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Encyclopdie Mdico-Chirurgicale 50-370-F-14

50-370-F-14

Traitement des angiomes par laser puls


colorant
F Lemarchand-Venencie

Rsum. Le dveloppement du laser puls colorant (LPC) a t un progrs dcisif dans le traitement des
angiomes plans : il a ouvert la voie du rve thrapeutique de les effacer sans cicatrice.
Si les progrs techniques des constructeurs ont permis en 10 ans damliorer son caractre douloureux et son
efficacit, il reste cependant un traitement long et fastidieux pour les angiomes plans de trs grande surface.
Langiome plan est son indication majeure et actuellement seule reconnue la nomenclature des actes cots
lassurance maladie.
Le LPC a en revanche un intrt variable dans les autre classes dangiomes : indications slectives pour les
hmangiomes, absence dindication pour les malformations veineuses et contre-indications pour les
malformations artrioveineuses. Lindication dans les malformations lymphatiques est ltude.
2003 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Mots-cls : laser puls colorant, angiomes, tlangiectasies, radiodermite, hmangiome, malformation


veineuse, malformation lymphatique, malformation artrioveineuse.

Introduction
Le dveloppement du laser puls colorant (LPC) a t un apport
dcisif dans le traitement de certains angiomes, en particulier celui
des angiomes plans. Par leurs caractristiques physiques et leur
mode daction tout fait particulier, les LPC ont enfin permis
desprer leffacement sans cicatrice de ces disgrces congnitales
que sont les angiomes plans et dont le prjudice esthtique,
particulirement lourd lorsquil sige au visage, motive la demande
constante des patients. En revanche, lefficacit de ces lasers (LPC)
est pour linstant presque lective sur les angiomes du secteur
capillaire : plus que dcevante sur les angiomes du secteur veineux
ou lymphatique, lutilisation des LPC peut mme tre prjudiciable
dans le groupe des malformations vasculaires hmodynamiquement
actives que sont les malformations artrioveineuses (MAV) : elles
constituent la seule contre-indication pour linstant connue ce type
de traitement.

Classification des angiomes de lISSVA


Lefficacit du laser puls colorant ntant pas identique sur tous
les types dangiomes, pour guider au mieux les indications justifies
de ce traitement, il est important de se rfrer la classification des
angiomes actuellement reconnue par le plus grand nombre, qui est
la classification de lInternational Society for the Study of Vascular

Tableau I. Anomalies vasculaires superficielles et indications du laser puls colorant daprs la classification des angiomes (ISSVA).
Hmangiomes
Indications slectives

Botriomycomes

Malformations vasculaires
Capillaires(1) = meilleure indication
Veineuses(1) = non-indication
Lymphatiques(1) ) ltude
Artrioveineuses(2) = contre-indication

(1) hmodynamiquement inactives.


(2) hmodynamiquement actives.

Anomalies (ISSVA) (tableau I) [17, 20, 23]. Cette classification oppose le


groupe des tumeurs vasculaires, essentiellement constitu par les
hmangiomes celui des malformations vasculaires.
HMANGIOME

Il est spcifique du nourrisson et de la premire enfance : en rgle


gnrale, il apparat aprs la naissance avec un dcalage de quelques
jours quelques semaines, et est le plus souvent spontanment
rgressif au-del dune priode dvolutivit initiale (dintensit
imprvisible) dans les 6 ou 9 premiers mois. Sa structure vasculaire
est extrmement particulire, pseudotumorale, faite de cellules
endothliales rappelant les cellules endothliales ftales ou
placentaires (marqueur phnotypique GLUT 1) [24], retrouves en
amas compacts au sein desquels se diffrencient progressivement
des espaces vasculaires aboutissant un aspect capillaire cutan
normal, au fur et mesure de la rgression.
MALFORMATIONS VASCULAIRES

Franoise Lemarchand-Venencie : Ancienne interne des hpitaux de Paris, ancien chef de clinique assistant,
attach consultant.
Institut de recherche sur la peau, service du Professeur L Dubertret, hpital Saint-Louis, 1, avenue ClaudeVellefaux, 75475 Paris cedex 10, France.
Consultation pluridisciplinaire des angiomes, service du Professeur Merland, hpital Lariboisire Paris,
France.

Elles sont prsentes ds le jour de la naissance, parfois la limite de


la visibilit, mais persistent tout au long de la vie, avec une
volutivit diffrente en fonction du type de secteur vasculaire
intress.

Toute rfrence cet article doit porter la mention : Lemarchand-Venencie F. Traitement des angiomes par laser puls colorant. Encycl Md Chir (Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Cosmtologie et Dermatologie esthtique,
50-370-F-14, 2003, 7 p.

Traitement des angiomes par laser puls colorant

50-370-F-14

Dermatologie esthtique

Tableau II. Diffrents types de lasers pulss colorant.


Longueurs donde
(nm)

Dure de limpact

Diamtre de limpact
(mm)

Fluences
J/cm2

Systme
de cryoanesthsie

585
585
585

450 s
450 s
150-240 s

3 et 5
3 et 5
3 et 5

48
5 20

non
non
non

585, 590, 595, 600


585, 590, 595, 600

1 500 s (= 1,5 ms)


350-1 1 500 s

(3)-5-7-(10)

5 20

oui
oui

3e gnration
- Candela V-Beam
- Cynosure PhotoGenica

595
595

3-5-7-10
3-5-7-10-12

14
7 40

oui
oui

- Deka Dermobeam

595

(450) 1 500 s
450 1 500 s
10, 20, 40 ms
500 s 40 ms

5 et 7

7,5

oui

re

1 gnration
- Candela SPTL 1a
- Cynosure PhotoGenica
- SLS Chromos 585
2e gnration
- Candela Sclero Plus
- Cynosure PhotoGenical VLS

Secteur capillaire
Le reprsentant essentiel est langiome plan, fait dune augmentation
de la densification du rseau capillaire et du volume des capillaires
dermiques. Dintensit et dtendue trs variables, (du rose trs ple
au violine le plus fonc, recouvrant quelques millimtres un
hmicorps ou plus), son volutivit spontane est trs lentement
progressive vers une accentuation de la couleur, un paississement
de langiome cutan et des autres tguments sous-jacents intresss,
et ventuellement constitution de petites ectasies nodulaires violines
superficielles le plus souvent aprs la quatrime dcade. Les autres
reprsentants des malformations vasculaires du secteur capillaire
sont de plus petite taille, soit unitaires et isols comme les angiomes
stellaires et rubis ou au contraire associs entre eux, comme les
tlangiectasies (des nappes drythrose et de couperose) ou associes
aussi diffrents lments de syndromes gnraux comme les
tlangiectasies de certaines collagnoses ou de certaines affections
gntiques (maladie de Rendu Osler, tlangiectasies hrditaires de
Blum, Rothmund-Thomson, etc).

Purpura, caractristique du laser puls colorant.

Secteur veineux
Hmodynamiquement inactif, il peut tre le sige de malformations
dites veineuses ou capillaroveineuses, constitues par la dilatation
passive et progressive en grappe de raisin des segments
postcapillaires veineux : une coloration tgumentaire bleute peut
saccompagner dune hypertrophie si la masse angiomateuse est
importante : elles sont lentement progressives et se compliquent de
signes secondaires la stase sanguine au sein des poches veineuses
(pousses inflammatoires, constitution de phlbolites, et de troubles
de la coagulation dans les formes tendues : coagulation
intravasculaire dissmine [CIVD] a minima). La coloration bleute,
le volume de la dilatation angiomateuse, et sa localisation souvent
profonde, expliquent la rsistance aux techniques actuelles de LPC.

Secteur artriel
Les malformations vasculaires dveloppes aux dpens du secteur
artriel dfinissent un groupe hmodynamiquement actif qui
constitue celui des plus dangereuses des malformations vasculaires.
Le plus souvent prsentes mais invisibles ou quiescentes depuis la
naissance, elles peuvent tre rvles loccasion dun traumatisme
ou dune modification hormonale (pubert chez le garon, pubert,
grossesse ou modification contraceptive chez la femme). Leur
pronostic est domin par leur extension locorgionale souvent
imprvisible, et leur risque hmorragique et hmodynamique qui
peut devenir vital. Dans ce type de malformation, le traitement laser
fait partie des stimulations iatrognes, susceptibles de dclencher
une pousse volutive sans que lon puisse actuellement dfinir
pourquoi ni dterminer lavance celles des MAV qui y seront
sensibles ou pas. La prudence est donc de mise pour ce groupe de
malformations qui doit, jusqu plus ample connaissance, tre
considr comme une contre-indication au traitement laser, quel que
soit son type.
2

Diffrents types de LPC

(tableau II)

LPC CLASSIQUE DE PREMIRE GNRATION

Le mode daction du LPC est fond sur le principe de


photothermolyse slective, qui consiste chauffer trs rapidement
un vaisseau une temprature trs suprieure 100 C, tout en
limitant lchauffement du derme avoisinant. Ce principe utilise
donc une impulsion laser trs intense de lordre de 20 kW/cm2, mais
plus courte que le temps de relaxation thermique du vaisseau. Il se
produit alors une lvation trs importante de la temprature et de
la pression lintrieur de ce vaisseau, lorigine dune rupture de
sa paroi et de lextravasation du sang : cliniquement, cela se traduit
par un purpura caractristique de ce mode daction (fig 1). Son
milieu actif est un colorant organique fluorescent, la rhodamine, qui
permet dobtenir une lumire dont les longueurs donde varient de
570 nm 610 nm, cest--dire dans la zone o elle est le mieux
absorbe par lhmoglobine, avec un rendement maximum
590 nm. La premire gnration de LPC est caractrise par une
longueur donde fixe 485 nm, une dure dmission trs courte de
450 s et une fluence comprise entre 6 8 J/cm2. Limpact, de forme
ronde, varie de 3 5 mm de diamtre, et le purpura gnr dure de
5 15 jours en fonction de la fluence utilise, de la raction
individuelle du patient, et du type de langiome.
En dpit du caractre trs affichant de ce purpura immdiat (qui ne
doit tre ni bulleux ni croteux), la rsolution cutane ad integrum
est la rgle dans les conditions normales dutilisation, et les soins
postintervention doivent tre rduits au minimum (exemple :
pulvrisations deau thermale).
Outre ce purpura, ces lasers de premire gnration prsentent les
contraintes suivantes :

Dermatologie esthtique

Traitement des angiomes par laser puls colorant

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un caractre relativement douloureux, comparable la sensation


dun coup dlastique chaud chaque impact ;
un effet optimum retard de 2 6 mois sur la zone traite,
ncessitant donc dobserver un dlai minimum de 3 mois entre deux
passages sur la mme zone ;
la possibilit de troubles hypo- ou hyperpigmentaires le plus
souvent transitoires et lorigine de consignes de photoprotection
strictes dans les mois suivant les sances ;
enfin, en raison de tous ces paramtres (petites surfaces unitaires
de traitement, caractre douloureux, effet retard, respect des saisons
ensoleilles), une longueur de traitement dautant plus importante
que leffacement de langiome plan ncessite un grand nombre de
passages et que langiome est tendu.
LPC DE DEUXIME GNRATION

*
A

Le but tait de diminuer ces contraintes, et la deuxime gnration


de LPC est caractrise par le choix possible entre quatre longueurs
dondes de 585, 590, 595 et 600 nm, une dure dimpulsion longue
de 1500 s (soit 1,5 ms), une dure moindre du purpura, une surface
dimpact possible de 7 10 mm de diamtre (meilleure efficacit 7
qu 10), et enfin au niveau de la pice main, lassociation un
systme cryognique double vise : anesthsiante et protectrice de
llvation thermique de lpiderme et du derme.
LPC DE TROISIME GNRATION

Il slectionne les caractristiques intressantes des LPC de deuxime


gnration : dure dimpulsion longue (1,5 ms) qui peut tre porte
10, 20 voire 40 ms, systme cryognique associ, mais restreint le
choix de la longueur donde 595 nm seulement : en se rapprochant
du mode daction par photocoagulation, il permet de minimiser
voire dviter le purpura qui tait un frein lutilisation de la
technique, essentiellement dans les indications purement
esthtiques. Cependant, lidentit defficacit avec ces modalits sans
purpura reste dmontrer.

LPC et malformations vasculaires


LPC ET MALFORMATIONS CAPILLAIRES

LPC et angiome plan


Il est logique de commencer par ltude de ce groupe puisque
langiome plan, principal reprsentant des malformations de type
capillaire, est lindication initiale et majeure du traitement par le
LPC [12, 27, 30].
Cet angiome, appel tache de vin dans le langage populaire, a de
tout temps constitu un prjudice esthtique mal vcu par les
patients, dautant plus sil sige au visage, ou que, localis sur le
tronc ou les membres, il est extrmement tendu et donc affichant
socialement. Ceci explique le comportement parfois irraisonn de
certains patients qui, par le pass, ont accept des traitements
inutiles (cryothrapie), aggravants esthtiquement (cicatrices
dinterventions itratives, greffes, lambeaux) voire dangereux
(radiothrapie [8], condamner dautant plus quelle na jamais eu
aucune efficacit objective). Le maquillage (ou plus camouflage) tait
la seule technique sans risque que lon pouvait proposer, mais
combien insatisfaisante dans un monde o lon vit avec sa peau ,
et o limportance esthtique est chaque jour mise en exergue par
les mdias de tous types.
Le LPC a donc ralis un progrs fondamental dans la conduite
tenir devant un angiome plan, puisquil a enfin permis daccder au
rve deffacer sans cicatrice cette disgrce naturelle (fig 2A, B).
Lensemble des donnes actuellement values concerne
essentiellement les traitements effectus depuis une quinzaine
dannes avec les LPC de premire gnration, cest--dire mettant

*
B
2

A. Angiome plan avant traitement.


B. Angiome plan aprs six passages de laser puls colorant.

577 puis 585 nm, pendant un temps trs court (impact de 450 s)
avec une pice main trs facilement maniable, mais impact de
diamtre limit 5 mm. Leffet secondaire immdiat de ces lasers,
savoir le purpura impressionnant mais transitoire pendant une
dure de 8 15 jours, est mieux accept par ces patients quil ne
lest dans le domaine de lesthtique. Cependant, il reste un facteur
limitant dans la programmation des sances ou des passages
thrapeutiques, difficiles accepter socialement lorsque
langiome sige au visage, que ce soit au cours de la vie
professionnelle ou de la vie scolaire. Les lasers de deuxime
gnration ont dj permis un raccourcissement de ce temps de
purpura, et lefficacit dun traitement sans aucun purpura est
ltude avec les lasers de troisime gnration, avec des temps
dimpact de 10 20 ms.
Le caractre douloureux de la technique justifie lutilisation des
diffrentes mthodes anesthsiques, en particulier chez lenfant,
pour une meilleure tolrance du traitement :
lanesthsie de contact par crme anesthsiante Emlat [16] permet
dans nombre de cas, si elle est correctement ralise, de faire le
traitement dans de bonnes conditions en dehors des zones
priorificielles, et est possible trs tt dans la vie (3 mois).
lanesthsie gnrale est utilise par certaines quipes, en particulier
dans les angiomes plans de grande surface du visage incluant les
zones palpbrales, nasales, et labiales. Mais elle est rpter
chaque passage avec chaque fois un risque vital estim 1 sur
12 000 avant lge de 10 ans, considr comme minime par certains,
inacceptable par dautres [21]. La conduite tenir dans ce domaine
nest pas codifie : elle doit tre discute au cas par cas, en pesant
avec rigueur lintrt et le risque mdical, la pression parentale et sa
justification, et le motif rel de la dcision, le seul souci dune prise
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Traitement des angiomes par laser puls colorant

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Dermatologie esthtique

Tableau III. Laser puls colorant. Nomenclature : cotation scurit sociale (Journal officiel du 28.02.98).
Indication
- Exclusivement angiomes plans
- Sance test + photo = K20
- Sans EP sixime passage
- Un passage tous les 2 mois avant 1 an dge
- Un passage tous les 3 mois aprs 1 an dge
- Anesthsie = K25

Cotations de base
Surface 30 cm2 = K18
puis par 10 cm2 supplmentaires = K6

en charge intgrale par la scurit sociale tant hautement


discutable. Il faut esprer que les progrs raliss dans ce domaine,
en particulier par les LPC de troisime gnration (V Beam, V Star,
Dermobeam) permettront de surseoir cette discussion et deffectuer
un maximum de traitements avec simple anesthsie de contact. En
effet, cest pour pallier cet effet limitant du traitement ( savoir
leffet douloureux particulirement ressenti chez lenfant), que les
fabricants ont quip les appareils des deuxime et troisime
gnrations dune pice main un peu plus difficilement maniable,
mais couple un systme de refroidissement automatique par
cryojet chaque point.
Le traitement par LPC est reconnu comme la technique de choix
pour le traitement des angiomes plans en particulier de lenfant,
conformment ltude dvaluation mene par lAgence nationale
pour le dveloppement de lvaluation mdicale (Andem) en 1998 [1,
6]
. Il apparat, avec le recul dutilisation, quenviron 30 % des
angiomes sont bons rpondeurs, avec un effacement total ou quasi
total (lgre ombre rose persistante la limite de visibilit le plus
souvent trs bien accepte par les patients), par comparaison ltat
initial ; 30 % sont des rpondeurs moyens avec un degr
deffacement variable de 20 70 % de la couleur initiale, en sachant
que lvaluation est difficile en labsence dchelle
chromatographique ou dun test objectif mesurable. Enfin, 30 % des
angiomes plans sont considrs comme mauvais ou non
rpondeurs [15], un nombre de passages consquent (> 5 ou 6) nayant
pas abouti une amlioration notable de la couleur de dpart ; de
faon inattendue, ceci peut concerner aussi bien des angiomes plans
trs ples que des angiomes vieillis, lorsquils sont en fait paissis et
nodulaires. Le plissement de langiome est progressif dans le
temps, au fur et mesure dun nombre de passages imprvisible en
dbut de traitement. Il varie en fonction de nombreux facteurs
connus ou non (localisation de langiome sur le tgument, ge de
traitement, structure et type de langiome plan, couleur initiale,
influence dventuels traitements antrieurs dune autre nature).
Cependant, lexprience acquise a permis de dfinir des lignes
directrices :
en labsence dpaisseur et de nodule, les angiomes plus foncs
rpondent en gnral bien mieux et beaucoup plus vite au
traitement par le LPC que les angiomes trs ples [7] ;
la rponse de langiome dpend aussi de sa localisation [26] : les
angiomes plans du visage rpondent mieux que ceux des membres ;
au visage, les zones du front, des tempes, des mandibules et du cou
rpondent mieux que les zones mdiojugales ou de la lvre
suprieure, en termes de dermatomes, les localisations V1 et V3
rpondent mieux que V2 ; au niveau des membres, la localisation au
membre suprieur est plus favorable qu linfrieur, et les angiomes
plans des extrmits sont plus rsistants que les proximaux. Il est
des situations cliniques particulirement difficiles, comme celle du
syndrome de Sturge-Weber (SW) o langiome plan facial atteignant
au moins un territoire de la localisation V1 sassocie une atteinte
oculaire et une atteinte homolatrale crbromninge. Dans ce
syndrome, langiome plan est souvent hypertrophique, atteignant
tous les tguments jusqu la muqueuse buccale, et participe pour
beaucoup une dysmorphose faciale fort retentissement
psychosocial : en dpit de nombreux passages thrapeutiques et des
progrs rcents de la technique, le rsultat du traitement par LPC
reste souvent dcevant, modeste et imparfait.
Lautre problme du traitement au LCP des angiomes plans du
syndrome de Sturge-Weber est li latteinte neurologique et au
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Cotation supplmentaire
surface 30 cm2 = K20
puis par 10 cm2 supplmentaires = K7

possible dclenchement dune crise comitiale par les stimulations


rptitives des tirs lasers : bien que rare, ce risque ncessite une mise
au traitement anticomitial prventif.
Lge de traitement est certainement aussi un facteur important du
pronostic thrapeutique : le traitement dans le jeune ge permet de
traiter un angiome peu pais, et sur une surface limite, puisque
avec les annes langiome va stendre proportionnellement la
croissance cutane et spaissir, en particulier au-del de la troisime
dcade. Les rsultats des tudes ont progressivement abaiss lge
de dbut de traitement, et il apparat maintenant trs favorable de
traiter ds que possible aprs la naissance lorsque les parents le
souhaitent et que le bon sens rend raisonnable un traitement aussi
prcoce [2].
Les modalits de ce traitement sont actuellement encadres par les
directives de la cotation la nomenclature de la scurit sociale,
puisque langiome plan est la seule indication de LPC actuellement
cote la nomenclature des actes professionnels, remanie par le
dcret du JO du 28 fvrier 1998 (tableau III). Cette cotation complexe,
directement lie la surface de langiome, associe une cotation de
base une cotation supplmentaire lie au type de lappareil utilis ;
elle saccrot de faon proportionnelle la surface traite. La cotation
de base K18 couvre jusqu 30 cm2, et elle augmente de K6 par
paliers de 10 cm2. La cotation complmentaire est de K20 pour le
traitement par LCP jusqu 30 cm2, elle augmente de K7 par tranche
de 10 cm2 supplmentaire. Si elle a le mrite dexister, cette cotation
est cependant dutilisation trs complique pour les angiomes plans
de grande surface, et reste souvent en dessous du cot rel du
traitement ; ce qui explique la faible proportion dquipements
hospitaliers ou en structures conventionnelles de secteur I.
Le traitement est prcd dune consultation initiale cote K20, au
cours de laquelle sont ralises des photos de dpart et une sance
test dont le rsultat, apprci aprs 8 12 semaines, permet
dvaluer la rponse de langiome et dadapter si ncessaire les
paramtres du traitement. Il faut cependant prvenir le patient que
lpaisseur de langiome nest pas identique sur toute sa surface,
et que certaines zones de langiome (en particulier centrales) seront
plus longues traiter que la priphrie.
Cette cotation fait appel la notion de sance et de passage :
un passage correspond un traitement sur toute la surface de
langiome, ralis en un nombre de sances qui dpend de la taille
de celui-ci et de la tolrance du patient. Un passage sur toute la
surface de langiome est autoris tous les 2 mois jusqu lge de 1
an, puis tous les 3 mois ultrieurement, avec ncessit dune entente
pralable au-del du sixime passage ;
le nombre de passages, imprvisible au dpart, dpend en fait de
la rponse de langiome au traitement. Pour les angiomes de surface
infrieure ou gale 30 cm 2 , une sance et un passage sont
confondus. Le nombre de passages possible est thoriquement
illimit, puisqu lheure actuelle il na pas t dnonc de toxicit
ou deffet secondaire pjoratif moyen et long terme du traitement.
Certaines tudes amricaines font tat de 35 passages pour obtenir
un maximum de dcoloration. En France, la majorit des utilisateurs
saccorde pour penser quaprs six passages, la poursuite du
traitement avec une technique donne ne se justifie que sil y a
encore un claircissement entre chaque passage. Il faut alors
procder une demande dentente pralable pour chaque passage
supplmentaire. La stagnation de la couleur de langiome est
probablement un bon signe de perte de sensibilit une technique
donne. Il est maintenant possible de passer aux techniques de

Dermatologie esthtique

Traitement des angiomes par laser puls colorant

nouvelles gnrations, avec une surface dimpact plus grande


(7 mm), une modification de la longueur donde utilise de 585
595, cette dernire tant actuellement considre comme la plus
prometteuse. Jusqu ce jour, le traitement par le LPC reste long,
fastidieux, handicap non ngligeable tant pour les enfants que pour
les patients adultes qui, ayant longtemps attendu, souhaitent se
dbarrasser au plus vite de leur disgrce. Les nouvelles gnrations
de LPC ont t conues pour diminuer le temps de traitement de
chaque sance et le temps de traitement global, en esprant
diminuer le nombre de passages. Lorsque langiome plan est
incompltement effac, la rcidive est possible ; le risque serait
rduit lorsque le traitement est effectu avant lge de 10 ans [22].
Les effets secondaires immdiats et moyen terme du LPC sont
limits, et avec le recul a posteriori de plus de 15 ans, cette donne
semble confirme [18, 29, 32]. Leffet rsille d la juxtaposition des
impacts de forme ronde est repris au passage suivant.
Lincidence des cicatrices reste exceptionnelle et est surtout
accidentelle ; celle des troubles pigmentaires, le plus souvent
spontanment rsolutifs, varie de 2 10 % selon les sries. Cette
dernire est lorigine des mesures de photoprotection ou viction
qui entourent le traitement, ou le fait de certaines localisations o la
peau est rpute fragile . Il est recommand dattendre aussi la
disparition du bronzage pour entreprendre ou poursuivre un
traitement aprs lt. Une dermite eczmatiforme en zone traite
est dcrite chez des patients atopiques [18], elle est rsolutive aprs
corticothrapie locale. Enfin, des botryomycomes ont t
rapports [32].
Mme lors du traitement de trs grandes surfaces en une sance, il
na jamais t rapport de complication secondaire au purpura. En
revanche, un facteur limitant lutilisation de grandes quantits
dEmlat, en particulier chez lenfant, est la possibilit dune
mthmoglobinmie.
La survenue dun cas de brlure pilaire au cours dun traitement
sous anesthsie gnrale a conduit des rgles strictes de scurit
lors de ce type de traitement : concentration doxygne la plus basse
possible, enrichissement ventuel en hlium, dlivrance de loxygne
en dehors du champ de laser, viction des masques faciaux et choix
des masques laryngs, viction des anesthsiques inflammables et
humidification large des cheveux et des poils situs prs ou dans le
champ du laser [9]. Cest aussi au cours de sances sous anesthsie
gnrale quont pu survenir des surdosages thrapeutiques avec
cicatrices secondaires, en particulier avec les appareils de deuxime
et troisime gnrations, une panne de cryojet ntant alors pas
dtectable par le seuil douloureux du patient endormi.
Les risques oculaires sont mal documents : une protection oculaire
efficace est obligatoire pour le patient, le praticien et toutes les
personnes prsentes dans la salle de traitement : lunettes quipes
de verres adapts la longueur donde utilise pour le praticien ou
toute personne prsente dans la pice lors du traitement, et coques
plastiques ou mtalliques opaques pour le patient, et mme
directement poses sur la corne avec anesthsie de contact pour le
traitement des paupires.

LPC et angiome stellaire


Langiome stellaire ou toile vasculaire est un angiome isol,
frquent en particulier chez lenfant. Il est simplement gnant au
plan esthtique lorsquil sige au niveau du visage, et devient mal
vcu par lenfant (ou plus souvent par ses parents) dune faon
injustifie, car inversement proportionnelle la taille et au prjudice
mdical de cette lsion. Il faut se souvenir que 30 % des angiomes
stellaires disparaissent spontanment (en particulier ceux de la
femme enceinte), et que 30 % ne partiront pas ou rcidiveront quelle
que soit la technique employe, mme avec les appareils les plus
rcents de LPC. Cette rsistance peut tre le fait des angiomes
stellaires de grosse taille et/ou lis un problme hpatique
(hpatites B et C).
Dans sa localisation la plus frquente sous-palpbrale infrieure chez
lenfant, le traitement peut tre propos aprs application de crme
anesthsiante et avec un dlai dobservation prolong avant de

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dcider une deuxime sance : le blanchiment est possible entre


le 2e et le 6e mois aprs le traitement. La rpartition des impacts en
couronne permet en gnral ds le premier traitement de diminuer
le chevelu priphrique, et cest la partie centrale qui est la plus
rcalcitrante. Cette indication est hors nomenclature.

LPC et tlangiectasies
Nous ne traitons pas ici les indications esthtiques (rythrose,
couperose, varicosits des membres infrieurs, qui seront
dveloppes dans un autre article. Cependant, dans le domaine des
tlangiectasies, il peut sagir de tlangiectasies du visage au cours
de collagnoses comme dans le CRST syndrome, ou des maladies
gntiques comme dans la maladie de Rendu-Osler ou des
pokilodermies congnitales. Le traitement est alors uniquement
symptomatique sur les lsions dj dveloppes, et nest en aucun
cas prventif de lruption dautre lsion : lutilisation du LPC de
troisime gnration sans purpura avec des temps dimpact longs
(20 ms) est actuellement propos dans ces indications.
Un type de tlangiectasie mrite une attention particulire : les
tlangiectasies de la radiodermites bien rouges sont une excellente
indication de LPC, avec un nombre de passages trs limit 585 nm,
et en utilisant des fluences basses de lordre de 5,5 6 J/cm2.
Cependant, dans toutes ces indications de LPC dans les
tlangiectasies, il ny a lheure actuelle pas de cotation prvue la
nomenclature de la scurit sociale : le traitement doit tre effectu
hors nomenclature pour toutes les indications purement esthtiques,
ou sur accord particulier de la scurit sociale demand au cas par
cas pour les tlangiectasies de radiodermite ou des syndromes
congnitaux.
LPC ET MALFORMATIONS VEINEUSES

Les LPC actuellement disponibles nagissent pas sur les


composantes angiomateuses bleutes. Ceci est probablement le fait
de la couleur, de la profondeur du vaisseau et de son calibre, les
malformations veineuses tant constitues de poches dilates
remplies de sang stagnant.
LPC ET MALFORMATIONS LYMPHATIQUES

Les essais de LPC pratiqus sur les malformations lymphatiques ont


t souvent infructueux, car ne permettant pas dobtenir
lradication des vsicules purement lymphatiques ou mixtes
hmolymphatiques. Le risque est mme dans certains cas de les
dcapiter, et de gnrer un suintement persistant post-thrapeutique
beaucoup plus gnant. Les LPC de troisime gnration donnent
cependant des rsultats intressants dans certains angiokratomes,
condition de sastreindre un nombre important de passages.
LPC ET MALFORMATIONS ARTRIOVEINEUSES

Au mme titre que tous les autres lasers et que toutes les techniques
invasives au niveau cutan, le LPC est contre-indiqu dans le
traitement des MAV.
Ces angiomes hmodynamiquement actifs sont longtemps
quiescents sous une peau normale ou peine rose, simulant un
angiome plan (faux angiome plan). Ils sont susceptibles dvolutivit
la faveur de modifications hormonales (pubert, grossesse), de
traumatisme accidentel ou iatrogne. Cette volutivit se fait par une
extension rgionale et locorgionale de la MAV autour de son nidus,
avec troubles trophiques, risque hmorragique qui peut tre vital
dans les formes trs actives ou volues, et retentissement
hmodynamique surtout pour les MAV thoraciques et des membres.
En aucun cas, le LPC (ni dautre laser vasculaire) ne peut
actuellement traiter efficacement un angiome de ce type. Afin de ne
pas le mconnatre et donc de ne pas induire son volutivit par
une sance de laser intempestive, il faut connatre les signes
cliniques qui doivent donner lveil : un aspect atypique dangiome
plan par sa couleur, sa nuance, sa rpartition, le caractre acquis ou
5

Traitement des angiomes par laser puls colorant

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la notion de modification, dextension aprs une tentative de


traitement, un choc ou une modification hormonale, physiologique
ou mdicamenteuse.
Un geste simple simpose alors devant toute indication de traitement
LPC sur un angiome plan : la recherche par la palpation dune
chaleur anormale par rapport celle du tgument avoisinant, et
dune pulsatilit synchrone au pouls. Au moindre doute clinique,
un examen chodoppler permet de conforter la dcision de
prconiser ou de rfuter lindication du traitement LPC.

LPC et tumeurs vasculaires


LPC ET HMANGIOMES

Cette indication est actuellement en cours dvaluation : elle fait


depuis dj 10 ans lobjet dune vaste polmique lie lvolution
spontanment favorable dun bon nombre dhmangiomes [4, 5, 10, 11,
19, 25]
. Son intrt serait de bloquer les hmangiomes ds leur
apparition, en empchant lextension superficielle des nappes
tlangiectasiques et tubreuses, en prvenant les phnomnes
dulcration et en empchant les pousses sous-cutanes souvent
tardives entre le 6e et le 9e mois. Les donnes actuelles permettent
de penser queffectivement le traitement prcoce par LPC peut
acclrer le blanchiment des lsions tubreuses superficielles mais
nempche le plus souvent pas le dveloppement des composantes
sous-cutanes tardives ou secondaires, qui constituent en fait le vrai
problme de ces angiomes en priode volutive [3, 5, 25, 28]. Un certain
nombre de phnomnes ulcratifs ont t observs au dcours de
traitement sur des lsions tlangiectasiques ou tubreuses traites
prcocement, ce qui doit inciter la prudence puisque les cicatrices
des ulcrations sont en gnral indlbiles.
Enfin, cette indication pour linstant est hors nomenclature
(tableau III). Trois formes particulires dhmangiomes ont t
proposes comme indications de traitement par LPC.

Hmangiomes ulcrs
Ils sigent avec prdilection dans les rgions priorificielles : labiales
et prinales, vulvaires ou prianale, lulcration est une
complication favorise par la macration et le port des couches. Ces
ulcrations surviennent en gnral prcocement avant le 3e mois et
sont souvent trs douloureuses ; elles justifient des traitements
majeurs : antalgiques et corticothrapie par voie gnrale. Cest
paradoxalement dans cette indication que les premiers essais de LPC
dans les hmangiomes ont t faits, avec des rsultats initialement
trs prometteurs bien quinexplicables au plan physiopathologique
[14]
. Le caractre immdiatement antalgique et la cicatrisation rapide
en quelques jours en ont fait, dans un premier temps, une indication
de premire intention dans ce type dhmangiome compliqu. Mais
linconstance des rsultats, le rle propre des pansements occlusifs
secondaires la sance de laser, et parfois mme laggravation de

Dermatologie esthtique

certaines ulcrations au dcours immdiat du traitement laser, ainsi


que le dveloppement et les rsultats trs satisfaisants des
pansements hydrocollodes, ont relgu cette indication au
deuxime plan aprs chec de cette dernire thrapeutique locale,
ou dans les formes priorificielles sur lesquelles le plan dadhsion
du pansement est impossible [13].

Hmangiomes tlangiectasiques prcoces tendus


Les formes tlangiectasiques ou tubreuses superficielles vues
prcocement ralisent une indication intressante, puisque
indiscutablement le traitement par LPC aboutit un blanchiment
beaucoup plus prcoce que celui de lvolution spontane. Cest
cependant dans certaines formes tlangiectasiques superficielles
rapidement extensives que peuvent se voir les phnomnes
dulcration spontane, et leur survenue au dcours dun traitement
LPC conduit discuter aussi le rle du traitement dans le
dclenchement de cette complication. lheure actuelle, aucun
moyen nexiste de prvoir la survenue de ces ulcrations qui, elles,
laisseront une marque dfinitive.

Hmangiomes tlangiectasiques rsiduels tardifs


Lindication actuellement la plus indiscutable de traitement par le
LPC dans les hmangiomes reste le traitement des squelles
tlangiectasiques tardives, lacis rsiduel rouge ou violine, nappe
parfois un peu atrophique de toute intensit possible, du rose au
rouge : le traitement par LPC se fait alors dans dexcellentes
conditions sous anesthsie de contact, car lenfant est plus grand et
motiv. Dune faon inattendue, ce traitement peut avoir aussi un
effet lissant sur la composante un peu fripe du tgument
postangiomateux. Les rsultats sont le plus souvent excellents et
durables.
LPC ET BOTRYOMYCOMES

Cette indication est peu documente dans la littrature [31], car, en


raison de lpaisseur de la lsion, ce sont plus souvent les techniques
de cryothrapie, dexrse chirurgicale ou de lasers continus qui sont
proposes, surtout lorsque le botryomycome est hmorragique ou
rcidivant. Le LPC de troisime gnration, avec ses temps
dexposition proches de ceux des lasers dits continus et ses fortes
fluences possibles, mriterait dtre plus souvent essay.

Conclusion
Indiscutablement, le laser puls colorant (LPC) est un progrs majeur
dans lapproche thrapeutique des angiomes, et plus particulirement
des angiomes plans. Les progrs techniques devraient relativement
court terme amliorer les conditions des traitements, savoir leur
longueur, leur caractre dsagrable, et la rsistance dun petit groupe
mal dfini cliniquement. Malgr son excellente tolrance, la rigueur des
indications et de lexcution reste indispensable pour obtenir le rsultat
de qualit auquel a droit le patient.

Dermatologie esthtique

Traitement des angiomes par laser puls colorant

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