Neumonía Extrahospitalaria en Bebés y Niños Mayores de 3 Meses de Edad

La Direccin de la neumona
extrahospitalaria en bebs y nios

mayores de 3 meses de edad: Clinical
Practice Guidelines por parte de la
Sociedad de Enfermedades Infecciosas
Peditricas y la Infectious Diseases
Society of America
Abstracto
ARTCULO
Directrices para la gestin de los lactantes y los nios con neumona adquirida en la comunidad
(NAC) se prepararon por un panel de expertos integrada por los clnicos y los investigadores que
representan pediatra comunitaria, la salud pblica, as como las especialidades peditricas de
cuidados intensivos, medicina de urgencias, medicina hospitalaria, infecciosas en la evidencia
basada enfermedades, neumologa y ciruga.Estas directrices estn destinadas para su uso por los
proveedores de atencin y sus especialidades principales responsables de la gestin de los
lactantes y nios sanos con la PAC en los dos mbitos ambulatorios y de hospitalizacin. Se
discuten Sitio de atencin gestin, diagnstico y terapia antimicrobiana quirrgica adyuvante, y la
prevencin. Tambin se destacan las reas que ameritan investigaciones futuras.
RESUMEN EJECUTIVO
Directrices para el tratamiento de la neumona adquirida en la comunidad (NAC) en adultos se han
demostrado para disminuir la morbilidad y mortalidad [1, 2]. Estas guas fueron creadas para
ayudar al clnico en el cuidado de un nio con la PAC. No representan el nico enfoque para el
diagnstico y la terapia; existe una variacin considerable entre los nios en el curso clnico de la
PAC peditrica, incluso con la infeccin causada por el mismo patgeno. El objetivo de estas
directrices es disminuir las tasas de morbilidad y mortalidad por NAC en nios mediante la
presentacin de recomendaciones para el manejo clnico que puede ser aplicada en casos
individuales si se considera apropiado por el mdico tratante.
Este documento est diseado para proporcionar orientacin en el cuidado de los bebs y los
nios por lo dems sanos y direcciones cuestiones prcticas de diagnstico y tratamiento de la
NAC evaluado en pacientes ambulatorios (oficinas, clnicas de atencin de urgencia,
departamentos de emergencia) o pacientes hospitalizados en los Estados Unidos. Gestin de los
recin nacidos y los nios pequeos a travs de los 3 primeros meses, los nios
inmunocomprometidos, nios que reciben ventilacin mecnica domiciliaria, y los nios con
enfermedades crnicas o enfermedad pulmonar subyacente, como la fibrosis qustica, estn ms
all del alcance de estas directrices y no se discuten.
A continuacin se resumen las recomendaciones formuladas en las nuevas directrices de la PAC
2011 peditricos. El panel sigui un proceso utilizado en el desarrollo de otros Sociedad de
Enfermedades Infecciosas de Amrica (IDSA) directrices, que incluy una ponderacin sistemtica
de la calidad de las pruebas y la calificacin de la recomendacin [3] (Tabla 1).Una descripcin
detallada de los mtodos, resmenes de fondo, y la evidencia que apoyan cada una de las
recomendaciones se pueden encontrar en el texto completo de las directrices.
Mesa 1.
Fuerza de las recomendaciones y la calidad de la evidencia
Fuerza de la
recomendaci
n y la calidad
de
la
evidencia
Recomendaci
Claridad
de
equilibrio entre los
efectos deseados y
no deseados
Calidad metodolgica
de
las
pruebas
correspondientes
(ejemplos)
Implicaciones
n fuerte
Pruebas
de
alta calidad
Calidad
evidencia
moderada
Efectos
deseables
superan claramente
los
efectos
indeseables,
o
viceversa
Pruebas
consistentes
de
ECA
bien
realizado una o
excepcionalmente
fuerte evidencia de
estudios
observacionales
imparciales
La evidencia de ECA
con
limitaciones
importantes
(resultados
inconsistentes,
defectos
metodolgicos,
indirecta o imprecisas)
o
pruebas
excepcionalmente
fuerte de los estudios
observacionales
imparciales
La evidencia de 1
resultado crtico de los
estudios
observacionales, ECA
con defectos graves o
evidencia indirecta
de
Efectos
deseables
superan claramente
los
efectos
indeseables,
o
viceversa
Calidad
de
evidencia baja
Efectos
deseables
superan claramente
los
efectos
indeseables,
o
viceversa
Muy pruebas
de
baja
calidad
(raramente se
aplica)
Efectos
deseables
superan claramente
los
efectos
indeseables,
o
viceversa
La evidencia de 1
resultado
crtico
a
partir de observaciones
clnicas no sistemticas
o
pruebas
muy
indirecta
Efectos
deseables
estrechamente
equilibradas
con
efectos indeseables
Pruebas
consistentes
de ECA bien realizados
o
pruebas
excepcionalmente
observacionales
imparciales
Efectos
deseables
estrechamente
equilibradas
con
efectos indeseables
La evidencia de ECA
con
limitaciones
importantes
(resultados
inconsistentes,
Recomendaci
n dbil
Pruebas
de
alta calidad
Calidad
evidencia
moderada
de
Recomendacin
puede
aplicarse a la mayora de
los pacientes en la mayora
de las circunstancias; es
poco
probable
que
cambien nuestra confianza
en la estimacin del efecto
ms investigacin.
Recomendacin
puede
aplicarse a la mayora de
los pacientes en la mayora
de las circunstancias; ms
investigacin (si se realiza)
es probable que tenga un
impacto importante sobre
nuestra confianza en la
estimacin del efecto y
puede
cambiar
la
estimacin.
Recomendacin
puede
cambiar
cuando
la
evidencia de mayor calidad
que
se
disponga; ms
estimacin del efecto y es
probable que cambien la
estimacin.
Recomendacin
puede
cambiar
cuando
la
evidencia de mayor calidad
que se disponga; cualquier
estimacin del efecto de
1 resultado crtico es muy
incierto.
La mejor accin puede
variar en funcin de las
circunstancias
o
los
pacientes o los valores
sociales;es poco probable
que
cambien
nuestra
confianza en la estimacin
del
efecto
ms
investigacin.
Los enfoques alternativos
son propensos a ser mejor
para algunos pacientes en
algunas circunstancias;ms
Calidad
de
evidencia baja
Evidencia muy
baja calidad
La incertidumbre en
las estimaciones de
los
efectos
deseables, daos, y
la
carga;efectos
deseables, daos, y
la carga pueden
estar
estrechamente
equilibrada
Mayor
incertidumbre en las
estimaciones de los
efectos deseables,
daos,
y
la
carga; efectos
deseables pueden o
no
pueden
equilibrarse con los
efectos indeseables
pueden
estar
estrechamente
equilibrada
defectos
metodolgicos,
indirecta o imprecisas)
o
pruebas
excepcionalmente
observacionales
imparciales
La evidencia de 1
resultado crtico de los
estudios
observacionales, de los
ECA
con
defectos
graves
o
evidencia
indirecta
La evidencia de 1
resultado
crtico
a
partir de observaciones
clnicas no sistemticas
o
2very
evidencia
indirecta

estimacin del efecto y
puede
cambiar
la
estimacin.
Otras alternativas pueden

ser
igualmente
razonable;ms
investigacin
es
muy
probable que tenga un
estimacin del efecto y es
probable que cambien la
estimacin.
Otras alternativas pueden
ser
igualmente
razonable;cualquier
estimacin del efecto, por
lo 1 resultado crtico, es
muy incierto.
Mesa 1.
Fuerza de las recomendaciones y la calidad de la evidencia

DECISIONES DE GESTIN DE SITIO DE LA ATENCIN
I. Cundo un nio o beb con NAC requieren hospitalizacin?
Recomendaciones
1. Los nios y los bebs que tienen moderada a NAC grave, segn la definicin de varios
factores, como la dificultad respiratoria e hipoxemia (saturacin sostenida de oxgeno perifrica
[SpO 2], <90% a nivel del mar)(Tabla 3) deben ser hospitalizados para la gestin , incluida la atencin
de enfermera peditrica especializada. (recomendacin fuerte; evidencia de alta calidad)
2. Los bebs de menos de 3-6 meses de edad con NAC bacteriana sospecha son
susceptibles de beneficiarse de la hospitalizacin.(Recomendacin fuerte, evidencia de baja
calidad)
3. Los nios y los lactantes con sospecha o documentada NAC por un patgeno con
mayor virulencia, como resistente a la meticilina asociado a la comunidad por Staphylococcus
aureus (CA-MRSA) debe ser hospitalizado. (Recomendacin fuerte, evidencia de baja calidad)
4. Los nios y los bebs para quien no es su preocupacin por la observacin cuidadosa
en casa o que son incapaces de cumplir con el tratamiento o no pueden ser objeto de seguimiento
deben ser hospitalizados. (Recomendacin fuerte; la evidencia de baja calidad)
II. Cundo debe un nio con CAP ser admitidos en una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) o
una unidad con monitorizacin cardiorrespiratoria continua?
Recomendaciones
5. Un nio debe ser admitido a la UCI si el nio requiere ventilacin invasiva a travs de
una va area artificial no permanente (por ejemplo, tubo endotraqueal). (Recomendacin fuerte;
evidencia de alta calidad)
6. Un nio debe ser admitido en una UCI o una unidad con capacidades de monitorizacin
cardiorrespiratoria continua si el nio requiere de forma aguda uso de ventilacin con presin
positiva no invasiva (por ejemplo, presin positiva CPAP o de dos niveles). (Recomendacin fuerte;
muy bajo pruebas de calidad)
7. Un nio debe ser ingresado en una UCI o una unidad con capacidades de
monitorizacin cardiorrespiratoria continua si el nio tiene insuficiencia respiratoria
inminente. (Recomendacin fuerte, evidencia de calidad moderada)
cardiorrespiratoria continua si el nio ha sufrido taquicardia, presin arterial inadecuada, o
necesidad de apoyo farmacolgico de la hipertensin arterial o la perfusin. (Recomendacin
fuerte, evidencia de calidad moderada)
9. Un nio debe ser admitido a la UCI si la medicin de oximetra de pulso es <92% de
oxgeno inspirado de 0.50. (Recomendacin fuerte, evidencia de baja calidad)
10. Un nio debe ser admitido en una UCI o una unidad con capacidades de
monitorizacin cardiorrespiratoria continua si el nio ha estado mental alterado, ya sea debido a la
hipercapnia o hipoxia como consecuencia de una neumona. (Recomendacin fuerte, evidencia de
baja calidad)
11. La gravedad de la enfermedad resultados no debe utilizarse como nico criterio de
admisin en la UCI, pero se debe utilizar en el contexto de otra clnica, de laboratorio y hallazgos
radiolgicos. (Recomendacin fuerte, evidencia de baja calidad)
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PRUEBAS DE DIAGNSTICO PARA PAC PEDITRICA

III. Qu Laboratorio de Diagnstico y Anlisis de imgenes se debe utilizar en un nio con
sospecha de la PAC en un paciente externo o entorno hospitalario?
Recomendaciones
Prueba microbiolgica
Los cultivos de sangre: para pacientes ambulatorios

12. Los cultivos de sangre no se deben realizar de forma rutinaria en no txico, nios
totalmente inmunizados con NAC gestionan en el mbito ambulatorio. (Recomendacin fuerte,
evidencia de calidad moderada)
13. Los hemocultivos deben ser obtenidos en nios que no logran demostrar mejora
clnica y en los que tienen sntomas progresivos o deterioro clnico despus de la iniciacin de la
terapia antibitica(recomendacin fuerte, evidencia de calidad moderada).
Los cultivos de sangre: para pacientes hospitalizados
14. Los hemocultivos deben ser obtenidos en nios que requieren hospitalizacin por
presunta CAP bacteriana que es de moderada a severa, particularmente aquellos con neumona
complicada. (Recomendacin fuerte, evidencia de baja calidad)
15. En la mejora de los pacientes que de otra manera cumplen con los criterios para el
alta, un hemocultivo positivo con identificacin o de susceptibilidad a la espera de los resultados
no debe impedir sistemticamente la descarga de ese paciente con tratamiento antimicrobiano
oral o intravenosa apropiada. El paciente puede ser dado de alta, si un seguimiento cercano est
asegurado. (Recomendacin dbil, evidencia de baja calidad)
Seguimiento hemocultivos
16. hemocultivos repetidos en nios con clara mejora clnica no son necesarios para
documentar la resolucin de la bacteriemia neumoccica.(Recomendacin dbil, evidencia de baja
calidad)
17. hemocultivos repetidos para documentar la resolucin de bacteriemia deben ser
obtenidos en nios con bacteriemia causadas por S. aureus, independientemente de su estado
clnico. (recomendacin fuerte, evidencia de baja calidad)
Esputo tincin de Gram y Cultura
18. Las muestras de esputo para cultivo y tincin de Gram se deben obtener en los nios
hospitalizados que pueden producir esputo.(Recomendacin dbil, evidencia de baja calidad)
Pruebas de deteccin del antgeno urinario
No se recomiendan las pruebas de deteccin de antgeno 19. urinaria para el diagnstico

de la neumona neumoccica en nios; pruebas de falsos positivos son comunes. (recomendacin
fuerte; evidencia de alta calidad)
Pruebas Para virales patgenos
20. pruebas sensibles y especficas para el diagnstico rpido de virus de la influenza y

otros virus respiratorios se deben utilizar en la evaluacin de los nios con CAP. Una prueba
positiva de la influenza puede disminuir tanto la necesidad de estudios de diagnstico adicionales
y el uso de antibiticos, mientras gua el uso apropiado de agentes antivirales en los dos mbitos
ambulatorios y de hospitalizacin. (Recomendacin fuerte; evidencia de alta calidad)
21. La terapia antibacteriana no es necesario para los nios, ya sea pacientes
hospitalizados o ambulatorios, con un resultado positivo para el virus de la influenza en ausencia
de
clnica,
de
laboratorio
o
hallazgos
radiolgicos
que
sugieren
coinfeccin
bacteriana. (Recomendacin fuerte; evidencia de alta calidad).
Prueba 22. para virus respiratorios diferentes de virus de la gripe puede modificar toma
de decisiones clnicas en nios con sospecha de neumona, porque la terapia antibacteriana no
rutinariamente se requiere para estos nios en ausencia de clnica, de laboratorio o hallazgos
radiolgicos que sugieren coinfeccin bacteriana. (Dbil recomendacin; la evidencia de baja
calidad)
Las pruebas para detectar bacterias atpicas
23. Los nios con signos y sntomas sospechosos para Mycoplasmapneumoniae deben ser
probados para ayudar a guiar la seleccin de antibiticos. (Recomendacin dbil, evidencia de
calidad moderada)
24. Las pruebas de diagnstico para Chlamydophila pneumoniae no se recomienda como
pruebas de diagnstico fiables y fcilmente disponibles no existen actualmente. (Recomendacin
Pruebas de diagnstico complementarias
Hemograma completo
25. La medicin rutinaria del hemograma completo no es necesario en todos los nios
con sospecha de CAP logrado en el mbito ambulatorio, pero en aquellos con enfermedad ms
grave que puede proporcionar informacin til para la gestin clnica en el contexto de la
exploracin clnica y otro laboratorio y los estudios de imagen. (recomendacin dbil, evidencia de
baja calidad)
26. Un hemograma completo se debe obtener para los pacientes con neumona grave,
deben interpretarse en el contexto de la exploracin clnica y otros estudios de laboratorio y de
imagen. (Recomendacin dbil, evidencia de baja calidad)
Reactantes de fase aguda
27. reactantes de fase aguda, tales como la velocidad de sedimentacin globular (VSG),
(CRP) concentracin de protena C-reactiva, o la concentracin de procalcitonina en suero, no se
pueden utilizar como el nico factor determinante para distinguir entre causas virales y
bacterianas de CAP. (Fuerte recomendacin; evidencia de alta calidad)
28. reactantes de fase aguda no necesitan ser medidos de forma rutinaria en nios
totalmente inmunizados con NAC que se gestionan de forma ambulatoria, aunque para una
enfermedad ms grave, reactantes de fase aguda pueden proporcionar informacin til para la
gestin clnica.(Recomendacin fuerte, evidencia de baja calidad)
29. En los pacientes con enfermedad ms grave, como las que requieren hospitalizacin o
aquellas con complicaciones de neumona asociada, reactantes de fase aguda se puede usar en
conjuncin con hallazgos clnicos para evaluar la respuesta al tratamiento. (Recomendacin dbil,
evidencia de baja calidad)
Oximetra de pulso
30. La oximetra de pulso se debe realizar en todos los nios con neumona y la sospecha
de hipoxemia. La presencia de hipoxemia debe guiar las decisiones relativas sitio de atencin y
otras pruebas de diagnstico. (Recomendacin fuerte, evidencia de calidad moderada)
La radiografa de trax
Las radiografas de trax iniciales: Ambulatorio

31. radiografas de trax de rutina no son necesarias para la confirmacin de la sospecha
de NAC en pacientes suficientemente bien como para ser tratado en el mbito ambulatorio
(despus de la evaluacin en la oficina, clnica o servicio de urgencias). (Recomendacin fuerte;
32. Las radiografas de trax, posteroanterior y lateral, debe solicitar en pacientes con
sospecha o documentada hipoxemia o dificultad respiratoria significativa (Tabla 3) y en aquellos
con terapia antibitica inicial fallido para verificar la presencia o ausencia de complicaciones de
neumona,
incluyendo
derrames
paraneumnicos,
neumona
necrotizante
y
neumotrax. (recomendacin fuerte, evidencia de calidad moderada)
Las radiografas de trax iniciales: para pacientes hospitalizados
33. Las radiografas de trax (posteroanterior y lateral) deben ser obtenidos en todos los
pacientes hospitalizados para la gestin de la PAC para documentar la presencia, el tamao y el
carcter de los infiltrados parenquimatosos e identificar las complicaciones de neumona que
pueden conducir a intervenciones ms all de agentes antimicrobianos y el tratamiento mdico de
apoyo. (recomendacin fuerte, evidencia de calidad moderada)
Seguimiento de la radiografa de trax
34. radiografas de trax repetidas no son necesarios de forma rutinaria en los nios que
se recuperan sin problemas de un episodio de la PAC.(Recomendacin fuerte, evidencia de calidad
moderada)
35. radiografas de trax repetidas deben ser obtenidos en nios que no logran demostrar
mejora clnica y en los que tienen sntomas progresivos o deterioro clnico dentro de las 48-72
horas despus del inicio de la terapia con antibiticos. (Recomendacin fuerte, evidencia de
calidad moderada)
36. Rutina diaria radiografa de trax no se recomienda en nios con neumona
complicada por derrame paraneumnico despus de la colocacin del tubo torcico o despus de
la
ciruga
toracoscpica
videoasistida
(VATS),
si
permanecen
clnicamente
estable. (Recomendacin fuerte, evidencia de baja calidad)
37. radiografas de trax de seguimiento deben ser obtenidos en pacientes con neumona
complicada con el empeoramiento de insuficiencia respiratoria o inestabilidad clnica, o en
aquellos con fiebre persistente que no responde a la terapia durante 48-72
horas. (Recomendacin fuerte, evidencia de baja calidad)
38. Las repetidas radiografas de trax 4-6 semanas despus del diagnstico de la PAC
debe ser obtenida en pacientes con neumona recurrente que implican el mismo lbulo y en
pacientes con colapso lobar en la radiografa de trax inicial con sospecha de una anomala
anatmica, la masa en el pecho, o aspiracin de cuerpo extrao . (recomendacin fuerte,
IV. Qu pruebas de diagnstico adicional se debe utilizar en un nio con NAC grave o
potencialmente mortal?
Recomendaciones
39. El mdico debe obtener aspirado traqueal para tincin de Gram y cultivo, as como la
prueba clnica y epidemiolgicamente guiada por patgenos virales, incluyendo el virus de la
gripe, en el momento de la colocacin del tubo endotraqueal inicial en nios que requieren
ventilacin mecnica. (Recomendacin fuerte; baja pruebas de calidad)
40. broncoscopia o ciegos muestreo cepillo espcimen protegido, el lavado
broncoalveolar (BAL), la aspiracin pulmonar percutnea, o biopsia pulmonar a cielo abierto deben
reservarse para el nio inmunocompetente con NAC grave si las pruebas diagnsticas iniciales no
son positivos.(Recomendacin dbil, evidencia de baja calidad )
TRATAMIENTO antiinfecciosos
V. Qu Antiinfecciosos terapia se debe proporcionar a un nio con sospecha de la PAC en la
configuracin Tanto ambulatorios y de hospitalizacin?
Recomendaciones
Los pacientes ambulatorios

41. La terapia antimicrobiana no se requiere habitualmente para los nios en edad
preescolar con NAC, porque los patgenos virales son responsables de la gran mayora de la
enfermedad clnica. (Recomendacin fuerte; evidencia de alta calidad)
42. La amoxicilina se debe utilizar como terapia de primera lnea para los nios
previamente sanos, debidamente inmunizados y los nios en edad preescolar con asma leve a
moderada de la PAC se sospecha que es de origen bacteriano. Amoxicilina proporciona una
cobertura adecuada paraStreptococcus pneumoniae, el ms prominente patgeno bacteriano
invasiva. Tabla 5 listas de agentes y agentes alternativos para los nios alrgicos a la amoxicilina
preferidos (recomendacin fuerte, evidencia de calidad moderada)
43. La amoxicilina se debe utilizar como terapia de primera lnea para adecuadamente
inmunizados nios en edad escolar previamente sanos y adolescentes con asma leve a moderada
de la PAC para el S. pneumoniae, el ms destacado patgeno bacteriano invasiva. Patgenos
bacterianos atpicos (por ejemplo, M. pneumoniae) y patgenos menos comunes del tracto
respiratorio inferior bacterianas, como se discute en el Resumen de evidencia, tambin deben
tenerse en cuenta en las decisiones de gestin.(Recomendacin fuerte, evidencia de calidad
moderada)
Antibiticos macrlidos 44. deben ser prescritos para el tratamiento de los nios (nios y
adolescentes, principalmente en edad escolar) evaluaron de forma ambulatoria con hallazgos
compatibles
con
NAC
causada
por
grmenes
atpicos. Pruebas
de
laboratorio
para M. pneumoniae se debe realizar si est disponible en un plazo clnicamente relevantes. Tabla
5listas preferidas y agentes alternativos para patgenos atpicos.(recomendacin dbil, evidencia
de calidad moderada)
45. Influenza terapia antiviral (Tabla 6) debe administrarse lo antes posible a los nios con
moderada a NAC grave compatible con infeccin por el virus de la influenza durante la circulacin
local generalizada del virus de la influenza, especialmente para aquellos con enfermedad
clnicamente empeoramiento documentado en el momento de paciente ambulatorio visita. Dado
que el tratamiento antiviral precoz se ha demostrado para proporcionar el mximo beneficio, el
tratamiento no debe retrasarse hasta la confirmacin de los resultados de pruebas de influenza
positivas. Los resultados negativos de las pruebas de diagnstico de la influenza, especialmente
pruebas antignicas rpidas, no excluyen de manera concluyente la enfermedad de la influenza. El
tratamiento despus de 48 horas de la infeccin sintomtica todava puede proporcionar un
beneficio clnico para los pacientes con enfermedad ms grave.(Recomendacin fuerte, evidencia
Los pacientes hospitalizados
46. La ampicilina o penicilina G se deben administrar al nio totalmente inmunizado o
nio en edad escolar ingresados en una sala de hospital con la PAC cuando el documento de datos
epidemiolgicos falta de resistencia a la penicilina alto nivel sustancial para invasiva local de S. .
pneumoniaeOtros agentes antimicrobianos para la terapia emprica se proporcionan enla
Tabla 7. (recomendacin fuerte; moderada evidencia -calidad)
47. emprico el tratamiento con una cefalosporina parenteral de tercera generacin
(ceftriaxona o cefotaxima) se debe prescribir a los lactantes y los nios hospitalizados que no
estn totalmente inmunizados, en regiones donde la epidemiologa local de invasivos documentos
cepas neumoccicas resistencia a la penicilina de alto nivel, o para los lactantes y los nios con
infeccin potencialmente mortal, incluyendo aquellos con empiema (Tabla7). Los agentes no-lactmicos, tales como la vancomicina, no se han demostrado ser ms eficaz que las
cefalosporinas de tercera generacin en el tratamiento de la neumona neumoccica para el grado
de resistencia observado actualmente en Amrica del Norte. (Recomendacin dbil; pruebas de
calidad moderada)
La terapia de combinacin 48. emprico con un macrlido (oral o parenteral), adems de
un antibitico -lactmicos, se debe prescribir para el nio hospitalizado para
quien M. pneumoniae y C. pneumoniae son consideraciones importantes; pruebas de diagnstico
se debe realizar si est disponible en un plazo de tiempo clnicamente relevante (Tabla 7).
(recomendacin dbil, evidencia de calidad moderada)
49. La vancomicina o clindamicina (basado en datos de la susceptibilidad local) deber
indicarse adems -lactmicos terapia si, laboratorio, o caractersticas de imgenes clnicas son
consistentes con la infeccin causada por S. aureus (Tabla 7). (recomendacin fuerte, evidencia de
baja calidad)
VI. Cmo puede la resistencia a los antimicrobianos minimizarse?
Recomendaciones
50. exposicin a antibiticos selecciona para resistencia a los antibiticos; por lo tanto,
limitar la exposicin a cualquier antibitico, siempre que sea posible, se prefiere. (recomendacin
. 51. Limitar el espectro de actividad de los antimicrobianos a que especficamente se
requiere para tratar el patgeno identificado se prefiere(recomendacin fuerte, evidencia de baja
calidad)
52. Uso de la dosis adecuada de antimicrobiano para ser capaz de lograr una
concentracin eficaz mnima en el sitio de la infeccin es importante para disminuir el desarrollo
de la resistencia. (Recomendacin fuerte; evidencia de baja calidad)
53. El tratamiento para la duracin ms corta efectiva ser minimizar la exposicin de
ambos patgenos y microbiota normal a los antimicrobianos y minimizar la seleccin para la
resistencia. (Recomendacin fuerte, evidencia de baja calidad)
VII. Cul es la duracin adecuada de la terapia antimicrobiana para la PAC?
Recomendaciones
54. cursos de tratamiento de 10 das han sido mejor estudiados, aunque los cursos ms
cortos pueden ser igual de eficaz, sobre todo para una enfermedad ms leve administrado de
forma ambulatoria. (Recomendacin fuerte; moderada evidencia -calidad)
55. Las infecciones causadas por ciertos patgenos, especialmente CA-MRSA, pueden
requerir un tratamiento ms prolongado que las causadas por S. pneumoniae. (recomendacin
fuerte; moderada evidencia -calidad)
VIII. Cmo debe el clnico Siga el nio con la PAC para la respuesta esperada a la terapia?
Recomendacin
56. Nios en terapia adecuada deben demostrar signos clnicos y de laboratorio de

mejora dentro de las 48-72 horas. Para los nios cuyo estado se deteriora despus de la admisin
y la iniciacin de la terapia antimicrobiana o que no muestran mejora dentro de 48-72 horas, se
debe realizar una mayor investigacin. (Recomendacin fuerte; moderadaevidencia -calidad)
COMPLEMENTARIA quirrgicos y no antiinfecciosos TERAPIA PARA PAC PEDITRICA

IX. Cmo debe un derrame paraneumnico ser identificados?
Recomendacin
57. La historia y el examen fsico pueden ser sugestivos de derrame paraneumnico en

nios con sospecha de la PAC, pero la radiografa de trax se deben utilizar para confirmar la
presencia de lquido pleural. Si la radiografa de trax no es concluyente, se recomienda a
continuacin ms imgenes con ultrasonido de trax o tomografa computarizada (TC).
(Recomendacin fuerte; alta evidencia -calidad)
X. Qu factores son importantes para determinar si el drenaje del derrame paraneumnico se
requiere?
Recomendaciones
58. El tamao del derrame es un factor importante que determina la

gestin (Tabla 8, Figura 1). (Recomendacin fuerte; moderada evidencia -calidad)
Grado de compromiso respiratorio 59. El nio es un factor importante que determina la
gestin
de
los
derrames
paraneumnicos (Tabla 8, Figura1) (recomendacin
fuerte;
moderada evidencia -calidad)
XI. Qu Testing Laboratory se debe realizar en lquido pleural?
Recomendacin
60. tincin de Gram y cultivo bacteriano del lquido pleural se debe realizar cada vez que
se obtiene una muestra de lquido pleural.(Recomendacin fuerte; alta evidencia -calidad)
61. Antgeno prueba o amplificacin de cidos nucleicos mediante la reaccin en cadena
de la polimerasa (PCR) aumentar la deteccin de patgenos en el lquido pleural y puede ser til
para la gestin.(Recomendacin fuerte; moderada evidencia -calidad)
62. Anlisis de los parmetros de lquido pleural, tales como el pH y los niveles de
glucosa, protenas, y lactato deshidrogenasa, rara vez cambiar el manejo del paciente y no se
recomiendan. (Recomendacin dbil; muy bajopruebas -calidad)
63. El anlisis del lquido pleural de glbulos blancos (WBC) contar, con el anlisis
diferencial de clulas, se recomienda principalmente para ayudar a diferenciar bacteriano de
etiologa micobacterias y de malignidad.(Recomendacin dbil; moderada evidencia -calidad)
XII. Cules son las opciones de drenaje para paraneumnicos derrames?
Recomendaciones
64. Pequeo, derrames paraneumnicos no complicados no deberan rutinariamente ser

drenados
y
pueden tratarse
con terapia
antibitica
solo.(Recomendacin
fuerte;
moderada evidencia -calidad)
65. derrames paraneumnicos moderados asociados con la dificultad respiratoria,
grandes
derrames
paraneumnicos,
o
efusiones
purulentas
documentados
deben
drenarse. (Recomendacin fuerte; moderadaevidencia -calidad)
66. Tanto el pecho toracostoma tubo de drenaje con la adicin de agentes fibrinolticos y
VATS han demostrado ser mtodos eficaces de tratamiento. La eleccin del procedimiento de
drenaje depende de la experiencia local. Ambos mtodos se asocian con una disminucin de la
morbilidad en comparacin con el drenaje del tubo torcico solo. Sin embargo, en pacientes con
derrames de moderada a grande que son de flujo libre (no loculaciones), la colocacin de un tubo
en el pecho y sin agentes fibrinolticos es una primera opcin razonable. (Recomendacin fuerte;
alta evidencia -calidad)
XIII. Cundo debe VATS o Abrir Decorticacin considerarse en pacientes que han tenido drenaje
torcico, con o sin tratamiento fibrinoltico?
Recomendacin
67. VATS se deben realizar cuando hay persistencia de derrames moderados grande y
compromiso respiratorio en curso a pesar ~2-3 das de gestin con un tubo torcico y la
finalizacin de la terapia fibrinoltica.Desbridamiento pecho abierto con decorticacin representa
otra opcin para el manejo de estos nios, pero se asocia con mayores tasas de
morbilidad. (Recomendacin fuerte; bajo pruebas -calidad)
XIV. Cundo debe un tubo torcico ser apartados Despus Drenaje Primaria o VATS?
68. Un tubo torcico se puede retirar en la ausencia de una fuga de aire intratorcica y
cuando el drenaje de lquido pleural es <1 ml / kg / 24 h, generalmente calcula sobre las ltimas
12 horas. (Recomendacin fuerte; muy bajo pruebas -calidad)
XV. Lo que la terapia antibitica y duracin est indicado para el tratamiento de los
paraneumnico Derrame / empiema?
Recomendaciones
69. Cuando la sangre o cultivo bacteriano lquido pleural identifica un aislado patognico,
sensibilidad a los antibiticos se deben utilizar para determinar el rgimen de
antibiticos. (Recomendacin fuerte; altaevidencia -calidad)
70. En el caso de los derrames paraneumnicos con cultivo negativo, la seleccin de
antibiticos debe basarse en las recomendaciones de tratamiento para los pacientes
hospitalizados con NAC (ver Resumen de evidencia para las Recomendaciones 46 a
49). (Recomendacin fuerte; moderada evidencia -calidad)
71. La duracin del tratamiento antibitico depende de la adecuacin de drenaje y de la
respuesta clnica demostrada para cada paciente. En la mayora de los nios, el tratamiento con
antibiticos durante 2-4 semanas es suficiente. (Recomendacin fuerte; bajo pruebas -calidad)
GESTIN DEL NIO no responden al tratamiento

XVI. Qu es la gestin adecuada de un nio que no est respondiendo al tratamiento para el
CAP?
Recomendacin
o
o
o
72. Los nios que no responden despus de 48-72 horas deben ser gestionados por uno o
ms de los siguientes a la terapia inicial:
a. La evaluacin clnica y de laboratorio de la gravedad actual de la enfermedad
y la progresin prevista con el fin de determinar si se requieren mayores niveles de atencin o
apoyo. (Recomendacin fuerte; bajo pruebas -calidad)
b. Evaluacin de imagen para evaluar el alcance y la progresin del proceso
neumnico o paraneumnico. (Recomendacin dbil; bajo pruebas -calidad)
c. La investigacin adicional para identificar si el patgeno inicial persiste, el
patgeno original ha desarrollado resistencia al agente utilizado, o hay un nuevo agente infectante
secundaria. (Recomendacin dbil; bajo pruebas -calidad)
73. Una muestra de BAL deben obtenerse para tincin de Gram y cultivo para el nio con
asistencia respiratoria mecnica. (Recomendacin fuerte; moderada evidencia -calidad)
74. Un aspirado pulmonar percutnea se debe obtener para tincin de Gram y la cultura
en el nio de manera persistente y gravemente enfermo por quien las investigaciones anteriores
no han dado un diagnstico microbiolgico. (Recomendacin dbil; bajo pruebas -calidad)
75. Una biopsia de pulmn abierto para tincin de Gram y cultivo se debe obtener en el
nio de manera persistente y en estado crtico, con asistencia respiratoria mecnica en los que las
investigaciones anteriores no han dado un diagnstico microbiolgico. (Recomendacin dbil;
bajo pruebas -calidad)
XVII. Cmo deben no respondieron con Absceso pulmonar o neumona necrotizante ser
gestionado?
Recomendacin
76. Un absceso o necrotizante neumona pulmonar identificado en un paciente

nonresponding puede ser tratado inicialmente con antibiticos por va intravenosa. Bien definidos
abscesos perifricas y sin conexin con el rbol bronquial puede ser filtrado por procedimientos de
imagen guiada, ya sea por aspiracin o con un catter de drenaje que se mantiene en su lugar,
pero la mayora de los abscesos se fuga a travs del rbol bronquial y sanar sin intervencin
quirrgica o invasiva. ( recomendacin dbil; muy bajo - pruebas de calidad)
CRITERIOS DE DESCARGA
XVIII. Cundo puede un nio hospitalizados con NAC alta de forma segura?
Recomendaciones
77. Los pacientes son elegibles para la descarga cuando se han documentado mejora
clnica global, incluyendo el nivel de actividad, el apetito y disminucin de la fiebre por lo menos
12-24 horas.(Recomendacin fuerte; muy bajo pruebas -calidad)
78. Los pacientes son elegibles para la descarga cuando demuestran coherentes
mediciones de oximetra de pulso> 90% en aire ambiente durante al menos 12-24
horas. (Recomendacin fuerte; moderadaevidencia -calidad)
79. Los pacientes son elegibles para el alta slo si demuestran el estado mental estable y
/ o lnea de base. (Recomendacin fuerte; muy bajopruebas -calidad)
80. Los pacientes no son elegibles para la descarga si han aumentado sustancialmente el
trabajo de la respiracin o taquipnea o taquicardia sostenida (recomendacin fuerte;
alta evidencia -calidad)
81. Los pacientes deben tener la documentacin que puedan tolerar su casa rgimen
anti-infeccioso, ya sea oral o intravenosa, y el rgimen de oxgeno en el hogar, en su caso, antes
del alta hospitalaria.(Recomendacin fuerte; bajo pruebas -calidad)
82. Para los bebs o nios pequeos que requieren tratamiento antibitico oral
ambulatoria, los mdicos deben demostrar que los padres son capaces de administrar y los nios
son capaces de cumplir adecuadamente con la toma de los antibiticos antes del alta.
(Recomendacin dbil; muy bajo pruebas -calidad)
83. Para los nios que han tenido un tubo torcico y cumplir con los requisitos
mencionados anteriormente, el alta hospitalaria es apropiada despus del tubo torcico ha sido
retirado por 12-24 horas, o bien si no hay evidencia clnica de deterioro ya que la eliminacin o si
una radiografa de trax , obtenido por preocupaciones clnicos, no muestra reacumulacin
significativa de un derrame paraneumnico o neumotrax. (recomendacin fuerte; muy
84. En los lactantes y nios con barreras a la atencin, incluyendo la preocupacin por la
observacin cuidadosa en el hogar, la incapacidad para cumplir con la terapia, o la falta de
disponibilidad para el seguimiento, estos temas deben ser identificados y abordados antes de la
descarga.(Recomendacin dbil; muy bajo -calidad pruebas)
XIX. Cuando est indicada la terapia parenteral para pacientes ambulatorios, en contraste con
Oral terapia en descenso?
Recomendaciones
85. Ambulatorio tratamiento antibitico parenteral se debe ofrecer a las familias de los
nios ya no necesitan cuidados de enfermera especializada en un centro de atencin aguda, pero
con una necesidad demostrada de la terapia parenteral en curso. (Recomendacin dbil,

Tratamiento antibitico parenteral 86. Ambulatorio debe ofrecerse a travs de un
programa de enfermera en casa peditrica especializada o mediante inyecciones intramusculares
diarias en un centro ambulatorio peditrico adecuado. (Recomendacin dbil, evidencia de baja
calidad)
87. Conversin a tratamiento oral ambulatorio de bajada cuando sea posible, se prefiere
la terapia parenteral ambulatoria. (Recomendacin fuerte, evidencia de baja calidad)
PREVENCIN
XX. Puede Peditrica CAP puede prevenir?
Recomendaciones
88. Los nios deben ser inmunizados con vacunas para patgenos bacterianos,
incluyendo S. pneumoniae, Haemophilus influenzae tipo b, y la tos ferina para prevenir la
PAC. (recomendacin fuerte; evidencia de alta calidad)
89. Todos los nios 6 meses de edad y todos los nios y adolescentes deben ser
vacunados anualmente con vacunas para virus de la gripe para prevenir la PAC. (Recomendacin
90. Los padres y cuidadores de bebs <6 meses de edad, incluyendo adolescentes
embarazadas, deben ser inmunizados con vacunas de virus de la gripe y la tos ferina para
proteger a los bebs de la exposicin.(Recomendacin fuerte, evidencia dbil calidad)
91. PAC despus de la infeccin neumoccica virus de la gripe se reduce en la
inmunizacin contra el virus de la influenza. (Recomendacin fuerte, evidencia dbil calidad)
92. bebs de alto riesgo debe proporcionar la profilaxis inmune con el virus respiratorio
sincitial (VRS) anticuerpo monoclonal especfico de disminuir el riesgo de neumona grave y
hospitalizacin causada por el VRS. (Recomendacin fuerte; evidencia de alta calidad)
INTRODUCCIN
Carga de la enfermedad
La neumona es la principal causa de muerte en nios en todo el mundo[4]. Cada ao,> 2 millones
de nios menores de 5 aos mueren de neumona, lo que representa ~ 20% de todas las muertes
en nios dentro de este grupo de edad [5]. Aunque es difcil de cuantificar, se cree que hasta 155
millones de casos de neumona ocurren en nios cada ao en todo el mundo [5].
En el mundo desarrollado, la incidencia anual de neumona es ~3-4 casos por cada 100 nios <5
aos de edad [6, 7]. En Estados Unidos, las tasas de consulta ambulatoria de la PAC entre 19941995 y 2002-2003 se definieron a partir Clasificacin Internacional de Enfermedades, Novena
Revisin, Modificacin Clnica (CIE-9-MC) los cdigos de diagnstico y reportados en la Encuesta
de Atencin Mdica Ambulatoria Nacional y el Hospital Nacional Ambulatoria Encuesta sobre
asistencia mdica y tasas identificadas que van desde 74 hasta 92 por 1.000 nios <2 aos de
edad para 35 a 52 por cada 1.000 nios de 3-6 aos [8]. En 2006, la tasa de hospitalizacin por
neumona en nios hasta la edad de 18 aos, a partir de datos de la utilizacin de asistencia
sanitaria Costo pacientes hospitalizados Base de Datos de los nios del proyecto, tambin se basa
en los cdigos de diagnstico de descarga de la CIE-9-CM, fue 201,1 por 100 000 [9]. Los lactantes
<1 ao de edad tuvieron la mayor tasa de hospitalizacin (912,9 por 100 000), mientras que los
nios de 13-18 aos tuvieron la tasa ms baja (62,8 por 100 000) [9]. Datos de los Centros para el
Control y Prevencin de Enfermedades (CDC) de documento que en 2006, 525 lactantes y los
nios <15 aos de edad murieron en los Estados Unidos como consecuencia de la neumona y
otras infecciones de las vas respiratorias bajas [10]. La incidencia de la neumona en nios, tanto
patgeno especfico y como un diagnstico general, vara entre los estudios publicados sobre la
base de las definiciones utilizadas, las pruebas realizadas y los objetivos de los
investigadores. CAP en nios en los Estados Unidos, el foco de estas directrices, se define
simplemente como la presencia de signos y sntomas de neumona en un nio previamente sano
causada por una infeccin que se ha adquirido fuera del hospital [11, 12]. Sin embargo, las
definiciones de neumona tambin pueden ser diseados para ser muy sensible para las
consideraciones epidemiolgicas (por ejemplo, fiebre y tos) o muy especfica, como se define por
las agencias reguladoras del gobierno para la aprobacin de los antimicrobianos para el
tratamiento de la neumona (por ejemplo, los sntomas clnicos y los signos en combinacin con
radiolgica documentacin o microbiolgico de confirmacin) [13].Neumona, ampliamente
definida como una infeccin del tracto respiratorio inferior (IRAB), tambin se puede definir de una
manera que est orientado clnicamente, para ayudar a los profesionales con el diagnstico y la
gestin.
Etiologa
Muchos patgenos son responsables de la PAC en los nios, lo ms prominente virus y

bacterias [6, 7, 14 - 18]. Los investigadores han utilizado una variedad de pruebas de laboratorio
para establecer una etiologa microbiana de la PAC. Por ejemplo, el diagnstico de la neumona
neumoccica se ha basado en los cultivos positivos de sangre, las respuestas de anticuerpos,
deteccin de antgeno, y la deteccin de cido nucleico. Cada prueba tiene diferente sensibilidad,
especificidad y valores predictivos positivos y negativos que dependen de la prevalencia del
patgeno en el momento de la prueba. Por lo tanto, la comparacin de las etiologas de neumona
entre los estudios publicados es un reto.Investigaciones ms recientes han utilizado una variedad
de tcnicas moleculares sensibles incluyendo la deteccin de cido nucleico, en particular para la
identificacin viral. En muchos nios con IVRI, las pruebas de diagnstico puede identificar 2 o 3
patgenos, incluyendo combinaciones de ambos virus y bacterias, lo que hace difcil determinar la
significacin de cualquier solo patgeno [19 - veintiuno]. Adems, nica de pediatra, el sistema
inmunolgico en desarrollo y exposiciones relacionadas con la edad resultar en infecciones
causadas por diferentes patgenos bacterianos y virales, lo que requiere que la incidencia de la
PAC y patgenos potenciales definirse por separado para cada grupo de edad [7].
El advenimiento de las vacunas conjugadas de polisacrido-protena paraH. influenzae tipo b y 7
serotipos de S. pneumoniae (vacuna neumoccica conjugada 7-valente [PCV7]) disminuy
drsticamente la incidencia de la infeccin, incluida la PAC, causada por estas bacterias. Nuevas
vacunas que protegen contra un mayor nmero de serotipos de neumococo se encuentran en
distintas etapas de desarrollo clnico, con una vacuna de nueva licencia 13-valente conjugada
neumoccica (PCV13) disponible en los Estados Unidos. Informes de investigaciones
epidemiolgicas sobre la etiologa de la NAC antes del uso generalizado de estas vacunas
citadas S.pneumoniae como el patgeno bacteriano documentado ms comn, que ocurre en el
4% -44% de todos los nios investigados [14 - diecisis, 18].
En algunos estudios, etiologas virales de la PAC se han documentado en hasta el 80% de los nios
menores de 2 aos; en contraste, las investigaciones de los nios mayores, 10-16 aos, que
tenan tanto la evidencia clnica y radiogrfica de neumona, documentaron un porcentaje mucho
menor de patgenos virales [15, 16, 18, 20]. De patgenos virales, RSV es consistentemente
detecta con mayor frecuencia, lo que representa hasta un 40% de los patgenos identificados en
los menores de 2 aos, pero rara vez se identific en los nios mayores con NAC. Detectado
menor frecuencia son los adenovirus, bocavirus, metapneumovirus humano, virus de la influenza
A y B, virus parainfluenza, coronavirus y rinovirus [14, 16, 18, 22, 23]. Las investigaciones
epidemiolgicas de los nios hospitalizados con el documento de la PAC que el 2% -33% estn
infectados simultneamente por 2 o ms virus [19, 20].
Los estudios epidemiolgicos que han evaluado ambos patgenos virales y bacterianas han
informado de patgenos bacterianos aislados en el 2% -50% de los nios con CAP; estudios de
pacientes hospitalizados que se inscriben ms en serio a los nios enfermos a menudo
documentan tasas ms altas de infeccin bacteriana en comparacin con los estudios
ambulatorios [16, 17, 20, 21].
Patgenos responsables de "neumona atpica" han sido identificados en el 3% -23% de los nios
estudiados, con M. pneumoniae ms frecuentemente identificado en los nios mayores
y C. pneumoniae en lactantes [14 - 18].La neumona atpica causada por Mycoplasma es
caractersticamente lentamente progresando, con malestar general, dolor de garganta, fiebre leve
y
tos
en
desarrollo
durante
3-5
das. En
contraste
con
los
adultos
con
neumona, Legionella sp. slo ha sido raramente identificado en los nios[24].
Aunque NAC por Mycobacterium tuberculosis y las micobacterias no tuberculosas han sido bien
documentada, la incidencia de estas graves infecciones en los Estados Unidos es mucho menor
que la de la PAC viral o bacteriana y, a menudo se vincula con exposiciones de alto riesgo [25].Del
mismo
modo,
la
neumona
fngica
en
huspedes
normales
causadas
por Histoplasma, Coccidioides, Blastomyces, y Cryptococcus es poco comn, y en la mayora de
los estudios epidemiolgicos, los nios con neumona por hongos no se identifican. Micobacterias
y neumona fngica no se abordan en estas directrices.
Preguntas clnicos tratados por el Panel de Expertos
Sitio de atencin decisiones de gestin

II. Cundo debe un nio con CAP ser admitido en una unidad de cuidados intensivos (UCI) o una
unidad con monitorizacin cardiorrespiratoria continua?
Pruebas de diagnstico de la PAC Peditrica
III. Qu pruebas de laboratorio y de diagnstico por imagen se debe utilizar en un nio con
sospecha de la PAC en una clnica o sala de hospital?
IV. Qu pruebas de diagnstico adicional debe usarse en un nio con graves o potencialmente
mortales de la PAC?
Anti-infecciosa Tratamiento
V. Qu terapia anti-infeccioso se debe proporcionar a un nio con sospecha de la PAC, tanto en el

ambulatorio y pacientes hospitalizados?
VI. Cmo se puede minimizar la resistencia a los antimicrobianos?
VII. Cul es la duracin adecuada de la terapia antimicrobiana de la PAC?
VIII. Cmo debe el clnico seguimiento del nio con la PAC para la respuesta esperada a la
terapia?
Terapia quirrgica y no anti-infeccioso adyuvante para CAP Peditrica
IX. Cmo se debe identificar un derrame paraneumnico?

X. Qu factores son importantes para determinar si se requiere el drenaje del derrame
paraneumnico?
XI. Qu pruebas de laboratorio se debe realizar en el lquido pleural?
XII. Cules son las opciones de drenaje de derrames paraneumnicos?
XIII. Cuando se deben considerar VATS o decorticacin quirrgica abierta en pacientes que han
tenido drenaje torcico con o sin tratamiento fibrinoltico?
XIV. Cuando se debe quitar un tubo torcico, ya sea despus del drenaje primario o VATS?
XV. Lo que la terapia con antibiticos y la duracin est indicado para el tratamiento del derrame
paraneumnico / empiema? (vase tambin la seccin sobre el tratamiento anti-infeccioso)
Gestin en el nio no responde al tratamiento
XVI. Cul es la gestin adecuada de un nio que no responde al tratamiento para el CAP?
XVII. Cmo se debe manejar la no respondedores con un absceso pulmonar o neumona
necrotizante?
Criterios de alta
XVIII. Cundo puede un nio hospitalizado con CAP se descargar de manera segura?
XIX. Cuando la terapia parenteral ambulatoria indic, en contraste con la terapia en descenso
oral?
Prevencin
XX. Se puede prevenir la PAC peditrica?

Hay
muchos
aspectos
a
la
gestin
clnica
de
la
PAC
y
sus
complicaciones(Tabla 2). Recomendaciones de prctica clnica en relacin con la gestin diaria de
los nios hospitalizados con NAC, incluyendo la gestin intravenosa de fluidos, tcnicas para la
entrega y el seguimiento de la oxigenacin, y el manejo de las secreciones de las vas
respiratorias, as como importantes cuestiones econmicas y sociales estaban ms all del
alcance de esta primera edicin de la peditrica directrices de la PAC y que no fueron abordados
por el panel.
Tabla 2.
Complicaciones Asociadas con neumona extrahospitalaria

Pulmonar
El derrame pleural o empiema
Neumotrax
Absceso pulmonar
Fstula broncopleural
Neumona necrotizante
La insuficiencia respiratoria aguda
Metastsico
Meningitis
Absceso Sistema nervioso central
La pericarditis
Endocarditis
La osteomielitis
Artritis septica
Sistmico
Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica o sepsis
El sndrome urmico hemoltico
METODOLOGA
Guas de Prctica
Las guas de prctica son "desarrollados de manera sistemtica para ayudar a los profesionales y
los pacientes en la toma de decisiones sobre la atencin sanitaria adecuada en circunstancias
clnicas especficas" [26].Atributos de buenas directrices incluyen validez, fiabilidad,
reproducibilidad, aplicabilidad clnica, flexibilidad clnica, claridad, proceso multidisciplinario,
revisin de la evidencia y la documentacin[26].
Composicin del panel
El Peditrica de Enfermedades Infecciosas de la Sociedad (PIDS) y las Normas de la IDSA y Prctica

Directrices Comit (SPGC) convocaron expertos en la PAC de pediatra de los campos de la
pediatra de la comunidad, la salud pblica y las subespecialidades peditricas de medicina de
cuidados crticos, medicina de urgencias, medicina hospitalaria, infecciosa enfermedades,
neumologa y ciruga. Participantes del panel incluyeron representantes de las siguientes
entidades colaboradoras: Academia Americana de Pediatra (AAP), el Colegio Americano de
Mdicos de Emergencia, Seccin American Thoracic Society-Peditrica, Sociedad de Medicina del
Hospital de la Sociedad de Medicina de Cuidados Crticos, y la Asociacin Americana de Ciruga
Peditrica.Adems, se pidi a consultores expertos en microbiologa de diagnstico incluyendo
virologa, y radiologa intervencionista para revisar y proporcionar informacin sobre el proyecto
de directrices.
Vista general del proceso
Al igual que con otras guas de prctica clnica desarrolladas por IDSA, una necesidad de
directrices para la PAC peditrica se demostr y los objetivos de las directrices fueron similares a
los de la PAC en los adultos [27].Preguntas clnicas fueron desarrollados por el grupo de redaccin
y aprobados por el IDSA SPGC. Se realizaron bsquedas electrnicas de literatura de la Biblioteca
Nacional de Medicina de la base de datos PubMed para identificar datos publicados hasta mayo de
2010, aunque los artculos ms recientes, con especial relevancia a estas directrices se han
incluido. Tambin se identificaron los resmenes relevantes de los ltimos encuentros
profesionales y directrices existentes sobre la PAC peditrica, recogidos y revisados.
Al igual que con todas las guas de prctica clnica IDSA iniciadas despus del 1 de octubre de
2008, el grupo de expertos emple el GRADO (Grados de Recomendacin, Evaluacin, Desarrollo y
Evaluacin) mtodo de asignacin de la fuerza de la recomendacin y la calidad de la evidencia
para cada recomendacin (ver Tabla 2) [3]. Tal como se aplica a estas directrices, el grupo de
redaccin considera que en circunstancias de las que la calidad de la evidencia es bajo o muy
bajo, no es probable que haya situaciones en las que incluso fuertes recomendaciones pueden no
aplicarse a subgrupos especficos dentro de una poblacin que se destina para que
recomendacin. Para muchas condiciones que carecen de moderada o alta calidad de la evidencia,
el juicio clnico sigue desempeando un papel importante en la gestin. Por desgracia, para
muchas situaciones, recogidos de forma prospectiva, la evidencia actual, de alta calidad no estaba
disponible, destacando la necesidad crtica de una mayor investigacin a fin de establecer una
base slida para futuras recomendaciones.
Consenso de Desarrollo Basada en la Evidencia
El grupo de expertos se reuni inicialmente en 3 ocasiones a travs de teleconferencia para

completar el trabajo de organizacin de la gua, y en persona en la Reunin Anual de la IDSA
2009. En el panel, se formaron subgrupos para cada pregunta clnica. Cada subgrupo revis la
literatura relevante a la pregunta clnica y fue responsable de la redaccin de la recomendacin (s)
y resmenes de evidencia para su seccin asignada. Los borradores se distribuyeron dentro del
panel para el comentario y discutidos en conferencias telefnicas adicionales y durante una
reunin cara a cara realizada en conjunto con la Pediatric Academic Societies reunin de 2010. El
perfeccionamiento de las recomendaciones y resmenes de evidencia se produjo en 4 llamadas de
teleconferencia posteriores.
Todos los miembros del grupo participaron en la preparacin y revisin del proyecto de
directrices. Votacin fue solicitada por revisores externos y de las organizaciones representadas en
el panel de expertos. Estas directrices han sido aprobadas por la AAP, el Colegio Americano de
Mdicos de Emergencia, la Sociedad Americana de Microbiologa, la Sociedad Torcica Americana,
la Sociedad de Medicina del Hospital, y la Sociedad de Medicina de Cuidados Crticos. Las

directrices fueron revisados y aprobados por el Comit PIDS Asuntos Clnicos, la IDSA SPGC, el
Consejo del PIDS, y la Junta de Directores de la IDSA antes de su difusin.
Directrices y Conflicto de Intereses
Todos los miembros del panel de expertos cumplido con la poltica de la IDSA sobre conflictos de
inters que requiere la revelacin de cualquier inters financiero o de otro tipo que pudiera
interpretarse como un conflicto real, potencial o aparente. Se les dio a los conflictos IDSA de
declaracin de inters divulgacin y les pidi que identificaran vnculos con empresas que
desarrollan productos que podran verse afectados por la promulgacin de las directrices. Se
solicit informacin en materia de empleo, consultoras, propiedad de acciones, honorarios,
financiacin de la investigacin, el testimonio de expertos, y la membresa en los comits
consultivos de la empresa. El panel tom decisiones sobre una base caso por caso en cuanto a si
el papel de un individuo debe ser limitado como consecuencia de un conflicto. Los conflictos
potenciales se enumeran en la seccin de Agradecimientos.
RECOMENDACIONES DE REFERENCIA PARA EL MANEJO DE LA PAC EN BEBS Y NIOS

Sitio de atencin decisiones de gestin
Recomendaciones
1. Los nios y los bebs que tienen moderada a NAC grave segn la definicin de varios
factores, como la dificultad respiratoria e hipoxemia (sostenido SpO 2, <90% a nivel del mar) (Tabla 3)
deben ser hospitalizados para la administracin incluyendo la atencin enfermera peditrica
especializada. ( recomendacin fuerte; alta evidencia -calidad)
2. Los lactantes <3-6 meses de edad con NAC bacteriana sospecha son susceptibles de
beneficiarse de la hospitalizacin. (Recomendacin fuerte; bajo pruebas -calidad)
3. Los nios y los bebs con una sospecha o la documentacin de la NAC causada por un
patgeno con mayor virulencia, como CA-MRSA, debe ser hospitalizado. (Recomendacin fuerte;
4. Los nios y los bebs para quien no es su preocupacin por la observacin cuidadosa
en casa o que son incapaces de cumplir con el tratamiento o no pueden ser objeto de seguimiento
deben ser hospitalizados. (Recomendacin fuerte; baja evidencia -calidad)
Tabla 3.
Criterios para la dificultad respiratoria en nios con neumona

Signos de dificultad respiratoria
1. La taquipnea, la frecuencia respiratoria, respiraciones / min un
Edad 0-2 meses:> 60
Edad 12/02 meses:> 50
Edad 1-5 aos:> 40
Edad> 5 Aos:> 20
2. La disnea
3. retracciones (supraesternal, intercostales, o subcostal)
4. Gruidos
5. Nasal quema
6. Apnea
7. alteracin del estado mental
Medicin de oximetra de pulso 8. <90% en el aire de la habitacin
Resumen de evidencia
Estas directrices estn principalmente diseados para hacer frente a los lactantes y los nios que
viven en los Estados Unidos, con un acceso razonable a la atencin sanitaria. La historia, la
presentacin y el examen de los nios son los principales determinantes de la gravedad de la
enfermedad y el nivel adecuado de atencin con respecto a la consulta externa o de gestin
hospitalaria. Evaluacin global del mdico de la condicin del nio, en el momento del examen y
el curso clnico esperado debera determinar el sitio de la atencin. Sin embargo, las directrices
del grupo de escritura reconoce que los datos de la radiografa de trax, la oximetra de pulso, o
estudios de laboratorio se utilizan de forma variable por los mdicos para apoyar la toma de
decisiones mdicas. Por estas directrices, se define "la neumona simple" ya sea como
bronconeumona (afectacin primaria de las vas respiratorias y el intersticio circundante), o

neumona lobar que implica un solo lbulo. "Neumona complicada" se define como una infeccin
del parnquima pulmonar complicada por derrames paraneumnicos, enfermedades multilobar,
abscesos o cavidades, neumona necrotizante, empiema, neumotrax o fstula broncopleural; o
neumona que es una complicacin de la enfermedad bacterimica que incluye otros sitios de
infeccin.
Para las regiones de escasos recursos del mundo, la Organizacin Mundial de la Salud (OMS)
define la neumona principalmente como tos o dificultad respiratoria y taquipnea ajustada por
edad: (edad 2-11 meses, 50 / min; 1-5 aos, 40 / min; 5 aos,> 20 respiraciones /
min) [5]. Por otra parte, la neumona severa se define como "tos o dificultad para respirar ms uno
de los siguientes:. Tiraje inferior del pecho, aleteo nasal, o gruendo" neumona muy severa se
define como "tos o dificultad para respirar ms uno de los siguientes: cianosis, respiratoria grave
angustia, incapacidad para beber ni vomitar todo, o letargo / inconsciencia / convulsiones. "Tales
definiciones de diversos niveles de gravedad y los estudios para validar las intervenciones para
cada nivel de gravedad no estn bien caracterizados para los nios que viven en zonas ricas en
recursos del mundo.
En el extremo ms grave del espectro de presentacin clnica, la mayora de los expertos y las
sociedades profesionales recomiendan que cualquier nio o beb con dificultad
respiratoria (Tabla 3) deben ser admitidos en el hospital para la gestin [veintiocho - 31]. Los
estudios comparativos del mundo desarrollado, que evalan los resultados de los nios con
diferentes grados de dificultad respiratoria que se gestionan de forma ambulatoria en
comparacin con los gestionados como pacientes hospitalizados, no se han publicado. Una
"apariencia txica", que no est bien definido, pero est representado por los componentes
proporcionados en la Tabla 3, es universalmente aceptada como una indicacin para la admisin
en el hospital [28, 29].
En las ltimas dcadas, se han propuesto muchas guas de consenso y reglas de decisin clnica
para adultos con NAC [27, 32 - treinta y ocho].Existen mltiples estudios en adultos que describen
sistemas de puntuacin que se han demostrado para ser tiles en la prediccin tanto que los
adultos deben ser hospitalizados y que los adultos requieren de cuidados intensivos [27, treinta y
dos - treinta y ocho].Desafortunadamente, estos sistemas de puntuacin no han sido validados en
los nios y no considerar las condiciones comrbidas peditricos, etapa de desarrollo, o factores
psicosociales que influyen en la decisin del mdico tratante en el sitio de tratamiento para los
pacientes peditricos con NAC [39].
Sistemas de puntuacin validado para predecir qu nios con neumona debe ser hospitalizado no
existen. Las puntuaciones para predecir la mortalidad en los nios crticamente enfermos
hospitalizados en la UCI peditrica existen desde hace 2 dcadas [40]. La gravedad de la
enfermedad resultados construidas sobre mltiples modelos de regresin logstica, tales como el
riesgo de Pediatra de la puntuacin de mortalidad y el ndice Peditrico de Mortalidad a predecir
el riesgo de muerte para los nios en la configuracin de la UCI. Estos pueden facilitar la
prediccin de resultados en la UCI, pero no ayudar de forma fiable el clnico para discriminar
gravedad de la enfermedad en el nio menor gravemente enfermo, lo que limita la utilidad en la
toma de nivel de atencin haciendo[cuarenta y uno - cuarenta y cuatro].
Ms directamente relevante para la evaluacin de la severidad de la enfermedad en la PAC es el
simple medicin de oxigenacin por oximetra de pulso. La hipoxemia est bien establecido como
un factor de riesgo de mala evolucin en los nios y los bebs con cualquier tipo de enfermedad,
especialmente las enfermedades respiratorias. El uso de la oximetra de pulso para detectar
hipoxemia ha confirmado esta relacin tal que las directrices y reglas de decisin clnica suelen
recomendar la oximetra de pulso en cualquier paciente con neumona. En el mundo en desarrollo,
para los pacientes peditricos con neumona no grave (segn la definicin de la OMS), un
oximtrico pulso SpO 2 medicin de <90% en la visita inicial se ha documentado para ser
predictivos de fracaso del tratamiento ambulatorio amoxicilina oral [45]. En los adultos, la
hipoxemia es un indicador de insuficiencia respiratoria que requiere ingreso en la UCI en pacientes
con neumona [46, 47] y tambin se ha asociado de forma independiente con la mortalidad a corto
plazo [32, 48]. Existe un acuerdo generalizado de que la admisin se indica en un nio
previamente sano con la PAC y una saturacin de oxgeno en el aire ambiente (a nivel del mar) de
<90%, aunque algunos hospitalizar a los nios que tienen saturaciones de oxgeno de hasta el
93% [49]. A mayor altitud, las saturaciones de oxgeno ms bajos pueden ser ms apropiados para
definir la insuficiencia respiratoria, como se demuestra en Bolivia [50].
Existen sustitutos clnicos para la oxigenacin adecuada, o, a la inversa, por hipoxemia y
neumona grave. El nio o la evaluacin general general del beb y la capacidad de ser
consolados por lo general denota la oxigenacin normal [51]. "Una alteracin moderada o grave
del estado general" era un factor de riesgo independiente de muerte en nios hospitalizados en el
mundo en desarrollo con una IVRI aguda [52]. Aunque cianosis puede ser a veces difcil de
detectar, su presencia indica hipoxemia grave [52]. Una revisin sistemtica de estudios
publicados, principalmente en el mundo en desarrollo, encontr que la cianosis central tena una
mayor especificidad para predecir la hipoxemia en nios que en otros signos [53].
La taquipnea es un signo clnico inespecfico, pero puede representar un marcador de dificultad
respiratoria y / o hipoxemia. "Respiracin rpida segn la percepcin de la madre" fue
estadsticamente asociada con hipoxemia en un estudio de los nios con neumona [50]. Un
aumento en la tasa o taquipnea respiratoria especfica por edad se ha relacionado con el fracaso
del tratamiento en nios con neumona grave en el mundo en desarrollo [54]. Aunque taquipnea
en lactantes con neumona pueden correlacionarse con la presencia de hipoxemia, taquipnea
tambin puede ser causada por fiebre, deshidratacin, o una acidosis metablica
concurrente [55]. En un estudio de un servicio de urgencias peditricas en Boston de los nios <5
aos de edad la radiografa de trax que experimenta para una posible neumona, las tasas
respiratorias para las personas con neumona documentado no difieren significativamente de los
de los nios sin neumona. Sin embargo, los nios con taquipnea OMS definido, el 20% haba
confirmado la neumona, en comparacin con el 12% y sin taquipnea [56].
Retracciones y gruidos tambin se han encontrado que son indicadores de la mayor gravedad de
las IVRI en nios hospitalizados en la Argentina[57]. Retracciones, si intercostal, supraesternal o
subcostal indican una mayor gravedad de la neumona [29]. Aleteo nasal y "meneo la cabeza"
tambin han sido estadsticamente asociada con hipoxemia [50].
La deshidratacin, vmitos, o la incapacidad de tomar medicacin oral son consideraciones
adicionales de hospitalizacin. Los nios en los que el tratamiento antimicrobiano ambulatorio oral
se ha intentado, sin xito, y que demuestran nuevo y progresivo de dificultad respiratoria (Tabla 3)
lo ms a menudo requieren hospitalizacin. Por otra parte, aquellos con problemas psicosociales,
como el incumplimiento de la terapia o la falta de fiabilidad de seguimiento por cualquier razn,
puede justificar la admisin [28, 29, 31]. Los estudios tanto de los Estados Unidos [58] y
Canad [59] encontraron que los nios y los bebs con neumona tenan ms probabilidades de
ser hospitalizados si fueran de menor nivel socioeconmico. Esto puede atribuirse, en parte, a los
problemas no mdicos, incluyendo falta de acceso a servicios adecuados de consulta externa.
Los nios con neumona causada por CA-MRSA, como se describe en las series de casos, tienen
una alta incidencia de neumona necrotizante y con frecuencia requieren UCI admisin [60, 61]. En
un estudio retrospectivo de los adultos y los nios con Panton-Valentine leucocidina
positivo S. aureusPAC, el 78% requerido ventilacin mecnica [43]. Si hay alta sospecha de o
documentacin de CA-MRSA como un organismo causante, el clnico debe hospitalizar al nio para
el tratamiento con la terapia antimicrobiana parenteral y estrecha observacin, incluso si los
sntomas respiratorios no son graves en el momento de la evaluacin inicial.
La presencia de condiciones comrbidas significativas es tambin un factor de riesgo para el
desarrollo de neumona; la presencia de neumona a menudo resulta en un empeoramiento de la
enfermedad subyacente. En Dallas, Texas, el 20% de los nios ingresados con CAP tena
condiciones comrbidas, incluyendo la enfermedad reactiva de las vas respiratorias, sndromes
genticos y trastornos neurocognitivos [17]. Tan y sus colegas de 8 peditricos centros de
atencin terciaria encontrado que el 36% de los nios hospitalizados por neumona neumoccica
tena trastornos comrbidos subyacentes que tambin incluyen trastornos inmunolgicos y
hematolgicos, cardiaca y enfermedades pulmonares crnicas [62]. Los nios con una
comorbilidad y la infeccin de la gripe tienen ms probabilidades de requerir hospitalizacin de
nios por lo dems sanos[23, 63, 64]. Aunque los nios con enfermedades crnicas pueden estar
en mayor riesgo de neumona, estas condiciones son muy diversas cuestiones, la gestin de
manera especfica para las condiciones comrbidas no se abordarn en estas directrices [65, 66].
La juventud es un factor de riesgo adicional para la gravedad de la neumona y la necesidad de
hospitalizacin. La incidencia de la neumona y el riesgo de neumona grave son mayores en los
lactantes y nios pequeos. Las tasas de ataque son ~35-40 por 1000 recin nacidos (edad, <12
meses), 30 a 35 por cada 1.000 nios en edad preescolar (2-5 aos), 15 por cada 1.000 nios en
edad escolar (5-9 aos), y 6.12 por cada 1000 nios> 9 aos de edad [67]. Adems, los bebs y
los nios pequeos tienden a tener neumona ms grave con una mayor necesidad de
hospitalizacin y un mayor riesgo de insuficiencia respiratoria. Un factor de riesgo independiente
de muerte en nios hospitalizados por infecciones respiratorias agudas en la Repblica
Centroafricana era de edad entre 2 y 11 meses [52]. Sin embargo, la desnutricin tambin puede
contribuir a la gravedad de la enfermedad en el mundo en desarrollo, templado conclusiones
acerca de la mortalidad en este grupo de edad de la enfermedad de las vas respiratorias por s
sola [68]. Una herramienta clnico diseado para predecir qu nio con neumona grave tendra el
fracaso del tratamiento antimicrobiano oral en el mundo en desarrollo se encontr que la edad del
nio fue uno de los predictores clnicos ms importantes (muy importante para aquellos <6 meses
de edad) [54 ]. En el mundo desarrollado, los datos recogidos prospectivamente no se han

publicado documenta una edad lmite por debajo del cual la hospitalizacin es necesaria para
mejorar los resultados. En los Estados Unidos, los nios muy pequeos (hasta 3 meses de edad)
con NAC son generalmente admitidos en el hospital para el tratamiento inicial. Dado el aumento
del riesgo de morbilidad, la admisin de los bebs de hasta 6 meses de edad con CAP bacteriana
sospechosa Tambin es prudente [29,69].
II. Cundo debe un nio con CAP ser admitidos en una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) o
una unidad con monitorizacin cardiorrespiratoria continua?
Recomendaciones
5. Un nio debe ser admitido a la UCI si el nio requiere ventilacin invasiva a travs de
una va area artificial no permanente (por ejemplo, tubo endotraqueal). (Recomendacin fuerte;
cardiorrespiratoria continua si el nio requiere de forma aguda uso de ventilacin con presin
positiva no invasiva (por ejemplo, presin positiva CPAP o de dos niveles). (Recomendacin fuerte;
muy bajo pruebas de calidad)
7. Un nio debe ser ingresado en una UCI o una unidad con capacidades de
monitorizacin cardiorrespiratoria continua si el nio tiene insuficiencia respiratoria
inminente. (Recomendacin fuerte, evidencia de calidad moderada)
cardiorrespiratoria continua si el nio ha sufrido taquicardia, presin arterial inadecuada, o
necesidad de apoyo farmacolgico de la hipertensin arterial o la perfusin. (Recomendacin
9. Un nio debe ser admitido a la UCI si la medicin de oximetra de pulso es 92% de
oxgeno inspirado de 0.50. (Recomendacin fuerte, evidencia de baja calidad)
10. Un nio debe ser admitido en una UCI o una unidad con capacidades de
monitorizacin cardiorrespiratoria continua si el nio ha estado mental alterado, ya sea debido a la
hipercapnia o debido a la hipoxemia como consecuencia de una neumona. (Recomendacin
fuerte, evidencia de baja calidad)
11. La gravedad de la enfermedad resultados no debe utilizarse como el nico criterio
para la admisin en la UCI, pero se debe utilizar en el contexto de otra clnica, de laboratorio y
hallazgos radiolgicos.(Recomendacin fuerte, evidencia de baja calidad)
Cuando un nio requiere hospitalizacin para la PAC, el mdico debe tener en cuenta las
capacidades de la instalacin o dependencia de aceptacin.Las variaciones en el nivel de
supervisin y en las habilidades de los proveedores de noche (enfermera, terapeuta respiratorio, y
mdicos) influirn en la decisin sobre dnde monitorear efectivamente y tratar al nio
enfermo. La colocacin adecuada del nio enfermo con aumento del trabajo respiratorio,
taquipnea o hipoxemia optimiza el uso de la UCI y de los recursos generales del rea de
atencin. La consulta con un especialista en pediatra medicina de cuidados crticos se recomienda
si hay alguna preocupacin con respecto a la colocacin del paciente adecuado en funcin de la
gravedad de la enfermedad (Tabla 4). Atencin a nivel de la UCI no se requiere tpicamente para
los nios con CAP. Sin embargo, en un estudio de Dallas, Texas, el 6,5% de los nios hospitalizados
con NAC requiere ventilacin mecnica [17], y el 1,3% de los nios con NAC muerto, aunque casi
un tercio tena condiciones comrbidas. Una mayor proporcin de aquellos con infecciones
bacterianas y virales mixtas requiere ventilacin mecnica (8,3%); la mortalidad fue del 5,6% en
este subgrupo de nios hospitalizados con NAC [17].
Tabla 4.
Criterios para la PAC Severidad de la Enfermedad en nios con neumona extrahospitalaria

Criterios
Los principales criterios
La ventilacin mecnica invasiva
Shock refractario Fluid
Necesidad aguda de VNI
La hipoxemia que requiere FiO 2 mayor que la concentracin inspirada o flujo factible en el rea de
cuidados generales
Criterios menores
La frecuencia respiratoria superior a la clasificacin de la OMS para la edad
Apnea
Aumento del trabajo respiratorio (por ejemplo, retracciones, disnea, aleteo nasal, gruidos)
PaO2 FiO2 <250 /

Infiltrados multilobar
Puntuacin BANCOS> 6
Estado mental alterado
La hipotensin
Presencia de derrame
Condiciones de comorbilidad (por ejemplo, HgbSS, inmunosupresin, inmunodeficiencia)
Acidosis metablica inexplicable
Modificado de Sociedad de Enfermedades Infecciosas de Amrica / directrices de consenso

American Thoracic Society en el tratamiento de la neumona adquirida en la comunidad en
adultos [27, el cuadro 4]. Clnico debe considerar la atencin en una unidad de cuidados intensivos
o unidad con monitorizacin cardiorrespiratoria continua para el nio tener 1 mayores o 2
criterios menores.
Abreviaturas: FiO 2, fraccin de oxgeno inspirado; HgbSS, Enfermedad de la hemoglobina
SS; VNI, ventilacin con presin positiva no invasiva; PaO 2, presin arterial de oxgeno; BANCOS,
Peditrica Puntuacin de alerta temprana [70].
La hipoxemia est presente en muchos nios con CAP, y en muchos casos ser suficiente bajo
flujo de oxgeno suplementario proporcionado por cnula nasal o mascarilla para restaurar la
saturacin de oxigenacin para la gestin de una sala de hospital. Los nios que requieren una
fraccin de oxgeno inspirado (FiO 2) de 0.50 para mantener la saturacin> 92% deben ser atendidos en
una unidad capaz de monitorizacin cardiorrespiratoria continua y de respuesta rpida si la situacin empeora
clnica. Otros signos de dificultad respiratoria y el potencial de insuficiencia respiratoria incluyen
trabajo respiratorio aumentado (como lo demuestra retracciones [supraesternal, subcostal o

intercostales]), aleteo nasal, y el uso de los msculos accesorios), apnea recurrente, o
gruidos. Gruendo, cuando est presente, es un signo de una enfermedad grave e insuficiencia
respiratoria inminente [71]. La saturacin de oxgeno por oximetra de pulso es monitoreado
continuamente por lo general para un nio con aumento del trabajo respiratorio o malestar
significativo, especialmente si l o ella tiene una disminucin del nivel de actividad o la
agitacin [51].
Aspecto clnico general del nio y el comportamiento pueden predecir tanto sobre la gravedad de
la enfermedad como cualquier puntuacin disponible. El uso exclusivo de la severidad de la
enfermedad resultados en el ingreso en el hospital no proporciona de forma fiable el clnico con
suficientes datos para determinar la necesidad de atencin a nivel de la UCI.
La relacin / FiO2 PaO2 presin arterial de oxgeno proporciona una indicacin del grado de
insuficiencia respiratoria y la difusin de oxgeno deteriorado y, en conjuncin con el examen
clnico, mejorar la determinacin de la gravedad de la enfermedad. Esta prueba requiere una
determinacin de gases en sangre arterial de la PaO 2, por lo que su uso se justifica slo en la
evaluacin de NAC grave con la interpretacin de la relacin PaO2 / FiO2 por un mdico con
experiencia en el tratamiento de nios con insuficiencia respiratoria.
La gravedad de la neumona y la necesidad de ingreso en la UCI puede ser definida en parte por la
etiologa. En una revisin retrospectiva de los nios ingresados en un centro de tercer nivel de
atencin peditrica con la infeccin neumoccica invasiva, los que tienen estudios virales
simultneamente positivas (influenza, rinovirus, adenovirus, VSR), fueron ingresados en la UCI
peditrica ms frecuente y se encontr que las estancias en UCI ya peditricos [ 72]. En 2 series
de casos retrospectivos de pacientes peditricos, la neumona CA-MRSA se ha demostrado que
tienen una alta incidencia de neumona necrotizante, una necesidad de atencin de la UCI, y la
alta mortalidad asociada [60, 61].
PRUEBAS DE DIAGNSTICO PARA PAC PEDITRICA

III. Qu Laboratorio de Diagnstico y Anlisis de imgenes se debe utilizar en un nio con
sospecha de la PAC en un paciente externo o entorno hospitalario?
Recomendaciones

12. Los cultivos de sangre no se deben realizar de forma rutinaria en no txico, nios
totalmente inmunizados con NAC gestionan en el mbito ambulatorio. (Recomendacin fuerte,
13. Los hemocultivos deben ser obtenidos en nios que no logran demostrar mejora
clnica y en los que tienen sntomas progresivos o deterioro clnico despus de la iniciacin de la
terapia antibitica(recomendacin fuerte, evidencia de calidad moderada).
14. Los hemocultivos deben ser obtenidos en nios que requieren hospitalizacin por
presunta CAP bacteriana que es de moderada a severa, particularmente aquellos con neumona
complicada. (Recomendacin fuerte, evidencia de baja calidad)
15. En la mejora de los pacientes que de otra manera cumplen con los criterios para el
alta, un hemocultivo positivo con identificacin o de susceptibilidad a la espera de los resultados
no debe impedir sistemticamente la descarga de ese paciente con tratamiento antimicrobiano
oral o intravenosa apropiada. El paciente puede ser dado de alta, si un seguimiento cercano est
asegurado. (Recomendacin dbil, evidencia de baja calidad)
Seguimiento hemocultivos
16. Repita los cultivos de sangre en nios con clara mejora clnica no son necesarios para
documentar la resolucin de la bacteriemia neumoccica. (Recomendacin dbil, evidencia de
baja calidad)
17. Repita los cultivos de sangre para documentar la resolucin de bacteriemia se debe
realizar en nios con bacteriemia causadas por S.aureus, independientemente de su estado
clnico. (recomendacin fuerte, evidencia de baja calidad)
18. Las muestras de esputo para cultivo y tincin de Gram se deben obtener en los nios
hospitalizados que pueden producir esputo.(Recomendacin dbil, evidencia de baja calidad)
No se recomiendan las pruebas de deteccin de antgeno 19. urinaria para el diagnstico
de la neumona neumoccica en nios; resultados falsos positivos son comunes. (recomendacin
20. pruebas sensibles y especficas para el diagnstico rpido de virus de la influenza y

otros virus respiratorios se deben utilizar en la evaluacin de los nios con CAP. Un resultado de la
prueba de la gripe positivo puede tanto disminuir la necesidad de realizar estudios de diagnstico
adicionales y disminuir el uso de antibiticos, mientras gua el uso apropiado de agentes
antivirales en los dos mbitos ambulatorios y de hospitalizacin.(Recomendacin fuerte; evidencia
de alta calidad)
21. La terapia antibacteriana no es necesario para los nios, ya sean pacientes
ambulatorios, hospitalizados o ambulatorios, con un resultado positivo de la prueba para el virus
de la influenza en ausencia de clnica, de laboratorio o hallazgos radiolgicos que sugieren
coinfeccin bacteriana.(Recomendacin fuerte; evidencia de alta calidad)
Prueba 22. para virus respiratorios diferentes de virus de la gripe puede modificar toma
de decisiones clnicas en nios con sospecha de neumona, porque la terapia antibacteriana no
rutinariamente se requiere para estos nios en ausencia de clnica, de laboratorio o hallazgos
radiolgicos que sugieren coinfeccin bacteriana. (Dbil recomendacin; la evidencia de baja
calidad)
23. Los nios con signos y sntomas sospechosos de M. pneumoniaedebe ser probado
para ayudar a guiar la seleccin de antibiticos.(recomendacin dbil, evidencia de calidad
moderada)
24. Las pruebas de diagnstico para la C. pneumoniae no se recomienda como confiable
y fcilmente disponible no existen actualmente pruebas de diagnstico. (recomendacin fuerte;
Hemograma completo
25. La medicin rutinaria del hemograma completo no es necesario en todos los nios
con sospecha de CAP logrado en el mbito ambulatorio, pero para aquellos con enfermedad ms
grave que puede proporcionar informacin til para la gestin clnica en el contexto de la
exploracin clnica y otro laboratorio y los estudios de imagen. (recomendacin dbil, evidencia de
baja calidad)
26. Un hemograma completo se debe obtener para los pacientes con neumona grave,
deben interpretarse en el contexto de la exploracin clnica y otros estudios de laboratorio y de
imagen. (Recomendacin dbil, evidencia de baja calidad)

27. reactantes de fase aguda como la ESR, CRP, o procalcitonina srica no se pueden
utilizar como el nico factor determinante para distinguir entre causas virales y bacterianas de
CAP. (Recomendacin fuerte; evidencia de alta calidad)
28. reactantes de fase aguda no necesitan ser medidos de forma rutinaria en nios
totalmente inmunizados con NAC que se gestionan de forma ambulatoria, aunque para una
enfermedad
ms
grave,
pueden
proporcionar
informacin
til
para
la
gestin
clnica. (Recomendacin fuerte, evidencia de baja calidad)
29. En los pacientes con enfermedad ms grave, como las que requieren hospitalizacin o
aquellas con complicaciones de neumona asociada, reactantes de fase aguda se puede usar en
conjuncin con hallazgos clnicos para evaluar la respuesta al tratamiento. (Recomendacin dbil,
Oximetra de pulso
30. La oximetra de pulso se debe realizar en todos los nios con neumona y la sospecha
de hipoxemia. La presencia de hipoxia debe guiar las decisiones relativas sitio de atencin y otras
pruebas de diagnstico.(Recomendacin fuerte, evidencia de calidad moderada)
Las radiografas de trax iniciales: Ambulatorio

31. radiografas de trax de rutina no son necesarias para la confirmacin de la sospecha
de NAC en pacientes suficientemente bien como para ser tratado en el mbito ambulatorio
(despus de la evaluacin en la oficina, clnica o servicio de urgencias). (Recomendacin fuerte;
32. Las radiografas de trax, posteroanterior y lateral, deben llevarse a cabo en
pacientes con sospecha o documentada hipoxemia o dificultad respiratoria significativa (Tabla 3) y
en pacientes con tratamiento antibitico inicial fallido para verificar la presencia o ausencia de
complicaciones de neumona, incluyendo derrames paraneumnicos, neumona necrotizante y
neumotrax. (recomendacin fuerte, evidencia de calidad moderada)
Las radiografas de trax iniciales: para pacientes hospitalizados
33. Las radiografas de trax (posteroanterior y lateral) deben ser obtenidos en todos los
pacientes hospitalizados para la gestin de la PAC para documentar la presencia, el tamao y el
carcter de los infiltrados parenquimatosos e identificar las complicaciones de neumona que
pueden conducir a intervenciones ms all de agentes antimicrobianos y el tratamiento mdico de
apoyo. (recomendacin fuerte, evidencia de calidad moderada)
Seguimiento de las radiografas de trax
Radiografas de trax 34. Repetir no se requieren de manera rutinaria en los nios que se
recuperan sin problemas de un episodio de la PAC.(Recomendacin fuerte, evidencia de calidad
moderada)
35. Una radiografa de trax repetida se debe obtener en los nios que no logran
demostrar mejora clnica y en los que tienen sntomas progresivos o deterioro clnico dentro de
las 48-72 horas despus del inicio de la terapia con antibiticos. (Recomendacin fuerte, evidencia
36. Rutina diaria radiografa de trax no se recomienda en nios con neumona
complicada por derrame paraneumnico despus de la colocacin del tubo torcico o despus
VATS, si permanecen clnicamente estable. (Recomendacin fuerte, evidencia de baja calidad)
37. radiografas de trax de seguimiento deben ser obtenidos en pacientes con neumona
complicada con el empeoramiento de insuficiencia respiratoria o inestabilidad clnica o en aquellos
con fiebre persistente que no responde a la terapia durante 48-72 horas. (Recomendacin fuerte,
38. Las repetidas radiografas de trax 4-6 semanas despus del diagnstico de la PAC
debe ser obtenida en pacientes con neumona recurrente que implican el mismo lbulo y en
pacientes con colapso lobar en la radiografa de trax inicial con sospecha de una anomala
anatmica, la masa en el pecho, o aspiracin de cuerpo extrao . (recomendacin fuerte,
Un diagnstico preciso y rpido del agente patgeno responsable de la PAC prev la toma de
decisiones informada, lo que resulta en una mejor atencin con la terapia antimicrobiana
centrado, menos pruebas y procedimientos innecesarios, y, para aquellos que estn
hospitalizados, hospitalizaciones potencialmente ms cortos. Por desgracia, en el diagnstico de
CAP, CAP particularmente bacteriana, no hay pruebas de diagnstico individuales que pueden ser
considerados el estndar de referencia [73].
Prueba microbiolgico, cuando recomienda, est destinado a identificar un patgeno de manera

que la terapia antimicrobiana de espectro estrecho dirigida a una bacteria o un virus especfico se
puede iniciar. El tratamiento ms estrecho posible se considera ideal, ya que ms a menudo
conducen a una menor presin antimicrobiana para la seleccin de la resistencia, menos
reacciones adversas a los medicamentos, y la reduccin de costos.
Los cultivos de sangre, cuando es positiva, proporcionan la documentacin del agente causal e
importantes datos epidemiolgicos;Sin embargo, la mayora de los cultivos de sangre obtenidas de
nios totalmente inmunizados con neumona no grave son estriles. Adems, los cultivos de
sangre
no
detectan
muchas
causas
importantes
de
la
PAC
de
la
niez,
incluyendo M. pneumoniae y todos los patgenos virales. Por lo tanto, los cultivos de sangre
ayudan a definir la etiologa en slo una pequea proporcin de nios con NAC que son tratados
como pacientes ambulatorios.
Se llevaron a cabo mayora de los estudios actuales de los cultivos de sangre en la evaluacin de
pacientes ambulatorios de los nios con la PAC despus de obtener la licencia de
la H. influenzae tipo b conjugada vacuna y antes de obtener la licencia de la vacuna PCV7. En
estos estudios, los hemocultivos fueron positivos para bacterias patgenas en <2% de los
pacientes con neumona que fueron lo suficientemente bien como para ser manejado en el mbito
ambulatorio [74 - setenta y ocho]. En un ensayo aleatorio de PCV7, los hemocultivos fueron
positivos en <1% de los vacunados que desarrollaron neumona [79]. La tasa de deteccin de
casos "verdadero-positivos" de bacteriemia en nios con NAC logr en el mbito ambulatorio es
inferior a la tasa de hemocultivos "falsos positivos" reportados en los estudios de CAP infancia
(1,0% -8,2%) [74 , 77, 80] y en los estudios que evalan el papel de los cultivos de sangre en la
evaluacin servicio de urgencias de los nios pequeos con fiebre (1,2% -2,8%) [ochenta y
uno - ochenta y cuatro]. No se sabe hasta qu punto esta relacin es atribuible al efecto de los
antibiticos precultivo, tcnica de cultivo inadecuado de sangre, el volumen de sangre insuficiente
para la cultura, o alguna combinacin de estos factores [85 - 87]. Volmenes de sangre en la
muestra para cultivo bacteriano en los lactantes y los nios son menores que las de los
adultos. Serie publicada ms utilizado aprobado por la FDA pruebas de diagnstico de hemocultivo
peditrica, optimizado para 2-3 ml de sangre, pero los nios se incluyeron en los anlisis de datos
si los volmenes de sangre eran tan bajos como 0,5 ml [75, 80-82].
En contraste con la evaluacin de los pacientes ambulatorios, cultivos de sangre son ms
frecuentemente positivo para bacterias patgenas en nios que requieren hospitalizacin por CAP,
con tasas reportadas van desde 1,4% a 3,4% en la mayora de los estudios [74, 78, 80, 88]. Sin
embargo, los investigadores en Utah, con criterios estrictos para CAP bacteriana, inform de que
el 11,4% de los hemocultivos fueron positivos en pacientes que requieren hospitalizacin para la
PAC [89] con la mitad de los organismos identificados como S. pneumoniae, serotipo 1, un
serotipo no incluido en PCV7 pero presente en la formulacin 13-valente (PVC13). Los cultivos de
sangre no se llevaron a cabo de forma rutinaria en todos los nios hospitalizados con NAC en
estudios anteriores [74, 78, 88,89]. Es probable que los cultivos de sangre se realizaron de manera
desproporcionada en los nios con mayor gravedad de la enfermedad; por lo tanto, estos estudios
previos pueden sobrestimar la verdadera tasa de bacteriemia en nios hospitalizados con NAC no
complicada. Entre los pacientes con neumona complicada por derrame paraneumnico, las tasas
de bacteriemia tambin varan, van desde 13,0% a 26,5% [80,ochenta y nueve - noventa
y tres]. La prevalencia de bacteriemia fue del 7,8% (intervalo de confianza del 95%, 2,2% -18,9%)
entre los nios con alguna complicacin de neumona asociada, incluyendo sepsis y disfuncin de
rganos [80].
A pesar del bajo rendimiento global de los hemocultivos en pacientes que requieren
hospitalizacin, el conocimiento del organismo causal proporciona informacin que permite al
mdico tratante para orientar el tratamiento antibitico al agente causal. Cultura dirigida
seleccin antimicrobiano puede estar asociado con mejores resultados clnicos en los que slo una
minora de los casos peditricos, como se ha demostrado en estudios de adultos con
NAC [94 - 96]. A diferencia de los adultos con NAC, en quien hemocultivos positivos afectan a poca
frecuencia gestin clnica [97], hemocultivos positivos result en estrechamiento
o
ensanchamiento de la terapia en 5 de 6 pacientes con cultivos positivos, entre 291 nios de los
cuales se obtuvieron cultivos de sangre [ 80]. Sin embargo, el impacto global de los hemocultivos
en el manejo clnico puede ser pequea debido a la baja prevalencia de bacteriemia. Adems, vale
la pena sealar que los datos epidemiolgicos derivados de los resultados del cultivo de sangre
han sido esenciales en la creacin de una poltica de vacunacin antineumoccica basada en la
evidencia en los Estados Unidos [98, 99].
Cuando hemocultivos son positivos debido a las bacterias no patgenas de contaminantes (es
decir, culturas falsos positivos), los resultados pueden conducir a la ampliacin innecesaria de la
terapia con antibiticos.Puede ser difcil determinar si la terapia ms amplio contribuy a la
mejora clnica de un paciente o condujo a una, curso de tratamiento apropiado prolongado. La
rentabilidad de la obtencin de hemocultivos en todos los nios hospitalizados con NAC no se
conoce.
Tincin y cultivo del esputo expectorado Gram se recomiendan para los adultos hospitalizados con
NAC [27]. Estas pruebas se realizan con poca frecuencia en los nios con CAP, porque los nios no
siempre pueden proporcionar muestras adecuadas para la prueba. Tincin y cultivo del esputo
expectorado Gram se debe intentar en nios y adolescentes con enfermedad ms grave mayores,
incluyendo los pacientes hospitalizados, o en aquellos en los que el tratamiento ambulatorio ha
fracasado. Se necesitan pruebas de diagnstico mejor, especialmente para los nios con
neumona no grave, en los que los beneficios de los procedimientos de diagnstico agresivas,
invasoras pueden no valer la pena el riesgo para el nio.
Pruebas de antgenos urinarios para la deteccin de S. pneumoniae se correlaciona bien con
cultivo de esputo para S. pneumoniae [100, 101] en los adultos, y por lo tanto, la deteccin de
antgeno se utilizan habitualmente para diagnosticar la neumona neumoccica en adultos[27]. En
los nios, las pruebas de antgeno en orina fueron positivos en 47 de 62 (76%) con neumona
lobar [102]; sin embargo, debido a que la etiologa de la neumona no pudo ser confirmada, la
relevancia de este hallazgo no est clara. Ms preocupante an, los resultados positivos se
produjeron en el 15% de los nios febriles sin evidencia de enfermedad neumoccica invasiva; no
estaba claro si se trataba de resultados falsos positivos atribuibles a la colonizacin nasofarngea
neumoccica o resultados verdaderos positivos en el contexto de la enfermedad pulmonar
temprana que no produjo hallazgos radiogrficos caractersticos o si estaban asociados con la
infeccin neumoccica se resolvi espontneamente [102]. Dowell et al encontr ninguna
diferencia significativa en la proporcin de resultados positivos de antgeno urinario de neumococo
(~ 35%) en nios con neumona en comparacin con los nios con dermatitis o diarrea; Sin
embargo,
un
resultado
positivo
se
asoci
fuertemente
con
la
colonizacin
neumoccica [103]. Otros estudios tambin sugieren que los resultados positivos se pueden
atribuir a la colonizacin nasofarngea con S. pneumoniae en> 15% de los nios [104,105]. Los
resultados positivos de las pruebas de antgenos urinarios de neumococo no distinguen de forma
fiable los nios con neumona neumoccica de los que no son ms que colonizaron. En ausencia
de un patrn de referencia verdad, no hay suficiente informacin sobre el valor predictivo negativo
de esta prueba para recomendar su uso para la exclusin de la enfermedad neumoccica.
Hay evidencia sustancial de que el riesgo de infeccin bacteriana grave es baja en nios con
infeccin viral confirmada por laboratorio [106 - 112].Sin embargo, la inflamacin difusa inferior
del tracto respiratorio inducida por infecciones virales del tracto respiratorio predispone a la
superinfeccin bacteriana, lo que hace difcil para excluir la neumona bacteriana concurrente con
certeza en nios con infecciones virales confirmados en laboratorio. Se detectaron coinfecciones
virales y bacterianas en el 23% de los nios con neumona evaluado en el hospital de un terciario
de atencin de los nios [17].
Los ensayos aleatorios clnicos [106, 107] y futuros estudios [108 - 110] de la prueba rpida de
influenza demuestran reducciones significativas en pruebas auxiliares y el uso de antibiticos en
los nios evaluados en el servicio de urgencias durante la temporada de gripe. Bonner et al
inscrito 391 pacientes (de 2 meses a 21 aos) con fiebre y enfermedad influenzalike [106]. Las
pruebas rpidas se realizaron en muestras nasofarngeas para todos los pacientes, con un 52%
positivo a la influenza.Los pacientes fueron asignados al azar a continuacin, de manera que el
mdico estaba bien provisto o no disponer de los resultados de las pruebas de la gripe. Los
antibiticos se prescriben a 7,3% de los pacientes en los que el mdico era consciente del
resultado de una prueba positiva de la influenza, en comparacin con el 24,5% de los pacientes en
los que el mdico no estaba al tanto de los resultados. Se observaron reducciones similares en el
desempeo de la radiografa de trax y otras pruebas complementarias. Ningn paciente tuvo
neumona lobar [106]. Esposito et al [107] al azar 957 nios que acudieron a la clnica con una
enfermedad influenzalike a la prueba rpida de influenza o ninguna prueba, con 43 (8,9%) nios
de dar positivo. Los antibiticos se prescriben para el 32,6% de la gripe-positivo en comparacin
con el 64,8% de los pacientes de la influenza negativa; de los que fueron asignados al azar a
ninguna prueba, el 61,8% se les dio antibiticos. No se observ ninguna diferencia significativa en
el rendimiento de las radiografas de trax entre los grupos. En un estudio de cohorte
retrospectivo de los adultos hospitalizados con infeccin por gripe confirmada por laboratorio, un
resultado de la prueba rpida de influenza positivo se asoci con 6 veces mayores probabilidades
de interrumpir o suspender la terapia con antibiticos en comparacin con los pacientes con la
influenza positiva cuyo diagnstico se retras debido a los resultados positivos de PCR fueron no
disponible [112].
Doan et al realizaron un estudio abierto ensayo controlado aleatorio en el que los nios 3-36
meses de edad fueron asignados al azar para recibir una prueba de diagnstico rpido multiviral
por ensayo de inmunofluorescencia directa (IFA) (n = 90) o la atencin habitual (n = 110)
[ 111]. Al menos un virus se detect en el 66% de los pacientes asignados al azar a pruebas
virales. Las diferencias en la prescripcin de antibiticos o en la realizacin de una radiografa de
trax o de otras pruebas complementarias entre los pacientes del virus-positiva y virus-negativas
o no probados no fueron estadsticamente significativas. Sin embargo, los pacientes sometidos a
pruebas virales tenan menos probabilidades de recibir antibiticos cuando posteriormente ver a
su mdico de atencin primaria para la misma enfermedad dentro de 1 semana de la descarga
desde el servicio de urgencias. En una revisin retrospectiva, Byington y sus colegas
documentaron una disminucin significativa en la prescripcin de antibiticos, con respecto a la
terapia intravenosa para pacientes hospitalizados y el tratamiento antibitico oral al alta, para los
nios hospitalizados que dieron positivo por VSR, parainfluenza 1, 2, 3, o adenovirus, en
comparacin con los que dieron negativo [113].
Aunque las pruebas positivas para el virus patgenos son tiles, la sensibilidad y especificidad de
las pruebas virales rpidas no son 100%, y las pruebas de falsos negativos y falsos positivos se
producen. Para la gripe, la sensibilidad de cada tipo de prueba vara segn la tcnica tanto mtodo
y muestreo, y por las pruebas de diagnstico rpido, tambin puede variar segn las cepas de la
gripe que circulan en un ao determinado. Por ejemplo, la sensibilidad de las pruebas rpidas
durante el ao 2009 pandmica H1N1 era pobre en comparacin con la realizacin de pruebas
para la gripe estacional [114]. Para los nios con enfermedades influenzalike en una comunidad
con la circulacin del virus de la influenza documentada, una prueba de virus de la influenza
rpida negativo en un nio con PAC y sntomas compatibles con la gripe puede reflejar
imprecisiones de la prueba, en lugar de excluir de forma fiable virus de la gripe como un
patgeno. Para los nios con gripe, particularmente aquellos que requieren ventilacin mecnica,
los resultados iniciales de las pruebas nasofarngeo para la influenza puede ser negativo, incluso
con tcnicas de PCR transcriptasa inversa, debido a muchos factores, incluyendo muestras de
mala calidad, muestreo de la parte superior en lugar de las vas respiratorias inferiores las vas, y
la duracin prolongada de la aparicin de la enfermedad de Recoleccin de Muestras. Mltiples
muestras en varios das pueden ser necesarios para el diagnstico. Debido a que el tratamiento
antiviral de la influenza temprana proporciona el mayor beneficio para el nio, un mdico no debe
esperar para comenzar la terapia antiviral emprico hasta despus de la obtencin de muestras de
las vas respiratorias para el diagnstico [115, 116].
Algunos nios con IRAB viral tambin pueden tener un IRAB bacteriana asociada. En un estudio de
23 gravemente enfermos, nios ventilados con documentado CAP RSV, Levin et al encontr que el
39% tenan muestras sugestivos de infeccin bacteriana concomitante basado en las culturas
aspirado traqueal. Llegaron a la conclusin de sus pacientes y una revisin de la literatura que la
evidencia de neumona bacteriana en otra forma bebs de bajo riesgo con RSV que presentan
insuficiencia respiratoria est presente en 20%, y el uso de antibiticos empricos durante 24-48
horas en espera de los resultados del cultivo pueden estar justificadas hasta que se descarte
infeccin bacteriana concomitante [117]. Sin embargo, para los nios que no tienen insuficiencia
respiratoria u otros hallazgos que sugieren que la coinfeccin bacteriana, cuidar los modelos de
procesos tienen el potencial de reducir el uso inadecuado de antibiticos cuando se desalientan tal
uso en los nios que estn documentados para tener una prueba rpida positiva para un virus
respiratorio .
El papel exacto de las pruebas y el tratamiento para M. pneumoniae IRAB en los nios no est bien
definido, ya que los datos de alta calidad sobre la historia natural de la enfermedad y el impacto
del tratamiento no estn disponibles. Para los nios pequeos, en particular, las decisiones
respecto a las pruebas se hacen ms difciles por la incertidumbre sobre la medida en que el
tratamiento de confirmado M. pneumoniae infecciones mejora los resultados clnicos en esta
poblacin (ver Resumen de evidencia para la recomendacin 44). Para el tratamiento de la NAC en
los nios, es importante reducir al mnimo la prescripcin innecesaria de la terapia de macrlido,
que puede ser inadecuada para el tratamiento de S.pneumoniae, al tiempo que ofrece la mejor
atencin a los nios con NAC por M. pneumoniae. Las pruebas para M. pneumoniae puede ser ms
til cuando la probabilidad pretest de M. pneumoniae infeccin es intermedio o alto. La edad en
que uno debe empezar a considerar seriamente M.pneumoniae como la causa de CAP no est bien
definido. M. pneumoniaees cada vez diagnosticada serolgicamente como causa de IRAB en los
nios pequeos [15, 17, 18, 118 - 122]. La prueba puede no ser necesaria en los nios con una
baja probabilidad de M. pneumoniae infeccin (por ejemplo, los nios ms pequeos con sntomas
ms compatibles con una infeccin del tracto respiratorio superior primaria viral), en los que el
valor predictivo positivo de una prueba positiva slo puede ser modesta (es decir, se producen
resultados falsos positivos). Las pruebas pueden ser de gran utilidad en la orientacin de las
decisiones relativas a la terapia antibitica emprica en los nios en edad escolar y adolescentes
con hallazgos compatibles con pero no clsicos para M. pneumoniae infeccin.En estas
situaciones, el resultado de una prueba positiva para M.pneumoniae puede justificar el
tratamiento,
mientras
que
un
resultado
negativo
hace
que
el
diagnstico
de M. pneumoniae neumona
poco
probable. Aspectos
epidemiolgicos
de M. pneumoniae infeccin y pruebas comnmente disponibles se resumen a continuacin.
Una variedad de pruebas existe para la deteccin de M. pneumoniaeinfecciones, incluyendo la
cultura, los anticuerpos aglutinantes fros, serologa, y mtodos basados moleculares tales como
los ensayos de PCR, cada uno con diferentes caractersticas de rendimiento (sensibilidad,
especificidad, valores predictivos positivos y negativos). Los requerimientos nutricionales
complejos y el lento crecimiento de M.pneumoniae en medios de cultivo hace su identificacin
poco prctico para la mayora de los laboratorios; Adems, los resultados del cultivo
para M. pneumoniae no estn disponibles en un plazo de tiempo clnicamente relevante. La
presencia de anticuerpos en fro reaccionar contra las clulas rojas de la sangre en el suero de
pacientes con neumona atpica primaria es bien conocido [123]. Los ttulos de crioaglutininas>
1:64 estn presentes en el momento de la enfermedad aguda en ~ 75% de los adultos con
neumona por M. pneumoniae. Debido a que la prueba est menos estudiado en nios, su
precisin en la deteccin de la infeccin respiratoria por M. pneumoniae no se conoce. La
especificidad de un ttulo <1:64 es bajo debido a una variedad de otros agentes patgenos de las
vas respiratorias provocan aumentos modestos en aglutininas fras. Realizacin del ensayo
crioaglutininas en la cabecera carece de los rigurosos estndares de alta sensibilidad y
especificidad y reproducibilidad Actualmente se esperan de diagnstico mdico y no se
recomienda en cualquier entorno.
Mtodos serolgicos incluyen la fijacin del complemento, ensayos de inmunoabsorcin ligado a
enzimas (ELISA), y rpidas tarjetas de inmunoensayo enzimtico. Los ensayos enzimticos son
menos tiempo y por lo tanto han sustituido en gran medida las pruebas de fijacin del
complemento en el entorno de laboratorio para la deteccin de inmunoglobulina pruebas
serolgicas (Ig) M. rpidas suelen tener resultados disponibles dentro de 10 min. La prueba rpida
de IgM ImmunoCard (Meridian Bioscience) se ha comparado con otras pruebas serolgicas, pero
no con PCR. Alexander et al estudiaron 896 muestras presentadas a los laboratorios clnicos
de M. pneumoniae pruebas serolgicas. Cuando se compara con 2 M. pneumoniae ensayos IgM
especficos (IFA y ELISA) y un procedimiento de fijacin del complemento estndar, el ImmunoCard
haban sensibilidades que van desde el 74% (frente al ELISA) a 96% (en comparacin con la
fijacin del complemento), con resultados inconsistentes resuelven usando IFA como patrn de
referencia [124]. Especificidades ImmunoCard oscilaron entre el 85% (en comparacin con ELISA
IgM especfica) a 98% (en comparacin con IgM especfica IFA), con inconsistencias se resolvieron
mediante revisin de historias clnicas [124]. Los resultados fueron similares en un estudio
posterior de 145 nios remitidos para M. pneumoniae pruebas [125]. Sin embargo, la especificidad
de la deteccin de IgM descrito durante un brote de M. pneumoniae neumona fue slo el 43% de
los nios de 10-18 aos de edad y 82% para los 19 aos de edad, en comparacin con un
estndar de referencia la definicin de casos para el diagnstico [126]. Un ensayo combinado de
IgG-IgM (Remel; Thermo Fisher Scientific) evaluado durante este brote tuvo una especificidad
mayor en los nios de 10-18 aos de edad (74%), pero una menor sensibilidad (52%) en
comparacin con la deteccin de IgM (89%) [ 126]. Un ensayo de IgM (IgM Platelia captura; Sanofi
Diagnostics) parece ser ms sensible que la PCR para la deteccin de M. pneumoniae en la PAC en
los nios [127]. La comparacin directa de los estudios que utilizan la PCR es difcil porque las
muestras se obtuvieron de diferentes sitios (por ejemplo, lavado nasal, exudado nasofarngeo, la
garganta,
esputo)
utilizando
diferentes
conjuntos
de
cebadores
y
tcnicas
de
amplificacin [128 - 132], pero las pruebas basadas en la PCR no es ni fcilmente disponibles ni
prctico en el cargo, servicio de urgencias, o entornos hospitalarios comunidad usando
actualmente sistemas de prueba disponibles. En resumen, creemos que las pruebas
de Mycoplasma infeccin es importante para optimizar el uso de los macrlidos en los nios. Sin
embargo, hay una nica prueba disponible actualmente ofrece la sensibilidad y la especificidad
deseada en un marco de tiempo clnicamente relevante. Por lo tanto, el mdico debe estar bien
informado sobre las caractersticas de rendimiento de las pruebas ofrecidas por los laboratorios
locales.
Ninguno de los numerosos ensayos de diagnstico utilizados en todo el mundo para

identificar C. pneumoniae ha recibido la aprobacin por la Food and Drug Administration para su
uso clnico. Recomendaciones para enfoques estandarizados para la cultura, la prueba PCR,
serologa, y la inmunohistoqumica fueron publicados en 2001 por el CDC y los Centros de Canad
Laboratorio de Control de Enfermedades (LCDC) [133].Serologa ha sido el medio principal de las
pruebas de diagnstico clnico para C. pneumoniae debido a su amplia disponibilidad y relativa
simplicidad. Sin embargo, muchos de los ensayos disponibles, incluyendo la fijacin del
complemento, toda la fluorescencia inclusin y diversos inmunoensayos enzimticos, funcionan
mal o no se han validado adecuadamente; prueba de microinmunofluorescencia sigue siendo el
nico mtodo aprobado [133]. Durante la infeccin primaria, el anticuerpo IgM aparece 2-3
semanas despus del inicio de la enfermedad. Anticuerpo IgG puede no llegar a un diagnstico de
alta titulacin hasta 6-8 semanas despus de la aparicin de la enfermedad. Por lo tanto, la
confirmacin de la infeccin aguda primaria requiere la documentacin de un ttulo de IgM de 1:16
o mayor o un aumento de 4 veces en el ttulo de IgG entre las muestras de suero agudos y
convalecientes. En caso de reinfeccin, no puede aparecer anticuerpo IgM, y el nivel de ttulo de
anticuerpos IgG puede elevarse rpidamente dentro de 1-2 semanas de la infeccin [133].IgG
ttulos de 1:16 o mayor son consistentes con la exposicin anterior, y se observan en
aproximadamente la mitad de los adultos. Por lo tanto, una nica elevada ttulo de IgG no
confirma el diagnstico de C.pneumoniae infeccin. El organismo o su ADN pueden ser
identificados directamente por medio de la cultura o la prueba de PCR en muestras de hisopados
nasofarngeos o de la garganta, esputo, sangre o tejido. Pocos ensayos de PCR publicadas
cumplieron con los criterios de validacin propuestos por el CDC y LCDC [133]. En resumen, no
existe ninguna prueba ampliamente disponible y oportuna para el diagnstico
de C.pneumoniae infeccin.
Hemograma completo
Los resultados de un hemograma completo con diferencial WBC puede influir en el tratamiento de
nios enfermos. Adems de la evaluacin de los glbulos blancos, la presencia de anemia o
trombocitopenia puede orientar las intervenciones teraputicas posteriores y aumentar la
preocupacin por el sndrome urmico hemoltico, una rara complicacin de la neumona
neumoccica [ciento treinta y cuatro - 137]. La especificidad del recuento de glbulos blancos en
el diagnstico de la neumona bacteriana es pobre. Aunque el recuento de glbulos blancos es
elevado en muchos nios con neumona bacteriana, el grado de elevacin no distingue fiable
bacteriana de la infeccin viral [138]. Un infiltrado radiolgico se ha detectado en algunos nios
que se presentan para la atencin mdica slo con fiebre y leucocitosis en ausencia de signos
clnicos de IRAB; la relevancia de este hallazgo de la neumona "oculto" no est claro [139 - ciento
cuarenta y un]. Neumona Oculta se aborda en el Resumen La evidencia de la Recomendacin 31.
Reactantes de fase aguda, incluyendo WBC perifricos cuentan con anlisis diferencial, VSG, PCR y
procalcitonina no distinguen fiable bacteriana de las infecciones virales cuando se utiliza como
nica prueba diagnstica.Korppi et al encontr que el recuento de glbulos blancos, CRP, y ESR
fueron significativamente mayores en nios con neumona neumoccica que en aquellos con
neumona viral o atpica [138]. Sin embargo, el nmero de pacientes con la enfermedad
neumoccica, diagnosticado con mayor frecuencia por serologa, era relativamente pequeo (n =
29), hubo una considerable superposicin en los valores entre los 2 grupos, y la sensibilidad y el
valor predictivo positivo para sus criterios de recuento de glbulos blancos especificados para
neumona eran bajos. Las sensibilidades para una PCR> 6,0 mg / dL o una ESR> 35 mm / h fueron
26% y 25%, respectivamente, pero aument cuando se combinaron los 2 resultados. El valor
predictivo positivo de PCR> 6,0 mg / dL o una VSG> 35 mm / h fue de 43% y 38%,
respectivamente [138]. Otros investigadores finlandeses encontraron una amplia variacin en el
recuento, CRP, y los valores del CMB ESR entre los nios con CAP atribuible a bacterias y virus;los
valores no difirieron significativamente entre los 2 grupos [142]. La procalcitonina, aunque
prometedor como un marcador sensible de la infeccin bacteriana grave, tiene un valor limitado
en la distincin no seria bacteriana de la neumona viral en los nios porque los valores estn
ampliamente distribuidos. Concentraciones de procalcitonina elevados en nios con infecciones
virales documentados plantean la posibilidad de que algunos nios identificados con neumona
viral pueden realmente tener una coinfeccin viral bacteriana [ciento cuarenta y tres - ciento
cuarenta yocho]. Sin embargo, los valores bajos pueden ser tiles para la neumona viral distintiva
de neumona bacteriana asociada a bacteriemia [149].Reactantes de fase aguda tambin pueden
ser medidos al inicio del estudio a los pacientes que requieren hospitalizacin. La disminucin de
los valores de protena C reactiva o procalcitonina pueden correlacionar con una mejora en los
sntomas clnicos y por lo tanto tienen el potencial de servir como medidas objetivas de la
resolucin de la enfermedad.
Oximetra de pulso
La hipoxemia est bien establecido como un factor de riesgo de mala evolucin en nios y
lactantes con enfermedad sistmica, especialmente enfermedades respiratorias. Criterios
asociados con hipoxemia incluyen los proporcionados en la Tabla 3. Mediciones de saturacin de
oxgeno proporcionan una estimacin simple, fiable y no invasivo de la oxigenacin arterial. La
evidencia que apoya el uso sistemtico de mediciones de oximetra de pulso es discutido en el
Resumen La evidencia de la Recomendacin 1.
Inicial radiografas de trax

Las radiografas de trax no pueden distinguir confiablemente viral del CAP bacteriana y no
distinguir de forma fiable entre los distintos patgenos bacterianos posibles. Por lo tanto, las
radiografas
de
trax
no
tienen
un
impacto
sustancial
en
los
resultados
clnicos [150 - 152].Adems, puede ser poco prctico para obtener radiografas de trax,
especialmente en el entorno de oficina. Los estudios han documentado que las radiografas de
trax realizadas en nios con sospecha de IAVRI llevaron a los cambios en el diagnstico o el uso
de los antibiticos en ~ 25% de los nios evaluados en una clnica o servicio de urgencias, pero las
decisiones raramente afectados en relacin con la hospitalizacin [153,154]. Las radiografas de
trax en estos estudios fueron menos tiles cuando la informacin de la historia y examen clnico
fueron consistentes con el diagnstico de neumona, lo que sugiere que las radiografas de trax
no son necesarias en pacientes ambulatorios en los que el diagnstico de la PAC est fuertemente
sospecha sobre la base de los hallazgos clnicos. En un estudio de la utilidad de las radiografas de
trax, Alario y sus colegas estudiaron 102 nios entre 1 mes y 18 aos de edad con fiebre o
sntomas respiratorios para los que un residente orden una radiografa de trax en un
ambulatorio [153]. Antes de que se obtiene la radiografa de trax, se realizaron evaluaciones
clnicas y planes de gestin se registraron por un mdico tratante experimentado. Para el mdico
experimentado, las radiografas de trax apoyaron el diagnstico de neumona en 11 de 12
pacientes (92%) con un diagnstico de neumona preradiograph [153]. El diagnstico de la
neumona viral o bacteriana se hizo en un otro 6 de 40 pacientes (15%) con un diagnstico
preradiograph de "no IRAB" [153]. Los datos de un pas en desarrollo tambin sugieren que los
cambios en la gestin que resulten de la radiografa de trax en el mbito ambulatorio no son
tpicamente asociados con mejores resultados clnicos [151, 155].
Infiltrados radiolgicos se han reportado en ~ 5% -19% de los nios con fiebre en ausencia de
taquipnea, hipoxemia, dificultad respiratoria, o signos de IRAB; este fenmeno se ha referido como
la neumona "oculto"[ciento treinta y nueve - ciento cuarenta y un]. La proporcin de nios <5
aos de edad que tena neumona oculta disminuy de 15% antes de que el 9% despus de la
recomendacin de la vacunacin universal con PCV7[141]. Las caractersticas clnicas asociadas
con una mayor probabilidad de neumona oculta incluidos presencia de tos, fiebre de> 5 das,
fiebre> 39 C, y leucocitosis (recuento de leucocitos> 20 000 / l) [140]. Los datos de resultado de
la ausencia de tratamiento antibitico no est disponible para estos pacientes, por lo que la
relevancia del diagnstico de neumona oculta incierto. La radiografa de trax, aunque no
requiere de manera rutinaria, se debe realizar en pacientes con fiebre prolongada y tos, incluso en
ausencia de la taquipnea o dificultad respiratoria.
La tasa de neumona confirmada radiogrficamente entre los nios con sibilancias es baja (4,9%
en general), en particular en ausencia de fiebre (2%) [156]. Entre los nios con fiebre en el
contexto de sibilancias, se detectaron infiltrados radiogrficos en el 6,9% de los que no tienen
hipoxemia y en el 20,6% de aquellos con hipoxemia (definida como saturacin percutnea oxgeno
<92%) [156]. Por lo tanto, la radiografa de trax para el diagnstico de la neumona no se
recomienda de forma rutinaria en pacientes con sibilancias en la ausencia de fiebre o hipoxemia.
El dolor abdominal es en ocasiones el motivo de consulta predominante en los nios con CAP,
especialmente para aquellos <5 aos de edad. Aunque las radiografas de trax de rutina no son
necesarias en nios con dolor abdominal, deben considerarse en los pacientes con dolor
abdominal inexplicable, especialmente en el contexto de la taquipnea, tos o fiebre[156, 157].
La evaluacin de las radiografas de trax es subjetiva. Como consecuencia, existe una variacin
incluso entre los expertos en relacin con la presencia o ausencia de caractersticas radiogrficas
utilizadas para el diagnstico de CAP [158 - 163]. Existe un mayor consenso en cuanto a la
presencia de consolidacin alveolar en comparacin con otras caractersticas radiogrficas de
neumona [159, 164, 165]. Grupo de Trabajo de Radiologa La vacuna de prueba Investigadores de
la OMS ha propuesto normas para la interpretacin de las radiografas torcicas peditricas para el
diagnstico de la neumona [166]. Estas normas incluyen la presentacin de informes de calidad
de la pelcula, la clasificacin de los resultados especficos, y las declaraciones explcitas sobre la

interpretacin radiografa. Alto acuerdo en la identificacin de la neumona confirmada
radiogrficamente se logr utilizando definiciones y adiestramiento normalizados; el ndice kappa
fue> 0,6 para 19 de 20 radilogos y clnicos en una revisin de 92 radiografas de trax [166]. La
identificacin de un infiltrado en la radiografa de trax, asistiendo a los clnicos en comparacin
con los radilogos no conduce sistemticamente a diferencias significativas en la gestin clnica o
los resultados [167]. La adopcin generalizada de las definiciones estndar puede facilitar la
comparacin de los futuros estudios de neumona infantil.
Seguimiento de las radiografas de trax
Seguimiento radiografas de trax de rutina no estn garantizados en los nios que se recuperan
sin problemas de un episodio de la PAC.Anomalas radiolgicas se conocen a la zaga de la
resolucin clnica.Seguimiento de las radiografas de trax obtenidas 3-6 semanas despus de la
impresin inicial revela anomalas persistentes o residuales en el 10% -30% de los nios con
radiolgicamente confirmada PAC [168 - 172].Anomalas persistentes son ms probables en
pacientes con signos o sntomas de la neumona en el momento del seguimiento radiografa
(hasta un 50% en un estudio) [168]; sin embargo, estas anormalidades rara vez alteran la gestin
clnica. Pocos estudios han seguido sistemticamente a los nios con alteraciones radiolgicas
durante perodos prolongados de tiempo. Las radiografas realizadas 3-7 semanas despus de un
episodio de radiogrficamente confirmados CAP revel cambios residuales o nuevos en 59 (30%)
de 196 nios; persistencia de infiltrados intersticiales y el desarrollo intervalo de atelectasia fueron
los hallazgos ms comnmente observados [169]. A largo plazo de seguimiento de 8-10 aos ms
tarde no revel ningn enfermedades atribuibles al episodio inicial de la PAC [169]. En un estudio
prospectivo de los adultos hospitalizados con NAC grave, la radiografa de trax se repitieron 7 y
28 das despus de la admisin [173]. En el da 7 y el da 28, el 75% y el 47% de los pacientes,
respectivamente, todava tena hallazgos anormales. Retraso en la resolucin de las alteraciones
radiolgicas se asoci con la enfermedad multilobar, matidez a la percusin en el examen, los
niveles de PCR superiores, y la infeccin neumoccica documentado. Sin embargo, el retraso en la
resolucin de las alteraciones radiolgicas no auguran el fracaso de la terapia antimicrobiana o
una peor evolucin clnica. En resumen, el seguimiento de las radiografas de trax de rutina no
proporcionan valor clnico adicional, sino que representan la exposicin innecesaria a la radiacin
para bebs y nios.
Un subgrupo de pacientes, como aquellos con colapso lobular o neumona recurrente que
involucra el mismo lbulo, puede beneficiarse de la radiografa de trax de repeticin. Patologa
que afecta a una sola regin puede estar relacionado con la obstruccin de las vas respiratorias
lumen a esa regin, a la compresin extrnseca de la va area, al estrechamiento intrnseca de las
vas respiratorias, o a una anormalidad del parnquima involucrados, tales como una masa en el
pecho, que puede aparecer para representar la neumona en formacin de imgenes [174]. Una
discusin detallada de neumona recurrente est ms all del alcance de este documento.
IV. Qu pruebas de diagnstico adicional se debe utilizar en un nio con NAC grave o
potencialmente mortal?
Recomendaciones
39. El mdico debe obtener aspirado traqueal para tincin de Gram y cultivo, as como la
prueba clnica y epidemiolgicamente guiada por patgenos virales, incluyendo el virus de la
gripe, en el momento de la colocacin del tubo endotraqueal inicial en nios que requieren
ventilacin mecnica. (Recomendacin fuerte; baja pruebas de calidad)
40. broncoscopia o ciegos muestreo cepillo espcimen protegido, BAL, aspiracin
pulmonar percutnea, o biopsia pulmonar a cielo abierto deben reservarse para el nio
inmunocompetente con NAC grave si los resultados iniciales de las pruebas de diagnstico no son
positivos. (Recomendacin dbil, evidencia de baja calidad)
Las etiologas infecciosas de la PAC son diversas. Mltiples patgenos comunes presentan un
espectro de enfermedad clnica de leve a potencialmente mortal. El mdico, cuando se enfrentan
a un nio con manifestaciones graves de la PAC, debe sopesar el beneficio de modalidades
diagnsticas especficas para identificar agentes patgenos especficos con el impacto en las
decisiones de gestin. El objetivo de la realizacin de pruebas de diagnstico es obtener evidencia
del patgeno causal con el fin de evitar el uso innecesario de antibiticos y para proporcionar, una
atencin ptima patgeno dirigida por el nio.
Aspirados traqueales se obtienen comnmente en la UCI peditrica succionando una muestra del
tubo endotraqueal usando un catter de succin estndar y modelo de trampa. Aspirado traqueal
ciegos pueden no identificar adecuadamente el patgeno de inters, debido a que el catter

puede recolectar organismos de fuentes distintas de pulmn infectado durante el proceso de
compra, simplemente refleja los organismos que colonizan el tubo endotraqueal o la trquea. Para
los nios con virus de la gripe como la sospecha de etiologa de la PAC, la prueba de PCR rpida de
las secreciones pulmonares obtenidas a travs de un tubo endotraqueal puede dar resultados
positivos cuando los resultados de las pruebas nasofarngeos son negativos [175].
BAL puede proporcionar datos cuantitativos, pero en la poblacin peditrica el procedimiento es
ms complejo debido a los pacientes las vas areas pequeas, sobre todo para los recin
nacidos. Broncoscopios flexibles con la capacidad de obtener muestras a travs de un orificio de
aspiracin se pueden utilizar para el nio sin intubacin o el nio con un tubo endotraqueal
preexistente, en particular con los nuevos broncoscopios ultrafinas. En, la broncoscopia flexible de
fibra ptica en general y BAL, que se dirige a un rea de preocupacin, es bien tolerado en nios
con ventilacin mecnica; el procedimiento BAL no da lugar a reducciones significativas de PaO2 /
FiO2 proporciones, ni un aumento de los efectos adversos sobre el pH de la sangre o de la
PaCO 2 arterial presin de dixido de carbono [176]. En la serie Bar-Zohar y de Sivan, 25 nios
ventilados tuvieron aspirado traqueal ciegos y posterior BAL. La recuperacin de los organismos
de aspirado traqueal ciegos y BAL no eran concordantes. Aspirado traqueal a ciegas antes de BAL
fueron positivos en 22 de 25 casos (88%), con los hallazgos del LBA negativos en 11 de estos 22
casos aspirado positivo (50%). En slo 4 pacientes (36%) fueron los organismos aislados idnticos
de ambas tcnicas [176]. Estos investigadores encontraron que el 50% de los nios tuvo
tratamiento antimicrobiano cambiado como consecuencia de los resultados de los cultivos de
broncoscopia. En un estudio de BAL en los nios con una variedad de diagnsticos respiratorios,
Tang y Chen encontr que un cultivo positivo o negativo se tradujo en un cambio de trato en el
23,4% de sus pacientes [177].
En un estudio prospectivo de 88 adultos hospitalizados con NAC, cultivo de esputo rutina seguido
por broncoscopia con una tcnica de pincel espcimen protegido y luego por BAL dentro de las
primeras 8 horas despus de la admisin revel que BAL fue el ms sensible; 37,5% tena un
cultivo de esputo positivo convencional, 64,7% tenan una cultura cepillo espcimen protegido
positivo, y el 73,8% tienen una cultura alcoholemia positiva [178]. La ventaja de utilizar tcnicas
invasivas (broncoscopia protegida cepillo espcimen y BAL, con los estudios microbiolgicos
cuantitativos) fue documentado por Fagon et al en un estudio prospectivo, aleatorizado incluyendo
413 adultos ventilados. Ellos demostraron disminuyeron el uso de antibiticos y las tasas de
mortalidad ms bajas como mejorados datos de cultivos de tcnicas invasivas permitidos para
ms patgeno especfico tratamiento [179]. Las tcnicas invasivas pueden disminuir el nmero de
casos tratados incorrectamente debido a la colonizacin traqueal, permitiendo as un uso ms
prudente de los antimicrobianos.
Tcnica de pincel espcimen protegido Standard travs de un broncoscopio no se usa
rutinariamente en nios ventilados, ya que requiere un broncoscopio ms grande, y por lo tanto
un tubo endotraqueal ms grande [180]. Sin embargo, ciega protegida BAL, puede proporcionar
culturas cualitativos y cuantitativos en los nios. Gauvin et al informaron de que esta tcnica en
nios ventilados fue reproducible y fcil de realizar en la cabecera, pero las complicaciones fueron
frecuentes. La mayora de las complicaciones fueron leves y transitorios, aunque 2 eventos
adversos significativos se reportaron (neumotrax que requiere un tubo en el pecho, y el aumento
de la presin intracraneal) [181]. Una tcnica similar, que se utiliza en bebs de tan slo 7 das,
consiste en insertar a ciegas un cepillo protegido espcimen doble enfundados, a un punto ms
all de la punta del tubo endotraqueal. El catter interno se luego se extendi 1 cm ms all y el
tapn de proteccin expulsado, permitiendo que el cepillo para ser avanzado otra 1-2 cm, y luego
retrae dentro de la vaina y se retira [182].
Otras tcnicas para la obtencin de cultivos definitivos incluyen aspiracin con aguja percutnea
de la zona del pulmn afectado. Vuori-Holopainen en un estudio de los nios finlandeses con NAC
utiliza la aspiracin guiada por no-CT en la cabecera de 34 pacientes. Anlisis de las muestras de
aspirados proporciona un diagnstico definitivo en 20 (59%) de 34 pacientes, con un total de 21
bacterias y 2 virus identificados. En los 26 pacientes de los cuales se obtuvo un retorno de fluido
(muestra adecuada), se detect un patgeno en 69%. Dieciocho por ciento de los nios tenan
evidencia de un neumotrax en la radiografa despus del procedimiento, aunque ninguno requiri
la colocacin de tubo de trax y todos mostraron resolucin con 3 das [183]. Imaging (TC o
ecografa) guiada por aspiracin con aguja percutnea presenta otra opcin para cultivo directo
del tejido pulmonar infectado [184].
Por ltimo, para los nios con CAP en peligro la vida de etiologa desconocida, una biopsia
pulmonar abierta o por toracoscopia puede ser un til, aunque de alto riesgo, procedimiento
diagnstico. Una revisin retrospectiva de 31 nios sometidos a biopsia pulmonar a cielo abierto
demostr que en el 76% de la biopsia pulmonar abierta condujo a un cambio relevante en la
gestin clnica y en el 80% de los casos, la biopsia pulmonar abierta proporciona un diagnstico
infecciosa, cuando un BAL anterior era inadecuado. Es de destacar que la biopsia pulmonar a cielo
abierto se asoci con una tasa de complicaciones del 45%, lo que limita su uso a situaciones
crticas [185].
TRATAMIENTO antiinfecciosos
V. Qu Antiinfecciosos terapia se debe proporcionar a un nio con sospecha de la PAC en la
configuracin Tanto ambulatorios y de hospitalizacin?
Recomendaciones
Los pacientes ambulatorios

41. La terapia antimicrobiana no se requiere habitualmente para los nios en edad
preescolar con NAC, porque los patgenos virales son responsables de la gran mayora de la
enfermedad clnica. (Recomendacin fuerte; evidencia de alta calidad)
42. La amoxicilina se debe utilizar como terapia de primera lnea para los nios
previamente sanos, debidamente inmunizados y los nios en edad preescolar con asma leve a
moderada de la PAC se sospecha que es de origen bacteriano. Amoxicilina proporciona una
cobertura adecuada para S.pneumoniae,. el ms prominente patgeno bacteriano invasivo Tabla
5listas de agentes preferidos y agentes alternativos para los nios alrgicos a la
amoxicilina (recomendacin fuerte, evidencia de calidad moderada)
43. La amoxicilina se debe utilizar como terapia de primera lnea para, nios en edad
escolar debidamente inmunizados previamente sanos y adolescentes con asma leve a moderada
de la PAC para el S. pneumoniae, el ms destacado patgeno bacteriano invasiva. Patgenos
bacterianos atpicos (por ejemplo, M. pneumoniae) y patgenos menos comunes del tracto
respiratorio inferior bacterianas, como se discute en el Resumen de evidencia, tambin deben
tenerse en cuenta en las decisiones de gestin.(Recomendacin fuerte, evidencia de calidad
moderada)
Antibiticos macrlidos 44. deben ser prescritos para el tratamiento de los nios (nios y
adolescentes, principalmente en edad escolar) evaluaron de forma ambulatoria con hallazgos
compatibles
con
NAC
causada
por
grmenes
atpicos. Pruebas
de
laboratorio
para M. pneumoniae se debe realizar si est disponible en un plazo clnicamente relevantes. Tabla
5listas preferidas y agentes alternativos para patgenos atpicos.(recomendacin dbil, evidencia
45. Influenza terapia antiviral (Tabla 6) debe administrarse lo antes posible a los nios con
moderada a NAC grave compatible con infeccin por el virus de la influenza durante la circulacin
local generalizada del virus de la influenza, especialmente para aquellos con enfermedad
clnicamente empeoramiento documentado en el momento de paciente ambulatorio visita. Dado
que el tratamiento antiviral precoz se ha demostrado para proporcionar el mximo beneficio, el
tratamiento no debe demorarse para la confirmacin de los resultados de pruebas de influenza
positivas. Pruebas de diagnstico de influenza negativas, especialmente las pruebas antignicas
rpidas, no excluyen de manera concluyente la enfermedad de la influenza. El tratamiento
despus de 48 horas de la infeccin sintomtica todava puede proporcionar un beneficio clnico
para los pacientes con enfermedad ms grave. (Recomendacin fuerte, evidencia de calidad
moderada)
Los pacientes hospitalizados
46. La ampicilina o penicilina G se deben administrar al nio totalmente inmunizado o
nio en edad escolar ingresados en una sala de hospital con la PAC cuando el documento de datos
epidemiolgicos falta de sustancial alto nivel de penicilina-resistencia para la invasin local de S. .
pneumoniaeOtros agentes antimicrobianos para la terapia emprica se proporcionan enla
Tabla 7. (recomendacin fuerte, evidencia de calidad moderada)
47. emprico el tratamiento con una cefalosporina parenteral de tercera generacin
(ceftriaxona o cefotaxima) se debe prescribir a los lactantes y los nios hospitalizados que no
estn totalmente inmunizados, en regiones donde la epidemiologa local de invasivos documentos
cepas neumoccicas resistencia a la penicilina de alto nivel, o para los lactantes y los nios con
infeccin potencialmente mortal, incluyendo empiema (Tabla 7). Los agentes no--lactmicos
como la vancomicina no han demostrado ser ms eficaz que cefalosporinas de tercera generacin
en el tratamiento de la neumona neumoccica para el grado de resistencia observado
actualmente en Amrica del Norte. (Recomendacin dbil; pruebas de calidad moderada)
La terapia de combinacin 48. emprico con un macrlido (oral o parenteral), adems de
un antibitico -lactmicos, se debe prescribir para el nio hospitalizado para
quien M. pneumoniae y C. pneumoniae son consideraciones importantes; pruebas de diagnstico

se debe realizar si est disponible en un plazo de tiempo clnicamente relevante (Tabla 7).
(recomendacin dbil, evidencia de calidad moderada)
49. La vancomicina o clindamicina (basado en datos de la susceptibilidad local) deber
indicarse adems -lactmicos terapia si, laboratorio, o caractersticas de imgenes clnicas son
consistentes con la infeccin causada por S. aureus (Tabla 7). (recomendacin fuerte, evidencia de
baja calidad)
Tabla 5.
La seleccin de la terapia antimicrobiana de patgenos especficos

Patgenos
Terapia parenteral
Streptococcus
pneumoniae con CIM para
penicilina 2.0 mg / ml
Preferida: ampicilina (150 a 200 mg / kg /

da cada 6 horas) o penicilina (200 000250 000 U / kg / da cada 4-6 horas);
Alternativas:
ceftriaxona
(50 a 100 mg / kg / da cada 12 -24
horas)
(preferido
para
la
terapia
parenteral ambulatorio) o cefotaxima
(150 mg / kg / da cada 8 horas);Tambin
puede ser eficaz: clindamicina (40 mg /
kg / da cada 6-8 horas) o vancomicina
(40-60 mg / kg / da cada 6-8 horas)
S. pneumoniaeresistente a
la penicilina, con los PRM
4.0 mg / ml
Preferida: ceftriaxona (100 mg / kg / da

cada
12-24
horas);
Alternativas:
ampicilina
(de 300-400 mg / kg / da cada 6 horas),
levofloxacina (16-20 mg / kg / da cada 12
horas de nios de 6 meses a 5 aos de
edad y 8.10 mg / kg / da una vez al da
para los nios de 5-16 aos de edad; la
dosis diaria mxima, 750 mg), o linezolid
(30 mg / kg / da cada 8 horas para los
nios <12 aos de edad y 20 mg / kg /
da cada 12 horas para los nios 12
aos de edad); Tambin puede ser eficaz:
clindamicina una (40 mg / kg / da cada 68 horas) o vancomicina (40-60 mg / kg /
da cada 6-8 horas)
Preferida: penicilina intravenosa (100
000-250 000 U / kg / da cada 4-6 horas)
o ampicilina (200 mg / kg / da cada 6
horas);
Alternativas: ceftriaxona (50-100 mg /
kg / da cada 12 24 horas) o cefotaxima
(150 mg / kg / da cada 8 horas); Tambin
puede ser eficaz: clindamicina, si
susceptible (40 mg / kg / da cada 6-8
horas) o vancomicinab (40-60 mg / kg /
da cada 6-8 horas)
Preferida: cefazolina (150 mg / kg / da
cada 8 horas) o penicilina semisinttica,
por ejemplo, oxacilina (de 150-200 mg /
kg
/
da
cada
6-8
horas);
Alternativas: la clindamicina una (40 mg /
kg / da cada 6- 8 horas) o> vancomicina
(40-60 mg / kg / da cada 6-8 horas)
Preferidos: vancomicina (40-60 mg / kg /
da cada 6-8 horas o dosificacin para
lograr una relacin de AUC / CIM de>
400) o clindamicina (40 mg / kg / da cada
6-8
horas);
Alternativas: linezolid ( 30 mg / kg / da
cada 8 horas para los nios <12 aos de
edad y 20 mg / kg / da cada 12 horas
Grupo AStreptococcus
Stapyhylococcusaureus, se
nsible
a
la
meticilina
(terapia de combinacin no
se ha estudiado)
S. aureus,resistente,
susceptibles
a
la
clindamicina
meticilina
(terapia de combinacin no
bien estudiado)
El tratamiento oral (terapia en

descenso o infeccin leve)
Preferida: amoxicilina (90 mg / kg / da
en 2 dosis o 45 mg / kg / da en 3 dosis);
Alternativas: de segunda o tercera
generacin
de
cefalosporinas
(cefpodoxima,
cefuroxima, cefprozil);levofloxacino oral,
si es susceptible (16-20 mg / kg / da en
2 dosis para nios de 6 meses a 5 aos
de edad y de 8 a 10 mg / kg / da una
vez al da para nios de 5 a 16 aos; la
dosis diaria mxima, 750 mg ) o linezolid
oral (30 mg / kg / da en 3 dosis para los
nios <12 aos de edad y 20 mg / kg /
da en 2 dosis para los nios 12 aos
de edad)
Preferida: levofloxacino oral (16-20 mg /
kg / da en 2 dosis para nios de 6
meses a 5 aos y de 8 a 10 mg / kg / da
una vez al da para los nios de 5-16
aos, la dosis diaria mxima, 750 mg), si
linezolid susceptibles, u oral (30 mg /
kg / da en 3 dosis para los nios <12
aos y 20 mg / kg / da en 2 dosis para
los
nios
12
aos);
Alternativa: clindamicina oral de un (3040 mg / kg / da en 3 dosis)
Preferida: amoxicilina (50-75 mg / kg /

da en 2 dosis), o penicilina V (50-75
mg / kg / da en 3 o 4 dosis);
Alternativa: clindamicina oral de una (40
mg / kg / da en 3 dosis)
Preferida: cefalexina por va oral (75-100

mg / kg / da en 3 o 4 dosis);
Alternativa:
clindamicina
por
va
oral una (30-40 mg / kg / da en 3 o 4
dosis)
Preferida: clindamicina oral (30-40 mg /

kg
/
da
en
3
o
4
dosis);
Alternativas: linezolid por va oral
(30 mg / kg / da en 3 dosis para los
nios <12 aos y 20 mg / kg / da en 2
dosis de nios 12 aos)
S. aureus,resistente a
meticilina, resistente a
clindamicina (terapia
combinacin
no
se
estudiado)
para los nios 12 aos de edad)

Preferida: vancomicina (40-60 mg / kg /
da cada 6 a 8 horas o de dosificacin
para lograr una relacin AUC / CMI de>
400);
Alternativas: linezolid (30 mg / kg / da
cada 8 horas para los nios <12 aos de
edad y 20 mg / kg / da cada 12 horas
para los nios 12 aos de edad)
Preferida: ampicilina intravenosa (de 150200 mg / kg / da cada 6 horas) si lactamasa negativo, ceftriaxona (50-100
mg / kg / da cada 12-24 horas) si lactamasa produccin o cefotaxima (150
mg / kg / da cada 8 horas);
Alternativas: ciprofloxacina intravenosa
(30 mg / kg / da cada 12 horas) o
levofloxacina intravenosa (16-20 mg /
kg / da cada 12 horas de nios de 6
meses a 5 aos de edad y 8- 10 mg / kg /
da una vez al da para nios de 5 a 16
aos de edad; la dosis diaria mxima,
750 mg)
Preferida: azitromicina intravenosa (10
mg / kg en los das 1 y 2 de la terapia;
transicin a la terapia oral si es posible);
Alternativas: lactobionato de eritromicina
intravenosa (20 mg / kg / da cada 6
horas) o levofloxacino (16-20 mg / kg /
da cada 12 horas; la dosis diaria
mxima, 750 mg)
la
la
de
ha
Haemophilus
influenza,tipificable (AF) o
no tipificable
Mycoplasma pneumoniae
Chlamydia
trachomatis oChlamydia
pneumoniae
Preferida: azitromicina intravenosa (10

mg / kg en los das 1 y 2 de la terapia;
transicin a la terapia oral si es posible);
Alternativas: lactobionato de eritromicina
intravenosa (20 mg / kg / da cada 6
horas) o levofloxacino (16-20 mg / kg /
da en 2 dosis para nios de 6 meses a 5
aos de edad y 8.10 mg / kg / da una vez
al da para nios de 5 a 16 aos de edad;
la dosis diaria mxima, 750 mg)
Preferida: linezolid oral (30 mg / kg / da

en 3 dosis para los nios <12 aos y 20
mg / kg / da en 2 dosis para los nios
12
aos
de
edad);
Alternativas:
ninguno; curso
de
tratamiento con la terapia de toda
parenteral puede ser necesaria
Preferida: amoxicilina (75 a 100 mg /
kg / da en 3 dosis) si -lactamasa
negativo) o amoxicilina clavulnico
(componente amoxicilina, 45 mg / kg /
da en 3 dosis o 90 mg / kg / da en 2
dosis)
si
-lactamasas
producir;
Alternativas:
cefdinir,
cefixima,
cefpodoxima o ceftibuteno
Preferida: azitromicina (10 mg / kg en el

da 1, seguido de 5 mg / kg / da una vez
al
da
en
los
das
2-5);
Alternativas: claritromicina (15 mg / kg /
da en 2 dosis) o eritromicina oral (40
mg / kg / da en 4 dosis); para los nios>
7 aos de edad, doxiciclina (2-4 mg /
kg / da en 2 dosis, para los adolescentes
con madurez esqueltica, levofloxacino
(500 mg una vez al da) o moxifloxacino
(400 mg una vez al da)
Preferida: azitromicina (10 mg / kg en el
da 1, seguido de 5 mg / kg / da una vez
da
diarias
2-5);
Alternativas: claritromicina (15 mg / kg /
da en 2 dosis) o eritromicina oral (40
mg / kg / da en 4 dosis); para los nios>
7 aos de edad, doxiciclina (2-4 mg /
kg / da en 2 dosis); para los
adolescentes con madurez esqueltica,
levofloxacino (500 mg una vez al da) o
moxifloxacino (400 mg una vez al da)
Las dosis para la terapia oral no deben exceder las dosis de adultos.
Abreviaturas: AUC, rea bajo la curva de tiempo frente a la concentracin srica; , La
concentracin mnima inhibitoria MIC.
una resistencia a clindamicina parece estar aumentando en algunas zonas geogrficas
entre S. pneumoniae y S. aureusinfecciones.
b Para los nios alrgicos -lactmicos.
Tabla 6.
Influenza Antiviral Therapy

Drogas [186
187]
Formulaci
n
Oseltamivir
(Tamiflu)
Cpsula de
75
mg; 60
mg / 5 ml de
suspensin
Recomendaciones de dosificacin
Tratamiento
Nios
Adultos
24 meses de edad: ~ 4 150 mg / da
mg / kg / da en 2 dosis, en 2 tomas
para
un
curso
de durante
5
tratamiento de 5 das
das
15 kg: 60 mg / da; > 15 a

23 kg: 90 mg / da; > 23 a
40 kg: 120 mg / da; > 40
kg: 150 mg / da (divididos
en 2 dosis para cada grupo)
Profilaxis un
Nios
15 kg: 30 mg /
da; > 15 a 23 kg: 45
mg / da; > 23 a 40
kg: 60 mg / da; > 40
kg: 75 mg / da (una
vez al da en cada
grupo)
Adultos
75 mg / da una
vez al da
9-23 meses de edad: 7 mg /

kg / da en 2 dosis; 0-8
meses: 6 mg / kg / da en 2
dosis; los
bebs
prematuros: 2 mg / kg / da
en 2 dosis
Zanamivir
(Relenza)
5 mg por
inhalacin,
utilizando
un Diskhaler
7 aos: 2 inhalaciones
(10 mg en total por dosis),
dos veces al da durante 5
das
Amantadina
(Symmetrel)
Tableta
de
100 mg; 50
mg / 5 ml de
suspensin
1-9 aos: 5.8 mg / kg / da

como dosis diaria nica o
en 2 tomas, que no exceda
de 150 mg / da; 9-12 aos:
200 mg / da en 2 dosis (no
estudiado como dosis nica
diaria)
No aprobados por la FDA
para el tratamiento en
nios, pero public existen
datos sobre seguridad y
eficacia
en
nios; suspensin: 1-9 aos:
6.6 mg / kg / da (mximo
150 mg / kg / da) en 2
dosis; 10 aos: 200 mg /
da, como dosis diaria nica
o en 2 tomas
La
rimantadina
(Flumadine)
b
Tableta
de
100 mg; 50
mg / 5 ml de
suspensin
2
inhalaciones
(10 en total
mg
por
dosis),
dos
veces al da
durante
5
das
200 mg / da,
como dosis
diaria nica
o en 2 tomas
200 mg / da,
ya sea como
una
sola
dosis diaria,
o dividida en
2 dosis
9-23 meses de edad:

3.5 mg / kg una vez al
da; 3-8
meses
de
edad: 3 mg / kg una
vez al da; no se
recomienda de forma
rutinaria en nios <3
meses de edad debido
a la escasez de datos
en este grupo de edad
5 aos de edad: 2
inhalaciones (10 mg
por dosis en total),
una vez al da durante
10 das
1-9 aos: igual dosis

de tratamiento; 9-12
aos: igual dosis de
tratamiento
Aprobado por la FDA

para
la
profilaxis
reduce a 12 meses de
edad. 1-9 aos: 5 mg /
kg / da una vez al da,
no ser superior a 150
mg; 10 aos: 200
mg / da como dosis
diaria nica o en 2
tomas
2
inhalaciones
(10 en total
mg
por
dosis),
una
vez al da
durante 10
das
Igual que la
dosis
de
tratamiento
200 mg / da,
como dosis
diaria nica
o en 2 tomas
NOTA. Compruebe
Centros
para
el
Control
y Prevencin
de Enfermedades
Web (http://www.flu.gov/) para los datos de susceptibilidad actuales.
un En los nios para quienes la profilaxis est indicada, los medicamentos antivirales
debe continuar durante la duracin de la actividad de la gripe conocida en la comunidad debido a
la posibilidad de exposiciones repetidas y desconocidos o hasta que la inmunidad se puede lograr
despus de la inmunizacin.
b amantadina y la rimantadina se deben utilizar para el tratamiento y la profilaxis slo en
temporadas de invierno durante el cual la mayora de la influenza A cepas de virus aislados son
susceptibles diamantina; los adamantanos no deben ser utilizados para la terapia primaria debido
a la rpida aparicin de resistencia. Sin embargo, para los pacientes que requieren terapia de
adamantano, se sugiere un curso de tratamiento de ~ 7 das, o hasta 24-48 horas despus de la
desaparicin de los signos y sntomas.
Tabla 7.
Terapia emprica para Peditrica neumona extrahospitalaria (CAP)

Sitio de la atencin
Ambulatorio
<5 aos (preescolar)
5 aos
La terapia emprica
Neumona
bacteriana
Presunto
La amoxicilina, oral (90 mg
/
kg
/
da
en
2
dosis b) Alternativa:
clavulanato
amoxicilina
oral
(componente
amoxicilina, 90 mg / kg /
da
en
2
dosis b)
Amoxicilina oral (90 mg /

kg / da en 2 dosis B a un
Neumona
Presunto
atpica
La azitromicina oral (10

mg / kg en el da 1,
seguido de 5 mg / kg /
da una vez al da en los
das
2-5);
Alternativas:
claritromicina oral (15
mg / kg / da en 2 tomas
durante 7-14 das) u oral
eritromicina (40 mg / kg /
da en 4 dosis)
Azitromicina
oral
(10
mg / kg en el da 1,
Influenza
presunta
neumona una
Oseltamivir
El
oseltamivir
o
zanamivir (para nios
mximo
de
4
g
/
da c); para los nios con
presunta CAP bacteriana
que no tienen clnicos, de
laboratorio o evidencia
radiogrfica que distingue
CAP bacteriana de la PAC
atpico, un macrlido se
puede
agregar
a
un
antibitico
-lactmicos
para
la
terapia
emprica; alternativa:
clavulanato de amoxicilina
oral
(componente
amoxicilina, 90 mg / kg /
da en 2 dosis b hasta una
dosis mxima de 4000
mg / da, por ejemplo, un
2000-mg comprimidos dos
veces al da b)
Hospitalizacin (todas las edades)

Totalmente inmunizados
con
vacunas
conjugadas
de Haemophilus influenzae tipo
byStreptococcuspneumoniae;res
istencia a la penicilina local en
cepas invasivas de neumococo
es mnimo
No todas las vacunas

para
la H,
influenzae tipo
by S.pneumoniae;resistencia
a
la penicilina local en cepas
invasivas de neumococo es
significativo
La
ceftriaxona
o
cefotaxima; Adems de la
vancomicina
o
clindamicina por sospecha
de
CA-MRSA; alternativa:
levofloxacino; Adems de
la
vancomicina
o
de CA-MRSA
La ampicilina o penicilina
G; alternativas: ceftriaxona
o cefotaxima; Adems de
la
vancomicina
o
de CA-MRSA
seguido de 5 mg / kg /
da una vez al da en los
das 2-5 a un mximo de
500 mg en el da 1,
seguido de 250 mg en
los das 2-5);alternativas:
claritromicina oral (15
mg / kg / da en 2 dosis a
un mximo de 1 g /
da); eritromicina,
doxiciclina para nios> 7
aos de edad
de
7
aos
en
adelante); alternativa
s:
peramivir,
oseltamivir
y
zanamivir
(todo
intravenosa)
estn
bajo
investigacin
clnica
en
los
nios; zanamivir
intravenoso
disponible para uso
compasivo
Azitromicina (adems de
-lactama,
si
el
diagnstico
de
la
neumona atpica est en
duda); alternativas:
claritromicina
o
eritromicina;doxiciclina
para nios> 7 aos de
edad; levofloxacino para
los
nios
que
han
alcanzado la madurez de
crecimiento, o que no
pueden
tolerar
los
macrlidos
Azitromicina (adems de
-lactama,
si
el
diagnstico
en
duda);alternativas:
claritromicina
o
eritromicina; doxiciclina
para nios> 7 aos de
edad; levofloxacino para
los
nios
que
han
alcanzado la madurez de
crecimiento o que no
pueden
tolerar
los
macrlidos
Oseltamivir
o
zanamivir (para nios
7 aos de edad;
alternativas:
peramivir, oseltamivir
y
zanamivir
(todo
intravenosa)
estn
bajo
investigacin
clnica en los nios;
zanamivir intravenoso
disponible para uso
compasivo
Como anteriormente
Para los nios con alergia a medicamentos de terapia recomendada, consulte Resumen de
evidencia para la Seccin V. Terapia Anti-infecciosa. Para los nios con antecedentes de posibles
reacciones alrgicas, no graves a la amoxicilina, el tratamiento no est bien definido y debe ser
individualizada. Las opciones incluyen un ensayo de amoxicilina bajo observacin mdica; un
ensayo de una cefalosporina oral que tiene una actividad significativa contra S. pneumoniae, tales
como la cefpodoxima, cefprozil o cefuroxima, siempre bajo supervisin mdica; tratamiento con
levofloxacino; tratamiento con linezolid; el tratamiento con clindamicina (si susceptible); o
tratamiento con un macrlido (si susceptible). Para los nios con neumona neumoccica
bacterimica, particular, se debe tener precaucin en la seleccin de alternativas a la amoxicilina,
dado el potencial de sitios secundarios de infeccin, incluso meningitis.
Abreviatura: CA-MRSA, resistente a la meticilina asociado a la comunidad por
Staphylococcus aureus.
una Ver Tabla 6 para las dosis.
b Vase el texto para la discusin de las recomendaciones de dosificacin basados en los
datos de susceptibilidad locales.Dosificacin dos veces al da de amoxicilina o amoxicilina
clavulanato puede ser eficaz para neumococos que son susceptibles a la penicilina.
C No evaluado prospectivamente para la seguridad.
D Consulte la Tabla 5 para la dosis.
La mayora de los nios en edad preescolar con NAC peditrica, cuando se prob con tcnicas de
PCR sensibles para virus respiratorios (tales como rinovirus, RSV, metapneumovirus humano, virus
parainfluenza, influenza virus A y B, adenovirus, coronavirus y bocavirus humano) y bacterias
(incluyendo S. pneumoniae, H. influenzae, y M. pneumoniae) se encuentran para ser positivos
para virus respiratorios con ms frecuencia que a las bacterias [20], aunque la sensibilidad de las
pruebas moleculares para el diagnstico de patgenos virales supera actualmente al de las
pruebas microbiolgicas convencionales para patgenos bacterianos . En nios pequeos con
caractersticas clnicas compatibles con la infeccin viral del tracto respiratorio superior e inferior,
los antibiticos no son tiles, puede causar toxicidad de la droga, y facilitar el desarrollo de
resistencia a los antimicrobianos.
Los nios con CAP bacteriana sospecha que es lo suficientemente grave como para justificar la
hospitalizacin rutinaria deben ser tratados con antibiticos parenterales para proporcionar sangre
fiable y concentraciones en los tejidos (Tabla 7). Si el patgeno se ha identificado de hemocultivo o
cultivo de una muestra del tracto respiratorio recogidos adecuadamente, de espectro reducido,
seguro y terapia eficaz puede ser elegido. Antes de que el uso generalizado de vacunas
antineumoccicas conjugadas, ~ 1% de los nios con bacteriemia neumoccica se ha
documentado tambin tienen meningitis bacteriana. El mdico debe tener en cuenta que las dosis
de la mayora de los antimicrobianos, incluidos todos los agentes -lactmicos, son mayores para
el nio con meningitis que para el nio con neumona.
Los patgenos bacterianos en la PAC
Tratamiento antibitico por va oral emprico para pacientes ambulatorios est diseado para
proporcionar un tratamiento eficaz para los patgenos bacterianos ms probabilidades de causar
IRAB, con especial nfasis en S.pneumoniae, que es a la vez el patgeno bacteriano ms comn y
uno que, cuando no tratada o tratada inadecuadamente, puede conducir a graves
secuelas [188]. Patgenos respiratorios inferiores Mucho menos comunes de las vas, tales como
cepas no tipificables de H. influenzae no lo hacen rutinariamente requieren terapia emprica. De
mayor preocupacin son las IVRI causada por S. aureus (incluyendo CA-MRSA), para los que la
gestin hospitalaria y el tratamiento parenteral inicial puede reducir las tasas de morbilidad y
mortalidad.
Coinfecciones bacterianas virales han sido bien documentados a ocurrir con virus de la gripe
y S. pneumoniae, S. aureus (tanto sensible a meticilina y cepas resistentes a la meticilina), y el
estreptococo del grupo A. Para algunos nios, el tratamiento emprico puede requerir agentes
tanto antimicrobianas y antivirales.
Streptococcus pneumoniae
Para el tratamiento de las infecciones neumoccicas, penicilina G representa el agente
antimicrobiano eficaz la mayora de espectro reducido,. La interpretacin de las pruebas in vitro de
la susceptibilidad a la penicilina se ha revisado recientemente, con el conocimiento de que dosis
ms altas de parenteral penicilina pueden alcanzar concentraciones tisulares que sern eficaces
contra los organismos con concentraciones inhibitorias mnimas (CIM) de hasta 2 mg / ml, puede
ser eficaces para cepas con CIM de 4 mg / ml, y no es probable que sea eficaz para aquellos con
CIMs de 8 g / ml [189]. Sin embargo, con claras limitaciones en la capacidad de absorber la
penicilina se administra por va oral y sus sales desde el tracto gastrointestinal, no ha habido
ningn cambio en la interpretacin de los valores de CIM para neumococos tratados con la terapia
oral: cepas sensibles a la penicilina permanecen define como tener CIMs <0,06 mg / mL, las cepas
de sensibilidad intermedia, que tienen MICs entre 0,12 y 1,0 g / ml, y las cepas resistentes que
tienen MICs 2.0 g / ml. En comparacin con la penicilina, amoxicilina muestra farmacocintica
ms favorables y tolerabilidad con respecto a la terapia oral. Las dosis de los agentes
antimicrobianos recomendados para el tratamiento eficaz estn directamente relacionados con la
susceptibilidad de las cepas de S. pneumoniae se est tratando.
En el momento de los ensayos de registro peditricos iniciales de amoxicilina en la dcada de
1970, la gran mayora de los aislados eran altamente susceptibles, y la terapia de dosis "estndar"
(40-45 mg / kg / da dividida en 3 dosis iguales) que pareca ser un xito uniforme . Con el
desarrollo de la resistencia neumoccica generalizado a la penicilina en la dcada de 1990, la
amoxicilina alta dosis (90 mg / kg / da) se estudi en un intento de superar la resistencia de
neumococo y se encontr que el xito de la otitis media aguda cuando se administra dos veces al
da [190]. La vida media de amoxicilina en fluido del odo medio se document ser 4-6 horas, en
comparacin con 1 hora en suero, proporcionando evidencia de apoyo para la dosificacin dos
veces al da para la otitis media aguda. Prospectivos, datos comparativos similares de apoyo a una
recomendacin para la dosificacin dos veces al da no han sido recogidos por neumona
neumoccica documentado en los nios [191]. Para lograr la exposicin amoxicilina apropiada en
el pulmn infectado por neumococos relativamente resistente (CIM de 2,0 mg / mL), una dosis
diaria total alta (90 mg / kg / da) en 3 porciones divididas en partes iguales se prev para lograr
una curacin clnica y microbiolgica en aproximadamente el 90% de los nios tratados, en
comparacin con slo 65% de los nios tratados con la misma dosis diaria total dividida en 2 dosis
iguales [192]. Sin embargo, para las cepas totalmente susceptibles, una dosis de 90 mg / kg / da
en 2 porciones divididas, como se indica para la otitis media, es probable que tenga
xito [193]. Con el xito de la vacuna neumoccica 7-valente en la disminucin de la infeccin
neumoccica invasiva, una disminucin en el grado de resistencia a la penicilina en cepas
circulantes se ha documentado [194], lo que sugiere que la dosis apropiada de amoxicilina puede
disminuir a la recomendada en la era anterior a la vacuna . Sin embargo, con la aparicin de cepas
serotipo 19A resistentes a los antibiticos de neumococo, la mayora de los expertos creen que,
cuando se sospecha neumona neumoccica y la terapia oral es el caso, todava se prefiere
amoxicilina alta dosis. Aunque el serotipo 19A est incluido en la vacuna neumoccica 13-valente
ms nuevo, es demasiado pronto para evaluar el impacto de esta intervencin sobre la
enfermedad invasiva o en la aparicin de resistencia a los antibiticos de los serotipos no PCV13.
Aunque la amoxicilina tiene un espectro de actividad ms amplio que la penicilina, se recomienda
para el tratamiento oral de la neumona causada por S. pneumoniae debido a una mejor absorcin
desde el tracto gastrointestinal produciendo concentraciones sricas ms altas (con la capacidad
para tratar organismos menos susceptibles), una vida media en suero ms larga que permite una
dosificacin menos frecuente, y mejor sabor y tolerabilidad para los nios pequeos.
No cefalosporina oral en dosis estudiado en nios proporciona actividad en el sitio de infeccin
que es igual a altas dosis de amoxicilina. La mayora de las cefalosporinas orales de segunda o
tercera generacin proporcionan una actividad adecuada contra slo el 60% -70% de las cepas
aisladas actualmente de neumococo. La clindamicina proporciona actividad in vitro contra 60%
-85% de neumococos en ciertas regiones geogrficas, mientras que levofloxacino oral o linezolid
proporcionan actividad contra> 95% de las cepas. Inyecciones intramusculares diarias de
ceftriaxona se pueden utilizar para la terapia ambulatoria, con la actividad in vitro contra
documentado> 95% de los neumococos [195], con la terapia oral paso hacia abajo despus de
que el nio ha demostrado una respuesta clnica a la terapia parenteral.
Existe resistencia a los macrlidos significativo en la actualidad las cepas aisladas
de S. pneumoniae; Por lo tanto, actualmente disponibles (macrlidos eritromicina, azitromicina,
claritromicina) no se recomiendan como tratamiento emprico cuando se sospecha de la PAC
neumoccica.Adems, azitromicina, con una vida media de eliminacin de suero prolongada y la
exposicin prolongada a los organismos en la mucosa de las vas respiratorias, se ha asociado con
la seleccin de microorganismos resistentes en las superficies mucosas de los pacientes tratados y
puede representar una fuente de microorganismos resistentes a otros en la comunidad [196].
Para los nios con antecedentes de reacciones alrgicas a la amoxicilina no graves, el tratamiento
no est bien definido y debe ser individualizada.Las opciones incluyen un ensayo de amoxicilina
bajo observacin mdica por primera dosis o un ensayo de una cefalosporina oral que tiene una
actividad significativa contra S. pneumoniae, tales como cefpodoxima, cefprozil, cefuroxima
o [197], tambin bajo supervisin mdica. Para las alergias ms graves, como una historia de
anafilaxia, las opciones de tratamiento incluyen una fluoroquinolona respiratoria, como
levofloxacino, linezolid, un macrlido (reconociendo que hasta el 40% de la comunidad aislados
de S. pneumoniae pueden ser resistentes a esta clase de antibitico), o clindamicina (si
susceptible). Para los nios con neumona neumoccica bacterimica, particular, se debe tener
precaucin en la seleccin de alternativas a la amoxicilina, dado el potencial de sitios secundarios
de infeccin, incluso meningitis.
Para la terapia parenteral de los pacientes hospitalizados, dosis ms altas de betalactmicos
tambin se utilizan en el tratamiento de cepas no susceptibles de neumococo que los utilizados
para el tratamiento de cepas totalmente susceptibles. Para las regiones en las que la resistencia a
la penicilina de alto nivel (CMI> 8 mg / ml) entre las cepas invasivas es sustancial (> 25%),
mayores dosis de penicilina G (hasta 300 000 U / kg / da administradas cada 4 horas) o ampicilina
(hasta 400 mg / kg / da administrada cada 6 horas) se puede usar, similar a las dosis demostr
ser seguro para el tratamiento de la meningitis. El intervalo de dosificacin requerido para la
penicilina G es ms frecuente que para la ampicilina u otros agentes -lactmicos, debido a una
vida media en suero en lactantes tan cortos como 30-40 minutos.
Alternativamente, la terapia se puede proporcionar con ceftriaxona o cefotaxima en la norma, no
meningitis dosis, como se ha documentado para ser eficaz en adultos con NAC causadas por cepas
previamente considerados resistentes a la ceftriaxona [198]. La ceftriaxona y cefotaxima son
sustancialmente ms activo in vitro frente a cepas resistentes a la penicilina que la penicilina G.
microbiolgicos fracasos de ceftriaxona no han sido reportados en nios por neumona
neumoccica para los organismos que demuestren un MIC ceftriaxona <4,0 mg / ml;los datos
publicados en los adultos apoyan el uso de ceftriaxona para los organismos con los PRM para
ceftriaxona de hasta 4 mg / ml [198]. Se debe tener precaucin al tratar a los neumococos

resistentes con otras cefalosporinas parenterales, ya que existen pocos datos recogidos
prospectivamente para documentar la eficacia. Aunque no hay evaluaciones prospectivas de
ampicilina o amoxicilina intravenosa en comparacin con ceftriaxona se han realizado en los nios,
datos limitados en adultos sugieren que la amoxicilina intravenosa, como clavulanato de
amoxicilina (no disponible en los Estados Unidos), es tan eficaz como la ceftriaxona para las cepas
que demuestran una CIM de amoxicilina de hasta 2 mg / ml [199].
Los costos de penicilina y ampicilina son menores que para otros agentes antimicrobianos, pero la
utilizacin de los recursos hospitalarios y los costos generales para la administracin de agentes
administrados cada 4-6 horas pueden ser mayores que los de los agentes administrados una vez o
dos veces al da. Los menores costos de la atencin hospitalaria, sin embargo, tienen que ser
equilibrada por el aumento de la posibilidad de alteracin del microbioma normal y la aparicin de
resistencia que puede ocurrir con cualquier agente que tiene una mayor actividad de amplio
espectro de la penicilina G. Para los nios tratados inicialmente con antimicrobianos de amplio
espectro, pero en quien culturas adecuados, o bien no se obtienen o se obtienen despus de
iniciado el tratamiento antimicrobiano y no documentar un patgeno, la transicin a la terapia oral
con amoxicilina sigue siendo apropiado.
Con respecto a la decisin sobre la seleccin de parenteral versus tratamiento emprico oral de la
PAC, existen pocos datos prospectivos para tratar especficamente este tema. Antes del uso
generalizado de la vacuna antineumoccica conjugada, una revisin retrospectiva de los nios con
bacteriemia neumoccica documentado que entre 61 nios con neumona, los que recibieron
tratamiento antibitico parenteral inicial en el servicio de urgencias antes del alta eran ms
propensos a tener mejora clnica, incluyendo magnitud inferior de la fiebre , y menos propensos a
requerir posterior hospitalizacin que los que recibieron solamente tratamiento antibitico
oral [200]. La relevancia de este hallazgo para gestin actual no es clara, particularmente con el
uso generalizado de vacunas neumoccicas conjugadas, pero el hallazgo sugiere que la terapia
parenteral puede estar asociada con una respuesta ms rpida.
Haemophilus influenzae
Recomendacin Universal de H. influenzae vacuna conjugada tipo para los ltimos 25 aos ha
eliminado prcticamente este patgeno en los nios.Por lo tanto, no se considera un patgeno de
rutina en CAP. No tipificableH. influenzae no se considera por lo general un patgeno en la
neumona peditrica, excepto en la enfermedad pulmonar crnica o si la obstruccin crnica se
desarrolla. Cuando se asla y se piensa que es un verdadero patgeno en CAP peditrica,
amoxicilina oral debe ser una terapia eficaz para infecciones leves a moderadas causadas por
cepas -lactamasa negativas. Para los organismos -lactamasa que producen causando IRAB,
clavulanato de amoxicilina o de segunda generacin (cefuroxima), o de tercera generacin
(cefdinir, cefixima, cefpodoxima o ceftibuteno) cefalosporinas orales deben ser todos una terapia
eficaz. Las
fluoroquinolonas
usualmente
no
son
necesarios
para
el
tratamiento
de H.influenzae infeccin en los nios, excepto en aquellos que son muy alrgico a todos los
agentes -lactmicos orales. Para la terapia de pacientes hospitalizados, la ampicilina es activa
contra cepas prcticamente todos los -lactamasa negativo en Amrica del Norte, mientras que la
segunda generacin (cefuroxima) o de tercera generacin (ceftriaxona, cefotaxima) cefalosporinas
son activos contra ambas cepas -lactamasa negativas y positivas a .
Grupo A Streptococcus
Streptococcus pyogenes (estreptococos del grupo A) sigue siendo una causa infrecuente de la PAC
peditrica, pero pueden causar neumona necrotizante severa. La penicilina o cefalosporina
resistencia no se ha descrito en este patgeno. Resistencia a clindamicina es rara y en la mayora
de las zonas geogrficas es <2%. Para los pacientes hospitalizados, la penicilina G se puede
utilizar para tratar la enfermedad a una dosis de 100 000 a 200 000 U / kg / da en 4-6 dosis
divididas, aunque las dosis de hasta 200 000 hasta 250 000 U / kg / da son bien tolerada y puede
ser usado para la enfermedad ms grave. Los macrlidos no se consideran antimicrobianos de
eleccin para el tratamiento de las infecciones estreptoccicas, porque en comparacin con
betalactmicos, resistencia a los antibiticos para todos los macrlidos es mayor, y para la
eritromicina, las concentraciones tisulares y tolerabilidad son ms bajos.Para los nios con
manifestaciones de la enfermedad mediada por toxinas (sndrome de shock txico), algunos
expertos recomiendan la terapia de combinacin con un -lactmicos y clindamicina para
disminuir la gravedad de los sntomas que se cree que es causada por toxinas
estreptoccicas [201].
Staphylococcus aureus
Neumona sospecha que es causada por S. aureus se trata ms a menudo inicialmente en el
contexto hospitalario. Cepas o clones de Mltiples S.aureus con la actualidad circulan diferentes
patrones de susceptibilidad en los Estados Unidos. Para los pacientes hospitalizados con infeccin
causados por el sensible a meticilina S. aureus (MSSA), la terapia intravenosa nica droga con una
penicilina -lactamasa estable (oxacilina o nafcilina) o una cefalosporina de primera generacin
(cefazolina) debe ser adecuada. La terapia de combinacin con un aminoglucsido (gentamicina)
no est bien estudiado, aunque para las infecciones ms graves, la combinacin es utilizado por
algunos expertos, sobre todo durante los primeros das de tratamiento hasta obtener una
respuesta clnica. Del mismo modo, la terapia de combinacin con una -lactama y rifampicina,
apoyado en parte por los datos in vitro para muchos, pero no todos, las cepas [202], puede ser
utilizado para las infecciones ms graves. Sin embargo, como con aminoglucsidos, se recogi
prospectivamente no, existen datos clnicos bien controlados para la terapia de combinacin con
rifampicina.
CA-MRSA es un problema creciente en muchas reas de los Estados Unidos y comprende> 50%
-70% de los aislados clnicos en algunas regiones [203, 204]. Prcticamente todas las cepas de CAMRSA aisladas de los nios son susceptibles a la vancomicina, un agente bactericida, que se
considera el frmaco de eleccin para las infecciones graves.Clindamicina intravenosa es un
agente alternativo tanto para MSSA y MRSA por cepas sensibles. El conocimiento de las tasas de
resistencia locales y documentacin de laboratorio de la susceptibilidad debe guiar el tratamiento
de infecciones graves. Resistencia inducible a la clindamicina puede estar presente en
estafilococos (es decir, pueden ser D-test positivo); para estas cepas, clindamicina no debe
utilizarse en las infecciones de alto inculo tales como empiema, para el que el riesgo de
presencia de los organismos que producen constitutivamente metilasa es alta. Algunos expertos
utilizan clindamicina u otros antibiticos ribosomal orientada al manifestaciones de la infeccin
mediado por toxinas estn presentes, pero no hay datos de estudios prospectivos, controlados se
han recogido hasta la fecha [201]. Algunos expertos utilizan gentamicina, clindamicina, o
rifampicina en combinacin con vancomicina para el tratamiento de infecciones potencialmente
mortales causadas por la CA-MRSA, aunque existen datos recogidos sin prospectivamente para
apoyar esta prctica. Prcticamente todas las cepas de SARM-AC tambin son susceptibles a
linezolid, un agente bacteriosttico considerada actualmente la terapia de segunda lnea. Linezolid
puede ser ventajoso si el paciente ha disfuncin renal preexistente o est recibiendo otros agentes
nefrotxicos. La daptomicina se inactiva por agente tensioactivo pulmonar y no est indicado para
el tratamiento de la neumona estafiloccica, a pesar de un informe de laboratorio que pueda
documentar la susceptibilidad.
Los nios con severa tipo 1 hipersensibilidad a betalactmicos medicamentos que no toleran la
vancomicina o clindamicina pueden ser tratados con linezolid, aunque este antibitico tiene un
perfil de efectos adversos relativamente alta. Plaquetas y la supresin de los neutrfilos, y
lesiones de nervios perifricos ocurren con ms frecuencia de lo documentado para los
antibiticos -lactmicos, aunque la mayora de los efectos adversos no ocurren hasta el final de
la segunda semana de tratamiento.
La neumona atpica
Mycoplasma pneumoniae
IRAB sintomtico se ha asociado con este patgeno, mejor descrito en nios y adultos en edad
escolar. Sin embargo, no se han realizado ensayos cegados, prospectivos, aleatorizados,
controlados con placebo clnicos especficamente para M ycoplasma IRAB en los nios. La mayora
de los estudios de la PAC en los nios que recogan informacin sobreMycoplasma eran
retrospectiva o prospectiva, pero eran matriculados nmero insuficiente de nios con infeccin
documentada que es causada por Mycoplasma para permitir conclusiones estadsticamente
vlidas con respecto al beneficio de los antibiticos [205]. La reciente aparicin de resistente a
macrlidos M. pneumoniae en Japn brind la oportunidad de comparar los resultados clnicos en
los nios tratados con macrlidos que se observaron, de forma retrospectiva, de estar infectadas
ya sea con (EM) cepas macrlidos susceptibles (n = 47; edad media, 7,5 aos) o resistente a
macrlidos (MR ) cepas (n = 22; edad media de 7,7 aos) basado en organismos que se cultivaron
y se evaluaron para la resistencia por ambas tcnicas de microdilucin y la identificacin de
mutaciones PCR previamente vinculados a la resistencia a los macrlidos. En este anlisis
retrospectivo, comparando los nios infectados con EM en comparacin con cepas MR, das de
fiebre (1,5 vs 4,0 das) y tos (7,0 vs 11,4 das) eran ambos disminuyeron significativamente en los
infectados con cepas de MS(P <0.01) [206] .
Los datos extrapolados de estudios en adultos sugiere un modesto beneficio del tratamiento con
tetraciclinas y macrlidos para la enfermedad de leve a moderada gravedad [207, 208]. Es
probable que los nios con enfermedad moderada a grave se beneficiarn del tratamiento con
macrlidos o tetraciclinas (para nios> 7 aos). La terapia con las fluoroquinolonas respiratorias
ha demostrado los resultados del tratamiento para los adultos que no son inferiores a los
macrlidos y tetraciclinas [27, 209]. Es de destacar que para los nios en edad preescolar
con Mycoplasma IRAB documentados serolgicamente, clavulanato de amoxicilina demostr
resultados clnicos equivalentes a las de levofloxacino cuando se evalu para el punto final
primario de la curacin clnica en la visita de prueba de curacin, 10-17 das despus de la ltima
dosis de el frmaco del estudio. Estos resultados sugieren una alta tasa de resolucin clnica
espontnea en Mycoplasma infeccin sin necesidad de tratamiento antibitico en este grupo de
edad ms joven, aunque la falta de beneficio puede ser el resultado de anlisis en la visita de
prueba de curacin, sin un anlisis adicional para el beneficio en tanto puntos de tiempo
anteriores a la terapia [210].
Chlamydia trachomatis y C. pneumoniae
Chlamydia trachomatis es ms a menudo identificado como una causa de afebril IRAB en los
bebs muy pequeos de 2-12 semanas de edad, nacidos de madres con infeccin genital,
mientras que C. pneumoniae se cree que causa la neumona atpica en nios y adolescentes en
edad escolar [211]. Los efectos del tratamiento antimicrobianos en C.pneumoniae IRAB en nios
mayores sido difcil de definir. Mtodos serolgicos de diagnstico no han sido bien estandarizada,
y una correlacin entre la positividad cultura y la positividad serolgica ha sido pobre [212]. Para
los nios con culturas que son tratados con macrlidos, las tasas de erradicacin son 70% -80%,
pero las tasas similares de mejora clnica se produjeron en los que estaban cultura
persistentemente positivos y en los que demuestra una cura microbiolgica aparente [118,120].
Los patgenos virales en la PAC
Influenza
Existe la terapia antiviral para cepas sensibles de la gripe A con adamantanos y inhibidores de la
neuraminidasa y por cepas sensibles de la gripe B con inhibidores de la neuraminidasa. Debido a
la variacin gentica sustancial ocurre en la gripe de ao en ao, la resistencia de las cepas de
virus de la gripe a cualquiera clase de agentes antivirales puede desarrollarse y propagarse
rpidamente. La mayora de las cepas de virus de influenza A aisladas desde la temporada 20052006 han sido resistentes diamantina; resistencia a los adamantanos es intrnseco a todas las
cepas de influenza B. La pista y el informe de la resistencia a la OMS y los CDC como cepas se
analizan durante la temporada de gripe. Las dosis de agentes antivirales que se recomiendan
actualmente para la influenza estacional se han desarrollado para las cepas totalmente
susceptibles y fueron evaluados en ensayos clnicos que el mandato de tratamiento dentro de las
48 horas de la aparicin de los sntomas.Aunque el tratamiento anterior dar lugar a la mayor
cantidad de beneficios [213], los pacientes con enfermedad grave o aquellos con deterioro clnico
en curso despus de 48 horas de los sntomas son an susceptibles de beneficiarse de la
terapia [214 - doscientas diecisiete]. El grado de beneficio no se ha definido en estas situaciones.
La dosis ptima de oseltamivir no es conocido por los pacientes con enfermedades graves, las
personas con infeccin por influenza aviar altamente patgena (H5N1), los que recibieron la
oxigenacin por membrana extracorprea [218] o para las personas con deficiencia inmune grave,
como los receptores de trasplantes. Algunos expertos han sugerido dosis ms altas (por ejemplo,
150 mg administrados por va oral cada 12 horas para las personas> 40 kg). Sin embargo, no
existen controlado prospectivamente datos sobre los que basar las dosis ms altas o una duracin
del tratamiento ms all del curso estndar de tratamiento de 5 das. Inhibidores de
neuraminidasa en investigacin que se pueden administrar por va intravenosa eran disponibles
para el tratamiento de infecciones de H1N1 documentados durante la pandemia H1N1, pero los
datos suficientes sobre la seguridad y eficacia de estos agentes antivirales, en particular para los
nios, no est disponible todava. Informacin ms completa sobre el tratamiento antiviral est
disponible en las Directrices de la IDSA para la influenza [219].
Como se ha sealado a lo largo de estas directrices, las coinfecciones bacterianas virales han sido
bien documentados a ocurrir con virus de la gripe, lo ms a menudo documentados
por S. pneumoniae, S. aureus(tanto sensible a meticilina y cepas resistentes a la meticilina) y
estreptococo del grupo A. Investigacin de la infeccin bacteriana an puede ser importante en un
nio con un IVRI viral grave, y la terapia emprica para los agentes bacterianos tambin puede ser
necesaria.
Virus sincitial respiratorio
Existe controversia respecto a la eficacia de la ribavirina inhalada para el tratamiento de la NAC
RSV en los bebs. La ribavirina tiene actividad in vitro contra RSV, pero el uso de este
medicamento para tratar la infeccin por VRS no se recomienda de forma rutinaria en el manejo
de la enfermedad del tracto respiratorio inferior, debido a consideraciones de costo, la
administracin en aerosol, los posibles efectos txicos entre los proveedores de atencin mdica a
la vista, y la eficacia. Profilaxis eficaz para la infeccin RSV est disponible en palivizumab
(Synagis),
un
anticuerpo
monoclonal
murino
humanizado
administrada
por
va
intramuscular. Recomendaciones para las poblaciones objetivo para la profilaxis, dosis y duracin
de la profilaxis estn disponibles a travs de la AAP [220]. Anticuerpos monoclonales en
investigacin contra el RSV que son ms potentes que palivizumab se han mostrado prometedores
en la profilaxis de la infeccin por VRS [221].
Virus de la Parainfluenza, Adenovirus, metapneumovirus, rinovirus, coronavirus y Bocavirus
No hay datos de estudios prospectivos, controlados para la terapia antiviral contra estos virus que
se asocian con la PAC peditrica.
VI. Cmo puede la resistencia a los antimicrobianos minimizarse?
Recomendaciones
50. exposicin a antibiticos selecciona para resistencia a los antibiticos; por lo tanto,
limitar la exposicin a cualquier antibitico, siempre que sea posible, se prefiere. (recomendacin
. 51. Limitar el espectro de actividad de los antimicrobianos a que especficamente se
requiere para tratar el patgeno identificado se prefiere(recomendacin fuerte, evidencia de baja
calidad)
52. Uso de la dosis adecuada de antimicrobiano para ser capaz de lograr una
concentracin eficaz mnima en el sitio de la infeccin es importante para disminuir el desarrollo
de la resistencia. (Recomendacin fuerte; evidencia de baja calidad)
53. El tratamiento para la duracin ms corta efectiva ser minimizar la exposicin de
ambos patgenos y microbiota normal a los antimicrobianos, y reducir al mnimo la seleccin para
la resistencia.(Recomendacin fuerte, evidencia de baja calidad)
La evidencia para apoyar el impacto del uso de antibiticos disminucin en la aparicin de

microorganismos resistentes a mltiples frmacos en los hospitales est disponible a partir de una
serie
de
revisiones
recientes
de
programas
de
administracin
de
antimicrobianos [215 - 219]. Aunque muchos programas para pacientes hospitalizados han
demostrado que el uso de antibiticos puede ser disminuido, pocos han demostrado que la
disminucin en el uso de un antibitico especfico puede conducir a una disminucin en el
aislamiento de organismos resistentes a ese antibitico particular, en la institucin. Adems, la
mayora de los anlisis no han evaluado la reduccin en el nmero real de infecciones de los
pacientes causadas por organismos resistentes a un antibitico especfico, despus de una
reduccin en el uso de ese antibitico especfico. Estn disponibles para las infecciones peditricos
tratados en forma ambulatoria [Incluso los menos datos de alta calidad 222]. La evidencia para
apoyar el uso de la exposicin mnima eficaz antimicrobiano medicamento (dosis y duracin) que
se requieren para evitar la aparicin de resistencias y la posterior infeccin por microorganismos
resistentes a los antibiticos an no ha sido evaluado y publicado.
VII. Cul es la duracin adecuada de la terapia antimicrobiana para la PAC?
Recomendaciones
54. cursos de tratamiento de 10 das han sido mejor estudiados, aunque los cursos ms
cortos pueden ser igual de eficaz, sobre todo para una enfermedad ms leve administrado de
forma ambulatoria. (Recomendacin fuerte, evidencia de calidad moderada)
55. Las infecciones causadas por ciertos patgenos, especialmente CA-MRSA, pueden
requerir un tratamiento ms prolongado que las causadas por S. pneumoniae. (recomendacin
La duracin de la terapia antimicrobiana en nios en el mundo desarrollado principalmente se ha

estudiado en el contexto de los ensayos de registro a los antibiticos, la comparacin de nuevos
agentes con los que tienen un curso estndar de tratamiento de 10 das (5 das para la
azitromicina, que tiene claramente diferente farmacocintica tejido-sitio en comparacin con los
antibiticos -lactama) en estos protocolos [13].Corto curso de la terapia (3 das) se ha estudiado
en el mundo en desarrollo, pero el, laboratorio, y la descripcin radiogrfica clnica de estos
pacientes del estudio es menos definitiva que en los pases desarrollados, y la documentacin de
un patgeno bacteriano es poco frecuente [223]. Estudios similares prospectivos, comparativos de
tratamiento de corta duracin con la investigacin intensiva para la etiologa de la neumona no se
han realizado en el mundo desarrollado.Aunque el curso total de la terapia suele ser de 10 das, la
transicin a la terapia oral ha sido utilizada a menudo para permitir la descarga de un contexto
hospitalario, proporcionando la disminucin de los riesgos de la administracin intravenosa de la
terapia y la exposicin a patgenos nosocomiales. Aunque no hay datos de estudios prospectivos,
controlados estn disponibles, revisiones retrospectivas sugieren que esta prctica sea
efectiva. La transicin de la va intravenosa a la terapia intramuscular diaria con antibiticos de
accin prolongada, particularmente betalactmicos como ceftriaxona o ertapenem, pueden

proporcionar otra opcin para el alta hospitalaria para el nio que ya no requiere oxgeno
suplementario y el cuidado de enfermera especializada, pero todava pueden requerir terapia
parenteral. En las zonas con recursos de enfermera para pacientes ambulatorios peditricos
especializados, para los nios que pueden requerir una mayor duracin de la terapia parenteral,
ambulatorio terapia intravenosa a travs de un catter central de mora, con visitas de enfermera
a domicilio peditricos cualificados diarias, proporciona otra opcin para el cuidado fuera del
hospital [224] .
La duracin del tratamiento parenteral antes de la transicin a la terapia oral se basa en la
gravedad de la presentacin inicial y la rapidez de mejora. Mejora de fiebre, tos, taquipnea y la
dependencia de oxgeno suplementario y aumento de la actividad y el apetito, apoyado por una
reduccin en el recuento de leucocitos perifricos y / o PCR u otros reactantes de fase aguda, son
utilizados por muchos mdicos para ayudar en las decisiones relativas a la transicin a la va oral
terapia. En ausencia de bacteriemia, o en nios con bacteriemia en los que no se han encontrado
focos secundarios de la infeccin, la transicin a la terapia oral puede tener lugar tan pronto como
2-3 das despus del inicio de la terapia parenteral, aunque los datos que apoyan esta
recomendacin son principalmente retrospectivo [225].
Adems de amoxicilina, otras opciones de antibiticos orales estn disponibles para el nio
alrgica, dependiendo de la susceptibilidad antimicrobiana del patgeno. Ciertos frmacos
antimicrobianos demuestran una excelente absorcin en el tracto gastrointestinal y, si se
considera para ser una terapia apropiada, es probable que sean tan eficaces por va oral como por
va parenteral para el nio convaleciente en una familia compatible. Tales antimicrobianos
incluyen fluoroquinolonas, linezolid, clindamicina, trimetoprim-sulfametoxazol y azitromicina.
Las infecciones causadas por ciertos patgenos, especialmente CA-MRSA, pueden requerir un
tratamiento ms prolongado que las causadas por S.pneumoniae [226]. No se han realizado las
infecciones complicadas que dan lugar a derrames paraneumnicos, empiema o absceso
pulmonar tambin puede requerir terapia para> 10 das, pero, ensayos prospectivos aleatorizados
que definen la duracin basada en atributos del patgeno y las caractersticas de la
neumona. Algunos expertos tratar un derrame adecuadamente drenado o empiema 7-10 das
despus de la resolucin de la fiebre, mientras que otros recomiendan la terapia para un mximo
de 4-6 semanas. Abscesos pulmonares se varan en tamao y etiologa microbiana; La terapia
debe ser individualizada basada en la clnica, de laboratorio, y la respuesta de imagen para el
tratamiento antimicrobiano.
VIII. Cmo debe el clnico Siga el nio con la PAC para la respuesta esperada a la terapia?
Recomendacin
56. Los nios que reciben terapia adecuada deben demostrar signos clnicos y de
laboratorio de mejora dentro de las 48-72 horas. Para los nios cuyo estado se deteriora despus
de la admisin y la iniciacin de la terapia antimicrobiana o que no muestran mejora dentro de
48-72 horas, se debe realizar una mayor investigacin. (Recomendacin fuerte, evidencia de
calidad moderada)
Signos clnicos y sntomas, como fiebre, la frecuencia respiratoria y la oxigenacin (medida por
pulsioximetra y la necesidad de oxgeno suplementario), deben demostrar una mejora dentro de
las 48-72 horas, a partir de datos recogidos originalmente> hace 50 aos en ensayos controlados
con placebo cuando antimicrobiano la terapia por primera vez disponible [227]. Los hallazgos
clnicos de respuesta a la terapia pueden ser apoyadas por los marcadores de laboratorio de
inflamacin (reactivos cierta de fase aguda como la procalcitonina o CRP), a pesar de estas
pruebas de laboratorio no han sido incorporadas de forma rutinaria en el diseo de ensayos
clnicos y no se han evaluado adecuadamente o validado [228 ]. Continuacin del debate sobre la
gestin de estos nios se ofrece en el Resumen La evidencia de la Recomendacin 71.
COMPLEMENTARIA quirrgicos y no antiinfecciosos TERAPIA PARA PAC PEDITRICA

IX. Cmo debe un derrame paraneumnico ser identificados?
Recomendacin
57. Historia y hallazgos del examen fsico pueden ser sugestivos de derrame
paraneumnico en nios con sospecha de la PAC, pero la radiografa de trax se deben utilizar
para confirmar la presencia de lquido pleural. Si la radiografa de trax no es concluyente,
entonces an ms la imagen, con el ultrasonido de trax o se recomienda la TC.(Recomendacin

Derrame paraneumnico se define como una acumulacin de lquido en el espacio pleural

asociado con la neumona subyacente. En un gran estudio de pacientes con NAC en Canad, se
observaron derrames paraneumnicos en ~ 9% de los pacientes adultos [229]. En los nios, los
estudios prospectivos de la PAC en Europa y las Amricas han demostrado derrames
paraneumnicos en el 2% -12% [doscientas treinta - doscientas treinta y tres]. Derrames
paraneumnicos pueden ocurrir en hasta el 20% de las neumonas debidas a M. pneumoniae y
tambin puede verse en ~ 10% de las neumonas virales [17, 234], pero estos derrames son rara
vez lo suficientemente grande como para requerir intervencin. Derrames paraneumnicos
ocurren ms frecuentemente con neumona bacteriana, que ocurre en ~ 50% de los casos debido
a las bacterias tpicas incluyendoS. pneumoniae, S. pyogenes, y S. aureus en pases
donde H. influenzaevacuna tipo b est en uso general [17].
Empiema paraneumnico es una acumulacin de pus en el espacio pleural asociado a una
neumona subyacente. Pus puede definirse por aspecto macroscpico, recuento de leucocitos (>
50 000 leucocitos / l) [235], o cultivo bacteriano positivo. Las tasas de hospitalizacin para
empiema paraneumnico estn aumentando en los Estados Unidos [45, 89,doscientas treinta y
seis - doscientas treinta y ocho].
En los nios con CAP, derrame paraneumnico puede sospechar basado en la historia y el examen
fsico. En los nios con CAP, fiebre prolongada, dolor de pecho, dolor abdominal y todos se han
asociado con derrame paraneumnico [89, 239]. El examen fsico puede revelar signos de lquido
pleural, incluyendo matidez a la percusin, la respiracin disminuida suena, y un cambio en la
calidad de los sonidos respiratorios y el discurso transmitido por el derrame. La radiografa de
trax, incluyendo vistas laterales decbito, se debe utilizar para confirmar la presencia de lquido
pleural en nios con CAP. Si todava hay una cuestin de lquido pleural frente opacificacin
parenquimatosa, luego ms imgenes con ultrasonido de trax o tomografa computarizada se
justifica. Ecografa de trax se considera un procedimiento de imgenes ms seguro que la TC,
debido a la falta de radiacin ionizante.
X. Qu factores son importantes para determinar si el drenaje del derrame paraneumnico se
requiere?
Recomendaciones
58. El tamao del derrame es un factor importante que determina la

gestin (Tabla 8, Figura 1). (Recomendacin fuerte, evidencia de calidadmoderada).
Grado de compromiso respiratorio 59. El nio es un factor importante que determina la
gestin de los derrames paraneumnicos (Tabla 8, Figura1) (recomendacin fuerte; la evidencia
de calidad moderada).
Tabla 8.
Los factores asociados a los resultados y las Indicaciones para el drenaje de los derrames
paraneumnicos
Tamao de derrame
Bacteriologa
Pequeo: <10 mm
en la radiografa de
decbito
lateral oopacifica de
menos
de
una
cuarta
parte
de
hemitrax
Moderado:
mm
borde
de
fluido
pero> 10 opacifica
menos de la mitad
del hemitrax
Cultivo bacteriano y
tincin
de
Gram
resultados
desconocida
o
negativo
Grandes:
opacifica
El riesgo
de mala
evoluci
n
Bajo
Tubo de drenaje con o sin fibrinolisis o VATS un
Cultivo bacteriano y /
o tincin de Gram
resultados
negativos opositivos
(empiema)
Baja
a
moderad
a
Cultivo bacteriano y /
Alto
No, si el paciente no tiene compromiso respiratorio y el

lquido pleural no es consistente con empiema (muestreo
del lquido pleural mediante una simple toracocentesis
puede ayudar a determinar la presencia o ausencia de
empiema y la necesidad de un procedimiento de
drenaje, y el muestreo con un catter de drenaje puede
proporcionar
tanto
beneficio
diagnstico
y
teraputico);S, si el paciente tiene compromiso
respiratorio o si el lquido pleural es consistente con
empiema
S, en la mayora de los casos
No; toma de muestras de lquido pleural no se requiere

rutinariamente
ms de la mitad del
hemitrax
o Gram resultados
mancha
positivo
(empiema)
una VATS, la ciruga toracoscpica asistida por video.
Figura 1.
Gestin de neumona con derrame paraneumnico;ABX, los antibiticos; CT, tomografa

computarizada;dx, el diagnstico; IV, intravenosa; EE.UU., ultrasonido; VATS, video-ciruga
toracoscpica asistida.
Drenaje de un derrame paraneumnico puede ser necesaria por varias razones. La causa ms
comn de derrame paraneumnico en los nios es la infeccin. Si existen dudas acerca de la
etiologa infecciosa del derrame o si se sospecha de malignidad, la toracocentesis puede realizarse
un examen citolgico. Cuando un empiema est presente, el drenaje de material purulento se
requiere generalmente para el tratamiento adecuado de la infeccin. El drenaje de lquido pleural
infectado puede causar fiebre disminuido, la inflamacin y la estancia hospitalaria [240, 241]. Por
ltimo, el tamao del derrame y el grado de compromiso respiratorio son factores importantes a
tener en cuenta al determinar el plan de manejo.Los derrames pequeos (ver Tabla 8) a menudo
responden bien a la terapia con antibiticos y por lo general no requieren intervencin
adicional. Moderada a grandes derrames son ms propensos a causar compromiso respiratorio, no
resuelve de forma rpida y beneficiarse de drenaje, como se indica en la figura 1.
Aunque la clasificacin de tamao derrame es tanto cualitativa como arbitraria, los criterios de
clasificacin de tamao derrame utilizados en esta gua son similares a las recomendadas para
pacientes adultos [242,243], y tambin se han utilizado en al menos 2 investigaciones
recientes[244, 245]. Los derrames pequeos (<10 mm del borde de lquido en decbito lateral o
menos de la cuarta parte del hemitrax opacificado en una radiografa de trax en posicin
vertical) es probable que resolver por su cuenta y por lo general no requieren drenaje. Reporte su
12 aos, de una sola institucin, la experiencia retrospectiva con neumona y paraneumnicos
derrames, Carter et al sealar que ningn pequeo derrame pleural requiere drenaje; todos los
pacientes con pequeos derrames se recuperaron sin complicaciones con el tratamiento
antibitico solo [245]. En ausencia de desplazamiento del mediastino, slo el 27% de los pacientes
(23 de 84) con drenaje derrame pleural moderado requerido.Carter et al tambin seal que de 94
nios con grandes derrames (ms de la mitad del hemitrax opacificado), 62 (66%) en ltima
instancia requiri drenaje pleural. En los adultos, Ferguson et al sealar que la aspiracin simple y
el drenaje son propensos a fallar en los derrames de ocupacin> 40% del hemitrax [246]. Este
fue tambin el consenso en las pautas de la British Thoracic Society para los nios [241] y el
Colegio Americano con sede en adultos de declaracin de consenso Chest Physicians [243]. Hay
pocos datos sobre derrames moderados, aunque Carter et al observaron que la mayora de los
nios con derrames moderados fueron manejados exitosamente sin drenaje pleural; Slo 1 nio
tratado inicialmente con antibiticos solo requiere de readmisin para el drenaje del lquido
pleural [245]. Sin embargo, se necesitan ms estudios prospectivos en esta rea.
En derrames grandes suficiente consideracin orden de drenaje, la presencia de las decisiones
loculados o "organizador" de tratamiento de fluidos influencias, porque el drenaje torcico por
tubo de toracostoma por s sola puede no ser efectiva y la terapia adyuvante puede ser
requerida. La eleccin de la terapia adyuvante se discute a continuacin. El estudio de imagen de
eleccin para evaluar loculaciones lquido pleural es el ultrasonido de trax, aunque la radiografa
en decbito lateral y TAC de trax tambin se pueden utilizar. Existe cierta evidencia de que
loculados derrames paraneumnicos se asocian con cursos de hospital ms complicados. Ramnath
et al encontr que los nios con derrames paraneumnicos loculados tratados con antibiticos
solos, ya sea con o sin colocacin de tubo de trax, tuvo duracin de la estancia y cursos ms
complicados ya que aquellos con simples derrames (nonloculated) que fueron tratados de manera
similar [247]. Himelman et al sealar que los adultos con derrames paraneumnicos loculados
tuvieron derrames ms grandes y estancias hospitalarias ms prolongadas y se sometieron a
toracostoma
procedimientos
con
mayor
frecuencia
que
aquellos
con
efusiones
nonloculated [248]. Sin embargo, Carter et al encontraron que loculaciones lquido pleural no se
asociaron con la necesidad de drenaje pleural [245].
XI. Qu Testing Laboratory se debe realizar en lquido pleural?
Recomendacin
60. tincin de Gram y cultivo bacteriano del lquido pleural se debe realizar cada vez que
se obtiene una muestra de lquido pleural.(Recomendacin fuerte; evidencia de alta calidad)
61. Antgeno pruebas de amplificacin de cido nucleico o a travs de PCR aumentan la
deteccin de patgenos en el lquido pleural y pueden ser tiles para la gestin. (Recomendacin
fuerte, evidencia de calidadmoderada)
Anlisis 62. de los parmetros de lquido pleural, tales como el pH, glucosa, protenas y
lactato
deshidrogenasa,
rara
vez
cambia
el
manejo
del
paciente
y
no
se
recomienda. (Recomendacin dbil, muy dbil evidenciacalidad)
63. El anlisis del recuento de leucocitos del lquido pleural, con el anlisis diferencial de
clulas, se recomienda principalmente para ayudar a diferenciar bacteriana de micobacterias,
hongos, o etiologas malignidad.(Recomendacin dbil, evidencia de calidad moderada)
Tincin de Gram y cultivo bacteriano del lquido pleural son positivos en hasta un 49% de los casos
de neumona complicada por derrame paraneumnico, con la mayora de los investigadores de
informes cultivos positivos en <25% [89, 249 - 254]. Al cultivo de lquido positivo, pleural puede
dirigir la terapia con antibiticos. Desafortunadamente, la mayora de los derrames
paraneumnicos, aunque cree que es causada por bacterias patgenas, son cultivos negativos. El
uso de mtodos de deteccin de cidos nucleicos o antgeno, varios estudios en los Estados
Unidos y Europa han demostrado que el cultivo negativo empiema es causado principalmente
por S. pneumoniae, a menudo serotipos no vacunales que son susceptibles a la
penicilina [226, 249, 250, 255 - 258].Estos mtodos tienen mayor sensibilidad que los mtodos
basados en la cultura tradicional, la identificacin de patgenos bacterianos en el 42% -80% de las
muestras, especialmente en pacientes tratados previamente con antibiticos [226, 259, 260]
antgeno y cido nucleico ensayos para el diagnstico de patgenos responsables de
paraneumnico empiema, incluyendo S. pneumoniae y S. aureus, estn todava en desarrollo,
pero estas pruebas puede ser til en los centros donde estn disponibles. La mayora de estas
pruebas no-aprobado por la FDA en la actualidad, pero muchos desarrolladores puede que no
desee solicitar la aprobacin completa de la FDA para su uso en neonatos, lactantes y nios sobre
la base de las preocupaciones econmicas, mdicas y ticas.
Las pruebas bioqumicas de lquido pleural se realizan a menudo en los adultos para distinguir
exudativa de trasudados y para ayudar a guiar la gestin clnica [235]. En los nios, la gran
mayora de los derrames paraneumnicos se deben a la infeccin. Las pruebas bioqumicas rara
vez son necesarios para ayudar a establecer la etiologa (por ejemplo, infeccin o malignidad vs
otra causa) del derrame y rara vez se han asociado con cambios en el manejo del paciente. En
pacientes adultos, un meta-anlisis demostr que el pH tuvo la precisin diagnstica ms alta
para la identificacin de los derrames paraneumnicos complicados que requieren drenaje de
lquido pleural con un rea bajo la caracterstica de funcionamiento (ROC) curva de 0,92, frente a
0,84 para la glucosa del lquido pleural y 0,82 para lactato deshidrogenasa. Incluso despus de la
exclusin del lquido pleural que fue groseramente purulenta, pH retuvo una alta precisin de
diagnstico (rea bajo la curva ROC, 0,89) con umbrales de decisin en los valores de corte de pH
entre 7,21 a 7,29[261]. En los nios, los valores de pH <7,2 se han asociado con necesidad de
drenaje de lquido pleural [262]. No se requieren pruebas de bioqumica del lquido pleural en
nios con derrames paraneumnicos asociados con neumona. Sin embargo, algunos expertos
creen que la medicin de pH lquido pleural, que se obtiene en el momento de drenaje inicial,
puede ayudar a guiar las decisiones relativas a la necesidad de drenaje de lquido pleural.
WBC cuenta con anlisis diferencial han sido convencionalmente han realizado en el lquido
pleural, pero el valor de este anlisis para demostrar la etiologa bacteriana est siendo
reemplazado por el anlisis molecular. El valor del recuento de clulas del lquido pleural en la
prediccin de la morbilidad y el resultado no justifica una recomendacin firme [263]. Sin
embargo, pistas sobre el origen del lquido pleural causado por etiologas menos comunes, como
la tuberculosis y la malignidad, se pueden encontrar en el recuento de clulas, anlisis diferencial,
y los hallazgos citolgicos del fluido [264, 265].
XII. Cules son las opciones de drenaje para paraneumnicos derrames?
Recomendaciones
64. Pequeo, derrames paraneumnicos no complicados no debe rutinariamente ser

drenado y puede ser tratada con terapia de antibiticos solo. (Recomendacin: pruebas de calidad
moderada)
65. derrames paraneumnicos moderados asociados con la dificultad respiratoria,
grandes
derrames
paraneumnicos,
o
efusiones
purulentas
documentados
deben
drenarse. (Recomendacin fuerte, evidencia de calidad moderada)
66. Tanto el pecho toracostoma tubo de drenaje con la adicin de agentes fibrinolticos y
VATS han demostrado ser mtodos eficaces de tratamiento. La eleccin del procedimiento de
drenaje depende de la experiencia local. Ambos mtodos estn asociados con tasas de morbilidad
se redujo en comparacin con el drenaje del tubo torcico solo. Sin embargo, en pacientes con
moderada a grandes derrames que son de flujo libre (no loculaciones), la colocacin de un tubo en
el pecho y sin agentes fibrinolticos es una primera opcin razonable. (Recomendacin fuerte;
altaevidencia -calidad)
La eleccin del procedimiento de drenaje depende de la experiencia y la experiencia local o

regional. En pacientes con lquido pleural que no est tabicado, el drenaje inicial con un tubo de
trax por s sola es una opcin, aunque de proceder directamente a la terapia adyuvante es
tambin razonable. Derrames loculados no se pueden drenar con una sonda pleural sola y por lo
tanto requieren tratamiento adyuvante. Tanto el drenaje con tubo en el pecho con la instilacin de
fibrinolticos, incluyendo uroquinasa o activador del plasmingeno tisular y VATS se han defendido
como
medidas
eficaces
de
tratamiento
para
los
derrames
paraneumnicos
peditricos [92, 266 - 269]. Se prefiere De cualquier tubo de drenaje torcico con fibrinolisis o
VATS (ms del drenaje torcico solo) para complicadas, derrames loculados; Actualmente los datos
disponibles no son suficientes para determinar que un procedimiento es claramente preferible a la
otra. Ver Tabla 9 para los regmenes fibrinolticos utilizados con nios [92, 266, 267]. Ambas
intervenciones se ha informado que han mejorado los resultados del paciente, incluida la
resolucin de la infeccin y la disminucin de la estancia hospitalaria, en comparacin con el
tratamiento conservador con drenaje torcico y los antibiticos [92,doscientas sesenta y
seis - doscientos sesenta y ocho, 270]. Dos solo centro ensayos controlados aleatorios tratamiento
fibrinoltico en comparacin con VATS. Aunque diferentes estrategias para la fibrinlisis fueron
utilizados por Sonnappa et al (30 pacientes tratados con uroquinasa, 30 con VATS) y San Pedro y
otros (18 pacientes tratados con alteplasa, 18 tratados con VATS), ambos estudios demostraron
resultados similares paciente, incluyendo la longitud de la estancia hospitalaria, y ambos tambin
demostr una reduccin de costes para el tratamiento del empiema paraneumnico con agentes
fibrinolticos en comparacin con VATS [92, 267]. Un ensayo aleatorio por Kurt et al (10 pacientes
tratados con VATS, 8 tratado con tubo de toracostoma convencional con fibrinlisis reteplasa
nicamente como tratamiento de rescate) document ms corta duracin de la estancia de los
pacientes sometidos a VATS iniciales [271]. Sobre la base de los datos disponibles en la
actualidad, tanto tubo torcico con fibrinolisis y VATS se consideran estrategias iniciales de
drenaje aceptables.
Tabla 9.
Resumen de Publicado Regmenes Fibrinlisis
Publicado
fuente,
ao
Agente
fibrinoltico
Concentracin
Rgimen
San
Pedro
y
otros,
2009 [92]
Activador del
plasmingeno
tisular
4 mg mezclados en 40 ml de
solucin salina normal
Hawkins
et
al,
2004[266
]
Activador del
plasmingeno
tisular
0,1 mg / kg con un mximo de

3 mg mezclado en 10-30 ml de
solucin salina normal
Sonnappa
et
al,
2006[267
]
Uroquinasa
10 000 U en 10 ml de solucin
salina normal para los nios <1
ao de edad; 40 000 U en 40
ml de solucin salina normal
para los nios> 1 ao de edad
La primera dosis en el momento de la

colocacin del tubo en el pecho con el
tiempo
de
permanencia
de
1
hora, una despus de lo cual el pecho tubo
se coloca en la succin continua (-20 cm
H 2 O); repetir cada 24 horas
La primera dosis despus de la colocacin
del catter pigtail con el tiempo de
permanencia de 45-60 minutos, una despus
de lo cual el pecho tubo se coloca en la
succin
continua
(-20
a
-25
cm
H 2 O);repetir cada 8 horas
Primera dosis a la colocacin de tubo de
trax con el tiempo de permanencia de 4
horas, una despus de lo cual el pecho tubo
se coloca en la succin continua (-10 a -20
cm H 2 O); repetir cada 12 horas
No
total.d
e
las
dosis
3
un drenaje torcico permanece sujeta durante el "tiempo de permanencia".

XIII. Cundo debe VATS o Abrir Decorticacin considerarse en pacientes que han tenido drenaje
torcico con o sin terapia fibrinoltica?
Recomendacin
67. VATS se deben realizar cuando hay persistencia de moderadas a grandes derrames y
compromiso respiratorio en curso, a pesar de ~2-3 das de gestin con un tubo torcico y la
finalizacin de la terapia fibrinoltica. Desbridamiento pecho abierto con decorticacin representa
otra opcin para el manejo de estos nios, pero se asocia con mayores tasas de
morbilidad. (Recomendacin fuerte, evidencia de baja calidad)
Aproximadamente el 17% [92, 266, 267] de los nios con derrames paraneumnicos tratados con
agentes fibrinolticos a travs de un tubo torcico requerir una intervencin adicional para
completar el drenaje del espacio pleural. Los nios que requieren una mayor intervencin con
VATS o toracotoma abierta o decorticacin son los que tienen la persistencia de los derrames
moderados o grandes y compromiso respiratorio en curso a pesar ~2-3 das de gestin con un
tubo torcico y fibrinolticos. La persistencia de la fiebre por s sola no es una indicacin de fracaso
del tratamiento. Tomografa computarizada del trax se debe realizar para evaluar la adecuacin
del drenaje del lquido pleural y para determinar si las colecciones lquidas loculados o
enfermedad del parnquima necrotizante estn presentes. Despus del fracaso de la sonda
pleural con agentes fibrinolticos, el drenaje de la cavidad pleural con mayor frecuencia se realiza
por VATS; Rara vez, los nios requerirn decorticacin abierta. No es habitualmente necesario
obtener radiografas de trax en serie despus de cubas y la colocacin de tubo de trax.
XIV. Cundo debe un tubo torcico ser eliminados despus de cualquier drenaje Primaria o
VATS?
68. Un tubo torcico se puede retirar en la ausencia de una fuga de aire intratorcica y
cuando el drenaje de lquido pleural es <1 ml / kg / 24 h, generalmente calculados sobre las
ltimas 12 horas. (Recomendacin fuerte, evidencia muy baja calidad)
Una vez que un tubo torcico se coloca, ya sea como tratamiento primario o despus VATS, los
criterios para la eliminacin incluyen la ausencia de una fuga de aire y <1 ml / kg / 24 h de
drenaje del lquido pleural, generalmente calculado durante las ltimas 12 horas, o ~ 25 -60 ml
total en un perodo de 24 horas [92, 266, 267]. A menudo, esto se puede lograr dentro de 48-72
horas despus de la operacin o de la finalizacin de la fibrinlisis.
XV. Lo que la terapia antibitica y duracin est indicado para el tratamiento de los
paraneumnico Derrame o empiema?
Recomendaciones
69. Cuando la sangre o cultivo bacteriano lquido pleural identifica un aislado patgeno,
susceptibilidad a los antibiticos se debe utilizar para determinar el rgimen de
antibiticos. (Recomendacin fuerte; evidencia de alta calidad)
70. En el caso de los derrames paraneumnicos con cultivo negativo, la seleccin de
antibiticos debe basarse en las recomendaciones de tratamiento para los pacientes
hospitalizados con NAC (ver Resumen de evidencia para las Recomendaciones 46 a
49). (Recomendacin fuerte, evidencia de calidad moderada)
71. La duracin del tratamiento antibitico depende de la adecuacin de drenaje y de la
respuesta clnica demostrada para cada paciente. En la mayora de los nios, el tratamiento con
antibiticos durante 2-4 semanas es adecuada (recomendacin fuerte, evidencia de baja calidad).
El tratamiento antibitico de derrame paraneumnico o empiema es similar a la de la PAC sin

derrame. Los patgenos bacterianos responsables de la PAC y de derrame paraneumnico o
empiema tambin son similares, con S. pneumoniae patgeno aislado con mayor frecuencia en la
mayora de los estudios [236, 237, doscientos cuarenta y dos - 246], aunque S. aureus sigue
siendo una causa importante de empiema, pero una causa menos comn de la PAC sin
complicaciones. Siempre que sea posible, el tratamiento antibitico debe ser patgeno dirigido,
basado en los resultados de un cultivo bacteriano de sangre o lquido pleural. Por desgracia, los
cultivos de lquido pleural son a menudo negativas, debido a la alta frecuencia de tratamiento
antibitico iniciado antes de obtener el fluido para la cultura. En estas circunstancias, el
tratamiento se basa en la epidemiologa regional y seleccionado para proporcionar cobertura para
los patgenos ms comunes (ver Resumen de evidencia para las Recomendaciones 4649). Cuando se utiliza la prueba molecular, cultivo negativo empiema es ms frecuente que se
debe a S. pneumoniae se obtuvieron de que haba sido tratado parcialmente antes de cultivos
bacterianos y rara vez se ha encontrado para ser debido a S. aureus [226,250, 256 - doscientas
cincuenta y ocho]. El empiema causada por S.aureus, especialmente CA-MRSA, resultados en
cultivo bacteriano positivo con ms frecuencia que empiema causados por el neumococo. En un
estudio de un solo centro de 63 muestras de lquido pleural probados por cultivo bacteriano y PCR,
todos los casos de CA-MRSA se demostraron tanto por cultivo y PCR. No hay casos de MRSA se
demostraron por PCR en cultivo de lquido pleural negativa [226], aunque este hallazgo debe ser
verificada en lugares con mayor incidencia de CA-MRSA.
La duracin ptima del tratamiento antibitico por derrame paraneumnico o empiema depende
de la adecuacin del procedimiento de drenaje y puede variar segn el patgeno, pero no se ha
determinado a travs de ensayos controlados aleatorios. El tratamiento durante 2-4 semanas se
recomienda comnmente; algunos expertos tratan la infeccin por ~ 10 das despus de la
resolucin de la fiebre.
GESTIN DEL NIO no responden al tratamiento

XVI. Qu es la gestin adecuada de un nio que no est respondiendo al tratamiento para el
CAP?
Recomendacin
72. Los nios que no responden despus de 48-72 horas deben ser gestionados por uno o
ms de los siguientes a la terapia inicial:
a. La evaluacin clnica y de laboratorio para determinar la gravedad actual de su
enfermedad y la progresin prevista con el fin de determinar si se requieren mayores niveles de
atencin o apoyo. (Recomendacin fuerte, evidencia de baja calidad)
b. Evaluacin de imagen para evaluar el alcance y la progresin del proceso neumnico
o paraneumnico. (Recomendacin dbil, evidencia de baja calidad)
c. La investigacin adicional para identificar si el patgeno inicial persiste, si se ha
desarrollado resistencia al agente utilizado, o si hay un nuevo agente infectante
secundaria. (Recomendacin dbil, evidencia de baja calidad)
73. Un BAL (BAL) muestra debe obtenerse para tincin de Gram y cultivo para el nio con
asistencia respiratoria mecnica. (Recomendacin fuerte, evidencia de calidad moderada)
74. Un aspirado pulmonar percutnea se debe obtener para tincin de Gram y la cultura
en el nio de manera persistente y gravemente enfermo por quien las investigaciones anteriores
no han dado un diagnstico microbiolgico. (Recomendacin dbil, evidencia de baja calidad)
75. Una biopsia de pulmn abierto para tincin de Gram y cultivo se debe obtener en el
nio de manera persistente y en estado crtico, con asistencia respiratoria mecnica para quien
las investigaciones anteriores no han dado un diagnstico microbiolgico. (Recomendacin dbil,

La decisin para considerar un paciente como un no respondedor durante el tratamiento de CAP

bacteriana o viral se basa en la interpretacin del clnico de curso clnico del paciente y, a veces,
los datos de laboratorio en relacin con la condicin del paciente en el inicio de la terapia. En
general, el mdico debe tener en cuenta un paciente un no respondedor si hay una falta de
mejora dentro de las 48-72 horas o empeoramiento significativo en cualquier momento despus
de la iniciacin de la terapia.
La frecuencia de la falta de respuesta en la neumona peditrica no est bien descrito, pero se ha
estimado en general entre ~ 5% y 15% en nios hospitalizados [272]. Esto es similar a los
resultados de un meta-anlisis de ensayos prospectivos aleatorizados en adultos que investigan el
fracaso del tratamiento, en el que se observ fiebre persistente y el deterioro de la condicin del
paciente que requiere un cambio en los antibiticos prescritos en el 16% de los pacientes [273].
El juicio clnico es de suma importancia en la definicin de la falta de respuesta, pero la
determinacin de la falta de respuesta tambin se ve influida por el laboratorio y / o resultados de
las imgenes. Los pesos relativos de estos factores en la decisin de considerar a un paciente un
no respondedor varan segn la edad, el ajuste (ambulatorio vs pacientes internados vs UCI), la
gravedad de la presentacin, y, finalmente, la tasa de deterioro clnico o la duracin de la falta de
mejora.
Los siguientes factores influyen en la decisin de considerar al paciente un no respondedor a las
48-72 horas:
A. Los signos vitales y la saturacin de oxgeno [45]
1. persistencia o aumento en el patrn general de la fiebre
2. Aumento de la frecuencia respiratoria, gruendo, retracciones del pecho, cianosis
3. persistente aumento del ritmo cardaco
4. Oxgeno saturacin <90% con aire ambiente, la necesidad de oxgeno suplementario
o ventilacin
B. sistmica o sntomas o signos focales
1. clnicamente definida "de toxicidad", basada en el juicio clnico o un cambio en el
estado mental
2. Dolor en el pecho, entablillado del pecho
3. Incapacidad para mantener la ingesta oral y la hidratacin
4. Extensin de la respiracin anormal o ausencia de los ruidos en la auscultacin o
embotamiento en respuesta a la percusin
C. laboratorio y / o resultados radiolgicos
1. recuento de leucocitos perifricos, teniendo en cuenta el nmero total y el porcentaje
de formas inmaduras de neutrfilos
2. Los niveles de marcadores inflamatorios (por ejemplo, la procalcitonina, PCR)
3. El aislamiento de un patgeno por la cultura; patgenos que no responden incluyen
ya sea los que tienen resistencia a los antimicrobianos para la terapia actual o aquellos
susceptibles a la terapia actual pero con la exposicin al frmaco inadecuada en los tejidos
infectados, drenaje inadecuado del empiema o absceso, o duracin inadecuada de la terapia.
4. Aumento del grado de afectacin del parnquima, la presencia o el aumento de
lquido pleural, o el desarrollo de un absceso pulmonar o neumona necrotizante, tal como se
documenta por imgenes con radiografa de trax, ultrasonido o tomografa computarizada.
Los nios con CAP nonresponding deben tener la gravedad clnica de su condicin evaluado varias
veces para determinar si se requieren mayores niveles de atencin, por ejemplo, el ingreso en el
hospital desde el mbito ambulatorio, transporte especializada de un hospital de la comunidad a
un centro de atencin peditrica terciaria, o traslado a la UCI de una sala de hospital. La
evaluacin debe incluir un seguimiento de las mejoras esperadas en la presentacin de las
conclusiones que pueden incluir fiebre, frecuencia respiratoria, dificultad respiratoria (retracciones
torcicas, gruidos), y la hipoxemia (con oximetra de pulso). Los nios tambin deben ser
controlados por su respuesta global en trminos de actividad, el apetito y el estado de
hidratacin. Algunos "no respondedores" ambulatorios se requieren hospitalizacin (ver Resumen
de evidencia para la recomendacin 1) si no son capaces de mantener una adecuada oxigenacin
o de hidratacin o mostrar signos de aumento del trabajo respiratorio o toxicidad. Los nios
tratados inicialmente con tratamiento antibitico oral para la neumona bacteriana o atpica
presume como pacientes ambulatorios en realidad pueden estar infectadas por patgenos no
susceptibles a la terapia inicial, y pueden requerir tratamiento antibacteriano o antiviral

alternativo o adicional.
Los nios que no responden con la PAC que es de moderada a grave deben someterse a imgenes
radiogrficas, sobre todo si la evidencia clnica sugiere un aumento del esfuerzo respiratorio, reas
de sonidos pulmonares anormales, o falta de brillo aumenta a la percusin en las zonas donde no
se ha detectado previamente. Para pacientes ambulatorios, el estudio de imagen preferida es la
radiografa de trax incluyendo posteroanterior y lateral. Si un moderado a gran derrame pleural
se sospecha, a continuacin, se indica una radiografa de trax en decbito lateral o una ecografa
de trax (ver Resumen de evidencia para la recomendacin 57). Si se sospecha de una masa en el
pecho, absceso pulmonar o neumona necrotizante, se debe realizar la TC de trax.
Los nios con complicaciones de neumona, incluyendo moderada a grandes derrames pleurales,
requieren la consulta con los servicios de la institucin que tienen experiencia en la obtencin de
muestras de lquido pleural y proporcionar drenaje, agentes fibrinolticos, y / o VATS (ver Resumen
de evidencia de las Recomendaciones 58 y 59) .
Nueva evaluacin de patgenos bacterianos puede incluir esputo para la cultura en los nios que
pueden toser y expectorar. En los nios con derrames paraneumnicos que no responden a la
terapia antimicrobiana solo, muestras de lquido pleural se deben obtener para la cultura, la
tincin de Gram, y, si est disponible, ya sea de PCR [258, 259] o las pruebas de
antgeno [274]; muestras tambin deben ser evaluados para micobacterias y hongos con manchas
y cultivos apropiados, en el contexto de una exposicin clnicamente relevante y presentacin
clnica. Los nios tambin deben ser considerados para el drenaje o remocin del derrame.En los
nios gravemente enfermos que requieren ventilacin mecnica, culturas obtenidas por
broncoscopia utilizando BAL, aspirado traqueal, o un cepillo bronquial puede ser til.
Aunque patgenos raros pueden presentarse como CAP, CAP en nios generalmente es causada
por los patgenos del tracto respiratorio tradicionales (vase Etiologa). Cuando la PAC no
responde a la terapia antimicrobiana emprica inicial, sobre todo si un intento de descubrir un
patgeno inicialmente no se consider necesario, debe haber un enfoque ms agresivo para la
identificacin de patgenos. Adems, el paciente debe ser reevaluado considerar si ms
resistentes patgenos bacterianos o virales comunes o patgenos inusuales, incluyendo hongos,
micobacterias, o organismos parsitos, puede ser responsable de empeorar los signos y
sntomas. La infeccin bacteriana secundaria de una va area obstruida de los mecanismos ya
sea intrnsecos o extrnsecos tambin debe ser considerado.
Los pacientes hospitalizados que no responden a la terapia inicial pueden requerir la expansin de
la terapia antimicrobiana de los patgenos que no estn incluidos en el espectro de la eleccin del
antibitico inicial o que posteriormente mostrar resistencia al agente inicial a travs de la
induccin de mecanismos de resistencia, mutacin o seleccin de una pequea subpoblacin del
patgeno que es intrnsecamente resistentes al agente pero no detectado en los cultivos
iniciales. Por ejemplo, un paciente tratado inicialmente con ampicilina intravenosa debe tener la
cobertura se ampli, ya sea con nafcilina-oxacilina o cefazolina para MSSA o con clindamicina
(pacientes moderadamente enfermos) o vancomicina (pacientes con enfermedades graves o
potencialmente mortales) de SARM.Otro ejemplo est representado por los pacientes que reciben
tratamiento a largo plazo con vancomicina para la infeccin causada por CA-MRSA en los que la
seleccin para "heterorresistencia" a la vancomicina se produce, con el aumento de los PRM que
requieren una dosis creciente de vancomicina para lograr la cura [275]. Los pacientes que
requieren una intervencin significativa para mantener la oxigenacin o perfusin adecuada, tales
como la ventilacin mecnica, el apoyo cardiovascular, o de apoyo oxigenacin de membrana
extracorprea, deben ser transferidos a una unidad capaz de proporcionar cuidados intensivos.
Cuando se sospecha que no responden a CAP ser de origen viral o un resultado de la coinfeccin
con patgenos bacterianos y virales, lo que confirma un patgeno viral puede ser beneficioso. Las
pruebas de antgeno rpido y PCR tienen la ventaja de tiempos de respuesta rpidos, pero la
disponibilidad y el coste de las pruebas de PCR pueden ser un factor limitante. A medida que la
accesibilidad de las tecnologas de base molecular, tales como aumentos de PCR, y los costos
disminuyen, estas pruebas pueden sustituir muchas pruebas basados en antgenos, ya que
generalmente tienen mejores caractersticas de rendimiento de prueba y pueden identificar un
nmero creciente de patgenos virales.
Un nio nonresponding con NAC puede tener la infeccin por virus de la gripe solo que es
resistente al tratamiento antiviral emprico con oseltamivir. En estos pacientes, la prueba de
resistencia al oseltamivir debe llevarse a cabo a travs de laboratorios de salud pblica, y el
tratamiento debe iniciarse con un agente antiviral alternativo, como zanamivir, o un agente
antiviral de investigacin que pueden retener la actividad contra la cepa de la gripe. Para los nios
<7 aos de edad, o para aquellos que necesitan un tratamiento antiviral intravenoso, la terapia
antiviral en investigacin puede ser necesaria, por lo general a travs del fabricante de
medicamentos. Los nios con el empeoramiento de la PAC y un patgeno viral deben recibir
tratamiento antiviral si est disponible y deben someterse a ms pruebas el objetivo de identificar
los patgenos bacterianos previamente no detectados (ver Resumen de evidencia para las
Recomendaciones 28, 29, 39, y 40).
Los nios que se presentan con la PAC viral confirmada inicialmente en ocasiones desarrollan una
infeccin bacteriana secundaria. La infeccin bacteriana secundaria en lactantes y nios con
enfermedad viral se produce con mayor frecuencia en nios hospitalizados, especialmente los que
tienen la gripe [doscientas setenta y seis - doscientas setenta y ocho]o la infeccin por VRS que
requieren cuidados intensivos [117, doscientos setenta y nueve - 282]. Si la infeccin bacteriana
secundaria se sospecha con deterioro clnico apoyado por pruebas de laboratorio de aumento de
la inflamacin sistmica, entonces se justifica la investigacin por patgenos bacterianos, y la
terapia antibacteriana debe ampliarse para dar cobertura a los patgenos bacterianos comunes,
teniendo en cuenta los patrones de resistencia locales. De vez en cuando, en los nios 3-5 aos,
las pruebas de Mycoplasma o C. pneumoniae se justifica, sobre todo si infiltrados pulmonares son
perihiliar y bilateral y sibilancias est presente. Si los resultados de las pruebas requieren de
varios das, los mdicos deben comenzar el tratamiento emprico con la adicin de un macrlido,
tetraciclina o fluoroquinolona (ver Resumen de evidencia de las Recomendaciones 44 y 48).
XVII. Cmo deben no respondieron con Absceso pulmonar o neumona necrotizante ser
gestionado?
Recomendacin
76. Un absceso o necrotizante neumona pulmonar identificado en un paciente

nonresponding puede ser tratado inicialmente con antibiticos por va intravenosa. Abscesos
perifricos bien definidos, sin conexin con el rbol bronquial pueden ser drenados bajo
procedimientos de imagen guiada, ya sea por aspiracin o con un catter de drenaje que se
mantiene en su lugar, pero la mayora de drenaje a travs del rbol bronquial y sanar sin
intervencin quirrgica o invasiva. (Dbil recomendacin; muy evidencia de baja calidad)
La mayora de los abscesos pulmonares surgen en el pulmn previamente normal como resultado
de una neumona inicial. El absceso y / o necrosis pulmonar puede conducir a una falta de
respuesta clnica. El paciente nonresponding que tiene una lesin en la radiografa de trax
sugestiva de absceso o neumona necrotizante deben ser sometidos a TAC de trax con realce de
contraste para ayudar a confirmar o descartar estos procesos. En general, la intervencin
quirrgica se debe evitar, porque la mayora de los abscesos se resuelven con antibiticos
solos [283, 284].Sin embargo, si el absceso es perifrica y no asociado con la conexin de las vas
respiratorias, el drenaje a continuacin, guiada por TC o la colocacin del catter es una opcin
razonable [doscientos ochenta y cinco - doscientas ochenta y siete]. Los datos retrospectivos
sugieren que el drenaje se acorta la estancia hospitalaria y facilita la recuperacin
anterior [288]. Las muestras obtenidas en el drenaje debe ser metdica investigados por agentes
patgenos potenciales.
Los pacientes con un absceso secundario debido a una anomala pulmonar subyacente o (por
ejemplo, MAQ congnita, secuestro pulmonar) lesin requieren consulta quirrgica para la
evaluacin de la gestin a largo plazo de la lesin, y para determinar si es necesaria la reseccin
quirrgica. Neumona necrotizante debe ser tratado mdicamente debido a la intervencin y / o
colocacin de tubos torcicos quirrgica a travs del trocar pueden aumentar el riesgo de fstula
broncopleural [286].
Criterios de alta
XVIII. Cundo puede un nio hospitalizados con NAC alta de forma segura?
Recomendaciones
77. Los pacientes son elegibles para la descarga cuando se han documentado mejora
clnica global, incluyendo el nivel de actividad, el apetito y disminucin de la fiebre por lo menos
12-24 horas.(Recomendacin fuerte; muy evidencia de baja calidad)
78. Los pacientes son elegibles para la descarga cuando demuestran coherentes
mediciones de oximetra de pulso> 90% en aire ambiente durante al menos 12-24
horas. (Recomendacin fuerte, evidencia de calidad moderada)
79. Los pacientes son elegibles para el alta slo si demuestran el estado mental estable y
/ o lnea de base. (Recomendacin fuerte; muy evidencia de baja calidad)
80. Los pacientes no son elegibles para la descarga si han aumentado sustancialmente el
trabajo de la respiracin o taquipnea o taquicardia sostenida (recomendacin fuerte; evidencia de
alta calidad)
81. Los pacientes deben tener la documentacin que puedan tolerar su casa rgimen
anti-infeccioso, ya sea oral o intravenosa, y el rgimen de oxgeno en el hogar, en su caso, antes
del alta hospitalaria.(Recomendacin fuerte, evidencia de baja calidad)
82. Para los bebs o nios pequeos que requieren tratamiento antibitico oral
ambulatoria, los mdicos deben demostrar que los padres son capaces de administrar y los nios
son capaces de cumplir adecuadamente con la toma de los antibiticos antes del alta.
(Recomendacin dbil, evidencia muy baja calidad)
83. Para los nios que han tenido un tubo torcico y cumplir con los requisitos
mencionados anteriormente, el alta hospitalaria es apropiada despus del tubo torcico ha sido
retirado por 12-24 horas, ya sea con evidencia clnica de deterioro ya que la eliminacin, o si una
radiografa de trax fue obtenido para las preocupaciones clnicas, pruebas radiogrficas de
ninguna
reacumulacin
significativa
de
un
derrame
paraneumnico
o
neumotrax. (recomendacin fuerte; muy evidencia de baja calidad)
84. En los lactantes y nios con barreras a la atencin, incluyendo la preocupacin por la
observacin cuidadosa en el hogar, la incapacidad para cumplir con la terapia, o la imposibilidad
de ser seguidos hacia arriba, estos temas deben ser identificadas y tratadas antes de su vertido.
(Recomendacin dbil, muy baja calidad pruebas)
No hay estudios que determinan claramente los mejores criterios para el alta hospitalaria. Sin
embargo, son comnmente utilizados los siguientes criterios: (1) el nio ha disminuir la fiebre, (2)
no se requiere oxgeno suplementario, (3) el nio ha estado tomando alimentos y lquidos
adecuadamente durante al menos 12-24 horas, y (4 ) si se coloca un tubo en el pecho, el nio est
libre de fugas de aire intratorcica durante al menos 12-24 horas despus de retirar el tubo. En los
adultos, la mejora de la neumona se ha determinado principalmente por la mejora de la fiebre
supuesto, la resolucin de la taquicardia y taquipnea, la mejora de la presin arterial sistlica, y la
resolucin de una necesidad de oxgeno suplementario segn la evaluacin de la oximetra de
pulso [289]. En los nios, los criterios para la estabilidad en el curso del tratamiento de la
neumona son mucho menos bien definidos.
La fiebre es muy comn en la neumona, y puede persistir durante varios das a pesar del
tratamiento adecuado, en particular para los nios con neumona complicada [290, 291]. En un
estudio de adultos, la reduccin de un umbral de lo que se considera una temperatura "estable"
no altera el tiempo hasta el alta del hospital, lo que implica que, al menos en ese grupo,
estabilidad de la temperatura no es la consideracin principal para la descarga [289] . Debido
resolucin de la fiebre es un signo de una terapia adecuada para la neumona bacteriana, una
curva de la fiebre de mejora se puede utilizar para documentar la adecuacin de la terapia en la
ausencia de un organismo definitivo y sensibilidades.
Existe una amplia variabilidad en la prctica entre los mdicos en cuanto a lo que se considera un
nivel de oximetra de pulso seguro para los pacientes dados de alta con la neumona [49]. Sin
embargo, se recomienda el uso de un 90% como punto de corte para la suplementacin de
oxgeno para la enfermedad respiratoria viral [292]. Como las mediciones de oximetra de pulso
caen por debajo de 90% (estado cido-base, la temperatura y otras consideraciones no obstante),
nuevos descensos en consecuencia la oxigenacin en un rpido descenso de las tasas de
saturacin, segn lo determinado por la curva de disociacin de oxgeno de la hemoglobina.
Los bebs y los nios que recibieron antibiticos desagradables degustacin son ms propensos a
escupir su dosis [293, 294]. Se ha sugerido que los bebs y nios que toman medicamentos
lquidos, el sabor tiene ms de un impacto en la adherencia con una terapia prescrita de intervalo
o la duracin de la dosificacin [295]. Un ensayo de la terapia antimicrobiana por va oral antes de
su vertido es importante, sobre todo para los agentes como la clindamicina lquido, que se sabe
que tiene un sabor desagradable. Existen formas de mejorar la palatabilidad de algunas
suspensiones de antibiticos, incluyendo tanto los aromas disponibles en el hogar y los aromas
que se pueden aadir en el momento en que el antibitico se reconstituye en una farmacia. Cerca
de seguimiento con el mdico de atencin primaria es importante asegurarse de que el nio siga
tolerando el tratamiento antimicrobiano oral.
Los nios con neumona complicada con frecuencia tienen procedimientos quirrgicos para drenar
la acumulacin de lquido pleural. Hasta un tercio de los pacientes que tienen el pecho colocacin
del tubo primario puede requerir un segundo procedimiento quirrgico para su posterior drenaje
de lquido [270]. Duracin de la estancia y la probabilidad de reacumulacin de lquido se reduce
significativamente, pero no elimina, por VATS o tratamiento fibrinoltico a travs de tubo de
trax [270, 298] (ver Resumen de evidencia de las Recomendaciones 64 y 65). Sin embargo, se
debe tener cuidado de que los pacientes no tienen la acumulacin continua de lquido pleural
antes del alta, lo que puede requerir un enfoque ms conservador para cumplir los criterios. Para
los pacientes que no reciben tratamiento fibrinoltico o VATS, un perodo de observacin para la
acumulacin ya puede estar justificada.
Es prudente tener en cuenta tanto las condiciones econmicas y sociales que afectarn el
cumplimiento con el cuidado y la seguridad de la descarga en estos pacientes. Aunque el efecto
del costo de los medicamentos para pacientes ambulatorios en la adhesin no se ha estudiado en
la neumona peditrica, los padres de bajos ingresos tienen menos probabilidades de cumplir con
los medicamentos recetados para una variedad de enfermedades mdicas [297, 298]. Para los
nios con neumona que estn siendo dados de alta, es razonable para verificar que rgimen
prescrito de un paciente, as como los servicios ambulatorios de seguimiento y cuidado no
incurrirn en un costo que reducir la probabilidad de cumplimiento.
En un estudio grande de Canad, los nios con neumona fueron ms propensos a ser
hospitalizados simplemente porque eran de nivel socioeconmico ms bajo, presumiblemente a
causa de la falta de acceso oportuno a los servicios de consulta externa adecuadas [59]. En otro
estudio realizado en Estados Unidos, los nios hospitalizados con NAC que provenan de familias
con ingresos por debajo del umbral de pobreza federal represent el 11% de los nios cuyas
hospitalizaciones fueron considerados evitables [58].
XIX. Cuando est indicada la terapia parenteral para pacientes ambulatorios, en contraste con
Oral terapia en descenso?
Recomendaciones
85. Ambulatorio tratamiento antibitico parenteral se debe ofrecer a las familias de los
nios ya no necesitan cuidados de enfermera especializada en un centro de atencin aguda, pero
que tienen una necesidad demostrada de la terapia parenteral en curso. (Recomendacin dbil,
Tratamiento antibitico parenteral 86. Ambulatorio debe ofrecerse a travs de un
programa de enfermera en casa peditrica especializada o mediante inyecciones intramusculares
diarias en un centro ambulatorio peditrico adecuado. (Recomendacin dbil, evidencia de baja
calidad)
87. Conversin a terapia en descenso ambulatorio oral, cuando sea posible, se prefiere la
terapia parenteral ambulatoria. (Recomendacin fuerte, evidencia de baja calidad)
Ambulatorio tratamiento antibitico parenteral ha sido utilizado con xito durante> 2 dcadas en
nios y adultos para el tratamiento de una amplia variedad de infecciones, incluyendo la
neumona, lo que lleva a la creacin de guas de prctica IDSA para pacientes ambulatorios
tratamiento antibitico parenteral [224, 299]. Con el uso de un conjunto de parmetros clnicos
que documentan sin ms necesidad de atencin de enfermera especializada y con la creacin de
un equipo- manejo ambulatorio que consta de un pediatra, enfermera peditrica especializada y
tratamiento parenteral farmacutico ambulatorio peditrico para la PAC puede tener xito con una
variedad de agentes antimicrobianos [224].Ejemplos de los bebs y nios que pueden requerir
tratamiento parenteral en curso incluyen aquellos que pueden tener la enfermedad en curso que
requiere una concentracin srica elevada de antibiticos con el fin de lograr la exposicin a
antibiticos suficiente en los tejidos infectados, incluyendo aquellos con enfermedad extensa del
parnquima, derrames paraneumnicos, o un absceso pulmonar. Los criterios especficos para
identificar a los nios con una necesidad de tratamiento parenteral prolongada no han sido bien
definida.
No hay estudios aleatorizados han examinado la idoneidad de oral comparado con el tratamiento
antibitico parenteral ambulatoria en nios con CAP. La seleccin de la terapia antimicrobiana oral
que se tolera bien y se absorbe bien, el logro de la exposicin antimicrobiano requerido en el sitio
de la infeccin, es esencial para el tratamiento ambulatorio en curso en una familia
compatible. Los riesgos de eventos adversos de la terapia oral son menores que los de la terapia
intravenosa [300].
Los primeros estudios retrospectivos documentaron la eficacia de la terapia en descenso oral en
los nios, incluidos los nios con CAP [225].Estudios ms recientes de terapia en descenso oral de
la osteomielitis, con algunos datos recogidos prospectivamente en los nios tratados, han
demostrado la seguridad y eficacia de la terapia ambulatoria oral para graves infecciones
bacterianas [301, 302]. Los estudios tambin han puesto de relieve la frecuencia relativamente
alta de complicaciones de los catteres venosos centrales de insercin perifrica [300], lo que
sugiere que la terapia parenteral ambulatorio debe reservarse para los nios que son incapaces de
tolerar (ya sea incapaz de tomar o no pueden absorber) antibiticos orales adecuadas y los con
infecciones causadas por bacterias resistentes a los antibiticos orales para el cual apropiados no
estn disponibles.
PREVENCIN
XX. Puede Peditrica CAP puede prevenir?
Recomendaciones
88. Los nios deben ser inmunizados con vacunas para patgenos bacterianos,
incluyendo S. pneumoniae, H. influenzae tipo
b
y
la
tos
ferina
para
prevenir
la
PAC. (recomendacin fuerte; evidencia de alta calidad)
89. Todos los nios y adolescentes 6 meses de edad deben ser vacunados anualmente
con vacunas para virus de la gripe para prevenir la PAC. (Recomendacin fuerte; evidencia de alta
calidad)
90. Los padres y cuidadores de bebs <6 meses de edad, incluyendo adolescentes
embarazadas, deben ser inmunizados con vacunas de virus de la gripe y la tos ferina para
proteger a los bebs de la exposicin.(Recomendacin fuerte, evidencia dbil calidad)
91. PAC despus de la infeccin neumoccica virus de la gripe se reduce en la
inmunizacin contra el virus de la influenza. (Recomendacin fuerte, evidencia dbil calidad)
92. bebs de alto riesgo debe proporcionar la profilaxis inmune con el anticuerpo
monoclonal-RSV especfico para disminuir el riesgo de neumona grave y hospitalizacin causada
por el VRS. (Recomendacin fuerte; evidencia de alta calidad)
Las infecciones con S. pneumoniae y H. influenzae tipo b se encuentran entre las causas ms
comunes de la PAC peditrica en todo el mundo[303, 304]. Estos 2 patgenos representan
aproximadamente la mitad de las muertes por neumona a nivel mundial en nios <5 aos de
edad[305]. La infeccin con ambos patgenos se puede prevenir mediante la inmunizacin. En los
Estados Unidos, antineumoccica conjugada y H.influenzae vacunas conjugadas de tipo b se han
recomendado para bebs y nios como parte del calendario de vacunacin infantil de rutina y se
han reducido las tasas de morbilidad y mortalidad por neumococo y H.influenzae tipo b
neumona [trescientos seis - 308]. En 2010, la Food and Drug Administration de los Estados Unidos
aprob la vacuna neumoccica conjugada 13-valente, y el Comit Asesor sobre Prcticas de
Inmunizacin de los CDC ha publicado directrices para el uso de esta vacuna en nios[98, 309]. La
vacuna 13-valente (PCV13) contiene antgeno para los 7 serotipos de la vacuna PCV7 (serotipos 4,
6B, 9V, 14, 18C, 19F y 23F) y durante 6 serotipos adicionales (1, 3, 5, 6A, 7F , y 19A). Algunos de
estos serotipos adicionales han sido reportados en Amrica del Norte, Amrica del Sur, y Europa y,
a menudo estn implicados en la neumona, especialmente la neumona complicada con empiema
o necrosis [89, 236,250, 258, trescientas diez - trescientas diecisis]. La licencia de PCV13 puede
disminuir la neumona peditrica complicados y empiema.
IVRI virus de la gripe en los nios puede estar asociada con neumona bacteriana, con o sin
empiema [260, trescientos diecisiete - 320]. La inmunizacin con las vacunas trivalentes
inactivadas ofrece una eficacia promedio de la vacuna de ~86% (intervalo de confianza del 95%,
29% -97%) [321], y vivir, adaptada al fro, la vacuna atenuada, ofrece incluso una mayor eficacia
en los nios pequeos 6- 59 meses de edad [322], en comparacin con la vacuna trivalente
inactivada. Las mayores tasas de proteccin fueron documentados durante aos en los que las
cepas de vacunas fueron bien adaptado para la circulacin de cepas de la gripe en la comunidad,
en particular para las vacunas trivalentes inactivadas.
En los nios, neumona bacteriana, neumona neumoccica en particular y, ms recientemente, la
neumona CA-MRSA, se ha asociado con la infeccin por virus de la gripe anterior
estacional [277, 323, 324].Neumona y empiema complicado tambin se han asociado con las
pandemias de influenza histricos [63, 325 - 327] y la pandemia H1N1 2009 [259]. El Comit
Asesor sobre Prcticas de Inmunizacin de los CDC y la AAP recomiendan actualmente vacunacin
antigripal anual universal para bebs y nios de 6 meses [328]. Vacunacin antigripal universal
puede disminuir CAP peditrica en los Estados Unidos.
El virus sincitial respiratorio es la etiologa viral ms comn de hospitalizacin por CAP en
lactantes [329]. Los estudios han documentado la capacidad de palivizumab (Synagis) para
disminuir el riesgo de hospitalizacin por enfermedad por VRS en, los bebs prematuros sanos y
aquellos con condiciones mdicas que los ponen en mayor riesgo de hospitalizacin por infeccin,
incluyendo la enfermedad pulmonar crnica de la prematuridad, anomalas congnitas de las vas
respiratorias y enfermedad neuromuscular [330]. Directrices para el uso de palivizumab han sido
publicados por la AAP y se centran en los ms propensos a beneficiarse de la profilaxis durante la
temporada de RSV: los bebs ms prematuros y aquellos con condiciones comrbidas, incluyendo
subyacente a la patologa pulmonar o anomalas congnitas de las vas respiratorias,
hemodinmicamente significativa enfermedad congnita del corazn, y las enfermedades
neuromusculares [220].
REAS PARA FUTURAS INVESTIGACIONES

A lo largo de estas directrices, se ha observado que la evidencia de alta calidad para apoyar las
recomendaciones a menudo se carece. Las reas que se han destacado especficamente en las
directrices se resumen en laTabla 10.
Tabla 10.
Las reas para futuras investigaciones en Pediatric neumona extrahospitalaria (CAP)

1. Definir la epidemiologa de la neumona adquirida en la comunidad causada por bacterias especficas, virus,
bacterias atpicas, y la enfermedad causada por combinaciones de 1 virus y bacterias para todos los grupos de edad
peditrica, en pases con un uso universal de las vacunas de protena conjugada de Streptococcus
pneumoniae y Haemophilus influenzae tipo b
2. Definir los factores de riesgo (epidemiolgico, clnico y de laboratorio) para la insuficiencia respiratoria y la
hospitalizacin en el mundo desarrollado
3. Definir neumona leve, moderada y grave para los nios en el mundo desarrollado utilizando, parmetros de
laboratorio, y oximetra clnicos que permitan una evaluacin fiable de los resultados de las intervenciones para cada
juego de nios
4. Desarrollar las pruebas de diagnstico (en las secreciones de las vas respiratorias, sangre o tejido del tracto
respiratorio) que son no invasiva pero sensible y especfica en la documentacin de la enfermedad clnica causada por
patgenos individuales o combinaciones de patgenos
5. Desarrollar y validar para uso universal criterios interpretativos para radiografas de trax en el diagnstico de la PAC
peditrica
6. Mejorar la capacidad de rastrear la resistencia antimicrobiana en los niveles locales, regionales y nacionales y
comunicar estos datos de manera que pueden afectar las decisiones locales sobre la seleccin del antimicrobiano ms
adecuado en la dosis ms adecuada
7. desarrollar pruebas de diagnstico, tales como reactantes de fase aguda, que puede validar una impresin clnica de
la gravedad de la enfermedad y puede ser utilizado para evaluar la respuesta adecuada a la terapia
8. Recopilar y publicar datos sobre la respuesta esperada de la PAC, por patgenos, a los agentes antimicrobianos
apropiadamente activos
9. Llevar a cabo ms estudios sobre el impacto de las pruebas virales en los resultados del paciente y el
comportamiento de la prescripcin de antibiticos potencialmente limitan el uso de un tratamiento inadecuado de
antibiticos
10. Evaluar el papel de la terapia antimicrobiana de patgenos bacterianos atpicos en pediatra, especialmente para
los nios <5 aos de edad
11. Desarrollar diseos de ensayos clnicos que pueden proporcionar informacin sobre la dosis de antimicrobiano
eficaz ms baja durante el menor tiempo de la terapia para disminuir el desarrollo de la resistencia a los
antimicrobianos y el riesgo de toxicidad a los antimicrobianos
12. Desarrollar diseos de ensayos clnicos que evalan el valor de la terapia antimicrobiana combinacin de neumona
grave, incluidas las combinaciones que estn diseados para disminuir la produccin de toxina en ciertos patgenos a
la vez que la inhibicin del crecimiento
13. Analizar la relacin costo-eficacia de cada intervencin diagnstica y teraputica para los nios en el mundo
desarrollado
14. Determinar las mejores tcnicas de imagen para derrames paraneumnicos que proporcionan alta calidad de la
informacin de diagnstico con una exposicin mnima de radiacin
15. Determinar el que los nios con derrames paraneumnicos requieren procedimientos de drenaje y qu
procedimientos son los ms apropiados para los nios con derrames complicados
Gestin 16. Estandarizar de toracostoma catteres con la creacin de criterios uniformes para la eliminacin de los
catteres
17. Determinar la duracin apropiada de la terapia antimicrobiana en nios con derrames paraneumnicos
complicados
18. Determinar los criterios necesarios para el alta hospitalaria para los nios que siguen a necesitar antibiticos
administrados por va intravenosa, intramuscular o por va oral
19. Identificar y abordar los obstculos a la atencin mdica para los nios con CAP
Las medidas de resultado objetivas
Se necesitan medidas de resultado objetivas para guiar las decisiones que rodean el sitio inicial de
atencin a los pacientes evaluados en el medio ambulatorio y para guiar a los de admisin,
gestin y decisiones de descarga para los pacientes hospitalizados. Los resultados que pueden ser
estandarizadas, medidos y comparados nos permitirn establecer puntos de referencia para la
atencin de nios con NAC, con una comprensin de la variabilidad en el curso clnico entre los
agentes patgenos (bacterias, virus, hongos, tuberculosis y coinfecciones), entre grupos de edad,
entre los grupos socioeconmicos, y entre los que tienen diferencias genticas en la respuesta
inmune). Adems, las medidas de resultado definidas con los estndares actuales de cuidado
permitirn la posterior documentacin de los beneficios de las nuevas intervenciones teraputicas.
Los resultados pertinentes que deben considerarse en la evaluacin de los nios hospitalizados
con neumona incluir el tiempo de resolucin de las anomalas de signos clnicos y vitales
observados (incluyendo fiebre, el trabajo de la respiracin, la frecuencia respiratoria, taquicardia,
necesidad de administracin de fluido parenteral, la necesidad de la intervencin quirrgica, el
desarrollo de neumona asociada locales, metastsico o complicaciones sistmicas y
mortalidad). Resultados adicionales que se pueden medir para evaluar la efectividad de las
intervenciones incluyen la necesidad de hospitalizacin, la duracin de la hospitalizacin, la
readmisin tras el alta, y los costos de la atencin. Pocos de estos resultados se han considerado
en los estudios de CAP infancia. Varios, como la necesidad de hospitalizacin y duracin de la
hospitalizacin, son subjetivos y pueden estar relacionadas con factores no clnicos importantes,
incluidas las consideraciones psicosociales o de comportamiento, las consideraciones
socioeconmicas, potencial de la falta de adherencia al tratamiento prescrito, y barreras para el
seguimiento de la atencin mdica. Otros, como la persistencia de los sntomas clnicos, pueden
estar relacionados con las causas bacterianas de la neumona.
Muchos ensayos aleatorios de adultos hospitalizados con NAC utilizan la mortalidad como la
medida de resultado primaria. Entre los nios, la mortalidad atribuible a la PAC ha disminuido en
un 97% en los ltimos 50 aos a <5% de los nios hospitalizados con NAC [331]. En una gran
cohorte de nios hospitalizados con NAC en 38 hospitales de nios de tercer nivel, solamente 156
de los 20.703 nios (0,75%) hospitalizados con NAC muerto [332]. Las tasas de mortalidad se
deben examinar en todos los estudios de la neumona infantil, a pesar de la poca frecuencia de las
muertes se opone a la utilizacin de la mortalidad como una medida de resultado primaria en los
Estados Unidos y otros pases desarrollados.
Directamente relacionado con el tema de las medidas de resultado para la PAC de la niez es la
seleccin del sitio inicial de la atencin, ya sea ambulatoria o en el hospital. Esta decisin es
importante, ya que afecta directamente la intensidad de las pruebas posteriores y la terapia. La
amplia variacin en las tasas de ingreso relativos a la PAC entre regiones geogrficas
vecinas [333] sugiere que los mdicos no utilizan criterios consistentes para tomar decisiones sitio
de atencin. Hospitalizacin innecesaria tiene desventajas, incluida la infeccin nosocomial, la
exposicin a la radiacin ionizante, y el aumento de los costes sanitarios.Sin embargo, el
tratamiento ambulatorio de los pacientes de alto riesgo puede aumentar las tasas de morbilidad
asociadas a la PAC. Como es el caso de la PAC en los adultos [32 - 35, 38], las decisiones de triage
pueden ser facilitadas por la creacin de reglas de prediccin clnica que identifican a los
pacientes con riesgo alto o bajo de deterioro clnico y complicaciones de neumona asociada.
Anlisis de costos
Los costos mdicos de cuidar a un nio con la PAC son $ 1.464 por episodio (en dlares de
1997) [334]. Los costes medios para el subgrupo de pacientes que requieren hospitalizacin son ~
$ 12 000 por episodio[335]. Contribuir a la carga familiar son das de los padres de la prdida de
trabajo, que van de 2 das para la PAC tratados en rgimen ambulatorio a 4 das de la PAC que
requieren hospitalizacin y el estrs familiar, lo que repercute en la salud y la moral de los padres
de familia [336]. El costo no se considera un resultado primario para la neumona infantil. Sin
embargo, el costo puede ser en el factor importante en la eleccin de los tratamientos con una
eficacia similar. Por lo tanto, los estudios que examinan la eficacia comparativa de las diferentes
estrategias de tratamiento para la neumona no complicada y neumona grave complicada por
derrames paraneumnicos, empiema, abscesos o necrosis deben examinar costo como una
medida de resultado secundaria. Anlisis de costos tambin pueden incluir costos no mdicos,
como el ingreso de los padres perdidos.
Discapacidad a largo plazo
Pocos estudios han examinado los resultados a largo plazo de los nios con neumona. Varios
estudios longitudinales sugieren que los nios con IVRI en la infancia estn en mayor riesgo de
desarrollar posteriormente la enfermedad pulmonar obstructiva; la mayora de estos estudios, sin
embargo, no confirm el diagnstico de la neumona con radiografa de trax, y si la infeccin del
tracto respiratorio es la causa o la consecuencia de la hiperreactividad de las vas respiratorias no
est claro. Entre los nios con neumona complicada por derrame paraneumnico o empiema,
escoliosis, aunque poco frecuentes, pueden ocurrir, pero suele ser transitoria. Las anormalidades
en la funcin pulmonar son comunes, pero no existe un patrn consistente de anomalas, y los
tamaos de las muestras son demasiado pequeos para permitir comparaciones significativas
entre procedimiento de drenaje y alteraciones de la funcin pulmonar. Adems, debido a que estos
nios no se evaluaron para determinar la funcin pulmonar antes de que el diagnstico de la
neumona, tambin es posible que las condiciones premrbidos que implican la funcin pulmonar
exista antes de neumona, pero fueron asumidos por los investigadores a ser el resultado de una
neumona. Entre 36 nios con neumona complicada evaluados por Kohn et al [337], el 19% tenan
enfermedad pulmonar restrictiva leve y 16% tienen enfermedad pulmonar obstructiva leve. Entre
10 pacientes estudiados por McLaughlin et al [338], hace 26 aos, 5 pacientes tenan una
capacidad pulmonar total 1 desviacin estndar por debajo de la media para la edad; 1 de estos
pacientes se considera que tienen una enfermedad leve pulmonar restrictiva (definido como la
capacidad pulmonar total 2 desviaciones estndar por debajo de la media para la edad). En
contraste, 7 de los 15 pacientes estudiados por Redding et al [339] hace 20 aos tenan evidencia
de enfermedad pulmonar obstructiva solamente leve, mientras que no se registraron alteraciones
de la funcin pulmonar entre los 13 pacientes estudiados por Satish et al [340 hace] slo 7
aos . El impacto de la mejora de la calidad de la atencin prestada por los especialistas en
medicina del hospital de pediatra y especialistas en cuidados crticos peditricos durante las
ltimas 3 dcadas es probable que sea sustancial, pero sigue siendo poco definido.
Agradecimientos
Los miembros del panel desean expresar su agradecimiento a los doctores Joseph St Geme,
Richard L. Hodinka, Michael Light, y Karen L. McGowan por su cuidadosa revisin de los primeros
borradores del manuscrito.Adems, el panel es una gran deuda con Jennifer Padberg, MPH (IDSA),
y Christy Phillips, MSA (PIDS), por la capacidad de organizacin excepcionales en la coordinacin
de reuniones, conferencias telefnicas y varios borradores de las directrices manuscrito se ajuste
al nuevo grado (grados de la Recomendacin, Evaluacin, Desarrollo y Evaluacin) mtodo de
asignacin de una resistencia a las recomendaciones y la calidad de la evidencia.
Las recomendaciones de este informe no representan un documento oficial de los Centros para el
Control y la Prevencin de Enfermedades. Es importante darse cuenta de que las directrices no
siempre pueden dar cuenta de la variacin individual entre los pacientes. No pretenden suplantar
el juicio del mdico con respecto a pacientes particulares o situaciones clnicas especiales. IDSA
considera la adhesin a las directrices que figuran ms abajo para ser voluntaria, con la
determinacin final con respecto a su solicitud sea realizada por el mdico a la luz de las
circunstancias individuales de cada paciente.
El apoyo financiero. Este trabajo fue apoyado por la IDSA.
Posibles conflictos de inters. ACC ha recibido ninguna financiacin farmacutica o apoyo
durante los ltimos 36 meses para la gestin de la PAC peditrica. CLB se desempe como
investigador principal en Wyeth / Pfizer ensayos clnicos de PCV13; la financiacin era su
empleador, la Universidad de Utah. CH ha recibido honorarios de Sanofi Pasteur, y su empleador
ha recibido fondos de la subvencin para la investigacin realizada por CH de Johnson & Johnson
Pharmaceuticals, cubista, Merck, Sanofi Pasteur, Astellas, y GlaxoSmithKline. SLK ha servido como
consultor para Pfizer, GlaxoSmithKline y Novartis. SEM se ha desempeado como investigador
principal en un ensayo clnico Gebauer para vapocoolant y un investigador del centro clnico de un
ensayo clnico multicntrico Hylenex Baxter, la financiacin para ambos ensayos fue a su
empleador, de la Clnica Cleveland; ella tambin se ha desempeado como consultor de Baxter
Health Care, Halozyme Therapeutics, PriCara (Ortho-McNeil-Janssen), Rox-888, y Venasite. JAS ha
dado testimonio de expertos para Finley, Alt, Smith y Schamberg. SSS recibe apoyo a la
investigacin de los Institutos Nacionales de Salud y la Fundacin Robert Wood Johnson.Recibi
apoyo a la investigacin ms all de Wyeth Pharmaceuticals (completado septiembre de 2009); la
financiacin era a su empleador.Todos los dems autores: conflictos No se han reportado.
Todos los autores han presentado el Formulario ICMJE de divulgacin de los posibles conflictos de
intereses. Los conflictos que los editores consideran relevantes para el contenido del manuscrito
han sido revelados.

Neumonía Extrahospitalaria en Bebés y Niños Mayores de 3 Meses de Edad

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Neumonía Extrahospitalaria en Bebés y Niños Mayores de 3 Meses de Edad

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La Direccin de la neumona

extrahospitalaria en bebs y nios

Fuerza de las recomendaciones y la calidad de la evidencia

es probable que tenga un

Otras alternativas pueden

Fuerza de las recomendaciones y la calidad de la evidencia

PRUEBAS DE DIAGNSTICO PARA PAC PEDITRICA

Los cultivos de sangre: para pacientes ambulatorios

No se recomiendan las pruebas de deteccin de antgeno 19. urinaria para el diagnstico

20. pruebas sensibles y especficas para el diagnstico rpido de virus de la influenza y

Las radiografas de trax iniciales: Ambulatorio

Los pacientes ambulatorios

56. Nios en terapia adecuada deben demostrar signos clnicos y de laboratorio de

COMPLEMENTARIA quirrgicos y no antiinfecciosos TERAPIA PARA PAC PEDITRICA

57. La historia y el examen fsico pueden ser sugestivos de derrame paraneumnico en

58. El tamao del derrame es un factor importante que determina la

64. Pequeo, derrames paraneumnicos no complicados no deberan rutinariamente ser

GESTIN DEL NIO no responden al tratamiento

76. Un absceso o necrotizante neumona pulmonar identificado en un paciente

con una necesidad demostrada de la terapia parenteral en curso. (Recomendacin dbil,

Muchos patgenos son responsables de la PAC en los nios, lo ms prominente virus y

I. Cundo un nio o beb con NAC requieren hospitalizacin?

Pruebas de diagnstico de la PAC Peditrica

V. Qu terapia anti-infeccioso se debe proporcionar a un nio con sospecha de la PAC, tanto en el

IX. Cmo se debe identificar un derrame paraneumnico?

XX. Se puede prevenir la PAC peditrica?

Complicaciones Asociadas con neumona extrahospitalaria

El Peditrica de Enfermedades Infecciosas de la Sociedad (PIDS) y las Normas de la IDSA y Prctica

El grupo de expertos se reuni inicialmente en 3 ocasiones a travs de teleconferencia para

la Sociedad de Medicina del Hospital, y la Sociedad de Medicina de Cuidados Crticos. Las

RECOMENDACIONES DE REFERENCIA PARA EL MANEJO DE LA PAC EN BEBS Y NIOS

Criterios para la dificultad respiratoria en nios con neumona

bronconeumona (afectacin primaria de las vas respiratorias y el intersticio circundante), o

de edad) [54 ]. En el mundo desarrollado, los datos recogidos prospectivamente no se han

Criterios para la PAC Severidad de la Enfermedad en nios con neumona extrahospitalaria

PaO2 FiO2 <250 /

Modificado de Sociedad de Enfermedades Infecciosas de Amrica / directrices de consenso

trabajo respiratorio aumentado (como lo demuestra retracciones [supraesternal, subcostal o

PRUEBAS DE DIAGNSTICO PARA PAC PEDITRICA

Los cultivos de sangre: para pacientes ambulatorios

20. pruebas sensibles y especficas para el diagnstico rpido de virus de la influenza y

Reactantes de fase aguda

Las radiografas de trax iniciales: Ambulatorio

Prueba microbiolgico, cuando recomienda, est destinado a identificar un patgeno de manera

Ninguno de los numerosos ensayos de diagnstico utilizados en todo el mundo para

Inicial radiografas de trax

de la pelcula, la clasificacin de los resultados especficos, y las declaraciones explcitas sobre la

ciegos pueden no identificar adecuadamente el patgeno de inters, debido a que el catter

Los pacientes ambulatorios

quien M. pneumoniae y C. pneumoniae son consideraciones importantes; pruebas de diagnstico

La seleccin de la terapia antimicrobiana de patgenos especficos

Preferida: ampicilina (150 a 200 mg / kg /

Preferida: ceftriaxona (100 mg / kg / da

El tratamiento oral (terapia en

Preferida: amoxicilina (50-75 mg / kg /

Preferida: cefalexina por va oral (75-100

Preferida: clindamicina oral (30-40 mg /

para los nios 12 aos de edad)

Preferida: azitromicina intravenosa (10

Preferida: linezolid oral (30 mg / kg / da

Preferida: azitromicina (10 mg / kg en el

Influenza Antiviral Therapy

15 kg: 60 mg / da; > 15 a

9-23 meses de edad: 7 mg /