HISTORIA CLNICA PSIQUIATRICA

PRESENTADO POR:
JAVIER FERNANDO JIMENEZ OSORIO

PRESENTADO A:
MARIELA GOMEZ
PSIQUIATRA

UNIVERSIDAD DEL SIN

FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD
PROGRAMA DE MEDICINA
PSIQUIATRA II
IX SEMESTRE
MONTERA-CRDOBA
2013

DATOS DE FILIACIN
Nombres: Dina luz
Apellidos: Guzman
Fecha de nacimiento: 10 de julio 1986.
Edad: 23 aos.
Identificacin: C.C 1.067.432.546
Sexo: Femenino.
Grupo sanguneo: RH O positivo.
Religin: Catlica.
Estado civil: soltera.
Natural de: Montera- Crdoba
Residente en: Villareal.
Procedente de: Montera Crdoba
Profesin: estudiante
Fuente de informacin: Paciente y madre.
Nombre del Informante: mara
Confiabilidad: Buena
Persona responsable: madre
SGSSS: caprecom.
Fecha de ingreso: 01 de agosto del 2014
Va de ingreso: remitida del hospital san Jernimo
Fecha de realizacin de la historia: 01 de agosto del 2014
Hora de realizacin de la historia: 7:00 pm
Lugar: Psiquiatras Asociados I.P.S. Ltda.
Realizada por: JAVIER FERNANDO JIMENEZ OSORIO

MOTIVO DE CONSULTA: Paciente referida del hospital

san Jernimo de montera con dx de sndrome depresivo

ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente de 23 aos de edad que ingreso al servicio de
urgencias del hospital san Jernimo en camilla inconsciente,
con cuadro clnico de ms o menos 5 horas de evolucin en
compaa de su madre quien refiere que la paciente intento
suicidarse al haber ingerido 30 tabletas de amitriptilina y 28
tabletas de aspirina.
Segn su madre ella haba llegado de visita como a las 4:00
pm quien ingreso directo al bao y posteriormente le dijo a la
madre que quera dormir ignorando lo hecho por la paciente,
posteriormente la madre como a las 8:30 le hizo el llamado al
tocarla se percataron que la paciente se encontraba en un
estado de frialdad motivos por el cual la trasladaron a dicha
institucin.
Adems refiere que no vivan con la paciente que hacan dos
aos que se haba ido de la casa en compaa de su novio
para donde la familia de l y que solo viva con el suegro ya
que el novio se haba ido para Medelln a estudiar y trabajar y
que solo se vean cada mes, adems refiere que la relacin
con su novio no estaba pasando por un buen momento por lo
que creen que pudo haber sido un motivo para que la
paciente intentara tal acto.

Relata la madre que ella actualmente estudia contadura

pblica en la universidad del Sin y laboraba de auxiliar
contable en una constructora y que haba renunciado hace un
mes, que las visita eran poco frecuentes y que se haba
aislado de la familia por tal razn tenan poco conocimientos
de las intenciones de la paciente, aun as dice que tenan muy
buena relacin.
ANTECEDENTES: la madre niega comportamientos anormales
y antecedentes de trastornos depresivos en la paciente.
La paciente actualmente vive con el padre del novio (suegro),
son 7 hermanos de las cuales ella es la ltima, sus padres
viven en san pedro de Urab y sus hermanos en Villareal.

PERSONALIDAD PREMORBIDA
Paciente que se desempea como estudiante de contadura
pblica en la universidad del Sin quien ingiri 30 tabletas de
amitriptilina y 28 de aspirina para intento de suicidio motivos
por el cual ingresa al servicio en compaa de su madre.

HISTORIA PERSONAL Y DEL DESARROLLO

La paciente refiere ser una persona tranquila, que se relaciona
bien con su familia, pero que era muy aislada de la misma que
a veces se siente triste, pero que es momentneamente.
A. DESARROLLO PRENATAL:

Es producto de un embarazo que curso normal, la madre

no se realiz todos los controles respectivos. Bajo una

familia funcional, es la menor, tiene 4 hermanos, y 2

hermanas.
B. DESARROLLO EN LA ETAPA DE LACTANCIA, INFANCIA Y
NIEZ.

la madre de la paciente refiere que su hija tuvo una

lactancia, infancia y primeras etapas de la niez dentro
de los limites de lo normal, definiendo normal como
aquella nia que era bien nutrida, sana, bastante alerta,
que asista a clases que su rendimiento acadmico era el
adecuado para sus diferentes edades, que era divertida y
dinmica.
C. ADOLESCENCIA.

La paciente fue orientada en una sociedad de

costumbres, su padre y su madre se dedicaron a su
correcta educacin y formacin; durante la adolescencia
la paciente
neg consumo de drogas y de actos
delincuenciales, refiere haber tenido una adolescencia
normal en donde las relaciones con el sexo opuesto eran
satisfactorias.
D. ADULTEZ

En esta etapa se dedica como estudiante universitaria.

HISTORIA FAMILIAR
SUBSISTEMA PARENTAL:
PADRE:
La relacin con su padre es muy buena, refiere que se
siente muy apoyada por este
MADRE:

La relacin con su madre es muy buena, sin problemas

ni conflictos.
SUBSISTEMA FRATERNAL:
Son 7 hermanos en total. Con los cuales tiene una buena
relacin
La relacin con los hermanos es excelente, manejan
mucha empata, y una cordialidad mutua.

EXAMEN MENTAL
A. APARIENCIA, ACTITUD Y CONDUCTA.
Paciente que ingreso en compaa de su madre,
consiente, aseada, responde al interrogatorio en forma
coherente, manifiesta sentirse deprimida, triste. La
madre dice que nunca ha tenido periodos depresivos ni
periodos de euforia, paciente con buen uso de la
informacin aprendida.
LENGUAJE Y PENSAMIENTO.

Volumen y tono: volumen normal y tono normal.

Articulacin: sin dificultades
Velocidad y coherencia: moderada y coherente.

B. CONTENIDO DEL PENSAMIENTO: refiere que sus ideas

son expectativa por mejorar la calidad de vida con sus
familiares.
C. AFECTIVIDAD.
La expresin facial refleja tranquilidad, expectativa, se
torna con un nimo alegre, colaboradora.

D.PERCEPCIN
El paciente niega alucinaciones.
E. COGNICIN.
Atencin y concentracin: atenta, interesada en la
entrevista en comentar que sucede.

Orientacin: Se encuentra orientado en las tres

esferas (tiempo lugar persona).
Memoria: la memoria se encuentra intacta tanto la
reciente como la pasada

EXAMEN FISICO
SIGNOS VITALES:
PA: 110/70.
FC: 82 x
TALLA: 1.68cm.

FR: 20 x
PESO: 58 Kg.
TEMPERATURA: 37C

ESTADO GENERAL DEL PACIENTE: Paciente consiente,

alerta, en buen estado general, cuya edad aparente coincide
con edad cronolgica.
CABEZA: Normocfalo, cabello bien implantado, ausencia de
cicatrice, sin dolor a la palpacin en apfisis mastoides.
OJOS: Conjuntivas rosadas, escleras anictricas, pupilas
isocricas normorreactivas a la luz, movimientos oculares
normales.
NARIZ: Tabique nasal en lugar habitual, no doloroso a la
palpacin,

OIDOS: Pabelln auricular normal, sin malformaciones, no se

observan secreciones.
BOCA: Mucosa oral hmeda, no presenta desviacin de la
comisura labial,
CUELLO: Simtrico a la inspeccin, mvil, sin masas, no
doloroso a la palpacin, sin soplos a la auscultacin carotidea,
no se palpan lbulos tiroideos.
TRAX: simtrico, sin masas a la inspeccin; a la
auscultacin ruidos cardiacos rtmicos sin soplos, murmullo
vesicular presente sin ruidos agregados, resonante a la
percusin; no doloroso a la palpacin, pex ubicado en 5
espacio intercostal lnea medio clavicular izquierda.
ABDOMEN: Blando depresible, a la inspeccin no se observan
cicatrices; ruidos intestinales presentes.
EXTREMIDADES: Eutrficas, sin edema
inferiores, no doloroso a la palpacin.

en

miembros

PIEL Y ANEXOS CUTNEOS: Piel lisa, sin tatuajes, presenta

buena turgencia, no se observa erupciones, petequias,
equimosis
EXMEN NEUROLGICO
a. PARES CRANEALES:
- I PAR: No se halla anosmia.
- II PAR: No se encuentra hemianopsia o alteraciones en la
campimetra, niega escotomas, amaurosis.
- III, IV, VI PAR: No se halla parlisis, anisocoria, discoria,
oftalmoplejas,

ni

musculatura ocular.

alteraciones

aparentes

en

la

- V PAR: No se hallan alteraciones en la motilidad

masticadora,

ni

alteraciones

en

la

sensibilidad,

ni

neuralgia del trigmino.

- VII PAR: No se encuentra ningn tipo de parlisis facial.
- VIII PAR: No presenta alteraciones en su audicin, niega
vrtigo, niega acufenos.
- IX PAR: No se halla disfagia.
- X PAR: No se encuentra disfona, parlisis o alteraciones
de la voz, reflejo nauseoso presente.
- XI PAR: No hay alteraciones.
- XII PAR: No se encuentran alteraciones al momento de
sacar la lengua, el paciente no refiere problemas para
masticar o comer.
Fuerza muscular
MSI: 5/5
MSD: 5/5
MII: 5/5
MID: 5/5
Reflejos
Reflejos conservados, presencia
ausencia de reflejos patolgicos.

de

reflejos

Sensibilidad
Conservada y persistente

IMPRESIN DIAGNOSTICA
TRASTORNO DEPRESIVO

fisiolgicos,

DIAGNOSTICO
TRASTORNO DEPRESIVO

ORDEN MDICA
1- Risperidona 1 mg 1 cada 8 horas.
2- Clozapina 100mg noche y dia.
3- Midazolan 5 mg 3 amp prn.
4- Vigilar por fuga.
5- Dieta corriente.

TRATAMIENTO Y RDENES MDICAS

de septiembre 2013
2:00 pm
1. Hospitalizar a cargo de S.salud
2. Avisar a auditoria medica.
3. Haloperidol 5mg 1amp mas Midazolan 5mg 3 amp
IM c/8H
4. Fluoxetina 20 mg cap (1-1-0)
5. Trazadona 50 mg (0-0-1)

6. Clonazepan 2 mg - 1/4-
7. Sicoterapia cuando este en condiciones
8. Cuidado general por enfermera
10. Dieta corriente
11. hemoleucograma, perfil tiroideo, glicemia,
Creatinina, GPT, GOT, parcial de orina
12. CSV y AC

EVOLUCIONES
30 de julio 2014
3:00 pm
Paciente

consciente,

enfermedad,
pendiente

orientada,

deprimida,

exmenes

tratamiento
31 de julio 2014

de

aislada,

sin

conciencia

callada

laboratorio,

pero

colabora

de

su

sociable
con

el

2:30 pm
Paciente consciente, orientada y que continua mejorando,
reduccin notoria de los sntomas clnicos, refiere estar
comiendo mejor, se encuentra bastante social y sigue tomando
el tratamiento instaurado