Caso Clnico

GIARDASE COMO CAUSA POUCO FREQUENTE DE ANEMIA

FERROPNICA
GIARDIASIS AS AN UNCOMMON CAUSE OF IRON-DEFICIENCY ANEMIA
Joana Caetano1, Marisa Neves2, Filipe Cardoso3

RESUMO
A giardase uma infeco intestinal causada pelo protozorio Giardia lamblia. Afecta principalmente crianas e
imunocomprometidos. As manifestaes clnicas so variveis, podendo traduzir-se por diarreia, m-absoro, por vezes com
anemia ferropnica, ou ser assintomtica. Descrevemos um caso de uma doente, 35 anos, ama em infantrio, referenciada ao
servio de urgncia por anemia (hemoglobina 6,6g/dL, em anlises realizadas por astenia e palidez com 2 meses de evoluo),
sem perdas hemticas visveis e com amenorreia h 8 meses. Analiticamente destacava-se: anemia microctica, hipocrmica
grave e ferropnia. Fez endoscopia digestiva alta e o exame histolgico da mucosa duodenal revelou arquitectura preservada
e infeco por Giardia lamblia. Iniciou teraputica com ferro e metronidazol, com melhoria clnica e laboratorial. Este caso
pretende assim realar a importncia da giardase no diagnstico diferencial dos sndromes de m-absoro intestinal.
Palavras-chave: Anemia, ferropenia, giardia.

ABSTRACT
Giardiasis is an intestinal infection caused by the protozoan Giardia lamblia. It affects mainly children and immunocompromised patients.
Clinical manifestations are variable and can consist in diarrhea, malabsorption, sometimes with iron deficiency anemia, or be asymptomatic. We
describe a case of a female patient, 35 years old, nurse in a daycare center, referenced to the emergency department for anemia (hemoglobin 6.6
g/dL, on laboratory evaluation for investigation of asthenia and pallor with 2 months of evolution), without visible blood loss and in amenorrhea
for 8 months. Laboratory investigation showed: severe microcytic hypochromic anemia and iron deficiency. Esophagogastroduodenoscopy and
histological examination revealed preservation of duodenal mucosal architecture and Giardia lamblia infection. She started treatment with iron
and metronidazole, with clinical and laboratorial improvement. This case thus aims to highlight the importance of giardiasis in the differential
diagnosis of intestinal malabsorption syndromes.
Keywords: Anemia, Iron-deficiency, giardia

INTRODUO
A giardase uma infeco intestinal causada pelo
protozorio Giardia lamblia (tambm conhecida por G.
intestinalis ou G. duodenalis). A transmisso fecal-oral,
havendo por vezes surtos de infeco em infantrios e
centros de dia. mais frequente em crianas e em doentes
com sndrome imunodeficincia adquirida, dfice selectivo
de IgA, fibrose qustica e imunodeficincias humorais,
como por exemplo imunodeficincia comum varivel [1].
A doena pode ser assintomtica ou manifestar-se nas
formas agudas por diarreia ou dor abdominal, e nas formas
crnicas por distenso abdominal, anorexia e m-absoro
[1]. A m-absoro, por sua vez, uma causa frequente de
anemia ferropnica, a par da ingesto inadequada de ferro
e das perdas hemticas [2]. O diagnstico de giardase faz-se
pela deteco de trofozotos ou quistos de Giardia nas fezes
por microscopia directa ou pela pesquisa de antignios de
Giardia por ELISA (enzyme-linked immunoassay), ou por
aspirado de lquido ou bipsia duodenal [3].

O tratamento deve ser instituido em indivduos

sintomticos, e em portadores assintomticos, em que haja risco
de transmisso a grvidas ou imunocomprometidos, sendo os
frmacos de eleio o tinidazol ou o metronidazol [3].
Descrevemos um caso de anemia ferropnica por
giardase, numa doente adulta.

CASO CLNICO
Doente sexo feminino, 35 anos, raa caucasiana, ama em
infantrio, referenciada pelo mdico assistente ao servio
de urgncia por anemia (hemoglobina 6,6g/dL em anlises
realizadas por fadiga e palidez com 2 meses de evoluo).
Negava perdas hemticas visveis, estando em amenorreia h
8 meses. Excluda gravidez, com teste imunolgico da gravidez
negativo. Sem sintomatologia gastrointestinal ou outras
queixas de rgos ou sistemas. Sem restries dietticas. Sem
histria de infeces recorrentes ou viagens prvias.
A doente tinha histria prvia de esquizofrenia, asma
brnquica e rinite alrgica. Medicada em ambulatrio com

Interna Internato Complementar Medicina Interna; Servio Medicina IV, Hospital Prof Dr. Fernando Fonseca
* caetano.joana@gmail.com
Interna Internato Complementar Medicina Interna, Servio Medicina IV, Hospital Prof Dr. Fernando Fonseca
3
Interno Internato Complementar Gastroenterologia, Servio Gastroenterologia, Hospital Prof Dr. Fernando Fonseca
1

Recebido 10/10/12; Aceite 15/10/12

Rev Clin Hosp Prof Dr Fernando Fonseca 2013; 1(1): 45-4845

Giardase

fluoxetina, diazepam, ciamemazina e paliperidona. Sem

cirurgias ou internamentos anteriores. Sem histria familiar
relevante, nomeadamente de anemia.
Ao exame objectivo apresentava palidez mucocutnea,
sem outras alteraes.
Nos exames complementares de diagnstico, analiticamente destacava-se anemia microctica e hipocrmica [Hg
6,8 g/dL, volume globular mdio (VGM) 72,8 fL, hemoglobina globular mdia (HGM) 21 pg], ferropnia (ferritina
2 g/mL); leucocitose 16900/uL, com frmula leucocitria
normal; trombocitose (plaquetas 639000/L); doseamentos
de vitamina B12 e cido flico normais (337 pg/mL e 5,03
ng/mL, respectivamente); ausncia de alteraes sugestivas
de hemlise (bilirrubina total, desidrogenase lctica e haptoglobina normais); funo tiroideia normal; funo renal,
ionograma e perfil heptico sem alteraes; velocidade de
sedimentao 50 mm; serologia para vrus imunodeficincia humana (VIH) 1 e 2 negativa, doseamento de imunoglobulinas sricas normal. Dada a inexistncia de perdas
hemticas, na investigao diagnstica, foram pedidos anticorpos (Ac) associados a doena celaca, apresentando Ac
anti-gliadina IgA positivo, IgG negativo, Ac anti-reticulina
e Ac anti-transglutaminase IgA e IgG negativos.
Fez endoscopia digestiva alta (EDA) que mostrou
gastropatia do corpo e antro e duodeno sem leses da
mucosa visualizada. Foram realizadas bipsias cujo exame
histolgico demonstrou: 1) gastrite crnica atrfica ligeira,
com pesquisa de Helicobacter pylori negativa, e 2) duodenite
de etiologia infecciosa, com arquitectura da mucosa
preservada, infiltrado inflamatrio linfoplasmocitrio intraepitelial e estruturas parasitrias de morfologia compatvel
com Giardia (Figura 1).

Figura 1: Exame histolgico da mucosa duodenal a mostrar aglomerados

de giardias entre as vilosidades (setas) (H&E, x100).

Com base nestes achados, admitiu-se anemia ferropnica

consequente a giardase e iniciou teraputica com ferro
oral e metronidazol 250 mg, 3 vezes/dia, durante 5 dias.
Um ms aps ter completado a teraputica com
metronidazol,
verificou-se
melhoria
clnica,
com
recuperao da fadiga, e analtica: hemoglobina 13,8g/
dL, VGM 85,5 fL, HGM 27,1 pg, ferro 60 g/dL, ferritina
103g/mL. Actualmente mantm seguimento na consulta
de Medicina Interna.

Caso Clnico

DISCUSSO
A giardase uma entidade mais frequente em
crianas e em imunocomprometidos e uma das doenas
parasitrias mais comuns quer em pases subdesenvolvidos
quer em pases desenvolvidos [3]. A transmisso d-se
principalmente atravs dos quistos da Giardia lamblia, pela
via fecal-oral ou atravs de guas contaminadas, podendo
ser evitada atravs de cuidados de higiene e fervura ou
filtragem das guas [1]. No caso apresentado, a doente
tinha como factor de risco o facto de ter trabalhado numa
creche, onde frequente a transmisso pessoa-pessoa, sem
quadro sugestivo de neoplasia e no havendo evidncia
de imunossupresso: serologias VIH 1 e 2 negativas,
doseamento de imunoglobulinas sricas normal, sem
histria pregressa de infeces recorrentes.
Este caso ilustra uma forma crnica de infeco
por Giardia lamblia, com sndrome de m-absoro e
sintomas decorrentes da anemia, sem sintomatologia
gastrointestinal. A sndrome de m-absoro na giardase
pode cursar tambm com diarreia crnica, esteatorreia,
dfice de vitamina A, vitamina B12, tiamina, cido flico,
protenas e ferro [1].
De Vizia et al, estudaram 10 crianas com giardase
(documentada em biopsia duodenal), 8 das quais
apresentavam anemia ferropnica. As 8 crianas foram
submetidas a teste de sobrecarga de ferro oral (6mg/kg/dia),
antes da teraputica com metronidazol, obtendo-se respostas
inferiores ao desejado (ferro srico em mdia 3033 g/dL).
Aps teraputica com metronidazol (20mg/kg/dia, 10 dias),
a resposta foi normal, com aumento do ferro srico (ferro
srico em mdia de 12661g/dL) [4].
Os mecanismos de m-absoro na giardase ainda no
so completamente conhecidos, podendo resultar de leso
epitelial, produo de enterotoxinas, alterao da motilidade
intestinal ou hipersecreo de fluidos [1]. Contudo, a maioria
das biopsias duodenais de doentes infectados mostraram
mucosa com estrutura maioritariamente preservada, como
aconteceu no caso descrito [4].
O diagnstico de giardase, faz-se habitualmente por
anlise das fezes, recorrendo-se a aspirado de lquido
duodenal ou biopsia quando o exame das fezes em doente
com diarreia negativo, ou quando necessrio excluir
outras patologias [3]. Neste caso, o exame das fezes no foi
realizado, pois a doente no apresentava diarreia e toda
a investigao foi no sentido de esclarecer a etiologia da
anemia ferropnica, tendo a EDA um papel fundamental.
Nas mulheres pr-menopausicas, a etiologia mais
frequente de anemia ferropnica, so as perdas
hemticas menstruais [2]. No caso apresentado, estas
eram inexistentes, dado a doente estar em amenorreia,
provavelmente secundria gravidade da anemia e sua
cronicidade, bem como por eventual efeito secundrio dos
frmacos do foro psiquitrico. Na consulta de reavaliao a
doente referia j menstruaes regulares. Assim, tendo em
conta estes factores, no foram pesquisadas outras causas
de amenorreia.

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Giardase

Vrios estudos tm reforado a importncia da EDA

no estudo de anemia ferropnica, sem perdas hemticas
visveis, bem como da biopsia duodenal, principalmente
quando os exames endoscpicos revelam uma mucosa
macroscopicamente sem alteraes.
Num estudo de Gonen et al, 100 doentes foram
submetidos a EDA com biopsias duodenais, para estudo de
anemia ferropnica. Foram previamente excludos doentes
com evidncia de hemorragia gastrointestinal, doena celaca
conhecida, coagulopatia ou teraputica com anticoagulantes
orais ou outras patologias como talassmia ou neoplasias
conhecidas, que poderiam justificar anemia ferropnica.
Dezoito doentes apresentavam leses potencialmente
hemorrgicas (lceras gstricas ou duodenais, esofagite,
hrnia do hiato), 15 com gastrite atrfica do corpo e 47 com
Helicobacter pylori. As biopsias duodenais em 3 doentes
foram compatveis com doena celaca e em 2 doentes
com giardase. Neste estudo, a biopsia duodenal permitiu
um diagnstico adicional em 5% dos doentes. Apesar do
pequeno nmero de doentes na amostra com diagnstico
de giardase, esta deve ser tida em conta, como etiologia de
anemia ferropnica, principalmente em reas endmicas
e em contextos epidemiolgicos apropriados (crianas ou
trabalhadores em infantrios ou centros de dia) [5].
Hopper et al reportaram o caso de 6 doentes, com idades
entre 42-62 anos, 5 com sintomatologia gastro-intestinal,
como perda de peso, dor abdominal e flatulncia, e 1 com
anemia ferropnica. Nenhum apresentava diarreia. Foram
submetidos a EDA com bipsia duodenal, cuja histologia
revelou presena de giardase, sem outras alteraes da
arquitectura intestinal [6].
No caso apresentado, a resposta ao tratamento com
metronidazol e ferro foi favorvel, com recuperao do nvel
de hemoglobina e dos depsitos de ferro, como tem sido
descrito na literatura.
Kasirga et al reportaram um caso de um doente de 14
anos, com queixas de palidez, fadiga e diarreia, submetido a
EDA, na sequncia de investigao de anemia ferropnica. O
exame histolgico das biopsias efectuadas mostrou infiltrado
inflamatrio intra-epitelial e numerosos trofozotos de
Giardia aderentes mucosa duodenal. Iniciou teraputica
com metronidazol (30mg/kg/dia) e ferro oral (3mg/kg/dia),
com aumento de 2g/dL da hemoglobina aps 7 dias de
teraputica [7].
Um estudo realizado por Olivares J. L. et al demonstrou
tambm a importncia do tratamento da giardase na
recuperao da ferropnia. Vinte e seis crianas com anemia
ferropnica e giardase foram medicadas com tinidazol
(850mg/kg/dia, duas doses, separadas por 2 semanas) e
subsequentemente com metronidazol (25mg/kg/dia, 7 dias),
caso no houvesse erradicao, confirmada por anlises

Caso Clnico

das fezes, sem teraputica concomitante com ferro. A

hemoglobina mdia antes do tratamento era de 12,660,92
g/dL, o ferro srico mdio de 66,6825,74g/dL e a
ferritina mdia de 27,7424,71ng/dL. Aps o tratamento
registou-se um aumento estatisticamente significativo
do ferro srico mdio (78,6123,63g/dL) e da ferritina
mdia (35,3723,55ng/mL); o aumento da hemoglobina
no foi estatisticamente significativo (hemoglobina mdia
12,740,56g/dL) [8].
A anemia ferropnica tambm uma manifestao
extra-intestinal comum de doena celaca e tem sido descrita
como sendo, por vezes, a nica manifestao da doena.
O diagnstico depende no s da sintomatologia, como
da presena de anticorpos anti-gliadina, anti-reticulina e,
principalmente, anti-transglutaminase e anti-endomsio,
mais especficos de doena, da bipsia intestinal (com atrofia
da mucosa e hiperplasia das criptas) e da presena de HLADQ2 e/ou HLA-DQ8. Uma melhoria clnica e um declnio
nos nveis de anticorpos em resposta a dieta sem glten
tambm suportam o diagnstico de doena celaca [9].
No entanto, os anticorpos anti-gliadina tm-se revelado
pouco especficos no despiste de doena celaca em doentes
com giardase. Sorell et al estudaram a presena de doena
celaca em 40 doentes com giardase. A suspeita de doena
celaca era considerada na presena de biopsia intestinal
com atrofia da mucosa e pelo menos um anticorpo positivo
(foram doseados os anti-gliadina IgA e anti-transglutaminase
IgA). Dos 40 doentes estudados, 37 tinham biopsia intestinal
normal e anti-transglutaminase IgA negativo e 7 destes
doentes tinham anti-gliadina IgA positivo. Os restantes 3
doentes apresentavam atrofia intestinal na bipsia, 2 deles
com ac anti-gliadina IgA e anti-transglutamonase IgA
positivos e um doente com ambos os anticorpos negativos.
Considerou-se a atrofia intestinal neste ltimo doente com
consequncia da giardase, tendo havido normalizao da
arquitectura intestinal aps teraputica de erradicao do
parasita [10].
No caso descrito, a doente apresentava Ac antigliadina
IgA positivo (o menos especfico de doena celaca), sem
alteraes na arquitectura da mucosa duodenal, e com boa
resposta clinica e recuperao da anemia aps teraputica
com metronidazol.
Este caso reveste-se de particular interesse, por um
lado porque ilustra uma etiologia pouco frequente de
anemia ferropnica em adultos imunocompetentes, com
sintomatologia inespecfica, e, por outro lado, porque reala
a importncia da biopsia duodenal em doentes com exames
endoscpicos macroscopicamente normais e com suspeita de
sndrome de m-absoro.

AGRADECIMENTOS
Os autores agradecem a colaborao da Dr. Susana Oliveira, do Servio Medicina IV, Hospital Prof Dr. Fernando Fonseca
e da Dr. Rita Theias Manso, do Servio de Anatomia Patolgica, Hospital Prof Dr. Fernando Fonseca.

Rev Clin Hosp Prof Dr Fernando Fonseca 2013; 1(1): 45-4847

Giardase

Caso Clnico

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Rev Clin Hosp Prof Dr Fernando Fonseca 2013; 1(1): 45-4848