Hipoglucemia

1.
2.

Concepto

3.
4.

Fisiopatologa

5.

Anatoma patolgica

6.

Cuadro clnico

7.

Diagnstico analtico de la hipoglucemia

8.

Tratamiento

9.

Insulinoma

10.

Bibliografa

11.

Cuadros

Concepto
La hipoglucemia es un sndrome clnico multifactorial que se caracteriza por cifras de
glucosa en sangre inferior a 45 mg/dL (2,5 mmol/L), sntomas de neuroglucopenia y alivio
con la administracin de glucosa.
Etiologa
Para identificar las causas posibles de hipoglucemia es necesario conocer que existen dos
tipos de hipoglucemia (Cuadro 1).
a.

Se describe la hipoglucemia reactiva idioptica, que en su forma verdadera es muy

rara, y la pseudohipoglucemia, que se caracteriza por descargas adrenrgicas o
neuroglucopnicas de poca intensidad, de 2 a 5 horas despus de ingerir alimentos
pero con valores normales de glucosa plasmtica.
Es posible encontrar una hipoglucemia reactiva en pacientes con determinados
defectos enzimticos como la intolerancia hereditaria a la galactosa y la fructosa, que
se manifiestan desde la infancia.
Tambin se han citado casos de diabetes mellitus no dependiente de insulina como
cuadro que predispone a la hipoglucemia reactiva, aunque esta relacin no est bien
clara.

b.

Hipoglucemia reactiva (posprandial o inducida por los alimentos): Se observa con

frecuencia en enfermos a quienes se les realiz gastrectoma, piloroplastia o
vagotoma, y como consecuencia, la absorcin rpida de la glucosa estimula la
liberacin de insulina, favorecida tambin por sustancias insulinotropas intestinales
(incretinas) y, al final, aparicin de valores excesivamente altos de insulina. Los
sntomas de hipoglucemia aparecen 30 a 120 minutos despus de consumir un
alimento.

c.

Hipoglucemia postabsortiva o de ayuno

Su etiologa es amplia e incluye prcticamente todas las causas orgnicas, pues es

consecuencia de una gran diferencia entre la tasa de produccin y de utilizacin de la
glucosa. En la fase postabsortiva la hipoglucemia se puede producir por una o varias de las
siguientes alteraciones:

Aumento de la utilizacin perifrica de la glucosa secundaria a una concentracin

patolgica de insulina en plasma de origen endgeno o exgeno.

Falla en la sntesis, en la secrecin de las hormonas de contrarregulacin, o de

ambas

Disminucin de la produccin heptica de la glucosa por inhibicin de las vas

metablicas involucradas en la glucogenolisis.

En general, las hipoglucemias ms frecuentes que se presentan en pacientes no diabticos

se producen casi siempre por un exceso de insulina (hipoglucemia espontnea por
hiperinsulinismo funcional), en pacientes habitualmente inestables, dinmicos, tensos y
ansiosos; a los que se le asocian manifestaciones de hiperactividad del sistema nervioso
autnomo como hiperacidez e hipermotilidad intestinal. Los sntomas aparecen de 2 a 4
horas despus de la ingestin de alimentos.
Los tumores de las clulas beta del pncreas (insulinomas) producen la hipoglucemia por
secrecin exagerada de insulina. Pueden ser benignos o malignos, presentndose la
hipoglucemia antes del desayuno o de 2 a 4 horas despus de una comida.
Los errores del metabolismo llevan a la hipoglucemia por dficit absoluto o relativo en la
produccin de glucosa y son ms frecuentes en nios; mientras que la hipoglucemia que se
presenta por el alcoholismo, casi siempre se asocia al ayuno durante su ingestin.
Fisiopatologa
La glucosa es indispensable para el metabolismo cerebral. En condiciones fisiolgicas, el
cerebro consume diariamente unos 120 gramos de ella como combustible, pero no puede
sintetizarla; y su funcin es dependiente casi totalmente de su aporte continuo por la
circulacin arterial. Puede almacenarla en pequeas cantidades en las clulas de la glia en
forma de glucgeno, pero que solo permiten mantener el metabolismo cerebral durante
pocos minutos. Son estas las razones por las que el organismo mantiene un estrecho control
de la glucemia.

Mecanismos fisiolgicos de la homeostasis de la glucosa

En condiciones normales la concentracin plasmtica de la glucosa se mantiene entre

lmites estrechos producto del equilibrio entre su ingreso y salida al espacio intravascular,
lo que depende en el primero de la absorcin intestinal y de su produccin endgena, y en
el segundo de su nivel de captacin por los tejidos.
Una vez ingeridos los alimentos (perodo pospandrial) aumentan los valores de insulina
circulante producto de la mayor concentracin de glucosa plasmtica y a la accin de las
incretinas (hormonas intestinales liberadas durante la alimentacin). La insulina es una
hormona secretada por las clulas b del pncreas en el periodo pospandrial anablico, que
favorece el transporte de glucosa y aminocidos al interior de las clulas de distintos tejidos
(muscular, adiposo y heptico), estimula la sntesis de protenas y enzimas que intervienen
en la gluconeogenesis (biosntesis de glucgeno) y la glucolisis (formacin de CO2 y H2O en

aerobiosis y de lactato en anaerobiosis) e inhibe la lipolisis, la glucogenolisis y la

gluconeogenesis.
Despus de 4 a 6 horas de la ingestin de alimentos, el metabolismo pasa a una fase de
ayuno o catabolia caracterizado por la disminucin de la concentracin de insulina e
incremento de cuatro hormonas llamadas contrarreguladoras de la glucosa:
1.

Glucagn: secretada por las clulas de los islotes pancreticos

2.

Adrenalina: sintetizada por la mdula suprarrenal

3.

Cortisol: sintetizada en la corteza suprarrenal

4.

Hormona del crecimiento: hipofisaria

Durante este periodo conocido como posabsortivo se suprime parcialmente la sntesis de la

glucosa y se incrementa su produccin mediante la glucogenolisis (degradacin del
glucgeno que se transforma en glucosa y cido lctico), y la gluconeogenesis (formacin de
glucosa a expensa de aminocidos, lactatos y glicerol). La glucogenolisis provee el 75% de
las necesidades de glucosa en las primeras 12 horas de ayuno, mientras que la
gluconeogenesis produce el 25% restante; aunque posteriormente es esta ltima la principal
proveedora, el hgado el rgano efector de esta accin metablica y la alanina su sustrato
principal. Cuando el ayuno es prolongado otra fuente importante de glucosa es la
gluconeogenesis renal, basada mas bien en la glutamina.
Si el estado de ayuno persiste, la glucemia disminuye paulatinamente al igual que su
utilizacin, y se produce el cambio hacia una economa energtica a expensas de una
lipolisis de triglicridos del tejido adiposo con la formacin de glicerol y cidos grasos
libres, que se transforman en el combustible principal de diversos tejidos, reducindose aun
ms la captacin de glucosa por el cerebro. Tambin se forman a partir de los cidos grasos
libres los cetocidos acetoacetato e hidroxibutirato, cuya funcin es servir como energticos
sustitutivos de la glucosa en el encfalo.
El sistema contrarregulador es de gran importancia, ya que previene o limita las
hipoglucemias tanto fisiolgicas como tras la administracin de hipoglucemiantes, lo que
protege as la funcin cerebral. Es precisamente el hipotlamo el sitio anatmico donde se
encuentran los sensores ms importantes del descenso de la glucosa, aunque tambin
parecen existir en el hgado y el pncreas.
Ante una hipoglucemia estos sensores envan estmulos que provocan la liberacin de las
hormonas contrarreguladoras de la glucosa antes mencionadas, cuyo objetivo es aumentar
la concentracin de glucosa por diversos mecanismos. El glucagn y la adrenalina son los
ms importantes, ya que su accin contrarreguladora comienza de forma temprana;
mientras que el cortisol y la hormona del crecimiento no evidencian su papel
contrarregulador hasta pasadas unas horas de comenzada la hipoglucemia.
Existen otros factores que tambin pueden contribuir en la contrarregulacion como son:
Noradrenalina: Aumenta su concentracin durante la hipoglucemia y por sus efectos a
-adrenrgicos inhibe la secrecin de insulina, estimula la secrecin de glucagn y en el
mbito cerebral, acta como neurotransmisor y en la regulacin de la secrecin de las
hormonas hipofisarias anteriores.

Acidos grasos libres: Su aumento durante el ayuno contribuye a la produccin de

glucosa mediante la gluconeogenesis, y se utilizan como combustible principal de los
tejidos.
Glucosa: Ante una hipoglucemia grave se produce glucosa endgena aun cuando faltan
otros factores contrarreguladores, pues es un sistema de emergencia de autorregulacin
heptica para proteger al cerebro.
El deterioro funcional de algunas de las hormonas contrainsulares es suficiente para que
pueda desarrollarse una hipoglucemia grave, aunque el resto de las hormonas acten
normalmente o incluso, incrementen su accin.
En los sujetos sanos el primer mecanismo defensivo es la disminucin de la secrecin de
insulina, lo que ocurre con niveles de glucosa plasmtica de 4,4 mmol/L (80 mg/dL);
mientras que la liberacin de hormonas cotrarreguladoras comienza a producirse en torno
a los 3,6 mmol/L (65 mg/dL).
En el paciente diabtico la accin contrarreguladora est condicionada por varias
situaciones:
a.

La liberacin de insulina no puede ser interrumpida ya que se ha administrado de

forma exgena o est aumentada su produccin endgena por la accin de las
sulfonilureas y por tanto, seguir utilizando la glucosa e inhibiendo su produccin.

b.

Durante el curso de la enfermedad puede producirse un deterioro de la respuesta de

determinada hormona contrarreguladora.

Anatoma patolgica
En el cerebro se encuentran lesiones de necrosis isqumica sobre todo al nivel del centro
vasomotor, aunque existe una tendencia a la produccin de alteraciones importantes de la
corteza cerebral, los ganglios basales y del hipocampo. Particularmente en las crisis agudas
aparecen petequias diseminadas, congestin y edema de las clulas nerviosas; que
experimentarn una serie de transformaciones degenerativas con desaparicin posterior,
incluso, de cierto nmero de neuronas, principalmente en la zona laminar. Se pueden
observar numerosas reas de reaccin glial, producirse la desmielinizacin y la
encefalomalacia; adems, se observa frecuentemente una degeneracin nerviosa perifrica.
Aunque casi siempre las lesiones de la hipoglucemia se producen en el cerebro, puede
conducir tambin al infarto del miocardio, particularmente en diabticos de edad avanzada.
Cuadro clnico
Los sntomas clnicos de hipoglucemia se agrupan en dos grandes categoras (Cuadro 2):
a.
b.

Sntomas adrenrgicos o colinrgicos causados por la descarga del sistema

autnomo, que pueden ser variados, precoces o incluso imperceptibles si la
hipoglucemia se desarrolla de forma insidiosa, e incluyen temblor, palpitaciones,
ansiedad, hambre, sudacin y parestesias.

c.

Sntomas neuroglucopnicos como resultado de la escasez de glucosa neuronal, que

generalmente son de aparicin tarda y dependientes de las necesidades de glucosa de
las diferentes estructuras del cerebro, aunque es la corteza cerebral la ms susceptible
a la hipoglucemia. Suelen comenzar por alteraciones del comportamiento, dificultad

para pensar, confusin, sensacin de acaloramiento, debilidad y cansancio. Tambin

pueden aparecer cefalea, mareos alteraciones visuales (visin borrosa y diplopia),
dificultad para hablar, dficit focales neurolgicos reversibles que recuerdan un
accidente vascular cerebral en ancianos, convulsiones (ms frecuentemente en nios),
estado de coma, signos de descerebracin o la muerte.
Los sntomas neuroglucopnicos van a aparecer en dependencia del orden de aparicin
filogentico de las estructuras nerviosas, de forma tal que en las ms tardamente
desarrolladas, los sntomas aparecern primero (Cuadro 3).
Aunque los sntomas anteriormente mencionados son muy sugerentes de hipoglucemia, no
son especficos; por lo que su diagnstico puede ser auxiliado por la trada de Whipple: (i)
existencia de sntomas sugerentes de hipoglucemia, (ii) concentracin de glucosa
plasmtica baja y (iii) mejora de los sntomas cuando la glucemia se recupera.
Diagnstico analtico de la hipoglucemia
Las manifestaciones clnicas de la hipoglucemia pueden deberse en muchas ocasiones a
otros trastornos, y por esta razn el diagnstico de certeza debe ir acompaado, adems de
la clnica, de datos bioqumicos convincentes. Si la hipoglucemia aparece despus de las
comidas existen mayores posibilidades de que se trate de una hipoglucemia reactiva, a
pesar de que se plantea que es una enfermedad muy rara que se diagnostica errneamente
con demasiada frecuencia; ya que es posible encontrar cifras inferiores a 2,5 mmol de
glucosa plasmtica despus de la ingestin de glucosa en personas normales y
asintomticas. Su diagnstico se posibilitar ante la presencia de sntomas tpicos de
hipoglucemia que desaparecen cuando se eleva la glucosa plasmtica, y que este hecho
coincida con la ingestin de una comida mixta habitual.
Por el contrario, muchos enfermos presentan glicemia inferior a 2,5 mmol/L despus del
ayuno nocturno de 10 a 12 horas, por lo que si la determinacin de glucosa despus del
ayuno nocturno de forma repetida arroja valores inferiores a los antes mencionados, queda
confirmada.
Si la glicemia no baja mas all de 2,5 mmol/L despus del ayuno prolongado y sobre todo si
este se combina con el ejercicio, puede descartarse el diagnstico de hipoglucemia de
ayuno. Como vimos anteriormente son muchos los procesos, casi todos orgnicos, los
causantes de una hipoglucemia de ayuno o postabsortiva, por lo que su diagnstico
diferencial es amplio: por ejemplo los tumores extrapancreticos suelen ser grandes y
silentes desde el punto de vista clnico. El uso de insulina u otros frmacos
hipoglucemiantes como agentes productores de hipoglucemia puede descartarse con un
interrogatorio minucioso o la determinacin de estos agentes en muestras de sangre u
orina. La insuficiencia de rganos como rin e hgado, cuando provocan hipoglucemia, se
encuentran en su estadio ms grave tanto desde el punto de vista clnico como analtico. La
hipoglucemia neonatal es autolimitada y la cettica se ha identificado en la mediana de la
infancia caracterizada por hipoglucemia de ayuno con supresin de la secrecin de insulina.
La secrecin excesiva de insulina o el dficit de hormonas contrarreguladoras de la glucosa
constituyen finalmente las otras causas posibles de hipoglucemia. Para hacer el diagnstico
de una secrecin endgena excesiva de insulina, hay que determinar sus valores cuando la
glicemia de ayuno se encuentre por debajo de 2,5 mmol/L, y se har el diagnstico de
hiperinsulinismo si se corrobora una insulinemia mayor de 10 m U/mL. Una concentracin
superior a 5 m U/mL se considera sospechosa, por lo que se deber realizar un estudio ms
profundo como la determinacin del pptido C (pptido de conexin que se separa de la
proinsulina durante su conversin en insulina), cuyos niveles aumentan en el

hiperinsulinismo endgeno y desaparecen en los exgenos, excepto cuando existen

anticuerpos anti-insulina y durante la administracin de sulfonilureas, que pueden
incrementarlo.
En resumen, el diagnstico definitivo de una hipoglucemia de ayuno se realizar con las
determinaciones de insulina y pptido C en el plasma en el momento en que las cifras de
glicemia se encuentren por debajo de 2,5 mmol/L, adems del anlisis de los anticuerpos
anti-insulina.
Tratamiento
En la hipoglucemia reactivas o posprandiales es fundamental el tratamiento diettico y la
restriccin de hidratos de carbono, especialmente monosacridos y disacridos. Debe
recomendarse que el tiempo entre las comidas no supere las 4 horas y que las raciones sean
reducidas. Aunque el tratamiento farmacolgico en este tipo de hipoglucemia no ha
demostrado ser efectivo, existen ya algunas experiencias con medicamentos como la
acarbosa y el miglitol que inhiben a la enzima a -glucosidasa (encargada de convertir los
polisacridos en azcares absorbibles en el mbito intestinal), lo que favorece que la
absorcin de los hidratos de carbono sea ms lenta, y por tanto, que sea menor la secrecin
de insulina.
El aspecto teraputico en la hipoglucemia de ayuno abarca dos fenmenos diferentes:
a.

La recuperacin de los sntomas neuroglucopnicos mediante la normalizacin de la

glucosa plasmtica, lo que puede lograrse mediante la administracin de 25 a 50 gr de
glucosa al 50% por va endovenosa rpida, despus de haber tomado una muestra
para determinar la glucemia y otra para estudios ulteriores. Otra alternativa es la
utilizacin de hormonas contrarreguladoras como el glucagn a dosis de 1mg IM para
estimular la liberacin de glucosa por el hgado.

b.

Identificar la causa de hipoglucemia con el objetivo de erradicar definitivamente el

problema. La provocada por frmacos se tratar con perfusin de glucosa e
interrupcin del medicamento. Si se comprueba dficit de hormonas se realizar su
sustitucin. Las alteraciones hepticas, si no son reversibles cuando provocan
hipoglucemia, suelen ser incompatibles con la vida. La hipoglucemia por inanicin
que se puede observar en la insuficiencia renal crnica, puede responder con una
dieta rica en caloras y con comidas frecuentes. Los tumores extrapancreticos
productores de hipoglucemia pueden ser tratados mediante ciruga, quimioterapia o
radioterapia.

Por ltimo, la hipoglucemia de ayuno provocada por un hiperinsulinismo endgeno casi

siempre es producida por tumores pancreticos solitarios o mltiples. Teniendo en cuenta
que el insulinoma es el tumor pancretico que con mayor frecuencia provoca
hiperinsulinismo endgeno, decidimos abordarlo en el acpite siguiente.

CUADROS
Cuadro 1. Clasificacin de las hipoglucemias
Adultos

Neonatos y nios
Medicamentos o txicos

Efecto insulnico:

Diabticos tratados con Insulina o

sulfonilurea

Ingestin de raticidas (Vacor)

Salicilatos

Alterando funcin heptica: alcohol, b

-bloqueadores no selectivos, propranolol

Hipoglucemia reactiva

Hipoglucemia de origen alimentario

Reduccin de la capacidad gstrica

Hipoglucemia reactiva idioptica

Pseudohipoglucemias

Ingesta de hipoglicina

Deficiencias de enzimas del

metabolismo de carbohidratos: galactosemia
e intolerancia hereditaria a la fructosa

Hipoglucemias postabsortivas (hipoglucemia de ayuno)

Insuficiencia de rganos crticos:

hepatopatas, insuficiencia cardiaca, insuficiencia

renal, sepsis, inanicin

Deficiencias hormonales: hipopituitarismo,

insuficiencia suprarrenal, deficiencia de glucagn
y adrenalina

Nesidioblastosis
Alteraciones genticas como deficiencias
enzimticas en vas de glucogenolisis y
gluconeognesis
Defectos del metabolismo de
aminocidos, cidos grasos o cetocidos

Tumores de clulas no-beta

Hiperinsulinismo endgeno: autoanticuerpos

contra insulina, autoanticuerpos contra receptor
insulinico

Hipoglucemia ficticia: insulina o sulfonilurea

Cuadro 2. Sntomas de hipoglucemia

Adrenrgicos
Palpitaciones
Ansiedad
Sudacin
Temblor
Hambre
Irritabilidad
Nuseas
Palidez o flushing

Galactosemia
Sndrome de Reye

Hipoglucemia cettica

Malnutricin

Cuadro 3. Sntomas y signos de las distintas fases de la hipoglucemia

Cortical
Diencfalosubcortical
Mesenceflica
Premienceflica
Mienceflica