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HISTORIA CLINICA PSICOLGICA

I. DATOS PERSONALES.
Historia clnica: 0001
Documento de identificacin: xxxxx
Nombre: Rosa
Lugar y fecha de nacimiento: xxxx
Edad: 17
Procedencia: xxxxx
Estado civil: Soltera
Escolaridad: Bachillerato en curso
Ocupacin: Estudiante
Religin: xxxx
Informante/referente: Padres
No. D sesiones: 13 sesiones
Fecha de elaboracin: 19 septiembre de 2015

II. REMITIDO POR:


Asistencia voluntaria de la paciente
III. MOTIVO DE CONSULTA.
Problemas alimenticios relacionados con bulimia
Problemas de depresin con intento de siucidio previo con Barbituricos
Problemas familiares
VI. HISTORIA DE LA PROBLEMATICA:
Inici: 2 aos
Duracin: 2 aos
Frecuencia: Diariamente, 3 a 4 veces por da

reas disfuncionales:

IV. DESCRIPCION FISICA


Estatura: 1,54 Mt
Peso: 56 Kg
Contextura: Delgada
Color de piel: Triguea
Cabello: Negro
Ojos: Cafs
Rasgos sobresalientes: xxxx
Presentacin personal: Buena

V. COMPORTAMIENTO DURANTE LA ENTREVISTA


La paciente se muestra nerviosa, callada y tmida, la mayora de la informacin la dieron
los padres que se mostraron colaborativos al momento de la entrevista.

VI. EXAMEN MENTAL


A. PORTE Y ACTITUD
Mostraba una posicin encorvada, mirando constantemente al suelo, alzaba poco la
mirada y hablaba con un tono de voz bajo. Mostraba un movimiento ansioso con sus
piernas.
B. CONCIENCIA Y ORIENTACIN
o Se evalu hacindole al paciente estas preguntas:
- Qu da es hoy?
Hoy es 19 de septiembre
-

Qu hora es?
Son las 4 de la tarde

Dnde te encuentras ahora?

Estoy en un consultorio en la clnica central


-

Cmo te llamas?
Rosa

C. ATENCIN Y CONCENTRACIN
Se mostraba un poco distrada, levemente letrgica.
D. SUEO
No refiere ningn trastorno
E. AFECTO
Presenta rasgos depresivos, animo bajo, y poca autoestima, piensa constantemente en la
relacin amorosa que termino hace poco.
F. PENSAMIENTO
o
o
o
o

Forma: presenta procesos cognitivos normales


Curso: presenta procesos cognitivos normales
Asociacin: presenta procesos cognitivos normales
Contenido: Ideas suicidas, baja autoestima, Trastorno dismorfico corporal.

G. LENGUAJE
Contesta frases cortas y monoslabos a las preguntas que se le hacen, haciendo uso
mayoritario del lenguaje corporal.
H. SENSOPERCEPCIN:
No refiere ningn problema de senso-percepcin
I. MEMORIA
Tiene una buena memoria a corto y largo plazo.
J. CLCULO E INTELIGENCIA
Preguntas de clculo:
5x10=

La paciente contesta correctamente a la pregunta


50+98=
La paciente contesta correctamente a la pregunta
148-15=
La paciente contesta correctamente a la pregunta

Se le pide que reste de 7 en 7 desde el 100


La paciente contesta correctamente a la pregunta hasta el numero 3

Pregunta de comprensin
-

Qu significa todo lo que brilla no es oro?


Significa que no todo lo que parece bueno lo es

Preguntas de semejanza
-

Manzana y naranja: Ambas son frutas


Tren y bicicletas: ambos son medios de transporte
Reloj y regla: Ambos contienen nmeros

K. JUICIO Y REALIDAD
Tiene buena percepcin de la realidad
L. PSICOMOTOR
No presenta ninguna disfuncin psicomotora
M. CONDUCTAS SEXUAL
No proporciono ningn dato ya que los padres estaban presentes al momento de la
entrevista
N. CONDUCTA ALIMENTICIA

La paciente refiere constantes atracones de comida, los cuales son seguidos por vmitos
auto-inducidos, que se presentan de 3 a 4 veces al da, acompaados de constante
ejercicio fsico para evitar subir de peso.

VII. DATOS RELEVANTES Y ANTECEDENTES (PASADO Y PRESENTE)

Era buena estudiante hasta hace un par de meses, cuando su rendimiento bajo debido a una
ruptura reciente, hace dos aos tuvo un cuadro de anorexia grave, donde perdi diez kilos, y
presento perdida de la menstruacin. Recientemente presento un intento de suicidio con
barbitricos.

AREAS DE AJUSTE
rea fsica:
Mantiene un buen nivel de actividad fsica, presenta problemas de infecciones en la faringe,
debido a que se auto-induce el vomito introduciendo objetos, en muchas ocasiones sucios.
Tiene una complexin delgada a normal.

Comportamiento:
Ha faltado a sus actividades acadmicas, pero aparte de eso presenta un comportamiento
normal.

rea familiar:
Los padres refieren que era una persona responsable y juiciosa hasta hace poco, cuando
comenzaron sus problemas alimenticios, los cuales cambiaron la dinmica familiar,
causando un aislamiento entre ellos.

rea personal/afectiva
Refiere un alejamiento con sus amigos y crculo social cercano, as como una ruptura
amorosa reciente

rea sexual:
No refiere ninguna informacin.

rea acadmica:
Ha estado faltando a sus clases y exmenes, por lo que su rendimiento ha bajado.

rea laboral:
No aplica

rea espiritual:
No hay informacin

VIII. GENOGRAMA

Muerte
Hombres

Separacin

Mujeres

Separacin
Hijos
Legal

Porta
Sntoma

Unin
elLegal

Hijos Adoptados Mellizos

Unin Libre

Gemelos Idnticos

TIPOS DE RELACION
Simbitica
Cercana
Embarazo

Adiccin

Distante
Conflictiva
Cortada

Nombre

Sexo

Edad

Ocupacin

VIII. EVALUACIN PSIQUITRICA MULTIAXIAL


Eje 1: Bulimia nerviosa de tipo purgativo
Eje 2: No aplica.
Eje 3: No aplica
Eje 4: Problemas familiares, problemas sociales y acadmicos.
Eje 5: 64

X. IMPRESIN DIAGNSTICA- HALLAZGOS PERTINENTES

Debido a lo que refieren la paciente y sus padres el diagnostico que se ha considerado es


Bulimia nerviosa de tipo purgativo,.
XI. PLAN DE INTERVENCIN

Objetivos teraputicos
-General

Normalizar las relaciones personales, familiares y sociales de la paciente.

-Especficos

Normalizar el horario y cantidad de comidas ingeridas;

Ensear formas alterativas de manejar la ansiedad

Eliminar sus respuestas de escape (episodios bulmicos).

METAS Y ACTIVIDADES CLINICAS


HIPOTESIS
MANTENIMIENTO
* POR QUE

DE METAS CLINICAS GENERALES Y ACTIVIDADES


ESPECIFICAS
(COMO?)
QUE

Del anlisis de estos datos


se dedujo que tanto los
episodios
de
voracidad
como los vmitos cumplan
fundamentalmente
una
funcin de escape de una
estimulacin aversiva.
El alivio durante el vmito
se explica por la eliminacin
de
la
posibilidad
de
ganancia de peso y de las
sensaciones intolerables de
la plenitud. Sin embargo,
despus del vomito suelen
producirse sentimientos de
vergenza y frustracin.

La modificacin de
hbitos alimenticios

los

El
entrenamiento
conductas alternativas

en

Manejo de contingencias
por parte de la familia

La exposicin a las
situaciones de riesgo y la
prevencin de respuestas

La
adquisicin
de
conductas para afronta la
ansiedad (relajacin)junto
con las tcnicas de control
de estmulo y

La planificacin
de la
prevencin de las recadas.

Comer exclusivamente en la cocina;

No realizar otras actividades de


forma concurrente con la ingestin
de comida;

Planificar con antelacin la merienda


y reducir la cantidad de dulces que
ingera;

Dejar transcurrir al menos dos horas


entre comidas para volver a comer

Auto
registros
durante
varias
semanas en las que deba anotar:
todo lo que coma, el nmero de
vmitos auto inducidos, el horario, la
situacin, la actividad que estaba
realizando y las consecuencias

Evitar los episodios purgativos


mediante tcnicas de relajacin para
el manejo de la ansiedad

ORDE
N

CRONOGRAMA DE TRATAMIENTO

PACIENTE_______________________________________
AO___

*ACTIVIDAD CLINICA

TERAPEUTA:

*PRECEDENCIA

___________________________________DIA__MES

*SESIONES
1

Comer
cocina

la

No realizar otras actividades de


forma concurrente con la ingestin
de comida

Planificar
con
antelacin
la
merienda y reducir la cantidad de
dulces que ingera

Dejar transcurrir al menos dos


horas entre comidas para volver a
comer

Auto registros durante varias


semanas en las que deba anotar:
todo lo que coma, el nmero de
vmitos auto inducidos, el horario,
la situacin, la actividad que
estaba
realizando
y
las

exclusivamente

en

___

1
0

1
1

1
2

1
3

1
4

1
5

consecuencias

Evitar los episodios purgativos


mediante tcnicas de relajacin
para el manejo de la ansiedad

Biblioterapia

Economa de fichas

Encadenamiento

Prevencin de respuesta

PLANEACIN DE SESIONES
PACIENTE_______________________________________ TERAPEUTA: _____________________________________ DIA__MES ___
AO___
DIA

ME
S

AO

META

ACTIVIDADES CLNICAS

TAREAS / PRCTICAS

19

09

201
5

Anlisis funcional

Entrevista inicial con Rosa y los


padres para recolectar informacin.

Anlisis funcional

Entrevista con la paciente para


recolectar informacin y corroborar
datos

Anlisis funcional

Entrevista con los


planeacin de terapia

padres

para

Obtener informacin de la Autoregistro y automonitoreo


cotidianidad de la paciente

Llenar un registro diario en


donde se especifiquen las
actividades cotidianas y se
anoten
los
episodios
purgativos.

Proporcionar informacin a Biblioterapia: se le da a la paciente


la paciente acerca del un documento para su lectura
trastorno que sufre.

Leer
el
documento,
analizarlo y complementar
informacin en su hogar.

Proporcionar informacin a Biblioterapia: Se hace un anlisis y


la paciente acerca del discusin del documento.
trastorno que sufre.
Reducir la ingesta de dulces
y de golosinas en medio de
las comidas

Economia de fichas: Se explica la


actividad-tecnica, en que consiste
y la manera correcta de aplicarla.