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Manuel de la tuberculose

La tuberculose

Impressum
Edition et Rdaction
Ligue pulmonaire suisse
Sdbahnhofstrasse 14c
Case postale
3000 Berne 14
info@lung.ch
www.liguepulmonaire.ch
Renseignements sur la tuberculose
Centre de comptence tuberculose
Sdbahnhofstrasse 14c
Case postale
3000 Berne 14
Tl. 031 378 20 50
tbinfo@lung.ch
www.tbinfo.ch
Editeurs
Ligue pulmonaire suisse
Office fdral de la sant publique
Auteurs
Jrg Barben (SGPP), Christoph Berger (PIGS), Thomas Bodmer (IFIK),
Jean-Marie Egger (LPS), Giorgio Merlani (Mdecin cantonal TI), Peter Helbling (OFSP),
Jean-Paul Janssens (HCUGE), David Nadal (SSInf), Laurent Nicod (CHUV),
Alexander Turk (Zrcher Hhenklinik Wald), Branka Vukmirovic (ODM),
Jean-Pierre Zellweger (LPS), Stefan Zimmerli (SSInf)
Image-titre
Rolf Siegenthaler, Berne
Concept
In flagranti werbeagentur bsw, Lyss
Layout et Correction
Typopress Bern AG, Berne
Reproduction autorise avec mention de la source

Ligue pulmonaire suisse | avril 2012

La tuberculose

Prface la 3e dition

La tuberculose est encore une maladie dactualit


pour le corps mdical et les services de sant publique comme dans les mdias. Faut-il sen rjouir?
Non, car cela signifie aussi que lradication attendue pour 2010 par lOMS ne sest pas produite.
Globalement la faute en incombe lpidmie de
virus VIH, lmergence des formes de tuberculose
multirsistante et aussi aux obstacles auxquels se
heurtent de nombreux malades dans laccs aux
soins.

Comme le prcdent, ce Manuel de la tuberculose


est le rsultat dun travail dquipe et dun consensus
entre spcialistes et tente dintgrer les connaissances les plus rcentes. Il se veut aussi un ouvrage
de rfrence bibliographique. La Ligue pulmonaire
suisse et lOffice fdral de la sant publique comme
diteur remercient les auteurs de leur prcieuse
contribution.

Jean-Pierre Zellweger
Certes, la maladie est connue et bien traite en
Suisse mais les dlais apports au diagnostic sont
parfois longs, trop longs, et peuvent aboutir des
drames [1]. En outre la maladie reprsente une
charge psychologique, sociale et financire pour les
personnes concernes. Dans certains pays voisins du
ntre, la situation est pire, mme si, globalement,
lOMS est prudemment optimiste sur lvolution
finale de la lutte antituberculeuse [2].
Le Manuel de la tuberculose avait besoin dune
mise jour. Les chapitres Epidmiologie, Emploi des
tests sanguins Interfron Gamma, Diagnostic, Tuberculose chez les migrants et les migrantes et Aspects
financiers ont t entirement rcrits. Les autres chapitres ont t revus et complts sur les points qui
ont chang depuis ldition prcdente. Le chapitre
sur le traitement a t adapt aux nouvelles recommandations de lOMS [3, 4] en particulier en ce qui
concerne le choix des traitements et le risque de
multirsistance.

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juillet 2011

Rfrences
1 Fellrath JM, Zellweger JP. La jeune fille et la mort. Swiss
Medical Forum. 2010;10(23):40911.
2 World Health Organization STBD. Global Tuberculosis
Control. WHO report 2010. [report]. 2010.
3 World Health Organization. Treatment of tuberculosis.
Guidelines. 4th edition. Geneva: World Health Organization 2009.
4 World Health Organization. Guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis.
Emergency update 2008. Geneva 2008.

La tuberculose

Table des matires

1 Epidmiologie de la tuberculose en Suisse


1.1 N
 ombre de cas et incidence de la tuberculose
1.2 O
 rigine des personnes atteintes de tuberculose
1.3 A
 ge des cas de tuberculose, 20052009
1.4 R
 partition des cas de tuberculose selon les sexes, 20052009
1.5 C
 onfirmation du diagnostic par culture mycobactriologique
1.6 D
 termination de lespce dans le complexe Mycobacterium t uberculosis
1.7 Organes atteints
1.8 Rsistances aux antituberculeux
1.9 VIH-TB
1.10 Commentaire

17

2 Etiologie, transmission et formes de la maladie


2.1 Etiologie
2.2 Transmission
2.3 Infection
2.4 E volution de linfection tuberculeuse latente vers la maladie dclare
2.5 Pathologie
2.5.1 Primo-infection tuberculeuse
2.5.2 Ractivation de la tuberculose pulmonaire
2.5.3 Tuberculose chez lenfant
2.5.4 Tuberculose extrapulmonaire
2.5.4.1 Lymphadnite tuberculeuse
2.5.4.2 Tuberculose pleurale
2.5.4.3 Tuberculose gnito-urinaire
2.5.4.4 Tuberculose osseuse
2.5.4.5 Mningite tuberculeuse
2.5.4.6 Tuberculose miliaire

24

3 Linfection M. tuberculosis
3.1 Mise en vidence dune infection tuberculeuse latente (ITBL)
3.1.1 Le test la tuberculine
3.1.1.1 Principe du test
3.1.1.2 Interprtation du test
3.1.1.3 Valeur prdictive du test la tuberculine
3.1.2 T
 ests sanguins (Interferon Gamma Release Assays; IGRA)
3.1.2.1 Principe des tests et caractristiques techniques
3.1.2.2 Tests IGRA enregistrs
3.1.2.3 Interprtation du test
3.1.2.4 Valeur prdictive du test IGRA
3.1.2.5 Avantages et inconvnients des test IGRA par rapport au test la tuberculine
3.1.3 Indications des tests la tuberculine et des tests IGRA
3.2 Facteurs de risque dinfection tuberculeuse
3.2.1 Facteurs de risque concernant le sujet atteint
3.2.1.1 Extension de la maladie
3.2.1.2 Proximit de lexposition au sujet atteint
3.2.1.3 Dure de lexposition au sujet atteint
3.2.2 F acteurs de risque pour les sujets ayant t en contact avec une personne contagieuse

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La tuberculose

3.3 Enqute dentourage


3.3.1 Marche suivre dans les cas normaux
3.3.2 Situations particulires
3.3.2.1 Nouveau-ns et enfants gs de moins de 12 ans
3.3.2.2 Recherche de la source de contamination (recherche centripte)
3.3.2.3 Examens en milieu hospitalier
3.3.2.4 Examens en milieu scolaire
3.3.2.5 Examens chez les passagers de vols ariens
3.4 Examen prventif des sujets immunodficients ou immunosupprims en vue dun ventuel
traitement ITBL
3.5 Examen prventif chez le personnel en contact avec des malades tuberculeux pour
des raisons professionnelles
3.5.1 Examen mdical dembauche
3.5.2 Examens de contrle
3.6 Traitement de linfection tuberculeuse latente (ITBL)
3.6.1 Indications au traitement de lITBL
3.6.1.1 Patients sropositifs (VIH positifs)
3.6.1.2 Personnes se trouvant dans lentourage dun sujet atteint de tuberculose contagieuse
3.6.1.3 Conversion rcente du test la tuberculine en prsence dune radiographie
thoracique normale
3.6.1.4 Sujets prsentant un foyer radiologique rsiduel
3.6.1.5 Autres personnes prsentant des facteurs de risque accrus de ractivation
dune tuberculose
3.6.1.6 Sujets gs de moins de 35 ans
3.6.1.7 Sujets gs de plus de 35 ans
3.6.2 P
 rotocoles de traitement de linfection tuberculeuse latente
3.6.2.1 Schma thrapeutique recommand
3.6.2.2 Schmas thrapeutiques alternatifs
3.6.2.3 Schma de traitement de lITBL aprs contact avec un cas de tuberculose multirsistante
3.6.2.4 Interactions et effets secondaires
3.6.2.5 Compliance au traitement de lITBL
41

4 Diagnostic de la maladie
4.1 Recherche passive et active de la maladie
4.2 Radiologie
4.3 Prlvement dchantillons
4.4 Microbiologie
4.4.1 Bactriologie
4.4.2 Diagnostic microbiologique
4.4.2.1 Mise en vidence de lagent pathogne par microscopie
4.4.2.2 Mise en vidence gntico-molculaire dagents pathognes et de rsistances
4.4.2.3 Synopsis: interprtation des premiers rsultats de laboratoire
4.4.2.4 Mise en vidence de lagent pathogne par culture
4.4.2.5 Identification de mycobactries mises en vidence par les cultures
4.4.2.6 Test de rsistance

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48

5 Traitement de la tuberculose
5.1 E xamens pralables au traitement
5.2 Mdicaments antituberculeux
5.3 C
 atgories de traitement et schmas de traitement standard
5.3.1 Nouveaux cas de tuberculose
5.3.2 Patients tuberculeux traits antrieurement
5.3.2.1 Faible suspicion de rsistance aux mdicaments
5.3.2.2 Suspicion leve, respectivement mise en vidence dune rsistance mdicamenteuse
5.4 Principes de traitement
5.5 Situations thrapeutiques particulires
5.5.1 Mningite ou encphalite tuberculeuses
5.5.2 Tuberculose dissmine
5.5.3 Tuberculose vertbrale
5.5.4 Tuberculose ganglionnaire
5.5.5 Traitement de la tuberculose en cas de pathologies hpatiques
5.5.6 Traitement de la tuberculose en cas dinsuffisance rnale
5.5.7 Tuberculose chez lenfant
5.5.8 Tuberculose pendant la grossesse et lallaitement
5.5.9 Tuberculose et immunosuppression (naturelle, virale ou mdicamenteuse)
5.5.10 Indication un traitement aux corticostrodes
5.5.11 Tuberculose rsistante et multirsistante
5.6 Perspectives davenir
5.6.1 Nouveaux mdicaments pour le traitement de la tuberculose
5.6.2 Autres options de traitement
5.7 M
 onitoring du patient
5.7.1 Isolement en milieu hospitalier
5.7.2 Compliance du patient (observance thrapeutique) et supervision directe du traitement
(DOT = Directly Observed Treatment)
5.7.3 Contrles cliniques en cours de traitement
5.7.4 Contrles des expectorations en cours de traitement
5.7.5 Radiographie thoracique en cours de traitement
5.7.6 Contrle aprs la fin du traitement antituberculeux
5.7.7 Rsultats du traitement
5.7.8 Effets secondaires des mdicaments antituberculeux
5.7.8.1 Hpatotoxicit
5.7.8.2 Neurotoxicit
5.7.8.3 Arthrite
5.7.8.4 Ractions cutanes
5.7.9 Interactions mdicamenteuses

66

6 Procdure de dclaration et surveillance pidmiologique


6.1 Corps mdical
6.2 Laboratoires
6.3 Mdecin cantonal
6.4 L Office fdral de la sant publique (OFSP)
6.5 Surveillance pidmiologique
6.6 Le Centre de comptence tuberculose

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68

7 Vaccination BCG
7.1 Utilit de la vaccination
7.2 E pidmiologie de la tuberculose chez les enfants de moins de 5 ans en Suisse
7.3 Indications
7.4 Considrations pratiques
7.5 Complications vaccinales

71

8 Tuberculose chez les migrants rsidant en Suisse


8.1 R
 partition de la tuberculose sur les groupes de migrants
8.2 Diagnostic
8.3 D
 pistage actif de la tuberculose chez les requrants dasile
8.4 Dpistage passif
8.5 M
 arche suivre pour le traitement de la tuberculose
8.6 L infection tuberculeuse latente (ITBL) et les enqutes dentourage

77

9 Management de la qualit dans la lutte contre la tuberculose en Suisse


9.1 Processus
9.2 Critres de qualit

86

10 Aspects financiers et bases lgales


10.1 Assurance-maladie
10.2 Assurance-accidents
10.3 Service de la sant publique
10.4 Employeurs
10.5 Particuliers
10.6 Situations particulires
10.6.1 Tuberculose chez les requrants dasile
10.6.2 Personnes ayant un statut de sjour illgal
10.6.3 S upervision directe du traitement (DOT = Directly Observed Treatment)
 peru des organismes assumant les frais
10.7 A

92

11 Informations et adresses utiles


11.1 Brochures/Matriel
11.2 Internet
11.2.1 Listes dadresses
11.2.2 Modles de formules
11.2.3 Autres prestations de services
11.3 H
 otline Tuberculose pour personnel mdical

93

12 Services spcialiss pour la tuberculose

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La tuberculose | 1 Epidmiologie de la tuberculose en Suisse

1 Epidmiologie de la tuberculose en Suisse

La tuberculose (TB) est en recul constant en Suisse


depuis des dcennies. Le nombre de cas le plus bas a
t enregistr en 2007 (478 cas dclars). La lgre
augmentation observe depuis lors, jusqu 556 cas en
2009, est due en premier lieu larrive de personnes
en provenance de la Corne de lAfrique. Le nombre
absolu de cas de tuberculose chez les personnes suisses
continue de diminuer. En 2009, la proportion de patients de nationalit suisse touchs par cette maladie
natteignait que 24%.
Le pourcentage de souches rsistantes au moins un
des quatre principaux antituberculeux se situait 6,7%
dans la priode 2005 2009. La rsistance lisoniazide
seule est la plus frquente, avec 5,5%. La proportion
des cas multirsistants (rsistant au moins lisoniazide
et la rifampicine) reprsente environ 1,4%. La proportion de cas de rsistance reste donc stable depuis le
dbut de cette surveillance en 1996. Des antcdents
de traitement antituberculeux et le fait de provenir dun
pays dans lequel existent des problmes de rsistance
aux antituberculeux constituent les principaux facteurs
de risque de se trouver en prsence dune souche rsistante.

1.1 Nombre de cas et incidence


de la tuberculose
Entre 2005 et 2009, 2637 cas de tuberculose ont t
dclars lOFSP. En 2007, on a comptabilis 478 cas,
ce qui reprsente le nombre le plus bas de cas jamais
enregistr (figure 1).
En 2009, 7,1 cas de tuberculose pour 100000 habitants
ont t dclars en Suisse. Cette incidence, dont le dnominateur se rfre la population rsidante, peut certes
faire lobjet dune comparaison avec dautres pays, mais
elle est imprcise dans la mesure o environ un tiers de
tous les cas sont enregistrs dans des groupes de
population qui ne sont pas inclus dans la statistique
dmographique (personnes en procdure dasile et
dautres trangers non rpertoris, tels que ceux qui ne
sont en Suisse que pour de courts sjours).
Bas sur les dclarations de dcs, lOffice fdral de la
statistique (OFS) a comptabilis entre 2005 et 2008,
20 dcs par anne dus la tuberculose (TB). Les trois
quarts de ces personnes taient ges de plus de 64 ans.
Entre 1997 et 2004, le nombre de dcs dus la TB
slevait encore 27 par an.

900

Figure 1 Nombre de cas


de tuberculose dclars
en Suisse entre 1996
et 2009

800
700

Nombre de cas

600
500
400
300
200
100
0
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

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1.2 Origine des personnes atteintes


de tuberculose

demandes dasile a fluctu entre 10795 en 2005 et 16606


en 2008 (www.bfm.admin.ch).

Lincidence de la TB en 2009 tait de 2,8 cas pour 100000


personnes de nationalit suisse. Au moins 22% de ces
personnes taient toutefois nes ltranger. Cependant,
le pays de naissance ntait pas indiqu dans 46% des
cas de nationalit suisse.

Laugmentation du nombre de cas de TB aprs 2007


(figure 1) rsulte principalement de laugmentation du
nombre de requrants dasile somaliens et surtout
rythrens durant les annes 2008 et 2009. Ceux-ci ont
dpos 25% des demandes dasile pendant ces annes.
Bien que, par rapport 2008, le nombre de demandes
dasile dposes par des Erythrens et des Somaliens ait
diminu de moiti en 2009, le nombre de cas de tuberculose dans ce groupe a continu de saccrotre: sur les
159 cas de TB (2009) chez les requrants dasile et les

Dans la pratique et selon la norme internationale, le pays


de naissance est la variable la plus approprie pour
distinguer les patients autochtones des trangers [1].
99,1% des dclarations complmentaires des mdecins
contenaient des indications sur le pays de naissance et/
ou la nationalit. Cependant, dans un tiers dentre elles,
il manquait soit le pays de naissance, soit la nationalit.
La combinaison de ces deux indications rvle que dans
71% des cas dclars entre 2005 et 2009, les patients
taient ns ltranger et/ou taient de nationalit trangre. Laccroissement proportionnel du pourcentage
dtrangers atteints de la TB en Suisse ces dernires
dcennies sexplique en grande partie par le recul des cas
de tuberculose dans la population suisse.

Tableau 1 Origine des patients atteints de tuberculose


entre 2005 et 2009

Diffrentes catgories dtrangers figurent sur les dclarations complmentaires (tableau 1). Entre 2005 et 2009,
19% des cas dclars de TB taient des requrants dasile
ou des rfugis, dont la date dentre sur le territoire suisse
pouvait toutefois remonter plusieurs annes. Il ressort
dune enqute sur le dpistage de la TB chez les requrants
dasile que, dans les annes 20042005, 14 cas de tuberculose pulmonaire confirms par culture pour 10000 requrants dasile ont t dclars dans les 90 jours suivant
le dpt de la demande dasile. En 20072008, ce nombre
slevait 12 pour 10000 requrants [2]. Le nombre de

Nationalit suisse, sans mention


de lieu de naissance ltranger

755

29%

Nationalit suisse, avec lieu


de naissance ltranger

176

7%

Travailleurs trangers

845

32%

Requrants dasile ou rfugis

511

19%

Autres trangers ou aucune


spcification

326

12%

24

1%

Nationalit et pays de naissance


inconnus
Total

2637 100%

18
Nombre de diagnostics de tuberculose
par trimestre

Figure 2 Requrants
dasile et rfugis
somaliens entre 2000
et 2007: espace temporel entre le dpt
de la demande dasile
et le diagnostic de
tuberculose

16
14
12
10
8
6
4
2
0
1

Temps coul depuis la demande dasile (annes)

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La tuberculose | 1 Epidmiologie de la tuberculose en Suisse

rfugis, 91 concernaient des personnes originaires de


ces deux pays. En 2008, le nombre de cas de TB somaliens et rythrens tait de 47 sur les 109 cas enregistrs
parmi les requrants dasile et les rfugis et, en 2007,
de 21 sur les 74 cas recenss dans ce groupe.

Dans la population immigre, la rpartition des cas de TB


par tranche dge est lexpression dau moins deux effets.
Dune part, dans les pays prvalence leve, la TB
touche en premier lieu les jeunes adultes et, dautre part,
les migrants sont plutt jeunes et tous ne restent pas en
Suisse jusqu la fin de leur vie. Ce constat sapplique en
particulier aux requrants dasile.

Le nombre de cas de TB chez les requrants dasile et les


rfugis somaliens dclars entre 2000 et 2007 permet de
mettre en vidence la relation temporelle entre la demande
dasile et le diagnostic de tuberculose. Durant cette
priode, le groupe concern avait une taille constante:
environ 500 demandes dasile taient dposes chaque
anne par des Somaliens et prs de 3700 Somaliens se
trouvaient tout moment en procdure dasile. La tuberculose na t diagnostique, dans les 90 jours suivant le
dpt de la demande, que chez un bon tiers dentre eux
(17/45). Les cas de TB restants sont apparus de manire
chelonne durant les annes suivantes (figure 2).

Depuis au moins 100 ans, la tuberculose ne cesse de


rgresser dans la population autochtone en Suisse. Ce
recul a eu pour consquence une augmentation constante
de lge mdian des patients. Le risque de dvelopper
une tuberculose au cours de la vie est le plus lev pour
un/une jeune adulte. Dans les gnrations qui sont aujourdhui ges, le risque rsiduel de dvelopper une
tuberculose est toutefois plus lev que dans les gnrations plus jeunes. Ces dernires nont en effet gure eu
de risque dtre exposes la tuberculose au cours des
premires dcennies de leur vie. Cest pourquoi la TB
semble tre une maladie touchant des personnes dge
avanc parmi les autochtones suisses [5].

Aprs une augmentation du nombre de demandeurs


dasile en provenance dun pays haute incidence de
tuberculose, il faut sattendre une augmentation prcoce du nombre de cas de TB dans le groupe de population considr. Mais la plupart des cas surviendra dans
les annes qui suivent. Ceci correspond ce qui est observ au niveau international dans le cadre de la tuberculose chez les migrants [3, 4].

Entre 2005 et 2009, on a encore recens 47 enfants gs


de moins de 5 ans atteints de TB (24 dentre eux avaient
moins de 2 ans). Parmi eux, 12 taient suisses et 35 de
nationalit trangre. Ces derniers aussi taient pour la
plupart ns en Suisse (origine: Europe du Sud-est, Afrique,
Portugal, Chine/Tibet).

1.3 Age des cas de tuberculose,


20052009

38 de ces 47 enfants prsentaient une atteinte pulmonaire, accompagne parfois dune atteinte dautres
organes. Trois enfants souffraient dune forme extra
pulmonaire (ganglionnaire intra/extrathoracique ou osseuse).

Lge mdian des cas de TB suisses tait de 67 ans, alors


que celui des migrants tait de 33 ans (figure 3).

350
300
Nombre de cas en 5 ans

Figure 3 Rpartition
par tranche dge
et selon lorigine des
cas de tuberculose
en Suisse entre 2005
et 2009

250
200
150
100
50

Etrangers
Suisses

10

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Age (ans)

9599

9094

8589

8084

7579

7074

6569

6064

5559

5054

4549

4044

3539

3034

2529

2024

1519

1014

59

04

La tuberculose | 1 Epidmiologie de la tuberculose en Suisse

En ce qui concerne les cas graves qui auraient potentiellement pu tre prvenus au moyen dune vaccination
par le BCG (Bacille Calmette-Gurin), on a enregistr au
total, sur les 47 enfants concerns, 5 mningites et un
cas de tuberculose dissmine. LOFSP a connaissance
dun dcs (mningite tuberculeuse due une mycobactrie multirsistante chez un enfant tibtain en bas ge).

1.4 Rpartition des cas de tuberculose


selon les sexes, 20052009
Parmi les Suisses, 59% taient de sexe masculin et parmi
les personnes dorigine trangre, leur proportion tait
de 53%. Chez les requrants dasile, 69% taient des
hommes et, chez les trangers non requrants dasile,
46%. Dans cette dernire catgorie, les hommes sont
majoritaires chez les Europens, alors que la majorit
des cas dclars de TB chez les personnes originaires
dAfrique, dAsie et dAmrique est de sexe fminin.

1.5 Confirmation du diagnostic par culture


mycobactriologique
Entre 2005 et 2009, le pourcentage des cas confirms
par culture tait denviron 83% (n = 2183). On note
donc une augmentation par rapport la priode allant
de 2001 2004, o le taux tait de 79% [6]. Les dclarations relatives aux cultures positives sont intgres dans
la routine des laboratoires et peuvent tre considres
comme exhaustives. La hausse relative de ces cas pourrait
toutefois tre due au fait que les dclarations des autres
cas (ceux pour lesquels la culture est ngative) sont en
diminution. Ceux-ci sont dclars exclusivement par les
mdecins posant le diagnostic. Les mdecins ont lobligation de dclarer comme cas de TB le dbut dun traitement combin avec trois antituberculeux au moins et
ce, indpendamment du rsultat des cultures.
Chez les requrants dasile et les rfugis, la proportion de
cas positifs confirms par culture se montait 78%, soit
un taux lgrement infrieur aux autres cas. Par consquent, davantage de traitements ont t commencs sur
la base de donnes cliniques et radiologiques, chez les
requrants dasile et les rfugis, sans que les cultures ne
se soient ultrieurement rvles positives. Comme il est
connu que la prvalence de la TB est leve parmi ces
personnes, la possibilit de cette maladie fait prcocement
partie du diagnostic diffrentiel. En outre, le dpistage
actif chez les requrants dasile permet didentifier des
formes prcoces de tuberculose, lesquelles prsentent des
lsions moins tendues et mnent un traitement sans
diagnostic confirm par un laboratoire.

11

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1.6 Dtermination de lespce dans le


complexe Mycobacterium tuberculosis
Lespce M. tuberculosis tait la plus frquente (tableau
2). Lespce M. africanum tait plus rare et presque exclusivement dcele chez des patients dorigine africaine.
Lespce M. bovis tait lorigine de 27 cas, parmi
lesquels 17 taient suisses, tous gs de plus de 60 ans.
Tableau 2 Espces de la tuberculose en Suisse
entre 2005 et 2009
n

Nombre total de cas o lespce


a t dtermine

1949 100%

Mycobacterium tuberculosis

1894 97,2%

Mycobacterium africanum

28

1,4%

Mycobacterium bovis

27

1,4%

Tableau 3 Organes atteints des cas de tuberculose


entre 2005 et 2009
n
Nombre total de cas

2637

Poumons
n
 b. dexpectorations positives
la microscopie dclares
c ulture positive (tout
chantillon clinique)

1888
552

72%

1579

Ganglions extrathoraciques

380

14%

Plvre

183

7%

Ganglions intrathoraciques

201

8%

83

3%

126

5%

Pritoine

87

3%

Colonne vertbrale

51

2%

Os (hors colonne vertbrale)

37

1%

Systme nerveux central

42

2%

Autres organes

77

3%

Tractus urognital
Tuberculose dissmine (miliaire
ou touchant plus de deux organes)

La tuberculose | 1 Epidmiologie de la tuberculose en Suisse

1.7 Organes atteints

1.8 Rsistances aux antituberculeux

72% des cas prsentaient une forme pulmonaire (tableau


3). 55% des cas souffraient dune tuberculose exclusivement pulmonaire et 17%, la fois dune forme pulmonaire et extrapulmonaire. Sur les 42% de rsultats
connus de lexamen microscopique (TB pulmonaire) 30%
taient positifs et 12% ngatifs. Dans 58% des cas de
TB pulmonaire, lOFSP na pas eu connaissance des rsultats de lexamen microscopique des expectorations. Une
enqute a t effectue auprs des laboratoires afin de
connatre le rsultat de lexamen microscopique dexpectorations de 24 cas de TB pulmonaires confirmes par
cultures positives chez des requrants dasile arrivs en
Suisse en 20042005 et en 20072008. Les rsultats sont
les suivants: 8 expectorations positives et 12 ngatives,
aucun examen microscopique des expectorations fait
dans 4 cas. Les laboratoires possdaient certes souvent
cette information mais ils ne lavaient pas transmise
lOFSP. Cette donne revt pourtant un caractre
primordial dans le cadre des enqutes dentourage. En
effet, en cas de tuberculose pulmonaire pour laquelle les
rsultats des expectorations ne sont pas connus, les responsables cantonaux doivent toujours se renseigner
auprs du laboratoire, car cest un lment dcisionnel
essentiel de la gestion des contacts.

Les laboratoires ont lobligation de dclarer les rsultats


des tests de rsistances aux quatre antituberculeux utiliss habituellement, savoir: lisoniazide, la rifampicine,
lthambutol et le pyrazinamide. Entre 2005 et 2009,
6,7% de tous les isolats taient rsistants au moins un
de ces quatre antituberculeux. La rsistance lisoniazide
est la plus frquemment observe, soit 10,2% des patients
ayant dj, par le pass, t traits avec des antituberculeux et 4,7% des patients nayant jamais suivi un tel traitement (tableau 4). Le pourcentage disolats multirsistants (MDR, multidrug resistance), par dfinition rsistants
au moins lisoniazide et la rifampicine, tait de 1,4%
au total. Cependant, 4% des cas ayant dj t traits une
fois, prsentaient une multirsistance. Pour la priode
20052009, seuls 2 cas de MDR sur les 30 dclars taient
suisses, 6 provenaient de pays de lex-Union sovitique,
5 de Somalie ou dEthiopie, 4 du Tibet et les autres cas
dAsie, dAfrique, de lEurope du Sud-ouest et dAmrique
du Sud. En comparaison avec la priode 20012004, la
situation est reste stable (figure 4).
En ce qui concerne les cas issus du domaine de lasile, 8%
des souches taient rsistantes lisoniazide et 3% la
rifampicine (MDR) galement.

Tableau 4 Rpartition des rsistances aux antituberculeux isoniazide (H), rifampicine (R), thambutol (E)
et pyrazinamide* (Z) en Suisse entre 2005 et 2009
Cas sans traitement
antrieur

Cas avec traitement


antrieur

Cas dont le statut


de traitement nest pas
connu

N = 1370

N = 176

N = 567

Susceptibilit intgrale

94,2%

88,1%

92,8%

Rsistance au moins un des 4 antituberculeux

5,8%

11,9%

7,2%

3,5%

6,3%

4,9%

0,4%

0,6%

0,0%

0,2%

0,6%

0,2%

0,5%

0,6%

1,1%

HR

0,4%

0,6%

0,4%

HE

0,1%

0,0%

0,0%

HRE

0,2%

0,0%

0,2%

HRZ

0,1%

1,7%

0,0%

HRZE

0,4%

1,7%

0,5%

Rsistances H (total)

4,7%

10,2%

6,0%

Rsistances R (total)

1,5%

4,5%

1,1%

Multirsistance (rsistance au moins H et R)

1,2%

4,0%

1,1%

* Lespce M. bovis a t carte des donnes analyses en raison de rsistances naturelles au pyrazinamide.

12

Ligue pulmonaire suisse | avril 2012

La tuberculose | 1 Epidmiologie de la tuberculose en Suisse

Figure 4 Rsistance
lisoniazide et multirsistance en Suisse
entre 1996 et 2009

% du total des cas tests

Rsistance au moins
lisoniazide
MDR (rsistance
au moins lisoniazide
et la rifampicine)

5
4
3
2
1
0

1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

Tableau 5: Rsistance au moins un des antituberculeux isoniazide (H), rifampicine (R), thambutol (E)
et pyrazinamide (Z) en Suisse entre 2005 et 2009
Total (y c. les cas dorigine inconnue)

Total (n)

Rsistant (n)

Rsistant (%)

2113

142

6,7%

Origine suisse

584

31

5,3%

Traitement antrieur: oui

56

10,7%

Traitement antrieur: non

376

15

4,0%

Traitement antrieur: aucune information

152

10

6,6%

Homme

345

20

5,8%

Femme

239

11

4,6%

Age <65 ans

270

19

7,0%

Age >64 ans

314

12

3,8%

Origine trangre

1511

110

7,3%

Traitement antrieur: oui

120

15

12,5%

Traitement antrieur: non

994

65

6,5%

Traitement antrieur: aucune information

397

30

7,6%

Homme

784

49

6,3%

Femme

727

61

8,4%

Age <65 ans

1384

104

7,5%

Age >64 ans

127

4,7%

Les souches rsistantes se rencontrent le plus frquemment


chez des patients qui ont dj t traits contre la TB, chez
des patients dorigine trangre et ceux gs de moins de
65 ans (tableau 5). Dans 27% des cas, les mdecins nont
cependant pas pu indiquer si un traitement contre la tuberculose avait dj t administr une fois. Or, le fait de savoir
si le patient a suivi un traitement par le pass joue un rle
important dans le choix des mdicaments au dbut du traitement, en labsence de rsultats dexamen des rsistances.
Si le patient provient dun pays prvalence de MDR leve [7] ou en cas de mention dun traitement antrieur

13

Ligue pulmonaire suisse | avril 2012

dune TB lanamnse, le recours un test molculaire


rapide sur la rsistance lisoniazide et la rifampicine est
indiqu [8, 9].

1.9 VIH-TB
Le statut VIH nest pas saisi dans les dclarations TB
nominales. Cependant, le nombre de dclarations anonymes de sida transmises lOFSP, portant la tuberculose
comme maladie dfinissant le sida est connu pour la

La tuberculose | 1 Epidmiologie de la tuberculose en Suisse

priode 20052008 (les donnes sur le sida sont encore


incompltes pour 2009 cause de retards dans la dclaration). Les 91 cas de sida pour lesquels la tuberculose
tait mentionne reprsentent 4,4% du nombre total de
cas de TB dclars durant les annes en question, ce qui
correspond aux donnes des annes prcdentes. Nanmoins, un cas de sida dj dclar en raison dune autre
maladie opportuniste ne ferait pas lobjet dune nouvelle
dclaration de sida, dans le cas dune tuberculose ultrieure. De ce fait, le nombre de VIH-TB est plutt une
sous-estimation. Les dclarations de tuberculose dfinissant le sida reprsentent, toutefois, la majorit des cas de
TB co-infects par le VIH. La proportion des cas VIH-TB
nest donc pas considrablement sous-estime [10].
Dans 53% des cas de VIH-TB, il sagissait de tuberculoses
pulmonaires, dans 36% des cas de tuberculoses extrapulmonaires et dans 11% des cas, de tuberculoses la fois
pulmonaires et extrapulmonaires. 53
% des patients
taient de sexe fminin. 71% des cas de VIH-TB se trouvaient dans la tranche dge de 25 44 ans. Dans cette
tranche dge, les cas reprsentaient 19,4% de tous les
cas de TB rpertoris chez les personnes originaires
dAfrique subsaharienne. Chez les personnes ressortissant
dun pays europen (parmi lesquelles au moins 21%
taient nes hors dEurope), ce taux se montait 1,4%.

1.10 Commentaire
Ces dernires annes, la tuberculose a continu de rgresser au sein de la population autochtone suisse. Cette
tendance la baisse se constate dans tous les pays dvelopps.

Dans des pays comme la Suisse, lpidmiologie de la


tuberculose est influence par les flux migratoires. Le
nombre total de cas varie en fonction du nombre et de
lorigine des migrants. La hausse observe depuis 2007
anne o le nombre de cas de TB fut le plus bas ne
signifie pas que la tendance sinverse dans la population
autochtone. Comme la tuberculose se transmet rarement
en dehors du cercle social proche, le danger de transmission de larges couches de la population, est minime.
Sagissant des requrants dasile, le dpistage de la TB
pulmonaire contagieuse se fait par interview puis est complt si suspicion par des examens appropris [1113]. 6%
de tous les requrants dasile ont t soumis, en 2009,
un examen mdical assorti dune radiographie et ce, sur
la base de leur origine et/ou de symptmes. Le cas chant,
cet examen de dpistage permet de diagnostiquer un peu
plus prcocement une tuberculose pulmonaire. On peut
ainsi sattendre ce que le risque de transmission et le
nombre de cas secondaires se trouvent quelque peu rduits dans ce groupe [2, 1416]. Limportance des mesures
de dpistage est limite pour la sant publique. Mme si
la majorit des immigrants ne sont pas soumis un dpistage dans la plupart des pays, limmigration na occasionn, dans aucun des pays dvelopps, une hausse de la TB
au sein de la population indigne.
Etant donn que trois quarts des cas de TB en Suisse sont
recenss chez des personnes dorigine trangre, des
connaissances sur lincidence de la TB (figure 5) sont
importantes pour les mdecins, afin de leur permettre de
suspecter une tuberculose en prsence des symptmes
associs. Globalement, lincidence de la tuberculose recule lgrement depuis 2004 [17]. Ce constat vaut dans

Figure 5 Incidence estime de la tuberculose selon le pays en 2009 (OMS [17])

Cas pour 100000


025
2550
50100
100300
300
Donnes manquantes

14

Ligue pulmonaire suisse | avril 2012

La tuberculose | 1 Epidmiologie de la tuberculose en Suisse

toutes les rgions de lOMS, hormis en Asie du Sud-est,


o lincidence stagne environ 200 cas pour 100000
habitants et par anne.
LAfrique subsaharienne enregistre les incidences les plus
leves en comparaison mondiale. Celles-ci se situent
entre 200 et 400 cas pour 100000 habitants et par anne. Dans les pays du sud de lAfrique, en relation avec
des prvalences levs de VIH, on enregistre mme 1000
cas de tuberculose pour 100000 habitants et par anne
(figure 5). Linfection VIH constitue le facteur de risque
le plus important connu dans la progression dune infection tuberculeuse en une tuberculose-maladie. En Suisse,
le VIH ne joue toutefois quun rle mineur dans lpidmiologie de la TB.
Dans la plupart des pays qui constituaient lUnion sovitique ainsi quen Roumanie, lincidence est nettement
plus leve quen Europe de lOuest (100 200 cas pour
100000 habitants et par anne). Les incidences sont bien
plus basses dans les Pays baltes, en Pologne, dans les
pays des Balkans et sur la pninsule Ibrique. Toutefois,
elles sont la plupart du temps plusieurs fois plus leves
que celles que lon trouve dans les pays de lEurope du
Nord-ouest.
Selon lorigine dun patient, la question des rsistances
ventuelles aux antituberculeux se pose. Comme dans
les autres pays dEurope occidentale, lapparition de rsistances parmi les cas dclars en Suisse dpend en premier
lieu de la situation migratoire [18]. Le risque dune multirsistance existe en Suisse chez les patients de toute
origine, mais il est plus faible chez les autochtones gs
qui nont jamais subi de traitement antituberculeux. Le
dveloppement de rsistances aux antituberculeux est un
problme important dans les pays de lex-Union sovitique et en Roumanie [7, 17]. Dans plusieurs pays, entre
10% et 20% des cas encore jamais traits et entre 40%
et 50% des cas ayant subi un traitement pralable sont
dus des bacilles multirsistants. En Chine, ce taux est
estim 6%, voire 26%. De nombreux pays ne disposent daucune donne ni estimation fiable.

15

Ligue pulmonaire suisse | avril 2012

Rfrences
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9 Boehme CC, Nabeta P, Hillemann D, Nicol MP, Shenai
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13 OFSP. Rorientation des mesures sanitaires de frontire. Bulletin OFSP 2006; No 1:146.
14 Verver S, van Soolingen D, Borgdorff MW. Effect
of screening of immigrants on tuberculosis trans
mission. Int J Tuberc Lung Dis 2002;6(2):1219.

La tuberculose | 1 Epidmiologie de la tuberculose en Suisse

15 Coker R, Bell A, Pitman R, Zellweger JP, Heldal E,


Hayward A, Skulberg A, Bothamley G, Whitfield R,
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16 de Vlas SJ, Meima A. Pulmonary tuberculosis incidence in migrants. Project ECDC.572, part C. Erasmus
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18 Faustini A, Hall AJ, Perucci CA. Risk factors for multi
drug resistant tuberculosis in Europe: a systematic
review. Thorax 2006;61(2):15863.

16

Ligue pulmonaire suisse | avril 2012

La tuberculose | 2 Etiologie, transmission et formes de la maladie

2 Etiologie, transmission et formes de la maladie

Les mycobactries du complexe tuberculosis se transmettent dune personne souffrant dune tuberculose
pulmonaire contagieuse une personne saine par la
projection de micro-gouttelettes de salive contenant
des mycobactries provenant des poumons du malade.
Les micro-organismes inhals se nichent dans les voies
respiratoires et dans le systme lymphatique, provoquant une raction immunitaire. Aprs une infection
primaire, une infection tuberculeuse latente ou active
se dclare en fonction des dfenses immunitaires du
sujet. Lorsquune souche de bactries viables reste
ltat latent, une ractivation peut encore se produire
aprs des annes, voire des dcennies.

2.1 Etiologie
La tuberculose est cause par un micro-organisme arobie
croissance lente de la famille des mycobactriaces.
Chez lhomme comme chez lanimal, on distingue des
formes pathognes, occasionnellement pathognes et des
formes non pathognes. Chez ltre humain, le Mycobacterium tuberculosis (M. tuberculosis) est la mycobactrie
qui est le plus souvent lorigine de la tuberculose. Parmi
les mycobactries du complexe tuberculosis figurent,
outre le M. tuberculosis, les espces M. bovis, M. africanum, ainsi que les trs rares espces que sont M. microti,
M. canettii, M. caprae et M. pinnipedii [1, 2].

2.2 Transmission
La tuberculose est transmise par voie arogne, dune personne atteinte de tuberculose pulmonaire une personne
non infecte. Linfection se transmet par un arosol de
micro-gouttelettes de scrtions bronchiques (droplet
nuclei), qui sont projetes dans lair ambiant par la toux
et sont inhales par une personne saine entrant en contact
avec les gouttelettes. Le risque de contamination dpend
de la concentration des mycobactries dans lair ambiant,
de la virulence des micro-organismes, de la dure dexposition, de la prdisposition de la personne en contact et en
particulier de ltat de son systme immunitaire.
Dans la pratique, cela signifie que seules les personnes
atteintes de tuberculose des voies ariennes (poumons,
bronches, larynx) peuvent transmettre la maladie, pour
autant que leurs expectorations contiennent une quan-

17

Ligue pulmonaire suisse | avril 2012

tit suffisante de bactries tuberculeuses et que les particules de scrtions soient projetes par la toux (ou
ventuellement par les ternuements) dans lair ambiant
sous forme darosol [3]. Mais parler et chanter peuvent
aussi suffire disperser des mycobactries dans lenvironnement. Des arosols de mycobactries peuvent
aussi tre projets dans lair ambiant dans les laboratoires (prlvements) et les salles dautopsie. On admet
en gnral que, le plus souvent, il faut sjourner plusieurs heures dans une pice insuffisamment are pour
quune transmission ait lieu. Toutefois, chez les personnes immunosupprimes, il est possible quun contact
de courte dure avec un malade suffise pour quelles
soient infectes [4]. Les personnes souffrant de tuberculose qui sont au bnfice dun traitement antituberculeux appropri, en particulier lorsquelles ne toussent
plus, peuvent tre considres comme ntant plus
contagieuses pour les personnes en bonne sant et
immunocomptentes [5].
Dhabitude, les mycobactries prsentes en grandes
quantits, qui peuvent provoquer une contamination,
peuvent tre mises en vidence aprs coloration (ZiehlNeelsen ou auramine) [6] par lexamen microscopique
direct des expectorations (chapitre 4.4.2.1). La transmission directe partir de formes extrapulmonaires (lsions
cutanes, fistules en cas de tuberculose pleurale ou osseuse) est en principe possible, mais constitue en ralit
une exception. En Europe occidentale, depuis lradication de la tuberculose bovine et la pasteurisation du lait,
la transmission par voie orale (aliments contamins) a
disparu; par contre, elle nest pas rare dans les pays o
la tuberculose chez les animaux est endmique [7].
Etant donn que la maladie est rare dans notre pays,
le risque dune contamination de la population gnrale
doit tre considr comme minime. En revanche, le risque
de contamination est grand pour lentourage des personnes atteintes de tuberculose lorsque la maladie na
pas encore t diagnostique et donc pas traite [8]. Ce
risque accru touche surtout les proches faisant mnage
commun avec une personne atteinte dont lexamen microscopique direct des expectorations est positif. Parmi
les personnes qui sont en contact avec des cas non encore
diagnostiqus, citons les professionnels de la sant, par
exemple le personnel des services durgence des hpitaux, des services dendoscopie, des laboratoires et des
instituts de pathologie [911] (chapitre 3.5). Le personnel
des centres daccueil de requrants dasile, qui peut en-

La tuberculose | 2 Etiologie, transmission et formes de la maladie

trer en contact avec des personnes tuberculeuses dont


linfection na pas encore t diagnostique est galement expos un risque de contamination accru. Les
enfants atteints de tuberculose ne sont en rgle gnrale
pas contagieux. Plus ils sont jeunes, plus ils doivent tre
considrs comme non contagieux, car ils ne prsentent
pas de cavernes tuberculeuses et parce que, du point de
vue physiologique, ils ne peuvent quasi pas expectorer
de mycobactries en cas de toux.

phnomnes aboutissent la sensibilisation des lymphocytes T qui seront en mesure, quelques semaines aprs
linfection, de reconnatre les peptides antigniques du
complexe M. tuberculosis (complexe MTB). Cest sur
cette rponse immunitaire que se fonde le test la tuberculine et les tests IGRA (Interferon Gamma Release
Assay ou test de libration dinterfron gamma) de dpistage dune infection tuberculeuse latente [1416]
(chapitre 3.1).

Les mesures visant empcher la transmission des microorganismes rduisent significativement la probabilit
dune infection, par exemple des mesures architectoniques appropries, une aration adquate, lisolement
des malades tuberculeux et le port de masques sans soupape dexpiration FFP2 ou FFP3 par le personnel hospitalier lorsquil effectue des soins risque en milieu hospitalier [4, 12, 13] (chapitre 5.7.1). Il est recommand
aux personnes particulirement exposes de se soumettre
un contrle priodique de routine pour exclure une
infection tuberculeuse latente (chapitre 3.5).

Sur un plan purement clinique, linfection primaire ou


primo-infection est souvent asymptomatique, mais dans
de rares cas, on observe toutefois des symptmes gnraux et de la toux. En principe, les sujets exposs linhalation de M. tuberculosis peuvent prsenter quatre ractions, respectivement volutions suivantes:
Elimination immdiate des mycobactries
Infection latente
Apparition rapidement progrdiente dune tuberculose
active (tuberculose primaire progressive)
Apparition dune tuberculose active des annes aprs
la contamination (ractivation)

2.3 Infection
Chez certains sujets exposs, les mycobactries inhales
dans les macrophages des voies respiratoires survivent
et interagissent avec le systme de dfense immunitaire.
La raction intervient lintrieur des macrophages alvolaires qui ont phagocyt les mycobactries (M. tuberculosis) et librent des cytokines qui recrutent des cellules T et forment progressivement des granulomes. Ces

La majorit des sujets contamins ne prsentent aucun


signe clinique de la maladie pendant des mois, voire des
annes. Aprs la phase initiale, les micro-organismes
entrent dans une longue phase de latence caractrise par
un ralentissement de leur mtabolisme [17]. Linfection se
limite aux granulomes qui se sont constitus lors de la
primo-infection [18, 19] et ne peut tre dtecte que par
la prsence de lymphocytes sensibiliss aux antignes spcifiques du complexe M. tuberculosis (chapitre 3).

Figure 2.1 Facteurs influenant la ractivation de la tuberculose

VIH
Immunosuppression
(bloqueurs du TNF- )

Stimulants immunitaires
(IFN-, ...)

Dfense contre lagent pathogne


( constitution gntique)
(polymorphismes IFN.R1-2; IL-12 R1;)

Infection primaire

+
Nouvelles vaccinations
(actuellement encore au
stade exprimental) (MVA 85A, )

18

Ligue pulmonaire suisse | avril 2012

Apparition de la TB active

Mycobactries
(gntique, virulence,
rsistance)

La tuberculose | 2 Etiologie, transmission et formes de la maladie

15

Risque durant lexistence (en%)

Figure 2.2 Risque de


tuberculose en fonction
de lge et du diamtre
de la raction au test
tuberculinique [23]

10

Diamtre de linduration
15 mm
1014 mm

0
05

615

1625

59 mm

2.4 Evolution de linfection tuberculeuse


latente vers la maladie dclare
Dans environ 10% des cas, les patients contamins par
M. tuberculosis souffriront dune tuberculose active au
cours de leur vie. Dans environ 5% des cas, une tuberculose primaire se dclare en lespace de quelques semaines ou de quelques mois. Il sagit en premier lieu
denfants en bas ge et de personnes immunodficientes
[20]. Un autre groupe, galement estim 5% des sujets
infects, ne prsente une ractivation de la tuberculose
quaprs plusieurs annes [17, 21]. Par comparaison avec
une contamination ancienne de trs nombreuses annes,
une infection rcente prsente un risque significativement plus lev dvoluer vers une tuberculose active
dans les deux trois ans qui suivent. Cest chez les personnes infectes depuis plusieurs annes et qui ne prsentent aucun facteur favorisant (notamment de dficience immunitaire) que le risque de ractivation est le
plus faible puisquil est denviron un cas pour 1000 personnes par anne [22]. Ce risque de ractivation dpend
de facteurs immunologiques (figure 2.1) et de lge de
la personne contamine (enfants en bas ge et jeunes
adultes) et il est corrl au diamtre de linduration au
test la tuberculine (figure 2.2) [23].
Le VIH constitue le facteur de risque le plus important
pour lvolution de linfection tuberculeuse latente vers
la maladie active [24]. Le risque le plus lev sobserve
dans les groupes de population o la prvalence simul-

19

Ligue pulmonaire suisse | avril 2012

2635
3645
Age (en annes)

4655

5665

6675

tane de linfection au VIH et de linfection tuberculeuse


est leve. Le diabte, la silicose, les hmodialyses, les
traitements immunosuppresseurs (bnficiaires dune
transplantation dorgane, traitement anti-TNF- dans les
cas de maladies auto-immunes) et le tabagisme constituent dautres facteurs de risque connus favorisant la
ractivation de la tuberculose [22, 2529].
Chez plus de 90% des adultes sans infection VIH, une
ractivation dun ancien foyer se produit des annes
aprs la contamination. La tuberculose pulmonaire gurie spontanment pour laquelle on constate des altrations fibrotiques la radiographie constitue un facteur
de risque important de ractivation future [31]. Plusieurs
tudes rcentes ont cependant dmontr quune nouvelle infection peut se produire chez des personnes dj
infectes par la tuberculose. Plus souvent ces personnes
sont exposes une tuberculose (par exemple dans les
pays haute prvalence), plus elles ont un systme immunitaire affaibli (par exemple VIH), et plus le risque
augmente [3234]. En dautres termes, linfection primaire ne protge pas les sujets dune nouvelle infection.
Cette dernire peut mme aussi se produire aprs la fin
du traitement dune tuberculose [35, 36]. Une rapparition de la tuberculose chez les patients ayant rcemment
bnfici dun traitement ne constitue donc pas forcment la preuve que le traitement antituberculeux a
chou. Dans les pays basse incidence, lapparition
dune tuberculose est due le plus souvent la ractivation
dune infection tuberculeuse antrieure et la rinfection
est un vnement trs rare [37].

La tuberculose | 2 Etiologie, transmission et formes de la maladie

2.5 Pathologie
2.5.1 Primo-infection tuberculeuse
Sur le plan clinique, la primo-infection tuberculeuse est
en rgle gnrale asymptomatique. On observe une primo-infection tuberculeuse chez les enfants nouvellement
infects et chez les patients infection VIH. Le diagnostic peut aussi occasionnellement tre pos chez des
adultes, en particulier dans le cadre denqutes dentourage. La plupart du temps, le diagnostic est associ un
test la tuberculine, respectivement un test IGRA positifs. Classiquement, on constate un infiltrat dans le parenchyme pulmonaire, o les bacilles de la tuberculose se
sont nichs, ainsi quune adnopathie hilaire unilatrale
des ganglions lymphatiques (surtout chez les enfants).
Par ailleurs, la tuberculose primaire peut saccompagner
dun rythme noueux (petites tumfactions dures de
coloration rouge plus ou moins fonc, situes dans le
derme ou lpiderme).
2.5.2 Ractivation de la tuberculose pulmonaire
Dhabitude, la tuberculose de ractivation se caractrise
typiquement par une toux augmentant progressivement
au fil des semaines ou des mois, cette toux nattirant
souvent pas particulirement lattention chez les fumeurs
[38, 39]. La moiti aux deux tiers des patients tuberculeux ont de la fivre et des sueurs nocturnes. Lexamen
mdical physique napporte que peu dindications dune
atteinte pulmonaire. Chez les patients prsentant des
symptmes suspects (toux persistante pendant des se-

maines, perte pondrale, sueurs nocturnes), le mdecin


doit penser une ventuelle tuberculose, surtout sil
existe des facteurs de risque de cette maladie ou de ractivation dune ancienne infection tuberculeuse (tableau
2.1). En rgle gnrale, les rsultats des analyses de laboratoires sont dans la norme. Mais parfois, on peut aussi
il est vrai constater une acclration de la vitesse de
sdimentation, une augmentation du taux de la protine
C-ractive (CRP), une lgre leucocytose, une anmie ou
encore une monocytose [40].
La majorit des patients souffrant de tuberculose prsente des symptmes respiratoires ou gnraux, en particulier lorsque la maladie est dj un stade avanc ou
si les lsions pulmonaires sont tendues (formation de
cavernes) [41, 42]. Toutefois, une partie des patients ne
prsente aucun symptme, soit parce que la tuberculose
est encore un stade prcoce, soit parce que le sujet ne
prsente pas ou peu de sensibilit la maladie et ses
consquences [43, 44].
2.5.3 Tuberculose chez lenfant
Les enfants en bas ge dveloppent beaucoup plus frquemment que les adultes des formes extrapulmonaires
de tuberculose. Or, ces dernires sont difficiles diagnostiquer [4547]. Chez lenfant en bas ge, le risque dune
volution vers une tuberculose est plus important que
chez ladulte. On redoute en particulier une mningite
tuberculeuse et une tuberculose miliaire. Par ailleurs,
les formes cliniques contagieuses, similaires celles de

Tableau 2.1 Facteurs de risque accru de dvelopper une tuberculose [30]


(OR = Odds Ratio [ou rapport des chances], RR = risque relatif)
Cas/pathologie

OR ou RR

Immunosuppression
VIH positif et TST positif

50110

Sida

110170

Transplantation dorgane

2074

Traitement anti-TNF-

1,517

Strodes (>15 mg de prednisolone par jour sur >2 4 semaines)

4,9

Tumeur maligne

48
Hmatologique (leucmie, lymphome)

16

Carcinome ORL ou pulmonaire

2,56,3

Gastrectomie

2,5

Bypass jjunal

2763

Silicose

30

Insuffisance rnale chronique/dialyse

1025

Diabte

23,6

Tabagisme

23

Abus dalcool

Poids en dessous de la norme

22,6

Age <5 ans

25

20

Ligue pulmonaire suisse | avril 2012

La tuberculose | 2 Etiologie, transmission et formes de la maladie

ladulte, peuvent tre constates chez lenfant dge


scolaire et chez ladolescent [48, 49].
2.5.4 Tuberculose extrapulmonaire
2.5.4.1 Lymphadnite tuberculeuse
La lymphadnite tuberculeuse est la manifestation extrapulmonaire la plus frquente des atteintes extrapulmonaires. Il existe gnralement peu de symptmes gnraux. Classiquement, on assiste une augmentation
progressive et peu douloureuse des ganglions cervicaux
et sous-mandibulaires. Certains sujets prsentent une
atteinte des ganglions mdiastinaux et rtropritonaux.
2.5.4.2 Tuberculose pleurale
La tuberculose pleurale, due en gnral lextension
directe dun foyer pulmonaire et plus rarement une
dissmination par voie sanguine, se dclare normalement
unilatralement. Le diagnostic bactriologique est difficile
poser et repose le plus souvent sur lexamen de biopsies
pleurales [50], sur les marqueurs de la tuberculose dans
le liquide pleural [51] ou sur lexamen des expectorations
induites en cas datteinte pulmonaire simultane [52]. La
mise en vidence dadnosine dsaminase ou dinterfron gamma dans le liquide pleural peut faire suspecter
une origine pleurale de la tuberculose [53].

2.5.4.3 Tuberculose gnito-urinaire


La tuberculose gnito-urinaire saccompagne dune
pyurie strile lexamen bactriologique de routine ou
dune hmaturie asymptomatique
2.5.4.4 Tuberculose osseuse
La tuberculose osseuse sobserve plutt chez les malades
gs et touche surtout la colonne vertbrale thoracique.
2.5.4.5 Mningite tuberculeuse
La mningite tuberculeuse se manifeste par de la fivre,
des cphales (maux de tte), des troubles de la
conscience et le plus souvent par une altration rapidement progressive de ltat gnral [54, 55].
2.5.4.6 Tuberculose miliaire
La tuberculose miliaire (du latin milium, signifiant millet),
qui fait suite une dissmination hmatogne de mycobactries, reste lune des formes les plus graves de tuberculose et, mme si elle est traite de manire approprie,
son pronostic est sombre [20, 56]. Elle se caractrise
par une image radiologique typique comportant des
centaines de granulations de quelques millimtres. Elle
touche en priorit les enfants en bas ge, les personnes
ges et les sujets immunodficients.

Tableau 2.2 Les diffrents stades de la tuberculose


Exposition
la tuberculose

Contact avec un patient tuberculeux contagieux

Primo-infection

Symptmes gnraux, ventuellement toux pisodique


peu frappante. Eventuellement signes radiologiques avec
augmentation du hile pulmonaire et infiltrat

Infection tuberculeuse
latente

Aucun signe manifeste de maladie. Sensibilisation des


lymphocytes T (mise en vidence par test la tuberculine
ou test IGRA)

Apparition de
la tuberculose

21

Tuberculose primaire

Apparition de la maladie peu aprs la contamination (souvent


chez les personnes immunodficientes et les enfants en bas
ge), fivre, toux, grossissement des ganglions lymphatiques,
panchement pleural

Ractivation

Atteinte pulmonaire et/ou extrapulmonaire avec signes


cliniques et/ou radiologiques

Squelles
de tuberculose

Lsions fibreuses, bronchectasies, calcifications, cicatrices,


pas dactivit bactrienne, le plus souvent aucun symptme
sauf les bronchectasies

Ligue pulmonaire suisse | avril 2012

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La tuberculose | 3 Linfection M. tuberculosis

3 Linfection M. tuberculosis

3.1 Mise en vidence dune infection


tuberculeuse latente (ITBL)
Aprs une infection par des mycobactries, la plupart
des individus dveloppent une raction immunitaire
dite retarde, due la sensibilisation des lymphocytes
T des antignes mycobactriens. Cette sensibilisation
peut tre mise en vidence par la raction cutane
une injection intradermique de tuberculine (intradermoraction la tuberculine ou test de Mantoux) ou
par la mesure de la libration dinterfron gamma
partir de lymphocytes T stimuls in vitro (appel Interferon Gamma Release Assay, ou IGRA). La mise en
vidence dune sensibilisation des antignes de mycobactries du complexe tuberculosis constitue un indice
indirect que lindividu a contract une infection M.
tuberculosis aprs un contact avec un cas de tuberculose contagieuse. Ni le test la tuberculine ni les tests
IGRA ne sont appropris pour confirmer ou infirmer la
maladie tuberculeuse en cas de suspicion radiologique
ou clinique. Ils ne sont donc pas indiqus pour confirmer ou exclure une tuberculose dans les cas cliniquement ou radiologiquement suspects. En outre, ils ne
permettent pas non plus de distinguer une infection
tuberculeuse latente (ITBL) dune tuberculose dclare.

Tous les individus qui dveloppent une tuberculose ont


t une fois contamins, et sont porteurs dune tuberculose latente acquise rcemment ou depuis longtemps.
Le risque de dvelopper la maladie aprs une contamination dpend de nombreux facteurs de risque individuels (chapitre 3.2). Pour dterminer limportance du
risque et lapproche thrapeutique approprie, il est
important dlucider qui sont, parmi les personnes qui
ont t exposes la tuberculose, celles qui lont t
rcemment. Cette situation se rencontre surtout au sein
de groupes de population qui prsentent un faible risque
dinfection et qui nont pas t contamins dj longtemps auparavant. Actuellement, lon ne dispose que de
tests indirects qui ne permettent pas de mettre en vidence des mycobactries encore vivantes dans lorganisme. Il est possible quune partie des personnes pour
lesquelles ces tests indirects sont positifs ne prsentent
pas dITBL, mais une raction immunitaire prolonge
des mycobactries tuberculeuses (Lasting Tuberculosis
Immune Response) [1].
On dispose aujourdhui de 2 types de tests pour mettre
en vidence une infection tuberculeuse, savoir le test
la tuberculine et les tests IGRA. Linterprtation des tests
et lapproche thrapeutique qui en dcoule dpendent
notamment des facteurs de risque individuels de la personne atteinte.

Measurement of induration

Figure 1 Principe du test de dtection dune infection tuberculeuse


latente
Les deux tests mettent en vidence la
libration dInterfron gamma par les lymphocytes T sensibiliss. Lors du test la tuber
culine, on injecte un mlange de quelque
200 antignes alors que, pour les tests IGRA,
on nutilise que 2 (ou 3) antignes
spcifiques pour le complexe tuberculosis
(adapt daprs la rf [2]).

IFN-
TNF-

Memory
T cell

Skin test

in-vitro
blood test

Measurement of IFN- production


IFN-

Antigen presenting cell


TNF-

24

Ligue pulmonaire suisse | avril 2012

IL-8, etc.

IL-8, etc.

La tuberculose | 3 Linfection M. tuberculosis

3.1.1 Le test la tuberculine


3.1.1.1 Principe du test
En Suisse on utilise de manire standard la tuberculine
PPD RT23 (PPD signifie Purified Protein Derivative) du
Statens Serum Institut de Copenhague pour les tests la
tuberculine. On effectue le test intradermique selon la
technique de Mantoux [3].
On injecte 0,1 ml de la solution de tuberculine PPD RT23,
soit 2 units, par voie intradermique sur la face interne
de lavant-bras au moyen dune seringue tuberculine
(1 ml) munie dune aiguille fine (26G) biseau court,
lorifice de laiguille tant dirig vers le haut. La peau ne
doit pas tre dsinfecte auparavant. Linjection, strictement intradermique, provoque une papule blanche qui
disparat spontanment aprs quelques minutes. Il ne
faut pas mettre de sparadrap sur le site dinjection.
La lecture seffectue au plus tt 48 heures mais de prfrence 72 heures aprs linjection. Le rsultat est exprim
par la dimension en millimtres (mm) du diamtre transverse (perpendiculaire laxe du bras) de linduration
palpable, sans tenir compte du diamtre dun ventuel
rythme. Linduration doit tre clairement reconnaissable, donc nette et prsenter une hauteur denviron
1 mm. Une induration peine perceptible doit tre interprte comme une raction douteuse et non pas positive
au test. Il convient absolument dinscrire le rsultat en
millimtres dinduration. On peut procder la lecture de
ce test jusqu sept jours aprs lavoir effectu, en tenant
compte cependant du fait que la nettet des bords de
linduration sattnue partir du troisime jour dj. La
rptition du test la tuberculine peut, elle seule, provoquer une raction plus prononce (effet booster).
3.1.1.2 Interprtation du test
La sensibilit et la spcificit du test la tuberculine ne
sont pas satisfaisantes [4]. Le rsultat du test la tuberculine peut apparatre comme faussement positif pour
des raisons autres quune infection tuberculeuse. Ce rsultat peut tre d une infection par des mycobactries
de lenvironnement [5] ou une vaccination au BCG
[68] (chapitre 7).
A linverse, le rsultat peut tre faussement ngatif en
raison dune dficience passagre de limmunit cellulaire
(par exemple lors dune infection virale) ou parce que le
test est effectu dans un dlai trop court aprs lexposition la tuberculose. Cest pour toutes ces raisons que
le rsultat du test doit toujours tre interprt dans le
contexte actuel et en tenant compte de lanamnse de
la personne teste.
Le diamtre partir duquel un test est considr comme
positif (et donc fait suspecter une possible infection

25

Ligue pulmonaire suisse | avril 2012

tuberculeuse) est dfini en fonction du risque relatif


dinfection dans le groupe de population auquel appartient le sujet test. Les nouvelles directives internationales (par exemple les directives amricaines, anglaises
et allemandes) tendent considrer actuellement toute
raction 5 mm comme positive [9, 1013] chez tous
les groupes dge. Cela sexplique par le fait que la proportion de personnes vaccines avec le BCG diminue
continuellement dans les pays occidentaux. En outre, le
risque de ractivation dune tuberculose existe dj
lorsque le diamtre de linduration dpasse 5 mm. Prcisons quun rsultat faussement ngatif du test
la tuberculine nexclut pas une infection M. tuberculosis [14]. Chez les personnes qui ont t rcemment
(<8 semaines) en contact avec un cas de tuberculose
contagieuse, le test tuberculinique peut tre encore
ngatif [15, 16].
3.1.1.3 Valeur prdictive du test la tuberculine
Le risque de ractivation tuberculeuse chez les sujets dont
le test la tuberculine est positif est connu. Il dpend du
diamtre de la raction, de lge du sujet, de la qualit
des dfenses immunitaires ainsi que de lintensit du
contact avec un sujet contagieux et du temps qui sest
coul depuis ce contact [17, 18]. Ce risque qui, daprs
des estimations portant sur toute la dure de vie, slve
quelque 10% est plus lev durant les deux premires
annes qui suivent la contamination et sabaisse progressivement au cours des annes suivantes, jusqu se stabiliser aprs 7 10 ans [19]. La plupart des personnes
prsentant un rsultat positif au test nauront donc jamais
la maladie. Parmi les sujets atteints de VIH, seuls des
sujets prsentant un test positif la tuberculine ont dvelopp la maladie durant la priode dobservation [20].
Dun autre ct, le rsultat du test la tuberculine peut
tre ngatif mme chez les malades atteints de tuberculose active.
3.1.2 Tests sanguins (Interferon Gamma Release Assays;
IGRA)
3.1.2.1 Principe des tests et caractristiques techniques
Les tests sont fonds sur la mesure in vitro de la libration
dinterfron gamma (IFN-) par des lymphocytes T stimuls par des peptides (ESAT-6 et CFP-10) qui sont spcifiques aux mycobactries du complexe tuberculosis,
mais qui sont absents chez M. bovis BCG et chez la plupart des mycobactries non tuberculeuses [2123]. Les
tests IGRA ont une sensibilit comparable celle du test
tuberculinique chez les sujets immunocomptents mais
une plus grande spcificit, en particulier chez les sujets
vaccins avec le BCG [24, 25]. Ils prsentent lavantage,
par rapport au test la tuberculine, dviter le risque dun
rsultat faussement positif en raison dune vaccination
au BCG antrieure [6, 26] ou dun contact avec des mycobactries non tuberculeuses [27].

La tuberculose | 3 Linfection M. tuberculosis

Les rsultats des IGRA sont en outre reproductibles sans


effet booster et leur interprtation est objective et indpendante du lecteur du test. La stabilit des rsultats
lorsque les tests sont rpts est satisfaisante [28] mais
une injection de tuberculine (THT) peut, aprs une semaine, provoquer une lgre augmentation de lintensit de la raction IGRA [29]. Cest pourquoi il est recommand deffectuer le test IGRA peu aprs le test la
tuberculine et de ne pas attendre plusieurs semaines, car
le test la tuberculine peut alors lgrement influencer
le rsultat.
Les tests IGRA peuvent savrer tre ininterprtables si
le prlvement ne contient pas de lymphocytes vivants
ou que lon ne peut les stimuler (en raison dune erreur
technique, dun transport inappropri ou dune lymphopnie marque) [23, 25, 26, 30]. Les valeurs des tests
IGRA peuvent sabaisser spontanment ou aprs un
traitement antituberculeux [2729]. Le fait que ce
phnomne soit li une diminution du nombre de
mycobactries vivantes dans lorganisme est contest
[31, 32].
Les tests IGRA montrent, en particulier chez les personnes
vaccines au BCG, une meilleure corrlation avec lintensit du contact avec la tuberculose que le test la tuberculine [3335].
Chez les sujets immunodficients, on observe une
moindre dpendance du nombre de cellules CD4 pour le
test IGRA que pour le test la tuberculine [3640]. Pour
certains groupes de patients (sujets ayant subi une transplantation dorgane, hmopathies malignes), la sensibilit du test la tuberculine et du test IGRA est abaisse
mais, cependant, le test IGRA est plus souvent positif que
le test la tuberculine [41].
Chez les enfants surtout sils ont moins de 5 ans exposs la tuberculose ou qui ont dvelopp la maladie, les
tests IGRA ne sont pas recommands, ceci en raison de
donnes insuffisantes (CDC) ou seulement titre de
complment au test la tuberculine (NICE) [42]. Il existe
nanmoins de frquentes discordances, qui se manifestent en gnral par un rsultat ngatif du test IGRA
chez un enfant qui prsente une raction positive au test
la tuberculine [43]. Relevons en outre quil ne convient
pas deffectuer de tests IGRA (en particulier le QuantiFERON-TB Gold In-Tube) la place dun test la tuberculine chez les enfants car, pour des raisons physiologiques, le rsultat ne peut souvent pas tre interprt
comme clairement positif ou ngatif (rsultat indtermin), en particulier chez les enfants de moins de 5 ans
[4348].

26

Ligue pulmonaire suisse | avril 2012

3.1.2.2 Tests IGRA enregistrs


Deux tests du commerce sont actuellement enregistrs
chez Swissmedic et figurent sur la liste danalyses de
lOffice fdral de la sant publique:
Le test T-SPOT.TB
Le test QuantiFERON-TB Gold In-Tube
Les tests IGRA sont plus onreux que les tests la tuberculine et ne peuvent tre effectus que par des laboratoires quips du matriel ncessaire. Certaines conditions techniques doivent tre remplies (prlvements
sanguins de sang veineux dans des tubes spciaux, transport rapide au laboratoire sans exposition au froid). La
prise en charge des cots par lassurance de base obligatoire nest possible que pour des indications cliniques bien
dfinies (chapitre 10).
3.1.2.3 Interprtation du test
Les rsultats des tests indiquent la quantit dinterfron
gamma libre au sein dun prlvement sanguin (Quanti
FERON-TB Gold In-Tube) ou le nombre de lymphocytes
produisant de linterfron gamma aprs stimulation
(T-SPOT.TB). Pour les deux mthodes, le rsultat est
dcrit comme tant ngatif, positif ou douteux (pas de
raction au contrle positif ou raction non spcifique au
contrle ngatif ou encore rsultat proche du seuil) [49].
Occasionnellement, chez des sujets sains qui prsentent
une raction ngative au test la tuberculine, on constate
un rsultat positif du test IGRA, ce qui est peut-tre d
une plus grande sensibilit du test la tuberculine (ge
du sujet, maladie virale) [50].
3.1.2.4 Valeur prdictive du test IGRA
Contrairement au test la tuberculine, on ne constate
pour les tests IGRA aucun rsultat faussement positif d
linfluence de la vaccination BCG ou de mycobactries
de lenvironnement. Un test positif indique donc en pratique une infection tuberculeuse. Le risque dune atteinte
de tuberculose tardive est vraisemblablement plus lev
chez les sujets prsentant un test IGRA positif que chez
ceux qui ont une raction positive au test la tuberculine.
Par contre, le risque semble trs faible pour les sujets dont
le test IGRA est ngatif [48, 50].
3.1.2.5 A
 vantages et inconvnients des test IGRA
par rapport au test la tuberculine
Avantages
Il nest influenc ni par le vaccin BCG ni par des mycobactries non tuberculeuses
Pas deffet booster en cas de tests rpts (par exemple
chez le personnel de sant)
Plus faible risque derreurs de lecture ou derreur systmatique
Pas de rsultats faussement positifs, ce qui permet
dviter des contrles et des traitements inutiles

La tuberculose | 3 Linfection M. tuberculosis

Inconvnients
Ncessit de faire un prlvement de sang veineux,
ventuellement au moyen dun systme de prlvement spcial
Temps limit pour la manipulation du prlvement sanguin, ncessit dune logistique en matire de transport
(temprature, entreposage)
La signification des degrs de positivit nest pas
connue
On connat mal linfluence du traitement mdicamenteux
On ne connat pas encore suffisamment linterprtation
dun test positif en ce qui concerne le risque de dveloppement dune tuberculose, contrairement au test
la tuberculine
3.1.3 Indications des tests la tuberculine et
des tests IGRA
Les recommandations actuelles (USA, GB, D) concernant
lutilisation de tests indirects pour mettre en vidence une
contamination tuberculeuse dcrivent toutes les mmes
limites de la sensibilit de ces tests, quil sagisse du test
la tuberculine ou du test IGRA [10, 12, 42]. Cela implique que tant le rsultat du test la tuberculine que
ceux des tests IGRA peuvent, en cas de tuberculose latente ou dune tuberculose active, savrer faussement

ngatifs. Les tests IGRA prsentent, en raison de labsence de ractivit croise, une plus haute spcificit que
le test la tuberculine, en particulier chez les sujets vaccins au BCG. Selon les recommandations actuelles du
Center for Disease Control (CDC) [42], tant le test la
tuberculine que les tests IGRA peuvent tre utiliss chez
des adultes en bonne sant. Les tests IGRA ne sont pas
recommands pour les enfants, surtout sils ont moins de
5 ans, parce quon ne dispose pas pour linstant de donnes suffisantes, parce que les enfants prsentent une
immaturit immunologique lie lge et que les taux de
rsultats indtermins est significativement plus lev.
Par consquent, et de concert avec le National Institue
for Clinical Excellence (NICE) [10], il est recommand en
Suisse, de manire gnrale, dutiliser en premier recours
le test la tuberculine, les tests IGRA constituant un
second recours chez les sujets gs de plus de 12 ans avec
un rsultat positif au test la tuberculine. Cette manire
de procder en deux tapes permet de confirmer linfection tuberculeuse et dviter dinutiles traitements de
lITBL. Elle savre en outre une stratgie efficiente en
matire de cot [51, 52]. Sur la base de nouvelles tudes,
il est recommand deffectuer les tests IGRA galement
chez les sujets de moins de 12 ans prsentant une raction la tuberculine dun diamtre 5 mm [13].

Le test la tuberculine et les tests IGRA peuvent contribuer mettre en vidence une infection tuberculeuse
chez les sujets suivants:
Test la tuberculine

Tests IGRA

Sujets ayant eu un contact avec un


patient tuberculeux contagieux
(enqute dentourage, exposition
professionnelle)

Oui, en tenant compte de lge et


de lintervalle entre le contact et
le test (conversion). Des tests la tuberculine rpts peuvent aboutir
une raction faussement positive
(effet booster)

En cas de raction positive au test


la tuberculine, afin dexclure
une raction faussement positive
(chapitre 3.1.1)

Sujets prsentant une raction


positive au test la tuberculine sans
que lon connaisse le moment de
la conversion du Mantoux

Non

En vue dexclure un rsultat


faussement positif du test la
tuberculine (chapitre 3.1.1)

Sujets immunodficients

Les tests IGRA sont plus souvent positifs que les tests la tuberculine.
Les deux tests peuvent prsenter des rsultats faussement ngatifs.

Sujets pour lesquels un traitement


immunosuppresseur est prvu ou est
en cours (transplantation, traitement
anti-TNF-)

27

Ligue pulmonaire suisse | avril 2012

La tuberculose | 3 Linfection M. tuberculosis

3.2 Facteurs de risque dinfection


tuberculeuse
Le test la tuberculine et les tests IGRA visent identifier
les sujets qui prsentent une infection tuberculeuse latente et donc un risque accru de prsenter plus tard
une tuberculose dclare et chez qui lon peut diminuer
le risque de dclaration de la maladie grce un traitement de lITBL. Cela concerne les sujets ayant eu rcemment un contact avec un sujet tuberculeux contagieux,
les sujets immunosupprims (immunosuppression naturelle, mdicamenteuse ou virale) ainsi que les sujets dont
la profession les met en contact avec des personnes tuberculeuses non traites.
Le risque de contamination dpend naturellement de la
probabilit du contact avec un sujet tuberculeux. Il dpend, dune part, de la concentration de bactries dans
lair proximit de la personne atteinte et, dautre part,
de lintensit ainsi que de la dure du contact [17, 53,
54]. Les facteurs suivants influent sur le risque de contamination et doivent tre pris en considration lors de
lorganisation dune enqute dentourage (chapitre 3.3):
3.2.1 Facteurs de risque concernant le sujet atteint
3.2.1.1 Extension de la maladie
Seule la tuberculose des voies respiratoires est contagieuse. La formation darosols de bacilles tuberculeux
intervient par la toux, la conversation, les ternuements
ou le chant [55, 56]. Les expectorations expulses par
la toux, quelles soient spontanes ou induites, qui
contiennent des mycobactries visibles lexamen microscopique direct [57] sont donc particulirement contaminantes. Les scrtions bronchiques obtenues par une
mthode invasive (bronchoscopie) et qui sont positives
la microscopie peuvent constituer un indice de linfectiosit, mais aucune tude ne le prouve clairement. Les cas
o seule la culture ou lamplification molculaire (p.ex.
PCR) est positive doivent tre considrs comme moins
contagieux [58, 59]. Chez les patients prsentant des
cavernes pulmonaires, lexamen microscopique des expectorations est le plus souvent positif.
3.2.1.2 Proximit de lexposition au sujet atteint
La cohabitation dans le mme logement, et en particulier
dans la mme chambre que le cas index, constitue un
risque majeur. Dans lenvironnement de ces patients,
linfection peut toucher jusqu la moiti des personnes
en contact [57, 60, 61] et les examens permettent parfois
de dceler dautres cas de tuberculose [60]. Llment
dterminant est la combinaison entre la dure du contact
et une aration insuffisante. Une exposition longue ou
rpte dans une pice non are augmente le risque de
contamination. En revanche, une contamination en plein
air est trs improbable.

28

Ligue pulmonaire suisse | avril 2012

3.2.1.3 Dure de lexposition au sujet atteint


Le risque infectieux augmente avec la dure dexposition.
On considre, sur la base dtudes faites au sujet de con
tamination en milieu ferm, quune contagion est possible
lorsquune personne est en contact troit pendant une
dure totale de huit heures avec une personne tuberculeuse dont les expectorations sont positives [35, 62, 63].
Les personnes qui ont t en contact proche avec un
sujet tuberculeux peu contagieux (seulement culture et/
ou amplification molculaire positives) peuvent tre
contamines sil y a exposition de plus longue dure
(>40 heures au total) [58, 64, 65].
Dans des cas beaucoup plus rares, un contact bref mais
intense peut engendrer un risque lev de contracter une
infection tuberculeuse (personnel expos pendant une
bronchoscopie, une autopsie ou des soins dentaires) [66].
3.2.2 Facteurs de risque pour les sujets ayant t
en contact avec une personne contagieuse
Certaines personnes sont particulirement en danger et
risquent de dvelopper une tuberculose en cas de contamination. Cest pourquoi, lors dune enqute dentourage, il convient de commencer par les personnes qui, en
raison de leur jeune ge ou de leur tat immunitaire, sont
les plus susceptibles de dvelopper la maladie. Le facteur
le plus connu susceptible de provoquer une tuberculose
aprs une contamination est linfection VIH, mais il existe
dautres formes dimmunosuppression, spontane ou
provoque par des mdicaments, qui doivent bien sr
tre prises en considration. Le risque est galement plus
lev chez les enfants de moins de 5 ans, chez qui une
exposition de faible intensit peut dj provoquer la
maladie [17, 67, 68].

3.3 Enqute dentourage


Lenqute dentourage vise identifier dautres personnes
atteintes ou rcemment contamines [69, 70]. Lenqute
dentourage constitue par consquent une deuxime
mesure importante outre le traitement de la personne
atteinte et peut permettre dviter la dissmination de
la maladie au sein dune population[65].

La tuberculose | 3 Linfection M. tuberculosis

Indications la mise en route dune enqute


dentourage
Cas index atteint dune tuberculose pulmonaire
dont lexpectoration ou le LBA est positif
lexamen microscopique direct (S+)
Cas index atteint dune tuberculose pulmonaire
dont lexpectoration ou le LBA est positif
uniquement la culture (C+) ou dans un test
damplification gntique (enqute dentourage
limite aux proches contacts et aux enfants
en bas ge)

3.3.1 Marche suivre dans les cas normaux


En Suisse, ce sont les Mdecins cantonaux qui sont responsables des enqutes dentourage [71]. La dcision
deffectuer cette enqute se fonde sur les informations
fournies par le laboratoire et le mdecin qui ont annonc
le cas. Lannonce dun cas de tuberculose au Mdecin
cantonal (chapitre 6) constitue par consquent une premire tape sur laquelle on se fonde pour dterminer les
tapes suivantes. Les enqutes dentourage devraient
tre organises par du personnel dment form et expriment (Ligues pulmonaires cantonales, services du
Mdecin cantonal) et effectues en troite collaboration
avec le mdecin traitant.
Les personnes charges de lenqute dentourage tablissent une liste prcise avec le sujet index, en connaissance de ses donnes mdicales (copie de la dclaration,
chapitre 6). Sur cette liste doivent figurer toutes les
personnes qui ont t en contact avec le sujet atteint au
cours des deux trois mois avant le dbut du traitement
antituberculeux [65].
Si le sujet atteint vit dans un cadre institutionnel (hpital,
EMS, centre daccueil pour immigrants), la liste est tablie
en collaboration avec le sujet atteint et une des personnes
responsables de linstitution [72]. La liste doit tre tablie
dans les meilleurs dlais (dans les jours qui suivent le
diagnostic) afin que lenqute dentourage puisse tre
planifie en tenant compte des facteurs de risque noncs plus haut [73]. Il arrive que cette procdure mette sur
la piste dun autre cas infectieux. Dans ce contexte, la
priode dapparition des symptmes et lintensit du
contact sont cruciaux. Selon la provenance de la personne atteinte, il conviendra de faire appel un interprte
communautaire ayant les connaissances linguistiques et
culturelles ncessaires.
Il convient denquter auprs des personnes suivantes:
Les personnes qui ont t en contact trs troit avec le
sujet atteint (membres de la famille)

29

Ligue pulmonaire suisse | avril 2012

Les personnes qui se sont rgulirement tenues dans


la mme pice que le sujet atteint
Les personnes qui ont t exposes plus de huit heures
(cumules) un sujet atteint prsentant des expectorations positives ou plus de 40 heures un sujet dont
seule la culture des prlvements tait positive
Les personnes qui ont t exposes brivement mais
intensment
Les personnes exposes qui doivent tre examines immdiatement et en priorit indpendamment de lintensit et de la dure du contact sont les enfants de moins
de 12 ans et les personnes immunodficientes. Il convient
dans ce contexte de les soumettre sans tarder un examen mdical. Toutes les autres personnes seront examines huit semaines aprs le dernier contact avec le sujet
atteint [63, 65].
Les personnes ayant eu les contacts les plus troits avec
le sujet atteint subiront dabord un test la tuberculine.
Si le rsultat du test est positif, il sera confirm par un test
IGRA (cf. algorithme en page 32). Seules les personnes
contamines devront subir des examens complmentaires et bnficieront dun ventuel traitement (except
les enfants de moins de 5 ans). Les indications et les
valeurs de rfrence du test la tuberculine et du test
IGRA figurent au chapitre 3.1.3. Selon les rsultats des
examens effectus sur les personnes qui ont t en
contact le plus troit avec le sujet atteint, on tendra les
examens un cercle de personnes plus tendu. On peut
illustrer cela par limage de cercles concentriques partant
du sujet atteint. Plus le cercle slargit, moins lexposition
a t intense.
Lenqute dentourage se poursuit de cercle concentrique
en cercle concentrique aussi longtemps que lon dcouvre
des sujets contamins.
Les enfants atteints de tuberculose ne sont en rgle gnrale pas contagieux, dautant quils ne prsentent pas de
cavernes et que plus ils sont jeunes, moins ils expectorent
(phnomne physiologique). Chez un enfant atteint de
tuberculose, il convient par contre de toujours rechercher
la source de la contagion, savoir un adulte tuberculeux
avec lequel il a t en contact.
Les personnes exposes qui sont considres comme
infectes en raison dun test la tuberculine ou dun test
IGRA positif et celles qui prsentent des symptmes
doivent subir un examen mdical. Dune manire gnrale, une radiographie thoracique est indique chez les
personnes contamines. Son objectif est dexclure une
tuberculose active qui devrait tre traite par un traitement standard. Si la radiographie thoracique est anormale ou que le sujet prsente des symptmes faisant

La tuberculose | 3 Linfection M. tuberculosis

suspecter une tuberculose, deux analyses des expectorations la recherche de mycobactries doivent tre effectues. Il est par consquent dconseill deffectuer une
radiographie thoracique avant mme de disposer du
rsultat du test la tuberculine ou du test IGRA. Le clich
thoracique naide pas poser un diagnostic chez les personnes asymptomatiques dont le test la tuberculine
reste ngatif (sauf chez les patients VIH). Les examens
cliniques et de laboratoire tels que lhmogramme, la
vitesse de sdimentation (VS), etc. ne sont pas pertinents
chez les sujets contamins.
Il convient dinformer le sujet vraisemblablement contamin quil risque de dvelopper la maladie plus tard et
de lui proposer un traitement de linfection tuberculeuse
latente [74, 75].
3.3.2 Situations particulires
3.3.2.1 Nouveau-ns et enfants gs de moins de 12 ans
Les nouveau-ns et les enfants gs de moins de 5 ans
prsentent un risque accru de dvelopper une forme
grave de tuberculose (mningite tuberculeuse, tuberculose miliaire), ceci avant que linfection puisse tre dcele. Cest pourquoi lon recommande chez eux, outre des
tests prcoces, un traitement prventif immdiat (chapitre 3.6.1.2).
Pour les enfants de plus de 5 ans, le risque dvolution
vers la maladie est bien moindre. Pour ce groupe dge,
il convient deffectuer immdiatement un test la tuberculine. Si le diamtre de linduration est infrieur 5 mm,
il faut rpter le test aprs huit semaines. Si le second test
montre une conversion et que lon peut exclure une tuberculose active, il est recommand dinstaurer un traitement de lITBL (chapitre 3.6.1.2).
3.3.2.2 Recherche de la source de contamination
(recherche centripte)
Dans certains cas, en particulier chez les enfants, il peut
tre ncessaire, aprs avoir diagnostiqu la maladie, de
rechercher la source de la contamination. Une radiographie thoracique doit tre effectue chez les personnes de
lentourage immdiat (pas de test la tuberculine ni de
test IGRA). En cas daltrations suspectes, il convient deffectuer une analyse bactriologique des expectorations.
3.3.2.3 Examens en milieu hospitalier
Certains cas de tuberculose sont dcouverts au cours
dune hospitalisation, ce qui constitue un risque de contamination du personnel hospitalier, des visiteurs et des
autres patients. Dans un tel cas, une enqute dentourage
doit tre effectue par le dpartement comptent de
lhpital, en accord avec le Mdecin cantonal. Si lhpital
ne dispose pas dun tel dpartement, cest le Mdecin
cantonal qui mandate en rgle gnrale la Ligue pulmo-

30

Ligue pulmonaire suisse | avril 2012

naire cantonale pour procder lenqute dentourage.


Dans ce contexte, il convient dapporter une attention
particulire une possible contamination tuberculeuse
de patients immunodficients.
3.3.2.4 Examens en milieu scolaire
La dcouverte dun cas de tuberculose dans une cole
suscite toujours beaucoup de questions, de craintes et de
sentiments dinscurit, et ce tant chez les lves que
chez leurs parents et les enseignants. Lorgane responsable doit prendre tous ces lments en considration lors
de lorganisation de lenqute dentourage. Il doit sassurer en particulier (en accord avec le Mdecin cantonal et
la direction de ltablissement scolaire) que soit diffuse
une information objective portant sur la maladie, la situation pidmiologique et les mesures prises, ventuellement en faisant appel aux mdias.
3.3.2.5 Examens chez les passagers de vols ariens
Il est possible dtre contamin lors dun voyage. Une
directive de lOMS ce sujet se limite aux vols ariens,
mme si laration dans les avions modernes est trs
bonne, compare celle dautres moyens de transport
[76]. Il convient de clarifier la situation pour les passagers
exposs lors de vols au long cours (8 heures et plus) qui
remontent moins de trois mois. Les passagers des
+/2 ranges autour du sujet index seront examins. La
directive la plus rcente en la matire de lEuropean
Center for Disease Prevention and Control (ECDC) est
plus restrictive [77]. Il faut en effet quil existe des indices
de contamination parmi les passagers qui ont voyag
proximit et le sujet contamin doit prsenter un rsultat
positif lexamen microscopique dun prlvement respiratoire. En Suisse, on suit en gnral la directive de
lECDC. La limitation trois mois aprs le vol nonce
par les deux directives susmentionnes se fonde surtout
sur des considrations pratiques. Il est vrai aussi que cette
limite peut tre dpasse, dautant plus que dans notre
pays, les rsultats de lenqute dentourage concernant
le premier cercle ne sont souvent accessibles quaprs
plusieurs semaines. Cest lOffice fdral de la sant
publique qui est linterlocuteur dsign des autorits
sanitaires en Suisse et ltranger ainsi que de la compagnie arienne concerne.

3.4 Examen prventif des sujets immuno


dficients ou immunosupprims
en vue dun ventuel traitement ITBL
Les sujets immunodprims courent un risque beaucoup
plus lev de dvelopper une tuberculose aprs une infection M. tuberculosis que les sujets immunocomptents. Un test la tuberculine [20] ou un test IGRA [78]

La tuberculose | 3 Linfection M. tuberculosis

positif chez un sujet VIH positif (sropositif) pose donc


lindication au traitement ITBL aprs exclusion dune
tuberculose active. Par ailleurs, les personnes chez qui
lon prvoit un traitement immunosuppresseur (inhibiteurs TNF-, transplantation, chimiothrapie oncologique) courent galement un risque accru de ractivation
dune ITBL. Nombre dentre eux souffrent dune autre
maladie de base ou suivent un traitement qui peut modifier le rsultat du test la tuberculine ou du test IGRA.
Chez les sujets immunodficients, les tests IGRA sont plus
souvent positifs que les tests la tuberculine [3, 20, 37].
Si, chez les sujets immunodficients [59, 60, 79, 80], il
tait autrefois recommand deffectuer un test la tuberculine, aujourdhui, on lui prfrera en rgle gnrale des
tests IGRA.

3.5 Examen prventif chez le personnel


en contact avec des malades tuberculeux pour des raisons professionnelles
3.5.1 Examen mdical dembauche
Il est recommand, lors de lexamen mdical dem
bauche, de prciser ltat tuberculinique des personnes
qui, de par leur profession (tableau 3.1), sont susceptibles
dtre exposes des malades tuberculeux afin de permettre une comparaison ultrieure en cas dexposition
documente la tuberculose.

3.5.2 Examens de contrle


Les personnes qui, de par leur profession, entrent en
contact avec des sujets tuberculeux, en particulier avant
que le diagnostic soit pos, prsentent un risque accru
de contamination. Il sagit essentiellement des personnes
travaillant dans le domaine de la sant (par exemple en
pneumologie ou infectiologie) [66, 85, 86], mais aussi
des travailleurs sociaux en contact avec des groupes de
personnes haut risque (par exemple les requrants
dasile provenant de pays haute prvalence). Il convient
donc de procder des contrles rguliers chez les personnes particulirement exposes afin de dtecter une
ventuelle infection tuberculeuse dans les meilleurs dlais
[81, 87, 88].
Tableau 3.1 Lieux et circonstances risque de contact
avec un malade tuberculeux [81]
Services durgences et dadmissions des grands
hpitaux
Dpartements ou divisions de pneumologie
(en particulier lors des bronchoscopies et de
linduction des expectorations)
Thrapies respiratoires produisant des arosols
Services pour patients tuberculeux
Units de soins intensifs

Si lexamen lors de lentre en service est ngatif, il


conviendra de dcider de rpter le test (par exemple
annuellement) en fonction du degr de risque [81]. Il est
par ailleurs indiqu deffectuer un test aprs un contact
avec un sujet souffrant dune tuberculose contagieuse,
ceci afin dlucider sil y a eu contamination [82, 84].

Services des maladies infectieuses

Vu la grande proportion de tests tuberculiniques faussement positifs dans le personnel soignant dont une
grande partie a t vaccine au BCG et la possibilit
dun pseudo-virage d un effet booster, il est recommand de vrifier les tests tuberculiniques positifs par un
test IGRA ou deffectuer demble un test IGRA [10, 84].

Centres spcialiss pour patients sropositifs

Chez les sujets dont un test tuberculinique positif nest


pas confirm par un test IGRA (faux positif), il est indiqu
de rpter ultrieurement uniquement le test sanguin
IGRA en vue du suivi du traitement.
Il ny a pas dindication rpter un test tuberculinique
ou IGRA positif.

31

Ligue pulmonaire suisse | avril 2012

Instituts danatomo-pathologie/mdico-lgaux
(autopsies)
Laboratoires de microbiologie (mycobactriologie)
Service des urgences (secouristes/ambulanciers)

Centres pour personnes toxico-dpendantes


Centres denregistrement et de procdure de la
Confdration pour les requrants dasile
Autres organes

Algorithme de lenqute dentourage cf. page 32


Voir aussi:
Droulement dune enqute dentourage (chapitre 9)
Formules modles pour une enqute dentourage
(chapitre 11)
Traitement de linfection tuberculeuse latente (chapitre
3.6)

32

Ligue pulmonaire suisse | avril 2012


Rsultat <5 mm
IGRA seulement
pour cas except.*
Stop INH

Rsultat 5 mm

Examen mdical
v. 2e Rx,
traitement:
TB ou ITBL

Rsultat

Stop INH et
pas dautres
investigations

Rsultat +

Examen mdical
y compris 2e Rx,
traitement:
TB ou ITBL

* En ce qui concerne les personnes immunosupprimes:


voir chapitres 3.4 et 3.6.1.5

2 Mantoux, 8 sem. aprs dernier contact

Dbut traitement
INH sans dlai
dattente

Traitement
de la TB

8 semaines aprs dernier contact


si vaccin BCG v. confirmation par
test IGRA

Non

Traitement:
TB ou ITBL

Rsultat +

Pas dautres
investigations

Rsultat

8 semaines aprs dernier contact


si vaccin BCG et pas de TB active
v. confirmation par test IGRA

Examen mdical
y compris
radiographie
Recherche
dune TB active

Examen mdical
y compris
radiographie,
exclusion
dune TB active,
traitement INH
sans dlai
dattente

Examen mdical
y compris
radiographie
TB active?

Oui

Rsultat 5 mm

Rsultat <5 mm

Rsultat 5 mm

Examen mdical
y compris
radiographie,
traitement:
TB ou ITBL

Rsultat 5 mm

Pas dautres
investigations

Rsultat <5 mm
IGRA seulement
pour cas except.*

2e Mantoux, 8 sem. aprs dernier contact

Rsultat <5 mm

1er Mantoux, sans dlai dattente

1er Mantoux, sans dlai dattente

Imprativement examen et traitement


par un spcialiste!

Pas denqute dentourage

Enfant de 5 12 ans (chap. 3.6.1.2)

Non

Non

Enfant de 1 mois 5 ans (chap. 3.6.1.2)

Ralisation de lenqute dentourage


Etablir liste des personnes de contact (chap. 3.3)

Oui

Y avait-il exposition significative? (chap. 3.2)

Oui

Le patient est-il contagieux (s+)? (chap. 4)

Enfant 0 1 mois (chap. 3.6.1.2)

(Complment au Manuel de la tuberculose, dition 2011)

Algorithme enqute dentourage

Rsultat
Pas dautres
investigations

Examen mdical
y compris Rx,
traitement:
TB ou ITBL

Rsultat <5 mm
IGRA seulement
pour cas
exceptionnel*

Rsultat +

IGRA

Rsultat 5 mm

Mantoux, 8 sem. aprs dernier contact

Personne asymptomatique >12 ans


(chap. 3.6.1.2)

La tuberculose | 3 Linfection M. tuberculosis

La tuberculose | 3 Linfection M. tuberculosis

3.6 Traitement de linfection tuberculeuse


latente (ITBL)
Lobjectif du traitement de lITBL est dliminer les mycobactries qui peuvent survivre dans un organisme aprs
une infection [4, 70, 89]. Le traitement appropri de
lITBL permet, dans 90% des cas, dviter lapparition
ultrieure dune tuberculose [8992]. Toutefois, une rinfection aprs une nouvelle exposition reste possible. Il est
dmontr que le traitement de lITBL est rentable dans
certaines situations bien dtermines [75].
Lindication un traitement de lITBL dpend de ltat
clinique (ge du patient, facteurs de risque de ractivation de la maladie, dure de linfection) et de lampleur
de la raction au test la tuberculine ou au test IGRA.
Chez les adultes, linfection tuberculeuse doit, dans la
mesure du possible, tre dmontre par le biais dun test
IGRA avant linstauration dun traitement de lITBL, ceci
afin dviter des examens et un traitement inutiles en
raison dun rsultat faussement positif au test la tuberculine [93] (chapitre 3.1.1). Un traitement de lITBL ne
doit tre prescrit que si lon a pu exclure une tuberculose
active par des examens radiologiques et bactriologiques
appropris (chapitre 4).
3.6.1 Indications au traitement de lITBL
Le traitement est indiqu chez les personnes rcemment
infectes (chez qui il existe un risque accru de ractivation
dans les premires annes aprs linfection) et les personnes qui, en raison de lexistence dune autre maladie,
prsentent un risque accru de tuberculose.
Les risques de ractivation figurent en ordre dcroissant
sur la liste ci-dessous:

3.6.1.1 Patients sropositifs (VIH positifs)
Lorsque ces sujets sont infects par une mycobactrie du
complexe tuberculosis, ils prsentent un risque accru de
dvelopper par la suite une tuberculose active. Cest
pourquoi ils devraient recevoir un traitement de lITBL
[94, 95]. Un traitement de lITBL aprs un contact avec
un sujet atteint de tuberculose contagieuse avec un rsultat ngatif au test la tuberculine [96] ou au test IGRA
est controvers.
3.6.1.2 Personnes se trouvant dans lentourage dun
sujet atteint de tuberculose contagieuse
Nouveau-ns: en cas dexposition avre, les nouveauns doivent tre immdiatement examins et traits. Il
est judicieux de demander le conseil dun spcialiste. Les
enfants doivent tre protgs par un traitement si leur
mre souffre de tuberculose pulmonaire.

33

Ligue pulmonaire suisse | avril 2012

Enfants (de lge de 1 mois 5 ans): il convient de


prescrire une chimiothrapie prventive lisoniazide
aprs avoir exclu une tuberculose active (chapitre 4). En
prsence dune conversion du second test effectu aprs
huit semaines (chapitre 3.6.1.3), il convient deffectuer
des examens complmentaires pour confirmer ou infirmer une tuberculose et dinstaurer le traitement qui
convient. Chez les enfants prsentant une conversion, si
lexamen clinique nest pas concluant, il convient dinstaurer un traitement prophylactique (INH) de lITBL. Sil
ny a pas de conversion aprs huit semaines, le traitement
prophylactique peut tre arrt.
Enfants (de 5 12 ans): si le diamtre de linduration du
premier ou du second test la tuberculine est suprieur
5 mm et que lon peut exclure une tuberculose active,
il est recommand dinstaurer un traitement de lITBL.
Sujets gs de plus de 12 ans ayant t exposs: un
traitement de lITBL est recommand mais toujours
aprs avoir exclu une tuberculose active si le rsultat
du test antrieur la tuberculine nest pas connu et que
linduration lors du test effectu huit semaines aprs le
dernier contact est 5 mm, ou encore si le rsultat du test
IGRA est positif. Si lon connat la raction au test antrieur et quelle na pas chang aprs lexposition au sujet
contagieux, il nest pas ncessaire dinstaurer un traitement de lITBL. Sil sagit dun sujet de moins de 35 ans
ou sil existe un risque de ractivation de la tuberculose,
on peut envisager un traitement de lITBL.
3.6.1.3 C
 onversion rcente du test la tuberculine en
prsence dune radiographie thoracique normale
Une augmentation de la taille de linduration de plus de
10 mm lors du test la tuberculine dans les deux annes
prcdentes est considre comme une conversion et
peut tre un signe dinfection tuberculeuse. Relevons que
cette augmentation nest pas rare chez les sujets vaccins
au BCG; il convient alors deffectuer un test IGRA pour
confirmer cette suspicion. Dans de tels cas, la question
du contact probable ou avr avec une source dinfection
est plus importante que celle dune vaccination antrieure
au BCG. Si le rsultat dun test IGRA effectu dans le
cadre dun contrle (par exemple pour le personnel des
hpitaux qui a t expos un cas de tuberculose) est
positif, il peut tre le signe dune contamination. Il
convient dlucider la situation au cas par cas (recherche
de facteurs augmentant le risque de dvelopper ult
rieurement une tuberculose).
Pour des raisons biologiques (raction immunologique) et
logistiques (dlais souvent dpasss et cots), on neffectue un seul contrle huit semaines aprs le dernier contact
avec le sujet tuberculeux. Tout rsultat positif au test la
tuberculine doit autant que possible tre confirm par un

La tuberculose | 3 Linfection M. tuberculosis

test IGRA avant linstauration dun traitement de lITBL.


Si, pour des raisons dassurance, la conversion du test la
tuberculine doit tre confirme chez une personne risque
en raison de sa profession, le test effectu lors de lentre
en fonction du collaborateur (test la tuberculine avec
confirmation par un test IGRA ou par un test IGRA seul)
sert de test de rfrence [81] (chapitre 3.5).
3.6.1.4 Sujets prsentant un foyer radiologique rsiduel
Chez les personnes prsentant un foyer pulmonaire
compatible avec une ancienne tuberculose non traite,
il existe un risque accru de ractivation de la maladie.
Ce risque peut tre abaiss par un traitement de lITBL
[89, 91, 97]. Si lon suspecte une tuberculose active, il
convient deffectuer un examen bactriologique et
dinstaurer un traitement combin comme pour une
tuberculose, jusquau rsultat de la culture. Si ce rsultat
est positif ou que lon observe une rgression des lsions
radiologiques sous traitement, ce dernier doit tre poursuivi jusqu son terme. Dans le cas contraire, on peut
passer une monothrapie (chapitre 3.6.2.1) ou arrter
le traitement, pour autant toutefois quune trithrapie
vienne dtre suivie pendant deux mois au moins.
3.6.1.5 Autres personnes prsentant des facteurs de
risque accrus de ractivation dune tuberculose
Il existe un risque accru [65] (chapitre 2, tableau 2.1) chez
les sujets prsentant une raction de 5 mm et plus au test
la tuberculine ou une raction positive au test IGRA et
simultanment
une silicose, un diabte, une insuffisance rnale (avec
hmodialyse) ou une perte pondrale significative, ou
un traitement strodien hautes doses sur le long
terme (quivalant >15 mg de prednisone/jour durant
plus de trois semaines), ou
un traitement immunosuppresseur.
Les fumeurs prsentent un risque plus lev de ractivation de la tuberculose que les non-fumeurs [98100].
Pour les sujets sous traitement immunosuppresseur, par
exemple aprs une transplantation ou un traitement par
inhibiteurs TNF-, certains auteurs recommandent dinstaurer un traitement en prsence dune raction au test
la tuberculine de 5 mm et plus [69, 79, 80]. La mise en
vidence par un test IGRA est recommande afin dviter
de devoir procder un traitement inutile.
En cas dimmunosuppression (mdicamenteuse ou non),
la sensibilit du test diagnostique de lITBL diminue, ce qui
implique quun test ngatif nexclut nullement une ITBL.
Si une personne immunosupprime est en contact avec
un tuberculeux dclar, ou provient dun pays haute
prvalence de tuberculose ou est porteuse de changements radiologiques suspects de tuberculose, on peut

34

Ligue pulmonaire suisse | avril 2012

galement envisager un traitement prventif sans preuve


formelle de lITBL. Un traitement de lITBL nlimine
certes pas compltement le risque de la ractivation
de tuberculose, mais le risque diminue nanmoins
[101, 102].
3.6.1.6 Sujets gs de moins de 35 ans
Pour les sujets faisant une raction la tuberculine de
5 mm et prsentant un clich thoracique normal, certains auteurs recommandent un traitement de lITBL
mme chez les personnes vaccines au BCG, surtout
lorsquun contact antrieur avec un sujet tuberculeux est
plausible (par exemple enfants ns dans un pays haute
incidence de tuberculose) [4]. Il convient de confirmer la
suspicion par un test IGRA.
3.6.1.7 Sujets gs de plus de 35 ans
On peut envisager un traitement de lITBL chez les personnes prsentant des facteurs de risque de ractivation
tuberculeuse ou dont la raction positive la tuberculine
a t confirme par un test IGRA. Il convient de tenir
compte de laugmentation du risque deffets secondaires
avec lge [103].
3.6.2 Protocoles de traitement de linfection
tuberculeuse latente
3.6.2.1 Schma thrapeutique recommand
Isoniazide, en une seule prise journalire: 5 mg/kg
(10 mg/kg chez les enfants en bas-ge, chapitre 5) jusqu
une dose maximale de 300 mg pendant neuf mois, indpendamment du status VIH [90]. Un traitement de six mois
permet une diminution significative du risque de ractivation, mais toutefois moindre quavec un traitement de
12 mois [104]. La recommandation usuelle de faire un
traitement de neuf mois repose sur un quilibre cots/
bnfices [105]. Il convient dadministrer simultanment
de la vitamine B6 en cas de grossesse, dthylisme, de
sous-alimentation, dinfection VIH, de pathologies chroniques du foie ainsi que chez les nourrissons allaits.
3.6.2.2 Schmas thrapeutiques alternatifs
Rifampicine: 10 mg/kg/jour (au maximum 600 mg/jour)
pendant quatre mois. Il a t dmontr dans un groupe
de patients souffrant de silicose que le traitement la
rifampicine tait tout aussi efficace que le traitement
lisoniazide [106, 107]. Il semble que ce traitement soit
mieux suivi et mieux support que le traitement lisoniazide. Les cots de ces traitements sont comparables
[108110]. Actuellement, cest souvent le traitement
la rifampicine qui est prescrit aux patients pour lesquels
le suivi thrapeutique peut poser problme (par exemple
chez les migrants et les migrantes). Il conviendra toutefois
de tenir compte de possibles contre-indications ainsi que
des interactions avec dautres mdicaments (tels que
contraceptifs oraux, mthadone ou anticoagulants).

La tuberculose | 3 Linfection M. tuberculosis

Prise quotidienne disoniazide et de rifampicine pendant


trois mois. Ce schma thrapeutique est propos dans les
recommandations britanniques (www.nice-org), mme
si sa validit nest pas encore suffisamment documente
et quil ne se fonde que sur une tude [111]. Deux tudes
effectues chez des enfants ont montr un excellent taux
de succs [112, 113].
On peut administrer aux patients qui prsentent un
risque lev de tuberculose et chez qui on suspecte une
compliance thrapeutique mdiocre un traitement
contrl (directly observed preventive treatment, DOPT)
lisoniazide raison de deux doses hebdomadaires pendant neuf mois: enfants 2040 mg/kg; adultes 15 mg/kg
(au maximum 900 mg par dose).
Un traitement de lITBL la rifampicine et au pyrazinamide a t utilis en raison de son efficacit et de sa
courte dure (deux mois seulement) [114, 115], mais il
nest plus conseill actuellement en raison de ses graves
effets secondaires, en particulier pour les patients VIH
[116].
3.6.2.3 Schma de traitement de lITBL aprs contact
avec un cas de tuberculose multirsistante
On ne peut recourir un traitement de lITBL lisoniazide et la rifampicine pour les bactries multirsistantes
qui sont, par dfinition, au moins rsistantes ces deux
molcules. Du fait quil nexiste aucune tude prospective
sur les autres options thrapeutiques, le traitement de
lITBL chez les personnes contamines est donc empirique
[105, 117]. Il existe par ailleurs de grandes diffrences
entre les diverses recommandations existantes [118]. Si
un traitement de lITBL revt un caractre durgence, on
recommande alors de traiter pendant six mois au moyen
dune association de deux mdicaments dont lefficacit
contre la tuberculose du patient lorigine de la contamination est dmontre, par exemple, prise simultane
dthambutol et de pyrazinamide ou dthambutol et une
quinolone [103, 106]. Comme autre solution possible,
on peut attendre en observant lvolution.
3.6.2.4 Interactions et effets secondaires
Il est impratif de procder un contrle clinique mensuel
afin de sassurer de la compliance du patient, quil prend
correctement ses mdicaments et quil les tolre bien,
puis de rechercher dventuels effets secondaires (perte
dapptit, nauses, vomissements, urines fonces, ictre,
troubles neurologiques). Lhpatite mdicamenteuse et
la neuropathie priphrique sont des effets secondaires
bien documents, mais qui restent rares [119]. Le risque
de complications augmente avec lge et avec la dure
du traitement [120], mais il semble avoir diminu au
cours de ces 30 dernires annes [121].

35

Ligue pulmonaire suisse | avril 2012

Il convient de mesurer les transaminases avant le dbut


du traitement afin dexclure un problme hpatique non
encore diagnostiqu. En labsence de signes cliniques
deffets secondaires, il nest pas ncessaire de procder
un contrle mensuel des transaminases ni chez ladulte
ni chez les enfants asymptomatiques. Une lvation passagre des transaminases (jusqu cinq fois la norme) na
rien dinhabituel et ne justifie pas la cessation prcoce du
traitement de lITBL. Toutefois, il convient dans ce cas
deffectuer des contrles plus frquents [122].
3.6.2.5 Compliance au traitement de lITBL
Une des difficults les plus frquentes concernant le traitement de lITBL consiste motiver un sujet qui ne prsente pas de symptmes apparents suivre le traitement
pendant plusieurs mois. Lutilit immdiate du traitement
est, il est vrai, peu concrte du fait quil sagit de minimiser des risques futurs. Une bonne compliance est donc
dautant plus importante que leffet prventif du traitement ne peut tre obtenu que si une certaine proportion
des mdicaments est absorbe (au moins 80%) [89]. Des
effets secondaires peuvent survenir mme pendant un
traitement de courte dure. La compliance thrapeutique
varie selon les groupes de population (entre 13 et 89%
selon une rcente mta-analyse o lon a pris pour dnominateur les traitements commencs mais pas les
sujets a priori rticents au traitement) [123]. On observe une meilleure compliance pour les traitements
de courte dure (rifampicine pendant quatre mois) que
pour ceux de longue dure (isoniazide durant neuf mois)
[98, 112]; dans ce contexte, la motivation tant du personnel soignant que des sujets traits est importante
[124]. Il nest pas possible de prvoir le degr de compliance thrapeutique; toutefois, certains critres tels que
la rgularit des consultations de contrle influent sur le
succs thrapeutique [125]. Une surveillance directe de
la prise des mdicaments ne se justifie en rgle gnrale
quexceptionnellement (par exemple au sein dinstitutions avec du personnel dencadrement).

La tuberculose | 3 Linfection M. tuberculosis

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La tuberculose | 4 Diagnostic de la maladie

4 Diagnostic de la maladie

Le diagnostic de la tuberculose active repose sur la mise


en vidence de mycobactries du complexe tuberculosis (complexe MTB) dans des prlvements (expectorations ou autres) et donc dun cas de tuberculose
confirme. Ni lexamen clinique ni la radiologie ne permettent dapporter la preuve formelle de la prsence
dune tuberculose active (on parle alors de cas suspect
ou de cas non confirm).
Le test la tuberculine ou les nouveaux tests IGRA
(chapitre 3) fournissent des indices dune infection
MTB mais ne permettent pas de poser un diagnostic
dune tuberculose active.

4.1 Recherche passive et active


de la maladie
Par recherche passive, on entend la recherche de la maladie chez des individus qui ont spontanment recours
au mdecin en raison de leurs symptmes. Cest ce qui
se passe en rgle gnrale.
Par opposition, on entend par recherche active une srie
dexamens effectus indpendamment des symptmes.
En Suisse, ces examens ne sont effectus que pour les
groupes de population qui prsentent une prvalence
leve en comparaison de la population gnrale. Ils sont
efficients dans la mesure o il est possible datteindre la
totalit du groupe-cible (chapitre 8).

Dans les pays industrialiss, on effectue en premier lieu


une radiographie thoracique qui, si elle est pathologique,
est suivie danalyses bactriologiques.

4.2 Radiologie
Les anomalies visibles sur le clich thoracique constituent
le signe le plus probant de la prsence dune tuberculose
et, sil sagit dune tuberculose, leur extension est corrle au rsultat des examens bactriologiques des expectorations [1].
Des infiltrats unilatraux des lobes suprieurs ou des segments apicaux du lobe infrieur, en particulier si lon
constate des cavernes ou une image miliaire, sont galement vocateurs dune tuberculose. Un clich radiologique normal sobserve rarement en cas de tuberculose
avre, en pratique seulement dans la tuberculose primaire et chez les sujets immunodficients. Les individus
atteints de sida prsentent le plus souvent une image
radiologique atypique avec des adnopathies hilaires et
mdiastinales unilatrales ainsi que des infiltrats dans les
zones moyennes et infrieures des poumons, souvent
sans cavernes. La fiabilit du diagnostic radiologique de
la tuberculose a t mise en doute dune part en raison
de laspect non spcifique des lsions radiologiques et,
dautre part, en raison de la mauvaise reproductibilit de
la lecture entre divers observateurs, et mme lors de la
relecture par le mme observateur [2]. De nouvelles analyses ont cependant montr que les constats radiolo-

Tableau 4.1 Classification des cas selon des critres diagnostiques (selon lOMS)
Cas confirm

Prsence dmontre de mycobactries du complexe


MTB dans les prlvements; ou prsence dmontre de
BAAR (bacilles acido-alcoolo-rsistants) lexamen
microscopique avec simultanment mise en vidence
de la prsence de squences dacides nucliques
spcifiques au MTB dans les prlvements.

Cas vraisemblable (diagnostic sans preuve bactrio


logique)

Lexamen clinique est compatible avec une tuberculose et


il existe dautres indices de la maladie (par exemple des
indices radiologiques et/ou la mise en vidence de la prsence de BAAR ou dune PCR positive).

41

Ligue pulmonaire suisse | avril 2012

La tuberculose | 4 Diagnostic de la maladie

giques taient fiables et permettaient la dtection de la


tuberculose avec un degr lev de certitude. Toutefois,
laspect radiologique ne permet pas de distinguer les cas
de tuberculose en activit bactriologique des cas anciens, inactifs ou dj traits [3, 4].

4.3 Prlvement dchantillons


Pour le diagnostic de la tuberculose, il est trs important
deffectuer des prlvements dun organe atteint. Pour
ce qui est de la tuberculose pulmonaire, le prlvement
dexpectorations de prfrence le matin jeun, au lever
est indispensable, car il fournit une indication sur le
caractre infectieux du cas. Bien que la plupart des patients souffrant dune tuberculose un stade avanc
prsentent une toux productive et soient donc en mesure
de fournir des expectorations, ce nest pas toujours le cas
lorsque la maladie est un stade moins avanc, et ce
mme sil existe des signes dj visibles la radiographie.
Par ailleurs, certains patients ne sont, pour des raisons
psychologiques ou culturelles, pas capables dexpectorer.
Il convient de donner au patient des instructions adaptes
[5], ventuellement en recourant un physiothrapeute
[6]. Linduction dexpectorations par le biais dun arosol
deau sale hypertonique (additionne de salbutamol) [7,
8] est une alternative aux expectorations produites spontanment. Cette manire de procder est aussi approprie pour les enfants en bas ge [9] et permet souvent
dviter deffectuer une bronchoscopie [6, 10, 11]. Chez
les enfants en bas ge, les prlvements dans le suc gastrique ont aussi fait leurs preuves. En pratique, on prlve
trois jours de suite du suc gastrique par tubage gastrique
sur le patient jeun, puis on neutralise le prlvement[7].

Figure 4.1
Algorithme
diagnostic
du laboratoire

Prlvement

4.4 Microbiologie
Le diagnostic dune tuberculose active est pos en apportant la preuve de la prsence de mycobactries du complexe tuberculosis (complexe MTB) dans un prlvement. Cette mise en vidence peut tre apporte par une
mthode gntico-molculaire et/ou par les cultures. La
prsence de bacilles acido-alcoolo-rsistants (BAAR) ne
suffit pas elle seule apporter la preuve que lon est en
prsence dune tuberculose.
4.4.1 Bactriologie
Le genre Mycobacterium englobe actuellement plus de
130 espces connues. Font partie des mycobactries du
complexe MTB: M. tuberculosis, M. africanum, M. bovis
et M. bovis BCG (souche vaccinale), M. caprae, M. canettii, M. microti et M. pinnipedii. Les autres espces
du genre Mycobacterium font partie des mycobactries
non-tuberculeuses (MNT ou NTM).
La diffrence entre les complexes MTB et NTM a une
importance pidmiologique, clinique et thrapeutique
[1214]. Concernant les NTM prendre en considration
pour le diagnostic diffrentiel en Suisse, il sagit de mycobactries qui apparaissent de manire ubiquitaire et qui
ne sont pas forcment pathognes pour ltre humain.
Les organes touchs sont trs frquemment les poumons
et les ganglions lymphatiques. Des infections dissmines
surviennent, spcialement chez les personnes immunocompromises. Lvaluation de la pertinence clinique de
la mise en vidence de NTM repose sur des critres
cliniques et microbiologiques. Le traitement se fonde
sur les recommandations publies ou sur les rapports
dexpriences. Un test de rsistance nest que rarement

Dcontamination
Microscopie fluorescence

12 jours
Mise en vidence des acides nucliques
Identification des agents pathognes
Culture
Jusqu 8 sem.

12 jours

Preuve de mutations avec rsistance


Milieux solide et liquide

Identification de lagent pathogne


Amplification gntique et phnotypique

12 jours

Test de rsistance
Mthode des proportions modifie (complexe MTB)

42

Ligue pulmonaire suisse | avril 2012

La tuberculose | 4 Diagnostic de la maladie

indispensable en cas de prsence de NTM, ce qui nest


pas le cas pour les MTB [13, 14].

quelque peu infrieure celle de la culture, qui continue


dtre lexamen de choix.

Dune manire gnrale, il existe deux NTM importants,


bien que trs rarement observs en Suisse, savoir le
Mycobacterium leprae, agent pathogne de la lpre [15],
et le Mycobacterium ulcerans, agent pathogne de lulcus tropicum (ulcre de Buruli)[16].

Pour les MTB, le phnotype rsistant est, en rgle gnrale, associ des mutations qui peuvent tre mises en
vidence par squenage des gnes mycobactriens respectifs ou par sonde ADN. Les tests [16] disponibles sur
le march prsentent des performances varies (que lon
doit alors demander aux laboratoires en question) et
rpondent en gros simultanment aux deux questions
suivantes: le MTB peut-il tre mis en vidence dans le
prlvement? Et, dans laffirmative, existe-t-il une rsistance, par exemple la rifampicine? Depuis peu, ces tests
sont complts par un systme PCR aux caractristiques
de performances remarquables [21] en temps rel, intgr, flexible et rapide, dvelopp pour lanalyse des expectorations. Lanalyse demande deux heures et donc un
peu moins quune analyse microscopique effectue dans
les rgles de lart, mais elle donne des rsultats notablement plus concrets (chapitre 4.4.2.3). Ces systmes gntico-molculaires modernes rduisent donc considrablement le temps ncessaire lidentification disolats de
MTB rsistants. En ce qui concerne la mise en vidence
gntico-molculaire de mutations rsistantes, il ne sagit
cependant que dune constatation indirecte au sujet du
phnotype sensible ou rsistant; cette constatation doit
tre confirme par une recherche conventionnelle de
rsistances (voir ci-dessous).

4.4.2 Diagnostic microbiologique


La figure 4.1 prsente, titre dexemple, un algorithme
de laboratoire classique concernant les diffrentes tapes
de lanalyse des prlvements et leur droulement dans
le temps (axe temps). On constate alors que lon obtient
les rsultats de la microscopie et de lamplification des
acides nucliques (test molculaire) en un deux jours
ouvrables aprs larrive des prlvements au laboratoire.
Par contre, la mise en vidence de mycobactries dans
les cultures peut demander plusieurs semaines.
Ds sa rception, le prlvement est homognis, les
ventuelles mycobactries quil contient sont enrichies
par centrifugation et la flore daccompagnement est tue
(on appelle cela une dcontamination). Lchantillon
ainsi obtenu (sdiment) constitue le matriel de base
utilis pour les autres analyses microbiologiques [17].
4.4.2.1 Mise en vidence de lagent pathogne
par microscopie
La mise en vidence de bacilles acido-alcoolo-rsistants
intervient par le biais dun colorant fluorescent (auramine) ou par une coloration de Ziehl-Nielsen. La limite
de dtection microscopique se situe environ 104 germes
par millilitre de prlvement [18]; par consquent, une
microscopie ngative nexclut aucunement lexistence
dune tuberculose ou dautres mycobactries. Les patients chez qui une tuberculose vient dtre dcouverte
et chez qui on a dmontr la prsence de BAAR dans les
expectorations (autrefois, on appelait ce stade tuberculose ouverte) sont contagieux pour leur environnement
et doivent tre placs en isolement[12].
4.4.2.2 Mise en vidence gntico-molculaire dagents
pathognes et de rsistances
La mise en vidence gntico-molculaire rapide dacides
nucliques de MTB fait aujourdhui partie intgrante de
llucidation microbiologique lors dune suspicion clinique
de tuberculose active; il convient alors danalyser au
moins un prlvement respiratoire par la mthode gntico-molculaire [19]. Il existe aussi aujourdhui, en plus
des mthodes dites in-house, divers systmes [20] commerciaux, dont les caractristiques de performances
peuvent tre directement demandes aux laboratoires
qui les proposent. De manire gnrale cependant, la
mthode gntico-molculaire montre une sensibilit

43

Ligue pulmonaire suisse | avril 2012

4.4.2.3 S ynopsis: interprtation des premiers rsultats


de laboratoire
On obtient en rgle gnrale les rsultats des examens
microscopiques et des tests gntico-molculaires aprs
un deux jours ouvrables (figure 4.1). Ils peuvent donc
fournir rapidement des indications utiles et contribuer
prendre une dcision concernant la marche suivre [19].
Toutefois, ces rsultats ont videmment un caractre provisoire et devront bien entendu tre confirms par les
rsultats des cultures et des tests de rsistance (chapitres
4.4.2.46).
4.4.2.4 M
 ise en vidence de lagent pathogne
par culture
La mise en vidence de mycobactries par culture inclut
aujourdhui, de manire standard, linoculation sur milieu
solide et liquide. Non seulement ces derniers sont plus
sensibles, mais ils permettent une croissance plus rapide
des cultures que les milieux solides traditionnels. Relevons
que les procdures en matire de cultures visant la mise
en vidence de MTB sont optimises. Cest pourquoi certaines donnes sur le contexte clinique de lexamen
peuvent tre dcisives pour la russite de lanalyse microbiologique, en particulier lorsquil sagit de mettre en vidence des mycobactries croissance difficile (notamment M. marinum, M. haemophilum et autres).

La tuberculose | 4 Diagnostic de la maladie

A Mise en vidence dagents pathognes


Microscopie

Examens biologiques Interprtation


molculaires

POSITIF

POSITIF

Probable tuberculose, instauration de lantibiothrapie antituberculeuse*

Ngatif

POSITIF

Apprciation clinique: convient-il deffectuer dautres examens? Sil est


plausible sur la base des informations disposition que lon soit en prsence dune tuberculose, un traitement antituberculeux* doit tre instaur.
Si lanalyse gntico-molculaire (rpte sur 2 chantillons au moins) est
probante, il est probable que lon est en prsence dune tuberculose mme
en cas de microscopie ngative. Un traitement antituberculeux* doit alors
tre instaur.

POSITIF

Ngatif

Les examens de laboratoire excluent-ils une inhibition de la raction damplification dans les prlvements du patient (au besoin, on demandera des
prcisions au laboratoire)? Si ce nest pas le cas, le rsultat gntico-molculaire nest pas valide.
Dans laffirmative, la marche suivre dpend de lapprciation clinique.
Convient-il deffectuer dautres examens? Une infection mycobactries
non-tuberculeuses (NTM) est-elle plausible? Un traitement antituberculeux doit-il quand mme tre instaur?

Ngatif

Ngatif

Apprciation clinique: convient-il deffectuer dautres examens? Sil est


peu plausible sur la base des informations disposition que lon soit en
prsence dune tuberculose, il convient deffectuer un diagnostic diffrentiel et dexplorer dautres pistes; une tuberculose ne peut cependant tre
totalement exclue.

* en se fondant sur les rsultats de la recherche de mutations rsistantes (cf. ci-dessous)

B Elucidation de la rsistance
Mutations du gne rpoB

Interprtation

Non dmontre

Rsistance la rifampicine et donc MDR-TB peu vraisemblable; instauration du traitement standard avec quatre mdicaments (isoniazide, rifampicine, thambutol et pyrazinamide).

DMONTRE

Rsistance la rifampicine et donc MDR-TB vraisemblable; le traitement


standard avec quatre mdicaments (HREZ) est insuffisant. Il est hautement
recommand de consulter un expert dans le traitement de la MDR-TB.

MDR-TB: Multidrug-resistant tuberculosis (chapitre 5.5.11)

4.4.2.5 Identification de mycobactries mises


en vidence par les cultures
Lidentification de mycobactries mises en vidence par
les cultures intervient par les mthodes phnotypiques
et/ou gntico-molculaires. Les mthodes phnotypiques demandent beaucoup de temps. Elles sont donc
de plus en plus remplaces par les mthodes gnticomolculaires. Au nombre des exceptions, citons lanalyse

44

Ligue pulmonaire suisse | avril 2012

des acides mycoliques de mycobactries par chromatographie en phase liquide haute performance (high performance liquid chromatography HPLC) [22] et par la
mise en vidence, par immunochromatographie, de
MPT64, un antigne produit par le complexe MTB lors
de la croissance en milieu de culture [23]. Alors que la
HPLC permet lidentification en un jour de la plupart des
mycobactries cliniquement pertinentes, la mise en vi-

La tuberculose | 4 Diagnostic de la maladie

dence de lantigne MPT64 permet lidentification du


complexe MTB en 15 minutes seulement. Les mthodes
gntico-molculaires didentification incluent de plus en
plus, outre le squenage partiel ou total dun [24] ou de
plusieurs gnes dit house-keeping (notamment le gne
rRNA 16S, le gne 65kD hsp), des tests du commerce qui
permettent lidentification de mycobactries par sondes
ADN [20]. Alors quaucun de ces tests nidentifie de
manire errone un MTB comme tant une NTM, il est
arriv, linverse, quune NTM soit dcrite comme un
complexe MTB. Cest surtout dans des domaines o il
existe encore des incertitudes taxonomiques (par exemple
pour le complexe M. avium ou le groupe M. fortuitum)
que le recours de telles mthodes de test peut mener
des erreurs didentification. De plus, certaines mthodes
nidentifient pas avec certitude toutes les espces de
mycobactries[25].
4.4.2.6 Test de rsistance
Aprs la mise en vidence de mycobactries du complexe
MTB, il est obligatoire deffectuer des tests de rsistance,
au moins aux mdicaments antituberculeux de premier
choix (isoniazide, rifampicine, thambutol et pyrazinamide). Les rsultats de ces tests doivent tre annoncs
lOffice fdral de la sant publique (OFSP). Ils permettent la surveillance de la situation en matire de rsistances et servent de base pour la mise jour des recommandations concernant le traitement empirique en
Suisse. Les laboratoires envoient les isolats du complexe
MTB rsistant la rifampicine au Centre national des
mycobactries pour une typisation gntico-molculaire
(chapitre 6.2). Il est ainsi possible de disposer prcocement dindices de lexistence de chanes dinfection ventuelles et dempcher autant que possible la dissmination de souches multirsistantes (chapitre 5.5.11).

45

Ligue pulmonaire suisse | avril 2012

La tuberculose | 4 Diagnostic de la maladie

Tuberculose des poumons: lucidation et traitement


La prsence dun interprte est-elle ncessaire en vue de lanamnse?
Toux? Durant deux semaines ou davantage? Expectoration? Tabagisme?
Perte de poids au cours des derniers mois?
Sueurs nocturnes? Douleurs au niveau du thorax?
Provenance? Flux migratoire (requrants dasile sortant du lot)
Cas de tuberculose dans un contexte social?
Diagnostic antrieur? Traitement antrieur? Dure?
Radiographie du thorax
Prlvement des expectorations lorsque la radiographie du thorax prsente des anomalies ou en cas de forte suspicion de tuberculose
(instruction, accompagnement). Si possible une expectoration matinale, au besoin inhalation dune solutinsaline ( 3%, arosol)
Mandat au laboratoire: recherche de mycobactries du complexe TB et de rsistances possibles (mises en vidence microscopique
et prparation de cultures dau moins un prlvement: mthode damplification gntique et test de rsistance molculaire)
Lorsquune expectoration induite nest pas possible et quil existe une forte suspicion de tuberculose: bronchoscopie

*Microscopie positive
Amplification positive

*Microscopie ngative
Amplification positive

*Microscopie positive
Amplification ngative

Nouvelle recherche

*Inhibiteurs de
l amplification tests?
Facteurs de risque
de mycobactries
n
on-tuberculeuses?

*Microscopie ngative
Amplification positive

Discussion avec
des spcialistes

Traitement: commencer par


une combinaison TB standard
sil nexiste:
aucune preuve de lexistence
dun gne (gne rpoB) rsistant
la rifampicine (si test)
ou
pas de traitement antibuberculeux antrieur ni de provenance
dune rgion haute prvalence
de rsistance
Discuter de tous les autres cas avec
des spcialistes en vue dun traitement
MDR
Isolement si microscopie positive
Annonce au Mdecin cantonal
Dtermination de lenqute
dentourage (oui/non, tendue?)

46

Traitement antibiotique
(pas de quinolone) pendant
10 jours sil ny a:
p
 as daltrations radiologiques
typiques (cavernes, infiltrat
unilatral des lobes suprieurs
et moyens)

*Microscopie ngative
Amplification ngative

Traitement ventuel
dune mycobactriose
atypique

Suivre lvolution, attendre


les rsultats des cultures si:
il ny a pas de signes
radiologiques
et
le patient ne tousse pas
et
ltat gnral du sujet est bon

Ensuite rpter lanalyse des


expectorations (except si la
microscopie pralable est ngative
et lvolution clinique favorable)

*Cf. chapitre 4.4.2.3 Synopsis: interprtation des premiers rsultats de laboratoire

Ligue pulmonaire suisse | avril 2012

La tuberculose | 4 Diagnostic de la maladie

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La tuberculose | 5 Traitement de la tuberculose

5 Traitement de la tuberculose

Lorsque la tuberculose est traite correctement, il est


possible:
dviter des dcs dus la maladie;
de gurir les personnes atteintes;
de freiner la transmission de mycobactries de personnes tuberculeuses des personnes saines;
dempcher quapparaissent des mycobactries rsistantes qui peuvent engendrer des checs de traitement ou des rcidives.
Du point de vue de la sant publique, le traitement de
patients contagieux est donc la mesure la plus efficace
et la meilleure prvention de la tuberculose. Il est du
devoir de la sant publique de sassurer que les sujets
tuberculeux sont traits. En Suisse, cette tche est du
ressort des cantons. Les principes de traitement font
dailleurs partie dune stratgie recommande par lOMS
pour lutter contre la tuberculose [1]. Lobjectif de cette
stratgie est de gurir, dans le monde entier, 85% des
cas de tuberculose avec expectorations positives. En cas
de traitement non appropri (par exemple dosage insuffisant des mdicaments ou association mdicamenteuse
inapproprie), les agents pathognes naturellement rsistants aux mdicaments antituberculeux peuvent se
multiplier, muter et devenir rsistants plusieurs antibiotiques. Ce risque justifie les principes fondamentaux de
traitement de la tuberculose. Tous les principes exposs
dans le prsent chapitre correspondent aux Directives
2010 de lOMS [1] ainsi quaux standards internationaux de traitement de la tuberculose[2].
Principes fondamentaux de traitement de la tuberculose
Traitement intensif au stade initial de la maladie avec
une combinaison de plusieurs antituberculeux, lob
jectif tant dabaisser rapidement le nombre de mycobactries.
Traitement sur le long terme afin dliminer les mycobactries rsiduelles croissance lente galement l o
les mdicaments ne pntrent pas de manire optimale.
Slection de combinaisons fixes de mdicaments qui
simplifie le traitement en vue daugmenter la compliance du patient. Lorsque lon prescrit plusieurs substances isoles, le patient risque de ne pas prendre tous
les mdicaments ou de combiner les mdicaments de
manire inapproprie, ce qui augmente le risque de
rsistance des germes pathognes aux mdicaments.
Sassurer que les mdicaments sont pris, en recourant
dans certaines circonstances des mesures supplmen-

48

Ligue pulmonaire suisse | avril 2012

taires telles que la prise surveille des mdicaments


(DOT, chapitre 5.7.2) ou des mesures de soutien (par
exemple prise en charge des frais de transport, bon
pour repas).
La prsence dune ventuelle souche de mycobactries
rsistante un ou plusieurs mdicaments antituberculeux par exemple en raison dun traitement antrieur
de la tuberculose ou parce que le patient provient dune
rgion haut taux de rsistance aux antituberculeux
(chapitre 1) est dterminante dans le choix de lassociation de mdicaments.

5.1 Examens pralables au traitement


Evaluation du risque de rsistance aux mdicaments
Il convient de toujours vrifier si le patient a dj suivi un
traitement antituberculeux auparavant, do le patient
provient et sil a sjourn dans des rgions haut risque
de contamination par des mycobactries rsistantes (prison, pays haute prvalence, pays haute prvalence de
rsistances multiples [selon les donnes de lOMS] [3]).
Recherche de mycobactries
Avant dinstaurer un traitement antituberculeux, il est
indispensable de rechercher et didentifier le micro-organisme en cause ainsi que deffectuer des tests appropris
pour dterminer sa sensibilit aux mdicaments. En
Suisse, toutes les cultures ayant mis en vidence des
mycobactries subissent un test de sensibilit aux principaux antituberculeux. Lorsquil existe une suspicion fonde de rsistance des mdicaments, il convient de faire
effectuer par un laboratoire spcialis des tests de sensibilit de la mycobactrie identifie aux antituberculeux
de rserve. On peut recourir une analyse gntique
(chapitre 4.4.2.4).
Examens sanguins
Il est recommand deffectuer un dosage initial des transaminases et de la cratinine en prvision dventuels
effets secondaires du traitement. En cas de suspicion
dune hpatite (anamnse ou origine), il convient de
rechercher les marqueurs des hpatites B et C. Chez les
patients prsentant une insuffisance rnale, on examinera la clairance de la cratinine. Les autres examens de
laboratoire nont quune valeur indicative et nont pas
dinfluence sur le schma de traitement choisi.

La tuberculose | 5 Traitement de la tuberculose

Test VIH
La co-infection VIH/tuberculose est greve dune mortalit leve et dun risque important de rechute, sans
compter que lon observe plus souvent des effets indsirables et des interactions mdicamenteuses en cours de
traitement chez les sujets sropositifs. Par ailleurs, les
personnes tuberculeuses sropositives souffrent souvent
de formes dissmines de la tuberculose, respectivement
de formes pour lesquelles le rsultat est ngatif lexamen microscopique direct. Voil pourquoi il est recommand de procder un test VIH chez tous les patients
atteints de tuberculose.

La posologie des mdicaments antituberculeux figure


dans le tableau 5.1.

5.3 Catgories de traitement et schmas


de traitement standard

5.2 Mdicaments antituberculeux


Les quatre mdicaments antituberculeux majeurs sont
isoniazide = INH ou H
rifampicine = RMP ou R
pyrazinamide = PZA ou Z
thambutol = EMB ou E
Lisoniazide (H) et la rifampicine (R) sont de puissants
bactricides actifs contre tous les types de mycobactries
tuberculeuses (complexe M. tuberculosis). Lthambutol
(E) est un bactriostatique. Le pyrazinamide (Z) est actif
en milieu acide et agit efficacement contre les bacilles
intracellulaires. Associ trois autres antituberculeux
majeurs, Z permet dabrger la dure du traitement. La
pntration des antituberculeux dans les mninges et le
liquide cphalorachidien est limite. Cette pntration est
bonne pour H et Z, moins bonne pour R et E, qui pntrent surtout lorsque les mninges sont enflammes
ou lors des stades prcoces de la maladie. Ces proprits
pharmacocintiques ont t dterminantes pour dfinir
les schmas thrapeutiques actuellement standardiss par
catgories de cas [46].

Plusieurs protocoles de traitement efficaces ont t valids [58]. LOMS recommande dappliquer une stratgie
de traitement standardise laquelle la plupart des pays
se sont rallis [1]. Les directives suisses concordent avec
les recommandations europennes [9], britanniques [10]
et amricaines [11, 12], ainsi quavec les directives de
lInternational Union against Tuberculosis and Lung
Disease (LUnion) [13].
Le traitement de la tuberculose ncessite ladministration
de plusieurs mdicaments pendant plusieurs mois afin
dradiquer totalement les mycobactries prsentes dans
lorganisme et de prvenir le dveloppement de rsistances mdicamenteuses. Toutes les formes de tuberculose, lexception de la tuberculose crbrale et mninge, sont en principe traites selon le mme schma. Le
choix du schma de traitement dpend de lexistence
dun traitement antituberculeux antrieur chez le patient.
En effet, les patients qui ont dj t traits prsentent
un risque plus lev dinfections mycobactries rsistantes [1, 14]. Le chapitre 5.5 ci-aprs traite des cas spciaux en matire de traitement.
Le schma standard et le traitement intermittent (chapitre
5.4) sont appropris pour les infections dues aux mycobactries du complexe M. tuberculosis, mais pas pour les
infections mycobactries non tuberculeuses. A noter
que M. bovis prsente en gnral une rsistance naturelle
au pyrazinamide.

Tableau 5.1 Posologie des mdicaments antituberculeux standard (daprs lOMS [1, 36])
Administration quotidienne en mg/kg
(doses minimale et maximale)

Administration intermittente
3 fois/semaine, en mg/kg
(doses minimale et maximale)

Enfants

Adultes

Adultes

Isoniazide (H)

10 (1015) max. 300

5 (46) max. 300

10 (812) max. 900

Rifampicine (R)

15 (1020) max. 600

10 (812) max. 600

10 (812) max. 600

Pyrazinamide (Z)

35 (3040)

25 (2030)

35 (3040)

Ethambutol (E)

20 (1525)

15 (1520)

30 (2035)

49

Ligue pulmonaire suisse | avril 2012

La tuberculose | 5 Traitement de la tuberculose

Le chapitre 3.2, consacr au traitement de linfection


tuberculeuse latente, dcrit le traitement des porteurs de
foyers rsiduels, des personnes prsentant une conversion du test tuberculinique, ainsi que des personnes ayant
eu un contact avec un patient tuberculeux.
5.3.1 Nouveaux cas de tuberculose
Est rput nouveau cas toute personne qui na jamais t
soumise un traitement antituberculeux ou qui la t
pour une dure infrieure quatre semaines. Dans ce cas,
la prsence dune rsistance est peu probable sauf si le
sujet a t contamin par une personne prsentant une
tuberculose rsistante. Dans la phase initiale, on administre simultanment quatre antituberculeux de premire
instance pendant deux mois, puis deux mdicaments
pendant quatre mois, ce qui signifie que le traitement
mdicamenteux se poursuit au total pendant six mois.

Phase initiale du traitement


4 mdicaments (isoniazide, rifampicine, pyrazinamide
et thambutol) pendant 2 mois (2 HRZE),
puis
Phase de consolidation
2 mdicaments (isoniazide et rifampicine) pendant
4 mois (4 HR)

LOMS ne recommande plus le traitement au moyen de


trois mdicaments (isoniazide, rifampicine et pyrazinamide) dans la phase initiale en cas datteinte tuberculose
peu prononce ou de sensibilit connue des mycobactries. En revanche, elle recommande de maintenir le schma de traitement au moyen de quatre mdicaments
(HRZE) durant toute la phase initiale, sans interrompre
ladministration dthambutol mme aprs le rsultat du
test de rsistance. Dautres organismes [12, 15] continuent recommander lassociation de trois mdicaments
en cas datteinte peu prononce ou de sensibilit connue
des mycobactries tant donn que les rsultats du traitement dans ces cas sont comparables ceux obtenus
avec lassociation de quatre mdicaments [5]. Cest pourquoi, si ces mdicaments sont bien tolrs par le patient
aux doses recommandes, ce schma thrapeutique est
encore appliqu dans certains cas.
Le traitement standardis sera administr jusqu ce
que lon connaisse le rsultat des tests de sensibilit des
mycobactries. Il pourra ensuite ventuellement tre
adapt. En cas de suspicion de rsistance envers un ou
plusieurs antituberculeux (chapitre 1), il conviendra dlucider la situation par une analyse gntique en laboratoire
(chapitre 4.4.2.4).

50

Ligue pulmonaire suisse | avril 2012

5.3.2 Patients tuberculeux traits antrieurement


Il sagit de cas de tuberculose qui ont dj reu un traitement antituberculeux pendant un mois ou plus. On
trouve plus souvent chez eux des souches de mycobactries rsistantes aux antituberculeux de premire instance que chez les sujets qui nont jamais t traits
(15,3% par rapport 2,9%, selon une estimation de
lOMS [1]). Il est par consquent indispensable deffectuer le plus rapidement possible des tests de sensibilit
afin de pouvoir opter pour les mdicaments encore efficaces contre les mycobactries. Lorsquil existe une suspicion fonde de rsistance un ou plusieurs mdicaments, il faut imprativement la confirmer ou linfirmer
par le biais dun test de rsistance la rifampicine et
mieux encore galement lisoniazide[1].
Les cas dj traits sont dfinis selon les catgories
suivantes
On parle de rechute lorsquun cas qui a t dclar
guri aprs un traitement antituberculeux complet
redevient ultrieurement positif lexamen microbiologique. Il peut sagir de la ractivation dune ancienne
tuberculose par le mme agent pathogne ou dune
nouvelle contamination par un autre agent pathogne
(rinfection).
On parle dchec du traitement lorsquun cas reste
ou redevient positif lexamen microbiologique aprs
cinq mois de traitement.
Pour quil y ait traitement aprs interruption, le traitement doit avoir t interrompu pendant au moins deux
mois avant le terme prvu.
On parle de tuberculose chronique lorsque lon peut
encore mettre des bactries en vidence aprs un second traitement sous supervision. En rgle gnrale, il
sagit dune multirsistance des bactries (rsistance
la fois contre lisoniazide et contre la rifampicine =
MDR-TB).
La Suisse se rallie aux recommandations de lOMS pour
le traitement des cas dj traits au pralable. Tant que
lon na pas encore les rsultats du test de sensibilit des
mycobactries, il convient de mettre en uvre lune des
deux approches thrapeutiques suivantes:
5.3.2.1 F aible suspicion de rsistance aux mdicaments
Le risque dune rsistance multiple est considr comme
faible lorsque le cas correspond la dfinition de la rechute ou dun traitement aprs une interruption.
Dans de tels cas, il convient dinstaurer un traitement avec
au moyen cinq mdicaments pendant deux mois, puis
avec quatre mdicaments pendant un mois et enfin avec
trois mdicaments pendant cinq mois (2 SHRZE/ 1HRZE/
5HRE). Le traitement doit tre adapt ds que lon dispose
des rsultats du test de sensibilit des mycobactries.

La tuberculose | 5 Traitement de la tuberculose

Etant donn quen Suisse, la streptomycine (S) nest pas


enregistre, elle peut tre remplace par lamikacine (A),
qui prsente un spectre daction similaire bien quelle soit
dun cot beaucoup plus lev [16] et quelle provoque
des effets secondaires plus prononcs (nphrotoxicit et
ototoxicit).
5.3.2.2 Suspicion leve, respectivement mise en
vidence dune rsistance mdicamenteuse
Le risque dune rsistance multiple est considr comme
important lorsquun cas correspond la dfinition dun
chec de traitement. Cela vaut aussi en cas dexposition
un cas connu de MDR et lorsque le sujet provient dune
rgion haute incidence de tuberculose multirsistante
ou y a sjourn [1, 1719].
Les erreurs de traitement peuvent induire dautres rsistances des mdicaments. Voil pourquoi il est recommand de commencer dans ce cas par un schma de
traitement couvrant aussi le risque de multirsistance,
traitement que lon maintient jusqu lobtention des
tests de sensibilit. Le schma suivi pour la suite du traitement dpend du rsultat des tests de sensibilit. Si lon
dcle une rsistance un ou plusieurs antituberculeux,
il convient de discuter du traitement avec un spcialiste
expriment. Par ailleurs, il convient de prendre des mesures maximales disolement respiratoire du sujet atteint
(chapitres 5.5.11 et 5.7.1). Le traitement dune MDR-TB
doit obligatoirement tre effectu dans un centre spcialis disposant la fois de chambres disolement appropries (chapitre 5.7.1) et de spcialistes expriments
dans le traitement de la MDR.

5.4 Principes de traitement


Les mdicaments sont administrs en une dose quotidienne afin de garantir un taux srique suffisant. En raison dinteractions possibles (surtout avec la rifampicine)
avec labsorption daliments, il est recommand de
prendre les mdicaments jeun ou plusieurs heures aprs
un repas riche en lipides. La prise des mdicaments au
cours dun repas lger amne souvent une amlioration
en cas de grave intolrance gastro-intestinale des mdicaments. Si la situation ne samliore pas, on peut prescrire un anti-mtique.
Il est recommand dadministrer des prparations combines comprenant plusieurs (deux, trois ou quatre)
mdicaments antituberculeux.
Il est galement possible dadopter un schma de traitement trois fois par semaine (traitement intermittent),
mais il implique toutefois une adaptation de la posologie.
Le taux de rechute lors dun traitement intermittent

51

Ligue pulmonaire suisse | avril 2012

semble tre suprieur celui de ladministration quotidienne des mdicaments, surtout lorsquil existe des
cavernes tuberculeuses. Chez ces patients, on observe
un taux de rechute de 7,8% aprs un traitement intermittent par rapport un taux de 3,3% pour ladministration quotidienne de mdicaments [20]. Par ailleurs,
ladministration quotidienne de mdicaments permet
dobtenir plus rapidement une bactriologie ngative
que le traitement intermittent [7, 21]. Cest pourquoi
lOMS ne recommande le traitement intermittent que
lorsque la surveillance directe (DOT) de la prise de mdicaments peut tre garantie. La prise des mdicaments
deux fois par semaine augmente le risque de sous-
dosage au cas o le patient oublie de prendre une dose.
Cest la raison pour laquelle lOMS ne recommande pas
ce schma de traitement [1].
La prise quotidienne de mdicaments est de loin prfrable, du moins durant la phase initiale du traitement. On
recommande par ailleurs la surveillance de la prise des
mdicaments, tout au moins au dbut du traitement et
chez certains patients (chapitre 5.7.2), ainsi quen particulier lors dun traitement intermittent et dun nouveau
traitement aprs une interruption (chapitre 5.3).

5.5 Situations thrapeutiques particulires


5.5.1 Mningite ou encphalite tuberculeuses
La dure de traitement globale recommande pour la
mningite tuberculeuse ou lencphalite tuberculeuse est
de douze mois en raison de la pntration alatoire des
mdicaments dans le liquide cphalorachidien (LCR) [22].
LOMS recommande de remplacer lthambutol dont
la pntration dans lespace subarachnodal est alatoire
par la streptomycine (en Suisse, amikacine), alors que
lAcadmie amricaine de pdiatrie recommande le prothionamide en lieu et place de lthambutol [23]. La
phase de consolidation de la thrapie (bithrapie) est
porte dix mois, la phase initiale (deux mois de quadrithrapie) restant inchange[24, 25].
5.5.2 Tuberculose dissmine
En cas de tuberculose dissmine (par exemple tuber
culose miliaire), il convient de rechercher des signes
datteinte mninge. En cas de suspicion, une ponction
lombaire et/ou une IRM permettra dlucider une ventuelle atteinte du systme nerveux central et dadapter
en consquence la dure du traitement.
5.5.3 Tuberculose vertbrale
Il existe souvent une spondylodiscite (inflammation du
disque intervertbral et des corps vertbraux) plusieurs
niveaux. En cas de doute sur lattitude clinique et si lapproche bactriologique ne peut tre dtermine de ma-

La tuberculose | 5 Traitement de la tuberculose

nire sre, le traitement peut tre prolong sur neuf ou


douze mois.
Il est indispensable de procder une observation clinique de lvolution (en cours de traitement, des atteintes
cervicales ou dorsales peuvent survenir et engendrer des
complications neurologiques); il convient galement
deffectuer un contrle radiologique au plus tard aprs
deux mois de traitement (formation dabcs en cours de
traitement). En cas de spondylodiscite, on noptera pour
un traitement chirurgical que si lon est en prsence de
symptmes neurologiques de compression. Sil existe de
graves difformits du rachis, il convient imprativement
de consulter un orthopdiste (stabilisation, corset?).
5.5.4 Tuberculose ganglionnaire
Au cours du traitement plus rarement aprs ce dernier
dune tuberculose ganglionnaire, jusqu 25% des
sujets peuvent prsenter une augmentation de volume
ou une fistule des ganglions lymphatiques. Cette raction
paradoxale peut aussi se produire dans un ganglion lymphatique de taille normale et ne constitue pas un signe
dchec thrapeutique. Aussi informera-t-on les patients
au dbut de leur traitement. En cas de suspicion de rsistance mdicamenteuse, on peut envisager un nouveau
prlvement bactriologique. Les strodes et les AINS
nont pas dinfluence sur une telle augmentation de
volume des ganglions lymphatiques. Un drainage lymphatique local peut parfois soulager le patient, mais il
convient, dans la mesure du possible, dviter une ablation chirurgicale.
5.5.5 Traitement de la tuberculose en cas de pathologies
hpatiques
En cas datteinte hpatique chronique, le pyrazinamide
(Z) ne doit pas tre prescrit. En revanche, on peut recourir lisoniazide (H), la rifampicine (R) et un ou deux
autres mdicaments non hpatotoxiques, tels que la
streptomycine (S), lamikacine (A), lthambutol (E) ou
une quinolone avec un traitement de neuf mois au total
[26, 27].
En cas dhpatite aigu associe (par exemple hpatite
virale) et si le traitement ne peut tre diffr, on peut
opter pour une combinaison S ou A, E avec une quinolone (trois mois au plus). Le sujet peut ensuite tre trait
avec H et R durant six mois. Chez les sujets porteurs du
virus de lhpatite B/C, les altrations de la fonction hpatique sont frquentes [28], mais ces troubles peuvent
tre attnus en remplaant les mdicaments hpatotoxiques par des antituberculeux moins toxiques (amikacine, levofloxacine, moxifloxacine).

52

Ligue pulmonaire suisse | avril 2012

5.5.6 Traitement de la tuberculose en cas dinsuffisance


rnale
H et R sont excrts par voie biliaire et peuvent tre
administrs sans modification de la posologie en cas
dinsuffisance rnale (dfinie comme tant une rduction
de la clairance de la cratinine <30 ml/min). S, A et E
sont excrts par les reins et la posologie doit tre rduite.
En cas dinsuffisance rnale grave, le schma recommand est 2 HRZ / 6 HR [29].
5.5.7 Tuberculose chez lenfant
Les manifestations cliniques de la tuberculose chez lenfant ne sont pas les mmes que chez ladulte: chez les
enfants en bas ge, les formes dissmines et extrapulmonaires sont plus frquentes [30]. Le traitement de la
tuberculose de lenfant est cependant essentiellement
identique celui de ladulte [3133]. Chez lenfant, la
dure de traitement de la tuberculose pulmonaire et
extrapulmonaire est en rgle gnrale de six mois au
moyen disoniazide et de rifampicine avec, les deux premiers mois, adjonction de pyrazinamide et ventuellement dthambutol. Dans la plupart des cas, lassociation
de trois mdicaments suffit pour le traitement de la
tuberculose (isoniazide, rifampicine, pyrazinamide). Sil
existe une suspicion de rsistance certains antituberculeux, il y aura lieu dinstaurer demble un traitement
associant quatre mdicaments (ajout dthambutol ou
dun aminoglycoside). Les mdicaments antituberculeux
sont plus rapidement mtaboliss chez lenfant que chez
ladulte [34, 35]. Cest pourquoi lOMS recommande
une posologie plus leve chez lenfant en bas ge que
chez ladolescent ou ladulte (voir tableau 5.1, page 49)
[36]. Par ailleurs, chez les enfants de moins de 4 ans, il
convient dutiliser lthambutol avec prudence car chez
lenfant de cet ge, il est difficile de dceler temps lun
des effets secondaires possibles, savoir la nvrite optique avec troubles de la vision colore. Toutefois, de
rcentes tudes dmontrent que cet effet secondaire
reste trs rare et que lthambutol peut tre prescrit
lorsque lindication est justifie [37]. Chez lenfant en
bas ge, il convient de nintroduire lthambutol quaprs
en avoir valu les avantages et les risques (rsistance
lisoniazide; tuberculose du SNC vs troubles visuels).
En cas de mningite tuberculeuse, le traitement initial
lisoniazide, la rifampicine et au pyrazinamide sera
complt par de la streptomycine (20 mg/kg/jour) ou
de lthionamide (Eth). Cest le mdecin spcialiste qui
dcidera du traitement appropri, linstaurera et posera
une ventuelle indication des strodes [33, 38]. LOMS
recommande une dure totale de traitement de six mois
tandis que lAmerican Academy of Pediatrics (AAP) recommande un traitement de neuf douze mois.

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Les effets secondaires des mdicaments sont beaucoup


plus rares chez lenfant que chez ladulte. Lorsque lon
est en prsence dune tuberculose asymptomatique, un
contrle clinique suffit. Lorsque des symptmes hpatiques se manifestent au cours du traitement ou en cas
daugmentation des transaminases dpassant cinq fois
la norme suprieure, ladministration des mdicaments
doit tre suspendue jusqu leur disparition et la normalisation des valeurs hpatiques. Ladministration additionnelle de pyridoxine (vitamine B6) est recommande
chez les enfants allaits, les enfants en sous-charge pondrale, ou les enfants sropositifs, ainsi que chez les
adolescents de plus de 12 ans (5 10 mg/jour).
5.5.8 Tuberculose pendant la grossesse et lallaitement
Pour les femmes tuberculeuses enceintes ou qui allaitent,
on peut appliquer le schma de traitement standard
(2 HRZE / 4 HR) [1, 39]. En cas de rsistance ou dintolrance aux antituberculeux, on peut aussi utiliser des mdicaments de deuxime instance [39]. Un apport de vitamine B6 pendant la grossesse et la priode dallaitement
est recommand. Tous les mdicaments antituberculeux
peuvent tre utiliss pour les mres qui allaitent. Relevons
toutefois que la concentration des mdicaments est insuffisante pour traiter une ventuelle infection tuberculeuse
de lenfant. Cest pourquoi le nouveau-n et les enfants
de <5 ans dune mre tuberculeuse contagieuse doivent
bnficier dun traitement prophylactique [38].
5.5.9 Tuberculose et immunosuppression (naturelle,
virale ou mdicamenteuse)
Les sujets tuberculeux immunosupprims sont traits
selon le mme schma thrapeutique standardis que les
sujets immunocomptents [40, 41]. Chez les patients
sropositifs prsentant une tuberculose non rsistante,
une prolongation de la dure du traitement permet parfois datteindre un meilleur taux de succs thrapeutique
et une diminution du taux de rechute [42]. Si la rponse
thrapeutique est lente ou sub-optimale, le traitement
sera prolong au cas par cas. En revanche, le traitement
a plus souvent des effets secondaires chez les sujets sropositifs que chez les autres patients. Les principaux effets
secondaires indsirables rapports [41, 42] sont les ruptions cutanes (28%), les nauses (26%), les neutropnies et leucopnies (20%) ainsi que les diarrhes (19%).
Linteraction avec une ventuelle trithrapie antivirale
(HAART) constitue un autre problme majeur li au traitement antituberculeux chez les patients sropositifs. La
rifampicine est un inducteur du cytochrome P450, qui
acclre linactivation des mdicaments antiviraux inhibiteurs des protases. Inversement, ces inhibiteurs des
protases inhibent le cytochrome P450, bloquant ainsi le
mtabolisme de la rifampicine et augmentant sa toxicit.
Jusqu prsent, on recommandait dinstaurer une th-

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Ligue pulmonaire suisse | avril 2012

rapie antirtrovirale deux huit semaines aprs le dbut


du traitement aux antituberculeux. On suggrait alors de
remplacer la rifampicine par de la rifabutine (un inducteur
moins puissant du cytochrome P450). La posologie de la
rifabutine doit tre diminue en cas dassociation avec
des inhibiteurs des protases alors quelle doit tre augmente en cas dassociation avec des inhibiteurs de la
transcriptase inverse non nuclosidiques. Dans tous les
cas, il convient de recourir aux conseils dun mdecin
spcialiste.
Une tude rcente conclut quen dpit dune interaction
possible entre une thrapie antirtrovirale et un traitement antituberculeux, lintroduction en parallle de ces
deux traitements prsente des avantages sur le plan du
pronostic [43].
Sagissant des autres antiviraux ainsi que des interactions
entre les mdicaments antituberculeux et antiviraux, le
lecteur voudra bien se rfrer aux publications spcialises, par exemple celles de lOMS [40] (www.hiv-drug
interaction.org).
Le syndrome de reconstitution immunitaire (Immune
Reconstitution Disease [IRD] ou Immune Reconstitution
Inflammatory Syndrome [IRIS]) [44, 45] est lun des problmes qui peuvent survenir au cours du traitement de
la tuberculose chez les patients sropositifs sous traitement antiviral. Les symptmes cliniques peuvent rappeler la ractivation dune tuberculose; selon les circonstances, ce syndrome peut tre accompagn de signes
inflammatoires et mme dune extension momentane
des lsions tuberculeuses. Un traitement anti-inflammatoire ou strodien peut attnuer les symptmes.
Les patients sous traitement immunosuppresseur (par ex.
chimiothrapie oncologique, anti-TNF-) prsentent plus
souvent une tuberculose que les patients immunocomptents, et la maladie se prsente frquemment sous une
forme dissmine. Le traitement de la tuberculose est
identique, mais la gurison peut tre plus lente et ncessiter un traitement prolong [4648].
5.5.10 Indication un traitement aux corticostrodes
Ladjonction dun strode est indique au dbut du traitement, dans les cas graves de tuberculose crbrale ou
mninge avec signes dhypertension intracrnienne
[49, 50] ainsi que dans les cas de tuberculose bronchique
stnosante en particulier chez lenfant et de pri
cardite. En revanche, lefficacit des stroides nest pas
dmontre pour la pleursie tuberculeuse [51]. Il est
par contre recommand deffectuer un drainage pleural aussi complet que possible en cas dpanchement
pleural important, ceci afin dviter des squelles fonctionnelles.

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5.5.11 Tuberculose rsistante et multirsistante


Rsistance limite lINH
Lorsque la rsistance se limite lINH, la poursuite pendant six mois dune trithrapie (R + E + Z ou HRE) o
deux mdicaments au moins sont efficaces ventuellement en association avec de lisoniazide doses leves
par intermittences permet dobtenir les mmes taux de
gurison que chez les patients dont les mycobactries ne
prsentent pas de rsistance mdicamenteuse [52, 53].
Les erreurs de traitement, comme le traitement en phase
de consolidation au moyen disoniazide et de rifampicine
qui correspond pratiquement une monothrapie la
rifampicine peuvent engendrer de nouvelles rsistances
mdicamenteuses [54].
La tuberculose multirsistante (MDR-TB)
La tuberculose multirsistante (MDR-TB), dfinie comme
une rsistance la fois lisoniazide et la rifampicine,
constitue une forme grave de tuberculose et une menace
srieuse tant pour le sujet atteint que pour son entourage. La mortalit de cette forme de tuberculose est leve et il convient dinstaurer un traitement prolong. Par
ailleurs, le choix des antituberculeux doit tre dtermin
dun cas lautre sur la base de lantibiogramme.
Lorsquil existe une suspicion de tuberculose multirsistante (anamnse de traitements rpts et/ou erratiques, provenance de zones haut risque, contact
avec un cas de tuberculose multirsistante), il convient
dinstaurer un traitement initial avec une association
empirique de six antibiotiques (schma de traitement
standard H + R + E + Z plus un aminoglycoside et une
quinolone) en attendant le rsultat de lantibiogramme
[1]. En cas de suspicion de multirsistance, il est judicieux de llucider par le biais dun examen molculaire
afin de pouvoir confirmer ou infirmer rapidement la
suspicion en quelques heures ou quelques jours [55].
Lorsque lon dispose de lantibiogramme des mycobactries, le schma de traitement doit tre labor en
fonction des principes suivants [5659]:
1. Utilisation de tous les mdicaments de premire instance contre lesquels il nexiste aucune rsistance
2. Utilisation dun mdicament injectable (amikacine,
capreomycine ou kanamycine) qui, pour autant que
la culture la recherche de rsistances savre ngative, peut tre administr pour les six mois suivants
3. Utilisation dune quinolone (viter la ciprofloxacine)
4. Adjoindre des mdicaments de rserve (tableau 5.2)
5. Traitement avec une association de cinq mdicaments
actifs ou partiellement actifs jusqu la conversion
bactrienne (ngativation des cultures). Aprs la
conversion, poursuivre le traitement mdicamenteux
avec trois mdicaments durant 18 mois (trithrapie).

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Tableau 5.2 Mdicaments utilisables dans le traitement


de la tuberculose multirsistante (MDR-TB)
1. Mdicaments de premire instance
a. isoniazide
b. rifampicine
c. pyrazinamide
d. thambutol
2. Injectables
a. streptomycine, amikacine
b. capreomycine, kanamycine
3. F luoroquinolones
a. levofloxacine, moxifloxacine
b. gatifloxacine, sparfloxacine
c. (ciprofloxacine, ofloxacine)
4. B
 actriostatiques
a. thionamide, prothionamide
b. cycloserine
c. PAS
5. A
 utres
a. rifabutine
b. amoxycilline/acide clavulanique
c. linezolide
d. clarithromycine
e. thioactazone
f. insoniazide hautes doses par intermittence
g. clofazimine

Certains experts recommandent de poursuivre ladministration disoniazide hautes doses dans le cadre dun
schma de traitement intermittent (par ex. 900 mg trois
fois par semaine); ils se rfrent des tudes ayant dmontr un effet potentiellement favorable [60].
Les effets secondaires du traitement de la tuberculose
multirsistante sont frquents et peuvent tre graves
[61]. Le traitement dune tuberculose multirsistante ne
devrait tre instaur quaprs consultation dun spcialiste expriment et aprs avoir pris contact avec le
Centre de comptence tuberculose de la Ligue pulmonaire suisse. Il est recommand aux mdecins traitants
de participer au Groupe national dintervision. Ce groupe
permet aux mdecins dchanger leurs expriences et
dobtenir des conseils relatifs au traitement de cas de
tuberculose multirsistante (enregistrement et docu
mentation auprs de la Ligue pulmonaire suisse, sur
www.tbinfo.ch > closed user group).

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Mdicaments de rserve
Sur le march suisse, la disponibilit des mdicaments de
rserve (second-line drugs) est restreinte. La plupart de
ces mdicaments sont si rarement utiliss que les laboratoires et entreprises pharmaceutiques nont pas requis
denregistrement en Suisse. Dans les cas individuels et
pour un patient prcis, le mdecin traitant peut cependant commander ces mdicaments en pharmacie. Les
mdicaments non enregistrs en Amrique du Nord, en
Europe, en Australie, en Nouvelle-Zlande ou au Japon
ncessitent une autorisation spciale de Swissmedic pour
leur importation et leur utilisation. Le Centre de comptence tuberculose de la Ligue pulmonaire suisse fournit,
sur demande, les informations ncessaires sur les mdicaments et prparations (www.tbinfo.ch > adresses
utiles). Les mdicaments rarement utiliss peuvent bnficier, sur demande, du statut dorphan drugs et tre
alors pris en charge par lassurance-maladie.

5.6 Perspectives davenir


5.6.1 Nouveaux mdicaments pour le traitement
de la tuberculose
Aujourdhui, aprs une longue priode sans nouveaux
mdicaments antituberculeux, larsenal thrapeutique se
modifie rapidement [62, 63]. Certains mdicaments dj
connus sont employs avec une nouvelle indication thrapeutique (quinolones [64], linezolide [65]). Dautres
sont ns de modifications de mdicaments existants (rifabutine, rifapentine) et dautres sont entirement nouveaux; ils sont en phase II ou III des essais thrapeutiques.
De tous les nouveaux mdicaments, la moxifloxacine
semble actuellement tre le plus prometteur, avec une
activit bactricide comparable celle de lisoniazide et
pourrait permettre dabrger la dure du traitement [64].
La rifapentine a une trs longue demi-vie et permet un
traitement intermittent raison dune fois par semaine
[66]. Lassociation de meropenem et dacide clavulanique
sest galement avre efficace contre les mycobactries
sensibles et multirsistantes [67]. A lheure actuelle, de
nouveaux antibiotiques se trouvent en phase de tests et
pourraient tre introduits sur le march ces prochaines
annes [68, 69].

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5.6.2 Autres options de traitement


De nombreux groupes de travail recherchent des possibilits dacclrer la gurison ou de renforcer les dfenses
immunitaires du sujet au moyen de traitements immunostimulants. Parmi les produits disponibles, linterfron
gamma (IFN-), linterleukine 2 (IL-2) et lanti-TNF- ont
dj t tests [70]. Ltanercept et la prednisolone
hautes doses [71] semblent avoir un effet favorable sur
la gurison bactriologique ainsi que sur la vitesse de
rgression des symptmes cliniques et des signes radiologiques chez les sujets co-infects par le VIH. La cause
en est vraisemblablement leur action inhibitrice sur la
formation des granulomes qui protgent les mycobactries de laction des mdicaments antituberculeux [72]. La
stimulation immunitaire au moyen dextraits de mycobactries pourrait aussi amliorer les rsultats thrapeutiques [72].
En recherche, on tudie aussi si ladministration dantibiotiques en inhalations pourrait entraner une augmentation de la concentration dans lorgane vis et avoir un
effet sur les mycobactries dans les granulomes, comme
cest le cas pour dautres maladies infectieuses pulmonaires [73].
Toutefois, aucun de ces traitements nest pour linstant
recommand dans la pratique clinique.

5.7 Monitoring du patient


5.7.1 Isolement en milieu hospitalier
La dcision dhospitaliser un patient tuberculeux ne
constitue ni une obligation lgale ni une ncessit mdicale et na en soi pas dinfluence sur le pronostic de la
maladie. Lisolement, qui peut tre ralis tant lhpital
qu domicile, sert viter la transmission des mycobactries dans lenvironnement et protger la population
dune ventuelle source de contagion. La prise des mdicaments appropris pendant une dure suffisante est
imprative pour le succs du traitement et la gurison.
Lorsque la tuberculose nest pas contagieuse et pour
autant que les patients ne prsentent pas de pathologies
concomitantes et quils vivent dans un milieu social
stable, sans risque de contacts avec des sujets immunosupprims, on peut effectuer le traitement en milieu
ambulatoire. Le traitement ambulatoire ne prsente aucun risque ni pour le sujet atteint, ni pour son entourage,
pour autant toutefois que les mdicaments soient pris
correctement. On instaurera au besoin une supervision
de la prise des mdicaments (chapitre 5.7.2). Voir ce
sujet galement les recommandations de la SUVA [74].

La tuberculose | 5 Traitement de la tuberculose

Indications lisolement des sujets tuberculeux


en milieu hospitalier
En cas de:
pathologies physiques ou psychiques concomitantes
risque invitable de transmission des tiers (par
exemple logement en foyers ouverts de requrants dasile)
MDR-TB contagieuse (expectorations positives)
prsence de personnes immunosuppprimes dans
lentourage social
prise mdicamenteuse incertaine
Observation:
En Suisse, nul ne peut tre contraint de suivre un traitement, mais le sujet tuberculeux peut tre isol aussi
longtemps quil est considr comme contagieux.

Dans un tablissement hospitalier, lisolement devrait tre


conu de manire ce que le patient soit install dans
une chambre un lit avec une antichambre spare par
une seconde porte (sas). Lair ambiant devrait tre renouvel plusieurs fois par heure et lair vici vacu lextrieur ou travers un filtre HEPA. Lair vacu ne doit en
aucun cas alimenter une centrale de climatisation de
lhpital sans avoir t filtr au pralable. En pntrant
dans la chambre du tuberculeux, le personnel soignant
et les visiteurs doivent porter un masque FFP2 ou FFP3.
Lorsquun enfant tuberculeux est hospitalis, il convient
dtre sr que les parents et les visiteurs ne constituent
pas la source de contagion. Jusqu ce que lon soit en
possession de toutes les garanties ce sujet, ils porteront
toujours un masque FFP2 dans lenceinte de lhpital.
Au cas o le patient encore contagieux doit quitter sa
chambre disolement pour des raisons diagnostiques
ou thrapeutiques (radiographies, analyses bactriologiques), il doit imprativement porter un masque FFP1
sans soupape expiratoire.

Conditions disolement des patients atteints de


tuberculose pulmonaire contagieuse (en particulier
multirsistante)
Renouvellement de lair au moins six fois par heure
Pression ngative par rapport aux locaux
avoisinants
Evacuation de lair lextrieur ou travers
un filtre adquat
Double porte (sas)
Port dun masque appropri par le personnel

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La leve de lisolement et la sortie de lhpital doivent


tenir compte des critres mentionns ci-dessous. Une
diminution de la concentration de mycobactries lexamen direct des expectorations constitue une indication
de rponse thrapeutique [75, 76]. Une ngativation
microscopique des expectorations est judicieuse lorsquil
est prvu que le patient tuberculeux retourne dans un
milieu social o il se peut quil soit en contact avec des
personnes immunosupprimes ou avec des enfants en
bas ge. Lvolution radiologique ne constitue pas un
critre de leve de lisolement, car limage radiologique
nvolue pas aussi rapidement.

Critres de leve de lisolement


Prise de mdicaments supervise depuis au moins
quatorze jours, bien tolre
Compliance du patient garantie (si ncessaire,
un traitement sous supervision est organis)
Toux faible ou inexistante
Rponse clinique au traitement
Pas dindice anamnestique ni preuve de rsistance des mycobactries aux mdicaments antituberculeux (provenance, voyage dans un pays
haut risque, traitement antituberculeux antrieur)
La poursuite du traitement est assure et il
nexiste aucun obstacle mdical, social ou administratif

Avant de librer un patient, il convient de planifier soigneusement la suite de son traitement. Avant la sortie du
patient de lhpital, un/une spcialiste de la tuberculose
de la Ligue pulmonaire cantonale ou du Service du Mdecin cantonal se mettra en relation avec le patient et planifiera le suivi pendant la phase de traitement ambulatoire. Le domicile du patient doit tre connu. En effet, la
ncessit dun ventuel traitement sous surveillance
directe (DOT) doit tre discute et planifie avec la personne qui contrle le droulement du traitement (moniteur de traitement) afin dviter imprativement toute
interruption du traitement (chapitre 9.1). Le mdecin de
lhpital ainsi que le spcialiste de la tuberculose informeront personnellement le mdecin traitant responsable
de la suite du traitement en milieu ambulatoire.
5.7.2 Compliance du patient (observance thrapeutique)
et supervision directe du traitement
(DOT = Directly Observed Treatment)
Les taux de succs thrapeutique varient selon les pays
et ne concordent pas toujours avec les rsultats escompts par lOMS [77]. Cette variabilit sexplique notamment par les taux de compliance (observance thrapeutique) qui varient non seulement selon les pays, mais

La tuberculose | 5 Traitement de la tuberculose

aussi selon les groupes de population. Il nest pas dans la


nature humaine de prendre des mdicaments durant plusieurs mois aprs que les symptmes de la maladie se
sont attnus ou ont disparu, surtout lorsque les effets
secondaires du traitement sont plus dsagrables que les
symptmes encore prsents de la maladie. De nombreux
facteurs influencent ngativement lobservance thrapeutique des patients tuberculeux; ainsi, les interruptions
de traitement et les erreurs de dosage peuvent engendrer
des rsistances des mycobactries aux mdicaments, un
chec thrapeutique et des rechutes [78].

lorsquil existe des problmes de communication (immigrs, personnes ges, malades psychiatriques);
chez des sujets socialement ou personnellement instables (sans domicile fixe, rfugis en cours de placement, troubles de la personnalit, dpendance lalcool ou des stupfiants, adolescents);
lorsque le traitement est administr de manire intermittente (chapitre 5.3);
en cas de rcidive de la maladie ou de rsistance mdicamenteuse, en particulier de tuberculose multirsistante.

Il importe par consquent, tant au dbut du traitement


que par la suite, dlucider avec chaque patient dans
quelle mesure il sera capable de suivre son traitement de
manire fiable. Pour assurer un meilleur contrle de lobservance thrapeutique, lOMS prconise une supervision
directe du traitement (DOT) ainsi que le recours des
associations mdicamenteuses fixes [1, 79]. La supervision directe du traitement a pour avantage principal de
diminuer le risque dchec et dapparition de rsistances
aux mdicaments [80].

Ds lors, nous recommandons de planifier et dinstaurer


le DOT ds le dbut de la prise en charge, en collaboration avec les structures mandates par le Service du
Mdecin cantonal pour lutter contre la tuberculose.

Le DOT signifie que le patient absorbe ses comprims


sous les yeux dune personne spcialement forme pour
cette tche (moniteur de traitement) et donc que le patient ou le moniteur de traitement se dplace auprs de
lautre personne. Le moniteur de traitement peut dlguer le DOT un autre service en vue de la remise de
mdicaments, mais il reste nanmoins administrativement responsable du traitement. De tels problmes pratiques augmentent les cots indirects du traitement. A
cela sajoute le fait que la supervision de la prise mdicamenteuse est rapidement ressentie comme un traitement
sous contrainte, ce qui, dans notre environnement culturel, est souvent mal accept. Il est souvent ncessaire
dorganiser les horaires du personnel pour accueillir les
patients qui travaillent ou assurer une forme de permanence (par exemple en clinique ou en hpital) [81]. Les
frais supplmentaires sont contrebalancs par une diminution du nombre de rechutes et, par voie de consquence, par le recul du risque de contamination pour
lenvironnement. Ainsi, les cots lis des rhospitalisations et des traitements additionnels principalement
en raison de lapparition de mycobactries rsistantes
rgressent [82]. Le DOT semble rentable dans les situations o lon doit craindre un manque de collaboration du
sujet [83]. Les quelques tudes comparant le traitement
directement supervis et le traitement de la tuberculose
autogr rvlent des taux de succs comparables [84],
mais leurs rsultats sont contests [85, 86].
Pour toutes ces raisons, le DOT est recommand dans
des situations particulires [87], notamment:

57

Ligue pulmonaire suisse | avril 2012

Dautres indicateurs de lobservance thrapeutique


peuvent tre utiliss, notamment:
dosage de lisoniazide dans les urines (bandelettes-test)
contrle de la coloration orange des urines par la
rifampicine
utilisation dun contenant mdicaments muni dun
compteur lectronique enregistrant chaque ouverture
du contenant[88]
Voir galement
Processus de remise de mdicaments sous contrle
direct (chapitre 9)
Formulaires modles (chapitre 11)
5.7.3 Contrles cliniques en cours de traitement
Afin de pouvoir dceler rapidement dventuels effets
secondaires et damliorer la compliance du patient (observance thrapeutique), il est recommand de voir rgulirement le patient pour des contrles, savoir toutes
les deux semaines pendant la phase initiale, puis au moins
une fois par mois jusqu la fin du traitement. Lors de la
consultation, on recherchera en particulier des signes
datteinte hpatique, neurologique ou visuelle (tableau
5.4 et tableau 5.5) [89]. Dans la phase initiale du traitement (association de quatre mdicaments), on observe
souvent (23% selon une tude allemande) [90] lapparition deffets secondaires ncessitant une modification
du traitement. Toutefois, les effets secondaires sont
moins frquents lors de la phase suivante du traitement
(lorsque ce dernier ne comporte le plus souvent que deux
mdicaments)[91].
5.7.4 Contrles des expectorations en cours
de traitement
La concentration de mycobactries dans les expectorations diminue en gnral aprs quelques jours seulement
lorsque le traitement est appropri. Lexamen des expectorations des patients porteurs dune tuberculose pulmo-

La tuberculose | 5 Traitement de la tuberculose

naire positive lexamen direct permet de vrifier leffet


du traitement et de dceler une ventuelle rsistance,
mme si la sensitivit et la spcificit de lexamen ne sont
pas optimales [92].
Il est donc recommand deffectuer un examen des expectorations (directes ou induites) en cas de pulmonaire
bacillaire:
la fin de la phase initiale (fin du deuxime mois)
durant la poursuite du traitement (fin du cinquime
mois)
Si lexamen direct ou la culture sont positifs aprs le cinquime mois de traitement, on parle dchec thrapeutique selon la dfinition de lOMS. Il est alors ncessaire
de modifier le traitement en se fondant sur les rsultats
du test de sensibilit des mycobactries (chapitre 5.3.2).
5.7.5 Radiographie thoracique en cours de traitement
La radiographie thoracique peut tre utile pour le suivi
dune tuberculose pulmonaire et permet galement
dvaluer indirectement la rponse au traitement, mais
elle nest pas absolument indispensable. Il est cependant
recommand deffectuer une radiographie thoracique:
1) avant le traitement
2)  la fin de la priode initiale (fin du deuxime mois de
traitement)
3) en fin de traitement (fin du sixime mois de traitement)
5.7.6 Contrle aprs la fin du traitement antituberculeux
Une tuberculose correctement traite ne rcidive que trs
rarement. Une surveillance clinique aprs la fin du traitement nest ds lors pas absolument indispensable. Il
convient davertir les sujets tuberculeux quils doivent
consulter immdiatement leur mdecin traitant en cas
dapparition de symptmes suspects. Pour les sujets sropositifs ou immunosupprims, une surveillance prolonge
est en revanche indique en raison du risque accru de
rechute et de rinfection[9395].
5.7.7 Rsultats du traitement
Pour des raisons pidmiologiques, il importe de connatre
le rsultat du traitement des sujets tuberculeux dun pays
ou dune rgion selon des critres standardiss, ceci afin
de dceler dventuels problmes dans lapproche de la
tuberculose [96]. Par ailleurs, la comparaison systmatique des rsultats du traitement revt une importance
significative pour la surveillance de la tuberculose multirsistante [97]. Une tude a en effet montr des diffrences significatives entre les pays europens en matire
de rsultats [77].
LOMS, lUnion internationale contre la tuberculose et un
groupe de consensus europen recommandent de rpertorier les rsultats du traitement des tuberculoses pulmo-

58

Ligue pulmonaire suisse | avril 2012

naires en huit catgories mutuellement exclusives [1, 96]


(tableau 5.3). En Suisse, cette classification des rsultats
de traitement a t teste lchelon fdral en
1996/1997 dans le cadre dune tude mene sur une
anne, tude qui a dmontr que ce sont les requrants
dasile qui interrompent le plus souvent leur traitement
[98]. Une tude genevoise rcente rvle un taux de
succs de 80% chez les patients traits pour tuberculose
pulmonaire [99].
Il est recommand de faire systmatiquement enregistrer
les rsultats du traitement de la tuberculose pulmonaire
positive la culture par les Ligues pulmonaires cantonales, la demande de lOffice du Mdecin cantonal. La
Ligue pulmonaire suisse fournira des rsultats consolids.
Les taux dchecs et dinterruptions du traitement constiTableau 5.3 Saisie du succs thrapeutique
(selon lOMS [1])
1. Gurison
Traitement achev et document, avec ngativation dans les cultures
2. T
 raitement achev
Traitement men terme et document sans
mise en vidence dune conversion (ngativation)
des cultures
3. T
 raitement interrompu
Interruption du traitement pendant deux mois au
moins ou traitement nayant pas t men terme
dans un dlai de neuf mois (pour une dure thrapeutique prvue de six mois) ou prise des mdicaments une dose quivalant <80%.
4. E chec du traitement
Persistance ou rapparition des cultures positives
pour M. tuberculosis aprs 5 mois de traitement
5. D
 cs d la tuberculose
Dcs d la tuberculose avant ou durant le traitement de la tuberculose
6. D
 cs d une autre raison
Dcs d une autre cause que la tuberculose
avant ou durant le traitement de la tuberculose
7. Transfert
Patient transfr dans un autre service et pour
lequel on ignore le rsultat du traitement
8. A
 utres rsultats
(par exemple, poursuite du traitement dun cas
MDR)

La tuberculose | 5 Traitement de la tuberculose

tuent sans aucun doute les critres les plus importants


puisquils indiquent le risque de rsistances et posent une
indication une action intensive sur les plans mdical et
social. Par ailleurs, une collaboration troite entre les
mdecins traitants, les Ligues pulmonaires cantonales et
les Mdecins cantonaux est indispensable.
5.7.8 Effets secondaires des mdicaments antituberculeux
Les antituberculeux peuvent provoquer des effets secondaires de gravit variable. On peut traiter symptomatiquement par des mdicaments les effets secondaires lgers qui ne prsentent pas de danger pour le patient. En
revanche, en prsence deffets secondaires graves, il
convient dinterrompre le traitement ou dopter (momentanment ou durablement) pour une autre association
de mdicaments antituberculeux [26, 100].
Une publication de Global Alliance for TB Drug Development rpertorie une liste complte de tous les antituber-

culeux, de leur pharmacologie et de leurs effets secondaires possibles. On la trouve sur www.sciencedirect.com
ou http://elsevierhealth.com/journals/tube [4]).
5.7.8.1 Hpatotoxicit
Une hpatotoxicit induite par H, R et Z [101] constitue
leffet secondaire le plus frquent. Dailleurs, lhpatotoxicit lie H augmente avec la dose, lge du sujet
(trs rare chez le sujet jeune, mais environ 2% ds
50 ans), labus dalcool ainsi que la malnutrition. Elle est
plus frquemment prsente chez les femmes africaines
en post-partum et chez les patients actyleurs lents de la
N-actyltransfrase 2 [91, 100, 102104]. R potentialise
lhpatotoxicit de H mais nest que peu hpatotoxique
par elle-mme (occasionnellement inductrice de cholestase). Z peut causer de rares hpatites fulminantes de
nature immuno-allergique. Voil pourquoi il ne convient
pas de recourir nouveau ce traitement mdicamenteux lorsquil a t suspect dtre lorigine de graves

Tableau 5.4 Approche symptomatique des mesures prendre en cas dapparition deffets secondaires
en cours de traitement antituberculeux
Effets secondaires

Mdicament(s) probablement responsable(s)

Svres

Mesures
Arrt de ladministration du ou des mdicament(s)
probablement responsable(s) et hospitalisation
en urgence

Eruption cutane avec ou sans prurit

Isoniazide, rifampicine, pyrazinamide, streptomycine

Arrter ladministration des mdicaments


antituberculeux

Ictre (autres causes exclues), hpatite

Isoniazide, rifampicine, pyrazinamide

Arrter ladministration des mdicaments


antituberculeux

Etat confusionnel (en cas dictre, songer


une insuffisance hpatique aigu induite par
un mdicament)

La plupart des mdicaments antituberculeux

Arrter ladministration des mdicaments


antituberculeux

Troubles de la vision (autres causes exclues)

Ethambutol

Arrter lthambutol

Choc, purpura, insuffisance rnale aigu

Rifampicine

Arrter la rifampicine

Rduction du volume urinaire

Streptomycine

Arrter la streptomycine

Surdit

Streptomycine

Arrter la streptomycine

Vertiges (vertiges rotatoires et nystagmus)

Streptomycine

Arrter la streptomycine

Faibles

Continuer administrer des mdicaments


antituberculeux, mais vrifier la posologie

Anorexie, nauses, douleurs abdominales

Pyrazinamide, rifampicine, isoniazide

Administrer les mdicaments avec de leau ou


avec de petits repas ou juste avant le coucher.
Si les symptmes persistent ou saggravent ou en
cas de nauses rptition ou dhmatmse:
hospitalisation immdiate

Douleurs articulaires

Pyrazinamide

Aspirine ou autre anti-inflammatoire nonstrodien ou paractamol

Sensation de brlures, de surdit, fourmillement


dans les mains ou dans les pieds

Isoniazide

Pyridoxine 50 75 mg/jour

Hbtude, vertiges

Isoniazide

Calmer. Prise des antituberculeux au coucher.

Urine de couleur orange ou rouge

Rifampicine

Calmer. Informer le patient que ce phnomne


est normal et quil nest pas inquitant.

Syndrome grippal (fivre, frissons, cphales,


douleurs osseuses)

Posologie intermittente de rifampicine

Passer dune posologie intermittente de rifampicine une posologie quotidienne.

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Ligue pulmonaire suisse | avril 2012

La tuberculose | 5 Traitement de la tuberculose

troubles de la fonction hpatique lors dun traitement


antrieur. Globalement, la frquence des lvations svres des transaminases est value 6,9% chez les
sujets porteurs de lun des facteurs de risque mentionns
ci-dessus contre 0,4% chez les sujets sans facteur de
risque [103].
Les patients doivent tre informs de la nature des symptmes de lhpatite mdicamenteuse et de la ncessit
darrter leur mdication et de prendre contact immdiatement avec leur mdecin si ces symptmes surviennent.
Nous recommandons de contrler les transaminases
(ALAT) lors de chaque examen du patient en cas de maladie hpatique chronique sous-jacente (hpatite B ou C)
ou de sropositivit VIH en raison des risques accrus
deffets secondaires et dinteractions mdicamenteuses.
Il en va de mme en cas de symptmes gastro-intestinaux, de malnutrition, de diabte, dalcoolisme et de
grossesse [27, 102].
Une augmentation asymptomatique des transaminases
allant jusqu trois cinq fois la limite suprieure de la
norme lexclusion de toute autre cause ne ncessite
gnralement pas linterruption du traitement. Nanmoins, si llvation est suprieure cinq fois la limite
suprieure de la norme, le traitement devrait tre interrompu jusqu normalisation des tests hpatiques. On
pourra ensuite en rgle gnrale rintroduire le mme
schma thrapeutique en excluant toutefois le pyrazinamide. En cas dhpatite mdicamenteuse svre symptomatique, linterruption doit tre dfinitive. Dans ce cas,
nous recommandons un traitement quotidien empirique
de la tuberculose comprenant trois mdicaments sans
toxicit hpatique (S ou amikacine, une quinolone et E)
pendant deux mois, suivi dune bithrapie per os pendant
dix mois, complt si possible par ladministration prudente de R au cours des deux premiers mois. Il va de soi
que de tels traitements relvent de la comptence dun
mdecin spcialiste.
5.7.8.2 Neurotoxicit
Lisoniazide peut provoquer une neuropathie priphrique. Les facteurs suivants augmentent ce risque: grossesse, thylisme, malnutrition, infection VIH et pathologie hpatique chronique. La neuropathie priphrique
lie lisoniazide peut tre prvenue par ladministration
quotidienne de vitamine B6 (40 mg par jour). Cest pourquoi, dans de telles situations, on conseille ladministration systmatique de vitamine B6. Lthambutol est
toxique pour le nerf optique en cas de traitement sur
le long terme ou en cas de doses gales ou suprieures
25 mg/kg. Dans ces cas, il convient de procder un
lectrortinogramme ou une valuation de la vision en
dbut de traitement, puis mensuellement pour dtecter
prcocement une nvrite optique dbutante, bien que

60

Ligue pulmonaire suisse | avril 2012

les symptmes puissent se manifester en dehors des


contrles [105]. Il y a lieu dattirer lattention des patients
traits pendant deux mois seulement avec une dose
moindre (15 20 mg/kg) sur les effets secondaires possibles du mdicament (en particulier sur la perte de la
vision des couleurs) et deffectuer chez eux des contrles
cliniques. Chez les patients sous aminoglycosides (streptomycine, amikacine), il convient deffectuer un audiogramme mensuel (et plus frquemment sils prsentent
des pathologies concomitantes) et de contrler la fonction rnale.
5.7.8.3 Arthrite
Ladministration de pyrazinamide saccompagne habituellement dune lvation de lacide urique, mais en
gnral sans consquences cliniques. Un contrle du taux
srique nest indiqu quen cas dapparition de symptmes articulaires, bien quil nexiste pas de corrlation
entre le taux srique et lintensit des symptmes. Ladministration dun uricosurique est inefficace pour le traitement des symptmes articulaires, qui rpondent aux
anti-inflammatoires non strodiens.
5.7.8.4 Ractions cutanes
Le risque de tels effets secondaires diffre de fait dun cas
lautre. Si un patient se plaint de prurit sans lsions
cutanes visibles, nous recommandons un traitement
symptomatique par antihistaminique mais sans toutefois
modifier le traitement antituberculeux. Si, par contre, lon
est en prsence de lsions cutanes visibles, le traitement
aux antituberculeux devrait tre interrompu et les mdicaments ntre rintroduits un par un quaprs la disparition des lsions cutanes. La rintroduction du traitement antituberculeux doit tre progressive, savoir sur
trois jours pour chacun des mdicaments[26].
5.7.9 Interactions mdicamenteuses
La rifampicine et, dans une moindre mesure, lisoniazide
sont les mdicaments antituberculeux qui prsentent le
plus dinteractions avec dautres mdicaments. Le tableau
5.5 rcapitule ces interactions mdicamenteuses. Chez
les patients sropositifs qui sont par ailleurs traits au
moyen dune association de plusieurs mdicaments antiviraux, ces interactions mdicamenteuses sont difficiles
juguler (chapitre 5.5.9).

La tuberculose | 5 Traitement de la tuberculose

Tableau 5.5 Interactions mdicamenteuses des principaux antituberculeux


(daprs lOMS[1])
Mdicament

Taux sanguin augment par

Taux sanguin rduit par

Augmente le taux sanguin de Rduit le taux sanguin de

Isoniazide

Prednisolone
Ethionamide

Phnytone
Carbamazpine
Coumarine
Diazpam
Probncide

Enflurane
Azoles

Pyrazinamide

Probncide

Ethambutol

Hydralumine

Rifampicine

Inhibiteurs des
protases

PAS
Ktoconazole

Coumarine
Sulfonylure
Contraceptifs oraux
Glucocorticodes
Phnytone
Diazpam
Thophyllines
Vitamine D
Digitoxine
Mthadone
Inhibiteurs des protases
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Ligue pulmonaire suisse | avril 2012

La tuberculose | 6 Procdure de dclaration et surveillance pidmiologique

6 Procdure de dclaration et surveillance pidmiologique

Les mdecins ainsi que les laboratoires microbiologiques


doivent obligatoirement dclarer la tuberculose (conformment la loi sur les pidmies et lOrdonnance sur
la dclaration des maladies transmissibles).
Les trois formulaires de dclaration de la tuberculose
sont tlchargeables sur les sites Web www.bag.admin.
ou www.tbinfo.ch.
Grce au systme de dclaration, il est possible de suivre
la situation pidmiologique dans notre pays, et les autorits comptentes peuvent prendre les mesures appropries pour la protection des personnes. LOffice fdral
de la sant publique (OFSP) saisit les dclarations par voie
lectronique depuis 1988. Les donnes saisies correspondent aux consignes des Directives europennes de
lOMS et de lUnion internationale contre la tuberculose
et les maladies pulmonaires (UITMP). Ces donnes
peuvent ainsi tre compares celles dautres pays.

6.1 Corps mdical


Le dbut dun traitement mdicamenteux avec trois
antituberculeux ou davantage ou mise en vidence par
culture de mycobactries du complexe M. tuberculosis
est le critre qui dtermine sil y a lieu ou non de faire
une dclaration. Cette dclaration doit se faire dans un
dlai dune semaine au moyen du formulaire intitul
Dclaration initiale du mdecin au Mdecin cantonal
du canton de domicile du patient souffrant de tuberculose (lorsque cette personne na pas de domicile lgal,
cest le canton dans lequel elle est traite qui fait foi). Le
mdecin doit nouveau dclarer les patients qui recommencent un traitement douze mois aprs le dbut du
premier traitement ou dont une culture de mycobactries
est nouveau positive. En revanche, le mdecin na pas
besoin de dclarer le traitement dune infection tuberculeuse latente (raction tuberculinique positive et/ou test
IGRA positif, foyer de fibrose rsiduelle).
Ds quil a reu la dclaration initiale, le Mdecin cantonal
requiert auprs du mdecin comptent une dclaration
complmentaire de tuberculose qui contient des informations indispensables pour les services de la sant publique.
Au-del des dclarations obligatoires, les Ligues pulmonaires sont charges par les services des Mdecins can-

66

Ligue pulmonaire suisse | avril 2012

tonaux de requrir auprs du corps mdical les rsultats


des traitements (conformment larticle 1er de la loi
fdrale sur la lutte contre les maladies transmissibles de
lhomme [loi sur les pidmies]).

6.2 Laboratoires
Les laboratoires ont lobligation de dclarer au Mdecin
cantonal comptent et aussi directement lOFSP les
cultures positives de mycobactries du complexe M.
tuberculosis. Les informations ncessaires doivent figurer
sur le formulaire intitul Dclaration laboratoire de
tuberculose. Les rsultats positifs dun examen direct
dexpectoration doivent tre dclars immdiatement au
Mdecin cantonal, mais un patient tuberculeux na besoin dtre dclar quune seule fois en lespace de douze
mois. A lchance dune priode de douze mois, le
mme patient devra cependant tre dclar encore une
fois si les cultures sont nouveau positives pour les mycobactries du complexe M. tuberculosis. Les tests de
sensibilit (rsultat de lantibiogramme) des antituberculeux lisoniazide, la rifampicine, au pyrazinamide et
lthambutol doivent galement tre dclars. Tous les
isolats rsistants la rifampicine doivent tre envoys au
Centre national des mycobactries (Institut fr Medizinische Mikrobiologie, Gloriastrasse 30/32, 8006 Zurich)
pour rechercher une multirsistance et fournir des indications ventuelles sur les voies de transmission au
moyen dune analyse gntico-molculaire.

6.3 Mdecin cantonal


Le Mdecin cantonal est responsable de la transmission
des dclarations complmentaires de tuberculose remplies intgralement lOFSP. Aux termes des dispositions
de la loi sur les pidmies, il est galement comptent
pour prendre dautres mesures pidmiologiques locales
qui simposent et cest lui encore qui dcide de la ncessit dentreprendre une enqute dentourage. La dclaration des mdecins traitants et des laboratoires donne
au Mdecin cantonal des indications utiles sur lampleur
des mesures prendre (prise surveille des mdicaments
[DOT], coordination du traitement par des spcialistes
en tuberculose, informations transmettre ventuellement aux autorits de migration lgard de requrants
dasile sous traitement dantituberculeux, ncessit dune
enqute dentourage).

La tuberculose | 6 Procdure de dclaration et surveillance pidmiologique

6.4 LOffice fdral de la sant publique


(OFSP)
LOFSP rpond de lorganisation et de la coordination de
la procdure de dclaration. Toutes les donnes des mdecins et des laboratoires transmises lOFSP au sujet
dun patient sont regroupes en un seul fichier informatique sur la base de son nom et de sa date de naissance.
Les analyses des donnes sont publies dans le bulletin
de lOFSP. Ces donnes servent de bases dcisionnelles
aux mdecins hospitaliers ainsi quaux autorits de sant
publique, et de base pour llaboration de recommandations au corps mdical et aux Mdecins cantonaux.

6.5 Surveillance pidmiologique


Le systme instaur pour les dclarations permet de
suivre la situation pidmiologique (chapitre 1). Par ailleurs, on vise une saisie au fur et mesure des rsultats
du traitement (chapitres 5.7.7 et 9), tant donn que ce
fait est un indicateur pour la qualit du traitement et,
partant, du risque de la formation de rsistances aux
antituberculeux. Dans la plupart des pays, cet enregistrement fait partie de la surveillance pidmiologique de la
tuberculose selon les recommandations de lOMS [1]. En
Suisse, ce sont les Ligues pulmonaires cantonales comptentes qui recueillent et saisissent ces rsultats, pour
autant toutefois que le Mdecin cantonal comptent leur
en donne lordre.

6.6 Le Centre de comptence tuberculose


Le Centre de comptence tuberculose de la Ligue pulmonaire suisse est la plateforme nationale pour la coordination et linformation en matire de tuberculose. Le
Centre de comptence tuberculose agit ici en tant que
prestataire, puisquil a un mandat de prestations de lOffice fdral de la sant publique (article 1er de la loi sur
les pidmies). Etablir des donnes statistiques complmentaires anonymes est lune des tches qui lui sont
demandes en sus des autres fixes dans ladite loi. En
font notamment partie des donnes recueillies au sujet
des enqutes dentourage, de la DOT et des rsultats des
traitements selon les critres de lOMS (chapitre 5.7.7).
Pour faire leur travail, les Ligues pulmonaires cantonales
utilisent un logiciel particulier. Dailleurs, les activits
dployes par les Ligues pulmonaires cantonales sont
galement rgies par les dispositions de larticle 1er de la
loi sur les pidmies.
Voir aussi
Management de qualit (chapitre 9)

67

Ligue pulmonaire suisse | avril 2012

Rfrences
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outcome in tuberculosis patients. Eur Respir J 1998;
12(2):505510.

La tuberculose | 7 Vaccination BCG

7 Vaccination BCG

La vaccination au BCG peut protger le nourrisson et


lenfant en bas ge des formes de tuberculose dissmine (tuberculose miliaire), qui peuvent tre mortelles.
Cependant, comme il ny a que de rares cas de telles
formes de tuberculose en Suisse, la vaccination BCG
nest plus indique ni pour les enfants ni pour les
adultes vivant dans notre pays. En revanche, elle reste
indique pour les enfants de moins dun an lorsquil est
probable quils vivront dans un pays haute prvalence
de tuberculose.

7.1 Utilit de la vaccination


Le vaccin BCG (bacille de Calmette-Gurin) est une
souche attnue de Mycobacterium bovis. Il est utilis
depuis les annes 1940 sur le plan mondial et a t introduit en 1974 au sein du Programme largi de vaccination (PEV) dvelopp par lOrganisation mondiale de la
sant (OMS) [1]. Lutilit de la vaccination au BCG contre
les formes ltales de tuberculose de lenfant (mningite
tuberculeuse et formes dissmines [miliaire]) est dmontre. La vaccination confre une protection significative
contre ces formes de tuberculose qui peuvent apparatre
chez les nourrissons. Lefficacit du vaccin est cependant
nettement moindre chez lenfant plus g et minime chez
ladulte. Tandis que, dans les pays en voie de dveloppement et les pays haute prvalence de tuberculose, la
vaccination au BCG est systmatiquement pratique, la
plupart des pays industrialiss a renonc cette vaccination ou fortement restreint son utilisation [26]. De nouveaux vaccins pourront tre introduits une large chelle
au plus tt dici quelques annes [7].
Les recommandations suisses en matire demploi du
BCG prennent en compte les caractristiques suivantes
de cette vaccination:
La vaccination au BCG ne confre quune protection
restreinte contre la tuberculose. Si elle rduit la probabilit dvolution mortelle des formes dissmines (comme
la mningite tuberculeuse et la tuberculose miliaire) chez
lenfant en bas ge et diminue ainsi la mortalit associe
la tuberculose, elle ne prvient pas pour autant lapparition dune infection latente ni le dveloppement de la
forme habituelle de la tuberculose.
La vaccination au BCG rduit le risque dvolution vers
lune des formes svres mentionnes ci-dessus chez
les nourrissons et les enfants en bas ge dans une me-

68

Ligue pulmonaire suisse | avril 2012

sure qui diffre selon les populations et les pays, si bien


que lon ne peut pas tablir de rgles gnrales en
matire defficacit du vaccin [812]. Lefficacit du
vaccin en Suisse nest pas connue. Il nexiste pas dindication la vaccination au BCG chez les enfants dge
scolaire du fait que les formes de tuberculose dissmine deviennent plus rares au fur et mesure que lenfant grandit. On considre que la dure de la protection
confre par le vaccin au BCG se limite quelques
annes [9]. La majorit des tudes prospectives menes
chez ladulte nont pas dmontr deffet protecteur
pour cette tranche dge [11].
La vaccination par le BCG ne modifie pas lendmie de
la tuberculose. Larrt de la vaccination dans beaucoup
de pays europens na pas entran de recrudescence
des cas de tuberculose dans la population enfantine de
ces pays-l [13, 14].
Le BCG est un vaccin vivant. Son utilisation est contreindique chez les sujets immunodficients, dont le
nourrisson, chez qui limmunodficience nest souvent
pas encore cliniquement dcelable. En cas de vaccination au BCG chez ces enfants-l, il existe un risque non
ngligeable de complications. La vaccination au BCG
peut engendrer des complications locales de gravit
variable [15] et galement, quoique rarement, des
complications systmiques [16, 17].
La positivit du test tuberculinique, observe essen
tiellement aprs une vaccination aprs la priode nonatale, peut compliquer le diagnostic dune infection
tuberculeuse latente, notamment dans le cadre des
enqutes dentourage [18, 19]. La vaccination par le
BCG ninfluence pas le rsultat des tests IGRA (Interferon Gamma Release Assays).
La vaccination systmatique au BCG nest donc justifie
que dans les pays o les enfants sont exposs un risque
lev dinfection tuberculeuse. Dans les pays comme la
Suisse, dont lincidence tuberculeuse est basse (par dfinition: <10 nouveaux cas/100000 habitants/anne) et
o, par consquent, la probabilit dinfection est faible
et la tuberculose enfantine exceptionnelle, la vaccination
systmatique de la population autochtone nest plus indique. Toutefois, mme dans les pays o lincidence tuberculeuse est basse, la vaccination au BCG peut tre envisage pour les enfants de moins de douze mois qui, en
raison dun ventuel retour ou sjour prolong dans un
pays incidence leve, seraient alors probablement
exposs un risque infectieux important.

La tuberculose | 7 Vaccination BCG

7.2 Epidmiologie de la tuberculose chez


les enfants de moins de 5 ans en Suisse
Dans les annes 2005 2009, 47 cas de tuberculose
concernant des enfants de moins de 5 ans dont six cas
graves ont t dclars lOFSP. De fait, il sagissait de
cinq cas de mningite et dun cas dune tuberculose dissmine. Lun de ces cas a connu une issue mortelle. La
statistique des cas de dcs tablie par lOffice fdral de
la statistique pour la priode de 1990 2007 mentionne
galement le dcs dun enfant de moins de 15 ans.
Relevons que seuls trois des six enfants gravement atteints provenaient dun pays prsentant une prvalence
de >20/100000 habitants [20].
Cest pourquoi, en Suisse, la vaccination systmatique au
BCG nest recommande pour aucun groupe de popu
lation.

7.3 Indications
Vaccination recommande
La vaccination au BCG est recommande chez les nouveau-ns et les enfants de moins de 12 mois qui sjourneront plus tard dans des pays incidence de tuberculose
leve, o ils seront exposs un risque dinfection
lev (incidence value 50 [20]; voir carte gographique au chapitre 1: en principe Afrique, Asie, rgions
de lAmrique latine, Europe de lEst).
Vaccination non recommande
La vaccination au BCG nest pas indique pour les enfants
de plus de 12 mois, ni pour les adultes exposs la tuberculose dans le cadre de leur activit professionnelle, de
mme que pour ceux sjournant pour de courtes priodes
dans des zones dendmie leve[21].
Contre-indications
Dficit immunitaire cellulaire
Infection VIH dclare

7.4 Considrations pratiques


Technique de la vaccination BCG
Il convient de suivre systmatiquement les instructions (mise en solution du vaccin, protection contre la
lumire, type de seringue et daiguille) donnes par le
fabricant sur la notice demballage.
Linjection doit tre strictement intradermique et de
prfrence dans la rgion du muscle deltode.
Habituellement, le vaccin est appliqu sur le bras gauche.
Selon le fabricant, la dose administrer peut varier
selon lge (se reporter la notice demballage).

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Ligue pulmonaire suisse | avril 2012

Une lsion suintante est couramment observe au site


dinjection dans un dlai de deux quatre semaines
aprs la vaccination. Il suffit de la couvrir avec un pansement sec.
La vaccination devrait de prfrence tre effectue au
cours de la priode nonatale, lorsque lenfant nest
plus en unit de nonatologie ou lorsque la sortie est
imminente.
La revaccination par BCG na aucune utilit dmontre
et ne devrait par consquent jamais tre pratique.
La revaccination par BCG nest pas indique en cas de
prsence dune cicatrice de vaccination antrieure.
Test tuberculinique ou test IGRA avant la vaccination
Chez lenfant de 12 mois, aucun test tuberculinique ou
test IGRA ne doit tre effectu avant la vaccination au BCG.
Test tuberculinique ou test IGRA aprs la vaccination
Labsence de corrlation entre leffet protecteur du BCG
et le rsultat du test tuberculinique post-vaccinal [22] ou
du test IGRA rend le rsultat de ces tests illusoire. Par
consquent, effectuer un test tuberculinique ou un test
IGRA pour contrler le succs de la vaccination na aucun
sens, car il est inutile dans ces circonstances.
Administration du BCG en mme temps que dautres
vaccinations
Aucune interaction nest connue entre ladministration
simultane de la vaccination au BCG et dautres vaccins.
La vaccination au BCG et une vaccination avec un vaccin vivant peuvent tre effectues simultanment ou
avec un intervalle minimal dun mois. Par rapport au
BCG, les vaccins inactivs peuvent tre administrs
tout moment.

7.5 Complications vaccinales


Des complications locales ou rgionales sont possibles sous
formes dulcrations ou dadnites (ganglions de drainage)
[14]. Ces complications peuvent tre prolonges ou mme
persistantes. Une ostomylite et une infection dissmine
par BCG sont rarissimes (1:10000 1:1000000) [23, 24],
except lorsque le sujet prsente un syndrome immunodficitaire congnital ou acquis [17].
Si besoin est, une intervention chirurgicale (drainage
dabcs, ablation ganglionnaire) ou une antibiothrapie
antituberculeuse (en cas dostomylite ou de BCGite
dissmine) peut tre indique. En cas de recours lantibiothrapie, il est important de savoir que le bacille de
Calmette-Gurin (tout comme Mycobacterium bovis
dont il drive) est naturellement rsistant au pyrazinamide. Dans toutes ces situations, il est recommand de
consulter un spcialiste en infectiologie.

La tuberculose | 7 Vaccination BCG

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La tuberculose | 8 Tuberculose chez les migrants rsidant en Suisse

8 Tuberculose chez les migrants rsidant en Suisse

La grande majorit des cas de tuberculose en Suisse


touche des personnes issues du flux migratoire (chapitre
1). Dans ce chapitre, nous nvoquerons que les aspects
importants en corrlation avec les migrants et qui ne sont
pas abords en dtail dans les autres chapitres.
Depuis 2006, les requrants dasile constituent le seul
groupe de personnes qui, indpendamment de leurs
ventuels symptmes, bnficient dun screening de la
tuberculose pulmonaire. Il nest pas pertinent de procder un screening systmatique de linfection tuberculeuse latente (ITBL) (chapitre 3) chez les migrants
seulement en se fondant sur leur provenance. De
mme, dans certains groupes de population, les enqutes dentourage (chapitre 3.3) devraient se limiter
un petit cercle de personnes vu la haute probabilit
de tests prexistants positifs et la faible compliance
thrapeutique lITBL.
Suivant les conditions de sjour des sujets, la mobilit
peut aussi poser problme, en particulier durant le traitement. Par ailleurs, la communication est souvent difficile en raison des obstacles linguistiques, et les sujets
tuberculeux, selon leur culture, peuvent avoir une
conception diffrente de la maladie. Relevons en particulier que, dans de nombreuses cultures, la tuberculose est stigmatise. Le financement du diagnostic et
du traitement dpend du statut de sjour et nest donc
pas forcment garanti (chapitre 10).

Figure 8.1 Groupes


de population et infections
tuberculeuses
(20052009, n = 2637)

8.1 Rpartition de la tuberculose


sur les groupes de migrants
Les personnes issues du flux migratoire constituent des
groupes de population trs diffrents les uns des autres.
Tandis que les donnes dmographiques se fondent sur
des statistiques et des estimations tablies par lOffice
fdral de la statistique et lOffice fdral des migrations,
les chiffres relatifs la tuberculose se basent, quant eux,
sur les dclarations des mdecins et des laboratoires
lOffice fdral de la sant publique. Une rpartition
claire des cas de tuberculose dans les diffrents groupes
de population nest donc pas toujours possible.
Globalement, la situation peut tre dcrite comme suit
(figure 8.1):
La population trangre rsidant en Suisse reprsentait
environ 1,7 million de personnes la fin de lanne
2009, dont un peu plus dun tiers provenait des pays
voisins et un peu moins dun tiers des autres pays de
lUnion europenne (ces pourcentages reposant sur la
statistique des trangers et des requrants dasile de
lODM pour 2009, www.bfm.admin.ch). Font galement partie de la population rsidente quelque 24000
rfugis reconnus.
De larges groupes de la population trangre (>15000
personnes) proviennent des pays suivants, prvalence
de tuberculose lgrement accrue: Portugal et Espagne,
pays de lex-Yougoslavie, Turquie, Sri Lanka et Brsil.

Groupe de population

Pourcentage des cas de tuberculose

Origine suisse 6 millions

30%

Population trangre rsidente 1,7 million

35%

Requrants dasile 40000


35%
Autres 100000 (?)

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Ligue pulmonaire suisse | avril 2012

La tuberculose | 8 Tuberculose chez les migrants rsidant en Suisse

Prs de 150000 trangers vivant en Suisse viennent de


rgions ayant en gnral une forte prvalence de tuberculose (lAsie, lAfrique, lAmrique latine et lEurope
de lEst).
Environ un tiers des cas de tuberculose se dclare en
Suisse dans cette population rsidente trangre
Le nombre de requrants dasile a atteint ces dernires
annes le chiffre de quelque 40000 personnes. Sur ce
chiffre, environ la moiti sont des personnes admises
provisoirement, dont la dure de sjour dpasse en
moyenne les sept ans. Un cinquime environ de tous
les cas de tuberculose concerne des requrants dasile
ou des rfugis reconnus (les dclarations des mdecins
ou des laboratoires ne font toutefois pas de distinction
entre ces deux groupes de personnes).
Le nombre de personnes sjournant illgalement dans
notre pays est estim environ 100000 personnes [1].
Si lon ajoute ce chiffre les trangers qui, selon les
dclarations des mdecins et des laboratoires, ont un
statut de sjour de touristes, dtudiants, de diplomates, etc., on obtient environ un sixime de tous les
cas de tuberculose en Suisse.

8.2 Diagnostic
Dans la plupart des cas, la suspicion de tuberculose se
fonde sur des symptmes qui conduisent effectuer des
examens. Il est primordial dinclure la tuberculose dans
le diagnostic diffrentiel (Think TB!). La plupart des
personnes provenant de ltranger qui contractent une
tuberculose sont de jeunes adultes. En raison des symptmes parfois non spcifiques ou discrets, il convient de
penser une tuberculose lors de pathologies respiratoires
ou gnrales. La probabilit dune tuberculose augmente
pour les personnes provenant dun pays haute incidence de tuberculose, en particulier lorsquon dcouvre
des altrations au clich thoracique. Dans ce cas, il faut
toujours effectuer une analyse bactriologique des expectorations. Lorsquun sujet provient dun pays
moyenne ou forte prvalence de tuberculose, il existe un
risque plus lev de rsistance aux mdicaments anti
tuberculeux.

8.3 Dpistage actif de la tuberculose


chez les requrants dasile
Le dpistage actif (screening) de la tuberculose est indiqu chez les groupes de personnes prvalence accrue,
pour autant toutefois quils soient accessibles. En Suisse,
ce nest le cas que pour les requrants dasile et seulement lors de la demande dasile. Comme la plupart des
cas de tuberculose chez les requrants dasile nest pas
manifeste ou diagnosticable au moment prcis o ces

72

Ligue pulmonaire suisse | avril 2012

personnes dposent leur demande, le screening na par


consquent quun effet limit. Par ailleurs, il existe le
risque que le screening donne une fausse scurit concernant ce groupe de personnes.
Le screening a pour objectif de permettre de poser prcocement des diagnostics de tuberculoses contagieuses
et dempcher ainsi la contamination dautres individus
et donc lapparition de cas secondaires [2].
Dans les annes 19932005, on effectuait un clich thoracique de routine chez les requrants dasile achemins
dans les Centres denregistrement et de procdure de la
Confdration (Office fdral des migrations ODM) [3].
Lexamen par le biais de la radiographie du thorax est
rput tre un standard, mais le rapport entre son cot
et son rendement est trs mdiocre [4, 5]. En effet, 12%
des radiographies effectues chez des requrants dasile
entre 2004 et 2005 ont rendu dautres examens mdicaux ncessaires (examens bactriologiques et parfois
bronchoscopie) avec pour rsultat un diagnostic de tuberculose confirm par les examens bactriologiques
chez seulement 0,2% des sujets [6]. Cest dire que tant
les individus que notre systme de sant ont t mis
forte contribution.
Depuis 2006, le systme dinvestigation a t modifi [7].
Il fut dict par le frein lendettement public (votation
populaire en 2001) et les paquets de mesures subsquentes visant dcharger les finances de la Confdration. Depuis lors, chaque requrant dasile est systmatiquement questionn sur son pays dorigine, sur de
possibles symptmes permettant de suspecter une tuberculose et sur ses ventuels antcdents en matire de
tuberculose. Les sujets chez qui lon suspecte une tuberculose sont immdiatement examins dans un hpital de
rfrence ou dans un cabinet mdical disposant dune
installation de radiologie. Tout rsultat anormal entrane
des examens bactriologiques et un ventuel isolement
du sujet.
Les rsultats pour le nouveau systme montrent que lon
dcouvre certes moins de cas suspects initiaux, mais que
le nombre de diagnostics de tuberculose pulmonaire avre dans les 90 premiers jours aprs le dpt de la demande dasile reste aussi lev que pour lancien systme
o lon effectuait systmatiquement des radiographies.
Ce qui diffre significativement, cest que le diagnostic
est retard de trois semaines [6], au cours desquelles
dautres sujets peuvent tre contamins. Toutefois, des
examens complmentaires nont d tre effectus que
pour 4% des cas suspects ayant t soumis un
screening, ce qui a engendr des cots de sant publique
moindres quavec lancien systme [6].

La tuberculose | 8 Tuberculose chez les migrants rsidant en Suisse

Dans le dbat international propos du screening des


migrants, un consensus a pu tre trouv en ce sens
quune ventuelle transmission de la tuberculose
concerne en premier lieu dautres migrants [810]. Leffet
du screening des migrants a t analys et quantifi au
moyen dune modlisation mathmatique lintention
du Centre europen pour la prvention et le contrle des
maladies (ECDC) [11]. En Suisse, selon ce modle mathmatique, la diffrence entre la radiographie systmatique
pour tous les requrants dasile et labandon total du
screening reprsenterait environ 12 cas secondaires par
anne si toutefois les sujets restaient tous dans notre
pays. Lefficacit du systme actuel de screening se situe
entre ces deux variantes. En dautres termes, ce systme
permet de diminuer denviron 1% le nombre annuel de
cas de tuberculose en Suisse.
Pour quun screening soit pertinent, il faut que les suspicions de tuberculose soient correctement lucides et que
le traitement des sujets chez qui le diagnostic a t pos
soit assur. En Suisse, une tude nationale a montr que
le nombre dabandons du traitement chez les requrants
dasile tait trop lev (6/52, reprsentant 12%) alors
quune autre tude, effectue, elle, dans le canton de
Berne, a abouti un taux dabandon de 4/62 (6%) [12,
13]. Les donnes manquent partir de 1997. Ce sont les
autorits cantonales de sant publique qui garantissent
le traitement lors de lattribution des requrants dasile
aux diffrents cantons.

8.4 Dpistage passif


Bien que le risque diminue au fil du temps, une tuberculose peut encore se manifester des annes aprs limmigration [1417]. Cela est li, dune part, aux cas dinfection tuberculeuse latente [18, 19] et, dautre part, aux
infections rcentes dans lentourage proche des immigrs. Les personnes sropositives ne bnficiant daucun
traitement sont particulirement risque [20].
Cest pourquoi, la plupart du temps, le diagnostic de
tuberculose est pos loccasion dun examen mdical
sur la base de symptmes et beaucoup plus rarement
loccasion dune enqute dentourage aprs la mise en
vidence dune tuberculose contagieuse.
Il importe donc tout particulirement que le mdecin
pense une tuberculose et procde aussi aux examens
ncessaires (radiographies, examen des expectorations)
lorsque les symptmes ne sont pas typiques.

73

Ligue pulmonaire suisse | avril 2012

8.5 Marche suivre pour le traitement


de la tuberculose
Le dispositif instaur en vue du traitement de la tuberculose doit tre adapt la situation du migrant. Il importe
en particulier que le personnel soignant mandat par les
autorits cantonales de sant publique sassure que le traitement mdicamenteux est pris. Ce personnel peut, de
concert avec le mdecin traitant, valuer la ncessit dun
DOT (chapitre 5.7.2), organiser un service dinterprte
communautaire et assurer la coordination indispensable
du traitement mme lors dun changement de lieu de
sjour du migrant ou de la migrante. Les interruptions
prmatures du traitement favorisent lapparition de rsistances aux mdicaments antituberculeux et rendent des
contaminations nouveau possibles, ce qui engendre la
ncessit de nouveaux dpistages sur un autre lieu [21].
Lorsquil est probable que le sujet changera de lieu de
rsidence, il peut galement tre utile de commencer
immdiatement le traitement antituberculeux avant
mme davoir le rsultat des cultures. Dans ce cas, le
mdecin traitant doit toujours adresser lODM un formulaire officiel Rapport mdical (www.bfm.admin.ch/
content/bfm/fr/home/dokumentation/downloads/html)
pour que les autorits comptentes en matire de migration puissent sy rfrer pour diffrer une ventuelle
expulsion jusqu la fin du traitement antituberculeux
(chapitre 10.6.1). Cette pratique ne sapplique toutefois
pas au traitement de lITBL.
La mise en vidence de la tuberculose et lencadrement
des immigrs chez qui on suspecte une tuberculose
peuvent savrer particulirement difficiles lorsque limmigr en question ne sjourne pas long terme dans notre
pays ou y sjourne illgalement. En effet, les migrants et
migrantes illgaux en Suisse cherchent souvent de laide
trop tard, cest--dire lorsque la maladie a dj atteint un
stade avanc [22]. Les mesures visant garantir la sant
publique relvent de la comptence des cantons et englobent laccs au diagnostic pour des cas suspects et
lassurance que le traitement sera suivi. Les aspects financiers de ces mesures sont prsents au chapitre 10 ci-aprs.

8.6 Linfection tuberculeuse latente (ITBL)


et les enqutes dentourage
Selon la provenance des migrants, il existe une prvalence accrue de lITBL et les conditions de sjour et dhabitat peuvent favoriser une contagion. Cependant, le fait
quun immigr provienne dun pays haute prvalence
ne justifie pas lui seul deffectuer un dpistage de lITBL.
Rappelons par ailleurs que le screening de lITBL chez les
migrants est peu rentable [23, 24].

La tuberculose | 8 Tuberculose chez les migrants rsidant en Suisse

La compliance du sujet au traitement de lITBL est faible.


Chez les requrants dasile et les personnes en sjour illgal en Suisse, environ un quart des traitements dune
infection latente peut tre men terme [23, 25], ce qui
correspond aux chiffres tablis sur le plan international
[5, 26, 27]. Cette ralit comme nous lavons indiqu
plus haut peut sexpliquer par des problmes de communication et de culture, mais aussi par la stigmatisation
de la tuberculose et par le fait que lorsque les sujets se
sentent subjectivement bien, ils accordent plus dimportance dautres problmes prioritaires [28, 29].
La valeur dune enqute dentourage chez les migrants
est restreinte par les circonstances. Cest pourquoi cette
enqute devrait se limiter aux situations les plus claires,
pour lesquelles il existe un danger de progression rapide
de la maladie.
Il faut que lon soit en prsence dune exposition rcente massive avec simultanment une faible probabilit quun test antrieur la recherche dune ITBL ait
t positif. La prvalence prexistante de tests positifs
pour une ITBL est naturellement variable selon la provenance du requrant dasile et se situe globalement
environ 25% (donnes non publies de lOFSP). Ainsi,
un test positif, mme aprs une exposition rcente, ne
rvle souvent quune ancienne infection qui nentranera que rarement une tuberculose dclare dans un
avenir proche [30]. Par contre, une infection rcente
avec risque de progression rapide et grave constitue en
revanche un rel danger chez les enfants exposs.
Pour des raisons thiques, en raison du risque de graves
effets secondaires des mdicaments (qui restent assez
rares), lindication doit tre trs prcise.
La mobilit peut constituer un obstacle (transfert dinformations, poursuite du traitement effectue par des
spcialistes ayant des niveaux dexpriences diffrents
en matire de tuberculose).
Le diagnostic dune pathologie qui risque dtre stigmatise dstabilise la fois le sujet concern et son entourage (crainte de la contamination), ce que les problmes
de communication viennent encore renforcer.
Une indication large amne une pjoration du rapport
cot/utilit et constitue une charge pour la sant publique tout en ayant un effet minime la fois sur la
sant de lindividu et sur la sant publique.
Cest pourquoi, chez les migrants, les enqutes dentourage devraient se limiter, dans la mesure du possible, aux
personnes exposes prsentant un risque lev de progression de la maladie (proches parents, en particulier
enfants et sujets immunosupprims) dont le traitement
pourra, selon toute vraisemblance, tre assur.
Dans le cas des requrants dasile, les mesures pidmiologiques prendre et les enqutes dentourage sont du

74

Ligue pulmonaire suisse | avril 2012

ressort des autorits cantonales. Ce principe de responsabilit cantonale vaut galement pour les Centres fdraux denregistrement et de procdure pour les requrants dasile, au sein desquels la Confdration neffectue
quun screening de dpistage dune tuberculose contagieuse et permet aux requrants dasile laccs individuel
notre systme de sant.

La tuberculose | 8 Tuberculose chez les migrants rsidant en Suisse

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Ligue pulmonaire suisse | avril 2012

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La tuberculose | 8 Tuberculose chez les migrants rsidant en Suisse

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Ligue pulmonaire suisse | avril 2012

La tuberculose | 9 Management de la qualit dans la lutte contre la tuberculose en Suisse

9 Management de la qualit dans la lutte contre la tuberculose


en Suisse
Dans le domaine de la lutte contre la tuberculose, la qualit est assure, dune part, par les offres de formation
continue et, dautre part, par un management de qualit.
En matire de formation continue, la Ligue pulmonaire
suisse et la Socit Suisse de pneumologie proposent une
formation en tant que conseiller/conseillre en affections respiratoires et tuberculose avec brevet fdral.
Par ailleurs, la Ligue pulmonaire suisse organise chaque
anne des cours et des congrs sur le thme de la tuberculose ainsi quun symposium sur la tuberculose qui est
destin aux mdecins et au personnel soignant. Les offres
de formation continue actuelles peuvent tre tlcharges sur le site www.tbinfo.ch.
Des procdures et des critres de qualit ont t dfinis
en vue du management de la qualit.
Aux termes des dispositions de la loi fdrale du 18 dcembre 1970 sur la lutte contre les maladies transmissibles
de lhomme (Loi sur les pidmies, LEp), cest lOffice
fdral de la sant publique (OFSP) de veiller dicter des
recommandations en vue de lutter contre les maladies
transmissibles de lhomme. Cependant, en vertu de larticle
11 LEp, la comptence en matire de mesures concrtes
est du ressort des cantons. Le Centre de comptence tuberculose de la Ligue pulmonaire suisse soutient et conseille
les Ligues pulmonaires cantonales dans la mise en uvre
de ces mesures. A une exception prs, les Ligues pulmonaires cantonales agissent en matire de tuberculose sur
mandat du canton respectif. Afin dassurer luniformit de
la mthode de travail concernant la lutte contre la tuberculose, la Ligue pulmonaire suisse et lOFSP recommandent
une standardisation des procdures de travail, telle que
nous la dcrivons ci-dessous.

9.1 Processus
Partant des tches principales de la lutte antituberculeuse, quatre procdures ont t dfinies.
1 Procdure pour la prise en charge dun cas de suspicion
dinfection pulmonaire tuberculeuse
1.1 Procdure pour lenqute dentourage (EE)
1.2 Procdure pour la remise de mdicaments sous
contrle direct (DOT)
2 Procdure pour le dpistage (examen de prvention)
auprs des salaris

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Ligue pulmonaire suisse | avril 2012

La tuberculose | 9 Management de la qualit dans la lutte contre la tuberculose en Suisse

Termes utiliss
Dfinitions/Remarques
Dpistage prcoce (DP) ou examen
prventif (EP)

Recherche active de personnes malades et infectes dans les groupes risque: collaborateurs exposs
au sein et lextrieur dinstitutions de sant publique (en dehors du domaine de la sant publique, il sagit
du personnel des Centres denregistrement et de procdure de la Confdration pour requrants dasile
ou pour rfugis, des Centres daccueil cantonaux, duvres sociales telles que les institutions pour sans-abri,
les centres pour toxicomanes, les services sociaux ou les tablissements pnitentiaires).

DOT

Directly Observed Treatment, remise de mdicaments sous supervision (chapitre 5.7.2).

Enqute dentourage (EE)

Recherche de personnes qui ont t en contact avec un patient index et qui pourraient tre infectes, ou
ayant galement contract une tuberculose. Lenqute dentourage relve au premier chef de la comptence
du Mdecin cantonal, mais ce dernier peut toutefois dlguer cette tche dautres organismes ou services.

Hpital, tablissement hospitalier

Il peut sagir du mdecin de premier recours ou dun spcialiste.

Infection tuberculeuse latente (ITBL)

Infection par des mycobactries mais sans apparition de la maladie.

Laboratoire

Il peut sagir du Centre national de mycobactriologie ou dun autre laboratoire.

Manuel TB

Manuel de la tuberculose publi conjointement par la Ligue pulmonaire suisse et lOffice fdral de la sant
publique.

Mdecin de premier recours

Gnralement le mdecin traitant, mais il peut aussi sagir dun spcialiste ou dun tablissement hospitalier.

Moniteur de traitement

Personne ou service qui coordonne une DOT. Ce peut tre en mme temps le lieu de remise de mdicaments
(voir ci-aprs), mais la remise peut aussi tre effectue par la Ligue pulmonaire cantonale, lOffice cantonal
de la sant publique ou un tablissement hospitalier.

Organe dexcution dune EE

Institution ou organisme effectuant lenqute dentourage. Il peut sagir de la Ligue pulmonaire cantonale, dun
Office cantonal de la sant publique ou dun tablissement hospitalier (organe dexcution interne de lEE).

Organe dexcution dun EP

Organismes qui effectuent les examens prventifs. Il peut sagir de la Ligue pulmonaire cantonale ou
dun service mdical du personnel.

Patient index ou cas source

Personne atteinte de tuberculose pulmonaire contagieuse donnant lieu une EE.

Personne de contact

Personne ayant t en contact avec un patient atteint de tuberculose contagieuse et chez qui lon lucide
une suspicion dITBL dans le cadre dune enqute dentourage (EE).

Service de remise des mdicaments


(lieu de remise de mdicaments)

Service ou organisme remettant sous supervision les mdicaments prescrits au patient (DOT).

Spcialiste

Il sagit en rgle gnrale dun pneumologue, mais il peut aussi sagir dun radiologue.

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Ligue pulmonaire suisse | avril 2012

La tuberculose | 9 Management de la qualit dans la lutte contre la tuberculose en Suisse

Les activits principales de la lutte antituberculeuse actuelle permettent de dfinir les procdures
Recherche passive THINK TB!

Enqute dentourage

Examens des cas symptomatiques


Toux >3 semaines
Hmoptysie
Perte pondrale
Perte dapptit
Fatigue
Lgre fivre
Sudation nocturne
Douleurs thoraciques

Entretien avec le patient index


Identification des personnes de contact
Information et conseils aux personnes
de contact
Organisation des tests
Informations sur le traitement dune
ITBL
Information aux mdecins traitants
Collecte et rcapitulation des rsultats
Tches administratives requises

DOT en vue du traitement dune


tuberculose (rarement en cas dune
infection tuberculeuse latente)
Entretien avec le patient
Dcision de la forme et du lieu
dexcution de la mesure
Discussion des formalits avec
lorganisme qui remet les mdicaments
Saisie des donnes de contrle
Application de mesures en cas darrt
ou dinterruption du traitement
Tches administratives requises

Diagnostic
M
 ise en vidence par un examen
microscopique
E xamen par culture
E vent. PCR/rayons X
Patient tuberculeux

Recherche active dans les groupes


risque
E n Suisse, cette recherche nest
actuellement effectue que pour
les requrants dasile

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Ligue pulmonaire suisse | avril 2012

Traitement

Dclarations (OFSP/canton)

Eviter la transmission de linfection


Mener le traitement terme
Garantir le traitement
- Disponibilit des mdicaments
(premire et seconde ligne)
- Traitement selon les schmas
thrapeutiques
- Financement du traitement
- DOT si ncessaire (voir plus haut)
Documenter le rsultat du traitement
(selon les critres tablis par lOMS)

Dclaration initiale du mdecin


Dclaration complmentaire
Dclaration du/des laboratoire(s)
Effets du traitement

La tuberculose | 9 Management de la qualit dans la lutte contre la tuberculose en Suisse

1 Procdure pour la prise en charge dun cas de suspicion dinfection pulmonaire tuberculeuse
Etapes de travail
Quoi/critre

Flux de documents
Qui

Quoi

De qui

A qui

Suspicion
Anamnse, y c. anamnse de lentourage.
Groupes risque?

Mdecin de premier
recours

Examen spcialis
Radiographie(s) thoracique(s)

Mdecin de premier
recours / spcialiste

(Mandat) Rsultat
de lexamen mdical

Mdecin de premier
recours

Spcialiste/radiologue

Prlvement de trois expectorations


(vent. induites), (de suite) (vent. PCR
dans des circonstances particulires)

Mdecin de premier
recours

Mandat Rsultat
de lexamen mdical

Mdecin de premier
recours

Laboratoire

Event. bronchoscopie

Spcialiste

Mandat Rsultat
de lexamen mdical

Mdecin de premier
recours

Spcialiste

Event. examens avec sjour hospitalier/


isolement

Mdecin de premier
recours / spcialiste

Hospitalisation

Etablissement hospitalier

Laboratoire

Dclaration TB du labora- Laboratoire


toire (dans un dlai dune
semaine) (chapitre 6.2)
Rsultat du laboratoire

Mdecin cantonal

Diagnostic
Mise en vidence par examen
microscopique

Mdecin de premier
recours

Mise en vidence par culture et


test de sensibilit

Laboratoire

Dclaration TB du
laboratoire
Rsultat du laboratoire

Laboratoire

Mdecin cantonal +
OFSP
Mdecin de premier
recours

Event. PCR

Laboratoire

Dclaration TB du
laboratoire
Rsultat du laboratoire

Laboratoire

Mdecin cantonal +
OFSP
Mdecin de premier
recours

Bilan (VIH inclus) et dcision de traitement

Mdecin de premier
r ecours / spcialiste

Isolement du patient infect


(chapitre 5.7.1)

Mdecin de premier
recours / spcialiste

Hospitalisation

Mdecin de premier
recours / spcialiste

Etablissement hospitalier

Dcision deffectuer ou non une


enqute dentourage (EE).
Si oui: voir s ous-procdure 1.1

Mdecin cantonal
(il peut dlguer cette
tche lorgane
dexcution de lEE)

Mandat (vent. oral)

Mdecin cantonal

Organe dexcution
de lEE

Mdecin de premier
recours

Dclaration initiale du
mdecin (dans un
dlai dune semaine)
(chapitre 6.1)
et
dclaration TB complmentaire (dans un
dlai dune semaine)
(chapitre 6.1)

Mdecin de premier
recours

Mdecin cantonal
OFSP

Mdecin de premier
recours

Mdecin cantonal
OFSP

Mandat

Moniteur de traitement
Mdecin cantonal /
tablissement hospitalier/
mdecin de premier
recours

Traitement
Dclaration initiale du mdecin et dcla
ration TB complmentaire en cas de culture
positive et/ou dbut du traitement avec
au moins trois mdicaments

Traitement selon le chapitre 5


(dune dure dau moins 6 mois)

Mdecin de premier
recours / spcialiste

Traitement dun cas multirsistant


en collaboration avec des spcialistes/
tablissement hospitalier

Mdecin de premier
recours / spcialiste

Dcision de la ncessit dun traitement


sous supervision (DOT) pour un patient
r pertori

Etablissement hospitalier/ mdecin de premier


recours / moniteur
de traitement / Mdecin
cantonal

Leve de lisolement (aprs au moins


14 jours de traitement efficace avec
amlioration clinique) (chapitre 5.7.1)

Etablissement hospitalier

80

Ligue pulmonaire suisse | avril 2012

La tuberculose | 9 Management de la qualit dans la lutte contre la tuberculose en Suisse

1 Procdure pour la prise en charge dun cas de suspicion dinfection pulmonaire tuberculeuse
Etapes de travail

Flux de documents

Quoi/critre

Qui

Quoi

De qui

A qui

Ordonnance pour lexcution dune DOT

Mdecin cantonal /
tablissement hospitalier/ mdecin de premier
recours / spcialiste

Mandat

Etablissement hospitalier/ mdecin de premier


recours / spcialiste

Moniteur de traitement

Excution de la DOT
voir sous-processus 1.2

Moniteur de traitement /
organisme administrant
les mdicaments

Sortie du patient de lhpital seulement


si le traitement subsquent est garanti
(chapitre 5.7.1)

Etablissement hospitalier

Rapport de sortie
Information au moniteur
de traitement

Etablissement hospitalier

Mdecin de premier
r ecours / spcialiste /
moniteur de traitement

Contrle
Contrle des expectorations
(vent. induites) aprs 2, puis 5 mois
(chapitre 5.7) / culture

Mdecin de premier
recours / laboratoire

Taux srique des mdicaments


(chapitre 5.7)

Mdecin de premier
recours / laboratoire

Effets secondaires des mdicaments


(chapitre 5.7.8)

Mdecin de premier
recours

Prise de mdicaments (si aucune DOT


na t ordonne)

Patient rpertori /
mdecin de premier
recours

Questions spciales lors du traitement


(contrle radiologique / bronchoscopie /
VIH)

Spcialiste / mdecin
de premier recours

Mesures destines amliorer la


compliance thrapeutique du patient

Spcialiste / mdecin
de premier recours /
moniteur de traitement

Rapport

Moniteur de traitement

Mdecin de premier
recours / Mdecin
cantonal

Dtermination et mise en uvre des


degrs dchelonnement des mesures
appliquer en cas de refus de traitement
par le patient (proposition sur
www.tbinfo.ch > Formulaires de modles)

Mdecin de premier
recours / Mdecin
cantonal

Mesures en cas de
refus du traitement
par le patient

Mdecin cantonal

Moniteur de traitement

Fin du traitement
Prise de tous les mdicaments selon
s chma de traitement

Mdecin de premier
recours / spcialiste

Expectoration (vent. induite) ngative

Laboratoire

Dclaration examen
culture ngative

Laboratoire

Mdecin de premier
recours / spcialiste

Communication du rsultat du traitement


conformment aux recommandations
de lOMS

Mdecin de premier
recours / moniteur de
traitement

Dclaration

Mdecin de premier
recours

Mdecin cantonal

Archivage des dossiers


(au moins pendant 10 ans)

Personnes qui ont saisi


des donnes personnelles
sensibles selon les dispositions de la loi sur la
protection des donnes

Critres de qualit: voir ci-aprs au chapitre 9.2

81

Ligue pulmonaire suisse | avril 2012

La tuberculose | 9 Management de la qualit dans la lutte contre la tuberculose en Suisse

1.1 Procdure en vue dune enqute dentourage (EE)


Etapes de travail
Quoi/critre

Flux de documents
Qui

Quoi

De qui

A qui

Mandat pour une enqute dentourage


(EE)

Mdecin cantonal (qui


peut la dlguer
lOrgane dexcution EE )

Rsultat, respectivement
mandat (assorti
dinformations tendues
et de la dclaration
du laboratoire)

Mdecin cantonal

Organe dexcution EE

Enqute auprs du patient index

Organe dexcution EE

Check-list

Organe dexcution EE

Mandat

Information et explications au patient index Organe dexcution EE


Dfinir ltendue de lEE et tablir la liste
des personnes de contact (chapitre 3.3.1)

Organe dexcution EE

Information aux personnes de contact

Organe dexcution EE

Liste

Organisation
Organisation de lenqute dentourage
(et si ncessaire de lenqute dentourage
supracantonale)

Organe dexcution EE

Convocation une EE
(lettre adresse aux
personnes de contact)

Organe dexcution EE

Personnes de contact

Convocation une EE
dautres organes
dexcution EE

Organe dexcution EE

Organe dexcution EE

Convocation une EE
au mdecin de premier
recours

Organe dexcution EE

Mdecin de premier
recours

Organe dexcution EE /
mdecin de premier
recours

Personnes de contact

Excution
LOrgane dexcution EE procde lui-mme
aux tests ou les dlgue au mdecin de
premier recours (chapitre 3.1)

Organe dexcution EE /
mdecin de premier
recours

Inscription dans le carnet


de vaccination

En fonction du rsultat, largir le cercle


de personnes de contact (chapitre 3.3.1)

Organe dexcution EE /
mdecin de premier
recours

Liste

Contrle radiographique

Mdecin de premier
recours / organe
dexcution EE

Lettre comportant les


rsultats

Organe dexcution EE

Personne de contact /
mdecin de premier
recours

Recommandation pour le traitement


dune ITBL (vent. aussi son excution)

Organe dexcution EE

Lettre au mdecin de
premier recours, assortie
de recommandations

Organe dexcution EE

Mdecin de premier
recours

En cas de suspicion de tuberculose,


envoi au mdecin de premier recours
pour traitement
Voir procdure 1

Organe dexcution EE

Lettre

Organe dexcution EE

Mdecin de premier
recours

Saisie des donnes

Organe dexcution EE

Centre de comptence TB

Fin de la procdure
Collecter les rsultats

Organe dexcution EE

Etablir des statistiques

Organe dexcution EE

Classer le dossier

Organe dexcution EE

Critres de qualit: voir ci-aprs au chapitre 9.2

82

Ligue pulmonaire suisse | avril 2012

La tuberculose | 9 Management de la qualit dans la lutte contre la tuberculose en Suisse

1.2 Procdure pour une remise de mdicaments sous supervision directe (DOT)
Etapes de travail
Quoi/critre

Flux de documents
Qui

Quoi

De qui

A qui

Etablissement hospitalier /
mdecin de premier recours / Mdecin cantonal

Ordonnance crite

Mdecin de premier
recours / spcialiste

Moniteur de traitement

Dcision du lieu de remise des mdicaments sous supervision directe

Moniteur de traitement /
mdecin de premier recours / patient rpertori

Check-list

Moniteur de traitement

Discussion des modalits avec le patient


ou avec la personne ayant contract une
ITBL

Moniteur de traitement

Discussion des formalits et des modalits


avec lorganisme administrant les mdicaments

Moniteur de traitement

Tableau de supervision
DOT

Moniteur de traitement

Organisme administrant
les mdicaments

Feed-back au mdecin de premier recours


au sujet des solutions trouves

Moniteur de traitement

Mandat
Mandat pour une remise des mdicaments
sous supervision directe (DOT)
Organisation

Excution
Remise (administration) des mdicaments
prescrits

Moniteur de traitement /
organisme administrant
les mdicaments

Vrifier si le traitement a commenc

Moniteur de traitement

Event. contrle urinaire

Moniteur de traitement /
mdecin de premier
recours

Par crit ou oralement

Moniteur de traitement /
mdecin de premier
recours

Mdecin de premier
recours / moniteur de
traitement

Event. contrle des taux sanguins

Mdecin de premier
recours / spcialiste

Par crit ou oralement

Mdecin de premier
recours / spcialiste

Moniteur de traitement

Tenir un tableau de supervision DOT

Organisme administrant
les mdicaments

Aviser si le patient rpertori ne prend pas


ses mdicaments rgulirement

Organisme administrant
les mdicaments

Par crit ou oralement

Organisme administrant
les mdicaments

Moniteur de traitement /
mdecin de premier
recours

Appliquer les mesures dfinies lorsque


le patient refuse de se soumettre au traitement

Moniteur de traitement /
mdecin de premier
recours / Mdecin
cantonal

Mesures appliquer
en cas de refus du
traitement par le patient
(chapitre 11.2.2)

Collecte des rsultats

Moniteur de traitement

Tableau de supervision
DOT

Organisme administrant
les mdicaments

Moniteur de traitement
(au mdecin cantonal sil
le souhaite)

Etablissement des statistiques

Moniteur de traitement

Saisie des donnes

Moniteur de traitement

Centre de comptence
tuberculose

Facturation

Moniteur de traitement

Facture

Moniteur de traitement

Caisse-maladie / canton

Classement du dossier

Moniteur de traitement

Fin de la procdure

Critres de qualit: voir ci-aprs au chapitre 9.2

83

Ligue pulmonaire suisse | avril 2012

La tuberculose | 9 Management de la qualit dans la lutte contre la tuberculose en Suisse

2 Procdure en vue du dpistage auprs des salaris


Prambule:
1. Il sagit l exclusivement des dpistages prcoces (examen de prvention) chez le personnel dtablissements du
domaine de la sant (tablissements hospitaliers, laboratoires, instituts de recherche) et dtablissements hors du
domaine de la sant (centres daccueil et de transit pour requrants dasile et de rfugis, structures sociales telles que
centres daccueil pour sans-abri, centres daccueil pour toxicomanes, services sociaux ou tablissements pnitentiaires).
2. La procdure commence par un mandat en vue du dpistage prcoce effectu par lemployeur. La classification du
risque au sein des tablissements (lev, moyen, rduit) doit tre faite auparavant par lemployeur (voir tuberculose
dans le cadre professionnel, SUVA pro, 2010, chapitre 4.1).
Etapes de travail
Quoi/critre

Flux de documents
Qui

Quoi

De qui

A qui

Employeur

Mandat crit (y c. rglementation de la tenue et


de larchivage du dossier)

Employeur

Organe dexcution EP

Inscription dans le carnet


de vaccination

Organe dexcution EP

Personne teste

Dclaration

Organe dexcution EP

Dclaration

Organe dexcution EP

Mdecin de premier
recours / spcialiste
Mdecin de premier
recours / spcialiste

Rsultat (selon contrat)

Organe dexcution EP

Mandat
Mandat pour un examen de prvention
(EP) (dpistage prcoce, DP)
Organisation
Dcider de lampleur du dpistage prcoce
et tablir la liste des personnes tester

Organe dexcution EP

Information des personnes devant tre


s oumises au test

Organe dexcution EP

Excution
Effectuer les tests selon les dispositions
du chapitre 3.5

Organe dexcution EP

En fonction du rsultat:
Organe dexcution EP
Recommandation pour le traitement de
lITBL (vent. aussi pour son organisation)
En cas de suspicion de tuberculose dcla- Organe dexcution EP
re, transmettre au mdecin de premier
recours en vue du traitement
Fin de la procdure
Collecte des rsultats

Organe dexcution EP

Etablissement des statistiques

Organe dexcution EP

Facturation

Organe dexcution EP

Classement du dossier

Organe dexcution EP

Critres de qualit: voir ci-aprs au chapitre 9.2

84

Ligue pulmonaire suisse | avril 2012

Mdecin du personnel

La tuberculose | 9 Management de la qualit dans la lutte contre la tuberculose en Suisse

9.2 Critres de qualit


Les critres de qualit suivants sont recommands concernant les processus dtermins:
Concernant 1 Procdure de prise en charge dun cas
suspect dinfection pulmonaire tuberculeuse
Saisie des effets du traitement selon les critres tablis
par lOMS pour lEurope:
1. Gurison
Traitement men terme et document par la ngativation des cultures
2. Traitement achev
Traitement achev et document sans preuve de ngativation des cultures
3. Traitement interrompu
Interruption du traitement pendant au moins deux
mois ou traitement de six mois non achev dans un
dlai de neuf mois ou prise de <80% des doses de
mdicaments
4. Echec du traitement
Aprs 5 mois de traitement, persistance ou rapparition des cultures positives pour M. tuberculosis
5. Dcs d la tuberculose
Dcs d la tuberculose avant ou durant le traitement
6. Dcs d une autre raison
Dcs d une autre raison que la tuberculose, avant
ou durant le traitement de celle-ci
7. Transfert
Patient transfr dans un autre service en vue dun
traitement subsquent dont on ignore les effets
8. Autres rsultats
(par exemple suite de traitement dun cas de MDR)
Concernant 1.1 Procdure en vue dune enqute
dentourage (EE)
Pourcentage des personnes dment* examines dans
le cadre de lenqute dentourage par rapport au
nombre de personnes examiner
Taux en% des traitements ITBL commencs par rapport ceux qui ont t prvus
Taux en% des traitements ITBL achevs par rapport
ceux qui ont commencs
*conformment au chapitre 3.2
Concernant 1.2 Procdure pour la remise de mdicaments sous supervision directe (DOT)
Taux en% de tous les DOT achevs* par rapport aux
DOT commencs
Taux en% des DOT par rapport au nombre global des
traitements entrepris
*conformment au chapitre 5.7.2

85

Ligue pulmonaire suisse | avril 2012

Concernant 2 Procdure en vue du dpistage auprs


des salaris
Taux en% des personnes dment* examines dans le
cadre du dpistage prcoce par rapport au nombre de
personnes examiner
*conformment au chapitre 3.2

La tuberculose | 10 Aspects financiers et bases lgales

10 Aspects financiers et bases lgales

En Suisse, la loi fdrale du 18 dcembre 1970 sur la lutte


contre les maladies transmissibles de lhomme (dite loi
sur les pidmies) et la loi fdrale du 13 juin 1928 sur
la lutte contre la tuberculose [1, 2] constituent la base
lgale de la lutte contre la tuberculose. La loi fdrale du
18 mars 1994 sur lassurance-maladie (LAMal) et la loi
fdrale du 20 mars 1981 sur lassurance-accidents (LAA)
[3, 4] rgissent le financement de la lutte contre la tuberculose.
De fait, tout dpend de la situation donne et des prestations fournies. Cest ainsi que lon distingue cinq entits diffrentes charges dassumer les frais. Il sagit tout
dabord de lassurance-maladie (chapitre 10.1), puis de
lassurance-accidents (chapitre 10.2). Il sagit ensuite du
Service cantonal de la sant publique (chapitre 10.3), de
lemployeur (chapitre 10.4) et des particuliers (chapitre
10.5).
Il y aura aussi lieu dobserver tout particulirement le
thme de la prise en charge des frais en faveur des requrants dasile, des personnes ayant un statut de sjour
irrgulier (cest--dire illgal) et de la prise en charge des
frais lis la supervision directe du traitement (DOT =
Directly Observed Treatment) (chapitre 10.6).

10.1 Assurance-maladie
En rgle gnrale, aprs la mise en vidence dune infection tuberculeuse latente (ITBL), cest lassurance-maladie
qui prend en charge les frais dinvestigations mdicales
et de dpistages (exclusion dune tuberculose active),
ainsi que les frais de traitement dune tuberculose dans
la mesure o il ne sagit pas dune maladie professionnelle
(chapitre 10.2). Lorsquune maladie tuberculose a t
clairement diagnostique, lassurance-maladie assume les
frais des investigations et du traitement [3, 5, 6]. La rgle
de la participation aux frais de la personne concerne ne
souffre pas dexception, cest--dire quici aussi, on applique strictement les rgles de la franchise annuelle et
de la participation en pourcentage.

10.2 Assurance-accidents
Lassurance-accidents est comptente en matire de maladies professionnelles. Larticle 9 de la loi fdrale sur lassurance-accidents (LAA) [4] dispose sur ce qui est rput

86

Ligue pulmonaire suisse | avril 2012

maladie professionnelle et les rcapitule lannexe 1 de


lordonnance sur lassurance-accidents (OLAA) [7]. Il y a
lieu de distinguer sil sagit ou non dune contamination
ou dune maladie contracte dans une institution de la
sant publique (tablissements hospitaliers) ou dans une
autre institution (hors du systme de la sant publique).
Institutions de la sant publique
Selon larticle 9, 1er alina, de la LAA, sont rputes maladies professionnelles les maladies dues exclusivement ou
de manire prpondrante, dans lexercice de lactivit
professionnelle, des substances nocives ou certains
travaux. Le Conseil fdral tablit la liste de ces substances, ainsi que celle de ces travaux et des affections
quils provoquent. Cette liste figure en annexe 1 de
lOLAA. Au sens de cette disposition lgale, sont rputes
affections dues certains travaux les maladies infectieuses
causes par les travaux effectus dans des tablissements
hospitaliers, des laboratoires, des instituts de recherche
et des tablissements analogues. Ainsi, une tuberculose
contracte par un ou une salari(e) de manire prpondrante, cest--dire 50%, voire davantage, dans lexercice de son activit professionnelle est ds lors reconnue
comme tant une maladie professionnelle aux termes des
dispositions de larticle 9, 1er alina, LAA [8].
Autres institutions (hors du systme de la sant
publique)
Une personne peut naturellement contracter une tuberculose dans lexercice de ses fonctions aussi lextrieur
dune institution sanitaire ou dun tablissement hospitalier, comme par exemple en tant que personnel dencadrement des requrants dasile. Ces activits professionnelles ne peuvent cependant pas tre mises sur un pied
dgalit avec les travaux effectus dans des hpitaux,
des laboratoires et des instituts de recherches, et les dispositions de larticle 9, 1er alina, LAA ne peuvent donc
pas leur tre appliques. Chez ces personnes, une maladie professionnelle est reconnue lorsque les conditions
poses par les dispositions de larticle 9, 2e alina, LAA
sont remplies. Ici, le lgislateur dispose quil doit tre
prouv que la maladie professionnelle a t cause exclusivement ou de manire nettement prpondrante
cest--dire une probabilit de 75%, voire davantage
par lexercice de lactivit professionnelle [8].
Si lon prsume que cest au premier chef lactivit professionnelle qui est lorigine dune contamination ou
dune maladie (par exemple la conversion au test la

La tuberculose | 10 Aspects financiers et bases lgales

tuberculine comme signe pertinent dune contamination


tuberculeuse ou une tuberculose dclare aprs un
contact avec un cas de tuberculose contagieuse au sein
de linstitution en question), il convient de le dclarer
lassureur-accidents comme prsomption fonde dune
contagion ou dune maladie cause par une activit professionnelle. Lassureur-accidents lucidera alors le cas et
apprciera si lon est en prsence dune maladie pro
fessionnelle au sens des dispositions du premier ou du
deuxime alina de larticle 9, LAA.
Si lassureur-accidents reconnat le bienfond de la maladie professionnelle, les investigations mdicales et le traitement dune tuberculose dclare seront alors pris en
charge par lassurance-accidents. Il en va de mme des
investigations mdicales la suite dune infection tuberculeuse latente ainsi que de son traitement, condition
toutefois que la maladie soit due lexposition (par
exemple conversion au test).

10.3 Service de la sant publique


Aux termes des dispositions de la loi sur les pidmies, les
enqutes dentourage (EE) sont des dpistages pidmiologiques et relvent de la comptence des autorits cantonales de sant publique [1]. Le service cantonal de la
sant publique assume donc en principe les frais des enqutes dentourage quil ordonne aprs la survenance
dun cas de tuberculose contagieuse, car la loi prcite ne
contient pas de dispositions obligeant les cantons un tel
financement. Certains cantons, par exemple, facturent
directement aux autorits scolaires communales les frais
dune enqute dentourage effectue dans les milieux scolaires et lemployeur celle qui est effectue au poste de
travail de la personne tuberculeuse. En plus de ses problmes de sant, la personne concerne risque ainsi dtre
encore stigmatise [9]. Voil pourquoi il est recommand
dans tous les cas de ne procder des enqutes dentourage que sur lordre de lOffice du mdecin cantonal.
Font partie des frais des enqutes dentourage les frais
de main-duvre pour lorganisation et lexcution des
tests, les frais de matriels pour les tests proprement dits,
les frais de laboratoire pour lanalyse, les frais relatifs aux
conseils en cas de rsultat ngatif des tests et la rcapitulation des rsultats en vue du traitement des cas dinfection tuberculeuse latente (ITBL). Lorsque les rsultats
des tests sont positifs (diagnostic dune ITBL), les cots
relatifs aux consultations mdicales subsquentes, les
dpistages ncessaires (radiographies et examens de laboratoires) et le traitement ventuel sont pris en charge
par le rgime de lassurance-maladie obligatoire, dans la
mesure o il ne sagit pas en loccurrence dune maladie
professionnelle (chapitre 10.2).

87

Ligue pulmonaire suisse | avril 2012

10.4 Employeurs
Dans les institutions de la sant publique et dans certaines
institutions hors du systme de la sant publique (chapitre 10.2 ci-dessus), il est recommand de procder
des examens prventifs lors de lentre en service du
salari et de les rpter priodiquement (chapitre 3.5).
Lapprciation du risque encouru par linstitution respective est laffaire de lemployeur [8].
Lemployeur assume les frais des examens prventifs. En
revanche, les cantons sont comptents (chapitre 10.3)
pour dcider de la prise en charge des enqutes dentourage dans les entreprises aprs lapparition dun cas de
tuberculose contagieuse.

10.5 Particuliers
Les particuliers qui se font tester pour une ITBL pour des
motifs privs ou ont besoin du rsultat de ce test pour
tre admis dans une cole (par exemple dans une cole
dinfirmire) doivent en rgle gnrale assumer intgrale
ment ces frais.

10.6 Situations particulires


10.6.1 Tuberculose chez les requrants dasile
Dpistage prcoce (screening)
Dans les Centres denregistrement et de procdure (CEP)
de la Confdration, les requrants dasile sont interrogs
par du personnel infirmier sur leurs antcdents mdicaux; ce personnel apprcie aussi le risque dune tuberculose pulmonaire (chapitre 8). En cas de suspicion de
tuberculose, ce personnel demande alors un mdecin
de procder une investigation cible.
Diagnostic et traitement dune tuberculose
Lorsquune tuberculose a t diagnostique chez un requrant dasile, cest lOffice fdral des migrations
(ODM) qui assume les frais de dpistage et de traitement
ou il conclut une assurance-maladie. Le diagnostic na
aucune influence sur la dcision que prendra lautorit
comptente en matire dasile. Mais il faut savoir quen
cas de dcision de non-entre en matire (DNEM) ou
lorsque la demande dasile est refuse, le requrant
dasile sort du systme daide sociale et il aura droit alors
seulement et exclusivement une aide durgence. La
Confdration verse aux cantons un forfait daide durgence (qui est de fait un forfait unique pour chaque personne dans cette situation).
Il a t convenu entre lOffice fdral de la sant publique
(OFSP) et lODM quun requrant dasile qui aurait t

La tuberculose | 10 Aspects financiers et bases lgales

atteint dune tuberculose pourra bnficier dun statut


de sjour jusqu la fin de son traitement en Suisse. Mais
cette rgle ne sapplique pas aux cas dinfections tuberculeuses latentes. Par consquent, lexcution dune
ventuelle mesure de renvoi ou dexpulsion du requrant
est diffre jusqu la fin de son traitement. Cette rgle
sapplique galement aux requrants dasile pour lesquels
lODM a prsent une demande dadmission un autre
pays de lUnion europenne en vertu de lapplication de
la Convention de Dublin. Il peut certes y avoir des exceptions. Par exemple, dans les cas dits de Dublin, dans lesquels les dlais contractuels pour un renvoi arrivent
chance soit parce que le diagnostic de la tuberculose
a t pos tardivement, soit parce quil a t annonc
tardivement. Dans ces cas-l, lODM veille tablir un
contact avec le systme de sant publique du pays o
sera renvoy le requrant.
Il importe que le mdecin qui a pos le diagnostic de la
tuberculose ou qui traite la maladie envoie le formulaire
Rapport mdical (www.bfm.admin.ch/content/bfm/
fr/home/dokumentation/downloads.html) lODM, car
ce sera toujours la condition sine qua non pour obtenir
un effet suspensif en faveur du traitement. Si une DNEM
est prononce en lignorance de lexistence dune tuberculose dclare, lautorit comptente entre alors en
matire sur une demande en reconsidration, condition
toutefois quelle soit fonde mdicalement parlant. Dans
ce cas, lexcution dune mesure de renvoi ou dexpulsion
sera galement diffre jusqu la fin du traitement mdical. Pour les personnes ayant reu une dcision de nonentre en matire ou dont la demande a t rejete et
aussi longtemps que lexcution de ladite mesure est
diffre, lODM verse aux cantons des forfaits titre de
contribution aux frais dassistance sociale (ce forfait intgre galement un montant forfaitaire pour lassurancemaladie). Toutefois, lorsquune DNEM, respectivement
une dcision ngative de la demande dasile sont passes
en force de chose juge longtemps avant le diagnostic
de tuberculose et que la personne sjourne depuis lors
illgalement dans notre pays, sa situation juridique est
comparable celle dun immigr clandestin. En loccurrence, les bases lgales font dfaut lODM pour pouvoir
assumer de tels frais.
10.6.2 Personnes ayant un statut de sjour illgal
Aux termes des dispositions de larticle 3, 1er alina, LAMal [3], toute personne domicilie en Suisse doit sassurer dans les trois mois qui suivent sa prise de domicile ou
sa naissance en Suisse. Le lieu o cette personne rside
est considr comme son domicile lorsque lexistence
dun domicile antrieur ne peut tre tablie ou lorsquelle
a quitt son domicile ltranger et nen a pas acquis un
nouveau en Suisse (article 24, alina 2, CC) [10]. Par

88

Ligue pulmonaire suisse | avril 2012

consquent, mme les personnes sans titre de sjour


valable et qui sjournent dans notre pays au sens des
dispositions de larticle 24 CC sont assujetties lobligation de sassurer ce rgime dassurance-maladie obligatoire selon la LAMal. Voil pourquoi, la demande des
personnes, les assureurs-maladie sont contraints dassurer les personnes qui satisfont aux conditions dcrites
ci-dessus lgard du domicile. Notons en passant que
cette demande dtre assur peut aussi tre prsente
aprs la maladie dclare avec effets rtroactifs (article
7, alina 8 et article 8 OAMal) [4].
Dans une circulaire [11] adresse tous les assureursmaladie assujettis la LAMal et leurs rassureurs, lOffice
fdral des assurances sociales leur a ordonn dadmettre
en leur sein les personnes au statut de sjour illgal en
Suisse en dautres termes les sans-papiers , linstar
de toute autre personne tenue de sassurer en vertu de
la situation juridique en vigueur.
Les assureurs sont tenus de garder le secret lgard des
tiers (article 33 LPGA [12], articles 84 ss. LAMal). En
vertu des dispositions pertinentes de la LAMal au sujet
de la communication des donnes, le lgislateur nautorise pas la dnonciation dune personne malade sjournant en Suisse sans titre de sjour valable. En vertu des
dispositions des articles 21 LAMal et 93a, 1er alina, lettre
a, LAMal, tout assureur qui enfreint, intentionnellement
ou par ngligence, les dispositions applicables en la matire ainsi que les instructions contenues dans la circulaire
02/10 de lOFAS sera puni dune amende de 5000 francs
au plus. Quiconque, en sa qualit dorgane dexcution
au sens de la prsente loi, viole ses obligations, notamment celle de garder le secret, sera puni par les sanctions
prvues larticle 92, lettre c, LAMal.
En vertu des dispositions de larticle 12 de la Constitution
fdrale (Cst) [13], il existe un droit constitutionnel laide.
En effet, quiconque est dans une situation de dtresse et
nest pas en mesure de subvenir son entretien a le droit
dtre aid et assist et de recevoir les moyens indispensables pour mener une existence conforme la dignit
humaine. Ce principe est aussi valable pour les sans-
papiers. En Suisse, les tablissements hospitaliers et les
mdecins sont galement tenus daider en cas durgence.
Dailleurs, dans certains cantons, les prestations de mdecine de premier recours ou de base en faveur des sanspapiers ont un caractre obligatoire pour les tablissements hospitaliers publics [14]. La Plate-forme nationale
pour les soins mdicaux aux sans-papiers [15] fournit de
plus amples informations au sujet de la prvention-sant
en faveur des sans-papiers.
Aux termes de larticle 115 de la Constitution fdrale,
les personnes dans le besoin sont assistes par leur canton

La tuberculose | 10 Aspects financiers et bases lgales

de domicile. Pour les personnes venant de ltranger et


qui nont pas de domicile en Suisse, cest le canton de
leur lieu de sjour qui les assiste si elles ont besoin daide
immdiate (Loi fdrale du 24 juin 1977 sur la comptence en matire dassistance des personnes dans le
besoin, article 21, 1er alina, LAS) [16]. Par ailleurs, le
canton de sjour pourvoit galement au retour de lin
tress dans son pays de domicile ou dorigine, sauf
avis contraire dun mdecin (article 21, alina 2, LAS).
Cette catgorie de personnes ne saurait prtendre pour
autant un droit de sjour en Suisse jusqu la fin du
traitement.
Faute dassurance, on pourra alors envisager plusieurs
possibilits en vue de couvrir les frais encourus (rgles
adaptes selon la rfrence [14]):
Prise en charge des frais par le canton ou par la commune (par exemple par le biais de laide sociale ou par
laide durgence en faveur de personnes frappes dune
dcision de non-entre en matire passe en force de
chose juge ou dont la demande dasile a t refuse.
Les demandes de garanties de frais ne peuvent tre
prsentes auprs des services comptents quavec
lassentiment exprs de la personne concerne.
Prise en charge des frais par lassurance-maladie par le
truchement dune assurance avec effet rtroactif
(jusqu trois mois) de la personne bnficiant de soins
mdicaux (article 5 LAMal). En cas daffiliation tardive
(cest--dire aprs trois mois), la caisse-maladie peut
toutefois prlever un supplment de prime de 50% sur
une dure quivalent au double de la dure du retard,
sans quil en rsulte pour autant une protection dassurance avec effet rtroactif. Il nest pas peru de supplment lorsque les primes sont prises en charge par
lautorit comptente daide sociale (article 7, alina 8
et article 8, OAMal).
Prise en charge des frais ou organisation de la garantie
des frais par le service assumant lui-mme les soins
mdicaux. Il existe occasionnellement des fonds spciaux (dutilit publique) ou des pools sur place (par
exemple du service de laide sociale, du canton ou de
ltablissement hospitalier).
Prise en charge des frais par la personne concerne ellemme, ventuellement assortie dun plan de paiement.
10.6.3 Supervision directe du traitement
(DOT = Directly Observed Treatment)
Dans certaines circonstances, la supervision directe du
traitement (DOT = Directly Observed Treatment ) peut
tre indique (chapitre 5.7.2).
En rgle gnrale, le monitoring thrapeutique (MT) est
charg par le canton dexcuter une DOT. Nanmoins,
ladministration proprement dite des mdicaments peut
tre dlgue une autre entit charge dadministrer

89

Ligue pulmonaire suisse | avril 2012

les mdicaments (par exemple pharmacie, centre cantonal de requrants dasile, service social, mdecin de premier recours).
Le MT facture au canton le temps consacr aux tches
administratives selon un mandat de prestations pour
autant toutefois que cela figure dans ledit mandat de
prestations.
Pour le temps de travail du service administrant les mdicaments au patient (MT ou organisme dlgu), il y a
deux possibilits de facturation, savoir:
1. La prestation du MT est facture au canton. Au cas o
une indemnit a t convenue entre le MT et lorganisme administrant les mdicaments, cette indemnitl est facture en rgle gnrale au canton.
2. La prestation est facture au patient ou la patiente
lattention de lassurance-maladie comptente. Ce
nest toutefois possible que si lorganisme qui administre les mdicaments est un mdecin ou un prestataire reconnu au sens des dispositions de la LAMal
(personnel infirmier et soignant et leurs organisations
fournissant leurs prestations sur prescription mdicale,
cf. articles 49 et 51 OAMal). Pour ladministration de
mdicaments prodigue par du personnel non mdical, on peut utiliser la position Tarmed 00.0150. Le
patient ou la patiente devra cependant participer aux
frais de traitement au moyen de la franchise et de sa
participation (quote-part de 10%).

10.7 Aperu des organismes assumant


les frais
Le tableau ci-dessous rcapitule les organismes assumant
les frais pour les activits principales effectues dans le
travail de la lutte contre la tuberculose. Il convient cependant au premier chef de faire la distinction entre les catgories Maladies professionnelles et Maladies non
professionnelles. Par ailleurs, il sagira de senqurir
auprs de lorganisme devant assumer les frais si cest
bien le cas, afin que les frais encourus soient couverts.
Les Ligues pulmonaires cantonales fournissent leurs prestations en rgle gnrale la demande de lOffice du
mdecin cantonal, et ce dans le cadre dun mandat de
prestations. Mais, suivant le canton, ce mandat de prestations peut parfois ne couvrir quune partie des activits
consacres la lutte contre la tuberculose.

La tuberculose | 10 Aspects financiers et bases lgales

Organismes assumant les frais


Activits professionnelles

Maladies non professionnelles

Maladies professionnelles

AM
[3,5,6]

AA
[4,7,17]

OCSP
[1,2]

Part.

Empl.
[4,1719]

Enqute dentourage / examens de dpistage


Temps de travail consacr lorganisation des EE
Test la tuberculine
Temps de travail consacr pour effectuer les tests titre dOE-EE

Temps de travail consacr pour effectuer les tests titre de prestat. de premier recours

Matriel pour effectuer les tests titre dOE-EE

Matriel pour effectuer les tests titre de prestataires de premier recours

Test IGRA
Prise de sang par lOE-EP

Prise de sang par prestataire de premier recours

Analyse (effectue par le laboratoire)

Radiographie thoracique

b, e

Traitement en cas de maladie de la tuberculose


Contrles, mdicaments, interventions chirurgicales,
sjours hospitaliers (isolement), laboratoire
Traitement dune infection TB latente
Contrles, mdicaments

Supervision directe du traitement (DOT) de sujets tuberculeux ou de personnes ayant une infection tuberculeuse latente
Temps de travail consacr lorganisation de la DOT
Temps de travail consacr ladministration des mdicaments prescrits

Examen de prvention (EP) de salaris (Mdecine du travail)

Temps de travail consacr lorganisation de lexamen de prvention titre dOE-EP


Test la tuberculine
Temps de travail consacr pour effectuer les tests titre dOE-EP
Temps de travail consacr pour effectuer les tests titre de prestat. de premier recours

Matriel pour effectuer les tests titre dOE-EP


Matriel pour effectuer les tests titre de prestataires de premier recours

Test IGRA
Prise de sang (par mdecin de famille / OE-EP)

Analyse (par laboratoire)

A la demande dun particulier


Test la tuberculine
Radiographie du thorax
Test IGRA
Prise de sang
Analyse de laboratoire

a) Le lgislateur noblige pas le canton prendre obligatoirement les frais dune enqute dentourage. Lorsquil sagit denqutes dentourage effectues dans des tablissements hors du systme de la sant publique ou denqutes dentourage effectues sans mandat de lOffice du mdecin
cantonal, les frais des tests peuvent aller la charge de ltablissement ou du particulier concern.
b) Dans ces cas-l, le patient / le particulier doit assumer une participation aux frais sous la forme de la franchise et de la participation (quote-part).
c) On comprend sous cette lettre exclusivement des examens de prvention (EP) en faveur du personnel dtablissement faisant partie du systme de
la sant publique (tablissements hospitaliers, laboratoires, instituts de recherches) et des tablissements qui se trouvent hors du systme de la sant
publique (centres daccueil, centres denregistrement et de procdure, centres de transit pour rfugis et requrants dasile, uvres sociales telles
que homes pour SDF, centres daccueil pour toxicomanes, services daide sociale et tablissements pnitentiaires). Lanalyse de lapprciation du
degr de risque de linstitution ou de ltablissement en question est laffaire de lemployeur et doit tre effectue pralablement (rfrence [8]).
d) Faute de consentement la prise en charge des frais de mdecin priv par lemployeur, ces frais iront la charge du particulier concern.
e) Les frais de la radiographie du thorax effectue en vue de pouvoir exclure une tuberculose dclare la suite dun test positif lITBL vont la
charge de lassurance-maladie obligatoire.
Abrviations utilises
AM: Assureurs-maladie; OCSP: Office cantonal de la sant publique; Part: Particulier; AA: Assurance-accidents; Empl.: Employeur; EE: Enqute
dentourage; OE-EE: Organe dexcution de lEE; EP: Examen prventif; OE-EP: Organe dexcution de lEP; MP: Maladie professionnelle

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Ligue pulmonaire suisse | avril 2012

La tuberculose | 10 Aspects financiers et bases lgales

Rfrences
1 Loi fdrale du 18 dcembre 1970 (tat le 1er aot
2008) sur la lutte contre les maladies transmissibles
de lhomme (Loi sur les pidmies, LEp) (RS 818.01)
2 Loi fdrale du 13 juin 1928 sur la lutte contre la
tuberculose (tat le 13 juin 2006) (RS 818.102)
3 Loi fdrale du 18 mars 1994 (tat le 1er janvier 2010)
sur lassurance-maladie (LAMal) (RS 832.10)
4 Loi fdrale du 20 mars 1981 (tat le 1er juin 2009)
sur lassurance-accidents (LAA) (RS 832.20)
5 Ordonnance du 27 juin 1995 (tat le 1er janvier 2010)
sur lassurance-maladie (OAMal) (RS 832.102)
6 Ordonnance du DFI du 29 septembre 1995 (tat le
1er aot 2010) sur les prestations dans lassurance obligatoire des soins en cas de maladie (Ordonnance sur
les prestations de lassurance des soins, OPAS) (RS
832.112.31)
7 Ordonnance du 20 dcembre 1982 (tat le 1er janvier
2008) sur lassurance-accidents (OLAA) (SR 832.202)
8 Jost M, Merz B, Regger M, Zellweger JP, Shang
Meier H, Cartier B, Kslin E: Tuberculose dans le cadre
professionnel risques et prvention, 3e dition entirement rvise, novembre 2010, Editions suvapro
9 Goffmann, Erving: Stigmate. Les usages sociaux des
handicaps, Ed. de Minuit, Paris 1977
10 Code civil suisse du 10 dcembre 1907 (tat le 1er f
vrier 2010) (RS 210)
11 Office fdral des assurances sociales, circulaire 2/10
du 19 dcembre 2002
12 Loi fdrale du 6 octobre 2000 (tat le 1er aot 2008)
sur la partie gnrale du droit des assurances sociales
(LPGA) (SR 830.1)
13 Constitution fdrale de la Confdration suisse du
18 avril 1999 (tat le 7 mars 2010) (RS 101)
14 Patients dpourvus de titre de sjour et dassurancemaladie. Statut juridique et prise en charge mdicale
des sans-papiers. Editeur: Plate-forme nationale pour
les soins mdicaux aux sans-papiers
15 Plate-forme nationale pour les soins mdicaux aux
sans-papiers: www.sante-sans-papiers.ch
16 Loi fdrale du 24 juin 1977 (tat le 13 juin 2006) sur
la comptence en matire dassistance des personnes
dans le besoin (Loi fdrale en matire dassistance,
LAS) (RS 851.1)
17 Ordonnance du 25 aot 1999 (tat le 1er octobre
2008) sur la protection des travailleurs contre les
risques lis aux micro-organismes (OPTM) (RS
832.321)
18 Ordonnance du 19 dcembre 1983 (tat le 1er juillet
2010) sur la prvention des accidents et des maladies
professionnelles (Ordonnance sur la prvention des
accidents, OPA) (RS 832.30)
19 Ordonnance 3 du 18 aot 1993 (tat le 1er mai 2010)
relative la loi sur le travail (Hygine, OLT 3) (RS
822.113)

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Ligue pulmonaire suisse | avril 2012

La tuberculose | 11 Informations et adresses utiles

11 Informations et adresses utiles

11.1 Brochures/Matriel
Voici les publications qui sont disponibles auprs du
Centre de comptence tuberculose (www.tbinfo.ch):
Pour les professionnels de la sant
Manuel de la tuberculose f/a/i (disponible uniquement
en version PDF)
Version succincte du Manuel de la tuberculose (f/a/i/e)
Tuberculose: risques et prvention au poste de travail
(brochure no 2869/35.f de suvaPro).
Rglettes pour la lecture du test cutan (intradermoraction la tuberculine)
Pour la population
Brochures dinformation sur la tuberculose (f/a/i) (disponibles galement en version PDF)
Mmento sur la tuberculose en 16 langues (disponible
galement en version PDF)
Feuille dinformation sur la tuberculose en 10 langues,
intitule Questions frquemment poses sur la tuberculose et rponses (disponible seulement en version
PDF)

11.2 Internet
Sur le site Internet www.tbinfo.ch, vous trouverez les
informations suivantes continuellement mises jour:
11.2.1 Listes dadresses
www.tbinfo.ch (sous Prestations/Adresses utiles)
Services cantonaux spcialiss pour la tuberculose
Interlocuteurs pour les enqutes dentourage supracantonales
Interlocuteurs dans les Centres daccueil de la Confdration
Liste dadresses des Mdecins cantonaux
Interprtes communautaires
Antenne pour les consultations de sant et pour len
cadrement des sans-papiers
Antennes pour la tuberculose dans lespace europen
Laboratoires pratiquant des tests sanguins de dpistage
de linfection tuberculeuse (tests IGRA)
Liste des mdicaments antituberculeux disponibles en
Suisse

92

Ligue pulmonaire suisse | avril 2012

11.2.2 Modles de formules


www.tbinfo.ch (sous Formulaires)
Algorithme des tapes administratives pour lorganisation et la mise sur pied dune enqute dentourage (EE)
Organisation (et excution) de remise de mdicaments
sous contrle direct (DOT)
Modles de formules pour lorganisation et lexcution
dun screening
Formules de dclaration de lOffice fdral de la sant
publique
11.2.3 Autres prestations de services
www.tbinfo.ch (sous Prestations)
Rponses aux questions frquemment poses (foire
aux questions)
Offres de formation continue
Exposs prsents loccasion des derniers symposiums de tuberculose
Banque de donnes douvrages de rfrence
Banque de donnes iconographiques
Films
Statistiques
Recueil de liens sur Internet consacrs au thme de la
tuberculose

11.3 Hotline Tuberculose pour personnel


mdical
Au numro de tlphone 0800 388 388, des experts
(hommes et femmes) rpondent aux questions du personnel mdical relatives au traitement de la tuberculose.
Ces informations sont fournies en franais, en allemand
ou en italien. Cette hotline consacre la tuberculose est
desservie les jours ouvrables (du lundi au vendredi de
8 h 12 h et de 14 h 17 h).

La tuberculose | 12 Services spcialiss pour la tuberculose

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Tel. 044 268 20 00
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