Clnica Psicolgica de adultos

Av. Ecuador #795 Col. Compuertas

Mexicali B.C. Mxico
Tel/Fax: (686) 1632457 E-mail: roberto.pena@uabc.edu.mx

Informacin del paciente

Informacin del paciente y contrato de terapia
Favor de contestar todos los espacios segn corresponda; toda informacin proporcionada
es confidencial.
Quin le recomend la clnica?_______________________________________________
PARTE I:
___/___/_____

Fecha del da de hoy:

Nombre del Paciente:

_________________________________________Edad:__________
Fecha de Nacimiento: ___/___/___Lugar de Nacimiento:
____________________________
CURP: __/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/

SSN: _ _ _/_ _ /_ _ _ _

Direccin: _____________________ _________ __________

______________________
Calle
Nmero
Interior

Colonia/Fracc.

________________ ________________ ___________________

___________________
Cdigo Postal
Poblacin
Estado

Pas

Telfono: ________________Telfono alterno: ______________ Email:________________

Ocupacin: _________________________ Mximo Grado de Estudios:
________________
En caso de urgencia contactar a:
______________________Telfono:__________________
PARTE II: Informacin del Responsable (En caso de que el paciente sea menor de edad)
Nombre_____________________________________________________Edad:________
__
1

Fecha de Nacimiento: ___/___/___Lugar de Nacimiento:

____________________________
CURP: __/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/

SSN: _ _ _/_ _ /_ _ _ _

Direccin: ___________________________ _________ __________ _______________

Calle
Nmero
Interior
Colonia/Fracc.
________________ ________________________ ________________ _____________
Cdigo Postal
Poblacin
Estado
Pas
Ocupacin: _________________________ Mximo Grado de Estudios:
________________
PARTE III: Estado civil e informacin del Cnyuge y/o Familia.
Estado civil: __________________Nombre del Cnyuge:
____________________________
Edad: ______Ocupacin: ______________ Mximo Grado de Estudios:
________________
Con quin vive en casa? Por favor complete anotando todas las personas que viven en
su casa.
NOMBRE

EDAD

PARENTESCO

OCUPACIN

1
2
3
4
5
6
PARTE IV:
Cul es la religin que Ud. practica?: ____________ Es miembro activo?
_____________
Cul es la frecuencia con la que asiste Ud.?
_____________________________________
PARTE V:
A qu edad entr usted a la primaria?______
A qu edad termin usted su ltima educacin escolar?______
Cul fue el promedio ms alto de calificacin que obtuvo usted durante su
educacin?:_____________
2

RELIGIN

Repiti usted grado escolar? _____ Cul?_________

Por favor indique los motivos:
__________________________________________________
________________________________________________________________________
_
Prest usted Servicio Militar?________
PARTE VI:
Ha tenido usted algn pariente que haya sido alcohlico, con problemas sexuales,
enfermedad mental, decaimiento nervioso, depresin, ansiedad, problemas y/o
perturbaciones emocionales y/o tristeza notoria u otra enfermedad? Por favor anote a estas
personas y la informacin requerida en cuanto a ellos. Incluya parientes como abuelos,
tos, primos, padres, hermanos e hijos.
Nombre: ____________________Edad actual:
_____Parentesco:_____________________
Problema: _____________________________ Tipo de tratamiento:
___________________
________________________________________________________________________
__
Nombre: ____________________Edad actual:
_____Parentesco:_____________________
Problema: _____________________________ Tipo de tratamiento:
___________________
________________________________________________________________________
__
Nombre: ____________________Edad actual:
_____Parentesco:_____________________
Problema: _____________________________ Tipo de tratamiento:
___________________
________________________________________________________________________
__
Nombre: ____________________Edad actual:
_____Parentesco:_____________________
Problema: _____________________________ Tipo de tratamiento:
___________________
________________________________________________________________________
__
PARTE VII:
Por favor indique el motivo de su consulta:

________________________________________________________________________
__
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
____
Si es usted tan amable, describa su mayor molestia actual, los sntomas y problemas que
le acarreara esta (ya sea en la familia, en su relacin de pareja, en su salud fsica y/o
mental, en la escuela o trabajo):
______________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
______Qu personas, situaciones, actividades o circunstancias cree usted que servirn
para mejorar o empeorar este sntoma? :
____________________________________________
________________________________________________________________________
__
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
______
Ha tenido usted tratamiento para estos sntomas? Desde cundo y por quien? Por favor
escriba lo que fue administrado (medicamentos y/o terapia) y los resultados que obtuvo? :
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________
PARTE VIII:
Imagine por un momento que usted es el principal protagonista de una obra de teatro.
Descrbase a usted mismo como es ahora. Con suficientes detalles para ver como actuara
en una obra de teatro para permitir que el actor haga el papel de usted de manera
convincente. Por favor utilice el siguiente cuestionario como gua:
Describa su apariencia fsica, Cmo es
usted?:___________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
____
Qu le gusta (situaciones, actividades, pasatiempos, etc.)?:
_________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
____
4

Qu personas, situaciones y/o actividades le hacen sentirse perturbado, incmodo, tenso,

ansioso o
triste?:____________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
______
Qu hace usted cuando en el momento que se siente tenso, incmodo, ansioso o triste?:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________
Cules son sus cualidades personales? Qu dira una persona que lo conoce bien, si le
preguntaran que describiera las cualidades de usted?:
________________________________________________________________________
__
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
______
Cules son sus limitaciones (lo que no es capaz de hacer y sus defectos)? Qu le dira
una persona que le conoce bien, si le preguntaran que describieran sus defectos?
__________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
______
Que otro comentario puede agregar sobre s mismo?
______________________________
________________________________________________________________________
__
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
____
PARTE IX:
Ha padecido usted alguna enfermedad viral o bacteriolgica grave en los ltimos 10
aos?:
________________________________________________________________________
__
Por favor descrbala (as) con detalle:
Tipo de enfermedad:
_________________________________________________________
5

Tratamiento: ______________________________Duracin del tratamiento:

_____________
Tipo de enfermedad:
_________________________________________________________
Tratamiento: ______________________________Duracin del tratamiento:
_____________
Tipo de enfermedad:
_________________________________________________________
Tratamiento: ______________________________Duracin del tratamiento:
_____________

Ha estado hospitalizacin alguna vez?

__________________________________________
Por favor descrbalo con mayor detalle:
Fecha: _____________ Motivo de hospitalizacin:
_________________________________
Duracin: _____________Tratamiento:
__________________________________________
Fecha: _____________ Motivo de hospitalizacin:
_________________________________
Duracin: _____________Tratamiento:
__________________________________________
Fecha: _____________ Motivo de hospitalizacin:
_________________________________
Duracin: _____________Tratamiento:
__________________________________________
Fuma?____________ Con que frecuencia?
____________________________________
Cundo fue la ltima vez que lo hizo?:
_________________________________________
Bebe Licor o Cerveza?: ____________ Con que frecuencia?:
______________________
Cundo fue la ltima vez que lo hizo?:
_________________________________________
6

Ha utilizado drogas ilegales?:________ Con que

frecuencia?:______________________
Cundo fue la ltima vez que lo hizo?:
_________________________________________
Tiene problemas para dormir?: _____ Por favor descrbalos:
________________________
________________________________________________________________________
__
Tiene problemas para comer?: ______ Por favor descrbalos:
_______________________
________________________________________________________________________
_
Desea hacer usted otro comentario (s) acerca de su salud? _______ Por favor antelo(s)
a
continuacin:______________________________________________________________
_
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
______

(Fin del cuestionario de informacin. Por favor no haga anotaciones en esta parte
hasta que se le indique)
PARTE X: PARA USO EXCLUSIVO DEL ENTREVISTADOR.
Nombre del entrevistador:
____________________________________________________
Fecha: ____/_____/_____/Duracin:
____________________________________________

Impresin Diagnstica:
________________________________________________________________________
__
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
____
________________________________________________________________________
__
Recomendaciones:
________________________________________________________________________
__
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
____
________________________________________________________________________
__
Tipo de Terapia:
________________________________________________________________________
__
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
____
________________________________________________________________________
__
Estudios colaterales:
________________________________________________________________________
__
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
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Comentarios Extra:
________________________________________________________________________
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________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
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Notas:
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__

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