Nama pasien

: ...............................................................
No RM
Jl. Raya Siliwangi No. 189 Benda Baru, Pamulang Tangerang Selatan
: ...............................................................
Telp. (021) 741 4488, Fax. (021) 7420 322
Jenis Kelamin
: ...............................................................
Tanggal lahir
:
TRIAGE (Diisi oleh dokter)
........................................Umur .............
Ruangan
: .......................................
masuk
:
Jam datang
:
Triage dilakukan
.........................

RSIA BUAH HATI PAMULANG

I.
Tanggal
jam :

Belum diketahui
ALERGI :
Ya
Obat ......................
Makanan ....................

lainnya ...................
Tipe reaksi :
Rujukan dari :
Diantar oleh : Ambulance ................
Polisi Sendiri
Keluarga
lainnya ............
Keluhan Utama :

TRIAGE EARLY WARNING SECORE

Hal yang dinilai
Mobilitas
Frekuensi
nafas
Nadi
Tekanan
darah
Suhu
SRNT
Trauma

Sko
r

:
Dapat Berjalan
immobilisasi
:
x/menit
:
:

Dapat Bantuan
SpO 2 :

Brancard /
%

x/menit
mmHg

o
:
C
: Sadar Penuh Reaksi terhadap suara
nyeri tidak berespon
: tidak ada
ada

reaksi terhadap

TEWS ---- >

Skala nyeri : ..........

Skala FLACC untuk Anak < 6 tahun

Pengkajian
Wajah
Kaki
Aktifitas
Menangis
Bersuara

0
Terseyum /tidak ada ekspresi
khusus
Gerakan normal /relaksasi

1
Terkadang meringis
/menarik diri
Tidak tenang / tegang

Tidur, posisi normal, mudah

bergerak
Tidak menangis
(bangun/tidur)
Bersuara normal, tenang

Gerakan menggeliat,
berguling, kaku
Mengerang,merengek
Tenang bila
dipeluk,digendong atau
diajak bicara

2
Sering menggetarkan dagu
& mengatupkan rahang
Kaki dibuat menendang
/menarik diri
Melengkungkan
punggung/kaku/menghentak
Menangis terus,
terhisak,menjerit
Sulit untuk menenangkan

Total Skor ---- >

Skala :

0 = nyaman
1-3 = kurang nyaman

4-6 = nyeri sedang

7-10 = nyeri berat

Nilai

RSIA BUAH HATI PAMULANG

Jl. Raya Siliwangi No. 189 Benda Baru, Pamulang Tangerang Selatan
Telp. (021) 741 4488, Fax. (021) 7420 322

Hamil : ..................... Minggu

Riwayat Penyakit :
Tidak Ada
lainnya ..........................

G ....... P ......
Asma

Nama pasien
: ...............................................................
No RM
: ...............................................................
Jenis Kelamin
: ...............................................................
Tanggal
A ........ lahir :
........................................Umur .............
DM
Hipertensi
Ruangan
: .......................................
.........................

Kategori triage :
Skala 1 / red (resusitasi , response time : segera)
Skala 2 / orange (Emergency, response time : 10 Menit)
Not resuscitate)
Skala 3 / kuning (Darurat, response time : 30 menit)
Skala 4 / hijau (semi darurat, response time : 60 menit)

DOA
DNR (Do

Nama & tanda tangan dokter

RM.

II.

Hal. 1
dari 5oleh dokter)
PENGKAJIAN MEDIS UGD
(Diisi

Pemeriksaan Dokter, Tanggal :

Subjective : ..................................................................
.......................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
Objective : ....................................................................
.....................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
Pemeriksaan Penunjang :
EKG
: .........................................................................................................................................
........................

Radiologi
Planning
: Penatalaksanaan / Pengobatan / Rencana tindakan / Konsultasi
:
.........................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
Assessment :
......................................................................................................................................................

Diagnosa Kerja
......................................................................................................................................................
: .........................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
..........
......................................................................................................................................................
Diagnosa Banding
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
Nama & tanda tangan dokter
......................................................................................................................................................

RSIA BUAH HATI PAMULANG

Jl. Raya Siliwangi No. 189 Benda Baru, Pamulang Tangerang Selatan
Telp. (021) 741 4488, Fax. (021) 7420 322

1.
RM.Informasi didapat dari
2. Cara Masuk

Hal. 2 dari 5
Auto anamnesa
Hetero-anamnesa
Jalan tanpa bantuan

Nama pasien
: ...............................................................
No RM
: ...............................................................
Jenis Kelamin
: ...............................................................
Tanggal lahir
:
........................................Umur .............
Ruangan
: .......................................
.........................

Nama :
Kursi Roda

Hubungan :
Tempat

tidur dorong
3. Asal Masuk
4. Riwayat Penyakit
Sekarang:
Berat
Tinggi
badan
badan
Kg
cm
7. Riwayat Penyakit
Dahulu :

Jalan dengan bantuan :

Non Rujukan
Rujukan :

10.Riwayat Pengobatan
Sebelumnya
III.
PENGKAJIAN KEPERAWATAN UGD (Diisi Oleh Perawat)
7. Status Kehamilan :
Tidak hamil
Tanggal : ..................................
Pukul: .........................
Hamil, Usia Kehamilan : ..........
HPHT :
Pengkajian Nyeri :
1. Skala Nyeri : ...............
2. Frekuensi Nyeri : Jarang
Hilang timbul
Terus-menerus
3. Menjalar
:
Tidak
Ya,
Ke ...........................................................
4. Kualitas
nyeri :
Nyeri tumpul
Nyeri tajam

panas / terbakar
5. Faktor pemicu / yang memperberat
Pengkajian Fungsi : Aktifitas sehari-hari
:
Mandiri
Dengan bantuan
Pengkajian Risiko Pasien Jatuh
Apakah pernah jatuh dalam 3 bulan terakhir ?
Ya
tidak
Apakah
menggunakan
ya
Pengkajian
Risiko
Dekubitus alat bantu ? (alat bantu jalan, tongkat,dll)
Apakahtidak
pasien menggunakan kursi roda atau membutuhkan bantuan ?
Ya tidak
Apakah
ada kesulitan
ya
ya
tidak
tidak
Apakah
ada inkontinensia
uriberjalan
atau alvi? ?

Apabila
salah
satu
jawaban
adalah
Ya,
maka
lakukan
intervensi
pasien
risiko
jatuh
dibawah
Apakah ada riwayat dekubitus atau luka dekubitus ?
ya tidak
ini :
Apakah umur pasien diatas 65 tahun ?
ya tidak
1. Pasang pagar pengaman dan kunci roda tempat tidur
Khusu Anak
Apakah extremitas dan badan tidak sesuai dengan usia perkembangan ?
ya
tidak

RSIA BUAH HATI PAMULANG

Jl. Raya Siliwangi No. 189 Benda Baru, Pamulang Tangerang Selatan
Telp. (021) 741 4488, Fax. (021) 7420 322

MASALAH KEPERAWATAN
RM.
Penurunan Kesadaran

Nama pasien
: ...............................................................
No RM
: ...............................................................
Jenis Kelamin
: ...............................................................
Tanggal lahir
:
........................................Umur .............
Ruangan
: .......................................
.........................

Hal. 3 dari 5

EVALUASI

Kejang
Ketidakefektifan / bersihan jalan nafas
Ketidakefektifan pola nafas (Sesak)
Nyeri akut /Kronis
Gangguan Hemodinamik
Gangguan Keseimbangan cairan dan
elektrolit
Peningkatan Suhu Tubuh
Gangguan integritas kulit
lain-lain :
IV.
MASALAH KEPERAWATAN DAN EVALUASI (Diisi Oleh Perawat)

Nama & tanda tangan perawat

V.
PEMBERIAN
OBAT
/ INFUS
Tgl/Pukul
Nama obat
/ infus

Tgl/Pukul

VI.

(Terintegrasi
)
Dosis
Rute

TINDAKAN

TINDAKAN

(Terintegrasi )

Diperiksa
oleh

Diberikan
oleh

Nama & tanda

tangan

RSIA BUAH HATI PAMULANG

Jl. Raya Siliwangi No. 189 Benda Baru, Pamulang Tangerang Selatan
Telp. (021) 741 4488, Fax. (021) 7420 322

RM.
VII.

Nama pasien
: ...............................................................
No RM
: ...............................................................
Jenis Kelamin
: ...............................................................
Tanggal lahir
:
........................................Umur .............
Ruangan
: .......................................
.........................

Hal. 4 dari 5

KONDISI PASIEN SAAT PINDAH / PULANG DARI UGD (Terintegrasi)

Tanggal : ..........................

Pukul : ...........................

Tanda-tanda vital : GCS : .........

E ......

V ...... M .......

Pernafasan : ............

x/menit
TD

: .......... / ............ mmHg

Nadi : ..........x/menit, reguler / irreguler *

Masuk ruangan perawatan, di ruang :

: .......... %

SpO2

..................

Suhu

: ............0C

petugas yang

menerima : .................

Tindakan lanjutan di :

Kamar Operasi

Kamar Bersalin

Dirujuk ke rumah sakit : ..........................................................

Alasan dirujuk :

Klinikal
Non Klinikal :

Keterbatasan Fasilitas,......................

Permintaan pasien / keluarga

Dipulangkan :

Meninggal , pukul ...............

DoA

Permintaan Pasien
Transportasi pulang :

Ambulan Kendaraan pribadi

Nama & tanda tangan dokter

VIII.

Tidak
Hasil :

RM.

Kendaraan

Nama & tanda tangan perawat

FOLLOW UP (Diisi Oleh Perawat)

Ya, tanggal : .........................

Hal. 5 dari 5

Nama & tanda tangan perawat