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Rev Latino-am Enfermagem 2002 setembro-outubro; 10(5):709-14

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Artigo de Atualizao

709

ENFERMA
GEM PEDITRICA E ABORD
A GEM D
A F
AMLIA: SUBSDIOS P
ARA
ENFERMAGEM
ABORDA
DA
FAMLIA:
PARA
O ENSINO DE GRADU
AO
GRADUAO
Semiramis Melani Melo Rocha1
2

Lucila Castanheira Nascimento


3
Regina Aparecida Garcia de Lima
Rocha SMM, Nascimento LC, Lima RAG. Enfermagem peditrica e abordagem da famlia: subsdios para o ensino de graduao.
Rev Latino-am Enfermagem 2002 setembro-outubro; 10(5):709-14.
O objetivo deste artigo apresentar instrumentos utilizados na abordagem de enfermagem da famlia, divulgados na
literatura internacional, e fornecer subsdios para sua utilizao, pela enfermagem brasileira, na assistncia crianas, em
abordagens de sade da famlia. As autoras apresentam a experincia de introduzir, no ensino de Enfermagem Peditrica,
uma metodologia de assistncia sistematizada cujos instrumentos para levantamento de dados so o APGAR da famlia,
geneograma e ecomapa. Argumentam que esses instrumentos no substituem a fundamentao terica da assistncia nem
to pouco a razo e o discernimento para dar sentido e significado aos dados e encontrar as melhores solues para o cuidado
criana e sua famlia.
DESCRITORES: famlia, enfermagem peditrica

PEDIA
TRIC NURSING AND THE F
AMIL
Y APPR
O A CH: SUBSIDIES FOR
PEDIATRIC
FAMIL
AMILY
APPRO
UNDER
GRADU
ATE TEA
CHING
UNDERGRADU
GRADUA
TEACHING
This work aims at presenting the instruments used in the family nursing approach as depicted in the international
literature as well as at providing subsidies for their utilization by Brazilian nursing professionals in family health approaches to
child care. The authors present the experience of introducing a methodology for systematized care in Pediatric Nursing programs
using instruments for data collection such as the family APGAR, Genogram and Ecomap. They argue that these instruments do
not replace the theoretical basis of care or the reason and discernment in order to provide data with meaning and find better
solutions to care for children and their family.
DESCRIPTORS: family, pediatric nursing

ENFERMERA PEDITRICA Y ABORD


AJE DE LA F
AMILIA: APOR
TES P
ARA
ABORDAJE
FAMILIA:
APORTES
PARA
LA ENSEANZA DE PRE-GRADO
El objetivo de este artculo es presentar instrumentos utilizados en el abordaje de enfermera de la familia, divulgados
en la literatura internacional y ofrecer aportes para su utilizacin, por la enfermera brasilea, en la atencin a nios, en
abordajes de salud de la familia. Las autoras presentan la experiencia de introducir en la enseanza de Enfermera Peditrica,
una metodologa de atencin sistematizada cuyos instrumentos para levantamiento de datos son el APGAR de la familia,
genograma y ecomapa. Argumentan que estos instrumentos no van a substituir la fundamentacin terica de la atencion ni tan
poco la razn y el discernimiento para dar sentido y significado a los datos y encontrar las mejores soluciones para el cuidado
al nio y a su familia.
DESCRIPTORES: familia, enfermera peditrica
1

Enfermeira, Professor Titular, e-mail: smmrocha@eerp.usp.br; Enfermeira, Professor Assistente; Enfermeira, Professor Doutor. Escola de
Enfermagem de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo, Centro Colaborador da OMS para o desenvolvimento da pesquisa em enfermagem

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INTRODUO

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polticos e econmicos. S a interveno e recuperao


do corpo biolgico no tem respondido de forma plena s

No

sculo XX, as mudanas no perfil dos

necessidades de sade, pois estas vo alm e demandam

indicadores de morbimortalidade conseqentes ao controle

uma ateno que leve em conta a integralidade do ser

de doenas transmissveis, emergncia de doenas

humano, a qualidade de vida e a promoo da sade.

crnicas, distrbios de comportamento, acidentes, assim

Na atualidade, identificam-se vrias concepes

como a transio demogrfica foram amplamente

sobre sade e famlia e vrias abordagens que diferenciam

apontados como determinantes das transformaes nas

medicina da famlia, enfermagem da famlia, programa de

prticas em sade.

sade da famlia e estratgias para a sade da famlia.

As cincias humanas tomaram a sade como

A enfermagem da famlia tem sido abordada nas

objeto de estudo, analisando as prticas, a qualidade do

escolas de enfermagem desde o incio de nossa profisso.

cuidado, as expectativas do cliente, a resolutividade e as

A princpio, enfermeiras de sade pblica reconheceram

profisses, buscando tornar os cidados mais conscientes

a famlia como um importante fator no crescimento e

de seu importante papel social. Incrementaram os estudos

desenvolvimento dos indivduos, bem como na recuperao

sobre os determinantes no biolgicos do processo sade-

de doenas. Com o advento da teoria de sistemas,

doena, relaes familiares e biotica, reformulando

adaptada aos sistemas viventes por Bertalanffy, na dcada

conceitos de sade, doena, papel do Estado e da

de 30, e introduzida na enfermagem, em 1960, o conceito

sociedade.

de enfermagem da famlia tem sido entendido como cuidado

Na tentativa de reorganizar a ateno bsica em

de enfermagem prestado a todo sistema ou unidade

sade, em substituio prtica assistencial vigente,

familiar. Entretanto, importante citar a existncia, naquela

voltada para a cura de doenas, o Ministrio da Sade do

poca, de dificuldades por parte das estudantes de

Brasil, em 1994, assumiu o desafio de incorporar, em seu

enfermagem em integrar o conceito de enfermagem da

plano de aes e metas prioritrias, as estratgias de

famlia em seus pensamentos conceituais .

(1)
Sade da Famlia , embasadas nos princpios da
(2)

(3)

Atualmente, vrios tericos tm se empenhado

universalidade, eqidade e integralidade da assistncia .

em diferentes conceituaes de famlia e enfermagem na

Sob essa tica, a estratgia utilizada no Programa

assistncia famlia, focalizando o cuidado de acordo com

Sade da Famlia (PSF) visa reverso do modelo

o modelo utilizado. Assim, ora direcionam o cuidado do

assistencial atual. Tal estratgia elegeu como ponto bsico

indivduo no contexto da famlia, ora a famlia com o

o estabelecimento de vnculos e a criao de laos de

indivduo como contexto, e a tendncia emergente o

compromisso e de co-responsabilidade entre os

cuidado da famlia como sistema, ou seja, a famlia a

profissionais de sade e a populao. Para tanto, faz-se

unidade do cuidado.

necessria a mudana do objeto de ateno, forma de

Existem quatro maneiras pelas quais o conceito

atuao e organizao dos servios, em novas bases e

de famlia foi definido por enfermeiras: a famlia como

critrios.

ambiente, a famlia como um grupo de interao

Para a orientao das prticas, o Programa Sade

intersetorial, a famlia como uma unidade singular com

da Famlia prev: diagnstico de sade da comunidade,

limites definidos e como uma unidade em interao com

planejamento e programao local, complementariedade,

(4)
o ambiente .

abordagem multiprofissional, referncia e contra-referncia,

Compreender essas diferentes configuraes da

educao continuada, integrao intersetorial,

enfermagem da famlia no prepara as enfermeiras para

acompanhamento, avaliao e controle social.

trabalhar com ela. desejvel que se aproximem das

Nesse modelo, a famlia passa a ser objeto de

abordagens das cincias humanas e das teorias sobre

ateno, compreendida a partir do ambiente onde vive,

terapias familiares. Essa necessidade desencadeou trs

constroem-se as relaes intra e extrafamiliares e

tendncias na enfermagem: um aumento de contedo nas

desenvolve-se a luta pela melhoria das condies de vida.

disciplinas sobre famlia nos meios acadmicos, aumento

Somado a essa dimenso, importante entender que as

das pesquisas sobre famlia e a ampliao da prtica

relaes entre as famlias e os servios de sade esto

clnica, tomando a famlia como objeto do cuidado.

inseridas em um conjunto de determinantes sociais,

As abordagens mencionadas so desenvolvidas

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para diferentes clientelas e adaptadas de acordo com

seguro sade adotam conceitos e definies adequados

diferenas socioculturais, organizao dos sistemas de

aos seus propsitos e objetivos. Algumas definies so

sade, metas e objetivos a serem atingidos.

importantes para serem utilizadas como indicadores

A experincia de ensino em Enfermagem

econmicos, porm no so adequadas para a assistncia

Peditrica levou-nos a constatar que, entre as reas de

de enfermagem. Conhecer a estrutura da famlia, sua

conhecimento da enfermagem que se beneficiaram da

composio, funes, papis e como os membros se

abordagem de enfermagem da famlia, a assistncia

organizam e interagem entre si e com o ambiente vital

criana uma das que vem se destacando. Este fato pode

para o planejamento do cuidado. Alm disso, deve-se

ser evidenciado a partir da literatura de enfermagem,

adotar um conceito que permita englobar o maior nmero

particularmente na assistncia criana com doena

possvel de variaes encontradas na prtica. Os pontos

crnica, na assistncia ao recm-nascido e ao adolescente

de partida para definio de famlia so os laos de

e nos programas governamentais que enfatizam a

consanginidade, parentesco e acasalamento. Para a

importncia do suporte da famlia para o acompanhamento

finalidade de construir instrumentos para abordagem de

(5-7)

do crescimento e desenvolvimento infantil

Considerando a necessidade de estratgias

enfermagem da famlia destacamos duas definies que


nos parecem mais apropriadas:

objetivas no processo de formao dos alunos de

Famlia, em um contexto amplo, so duas ou mais

graduao em enfermagem, as autoras buscaram

pessoas que vivem em uma mesma casa (usualmente),

instrumentos na literatura de enfermagem para ampliar a

tm um vnculo emocional ou afetivo e desempenham

metodologia de assistncia at ento centrada no modelo

(8)
tarefas sociais inter-relacionadas . Embora ampla, essa

clnico para a abordagem de enfermagem da famlia.

definio no situa a criana em relao aos demais

Estes instrumentos no so especficos da


Enfermagem Peditrica e j vem sendo utilizados em
outras reas, mais especificamente em ambientes
acadmicos.
Experincias bem sucedidas no ensino de
graduao levaram-nos a divulgar esses instrumentos para
a comunidade de enfermeiros.

membros da famlia, portanto relacionamos a definio


abaixo que contempla essa populao.
Famlias so relacionamentos em que pessoas
vivem juntas, comprometidas, formam uma unidade
econmica, cuidam dos mais jovens, identificam-se entre
si e no grupo a que pertencem(9).
A abordagem da enfermagem da famlia no
desconsidera toda a sistematizao j construda para a
implantao do cuidado. Portanto, ela deve ser incorporada

OBJETIVOS

ao processo de enfermagem(8) tambm conhecido como


metodologia de assistncia. H vrias adaptaes do

- Apresentar instrumentos utilizados na abordagem de

processo de enfermagem para assistncia criana, bem

enfermagem da famlia, divulgados na literatura

como modelos que tomam a famlia como unidade de

internacional de enfermagem.

cuidado. As etapas descritas sucintamente a seguir so

- Fornecer subsdios para sua utilizao no ensino de

utilizadas didaticamente para orientao dos alunos de

enfermagem, na assistncia criana.

graduao.
Processo de enfermagem

CONCEITOS E DEFINIES
- Histrico de enfermagem
Famlia

O histrico de enfermagem prov informaes


sobre a situao de sade dos membros da famlia e o
H vrias definies de famlia (do latim famulus),

suporte emocional que pode ser esperado e oferecido

e cada uma atende a uma finalidade. A Fundao Instituto

criana. Esse levantamento deve ser feito cuidadosa e

Brasileiro de Geografia e Estatstica - IBGE, a Secretaria

sistematicamente, ao longo de vrios atendimentos. No

da Receita Federal do Ministrio da Fazenda, as

adequado fazer entrevistas longas e preencher

instituies pblicas e privadas de previdncia social e

questionrios interminveis no primeiro contato que se tem

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com a criana e sua famlia. vital compreender o que a


doena na infncia significa para a famlia, para tanto, devese considerar a estrutura e as funes de cada famlia

papis familiares, cuidadores e provedores da criana,


quem toma as decises, quem resolve os problemas,
quem gerencia as questes de sade e quem controla as

especfica. Ampliar essa etapa, atravs de contatos com


pessoas ou instituies voluntrias que do apoio famlia,
pode ser til, pois, s vezes, a famlia tem mais facilidade

informaes.
A seguir apresentamos os instrumentos sugeridos
por Pillitteri(8).

em compartilhar seus dilemas em redes de apoio.


- Diagnstico de enfermagem
O diagnstico de enfermagem o julgamento das

APGAR da famlia

habilidades dos pais e demais membros da famlia para


enfrentamento de demandas emocionais e operacionais
no acompanhamento do crescimento e desenvolvimento
(10)

da criana .
- Planejamento de enfermagem
Nesta etapa, deve-se incluir, no processo, todos
os membros da famlia ou sua maioria. O plano deve
tambm considerar a comunidade como um lugar em que
possam compartilhar experincias (com vizinhos e
amigos). Alm disso, deve-se encorajar os membros a se
comunicarem e tomarem decises compartilhadas.
- Implementao
A implementao , de fato, a prestao de
cuidados de enfermagem. Um plano, para promover e
melhorar a sade da famlia pode ser implementado mais
facilmente se os membros estiverem de acordo em se
ajudarem uns aos outros. s vezes, pode ser necessrio
encorajar os membros a terem um objetivo comum.
- Avaliao dos resultados
Na avaliao, pretende-se verificar se os objetivos
foram atingidos conforme propostos na metodologia de
assistncia. Contudo, isso no suficiente, pois
importante verificar, tambm, o quanto a famlia sente-se
mais unida trabalhando em conjunto. Se a avaliao revela
que esses dois fatores no foram atingidos, necessrio
novo levantamento de dados e novos planos de interveno.

O APGAR da famlia um instrumento de avaliao


destinado a refletir a satisfao de cada membro, e os
diferentes escores devem ser comparados para se avaliar
o estado funcional da famlia. O acrnimo APGAR
proveniente da lngua Inglesa, deAdaptao (Adaptation),
Participao (Partneship), Crescimento (Growth), Afeio
(Affection) e Resoluo (Resolve).
Quase s vezes Raramente
sempre
Estou satisfeito com a ateno que recebi da
minha famlia quando algo est me incomodando.
Estou satisfeito com a maneira com que minha
famlia discute as questes de interesse comum e
compartilha comigo a resoluo de problemas.
Sinto que minha famlia aceita meus desejos de
iniciar novas atividades ou de realizar mudanas
em meu estilo de vida.
Estou satisfeito com a maneira com que minha
famlia expressa afeio e reage em relao
aos meus sentimentos de raiva, tristeza e amor.
Estou satisfeito com a maneira com que eu e
minha famlia passamos o tempo juntos
Baseado em Smilkstein

(11)

Figura 1 - Questionrio APGAR familiar


- Pontuao: O paciente assinala uma das trs escolhas,
as quais tm a seguinte pontuao: 2 pontos para Quase
sempre, 1 ponto para s vezes, e 0 para Raramente.
Os pontos para cada uma das cinco questes so
totalizados. O resultado de 7 a 10 sugere uma famlia
altamente funcional. O resultado de 4 a 6 sugere uma

INSTRUMENTOS PARA ASSISTNCIA


CRIANA EM UMA ABORDAGEM DE
ENFERMAGEM DA FAMLIA

famlia moderadamente disfuncional. O resultado de 0 a 3


sugere uma famlia severamente disfuncional.
- O que medido
- Adaptao: Como os recursos so compartilhados ou

H diferentes modalidades de cuidados que

qual o grau de satisfao do membro familiar com a ateno

utilizam a observao e o histrico como instrumentos


para coleta de dados. Quanto mais detalhada essa coleta
de informaes, mais eficiente ser a avaliao preliminar

recebida, quando recursos familiares so necessrios.

para o diagnstico. Para o histrico, sugerem-se os


seguintes itens: tipo de famlia, recursos financeiros,
segurana, sade, suporte emocional interno e externo,

reciprocidade da comunicao familiar e na resoluo de

- Participao: Como as decises so compartilhadas ou


qual a satisfao do membro da famlia com a
problemas.
- Crescimento: Como a promoo do crescimento

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compartilhada ou qual a satisfao do membro da famlia


com a liberdade disponvel no ambiente familiar, para a
mudana de papis e para a concretizao do crescimento

descritos na literatura. Destacamos o ecomapa,


apresentado a seguir.

emocional ou amadurecimento.
- Afeio: Como as experincias emocionais so
compartilhadas ou qual a satisfao do membro da famlia

Ecomapa

com a intimidade e interao emocional no contexto familiar.


- Resoluo: Como o tempo compartilhado ou qual a
satisfao do membro familiar com o compromisso que
tem sido estabelecido pelos seus prprios membros. Alm
de repartirem seu tempo, familiares geralmente
estabelecem um compromisso no compartilhamento de
espao e dinheiro.
Genograma
O genograma um diagrama que detalha a
estrutura e o histrico familiar, fornece informaes sobre
os vrios papis de seus membros e das diferentes
geraes. Os homens so representados por quadrados
e as mulheres por crculos e cada membro identificado

O ecomapa um diagrama das relaes entre a


famlia e a comunidade e ajuda a avaliar os apoios e
suportes disponveis e sua utilizao pela famlia. Uma
famlia que tem poucas conexes com a comunidade e
entre seus membros necessita maior investimento da
enfermagem para melhorar seu bem estar. Os membros
da famlia e suas idades so mostrados no centro do
crculo. Os crculos externos mostram os contatos da
famlia com a comunidade. As linhas indicam o tipo de
conexo: linhas contnuas representam ligaes fortes;
linhas pontilhadas, ligaes frgeis; linhas com barras,
aspectos estressantes. As setas significam energia e fluxo
de recursos. Ausncia de linhas significa ausncia de
conexo. Pode-se usar de forma combinada o genograma
com o ecomapa.
Igreja

pelo nome, idade e ocupao. O genograma fornece bases


para a discusso e anlise das interaes familiares.

Servio
de Sade

Servio
Social

Trabalho
Jair
51

Rosa
48

Silvia
7

Jair
15

Famlia
da Rosa

carlos
17

Amigo

Recreao

Baseado em Pillitteri(8)

Baseado em Friedman

(12)

Escola

Figura 3 - Ecomapa

Figura 2 - Genograma
Para exemplificar, trazemos o estudo de Slvia e
sua famlia. Slvia uma criana com doena crnica,
sexo feminino, com 7 anos de idade e estudante. Seus
pais, Jair e Rosa, com 51 e 48 anos respectivamente,
possuem outros dois filhos. Carlos com 17 e Jair com 15
anos. Os avs paternos j faleceram, e os avs maternos
sobreviventes moram distante e tm pouco contato com a
famlia.
Para situar essa famlia em suas relaes na
comunidade qual pertence, h vrios instrumentos

O ecomapa da famlia da Slvia demonstra o forte


fluxo de energia e recursos com o servio de sade e
trabalho. As setas nos dois sentidos significam que este
fluxo recproco, os servios de sade esto direcionados
para a famlia assim como a famlia est direcionada para
os servios. Essa relao ocorre tambm com o trabalho.
O grfico demonstra que a relao do Servio
Social com a famlia intensa, contudo a famlia no
demonstra reciprocidade. As barras, na linha que liga o
genograma famlia de origem de Rosa, indicam que as
relaes entre as duas famlias so estressantes.

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As mesmas barras esto presentes na ligao


entre Slvia e a escola, significando, tambm, relaes
estressantes. As relaes de Rosa, me de Slvia, com a
escola do seus filhos frgil, embora o grfico demonstre
que a escola procura intensificar o fluxo de relao com
ela. Os dois outros filhos mantm relaes adequadas
com a escola. H demonstrao de uma relao frgil da
famlia com seus amigos e relao adequada com a igreja
e atividades de recreao.
A partir desses levantamentos, passa-se aos
demais passos da metodologia de assistncia:
identificao dos problemas, diagnstico, discusso das
estratgias de interveno e objetivos a serem atingidos,
implementao e avaliao de resultados.
Assim, no caso, o cuidado criana com doena
crnica passa a ser dimensionado na famlia e comunidade
e no somente circunscrito aos recursos do setor sade.

CONSIDERAES GERAIS
Conforme nos propusemos, buscamos, na
literatura internacional atual, instrumentos que ainda so

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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Sade. Coordenao da Sade da Comunidade, Sade da
Famlia: uma estratgia para a reorientao do modelo
assistencial. Braslia; 1998.
2. Constituio da Repblica Federativa do Brasil. Captulo
2, seo 1 e 2, artigos 94-200. Braslia;1988.
3. Friedman ML. The concept of family nursing Adv Nurs 1989;
14:211-6.
4. Whall AL. Nursing theory and the assessment of families.
Psychiatr Nurs Mental Health Services, 1981; 19:30-6.
5. Demo DH, Cox JM. Familes with young children: a review of
research in the 1990s. In: Milardo RM, editors. Understanding
families into the new millennium: a decade in review.
Minneapolis, MN: National Council of Family Relations; 2001.
p.95-114.
6. Hayes VE. Familes and childrens chronic conditions:
knowledge development and methodological considerations.
Scholarly Inquiry Nurs Practice 1997;11:259-90.
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parental decisions on drop out from cancer treatment for
childhood cancer patients. Adv Nurs 1999; 30:193-9.
8. Pillitteri A. Child health nursing: care of the child and family.
Philadelphia: Lippincott; 1999.
9. Kendall D, Linden R, Murray JC. Sociology our times: the
essential. Toronto: ITP Nelson; 1998.

Recebido em: 16.8.2001


Aprovado em: 3.4.2002

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pouco utilizados pela enfermagem brasileira na assistncia


criana em abordagens de enfermagem da famlia. Essa
busca tem a finalidade de ampliar as perspectivas do
ensino de enfermagem peditrica e neonatal.
preciso ressaltar que os instrumentos, como o
prprio nome indica, so ferramentas para ajudar o
enfermeiro a fazer o diagnstico, dispondo e organizando
os dados de forma a serem mais bem visualizados. Eles
no substituem uma fundamentao terica de assistncia,
nem tampouco a razo e o discernimento do enfermeiro
para imprimir sentido e significado aos dados e encontrar
as melhores solues para o cuidado criana e sua
famlia.

AGRADECIMENTOS
Agradecemos ao Conselho Nacional de
Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico (CNPq) e
Fundao de Amparo Pesquisa do Estado de So Paulo
(FAPESP) pelo financiamento deste trabalho atravs dos
processos CNPq 524507/96-1, CNPq 521081/98-0 e
FAPESP 00/09992-6.
10. Melnyk BM, Feinstein NF, Moldenhouer Z, Small L. Coping
in parents of children who are chronically ill: stragegies for
assesment anal intervention. Pediatr Nurs 2001; 27(6):54858.
11. Smillkstein G. The family APGAR: a proposal for a family
function test and its use by physicians. J Fam Pract 1978;
6(6):1231-9.
12. Friedman LC. Family nursing. 4th ed. New York: PrenticeHall; 1997.