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Diagnstico y Tratamiento de la
Enfermedad Arterial Perifrica
Versin Extensa
Julio de 2009
DIRECTOR GENERAL
MTRO. DANIEL KARAM TOUMEH
DIRECTOR DE PRESTACIONES MDICAS
DR. SANTIAGO ECHEVARRA ZUNO
TITULAR DE LA UNIDAD DE ATENCION MDICA
DR. FRANCISCO JAVIER MNDEZ BUENO
COORDINADOR DE UNIDADES MDICAS DE ALTA ESPECIALIDAD
DR. ALFONSO ALBERTO CERN HERNNDEZ
COORDINADORA DE REAS MDICAS
DRA. LETICIA AGUILAR SNCHEZ
COORDINADOR DE PLANEACIN DE INFRAESTRUCTURA MDICA
DR. SERGIO ALEJANDRO MORALES ROJAS
TITULAR DE LA UNIDAD DE EDUCACIN, INVESTIGACIN Y POLTICAS EN SALUD
DR. JAVIER DVILA TORRES
COORDINADOR DE EDUCACIN EN SALUD
DRA. LILIA ELENA MONROY RAMREZ (ENCARGADA)
COORDINADOR DE INVESTIGACIN EN SALUD
DR. FABIO ABDEL SALAMANCA GMEZ (ENCARGADO)
COORDINADOR DE POLTICAS DE SALUD
LIC. MIGUEL NGEL RODRGUEZ DAZ PONCE
TITULAR DE LA UNIDAD DE SALUD PBLICA
DR. LVARO JULIN MAR OBESO
COORDINADORA DE PROGRAMAS INTEGRADOS DE SALUD
DRA. IRMA HORTENSIA FERNNDEZ GRATE
COORDINADOR DE VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA
Y APOYO EN CONTINGENCIAS
DR. VICTOR HUGO BORJA ABURTO (ENCARGADO)
COORDINADOR DE SALUD EN EL TRABAJO
DR. VCTOR HUGO BORJA ABURTO
COORDINADOR DE CONTROL TCNICO DE INSUMOS
DR. RODOLFO A. DE MUCHA MACAS
Autores
Dra. Elizabeth Enrquez Vega. Mdica con especialidad en Angiologa. Jefa de
departamento clnico de Angiologa y Ciruga Vascular.UMAE Hospital de
Especialidades Centro Mdico Nacional La Raza.
Dr. Alfonso Cosso Zazueta. Mdico con especialidad en Ciruga General y en
Angiologa y Ciruga Vascular. UMAE Hospital de Especialidades Centro Mdico
Nacional la Raza.
Dr. Martin H Flores Escartn. Mdico con especialidad en Ciruga General y en
Angiologa y Ciruga Vascular. Hospital HGZ no. 1 Los venados.
Dr. Ral Gonzlez Herrera. Mdico con especialidad en Ciruga General y en
Angiologa y Ciruga Vascular. . Hospital HGZ no. 1 Los venados.
Dr. Eduardo Iturburu Valdovinos. Mdico con especialidad en Medicina Familiar
Coordinador Clnico de Educacin e Investigacin en salud .Unidad de Medicina
Familiar No. 36
Dr. E. Carlos Velasco Ortega. Mdico con especialidad en Angiologa, Jefe de
departamento de Angiologa y Ciruga Vascular. UMAE Hospital de
Especialidades. Centro Mdico Nacional Siglo XXI.
Asesores
Dr. Antonio Barrera Cruz. Mdico con especialidad en Reumatologa. Coordinador
de Programas Mdicos. Divisin de Excelencia Clnica, Coordinacin de UMAE.
Dra. Laura del Pilar Torres Arreola. Mdica con especialidad en Medicina Familiar.
Jefa de rea Desarrollo de GPC. Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de
UMAE
3
Conflicto de interes
La Dra. Elizabeth Enrquez Vega ha recibido patrocinio de Endomdica para asistir
a cursos y congreso.
El Dr. Alfonso Cosso Zazueta ha recibido patrocinio de Endomdica para asistir a
cursos y congresos.
El Dr. E Carlos Velasco Ortega, ha recibido patrocinio de Endomdica y Medicamex.
para asistir a cursos y congreso.
El Dr. Martn H. Flores Escartn ha recibido patrocinio de Atrium para asistir a
congresos.
El Dr Ral Gonzlez Herrera Ha recibido patrocinio de Atrium para asistir a
congresos.
Revisores
Dr Rafael Gutirrez Carreo.Mdico con especialidad en Angiologa. Consejo
Nacional de Angiologa y Ciruga Vascular.
Dr. Carlos Snchez Fabela. Mdico con especialidad en Angiologa. Consejo
Nacional de Angiologa y Ciruga Vascular.
Dr. Carlos Rubn Ramos Lpez. Mdico con especialidad en Angiologa. UMAE
Hospital de Especialidades CMN de Occidente. Presidente del Comit de
Certificacin del Consejo Mexicano de Angiologa y Ciruga Vascular (2007-2009).
Validacin Externa
Dr. Guillermo Antonio Rojas Reyna. Academia Mexicana de Ciruga
Fecha de elaboracin: Septiembre 2007- Abril 2008
Fecha de validacin: Mayo-Junio 2008
Fecha de publicacin: Mayo- Junio 2009
Fecha de actualizacin: Abril 2010
Clasificacin de la Enfermedad: CIE 10 I73.9
Prlogo
El Instituto Mexicano del Seguro Social a travs de la Direccin de Prestaciones
Mdicas, tiene como uno de sus propsitos fundamentales, proporcionar atencin
mdica profesional y de calidad a la poblacin derechohabiente, por lo que ha
considerado que una de las estrategias para garantizar la excelencia en la prctica
clnica, es el desarrollo e implementacin de Guas de Prctica Clnica en los
diferentes niveles de atencin.
Las Guas de Prctica Clnica (GPC) constituyen un conjunto de recomendaciones
desarrolladas de forma sistemtica sobre la atencin, el diagnstico y el tratamiento,
apropiado de determinadas enfermedades y condiciones de salud en la poblacin,
entre sus objetivos ms importantes, contribuye a mejorar la calidad de la atencin,
disminuir la variabilidad de la prctica clnica, fomentar el uso eficiente de los
recursos, servir como instrumento de educacin continua para el profesional de la
salud y orientar al clnico en la toma de decisiones, sustentadas en la mejor
evidencia cientfica disponible, ante un paciente en circunstancias clnicas
especficas, que garanticen una atencin mdica integral, homognea, con calidad,
equidad y eficiencia.
La metodologa para la elaboracin de estos instrumentos, esta fundamentada en el
concepto de medicina basada en evidencia, el cual constituye un proceso sistemtico
y estructurado de bsqueda y evaluacin crtica de la evidencia, que permite la
construccin de guas con calidad y rigor metodolgico.
Es importante comentar, que las GPC dan un soporte cientfico a la toma de
decisiones, complementando en todo momento la experiencia y juicio clnico del
mdico, constituyendo una herramienta que coadyuve a mejorar la salud de la
poblacin. Derivado de lo anterior, el Instituto Mexicano del Seguro Social, estableci
como proyecto estratgico, la planeacin y desarrollo de Guas de Prctica Clnica,
como instrumento eje de excelencia en la atencin a la salud y modelo institucional.
En esta gua, los profesionales de la salud encontrarn respuesta informada a una
serie de interrogantes que plantean la asistencia clnica cotidiana de pacientes con
enfermedad arterial perifrica. Las recomendaciones fueron desarrolladas con la
participacin de expertos clnicos de las diferentes disciplinas que intervienen en la
atencin de este grupo de pacientes, con el objetivo de alcanzar el mayor impacto
positivo en la salud de los derechohabientes.
Tabla de Contenido
I. Introduccin.............................................................................................................. 9
Incidencia y prevalencia de la enfermedad arterial perifrica. .............................. 10
Historia natural de la enfermedad arterial perifrica........................................... 11
Repercusin econmica de la enfermedad arterial perifrica ................................ 11
II. Justificacin........................................................................................................... 13
Situacin actual del paciente con ateroesclerosis. ............................................... 13
III. Alcance y objetivos............................................................................................... 13
Los objetivos de la gua incluyen: .......................................................................... 14
IV. Formulacin de Preguntas clnicas de la GPC..................................................... 14
V. Metodologa para el desarrollo de la gua ............................................................. 18
Seleccin de la Evidencia ...................................................................................... 18
Sistema de Clasificacin de las recomendaciones ................................................ 20
Usuario .................................................................................................................. 21
Poblacin blanco ................................................................................................... 21
Revisin y actualizacin......................................................................................... 21
Declaracin de Intencin ....................................................................................... 22
VI. Definicin de trminos.......................................................................................... 22
Enfermedad arterial perifrica................................................................................ 22
Isquemia critica de la extremidad inferior............................................................... 23
Dolor isqumico de reposo .................................................................................... 23
VII. Recomendaciones (anotaciones a los algoritmos).............................................. 23
1. Factores de riesgo asociados a enfermedad arterial perifrica. ........................ 23
2. Deteccin y vigilancia. ....................................................................................... 25
3. Cuadro clnico de la enfermedad arterial perifrica. (anamnesis)...................... 25
Diagnstico en el primer nivel de atencion......................................................... 25
Pacientes sintomticos....................................................................................... 25
Claudicacin intermitente (localizacin anatmica)............................................ 25
Pacientes asintomticos..................................................................................... 26
4. La exploracin fsica .......................................................................................... 26
Recomendaciones para el abordaje del paciente con claudicacin intermitente
y/o sin sntomas de Enfermedad arterial perfrica ............................................ 28
Diagnstico en el 2do. Nivel de atencin. .......................................................... 29
Hiperemia reactiva ............................................................................................. 29
Indice brazo tobillo (ITB) .................................................................................... 30
Presiones Segmentarias .................................................................................... 30
Dopper Duplex ................................................................................................... 30
Recomendaciones para el abordaje del paciente con claudicacin intermitente
y/o sin sntomas de, Enfermedad Arterial Perfrica .......................................... 30
5. Referencia al segundo nivel de atencin ........................................................... 31
6. Diagnostico diferencial....................................................................................... 31
Diagnostico diferencial de lceras isqumicas y dolor de reposo ..................... 31
7. Pruebas especficas: Indice tobillo-brazo........................................................... 32
Indice tobillo-brazo ............................................................................................. 33
Indice brazo tobillo en claudicacin intermitente. ............................................... 34
6
I. Introduccin
A nivel internacional, los avances en materia de higiene, sanidad y medicina, han
permitido al ser humano alcanzar una expectativa de vida mayor. En Mxico, el
panorama epidemiolgico de la poblacin se ha modificado, como resultado de un
proceso acelerado de transicin demogrfica e inversin de la pirmide poblacional.
El progreso en las innovaciones de la medicina y mejora en las condiciones de
salud, han contribuido a que la esperanza de vida en nuestro pas sea mayor a los 75
aos, sin embargo, esta ganancia en aos de vida, ha enfrentado al sistema y a los
profesionales de la salud con un incremento en la incidencia de enfermedades
propias de la edad avanzada, tal como ateroesclerosis y sus repercusiones clnicas
en los diferentes segmentos arteriales. La inversin de la pirmide poblacional que
actualmente vive nuestro pas hace que las enfermedades asociadas a la pobreza
sean sustituidas por las patologas propias de pases ms desarrollados.
Para la salud pblica, el reto no es slo prolongar la vida, sino que el individuo que
llegue a envejecer, se encuentre y mantenga sano, es decir, no se trata nicamente
de incrementar el tiempo de vida ,sino tambin la calidad de la misma .
La ateroesclerosis es un proceso inmune e inflamatorio que inicia desde la juventud,
se caracteriza por el deposito de esteres de colesterol y triglicridos en la regin
subendotelial de los vasos sanguneos, atraccin de leucocitos, macrfagos y
liberacin de citosinas que promueven en ultima instancia una sustitucin de clulas
musculares por fibrosis y finalmente interrupcin del flujo sanguneo.
La enfermedad arterial perifrica (EAP), es causada por el depsito de placas de
ateroma en la pared de las arterias, limitando y obstruyendo el flujo sanguneo. Los
pacientes con EAP tienen un incremento en el riesgo de mortalidad, infarto del
miocardio y enfermedad vascular cerebral; estos factores adversos abren una
ventana de oportunidad para que los profesionales de la salud establezcan
estrategias de accin que permitan perfeccionar las acciones diagnsticoteraputicas con el objetivo de mejorar la calidad de la atencin de este grupo de
pacientes.
1-6
Grupo de edad
30-44 aos
65-74 aos
Incidencia
Hombres
Mujeres
6 x 10,000
3 x10,000
61x 10,000 54 x 10,000
Cuando se utiliz el ITB y las velocidades del flujo la prevalencia es de 2.5% en < 60
aos, 8.3% para sujetos de 60 a 69 aos y de 18.8% para mayores de 70 aos.10
La prevalencia de la EAP (sintomtica o asintomtica) es ligeramente mayor en
hombres que en mujeres particularmente en grupos etarios jvenes. 2,11
10
Para todos los factores de riesgo cardiovascular las estrategias ms efectivas son
aquellas que combinan acciones gubernamentales con intervenciones preventivas
individuales.
Los estudios de dislipidemia, Diabetes mellitus, e hipertensin arterial sistmica han
demostrado que el cumplimiento de las recomendaciones emitidas en las guas
teraputicas es costo-efectiva con ahorros del orden de 20,000 a 30,000 dlares por
aos de vida ganados.24
Los programas de interrupcin de tabaquismo incluso en caso de uso de medidas
farmacolgicas es costo-efectivo en el orden de 1 a 3,000 dlares por aos de vida
ganados.21,22
Los programas de ejercicio supervisado resultan ser costo-efectivos en el orden de
20,000 a 30,000 dlares por aos de vida ganados.
La evaluacin del impacto es ms complicada en caso de medidas farmacolgicas;
sin embargo se ha demostrado que una combinacin de estatinas, beta
bloqueadores, diurticos, y acido acetil saliclico en dosis de 75 a 300 mg diarios
resulto ms eficiente en cuanto a la disminucin de muerte y discapacidad, aunque
es ms preciso hablar de costo por evento mayor adverso prevenido. Al respecto, se
ha determinado para los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina un
costo de 10,000 dlares por evento adverso prevenido.
Se han publicado estudios que presentan datos en relacin al tratamiento quirrgico
convencional o endovascular, as como los pacientes sometidos a amputacin
primaria.
Los resultados son consistentes en diversos pases, siendo el costo de atencin del
orden de los 10,000 dlares para procedimientos endovasculares, 20,000 dlares en
caso de ciruga de revascularizacin, mientras que el de amputacin primaria es de
40,000 dlares, que se eleva al doble si se agrega el costo de rehabilitacin 2, 22,24
12
II. Justificacin
Situacin actual del paciente con ateroesclerosis.
La aterosclerosis (AT) constituye un problema de salud pblica, cuya prevalencia se
incrementa debido a la concurrencia de factores de riesgo cardiovascular. En el
Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), existe una subestimacin de la
incidencia, prevalencia, factores de riesgo asociados, manifestaciones y repercusin
clnica de la enfermedad ateroesclerosa en las extremidades inferiores.
Lo que
perifrica?
6. Cual es la repercusin econmica de la enfermedad arterial perifrica?
7. Cual es la repercusin de la enfermedad arterial perifrica en la calidad de
vida del paciente afectado?
8. Que proporcin de los pacientes pacientes con enfermedad arterial
perifrica, son asintomticos?
9. Con que frecuencia los pacientes presentan claudicacin intermitente?
10. Cuntos de los pacientes con claudicacin intermitente llegan a presentar
isquemia crtica?
11. Cual es el pronstico de un paciente con claudicacin intermitente con
tratamiento?
12. Cual es el pronstico de un paciente sometido a amputacin por enfermedad
arterial perifrica?
13. Cul es el pronstico de un paciente sometido a revascularizacin exitosa
por enfermedad arterial perifrica?
14. Cules son los diagnsticos diferenciales de la claudicacin intermitente?
15. Qu porcentaje de los pacientes con enfermedad arterial periferica
presentan claudicacin intermitente?
16. Cmo
se
sospecha
enfermedad
arterial
perifrica
en
pacientes
asintomticos?
17. Cul es la importancia de la exploracin fsica (signos) en la enfermedad
arterial perifrica?
15
c. Tratamiento endovascular.
d. Electroestimulacin espinal.
Seleccin de la Evidencia
Se realiz una bsqueda de guas de prctica clnica sobre enfermedad arterial
perifrica en: Guidelines Internacional Networks, National Guideline Clearinghouse,
National Institute for Health of Clinical Excellence, Scottish Intercollegiate Guidelines
Network, Ministry of Health Clinical Practice Guideline, New Zealand Clinical
Guidelines Group, Primary Care Clinical Practice Guidelines, National Library of
Guidelines.
18
Clase IIa
20
aleatorizados o de metanlisis.
Grado de evidencia B. Datos procedentes de un nico estudio ensayo
aleatorizado o de estudios no aleatorizados.
Grado de evidencia C. Solo opinin consensuada de expertos, estudios de casos o
normas asistenciales
Usuario
Los principales usuarios de esta gua son mdicos familiares de primer nivel de
atencin, mdicos no familiares de las especialidades de medicina interna,
cardiologa, endocrinologia, ciruga general, ortopedia y angiologa.
Poblacin blanco
Pacientes adultos, sexo femenino o masculino:
1. De cualquier edad con factores de riesgo para enfermedad arterial perifrica
asintomticos o sintomticos.
2. Mayores de 70 aos, con o sin factores de riesgo
perifrica.
3. Sntomas de enfermedad arterial perifrica.
4. Pacientes con patologa ateroesclerosa a otros niveles (coronaria, carotidea,
renal, o mesentrica) con o sin sntomas de enfermedad arterial perifrica.
5. Postoperados de algn procedimiento quirrgico, endovascular o tradicional.
Revisin y actualizacin
El presente documento requiere de una actualizacin dinmica, situacin por la que
los miembros del panel realizarn una revisin permanente de la produccin
cientfica nacional e internacional, a fin de incluir en la actualizacin bianual
subsecuente los estndares vigentes de diagnstico y tratamiento de la enfermedad
arterial perifrica. Adicionalmente y de forma individual cada miembro del panel
realizar una revisin anual de las evidencias mdicas recientes y expuestas en
Congresos Nacionales e Internacionales.
21
Declaracin de Intencin
Los estndares de cuidado para pacientes individuales, slo pueden ser
determinados por los mdicos tratantes, sobre la base de toda informacin clnica
respecto del caso, y estn sujetas a cambio conforme al avance cientfico y las
tecnologas disponibles en cada contexto.
Es importante hacer notar que la adherencia a las recomendaciones de la gua no
asegura un desenlace positivo en cada paciente; sin embargo favorece una toma de
decisin con base en informacin cientficamente contrastada. No obstante, se
recomienda que las desviaciones significativas de las recomendaciones de esta gua
o de cualquier protocolo local derivado de ella sean debidamente fundamentadas en
los registros del paciente y atendiendo al conocimiento cientfico y normas ticas
vigentes.
22
VII. Recomendaciones
1. Factores de riesgo asociados a enfermedad arterial perifrica.
Los principales factores de riesgo para el desarrollo de EAP, incluyen: edad, sexo,
tabaquismo, Diabetes mellitus, dislipidemia, hiperhomocisteinemia e hipertensin
arterial sistmica; de hecho estudios primarios y secundarios han demostrado una
estrecha relacin de dichos factores y el desarrollo de la enfermedad.
Existe evidencia de que la prevalencia de enfermedad arterial perifrica aumenta
con la edad y es ligeramente mayor en hombres que en mujeres. Por otra parte, se
ha sugerido desde el ao 1911, que existe relacin entre el tabaquismo y la
presencia de enfermedad arterial perifrica; de hecho en la actualidad se ha
23
arterial
perifrica.
Finalmente,
los
estados
hipercoagulables
24
2. Deteccin y vigilancia.
A los pacientes sin antecedentes de factores de riesgo para EAP se les deber
proporcionar educacin para la salud dirigida que incluya indicaciones sobre dieta,
actividad fsica e higiene general adems de informacin sobre los factores de riesgo
para EAP.
3. Cuadro clnico de la enfermedad arterial perifrica. (Anamnesis)
Pacientes sintomticos
Determinar cuantos pacientes con enfermedad arterial perifrica son sintomticos
vara de acuerdo a las pruebas clnicas especifcas que se utilicen para detectar la
enfermedad y las caractersticas de la poblacin estudiada: La claudicacin
intermitente es uno de los principales problemas que presenta el paciente. (Cuadro
1)
Estudios epidemiolgicos han determinado una incidencia anual de claudicacin
intermitente de acuerdo a la edad en el orden de:3
Edad
Hombres
Mujeres
30-40 aos
6/10, 000
3/10,000
65-74 aos
61/10,000
54/10,000
Pacientes asintomticos
La mayora de los pacientes con enfermedad arterial perifrica son asintomticos, el
rango de los pacientes sintomticos y asintomticos es independiente de la edad, y
vara de 1:3 a 1:4. Es decir que, por cada uno de los pacientes con enfermedad
arterial perifrica sintomticos, hay otros 3-4 pacientes asintomticos.
En hallazgos de autopsias practicadas se encontr que el 15% de los hombres y 5%
de las mujeres asintomticos tenan una estenosis mayor o igual a 50% de una de
las arterias de la extremidad inferior.3
4. La exploracin fsica
La importancia de la exploracin fsica junto a un interrogatorio adecuado permite
sospechar o identificar la presencia de patologa arterial.
Con esta informacin se orienta la exploracin, buscando los signos ms frecuentes
de enfermedad arterial perifrica de las extremidades.
Los cambios trficos en las extremidades traducen las alteraciones al nivel arterial; y
pueden correlacionarse con
26
indica la
27
IB
IB
IIa C
IB
IC
IB
IB
IC
IIa C
IC
Recomendacin
IIIC
farmacoterapia;
(b) tener una modificacin comprensiva de los factores de riesgo y una
terapia antiplaquetaria;
(c) tener una incapacidad significativa, incluyendo el no ser capaz de
realizar el trabajo normal o tener dificultad progresiva incapacitante al
realizar otras actividades importantes para el paciente; y
(d) tener una EAP cuya anatoma permita una revascularizacin que
tenga un riesgo menor y una gran probabilidad de xito inicial y a largo
plazo.
La imagenologa del sistema arterial no est indicada para los pacientes
con un ITB normal posterior al ejercicio.
Este criterio no aplica si se sospecha otra etiologia (p. e., sndromes de
atrapamiento o enfermedad oclusiva aislada de la arteria iliaca)
Fuente 24,25
Hiperemia reactiva
La extremidad con enfermedad vascular perifrica se encuentra en un estado de
vasodilatacin mxima inducida por la isquemia, y ha perdido los mecanismos que
regulan la selectividad del flujo, dando como consecuencia una apertura permanente
de los esfnteres pre-capilares de la piel; esto condiciona un estado inflamatorio
crnico y se traduce clnicamente
29
Presiones Segmentarias
La medicin de presiones segmentarias en la pierna mediante laboratorio vascular en
la cual se evalan los cambios de presin que ocurren a lo largo del eje
femoropopliteo y de vasos tibiales por medio de un manguito y un transductor de
ultrasonido doppler lineal, es til para establecer el diagnstico hemodinmico de
EAP, pero sobre todo proporciona la localizacin anatmica de la enfermedad y es
til para establecer un plan teraputico y proporciona datos pronosticos de la
viabilidad de la extremidad, la cicatrizacin de heridas y la sobrevida del paciente.3
Dopper Duplex
Puede establecer el diagnstico de EAP, agregar beneficios (como el seguimiento
peridico y objetivo de las lesiones y efecto hemodinmico de la revascularizacin) y
tener limitaciones , permite establecer la localizacin anatmica y definir la severidad
del dao y/o grado de estenosis.31-35
IA
IA
IIB
Recomendacin
Osteoartritis.
al nivel de las races nerviosas, esta entidad clnica tambin la puede provocar una
lesin traumtica nerviosa perifrica y se caracteriza por presentar dolor urente,
hipersensibilidad en un dermatoma o raz nerviosa especifica y desequilibrio
autonmico vasomotor, el cual mejora con el bloqueo simptico.
Otro diagnstico diferencial es la compresin de una raz nerviosa a nivel espinal que
condiciona dolor continuo en el sitio de inervacin proyectado en la extremidad a
partir de L4 y S1
Los calambres nocturnos en las extremidades provocan confusin diagnstica y
debemos considerar que generalmente su naturaleza es de patologa desconocida o
se relacionan con patologa venosa sin embargo su presencia puede alertar sobre la
existencia de patologa arterial que debe investigarse hasta descartarse.
La enfermedad de Buerger, tambin puede presentarse con dolor en reposo,y
ulceras
isquemicas
pero
se
debe
considerar
que
su
origen
es
una
un
24
Recomendacin
Los pacientes con claudicacin presentan una
disminucin en el ITB de 15 al 20%, lo que es indicativo
de la presencia de enfermedad arterial perifrica. Este
rango es de 0.8 a 0.4
Fuente:
eventos
cardiovasculares
(IAM,
EVC,
muerte)
asociados
con
Tabaquismo.
El tabaquismo est asociado a incremento marcado de riesgo para ateroesclerosis
perifrica, el nmero de paquetes de cigarros consumidos por ao, est directamente
relacionado con la severidad de la enfermedad, un incremento en el riesgo de
amputacin, riesgo de oclusin de injertos perifricos y mortalidad.
Los fumadores crnicos y que consumen gran cantidad de cigarrillos tienen cuatro
veces ms riesgo de desarrollar claudicacin intermitente que aquellos que no
fuman. Por lo anterior la suspensin del tabaquismo, es piedra angular en el manejo
de la enfermedad vascular perifrica. Los programas de apoyo para la suspensin
del tabaquismo han demostrado utilidad en el 22 al 34% de los casos. Se
ha
IA
Fuente:
21,25
Recomendacin
A todos los pacientes con hbito tabquico se les deber
insistir en forma repetitiva la conveniencia de suspender el
consumo de tabaco.
Todos los pacientes que fuman debern recibir sustitutos
de nicotina y/o un programa de apoyo para suspender el
hbito
Hiperlipidemia.
Los factores de riesgo independientes para enfermedad vascular perifrica incluyen
niveles sricos elevados de colesterol total, LDL, colesterol, triglicridos y
lipoprotenas. Los factores protectores para el desarrollo de enfermedad vascular
perifrica son: HDL y niveles normales de apolipoproteina (A-1) y colesterol. El uso
de estatinas (simvastatina) esta asociado a una reduccin del 17% de la mortalidad,
24% reduccin de eventos coronarios, reduccin de 27% de todos los infartos
cerebrales y 16% de los pacientes con enfermedad coronaria no revascularizables.38
La niacina es un medicamento utilizado para incrementar los niveles sricos de HDL,
con bajo riesgo de reacciones cutneas y dao heptico. En pacientes con
enfermedad vascular perifrica, el uso de niacina se ha asociado con la regresin de
la ateroesclerosis en la arteria femoral y reduccin de la progresin de la
ateroesclerosis coronaria 39
Clase y Nivel de
Evidencia
IA
IIb B
IIb B
Recomendacin
Todos los pacientes con enfermedad vascular perifrica
sintomtica debern mantener sus niveles de, LDL por
debajo de 100mg/dL.
La modificacin de la dieta deber ser la intervencin
inicial para el control de los lpidos.
El uso de fibra diettica o niacina para elevar niveles
sricos del HDL y disminuir los niveles de triglicridos,
36
IA
Fuente:24,25
Recomendacin
Todos los pacientes con hipertensin arterial
sistmica debern tener un control de la presin
arterial entre 140/90 mmHg o 130/80 mmHg en el
caso de presentarse Diabetes mellitus
y/o
insuficiencia renal.
Fuente:24,25
Diabetes mellitus
La DM incrementa el riesgo de presentar enfermedad vascular perifrica tres a cuatro
veces ms y duplica el riesgo de claudicacin intermitente. La DM tambin se asocia
a neuropata perifrica y disminucin de la resistencia a la infeccin lo cual conlleva a
un incremento en el riesgo de aparicin de ulceracin e infeccin del pie.40
Clase y Nivel de Evidencia
IC
Recomendacin
Todos
los
pacientes
diabticos
con
enfermedad vascular perifrica debern tener
un control estricto de los niveles de glucosa
srica con una hemoglobina glucosilada
menor de 7% o 6% si es posible.
Fuente:24,24 40
Ejercicio de rehabilitacin
Los pacientes con claudicacin intermitente experimentan isquemia reversible
durante la caminata, estos sntomas resultan en limitacin severa de la habilidad de
caminar y de la realizacin de ejercicio. (Ver recomendaciones de ejercicios para
claudicacin intermitente en anexo correspondiente)
37
IA
Recomendacin
El ejercicio supervisado debe estar disponible como parte del
tratamiento inicial de todos los pacientes con enfermedad
arterial perifrica.
Los programas ms efectivos emplean una banda sin fin o
caminadora que sean de intensidad suficiente para inducir la
claudicacin, seguida del reposo, en el transcurso de una
sesin de 30-60 minutos. La rutina de ejercicio se debe
instituir bajo supervisin, de forma metdica y progresiva
Esta indicado realizar las sesiones de ejercicios 3 veces por
semana durante 3 meses y realizar evaluacin mdica.
Fuente: 24,25,43
Recomendacin
Pacientes con EAP sintomticos sin respuesta favorable
a las recomendaciones sobre el manejo de factores de
riesgo y cambio de estilos de vida.
Fuente: 24,25
Cilostazol.
Es un inhibidor de la fosfodiesterasa III, con actividad vasodilatadora, metablica y
antiagregante plaquetaria, el beneficio de este medicamento ha sido reportado en 6
meta anlisis distintos. El tratamiento con cilostazol tambin resulto en una mejora
significativa de la calidad de vida evaluada a travs de los instrumentos; Walking
Impairment Questionnaire (WIQ)44 y Short Form-36 Health Survey (SF-36).45 Dentro
de los efectos secundarios se encuentra cefalea, diarrea y palpitaciones.
39
y se asocia con un
54
Estatinas.
Son medicamentos cuya accin farmacolgica consiste en disminuir los niveles de
lpidos
sricos.
anormalidades
Los
en
la
pacientes
funcin
con
enfermedad
endotelial
arterial
metablicas
perifrica
secundarias
tienen
a
la
Pentoxifilina:
La pentoxifilina reduce los niveles de fibringeno, disminuye la viscosidad
deformando la estructura de los glbulos rojos y blancos. Mientras que los primeros
estudios demostraron que la pentoxifilina mejoraba la capacidad de realizar ejercicio,
40
perifrica
en
tanto
reduce
los
riesgos
de
eventos
cardiovasculares con una eficacia establecida. Sin embargo no hay estudios que
muestren beneficio en el tratamiento de la claudicacin intermitente59,62
El clopilogrel es otro de los antiagregantes plaquetarios que debe usarse
especialmente si existe intolerancia o alergia a salicilatos. 63
Vasodilatadores.
Fueron los primeros agentes farmacolgicos para tratar la claudicacin intermitente,
e incluian medicamentos que inhiban el sistema nervioso simptico (bloqueadores
alfa),
vasodilatadores
(papaverina)
agonistas
adrenrgicos
(nilhidrina),
41
Prostaglandinas:
La administracin intravenosa de prostaglandinas (PGE1) ha mostrado efectos
positivos en la realizacin de rutinas de ejercicio. Estudios realizados con Beraprost
por va oral no muestran consenso en relacin a su uso para el manejo de la
claudicacin. Una de sus limitantes terapeticas es su accin transitoria, de corta
duracin. Por lo tanto no hay evidencia que apoye su uso en la claudicacin
intermitente.65
Blufomedil:
Tiene un efecto alfa-1 o 2 adrenoltico que resulta en vasodilatacin, tiene efectos
antiagregantes plaquetarios, mejora la deformidad de la estructura del glbulo rojo y
tiene un dbil efecto calcio antagonista. Dos estudios pequeos han demostrado
efectos marginalmente positivos sobre la mejora en la realizacin de ejercicio. Hasta
el momento no hay evidencia suficiente que justifique el uso de este medicamento. 66
Otros medicamentos:
Ninguno de los siguientes medicamentos ha probado ser til en el tratamiento de la
claudicacin intermitente en pacientes con enfermedad arterial perifrica de
miembros inferiores: vitamina E, cidos grasos omega 3, Ginko biloba, disminucin
de los niveles de homocistena.67
Recomendacin
IA
IIbC
IA
IA
IB
Fuente 24,25
Simpatectoma lumbar.
Indicaciones de simpatectomia lumbar.
Distrofia simptica refleja.
Lesin por congelamiento.
Ulceras isquemicas
posibilidades de revascularizacin.
Ulceras isquemicas sin posibilidades de revascularizacin.
Recomendacin
La intervencin quirrgica esta indicada en individuos
con sntomas de claudicacin intermitente que
causan un deterioro funcional significativo y que
limita de manera importante su vida profesional o su
estilo de vida y que no han respondido a un
43
IIIB
Fuente: 24,25
Angiografa
Mtodo invasivo que presupone la introduccin al rbol arterial de guas, catteres y
medio de contraste que permite definir las condiciones de la luz arterial. Es
considerado el estndar de oro para definir la anatoma vascular normal y patolgica
definitiva para la evaluacin anatmica de EAP.
44
IB
IB
IA
IB
IIa B
Recomendacin
La angiografa con medio de contraste provee
informacin detallada acerca de la anatoma arterial y es
recomendada en la evaluacin de los pacientes con
enfermedad arterial perifrica cuando se contempla un
procedimiento de revascularizacin.
Es considerada el estandar de oro de los exmenes
imagenolgicos.
Una historia de reaccin al medio de contraste debe ser
documentada.
La angiografa con sustraccin digital esta recomendada
para estudios angiogrficos contrastados, porque esta
tcnica permite captar imgenes con mayor detalle
comparados con los estudios de angiografa
convencional
Los pacientes con insuficiencia renal crnica deben ser
hidratados antes de ser sometidos a una angiografa de
contraste
Se recomienda el tratamiento con n-acetilcisteina previo
a la angiografa de contraste en pacientes con
insuficiencia renal crnica (creatinina srica mayor de
2mg/dl).
Fuente: 24,25
Angiotomografa
Es un estudio til para valorar la Enfermedad Arterial Perifrica en su extensin y la
presencia de estenosis significativa, til para seleccionar pacientes candidatos a
manejo endovascular o de revascularizacin quirrgica, til para proporcionar
informacin diagnstica de tejidos adyacentes, y principalmente en casos de
aneurismas, atrapamiento poplteo y enfermedad qustica adventicia.71
45
IIb B
Recomendacin
La angiotomografia puede ser considerada para
ubicar la localizacin anatmica y la presencia de
estenosis significativa en pacientes con enfermedad
arterial perifrica de extremidades inferiores
La angiotomografia de las extremidades inferiores
puede ser considerada como un sustituto en
pacientes con contraindicacin para la realizacin
de
resonancia
magntica
o
arteriografa
convencional.
Fuente 24,25
IA
Recomendacin
La angiografa por resonancia magntica de las
extremidades es til para el diagnostico de la
localizacin anatmica y el grado de estenosis de la
enfermedad arterial perifrica 73.
La angiografa por resonancia magntica de las
extremidades es til en la seleccin de pacientes con
enfermedad arterial perifrica de las extremidades
inferiores candidato a una intervencin endovascular
IB
Fuente:
25
Recomendacin
Lesiones tipo A son aquellas que han
demostrado tener excelentes resultados con
terapia endovascular.
Lesiones tipo B
ofrecen resultados
suficientemente buenos con terapia endovascular
y en ellas se prefiere la revascularizacin por
esta va.
Lesiones tipo C la ciruga convencional
produce resultados superiores que la alternativa
endovascular y esta se recomienda solo en
pacientes de alto riesgo.
Lesiones tipo D no han demostrado buenos
resultados con tratamiento endovascular y los
pacientes deben de ser considerados para
ciruga abierta.
12. Revascularizacin
La decisin del mejor mtodo de revascularizacin resultara de un cuidadoso anlisis
del balance entre el riesgo asociado a la intervencin especfica y el grado y
durabilidad de la mejora que puede esperarse de la intervencin.
Los resultados de la revascularizacin dependen de la extensin de la enfermedad,
que determina tanto el flujo de entrada como el flujo de salida, y la longitud del
segmento a revascularizar.
Existen en la actualidad diferentes alternativas de tratamiento quirrgico: por un lado
los procedimientos endovasculares, que incluyen la angioplastia con colocacin o no
de frulas internas (stent), la trombolisis y la trombectomia mecnica percutanea;
48
Revascularizacin infrainguinal.
49
Lesiones tipoTASC C
IB
Fuente:
24,25
IA
IB
IB
IB
IB
IB
IIa B
IB
IB
IIb B
Recomendacin
El tratamiento endovascular es el de eleccin en lesiones tipo
TASC A y D.
El tratamiento endovascular en el preferido en lesiones tipo
TASC B y C.
Los puentes arteriales a la arteria poplitea alta deben ser
construidos con vena safena mayor cuando sea posible o
vena antloga.
La arteria ms distal con flujo continuo y sin estenosis mayor
de 20% debe ser utilizada como sitio donador para un puente
distal.
La arteria tibial pedia capaz de sustentar un flujo continuo al
pie debe ser utilizada como sitio distal de anastomosis.
Las derivaciones fmoro- tibiales deben de ser construidas
con vena autloga.
La derivacin compuesta secuencial, femoro-poplitea / tibial o
una derivacin a un segmento aislado de poplitea se
considera adecuado cuando no es posible otro tipo de
revascularizacin o no se cuenta con vena autologa
adecuada.
Si no hay vena autologa disponible, un conducto sinttico
puede ser utilizado en una derivacin fmoro- tibial, si la
amputacin es inminente
Pueden utilizarse injertos de material sinttico elaborados
con politetrafluoroetileno (PTFe) para construir una derivacin
infrapoplitea cuando no haya vena autloga disponible
En individuos con enfermedad de flujo de entrada (aortoiliaca) combinada con lesiones de flujo de salida (fmoropoplitea), deben ser tratadas primero las lesiones de entrada.
En individuos con enfermedades combinadas en quienes
persisten datos de infeccin distal y sntomas despues de
haber recibido un procedimiento para mejorar el flujo de
entrada deben ser sometidos a un procedimiento secuencial o
de salida
En pacientes menores de 50 aos la efectividad del
tratamiento quirrgico es poco clara, debido a una naturaleza
52
24,25
Criterios hemodinmicos
Valores
Dolor en reposo
<50 mmHg
<30 mmHg
<70 mmHg
<50 mmHg
53
IC
IB
IC
IB
IC
IB
IB
IB
Ia A
Fuente
Recomendacin
24,25
54
Prostanoides
Previenen la activacin leucocitaria y plaquetaria, y protegen al endotelio vascular.
Este medicamento se administra parenteralmente durante 6 a 8 semanas.
Los
efectos colaterales son rubor, cefalea, hipotensin transitoria; tres estudios muestran
beneficios en la reduccin del tamao de la lcera con el uso de PGE1, pero estos no
mostraron resultados favorables en otros puntos terminales. Un metaanlisis
demostr que los pacientes en tratamiento activo tienen un porcentaje de 55 a 35%
de sobrevivir y conservar ambas piernas durante un perodo de seguimiento. En la
prctica clnica, las prostaglandinas
critica.,24,94,95
Vasodilatadores:
No son tiles ya que en forma primaria incrementan el flujo hacia los tejidos no
isqumicos. (ver apartado correspondiente..)
Antiagregantes plaquetarios
55
los
antiagregantes
plaquetarios,
reducen
el
riesgo
de
eventos
vasculares.64
Anticoagulantes.
La heparina no fraccionada, frecuentemente se utiliza como profilaxis y como
tratamiento adjunto a los procedimientos vasculares quirrgicos, pero no as para los
sntomas de la claudicacin intermitente o la isquemia crtica de miembros inferiores.
Una revisin sistematica de Cochrane no encontr beneficio alguno derivado del
tratamiento con heparina convencional, de bajo peso molecular o anticoagulantes
orales en el paciente con claudicacin intermitente o con isquemia crtica.96
Cmara hiperbrica
Una
revisin
de
Cochrane.
Concluy
que
la
terapia
hiperbrica
reduce
Neuroestimulacin
Una revisin de Cochrane98 concluy que la estimulacin del cordn espinal, fue
significativamente mejor comparada con el tratamiento conservador para mejorar el
56
Tratamiento tromboltico
Los estudios sobre el uso de terapia tromboltica en los pacientes que presentan
isquemia ha desmostrado ser efectiva. La ventaja es que ofrece una alternativa de
ms bajo riesgo que una ciruga abierta en pacientes con comorbilidades severas.99105
Clase y Nivel de
Evidencia
IA
IIa B
Recomendacin
La trombolisis dirigida por cateter es un tratamiento
efectivo y benefico en pacientes con insuficiencia
arterial crnica agudizada en etapa rutherford I y
IIa de menos de 14 das de evolucin
Los dispositivos de trombectomia mecanica pueden
ser utilizados como terapia coadyuvante para la
insuficiencia arterial crnica agudizada debido a
oclusin arterial periferica.
Fuente:24,25
57
la
Recomendacin
Debido a la alta asociacin de factores de riesgo
cardiovasculares el pronstico es malo, y vara de
acuerdo al nivel de amputacin.
La sobrevida a 5 aos en los pacientes con amputacin
infracondlea es del 57%
Fuente 24
58
VIII. Anexos
59
60
Algoritmos
Paciente acude a
atencin inicial
12/05/2009
Factores de
riesgo:
1. tabaquismo
2. dislipidemis
3. Diabetes
mellitus
4. HTA
Refiere a
interconsulta a
segundo nivel
ciruga general
y/o angiologa
Identificacin de
factores de riesgo
con la historia
clnica
Tiene
factores de
riesgo?
No
Realizar deteccin
oportuna en un
ao
Indicaciones sobre
dieta, activacin
fsica e higiene
general
Positivo
Oclusin venosa severa
Sndrome compartamental
crnico
Enfermedades lumbares y
estenosis espinal
Osteoartritis
Enfermedades
inflamatorias de los
msculos
Citica
Diagnstico
diferencial
Si
Buscar sntomas de:
Claudicacin intermitente
Fatiga o dolor en msculos de las
extremidades inferiores (pantorrilla,
muslos o glteos) inducido por
ejercicio y que cede con reposo.
Anamnesis del
padecimiento
Medicina Familiar
Realiza examen
fsico vascular
Presencia de
sntomas
sugieren EAP?
Si
No
Buscar
Ausencia de vello
Piel delgada y brillante
Uas engrosadas
Dedos en garra
Atrofia muscular en los distintos
compartimientos
Palidez al elevar la pierna
Hiperemia al dejarla en declive
Gangrena seca o hmeda
lceras en sacabocado dolorosas y secas
Disminucin de la temperatura
Retardo en el llenado capilar
Pulsos perifricos disminudos o ausentes
Soplos sobre trayecto de la arteria
Pruebas
especficas
Diagnstico de
enfermedad
arterial perifrica
Requiere manejo
especializado?
No
Refiere a
Angiologa y
ciruga vascular
Pasa a
Algoritmo de
manejo
Si
Contrarrefiere a
Medicina Familiar
Y valoracin en 6
meses
61
Medidas preventivas:
Suspender tabaquism o
Dieta para m antener colesterol y
lpidos
Ejercicio supervisado
Caminata de 30 a 60 min
Antiagregantes plaquetarios (ASA 80 a
160 mg/da)
Regresa
algoritm o 1
M edic@ familiar
prescribe
indicaciones para
modificar factores
de riesgo
Existe
M ejora?
NO
Si
Continua bajo
vigilancia del
Mdico Fam iliar
Hospital de Especialidades. CM N La
Raza
12/05/2009
Valoracin
angiologa tercer
nivel
Indicaciones sobre
dieta, activacin
fsica e higiene
general
Tratamiento
quirrgico para
revascularizacin
Algoritm o 3
Revascularizaci
n quirrgica
Solicitar
exm enes de QS
con colesterol
triglicridos y BH
Envo a valoracin
a Ciruga General
y/o Angiologa en
segundo nivel
Existe
M ejora?
No
Si
Continua bajo
vigilancia del
Mdico Fam iliar
62
Regresa a
algoritmo 2
Paciente a angiologa
para determinar
extensin y tipo de
lesin
Si
No
lcera isqumica
con presin arterial sistlica
a nivel maleolar < 70 mm hg;
Ortejo 1o. <50 mm hg
No
Si
Valoracin del
riesgo anestsico
y quirrgico
Si
Si
Tratamiento endovascular
TASC A ELECTIVA
TASC B
PREFERENCIA
No
No
TASC C
TASC D
TASC A
TASC B?
Manejo de la
isquemia crtica de
la extremidad
inferior
Presencia de lceras o
gangrena atribuble a EAP
Alto Riesgo de prdida de la
extremidad
Hay posibilidad de
mejorar con el
tratamiento
quirrgico?
Indicaciones
para enfermedad
Aorto Iliaca con
o sin isquemia
crtica de
acuerdo al tipo
de lesin
03/06/2009
Riesgo Alto
(>8%)
No
Ciruga de derivacin
(By Pass)
TASC C PREFERENCIA
TASC D
ELECTIVA
Salvamento de la
extremidad
Tratamiento
mdico
revascularizacin,
qx o trombolisis
Si
Envo urgente al angilogo y
cirujano vascular
Algoritmo 4.
Riesgo qx
63
EAP asintomtica
20%-50%
Claudicacin
10%-35%
Evolucin de 1 ao
Empeoramiento progresivo de los
sntomas
Vivo con 2 piernas
50%
Amputacin
25%
Mortalidad CV
25%
Evolucin de 5 aos
Claudicacin estable
70%-80%
Claudicacin
que empeora
10%-20%
CV morbilidad y mortalidad
Isquemia critica
1%-2%
Eventos
cardiovasculares
no-fatales (IM o
EVC 20%)
Mortalidad
15%-30%
Amputacin
Causas CV
75%
Causas no CV
25%
64
Grado
RUTHERFORD
Categora
Clnica
0
I
0
I
Asintomtico
Claudicacin leve
Claudicacin
moderada
I
II
3
4
Claudicacin severa
Dolor isqumico de
reposo
III
IV
Prdida menor de
tejidos
lcera o gangrena
leve
IIb
III
IV
Claudicacin
moderada a
severa
Dolor
isqumico de
reposo
lcera o
gangrena
Gangrena
Fuente: Dormandy RB, for the TransAtlantic Inter-Society Consensus (TASC) Working
group.
DOLOR
ATPICO
62%
CLAUDICACIN
13%
46%
6%
65
LCERA EN
INSUFICIENCIA
ARTERIAL
LCERA EN
INSUFICIENCIA
VENOSA
LCERA
NEUROTROFICA
(DIABETES
MELLITUS)
Distalmente en
pierna, por encima
del maleolo interno
Piel atrfica y
brillante.
Pigmentadas, a
veces fibrotica.
Presencia de dolor
Intenso, aliviado en
posicin declive.
Presencia de
isquemia
Evidencia de
hemorragia
Morfologia
Puede presentarse.
No intenso o sin
dolor, alivia con la
elevacin de
extremidad.
Ausente.
CARACTERSTICAS
Localizacin
Piel circundante
Poca o ninguna.
Pulsos disminuidos,
palidez en la
elevacin, rubor en
posicin de pie,
excavada.
Puede sangrar
fcilmente.
Edema,
pigmentacin ocre,
exudativa
Ausente.
No y frecuente
infeccin.
Disminucin de la
sensibilidad y
reflejos. Deformidad
del pie.
Fuente 24
66
Lesiones tipo A
Lesiones tipo B
Lesiones tipo C
Lesiones tipo D
67
Lesiones tipo B
Lesiones tipo C
Lesiones tipo D
68
Si la seal no es clara y trifsica, la arteria de este brazo no debe utilizarse para medir la
presin braquial. Las seales aplanadas o monofsicas sugieren que el paciente tiene
enfermedad arterial en la subclavia o axilar, por lo que la presin obtenida no es un dato
representativo de la presin arterial sistmica.
69
70
71
Glosario y Abreviaturas
Enfermedad arterial perifrica: Es un componente de la aterosclerosis generalizada
la cual afecta a la aorta abdominal y sus ramas terminales; la cual se caracteriza por
una obstruccin parcial o total de la luz arterial por placas de ateroma que inician
desde la ntima, las cuales provocan cambios hemodinmicas a nivel del flujo
sanguneo arterial que condiciona isquemia de los tejidos.
ndice tobillo-brazo: es el cociente entre la presin sistlica a nivel de tobillo con la
presin sistlica braquial; tiene un valor medio de 1.1, con un paciente en reposo y
decbito supino.
Ultrasonido Doppler duplex: estudio de imagen no invasivo que por medio de
ondas de ultrasonido y anlisis espectral permite conocer informacin anatmica y
hemodinmica del vaso interrogado.
Claudicacin intermitente: Fatiga, inconformidad o dolor que ocurren en grupos de
msculos especficos de las extremidades inferiores debido a isquemia inducida por
el ejercicio.
Dolor en reposo: de la extremidad plvica que persiste por ms de 2 semanas con
analgsico, que aumenta con la elevacin y aminora con el declive a pesar de estar
con tratamiento farmacolgico.
Isquemia crtica: la presencia de dolor en reposo, lcera o gangrena en las
extremidades inferiores provocada por evidente patologa arterial obstructiva de las
extremidades, en un lapso mayor de 2 semanas.
Ciruga de revascularizacin: procedimiento quirrgico que utiliza injertos
autlogos o sintticos para incrementar el flujo sanguneo en un territorio isqumico,
el injerto puede seguir la distribucin anatmica normal del vaso afectado o colocarse
en posicin extra-anatmica.
Ciruga endovascular: procedimientos quirrgicos que auxiliados por fluoroscopa y
utilizando guas y catteres especializados permiten realizar angioplastia y
colocacin de frulas internas (stent) al vaso para incrementar el flujo sanguneo en
un territorio isqumico.
Amputacin: procedimiento quirrgico por el cual un miembro, un segmento del
mismo o una parte saliente del organismo se ve separada de l. Las amputaciones
pueden ser primarias que son aquellas que se realizan sin un procedimiento previo
de revascularizacin, las secundarias son las que se realizan despus de un intento
de revascularizacin. Tambin pueden ser menores o mayores; se considera menor
a la amputacin de dedos y antepie que usualmente no requieren rehabilitacin u
rtesis complejas para que el paciente sea independiente las mayores van desde el
nivel infracondleo hasta la desarticulacin y requieren de un programa intenso de
rehabilitacin y rtesis complejas, y no permiten la total reincorporacin del enfermo
a la vida productiva.
Amputacin mayor: procedimiento quirrgico que implica la reseccin parcial de un
segmento de la extremidad a nivel supra o infracondleo.
Amputacion menor: procedimiento quirrgico que implica la reseccin parcial de un
segmento distal de la extremidad inferior (falanges, transmetatarsiana)
72
Abreviaturas:
DM = Diabetes mellitus
HTAS = Hipertensin arterial sistmica
ITB = ndice tobillo /brazo
EAP = Enfermedad Arterial Perifrica
IMSS = Instituto Mexicano del Seguro Social
OMS = Organizacin Mundial de la Salud
WIQ= Walking Impairment Questionnaire
SF-36= Short Form-36 Health Survey
TCPO2= Presin de Oxgeno Transcutnea
PGE1= Prostaglandina 1
TASC= TransAtlantic Inter-Society Consensus
73
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