Control del Dao

Introduccin
El sangrado masivo asociado a trauma grave, con sus elevados
requerimientos de infusin de lquidos y transfusin de derivados
sanguneos enfrentan al paciente al llamado tringulo de la muerte,
caracterizado por el desarrollo de hipotermia, coagulopata y acidosis
metablica.
Al inicio del siglo XX James H. Pringle revoluciono el manejo del sangrado
heptico con el desarrollo de la famosa maniobra de Pringle (clampeo y
oclusin del pedculo heptico). A su vez grandes aportes han hecho
Schroeder y colaboradores mediante la descripcin de casos de packing
perihepatico y Halsted mediante el agregado de laminas de goma entre el
packing y el tejido heptico.
Es innegable el aporte que han hecho a la tecina quirrgica y a la
celeridad de la misma los desarrollos de la medicina de combate en las
diferentes guerras.
Descripta inicialmente por Rotondo, Schwab y Mc. Gonigal, la estrategia
de CONTROL DEL DAO tiene como objetivos primarios un rpido control
del sangrado, la restitucin del flujo sanguneo interrumpido y el control
inicial de la contaminacin.
El desarrollo clsico del CD era en 3 etapas: Control del Dao Quirrgico,
Estabilizacin en Unidad de Cuidados Intensivos y Re operacin para
remocin de packings y cierre de cavidades (T1, T2 y T3). A este formato
inicial se le incorporo el punto de partida del control del dao (T0) de
acuerdo al trabajo publicado por Johnson, Schwab y Gracias. Esta etapa
inicial tiene como principal objetivo el reconocimiento precoz de patrones
lesinales, el traslado inmediato y la implementacin del Control del Dao
Resucitativo.
El trabajo de Moore y colaboradores describe este proceso en cinco etapas
incluyendo la seleccin de pacientes como etepa I, y el cierre y la
reconstruccin de la pared abdominal como etapa V.
Modelo de cuatro pasos

Modelo de cinco pasos

T0: seleccin del paciente

prehospitalario y cuidados
preoperatorios.

Etapa I: seleccin del paciente para

control del dao.

T1: laparotoma temprana.

T2: resucitacin en UCI.
T3: reparacin definitiva.

Etapa II: procedimiento quirrgico.

Etapa III: resucitacin en UCI.
Etapa IV: reoperacion para
procedimientos definitivos.
Etapa V: reconstruccin de pared
abdominal.

La asistencia de estos pacientes debe ser integral, incluyendo la atencin

pre hospitalaria, la recepcin en el Departamento de Emergencias, la
etapa de estudios diagnsticos, el quirfano y la Unidad de Cuidados
Intensivos. Los mejores resultados se obtienen cuando todo el personal
involucrado trabajo como un verdadero equipo multidisciplinario.

Indicaciones para la implementacin de la Sistemtica de Control

del Dao

Coagulopatia refractaria con sangrado difuso (no quirrgico) e

imposibilidad de lograr la hemostasia.
Lesin en grandes venas inaccesibles
Procedimiento que lleva mucho tiempo cuando no es posible la
resucitacin para alcanzar la fisiologa normal.
Necesidad urgente de atender una lesin no abdominal que pone en
riesgo la vida.
Necesidad de reingresar a la misma cavidad posteriormente para
examinar la viabilidad de los rganos (second look)
Imposibilidad de cerrar la cavidad quirrgicamente debido a edema
visceral inducido por reperfusin esplacnica.

Adaptado de Moore EE, Burch, JM Francoise, RJ y cols; Staged physiologic

restoration and damage control surgery. Worl J Surg. 1998:22:1184-1191
En un trabajo publicado en 2010 por Timmermans y colaboradores
establecen que el exceso de bases, el pH, y la temperatura corporal son
predictores preoperatorios de mortalidad. Ellos sugieren como
indicaciones absolutas para el inicio de la estrategia del control del dao
quirrgico (CDQ) los siguientes valores de laboratorio:
Indicaciones absolutas para CDQ basado en predictores preoperatorios de
mortalidad
pH < 7.20
Exceso de base < -10.5
Temperatura corporal < 35 grados C.

Desarrollo de la Sistemtica de Control del Dao

Etapa Inicial (T0)
Es una fase que debe comenzar en el mbito pre hospitalario y concluir en
el departamento de emergencias (DE). Se basa principalmente en el
reconocimiento en la escena del patrn de la lesin. Una vez reconocido
este patrn es de suma importancia la rapidez y eficiencia en el traslado
hacia el DE. Dependiendo del tipo de lesiones y la presencia o no de
deterioro neurolgico definirn la posibilidad de implementar una
estrategia de Hipotensin Permisiva. Esta forma de reposicin de fluidos
no es factible de realizar si el paciente presenta deterioro del estado de
conciencia.
Aun persiste la controversia respecto del modelo ideal de accionar en la
atencin prehospitalaria. Por un lado, la modalidad predominante en USA
(scoop and run) cuyo principal objetivo es disminuir el tiempo en la
escena. Por el otro lado, la modalidad propuesta por el sistema francs
(Stay and play), en la cual el equipo de emergencias intenta optimizar la
reanimacin en la escena. Consideramos que el modelo ideal debe incluir
el traslado a un centro asistencial adecuado para la atencin de la victima
y la magnitud de sus lesiones. Este traslado debe ser llevado a cabo en el
menor tiempo posible.
Se completa la etapa T0 con la recepcin en el DE, la evaluacin
sistemtica del paciente y la decisin del traslado a quirfano. Es
imprescindible la precocidad para evitar la progresin del dao. Es ac
donde se implementa el Control del Dao Resucitativo (CDR). Algunos
autores describen para esta etapa tiempos no mayores a 10 minutos.
Durante esta primera etapa se deben llevar a cabo los estudios
complementarios bsicos, que incluyen test de laboratorio (hemograma,
gases en sangres, qumica, estudios de coagulacin, grupo sanguneo y
factor Rh, acido lctico y test de embarazo si corresponde), estudios
radiolgicos bsicos de Torax y Pelvis, y la ecografa dirigida al trauma
(FAST por su denominacin en ingles). Es ideal que estos estudios se
realicen en el rea de recepcin del paciente traumatizado (shock room).
En esta etapa debe evitarse el traslado del paciente inestable a reas de
menor complejidad como tomografa.
Control del Dao Quirrgico (T1)
En esta etapa, el equipo quirrgico definir en funcin de la magnitud de
las lesiones la posibilidad de reparacin de las mismas. El nfasis esta
puesto en el control del sangrado activo, mediante la compresin directa y
eventualmente el uso de clamps hemostticos y factores pro coagulantes
locales. Completan la parte hemosttica el eventual packing. Como

segunda medida en T1 se intenta restituir el flujo sanguneo, con

reparaciones vasculares simples o el uso de prtesis. Finalmente, el
control de la contaminacin, con desfuncionalizacion del tubo digestivo en
caso de ser requerido.
Durante T1 se continua con la reposicin de fluidos de acuerdo a la
sistemtica de CDR.
Llegado a este punto, la mayor parte de los pacientes sern trasladados a
la UCI con abdomen abierto y contenido.
Esta etapa se debe completar en un tiempo menor a 90 o 120 min.

Pasos del control del dao quirrgico (T1).

1. Posicionamiento e incisin.
2. Retraccin manual de la pared abdominal y packing de los 4
cuadrantes.
3. Divisin del ligamento falciforme.
4. Aplicacin de separadores auto estticos.
5. Remocin de los packs abdominales e inspeccin del abdomen.
6. Exposicin y control del sangrado vascular y de rganos solidos a
travs de packing, ligadura, shunts o reseccin.
7. Control de la contaminacin proveniente de la lesin de vsceras
huecas mediante aislamiento, reseccin o reparacin.
8. Re packing abdominal.
9. Cierre temporario del abdomen.
10.Traslado a la unidad de cuidados intensivos.
Estabilidad en Cuidados Intensivos (T2)
Esta parte de la secuencia es esencial para evitar la auto perpetuacin de
la triada letal, un correcto manejo de esta etapa mejora la
morbimortalidad del paciente.
El equipo de la unidad de cuidados intensivos debe estar informado previo
a la recepcin del paciente de la condicin del mismo. De esta manera se
podr acondicionar en forma adecuada la sala para su recepcin. Esto
incluye temperatura ambiental, fluidos, circuitos del respirador y personal
adecuado para su atencin.
Una vez en UCI, el principal objetivo de esta etapa es continuar con la
resucitacin fisiolgica del paciente. La prioridad debe ser revertir las
secuelas del shock, y especialmente evitar la progresin de la triada letal
conformada por hipotermia, acidosis metabolica y coagulopatia. La
reposicion de fluidos (Cristaloides y derivados de la sangre) debe estar
guiada por la tcnica de CDR.
Se requiere una adecuada temperatura ambiental para evitar mayor

perdida de calor.
Para normalizar la temperatura del paciente se pueden utilizar fluidos
calientes, mantas trmicas, lmparas de calor y tambin se pueden
recalentar los gases del respirador. En los casos extremos se puede utilizar
el recalentamiento extracorpreo de la sangre mediando bypass
arteriovenoso o venovenoso (este ultimo requiere anti coagulacin).
La acidosis metabolica resultante del shock hipovolmico y de la isquemia
tisular genera resistencia a las catecolaminas, llevando al paciente a un
espiral de hipotensin y bajo gasto cardiaco. Uno de los principales
objetivos en la reanimacin del paciente es optimizar la precarga. El uso
de derivados de la sangre incluyendo GR, PFC, plaquetas y
crioprecipitados, se utiliza para mejorar la disponibilidad de oxigeno, el
gasto cardiaco y los parmetros de la coagulacin. El seguimiento de
estos pacientes se debe realizar mediante el control de los parmetros de
perfusin (acido lctico, saturacin venosa central, etc), signos vitales y
diuresis. En la mayora de los casos se requiere el uso de tcnicas
invasivas para llevar adelante este monitoreo (catter arterial, catter
venoso central, catter arterial pulmonar).
Con respecto a la coagulopatia, la misma se corrige mediante la utilizacin
de PFC, crioprecipitados y plaquetas. No deben pasar mas de 24-48 hs
antes de planificar una segunda ciruga reparadora. Primero se deben
normalizar los parmetros fisiolgicos. Normalmente se utilizan alrededor
de 8 a 10 unidades de GR, con 8 a 10 unidades de PFC. Los distintos
derivados de la sangre deben utilizarse hasta alcanzar unos valores de TP
y de aPTT no mayores a 1.25 con respecto al normal y el recuento
plaquetario debe ser de por los menos 100 9/litro. Los crioprecipitados se
deben utilizar hasta obtener un valor de fibringeno superior a 100mg/dl.
El factor VIIa recombinante es un producto relativamente nuevo y que se
utiliza cada vez mas en este tipo de pacientes, a pesar de que todava se
necesite mayor evidencia. Los trabajos publicados por Holcomb y col.
establecen que puede ser beneficioso para detener la coagulopatia,
disminuir la utilizacin de hemoderivados y la morbimortalidad de los
pacientes con shock hemorrgico.
Una de las complicaciones mas graves de esta etapa es el desarrollo de
hipertensin abdominal y de sndrome compartimental abdominal (SCA).
Este se produce principalmente cuando se reponen grandes volmenes de
fluidos. A su vez, los propios packs que se utilizan en la ciruga de control
del dao podran contribuir al aumento de la presin intrabdominal.
El desarrollo de SCA debe motivar la descompresion inmediata de la
cavidad abdominal. Dependiendo de la situacin hemodinmica del
paciente se debe contemplar la posibilidad de realizar la descompresin
dentro de la Unidad de Cuidados Intensivos y de dejar el abdomen abierto
y contenido.
Se debe continuar con medidas de cuidado critico, que ayuden a
garantizar una adecuada tcnica de ventilacin y as prevenir el desarrollo
de Sndrome de Distres Respiratorio del Adulto (SDRA). Asimismo, se
recomienda la utilizacin de antibiticos de amplio espectro durante toda
la etapa del T2.

La finalizacin de esta etapa se da con la correccin fisiopatolgica de la

triada letal. Una vez obtenidos estos objetivos se progresa a la etapa de
Reoperacion y Reconstruccion. Este periodo suele ser de 24 a 48 hs.

Sndrome Compartimental Abdominal (SCA):

La definicin clnica del SCA es el sndrome caracterizado por la aparicin
de disfuncin orgnica inducida por aumento de la Presin Intrabdominal
(PIA), independientemente de los valores de PIA.
Generalmente los pacientes con una PIA < a 10mmHg no desarrollan SCA
mientras que los pacientes con una PIA > a 25mmHg si lo desarrollan. Los
pacientes con PIA entre 10 y 25mmHg pueden o no desarrollar SCA
dependiendo de variables individuales tales como la presin arterial, y la
distensibilidad de la pared abdominal.
Los pacientes con niveles de presin arterial elevados pueden mantener la
perfusin de los rganos abdominales aun en presencia del aumento de la
PIA.
Si bien su incidencia es variable diferentes series reportan entre 1% y 9 a
14% en pacientes con trauma grave de torso. Los factores de riesgo para
el desarrollo de SCA incluyen:

Trauma: Lesiones severas con aparicin de shock y reposicion

agresiva de fluidos
Quemados: Pacientes con quemadura que supera el 30% de la
superficie corporal total.
Posoperatorio de trasplante heptico. Un estudio demostr una
incidencia del 32%.
Condiciones abdominales: Ascitis masiva, distencin abdominal,
ciruga abdominal o sangrado intraperitoneal.
Condiciones retroperitoneales: Ruptura de aneurisma de aorta,
pancreatitis, fractura de pelvis con sangrado.
Condiciones medicas predisponentes: Enfermedades que requieran
amplia reposicion de fluidos (sepsis o que faciliten la aparicin de
edema tisular y formacin de tercer espacio).

Consecuencias fisiolgicas del SCA:

Sistema Nervioso Central

Aumento de la PIC
Disminucion de la PPC

Cardiovascular

Hipovolemia
Disminucion del Gasto Cardico
Disminucion del retorno venoso
Aumento de PCP y PVC
Aumento de RVS

Pulmonar

Aumento de Pr Intratoracica
Aumento de Pr pico
Aumento de Pr via area
Disminucion de la compliance
Disminucion de PaO2
Aumento de PaCO2
Aumento del shunt
Aumento del espacio muerto

Gastrointestinal

Disminucion del flujo sanguneo

esplacnico
Hipoperfusion de las mucosas
Disminucion del pHi

Renal

Disminucion de la diuresis
Disminucion del flujo sanguneo renal
Disminucin del FGR

Hepatico

Disminucion del flujo portal

Disminucin de la funcin
mitocondrial
Disminucion de la depuracin de Ac.
Lctico

Pared Abdominal

Disminucin de la compliance
Disminucin del flujo sanguneo

Sndrome Compartimental Abdominal (SCA), Grados y Tratamiento

recomendado.
Grados

Presin Vesical (mmHg)

Tratamiento
Recomendado

12-15

Continuar
normovolemia

II

16-20

Resucitacin
Hipervolemica

III

20-25

Descompresin

IV

> 25

Descompresin +
Reexploracion

Re operacin y reconstruccin final (T3).

Esta etapa se caracteriza por ser la ultima secuencia del CD y consiste en
la reconstruccin planificada de las estructuras abdominales daadas.
Como se menciona anteriormente lo ideal es que el paciente recin vuelve
a quirfano una vez que se ha revertido la triada mortal. En algunos casos
el regreso a quirfano se puede dar antes de la normalizacin fisiolgica,
por temor al desarrollo de complicacin spticas.
Desde el punto de vista del laboratorio, el paciente estara en condiciones
de reingresar a quirfano cuando presenta un lactato srico menor 4
mmol/l, que indica una normalizacin de la perfusin, junto con un estado
acido/base -4 y con un coagulograma normal.
La laparotoma reparadora debe comenzar con la remocin de los
packings. Donde se debe tener especial atencin ante la posible
reaparicin de hemorragia, ya que si esto sucede, los taponajes deben ser
colocados nuevamente e intentarlo mas tarde. En caso de que los
psckings fueron retirados satisfactoriamente, se debe realizar una
evaluacin de los rganos abdominales, especialmente aquellos con
reparaciones anteriores. Luego se debe relizar la restauracin de la
continuidad vascular y gastrointestinal de forma difinitiva.

permite una rpida hemostasia inicial (generalmente con el

empaquetamiento de la
fuente de la hemorragia -en no ms de 60 minutos-, la estabilizacin en el
rea de cuidados intensivos-expansin, calentamiento, transfusin-, y la
ciruga definitiva (a las 24-48 horas del trauma inicial).