Trauma

hpatiques complexes
Dr Soazig Le Guillan, M.D. FRCPSc
HSC UdM
25 mars 2010

Objectifs

Exprience HSC
Prsentation de cas
Trauma hpatiques
Trauma hpatiques svres
Prise en charge non-chirurgicale
Complications tardives
Prise en charge chirurgicale
Voies davenir

Exprience HSC
450 trauma hpatique 1995-2009
6% embolis
15% SOP
10% dcs
6 chirurgiens traumatologues

Prsentation de cas

H 42 sans ATCD
Chute cheval
Crush injury par le cheval
Transfer HSC
GCS 15
FC 128
TA 90/50
FR 28, SaO2 100%
R-X pms et bassin N
FAST +

Jour 1

Jour 1 7

Angio-embolisation slective seg. VI VII

Stable HD avec 2L cristallode
Transfusion 2 culots en 5j
USI
NPO
Bas squentiels
Drainage pleural

Jour 8
Hypotension, tachycardie, diaphorse
Chute dHb
CT abdo

Hb

Jour 8

Jour 8
CT abdo:
Re-saignement
Faux-anvrysme artre hpatique D segment VII
Fistule artrio-porte intra-segmentaire
Thrombose veine porte G
Ncrose centrale

Transfusion 2 culots et stabilisation

Angio-embolisation artre hpatique D

Jour 11
Cholestase
HIDA scan: squestre hpatique

Traumas hpatiques

Traumas hpatiques

Prise en charge non-chx 95%

Prise en charge non-chx haut grades 80%
2/3 laparotomies pour lsions associes
Prdicteurs de complications et mortalit
Grade
#culots
Lsions associes

Mortalit
Sg
TCC
Sepsis/MOF
Schnriger, B. et al. BJS 2009

Traumas hpatiques

Schnriger, B. et al. BJS 2009

Traumas hpatiques

Schnriger, B. et al. BJS 2009

Traumas hpatiques

Schnriger, B. et al. BJS 2009

Prise en charge non-opratoire

Prise en charge non-oprative

Kozar, RA et al. J Trauma 2006

Rsultats
SOP 15%
chec au tx non-opratoire 2-7%
Diminution de laparotomie blanche
12% complications

Diminution de la mortalit prcoce

19% 9% total
90 45% par atteinte veineuse svre
Richardson, JD. Ann Surg 2000
Christmas, AB. Surg 2005
Heuer, M et al. J Gastrointestin Liver Dis 2009
Parks, JA. J Trauma 2011
Como, JJ et al. J Trauma 2010

Rsultats
SOP 15-20%
chec au tx non-opratoire 2-7%
Diminution de laparotomie blanche
12% complications

Diminution de la mortalit prcoce

19% 9% total
90 45% par atteinte veineuse svre
Richardson, JD. Ann Surg 2000
Christmas, AB. Surg 2005
Heuer, M et al. J Gastrointestin Liver Dis 2009
Parks, JA. J Trauma 2011
Como, JJ et al. J Trauma 2010

Angio-embolisation
Saignement actif ou haut-risque
Blush en pritoine libre
Blush intra-parenchymateux
Faux-anvrysmes
Fistules A-V

Addition la chirurgie
52% de sg actif post-packing
Ajout la ressucitation aggressive post-packing

Diminue transfusions
Kozar, KA et al. Arch Surg 2006
Kozar, KA. Curr Op Crit Care 2010

Prise en charge opratoire

Pt instable
25% coagulopathie de choc
viter triade lthale

Damage control
Arrt du saignement et contamination
Fermeture temporaire
Transfert aus USI pour correction physiologique
Retour en SOP pour chx dfinitive

Kozar, KA. J Trauma 2006

Kozar, KA. J Trauma 2006

Kozar, KA. J Trauma 2006

Kozar, KA. J Trauma 2006

Kozar, KA. J Trauma 2006

Damage control
Rsection anatomique 2-5%
Packing pri-hpatique initial
Bnfice de survie 20-30%
Diminue transfusions (3.5 L)
Effet de tamponnade saignement mdical
Effet tamponnade 80% saignement chirurgical

Permet stabilisation
Cogbill, TH et al. J Trauma 1988
Asensio, JA. J Trauma 2003
Piper, GL. Surg Clin N Am, 2010

Complications tardives

Saignement
Fuite biliaire / Biliome
Ncrose vsiculaire
Ncrose hpatique
Compartiment
Sepsis
MOF
Dcs 8%
Misselbeck,TS. J Trauma 2009

Kozar, RA. Arch Surg 2006

Kozar, RA. Arch Surg 2006

Ncrose prsente 30-60% selon grade

Combinaison embolisation + packing
Morbidit
Traitement?
Observation
Dbridement
Rsection anatomique

Dabbs, DN. J Trauma 2009

Dabbs, DN. J Trauma 2009

Ncrose prsente 30-60% selon grade

Combinaison embolisation + packing
Morbidit
Traitement?
Observation
Dbridement
Rsection anatomique

n = 56 (de 1049 pts)

Contrle du saignement
Rsection anatomique semi-lective
Mortalit totale 17% / Propre 9%
Morbidit totale 60% / Propre 30%

n = 30
Mme survie
Lobectomies plus transfuss
Lobectomies prcoce (5j) moins morbide
et plus courte dure de sjour

Transplantation et trauma

Hpatectomies totales
Exsanguination par trauma veineux
Ncrose extensive
Stabilisation aux SI
Greffe

Approche combine

n = 75 hauts-grades
Damage control et r-intervention prcoce
Embolis avant r-opration meilleure survie
Mortalit 24%

Collaboration multidisplinaire

Rgionalisation et guidelines
n = 99
25% de consultations pri-op CHBP
Moins de SOP, meilleure survie

Retour sur le cas

Jour 12 24
Hpatectomie droite
Chirurgien HBP volant
cho per-op
Finger fracture
Transfusions massives
Drain

USI
Fuite biliaire post-op

Jour 18

Jour 23 36
ERCP
Prothse bilaire

Cong
CT et ERCP contrle
Retrait du drain

Jour 36

Questions

Conclusion
Transfert des trauma hpatiques complexes
Angio-embol
Lsions associes

Prise en charge non-opratoire si stable

Damage control si instable
Complications frquentes
Voie davenir
Rintervention prcoce pour ncrose
Rsections anatomiques considrer

Collaboration des quipes chirurgicales