ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

FasilitasYankes
Nama Perawat yang
mengkaji
A. DATA KELUARGA

Puskesmas, Klinik Umum, RS

Kelompok II

No. Register
Tanggal Pengkajian

19 Agustus 2015

1. Data Kepala Keluarga

Nama Kepala Keluarga
Alamat Rumah&Telp
Agama &Suku

Bahasa sehari-hari

Ny.W

Jarak yankes terdekat

Kp.Ciburuy Desa Mekarjaya

Alat Transportasi

Islam & Sunda

Sunda / Indonesia
3km
Angkutan umum

2. Data Anggota Keluarga

No
1

Nama
Tn. R

Penampilan Umum
Bersih

Status Kesehatan Saat ini

Riwayat Penyakit/ Alergi

Tidak bisa berjalan karena stroke

Tidak
ada
hipertensi (+)

Analisis Masalah Kesehatan

alergi/riwayat Gangguan mobilisasi

B. DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT

Nama Individu yang sakit
: Ny.W
Sumber Dana Kesehatan
: Anak
Diagnosa Medik
: Stroke
Rujukan Dokter/ Rumah Sakit : 1. KeadaanUmum
a) Kesadaran
b) GCS : composmentis E: 4 M:6 V:5
c) TD : 140/90 mm/Hg
d) P : 88x/ menit
e) S : 36,80C
f) R : 20 x/ menit
g) BB saat ini : kg
2. PemeriksaanFisik
a) Sirkulasi / Cairan
Tidak ada edema, bunyi jantung S1 dan S2 normal tidak da bunyi
tambahan gallop dan turgor, Akral hangat, konjungtiva tidak anemis, lidah
merah muda, bibir merah muda, turgor kulit < 2 detik, tidak ada pusing,
tidak ada kesemutan.
b) Perkemihan
Pola BAK sering, 4-6x/hari, kemampuan BAK di celana, tidak ada nyeri
saat berkemih, tidak menggunakan obat yang mempengaruhi sistem
perkemihan
c) Pernafasan
Bentuk hidung simetris, tidak ada deviasi septum, tidak ada keluaran
sputum/sekret, irama nafas reguler, tidak tampak tidak menggunakan otot
nafas tambahan, suara nafas vesikuler, tidak menggunkab obat dalam
jangka waktu yang lama, bentuk dada normal, tidak ada stridor, tidak ada
krepitasi, tidak ada cyanosis
d) Pencernaan
Klien mengatakan nafsu makan biasa saja, anak klien mengatakan klien
makan 2 kali sehari habis porsi, dengan menu yang sama dengan
keluarga yaitu sayuran, lauk pauk, dan anak klien mengatkan klien juga
sering makan kue gandum, tidak ada keluhan saat menguyah dan menelan,
kebiasaan makan-minum sendiri hanya saja makan di siapkan oleh Ny.W
tidak alergi makanan, bising usus 8x/mnit, kemampuan BAB terkadang ke
WC dan terkadang BAB di celana, tidak mengalami keluhan BAB, tidak
2

ada kembung, tidak ada distensi abdomen, riwayat menggunakan obat

pencahan tidak ada, tidak teraba adanya massa abdomen, tidak ada alergi
makanan yang diderita.
e) Muskuloskeletal
Menurut Ny.W tahun 2014 klien pernah punya riwayat jatuh, dan
mempunyai riwayat hipertensi, kemudian diperiksa dan di diagnose
mengalami stroke, terdapat atropi otot yaitu pada kedua kaki, tidak ada
tremor. Ekstermitas bagian atas kiri dan kanan simetris, tidak ada
kelemahan, atau kelumpuhan, kekuatan otot kiri dan kanan 5/5 pergerakan
otot

bebas,

sedangkan

ekstermitas

bagian

bawah

mengalami

kelemahan/kelumpuhan kiri dan kanan, tidak dapat berdiri secara mandiri,

menggunakan alat bantu yaitu kursi roda, kekuatan otot ekstrmitas bagaian
bawah kiri dan kanan yaitu 2/2, reflek patella (-)
f) Neurosensori
Ketajaman penglihatan kurang klien tidak dapat membaca papan nama
perawat, klien tidak menggunakan alat bantu penglihatan, fungsi
pendengaran klien baik, klien dapat berkomunikasi dengan baik, fungsi
rasa klien baik, klien dapat merasakan rasa asin, manis, asem, dan pahit,
tidak ada kesemutan, fungsi penciuman baik klien dapat membedakan bau
minyak kayu putih dan bau
g) Kulit
Kulit sawo matang, tidak ada bekas luka, tidak ada jaringan parut, tidak
ada luka dukubitus
3. Tidur dan Istirahat
Klien mengatkan susah tidur, waktu tidur jam 20.00 wib, tidak ada
penggunaan obat tidur
4. Mental
Tidak ada keluhan
5. Komunikasi dan Budaya
Interaksi dengan keluarga baik, berkomunikasi baik dan lancar, selama sakit
klien tidak pernah melakukan kegiatan sosial di masyarakat dikarenakan
kondisi yang sekarang
6. Kebersihan Diri

Gigi dan mulut tampak bersih, mata bersih kulit bersih dan lembut, hidung
bersih , kuku panjang dan kotor, telinga kotor, ada penumpukan serumen,
rambut kepala kebersihan terjaga.
7. Perawatan Diri Sehari-hari
Mandi sehari 1x diguyur, berpakaian dibantu keluarga.
8. Keterangan Tambahan Terkait Individu
Tidak ada
9. Data Penunjang Medis Individu Yang Sakit
Tidak ada
C. DATA PENUNJANG KELUARGA
1. Rumah dan Sanitasi Lingkungan
a) Kondisi Rumah
Rumah terdiri dari 2 lantai dengan jenis bangunan permanent dengan
ukuran 3x2 m2 , dengan 1 ruang tamu, 1 kamar tidur, 1 dapur dan 1
kamar mandi.1 gudang. Jumlah jendela di lantai atas 1 buah dan tidak
dibuka. Atap rumah terbuat dari genting. MCK terdapat di dalam
rumah, berada dilantai 2 dan tidak memenuhi syarat. Keluarga
menggunakan air ledeng untuk keperluan memasak, minum dan
mencuci baju serta kebutuhan yang lain menggunakan air sumur yang
ada di sekitar. Keluarga tidak memiliki septy tank karena air limbah
langsung disalurkan ke sungai.
Denah rumah :
U
ka
m
ar

R.tamu
ka
mar

T
S

dap
ur

MC
b) Ventilasi
GudangLantai 1 ventilasi dari pintu
c) Pencahayaan Rumah
gudan
Lantai 1 pencahayaan kurang, letak rumah terhimpit rumah lain, lantai
g

2 pencahayaan cukup baik.

d) Saluran Buang Limbah

Pembuangan limbah langsung ke saluran ke sungai karena keluarga

tidak mempunyai septy tank
e) Sumber Air Bersih
Untuk kebutuhan sehari-hari meggunakan air sumur yang berada
disekitar rumah. Untuk minum menggunakan air yang dibeli.
f) Jamban Memenuhi Syarat
Jamban milik pribadi terletak di dalam rumah, tidak ada bak mandi.
g) Tempat Sampah
Pembuangan sampah 1 minggu 3 kali diambil petugas sampah
h) Rasio Luas Bangunan Rumah dengan Jumlah Anggota Keluarga
Luas rumah 3x2 m2, dengan 5 anggota keluarga.
2. PHBS Di Rumah Tangga
Menggunakan air bersih untuk makan dan minum, menggunakan air bersih
untuk kebersihan diri, mencuci tangan dengan air bersih bila sesudah
melakukan aktifitas, membuang sampah pada tempatnya kemudian
diambil petugas kebersihan, rumah tidak rutin dibersihkan karena
kesibukan Ny,W. Makan lauk pauk di sediakan setiap hari. Keluarga Ny W
menggunakan jamban milik pribadi, memberantas jentik nyamuk jarang
dilakukan. KK tidak bekerja, Ny. W

D. KEMAMPUAN

KELUARGA

MELAKUKAN

TUGAS

PEMELIHARAAN KESEHATAN ANGGOTA KELUARGA

Keluarga masih belum mengenal masalah kesehatan apa yang dimaksud
dengan stroke ,tidak mengenal tanda dan gejala, penyebab, dan
penatalaksanaan stroke. Belum mampu mengambil keputusan mengenai
masalah kesehatan apa yang bisa terjadi bila tidak dikendalikan dengan
baik. Keluarga belum bisa melaksanakan perawatan sederhana sesuai
anjuran misalnya berjemur, melakukan ROM pasif, dan belum bisa
melakukan tindakan promotif secara aktif. Maka dapat disimpulkan bahwa
keluarga Tn.R berada pada kriteria kemandirian keluarga 2
E. KRITERIA KEMANDIRIAN KELUARGA
5

kriteria kemandirian keluarga adalah tingkat kemnadirian II yaitu :

menerima petugas kesehatan, menerima pelayanan kesehatan sesuai
rencana, tidak menyatakan masalah kesehatan secara benar, tidak
memanfaatkan fasilitas kesehatan sesuai anjuran, tidak melaksanakan
perawatan sederhana, belum melakukan pencegahan secara aktif, belum
melakukan tindakan promotif secara aktif.

F. ANALISA DATA
DATA
DS :
-

Ny.W
kakinya

mengatakan
tidak

keluarga

berasa

masalah

apa-apa
-

mengatakan sulit

untuk

digerakkan
-

stroke

pada

Ketidakmampuan
Ketidak

mampuan

Ny.W bergerak dengan

keluarga

memanfaatkan

mengandalkan

fasilitas kesehatan

Ny.W

mengatakan

Ketidakmampuan

tidak

pernah

diperiksakan
puskesmas

ke
ataupun

rumah sakit
Ny.W

mengatakan

terkadang

BAB

klien

memodifikasi lingkungan

semenjak terkena stroke

mengenal Ny.W

keluarga merawat Ny.W

-

tangannya
-

MASALAH
Gangguan mobilisasi pada

Ny.W

Ny.W
kakinya

ETIOLOGI
Ketidakmampuan

dan

BAK di celana, karena

tidak mampu ke WC
karena WC verada di
lantai atas
DO :
-

TD : 140/90 mmHg

N : 88x/menit

R : 20x/menit

Aktivitas klien dikursi

roda

Klien tampak tidak bisa

berdiri ataupun berjalan

Reflek patela -/-

Kekuatan

otot

ektermitas bawah 0 /0

G. SKALA PRIORITAS MASALAH

1. Gangguan mobilisasi pada Tn.R berhubungan dengan
No
1

Kriteria

bobot

Sifat masalah
1
Actual
(tidak/kurang
sehat): 3
Resiko

Perhitungan
3/3x1= 1

pembenaran
Sifat masalah actual hal
ini dapat dilihat bahwa
stroke yang dialami Tn.

(ancaman

R sudah sejak 10 bulan

kesehatan): 2
Keadaan sejahtera : 1

yang lalu, tidak ada

perbaikan

2.

Kemungkinan

masalah 2

2/2x2=2

untuk diubah
Mudah: 2
Sebagian: 1
Tidak dapat: 0

Kemungkinan masalah
untuk

diubah

adalah

mudah hal ini dapat

dilihat

Tn.E

dan

keluarga Tn.E mau tahu

tentang

penanganan

stroke,

keluarga

menerima

kehadiran

petugass kesehatan
3.

Potensial masalah untuk 1

1/3x1=1/5

dicegah
Tinggi: 3
Cukup: 2
Rendah: 1

Potensi masalah untuk

dicegah adalah rendah,
dalam

hal

mengatakan

ini

Tn.R
stroke

sudah terjadi sejak 10

bulan yang lalu dan
tidak ada yang merawat
klien ketika Ny.C kerja.
4.

Menonjolnya masalah
Segera: 2
Tidak segera: 1
Tidak dirasakan: 0

1/2x1=1/2

Keluarga

merasa

masalah harus segera

ditangani,

namun

dengan kondisi ekonomi

dan kesibukan keluarga
tidak mampu membawa
Tn.R berobat
Total

3,7

H. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan mobilisasi pada Tn. R b/d ketidak mampuan keluarga
merawat Tn. R

I.

No
1

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

Tujuan

Diagnosa
keperawatan

Umum

Khusus

Gangguan

setelah dila- setelah dilakukan

mobilisasi pada

kukan

Tn. R

Kriteria

Standar
Stroke

adalah

serangan

tindakan kepera-

terjadi

secara

tiba-tiba

tindakan

watan selama 3x

berakibat

keperawatan

pertemuan

mobilisasi
teratasi

keluarga mampu:

Intervensi

Verbal/

kognitif

kematian

yang 1. kaji pengetahuan keluarga

dan
atau 2.

kelumpuhan bagian tubuh.

Penyebab : Terjadinya sumbatan
pada pembuluh darah otak karena

1.mengenal

bekuan darah atau pengapuran

masalah stroke

dinding pembuluh darah. Terjadi

pengertian

kebocoran pada pembuluh darah di

penyebab

tanda gejala

otak (perdarahan).
Factor pencetus terjadinya stroke:

penatalaksana

Menderita

an

darah tinggi), Menderita penyakit

gula

hipertensi

(Diabetes

(tekanan
Mellitus),

tentang stroke
berikan
tentang
(pengertian,
tanda

penyuluhan
stroke

penyebab,
gejala,factor

pencetus terjadinya stroke,

pencegahan
berulang)

stroke

Menderita

penyakit

jantung,

Hiperkolesterol,

Merokok.

Penyalahgunaan

obat,

Kegemukan, Mudah stress, Gaya

hidup yang tidak sehat seperti
makan berlebihan dan kebiasaan
mengkonsumsi alcohol (minuman
-

keras).
Tanda gejala : Tiba-tiba sakit
kepala,
Penglihatan

Pusing,

bingung,

kabur,

Kehilangan

keseimbangan,
kelumpuhan

Kelemahan

tangan

dan

kaki,

bicara tidak jelas, Konsentrasi

menurun, sukar menelan, Tidak
mampu mengontrol buang air
-

10

besar atau buang air kecil

pencegahan stroke berulang

Kendalikan

tekanan

darah,

Kendalikan

kencing

manis,

Psikomotor

Berhenti merokok, Batasi gula,

dan kognitif

kopi dan makanan berpengawet,

Kontrol secara teratur ke dokter
-

atau Rumah Sakit

dampak
stroke
Perubahan

mental,

Lumpuh,
Gangguan

komunikasi, Gangguan emosional

- Diet rendah garam:

1. Kurangi asupan garam tidak lebih 3. Jelaskan
pengendalian
dari 2400mg/hari (satu satu
stroke dengan diet rendah
seperempat sendok teh. Satu
garam

2.merawat anggota
keluarga
-

yang

sakit:

sendok

keluarga mampu

garam natrium.
bumbu masak.

- Keluarga mampu

3. Kurangi konsumsi bahan makanan

menyediakan
rendah

2000mg

2. Kurangi penambahan garam pada

mengetahui diet

makanan

mengandung

diet

olahan yang diberi garam seperti

garam

kecap, saus, margarin, mentega,

11

untuk Ny.W

keju, terasi, dan petis.

4. Hindari konsumsi makanan yang
diawetkan

dengan

metode

pengasinan seperti ikan asin dan

cumi asin.
5. Hindari konsumsi makanan yang
diawetkan seperti sarden, kornet,
sosis.
6. Hindari cemilan berkadar garam
cukup tinggi seperti kue, bikuit dan
krakers.
7. Perbanyak konsumsi buah-buahan
8. Hindari
mengandung

makanan

yang

natrium

glutamat

seperti makanan kaleng dan soft

drink.
9. Hindari cemilan yang mengandung
MSG (mono sodium glutamat)
yang memiliki ciri rasa gurih

12

10. Selalu

perhatikan

informasi

kandungan natrium (sodium) pada

label informasi makanan.
- Keluarga

memanfaatkan

pelayanan

kesehatan puskesmas dan rumah sakit

3. Memanfaatkan

- Anjurkan keluarga membaw a

fasilitas

Tn.R

pelayanan

Psikomotor

kesehatan

ke

pelayanan
seperti

kesehatan

puskesmas dan rumah sakit

terdekat

Keluarga
mampu
membawa

Psikomotor

anggota
keluarga
yang

sakit

Tn.R tidak BAB dan BAK di

celana lagi

kepelayana
n kesehatan
seperti

13

puskesmas
4. Memelihara
/memodifika

si

Anjurkan
untuk

lingkungan:
Klien

mampu

memakaikan

pampers pada Tn.R

Anjurkan
keluarga
untuk

menyediaka

keluarga

menyedikan

tempat BAB dan BAK

mis: botol bekas/ember

pispot/temps

bekas

t BAK/BAB
Tn. R

14