9.

Atencin del recin nacido en sala de partos y clasificacin

Dr. Carlos Paniagua C

Atencin del recin nacido sano

-

Definicin todos los cuidados bsicos que se aplican al neonato en forma

inmediatamente despus de que nace. Ayudan a verificar la integridad fsica del
neonato y ayudarle a una buena transicin entre el perodo fetal y de la vida uterina

Objetivos de la clase
-

Clasificar a los recin nacidos e identificar a los de alto riesgo de padecer alguna patologa.
Conocer los cambios fisiolgicos e identificar signos de alerta.
Diferenciar al neonato sano del enfermo.

Exploracin en sala de partos

-

Se inicia con la historia clnica.

Se debe valorar el escenario del recin nacido (RN) para poder prepararse para

cualquier eventualidad.
Existen muchos antecedentes en la historia perinatal: paridad, gestas, nmero de

abortos, edad gestacional y peso fetal estimado, patologas durante el embarazo.

No est establecido como una norma nacional pero es importante establecer la presencia de
tamizaje por Estreptococo del Grupo B para ver si la madre est colonizada; de estar
colonizada 6 horas antes del parto vaginal se le suministra antibitico para prevenir la

transmisin al neonato.
Es importante preguntar en la sala de partos cunto tiempo tiene de bolsa rota; es un
factor de riesgo una bolsa rota de ms de 18 horas de evolucin.
o Una ruptura prolongada de membranas es aquella con ms de 18 horas de
o

evolucin.
Una ruptura prematura de membrana es aquella que se rompe cuando la mujer

no ha entrado en labor de parto.

Otro indicador es el lquido amnitico.
o Oligoamnios puede ser indicador de insuficiencia renal o slo una insuficiencia
o

placentaria.
Polihidramnios puede ser indicador de malformaciones del SNC donde el nio no
deglute adecuadamente o presenta alguna malformacin del intestino medio, por

ejemplo.
Posterior al nacimiento lo primero que se debe evaluar es el esfuerzo respiratorio del
RN y la calidad del mismo, adems de la frecuencia cardaca para definir si necesita

reanimacin neonatal.
Si no tiene un esfuerzo respiratorio adecuado el RN tendr hipoxemia y puede llegar a paro.
Despus de esto se realiza un examen fsico general para descartar malformaciones y se
debe explorar el cordn umbilical.

Cuidados del recin nacido

-

Utilizar guantes tanto para proteccin del RN y del explorador para prevenir infecciones

Calor se debe secar al RN inmediatamente y colocarlo en un cuarto de una temperatura

de 26 o C y se recomienda poner en contacto con alguna fuente de calor, ya sea la madre
(mejor opcin), una sbana previamente calentada o una incubadora con una fuente de

calor radiante.
Signos vitales principalmente esfuerzo respiratorio y frecuencia cardaca estos

son los dos parmetros principales para determinar si necesita reanimacin.

Se dividen en inmediatos y mediatos

Atencin inmediata
-

Se debe valorar si requiere aspiracin de secreciones orofarngeas

Secado del nio y estimulacin para verificar esfuerzo respiratorio
Posicin correcta de la cabeza del nio o posicin de olfateo; no debe estar
hiperflexionado ni hiperextendido porque puede llevar a un colapso de la va area. Los RN
tienen un occipucio muy prominente por lo que puede ser necesario colocar una manta o

una mantilla en el pecho para mantener la posicin de la cabeza adecuada.

Valorar si requiere reanimacin
Ligadura del cordn umbilical
Colocar bajo fuente de calor radiante
Se evala el APGAR del primer minuto
Colocar al nio al pecho materno lo ms tempranamente posible para estimular
apego y lactancia

Reanimacin

Todo nio que no tiene un esfuerzo respiratorio adecuado o una FC < 100 lat/min

requiere reanimacin.
Si no inicia respiracin inmediatamente despus de ser estimulado, probablemente estar
en apnea secundaria y requerir ventilacin con presin positiva.

Escala de APGAR

Escala clnica que evala 5 parmetros para ver cmo se adapta el paciente y ayuda a
dar una idea del pronstico a largo plazo de este paciente.
Clasificacin
Aspecto, color

0
Azul, plido (cianosis)

1
Cuerpo rosado,

2
Totalmente rosado

Pulso, frecuencia

Ausente

acrocianosis
Menor de 100 lat/min

Mayor de 100 lat/min

cardaca
Gestos reflejos
Actividad tono

Sin respuesta
Flacidez

Gestos
Flexin discreta

Tos y estornudos
Flexin total

muscular
Esfuerzo respiratorio

Ausente

Dbil, irregular, llanto

Llanto fuerte

leve

* Mnemotecnia FETICo (frecuencia cardaca, esfuerzo respiratorio, tono muscular,

-

irritabilidad refleja, color)

En cada parmetro se da una puntuacin de 0 a 2:
o

Puntuacin baja gravemente

comprometido

Puntuacin alta condicin normal

Segn el puntaje total se clasifica como:

o Normal APGAR 7 adecuada transicin a vida extrauterina
o Depresin leve APGAR mayor a 3 y menor a 7
o Depresin severa APGAR 3 indicador que hizo mala transicin y requiri
alguna reanimacin neonatal
si se mantiene a los 5-10-15 minutos es un indicador de mal pronstico a largo

plazo
El APGAR es una escala para determinar cmo se adapt el RN a la vida extrauterina que se toma al primer minuto y a los 5 minutos de haber nacido por lo que NO
sirve como parmetro para determinar si requiere o no animacin ya que esto se
determina a los 30 segundos de haber nacido. Lo que s permite es determinar la
respuesta a la reanimacin: APGAR de 0 en el primer minuto de nacido y de 7 a los 5

minutos implica que las maniobras de reanimacin fueron efectivas.

El APGAR completo se realizar al primer minuto, despus de si se decidi y realiz la

reanimacin.
En lo que corresponde a aspecto o coloracin, por el cambio de temperatura en el primer
minuto puede tener estar ciantico en las extremidades (acrocianosis); pero si abarca

labios, boca, pecho y abdomen implica una puntuacin de 0 (cianosis)

La saturacin de O2 intrauterina normal est entre 55-60% de forma que al primer
minuto ningn nio est rosado en su totalidad lo que no existe un RN tenga un APGAR de

10; la escala ms alta que un RN sano puede tener entonces al primer minuto es de 9.
El pulso se determina con el cordn umbilical por medio del tacto; a las 24 horas ya no se

puede sentir ningn pulso umbilical. Otra forma es auscultar el pulso.

En los nios pre-trmino el APGAR ser menor por el desarrollo del sistema nervioso
haciendo que tenga un menor tono muscular.

Atencin mediata
-

El RN debe secarse porque nace mojado por el lquido amnitico y se debe mantener seco

para que no pierda temperatura. Las toallas se deben estar cambiando y mantenerse secas.
Luego se colocar debajo de una fuente de calor radiante en decbito supino.
Cuando el RN nace la posicin ms adecuada para colocarlo es en decbito supino; el
decbito lateral se utiliza si no tiene un adecuado sistema para la espiracin de forma que

secreciones como la saliva tengan una forma de salida.

Si el paciente nace adecuadamente la mejor fuente de calor es el pecho de la madre.
Luego se toman las medidas antropomtricas medir la cabeza, tallarlo y pesarlo.
Luego se verifica la permeabilidad esofgica y rectal se introduce una sonda orogstrica para verificar que llegue a estmago. Se utiliza una sonda oro-gstrica nmero 8
French que mide una distancia entre la narina y la oreja y de la oreja hasta lo que es
el proceso xifoides. Esta es la distancia que se utiliza para que la sonda llegue
efectivamente al estmago. Cuando se introduce la sonda se aspira un poco para verificar

que haya contenido gstrico.

En una atresia esofgica si se introduce la sonda a presin se enrollar en el extremo
distal del esfago; la idea es que la sonda pase suavemente. Es normal que haya cierta

resistencia por las nuseas que pueda tener el paciente; si hay mucha resistencia se debe
-

pensar en una atresia de esfago y tener cuidado de no perforar el esfago.

Para verificar la permeabilidad rectal se introduce la misma sonda 2 cm en el recto; en
un bajo porcentaje pueden haber atresias de colon que se pueden visualizar a 1 cm

profundidad.
Profilaxis ocular se utiliza eritromicina o tetracilina en ungento; se aplica una
pequea cantidad en el prpado inferior y posteriormente alrededor de la conjuntiva se

utiliza para prevenir conjuntivitis por Chlamydia por infeccin del tracto vaginal.
Profilaxis del ombligo se recomienda mantenerlo seco y a nivel nacional se colocan

gotas de alcohol que se deben secar si queda en la piel de alrededor.

La vitamina K se utiliza 1 mg intramuscular como profilaxis para la enfermedad

hemorrgica del RN.

En lo que se refiere a vacunas las que se ponen al nacer son la de Hepatitis B y la BCG
se deben tomar en cuenta contraindicaciones como lo es el peso y en el caso que la madre

sea seropositiva en el caso de Hepatitis B se requieren otras condiciones y otro tratamiento.

La identificacin del paciente es muy importante porque ha habido casos de intercambio de
nios en el pasado; se utiliza la huella dactilar y del pie del paciente.

Fases de transicin del recin nacido

-

Durante la primera hora de vida el RN pasar por tres fases de transicin:

o Fase de actividad inicial 10-15 minutos
o Perodo de reposo o sueo 2 a 6 horas
o Fase de reactividad secundaria 6 horas en adelante
Durante la fase de hiperactividad el paciente hace mucho esfuerzo por tratar de
eliminar el lquido alveolar y mantener un mecanismo ventilatorio adecuado. Lo hace por

medio de tres mecanismos:

Reabsorcin del fluido alveolar, permitiendo la difusin de aire
Aumentan las presiones sistmicas.
Disminuyen las presiones pulmonares.
El primer estmulo del RN es eliminar el fluido pulmonar, expandir la circulacin
pulmonar y aumentar la presin sistmica con el fin de oxigenar todos los tejidos.

Fase de actividad inicial

-

Ocurre durante los primeros 15 minutos pero puede durar hasta las primeras 2

horas.
El nio se encuentra va a encontrar alerta y despierto.
Presenta taquicardia, taquipnea y puede presentar un poco de dificultad respiratoria
que es importante porque es el tiempo mximo que se le permite estar con dificultad

respiratoria siendo normal ya que se encuentra en transicin.

Si tiene dificultad respiratoria en los 10 primeros minutos es recomendable ponerlo en la
incubadora con una fuente de calor radiante y colocarle un oxmetro de ser necesario. Se
espera una hora y se mejora, ya puede ir a alojamiento conjunto con la madre pero si se
mantiene igual o empeora hay que internarlo.

Este es un momento importante para el apego materno; se recomienda que haya contacto
entre el nio y la madre.

Fase de reposo
-

Entre las 2 y las 6 horas.

El neonato retorna a un estado de tranquilidad; usualmente se alimenta y puede

dormir por algunas horas.

Se estabilizan los signos vitales como la FC y respiratoria.
Se debe facilitar termorregulacin mantenindolo en un lugar seco, caliente y tranquilo.
Es mejor no alterar esta fase con exmenes de exploracin ni de laboratorio.

Fase de reactivacin secundaria

-

Ocurre entre las 4 - 6 horas de edad aunque depende de cunto duraron las previas
Completa el da con episodios de irritabilidad, llanto y taquicardia.
En este perodo pueden aumentar las secreciones por lo que a veces es necesario
aspirar al paciente frecuentemente. Usualmente esto se individualiza de acuerdo al

paciente.
Es importante reconocer esta fase porque si se mantiene somnoliento mucho tiempo
es una seal de alarma que el RN estuvo expuesto a una droga materna o tiene alguna
alteracin del SNC.

Alerta
-

Si el pulso, respiracin, color y actividad motora no se han establecido a lo normal despus

de 1 hr de vida, se debe sospechar y descartar algn problema en el neonato.

Clasificacin del recin nacido y primer examen fsico

o
o
o

RN pre-trmino < 37 semanas

RN trmino entre 37 - 41 semanas y 6 das
RN post-trmino > 42 semanas

Despus de determinar la edad gestacional del paciente y tallarlo se deben plotear las
medidas del paciente con respecto a las curvas de crecimiento y desarrollo para

determinar si es un RN adecuado para su edad gestacional.

En lo que se refiere a peso, arriba del percentil 90 es grande para edad gestacional y

menor del percentil 10 es pequeo para edad gestacional.

o Grande para la edad gestacional (GEG) > percentil 90
o Adecuado para la edad gestacional (AEG) entre el percentil 10-90
o Pequeo para la edad gestacional (PEG) < percentil 10
El que un nio sea pequeo para edad gestacional lo debe llevar a uno a hacerse dos

preguntas: por qu es pequeo? y qu riesgos presenta por ser pequeo?

De esta forma el RN se clasifica con base en la 1) edad gestacional y el 2) peso al nacer.
Segn edad
gestacional
Segn peso al

Clasificacin del RN
RN pre-trmino
RN trmino
PEG

AEG

GEG

PEG

AEG

GEG

RN post-trmino
PEG

AEG

GEG

nacer

En lo que se refiere a peso, independientemente de la edad gestacional:

o

> 3 800 g grande para edad

< 2 500 g baja talla

gestacional
-

En cuanto a la circunferencia ceflica se clasifica en micro, normo y macrocefalia.

o Microcefalia menor de 32 cm
o Normocefalia entre 32 y 37 cm
o Macrocefalia mayor de 37 cm

Todos los nios con hidrocefalia tienen macrocefalia, pero no todos los nios con

macrocefalia tienen hidrocefalia.

La macrocefalia puede ser normal debida a causas genticas y familiares.
Se hace lo mismo para la talla

RN pre-trmino
-

Los RN pre-trmino tendrn problemas relacionados con la madurez de todos los

sistemas:
o Apnea o problemas pulmonares
o Funcionamiento del hgado ictericia
o Sangrados
o Hipoglicemia
o Mayor riesgo de infecciones por inmadurez del SI

RN post-trmino
-

En los RN post-trmino sucede lo contrario y al sobrepasar el tiempo intrauterino habrn

problemas relacionados con insuficiencia placentaria:
o Sndrome de post-madurez en el que hay mayor consumo de sustrato por el
paciente
Tambin la placenta estar ms madura lo que puede llevar a calcificaciones
que llevarn a insuficiencia placentaria
Retardo de crecimiento intrauterino
Riesgo de asfixia en el RN
Riesgo de trauma de parto
Aspiracin de meconio
caso la cesrea se recomienda a las 42 semanas; no suele esperarse a que supere

o
o
o
o
En el

este tiempo.
Hijo de madre diabtica riesgo de hipoglicemia en el RN
No slo es importante clasificar si es grande o pequeo si no que se deben pensar en los

riesgos que existen dependiendo de la patologa.

Uno de los primeros signos de las trisomas 13 y 18 es que sea pequeo para edad
gestacional.

Exploracin fsica
-

Se debe utilizar algn sistema para no dejar ningn rea sin explorar se recomienda
empezar desde la cabeza y seguir hasta los pies.

Tipos de anormalidades congnitas

-

Anomala mayor altera la funcin normal del cuerpo o acorta la esperanza de

vida si no se corrige
Anomala menor su importancia es ms esttica pero si existen 3 o ms
anomalas menores se debe buscar una mayor o un sndrome que se presentan en un
30%.

Hidrops fetalis

Labio-paladar hendido

Leucocoria catarata o
retinoblastoma

Oreja retrovertida y de
implantacin baja

Gastrosquisis defecto de la pared

abdominal generalmente a la derecha del
cordn umbilical en el que se exponen los
intestinos; no est cubierto por una
membrana. Incidencia de 1 : 5 000 partos en
CR

Coloboma

Lnea palmar nica

Onfalocele alteracin de la pared

abdominal que incluye intestinos y otras
vsceras como hgado y hasta el cordn
umbilical; est cubierto por una
membrana

Focomelia*

Pie en mecedora

Sindactilia

Ano imperforado
* Focomelia falta de una o ambas manos o pies
* Meromelia presencia de pies y manos normales pero sin brazos o piernas
* Amelia carencia total de una o ms extremidades

Estimacin de la edad gestacional

-

Se pueden utilizar diversas formas para calcular la edad gestacional

o Fecha de ltima regla (FUR) confiable se utiliza en aquella mujer que ha
mantenido una regularidad en sus ciclos menstruales que no haya planificado en los
ltimos 6 meses y se acuerde de la fecha de la ltima regla. Se cuentan las semanas
o
o

a partir del primer da de la ltima menstruacin.

Altura uterina se puede ver afectada si hay polihidramnios u oligoamnios.
Ultrasonido fetal el ms exacto es el del I trimestre que puede tener un error de
1 a 2 das; en cambio, un ultrasonido del III trimestre puede tener un error de hasta 3
semanas. Conforme se acerca la gestacin al trmino, el ultrasonido pierde

correlacin con la edad gestacional.

Una vez que el paciente nace se le puede hacer un examen fsico por medio de diversos

mtodos:
o Capurro
o Dubowitz Ballard
o Uscher
En estos mtodos lo que se hace es ver distintas caractersticas como la piel del paciente,
caractersticas del ojo, los pezones, entre otros y sacar un promedio para determinar la
edad gestacional.

Mtodo de Capurro
-

Es el mtodo que ms se utiliza.

Sirve en todo paciente que tenga ms de 29 semanas de gestacin por lo que no se

puede utilizar si un paciente tiene 29 semanas de gestacin. De hecho, si este mtodo se

utiliza en un paciente de 29 semanas, la estimacin de su edad gestacional ser mayor.

Este mtodo lo que utiliza para clasificar es la:
o
o
o

Forma del pezn

Textura de la piel
Forma de la oreja

o
o

Tamao del tejido mamario

Pliegues plantares

o
-

Lo que se hace es comparar las caractersticas del paciente y ponerle una calificacin de
acuerdo a la tabla del mtodo Capurro; luego se suman individualmente y al resultado
obtenido se le suma a 204 dando el nmero total de das de edad gestacional. Este
nmero se divide entre 7 y as se obtiene el nmero de semanas.
o * Signo de la bufanda es parte del examen neurolgico llevar un brazo al
lado contralateral (da una idea del tono muscular)
o

Mtodo de Ballard

Es ms complicado y el doctor dice que no hay que conocerlo pero ms o menos consiste en
lo mismo; evala parmetros neurolgicos adicionalmente.

Permite clasificar a recin nacidos por arriba de las 26 semanas de gestacin.

o RN prematuros
-

En el caso de partos prematuros en CR se consiguen resultados positivos en nios mayores

de 26 semanas de gestacin.
A nivel mundial lo que se recomienda es no reanimar a ningn nio por debajo de las 23

semanas y en algunos lugares por debajo de las 24 semanas.

Caractersticas de un prematuro de menos de 24 semanas
o

Peso < 500 g

Prpados
fusionados

Planta del pie < 4

cm

A nivel mundial estos RN tienen una mortalidad del 60% y del 40% que sobrevive hasta un
50% tienen secuelas importantes; no se puede cambiar siempre la evolucin natural de

estos nios.
Si un RN pesa menos que 500 g hay que diferenciarlo de un retardo de crecimiento
intrauterino utilizando los controles pasados y probablemente s vaya a sobrevivir.