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GUIDE PRATIQUE

Troisime dition

LA PRISE EN CHARGE
DU PALUDISME GRAVE

TRAITEMENT DU PALUDISME GRAVE


Toutes les formes de paludisme grave chez ladulte et lenfant
Artsunate1 2,4 mg/kg de poids corporel administrs par
voie intraveineuse (IV) ou intramusculaire (IM) ladmission
(t = 0), puis 12 h et 24 h plus tard et, par la suite, une
fois par jour jusqu ce que le patient puisse prendre ses
mdicaments par voie orale.
Si lon na pas dartsunate injectable, il peut tre remplac
par lartmther ou la quinine :
artmther : 3,2 mg/kg de poids corporel ladmission puis
1,6 mg/kg par jour
ou
Dichlorhydrate de quinine : 20 mg de sel de quinine/kg
(dose de charge) ladmission, puis 10 mg/kg toutes les 8h.
Chaque dose est administre en perfusion intraveineuse,
dilue dans 10 ml/kg de solut salin isotonique, en 2
4heures avec une vitesse de perfusion ne dpassant pas
5 mg de sel de quinine/kg par heure. Si lon ne peut pas
administrer la quinine en perfusion IV, on peut pratiquer une
injection IM la mme posologie sur la face antrieure de la
cuisse. Chaque dose pour linjection IM doit tre dilue dans
un solut salin normal une concentration de 60-100 mg de
sel/ml puis injecte en deux sites afin dviter dadministrer
un trop grand volume au niveau dun seul site.
Dure du traitement parentral
Administrer les antipaludiques par voie parentrale au
minimum pendant 24 heures, mme si le patient peut
prendre plus tt des mdicaments per os.

1 La poudre dacide artsunique doit tre dissoute dans 1 ml

de solution de bicarbonate de sodium 5 % pour obtenir


lartsunate, puis dilue dans 5 ml de dextrose 5 % et
administre immdiatement par intraveineuse en bolus ou par
voie intramusculaire.

Traitement en relais per os


Complter le traitement en prescrivant une cure complte dune
combinaison thrapeutique base dartmisinine (CTA) efficace
ds que le patient est capable de prendre des mdicaments
per os, mais au moins aprs 24 heures de traitement par
voie parentrale. Actuellement, lOMS recommande les CTA
suivantes:




artmther plus lumfantrine


artsunate plus amodiaquine
artsunate plus mfloquine2
artsunate plus sulfadoxine-pyrimthamine
dihydroartmisinine plus pipraquine

Traitement de pr transfert du paludisme grave3


Sil est probable que le temps devant scouler entre la dcision
de transfrer le patient et le traitement dfinitif soit > 6 h,
administrer lun des mdicaments suivants :



artsunate par voie rectale, 10 mg/kg


artsunate IM, 2,4 mg/kg
artmther IM, 3,2 mg/kg
sel de quinine IM, 20 mg/kg ( rpartir, 10 mg/kg dans
chaque cuisse).

Puis transfrer immdiatement le patient vers ltablissement qui


convient pour poursuivre le traitement.4

2 Ne pas administrer de mfloquine aprs gurison dun neuropaludisme,


en raison du risque de ractions neuropsychiatriques.

3 Il faut aussi administrer avec un traitement de pr transfert un


antibiotique large spectre.

4 Si toutefois le transfert est impossible, le traitement initial doit tre

poursuivi jusqu ce que le patient puisse prendre des mdicaments


per os ; ce stade, on peut administrer une cure complte de lACT
recommande localement pour le paludisme simple.

Guide pratique
Troisime dition

LA PRISE EN CHARGE
DU PALUDISME GRAVE

Catalogage la source: Bibliothque de lOMS :


Guide pratique pour la prise en charge du paludisme grave 3me ed.
1.Paludisme complications. 2.Paludisme traitement mdicamenteux.
3.Prcis. I.Organisation mondiale de la Sant.
ISBN 978 92 4 254852 5

(classification NLM : WC 39)

Organisation mondiale de la Sant 2013


Tous droits rservs. Les publications de lOrganisation mondiale de la
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Table des matires


Prface .....................................................................................................................3
Introduction....................................................................................................5

Paludisme grave P. falciparum.......................................................7


Paludisme grave P. vivax.....................................................................9
Paludisme grave P. knowlesi........................................................ 10
Diagnostic du paludisme.................................................................... 11
Prise en charge gnrale..................................................................... 15
Soins infirmiers........................................................................................... 19

 Particularits du tableau clinique du paludisme
grave et prise en charge des complications
frquentes chez lenfant........................................................... 23
Paludisme grave.............................................................................23
Neuropaludisme.............................................................................28
Anmie..........................................................................................33
Dtresse respiratoire (acidose) ........................................................36
Hypoglycmie ................................................................................37
Collapsus circulatoire......................................................................38
Dshydratation et troubles lectrolytiques.........................................39
Enfants dans lincapacit dabsorber correctement des mdicaments
par voie orale.................................................................................41
Suivi des enfants atteints de paludisme grave aprs leur sortie de
lhpital .........................................................................................41
Antipaludiques ...............................................................................41


Tableau clinique du paludisme grave et prise en

charge de ses complications chez ladulte .............. 43


Neuropaludisme ............................................................................43
Anmie .........................................................................................46
Lsion rnale aigu ........................................................................46
Hypoglycmie ................................................................................48
Acidose mtabolique ......................................................................49
dme pulmonaire .......................................................................50
Collapsus circulatoire .....................................................................52
Hmorragies anormales et coagulation intravasculaire dissmine ....53
Hmoglobinurie .............................................................................54
Antipaludiques................................................................................54


Tableau clinique et prise en charge du paludisme

grave chez la femme enceinte ............................................... 55


Paludisme grave.............................................................................55
Hypoglycmie.................................................................................56
dme pulmonaire .......................................................................57
Anmie .........................................................................................58
Antipaludiques ...............................................................................58

I ndicateurs pronostiques en cas de paludisme


grave Plasmodium falciparum.......................................... 59


Erreurs frquentes dans le diagnostic et la prise

en charge ............................................................................................... 61
Erreurs de diagnostic .....................................................................61
Erreurs de prise en charge .............................................................62

Annexe 1.Lectures supplmentaires.............................................. 65


Annexe 2.Composition du comit dexamen........................ 66
Annexe 3.E xcution et interprtation des tests de
diagnostic rapide ............................................................... 69
Annexe 4.Remarques sur les antipaludiques....................... 72
Annexe 5.chelles des stades comateux .................................. 74

5a.chelle pdiatrique des stades comateux (chelle de


Blantyre) ...........................................................................74
5b. chelle des stades comateux de Glasgow
(Applicable aux adultes et aux enfants de plus de 5 ans) .75
Annexe 6.M ise en place dune perfusion intra-osseuse
chez lenfant ......................................................................... 76
Annexe 7.M esure de la pression veineuse jugulaire ........ 79
Annexe 8.Dialyse pritonale............................................................. 81
Annexe 9.C alcul des volumes pour le solut de
maintien et les transfusions sanguines ....... 83
2

Prface
Le paludisme reste un problme sanitaire majeur lchelle
mondiale, avec plus de 40% de la population, soit plus de
3,3milliards de personnes, exposes un risque variable dans
les pays o la transmission est en cours. En outre, avec la
rapidit des moyens de transport modernes, un grand nombre
de personnes provenant de zones non impaludes contractent
des infections palustres dont elles peuvent souffrir gravement
au retour de leur voyage. Au cours de la dernire dcennie,
les investissements dans la prvention et la lutte ont cr une
dynamique sans prcdent et ont permis de sauver plus dun
million de vies. Les taux de mortalit dus au paludisme ont baiss
de plus dun quart lchelle mondiale et de plus dun tiers dans
la Rgion africaine de lOrganisation Mondiale de la Sant (OMS).
La transmission persiste cependant dans 99 pays et, selon les
estimations, le paludisme a provoqu 655 000 dcs en 2010
(interval dincertitude: 537000 907000 dcs), principalement
chez les enfants de moins de 5 ans en Afrique subsaharienne.1
Plasmodium falciparum, espce courante sous les tropiques, est
lorigine de la forme la plus grave de la maladie. Si la maladie
et ses complications ne sont pas rapidement diagnostiques
et si une prise en charge approprie nest pas mise en uvre
immdiatement, linfection peut tre fatale. P. vivax et P. knowlesi
(espce infectant principalement les singes mais pouvant se
transmettre ltre humain dans certaines rgions forestires de
lAsie du Sud-Est) peuvent aussi provoquer des infections graves.
La rsistance des parasites aux agents antipaludiques reprsente
toujours une menace compromettant les efforts de lutte et
dlimination du paludisme dans le monde entier. Lapparition de
rsistances aux artmisinines dans la sous-rgion du Mkong
est particulirement proccupante cet gard. La rapidit du
diagnostic et du traitement est cruciale pour prvenir la mortalit,
notamment dans les groupes haut risque, comme les jeunes
enfants et les femmes enceintes.

1 Rapport mondial sur le paludisme 2011. Genve, Organisation mondiale de la Sant, 2011 (en
anglais): http://www.who.int/malaria/world_malaria_report_2011/9789241564403_eng.pdf.

Le prsent guide pratique de prise en charge du paludisme grave


et de ses complications est la troisime rvision et actualisation de
louvrage, avec certaines modifications essentielles, notamment
le remplacement de la quinine par lartsunate comme traitement
de premire intention pour le paludisme grave, quelle que soit
lespce plasmodiale en cause. Comme les ditions prcdentes,
il est destin prioritairement aux professionnels de sant travaillant
dans des hpitaux ou des centres de sant disposant de
structures dhospitalisation et qui prennent en charge les malades
atteints de paludisme grave. Ce manuel porte principalement sur
les aspects pratiques de cette prise en charge, il se fonde sur les
directives et les recommandations adoptes au titre de principes
standards de lOMS pour la prise en charge du paludisme
grave ou des patients gravement malades, numrs lannexe
1. Lorsquil donne de nouvelles informations ou une nouvelle
recommandation non encore approuve en tant que directive de
lOMS, le lecteur trouvera en rfrence la source de linformation
sur laquelle la recommandation se fonde. La rvision de ce
guide a t faite lors dune consultation du Groupe dexperts
techniques du Programme mondial de lutte antipaludique sur la
chimiothrapie antipaludique, co-prside par les Professeurs
Fred Binka et Nick White (annexe 2).
Le Programme mondial de lutte antipaludique (GMP) de lOMS
aimerait remercier MMV (Medecines for Malaria Venture), le
partenariat Faire reculer le paludisme (groupe de travail sur la
prise en charge des cas), et le Department for International
Development (DFID) du Royaume-Uni, pour avoir contribu
financirement llaboration et la production du prsent guide.

Introduction
Le paludisme grave est principalement d une infestation par
Plasmodium falciparum, bien que P.vivax et P. knowlesi2,3 peuvent
aussi provoquer des accs svres. Le risque est accru en cas de
traitement tardif dun pisode palustre simple d ces espces.
Le diagnostic et le traitement rapides du paludisme simple ont
donc une importance cruciale. Il arrive cependant, notamment
chez les enfants, que le paludisme P. falciparum volue si
rapidement quil est impossible de le traiter prcocement, au
stade simple.
Le tableau de laccs palustre simple P. falciparum est trs
variable et reproduit celui de nombreuses autres maladies.
Bien que la fivre soit habituelle, elle est souvent intermittente,
voire absente dans certains cas. On observe classiquement au
dbut une fivre irrgulire, et souvent associe des frissons.
Les frissons vrais sont rares au cours du paludisme aigu
P.falciparum. Le patient se plaint souvent de fivre, de cphales
et de douleurs ailleurs dans le corps et, occasionnellement, de
douleurs abdominales et de diarrhes. Le jeune enfant peut
tre irritable, refuser de manger et vomir. lexamen mdical,
il arrive que la fivre soit le seul signe. Chez certains patients,
le foie et la rate sont palpables. En gnral, ce tableau clinique
ne se distingue pas de celui de la grippe et de diverses autres
causes courantes de fivre. Si la maladie nest pas rapidement
diagnostique et traite, ltat du patient peut vite se dgrader.

2 Cox-Singh J et al. (2008). Plasmodium knowlesi malaria in humans is widely distributed and
potentially life threatening. Clinical Infectious Diseases, 46:165-171.
3 Kantele A, Jokiranta S (2011) Review of cases with the emerging fifth human malaria parasite,
Plasmodium knowlesi. Clinical Infectious Diseases, 52:1356-1362.

Diagnostic

Paludisme grave P. falciparum

Les infections palustres peuvent entraner un dysfonctionnement


des organes vitaux et la mort. Le paludisme grave se dfinit par la
mise en vidence clinique ou au laboratoire du dysfonctionnement
dun organe vital. Presque tous les dcs dus au paludisme grave
sont imputables des infections P. falciparum. Des dfinitions
rigoureuses du paludisme grave ont t publies des fins
pidmiologiques et de recherche mais, en pratique, le seuil pour
dmarrer un traitement parentral doit tre fix un niveau bas
pour tout patient dont ltat inquite le personnel soignant. Mme
si certaines analyses de laboratoire ne sont pas disponibles dans
limmdiat, il ne faut pas diffrer le dbut des soins intensifs.
Lencadr ci-aprs donne un aperu gnral du tableau clinique
du paludisme grave. Il est noter que ces manifestations peuvent
survenir isolment ou, plus frquemment, en association chez un
mme patient.
Tableau clinique du paludisme grave
troubles de la conscience (y compris un coma aractif);
prostration, cest--dire une faiblesse gnralise, de sorte que
le patient est incapable de sasseoir, de se tenir debout ou de
marcher sans assistance;
convulsions rptes : plus de deux pisodes en 24 h;
respiration profonde et dtresse respiratoire (respiration
acidosique);
dme pulmonaire aigu et syndrome de dtresse respiratoire
aigu;
collapsus circulatoire ou choc, tension artrielle systolique
< 80mm Hg chez ladulte et < 50 mm Hg chez lenfant;
lsion rnale aigu;
ictre clinique avec mise en vidence dautres dysfonctionnements
dorganes vitaux; et
anomalies hmorragiques.

Lhyperparasitmie est indubitablement un facteur de risque de


dcs en prsence dun paludisme P. falciparum, mais le lien
entre parasitmie et pronostic varie en fonction de lintensit de
la transmission palustre. Dans les zones de faible transmission,
la mortalit due au paludisme aigu P. falciparum commence
augmenter lorsque les densits parasitaires dpassent
100000/l (parasitmie de2,5% environ), alors quen zone
de forte transmission, des densits parasitaires beaucoup plus
leves peuvent tre bien tolres. Une parasitmie > 20% est
toujours associe un risque lev, quel que soit le contexte
pidmiologique.
Rsultats de laboratoire et autres observations
hypoglycmie (< 2,2 mmol/l ou < 40 mg/dl);
acidose mtabolique (bicarbonate plasmatique < 15 mmol/l);
anmie normocytaire grave (hmoglobine < 5 g/dl,
hmatocrite < 15% chez lenfant; hmoglobine < 7g/dl,
hmatocrite < 20% chez ladulte);
hmoglobinurie;
hyperlactatmie (lactate > 5 mmol/l);
insuffisance rnale (cratinine srique > 265 mol/l); et
dme pulmonaire ( la radiographie).

Individus les plus risque


En zones de forte transmission, le risque de paludisme
P.falciparum grave est maximum pour les jeunes enfants et les
voyageurs (quel que soit leur ge) provenant de rgions non
endmiques. Dans les autres zones, le paludisme grave se
rpartit de manire plus rgulire entre toutes les tranches dge.
Le risque augmente aux deuxime et troisime trimestres de
grossesse, chez les porteurs du VIH/sida et chez les personnes
ayant subi une splnectomie.

Diagnostic

Zone de forte transmission: zone dhyper-endmie ou dholoendmie o le taux de prvalence de la parasitmie P. falciparum
dpasse 50% pendant la plus grande partie de lanne chez
les enfants de 2 9 ans. Dans ces zones, pratiquement tous les
individus exposs ont t infects autour des deux ans.
Zone de transmission modre: zone de mso endmie o le taux
de prvalence de la parasitmie P. falciparum se situe entre 1150% pendant la plus grande partie de lanne chez les enfants de
2 9 ans. On observe une prvalence maximale pendant lenfance
ou ladolescence, bien quil ne soit pas rare de voir des atteintes
chez ladulte avant que linfection ne soit contracte.
Zone de faible transmission : zone dhypo-endmie o le taux
de prvalence de la parasitmie P. falciparum est de 10% ou
moins pendant la plus grande partie de lanne chez les enfants
de 2 9 ans. Linfection et la maladie palustres surviennent
des frquences faibles et similaires nimporte quel ge, vu que
limmunit se dveloppe peu et que les individus peuvent passer
leur vie entire sans tre infects.

Paludisme grave P. vivax


Le risque dvolution vers un paludisme grave est beaucoup
moins important avec P. vivax quavec P.falciparum. La maladie
peut alors prsenter certains des symptmes que lon observe
avec le paludisme grave P. falciparum et tre fatale. Une anmie
svre et une dtresse respiratoire peuvent survenir tout ge,
bien que lanmie svre soit particulirement frquente chez le
jeune enfant.
Individus les plus risque
Le risque de paludisme grave P. vivax est maximal chez
le jeune enfant et chez les sujets prsentant des morbidits
concomitantes. La maladie grave est rare dans les zones
tempres et chez les personnes de retour dun voyage. Elle se
manifeste dans les zones de transmission relativement leve o il
existe une rsistance la chloroquine, comme en Indonsie et en
Papouasie-Nouvelle-Guine, ainsi que dans des zones de faible
transmission, comme en Inde ou en Amrique du Sud.
9

Paludisme grave P. knowlesi


P. knowlesi, parasite du singe, peut provoquer le paludisme chez
lhomme vivant proximit immdiate des macaques (notamment
sur lle de Borno). Au microscope, il est impossible de distinguer
les formes matures de celles de P. malariae et cest souvent cette
dernire espce qui est diagnostique. Les stades annulaires
ressemblent ceux de P. falciparum. P. knowlesi se rplique
toutes les 24 heures, ce qui peut provoquer une augmentation
rapide de la densit parasitaire, une forme grave de la maladie
et la mort chez certains sujets. Les manifestations graves
sont semblables celles que lon observe pour le paludisme
P.falciparum, lexception du coma. Le diagnostic et le
traitement prcoces sont donc essentiels. En Asie, les patients
atteints dune infection P. malariae et prsentant une densit
parasitaire inhabituellement leve (parasitmie > 0,5% au
microscope) doivent tre pris en charge de la mme manire que
pour une infection P.knowlesi. Le diagnostic dfinitif est pos
par amplification gnique (PCR).
Individus les plus risque
Le paludisme P. knowlesi survient principalement sur lle
de Borno, mais on la signal dans dautres pays dAsie du
Sud-Est. Les populations locales et les voyageurs destination
ou en provenance de ces rgions sont exposs. Il se transmet
principalement lintrieur et en bordure des forts.

10

Diagnostic

Diagnostic du paludisme
Diagnostic clinique
La forte prsomption est llment dterminant dans le diagnostic
clinique du paludisme en zone dendmie comme de nonendmie. Le paludisme nayant pas une rpartition uniforme,
mme dans les pays o il est prvalent, il importe de se
renseigner sur les possibilits dexposition en fonction du lieu de
rsidence et des antcdents de voyages. De plus, lventualit
dun paludisme induit (par transfusion ou par des aiguilles
contamines) ne doit pas tre nglige.
Le paludisme grave peut reproduire le tableau de nombreuses
autres maladies, galement courantes dans les pays dendmie,
dont les plus importantes sont les infections du systme nerveux
central, la septicmie, la pneumonie svre et la fivre typhode.
Il faut galement penser dautres diagnostics diffrentiels:
grippe, dengue et autres arboviroses, hpatites, leptospiroses,
fivres rcurrentes, fivres hmorragiques, infections rickettsies,
gastroentrites et, en Afrique, les trypanosomoses humaines.
Chez lenfant, il faut distinguer les convulsions palustres des
convulsions fbriles. Dans ce dernier cas, le coma ne dure en
gnral pas plus dune demi-heure aprs la crise bien que, chez
certains enfants, il faille parfois attendre 60 minutes aprs la
phase convulsive pour quils retrouvent un tat de conscience
normal.
Diagnostic parasitologique du paludisme grave Plasmodium
falciparum
Lexamen au microscope est la mthode de rfrence et loption
prfre pour le diagnostic du paludisme. Dans pratiquement
tous les cas, lexamen de la goutte paisse et du frottis sanguin
met en vidence des plasmodies. La goutte paisse est plus
sensible que le frottis pour reprer une parasitmie faible
(Figures1 et 2). Il est facile dinstaller dans une salle attenante
dun dispensaire ou dune unit dhospitalisation le matriel
ncessaire lexamen microscopique des gouttes paisses et
des frottis, les prparations pouvant tre alors examines sur
11

place par du personnel form. On raccourcirait ainsi les dlais


qui interviennent souvent lorsque les chantillons doivent tre
adresss un laboratoire loign. En gnral, plus la densit
parasitaire est leve dans le sang priphrique, plus le risque
de forme grave, actuelle ou venir, augmente, en particulier
chez les personnes non immunises. Toutefois, comme en cas
de paludisme grave, les parasites sont en gnral squestrs
dans les capillaires et les veinules (et, par consquent, ne sont
pas visibles sur une lame prpare avec du sang priphrique),
il arrive que des patients puissent prsenter un paludisme grave
avec une trs faible parasitmie priphrique. Si lon ne dispose
pas de service de microscopie, ou si cet examen est irralisable,
on peut faire appel un test de diagnostic rapide (TDR). Les
tests de ce type, qui dtectent lantigne HRP2, peuvent tre
utiles pour diagnostiquer le paludisme chez des patients ayant
reu rcemment un traitement antipaludique et chez lesquels les
talements sanguins sont passagrement ngatifs.
Il est rare quun talement sanguin soit ngatif lorsquon retrouve
lautopsie du patient concern une squestration tissulaire
massive de P. falciparum. Si lexamen sur lame et le test de
diagnostic rapide sont tous deux ngatifs, il est hautement
improbable que le patient ait le paludisme et dautres tiologies
devront tre recherches et traites. La surveillance frquente de
la parasitmie (par exemple toutes les 12heures) est importante
pendant les 2 ou 3 premiers jours de traitement pour contrler
la raction parasitaire au mdicament antipaludique. Cette
prcaution est particulirement importante en Asie du Sud-Est o
merge une rsistance lartmisinine.
Il nest pas recommand dutiliser les TDR reposant sur la
dtection de lantigne PfHRP2 pour surveiller la rponse au
traitement parce quils peuvent rester positifs pendant 4 semaines
aprs la disparition de la parasitmie. Aucun des tests de
diagnostic rapide actuellement sur le march ne permet dobtenir
des informations sur la densit ou le stade parasitaires, deux
paramtres importants surveiller chez un patient trait pour un
paludisme grave (voir annexe 3).

12

Diagnostic

Figure 1 : Identification des espces de plasmodies dans des


gouttes paisses colores par la mthode de Giemsa
Stades parasitaires dans le sang priphrique

P. falciparum

Trophozotes jeunes, en croissance, et/ou gamtocytes matures


gnralement visibles

P. vivax
P. ovale
P. malariae

Tous stades visibles

Tous stades visibles ; semis de granulations de Schffner


nettement visibles dans les fantmes des rythrocytes de
lhte, surtout sur les bords du frottis

Tous stades visibles : semis de granulations de Schffner


nettement visibles dans les fantmes des rythrocytes de
lhte, surtout sur les bords du frottis

Espce

Trophozotes

Schizontes

Gamtocytes

Taille : petits moyens; nombre : souvent


nombreux; forme : couramment formes en
anneau ou en virgule; chromatine : souvent
deux tches; cytoplasme
nu; formes matures : quelque fois prsentes dans le paludisme grave, compacts avec
pigment en masse ou sous forme de quelques
gros grains.

Habituellement associs de nombreuses


formes annulaires jeunes. Taille : petits, compacts ; nombre : peu nombreux, peu courants,
en gnral dans le paludisme grave ; formes
matures : 1230 mrozotes, voire plus, en
amas compacts ; pigment : une seule masse
sombre.

Formes immatures extrmit en pointe


peu courantes ; formes matures : en forme
de banane ou arrondies ; chromatine : une
pigment : dispers, en gros grains en forme de grains de riz,
avec parfois une excroissance rose. Prsence frquente de formes uses ne contenant
que la chromatine et le pigment.

Taille : petits grands ; nombre : faible


moyen ; forme : couramment anneaux ouverts
ou forme irrgulire ; chromatine : une tche, parfois deux ; cytoplasme : irrgulier ou
fragment ; formes matures : compactes,
denses ; pigment

Taille : grands ; nombre : faible moyen ;


formes matures : 1224 mrozotes,
gnralement 16, en amas irrguliers ;
pigment : masse diffuse.

Taille : peuvent tre plus petits que ceux de


P. vivax ; nombre : habituellement peu nombreux ; forme : forme annulaire arrondie
et compacte ; chromatine : une seule tche
nettement visible ; cytoplasme : assez rgulier et charnu ; pigment : dispers, en gros
grains.

Taille : voisine de P. malariae ; nombre : peu


nombreux ; formes matures : 412 mrozotes, en gnral 8, en amas diffus ; pigment :
masse concentre.

Taille : petits ; nombre : en gnral peu nombreux ; forme : annulaire arrondie et compacte ; chromatine : une seule grosse tche ;
cytoplasme : rgulier, dense ; pigment : dispers, abondant, de nuance jauntre chez les
formes ges.

Taille : petits, compacts ; nombre : gnralement peu nombreux ; formes matures : 612
mrozotes, en gnral 8, en amas diffus ;
certaines formes apparemment sans cytoplasme pigment : concentr.

trophozotes matures ; formes matures :


rondes, grandes ; chromatine : une seule
pigment
Prsence de formes uses avec un cytoplasme rare ou absent et ne contenant que
la chromatine et le pigment.

trophozotes matures ; formes matures :


rondes, peuvent tre plus petites que celles
de P. vivax ; chromatine : une seule tche
pigment : dispers, en gros
grains. Prsence de formes uses ne contenant que la chromatine et le pigment.

Formes immatures et certaines formes mamatures ; formes matures : rondes, compactes ; chromatine : une seule tche bien
pigment : dispers, en gros grains,
peut tre rparti la priphrie. Prsence de
formes uses ne contenant que la chromatine
et le pigment.

13

Diagnostic parasitologique du paludisme grave P. vivax et P. knowlesi


Dans les formations hospitalires, la microscopie est la
mthode de rfrence pour diagnostiquer le paludisme et
identifier lespce implique. Les tests de diagnostic rapide
actuellement disponibles sont lgrement moins sensibles
pour P. vivax que pour P. falciparum. Comme P. knowlesi et
P.malariae se ressemblent, lexamen au microscope ne suffit
pas pour diagnostiquer P.knowlesi. Une forte densit parasitaire
(parasitmie > 0,5%), avec des parasites ressemblant
P.malariae, doit tre traite comme une infection P. knowlesi.
Lamplification gnique (PCR) est requise pour confirmer
linfection P. knowlesi, mais ne doit pas retarder le traitement.
Paramtres hmatologiques et biochimiques du paludisme grave
Lanmie, normocytaire, peut tre svre (hmoglobine < 5g/dl
ou hmatocrite (volume rythrocytaire) < 15%). On observe
habituellement une thrombopnie (< 100000 plaquettes/l)
et, dans certains cas, la numration plaquettaire peut tre
extrmement basse, infrieure 20000/l. On rencontre une
hyperleucocytose chez certains patients au cours des formes
les plus graves. On peut trouver des concentrations sriques
ou plasmatiques leves dure, de cratinine, de bilirubine
et denzymes hpatiques et musculaires (par exemple les
aminotransfrases, la 5nuclotidase, la cratine phosphokinase),
bien que les titres des enzymes hpatiques soient bien infrieurs
ceux que lon constate avec une hpatite virale aigu. Dans les
formes graves, les patients prsentent frquemment une acidose,
avec une baisse du pH plasmatique et des concentrations de
bicarbonate. Il peut y avoir des troubles hydro lectrolytiques
(sodium, potassium, chlorures, calcium et phosphates).

Figure 2 : Stades parasitaires de P. falciparum dans des


gouttes paisses et des frottis colors au Giemsa

14

Prise en charge gnrale


Prise en
charge gnrale
et soins

Les mesures qui suivent sappliquent tous les patients


prsums atteints dun paludisme grave ou cliniquement
diagnostiqus:
Faire une valuation clinique rapide, en sintressant en
particulier ltat gnral, ltat de conscience, la tension
artrielle, la frquence et la profondeur de la respiration, ainsi
que la pleur. Rechercher la prsence dune raideur de la
nuque et dune ruption cutane pour exclure des diagnostics
diffrentiels.
Hospitaliser le patient dans un service ou une unit de soins
intensifs ou, pour un suivi troit dans un service de soins non
spcialis, proximit de la salle des infirmires. Toutefois,
ladmission en unit de soins intensifs est recommande si
elle est indique et possible.
Contrler rapidement la glycmie ladmission, corriger
une ventuelle hypoglycmie et surveiller frquemment ce
paramtre.
Si possible, faire un fond dil. La prsence ventuelle de
zones blanchtres sur la rtine, de modifications vasculaires
ou dhmorragies facilite le diagnostic. Dans de rares cas, cet
examen met en vidence un dme papillaire, qui est une
contre-indication la ponction lombaire (Figure 3).
Traiter les convulsions avec une benzodiazpine (diazpam,
midazolam ou lorazpam en injection intraveineuse). Si la
crise convulsive persiste plus de 10minutes aprs la premire
dose, administrer une seconde dose dune benzodiazpine
(diazpam, midazolam ou lorazpam).4 La persistance des
convulsions (tat de mal pileptique) malgr ladministration
de deux doses dun de ces mdicaments constitue un
problme difficile. Dans ce cas, donner de la phnytone

4 La dose totale de benzodiazpine ne doit pas dpasser 1 mg/kg par priode de 24 heures.

15

la dose de 18 mg/kg de poids corporel en intraveineuse,


ou du phnobarbital 15 mg/kg en intraveineuse ou en
intramusculaire si cest la seule option disponible. Contrler
rgulirement la respiration, le phnobarbital forte dose
(20 mg/kg) ayant t associ un risque accru de dcs5 et
le patient pouvant avoir besoin dune ventilation assiste.
Si la confirmation parasitologique du paludisme ne peut pas
tre obtenue facilement, faire une goutte paisse ou un frottis
et dmarrer le traitement de paludisme grave sur la base du
tableau clinique.
Administrer de lartsunate par voie intraveineuse. Si ce
produit nest pas disponible, donner de lartmther en
intramusculaire ou de la quinine en intraveineuse. Si la voie
intraveineuse nest pas possible, on peut injecter lartsunate
ou la quinine en intramusculaire sur la face antrieure de la
cuisse. Les prsentations dartmisinine et de ses drivs
en suppositoires seront administres dans le cadre du
traitement de pr transfert du patient, lorsque ladministration
parentrale dartsunate ou de quinine nest pas possible ou
pas praticable.
Pour le paludisme grave, administrer les agents antipaludiques
par voie parentrale au minimum pendant 24 heures, mme si
entre-temps le patient parvient tolrer des mdicaments per
os. Ensuite, prescrire une cure complte dune association
mdicamenteuse base dartmisinine (ACT) efficace l o
linfection a t contracte.
Calculer la posologie dartsunate, dartmther ou de quinine
en mg/kg de poids corporel. Tous les patients doivent tre
pess et, si ce nest pas possible, on estimera leur poids.
Dispenser des soins infirmiers de qualit. Ce point est
essentiel, en particulier si le patient est inconscient
(voir page 19).
5 Crawley J et al. (2000). Effect of phenobarbital on seizure frequency and mortality in childhood
cerebral malaria: a randomized controlled intervention study. Lancet, 355:701-706.

16

Prise en
charge gnrale
et soins

Veiller de prs lquilibre hydrique des patients atteints de


paludisme grave, afin dviter une hyperhydratation ou une
dshydratation. Les besoins individuels varient beaucoup
en fonction des pertes hydriques avant ladmission. Aux
sujets atteints de paludisme grave et incapables de retenir
les liquides par voie orale, on administre en perfusion un
solut salin isotonique (NaCl 0,9%) ou un solut 5% de
dextrose la dose de 3-4 ml/kg par heure pour les enfants,
et de 1-2 ml/kg par heure pour les adultes, jusqu ce que
le patient puisse prendre et retenir des liquides par voie
orale. Les administrations rapides en bolus sont contreindiques pour la ranimation en cas de paludisme grave.
La dshydratation doit tre prise en charge avec prudence
et se fonder de prfrence sur la diurse, (lobjectif tant
quelle atteigne > 1 ml/kg par heure), moins que le patient
ne souffre dinsuffisance rnale anurique ou ddme
pulmonaire, auquel cas la prise en charge hydrique doit tre
adapte aux besoins du patient et rvalue frquemment.
Veiller rechercherdautres causes de coma pouvant
tre traites. Il faut exclure la mningite en pratiquant une
ponction lombaire. Si celle-ci est contre-indique ou nest pas
praticable, administrer au patient un traitement antibiotique
prsomptif (voir page 21).
Rechercher et prendre en charge dautres infections
ventuellement associes ou constituant des complications.
Noter les valeurs de la diurse et surveiller lapparition durines
brunes ou noirtres (hmoglobinurie) ou dune oligurie, signe
pouvant voquer une lsion rnale aigu.
Surveiller la rponse thrapeutique, sur le plan clinique
et parasitologique, au moyen dexamens rguliers et de
prlvements sanguin pour examen microscopique.
Surveiller rgulirement la temprature centrale (de prfrence
rectale), le rythme et la profondeur de la respiration, le
pouls, la tension artrielle et ltat de conscience. Ces
observations permettent de reprer des complications,
17

comme lhypoglycmie, lacidose mtabolique (voque par la


prsence ou lapparition dune respiration profonde), ldme
pulmonaire et le choc par hypotension. Chez lenfant, un
temps de remplissage capillaire > 2s, souvent associ
dautres signes de problmes circulatoires, dfinit un groupe
haut risque surveiller troitement.
Faire baisser une temprature corporelle leve (> 39 C)
en administrant du paractamol comme antipyrtique. Le
fait dponger le malade avec des compresses tides ou de
lventer peut amliorer son confort.
Faire rgulirement des examens de laboratoire pour
dterminer lhmatocrite (volume rythrocytaire) ou le taux
dhmoglobine, le glucose, lure ou la cratinine et les
lectrolytes.
viter les mdicaments augmentant le risque de saignements
intestinaux (aspirines, corticodes).
Un suivi plus complet (par exemple la mesure du pH artriel
ou des gaz sanguins) peut tre utile en cas de complications;
il dpendra de la disponibilit locale du matriel, de
lexprience et des comptences.

18

Photographie : Ian MacCormick

Prise en
charge gnrale
et soins

Figure 3 : Rtinopathie chez un enfant atteint de neuropaludisme

Remarquer les plages blanchtres caractristiques


sur la rtine autour de la fova (3 disques environ
sur la droite du disque optique).
Remarquer aussi quelques hmorragies au centre
deszonesblanchtres.

Soins infirmiers
La qualit des soins infirmiers dispenss aux patients atteints de
paludisme grave est dune importance cruciale.
Les soins infirmiers doivent tre mticuleux et peuvent sauver
la vie, notamment pour les patients inconscients. Veiller
ce que les voies ariennes restent dgages. Soigner le
patient en position latrale ou semi couche pour viter
quil naspire des liquides. Sil est inconscient, poser une
sonde nasogastrique et aspirer le contenu de lestomac pour
viter au maximum le risque de pneumopathie daspiration,
une complication potentiellement mortelle quil faut traiter
immdiatement.
19

Tourner le patient toutes les 2 heures. Ne pas le laisser


coucher dans un lit humide. Faire particulirement attention
aux points de compression.
Penser une hypertension intracrnienne en cas de
respiration irrgulire, dhypertonie, daggravation du coma,
de pupilles ingales ou dilates, daugmentation de la
tension artrielle, de chute du rythme cardiaque ou ddme
papillaire. Dans de tels cas, soigner le patient en dcubitus
dorsal, en surlevant la tte du lit.
Enregistrer soigneusement les quantits de liquide absorbes
et limines (diurse). Si ce nest pas possible, peser le
patient tous les jours pour calculer approximativement
lquilibre hydrique. Il faut administrer tous les patients qui
sont incapables dabsorber des liquides par voie orale des
solutions de maintien contenant du dextrose sauf contreindication (surcharge hydrique), jusqu ce quils puissent
nouveau boire et retenir des liquides. Vrifier frquemment la
vitesse de la perfusion: un dbit trop rapide ou trop lent peut
tre dangereux.
Surveiller la temprature, le pouls, la respiration, la tension
artrielle et ltat de conscience ( laide de lchelle
pdiatrique des stades comateux ou, pour les adultes, de
lchelle de Glasgow; voir annexe 5). Ces observations
doivent tre faites au moins toutes les4heures jusqu ce
que le patient soit hors de danger.
Signaler immdiatement toute dgradation de ltat de
conscience, la survenue de convulsions ou des modifications
du comportement du patient. Tous ces changements
traduisent une volution ncessitant un traitement
supplmentaire.
Si la temprature rectale slve au-dessus de 39 C,
dshabiller le patient, lui administrer du paractamol par voie
orale ou rectale; amliorer son confort en lpongeant avec
des compresses tides et en lventant.
20

Traitement antipaludique spcifique


Le traitement recommand pour le paludisme grave est
lartsunate par voie intraveineuse (voir volet intrieur de la
premire de couverture). Lannexe 4 donne des informations sur
les mdicaments utiliss le plus couramment.
Antibiotiques
Il existe une grande superposition des tableaux cliniques de
septicmie, de pneumonie et du paludisme grave, et ces
affections peuvent tre concomitantes. Dans les rgions
dendmie palustre, en particulier lorsque la parasitmie est
frquente chez les sujets jeunes, il est impossible dexclure une
septicmie chez un enfant gravement malade en tat de choc
ou dobnubilation. Dans la mesure du possible, il faut toujours
prlever du sang ladmission pour faire une culture bactrienne.
Chez un enfant prsentant une prsomption de paludisme grave
associ une altration de ltat de conscience, on dmarrera
immdiatement un traitement antibiotique large spectre, en
mme temps que le traitement antipaludique, et on ira au bout
de lantibiothrapie moins quon ait pu exclure la possibilit
dune infection bactrienne. Chez ladulte atteint de paludisme
grave, les antibiotiques sont recommands sil y a des signes de
co-infection bactrienne (par exemple une hypotension ou une
pneumonie).

21

Prise en
charge gnrale
et soins

Surveiller lapparition durines rougetres ou fonces


(hmoglobinurie). Pour tous ces patients, dterminer le
groupe sanguin, faire des preuves de compatibilit avec
du sang prt tre transfus si ncessaire et augmenter la
frquence de lvaluation de lhmatocrite, une anmie svre
pouvant se manifester rapidement. Dans une telle situation,
lhmatocrite donne une meilleure information que le taux
dhmoglobine, celui-ci dosant non seulement lhmoglobine
dans les hmaties, mais aussi lhmoglobine plasmatique.

Particularits du tableau
clinique du paludisme grave et
prise en charge des complications
frquentes chez lenfant

Paludisme grave
Tableau clinique
Les complications les plus frquentes et les plus graves de linfection
P. falciparum chez lenfant sont le neuropaludisme, lanmie
svre, la dtresse respiratoire (acidose) et lhypoglycmie. Les
diffrences entre le paludisme grave de ladulte et de lenfant sont
indiques dans le Tableau 1. Dans tous les cas de paludisme
grave, la chimiothrapie antipaludique par voie parentrale doit tre
instaure immdiatement.
Anamnse
Les parents ou les proches de lenfant doivent tre interrogs pour
retrouver:
les antcdents gographiques (rsidence ou voyages);
les traitements antrieurs avec des antipaludiques ou dautres
mdicaments;
labsorption rcente de liquides et la diurse; et
les antcdents rcents ou anciens de convulsions.
valuation initiale
Lvaluation initiale de lenfant atteint de paludisme grave porte sur
les aspects suivants:
tat de conscience (chelle pdiatrique des tats comateux,
annexe 5a);
signes de convulsions ou de convulsions discrtes;
hypertonies (rigidit de dcortication ou de dcrbration,
attitude en opisthotonos), distinctes des convulsions;
23

Enfants

Tableau 1 : Signes et symptmes du paludisme


grave chez ladulte et lenfant a
Signe ou symptme

Adulte

Enfant

Dure de la maladie

57 jours

Plus courte
(1-2jours)

Dtresse respiratoire/
Respiration profonde
(acidose)
Convulsions

Frquente

Frquente

Frquentes
(12%)
Peu frquentes

Trs frquentes
(30 %)
Frquentes

Frquente
2-4 jours
Peu frquentes
(1 %)
Frquent
Moins frquente
Frquente
Peu frquent
Frquente
Normale en
gnral
Jusqu 10 %

Frquente
Rapide (1-2 jours)
Frquentes
(530%)
Peu frquent
Frquente
Frquente
Rare
Rare
Augmente en
gnral
Rares

Peu frquente
(< 5 %)

Frquente (10 %)

Hypertonies (rigidit de
dcortication/
dcrbration/
attitude en opisthotonos)
Prostration/obnubilation
Disparition du coma
Squelles neurologiques
aprs un neuropaludisme
Ictre
Hypoglycmie
Acidose mtabolique
dme pulmonaire
Insuffisance rnale
Pression douverture lors
de la ponction lombaire
Troubles du
saignement/de la
coagulation
Infection bactrienne
invasive (co-infection)
a

 aprs des tudes sur des adultes et des enfants en Asie du


D
Sud-Est et des enfants africains.6,7

6 Artesunate vs. quinine in the treatment of severe falciparum malaria in African children (AQUAMAT):
an open-label randomized trial. Lancet 2010; 376: 164757.
7 South-East Asian Quinine Artesunate Malaria Trial (SEAQUAMAT) group. Artesunate versus quinine
for treatment of severe falciparum malaria: a randomized Trial. Lancet, 2005, 366:717-725.

24

rythme et profondeur de la respiration;


prsence dune anmie;
pouls et tension artrielle;
tat dhydratation;
temps de remplissage capillaire; et
temprature.

Examens immdiats en laboratoire


goutte paisse et frottis sanguin ou test de diagnostic rapide
(TDR) si lexamen microscopique nest pas possible ou
praticable immdiatement;
hmatocrite (volume rythrocytaire);
glycmie;
analyse du liquide cphalo-rachidien (LCR ;
ponction lombaire); et
mise en culture du sang si possible.
Seuls les rsultats de la ponction lombaire permettent dexclure
une mningite bactrienne chez un enfant prsum atteint de
neuropaludisme. Si la ponction lombaire est diffre, il faut
administrer des antibiotiques pour couvrir lventualit dune
mningite bactrienne.
Mesures durgence
Vrifier que les voies ariennes sont libres; si ncessaire
poser une canule de Guedel chez les enfants prsentant des
convulsions.
Donner de loxygne aux enfants en tat dhypoxie avre
ou prsume (saturation en oxygne < 90%). Les enfants
exposs un risque lev dhypoxie sont ceux qui ont
des convulsions intercurrentes (gnralises, partielles ou
discrtes), une anmie svre et des troubles circulatoires
(temps de remplissage des capillaires allong, pouls faible,
froideur des extrmits).
25

Enfants

Pratiquer une ventilation manuelle ou assiste avec de


loxygne en cas de respiration inadquate.
Les soins infirmiers doivent respecter tous les principes
tablis des soins aux enfants inconscients: mettre lenfant
en position latrale ou latrale de scurit, le retourner
frquemment (toutes les2heures) pour viter les escarres,
et poser prventivement un cathter pour viter la rtention
urinaire ou lnursie. Un enfant inconscient avec une
possibilit dhypertension intracrnienne doit tre soign en
dcubitus dorsal avec la tte surleve 30 environ.
Corriger lhypoglycmie (seuil dintervention: glycmie
< 3 mmol/l) en administrant 200-500mg/kg de glucose.
Administrer immdiatement 5ml/kg dune solution de
dextrose 10% au moyen dune voie priphrique et assurer
une alimentation entrique. En cas dimpossibilit, maintenir
la solution de dextrose 10 % la posologie de 5 ml/kg par
heure. Si lon ne dispose que de dextrose 50%, le diluer
raison dun volume de dextrose 50% dans 4volumes
deau strile pour obtenir une solution 10% (par exemple,
0,4 ml/kg de dextrose 50% avec 1,6 ml/kg deau pour des
prparations injectables ou 4 ml 50% avec 16ml deau
pour prparations injectables). Ladministration de glucose
hypertonique (> 20%) nest pas recommande car il a un
effet irritant sur les veines priphriques.
Chez tout enfant prsentant des convulsions, il convient
dexclure une hyperthermie ou une hypoglycmie.
Traiter les convulsions en administrant du diazpam en
bolus intraveineux lent la dose de 0,3 mg/kg en 2minutes
ou 0,5 mg/kg par voie intra rectale. Une seconde dose de
diazpam peut tre administre si les convulsions nont pas
cess au bout de 10 minutes. On peut utiliser le midazolam
( la mme dose) au lieu du diazpam, soit par voie
intraveineuse, soit par voie orale.
Dans les cas o les convulsions rsistent ladministration de
deux doses de diazpam, on considrera que ces patients
26

Le maintien de lquilibre hydrique chez les enfants ne


tolrant pas ou ne pouvant pas boire se fait par perfusion
intraveineuse de liquides la dose de 3-4 ml/kg par heure.
Pratiquer une transfusion sanguine pour corriger lanmie
svre (voir page 34).
On peut administrer comme antipyrtique du paractamol
la dose de 15 mg/kg toutes les 4h par voie orale ou rectale
pour maintenir la temprature rectale en dessous de 39 C.
Eponger le patient avec des compresses tides et lventer
amliore son confort.
viter dadministrer des mdicaments dappoint nocifs
(voir page 45).
Prise en charge de lenfant inconscient
Dgager les voies respiratoires, surveiller la respiration et
donner de loxygne. Pratiquer une ventilation manuelle
ou mcanique avec de loxygne si la respiration nest pas
adquate.
Poser une sonde nasogastrique et, aprs laspiration,
maintenir un drainage pour viter au maximum le risque de
pneumopathie par aspiration.
27

Enfants

sont dans un tat de mal pileptique et leur donner de la


phnytone (dose de charge de 18mg/kg, puis une dose
dentretien de 5mg/kg par jour pendant 48 heures). Si ce
mdicament nest pas disponible ou sil nenraye pas les
convulsions, administrer du phnobarbital (dose de charge de
15 mg/kg par voie intramusculaire ou par voie intraveineuse
lente, puis dose dentretien de 5 mg/kg par jour pendant
48 heures). Lorsquon utilise du phnobarbital, surveiller
attentivement la respiration du patient. Le phnobarbital
forte dose (20 mg/kg) peut entraner une dpression
respiratoire et augmenter le risque de dcs. Soyez prt
utiliser la ventilation manuelle au ballon et au masque si
le patient ne respire pas convenalement ou utiliser une
ventilation mcanique si vous en disposez.

Il est important de traiter immdiatement les convulsions


car leur prolongation peut entraner une hypoxie et une
hypercapnie (lvation de la pCO2), ce qui peut contribuer
laugmentation de la pression intracrnienne ou laggraver.
Sil savre ou si lon pense que lenfant a une hypertension
intracrnienne, il faut le soigner en dcubitus dorsal, la tte
(droite) dans le prolongement du corps et en surlevant le
haut du lit de30.
Exclure une hypoglycmie et un dsquilibre lectrolytique,
maintenir une hydratation suffisante et administrer des
solutions de maintien contenant du dextrose.
Mettre en place une surveillance rgulire des signes vitaux et
neurologiques.
Neuropaludisme
Tableau clinique
La fivre (37,5 - 41 C) est en gnral le premier symptme
du neuropaludisme chez lenfant; suivent ensuite, un refus
de salimenter et de boire. Les vomissements et la toux sont
frquents, la diarrhe rare.
La priode symptmatique prcdant le coma peut tre de
courte dure: un deux jours en gnral.
Chez lenfant, la perte de conscience aprs des convulsions
fbriles ne conduit envisager le neuropaludisme que si le
coma persiste plus de 30 minutes aprs la crise convulsive.
La profondeur du coma peut tre value avec lchelle
pdiatrique des tats comateux (annexe 5a) en observant
la raction des stimuli vocaux ou douloureux standardiss
(en frottant les articulations des doigts sur le sternum de
lenfant; en labsence de rponse, presser fermement sur
la racine de longle du pouce au moyen dun crayon tenu
horizontalement). Ltat de prostration (lincapacit se tenir
28

assis sans appui pour un enfant 8 mois ou lincapacit de


salimenter au sein sil est plus jeune) est un signe courant
du paludisme grave; les enfants dans cet tat doivent tre
troitement surveills et recevoir un traitement antipaludique
par voie parentrale.

Les convulsions sont frquentes avant ou aprs le dbut du


coma; elles sont significativement associes la morbidit
et aux squelles. Bien que, dans de nombreux cas, elles
soient manifestes, il arrive quelles se prsentent de manire
plus discrte; les signes importants sont alors un nystagmus
intermittent, une salivation, des contractions musculaires
mineures dun seul doigt ou dun coin de la bouche, une
respiration irrgulire et une lenteur du rflexe pupillaire la
lumire.
En cas de coma profond, les rflexes cornens peuvent tre
anormaux et lon peut observer le phnomne des yeux de
poupe.
On observe souvent une hypertonie (Figure 4) chez lenfant
atteint de neuropaludisme, sans que lon en comprenne bien
ltiologie et la pathognie: elle pourrait sassocier une
hypertension intracrnienne et la rcurrence des pisodes
convulsifs.
Chez certains enfants, on observe un opisthotonos prononc
(Figure 5), pouvant voquer un diagnostic erron de ttanos
ou de mningite.
La pression du LCR la ponction lombaire est en gnral
augmente (en moyenne 160 mm H2O chez lenfant atteint de
neuropaludisme.
Une respiration profonde (amplitude gnrale accrue sans
signe de consolidation pulmonaire) est un signe sensible et
spcifique dune acidose mtabolique.
29

Enfants

Toujours exclure ou, dans le doute, traiter lhypoglycmie


(voir page 37).

Les signes de troubles circulatoires (temps de remplissage


capillaire > 2 s, froideur des extrmits (mains et/ou pieds)
ou faiblesse du pouls) sont courants. On retrouve une
hypotension modre (tension systolique de 70-80 mm Hg)
chez 10% des enfants; en revanche, ltat de choc svre
(tension systolique < 50 mm Hg) est rare (< 2% des cas de
paludisme grave).
Lhyperleucocytose nest pas rare en cas de forme svre et
ne signifie pas obligatoirement la prsence dune infection
bactrienne associe. Il en va de mme chez ladulte.
Entre 5% et 30% des enfants qui survivent un
neuropaludisme ont des squelles neurologiques sous
forme dataxie crbelleuse, dhmiparsie, de troubles de
la parole, de ccit corticale, de troubles du comportement,
dhypotonie ou de spasticit gnralise. Lpilepsie est une
squelle qui apparat chez une proportion denfants pouvant
atteindre 10%, en gnral pas avant plusieurs semaines ou
mois aprs le dbut de la maladie.
Prise en charge
Instaurer des mesures durgence, dont la prise en charge des
convulsions.
Certaine pisodes convulsifs cessent spontanment
(dans les 5 minutes), de sorte que seul le traitement
symptomatique est ncessaire (voies respiratoires,
respiration et circulation). Toujours poser une voie
intraveineuse et prparer les mdicaments. Le
plus couramment disponible est le diazpam; les
benzodiazpines de nouvelle gnration (midazolam ou
lorazpam, par exemple) sont associes une plus faible
incidence de dpression respiratoire.

30

Si les convulsions persistent aprs deux doses de


diazpam, administrer une dose de charge de phnytone
ou de phnobarbital, si cest la seule option disponible
(voir page 15). Surveillez lapparition dune dpression
respiratoire et, si cest le cas, assurer la ventilation.
Lusage du diazpam ou de tout autre anticonvulsivant vise
prophylactique pour viter des convulsions fbriles nest pas
recommand.
Un enfant atteint de neuropaludisme peut aussi prsenter
une anmie, une dtresse respiratoire (acidose) et une
hypoglycmie et doit tre pris en charge en consquence.
Vrifier la prsence dune hypoglycmie ou dune
hypoxie (PaO2 < 90%) et traiter en consquence. Si lon
ne dispose pas dun oxymtre de pouls, il faut quand
mme administrer de loxygne, notamment en cas de
convulsions prolonges.

31

Enfants

Attendre 10 minutes aprs avoir donner du diazpam.


Si les convulsions persistent, administrer une seconde
dose. On ne donne pas plus de deux doses par
priode de 12 heures. Le diazpam est mal absorb
par voie intramusculaire et doit tre administr par voie
intraveineuse ou rectale.

T. E. Taylor

Figure 4 : Hypertonie et convulsions ventuelles chez


un enfant atteint de neuropaludisme

Noter la dviation du regard vers la gauche (il y a un nystagmus), la fixit de la


grimace au niveau de la bouche et llvation strotype du bras.

RBM / WHO
http://www.rbm.who.int/docs/Childhealth_eng.pdf

Figure 5 : Enfant atteint de neuropaludisme, en


opisthotonos prononc (en extension)

32

Anmie

Tableau clinique
Lanmie svre est un signe dappel frquent du paludisme
P. falciparum et P. vivax dans les rgions de forte transmission
(Figure 6). Elle peut rsulter de la rptition des infections, auquel
cas la parasitmie asexue est en gnral faible, mais on retrouve
en abondance le pigment paluden dans les monocytes et les
autres phagocytes, attestant une infection rcente ou en voie de
rsolution. Dans les anmies chroniques, on observe en gnral
une adaptation physiologique, de sorte que la tachycardie et
la dyspne peuvent tre absentes. On constate des anomalies
majeures de lrythropose dans la moelle osseuse.
Lanmie svre se dveloppe rapidement en prsence dune
forte densit parasitaire. Dans ce cas, cest la destruction
massive des hmaties parasites qui est responsable de lanmie
et un suivi attentif est requis pendant le traitement. Les enfants
prsentant une apparition brutale dune anmie svre nauront
en gnral pas le temps de sadapter physiologiquement et
pourront prsenter une tachycardie et une dyspne. Lanmie
peut contribuer lapparition dun tat de confusion et
dagitation, de signes dacidose (respiration profonde) et, trs
rarement, on observe des signes cardiopulmonaires (insuffisance
cardiaque), une hpatomgalie et un dme pulmonaire.

33

Enfants

Lanmie svre est la principale cause de mortalit chez lenfant


atteint de paludisme.

RBM/WHO
http://www.rbm.who.int/docs/Childhealth_eng.pdf

Figure 6 : Contraste saisissant entre la paume de la


main dun enfant anmi et celle de sa mre.
Lanmie svre est la principale cause de
mortalit chez lenfant atteint de paludisme

Prise en charge
Pour chaque enfant, on valuera avec le plus grand soin la
ncessit dune transfusion sanguine. Outre lhmatocrite
(volume rythrocytaire) ou le taux dhmoglobine, il faut aussi
prendre en compte la densit parasitaire et ltat clinique du
patient.
En gnral, dans les zones de forte transmission, un
hmatocrite 12% ou un taux dhmoglobine 4 g/dl est
une indication pour une transfusion sanguine, quel que soit
ltat clinique de lenfant. En zone de faible transmission,
on recommande un seuil de 20% pour lhmatocrite ou de
7g/dl pour lhmoglobinmie pour pratiquer une transfusion
sanguine (10 ml de concentr globulaire ou 20 ml de sang
total par kilogramme de poids corporel en 4 heures).

34

Les enfants anmis prsentant une dtresse respiratoire sont


rarement en situation dinsuffisance cardiaque congestive.
Plus frquemment, leur dyspne est due lacidose rsultant
dune hypoxie tissulaire, souvent associe une hypovolmie.
Plus lenfant est malade, plus la transfusion doit tre
administre rapidement.
Les diurtiques ne sont pas indiqus en gnral, beaucoup
de ces enfants tant en hypovolmie. Sil y a cependant
des signes cliniques dune surcharge hydrique (le plus fiable
dentre eux est une hpatomgalie; on trouve parmi les
autres signes un rythme de galop lauscultation cardiaque,
des crpitements la base des poumons et/ou une
turgescence des veines du cou en position verticale), on peut
administrer par voie intraveineuse du furosmide la dose de
1-2 mg/kg, sans dpasser 20 mg.
Il est essentiel de surveiller le taux dhmoglobine
(lhmatocrite) aprs une transfusion sanguine. De nombreux
enfants ncessiteront une nouvelle transfusion dans les
heures, jours ou semaines qui suivent.

35

Enfants

Chez lenfant avec une anmie moins svre (hmatocrite


13-18%, taux dhmoglobine 4-6 g/dl), la transfusion
sera envisage si lenfant prsente lun des signes cliniques
suivants: dtresse respiratoire (acidose), trouble de la
conscience, hyperparasitmie (> 20%), collapsus circulatoire
ou insuffisance cardiaque.

Dtresse respiratoire (acidose)


Tableau clinique
La respiration profonde, avec tirage intercostal dans la partie
infrieure de la cage thoracique et absence de signes de
localisation au niveau thoracique, voque lacidose mtabolique.
Le tirage intercostal seul est un signe moins utile. Lacidose
accompagne souvent un neuropaludisme, une anmie svre et
une insuffisance de perfusion tissulaire. Dans nombre de ces cas,
la dtresse respiratoire est associe un risque accru de dcs.
Prise en charge
Si lon dispose des quipements ncessaires, mesurer
les gaz sanguins et le pH artriel et continuer de surveiller
loxygnation par oxymtrie.
Corriger toute cause rversible dacidose, en particulier la
dshydratation et lanmie svre. La perfusion intraveineuse
est la mthode de choix, par la voie priphrique la plus
accessible. En cas dimpossibilit, pratiquer une perfusion
intra-osseuse (annexe 6). Veiller ne pas administrer trop de
liquide, ce qui risquerait de hter la survenue dun dme
pulmonaire.
Si lhmatocrite est < 18% ou le taux dhmoglobine< 6 g/dl
chez un enfant prsentant des signes dacidose mtabolique,
administrer du sang total pralablement test (10 ml/kg) en
30 minutes, puis de nouveau 10 ml/kg en 1-2 heures, sans
diurtique. Contrler la frquence respiratoire et le pouls
toutes les 15 minutes. En cas dlvation de lun ou lautre de
ces paramtres, ralentir la transfusion pour viter de prcipiter
la survenue dun dme pulmonaire.
Surveiller la rponse au moyen dune observation clinique
permanente, objective par des mesures rptes du bilan
acido-basique, de lhmatocrite ou du taux dhmoglobine,
de la glycmie, de lurmie et des lectrolytes.

36

Tableau clinique
En raison de laugmentation des besoins mtaboliques et
des rserves limites en glycogne, lhypoglycmie (glycmie
< 2,2mmol/l) est particulirement frquente chez les enfants de
moins de trois ans, en particulier ceux chez qui lanthropomtrie
met en vidence un tat de sous-nutrition, ceux qui sont dans le
coma, ont une acidose mtabolique (dtresse respiratoire) ou des
troubles circulatoires. La mortalit augmente avec une glycmie
< 2,2 mmol/l. On envisagera aussi une hypoglycmie chez les
enfants prsentant des convulsions ou une hyperparasitmie.
Cliniquement, elle passe facilement inaperue, ses manifestations
pouvant tre semblables celles du neuropaludisme (voir aussi
page 28). Les enfants auxquels on administre une transfusion
sanguine ou qui sont incapables de boire sont exposs un
risque accru dhypoglycmie et doivent faire lobjet dun suivi
attentif.
Prise en charge
Lhypoglycmie (seuil dintervention de < 3 mmol/l) doit
tre corrige en administrant 500mg/kg de glucose. On
utilisera du dextrose sous forme parentrale en administrant
immdiatement 5 ml/kg de dextrose 10% par une voie
priphrique, suivi dune perfusion intraveineuse de 5 ml/kg
de dextrose 10% ou de 10 ml/kg de dextrose 5% par
heure pour viter la rcurrence de lhypoglycmie.
Si lon na que du dextrose 50%, on en dilue un volume
dans 4 volumes deau strile pour obtenir une solution 10%
(par exemple, 0,4 ml/kg de dextrose 50% avec 1,6 ml/kg
deau pour prparations injectables ou 4 ml de dextrose
50% avec 16 ml deau pour prparations injectables). Le
glucose hypertonique (> 20%) nest pas recommand car il a
un effet irritant sur les veines priphriques.

37

Enfants

Hypoglycmie

Si lon ne peut pas avoir recours la voie intraveineuse, on


doit tenter la voie intra-osseuse (annexe 6). En cas dchec,
donner 1 ml/kg de dextrose 50% ou une solution sucre
(4cuillers caf de sucre dans 200 ml deau pure) au moyen
dune sonde nasogastrique. Une autre alternative consiste
administrer le sucre dans lespace sublingual. Vrifier la
glycmie au bout de 30 minutes. La dure de la perfusion de
dextrose et la quantit perfuse dpendent des valeurs de la
glycmie (mesure sur du sang prlev sur le bras oppos
celui recevant la perfusion) que lon peut surveiller au
chevet du malade avec un glucomtre, si cet instrument est
disponible.
La surveillance de la glycmie doit se poursuivre, mme aprs
le retour la normale, car une rcurrence de lhypoglycmie
est toujours possible.
Collapsus circulatoire
Tableau clinique
Les signes de troubles circulatoires sont frquents (temps
de remplissage capillaire > 2 s, froideur des mains et/ou des
pieds). Une hypotension modre (tension artrielle systolique
< 70 mm Hg chez le nourrisson < 1 an et < 80 mm Hg chez
lenfant > 1 an) est prsente dans 10% des cas, tandis que
lhypotension svre (tension artrielle systolique< 50mm Hg)
est rare (< 2% des enfants atteints de paludisme grave).

38

Prise en charge
Corriger lhypovolmie en administrant des soluts de
remplissage la dose de 3-4 ml/kg par heure.
Prlever du sang pour faire une culture et dbuter
immdiatement une antibiothrapie large spectre.

Enfants

Quand les rsultats de la culture sont connus et si lon


peut faire des tests de sensibilit, vrifier que lantibiotique
administr convient bien au cas.
Dshydratation et troubles lectrolytiques
Tableau clinique
La dshydratation svre (scheresse de la peau, dpltion
du volume intracellulaire) peut compliquer le paludisme grave
et sassocier des signes de diminution de la circulation
priphrique, une augmentation de lurmie (> 6,5 mmol/l;
> 36,0 mg/dl) et une acidose mtabolique. Chez lenfant
prsentant une oligurie et une dshydratation, lexamen des
urines rvle en gnral une forte concentration, la prsence de
ctones, une baisse de la natriurie et un sdiment urinaire normal,
attestant une simple dshydratation plutt quune lsion rnale
(rare chez le jeune enfant souffrant de paludisme).
Lhyperkalimie (potassium > 5,5 mmol/l) peut tre une
complication de lacidose mtabolique svre ladmission.
Lhypokalimie, lhypophosphatmie et lhypomagnsmie
napparaissent souvent quaprs la correction des troubles du
mtabolisme ladmission.

39

Prise en charge
En cas de dshydratation svre, il faut rhydrater rapidement
les enfants par voie IV, puis leur donner un traitement de
rhydratation par voie orale. Le meilleur solut IV est le lactate
de Ringer (appel aussi solut injectable de Hartmann). Sil
nest pas disponible, on peut utiliser un solut salin isotonique
(0,9% de NaCl). Un solut de glucose (dextrose) 5% nest
pas efficace en lui-mme et ne doit pas tre administr.
Administrer 100 ml/kg du solut retenu selon les modalits
suivantes:
chez lenfant < 12 mois, passer 30 ml/kg en 1 heure, puis
les 70 ml/kg restants dans les 5 heures qui suivent.
Pour lenfant 12 mois, passer 30ml/kg en 30 minutes,
puis les 70 ml/kg restants dans les 2h30 qui suivent.
Renouveler la premire dose de 30 ml/kg si le pouls radial
reste trs faible ou sil est indtectable.
Aprs une rhydratation soigneuse, on souponnera une
lsion rnale aigu si la diurse reste < 1 ml/kg par heure
(oligurie) et si lure et/ou la cratinine restent au-del du
95ecentile selon lge.
En cas de prsomption de lsion rnale aigu complique
par des signes de surcharge hydrique (dme pulmonaire,
hpatomgalie croissante), administrer du furosmide
en intraveineuse, au dpart la dose de 2 mg/kg. En
labsence de raction, doubler la dose toutes les heures
jusqu atteindre un maximum de 8 mg/kg (chaque dose est
administre en 15 minutes).
Il est recommand de surveiller les lectrolytes plasmatiques
par des dosages en srie; si des valeurs anormales sont
dtectes, elles doivent tre corriges en appliquant les
recommandations internationales.

40

Les cliniciens sont souvent confronts des enfants malades


qui ne rpondent pas aux critres diagnostiques du paludisme
grave, mais sont incapables davaler ou de garder dans lestomac
les mdicaments administrs par voie orale. tant donn quun
retard dans la mise en place dun traitement efficace peut faire
voluer la maladie vers un paludisme grave, ces enfants doivent
tre hospitaliss et traits avec des antipaludiques par voie
parentrale ou, en cas dimpossibilit, recevoir un traitement
antipaludique de pr transfert et tre adresss un centre o ils
bnficieront dune prise en charge approprie jusqu ce quils
soient en mesure de tolrer des mdicaments par voie orale.
Suivi des enfants atteints de paludisme grave
aprs leur sortie de lhpital
Lanmie svre et les complications neurologiques sont des
causes importantes de mortalit susceptibles dintervenir
immdiatement aprs le traitement dun paludisme grave. Il est
recommand de soumettre les enfants un examen de suivi les
7e, 14e et 28e jours (soit un mois) aprs leur sortie de lhpital pour
surveiller le rtablissement du taux dhmoglobine. La persistance
de squelles neurologiques ncessitera un suivi plus long.
Antipaludiques
Se rfrer au volet intrieur de la premire de couverture et
lannexe 4.
Les mdicaments antipaludiques doivent tre administrs par
voie parentrale pendant 24heures au minimum et remplacs par
une mdication orale ds que celle-ci peut tre tolre. Peser le
malade et calculer la dose dantipaludiques en fonction du poids
corporel (mg/kg de poids corporel). Il est recommand de traiter
les enfants avec de lartsunate raison de 2,4 mg/kg de poids
corporel, administre par voie intraveineuse ou intramusculaire
41

Enfants

Enfants dans lincapacit dabsorber


correctement des mdicaments par voie orale

lors de ladmission (temps 0), puis 12 h et 24 h aprs et par la


suite, une fois par jour.
Lartmther et la quinine constituent des alternatives acceptables
si lartsunate sous forme parentrale nest pas disponible:
lartmther raison de 3,2 mg/kg de poids corporel administr
par voie intramusculaire lors de ladmission, puis de 1,6 mg/kg
par jour, et la quinine raison de 20 mg de sel de quinine/kg
de poids corporel administrs lors de ladmission (perfusion
intraveineuse ou injection intramusculaire rpartie en deux points
dinjection), puis de 10 mg/kg de poids corporel toutes les
8 heures; le dbit de perfusion ne devra pas dpasser 5 mg de
sel/kg de poids corporel par heure. Les injections intramusculaires
doivent tre faites dans la partie antrieure de la cuisse et non
dans la fesse.
Ne pas tenter dadministrer une mdication orale un enfant
inconscient; si linjection parentrale est impossible et si
ladmission un niveau de soins suprieur risque dtre
retarde, il convient dadministrer des suppositoires contenant
de lartsunate ou de lartmisinine sous une forme quelconque
en tant que traitement pralable lhospitalisation, tout en
faisant le maximum pour que lenfant soit transfr dans un
centre o il recevra des soins appropris. Si ces voies ne sont
pas praticables, il est aussi possible de broyer une association
mdicamenteuse comprenant de lartmisinine et de ladministrer
par sonde nasogastrique. Ladministration par voie nasogastrique
peut cependant provoquer des vomissements, do une
concentration inadquate du mdicament dans le sang.

42

Tableau clinique du paludisme


grave et prise en charge de ses
complications chez ladulte

Dans tous les cas de paludisme grave, il convient de mettre


en place immdiatement une chimiothrapie antipaludique par
voie parentrale ainsi que des mesures durgence et des soins
infirmiers appropris. Toute complication peut tre traite comme
indiqu ci-aprs.

Tableau clinique
Les malades atteints de neuropaludisme sont comateux (pour
lvaluation du coma se rfrer lchelle de Glasgow des stades
comateux, annexe 5b). Sil existe des doutes sur la cause du
coma, on recherchera dautres causes locales dencphalopathie
(infection bactrienne, fongique ou virale,).
Il est presque toujours possible de mettre en vidence des formes
parasitaires asexues sur les frottis de sang priphrique provenant
de patients atteints de neuropaludisme. Les convulsions et les
modifications rtiniennes sont courantes (Figure 3); ldme
papillaire est rare. Diverses anomalies passagres des mouvements
oculaires ont t dcrites, et notamment la dissociation du regard
(Figure 7). Trismus et bruxisme (grincement incontrlable des
dents) sont frquents. Le patient peut afficher une moue ou il est
possible de dclencher chez lui une moue rflexe en touchant
lgrement les cts de sa bouche. Le cou peut tre lgrement
raide, mais la rigidit de la nuque et la photophobie sont absentes.
Des anomalies motrices comme la rigidit de dcrbration et la
rigidit de dcortication (bras flchis et jambes tendues) sont parfois
observables. Lhpatomgalie est courante, mais il est rare que la
rate soit palpable. Les rflexes abdominaux sont invariablement
absents; cest l un signe utile pour distinguer les cas dhystrie
chez les adultes fivreux des cas de fivre ayant une autre tiologie,
chez lesquels ces rflexes sont en gnral exagrs. La pression
43

Adultes

Neuropaludisme

douverture lors de la ponctionlombaire est habituellement normale


(160 mm H2O en moyenne), mais prsente une valeur leve dans
20% des cas; le LCR est habituellement clair, avec moins de 10
leucocytes par l; la protinorachie peut tre lgrement augmente,
de mme que la lactacidorachie. La tomographie par ordinateur ou
limagerie par rsonnance magntique du cerveau peuvent mettre
en vidence un lger gonflement attribuable une augmentation du
volume sanguin crbral.
Prise en charge
Les patients comateux devront bnficier de soins infirmiers
mticuleux (voir page 19).
Poser un cathter urtral en respectant les rgles dasepsie.
Introduire une sonde nasogastrique et aspirer le contenu de
lestomac.
Enregistrer de manire prcise les apports et les pertes
liquidiennes.
Surveiller et noter ltat de conscience (selon lchelle de
Glasgow des stades comateux, annexe 5b), la temprature,
la frquence et lamplitude respiratoires, la tension artrielle et
les signes vitaux.
En cas de convulsions, traiter avec une injection intraveineuse
lente de benzodiazpine (diazpam raison de 0,15 mg/kg
de poids corporel, par exemple). Le diazpam peut aussi tre
administr par voie rectale (0,5-1,0 mg/kg de poids corporel)
si linjection est impraticable. Les patients dont on ne peut
stopper les convulsions avec deux doses de diazpam
doivent tre considrs comme en tat de mal pileptique et
recevoir une dose de charge de phnytone (18 mg/kg),puis
une dose dentretien de 5 mg/kg par jour pendant 48 heures.
Sice mdicament est indisponible ou ne vient pas bout
des convulsions, il est aussi possible demployer de la
phnobarbitone (15 mg/kg par voie intramusculaire ou une
dose de charge par injection intraveineuse lente, puis une dose
dentretien de 5 mg/kg par jour pendant 48 heures). Si lon utilise
44

de la phnobarbitone, il faut surveiller de prs la respiration du


patient car ce mdicament peut tre lorigine dune dpression
respiratoire ncessitant une assistance ventilatoire. Il a t montr
que la phnobarbitone forte dose (20 mg/kg) pouvait causer
une dpression respiratoire et augmenter le risque de dcs.

corticodes et autres anti-inflammatoires;

autres agents administrs pour lutter contre ldme


crbral (ure, mannitol);

dextran de faible poids molculaire;

pinphrine (adrnaline);

hparine;

poprostnol (prostacycline);

cyclosporine (cyclosporine A);

dfroxamine (desferrioxamine);

oxpentifylline;

gros bolus de crystallodes ou de collodes.

Adultes

Les traitements suivants contre le neuropaludisme sont


considrs comme inutiles voire dangereux et ne doivent pas tre
administrs:

D. A. Warell.

Figure 7 : Regard dissoci chez un patient atteint de


neuropaludisme: les axes visuels ne sont pas
parallles dans les plans verticaux et horizontaux

45

Anmie
Tableau clinique
Lanmie est courante parmi les cas de paludisme grave et peut
tre associe une infection bactrienne secondaire. Cest une
complication particulirement importante du paludisme chez la
femme enceinte (voir page 58).
Prise en charge
Si la fraction de volume rythrocytaire (hmatocrite) chute
au-dessous de 20% ou si le taux dhmoglobine devient
infrieure 7 g/dl, administrer une transfusion de sang frais
compatible et test ou de concentr rythrocytaire (utiliser du
sang stock dans une banque si lon ne dispose pas de sang
frais).
Si ncessaire, administrer par voie intraveineuse de faibles
doses de furosmide (frusmide) (20 mg) pendant la
transfusion sanguine pour viter une surcharge circulatoire.
Penser inclure le volume de concentr rythrocytaire ou de
sang transfus dans le calcul du bilan hydrique.
Lsion rnale aigu
Tableau clinique
La dficience rnale aigu (lsion ou insuffisance rnale),
accompagne dune lvation du taux de cratinine srique et
du taux dure dans le sang, est une manifestation importante du
paludisme grave, en particulier chez ladulte et le grand enfant. Si
loligurie est un symptme habituel, certains patients conservent
un dbit urinaire normal malgr laugmentation des taux dure et
de cratinine dans le sang.
La dficience rnale peut faire partie dun dysfonctionnement
multi-organique dans les cas dinfection fulminante, dont le
pronostic est sombre, ou faire suite la rcupration dautres
fonctions organiques vitales, auquel cas la survie est courante
46

sil est possible de maintenir une thrapie de remplacement


rnal jusqu ce que la lsion rnale soit rsolue. Dans les cas de
paludisme, les lsions rnales sont dues une ncrose tubulaire
aigu et sont toujours rversibles chez les survivants.

Si le patient est dshydrat, il faut lui perfuser avec


prcaution une solution saline isotonique, destine corriger
lhypovolmie, en surveillant la pression veineuse jugulaire
lorsque le patient est relev 45.
Si loligurie persiste aprs une rhydratation adquate et si les
taux sanguins dure et de cratinine continuent daugmenter,
une thrapie de remplacement rnal (hmofiltration ou
hmodialyse, et si aucune de ces deux options nest
disponible, dialyse pritonale) peut tre ncessaire et doit
tre mise en uvre le plus tt possible, notamment en cas
datteinte aigu fulminante.
Lhmofiltration est plus efficace. Elle est associe
une mortalit significativement plus faible que la dialyse
pritonale.
Il ne faut entreprendre une thrapie de remplacement rnal
que dans un centre disposant des comptences pour la
pratiquer correctement et capable de dispenser les soins les
plus exigeants au patient. Dans la mesure du possible, on
orientera le patient vers un service ou un centre de dialyse.

47

Adultes

Prise en charge
Exclure une dshydratation (hypovolmie) par lexamen
clinique en mesurant notamment la pression veineuse
jugulaire (annexe 7) et la diminution de la pression sanguine
entre la position couche et la position releve 45.

Hypoglycmie
Tableau clinique
Lhypoglycmie (taux de glucose dans le sang < 2,2 mmol/l)
est une manifestation importante du paludisme Plasmodium
falciparum et saccompagne dun risque accru de mortalit.
Elle intervient chez trois groupes de patients, qui peuvent se
recouper:
patients atteints dune maladie grave, en particulier les jeunes
enfants;
patients sous traitement par la quinine, comme consquence
dune hyper insulinmie induite par ce mdicament; et
femmes enceintes, soit ladmission, soit aprs un traitement
par la quinine.
Chez les malades conscients, lhypoglycmie peut se manifester
par des symptmes classiques: anxit, sudation abondante,
dilatation des pupilles, dyspne, sensation de froid, tachycardie et
tourdissements. Si les symptmes sont prolongs et svres, le
patient peut perdre connaissance. Lhypoglycmie peut prcipiter
lapparition de convulsions gnralises etdune hyper extension.
Lhypoglycmie passe facilement inaperue car ce tableau
clinique sapparente celui du paludisme grave proprement
dit. La dtrioration de ltat de conscience est parfois la seule
manifestation. Dans la mesure du possible, lhypoglycmie
devra tre confirme (dans lidal par un test rapide), et tout
particulirement parmi les groupes haut risque recenss plus
haut.
Prise en charge
Si une hypoglycmie (seuil dintervention: < 3 mmol/l) est
dtecte par une analyse de sang ou suspecte pour des
critres cliniques, administrer 25 g de dextrose (de prfrence
sous forme de dextrose 10%) pendant quelques minutes.
Les solutions 50% et 25% de dextrose sont visqueuses et
48

irritantes et ne doivent pas tre utilises. La dose habituelle


est de 50 ml de dextrose 50 % (25 g), qui seront dilus avec
100 ml dun solut de perfusion quelconque et perfuss sur
3-5 min.
Poursuivre avec une perfusion intraveineuse de dextrose
5ou 10 %, en administrant une dose de 200-500 mg/kg.
Continuer surveiller la glycmie (par une mthode rapide
de type STIX si lon en dispose) afin de rguler la perfusion
de dextrose. On gardera lesprit que lhypoglycmie peut
rapparaitre mme aprs un traitement au dextrose par voie
intraveineuse.
Adultes

Acidose mtabolique
Lacidose mtabolique est courante parmi les cas de paludisme
grave et reprsente une cause importante de dcs. Elle est
associe une hyperlactatmie. Un faible taux de bicarbonate
plasmatique est le seul bon indicateur pronostique en cas de
paludisme grave. Lacidose rsulte principalement de lobstruction
des micro vaisseaux par des rythrocytes parasits et squestrs.
La majorit des adultes souffrant dune acidose grave ne sont
pas hypovolmiques et, chez ceux qui le sont, la rhydratation
na souvent pas deffet sur lacidose. Chez ladulte et les grands
enfants, lacidose peut entraner une insuffisance rnale aigu.
Lacidose accompagne frquemment lhypoglycmie.
Preuves cliniques de lacidose
La respiration acidosique (de Kussmaul) est une respiration
profonde, rapide et difficile. Elle est souvent associe au
neuropaludisme, lanmie svre, lhypoglycmie et indique
une mauvaise irrigation tissulaire. Dans nombre de ces cas, la
dtresse respiratoire saccompagne dune majoration du risque
de dcs. Si les quipements ncessaires sont disponibles,
mesurer les gaz du sang et le pH artriel et poursuivre la
surveillance de loxygnation laide dun oxymtre.

49

Prise en charge
En prsence de signes de dshydratation:
Administrer uniquement des soluts isotoniques (srum
physiologique 0,9%) par perfusion intraveineuse lente pour
reconstituer le volume circulant, tout en vitant une surcharge
circulatoire qui risquerait de prcipiter la survenue dun
dme pulmonaire fatal.
Surveiller la tension artrielle, la diurse (toutes les heures) et
la pression veineuse jugulaire (annexe 7).
Amliorer loxygnation en dgageant les voies ariennes, en
augmentant la concentration doxygne dans lair inspir et en
recourant la ventilation artificielle si ncessaire.
dme pulmonaire
Tableau clinique
Ldme pulmonaire est une complication redoutable du
paludisme Plasmodium falciparum grave, avec un taux de
mortalit lev (plus de 80%). Le pronostic est meilleur avec
le paludisme Plasmodium vivax. Ldme pulmonaire peut
apparatre plusieurs jours aprs la mise en place dun traitement,
un moment o ltat gnral du patient samliore et o la
parasitmie priphrique diminue. Ldme pulmonaire chez un
sujet impalud se prsente comme un syndrome de dtresse
respiratoire aigu, avec une augmentation de la permabilit
des capillaires pulmonaires. Ldme pulmonaire peut aussi
apparatre de manire iatrogne, comme consquence dune
surcharge liquidienne. Ces deux formes sont difficiles distinguer
cliniquement et peuvent coexister chez le mme patient.
Ldme pulmonaire dans les cas de paludisme Plasmodium
falciparum est souvent associ dautres complications du
paludisme. La premire indication de limminence dun dme
pulmonaire est une augmentation de la frquence respiratoire
qui prcde lapparition des autres signes thoraciques (Figure8).
La pression partielle doxygne PaO2 est diminue. Lhypoxie
50

peut entraner des convulsions et une dgradation de ltat de


conscience; le patient peut mourir en quelques heures.

Prise en charge
Maintenir le patient relev, en soulevant la tte du lit ou en
abaissant le pied de lit.
Administrer de loxygne forte concentration par toute
mthode approprie, y compris la ventilation mcanique.
Administrer un diurtique, comme du furosmide (frusmide)
par exemple, raison de 0,6mg/kg (dose adulte: 40 mg), par
injection intraveineuse. En labsence de rponse, augmenter
progressivement la dose jusqu 200 mg au maximum.

51

Adultes

Source: http://cardiophile.org/2009/08/pulmonaryedema-x-ray-chest-pa-view.html

Figure 8 : Image radiographique dun dme


pulmonaire aigu,ressemblant un syndrome
de dtresse respiratoire aigu, chez un
patient atteint de neuropaludisme

Dans les units de soins intensifs bien quipes, on


disposera de la ventilation mcanique en pression expiratoire
positive, de la ventilation haute frquence, dune gamme
diversifie de mdicaments vaso-actifs et de la surveillance
hmodynamique.
En outre, si ldme pulmonaire rsulte dune surhydratation:
c
esser tous les apports liquidiens intraveineux et
administrer du furosmide;
e
n labsence damlioration, ponctionner 250 ml de sang
dans une poche de sang de faon pouvoir les rinjecter
ultrieurement au patient;
e
n cas de dficience rnale et dabsence de rponse aux
diurtiques, recourir lhmofiltration si lon en dispose.
Collapsus circulatoire
Tableau clinique
Certains patients sont admis en tat de collapsus, avec une
tension artrielle systolique < 80mm Hg (10,7 kPa) en dcubitus,
une peau froide, moite et cyanose, les veines priphriques
collabes (aplaties) et un pouls rapide et faible. Ce tableau
clinique peut annoncer une complication septicmique et on
recherchera les sites possibles dinfection bactrienne associe
(mningite, pneumonie, infection urinaire, en particulier si une
sonde est pose demeure, ou infection au point dinjection
intraveineuse, par exemple).
Le collapsus circulatoire sobserve aussi chez les patients
souffrant dun dme pulmonaire ou dune acidose mtabolique,
ou encore ayant subi une hmorragie digestive massive ou une
rupture de la rate (complication possible des infections P. vivax).
La dshydratation accompagne dune hypovolmie peut aussi
contribuer lhypotension.

52

Prise en charge
Corriger lhypovolmie en augmentant volume plasmatique
au moyen dune solution approprie (sang frais, plasma,
dextran 70 ou polyglycanes). dfaut, administrer un solut
isotonique.
Prlever du sang pour hmoculture et entamer
immdiatement le traitement du patient avec un antibiotique
large spectre.
Une fois les rsultats de lhmoculture et de lantibiogramme
connus, revoir le traitement antibiotique.

Adultes

Surveiller la pression veineuse jugulaire (annexe 7).


Hmorragies anormales et coagulation
intravasculaire dissmine
Tableau clinique
On peut observer occasionnellement des hmorragies
gingivales, des pistaxis, des ptchies et des hmorragies
sous-conjonctivales. Une coagulation intravasculaire dissmine,
complique par une hmorragie cliniquement importante,
hmatmse ou mlna, par exemple, survient chez moins de
5% des patients. Elle est plus courante dans les contextes de
faible transmission.
Prise en charge
Transfuser du sang frais, des facteurs de coagulation ou des
plaquettes en fonction des besoins.
Administrer de la vitamine K, raison de 10 mg, par injection
intraveineuse lente.
Mettre en place une protection gastrique par un antagoniste
des rcepteurs H2 de lhistamine (ranitidine, par exemple)
ou un inhibiteur de la pompe protons (omprazole, par
exemple).
53

Une thrombocytopnie est presque invariablement prsente


dans les cas de paludisme Plasmodium falciparum (fivre des
eaux noires) et nest gnralement pas accompagne dautres
anomalies de la coagulation. La plupart du temps, elle ne donne
pas lieu une hmorragie et ne ncessite pas de traitement. La
numration plaquettaire revient habituellement la normale une
fois le paludisme trait de manire satisfaisante.
Hmoglobinurie
Tableau clinique
Une hmoglobinurie accompagne parfois le paludisme. Chez
ladulte, elle peut tre lie une anmie et une dficience
rnale. Chez les patients prsentant un dficit en glucose-6phosphate dshydrognase, on observe parfois une hmolyse
intravasculaire et une hmoglobinurie, dont lapparition est
dclenche par la primaquine ou dautres mdicaments oxydants,
mme en labsence de paludisme.
Prise en charge
Poursuivre un traitement antipaludique appropri (voir volet
intrieur de la premire de couverture) en prsence dune
parasitmie.
Transfuser du sang frais test en cas de besoin.
Si une oligurie apparat et si le taux dure sanguine et le taux
de cratinine srique augmentent (cest--dire si une lsion
rnale aigu se manifeste), une thrapie de remplacement
rnal peut savrer ncessaire. Dans la mesure du possible,
orienter le patient vers un service ou un centre de dialyse.
Antipaludiques
Voir volet intrieur de la premire de couverture et annexe 4.

54

Tableau clinique et prise en


charge du paludisme grave chez
la femme enceinte

Tableau clinique
Dans les contextes de transmission modre forte, les
femmes enceintes, et en particulier les primigestes, prsentent
une plus grande susceptibilit lanmie svre, mais les
autres manifestations du paludisme grave sont inhabituelles.
Linfection palustre est souvent chez elles asymptomatique et
peut passer inaperue car les frottis/gouttes paisses de sang
priphrique peuvent rester ngatifs. Chez les femmes enceintes
non immunises, le risque de forme grave du paludisme
Plasmodium falciparum est augment. Les autres signes
vocateurs de pathologie grave pour ces femmes, tels que la
perte de conscience ou les convulsions, ont une plus grande
probabilit dtre dus dautres causes comme lclampsie ou
la mningite. Les femmes enceintes atteintes dun paludisme
Plasmodium falciparum ou Plasmodium vivax sans complication
prsentent un risque accru davortement et de mortinaissance,
de prmaturit et de faible poids de naissance pour lenfant. Une
consultation obsttricale est ncessaire un stade prcoce;
les pdiatres doivent tre alerts et les femmes enceintes faire
lobjet dune surveillance troite. La glycmie doit tre contrle
frquemment, notamment si la patiente est sous quinine.
Chez les femmes, le paludisme Plasmodium falciparum
grave saccompagne dune mortalit substantiellement plus
importante pendant la grossesse quen dehors. Lhypoglycmie
et ldme pulmonaire sont plus frquents et les complications
obsttricales et infections associes sont courantes. Le
paludisme grave dclenche habituellement un travail prmatur
et les mortinaissances ou les dcs nonatals sont frquents.
Laggravation du paludisme peut aussi intervenir immdiatement

55

Femmes
enceintes

Paludisme grave

aprs laccouchement. Les infections bactriennes du


post-partum sont une complication courante dans ce cas.
Prise en charge
Dans la mesure du possible, les femmes enceintes prsentant
un paludisme grave devront tre transfres dans une unit
de soins intensifs.
La glycmie devra tre surveille frquemment.
Il convient de faire appel un obsttricien dans la mesure o
le paludisme dclenche habituellement un travail prmatur.
Une fois le travail commenc, une dtresse ftale ou
maternelle peut ncessiter une intervention et lon peut tre
amen abrger la seconde phase du travail en recourant
aux forceps, une ventouse obsttricale ou une csarienne.
Hypoglycmie
Tableau clinique (voir page 48)
Chez la femme enceinte, lhypoglycmie peut tre prsente
ladmission ou survenir aprs la perfusion de quinine. Elle peut
tre associe une bradycardie ftale ou dautres signes
de dtresse du ftus. Lorsque les patientes sont gravement
malades, lhypoglycmie saccompagne dune acidose lactique et
dune forte mortalit.
Aprs ladministration de quinine des patientes conscientes,un
comportement anormal, une sudation importante ou une perte
subite de connaissance sont des manifestations habituelles.
Prise en charge
Traiter comme indiqu la page 48. Sil persiste des
incertitudes quant au diagnostic, on administrera titre
dpreuve thrapeutique du dextrose 50% (20-50 ml par
voie intraveineuse) sur 5-10 minutes.

56

Si lon ne dispose pas de dextrose injectable, une solution


de dextrose ou une solution sucre quelconque peut
tre administre une patiente inconsciente par sonde
nasogastrique.
Chez la femme enceinte, lhypoglycmie grave et rcurrente
peut poser problme.
dme pulmonaire
Tableau clinique
Un dme pulmonaire peut tre prsent chez la femme enceinte
ds son admission; il peut aussi apparatre brutalement sans
signe avant-coureur plusieurs jours aprs ladmission ou
immdiatement aprs laccouchement (Figure 9).

S. Looareesuwan

Figure 12 : dme pulmonaire aigu apparaissant immdiatement


aprs laccouchement dune patiente

57

Femmes
enceintes

Prise en charge
Traiter comme indiqu en page 51.

Anmie
Tableau clinique
Lanmie est associe une morbidit et une mortalit
maternelles et prinatales, ainsi qu un risque accru
dhmorragie fatale du post-partum. Lanmie palustre peut
tre complique par une anmie ferriprive et/ou une anmie par
carence en acide folique sous-jacente. Un dme pulmonaire
peut apparatre aprs la dlivrance chez les femmes qui entrent
en travail en tant trs anmies ou en surcharge liquidienne.
Prise en charge
Si la fraction volumique rythrocytaire (hmatocrite) chute
en dessous de 20% ou si le taux dhmoglobine devient
infrieur 7 g/dl, transfuser lentement en 6 heures du sang
frais pralablement test et compatible ou un concentr
rythrocytaire (en respectant les prcautions mentionnes en
page 46) et administrer 20 mg de furosmide (frusmide) par
voie intraveineuse.
Une supplmentation en acide folique et en fer peut tre
ncessaire pendant le rtablissement.
Antipaludiques
On administrera sans tarder par voie parentrale des
antipaludiques aux femmes enceintes souffrant dun paludisme
grave, quel que soit le stade de la grossesse et sans rduire la
dose. Le taux de mortalit d au paludisme grave pendant la
grossesse est de 50% environ, chiffre plus lev que chez les
femmes non gravides. Lartsunate constitue le traitement de
choix. En cas dindisponibilit de ce mdicament, lartmther
est prfrable la quinine en fin de grossesse car la quinine est
associe un risque dhypoglycmie de 50%.

58

Indicateurs pronostiques
en cas de paludisme grave
Plasmodium falciparum

Les principaux indicateurs de mauvais pronostic chez lenfant et


chez ladulte atteint de paludisme grave Plasmodium falciparum
sont recenss ci-aprs.

Indicateurs biologiques
hyperparasitmie (> 250000/l ou > 5%)
schistosomiase priphrique
hyperleucocytose polynuclaires dans le sang priphrique
(> 12000/l)
parasites matures pigments (> 20% des parasites)
polynuclaires du sang priphrique contenant du pigment
paluden visible (> 5 %)
hmatocrite < 15%
hmoglobine < 5 g/dl
glycmie < 2,2 mmol/l (< 40 mg/dl)
urmie > 60 mg/dl
59

Indicateurs
pronostiques

Indicateurs cliniques
ge < 3 ans
coma profond
convulsions observes ou rapportes
absence de rflexes cornens
rigidit de dcrbration ou de dcortication ou encore
opisthotonos
signes cliniques de dysfonctionnement organique (dficience
rnale ou dme pulmonaire, par exemple)
dtresse respiratoire (acidose)
collapsus circulatoire
dme papillaire.

60

cratininmie > 265 mol/l (> 3,0 mg/dl)


lactacidorachie leve (> 6 mmol/l) et faible glycorachie
hyperlactacidmie veineuse (> 5 mmol/l)
multiplication par un facteur suprieur 3 du taux de
transaminases sriques
lvation de la 5-nuclotidase plasmatique
lvation des enzymes musculaires
faible taux dantithrombine III
concentration plasmatique trs leve du facteur de ncrose
tumorale.

Erreurs frquentes dans le


diagnostic et la prise en charge

Les erreurs frquentes dans le diagnostic ou la prise en charge du


paludisme grave sont recenses ci-aprs.
Erreurs de diagnostic
Ne pas envisager le paludisme chez un patient prsentant une
maladie typique ou atypique.
Ne pas interroger sur les antcdents dexposition
(antcdents de voyage), et notamment sur les voyages dans
un pays o la transmission est variable.
Sous-estimer la gravit.
Ne pas pratiquer dexamen sur goutte paisse.
Ne pas identifier P. falciparum dans un cas de co-infection
par P. vivax (linfection par cette deuxime espce tant plus
vidente).
Mconnatre une hypoglycmie.

Se tromper de diagnostic: poser un autre diagnostic (grippe,


encphalite virale, hpatite, typhus des broussailles) chez un
patient souffrant en fait de paludisme.
Mconnatre une dtresse respiratoire (acidose mtabolique).
Ne pas pratiquer dexamen ophtalmoscopique la recherche
dun dme papillaire ou dune rtinopathie palustre.
61

Erreurs
frquentes

Ne pas diagnostiquer une autre infection ou des infections


associes (bactriennes, virales), notamment les zones
dendmie o la transmission est intense et o une
parasitmie impliquant P. falciparum ou P. vivax peut tre
accidentelle et non la cause de la maladie.

Mconnatre un paludisme grave P. knowlesi. Les stades


matures de P. knowlesi sont impossibles distinguer de ceux
de P. malariae et les formes annulaires peuvent ressembler
P. falciparum. Chez tout patient provenant dune zone
dendmie de P. knowlesi avec un diagnostic microscopique
de P. malariae, administrer un traitement par voie parentrale
en prsence dun signe quelconque de paludisme grave
ou en cas de parasitmie > 100000/l. Si les moyens pour
rechercher en laboratoire la prsence dun paludisme grave
ne sont pas facilement accessibles,traiter par voie parentrale
en cas de parasitmie > 20000/l.

Erreurs de prise en charge


Retard dans la mise en route du traitement antipaludique.
Cest lerreur la plus grave car un retard dans le dmarrage du
traitement peut tre fatal.
Soins infirmiers inadapts.
Erreur dans le calcul de la posologie des antipaludiques.
Voie dadministration inapproprie pour les antipaludiques
(voir volet intrieur de la premire de couverture).
Injections intramusculaires dans la fesse, notamment lorsquil
sagit de quinine, qui peuvent endommager le nerf sciatique.
Ne pas relayer la voie parentrale par la voie orale aprs
24 heures ou ds que le patient peut tolrer une mdication
orale.
Administrer des traitements adjuvants nayant pas fait leurs
preuves et potentiellement dangereux.
Ne pas revoir le traitement antipaludique en cas de
dtrioration de ltat du patient.
62

Ne pas contrler nouveau la glycmie chez un patient qui


convulse ou senfonce plus profondment dans le coma.
Ne pas reconnatre et traiter des convulsions discrtes
(subtiles).
Ne pas reconnatre et prendre en charge un dme
pulmonaire.
Prendre du retard dans la mise en place de la thrapie de
remplacement rnal.
Ne pas prescrire de couverture antibiotique en tant que
traitement prsomptif dune mningite potentielle si lon
dcide de diffrer la ponction lombaire.

Erreurs
frquentes

Administrer un bolus de ranimation hydrique des enfants


atteints de paludisme grave qui ne sont pas gravement
dshydrats.

63

Annexe 1.Lectures supplmentaires


Les directives et les manuels de lOMS dont manent les
recommandations figurant dans ce guide pratique sont recenss
ci-aprs:
Directives pour le traitement du paludisme, 2e d., Genve,
Organisation mondiale de la Sant, 2011, http://www.who.
int/malaria/publications/atoz/9789241547925/fr/index.html.
Livre de poche pour soins hospitaliers pdiatriques : prise en
charge des affections courantes dans les petits hpitaux. Genve,
Organisation mondiale de la Sant, 2007.
Accs universel aux tests diagnostiques du paludisme: manuel
pratique. Genve, Organisation mondiale de la Sant, 2011,
http://www.who.int/malaria/publications/atoz/9789241502092/fr/

Annexes

Recommendations for the management of common


childhood conditions: Evidence for technical update of
pocket book recommendations. Genve, Organisation
mondiale de la Sant, 2012. http://www.who.int/maternal_
child_adolescent/documents/management_childhood_
conditions/en/index.html.

65

Annexe 2.Composition du comit


dexamen
Groupes dexperts techniques sur la chimiothrapie du paludisme
Membres statutaires
Professeur F. Binka (Coprsident), School of Public Health,
University of Ghana, Accra
Ghana
Professeur A. Bjorkman, Division of Infectious Diseases,
Karolinska University Hospital, Stockholm
Sude
Professeur M. A. Faiz, Department of Medicine,
Sir Salimullah Medical College, Dhaka
Bangladesh
Dr S. Lutalo, King Faisal Hospital, Kigali, Rwanda
Professeur O. Mokuolu, Department of Paediatrics,
University of Ilorin Teaching Hospital, Ilorin
Nigria
Professeur N. White (Coprsident), Facult de mdicine tropicale,
Universit de Mahidol, Bangkok,
Thailande
Membres coopts
Professeur N. Anstey, Menzies School of Health
Research and Royal Darwin Hospital, Darwin
Australie
Professeur N. Day, Universit de Mahidol, Bangkok, Thalande
Dr A. Dondorp, Facult de mdicine tropicale,
Universit de Mahidol, Bangkok, Thalande

66

Prof. T. T. Hien, Hpital des maladies tropicales,


H Chi Minh-Ville, Vietnam
Dr R. Idro, Department of Paediatrics and Child Health,
Makerere University, Kampala, Ouganda
Dr E. Juma, Division of Malaria Control,
Ministry of Health, Nairobi, Kenya
Professor K. Maitland, KEMRI Wellcome
Trust Programme, Kilifi, Kenya
Dr S. K. Mishra, Department of Internal Medicine,
Ispat General Hospital, Rourkela, Inde
Professeur M. Molyneux, College of Medicine, Malawi, et
School of Tropical Medicine, University of Liverpool, Royaume-Uni
Dr G. Turner, Mahidol-Oxford Research Unit and
Department of Tropical Pathology, Bangkok
Thalande
Rfrents
Dr Q. Bassat, Centro de Investigacin en Salud Internacional de
Barcelona (CRESIB)
Universat de Barcelona, Barcelona, Espagne
Dr P. Kachur, Division of Parasitic Disease
and Malaria Center for Global Health
Centers for Disease Control and Prevention (CDC),
Atlanta, tats-Unis dAmrique
Secrtariat de lOMS
Dr A. Bosman, Programme mondial de lutte antipaludique,
OMS, Genve, Suisse

Annexes

Dr M. Gomes, Programme spcial de recherche et de formation


concernant les maladies tropicales, OMS, Genve, Suisse

67

Dr L. Muhe, Dpartement Sant et dveloppement de lenfant et


de ladolescent,
OMS, Genve, Suisse
Dr P. Olumese (secrtaire), Programme mondial de lutte
antipaludique,
OMS, Genve, Suisse
Dr F. Pagnoni, Programme spcial de recherche et de formation
concernant les maladies tropicales, OMS, Genve, Suisse
Dr P. Ringwald, Programme mondial de lutte antipaludique,
OMS, Genve, Suisse
Mme S. Schwarte, Programme mondial de lutte antipaludique,
OMS, Genve, Suisse
Dr M. Warsame, Programme mondial de lutte antipaludique,
OMS, Genve, Suisse

68

Annexe 3.E xcution et


interprtation des tests
de diagnostic rapide
Les tests de diagnostic rapide (TDR) peuvent permettre de
diagnostiquer rapidement le paludisme dans des contextes o les
examens microscopiques fiables sont impossibles ou impraticables.
Les TDR dtectentles antignes librs dans le sang par les parasites
responsables du paludisme. En prsence de ces antignes, le
test devient positif. Sils sont absents, le test est ngatif. Certains
antignes sont produits par une espce unique de parasite
(Plasmodium falciparum, par exemple), tandis que dautres sont
mis par lensemble des espces palustres (y compris P.vivax,
P.malariae, P.ovale et P.knowlesi). Les TDR les plus largement
utiliss pour dtecter P. falciparum ne visent que les antignes
HRP2,qui sliminent relativement lentement; ces TDR peuvent
donc rester positifs pendant plusieurs jours aprs la ngativation de la
parasitmie. Cet aspect peut tre utile pour le dpistage des patients
atteints de paludisme grave ayant reu un prtraitement antipaludique
et chez lesquels la parasitmie a chut au-dessous du seuil de
dtection par les mthodes microscopiques.

un TDR neuf dans un emballage de test non ouvert avec un


agent dessicatif appropri;
un dispositif de prlvement sanguin neuf, fourni dans
lemballage du TDR;
un paquet de tampons alcooliss neuf et non ouvert;
une lancette strile neuve et non dballe;
une paire de gants dexamen jetables neuve;
une solution tampon spcifique de la marque et du lot du TDR
utilis;
une montre ou une pendule.
69

Annexes

Matriel ncessaire
Pour tre assur dobtenir des rsultats fiables avec un TDR, il
faut que le kit de test et le matriel soient intacts. Il faut avoir
disposition:

RDT 1

70

RDT 2

Annexes

Note: Chaque test ne peut tre utilis quune seule fois.


Ne pas tenter de rutiliser un test.

71

Annexe 4.Remarques sur les


antipaludiques
Artsunate
Les lments disponibles actuellement indiquent que lartsunate
est le mdicament de choix pour traiter le paludisme grave.
Il est disponible sous forme orale (dans des associations
mdicamenteuses), rectale et parentrale (injectable). Lorsquil
est inject par voie intramusculaire, lartsunate est rapidement
absorb. La ngativation de la parasitmie est plus rapide quavec
la quinine, car lartsunate tue les jeunes parasites au stade
annulaire en circulation. Le mdicament est bien tolr, sans
quon puisse lui attribuer deffet indsirable local ou systmique.
Lartsunate par voie rectale est le traitement de pr transfert de
choix pour le paludisme grave, en particulier chez les enfants.
Nanmoins, des tudes supplmentaires sont ncessaires pour
tablir clairement son efficacit en tant que traitement de pr
transfert chez ladulte. Les artmisinines sont utilisables pour traiter
les femmes enceintes souffrant de paludisme grave.
Bien quune monothrapie orale base dartmisinine ne soit
pas recommande pour traiter le paludisme sans complication en
raison des risques de rechute et de propagation de la rsistance
lartmisinine, ladministration par voie parentrale dartsunate
seul est la norme pour le traitement initial du paludisme grave car
il permet datteindre rapidement la concentration thrapeutique
dans le plasma, laquelle nest pas obtenue dans des dlais aussi
brefs aprs une administration orale. En outre, les patients sont
gnralement incapables initialement de tolrer un traitement par
voie orale. Tous les cas de paludisme grave doivent tre traits
avec une cure complte dune association mdicamenteuse
base dartmisinine localement efficace ds que le patient est en
mesure de prendre une mdication orale, mais aprs 24 heures
au minimum de traitement par voie parentrale.

72

Arthmter
Larthmter est disponible en formulations orales (sous forme
dassociations mdicamenteuses), rectales et intramusculaires.
Son efficacit, ses effets secondaires et sa disponibilit sont
similaires ceux de lartsunate, ceci prs que la formulation
parentrale est liposoluble et risque dtre absorbe de manire
insuffisante ou erratique aprs une injection intramusculaire un
patient gravement malade.
Quinine
La quinine par voie intraveineuse doit toujours tre administre
en perfusion dbit contrl et jamais par injection
intraveineuse sous forme de bolus. Elle peut aussi tre injecte
en intramusculaire dans lavant de la cuisse (et non dans la
fesse) aprs dilution 60-100 mg/ml. Si la quinine provoque
frquemment une hypoglycmie chez la femme enceinte, elle est
sans risque pour le ftus.
Des effets secondaires bnins sont courants, notamment le
cinchonisme (acouphnes, hypoacousie, tourdissents, nauses,
malaise, agitation et vision brouille); les effets toxiques graves
sur le systme cardio-vasculaire ou neurologique sont rares.
Lhypoglycmie est leffet secondaire le plus grave et le plus
frquent.

Annexes

Si lon suspecte une intoxication par la quinine, ladministration de


charbon actif par voie orale ou par sonde nasogastrique acclre
son limination.

73

Annexe 5.chelles des stades


comateux
5a.chelle pdiatrique des stades comateux
(chelle de Blantyre)
Lchelle des stades comateux de Blantyre8 est une variante de
lchelle largement utilise de Glasgow.9 Elle est applicable aux
enfants, et notamment ceux qui ne savent pas encore parler.
Type de rponse
Meilleure rponse motrice

Meilleure rponse verbale

Mouvements des yeux

Rponse
Localisation du stimulus
douloureuxa
Retrait du membre en
rponse la douleurb
Rponse non spcifique
ou absence de rponse

Score
2
1
0

Pleurs appropris

Gmissements ou pleurs
inappropris

Aucune

Dirigs (suivent le visage


de la mre, par exemple)
Non dirigs

1
0

Total
05
Frotter les articulations des doigts sur le sternum ou au-dessus
des sourcils du patient.
b
Exercer une pression horizontale ferme sur la racine de longle
du pouce au moyen dun crayon.
Le coma est aractif lorsque le score est < 3. Cette chelle peut
tre utilise de manire rpte pour valuer une amlioration ou
une dtrioration ventuelle.
a

8 Molyneux ME et al. (1989). Clinical features and prognostic indicators in paediatric cerebral
malaria: a study of 131comatose Malawian children. Quarterly Journal of Medicine, 71:441459.
9 Teasdale G, Jennett BJ (1974). Assessment of coma and impaired consciousness. A practical
scale. Lancet, ii (7872):81-84.

74

5b. chelle des stades comateux de Glasgow


(Applicable aux adultes et aux enfants de plus de 5
ans)
Type de rponse

Rponse

Score

Ouverture des
yeux

Spontanment

En rponse la voix

En rponse la douleur

aucun moment

Oriente

Confuse

Choix des mots inappropri

Sons incomprhensibles

Aucune

Excution des demandes

Mouvements justifis en rponse


un stimulus douloureux

Retrait en rponse la douleur

Flexion en rponse la douleur

Extension en rponse la
douleur

Aucune

Meilleure rponse
verbale

Meilleure rponse
motrice

Total

315

Annexes

Le coma est aractif lorsque le score est < 11. Cette chelle peut
tre utilise de manire rpte pour valuer une amlioration ou
une dtrioration ventuelle.

75

Annexe 6.M ise en place dune


perfusion intra-osseuse
chez lenfant
Lorsque laccs intraveineux est impossible, la pose dune
perfusion intra-osseuse sauve parfois la vie du patient. Elle peut
servir administrer tout produit qui serait normalement inject par
voie intraveineuse, savoir un solut, du sang total, un concentr
rythrocytaire, du glucose ou des mdicaments.
Matriel ncessaire
Tampons alcooliss.
Petite seringue et aiguille fine pour raliser une injection
anesthsique locale (inutile si le patient est comateux).
Aiguille 18 G quipe dun trocart (aiguille spciale pour
perfusion intra-osseuse). Il est galement possible demployer
un trocart mylogramme ou mme une aiguille classique
17-21 G jetable, en prenant des prcautions.
Flacon et compte-gouttes pour perfusion intraveineuse ou
seringue de 50 ml contenant le solut pour perfusion.
Anesthsique local, lidocane ou lignocane 1 % par
exemple.
Procdure (en respectant strictement les rgles dasepsie)
Choisir un point pour introduire laiguille de perfusion dans le
tibia au milieu du plat de los, environ 2 cm au-dessous de
linterligne articulaire du genou (Figure A6.1).
Ne pas enfoncer laiguille au niveau dune zone traumatise
ou portant une infection cutane.
Si le patient est conscient, infiltrer la peau et le prioste
sous-jacent avec un anesthsique local.

76

En tenant laiguille perpendiculairement la peau, enfoncer


avec fermet en pratiquant un lger mouvement de rotation
jusqu ce que laiguille pntre dans le canal mdullaire,
ce qui se traduit par limpression que la rsistance oppose
cde brusquement.
Fixer une seringue de 5 ml et aspirer pour avoir la confirmation
que laiguille est bien en place. Le sang aspir peut servir
faire des frottis/gouttes paisses, une hmoculture ou une
mesure de la glycmie.
Laiguille sera maintenue en place au moyen de sparadrap
(ou dun pltre comme pour la perfusion par les veines
crniennes) et la mre ou le responsable de lenfant sera
charg de tenir sa jambe.
Il est possible, si ncessaire, de poser une perfusion sur
chaque jambe, soit simultanment, soit squentiellement.
Un autre site de perfusion intra-osseuse est disponible dans la
face antro-externe du fmur, 2-3 cm au-dessus du condyle
externe.
Si lon perfuse goutte--goutte comme on le fait dhabitude
(par gravit), la perfusion risque dtre trs lente. En cas
durgence, administrer le solut ncessaire en bolus au
moyen dune seringue de 50 ml.
Complications possibles
Accidents septiques. Ne pas laisser en place une voie intraosseuse pendant plus de 6-8 heures.
Au-del de ce dlai, le risque dinfection augmente.

Annexes

Syndrome compartimental. En cas de transfixion du tibia, on


risque dinjecter un solut dans la loge postrieure de la jambe,
ce qui provoquera un dme et par la suite perturbera la
circulation. Vrifier intervalles rguliers ltat de la circulation
dans la partie distale de la jambe.

77

Figure A6.1 : Site de mise en place dune perfusion


intra-osseuse dans le tibia

78

Annexe 7.M esure de la pression


veineuse jugulaire
La pression veineuse jugulaire fournit une mesure clinique de
la pression veineuse centrale (FigureA7.1). Elle correspond
la hauteur de la colonne de sang pulsatile qui rgne dans les
grosses veines dbouchant dans loreillette droite. En cas de
paludisme, cest un moyen utile pour valuer la sous- ou la
surhydratation (hypo- ou hypervolmie) dans le cadre dune
thrapie de remplacement liquidien. Nanmoins, la relation
entrela pression veineuse centrale et le volume sanguin efficace
varie considrablement dans les cas de paludisme grave.
La pression veineuse jugulaire est la distance verticale, mesure
en centimtres, entre le pouls veineux au niveau du cou et au
niveau de langle sternal (articulation de la deuxime cte et
du sternum) lorsque le patient est en position releve 45 de
lhorizontale en appui sur des oreillers . Dans cette position,
langle sternal se trouve alors au mme niveau que loreillette
droite. La pression veineuse jugulaire est normalement 4-5
cm. Pour la mesurer,il faut installer le patient de la manire la
plus confortable et la plus relaxe possible car il est difficile, voire
impossible, didentifier le pouls veineux si les muscles du cou
sont contracts. Essayer dobtenir un bon clairage (en oblique)
du cou. Rechercher le battement de la veine jugulaire interne,
le menton du patient tant relev et lgrement tourn du ct
oppos loprateur.
Un certain nombre de caractristiques aident distinguer le pouls
veineux jugulaire du pouls artriel au niveau de la carotide. Ainsi,
le pouls veineux jugulaire:
comporte deux ondes pour chaque pulsation de la carotide.
Comparer en palpant dlicatement le pouls carotidien sur le
ct oppos du cou;

Annexes

baisse linspiration et augmente lexpiration (sauf en cas


de tamponnade cardiaque);

79

peut tre effac en pressant fermement, mais dlicatement,


avec le dos de lindex plac horizontalement juste au-dessus
de la clavicule, la racine du cou;
peut ntre visible que lorsque le patient est tendu plat sur
le dos (en cas dhypovolmie) ou lorsquil est assis 90 (par
exemple en cas dinsuffisance cardiaque congestive grave);
et
est habituellement impalpable.
Ne pas se laisser induire en erreur par ce qui semble tre une
forte pression veineuse, mais nest en ralit quune colonne de
sang non pulsatile, pige dans la veine jugulaire externe. Une
contrevrification consiste presser fermement et dlicatement
juste au-dessus de la clavicule pour piger le sang dans les
veines jugulaires externes. Lorsque lon relche subitement la
pression, les veines engorges doivent saffaisser en se vidant
immdiatement sauf dans le cas o la pression veineuse centrale
est leve. La pression veineuse jugulaire est impossible valuer
lorsquil existe une rgurgitation massive due une insuffisance
tricuspidienne.

Figure A7.1 : M
 esure de la hauteur correspondant
la pression veineuse jugulaire

80

Annexe 8.Dialyse pritonale


La dialyse pritonale (Figure A8.1) ne donne pas daussi bons
rsultats que lhmofiltration en matire de remplacement rnal,
mais peut tre la seule option disponible dans certains contextes.
Elle est utilisable pour prendre en charge une insuffisance rnale
aigu en cas de paludisme grave. Elle comprend trois phases: le
remplissage au cours duquel la solution de dialyse est introduite
dans labdomen; le temps de stase de 4 6 heures pendant
lequel cette solution reste dans labdomen; et le drainage,
correspondant lvacuation de la solution par gravit.

Procdure
En respectant les rgles dasepsie, nettoyer labdomen et
le recouvrir avec des champs striles. Aprs anesthsie
locale de la zone, pratiquer une incision infra-ombilicale de
labdomen et introduire un cathter pritonal de Tenckhoff ou
un cathter souple multiperfor quelconque. Fermer lincision,
fixer le cathter et appliquer un pansement strile. Relier le
cathter avec un raccord en Y par lune des branches du Y
la poche de solution de dialyse et par lautre la poche de
drainage. Rchauffer la solution de dialyse la temprature
corporelle. Au dpart, faire circuler cette solution en direction
de la poche de drainage pour liminer lair prsent dans
les tubulures et prvenir son introduction dans la cavit
abdominale.

81

Annexes

Matriel ncessaire
Cathter pritonal de Tenckhoff
Tubes et raccord en Y
Poche de drainage
Solution de dialyse
Anesthsique local
Lancette
Fils de suture
Champs et pansements striles

Utiliser une quantit de solution de dialyse adapte lge,


la taille et ltat du patient. Ne pas remplir excessivement
labdomen, ce qui entraverait la respiration. La frquence des
cycles de dialyse dpend de ltat et de la rponse du patient.
Surveillance
Les apports et les prlvements liquidiens, la temprature, le
pouls, la respiration, les lectrolytes sanguins, la glycmie et
la limpidit de la solution de dialyse doivent faire lobjet dune
surveillance rgulire. Une solution de dialyse trouble indique la
prsence dune pritonite.
Complications possibles
Parmi les complications possibles figurent la pritonite, la
perforation intestinale, le collapsus pulmonaire (atlectasie), la
pneumonie, ldme pulmonaire, lhyperglycmie (prsence
de dextrose dans la solution de dialyse), lhypovolmie,
lhypervolmie et les adhsions.

Hien Tran Tinh

Figure A8.1 : Illustration montrant une dialyse pritonale

82

Annexe 9.C alcul des volumes pour


le solut de maintien
et les transfusions
sanguines
Solut de maintien
Peser le patient et calculer le volume de solut de maintien
comme suit:
4 ml/kg de poids corporel et par heure pour les
10 premiers kg
2 ml/kg de poids corporel et par heure pour les 10 kg suivants
1 ml/kg de poids corporel et par heure pour les kg au-del de
20 kg
Daprs ces rgles, le volume de solut de maintien sera
donc:
pour un enfant de 7 kg, de 7 x 4 = 28 ml/h,
pour un enfant de 20 kg, de (10 x 4)
+ (10 x 2) = 60 ml/heure, et
pour un enfant de 28 kg, de (10 x 4) + (10 x 2) +
(8 x 1) = 68 ml/heure.
Ajouter les pertes liquidiennes quantifies.
Ajouter un volume supplmentaire de 10-15% pour chaque
degr de temprature au-dessus de 38 C.

10 Davies P et al. (2007). Calculating the required transfusion volume in children.


Transfusion, 47:212-216.

Annexes

Volume transfus chez les enfants souffrant danmie svre10


Poids en kg
Augmentation du taux dhmoglobine
= Hb souhaite - Hb actuelle
Hmatocrite exprime sous forme dcimale, par exemple,
hmatocrite de 20 = 0,2
Volume de sang = poids kgx augmentation Hb g/dlx 3
hmatocrite

83

e paludisme reste un problme de sant majeur dans de


nombreuses parties du monde. Tout retard dans le traitement
de cette maladie, en particulier lorsquil sagit dun paludisme
P.falciparum lespce parasitaire responsable des formes les plus
graves de la maladie , peut entraner une rapide dtrioration de
ltat du patient et lapparition dun certain nombre de complications
potentiellement mortelles.

Ce guide est une version actualise de la deuxime dition de la Prise en


charge du paludisme grave et fournit des recommandations pratiques
nouvelles et rvises concernant le diagnostic et la prise en charge
du paludisme grave. Aprs une prsentation gnrale des soins
infirmiers dispenser aux patients impaluds, il passe en revue
les complications possibles, dont le coma, les convulsions,
lanmie svre, lhypoglycmie et ldme pulmonaire, et
donne des conseils spcifiques et concis pour leur prise en
charge. Bien que destin principalement aux cliniciens,
et professionnels de sant responsables dans des
centres avec des structures dhospitalisation dans
les pays dendmie palustre, il constituera aussi
un outil pratique pour les mdecins des zones
non endmiques qui, de plus en plus, sont
confronts des patients infects pendant
leur sjour dans des rgions impaludes.

ISBN 978 92 4 254852 5

Programme mondial de lutte


antipaludique
20 avenue Appia
1211 Genve 27
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