REGISTRO DE DOCENTES Y PROMOTORES BILINGES

FICHA DE INSCRIPCIN (DECLARACIN JURADA)

PUNO
DRE
Yo declaro
ser:

PUNO

UGEL
DOCENTE

Otros

(TABLA 1.a)

( TABLA 1.b)

1.-DATOS DEL DOCENTE

DNI

Apellido
Paterno

01681783

Apellido
CCOA
Materno
Fecha de
13/04/1965
Nacimien
Edad
Ej. 07/01/1971
50
to
Telfono
fijo:

CANO
Nombr
es

Sexo

HERMENEGILDO
Estado
Civil

Celular
9649121
1
56

Celular
2

(VER TABLA 3)

Se encuentra en el Registro Nacional de

personas con discapacidad?:

Correo
Electrnico 1
Correo
Electrnico 2

(VER TABLA 2)

(VER TABLA 3)

NO

viejocc@gmail.com

2.-Lugar de
Nacimiento
Departame
PUNO
nto
Distrit
MACUSANI
o
Centro
MACUSANI
Poblado
3.-Lugar de Residencia Actual
Departame
PUNO
nto
Distrit
PUNO
o
Centro
Poblado
Tipo de
Nombre de
JR
(VER
Va
Va
TABLA 4)
Numero
147
Interior
Piso
Va

Provinci
a

CARABAYA

rea
Geogrfica
Provinci
a

PUNO

rea
Geogrfica
28 DE JULIO
Manzan
a

Lote

Km

4.-Informacin EtnoLingstica
Pueblo originario o indgena al
MACUSANI
que pertenece
Asociacin, Federacin Organizacin indgena
al que pertenece
Lenguas Originarias que domina el docente (VER TABLA 5):
(L1).
QUECHUA COLLAO
(L2).
(L3).

(L4).

Fase 01: Ficha de Inscripcin hoja de vida sustentada del Docente - RPC: 989184105 - web:
https://sites.google.com/site/gestiondigeibira

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Cesar Solano Figari - csolano@minedu.gob.pe - gestiondigeibir@gmail.com - gestiondigeibira@gmail.com - Telfono MINEDU: 615-5800 anexo 26714
Celular: RPM 995158165/ RPC989970957

Si es docente en aula: Cul es la lengua hablada por la

AYMARA

mayora de sus estudiantes?

Cul es el nivel de dominio de la lengua de la

mayora de sus estudiantes? (VER TABLA 6)

Habla:
BASICO

Lee:
BASICO

Escribe
BASICO

5.-Datos del aprendizaje de la lengua:

L1

Dnde
En el caso en el que aprendi la lengua en una
aprendi la
comunidad, Institucin Formadora, Academia de
lengua? (VER TABLA 7) Lengua u Otro, indique el nombre?
FAMILIA
NINGUNA

Ao en
Regin donde que la
aprendi la
aprendi
lengua

PUNO
1970

L2
L3
L4

Fase 02: Ficha de Evaluacin Hoja de vida sustentada del Docente - RPC: 989184105 - web:
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FICHA DE EVALUACIN

DATOS DEL DOCENTE

DNI:
Apellido
Materno

Apellido
Paterno

01681783

CANO
Nombre
s:

CCOA

HERMENEGILDO

Para ser llenado por el Evaluador o la

UGEL
1.-Resultado de la evaluacin del dominio oral y/o escrito, en las lenguas originarias (L1, L2, L3, L4)
que habla el docente (No Evaluado, Sin dominio, Bsico, Intermedio o Avanzado) y
segn consta en la evaluacin de la verificacin de la Lengua Originaria (oral y/o escrito),
realizada por la UGEL.
Sin dominio, indica que el docente solo habla palabras y no tiene un nivel para
interactuar con los estudiantes.
Bsico, nivel de dominio necesario para poder interactuar con los estudiantes.
Debe indicar el mismo orden de las Lenguas especificado en la hoja anterior

Dominio
Oral

Lengua Originaria

(VER TABLA 6)

Dominio
Escrito

Fecha
Eval.Oral

(VER TABLA 6)

Fecha Eval.
Escrita

L1

L2

L3

L4

Datos de los Evaluadores y Miembros de la Comisin Especial

2.-Datos de los Miembros del Comit Especial- Para ser llenado por el

Evaluador o la UGEL
Cargo en el
Comit

DNI

Ap. Paterno

Ap. Materno

Nombres

Cargo en UGEL
(VER TABLA 9)

3.-Datos de los Evaluadores- Para ser llenado por el Evaluador o la

UGEL
Evaluador DNI

Ap. Paterno

Ap. Materno

Nombres

Cargo en UGEL u
Otro
(VER TABLA 9)

Evaluador
L1
Evaluador
L2
Evaluador
L3
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web: https://sites.google.com/site/gestiondigeibira

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Evaluador
L4

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FICHA DE EMPADRONAMIENTO

Datos Laborales del Docente

1.- Se encuentra laborando
actualmente en un IIEE?
SI
1.1) IIEE donde trabaja
actualmente
Cdigo Modular de la
1024074
IIEE
Anexo:
Nombre de la
CARLOS DANTE NAVA
IIEE
Condicin
1.2)
Laboral NOMBRADO
Tiempo total en el servicio en entidad pblica:
1.3)
Aos
Tiempo total en el servicio en entidad privada:
1.4)
Aos
1.5) Tiempo total en el servicio en EIB:
Aos
Tiempo de servicio en la ltima institucin
1.6) educativa:
Aos

Est
destacado?
26

Meses

NO

02

Meses
Meses
04

Meses

05

2.- Trabajo los ltimos aos

en una IIEE?
SI
2.1) Si trabajo los ltimos aos en una IIEE, especifique los ltimos tres aos anteriores:
Ao
2014
2013
2012

Cdigo Modular
IIEE
Anexo Nombre de la IIEE
1024074

CARLOS DANTE NAVA

1024074

CARLOS DANTE NAVA

1024074

CARLOS DANTE NAVA

3.- Tiene experiencia

laboral en EIB?

NO

Si tiene experiencia, indique el tiempo:

/
/
Inicio (dd/mm/aaaa):
En qu tiene experiencia
laboral en EIB?
Dnde realiz la experiencia
laboral en EIB?
Participacin en la elaboracin y validacin de
materiales educativos EIB
Consultoras realizadas en aspectos
relacionados en EIB
Publicaciones y/o investigaciones
relacionadas en EIB
Ponencias en eventos
afines a EIB.
Tema de la
Ponencia

Fin
(dd/mm/aaaa):

(VER TABLA 10)

(VER TABLA 11)

(VER TABLA 12)

(VER TABLA 13)

4.- Datos Acadmicos

Fase 03: Ficha de Empadronamiento Hoja de vida sustentada - RPC: 989184105 web:https://sites.google.com/site/gestiondigeibira

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Cesar Solano Figari -- csolano@minedu.gob.pe -- gestiondigeibir@gmail.com -- gestiondigeibira@gmail.com Telfono MINEDU: 615-5800 anexo 26714
Celular: 995158165/989970957

4.1 Cul es el grado acadmico ms

alto alcanzado?
4.2) En qu ciclo se
encuentra?

LICENCIADO

4.3) Indique en que desea ser capacitado respecto a EIB (puede marcar varias opciones)
X Uso sistemtico de las lenguas en los
X Aprendizaje de la lengua castellano como
procesos pedaggicos.
objeto de estudio.
X Aprendizaje de la lengua originaria como
objeto de estudio.
X La evaluacin de los aprendizajes.
X Construccin / diversificacin curricular
X Concrecin de la interculturalidad en los
EIB.
procesos pedaggicos.
Otro. Cul?

Fase 02: Ficha de Evaluacin Hoja de vida sustentada del Docente - RPC: 989184105 - web:
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Cesar Solano Figari - csolano@minedu.gob.pe - gestiondigeibir@gmail.com - gestiondigeibira@gmail.com - Telfono MINEDU-DIGEIBIRA: 615-5800 anexo
26714
Celular: 995158165/989970957 cesarsolano0701@gmail.com

4.4) Ttulos obtenidos (Todo estudio debe estar documentado con copia simple)
Cul es el ttulo
obtenido?

Tipo de
Institucin

(VER TABLA 14)

(VER TABLA 15)

LICENCIADO

Departame
Cul es la Institucin donde lo obtuvo?
nto
(VER TABLAS 19)
PUNO

UNIVERSIDAD

Especialidad
(VER TABLA 16)

LENGUA LITERATURA
PSICOLOGIA Y FILOSOFIA

UNA PUNO

4.5) Estudios Post-Grado (Todo estudio debe estar documentado con copia simple)
Ao

Tipo de
Estudio

Es
EIB

(VER TABLA 17)

( SI / NO ) (VER TABLA 18)

Modalidad

Tipo de
Institucin
(VER TABLA 15)

Departamen
Cul es la Institucin donde lo obtuvo?
to
(VER TABLAS 19)

Especialidad
(VER TABLA 16)

4.6) Hara alguna u otra Especializacin

Ao

Tipo de
Estudio
(VER TABLA 17)

Es
EIB

Modalidad

( SI / NO
)
(VER TABLA 18)

Tipo de
Institucin

Departamen
to
Cul es la Institucin donde lo obtuvo?

(VER TABLA 15)

(VER TABLAS 19)

Especialidad
(VER TABLA 16)

Para ser llenado por el encargado de la UGEL

Nombre del que verifico
los Datos:
Cargo en la UGEL

DNI
(VER TABLA 9)

Fase 03: Ficha de Empadronamiento Hoja de vida sustentada - RPC: 989184105 - web:https://sites.google.com/site/gestiondigeibira

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Ao

Limpiar
Datos

Guardar
Inscripcin

Guardar hasta
Evaluacin

Guardar todo - hasta

Empadronamiento

Guardar todo
para ficha Excel

Para ms informacin visite:

https://sites.google.com/site/gestiondigeibira

Fase 02: Ficha de Empadronamiento Hoja de vida sustentada del Docente

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