ANTICORPI AUTOREATTIVI

Gli autoanticorpi possono concorrere alla diagnosi di malattia oppure alla formulazione
della prognosi: per quanto riguarda il primo punto significativi sono gli anticorpi che
mostrano unassociazione estremamente stretta con una specifica malattia o
addirittura vengono espressi unicamente in quella circostanza, cosicch vengono
definiti anticorpi marker; per quanto riguarda il secondo punto vengono considerati
prognostici quegli anticorpi in cui dimostrato che il titolo predittivo dellattivit di
malattia, quindi la sua determinazione risulta importante per stabilire la fase della
patologia, predire alcune specifiche manifestazioni e guidare la terapia.
ANTICORPI ANTI-NUCLEO (ANA)
Gli ANA costituiscono un gruppo di Ac, appartenenti soprattutto alla classe IgG, rivolti
contro gli acidi nucleici e le varie proteine nucleari che possono essere rinvenuti in
modo peculiare in corso di malattie autoimmuni non organo-specifiche, anche se
possono comunque essere presenti, seppur in minore prevalenza e bassi titoli, in
condizioni patologiche diverse come la cirrosi biliare primitiva e lepatite cronica
criptogenica oppure in corso di patologie infettive virali o batteriche; nel complesso
rappresentano una classe anticorpale estremamene importante e la pi richiesta nelle
indagini reumatologiche.
Per lo studio degli ANA rimasta come indagine principale limmunofluorescenza,
nonostante la tecnica sia rimasta immodificata sono cambiati i substrati utilizzati in
quanto il fegato di ratto stato sostituito con la linea cellulare umana Hep2
mantenuta in coltura continua, anche se lelemento che accomuna queste cellule
lelevato rapporto N/C: la linea cellulare Hep2 deriva dal carcinoma della laringe e si
presta particolarmente a questi studi per il fatto che le cellule tumorali hanno una
crescita continua con grandi quantit di cromatina e, soprattutto, la presenza di cellule
in tutte le fasi del ciclo cellulare in cui valutare la variet dei diversi Ag espressi contro
cui si dirigono gli auto-Ac; meno importante lappartenenza del tessuto alluomo in
quanto, nella maggior parte dei casi, gli autoanticorpi non sono specie-specifici dal
momento che riconoscono determinanti molto conservati nellevoluzione, quindi
comuni a specie diverse.
La lettura della immunofluorescenza non consiste semplicemente in una risposta
positiva/negativa, ovvero presenza/assenza anticorpale, ma prevede anche la
descrizione del pattern di fluorescenza e la diluizione del siero a cui si osserva quello
specifico pattern come espressione indiretta della quantit di Ac presenti nel
campione. Il pattern di fluorescenza nucleare degli ANA pu essere vario:
La fluorescenza copre in modo omogeneo Si riscontra nel LES, in
tutto il nucleo, in ogni sua parte, ed particolare gli anti-istone
Pattern
apprezzabile in caso di Ac anti-DNA (anti- potrebbero
essere
omogeneo
cromatina) o anti-istone (anti-nucleosomi).
correlati
al
LES
da
farmaci.
La fluorescenza si distribuisce ad anello nel
Pattern

presente
nucleo, a ridosso della membrana nucleare,
periferico
particolarmente nel LES.
tipica nel caso degli Ac anti-DNA.
Pattern
il pattern pi frequente e la fluorescenza presente nel LES da
punteggiat assume un aspetto punteggiato, a zolle, farmaci, connettivopatie
o
determinato da Ac diretti contro strutture miste,
LES,
SS,
diverse dal DNA o dagli istoni come Ac anti- polidermatomiosite,

ENA (in particolare anti-RNP, anti-SSB, anti- sclerodermia, infezioni e

SSA).
neoplasie.
La positivit concentrata nellarea del
Pattern
nucleolo
in
quanto
gli
Ac
sono Si
riscontra
nella
nucleolare principalmente reattivi nei confronti dellRNA sclerodermia.
nucleolare.
il pattern pi importante per le conclusioni
diagnostiche, anche se non particolarmente Questi
anticorpi
sono
frequente, e la sua positivit si dispone nelle marker
della
forma
regioni centromeriche cromosomiali pertanto limitata di sclerodermia,
Pattern
apprezzabile il centromero fluorescente inoltre
possono
esse
centromeri nelle cellule in mitosi: la sua importanza riscontrati in un piccolo
co
dovuta al fatto che la presenza di Ac anti- subset di soggetti con
centromero pi che sufficiente per Raynaud come predittori
concludere lesistenza di Ac diretti contro di possibile evoluzione
proteine del centromero, in particolare di tipo verso la sclerodermia.
CENP-B se valutati tramite ELISA.
Ad eccezione dellindividuazione del pattern centromerico, la determinazione degli
ANA rappresenta solo il primo passo nella tipizzazione degli autoanticorpi presenti nel
siero in quanto sono richieste altre indagini per determinare lAg riconosciuto dagli Ac
dal momento che il nucleo contiene unelevata variet di antigeni ed i sieri dei pazienti
con malattie autoimmuni, soprattutto sistemiche, nella maggior parte dei casi
sviluppano una variet di autoanticorpi di specificit diverse, ovvero anticorpi
differenti che legano antigeni nucleari distinti; limmunofluorescenza non consente di
misurare questa variet di Ac e di individuare la specificit dellantigene legato con
sufficiente precisione, infatti la corrispondenza tra i pattern di fluorescenza e la
specificit dellanticorpo abbastanza imprecisa tale da non consentire di trarre le
adeguate conclusioni.
Gli algoritmi utilizzati per decidere quanto approfondire il quadro sierologico del
paziente dipendono dalla popolazione a cui appartiene, conoscenza derivante da una
stretta collaborazione tra il laboratorio e la pratica clinica: nel caso in cui gli ANA siano
negativi non necessario procedere con ulteriori indagini diagnostiche qualora il
paziente appartenga ad una popolazione in cui la frequenza di malattie autoimmuni
piuttosto ridotta; diversamente, se la probabilit di malattia elevata, necessario
approfondire il quadro in quanto alcuni Ac, diretti ad esempio contro le sintetasi, non
mostrano una fluorescenza nucleare pur essendo presenti (falso negativo).
Gli ANA sono presenti in una variet di condizioni differenti:
LES
Importante sempre valutare
la familiarit per malattie
Malattie Sclerodermia
autoimmuni per il fatto che il
reumatic Sjgren
paziente pu ereditare un set
he
Dermatomiosite-polimiosite
di geni in grado di favorire
Raynaud
di
auto-Ac
Malattie Sclerosi
multipla
(20-25%
dei liperproduzione
senza sviluppare la patologia
non
pazienti),
reumatic Malattie autoimmuni della tiroide (30- autoimmune. La percentuale di
he
50%), un elemento estremamente soggetti sani con ANA risulta
importante
per
poter
condurre elevata se vengono presi in
unadeguata diagnosi differenziale con considerazione bassi livelli di
diluizione, infatti se pari ad

le
malattie
reumatologiche,
ad
esempio una donna che accusa
artralgie e sviluppa ANA deve essere
indagata anche da un punto di vista
tiroideo tramite Ac anti-TPO ed ECO.
Malattie infettive, soprattutto se di
tipo cronico quali malaria, TBC ed
EBV1.
Neoplasie (bassi titoli),
Farmaci come i pi comuni possono
essere quelli ad effetti -bloccante
(procainamide),
lidralazina,
lisoniazide, ma soprattutto i farmaci
monoclonali anti-TNF.

1:40 possibile riconoscere

fino ad un 30% di soggetti sani
con ANA, passando ad una
diluizione pi elevata (1:160) il
numero dei soggetti sani con

ANA molto basso e inferiore

al
5%;
in
questultima
circostanza la positivit del test
si associa ad una specificit

molto pi elevata per la

presenza di malattia, si rende

necessario
eseguire
varie
diagnosi
differenziali
tra
patologie autoimmuni o meno
per risalire alla causa di tale
innalzamento anticorpale.
Escludendo il caso di positivit al pattern centromerico, che si correla alla presenza di
Ac anti-centromero, sempre necessario ricercare lantigene contro cui diretta la
risposta immunitaria quali DNA a singola o doppia elica (nativo), antigeni nucleari
estraibili (ENA) e altre componenti della cromatina, complesso DNA-istoni
(nucleosoma) o direttamente gli istoni; gli Ac in questione sono pertanto rappresentati
da
- [A] Ac anti-DNA,
- [B] Ac anti-nucleosoma,
- [C] Ac anti-ENA.
[A] Gli Ac anti-DNA di interesse clinico sono IgG specifiche per il DNA nativo (antidsDNA), ovvero a doppia elica, mentre quelle dirette contro il DNA a singola elica sono
prodotte, generalmente a basso titolo, dalla gran parte dei pazienti e non presentano
utilit diagnostica poich non consentono di distinguere tra loro le varie condizioni
patologiche (autoreattivit a basso grado o diffusa): gli anti-dsDNA, invece, sono
necessari per tipizzare la malattia poich, seppur presenti in titolo minore e con
minore frequenza rispetto agli altri, sono pressoch esclusivi del LES, pertanto
possono essere definiti come Ac marker.
LAc anti-dsDNA reagisce contro i determinanti zucchero-fosfato della doppia elica
oppure con determinanti conformazionali di questultima, ovvero tra i solchi dei due
filamenti: lanticorpo riesce a penetrare nellelica anche grazie alla presenza di
amminoacidi basici come larginina a livello del CDR3 2 che consentono la creazione di
legami elettrostatici con il DNA, carico negativamente per la presenza dei gruppi
fosfato, inoltre la presenza dellanello planare dellarginina consente, essendo piatto,
di inserirsi adeguatamente allinterno dellelica.
Gli anticorpi anti-DNA sono tra i pi studiati nellambito dellautoimmunit dal
momento che risultano del tutto simili a quelli prodotti in corso di risposta immune nei
confronti di uno stimolo esogeno: in presenza di un agente infettivo, in grado di
stimolare la produzione anticorpale, vengono selezionati i linfociti B che producono Ac
1 Vale anche per il fattore reumatoide.
2 Rappresenta una delle regioni variabili della catena delle Ig.

a pi alta affinit per lAg, cosicch alla fine della risposta sono prodotti Ac che hanno
accumulato diverse mutazioni nella terza regione ipervariabile, da cui dipende la
specificit, per incrementare laffinit nei confronti dellAg, con un incremento nel
rapporto tra le mutazioni espresse e quelle silenti; queste stesse caratteristiche
vengono condivise dagli Ac anti-dsDNA del lupus dove le mutazioni somatiche
accumulate dalle cellule B, nel centro germinativo, convertono gli AA neutri ad
aminoacidi basici, come larginina, che sono cruciali per instaurare i rapporti tra il
CDR3 e lelica. Gli studi ad oggi disponibili sembrano mostrare che il processo
patologico descritto si verifichi in sede periferica, nellinduzione dellanergia, mentre
non si descrivono importanti alterazioni a carico della tolleranza centrale la quale, se
intaccata, determinerebbe manifestazioni precoci generalmente rappresentate dalla
poliendocrinopatia autoimmune (APECED).
La produzione degli Ac anti-dsDNA spiegata attraverso la formulazione di due ipotesi
quali la risposta T-dipendente e T-indipendente: la prima formulata da pi tempo e si
incentra sulla capacit di una popolazione di linfociti B di sfuggire alla tolleranza
centrale per lespressione di Ac di membrana a bassa affinit per il DNA, processo che
comunque non interferisce con la possibilit di catturare il nucleosoma e processare le
proteine presenti ed esprimere i peptidi derivati tramite le molecole MHC; al contempo
le cellule T riconoscono gli istoni, dimostrato dal fatto che nel siero di pazienti con LES
molte cellule T abbiano questa specificit. Pi nel dettaglio lipotesi T-dipendente
sostiene linterazione tra i linfociti B, attivati dal riconoscimento del DNA ed esprimenti
peptidi istonici tramite molecole MHC-II, e i linfociti T, attivati dallinterazione con gli
istoni ed esprimenti molecole di stimolazione per i linfociti B (CD40); da ci
deriverebbe lazione helper svolta dai T sui B in grado di determinare lespansione
clonale, soprattutto per le cellule specifiche per il DNA, lo switch anticorpale e
lipermutazione somatica.
Le metodiche con cui misurare gli Ac anti-dsDNA sono differenti:
Ha rappresentato il sistema tradizionale e di riferimento nella valutazione di
questa classe anticorpale, anche se ad oggi possiede soltanto un interesse
storico in quanto il ricorso al DNA radioattivo, cruciale per questa metodica,
sconsigliabile sia per problematiche ecologiche, quali difficolt e costi
nello smaltimento del materiale, sia per ostacoli intrinseci nellesecuzione
del test dovute alla scarsa emivita del DNA radiomarcato; ad oggi, pertanto,
nessun laboratorio ricorre al test di Farr che, tuttavia, presentava lenorme
vantaggio di poter misurare gli Ac in maniera molto sensibile e specifica,
Tecnica
risultando cos un ottimo ausilio nella diagnosi di lupus.
di Farr
In particolare questo metodo si basa sullisolamento del DNA radiomarcato
a cui successivamente unito il siero del paziente per indurre la
precipitazione con solfato di ammonio che determina la rottura dei legami a
bassa affinit e permette pertanto di misurare solo gli anticorpi che si sono
legati ad alta affinit; anche in questo caso presente un certo grado di
DNA denaturato, per cui sono misurati sia gli anticorpi anti-DNA nativo che
quelli contro DNA denaturato, anche se la presenza di nefrite
strettamente correlata allinnalzamento dei primi.
IF
Nel caso degli Ac anti-DNA lIF risulta peculiare in quanto non eseguita
sulle cellule Hep2, dal momento che in queste circostanze potrebbe
soltanto fornire informazioni sul titolo degli Ac anti-nucleo: indispensabile
ricorrere al protozoo Crithidia luciliae il quale presenta, alla base del

ELISA

flagello, un piccolo anello di DNA circolare non complessato con gli istoni su
cui valutare la fluorescenza, si tratta in altri termini di DNA nudo privo di
proteine; analogamente a tutte le metodiche di fluorescenza presenta dei
limiti di sensibilit e richiede inoltre notevole esperienza nella lettura,
risultando cos costoso per la necessit di training delloperatore, tuttavia la
specificit molto alta. Questa si distingue da quella precedente per la
possibilit di individuare in modo pi specifico gli anti-DNA nativo rispetto a
quelli diretto con il DNA denaturato, infatti lanello di DNA mitocondriale non
presenta sequenze di inizio e fine cosicch rappresenta necessariamente un
DNA nativo non denaturato; il limite, tuttavia, sta nel fatto che non
possibile selezionare esclusivamente gli Ac ad alta attivit anche se rimane
la tecnica pi affidabile.
Le tecniche ELISA hanno unottima sensibilit mentre la specificit pu
essere variabile: diversamente dallIF in cui gli Ac misurati sono
particolarmente correlati con lattivit del LES in fase attiva, la correlazione
tra anti-dsDNA in ELISA e attivit di malattia meno brillante; le differenze
tra queste due metodiche sono importanti da conoscere per la diversa
importanza clinica che assumono, infatti un siero positivo per anti-dsDNA
con ELISA compatibile con un paziente non affetto da LES mentre questa
evenienza decisamente pi rara in caso di IF positiva, pertanto sarebbe
pi utile dosarli entrambi.

Limportanza degli anti-dsDNA nel lupus da un punto di vista clinico consente non solo la
diagnosi ma anche le valutazione relative lattivit di malattia in quanto sono correlati con le
manifestazioni renali e, in seconda battuta, cutanee: questa correlazione dovuta
allesposizione del materiale genetico a seguito della morte cellulare al di fuori della cellula, in
tal modo questultimo pu circolare nel sangue senza essere adeguatamente smaltito tanto
che ad oggi si parla di waste disposal, ovvero difetti nella clearance del materiale
degenerativo; il difetto di eliminazione del materiale apoptotico si traduce in un accumulo di
materiale cromatinico, fondamentalmente nucleosomi, in circolazione. La giunzione dermoepidermica una delle sedi in cui si assiste alla liberazione di unelevata quota antigenica,
soprattutto a seguito dellesposizione ai raggi UV, la quale, non essendo adeguatamente
smaltita, raggiunge il circolo dove pu formare Ic oppure raggiungere i vari tessuti bersaglio
della malattia; emblematico il caso del rene in cui il danno si realizza sia per il deposito di Ic
(ipersensibilit di terzo tipo) che per laccumulo di antigeni con cui poi interagiranno gli Ac
specifici circolanti (ipersensibilit di secondo tipo).

[B] Nonostante da un punto di vista laboratoristico siano ricercati gli Ac diretti contro
la doppia elica del DNA, lecito ipotizzare che il materiale genetico sia proposto al
sistema immunitario nella forma del nucleosoma in cui lelica di DNA avvolta attorno
ad un ottamero di istoni a sua volta sigillato dallistone H1 che si comporta da link tra
due nucleosomi successivi: infatti, a seguito della necrosi cellulare verosimile che il
DNA non sia libero, ma rilasciato complessato con gli istoni, ovvero in forma
nucleosomale; il nucleosoma effettivamente un autoantigene, dimostrato dal fatto
che esistono serie di auto-Ac in grado di riconoscere questa struttura in modo pi
specifico rispetto al singolo DNA, Ac che risulterebbero, secondo alcuni autori, la
chiave centrale del processo patologico.
Allatto pratico, tuttavia, non possibile dosare routinariamente gli Ac antinucleosomi per cui vengono ricercati solo gli ANA di tipi anti-dsDNA e anti-ENA, ci
non significa che i primi non abbiamo significato patogenetico ma il loro ruolo

limitato dalle attuali capacit tecniche che non sono in grado di isolare questi
complessi e di associarli a dati riproducibili.
[C] Gli Ac anti-ENA rappresentano laltro gruppo di autoanticorpi diretti contro
antigeni nucleari in grado di determinare un risultato positivo nella ricerca degli ANA,
vengono definiti Ac anti-antigeni nucleari estraibili in quanto gli Ag chiamati in causa
possono essere estratti dal nucleo attraverso il ricorso a soluzione saline; questi
anticorpi possono essere determinati in vario modo, inizialmente tramite elettroforesi,
attualmente tramite controimmunoelettroforesi, ovvero una modifica della tecnica
precedente, anche se oggigiorno sono pi frequentemente valutati attraverso proteine
purificate o ricombinanti, tramite ELISA o in qualche forma di blot.
Le associazioni clinico-sierologiche risultano differenti a seconda della metodica
utilizzata:
Controimmunoelettroforesi
ELISA
Attraverso questa metodica sono Ad oggi, tuttavia, i capisaldi delle correlazioni
state scolasticamente riconosciute clinico-sierologiche sono in parte rivisti per
alcune correlazioni tra la sierologia e lintroduzione della tecnica ELISA nella
le specifiche malattie che risultano valutazione anticorpale, soprattutto da
fondamentali per orientarsi nella correlare a motivazioni economiche;
diagnosi
e
scegliere
la
strada fondamentale saper interpretare i risultati in
terapeutica corretta in tempo utile; in quanto questo test possiede una sensibilit
particolare si ricordano le seguenti elevata e una specificit diagnostica che pu
associazioni
essere pi bassa, in altri termini queste
Ac anti-SSA/Ro sono di frequente nuove metodiche pi sensibili devono essere
riscontro
nelle
malattie interpretate con cautela per il fatto che le
autoimmuni
sistemiche,
in differenze diagnostiche prima molto chiare
particolar modo nello Sjgren (60- possono essersi sfocate. A sottolineare
precedentemente
espresso,
90%), LES (30-50%), sclerodermia quanto
e connettivite mista (5-10%); indicativo lesempio dellanti-Sclero70
inoltre considerato marker di determinante per la diagnosi di sclerosi
nella
variante
diffusa:
alcune forme cliniche ben definite sistemica
di LES come il lupus neonatale, lassociazione tra questo auto-Ac e la
cutaneo subacuto e da deficit di patologia totale se la valutazione
eseguita
in
controimmunoelettroforesi
complemento.
Ac anti-SSB/La sono frequenti mentre tramite ELISA tali Ac possono essere
nello Sjgren mentre sono rari riscontrati anche in patologie differenti,
seppure in bassi livelli cosicch diventa
nelle altre connettiviti3.
considerare
laspetto

Ac anti-Jo1 sono presenti soltanto fondamentale

quantitativo
della
determinazione
per
nella dermatopolimiosite.
Ac
anti-Sclero70
(anti-DNA eseguire le opportune discriminazioni.
topoisomerasi 1) devono il loro Un altro aspetto da considerare riguardo la
nome alla specificit per la tecnica ELISA lutilizzo di un pannello
sclerosi sistemica e allapparente abbastanza limitato di Ag del gruppo ENA:
vengono selezionati i 6 pi frequenti, ovvero
peso molecole di 70 kDa.
3 Anche se gli SSA, gli SSB e la Sclero70 possono essere espressi, a seconda delle fasi
del ciclo cellulare, sia a livello nucleare che citoplasmatico, sono comunque considerati
di appartenenza prevalentemente nucleare.

Ac anti-Sm sono rilevabili con quelli che nella maggior parte dei casi
frequenza variabile a seconda consentono di condurre le diagnosi principali
delle etnie (30% nei neri, 15% nei (SSA, SSB, Sm, RNP, Sclero70 e Jo1), in certi
caucasici) e specificit elevata casi possono essere estesi a 8; diversamente
la
controimmunoelettroforesi,
(circa 100%) nel paziente con LES attraverso
di cui sono Ac marker, inoltre non essendo eseguita con un estratto di proteine
non
selezionato,

possibile
variano particolarmente nel titolo nucleari
sia nella fase di malattia che di individuare uno spettro di Ag molto pi
remissione; la correlazione con il ampio e completo cosicch i sieri negativi
risultano
positivi
alla
LES ulteriormente sottolineata sullELISA
dal fatto che la denominazione di controimmunoelettroforesi (es. Ag Ku nel
questi Ac deriva dalle iniziali del LES).
cognome
della
paziente Gli Ag comunemente non valutati nel test
nonostante
talvolta
possano
(Stephanie Smith) affetta da LES ELISA,
nel cui siero furono identificati presentare una certa rilevanza clinica, sono:
Polimerasi III, un auto-Ag contro cui i
questi auto-Ac specifici.
Ac anti-RNP sono diretti, come i
pazienti affetti da sclerodermia producono
Ac meno frequentemente rispetto alla
precedenti, nei confronti di un
Sclero70 oppure al centromero, a seconda
complesso composto da proteine
che sia presente rispettivamente in forma
ed RNA (snRNP), disposti ad
diffusa o localizzata; limportanza degli Ac
anello, responsabili dello splicing;
diretti contro la polimerasi III risiede nello
entrambe
questultime
classi
sviluppo di un interessamento renale di
anticorpali sono dirette contro la
tipo
vascolare,
analogamente
alla
componente
proteica,
sclerodermia, con la comparsa di crisi
rispettivamente rivolti contro RNP
renali anche se si tratta comunque di
(70 kDa) o Sm. Gli anti-RNP sono
manifestazioni molto meno frequenti
espressi in una percentuale pi
grazie allutilizzo estensivo degli ACEelevata di soggetti con LES
inibitori.
rispetto agli anti-Sm e con un
titolo pi alto, infatti possono Fibrillarina, la sua determinazione assume
essere determinati con facilit alla
importanza nei casi in cui i referti
controimmunoelettroforesi
in
laboratoristici per Sclero70 e Ac antiquanto gli Ac ad alto titolo
centromero risultino negativi, tuttavia il
possono
essere
rilevati
con
paziente presenta una sintomatologia
maggior
facilit
tramite
un
sfumata di sclerodermia (fenomeno di

sistema meno sensibile; possono

comunque essere repertati anche
in altre malattie come la sindrome
mista del connettivo in cui
costituiscono, se ad alto titolo, un
criterio
irrinunciabile
per
la
diagnosi.

Raynaud da molto tempo) ed una

capillaroscopia patologica suggestiva che
impongono di affrontare la problematica
dellinteressamento
polmonare
e,
eventualmente, di avviare specifiche
terapie immunosoppressive;
PCNA, presente nella fase attiva del LES
tuttavia non possiede una valenza
particolare ai fini diagnostici e quindi
frequentemente non viene misurato per la
presenza di uno spettro anticorpale gi
significativamente rappresentato;

ANTICORPI ANTI-RIBOSOMI
Questi anticorpi non rientrano nel contesto degli ANA ma sono diretti verso proteine
citoplasmatiche, talvolta possibile apprezzare una fine punteggiatura fluorescente
del citoplasma, ma in linea generale possono non essere evidenziati allIF cosicch si
rende necessaria una ricerca attiva quando sospettata la loro presenza: tipicamente
sono richiesti allesordio di una connettivite che presenta le caratteristiche suggestive
del LES, anche se non vengono soddisfatti i criteri diagnostici, in quanto questi Ac
rappresentano il terzo marker della patologia; gli Ac anti-ribosomi risultano ancora pi
rari (10-15%) rispetto agli anti-dsDNA e agli anti-Sm, tuttavia sono particolarmente
importanti poich presenti esclusivamente nel siero del lupus.
In particolare sono anticorpi diretti contro proteine appartenenti alla subunit
maggiore del ribosoma e, diversamente dagli Ac anti-SSA che riconoscono vari
frammenti dellAg SSA, questultimi e gli anti-Sm sono prevalentemente diretti contro
un frammento unico di queste molecole; nel caso degli anti-ribosomi il bersaglio
rappresentato dalla parte C-terminale di 3 proteine che differiscono tra loro per
ununica porzione della molecola pur condividendo la parte terminale, per tale motivo
possono essere determinati sia con la proteina intera che con il solo frammento Cterminale in quanto la maggior parte specifica per un frammento piuttosto corto (12
AA) e facile da riprodurre in laboratorio.
Linteresse iniziale per questi autoanticorpi nato dopo aver evidenziato una
correlazione tra la loro presenza e le manifestazioni neuropsichiatriche del LES,
tuttavia studi successivi hanno mostrato dati discordanti su tale associazione e,
tuttora, costituisce un argomento controverso: se da una parte assente la stretta
correlazione inizialmente supposta, dallaltra non possibile escludere totalmente il
legame; linteresse del primo report era legato allutilit di riscontrare unassociazione
cos stretta con manifestazioni di malattia difficili da diagnosticare come quelle
neuropsichiatriche qualora fossero indotte da una vasculite dei vasi encefalici,
consentendo inoltre una diagnosi differenziale rispetto alle forme indotte dagli effetti
collaterali del pesante trattamento immunosoppressivo o dalle infezioni secondarie
allimmunosoppressione che prevedono una gestione completamente diversa e
mutuamente esclusiva. Nonostante questi anticorpi non siano abbastanza solidi per la
distinzione suddetta, sono comunque importanti per confermare una diagnosi di LES in
presenza di dati clinici e sierologici non sufficienti, ed eventualmente per seguirne
levoluzione dal momento che si correlano con la fase attiva di malattia come gli antidsDNA. Da soli questi Ac, per quanto specifici, non rientrano nei criteri diagnostici di

LES in quanto si riscontrano solo nel 10-15% dei casi, diversamente diventano
significativi per il follow-up in quanto la loro comparsa segnala la probabile deviazione
di un quadro di connettivite indifferenziata verso il LES; inoltre sempre opportuno
richiedere una valutazione sierologica ampia, in grado di comprendere anche questi
auto-Ac, in quanto ogni paziente diverso dagli altri nella valutazione clinicosierologica cosicch ogni quadro presenta il proprio Ac guida nellindicare la fase di
malattia e riacutizzazione4.
ANTICORPI ANTI-C1q
Gli Ac anti-C1q rappresentano unulteriore forma presente nei sieri di pazienti affetti
da LES: sono anticorpi diretti contro la frazione del complemento dalla conformazione
a stelo quale C1q5, ovvero la parte simil-collagenica della molecola, che non possono
essere considerati marker della patologia in quanto non solo sono presenti in una
percentuale variabile del LES, ma anche in coloro affetti da una sindrome particolare
quale lorticaria-vasculite, nefropatia da IgA (isotipo IgA) e in una forma di vasculite
associata allartrite reumatoide molto rara (tipo IgG). Oltre a non essere validi come Ac
marker, non possono neppure essere utilizzati a scopo discriminativo tra un gruppo
normale ed un gruppo patologico di pazienti in quanto la frequenza di questi auto-Ac
nei soggetti normali piuttosto elevata e quindi non permettono sempre di far
diagnosi di malattia, ad eccezione dellorticaria-vasculite in cui la loro assenza esclude
la patologia; nel momento in cui stata eseguita la diagnosi di lupus, tuttavia,
diventano cruciali per seguire landamento del quadro a livello renale in quanto studi
piuttosto affidabili mostrano una correlazione con la probabilit di riacutizzazione della
nefrite. Valutando il meccanismo patogenetico, si osserva che la nefrite lupica
principalmente legata alla deposizione di Ic circolanti o alla formazione di essi in situ
nel rene: indipendentemente dalla modalit di formazione dellIc, il danno mediato
dallinterazione di questi ultimi con le cellule fagocitarie dotate del recettore per lFc
(tipo 1 e 2a) e dallattivazione del complemento; gli anti-C1q, legandosi al bersaglio
specifico gi formante lIc presente nel tessuto, amplificano la formazione di ulteriori Ic
le cui estremit Fc possono essere riconosciute dai macrofagi 6. Il meccanismo
proposto stato dimostrato sperimentalmente attraverso studi in vivo: la sola
iniezione di Ac anti-C1q non in grado di provocare la nefrite, tuttavia sono in grado di
determinarlo se il tessuto gi stato sottoposto ad un danneggiamento; in particolare,
somministrando Ac anti-MBG di per s non sufficienti a indurre neppure proteinuria, la

4 Spesso, comunque, possibile ricorrere anche ad una valutazione sierologica pi

stretta per la presenza di sovrapposizioni anticorpali che permettono di valutare
indirettamente, tramite un Ac, la presenza dellaltro; ad esempio alcuni anti-Sm o antiribosomi possono comportarsi come anti-dsDNA.
5 La parte globulare terminale del C1q riconosce lFc delle IgG complessate con lAg
mentre la parte a stelo rimane libera quando la molecola attaccata allIc.
6 possibile che una parte della patogenicit di questi anticorpi dipenda dalla riduzione delle
concentrazioni circolanti di C1q, infatti probabilmente il meccanismo fondamentale rimane
quello dellamplificazione degli immunocomplessi gi depositati.

somma dellattivit degli anti-C1q in grado di precipitare il quadro con lo sviluppo di

nefrite.
ANCA
Gli Ac anti-citoplasma dei neutrofili si distinguono non solo perch il bersaglio si
localizza in sede extra-nucleare ma anche per la correlazione con diverse patologie,
infatti sono coinvolti nelle vasculiti
Anti-MPO
Anti-proteinasi-3

sistemiche, in particolare nelle forme

Di
solito
sono
dirette contro i piccoli vasi dette
presenti
quasi
pertanto ANCA-associate: le forme
esclusivamente
nel
correlate sono la granulomatosi di
GW

GW, anche se in una

Wegener (GW), la sindrome di Churgpiccola percentuale
Strauss
(CSS)
e
la
poliangite
di soggetti affetti da
microscopica (PM), questultima non
CSS possono essere
mostra
un
impegno
sistemico,
presenti.
diversamente dalle precedenti, ma
(50%)
CSS

prevalentemente
o
esclusivamente
(50%)
PM

renale. Tutte queste forme sono

accomunate dal tipo di manifestazione renale, ovvero la glomerulonefrite
necrotizzante pauci-immune cos definita perch lIF della biopsia mostra pochi spot
per lassenza di depositi immuni (Ac), diversamente dal tipico aspetto ad albero di
Natale che sarebbe apprezzabile nel contesto del LES per la presenza di unelevata
quota di IgG, depositi granulari e complemento.
In questo gruppo di vasculiti la risposta immune molto selettiva perch diretta contro
strutture enzimatiche, quali le proteasi, contenute allinterno dei granuli dei neutrofili:
per dosare questi Ac possibile ricorrere allIF, che prevede di utilizzare neutrofili
fissati su un vetrino, o al test ELISA che ricerca direttamente gli Ac diretti contro gli Ag
noti quali la mieloperossidasi oppure la proteinasi-3, in particolare questultima tecnica
permette di valutare gli Ac patogeni in modo quantitativo e quindi risulta importante
per la predizione del danno dorgano; la diagnostica dovrebbe prevedere lutilizzo di
entrambe le metodiche in quanto i risultati non sono perfettamente identici e luna
diventa la verifica dellaltra.
Gli ANCA possono essere distinti in due tipologie a seconda del pattern di fluorescenza
sui neutrofili fissati, diversamente dallELISA che permette di individuare direttamente
il tipo di Ac coinvolto:
p-ANCA
c-ANCA
I p-ANCA (Periferal-ANCA) sono manifestati dalla I
c-ANCA
(Cytoplasmic-ANCA)
comparsa di una fluorescenza perinucleare sono
manifestati
da
una
qualora i neutrofili vengano fissati in etanolo, tale fluorescenza
granulare
pattern rappresenta un artefatto come risultato evidenziabile
in
sede
della ridistribuzione degli Ag citoplasmatici in citoplasmatica che si mantiene
seguito alla fissazione con etanolo e si trasforma tale sia che la fissazione si realizzi
nella tipologia c-ANCA qualora la fissazione sia in etanolo che in formaldeide,
condotta con la formaldeide; la positivit per i p- indicano la presenza di Ac rivolti
ANCA si associa alla presenza degli anti-MPO, verso la proteinasi-3, segnalando
quindi segnala la PM e la CSS. Nel caso la
GW;
poich
sono
specifico della CSS si possono distinguere due particolarmente correlati a tale
varianti, una caratterizzata da un infiltrato patologia, lassenza di questa

eosinofilo diffuso, laltra di tipo vasculitico, per cui positivit tende a far escludere la
la positivit ai p-ANCA pi variabile e la loro diagnosi.
assenza non esclude la diagnosi.
Questi Ac hanno un doppio ruolo in quanto sono marker non solo di malattia, ma
anche espressione della sua attivit pur non essendo presenti nella lesione: attraverso
studi eseguiti sulla CSS, stato osservato che il titolo degli Ac ANCA tenda ad
innalzarsi allinizio della malattia, ma la percentuale di positivit si riduce in maniera
importante a seguito del trattamento con una
Le valutazioni relative alla patogenicit
forte terapia immunosoppressiva, anche se pu
degli ANCA sono state osservate in prima
nuovamente innalzarsi, con livelli simili a quelli
battuta in un esperimento naturale in cui
dellesordio, durante le riacutizzazioni periodiche
una paziente con vasculite ANCA+ ha
della malattia; per gli aspetti descritti, gli ANCA
partorito
un
figlio
affetto
da
glomerulonefrite,
evidenziando
la
vengono determinati piuttosto frequentemente
realizzazione
di
un
passaggio
nella storia clinica del paziente con una
transplacentare
di
tali
Ac;
in
seconda
frequenza che dipende dalle condizioni cliniche,
battuta
sono
stati
condotti
una
serie
di studi
anche se in linea di massima consigliabile un
con Ac anti-MPO dimostrando la possibilit
monitoraggio ogni 2-3 mesi se si tratta di un
di
indurre
una
nefrite
nellanimale
periodo critico oppure ogni 3-4 in condizioni
sperimentale in cui sia stata indotta tale
generali. In linea generale questa patologia,
reazione autoimmune, inoltre la stessa
come tutte quelle di ordine infiammatorio, pu
patologia pu manifestarsi in animali sani in
andare incontro a remissione spontanea, anche
cui vengono direttamente somministrati gli
se pi frequentemente ci pu essere indotto
auto-Ac ottenuti. Perch una malattia
possa essere considerata autoimmune deve
dal trattamento farmacologico per impedire la
rispondere ai postulati di Witebsky:
realizzazione di un danno permanente: la
remissione spontanea contemplata in quanto i Prova diretta dal trasferimento di
anticorpi patogeni o cellule T patogene,
meccanismi infiammatori possiedono sistemi di
autolimitazione,
ad
esempio
nel
LES Prova indiretta basata sulla riproduzione
della malattia autoimmune in animali da
lespansione esagerata di IL-18 contrastata da
un meccanismo di down-regolazione costituito dalla produzione dellIL-18 binding
protein oppure, nel caso di accumulo di citochine attivanti il sistema monocitomacrofagico, il controllo mediato dallIL-10.
Gli ANCA possono essere definiti come Ac patogeni e lipotesi pi accreditata per la
realizzazione del danno, considerando che non si localizzano nella lesione, consiste
nella possibilit dei neutrofili di traslocare i granuli citoplasmatici sulla membrana in
seguito a stimoli infiammatori, in particolare si possono descrivere diversi passaggi:
- Considerando la dinamicit del modello, i granuli e gli Ag degli ANCA non
devono essere considerati come statici e in grado di entrare in gioco solo a
seguito di un processi di fagocitosi, ma vengono attivamente trasportati sulla
membrana tramite un meccanismo di shuttle cos da essere espressi allesterno.
- In presenza di un pattern genetico alterato che compromette il sistema della
tolleranza possibile il riconoscimento di questi Ag da parte dei linfociti B e la
produzione di auto-Ac, anche poco numerosi e a bassa affinit.
- Una volta prodotti gli ANCA, questi possono legarsi ai propri bersagli e causare
lattivazione dei neutrofili con liberazione di ROS, citochine e molti altri enzimi
responsabili del danno circostante, tuttavia possono anche portare alla
formazione del NET (Neutrophil Extracellular Traps): questultimo rappresenta
un meccanismo di difesa dellimmunit innata, una forma di suicidio cellulare
che porta allo sviluppo di una serie di modifiche biochimiche a livello nucleare

quali lattivazione di un sistema enzimatico che deimina gli istoni con

conseguente srotolamento della cromatina, segue la dissoluzione della
membrana nucleare e il mescolamento del materiale nucleare e citoplasmatico;
come ultimo step prima di andare incontro a morte, le cellule rilasciano
allesterno la rete di cromatina, assieme a MPO (produttrice di ROS) e PR3, con
la finalit di intrappolare e uccidere gli agenti infettivi posti allesterno della
cellula, processo possibile in quanto gli istoni possiedono un effetto battericida
essendo proteine basiche. La formazione del NET un aspetto molto importante
dei meccanismi difensivi dellorganismo, infatti la sua assenza configura quadri
di immunodeficienza, tuttavia in presenza di ANCA si innesca un circolo vizioso
per cui la formazione di NET porta ad una maggiore esposizione di MPO ed PR3
con incremento del titolo anticorpale; la spiccata attivazione di questo sistema
di difesa si rende responsabile di un danneggiamento endoteliale sostenuto dal
pattern enzimatico e proteico liberato tipicamente basico.
Le reti di cromatina, tipiche del NET, possono essere evidenziate attraverso colorazioni
specifiche qualora alle biopsie renali non fossero rilevabili le Ig: dal momento che le
reti sono costituite anche da MPO e PR3 sarebbe legittimo ipotizzare la presenza di
ANCA in queste strutture, anche se spesso i NET alla biopsia sono talmente ridotti che
leventuale presenza di Ac risulta al di sotto del limite di detection per lIF; quindi,
mentre nel LES o nelle vasculiti da immunocomplessi la deposizione particolarmente
abbondante e i granuli degli anticorpi possono essere apprezzati con un sistema
relativamente poco sensibile come lIF, ci non altrettanto valido in queste
circostanze in cui si hanno solo pochi ng di Ac depositati, diversamente limmunogold
potrebbe riconoscere lAc sul NET per la maggiore sensibilit.
FATTORE REUMATOIDE
Il FR un Ac molto frequente paragonabile agli ANA, pi che un singolo Ac racchiude
un insieme di varianti ricercate per confermare la diagnosi di patologie
significativamente frequenti: dal punto di vista biochimico pu essere di classe IgM,
IgG o IgA, ma indipendentemente dallistotipo i diversi Ac sono accomunati dalla
specificit in quanto sono diretti contro epitopi, ancora oggi non delimitati e quindi non
riproducibili in vitro, ma sicuramente appartenenti alla porzione costante delle IgG,
precisamente in CH2 e CH3; altra particolarit di questo anticorpo la capacit di
legare contemporaneamente due antigeni cosicch viene detto bispecifico.
La modalit di determinazione classica basata sullagglutinazione limita la diagnostica
ad una sola variante di FR, ovvero alla forma IgM perch pentamerica; la tecnica pu
essere eseguita con diverse modalit
- Lagglutinazione allantica (reazione di Waaler-Rose), sfruttata per le diagnosi di
AR, era eseguita su vetrino e sfruttava le emazie di montone fatte reagire con
un siero di coniglio immunizzato contro queste cellule per mezzo di IgG,
dopodich vengono poste in contatto con il siero umano per evidenziare
lagglutinazione e quindi la presenza del FR IgM; tuttavia questo test venne
abbandonato per la tendenza spontanea da parte dei GR a lisarsi una volta
trascorso un certo intervallo di tempo.
- Attualmente si ricorre Reuma test (RA test) che prevede di utilizzare particelle di
resina o plastica su cui sono state fatte aderire IgG umane aggregate tramite
calore, trasformando il target per la ricerca anticorpale in unIg di origine
umana, se il siero contiene FR IgM questo si lega alle IgG provocando

lagglutinazione delle particelle; le diluizioni scalari possono essere espresse

come titolo oppure come torbidit del campione nel caso si ricorra alla
nefelometria (unit/ml).
Diversamente dalle IgM, il FR IgG o IgA non pu essere misurato per agglutinazione
ma necessariamente attraverso lELISA: le IgG forniscono scarse informazioni cliniche,
soprattutto se confrontate con le IgM, mentre le IgA hanno un ruolo pi significativo
per la loro correlazione con la sindrome di Sjgren e lAR.
Valutando le correlazioni patologiche di tale autoanticorpo, emerge lo stretto rapporto
con lAR da cui prende il nome: riscontrabile nel 50-70% dei pazienti affetti da tale
patologia e la variabilit della presentazione dipende in parte dalla durata di malattia,
infatti il FR un Ac che pu anche essere assente allesordio e positivizzarsi pi
tardivamente; oltre ad essere significativo per la diagnosi, assume anche un valore
prognostico fornendo informazioni relative alla severit di malattia in quanto i pazienti
sieronegativi presentano una patologia pi lieve e meno erosiva.
Il FR, tuttavia, non un marker di malattia poich pu essere prodotto con relativa
facilit in diverse circostanze, anche se la differenza tra i pazienti affetti da AR e non
risiede nel titolo anticorpale che risulta spiccatamente pi elevato nei primi in quanto,
entro certi limiti, risulta protettivo garantendo la clearance degli Ic; unaltra differenza
tra pazienti sani ed affetti da AR sta nellaffinit e nelleterogeneit (ipermutazione
somatica), le quali risultano rispettivamente bassa e minima nei soggetti sani, elevata
e spiccata nei pazienti affetti da AR a sottolineare una produzione realizzatasi per
selezione e maturazione clonale analogamente a quanto si verificherebbe in risposta
ad un Ag esogeno. Ogni soggetto possiede, pertanto, un pattern genetico in grado
di codificare per Ig di tipo FR poich questi Ac possono assolvere ad una funzione
protettiva; diversamente, i pazienti con AR utilizzano questa classe anticorpale in
maniera anomala, in relazione ai diversi polimorfismi, sottoponendo cos gli Ac ad una
selezione antigenica molto spinta ottenendo una serie di Ac patogeni mutati e ad alta
affinit.
Poich il FR non specifico per lartrite reumatoide, pu essere riscontrato in una
vasta gamma di condizioni differenti:
- Infezione virale, frequente la correlazione tra linfezione da EBV e la
produzione transitoria di FR, tuttavia anche le infezioni croniche (HBV e HCV)
possono comportare una produzione anticorpale continua per la persistenza
dello stimolo antigenico;
- Infezioni parassitarie, come la malaria, o batteriche, come la tubercolosi;
- Crioglobulinemia, soprattutto quando legata ad infezione da HCV;
- Soggetti anziani, fino al 10% (in genere il 2-3% se non selezionati) di questa
popolazione pu essere positivo e ci complica la diagnosi se lAR compare in
et pi avanzata;
- LES o sindrome mista del connettivo (30%),
- Sindrome di Sjgren (90%),
- Malattie neoplastiche, probabilmente per laumentato stimolo antigenico, in
particolare in queste circostanze pu essere frequente lassociazione tra FR e
ANA.
Viste le difficolt diagnostiche relative allAR, uno strumento fondamentale degli ultimi
15 anni rappresentato attualmente da una nuova classe anticorpale detta ACPA
(anticorpi anti-proteine/peptidi citrullinati) che pu essere impropriamente

indicata con il nome del metodo utilizzato per la misurazione 7, ovvero anti-CCP
(peptide ciclico citrullinato) o direttamente anti-citrullina: la citrullina rappresenta il
target della risposta anticorpale, anche se non tanto come amminoacido isolato
quanto localizzato allinterno di una proteina ed ottenuto dalla deiminazione (perdita
NH2) dellarginina; la citrullina non rientra nel gruppo degli AA naturali in quanto non
esiste nessun RNA-t che la carichi su una proteina, pertanto le citrulline vengono
create soltanto a seguito della sintesi proteica grazie alla presenza di un enzima
specifico. Le strutture interessate possono essere molteplici ed eterogenee tra loro
diventando strumenti utili per misurare questi autoanticorpi, tuttavia non importante
quale sia la proteina interessata purch siano state modificate le arginine in citrulline
per garantire linterazione anticorpale; le sedi colpite sono
- Epidermide, le proteine vengono citrullinate nella maturazione di questo
tessuto, in particolare nel passaggio la proteina interessata la filaggrina nella
migrazione cellulare dagli strati profondi a quelli superficiali;
- Connettivi, in particolare si ricorda la vimentina;
- Encefalo, la struttura deiminata rappresentata dalla proteina basica della
mielina, fenomeno che si ricollega alla maturazione della guaina mielinica e ad
alterazioni correlate con la sclerosi multipla;
- Nucleosoma, la citrullinazione degli istoni consente non solo la formazione del
NET, ma anche la regolazione della trascrizione genica;
- Proteine del citoscheletro.
Le modificazioni a carico delle proteine citate sono fondamentali per la fisiologia
cellulare anche se possono divenire substrati per la risposta autoanticorpale, fenomeni
maggiormente frequenti in presenza di focolai di infiammazione; i target possono
essere molteplici, oltre alle proteine self citate esiste un corredo proteico non-self
rappresentato, ad esempio, dalle proteine virali di EBV o di Porphyromonas (cavo
orale) che probabilmente subiscono una citrullinazione contro cui si innesca la risposta
anticorpale a cui segue verosimilmente un fenomeno di cross-reattivit.
Dal punto di vista pratico questi anticorpi si sono rivelati estremamente utili come
maker di AR, infatti sono riscontrabili nel 70% dei casi di questa patologia mentre
lassociazione non stretta con altre forme di artrite cronico-erosive, ad esempio
nellartrite psoriasica si apprezza una positivit per ACPA attorno al 5-7%; un altro
aspetto significativo, che li differenzia da FR, la precoce positivizzazione allesordio
della malattia o addirittura prima8 (10-15 anni), queste osservazioni sono state
dimostrate attraverso il dosaggio degli ACPA su un campione di donatori il cui sangue
era stato stoccato per molti anni presso le biobanche, valutando la storia clinica dei
pazienti risultati positivi, clinicamente sani al momento del prelievo, si potuto
osservare la comparsa successiva dellAR.
La presenza degli ACPA ad alto titolo in un paziente clinicamente sano pone importanti
problematiche di gestione del paziente da parte del medico: poich questi Ac sono

7 Esistono pi metodiche per la misurazione, il dosaggio dellanti-CCP lapproccio pi

frequente.
8 Non un comportamento unico degli ACPA, infatti alcune specificit ANA possono
essere riscontrate nei pazienti prima dello sviluppo di malattia.

predittivi diventa opportuno fornire al paziente istruzione per prevenire, almeno in

parte linsorgenza della malattia come lastensione dal fumo, tuttavia non possibile
agire significativamente in caso di stringente familiarit sia per la correlazione
genetica (DRB1 04,01) che per limpossibilit di controllare lesposizione ambientale a
fattori precipitanti come le infezioni.
Gli ACPA sono di solito presenti isolatamente nelle prime fasi di malattia mentre
successivamente si correlano alla positivizzazione del FR cosicch nelle fasi avanzate
di malattia estremamente raro riscontrare la loro presenza in assenza del FR; inoltre
importante tenere presente che se da una parte gli ACPA si associano ad unAR pi
severa ed erosiva, dallaltra non sono espressione dellattivit di malattia n della
riposta al trattamento, anche se quanto affermato non del tutto confermato in
quanto possibile che questi eventi si possano correlare ad una fluttuazione del titolo
anticorpale.
Ricapitolando il ruolo diagnostico degli ACPA, in prima battuta necessario il loro
dosaggio allinizio della patologia per inquadrare la diagnosi, soprattutto nelle forme di
artrite indifferenziata9 in cui il riscontro di ACPA indirizza il sospetto verso unAR nelle
prime fasi, particolarmente importante perch la diagnosi precoce consente di
prevenire i danni attraverso la somministrazione di farmaci immunosoppressori e
antinfiammatori; diversamente non ha significato il dosaggio ripetuto degli ACPA per
lassenza di una correlazione con landamento della malattia.
ANTICORPI ANTI-FOSFOLIPIDI (aPL)
Gli aPL rappresentano una classe anticorpale ad ampio spettro, infatti, oltre al settore
reumatologico, costituiscono un fattore di rischio pro-trombotico per lictus
indipendente dagli altri come fumo, obesit e dislipidemia, inoltre costituiscono un
altissimo fattore di rischio post-trombotico; per la loro stringente correlazione con
lassetto coagulativo questi Ac possono essere ricercati in una popolazione ampia su
cui attuare una prevenzione efficace. La definizione di aPL, riferita agli Ac con azione
pro-trombotica in vivo, utilizzata in modo scorretto in quanto tale classe anticorpale
non diretta contro i fosfolipidi isolati, ma contro complessi proteina-fosfolipide e
talvolta anche soltanto contro le proteine coinvolte nella coagulazione come
protrombina o 2-glicoproteina; possono esistere anche anticorpi diretti contro i
fosfolipidi isolati, essendo tuttavia costituenti di membrana molto comuni soprattutto
negli agenti infettivi, la presenza di aPL isolati caratteristica delle malattie infettive
in cui si repertano titoli non elevati e una presenza in genere transitoria di anticorpi
reattivi con il fosfolipide.
Questi Ac sono particolarmente difficili da determinare ed esistono due metodi
principali di misurazione che devono essere entrambi sfruttati:
Test
Il test funzionale coincide con il lupus anticoagulant (LAC)10, un test tipico
funzion dei laboratori che si occupano di coagulazione in quanto valutato il tempo
ale
di coagulazione dipendente dai fosfolipidi: se il siero di un paziente mostra
un allungamento dellaPTT non giustificabile dal ricorso agli anticoagulanti,
9 Si tratta di quadri caratterizzati oligoartrite, vascolarizzazione evidente allECO, segnale
presente al powerdoppler e PCR mossa, tuttavia evidenziabile erosione .
10 Con il termine LAC si fa riferimento sia al fattore anticoagulanete lupico che al test
funzionale utilizzato per evidenziarlo.

il primo step prevede di ripeterlo e di aggiungere plasma per tentare una

correzione con i fattori della coagulazione; qualora laPTT si normalizzasse,
sarebbe indice di deficit di questultimi, diversamente il parametro non si
corregge nel caso del LAC in quanto ci possibile solo tramite laggiunta
di fosfolipidi. Infine importante sottolineare che gli aPL mostrano un
comportamento inverso in vitro e in vivo, nel primo caso catturando i
fosfolipidi hanno unazione anticoagulante che si traduce in un
allungamento dellaPTT, diversamente nel secondo caso hanno un effetto
pro-trombotico; inoltre i LAC sieropositivi presentano di solito positivit
anche agli Ac anti-2-glicoproteina e anti-protrombina, pi raramente contro
le altre proteine coinvolte nella coagulazione.
I test immunoenzimatici sono vari, in genere ricorrono a proteine coinvolte
nella coagulazione o a complessi proteine-fosfolipidi; tra i diversi tipi di
ELISA si ricordano tre tipologie di cui le prime due sono le pi significative
Test
Anti-cardiolipina (ACLA), valuta gli Ac diretti contro questi fosfolipidi
antigeni
e rappresenta un test storico, ovvero il primo ELISA introdotto e
co
sfruttato in maniera esclusiva sino a 20 anni fa;
Anti-2-glicoproteina, proteina abbondante nel siero;
Anti-protrombina.
Nel valutare il rischio trombotico questi Ac devono essere ricercati avvalendosi di pi
metodi poich ognuno di essi misura una classe anticorpale leggermente diversa e
non sovrapposta alle altre, la possibilit di sviluppare un trombo aumenta con il
numero delle positivit e il titolo anticorpale correlato: i test di riferimento sono
rappresentati dalla valutazione di LAC, ACLA e anti- 2-glicoproteina, tuttavia sarebbe
preferibile non ricorrere al dosaggio degli ACLA in quanto si tratta di Ac presenti nel
siero in forma isolata a basso titolo e pi frequentemente in forma complessata con la
B2-glicoproteina; per tale motivo il dosaggio di questi Ac tende a sovrastimare il rischio
clinico misurando sia la forma isolata che la forma complessata. Poich per la
valutazione del LAC fondamentale conoscere se il paziente abbia gi intrapreso una
terapia anticoagulante, soprattutto orale, in quanto capace di interferire con il test,
pertanto si rende indispensabile la valutazione ELISA di ACLA e anti- 2-glicoproteina.
Concludendo, il dosaggio degli aPL si rende necessario in diverse circostanze:
- Malattie reumatologiche come LES e sindrome da anticorpi anti-fosfolipidi, sia
nella forma primitiva che secondaria associata a lupus;
- Malattie non reumatologiche, il dosaggio deve essere eseguito sia in presenza di
fattori di rischio trombotici che in presenza di ictus o infarto del miocardio in
pazienti giovani e privi di fattori di rischio in cui necessario uno screening di
tutti i possibili fattori che determinano ipercoagulabilit del sangue tra cui
proprio aPL.