08/12/2010

REALIDAD VS PARAMETROS
CIENTIFICOS QUE AVALAN
LA VUELTA AL DEPORTE
LUEGO DE LA
RECONSTRUCCION DEL LCA

Lic. Klgo
Klgo.. Ral Berib

Rosario - Argentina

ENFOQUE HISTOQUIMICO

ENFOQUE CINEMATICO

ENFOQUE PROPIOCEPTIVO

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CARACTERISTICAS HISTOQUIMICAS

El colgeno constituye el 65% al 80% de la masa seca de
tendones y ligamentos.

Es el responsable de la integridad funcional y contribuye al

marco estructural del tejido, gracias a la configuracin molecular
espiralada y a su capacidad de formar entrelazamientos
intramoleculares e intermoleculares.

Estos dan la estabilidad a la fibras colgenas y un adecuado

nivel de fuerza de tensin y viscoelasticidad.

Amiel y Cols. AJSM 1986

En un trabajo con conejos, fueron los primeros en hablar de
LIGAMENTIZACIN

Transicin de los parmetros bioqumicos e histolgicos

del injerto desde una apariencia tendinosa a ligamentosa
en el nuevo entorno intra-articular

Este proceso de adaptacin del nuevo tejido, consta de

necrosis, tumefaccin, revascularizacin, invasin
fibroblstica y sntesis de colgeno

EL TEJIDO TENDINOSO Y EL TEJIDO

LIGAMENTARIO SON
BIOQUIMICAMENTE IGUALES?

POSEEN DIFERENTES PROPORCIONES DE

COLAGENO, GLUCOSAMINOGLUCANOS Y
ENTRELAZAMIENTOS REDUCIBLES

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TEJIDO
TENDINOSO

TEJIDO
LIGAMENTARIO

Mucha hidroxilisinanorleucina
(HLNL)

Poca HLNL

Poca dihidroxilisinanorleucina
(DHLNL)

Mucha DHLNL

Menor cociente
DHLNL / HLNL

Mayor cociente
DHLNL / HLNL

EL PROCESO DE LIGAMENTIZACION EN LA
RECONSTRUCCION DEL LCA DEL SER HUMANO CON
TENDONES AUTOGENOS PATELARES E ISQUIOTIBIALES
(ESTUDIO BIOQUIMICO)
OBJETIVO: Analizar las diferencias bioqumicas entre el LCA nativo,
los tendones patelares, semitendinoso y recto interno y los del LCA
reconstruidos con autoinjertos.

METODOS: Se evaluaron 50 pacientes que se haban sometido a

reconstruccin artroscpica del LCA, 30 con HTH y 20 con ST+RI.
Se recogieron muestras artroscpicas del tejido injertado del grupo
ST+RI a los 4 a 6 meses y al ao, y del grupo HTH al ao y se analiz el
contenido de colgeno y la cantidad de entrelazamientos reducibles y no
reducibles.

Marumo K. Fujii K. y Cols. Tokio AJSM Vol 33 2005

CONTENIDO DE COLAGENO DEL LCA

NATIVO VS RECONSTRUIDO
TEJIDO

COLAGENO TOTAL %

LCA nativo (n=7)

83.0

ST+RI a los 4 6 meses (n=8)

78.5

ST+RI a los 11 13 meses (n=20)

92.2

HTH a los 11 13 meses (n=30)

95.3

*
*

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CANTIDADES RELATIVAS DE ENTRELAZAMIENTO

DE ESTRUCTURAS COLAGENAS NATIVAS VS LCA
RECONSTRUIDO

COLAGENO NATIVO

RECONSTRUIDO
4 a 6 Meses

11 a 13 Meses

LCA 3.11 (n=7)

TP 1.21 (n=7)
COCIENTE
D/H

3.59 (n=30)

ST 0.63 (n=7)
2.34 (n=8)

3.43 (n=20)

RI 0.78 (n=7)

ENFOQUE CINEMATICO
LA CINEMATICA ESTUDIA Y DESCRIBE EL MOVIMIENTO
SIN ATENDER QUIEN LO PRODUCE O PROVOCA
(VELOCIDAD ANGULO ARTICULAR ACELERACION DESPLAZAMIENTO)

EL LCA ES UNO DE LOS PRINCIPALES

CONTROLADORES DE LA CINEMATICA
TRIDIMENSIONAL DE LA RODILLA

Andriacchi y Cols J. Biomech 2005

Reportaron en pacientes con LCA deficientes mayor traslacin anterior y rotacin
tibial durante la caminata.

Georgouhis y Cols AJSM 2003

Estudiaron a pacientes antes y despus de la reconstruccin del LCA y
observaron normalidad en la traslacin anterior, pero persisti el dficit rotacional
en el grupo reconstruido durante la marcha.

Ristanis y Cols Knee S. Traum. Arthros 2003

Reportaron alteracin en el mecanismo rotacional en pacientes con
reconstruccin de LCA en actividades de subir y bajar un escaln.

Brandsson y Cols AJSM 2002

Reportaron que la rotacin tibial no cambio significativamente durante una
actividad de subir un step con relacin a los valores previos a la operacin.

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DeFrate L. Li G. y Cols AJSM Vol 34 2006

Midieron la cinemtica de la rodilla en los seis grados de libertad de
movimiento, en pacientes con LCA deficientes, la pierna contra lateral sana
sirvi de control.
Evaluaron cada rodilla en posicin unipodal, desde la extensin total hacia una
flexin de 90, con tcnicas de imgenes y de modelacin tridimensional.

RESULTADOS: En las rodillas con

deficiencia ligamentaria se altera toda la
cinemtica, en ngulos bajos de flexin
especialmente las traslacin anterior
(3mm) y la rotacin (2), despus de 15
de flexin se produce un desplazamiento
medial de la tibia (1mm), esto ultimo
alterara las distribuciones de contacto
sobre la espina tibial y ser el principal
precursor de la osteoartritis.

LA ROTACION TIBIAL DURANTE ACTIVIDADES

DE ALTA DEMANDA, NO SE RESTAURA LUEGO DE
LA RECONSTRUCCION DEL LCA
OBJETIVO: Evaluar la estabilidad rotacional de la rodilla
durante un salto de 40 cm de altura, al contacto con el suelo
pivotear 90 y salir caminando, pivotear una vez con cada
pierna.
METODO: Se evaluaron 3 grupos. 11 pacientes sometidos a
reconstruccin del LCA (HTH), 11 pacientes con deficiencia en
el LCA (1 ao de evolucin) y 11 sujetos sanos control. Se
recolectaron datos cinemticos con un sistema optoelectrnico
de 6 cmaras.
Ristanis S. Georgoulis A. y Cols Grecia J. Arthroscopic Vol 21 2005

RESULTADOS: Se observaron diferencias significativas entre

la rodilla reconstruida, la pierna lesionada y el grupo control.
No hubo diferencia significativas entre la rodilla reconstruida y
la rodilla con deficiencia en el LCA.

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High-Speed Stereo-Radiography (RSA)

Restauracin de la
traslacin A-P normal

Tashman, et al. AJSM 2004

external

NO restauracin de la
rotacin

internal

posterior

anterior

Resultados: Comparados
con el lado normal

ENFOQUE PROPIOCEPTIVO
ESTUDIOS QUE EVALUAN LA PROPIOCEPCION

1. LA SENSACION DE POSICION ARTICULAR (SPA)

2. LA CINESTESIA (UDMP)
3. LA ACTIVIDAD MUSCULAR

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INTERROGANTES
QUE GRADO DE DISCAPACIDAD DESPUES DE LA
LESION DEL LCA SE RELACIONA CON UNA PERDIDA
ESTRUCTURAL Y QUE GRADO SE RELACIONA CON
UNA PERDIDA NEUROSENSORA?

PODEMOS RESTAURAR LA PERDIDA

NEUROSENSORA LUEGO DE LA RECONSTRUCION
Y EN QUE GRADO Y TIEMPO SE PUEDE ADAPTAR
ESTE SISTEMA NEUROMUSCULAR?

EVIDENCIA DE REGENERACION Y REINERVACION DE

MECANORECEPTORES EN EL LCA RECONSTRUIDO
Matteo Denti y Cols Italia Clinical Orthop. Res. 1994
En un estudio con oveja, a las cuales le reconstruan el ligamento se le extrajeron
muestras en distintos momentos del postquirrgico y entre el 6to y 9no mes
aparecieron con mayor presencia receptores de Ruffini, Paccini y terminaciones
libres.

Barrack y Cols AJSM Vol 25 1997

En un estudio con perros determin la aparicin histolgica de elementos neurales
y el retorno de un potencial somato-sensorial parecido al LCA nativo, luego de los
6 meses, normalizndose hacia el ao.

Ochi y Cols Japn J.Bone Joint Surg 1999

Examinaron la deteccin de potenciales evocados somato-sensoriales (PESS) en
pacientes con LCA lesionados y luego reconstruidos. Observaron una reinervacin
sensorial y que el voltaje del PESS del LCA reconstruido fue casi idntico al del
grupo control hacia los 18 meses.

SENSACION DE POSICION ARTICULAR

CONSISTE EN IDENTIFICAR UN ANGULO ARTICULAR ESTATICO (SPA)

Barrack y Skinner AJSM 1989

Reportaron que el envejecimiento, la ruptura del LCA y la artritis, eran factores que
alteraban la SPA. En el ao 1991 concluyen en otro estudio que no encuentran
diferencias entre la rodilla reconstruida y la sana hacia el ao post quirrgico en la
SPA.

Barret y Cols J.B.Surg 1991

Evaluaron pacientes con reconstruccin del LCA durante 3 aos, concluyen que la
ciruga mejora la SPA, pero no al nivel de la rodilla normal.

Harter y Cols J.S.Rehab 1992 y Co y Cols J.Orthop Res 1993

En modelos similares de evaluacin y un seguimiento de 2 aos, no
encontraron diferencias significativas entre la rodillas reconstruidas y las
rodillas sanas. Concluyen que cualquier dficit propioceptor pre-existente haba
sido corregido durante el periodo de seguimiento.

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CINESTESIA
SE EVALUA A PARTIR DE LA MEDICION DEL UMBRAL DE DETECCION
DE MOVIMIENTO PASIVO (UDMP)

Co y Cols J. Orthop. Res 1993

Reportaron diferencias significativas en el LCA reconstruido y pierna contralateral
sana, hasta los 30 meses posteriores a la ciruga.

Lephart y Cols AJSM 1997

Reportaron alteraciones de la cinestesia (UDMP) significativas, moviendo a 15 de
flexin hacia la extensin y esta no se recuper hasta los 24 meses.

Reider y Cols Artroscopy 2003

Evaluaron la SPA y el UDMP a los 3 y 6 meses post quirrgicos y reportaron
mejoras significativas prximas a los valores de los controles hacia los 6
meses.

DISPOSITIVO PARA EVALUAR LA

PROPIOCEPCION DE LA RODILLA

Borsa P. Lephart S. y Cols. AJSM Vol. 25 - 1997

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ESTUDIOS DE LA ACTIVACION DE LOS ISQUIOTIBIALES

Solomonow y Cols AJSM 1987
Johansson y Cols Neuro Orthopedic 1990
Describen y documentan la actividad refleja entre el LCA y los esquiotibiales.

Ihara y Nakayama AJSM 1986 y Barrack y Cols AJSM - 1989

Reportan informes en relacin a la latencia alterada de los isquiotibiales y el LCA
roto.

Beard y Cols J. Orthopedic. Res. 1994

Reportan dficit significativos en la actividad refleja de los isquiotibiales de las
rodillas con ruptura del LCA, luego de una fuerza anterior de 100N, en posicin
monopodal comparada con la pierna sana.

Beard Tesis Doctoral 1996

Report que la latencia prolongada de contraccin de los isquiotibiales en
sujetos con lesin en el LCA, mejoraba significativamente y se aproximaban a
valores normativos a los 6 meses.

CONSIDERACIONES
 LAS TECNICAS DE RECONSTRUCCION DEL LCA
DEBERIAN REPRODUCIR NO SOLO LA
ESTABILIDAD ANTERIOR, SINO TAMBIEN LA
ROTATORIA Y MEDIA LATERAL.

 UNA INADECUADA, EXCESIVA Y PRECOZ TENSION

SOBRE EL LIGAMENTO, PODRIA ALTERAR EL
PROCESO DE LIGAMENTIZACION HISTOQUIMICA,
EN RELACION AL NIVEL DE ENTRELAZAMIENTOS
Y SU ARQUITECTURA.

CONSIDERACIONES
TODO INDICARIA QUE EL PRINCIPAL
CONTROL FUNCIONAL DE LA RODILLA
ESTARIA A CARGO DE LOS ISQUIOTIBIALES,
FUNDAMENTALMENTE DURANTE EL
PRIMER AO DEL POSTQUIRURGICO
MIENTRAS SE DA EL PROCESO DE
LIGAMENTIZACION Y DE REGENERACION Y
REINERVACION SENSORA.

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CONSIDERACIONES
EN RELACION A LA REHABILITACION, SE
DEBE INICIAR PRECOZMENTE CON
EJERCITACIONES PARA MEJORAR EL
SISTEMA SENSOMOTOR,
PARTICULARMENTE LA LATENCIA DE
CONTRACCION DE LOS ISQUIOTIBIALES, YA
QUE SON ESTRUCTURAS QUE SALIERON
INDEMNES DE LA LESION INICIAL Y
MANTIENEN SU CIRCUITO SENSORIAL
ACTIVO.

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