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UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO

FACULTAD DE ENFERMERIA

PROCESO DE
ATENCION DE
ENFERMERIA
ORIENTADO AL PROBLEMA DE
SALUD
APLICACIN DEL PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA EN EL
HOSPITAL DE APOYO TOMAS LAFORA DE GUADALUPE, HACIA UN
CASO DE ABORTO FRUSTRO (CIE 10-O 02.1) CON LAS
INTERRELACIONES NANDA, NIC Y NOC (TAXONOMIA II)

CONTENIDO
AUTOR: Est. Enf. Joshuan Barboza Meca

INTRODUCCION
VALORACION
o DATOS GENERALES
o PROBLEMA DE SALUD
o ANTECEDENTE
o EXAMEN FISICO
o VALORACION POR LA TAXONOMIA II NANDA
DIAGNOSTICO
o PRIORIZACION
/
RESOLUCION
DE
DOMINIOS
ALTERADOS
o JERARQUIZACION DIAGNOSTICA
PLANIFICACION
EJECUCION
o CONTROL DEL PROCESO ANALITICO
EVALUACION
o CONSECUCION DE LOS OBJETIVOS
ANEXOS

INTRODUCCIN
El cuidado de enfermera es un proceso que comprende juicios y actos
dirigidos a la promocin y restablecimiento del equilibrio en los sistemas
humanos. El cuidado de enfermera se lleva a cabo gracias a la relacin
de colaboracin entre el enfermero y el paciente que incluye la

comunicacin interpersonal entre ellos y con otras personas importantes


para el usuario quienes forman parte del sistema de salud.

En tiempos pasados los cuidados de enfermera se realizaban, en forma


intuitiva, no sistematizada, pero con Florence Nightingale se inicio una
nueva etapa profesionalizada en la que progresivamente se han incorporado
mtodos ms refinados basados en un conjunto de conocimientos que
permiten tener un juicio y un fundamento para modificar actos de acuerdo
con la situacin especfica, esta prctica se realiza bajo el proceso de
atencin de Enfermera (PAE), l que proporciona un mtodo lgico y
racional para que la enfermera organice la informacin de tal manera que
el cuidado de enfermera sea eficiente y eficaz; el PAE se constituye
en un conjunto de acciones que conducen a una meta determinada, todas
las fases de! proceso estn relacionadas entre s y afecten a! todo y se
producen en forma secuencial. La valoracin conduce al diagnstico, a
la planificacin, a las intervenciones de enfermera y la evaluacin.

El Proceso de Atencin de Enfermera (PAE), es la herramienta cientfica


de exploracin directa del paciente utilizando el mtodo cientfico. (CIEENF,
2009).
Como todo propsito establecido y teorizado, el PAE tiene como fin
determinar las necesidades bsicas y satisfacer las inquietudes y problemas
de salud del paciente. Sabiendo entonces que un problema de salud se

puede tomar desde el medio fsico, psicolgico y espiritual. (Barboza J.,


Pizarro F., 2009).
Sin embargo, la enfermera como ciencia est utilizando esta estrategia
como un dato meramente emprico, es decir, de la aprehensin a la prctica
y de la prctica a la rutina.
La extensin o amplitud de un PAE nunca indica que mas necesidades o
mas patrones de salud se tengan que subsanar (Henderson, 2005), muy por
el contrario, puede llevarnos a cometer sesgos por el aparente desorden
gnoseolgico del tema. (Polit, 2000).
Un problema de salud es la manifestacin objetiva o subjetiva que
caracteriza el deterioro del bienestar del paciente y sugiere una pronta
consecucin de metas, que es, la recuperacin de la salud.
El equipo de salud es aquel grupo de personas que correlaciona sus
fundamentos cientficos para la consecucin y logro de las metas del
paciente, adems de superar sus expectativas como miembros del grupo
sanitario.
La transmisin de informacin del paciente, por el mismo paciente u otros
medios, nos debe orientar siempre al problema de salud del mismo, y
suprimir los factores que alteran la satisfaccin y el bienestar del paciente.

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA


I.

VALORACIN:
a. DATOS GENERALES
Nombre: M.H.L
Edad: 28 aos (26/10/81)
Sexo: Femenino
Servicio de Hospitalizacin: Ginecologa
Cama: #501
Fecha de Ingreso: 22/04/10

b. PROBLEMA DE SALUD
Aborto Frustro
Ginecorragia
Anemia por Perdida Hb.
c. ANTECEDENTES
01 Gestas / parto eutcico
Grupo Sanguneo: O Rh +
VIH: Negativo
d. EXAMEN FISICO
Ap. General: OTEP, AREG, AREN, AREH
Cabeza: Simtrica, no masas ni lesiones.
Cara: Cicatriz de aprox. 2 cm en rbita supraocular.
Ojos: Pupilas IC/FR, esclerticas ligeramente ictricas +/+++.
Nariz: Mucosas permeables, fosas nasales simtricas.
Orofaringe: Mucosas orales semiplidas, de un color blanquecino.

Piel: Turgente. Cicatriz por quemadura de tercer grado en


hemicuerpo izquierdo. T 37c.

Trax: BPMV, frmito en base disminuida, no ruidos patolgicos.


FR x 22rpm. Cicatriz por quemadura de tercer grado en hemitrax
izquierdo anteroposterior.

Abdomen: B/D. cicatriz por quemadura de tercer grado hasta en 4


cuadrantes. Fondo uterino palpable en hipogastrio. Dolor a la
palpacin. RHA presentes MI/MF.

Ap. Cardiovascular: RCR. FC x 90 lpm.

Ap. Urogenital: Descenso de liquido sanguinolento, de aprox. 150


cc. Miccin de manera regular y con volumen normal.

e. VALORACION POR LA TAXONOMIA II NANDA


DOMINIO 1 PROMOCION DE LA SALUD
Paciente de nivel socioeconmico bajo, menciona que trabaja en el
campo con su esposo, labor que haca antes de ser gestante por
segunda

vez.

Manifiesta

que

su

primera

gestacin

no

tuvo

complicaciones. Refiere desconocer motivo de problema de salud actual,


y adems niega haber recibido pautas para cuidar de su embarazo, y lo
justifica diciendo que el lugar donde vive es muy lejano para recibir
atencin de salud. El da 22/04/10 acude por emergencia por presentar
Ginecorragia escasa desde hace 4 meses aproximadamente, de manera
espordica. Presenta resultados ecogrficos con Dx de Aborto Frustro
(CIE 10 O 02.1)
DOMINIO 2 - NUTRICION

Paciente refiere que antes de la gestacin, el nmero habitual de ingesta


de alimentos era de 3 a 4 diarios; y que no vari con el embarazo. El da
23/04, en que se encontraba hospitalizada, se encontraba en NPO PRN
a procedimiento de LUT.
Refiere que la ingesta de lquidos es aproximadamente 1 litros diario,
pero que la sensacin de sed aparentemente disminua.
DOMINIO 3 ELMINIACIN E INTERCAMBIO
Eliminacin vesical: Refiere acudir al bao a miccionar aprox. 3 a 4
veces al da. En hospitalizacin lo hace en la misma frecuencia y de
moderado volumen.
Eliminacin gastrointestinal:

No

ha

defecado

en

los

das

de

hospitalizacin, y se asocia a la poca ingesta de alimentos. RHA de


moderada intensidad y frecuencia en el abdomen.
Su ventilacin es aparentemente eficiente, aunque sin resultados de
AGA.

DOMINIO 4 ACTIVIDAD / REPOSO


Refiere que duerme aprox. 7 a 8 horas, pues se acuesta temprano y se
despierta a horas de las 5 am para atender a su esposo y a su hijo.
Manifiesta que no se ha sentido cansada por esta rutina.
Menciona que su actividad de vida diaria (AVD) son: ir al campo a
trabajar, cocinar, atender a su hijo y esposo, lavar ropa.
Sus respuestas cardiovasculares / pulmonares no son patolgicas al
examen. Muestra una ligera elevacin de la FC pero sin molestias.
Eupneica a la auscultacin y monitorizacin. Hemorragia (Ginecorragia)
de aprox. 150cc, sin limpieza de cavidad cervicovaginal (tras aborto
incompleto). Desde el da 22/04 hasta el 23/04 su Hb. es de 10g/dl y
leucocitos >12,000.
DOMINIO 5 PERCEPCION / COGNICION
Atenta. Ubicada en tiempo, espacio y persona; puede percibir y sentir
normalmente (uso total de los sentidos).
Manifiesta que a pesar que presentaba Ginecorragia, no saba el origen
y hacia caso omiso a esos signos. Refiere no conocer hasta ahora
motivo de aborto.

DOMINIO 6 AUTOPERCEPCION
Refiere que su aborto se puede relacionar a su cicatriz por quemadura.
Aunque manifiesta sentirse algo avergonzada cuando se le realiza
exploracin, pero no tiene problemas con ello.
DOMINIO 7 ROL / RELACIONES
Asume sus roles de madre: cuida, viste, alimenta y conversa; segn
refiere paciente. Manifiesta que como esposa es buena; no obstante,
hasta ahora que llevan ms de 8 aos juntos no hay discusiones que
impliquen agresiones. Dice: Toda familia, y la pareja tienen problema
algunas veces.
DOMINIO 8 SEXUALIDAD
Paciente sexualmente activa, menciona no haber tenido relaciones
sexuales desde que se entero que estaba embarazada porque es
costumbre familiar.
DOMINIO 9 AFRONTAMIENTO / TOLERANCIA AL ESTRS
Refiere no tener problemas psicolgicos recientes tras quemaduras de
tercer grado que sucedi cuando tena 8 aos de edad. Menciona estar
apenada con la muerte del hijo que esperaba, y espera que no se repita
o que ocasione un dao en su relacin familiar. Refiere tener miedo de
morir por las posibles complicaciones de su estado, lo que ms le
preocupa es su hijo que tiene 3 aos de edad.
DOMINIO 10 PRINCIPIOS VITALES
Refiere que es de costumbre que en su pueblo la mujer acompae al
esposo cuando este va a trabajar, despus de haber atendido todos los
deberes de la casa.
DOMINIO 11 SEGURIDAD / PROTECCION
Paciente fue hospitalizada el mismo da que lleg por Emergencia
(22/04). Al examen fsico del da 23/04 a horas de 7:30 am se encontr
paal con liquido sanguinolento semicoagulado, que provena del orificio
vaginal, de aprox. 50-80cc. Aparentemente tena estas hemorragias
desde el da anterior.

En lavado cervicovaginal se desecho 150 cc de hemorragia contenida en


cavidad vaginal, quedando con aparentes restos placentarios despus
de los resultados de Ecografa, adems con un Dx de Aborto Incompleto.
Hemograma:
Leucocitos: 12.501
Segmentados: 68 xc
Eosinfilos: 02 xc
Linfocitos: 30 xc
Examen de orina:
Densidad: 1020
Clulas epiteliales: 8-12 xc
Leucocitos: 14-18 xc
Hemates: 1-2 xc
Gram S/C: BG DOMINIO 12 - CONFORT
Paciente refiere tener dolor en regin abdominal, que se evidencia en el
hipogastrio y en la fosa iliaca izquierda a la palpacin. Colaboradora al
examen, no se altera ni se queja con el trato brindado por el personal,
manifiesta haber venido a Guadalupe porque saban que la iban a
atender adecuadamente, siendo ella de San Pedro.
DOMINIO 13 CRECIMIENTO / DESARROLLO
Paciente adulto joven, 28 aos de edad, con aparente desarrollo d
rganos vitales, sin problemas fsicos / psicolgicos en ciclo vital por lo
que tiene de vida, segn referencias del mismo paciente.

II.

DIAGNSTICO
a. PRIORIZACION / RESOLUCION DE DOMINIOS ALTERADOS

1. DOMINIO 4 ACTIVIDAD REPOSO


CLASE 4 RESPUESTAS CARDIOVASCULARES / PULMONARES
DATOS SIGNIFICATIVOS
o Ginecorragia.
o Restos placentarios en cavidad uterina.
o Falta de higiene de cavidad cervicovaginal.
o Hb. 10 g/dl (23/04/10).
o PA: 110/70 mmHg.
o Dolor a la palpacin en CII y FID
o Leucocitos > 12,000
ANALISIS DE DATOS
o El aborto frustro es aquel que, muerto el huevo in tero,
no es expulsado al exterior (Schwarcz et al. 2005); en
donde

el

tejido

placentario

puede

mantenerse

funcionalmente activo sobreviniendo a la muerte del


producto, durante algn tiempo, en el cual se mantiene
aparentemente en estado de gestacin (Mongrut. 2000).
Esto es, por concepto, que el producto sin vida puede
permanecer durante algn tiempo dentro de la placenta
formada, con lquido o no, dentro de la cavidad uterina, en
estado de maceracin o en proceso de ello. En el tero y
su implicancia en la patologa placentaria que, despus de
un aborto puede provocar una hemorragia vaginal
(Ginecorragia), existen factores hormonales, genticos y
fsicos (tales como la actividad o sus tipos, nutricionales e
inmunolgicos), que pueden causar la muerte del feto
produciendo su maceracin (Cunningham et al. 2006).

No obstante, los restos placentarios que se adicionan a la


muerte del feto y que estn contenidas dentro de la
cavidad uterina y que a la vez caracterizan al aborto
frustro y al aborto incompleto, condicionan el foco
infeccioso en estas regiones (Farreras, Rozman et al.
2009).
La proliferacin de las bacterias que puede superar a las
defensas de las mucosas debilitadas por los agentes

10

antes mencionados, provocan que estos grmenes liberen


sustancias denominadas Quimiocinas o quimiotoxinas
(Murray

et

al.

2005).

Las

Quimiocinas

son

quimiorreceptores que contribuyen a la estimulacin de


diferentes sectores del Sistema Nervioso, como a nivel del
Hipotlamo, produciendo una elevacin de la temperatura
local corporal (Braunwald et al. 2003). A la par con la
premisa anterior, las Quimiocinas estimulan la produccin
y sntesis de prostaglandinas E 2 (PGE2), sucediendo esto
a nivel endotelial. La temperatura elevada tambin
contribuye a este fenmeno (Cooper et al. 2009). La
sntesis

de

PGE2,

endgenamente

por

que

tambin
el

son

estimuladas

Hipotlamo,

producen

vasodilatacin e inhibicin de factores de la coagulacin;


llegando todo este fenmeno fisiopatolgico a la presencia
de la Ginecorragia (Adaptado por el autor al Problema de
salud del paciente, anexo 1).
CONCLUSION DIAGNOSTICA
o Riesgo de sangrado r/c complicacin del embarazo
(aborto frustro).
o Riesgo de shock r/c factores infecciosos.
o Riesgo de shock r/c vulnerabilidad a hipovolemia.

2. DOMINIO 11 SEGURIDAD / PROTECCION


CLASE 1 INFECCION
DATOS SIGNIFICATIVOS
o Retencin de hemorragia en regin cervicovaginal.
o Restos placentarios en cavidad uterina.
o Leucocitos >12,000
o Segmentados: 68 xc
o Linfocitos: 30 xc
o Clulas Epiteliales: 8-12 xc
o Linfocitos: 14-18 xc
o Bacilos Gram Negativo en orina.
ANALISIS DE DATOS
o La gravedad y el proceso infeccioso de lo aquello, que
puede variar de leve a amenazante para la vida, depende

11

de muchas variables, como el estado de salud del


husped en el momento de la infeccin y la virulencia
(posibilidad de producir enfermedad) del microorganismo
(Porth et al. 2009). Uno de los mecanismos de infeccin
es la penetracin de los organismos cuando cualquier
alteracin de la integridad de la barrera de las mucosas
permite a los grmenes invadir zonas y causar infeccin
(Porth et al. 2009). La presencia de grmenes abarca toda
la extensin de la vagina, desde el introito hasta el orificio
cervical externo. En su tercio inferior, as como en las
zonas vestibular y vulvar, predominan estreptococos y
estafilococos, bacilos, etc.;

como

resultado

de

un

acentuado aporte exterior y la vecindad de los muslos y el


ano. En sus 2/3 superiores es preponderante la presencia
de los bacilos vaginales o lactobacilos o de Dderlein
(Schwarcz et al. 2005).

El medio vaginal acido y los bacilos de Dderlein


existentes en la zona impiden el desarrollo de los
grmenes indicados en la zona inferior; por lo tanto, ante
el ascenso de estos a los trayectos superiores de la
vagina, se produce por medio de esta un proceso de
autodepuracin

espontanea

que

mantiene

permanentemente estril la cavidad (Cunningham et al.


2006). Respecto al problema de salud del paciente, la
debilidad del msculo liso uterino por diferentes factores,
tales como la prdida de sangre y nutrientes en la
hemorragia, causa vulnerabilidad para ser blanco de un
foco infeccioso, sin obedecer al mecanismo de defensa
anteriormente
retenida

en

mencionado.
la

regin

Adems,

cervicovaginal

la

hemorragia

los restos

placentarios en la cavidad uterina contribuyen al desarrollo

12

del foco infeccioso que desata consecuencias como la


proliferacin de las bacterias, que a travs de la liberacin
de las toxinas causa signos como la Desviacin a la
izquierda, bacilos Gram negativos en orina y otros en la
paciente;

causa

adems

sntomas

como

fiebre,

vasodilatacin local y aumento de secreciones que


contribuyen a la par, para la propagacin infecciosa y la
hemorragia. El foco infeccioso y la proliferacin de las
bacterias pueden causar la invasin de las bacterias a
otras cavidades, antes estriles, y provocar una ITU, una
septicemia o peor aun una sepsis (Adaptado por el autor
al problema de salud del paciente, anexo 2).
CONCLUSION DIAGNOSTICA
o Riesgo de infeccin r/c retencin prolongada

de

membranas placentarias (sin funciones) en tero y


acumulacin

de

hemorragia

coagulada

en

regin

cervicovaginal.
3. DOMINIO 12 CONFORT
CLASE 1 CONFORT FISICO
DATOS SIGNIFICATIVOS
o Dolor en regin abdominal a la palpacin
o Molestias a causa del dolor
o Fascias de (des) bienestar.
ANALISIS DE DATOS
o El dolor supone una seal de aviso del organismo de que
se ha producido algn trastorno. El dolor es una seal
protectora frente a una amenaza vital (Caillet. 1993. En:
Urden et al. 2003). Se trata de una experiencia sensitiva
desagradable, relacionada con una alteracin potencial o
real en los tejidos. El dolor no es solo una respuesta
fisiolgica pura frente a una lesin, sino que se acompaa
de una respuesta emocional a esta sensacin (Urden et al.
2003). E dolor es una sensacin y una experiencia
subjetiva (emocional) desagradable asociada con una
lesin tisular real o potencial o descrita como tal (Ready.
1992. En: Porth et al. 2009). El sufrimiento que provoca

13

dolor depende en mayor medida de la reaccin al dolor


que de la intensidad propiamente dicha (Porth et al. 2009).
La atencin, la motivacin, la experiencia previa y el
contexto, y el significado del estimulo pueden afectar la
reaccin de una persona al dolor. Por lo tanto, el dolor
est relacionado con estructuras anatmicas, conductas
fisiolgicas y factores psicolgicos, sociales, culturales y
cognitivos. Vsquez Barquero (1998) nos menciona
sobre la sublimidad de lo subjetivo, expresado y
manifestado como reacciones ante lo vivido.

Nunca se puede cuantificar lo cualitativo, pero se puede


cometer una (des)cualificacin al intentar dominar el
contexto (entorno) y las experiencias. La escala del dolor
al inferir las premisas anteriores nos arroja un resultado de
4 a 6 manifestado por el paciente (adaptado por el autor al
problema de salud del paciente, anexo 4).
CONCLUSION DIAGNOSTICA
o Dolor agudo r/c agentes lesivos biolgicos (tegumentarios)
e/p Fascias de intranquilidad y manifestacin de molestias
a la palpacin.
4. DOMINIO 5 PERCEPCION / COGNICION
CLASE 4 COGNICION
DATOS SIGNIFICATIVOS
o Desconoce origen de Ginecorragia.
o Caso omiso a signos y sntomas por falta de informacin.
o Se justifica por vivir en un lugar alejado.
ANALISIS DE DATOS
o La falta de conocimientos no representa una respuesta
humana, una alteracin o una disfuncin, sino un factor
etiolgico o concurrente. La falta de conocimientos puede
contribuir a una gran variedad de respuestas (p.ej.
ansiedad, dficit de autocuidado, falta de cumplimiento)
(Carpenito. 2002). Maslow en (Smeltzer et al. 2005) nos
habla sobre una jerarqua de necesidades humanas, entre

14

las cuales deberan figurar la realizacin personal y la


seguridad fisica y psicolgica del paciente respecto a su
problema de salud. El (des) conocimiento ocasiona
indirectamente el (des)bienestar. Leddy y Pepper (1998)
en (Smeltzer et al. 2005) sostienen que el bienestar se
muestra en la posibilidad de cada persona para actuar en
la medida de sus capacidades, la habilidad de ajustarse y
adaptarse a circunstancias variadas, una sensacin de
bienestar que manifiesta el propio individuo y una
sensacin de que todo concuerda y est en armona.
CONCLUSION DIAGNOSTICA
o Conocimientos deficientes r/c mala interpretacin de la
informacin y poca familiaridad con los recursos para
obtener la informacin e/p caso omiso a signos y sntomas
por asociarlo a padecimiento no patolgico (signos y
sntomas de gestacin).
5. DOMINIO 1 PROMOCION DE LA SALUD
CLASE 2 GESTION DE LA SALUD
DATOS SIGNIFICATIVOS
o Nivel socioeconmico bajo.
o Trabajaba en campo estando gestando.
o Niega haber recibido pauta para cuidar de su embarazo
o Se justifica manifestando lejana de su hogar a los
servicios de salud
ANALISIS DE DATOS
o La educacin en salud es uno de los pilares de la
Enfermera Moderna. Las actualizaciones en el mundo
globalizado

obliga

al

personal

de

enfermera

empoderarse de los problemas de salud ms frecuentes


fuera del ambiente clnico hospitalario, para resolverlos
de una manera holstica y sistemtica. Pero, uno de los
factores que dificultan al personal de salud ejecutar su
capacidad resolutiva de la persona, familia y comunidad a
cualquier problema de salud. El CIEENF (2009) define el
problema de salud como la manifestacin objetiva y
subjetiva que caracteriza el deterioro del bienestar del

15

paciente y sugiere una pronta consecucin de metas, que


es, la recuperacin de la salud.
No obstante, adapta el concepto de salud como un estado
de bienestar fsico, mental, social y espiritual, no
simplemente

la

ausencia

de

enfermedades

padecimientos (Smeltzer et al. 2005).


La gestin de la salud es la identificacin, control,
realizacin e integracin de actividades para mantener la
salud y el bienestar (NANDA. 2009-2011). Por tanto, la
transmisin de informacin al paciente, por el personal de
salud u otros medios, nos debe orientar a suprimir los
factores que alteran la satisfaccin y el bienestar del
paciente.
CONCLUSION DIAGNOSTICA
o Mantenimiento ineficaz

de

la

salud

r/c

recursos

insuficientes e/p falta demostrada de conocimientos


respecto a las practicas sanitarias bsicas ante su
problema de salud.

6. DOMINIO 9 AFRONTAMIENTO / TOLERANCIA AL ESTRES


CLASE 2 RESPUESTAS DE AFRONTAMIENTO
DATOS SIGNIFICATIVOS
o Refiere tener miedo de morir por complicaciones de
problema de salud.
ANALISIS DE DATOS

16

o La ansiedad se puede definir como una sensacin de


tensin que anticipa la presencia de un dao al organismo.
Es una emocin similar al miedo, pero en la que, a
diferencia de este, se desconoce la causa (Vsquez
Barbero. 1998). El problema salud orienta a conceptos
nuevos para su implicancia en los planes de cuidados,
dando lugar a que la ansiedad de la paciente es por el
miedo a morir por alguna complicacin de lo que est
padeciendo.
CONCLUSION DIAGNOSTICA
o Ansiedad ante la muerte r/c incertidumbre sobre el
pronstico del problema salud e/p referencias de miedo a
morir.

b. JERARQUIZACIN DIAGNSTICA
1) Riesgo de sangrado r/c complicacin del embarazo (aborto frustro).
2) Riesgo de shock r/c factores infecciosos.
3) Riesgo de shock r/c vulnerabilidad a hipovolemia.
4) Riesgo de infeccin r/c retencin prolongada de membranas placentarias
(sin funciones) en tero y acumulacin de hemorragia coagulada en
regin cervicovaginal.
5) Dolor agudo r/c agentes lesivos biolgicos (tegumentarios) e/p Fascias
de intranquilidad y manifestacin de molestias a la palpacin.

17

6) Conocimientos deficientes r/c mala interpretacin de la informacin y


poca familiaridad con los recursos para obtener la informacin e/p caso
omiso a signos y sntomas por asociarlo a padecimiento no patolgico
(signos y sntomas de gestacin).
7) Mantenimiento ineficaz de la salud r/c recursos insuficientes e/p falta
demostrada de conocimientos respecto a las practicas sanitarias bsicas
ante su problema de salud.
8) Ansiedad ante la muerte r/c incertidumbre sobre el pronstico del
problema salud e/p referencias de miedo a morir.

III.

PLANIFICACION

18

DOMINIO

DIAGNOSTICO

NOC

NIC

FUNDAMENTOS

EVALUACION

20

Actividad /
ejercicio

Riesgo

de

Evitar

Monitorizar

sangrado r/c

Riesgo

complicacin

Sangrado.
Prevenir

del embarazo
(aborto
frustro).

de

controlar
perfusin

de

lquidos.

Complicaci

La

sangre

est

compuesta en su

20

cc

90 % de Agua

aprox.

de

(Guyton

al.

sangre

en

El

paal.
Tranquila

et

2005).

sangrado

Potencial:

de

tras LUT.

cualquier

Hipovolemi

etiologa provoca

una deplecin del


volumen
lquidos
Administrar

de
(Cooper

et al. 2008). El

medicamentos

control del paso

prescritos y a

de

Facultad

esencial

para

prevenir

una

(Oxitocina

20

Hallazgo de

lquidos

UI en NaCl 0.9

complicacin

%x 1000cc).

potencial

es

sus

secuelas.
La

oxitocina

es

21

un oxitcico que
acta
estimulando

la

contraccin

del

msculo

liso

uterino, para que


este
Controlar
funciones
vitales

efecto

se

produzca,

se

antepone

una

vasoconstriccin
de

los

tanto

tejidos,
del

miometrio, como
los

del

endometrio y el
crvix.

La

vasoconstriccin
apoya
prevenir
sangrado.

en
mas

22

La
hiperventilacin
puede

ser

un

signo precoz de
acidosis
resultante

del

metabolismo
anaerobio
relacionado

con

la disminucin de
la

capacidad

celular

de

transporte

de

oxigeno.

La

taquicardia
puede
de

un

prevenir
efecto

compensatorio
para mantener el

23

gasto cardiaco en
caso

de

disminucin

del

volumen
sanguneo.

La

hipotensin es un
signo tardo de la
disminucin

del

volumen
vascular.

La

fiebre incrementa
las

necesidades

metablicas
puede

producir

deshidratacin.

24

DOMINIO

DIAGNOSTICO

NOC

NIC

FUNDAMENTOS

EVALUACION

25

Riesgo
shock

de

Prevenir

r/c

riesgo

factores
infecciosos.
Riesgo
de
shock

r/c

Identificar

PA

110/70

factores

de

reconocimiento

y FC de 90

shock

Riesgo

de

precoz del shock,

lpm al final

sptico.
Prevenir

Shock.

ya

su

del

reversibilidad

y,

turno

por

su

riesgo

de

Es importante el

de

vulnerabilidad

shock

a hipovolemia.

hipovolmi

que
tanto,

Morbimortalidad,
dependen

co.

del

estadio evolutivo
en

que

se

encuentre en el
momento
Monitorizar
Vitales

valorar
examen

(Jimnez

Montero.

2004)

(Anexo 3).
fsico

peridico.
Durante el curso
evolutivo

23/04/10.
No
se
evalu
BHE.
Al examen:
tranquila,
mucosas
permeable

diagnostico

Funciones

primer

del

pero

ligerament
e plidas.

26

shock se sucede
una

serie

de

hechos

que

indican

la

alteracin
hemodinmica
del paciente. La
PAS <90mmHg o
descenso
>30mmHg
respecto
valores

los

basales.

Oligoanuria
(Orina<500ml/24
Considerar

<35ml/h).

antibioterapia

Cianosis,

(Ceftriaxona

sudacin

1g: 1amp EV

prdida

c/12h).

recuperacin
capilar.

fra

y
de

27

Monitorizar

lquidos.

del

nivel

de

conciencia.
Taquicardia

Controlar
perfusin

Alteracin

de

(>100lpm).
Identificar

los

criterios
diagnsticos
ayuda a prevenir
complicaciones y
la

reversibilidad

del

cuadro

(Jimnez

Montero. 2004).
La Ceftriaxona es
una
cefalosporina de
3 generacin y
de

amplio

28

espectro
Gram

ante

negativo;

indicado

en

prevencin

la
de

sepsis.
Un

BHE

nos

indicara si puede
o no haber un
dficit de lquidos
y nos ayudara a
evaluar

las

pautas
actuar

para
con

las

complicaciones
del

paciente

durante

una

perdida excesiva
de lquidos.

29

DOMINIO

DIAGNOSTICO

NOC

NIC

FUNDAMENTOS

EVALUACION

30

Seguridad

Riesgo

infeccin

proteccin

retencin

de

Estado

Identificacin

r/c

inmune
Evitar

de Riesgos.

prolongada de

eliminacin de la
gnesis del Foco

Severidad

infeccioso es una

de

membranas

de las mayores

Infeccin.

placentarias

La identificacin /

prevenciones del

(sin funciones)

progreso

en

germen a invadir

tero

del

acumulacin

e infectar mas la

de hemorragia

zona u otros.

coagulada

en

regin
cervicovaginal

Proteccin
contra

las

infecciones.

.
La
con
el

medicacin
antibiticos,
apoyo

para

agilizar el LUT, el
descanso

colaboracin

su

31

para favorecerlo,
Prevenir
retencin
urinaria.

son factores que


apoyan

proteger
las

contra

infecciones

(Smeltzer et al.
2005)

Los
Monitorizacin
de los signos
vitales.

grmenes

alojados

en

las

cavidades
genitourinarias
se eliminan por
la propulsin de
la orina a travs
de
La

los

canales.
retencin

provocara

que

32

mas

grmenes

invadan

las

zonas
ascendentes

provoquen
infecciones
nosocomiales
graves
(Carpenito y cols.
2003).
Toda infeccin se
manifiesta

con

fiebre

que

provoca

una

vasoconstriccin
ocasionando
taquicardia
refleja.
sntesis

La
de

PG

33

provoca

una

reagudizacin de
la

vascularidad

disminuyendo la
resistencia
perifrica

ocasionando una
leve

depresin

de la PA

34

DOMINIO

DIAGNOSTICO

Confort

Dolor agudo r/c


agentes lesivos

NOC

NIC

Control

del

dolor.
Nivel

de

Reducir

FUNDAMENTOS
o

La

EVALUACION

incredulidad

Paciente

eliminar

por parte de otros

aparentemente

factores

al dolor propio: Si

tranquila

que

una persona debe

final de turno.

e/p Fascias de

intensifican

tratar

intranquilidad y

la

convencer

manifestacin

experiencia

profesionales

de molestias a

dolorosa.

sanitarios de que

la palpacin.

Manejo del

padece

dolor.

experimentara

biolgicos
(tegumentarios)

comodidad.

una

de
a

los

dolor,
mayor

ansiedad que a su
vez aumentara el
dolor (Carpenito y
cols. 2002). Falta
de conocimientos:
Las personas que
estn preparadas
para

al

35

procedimientos
dolorosos gracias
a

la

persona
determinar
qu
mtodos

reales

que

sentirn

menos

estrs

que

aquellas

que

obtienen

podran

explicaciones

utilizarse

imprecisas

para

(Smeltzer

reducir
intensidad
dolor.

Terapia

explicaciones
experimentarn,

para

del

han

recibido

Colaborar
con

que

de

relajacin.

et

al.

2005).
Al valorar con una
escala del dolor,
proporcionaramo
s

al

salud

equipo

de
una

36

Manejo
ambiental.

percepcin

del

significado

del

dolor del paciente


y por parte del
paciente.

La

terapia

de

relajacin para el
control del dolor y
el

nivel

de

comodidad

son

favorables

para

evitar el uso de
analgsicos y sus
efectos

adversos

(Smeltzer

et

2005).
El
control
entorno

al.
del

favorece

la tranquilidad del
paciente,

la

37

seguridad de este
nace

de

la

confianza de dejar
su

salud

cuidado

en
de

el
los

profesionales
(Smith
1973)

et

al.

38

DOMINIO

DIAGNOSTICO

NOC

Percepcin /

Conocimientos

Conocimiento:

cognicin

deficientes

r/c

mala
de

la

informacin

poca

obtener

Control

de

la

Infeccin.
Conocimiento:

los
para
la

informacin e/p

Salud.

Educacin
Sanitaria.

Fomento de la

familiaridad
recursos

Conducta
Sanitaria.
Conocimiento:

interpretacin

con

NIC

FUNDAMENTOS

EVALUACION

Explicar

Paciente

educar a la

entiende

paciente

pautas

sobre

los

sobre

servicios

de

complicaci

salud

ones

brindar

salud

antes,

acata

durante

despus

de

una
hospitalizaci

de
y

alternativa
s

de

seguridad.

39

caso

omiso

signos

n,

etc.;

sntomas

por

asociarlo

funcionalidad
y

patolgico

(signos

esto

provoca

padecimiento
no

consulta,

sntomas de la

Identificaci
n

de

Riesgos.

sistematizaci
n

de

los

objetivos

gestacin).

trazados por
el

personal

de salud con
el paciente.

Proteccin
contra

las

infecciones.

De

la

premisa
anterior

se

40

desprende
que,

al

incorporar
medidas
preventivas,
Enseanza
individual de
la salud.

vamos

ensear a la
paciente
percatarse
cuando
funciona bien
o

no

su

organismo.
Este cuidado
no

solo

abarca a la
paciente,
sino tambin
a la pareja. El

41

sinergismo
de

la

responsabilid
ad de ambos
ser

el

progreso
salud
ella

de
para

la

satisfaccin
para l.
Explicarle

lo

funcional y lo
(dis)funcional
a la paciente
debe

de

acompaarse
con

pautas

de
autocuidado

42

sobre

porqu

el
y

como cuidar
a los dems.

DOMINIO

DIAGNOSTICO

NOC

NIC

FUNDAMENTOS

EVALUACION

43

Promocin
de la salud

Mantenimiento
ineficaz

de la

salud

r/c

recursos
insuficientes
e/p

falta

demostrada de
conocimientos
respecto a las

Autogestin
de

los

cuidados.
Conducta

refiere

bilidad.

solo

entender

Conducta

Sanitaria.
Conocimiento

sanitarias ante

Sanitarios.

Paciente

de la salud no

de

Recursos

La promocin

autorresponsa

salud.
Conocimiento

salud.

la

fomento de la

practicas
su problema de

Facilitar

intervencin

pautas

de equipo de

sobre

salud, sino la

Educacin

aplicacin del

de

autocuidado

Salud.

del
Aumentar
sistemas
apoyo.

los
de

implica

mismo

paciente y el
modo

en

cmo se llega
a

estos

(Smeltzer

et

al. 2005).
Incentivar

la paciente de
asistir
frecuentemen
te a su centro

su

44

Planificacin
del alta.

de salud ms
cercano

proporcionarle
ayuda
escrita/verbal
sobre su futo
estado
salud,

de
ayuda

al fomento del
bienestar

en

base

cambios

de

conducta.
El alta mdica
no

solo

implica
explicarle

la

cantidad de
medicamento
s

que

va

45

tomar

en

casa;

sino

prevenir todo
aquel

suceso

antes
realizado que
puede
provocar

un

reingreso

al

hospital.

DOMINIO

DIAGNOSTICO

NOC

Afrontamiento

Ansiedad

Afrontamiento

/ tolerancia al

ante

la

de problemas.

NIC
Apoyo
emocional.

FUNDAMENTOS
La
conversacin/dilog

EVALUACION
Expresio
nes

de

46

estrs

muerte r/c
incertidu

la ansiedad.

mbre
sobre

Autocontrol de

el

Manejo

de

conducta.

la

o/empata

es

un

mtodo usado para

dad

alcanzar

ante

la

confianza

del

pronstico

paciente

de

psicolgico

en

problema

mismo

en

el

de

personal

que

lo

su
salud

e/p

atiende (Vsquez

referencia

Barbero

s
miedo
morir.

de
a

tranquili

et

1998).
El control

del

(Vsquez

Yo

Barquero
1998)

al.

et
y

autocontrol

al.
el
son

definiciones
empricamente
diferentes.
conducta

La
es

la

vivido.

lo

47

expresin
del

relativa

yo

ante

situaciones
tomadas desde la
autoperspectiva. El
autocontrol

de

ansiedad

la
se

lograra
determinando
primero

el

afrontamiento

de

las situaciones y el
modo

de

superarlas.

cmo

IV.

EJECUCION:
CONTROL DEL PROCESO ANALITICO:
RECOLECCCION DE DATOS: La recoleccin de datos fue realizada
con una entrevista planificada, utilizando las guas de recoleccin de
datos de la Taxonoma II del NANDA.
CATEGORIZACION DIAGNOSTICA: se utiliz el NANDA 2009-2011,
actualizado y patentado.
PRIORIZACION EN LA PLANIFICACION DE INTERVENCION: se
utiliz las interrelaciones del NANDA con el NOC y NIC para la
aplicacin y evaluacin de los planes de cuidados.
EJECUCION SISTEMATICA DE CUIDADOS DE ENFERMERIA: el
PAE se aplico en el Hospital de Apoyo Tomas Lafora de Guadalupe, en
el servicio de Ginecologa.

I.

EVALUACION:
CONSECUCION DE LOS OBJETIVOS:
OBJETIVOS TRAZADOS: 17
OBJETIVOS LOGRADOS: 16
ENTONCES:
17 ---------------> 100%
16 ---------------> x

X= 16x 100 = 94.1


17

49

*EJE SOLO HORIZONTAL. OBTENIDO POR EPIINFO. 2009.

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Diagnsticos

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Quirrgica.

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Biblioteca Aula Medica Ed. Espaa.

ANEXOS

52

ANEXO 1

54

ANEXO 2

ANEXO 3

ANEXO 4

56

Escala del dolor


1. Escala visual analgica horizontal

Ausencia de dolor

Dolor mximo

Manifestacin del
paciente

2. Escala de graduacin del dolor

Manifestacin del
paciente