Indice Europeo de Gravedad de La Adiccion (EuropASI)

3.2. ndice de Gravedad de la Adiccin (versin 6.
0)
(Addiction Severity Index v6.0, ASI6)
INFORMACIN GENERAL Se trata de una entrevista que
evala cuestiones relacionadas con varios aspectos vitales,
como salud, empleo, uso de alcohol y drogas, etc. Algunas
preguntas se refieren a los 30 ltimos das o a los 6 ltimos
meses, mientras que otras hacen referencia a toda su vida.
Toda la informacin que proporcione ser totalmente
confidencial (explicar excepciones) y ser utilizada (explicar
el propsito). Responda a las cuestiones con las estimaciones
ms aproximadas. Si hay alguna pregunta que no comprende
o que prefiere no responder, por favor, hganoslo saber.
La entrevista tendr una duracin aproximada de una hora.
Tiene alguna pregunta antes de comenzar?...
Primero empezaremos por algunos datos generales.
Nombre del paciente: ____________________________________
G1. Iniciales del paciente:
G14. Cmo ha sido remitido para tratamiento?

(Referido a este programa especfico de tratamiento)
1 Uno mismo, familia o amigos
2 Servicio o programa para alcohol o drogas
3 Otros servicios sanitarios
4 Escuela
5 Programa de salud laboral
6 Servicios comunitarios (INEM, caridad, parroquia, etc.)
7 Sistema legal o tribunal
My
Jl
Ag
VIVIENDA Las siguientes cuestiones se refieren a si

ha permanecido en algn tipo de alojamiento restringido
o supervisado durante los ltimos 6 meses desde________
y durante los 30 ltimos das desde________.
[Nota: 6 meses = 180 das; informe al cliente si es necesario.]
Nombre del evaluador: __________________________________

H1. En los ltimos 6 meses, cuntas noches ha permanecido
en un hospital, unidad de internamiento de alcohol,
drogas o psiquitrica, crcel, comunidad teraputica
o vivienda tutelada?
G2. Iniciales del evaluador:

o
G3. Iniciales del observador:
A. ltimos 6 meses
B. 30 das
G4. Fecha de entrevista:

000 H8
G5. Fecha de admisin:

De esas noches, cuntas en:
G6. Marco temporal de la entrevista:
A.
B.
H2. unidad de alcohol, drogas

o psiquitrica?
H3. hospital general?
1 Antes de la fecha de la entrevista

2 Antes de la fecha de admisin a tratamiento
H4. hospital psiquitrico?

3 Antes de otra fecha:
G7. Hora de comienzo:
H5. crcel/comisara?
H6. vivienda tutelada o

comunidad teraputica?
G8. Gnero (1 Masculino, 2 Femenino):

G9. Fecha de nacimiento:
H7. otro tipo de alojamiento

restringido o supervisado?
En qu lugar? ____________________________________
(Edad: ________)
G10. De qu raza se considera? (Seale las que correspondan)

1. Europeo
2. Magreb
3. Subsahariano
4. Caucsico

5. Latinoamericano
6. Asitico
7. Otro
8. No respuesta
G11. Pertenece usted a alguna etnia?

1. S, 0. No
En caso afirmativo, especificar: ________
H8. Cuntas noches ha

permanecido en un albergue
para transentes?
A. 6 meses
H9. Cuntas noches ha vivido

en la calle, o en lugares como
edificios abandonados, coches
o parques porque no tena
otro lugar donde quedarse?
A. 6 meses
B. 30 das
000 H9
B. 30 das
000 Nota
G12. Cul es su estado civil actual?

1 Casado/a
2 Vive en pareja
3 Viudo/a
4 Divorciado/a
5 Separado/a
6 Soltero/a
G13. Durante cunto tiempo (respuesta G12)?
6 G14
Aos
[Nota: Si H8A o H9A > 0 (si ha permanecido en albergues o en

la calle durante los ltimos 6 meses), vaya a la siguiente Nota.]
Meses
3. Instrumentos de evaluacin para los trastornos debidos al consumo de sustancias psicotropas: alcohol y otras drogas
52
3.2. ndice de Gravedad de la Adiccin (versin 6.0)

H10. Ha permanecido en un albergue para

transentes o ha vivido en la calle
(edificios abandonados, coches o parques)
porque no tena otro lugar donde quedarse?
1. S, 0. No
[Nota: Si H1B + H8B = 30 (si durante los ltimos 30 das

ha permanecido en un alojamiento restringido o albergue),
vaya a Mdico.]
H11. Durante los ltimos 30 das (cuando no estaba en
ambiente restringido/supervisado o albergue), con quin
viva (alguien ms)? (Seale todas las que correspondan)

1. Solo
2. Esposo/pareja
3. Nios < 18 aos
4. Padres
5. Otros adultos familiares

6. Otros adultos no familiares
7. No ha respondido
H12. Durante los ltimos 30 das (cuando no

permaneca en ambientes restringidos/
supervisados o albergues), ha vivido
con alguien que tuviera problemas con
el alcohol o consumiera droga?
M16. Tiene alguna discapacidad fsica que perjudique

gravemente su visin, audicin o movilidad?
Si la respuesta es S, especifique: _________________________
[Nota: Si M3-M16 son todas 0. No, vaya a M17.]
M17. Le han prescrito algn medicamento
para estos problemas?
0 No
1 S, y sigue tomando todas las medicinas prescritas
2 S, y debera estar tomndolas
3 S, pero le ha comunicado (el Dr.) que ya no son necesarias
M18. Recibe algn tipo de pensin (o cheque)

por problema o incapacidad fsica?
(Se excluye incapacidad psiquitrica)
1. S, 0. No
M19. En los ltimos 30 das, considera que su salud

fsica ha sido...
1. S, 0. No
MDICO Las siguientes cuestiones se refieren a su salud fsica.
0 Excelente
1 Muy buena
2 Buena
3 Regular
4 Mala
(M20 M23) En los ltimos 30 das:

[Nota: No incluya problemas que se deban totalmente
a intoxicacin, abuso o abstinencia de alcohol o drogas.]
M1. Qu tipo de seguro sanitario tiene?

(Seale todas las que correspondan)

M20. Cuntos das ha experimentado sntomas

o problemas fsicos o mdicos?
1. Ninguno
2. Seguro privado
3. Seguridad social
4. Pensionista (generalmente ancianos)
5. Asistencia social (generalmente necesitados)
6. Otro (especifique: __________________)
7. No respuesta
(p. ej., enfermedad, herida, dolor, malestar, incapacidad)

(Incluya problemas dentales)
M21. Cuntos das ha sido incapaz de realizar

actividades cotidianas debido a sntomas
o problemas fsicos o mdicos?
Das
Das
[Nota: Si es varn, vaya a M2.]

[Nota: Presente la Escala de Autoevaluacin.]
M2. Est embarazada?
Le ha diagnosticado un mdico o sanitario
alguno de estos problemas?
1. S, 0. No
2. No sabe
1. S, 0. No
M3.
M4.
M5.
M6.
M7.
M8.
M9.
M10.
M11.
M12.
M13.
M14.
Hipertensin
Diabetes
Enfermedad cardaca
Infarto
Epilepsia o convulsiones
Cncer
SIDA/VIH
Tuberculosis o test positivo de tuberculina
Hepatitis
Cirrosis u otra enfermedad crnica de hgado
Nefropata crnica
Problemas respiratorios o neumolgicos
crnicos (p. ej., asma, enfisema, EPOC)
M15. Otros problemas fsicos o mdicos
(p. ej., artritis, dolor de espalda crnico,
problemas digestivos)
Si la respuesta es S, especifique: _________________________
M22. Cmo han sido estos dolores o malestar fsico?

0 Ninguno
1 Leve
2 Moderado
3 Considerable
4 Extremo
M23. Cunto le han molestado o preocupado

estos problemas mdicos?
0 Nada
1 Poco
2 Moderadamente
3 Considerablemente
4 Extremadamente
M24. Qu importancia tiene para usted el tratamiento (actual

o adicional) para estos problemas fsicos o mdicos?
0 Ninguna
1 Leve
2 Moderada
3 Considerable
4 Extrema
M25. Cuntas veces ha sido hospitalizado (al menos una

noche) por problemas fsicos o mdicos?
(No incluya tratamiento de alcohol/drogas,
hospitalizaciones psiquitricas o parto sin complicacin)
53

M26. Cuntas veces ha acudido a

los servicios de urgencias por
algn tipo de problema?
M27. Cuntos das ha tomado
medicacin prescrita por
enfermedad o problema fsico?
(No incluya medicacin por problemas
de alcohol/drogas o psiquitricos)
A. 6 meses
B. 30 das
E8.
000 M27
A.
[Nota: Cdigo E9. Haga la pregunta slo si fue incapaz

de codificar segn la informacin previa.]
(p. ej., alguna clase de examen fsico

u otro control o seguimiento mdico
por algn problema)
(No incluya tratamiento de
alcohol/drogas o psiquitrico)
E9.
A.
1. S, 0. No
B.
000 M28
M28. Cuntas visitas ambulatorias

ha realizado a un mdico
o sanitario?
Actualmente, le es difcil acudir a

tratamiento, ir a trabajar/estudiar o
encontrar trabajo debido al transporte?
1. S, 0. No
B.
000 E/S
Sabe escribir/leer (espaol) suficientemente

bien como para rellenar una formulario
de trabajo?
1. S, 0. No
E10. Cul es su situacin actual de empleo? (Seale una)

1. Tiempo completo ( 35 h/semana), E12
2. Tiempo parcial (< 35 h/semana), E12
3. Parado y buscando empleo activamente
(o en baja temporal) E14
4. Sin ninguna actividad laboral

No trabaja y no est buscando empleo activamente
EMPLEO/SOPORTES Las siguientes preguntas se refieren

a educacin, empleo y situacin econmica.
E1.
E2.
(Seale una, E14)
Cul es el mximo nivel de estudios alcanzado?

1 Graduado escolar
2 Bachillerato/FP
3 Diplomatura

4 Licenciatura
5 Doctorado
6 Ninguno
Tiene algn otro ttulo, licencia o certificado

de programas o de formacin reglada?
E4.
E5.
Ha servido alguna vez en las fuerzas

armadas?
5. No busca empleo
6. Institucionalizado
7. Otro
Especifique: __________________________________________
[Nota: Codifique una categora en la casilla E12.]
Cul ha sido el ltimo curso o ao

acadmico que ha completado?
01 = 1. Primaria
02 = 2. Primaria
...
10 = 4. ESO/Graduado Escolar
12 = 2. Bachillerato/FP
13 = 1. Carrera/Estudios superiores
14 = 2. Carrera
15 = Diplomado
17 = Licenciado
1. Ama de casa
2. Estudiante
3. Discapacitado
4. Jubilado
E12. Qu tipo de trabajo realiza (principal empleo)?

1. S, 0. No
E3.
E11. (Si no desempea actividad laboral) Cul es su situacin?
N. aos
1. S, 0. No
Est realizando cursos de formacin

vocacional o programa educativo?
01 Profesin especializada y tcnica

02 Gestor, contable, director, presidente
03 Profesionales de ventas
04 Soporte administrativo, incluidas labores clericales
05 Produccin precisa, artesano y reparador
06 Operador de maquinaria, ensamblador, inspector
07 Transportista y personal de mudanzas
08 Portadores de mercancas, limpiadores de equipamiento, peones
09 Servicios, excepto mantenimiento del hogar propio
10 Ganadero o agricultor
11 Empleado de agricultura o ganadera
12 Servicio militar
13 Empleado de servicio domstico
14 Otros
E13. Es un trabajo sin asegurar?
(p. ej., escuela de adultos, formacin profesional,

universidad, etc.)
1. S, 0. No
0 No
1 Tiempo parcial
2 Tiempo completo
E6.
E14. Cunto ha sido lo mximo que ha estado

en un trabajo a tiempo completo?
Con un patrn/continuamente autoempleado
Tiene carnet de conducir en vigor?
Meses
000 E17
1. S, 0. No
E15. Hace cunto finaliz ese empleo?
1. S, 0. No
[Nota: Codifique 000 si el trabajo actual a tiempo completo es

el ms largo que ha tenido.]
Meses
E7.
Tiene coche propio?
54

E16. Qu trabajo/ocupacin tena entonces?
E28. pensin de hijos o alimenticia?
Especifique: __________________________________________
[Nota: Codifique una categora de la Nota E12.]
E28b. ...ltimos 6 meses?
E17. Durante los ltimos 6 meses (desde _______),

cuntas semanas ha trabajado
remuneradamente?
E29. actividades ilegales?
(Incluya bajas, vacaciones, das enfermo,

das autoempleado y trabajos sin asegurar)
Semanas
Mx. = 26
00 E22
E18. Durante los ltimos 6 meses, de cunto

era su sueldo sin impuestos? (1)
Das
00 E22
E30. otras fuentes de ingreso?
E31. Cul es su fuente actual de soporte financiero para

vivienda, alimentacin y otros gastos de subsistencia?
(Seale todas las que correspondan)
E20. De cunto era su sueldo

sin impuestos? (1)
1. Empleo
2. Jubilacin
E21. Cuntos das ha tenido problemas de empleo?
(p. ej., pensin, seguridad social)
(p. ej., bajo rendimiento, discusiones, medidas

disciplinarias, prdida de tiempo, etc.)
Das
(p. ej., enviar currculum, rellenar solicitud,

hablar con empleador/patrn potencial)
3. Incapacidad
(p. ej., pensin, seguridad social, prestaciones)
4. Paro
5. Ayuda gubernamental o pblica
E22. Ha hecho la solicitud para algn trabajo?
(p. ej., beneficencia, bonos de alimentacin,

vivienda de proteccin social)
1. S, 0. No
E23. Qu importancia tiene para usted recibir ayuda

(asesoramiento, entrenamiento o educacin) para
prepararse o encontrar un trabajo, o enfrentarse
a los problemas relacionados con el trabajo?
(Ayuda actual o adicional)
3 Considerable
4 Extrema
Las siguientes preguntas (E24 E32) se refieren a sus fuentes

de ingresos y soporte financiero.
E24. Vive en viviendas gubernamentales
de proteccin social o recibe ayuda
para la vivienda?

6. Pensin del hijo o alimenticia

7. Familia, amigos o similar
8. Ingresos ilegales
9. Institucin o vivienda supervisada
(p. ej., hospital, rehabilitacin, vivienda tutelada, albergue, etc.)
10. Otros (p. ej., ahorros, etc.)

Especifique: ____________________________________
11. Ninguna
E32. Alguna vez se ha declarado legalmente
en bancarrota?
1. S, 0. No
E25. Pensin, seguridad social o paro?
E25b. ... ltimos 6 meses?
E26. ayudas pblicas?
(p. ej., beneficencia o caridad)
E27. otra ayuda gubernamental?
(p. ej., alimentacin, facturas de luz,

agua, etc.)
1. S, 0. No
E33. Ha sido moroso en la devolucin

de algn prstamo del gobierno?
(p. ej., ayudas al estudio)
Durante los ltimos 30 das, cunto dinero ha recibido de:
E19. Cuntos das ha trabajado con sueldo?
0 Ninguna
1 Leve
2 Moderada
(p. ej., trfico de drogas, prostitucin,

juego ilegal, venta de bienes robados)
(p. ej., manutencin familiar o de otros,

ganancias imprevistas herencia,
impuestos, lotera, etc.)
(E19 E22) Durante los ltimos 30 das:
(Incluya bajas, vacaciones, das enfermo,

das autoempleado y trabajos sin asegurar)
(del padre del nio o ex esposo)
1. S, 0. No
E34. Tiene un retraso mayor de un mes

en el pago de sus deudas?
(p. ej., vivienda, tarjetas de crdito, servicios,
otros facturas del mdico, costes de juicios,
prstamos personales)
1. S, 0. No
E35. Cuntas personas dependen de usted

actualmente (sin incluirse a s mismo)?
(p. ej., para vivienda, alimentacin, manutencin)
(Incluya a las personas que mantiene adems
de las que mantiene obligatoriamente
E36. Tiene suficientes ingresos para pagar las

necesidades de vivienda, alimentacin, vestido
para usted mismo y las personas a su cargo? 1. S, 0. No
(Excluya dinero procedente de actividades ilegales)
55

DROGAS/ALCOHOL Las siguientes cuestiones se refieren

a su uso de alcohol y otras drogas, y a cualquier tratamiento
para estas sustancias que haya recibido.
HISTORIA DE TRATAMIENTO
D1.
Cuntas veces ha estado en tratamiento

para alcohol/drogas?
00 D6
(Incluya evaluaciones en persona incluso

si no han conllevado tratamiento adicional)
D2.
D12. En los ltimos 6 meses, durante el mes que beba

la mayor cantidad, con qu frecuencia beba?
0 No uso ( D20)
1 1-3 veces al mes
2 1-2 veces a la semana

4 Diariamente
D13. En los ltimos 30 das, cuntos das bebi

algo de alcohol?
00 D20
D14. Cundo ha bebido por ltima vez?

(00 si hoy, 01 si ayer, 02 si hace 2 das, etc.)
Cuntos de los tratamientos slo

para desintoxicarse?
D15. En los ltimos 30 das, cuntos das ha

tomado al menos 5 (hombres) o 4 (mujeres)
bebidas en un da?
(La desinotixacin no preceda a otro

tratamiento adicional)
D3.
Cuntos aos tena la primera vez que

entr en un programa de tratamiento
para estas sustancias?
D16. En los ltimos 30 das,

cunto dinero ha gastado
en alcohol para s mismo?
Cuntos das ha:

A. 6 meses
D4.
D5.
participado en un programa
ambulatorio o visitas a
la consulta (para tratamiento
de sustancias)?
D7.
En los ltimos 30 das:
tomado medicacin prescrita

para tratar el uso de sustancias?
participado en reuniones
de grupos de autoayuda
como AA, NA?
Cul ha sido el perodo continuo
ms largo de participacin
en el que haya asistido al menos
2 das a la semana?
000 D5
000 D7
Aos
Meses
USO DE ALCOHOL
D8.
D9.
(Excluya tiempo limpio/sin consumo)
00 D10
Cuantos aos ha bebido al menos

5 (hombres) o 4 (mujeres) bebidas al da de
forma regular, ms de 3 das a la semana?
> 0 D11
D10. Ha bebido al menos 5 (hombres) o

4 (mujeres) bebidas en un da, durante
50 o ms das de su vida?
D11. Cuntos aos tena cuando comenz
a beber y a sentir los efectos del alcohol?
D17. Ha tenido alguna molestia por abstinencia

tras reducir el consumo o dejar de beber?
1. S, 0. No
D18. Ha tenido algn problema para controlar,

reducir o dejar de beber, o ha empleado
mucho tiempo del da bebiendo?
1. S, 0. No
D19. Debido a la bebida, ha tenido problemas

mdicos o psicolgicos, o en el trabajo
(colegio) o en el hogar, o se ha visto envuelto
en discusiones o problemas con la ley?
1. S, 0. No
D20. Ha tenido molestias debidas al ansia

o necesidad de beber?
1. S, 0. No
D21. Cuntos das ha tenido estas u otras

dificultades debido al uso de alcohol?
00 D23
D22. En los ltimos 30 das, cmo de molestos o

problemticos han sido estos problemas por alcohol?
Cuantos aos ha bebido alcohol de forma

regular, ms de 3 das a la semana?
(Si nunca ha sentido los efectos, codifique 99)
SNTOMAS DEL ALCOHOL
000 D5
(p. ej., metadona, naltrexona, Revia, etc.)

(Excluya frmacos para la dependencia de nicotina)
D6.
B. 30 das
1. S, 0. No
0 Nada
1 Poco
2 Moderadamente
3 Considerablemente
4 Extremadamente
D23. Qu importancia tiene ahora para usted el tratamiento

(actual o adicional) para el uso de alcohol?
0 Ninguna
1 Leve
2 Moderada
3 Considerable
4 Extrema
D24. Qu importancia tiene para usted alcanzar/mantener

la abstinencia total del alcohol (es decir, no beber en absoluto)?
0 Ninguna
1 Leve
2 Moderada
3 Considerable
4 Extrema
56

REJILLA DE CONSUMO DE DROGAS SUSTANCIAS INDIVIDUALES

Nota: Entregue al cliente la Lista de drogas, y dgale: Le voy a hacer unas preguntas sobre cada grupo de drogas enumerado.
Hemos hablado ya sobre el alcohol, as que comencemos con la marihuana:
Pre-A.
A.
B.
C.
D.
E.
Ha probado o tomado alguna vez ________________ (incluso si fue slo una vez o estaba prescrito)?
Cuntos aos tena cuando la prob por primera vez ________________?
Cuntos aos de su vida ha consumido ________________ 3 o ms das a la semana? (Excluya el tiempo sin consumo)
Ha consumido ________________ durante 50 o ms das de su vida?
En los ltimos 30 das, cuntos das la ha consumido ________________?
En los ltimos 30 das, ha consumido _____ (0. slo como se prescribi, o 1. ilegalmente o ms que como se le haba prescrito)?
Nota: Si el cliente informa que:

1. Nunca prob una droga especfica (p. ej., D25-A): codifique 99 y vaya a la siguiente sustancia (D26-A).
2. Consumo de 3 das o ms a la semana durante un ao o ms (p. ej., D25-B): vaya al siguiente tem (D25-C), y contine.
3. No hubo consumo en los ltimos 30 das (p. ej., D25-D = 00): vaya a la siguiente sustancia (D26-A).
A. Edad de
primer uso
[99 siguiente A]
B. Aos de
consumo regular
[ > 00 D]
C. Consumo
ms de 50 das
[1. S, 0. No]
D. Consumo en
los ltimos 30 das
[00 siguiente A]
E. Consumo como
se le haba prescrito
[0. Prescrito, 1. No prescrito]
D25. Marihuana
D26. Sedantes
D27. Cocana
D28. Estimulantes
D29. Alucingenos
D30. Herona
D31. Metadona
D32. Otros opiceos
D33. Inhalantes
CONSUMO DE SUSTANCIAS CATEGORAS DE PROBLEMAS
01 Alcohol
02 Marihuana
03 Sedantes
04 Cocana/crack
05 Estimulantes
06 Alucingenos
07 Herona
08 Metadona
09 Otros opiceos
10 Inhalantes
11 Otras sustancias
12 Ninguna
Va(s) de administracin
Qu vas ha utilizado para ____?
Problema principal
D34. Qu sustancia (enumerada en 01-12) le
produce la mayor dificultad y le ha llevado
a acudir a tratamiento?
A. Categora
12 D37
Indique la sustancia especfica siguiendo el cdigo de la categora
Problema secundario
D35. Qu sustancia (enumerada en 01-12)
le produce la segunda mayor dificultad
y le ha llevado a acudir a tratamiento?
A. Categora
12 D37
Problema terciario
D36. Qu sustancia enumerada en (01-12)
le produce la tercera mayor dificultad
y le ha llevado a acudir a tratamiento?
A. Categora
12 D37
B. A lo largo de la vida
(Seale las que correspondan)
C. ltimos 30 das
1. Oral
2. Inhalada
3. Fumada
1. Oral
2. Inhalada
3. Fumada
4. Inyectada
5. Otra
4. Inyectada
5. Otra
6. No uso
C. ltimos 30 das
1. Oral
2. Inhalada
3. Fumada
1. Oral
2. Inhalada
3. Fumada
4. Inyectada
5. Otra
4. Inyectada
5. Otra
6. No uso
C. ltimos 30 das
1. Oral
2. Inhalada
3. Fumada
1. Oral
2. Inhalada
3. Fumada
4. Inyectada
5. Otra
4. Inyectada
5. Otra
6. No uso
[Nota: 4. Inyectada = intravenosa e inyeccin no intravenosa, p. ej., intramuscular, parches cutneos, etc.]
57

CONSUMO DE DROGAS GLOBAL
D48. Qu importancia tiene para usted ahora

el tratamiento (en marcha o complementario)
de su consumo de sustancias?
D37. Cuntos das de su vida ha consumido alguna

sustancia ilegal o drogas (excluido alcohol),
o ha abusado de medicacin prescrita al menos
3 das o ms a la semana?
0 Ninguna
1 Leve
2 Moderada
D38. En los ltimos 6 meses, durante el mes que

consumi la mayor cantidad de drogas ilegales
(y/o abus ms de medicacin prescrita),
con qu frecuencia las consuma?
0 No uso ( D45)
1 1-3 veces al mes
0 Ninguna
1 Leve
2 Moderada
0 D45
D40. Cundo ha sido la ltima vez que consumi

drogas o abus de medicacin prescrita?
3 Considerable
4 Extrema
D50. Desde que comenz a consumir,

ha permanecido completamente abstinente
(limpio) de drogas y alcohol durante
al menos 1 ao?
1. S, 0. No
0 D52
(Excluya medicacin prescrita y tomada

apropiadamente p. ej., metadona, psicofrmacos, etc.)
D51. Hace cunto termin este perodo

de abstinencia?
(00 si hoy, 01 si ayer, 02 si hace 2 das, etc.)
D41. En los ltimos 30 das, cunto

dinero ha gastado en drogas?
3 Considerable
4 Extrema
D49. Qu importancia tiene para usted alcanzar/mantener

la abstinencia total de drogas (no consumo de drogas)?

4 Diariamente
D39. En los ltimos 30 das, cuntos das

ha consumido drogas o abusado
de medicacin prescrita?
(Si actualmente est en perodo abstinente

de 1 ao o ms, codifique 00 00. Codifique
el perodo ms reciente de al menos 1 ao)
(Excluya dinero para medicamentos

especficos del tratamiento de drogas;
p. ej., metadona, medicamentos de desintoxicacin, etc.)
Aos
Meses
RIESGOS DE SALUD
[Nota: Si todava lo desconoce, pregunte D52. Si conoce ese
dato, codifquelo segn la informacin previamente aportada.]
SNTOMAS DE LAS DROGAS

En los ltimos 30 das:
D52. Se ha inyectado alguna vez droga?
D42. Ha tenido alguna molestia por abstinencia

tras reducir o dejar el consumo?
D43. Ha tenido alguna dificultad para controlar,
reducir o dejar el consumo, o ha gastado
mucho tiempo del da consumiendo,
estando intoxicado, recuperndose o
intentando conseguir drogas?
D44. Debido a las drogas, ha tenido problemas
mdicos o psicolgicos, o en el trabajo
(colegio) o en el hogar, o se ha visto envuelto
en discusiones o problemas con la ley?
(Inyectado = va intravenosa e inyeccin no intravenosa)

1. S, 0. No
D53. Cundo ha sido la ltima vez que ha compartido

jeringuillas o material para inyectarse? Hace:
1. S, 0. No
1. S, 0. No
1. S, 0. No
D46. Cuntos das ha tenido stas u otras

dificultades debido al consumo de drogas?
00 D48
D47. En los ltimos 30 das, cuntas dificultades o molestias

ha tenido debido a problemas de drogas?
3 Considerable
4 Extrema
(Si nunca ha compartido, codifique NN NN)

(Si ha compartido durante el ltimo mes,
codifique 00 00)
Aos
Meses
Aos
(Si nunca se la ha hecho, codifique NN NN)
(Si se la ha hecho en el ltimo mes, codifique 00 00)
Meses
D54. En los ltimos 6 meses, con cuntas

personas ha mantenido relaciones
sexuales orales, anales o vaginales?
D55. Cundo se ha hecho una prueba
de VIH/SIDA por ltima vez? Hace:
D45. Ha tenido molestias debidas al ansia

o la necesidad de consumir?
0 Ninguna
1 Leve
2 Moderada
1. S, 0. No
00 D54
TABACO CIGARRILLOS, ETC.

D56. Cuntos aos tena cuando fum por
primera vez tabaco o consumi tabaco
de otras formas?
99 D59
(p. ej., tabaco de mascar, puros, pipas)

(Si nunca ha lo ha consumido, codifique 99)
58

A. Cuntas veces?
D57. Cuntos aos ha fumado cigarrillos (u otras

formas de consumir tabaco) diariamente?
B. Cuntas veces durante los ltimos 6 meses por:

D58. En los ltimos 30 das, cuntos das ha fumado
cigarrillos (u otras formas de consumirlo)?
A. Total
L7.
B. 6 meses
posesin de drogas?
(o material para las drogas parafernalia)
L8.
JUEGO PATOLGICO
venta o manufactura de drogas?

(incluya trfico/distribucin)
D59. Ha experimentado algn tipo de estrs

o problema econmico debido al juego?
1. S, 0. No
L9.
robo?
(robo o amenaza con fuerza)
D60. En los ltimos 30 das, cuntos das ha

jugado a la lotera, carreras/apuestas, casinos,
o cualquier otro tipo de juego ilegal?
1. S, 0. No
L10. otros delitos por beneficio?

(hurtos en tiendas y robos, fraude, venta
de bienes robados, vandalismo, incendiarismo)
L11. delitos violentos?

LEGAL Las siguientes preguntas se refieren a su implicacin
con el sistema de justicia penal y/o actividades ilegales.
L1.
L2.
L12. Posesin de armas, prostitucin*

o juego ilegal?
Ha estado alguna vez encarcelado

o detenido (incluso unas horas)?
1. S, 0. No
Ha sido arrestado alguna vez?
Cuntos aos tena la primera vez?

> 17 (L7-14)
L4.
(*incluye proxenetismo, dinero por sexo,

delitos de pornografa)
L13. conduccin bajo los efectos de...?

1. S, 0. No
0 L18
L3.
(agresin, violencia domstica,

violacin, homicidio)
(alcohol u otras drogas)
L14. otros delitos penales?

(violacin de la libertad condicional,
conduccin temeraria, entrar en propiedad
ajena, incumplimiento de una orden
judicial, negligencia, abandono, etc.)
Antes de los 18 aos, estuvo arrestado alguna vez por

L15. Cundo ha sido la ltima vez

que le han arrestado?
1. delitos violentos o contra las personas?

(p. ej., robo, agresin, violacin)
(Codifique 00 si fue en el ltimo

mes [30 das])
2. delitos de drogas o de salud pblica?

(p. ej., posesin, trfico, manufactura)
3. delitos para su beneficio o contra la propiedad?

(p. ej., hurto en tiendas, allanamiento,
robo de coches, vandalismo)
L5.
L6.
(p. ej., huir, beber siendo menor, absentismo)

5. otros delitos? (especifique: __________________________)
L16. Cuntas veces ha sido condenado por un

delito cometido desde que cumpli 18 aos?
L17. Desde los 18 aos cunto tiempo
ha pasado en prisin?
Aos
Cuntas veces se le ha condenado por

delitos cometidos antes de los 18 aos?
Antes de los 18 aos, cunto tiempo
permaneci en un centro de menores,
reformatorio, centro de detencin o detenido?
Meses
(p. ej., libertad condicional, encarcelamiento, multas)
4. delitos que slo se aplican a menores?

Aos
Meses
L18. Su derivacin a tratamiento le ha

sido ordenada por el sistema legal?
(p. ej., por orden del juez)
Meses
(L7 L14) Desde los 18 aos:
Est actualmente implicado con el sistema

penal de justicia por alguno de estos motivos?
1. S, 0. No
1. S, 0. No
L19. Libertad condicional

L20. Libertad vigilada
Pre-A. Ha estado arrestado por _________________________?

[Nota: Si no lo ha estado, codifique 00 en A.
y vaya al siguiente tem]
L21. Esperando condena o juicio

L22. Esperando sentencia
59

1. S, 0. No
L30. cometi algn otro acto ilegal?

(tenencia ilcita de armas, prostitucin
o proxenetismo o juego ilegal, etc.)
(excluya uso personal de droga o posesin personal y conducir ebrio)
L23. Implicado en un programa del tribunal

o en un programa de derivacin
L24. Otros
L30c. ... tenencia ilcita de armas
(p. ej., orden judicial pendiente, bajo orden

restrictiva, arresto domiciliario, monitorizacin
electrnica, supervisin antes del juicio)
L30d. ... prostitucin/proxenetismo

L30e. ... juego ilegal
L25. Qu gravedad cree que tienen sus

problemas con el sistema de justicia?
0 Ninguna
1 Leve
2 Moderada
L31. En total durante los ltimos

30 das, cuntos das ha realizado
alguna de las actividades anteriores?
3 Considerable
4 Extrema
L32. Cuntos das ha conducido bajo

la influencia de alcohol o drogas?
A. 6 meses
B. 30 das
(L26 L30) En los ltimos 6 meses:

Pre-A. Ha ____________________________________________?
[Nota: En caso negativo, codifique 000 en A. y vaya al
siguiente tem]
FAMILIA/SOCIAL: Las siguientes preguntas se refieren

a sus relaciones familiares y sociales.
F1.
A. nmero de das, ltimos 6 meses

B. nmero de das, ltimos 30 das
A. 6 meses
L26. vendido o manufacturado droga?
F2.
Cuntos amigos ntimos tiene?

(Excluya esposo o pareja sexual, y cualquier
otro adulto que sea pariente suyo)
[Nota: Si 00, vaya a F3C-F9C.]
L27. robado a alguien?
Nota: Para F3 F9:

A. Se refiere al marido/mujer o pareja
B. Se refiere a cualquier miembro de su familia o pariente
(p. ej., padres, abuelos, hermanos, hijos mayores, tos/as, primos)
L28c. ... hurtos en tiendas
C. Se refiere a cualquier amigo ntimo
L28d. ... allanamiento de morada
En los ltimos 30 das, Ha...:

(1. S, 0. No)
L28e. ... robo de vehculos

L28f. ... falsificacin
F3.
pasado tiempo (en persona)

con (su/cualquier):
F4.
ha contactado por telfono,

cartas, o e-mail con (otro):
L28g. ... fraude

L28h. ... vandalismo
A. Pareja B. Familia C. Amigos

(o parejas) (adultos) (ntimos)
Si F3 + F4 = 0, vaya a F9
L28i. ... incendiarismo

L28j. ... otros delitos de robo/contra
la propiedad
F5.
hablado con (A/B/C) acerca de

sus sentimientos o problemas:
L29. amenazado o agredido a alguien?
F6.
tenido dificultad para

tratar con:
F7.
tenido discusiones con:
F8.
L29e. ... agresin sin arma
Tiene (A/B/C) algn

problema con el alcohol
o las drogas actualmente?
L29f. ... agresin sexual
(Incluya slo a las personas con las que ha pasado tiempo

durante estos 30 das)
(con o sin armas; incluya violencia

domstica, violacin y homicidio; excluya robo)
L29c. ... amenaza sin agresin fsica

L29d. ... agresin con arma
L29g. ... homicidio

L29h. ... otros
1. S, 0. No
B. 30 das
(trfico o distribucin para conseguir

dinero, sexo u otro tipo de beneficio)
L28. robado algo, vendido bienes

robados, falsificado recetas
o cheques, destruido propiedad
o incendiado?
Ha tenido alguna relacin romntica o sexual

con una pareja durante el ltimo mes?
[Nota: Si no la ha tenido, vaya a F3A-F9A.]
F9.
Si necesita ayuda,
puede contar con...?
60

F10. Tiene alguna orden restrictiva respecto

a alguna persona?
F22. Qu satisfaccin tiene con el empleo de su tiempo libre?

1. S, 0. No
F11. En los ltimos 30 das, cualquier interaccin

con su pareja, parientes o amigos result
en empujones/golpes, o arrojar objetos?
F12. Adems de su pareja, familia y amigos,
tiene alguna otra persona con la que
puede contar si necesita ayuda?
1. S, 0. No
0 F26
F24. Qu edad tena la primera vez que sucedi?

F25. Cundo sucedi por ltima vez?
(Si durante los ltimos 30 das,
codifique 00 00)
3 Considerable
4 Extremo
F14. En los ltimos 30 das, cuntas dificultades o molestias

ha tenido debido a problemas en sus relaciones adultas?
Aos
F26. Alguna persona que conoca

le ha agredido sexualmente/abusado
de usted?
Meses
0 F29
3 Considerable
4 Extrema
F28. Cuando sucedi por ltima vez?
F15. Qu importancia tiene ahora para usted el tratamiento

o consejo (actual o adicional) para alguno de los
problemas relacionados con sus relaciones adultas?
3 Considerable
4 Extrema
F16. Encuentra difcil hablar acerca de sus

sentimientos o problemas incluso con
la gente ms cercana?
F23. Alguna persona que conoca le ha agredido

fsicamente/abusado de usted?
(Excluya abuso sexual y codifquelo en F26)
(p. ej., nmero de relaciones, cantidad de contactos,

buena comunicacin, trato, ayuda mutua, etc.)
0 Ninguna
1 Leve
2 Moderada
3 Considerable
4 Extrema
Las siguientes preguntas se refieren a algn abuso o trauma

que pueda haber sufrido a lo largo de su vida.
F13. Durante los ltimos 30 das,

qu nivel de satisfaccin global tiene
con sus relaciones adultas?
0 Ninguna
1 Leve
2 Moderada
0 Ninguna
1 Leve
2 Moderada
1. S, 0. No
(p. ej., cura, mdico, consejero, abogado, socio)
0 Ninguno
1 Leve
2 Moderado
10

codifique 00 00)
Aos
Meses
F29. Ha sido alguna vez vctima de un crimen

violento como ser atracado o agredido?
(Excluya abuso ya codificado y hechos en combate)
0 F32

1. S, 0. No
F17. Se siente nervioso o incmodo cuando

est con otras personas?

codifique 00 00)
Aos
Meses
F32. Ha estado involucrado en alguna

situacin que hiciera peligrar su vida?
0 F35
1. S, 0. No
(p. ej., desastre/catstrofe, accidente/incendio

grave, combate; excluya abuso y crmenes
violentos ya codificados)
1. S, 0. No
F18. Es importante para usted tener relaciones

ntimas con alguien?
F34. Cuando sucedi por ltima vez?

En los ltimos 30 das (F19-F22):
F19. Ha acudido a servicios religiosos
o actividades patrocinadas por su
lugar de culto?

codifique 00 00)
1. S, 0. No
(Excluya autoayuda/reuniones de AA)
Aos
F35. Ha visto alguna vez cmo alguien

era asesinado, atracado/agredido
o lesionado gravemente?
Meses
0 NOTA
(Excluya catstrofes, accidentes/incendios graves,

y combate militar ya codificados)
F20. Ha realizado algn trabajo como voluntario?

1. S, 0. No

F21. Se siente a menudo aburrido o encuentra

difcil pasar el rato?
1. S, 0. No

codifique 00 00)
Aos
Meses
61

[Nota: si no tiene historia de abuso o trauma (F23, F26, F29,

F32 y F35 son todas 0. No), vaya a F40.]
F38. En los ltimos 30 das, cuntas molestias o problemas
ha tenido debido a sentimientos, pensamientos u otras
reacciones relacionadas con aquellos sucesos?
(Incluya pesadillas/ sueos, flashbacks, etc.)
0 Ninguna
1 Leve
2 Moderada
F46. Cuntos de los nios (que han vivido con

usted) tienen un problema mdico,
de conducta o de aprendizaje grave y requieren
cuidado especializado, tratamiento o servicios?
F47. Actualmente cunto necesita de los servicios
para sus problemas?
0 Nada
1 Poco
2 Moderadamente
3 Considerable
4 Extrema
F39. Qu importancia tiene para usted el tratamiento

o asesoramiento (actual o adicional) para esos
sentimientos, pensamientos y otras reacciones
relacionadas con aquellos sucesos?
0 Ninguna
1 Leve
2 Moderada
11
F48. En los ltimos 30 das, cunta dificultad ha tenido

para tratar con los nios (< 18 aos) que han vivido
con usted durante algn tiempo ?
0 Ninguna
1 Leve
2 Moderada
3 Considerable
4 Extrema
Las siguientes preguntas se refieren a sus hijos o a cualquier

nio que viva con usted.
(asesoramiento actual o adicional)

0 Ninguna
1 Leve
2 Moderada
00 F45
Hijo 1
Hijo 6
Hijo 2
Hijo 7
Hijo 3
Hijo 8
Hijo 4
Hijo 9
Hijo 5
Hijo 10
3 Considerable
4 Extrema
F49. Qu importancia tiene para usted el asesoramiento

(p. ej., clases de padres) para ayudarle a relacionarse
bien con los nios que han vivido con usted durante
algn tiempo?
F40. Cuntos nios ha tenido/criado o adoptado?
F41. Cules son las edades de sus hijos (vivos), comenzando

por el mayor?
3 Considerablemente
4 Extremadamente
3 Considerable
4 Extrema
F50. Actualmente, necesita servicios para

el cuidado de los nios durante
su asistencia al tratamiento de abuso
de sustancias, para ir a trabajar/estudiar,
o para encontrar trabajo?
F51. Ha sido investigado o ha estado bajo

la supervisin de los servicios de proteccin
del menor?
[Nota: Si todos sus hijos tienen 18 aos o ms, vaya a F45]
1. S, 0. No
0 Psiq.
F52. Se han llevado de su casa los servicios

de proteccin del menor a su hijo?
F42. Tiene algn proceso abierto de custodia

con la madre, padre u otro pariente?
1. S, 0. No
1. S, 0. No
F53. Le han denegado alguna vez sus derechos

parentales?
F43. Cuntos de sus hijos se hallan en un

centro de acogida por orden judicial?
(Sus derechos finalizaron permanentemente

por orden judicial)
(Incluya acogida por parientes ordenada por un juez)
F44. En los ltimos 30 das, cuntos de sus hijos

(menores de edad) han vivido con usted
al menos un perodo de tiempo?
F45. En los ltimos 30 das, ha vivido con usted
algn otro nio (nietos, sobrinos, etc.)
menor de edad durante parte de ese tiempo?
1. S, 0. No
F54. Est involucrado en algn caso de custodia

investigado o supervisado por los servicios
de proteccin del menor?
1. S, 0. No
(Codifique nios que pasen la noche frecuentemente,

o que hayan permanecido durante perodos largos)
[Nota: Si F44 y F45 son 0, es decir, no convivi con nios

durante los ltimos 30 das, vaya a F51]
1. S, 0. No
1. S, 0. No
ESTATUS PSIQUITRICO: Las siguientes preguntas se

refieren a tratamientos o evaluaciones que haya recibido
debido a problemas emocionales o psicolgicos.
P1.
Cuntas veces ha sido ingresado por

problemas emocionales o psicolgicos?
(p. ej., en un hospital o unidad residencial)
62

P2.
Le han prescrito alguna vez medicacin

por problemas emocionales/psicolgicos?
Alguna vez ha:
P4.
Cuntos das ha tomado

la medicacin?
A. 6 meses
B. 30 das
3 26-50 sesiones
4 ms de 50 sesiones
Cuntas sesiones ha tenido?
A. 6 meses
B. 30 das
[Nota: Si P1, P2, P4 son todas 0. No, es decir, no hay historia

de tratamiento psiquitrico, vaya a P7]
P6.
C.
P10. sentido ansiedad, nervios,

o preocupacin la mayor parte
del da (casi cada da durante
al menos 2 semanas seguidas)?
P11. tenido alucinaciones?
(Incluya evaluaciones en persona incluso si

0 NOTA
no se han seguido de tratamiento adicional)
(Incluya otras sesiones = mdico de atencin primaria para tratar
problemas psicolgicos, y control de psicofrmacos)
P5.
B.
(para los ltimos 30 das, codifique cualquier da)
A cuntas sesiones ambulatorias ha asistido

debido a problemas emocionales/psicolgicos?
0 Ninguna
1 1-5 sesiones
2 6-25 sesiones
A.
Vida | 30 das | Hace x das

1. S, 0. No
0 P4
P3.
12
Cuntos aos tena la primera vez

que fue evaluado o tratado por problemas
psicolgicos/emocionales?
(or o ver cosas que otras personas

no podan ver u oir)
P12. dificultad para pensar o

concentrarse, comprender o
recordar, llegndole a causar
problemas?
0P12 0P12
0P13
P13. (desde los 18 aos) dificultad

para controlar su carcter
o necesidad de golpear
0P14 0P14
o herir a alguien?
P14. (desde los 18 aos) empujar,
golpear o arrojar objetos,
o utilizar un arma contra
0P15 0P15
alguien?
P15. pensamientos serios
de suicidio o de matarse?
0P16 0P16
P7.
Recibe actualmente pensin (o cheque)

por incapacidad psicolgica?
1. S, 0. No
P16. intentado suicidarse

o matarse?
0P17 0P17
Las siguientes preguntas se refieren a las diferentes maneras en

las que ha actuado o se ha sentido. Algunas preguntas se refieren
a si se ha sentido o comportado de una forma determinada
durante un tiempo, otras se centran en los ltimos 30 das.
Codifique para A/B:
0 No, 1 S
2 S, pero slo en intoxicacin o abstinencia
[Nota: Si el cliente refiere algn sntoma, es decir, S,
pregntele: Tiene lugar SLO cuando est intoxicado
o abstinente? y codifique 1 o 2 segn corresponda.]
(P8 - P17): A. A lo largo de su vida
B. Durante alguno de los ltimos 30 das
C. Hace cuntos das tuvo ____________?
Ha tenido (alguna vez):
A.
B.
problemas para dormirse,

permanecer dormido, o
despertarse demasido temprano?
(dormir toda la noche)
P9.
sentimientos de depresin o
de hundimiento la mayor parte
del da (casi cada da durante
al menos 2 semanas seguidas)?
(para los ltimos 30 das, codifique cualquier da)
(p. ej., trastornos de la alimentacin, mana, etc.)
Especifique: _______________________________________
[Nota: Si P9 P17 son todos 0. No, es decir, no existen
sntomas psiquitricos o problemas durante los ltimos
30 das, vaya a P21]
(P18 P20) En los ltimos 30 das:
(Excluya P8 problemas con el sueo en P18 P21)
C.
Vida | 30 das | Hace x das
P8.
P17. experimentado otros

problemas emocionales
o psicolgicos?
P18. Cuntos das ha experimentado

estos problemas?
P19. Cuntos das ha sido incapaz de hacer
vida normal debido a problemas
psicolgicos/emocionales?
P20. Cmo de molesto se ha sentido debido
a los problemas psicolgicos/emocionales?
0 Nada
1 Poco
2 Moderadamente
3 Considerablemente
4 Extremadamente
63

P21. Qu importancia tiene para usted el tratamiento (actual

o adicional) para sus problemas psicolgicos?
0 Ninguna
1 Leve
2 Moderada
3 Considerable
4 Extrema
G15. Final de la entrevista:
horas.
PUNTUACIN GLOBAL DEL EVALUADOR

SOBRE LA VALIDEZ/FIABILIDAD
Valore la capacidad y la disposicin aparentes del evaluado
para comprender las preguntas, aportar estimaciones
precisas y reflexivas, y responder honestamente. En general,
la informacin aportada por el evaluado se debe considerar:
1. Pobre, 2. Aceptable, 3. Buena
Pobre: la respuesta a muchos tems probablemente no es precisa
y fiable, ha rehusado responder, y/o el perfil es contradictorio
o desproporcionado.
Aceptable: varias imprecisiones aparentes, negativas
y/o inconsistencias, pero el perfil global parece razonable,
con la excepcin de 1-2 reas problema.
Buena: pocas imprecisiones, negativas y/o inconsistencias;
el perfil general parece ser un buen reflejo del evaluado.
LISTA DE ALCOHOL Y DROGAS

Alcohol: cerveza, vino, sidra, bebidas destiladas, ccteles, etc.
Marihuana: cannabis, hachs, THC, hierba, costo,
canutos, chocolate, etc.
Sedantes: benzodiacepinas, Valium, Trankimacin, Tranxilium,
Dorken, Lexatin, Halcion, Rohipnol, Orfidal, Librium,
barbitricos, Fenobarbital, Seconal, Nembutal, etc.
Cocana: crack, cocana cristal, speedball, farlopa, perico,
rock cocaine, etc.
Estimulantes: anfetamina, dexadrina, bencedrina,
metanfetamina, Ritalin, Preludin, speed, cristal, ice, monster,
crank, etc.
Alucingenos: LSD, cido, blotter, PCP, polvo de ngel,
polvo, STP, DMT, mescalina, fenciclidina, silocibina, peyote,
setas, MDMA, xtasis, X, green, etc.
13
PRINCIPALES GRUPOS DE PROFESIONES

1. Profesiones especializadas y tcnicas
(p. ej., ingenieros, informticos, cientficos, profesionales
de la salud, trabajadores sociales y religiosos, profesores,
abogados, artistas profesionales y deportistas)
2. Profesiones de ejecutivo, administrativo o directivo
(p. ej., presidente, director, gerente, contable)
3. Profesiones de ventas
(p. ej., vendedores de seguros e inmobiliarias, minorista
de cualquier tipo, cajero)
4. Profesiones de soporte administrativo, incluidas
labores clericales
(p. ej., supervisores de oficinas, operadores, secretarios,
recepcionistas, trabajos en mostrador de todo tipo,
cajero del banco, profesor de apoyo)
5. Profesiones de produccin precisa, reparaciones
o artesana
(p. ej., mecnicos, reparadores de equipamiento,
trabajadores de la construccin, albailes,
electricistas, pintores, carpinteros, panaderos,
operadores de sistemas)
6. Operadores de mquinas, ensamblador e inspectores
(p. ej., operadores de mquinas textiles, del metal, de
plstico o de madera, soldador, cortador, ensamblador,
cajeros, clasificador)
7. Transportistas y personal de mudanzas
(p. ej., conductores de todos los tipos, trabajadores
de aparcamientos, conductores de gras, marineros)
8. Portadores de mercancas, limpiadores de mercancas,
ayudantes y peones
(p. ej., pescadores, jardineros, trabajadores forestales
y leadores, peones de la construccin, ayudantes
de produccin, basureros, reponedores y botones)
9. Profesionales de servicios, menos mantenimiento
del hogar propio
(p. ej., servicios de proteccin bomberos, policas,
guardias; servicios de alimentacin cocineros,
preparacin de comida, mostrador, camarero;
servicios de salud auxiliares de clnica, de enfermera,
de geriatra; peluqueros, acomodadores, ayudantes de
servicios de bienestar, cuidadores de nios, portadores
de equipaje y sus supervisores)
10. Agricultor o ganadero
11. Empleado agrcola o ganadero
12. Servicio militar (ejrcito)
13. Empleado de hogar o asistente
(p. ej., canguro, mayordomo, asistenta viviendo
en el hogar de trabajo)
14. Otros
Herona: caballo, jaco, brown sugar, chinos

Metadona: metadona, LAAM, buprenorfina
Otros opiceos: analgsicos: morfina, opio, fentanilo,
meperidina, oxicodona, codena (Tylenol), etc.
Inhalantes: pegamento, xido nitroso (gas hilarante), nitrato
de amilo, ter, whippets, poppers, disolventes, gasolina, aerosoles,
pintura, productos de limpieza, etc.
Otros: esteroides, somnferos no prescritos, Benadryl,
efedrina, otros medicamentos no prescritos, desconocido, etc.
ESCALA DE AUTOEVALUACIN
0 Ninguno/nada
1 Leve/poco
2 Moderado/moderadamente
3 Considerable/considerablemente
4 Extremo/extremadamente
64

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3.2. ndice de Gravedad de la Adiccin (versin 6.

G14. Cmo ha sido remitido para tratamiento?

VIVIENDA Las siguientes cuestiones se refieren a si

Nombre del evaluador: __________________________________

G2. Iniciales del evaluador:

G4. Fecha de entrevista:

G5. Fecha de admisin:

H2. unidad de alcohol, drogas

1 Antes de la fecha de la entrevista

H4. hospital psiquitrico?

G7. Hora de comienzo:

H6. vivienda tutelada o

G8. Gnero (1 Masculino, 2 Femenino):

H7. otro tipo de alojamiento

G11. Pertenece usted a alguna etnia?

En caso afirmativo, especificar: ________

H8. Cuntas noches ha

H9. Cuntas noches ha vivido

G12. Cul es su estado civil actual?

G13. Durante cunto tiempo (respuesta G12)?

[Nota: Si H8A o H9A > 0 (si ha permanecido en albergues o en

3.2. ndice de Gravedad de la Adiccin (versin 6.0)

H10. Ha permanecido en un albergue para

[Nota: Si H1B + H8B = 30 (si durante los ltimos 30 das

5. Otros adultos familiares

H12. Durante los ltimos 30 das (cuando no

M16. Tiene alguna discapacidad fsica que perjudique

M18. Recibe algn tipo de pensin (o cheque)

M19. En los ltimos 30 das, considera que su salud

MDICO Las siguientes cuestiones se refieren a su salud fsica.

(M20 M23) En los ltimos 30 das:

M1. Qu tipo de seguro sanitario tiene?

M20. Cuntos das ha experimentado sntomas

(p. ej., enfermedad, herida, dolor, malestar, incapacidad)

M21. Cuntos das ha sido incapaz de realizar

[Nota: Si es varn, vaya a M2.]

M22. Cmo han sido estos dolores o malestar fsico?

M23. Cunto le han molestado o preocupado

M24. Qu importancia tiene para usted el tratamiento (actual

M25. Cuntas veces ha sido hospitalizado (al menos una

3.2. ndice de Gravedad de la Adiccin (versin 6.0)

M26. Cuntas veces ha acudido a

[Nota: Cdigo E9. Haga la pregunta slo si fue incapaz

(p. ej., alguna clase de examen fsico

M28. Cuntas visitas ambulatorias

Actualmente, le es difcil acudir a

Sabe escribir/leer (espaol) suficientemente

E10. Cul es su situacin actual de empleo? (Seale una)

4. Sin ninguna actividad laboral

EMPLEO/SOPORTES Las siguientes preguntas se refieren

(Seale una, E14)

Cul es el mximo nivel de estudios alcanzado?

Tiene algn otro ttulo, licencia o certificado

Ha servido alguna vez en las fuerzas

[Nota: Codifique una categora en la casilla E12.]

Cul ha sido el ltimo curso o ao

E12. Qu tipo de trabajo realiza (principal empleo)?

E11. (Si no desempea actividad laboral) Cul es su situacin?

Est realizando cursos de formacin

01 Profesin especializada y tcnica

E13. Es un trabajo sin asegurar?

(p. ej., escuela de adultos, formacin profesional,

E14. Cunto ha sido lo mximo que ha estado

Tiene carnet de conducir en vigor?