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Soigner les addictions par les TCC

Chez le mme diteur


Dans la mme collection
Applications en thrapie familiale systmique, 2e d., par K. Albernhe & T. Albernhe, 2013,
248 pages.
Remdiation cognitive, par N. Franck, 2013, 256pages.
Psychothrapie de soutien, par L. Schmitt, 2012, 256pages.
Soigner par lhypnose, par G. Salem et . Bonvin, 5ed., 2012,352 pages.
Gestion du stress et de lanxit, par D. Servant. 3ed., 2012, 248 pages.
Cas cliniques en thrapies comportementales et cognitives, par J.Palazzolo, 3ed., 2012,
288 pages.
Sexualit, couple et TCC, par F.-X.Poudat, 2011: volume1.Les difficults sexuelles,
248pages; volume2. Les difficults conjugales, 224pages.
La thrapie dacceptation et dengagement. ACT, par J.-L.Monests et M.Villatte, 2011,
224 pages.
Premiers pas en psychothrapie. Petit manuel du thrapeute, par L.Schmitt. 2010, 200pages.
Intervention psychodynamique brve. Un modle de consultation thrapeutique de ladulte,
par J.-N.Despland, L.Michel, Y.de Roten, 2010, 232 pages.
Protocoles et chelles dvaluation en psychiatrie et psychologie, par M. Bouvard et
J. Cottraux, 5ed., 2010, 368pages.
Soigner par la mditation. Thrapies de pleine conscience, par C.Berghmans, 2010,
208pages.
Anorexie et boulimie: approche dialectique, par J.Carraz, 2009, 252pages.
Les psychothrapies : approche plurielle, par A.Deneux, F.-X.Poudat, T.Servillat,
J.-L.Venisse, 2009, 464pages.
Lapproche thrapeutique de la famille, par G.Salem, 2009, 304pages.
Questionnaires et chelles dvaluation de la personnalit, par M.Bouvard, 3ed., 2009,
352pages.
La relaxation Nouvelles approches, nouvelles pratiques, par D.Servant, 2009, 188pages.
TCC chez lenfant et ladolescent, par L.Vera, 2009, 352pages.
Mcanismes de dfense: principes et chelles dvaluation, par J.-C.Perry, J.-D.Guelfi,
J.-N.Despland et B.Hanin, 2ed., 2009, 184pages.
Thrapies brves : situations cliniques, par Y.Doutrelugne et O.Cottencin, 2009, 224pages
Applications en thrapie familiale systmique, par K.Albernhe et T.Albernhe, 2008,
288pages.

Collection Pratiques en psychothrapie


Conseiller ditorial : Dominique Servant

Soigner les addictions


par les TCC
P.Graziani
Psychologue, psychothrapeute TCC,
professeur des universits en psychologie clinique et psychopathologie

L.Romo

Psychologue, psychothrapeute TCC,


professeur des universits en psychologie clinique

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reprsente pour lavenir de lcrit, tout particulirement dans
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L. 335-2 du Code de la proprit intellectuelle).
2013, Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs
ISBN: 978-2-294-71560-0
Elsevier MassonSAS, 62, rue Camille-Desmoulins, 92442Issy-les-Moulineaux cedex
www.elsevier-masson.fr

Liste des auteurs


Boudoukha A.-H., psychologue et psychothrapeute TCC, matre de confrences, HDR, laboratoire LPPL EA 4638, universit de Nantes.
Bouvet-Leprince V., psychologue, psychothrapeute TCC, docteur en psychologie, addictologie, centre hospitalier dArras.
Charbonnier E., psychologue, psychothrapeute TCC, docteur en psychologie clinique et psychopathologie, universit de Nmes et laboratoire LPS
EA 849, Aix-Marseille Universit.
De Saint Aubert C., psychologue, psychothrapeute TCC, centre alcoologique de jour Valenciennes, intersecteur dalcoologie du Hainaut, centre
hospitalier de Saint-Amand-les-Eaux.
Divac S.-M., psychologue psychothrapeute TCC, docteur en psychologie,
clinique des maladies mentales et de lencphale, centre hospitalier SainteAnne, Paris.
Fantini-Hauwel C., professeur, universit libre de Bruxelles, facult des
sciences psychologiques et de lducation, Bruxelles.
Fernandez L., professeur des universits en psychologie de la sant et du
vieillissement, universit de Lyon2 (Lumire), laboratoire Sant, Individu
et Socit EA 4128.
Finkelstein-Rossi J., matre de confrences en psychologie clinique, universit de Picardie Jules-Verne, laboratoire Cognition, Langage, motion,
Acquisition (CLEA).
Graziani P., psychologue, psychothrapeute TCC, professeur des universits
en psychologie clinique et psychopathologie, universit de Nmes et laboratoire LPS EA 849, Aix-Marseille Universit.
Jarroir M., psychologue, psychothrapeute TCC, centre hospitalier Fernand-
Widal, AP-HP Paris.
Kern L., matre de confrences lUFR-STAPS, universit Paris Ouest
Nanterre La Dfense.
Pelissolo A., psychiatrie, PU-PH, chef de service, CHU Mondor-Chenevier,
Crteil.
Nichols E., psychologue, psychothrapeute TCC, centre hospitalier Fernand-
Widal, AP-HP Paris.
Romo L., psychologue, psychothrapeute TCC, professeur des universits
en psychologie clinique, UFR SPSE, universit Paris OuestNanterre La
Dfense.
Sgard F., psychologue, psychothrapeute TCC, docteur en psychologie,
unit dalcoologie clinique, intersecteur dalcoologie du Hainaut, centre
hospitalier de Saint-Amand-les-Eaux.

VII

Prface
Les premiers crits sur les drogues et lalcool remontent des milliers
dannes. De nombreux textes anciens expliquent comment favoriser la
fermentation dun fruit, comment rcolter et cuire des graines au pouvoir hallucinogne et comment utiliser les produits obtenus ainsi dans
les rituels religieux ou tout simplement dans les rencontres sociales. Il y
a donc fort longtemps que les substances psychoactives sont connues et
penses par lhomme, et depuis ce fort longtemps, leur utilisation repose
sur deux phnomnes qui jusqu nos jours nont pas chang. Le premier
concerne les effets physiologiques induits par la substance elle-mme, le
second concerne les influences symboliques ou culturelles qui favorisent
ou rglementent son utilisation et qui bien souvent, malheureusement,
la banalisent. Ces deux facteurs peuvent tre impliqus dans lutilisation
initiale ou occasionnelle de substances, quelles soient lgales ou illgales,
prescrites ou non par un mdecin. Il apparat donc que pour comprendre
les addictions, il est important dapprcier la mesure dans laquelle ces
deux phnomnes expliquent la frquence de consommation de substances dans la socit ordinaire, et comment ils peuvent expliquer que les
addictions sont communes tous les pays et toutes les socits du monde
et de lHistoire. En ce sens, la consommation de drogues fait partie du
patrimoine culturel de lhumanit: on les utilise pour des clbrations, des
traitements mdicaux, des rites ou des crmonies, et il y a fort parier
que cela va continuer pendant dinnombrables annes. Mais il est vident
que la consommation de drogues ne repose pas que sur une symbolique
culturelle car ces dernires ont des effets physiologiques et psychologiques.
Lusage de substances psychoactives prsente, ce titre, un risque qui va
bien au-del des objectifs culturels et au-del de ce que lindividu naf peut
sattendre en termes deffets positifs.
Dans le cas de lutilisation initiale dune substance psychoactive ou de sa
consommation peu frquente, le corps humain demeure dans un tat
dhomostasie jug positif o la consommation est suivie par des changements physiologiques qui sont spcifiques aux proprits pharmacologiques de la substance donne. Aprs la dissipation de ces effets, le corps
retrouve son tat naturel dharmonie physique et psychologique faisant
relativement apprcier la consommation. Cependant, lusage plus frquent de substances entrane des changements dans ce systme, et lindividu perd progressivement ltat dhomostasie et sa possibilit de retour
la normale. Il nexiste plus rellement de plaisir la consommation mais
apparat un dplaisir au sevrage. Aprs un certain temps, il nest plus question de rechercher les effets de la substance utilise, mais dviter ltat de
manque. Ce nest plus la prsence de la substance dans le corps qui produit un effet dsirable et souhait, mais son absence qui pose un problme.

VIII
Cette perte de lhomostasie et de contrle est au cur des addictions et
elle explique la chronicit de la maladie ainsi que son impact physique
et social, dsormais bien connu. Bien que les substances soient frquemment consommes sans consquences nfastes, leur nature ambigu fait
que mme un faible pourcentage de consommation problmatique peut
se traduire par un nombre trs lev de personnes ayant des problmes.
Pour cette raison, les addictions comptent aujourdhui parmi les troubles
les plus frquents dans la population gnrale, dpassant souvent les taux
observs pour les troubles anxieux, voire pour la dpression. Lenjeu
socital de la recherche en ce domaine et de la diffusion de mthodes de
prises en charge efficaces est de ce fait primordial. Les diverses campagnes
de sensibilisation et de prvention, les nombreuses diffusions mdiatiques
qui y sont consacres nen sont que le reflet.
Comme tout domaine scientifique important, la recherche sur laddiction
et ses processus de dveloppement est caractrise par plusieurs dbats
et controverses. La question la plus fondamentale concerne sans doute
la dfinition elle-mme de laddiction. Cette question soulve ncessairement la validit de la distinction entre labus et la dpendance, lutilisation
dapproches dimensionnelles par rapport aux diagnostics catgoriels et
la manire dont laddiction devrait tre value ou mesure. Beaucoup
de spcialistes au cours des dernires dcennies ont galement dbattu
des frontires du concept de laddiction, en particulier de son largissement aux addictions sans substances, addictions comportementales,
comme le jeu pathologique ou les achats compulsifs. Mais la rflexion
scientifique internationale dpasse ces questions relatives la nosologie, et
se fixe pour tche essentielle didentifier les facteurs de risque qui peuvent
expliquer pourquoi un individu particulier sera plus sensible aux effets
dune substance, pourquoi il sera plus enclin passer de la consommation
initiale lutilisation occasionnelle, lutilisation rgulire, puis laddiction. Les donnes pidmiologiques montrent clairement le rle primordial de facteurs sociodmographiques tels que lge, le sexe et la rgion de
rsidence, ainsi que le rle jou par les comorbidits psychiatriques et par
certains traits de personnalit. Toutefois, les mcanismes qui sous-tendent
ces facteurs de risque restent mal connus, malgr des dcennies dtudes
et mritent une investigation plus dtaille encore. Enfin, bien que durant
ces dernires annes, des progrs significatifs aient t raliss dans le traitement de laddiction, elle reste un trouble chronique pour de nombreux
individus et sa prise en charge nest pas des plus simples. Les interventions
psychosociales ont prouv leur valeur, mais la recherche fait cruellement
dfaut en ce qui concerne des questions importantes: comment mesurer
leur efficacit? quels individus en sont les cibles privilgies? quelles techniques thrapeutiques sont les plus efficaces?
Il apparat toutefois dans la littrature internationale que les thories cognitives et comportementales, et les traitements qui en sont issus, rpondent

IX

aux enjeux voqus prcdemment. De nombreuses tudes dmontrent


lefficacit de la Thrapie Comportementale et Cognitive, une efficacit
suprieure dautres formes de prise en charge. Il semble donc que leur
application soit essentielle pour faire progresser tant la connaissance de
ltiologie des addictions que la rduction de ce trouble dans la population gnrale. Les sujets abords dans ce livre rpondent ces questions
importantes pour les addictions avec ou sans substances par rapport la
nosologie, ltiologie, lvaluation des traitements et la validit des
outils cliniques disponibles. Les nombreux auteurs, coordonns par deux
des professeurs les plus reconnus en France dans le domaine des addictions et des TCC, sont des psychologues et des psychiatres expriments
dans le domaine qui ont particip aux avances de la recherche sur le
traitement et ltiologie des addictions dans une perspective cognitive et
comportementale. Ils sont de plus des cliniciens chevronns et des chercheurs aguerris de formation complmentaire. Au final, le lecteur, quil
soit chercheur, clinicien ou simplement intress par le domaine des addictions, dcouvrira un livre riche et complet. Il sera possible dy retrouver
des rflexions sur les grandes questions thoriques en rapport avec les
addictions, dy trouver les donnes permettant de comprendre linfluence
des diffrents facteurs sociodmographiques, dy trouver des indices de
comprhension des processus qui induisent les consommations pathologiques et bien entendu dy trouver les principes pratiques permettant la
mise en uvre de prises en charge efficaces.
Jol Swendsen
Ph.D., directeur de recherche, CNRS
Stphane Rusinek
Professeur de psychologie

Prface du directeur
de la collection
Cest au Pavillon 54 de lhpital de la Charit Lille, un des tous premiers
services daddictologie en France, que jai fait la connaissance de Pierluigi
Graziani. Je me souviens dun jeune stagiaire travailleur, cratif et plein
dhumour avec qui jai immdiatement sympathis. Aujourdhui professeur de psychologie et lun des meilleurs spcialistes des TCC, son brillant
parcours ne la pas chang. Il a toujours eu un got prononc pour les
autres, pour travailler et pour partager. Pour cet ouvrage francophone
de rfrence sur les TCC des addictions il sest associ Lucia Romo,
galement professeur de psychologie et lune des premires en France
stre intresse au jeu pathologique et la dpendance Internet. Autour
deux, ils ont runi une belle quipe de collaborateurs qui va de SaintAmand Aix-en-Provence en passant par Bruxelles, Paris, Nantes et Lyon.
Tous les champs des addictions sont abords et une approche vraiment
novatrice est propose au lecteur. Ces spcialistes des addictions partagent
tous, chacun dans leur domaine, une srieuse exprience de clinicien et de
psychothrapeute en TCC. Cest ce qui fait tout lintrt de leur dmarche,
car cest bien de Soigner les patients dont ils nous parlent dans cet ouvrage
la fois document et pratique.
Je nai pas lhabitude de prfacer les ouvrages de la collection Pratiques en
psychothrapie dont je suis conseiller ditorial. Si jai fait une exception
la rgle, cest par intrt pour un domaine dans lequel jai fait mes premiers pas de psychiatre et qui a depuis tellement volu. Mais cest aussi
un peu par addiction lamiti et celle-l, jespre quon ne la soigne pas.
Dominique Servant
Psychiatre, CHU de Lille

XI

Abrviations
AP
APA
ASI
AVC
BCT
CBMT
CC
CIM
DASC
DEP
DSM
EM
EMDR
EP
ETP
Inpes
GAMA
MMORPG
NIDA
OFDT
OMS
PC
PPAP
PRCC
SARR
SFA
TCA
TCC
TOC
TPQ
TSO
UFT
UPI
UPJV

activit physique
American Psychiatric Association
Addiction Severity Index
accident vasculaire crbral
behavioral couples therapy
cognitive, behavioral and marital therapy
consommation contrle
classification internationale des maladies
dcision apparemment sans consquences
dpendance lexercice physique
diagnostic and statistical manual of mental disorders
entretiens de motivation
eye movement desensitization and reprocessing
exercice physique
ducation thrapeutique
Institut national de prvention et dducation pour la sant
groupe daide au maintien de labstinence
massively multiplayer online role playing games
National Institute on drug abuse
Observatoire franais des drogues et des toxicomanies
Organisation mondiale de la sant
programme alcoologique classique
pratique problmatique dactivit physique
programme de retour la consommation contrle
situations risque de rechute
Socit franaise dalcoologie
trouble du comportement alimentaire
thrapie cognitivo-comportementale
trouble obsessionnel compulsif
questionnaire tridimensionnel de personnalit
traitement de substitution aux opiacs
unilateral family therapy
usage problmatique de lInternet
usage problmatique des jeux vido

XIII

Hommage
En souvenir de Daniela Eraldi Gackire.

Voici un ouvrage auquel participent de nombreux auteurs: ils sont 15 psychiatres et psychologues spcialistes des Thrapies Cognitives et Comportementales (TCC), 15 chercheurs, enseignants et praticiens reconnus pour
leurs travaux qui ont pu faire voluer les connaissances thoriques, fondamentales, cliniques et la pratique des TCC dans le domaine des addictions.
Et cependant malgr ce nombre important de spcialistes reconnus, il y a un
nom manquant, un nom qui ne peut pas y apparatre alors quil aurait d
ncessairement y apparatre. Un trou bant. Ce nom, cest celui de Daniela
Eraldi Gackire. Daniela qui nest plus avec nous pour nous faire profiter
de ses connaissances et de son exprience dans la prise en charge en TCC
des alcoolo-dpendants.
Je lai connue quand, tudiante en psychologie lUniversit de Lille 3, elle
sintressa mes enseignements de TCC : en matrise et dans lune des
premires promotions du DESS de Psychologie Normale et Pathologique
des Acquisitions et du Dveloppement (DESS PSYNPAD). Elle faisait
partiedune bande dtudiants qui se passionnaient pour cette nouvelle
approche thrapeutique, et je dois dire que cet enthousiasme ne la jamais
quitte jusqu la fin. En 1986 et 1988 ses premires recherches portaient sur les Troubles du Comportement Alimentaire (1re communication en 1987 et 1re publication en 1988) et cest ainsi que souvrit pour
elle un premier poste de psychologue dans la consultation sur lobsit au
CHRU de Lille. Mais ds 1988, paralllement, elle intervint dj au CCAA
de Valenciennes en alcoologie, et peu aprs elle sinvestit rapidement
plein temps dans cette spcialit au sein de lIntersecteur dalcoologie du
Hainaut dans le CHG de Saint-Amand-Les-Eaux.
Cest l quelle a men la plus grande partie de sa carrire, en propulsant la
prise en charge TCC en alcoologie. cette poque difficile, elle sut faire
reconnatre lintrt des TCC ce qui se traduisit rapidement par larrive
dautres psychologues forms dans le DESS PSYNPAD, en tant que stagiaires, puis en tant que professionnels. Plusieurs de ceux et celles qui
signent des chapitres de cet ouvrage ont t ainsi initis cette approche
grce elle. Sous son impulsion le centre de Saint-Amand-Les-Eaux devint
un haut lieu de la recherche en TCC de lalcoologie en France.
Praticienne, elle ltait, mais de ces praticiens qui ne se satisfont jamais de
formules tablies et veulent sans cesse amliorer leur usage et innover les
procdures thrapeutiques. Lencadrement dtudiants que je lui envoyais
pour des stages cliniques et de recherche tait loccasion dune ncessaire
collaboration entre la pratique clinique et la recherche et elle continua
ainsi participer aux recherches universitaires et en mener elle-mme.

XIV
Et en cela elle est un exemple parfait de lesprit des TCC. Toute pratique
est fonde sur le raisonnement exprimental; recherche et pratique sont
indissociables, lune et lautre senrichissant mutuellement.
Trs vite elle propagea sa pratique des TCC en alcoologie en multipliant
les confrences et les interventions un peu partout en France, et ce, une
poque o les TCC taient non seulement trs mal connues, mais mme
bien peu apprcies dans un milieu domin par la seule psychanalyse. Tout
ce travail incessant dinformation est peu perceptible de nos jours mais il
fut un facteur dcisif du dveloppement des TCC en France.
Ds 1990 elle devint charge denseignement luniversit de Lille 3,
principalement dans les formations de TCC, et en 2004 elle obtint un
poste de PAST (matre de confrence associ mi-temps) grce auquel
elle put rellement mener de front une carrire de clinicienne, toujours
Saint-Amand-Les-Eaux, et denseignante, principalement en ce qui nous
concerne en DESS (puis en Master 2) et en DU. Et je passe sur ses nombreuses interventions dans divers DU et autres formations mdicales et
paramdicales, sans compter ses interventions au sein de lAssociation
Franaise de Thrapie Comportementale et Cognitive (AFTCC).
Mais tout ceci ne nous renseigne pas sur la richesse de son travail. Elle
sappliqua valider et utiliser les techniques classiques disponibles
lpoque pour laborer le programme le plus efficace possible, introduisant des pratiques utiles pour que lalcoolo-dpendant apprenne grer
ses difficults priphriques susceptibles de ractiver la consommation:
programme de Marlatt, gestion des motions, gestion des relations interpersonnelles (affirmation de soi). Elle aborda immdiatement les aspects
cognitifs de la dpendance alcoolique, fut une des premires en France,
sinon la premire, introduire lapproche motivationnelle (Prochaska &
DiClemente, Miller & Rollnik) en alcoologie, sinterroger sur lintrt
ventuel de la consommation contrle et en dfinir les conditions. Avec
les autres psychologues TCCistes du CH de Saint-Amand-Les-Eaux, dont
certains des signataires de chapitres de cet ouvrage qui y firent leurs premires armes, elle sintressa au craving, linfluence des schmas dysfonctionnels (croyances Anticipatoires, Soulageantes et Permissives de Beck et
schmas prcoces inadapts de Young). Elle aborda mme lexposition
lalcool, y compris in vivo, la pratique la plus honnie de nombreuses
personnes travaillant en alcoologie, honnie sur la seule base dun a priori
sans fondement scientifique, sans aucune connaissance de ce quelle est
rellement, de sa complexit et de son efficacit dans la prvention de la
rechute. Vu la multiplicit de ses travaux, vous comprenez quil est impossible et inutile de lister ici tous ses articles, ouvrages et communications.
Il fallait bien quun jour tout cela se traduise par une thse, effectue sous
ma direction et termine en 2006, thse qui lui faisait explorer, dune
faon systmatique et approfondie, les processus motionnels et cognitifs
induits par lexposition lalcool chez des patients alcoolo-dpendants.

XV

Le lecteur ne peut, travers ce trop bref descriptif de son activit dbordante,


quimaginer quel personnage elle tait : pleine de vie, de joie, dhumour,
enthousiaste, entreprenante, entranant les autres dans un renouvellement
incessant, jouant sur les trois tableaux (la pratique, la recherche et lenseignement) que comme sils ne faisaient quun.
Tout comme Louis Lumire, elle aurait pu dire quelle sest amus[e] follement travailler toute [s]a vie.
Et elle paraissait toujours samuser, tant toujours aussi entreprenante, aprs
une premire alerte. Durant sa dernire dcennie, nul naurait pu deviner
quelle avait t gravement malade car jamais elle ne baissa de rgime,
multipliant mme ses activits dans une optique dinnovation incessante.
Elle venait juste dtre lue prsidente de lAssociation Septentrionale de
Thrapie motionnelle, Comportementale et Cognitive (ASTECC) et
dtre nomme Matre de Confrences sur un poste de Thrapies Cognitives et Comportementales Strasbourg quand elle nous quitta brusquement, en septembre 2010.
Si Daniela Eraldi Gackire ne signe pas de chapitre dans ce livre, elle vous
accompagnera tout de mme tout au long de sa lecture, travers ses travaux et ses amis qui souvent sont ici, un peu grce elle.
Merci Daniela.
Marc Hautekete
Professeur mrite
Universit Lille 3 Laboratoire PSITEC
Psychopathologie cognitive TCC

Chapitre 1

Addictions, concepts gnraux,


valuation et facteurs
devulnrabilit
1.1. Comprendre laddiction
avecetsans substances
P. Graziani, L. Romo

Consommation normale et consommation


pathologique
La question pose frquemment par les consommateurs, ou leur entourage,
est partir de quel moment ou de quelle quantit une conduite devient-elle
excessive, nuisible, risque ou pathologique? Finalement, partir de quel
moment doit-on sinquiter? Il est difficile de rpondre cette question. Sil
est assez ais de reconnatre une conduite trs nuisible ou dpendante, il est
par contre difficile de dterminer partir de quel moment ou quelle limite
on passe dune consommation sans risque une consommation nuisible.
Il ny a pas de deadline prcise.
Goodman (1990) utilise plusieurs critres pour dfinir la dpendance
avec produit ou sans produit:
A. impossibilit de rsister aux impulsions raliser un type de comportement;
B. sensation croissante de tension prcdant immdiatement le dbut du
comportement;
C. plaisir ou soulagement pendant sa dure;
D. sensation de perte de contrle;
E. prsence dau moins cinq des neuf critres suivants:
1. proccupation frquente au sujet du comportement ou de sa prparation,
2. intensit et dure des pisodes plus importantes que souhaites lorigine,
Soigner les addictions par les TCC
2013, Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.

2 Soigner les addictions par les TCC


3. tentatives rptes pour rduire, contrler ou abandonner le comportement,
4. temps important consacr prparer les pisodes, les entreprendre
ou sen remettre,
5. survenue frquente des pisodes lorsque le sujet doit accomplir des obligations professionnelles, scolaires ou universitaires, familiales ou sociales,
6. activits sociales, professionnelles ou rcratives majeures sacrifies
du fait du comportement,
7. perptuation du comportement, bien que le sujet sache quil cause
ou aggrave un problme persistant ou rcurrent dordre social, financier,
psychologique ou psychique,
8. tolrance marque: besoin daugmenter lintensit ou la frquence
pour obtenir leffet dsir, ou diminution de leffet procur par un
comportement de mme intensit,
9. agitation ou irritabilit en cas dimpossibilit de sadonner au
comportement.
Un individu dont le comportement rempli ces critres est clairement
dpendant, mais le risque ou la plainte de lentourage commencent bien
avant. Linquitude due aux consquences de la consommation est aussi
fonction du type de produit ou de comportement et, galement, des
fins attendues. Par exemple, la boisson alcoolise peut tre consomme
comme :
substance psychoactive, pour linfluence sur lhumeur ;
produit enivrant, pour svader de la ralit ;
boisson, pour tancher la soif ;
aliment, source de calories.
Elle peut aussi tre utilise pour sa valeur symbolique : selon la culture,
la boisson alcoolise peut tre un symbole dinclusion ou dexclusion dun
groupe social, un symbole de clbration ou un acte sacramentel. Boire
trois verres dans une situation conviviale semble moins inquitant que de
les consommer pour se sentir moins triste. Mais, quelle que soit lutilisation de la boisson, il nest pas possible disoler une proprit dune autre
(OMS,2006).
Dans la plupart des cas, cest quand la consommation ou le comportement deviennent caractriss que la question de la nuisance ou de la dpendance se fait plus pressante.
Dans une publication intitule Les msusages de lalcool en dehors de la
dpendance : usage risque usage nocif, la Socit franaise dalcoologie
(SFA) caractrise les diffrentes conduites dalcoolisation selon un risque
croissant et en fonction de la matrise de la consommation :
lusage ;
lusage risque ;
lusage nocif ;
lusage avec dpendance.
Lusage (ou usage simple ou usage risque faible) est dfini comme une
consommation qui peut tre sans risque (en labsence de situations de risque

Addictions, concepts gnraux, valuation et facteurs devulnrabilit

particulires) sil reste modr (SFA,2003). On en dduit que mme pour


un usage modr on ne peut pas exclure le risque.
Pour la deuxime catgorie, lusage risque, on suggre un seuil en
reprenant les recommandations de lOMS. Ce seuil est fond sur le critre
de risque diffr et cumulatif : 21 verres standard par semaine (soit trois
verres par jour sans dpasser cinq verres par occasion) pour un homme
et 14 verres standard (deux verres par jour sans dpasser cinq verres par
occasion) pour une femme. Une personne qui consommerait plus pourrait
constater dans le futur des problmes de sant avec un lien quelconque avec
la consommation dalcool. Une consommation au dessus de ce seuil peut
tre nocive et constituer un risque immdiat dans certaines circonstances,
par exemple en cas de conduite automobile. Le risque varie donc en fonction du contexte et de nombreuses caractristiques du sujet : pathologies
associes, modification de la tolrance du consommateur, ge, sexe, grossesse, tats de fatigue, traitements mdicamenteux
Lusage nocif se concrtise par la prsence de dommages physiques, psychiques et souvent sociaux lies la consommation dalcool en labsence de
critres dalcoolo-dpendance.
Lusage avec dpendance est caractris par la perte de la matrise de la
consommation de la part du sujet, indpendamment des seuils de consommation et des dommages induits par celle-ci.
Aucun mode de consommation nest donc sans risque. Il a toujours un effet,
plus ou moins perceptible, mme avec des quantits minimes. Continuer
esprer quil y ait une quantit normale ou une consommation normale pour
lalcool peut faire croire que le normal existe. Quoi quil en soit, il ne peut pas
y avoir une norme, la mme pour tous, dans la mesure o nous ne sommes
pas gaux devant les effets du produit. Borras et Chambers ont tudi le rle
du gnotype ADH dans lalcool et confirm lexistence de diffrences interindividuelles importantes (Borras et al.,2000 ; Chambers et al.,2002) : la
vitesse de mtabolisation de lalcool par lorganisme varie en fonction de
toute une srie de facteurs comprenant le sexe, lhistoire de consommation,
les enzymes hpatiques, lge. Concernant ce dernier facteur, par exemple, le
risque associ la consommation dalcool a t dfini pour les jeunes et les
adultes (moins de 65ans). Aux tats-Unis, il est recommand aux sujets de
plus de 65ans de ne pas boire plus dun verre par jour (Aira, 2005). Ceci est
en lien avec le fait que les sujets de plus de 65ans sont significativement plus
vulnrables. Mme si une consommation dalcool non excessive, sur un mode
social, diminue le risque de dpression chez la personne ge (Ki Woong
et al.,2009), celle-ci augmente les risques daccident.
Il ne faut pas croire non plus quil y ait une faon de boire ou des contextes
protecteurs qui soient exempts de risque. Borges et al. (2010) ont tudi les
dimensions de la consommation dalcool et investigu la diffrence qualitative entre lusage abusif et la consommation dpendante. Ils en concluent
quil ny a pas de coupure entre la consommation abusive et la dpendance
et quil y a un continuum unidimensionnel entre les deux. Ces rsultats sont

4 Soigner les addictions par les TCC


aussi concordants avec ceux dautres tudes ralises dans dautres pays.
Borges et al. (2010) soulignent galement que les critres diagnostiques
actuels du DSM-IV identifient facilement les consommations de la partie
haute du continuum de la consommation pathologique. Ils suggrent donc
de dvelopper des critres plus sensibles pour la partie plus basse du continuum qui prsente, elle aussi, une consommation problmatique.

Consommation sans/ risque ou avantages/


inconvnients sur la sant
Dans le rapport Inserm (2001) sur les effets de lalcool sur la sant, plusieurs tudes montrent quune consommation modre est associe une
diminution de lordre de 10 50 % du risque de survenue de cardiopathie
ischmique. Les donnes de dix tudes prospectives montrent que le risque
baisse jusqu des consommations de lordre de 20g/jour pour les hommes
et jusqu 10 20 g/jour pour les femmes. Cet effet protecteur nest pas
reli un type de boissons particulier. Le comportement alimentaire pourrait intervenir dans cet effet protecteur. Si la consommation dalcool diminuele risque daccident vasculaire crbral (AVC) ischmique, il augmente
lerisque dAVC hmorragique. Cet effet nest pas non plus reli un type
de boissons particulier. Dans lensemble, laugmentation du risque dAVC
hmorragique est suprieur la diminution du risque dAVC ischmique, ce
qui conduit une augmentation dose-dpendante du risque global dAVC
chez les consommateurs. Ce risque est particulirement augment aprs une
consommation excessive aigu dalcool.
Dans une rcente mta-analyse trs fouille, Taylor et al. (2010) ont
observ que le risque daccident augmente de manire non linaire au fur
et mesure de la prise dalcool. Toute consommation, mme deux verres,
est associe un risque daccident. Labstinence est, sans surprise, la condition qui permet de rduire au minimum ce risque. Il nexiste donc pas de
consommation non risque ou non nocive de lalcool. La question est donc :
quel risque sommes-nous prts assumer ?

Toujours le mme plaisir ? De linitiation labandon


du comportement addictif
Les raisons qui poussent une personne consommer sont trs varies et
elles vont voluer avec le temps, la personnalit, les vnements de vie, le
contexte social et familial, etc.
Les motivations consommer un produit ou rpter un comportement
seront trs importantes considrer dans la prise en charge. Dans le cas
de lalcool, la consommation dbute souvent dans un contexte festif, familial, avec des amis. Dans le cas des jeux vido, on commence jouer pour
samuser, pour le contact avec les autres ou pour sortir de la solitude. On
peut fumer pour se concentrer facilement, par habitude, pour se dtendre.

Addictions, concepts gnraux, valuation et facteurs devulnrabilit

Maisquand lusage problmatique sinstalle, lors de ce processus, les motivations seront plus lies la suppression de la souffrance que le manque
de produit (ou de comportement) provoque quau plaisir que celui-ci peut
entraner.
La rptition dun comportement problmatique peut avoir lieu avec la finalit de se sentir exister (achats), de gagner de largent ou se refaire (jeux de
hasard et dargent), de vaincre les autres (jeux vido) et pour sexciter et viter
lennui dans la plupart des addictions (alcool, jeu pathologique, exercice physique). Souvent, il existe plusieurs motivations pour un seul comportement.
Une analyse trs importante est celle de lvolution des avantages et des
inconvnients entre les premires consommations et la consommation actuelle.
Le patient peut se rendre compte que les effets changent et que la consommation actuelle est soutenue par des attentes deffets qui napparaissent plus ou
trs peu. Lanalyse montre galement quau fur et mesure de laugmentation
de la consommation, les penses permissives ( jai besoin de lalcool pour )
apparaissent, les penses anticipatoires et soulageantes augmentent et les
comportements changent (Graziani et Eraldi-Gackiere,2003).
Pour ltre humain, le chemin dsirplaisirmanque devient vite familier.
Au dbut, il y a la satisfaction des besoins vitaux et par la suite leur satisfaction est si agrable que trs vite, lenvie se teint de dsir, dsir ensuite
couronn de plaisir, plaisir suivi de manque (Reynaud,2006).
Il sagit dun trajet sinusodal du plaisir et du manque, avec une autorgulation : dsirplaisirmanque. Trop de plaisir sature le plaisir et trop
dabsence finit pas teindre le dsir.
La cafine, substance psychotrope la plus rpandue au monde, permet une
augmentation de la vigilance, du bien-tre et favorise la concentration. Mais
des doses suprieures 1000mg, elle peut engendrer des problmes musculaires, des penses ou un discours dcousus, une agitation psychomotrice
Dans le DSM-IV, il existe une catgorie pour lintoxication la cafine, et des
liens avec dautres conduites addictives comme les troubles du comportement
alimentaire (TCA), la consommation de tabac, etc. (Varescon,2005).
Le modle de gestion hdonique de Brown (1997) explique laddiction
comme une stratgie de gestion des niveaux de plaisirdplaisir, et pour
Loonis et Apter (2000), il existerait un continuum entre les habitudes de vie
quotidienne et les addictions.
Selon les approches biologiques, il serait de plus en plus admis quil existe
une voie finale commune de la dpendance qui serait la voie dopaminergique.
La tolrance marquerait le passage du plaisir au besoin, et ceci pour viter la souffrance du manque (on est pass dun renforcement positif un
renforcement ngatif) : ce moment une dpendance sinstalle. En plus de
cet apprentissage oprant (on ralise le comportement pour viter les consquences ngatives ou obtenir des effets positifs), il existe un conditionnement
classique, bas sur la construction dassociations entre le plaisir de la consommation et les caractristiques contextuelles la consommation. Ces dernires
vont par la suite jouer le rle dactivation de lenvie quand la personne sy

6 Soigner les addictions par les TCC


expose. Quelques-unes des associations les plus caractristiques sont celles
entre le plaisir et les bruits et les couleurs dans les cas des machines sous,
ou la couleur, ltiquette, la temprature de la boisson, la mousse de la bire,
les bulles de la coupe de champagne pour les buveurs, ou la prparation de
la dose dhrone pour les toxicomanes, ou la pause de travail pour les tabagiques, ou le nouveau rouge lvres lors dachats compulsifs.
Lapprentissage social ou vicariant, par modles, dcrit par Bandura (1977),
est rencontr dans le cas des addictions avec substances (comme lalcool et
le tabac) : des parents et des proches fument ou boivent, et ces modles sont
associs au comportement addictif. Il existe galement dans les addictions
sans substances, comme dans le jeu problmatique et les achats compulsifs :
ce type de comportements de la part des parents ou des proches existe et sert
de modle de coping dans des situations anxiognes ou douloureuses.
Par ailleurs, l attachement addictif une drogue ou un comportement montre une pathologie du lien (Cyrulnik,2000) ou thorie des schmas prcoces inadapts de Young (2006).
Les comportements addictifs peuvent reprsenter galement une
recherche de rponse une souffrance, une rponse inadapte pour rduire
lanxit et la dpression. Nanmoins, ces aspects dpressifs et anxieux se
verront amplifis avec la pratique addictive. Et il sera toujours difficile
prciser dans lhistoire de la personne, si ces dimensions anxieuses et dpressives taient prsentes avant le dbut du comportement addictif. Cest par
exemple le cas des personnes avec troubles bipolaires, chez lesquelles les
comorbidits addictives sont trs frquentes.
Les vnements traumatiques favorisent la mise en place des conduites
addictives pour viter de se confronter une situation douloureuse ou un
souvenir douloureux qui puisse rappeler cette situation.
Lge de dbut de contact avec le produit est une variable reconnue dans
la littrature scientifique comme trs importante dans le processus addictif,
car plus le dbut de la consommation ou du comportement est prcoce, plus
la dpendance ou labus peuvent sinstaller rapidement. Les dimensions de
recherche de sensations de Zuckerman (2003) et de recherche de nouveaut
de Cloninger (1987) augmentent le risque daddiction chez les personnes
qui prsentent ces traits levs. Dautres modles explicatifs existent comme
celui des conduites addictives selon lhypothse ordalique et de transgression (Valleur et Matysiak,2002).

Rfrences
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Zuckerman, M. (2003). La troisime rvolution du cerveau. Paris: Payot.

1.2. Qui devient dpendant


etcomment devient-il dpendant?
Lerle des modles
A.-H. Boudoukha
Qui devient dpendant? Comment devient-on dpendant? Ces questions
font lobjet de recherches et de questionnements cliniques et philosophiques...
depuis que lhomme se sent emprisonn, enjoint, oblig dutiliser un produit
psychoactif ou emptr, engonc dans un comportement addictif dltre

8 Soigner les addictions par les TCC


dont il ne peut plus se sortir seul. On pourrait de manire simplifie dire
quil y a des modles explicatifs de la dpendance et des addictions depuis
que lhomme a identifi chez un congnre limpossibilit de se passer dun
produit et la souffrance provoque par cette problmatique (Valeur et
Matysiak,2006). Bien entendu, nous nallons pas passer en revue lensemble des thorisations consacres cette problmatique. Il faudrait runir
une encyclopdie (West et Hardy,2005). Par ailleurs, certaines thories ont
t abandonnes sur le plan scientifique. En effet, les modles phnomnologiques, psychanalytiques ou encore religieux sont certes intressants mais,
malheureusement, permettent difficilement une rfutation et posent donc un
problme de validit scientifique.
En consquence, nous choisissons de prsenter les modles en fonction de
leur pouvoir explicatif et illustratif, de leur pertinence et enfin de leur solidit
scientifique. Nous nous centrerons de plus sur les modles dun point de vue
psychologique, sans pour autant occulter la dimension biophysiologique
et sociale des addictions ou dpendances (Fernandez et Sztulman, 1998).
Ainsi, nous allons nous intresser aux modles focaliss sur le sujet (qui
devient dpendant?), qui rendent compte du dveloppement des addictions
(comment devient-on dpendant?), tout en soulignant la dialectique entre
le qui et le comment . Pour cela, nous distinguerons ces modles
selon deux catgories: les modles issus de lapprentissage qui traitent plus
spcifiquement du comment et les modles cognitivo-motionnels
qui illustrent plus prcisment qui devient dpendant. Enfin, nous aborderons en conclusion les modles transthoriques.

Modles issus des thories de lapprentissage:


comment devient-on dpendant?
Les modles issus des thories de lapprentissage appartiennent
lapproche comportementale dite behavioriste (Wolpe,1973). Il sagit
dun des courants de la psychologie qui sappuie la fois sur les travaux
de Pavlov (biologiste russe) et ceux de lcole behavioriste amricaine de
Watson, Skinner et Bandura (psychologues nord-amricains). Comme son
nom lindique, cest le comportement directement observable (behavior)
qui fait lobjet de toute lattention et plus prcisment les mcanismes de
lapprentissage.
La traduction en termes behavioristes dune souffrance psychique revient
considrer que les comportements, normaux comme anormaux, sont
acquis et maintenus selon des lois gnrales de lapprentissage identiques
(Fontaine et al.,1989). Une attention particulire est accorde lhistoire de
lapprentissage du patient et aux conditions dapprentissage dcrites comme
lacunaires ou incorrectes. On sintresse tout particulirement aux conditions
contribuant au maintien des comportements anormaux et linteraction de
ces comportements avec lenvironnement dans lequel ils apparaissent. Les
behavioristes rejettent toute cause psychique interne comme cause ultime

Addictions, concepts gnraux, valuation et facteurs devulnrabilit

du comportement. Ils lient lapparition de tout comportement comme une


rponse du sujet face son environnement. La question du sujet (qui devient
dpendant ?) nest donc non pas efface mais, dans les modles behavioristes, ce sont plutt les indices, caractristiques et modalits de lenvironnement faonnant le sujet, qui sont tudis en priorit.
En consquence, ce ne sont plus des facteurs psychiques internes, mais
des facteurs environnementaux qui conditionnent la construction du sujet.
Aussi le behavioriste cherche-t-il prciser les variables environnementales
spcifiques qui forment le cadre des comportements tudis. Le symptme,
laddiction par exemple, apparat dans les modles behavioristes comme le
rsultat dun apprentissage dysfonctionnel, sexprimant par un comportement pathologique.
Il existe trois formes de thories de lapprentissage:
la premire, la plus connue, est lapprentissage par conditionnement classique. Elle dcrit la relation qui peut tre cre entre un stimulus et une
rponse. Ainsi, ce type de conditionnement explique pourquoi le stimulus
marque de cigarette (par exemple, regarder une course automobile ou
apparat la marque) peut provoquer la rponse fumer (gnrer lenvie
de fumer), en raison de lassociation conditionne entre la marque et la
cigarette (Hanewinkel et al.,2010);
la deuxime forme dapprentissage est appele conditionnement oprant.
Elle considre que les consquences dun comportement sont un facteur de
conditionnement de celui-ci, en renforant ou au contraire en diminuant la
frquence dapparition de ce comportement. Ainsi, le plaisir ou lapaisement
ressentis par la pratique dun sport ou encore lutilisation dun produit viennent le renforcer (Loeber et Duka,2009):
le conditionnement vicariant et la dernire forme dapprentissage : elle
considre et il faut demble noter quil sagit dune entorse au purisme
behavioriste que des facteurs psychiques internes entrent en jeu dans la
production de comportements. Un modle valoris ou important ou encore
un individu avec lequel on partage des caractristiques communes peuvent
donner lieu lapprentissage de ce mme comportement, quil soit normal
ou pathologique. Ainsi, lexposition un modle valoris consommant de
lalcool (ou du cannabis ou tout autre produit psychoactif), dans un groupe
spcifique, donne lieu un apprentissage de ce comportement (Cooper
et al.,1988). Marlatt et Gordon (1985) proposent un modle intitul prvention de la rechute , dans la veine de lapprentissage social qui sera
abord dans les chapitres suivants.
Les modles comportementaux suggrent que nimporte quelle personne, en consquence de renforcements chroniques et spcifiques, peut
prsenter un comportement addictif, indpendamment de ses aspects biologiques. Cependant, ils savrent limits pour expliquer pourquoi chez deux
personnes, rapportant les mmes renforcements, lune souffre daddiction
et pas lautre. Ils laissent donc place des modles dits subjectivants ou
cognitifs.

10 Soigner les addictions par les TCC

Modles cognitivo-motionnels: qui devient


dpendantaddict?
Les modles cognitifs mettent au centre de leur thorisation la subjectivit
du sujet. Dans les modles prcdents, la rponse produite face lenvironnement tait llment prpondrant. Dsormais, les recherches sintressent
aux cognitions (Hautekete,1995). Les cognitions dsignent les processus mentaux par lesquels les individus traitent le rel et la subjectivation
de ce rel. Ainsi, la personnalit, les penses, les croyances, les valeurs
et toutes les variables psychiques sous-tendant lexpression des comportements sont tudies pour rendre compte des diffrenciations entre individus
(Beck et Weishaar,1989).
Pourquoi cette centration sur les cognitions et motions ? Les tudes
consacres aux processus cognitivo-motionnels dans les addictions montent que, plus que les molcules addictognes (alcool, tabac, etc.), cest la
croyance du pouvoir de la substance qui joue sur le comportement (Freeman
et al., 2010). Ainsi, des hommes buvant une boisson, quils croient tre
de lalcool, alors quil sagit dune substance placebo sans alcool, rapportent des comportements dexcitation sexuelle et dagressivit. Comportements culturellement strotypiques de lalcoolisation dans notre socit.
linverse, lorsque des hommes boivent une boisson, quils croient ne
pas contenir dalcool, mais qui en tait pourvue, ne prsentent aucun des
comportements voqus ci-dessus.
Ainsi, le symptme, la psychopathologie ou la souffrance mentale sont
alors considrs comme la consquence de distorsions cognitives, de penses
errones, sous-tendues par des schmas cognitifs de base. Par ailleurs, les
cognitions sont associes des motions, des ressentis et des affects qui
accompagnent le sens donn lexprience. Dans le domaine psychopathologique, lintrication et les changes entre cognitions et motions dysfonctionnelles vont donner lieu lexpression et au maintien de souffrances
psychiques, comme laddiction, qui selon la singularit de chaque exprience
diffrenciera un individu dun autre (Beck,1976).
Ds lors, un grand nombre de recherches portent sur les facteurs
cognitivo-motionnels rendant vulnrables la dpendance. Zuckerman
(2001) a identifi un facteur, quil nomme la recherche de sensations,
impliqu dans la dpendance. Khantzian (1986) a pos lhypothse que
laddiction ou la dpendance joue le rle de rgulateur des motions. Ainsi,
les personnes prsentant des difficults identifier leurs ressentis motionnels (on parle parfois dalexithymie), notamment dpressifs ou anxieux,
utiliseraient les substances pour lutter ou matriser la dtresse occasionne
par lexprience motionnelle. Par ailleurs, Beck et al. (1993) ont labor un
modle qui dcrit lmergence dune dpendance comme le rsultat de linteraction entre des niveaux plus ou moins conscients de croyances. Les schmas profonds dun sujet, ses croyances sur le monde, autrui et sur lui-mme,
qui sont inconscients, produisent des penses automatiques, des croyances

Addictions, concepts gnraux, valuation et facteurs devulnrabilit

11

dysfonctionnelles. Ils influencent les motions et comportements. Ils sont activs par des incidents critiques qui donnent naissance des croyances anticipatoires (attentes positives envers leffet du produit) qui gnrent le craving
(impulsion de boire, dutiliser un produit, dexercer une activit compulsive).
Le craving active alors des penses permissives (autorisant laccs au produit)
pour assouvir laddiction, donnant lieu des croyances soulageantes
(attentes de rduction de la dtresse engendre par le manque). Lensemble de
ces croyances favorise et maintient laddiction.

Conclusion
Le domaine des addictions ncessite un dialogue entre chercheurs venant de
disciplines trs diffrentes (biologie, mdecine, histoire, philosophie, psychologie), et entre chercheurs qui au sein mme de la psychologie sont parfois
en opposition. Ces changes aboutissent aujourdhui des modles dits transthoriques. Ils sont appels ainsi, car ils ne sont plus censs sinscrire dans
la ligne dun courant spcifique, psychanalytique, systmique, cognitivo-
comportemental ou encore humaniste (pour ne citer que les courants les
plus influents en psychologie). Ainsi, West et Hardy (2005) ont dvelopp
un modle, le PRIME (Plan, Rponses, Impulsion, Motivation, valuation)
sintressant la motivation autour de cinq niveaux de complexit qui, dans
le cas des addictions, sont considrs comme dysfonctionnels. De leur ct,
Prochaska et DiClemente (2005) ont labor un modle qui est centr sur la
motivation au changement, en identifiant des stades qui accompagnent les
changements chez un sujet dpendant.
Les modles issus des thories de lapprentissage et cognitivo-motionnels
offrent des explications solides et ont donn lieu un nombre considrable
de recherches apportant une validation scientifique. Ces modles permettent,
ds lors, des applications en termes psychothrapiques qui viennent offrir
des patients en souffrance, une prise en charge de la meilleure qualit possible.

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1.3. Labus et la dpendance sont-ils


vraiment diffrents?
L. Romo, P. Graziani

Les diffrentes pratiques


Dans la consommation de substances, on peut distinguer trois types de
comportements : lusage individuel et socialement rgl, labus ou la
consommation nocive pour la sant et la dpendance. Lusage individuel et
socialement rgl (usage social) varie selon le degr de tolrance et la valorisation, ou acceptation, que la socit peut donner lusage de ce produit
ou ce comportement (par exemple, le sport, le travail, la consommation
culturelle dalcool en France). Pour lindividu, la consommation contrle
ou modre ne doit pas entraner des dommages directs.
Le comportement devient dabus ou dusage nocif (substances, jeux de
hasard et dargent, Internet) lorsquun usage rpt est associ des dommages dans les domaines socio-affectifs, sociaux, familiaux. La notion de

Addictions, concepts gnraux, valuation et facteurs devulnrabilit

13

plaisir peut exister, mais on rencontre surtout de lvitement de la souffrance


(Nol et al.,2008). Cest leffet cacahute bien connu, o lon se met
discuter et grignoter autour dune table et o, machinalement, on pioche de
faon rpte et on continue. Par exemple, dans les cas des jeux vido, on
oublie le temps que lon passe jouer.
Pour Valleur et Matyisak (2003), tout commence par et pour le plaisir et,
par la suite, on a du mal, de plus en plus de mal, sarrter.
Parmi les facteurs qui peuvent avoir une influence sur le passage de
lusage labus ou la dpendance, on retrouve:
des vulnrabilits biologiques et gntiques. Il existerait un phnomne de
neuro-adaptation: le systme crbral de rcompense devient hypersensible
aux produits ainsi quaux stimuli associs;
des troubles cognitifs et des croyances errones, concernant les effets, la
capacit de contrle, les consquences, lanticipation cognitive des consquences, ainsi que des biais dattention et de mmoire;
des facteurs de personnalit, comme limpulsivit, le nvrosisme;
la recherche de sensations;
des facteurs concernant lapprentissage vicariant, modles familiaux ou
des pairs;
des facteurs psychopathologiques: anxit, dpression, capacits rguler et grer des motions ngatives;
la prsence dautres comportements addictifs qui peuvent favoriser par
rtro-alimentation les troubles addictifs primaires;
les coyances positives sur le produit ou le comportement et permissives
qui accompagnent la consommation.
Barbalat (2007) prcise les variables neurobiologiques spcifiques des
dpendants. Dautres auteurs (Bandura,1977; Maisto et al.,1999; Marlatt
et Gordon,1985) ont montr limportance des variables suivantes:
variables situationnelles: la prise de dcision de consommer;
variables individuelles qui influencent la valeur du produit (Goldman
et al.,1999; Leonard et Blane,1999);
variables inhrentes la disponibilit du produit et/ou la facilit de passer la consommation (Bickel et Vuchinich,2000; Higgins et al.,2004;
Rachlin,1997; Vuchinich et Tucker,1988);
variables dues : limportance des activits associes au produit (Murphy
et al., 2006), la reprsentation de la rcompense associe au produit (Mischel, 1974, 1996), les perspectives futures lies son action
(Skog,2000).
Certains auteurs attribuent aux dpendants des caractristiques comme
un moindre niveau de contrle comportemental caractris par labsence
de modration, de planification et de prudence (Jeffrey et al., 2009), le
court dlai de gratification et la difficult adapter son comportement
en fonction des demandes de la situation et la difficult considrer les
risques (Plutchik et Van Praag, 1995 ; Daruna et Barnes, 1993 ; Wills
et al.,2005).

14 Soigner les addictions par les TCC


Selon le modle comportemental, le renforcement positif (les consquences positives aprs la ralisation du comportement qui font augmenter la frquence de celui-ci) et le renforcement ngatif (la suppression dun
stimulus ngatif aprs la ralisation du comportement) peuvent expliquer
le passage dun usage normal un abus ou une dpendance: ainsi les
quantits de produit ou la frquence du comportement augmentent mais
pas le plaisir associ. Comme nous venons de dire, dans le conditionnement
oprant, la frquence et la qualit dune rponse sont fonction de ses consquences (renforcement ngatif ou positif). Dans le cas de lapprentissage par
imitation, cela intervient par observation de modles rels ou imaginaires.
Cette thorie insiste sur lefficacit perue et les attentes de rsultats.
Un aspect important rside dans les distorsions cognitives qui peuvent
concerner les comportements, comme les jeux de hasard (Peyron,2006), ou
le sens quon accorde aux comportements, comme dans le cas des achats
pathologiques ou de laddiction lexercice physique ou au travail. Les stratgies de coping dveloppes pour faire face des situations risque deviennent inefficaces. Des stratgies comportementales et cognitives gestion des
envies, recherche de soutien social, rvaluation de la situation ne sont
plus utilises ou dans une moindre mesure.
La consommation de produits ou la rptition des comportements
seraient des stratgies de coping actives, inefficaces et sur-apprises (Marlatt
et Donovan,2008).
Par ailleurs, le craving et les envies irrpressibles commencent apparatre avec labus et la dpendance ainsi que des modifications physiques
(syndrome de manque) ou des manifestations psychologiques (attentes
positives). Il existe une sensation de perte de contrle, de ne pas pouvoir
sarrter ou rduire la consommation. Nanmoins, il est difficile dvaluer
ces envies et leurs liens avec les rechutes, car il existe souvent de faibles
corrlations entre les mesures explicites et implicites.
Witkiewitz et Marlatt (2004) voquent des caractristiques communes
aux diffrentes addictions du risque de rechute, avec des boucles rtroactives similaires (tat motionnel, comportement de coping, processus cognitifs, symptmes physiques de manque et effets perus des dclencheurs des
envies et des comportements).

Nos penses qui guident ou accompagnent


laconsommation
La consommation dun produit, comme dailleurs tout autre comportement,
est gre par des dcisions, souvent soutenues par des processus automatiss, fonds sur notre systme de valeurs personnelles et sociales et sur nos
croyances concernant les effets, les risques individuels et sociaux du produit
ou du comportement (Beck et al.,1993; Hautekete et al.,1999). Par exemple, penser Ils vont me trouver ridicule si je bois trop, Je vais perdre
beaucoup dargent si je joue au casino, Il nest que 10heures du matin,

Addictions, concepts gnraux, valuation et facteurs devulnrabilit

15

il est trop tt pour jouer sur Internet , Cest faux de me dire que jai
besoin dune cigarette devrait permettre lindividu de modrer lutilisation du produit ou du comportement. Au contraire, se dire Cest la fin de
la semaine, jai le droit de faire la fte avec mes amis, Tout le monde boit
ce soir, pourquoi pas moi, Ce nest pas pour une cigarette que, Il
me reste 5euros, je ne joue pas permet lindividu de boire une quantit
plus importante dalcool et de modifier ses limites. Ces penses constituent
une sorte de rglement intrieur plus ou moins stable, qui freine et favorise
la consommation. Il se construit grce aux influences sociales et aux expriences individuelles (Graziani et Eraldi-Gackiere,2003). Dans labus et la
consommation dpendante, lindividu croit davantage aux effets positifs du
produit ou du comportement et possde davantage de penses automatiques
qui autorisent et qui contournent les freins au passage la consommation.

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1.4. Comment expliquer


lescomportements rptitifs:
contrle et perte de contrle?
P. Graziani, C. Fantini-Hawel
Beaucoup de patients interpellent les professionnels pour tre aids mettre
fin des comportements rptitifs qui simposent eux et provoquent
une importante souffrance. Il sagit principalement de conduites addictives,
mais pas exclusivement puisque ces conduites intressent, par exemple, la
trichotillomanie, les passages lacte agressifs, les conduites dvitement ou
la rptition des conduites dchec.
Lors de lanalyse de ce qui induit le comportement, le patient voque
parfois lautomatisme, lhabitude, ou ne sait pas se lexpliquer. Frquemment, il insiste sur le fait quil ne gagne rien mettre en place cette conduite,
quil a mme beaucoup perdre, et quil ne comprend pas comment a

Addictions, concepts gnraux, valuation et facteurs devulnrabilit

17

se passe. Quand il dit cela, il considre les consquences moyen ou long


terme du comportement. En ralit, court terme, il y a ou il y a eu des
avantages. Par exemple, les scarifications, et la douleur physique quelles
provoquent, permettent de diminuer une souffrance morale. Dans la trichotillomanie, nous retrouvons galement des avantages motionnels. Mais par
quels mcanismes psychologiques lindividu dcide dun comportement?

Contrle et non-contrle
Dans la littrature, il y a un large consensus sur le fait que les mcanismes
psychologiques centraux dans les comportements addictifs sont automatiques et ont lieu en dehors de lintrospection individuelle (Stephens et
Marlatt 1987 ; Tiffany 1990 ; West, 2006 ; Wiers et Stacy 2006). Bargh
(1996) soutient que la poursuite dobjectifs importants a lieu en dehors de
la conscience et dune guidance cognitive. La rptition du comportement
amne une intgration des objectifs dans des patterns comportementaux
qui sont activs par des caractristiques de lenvironnement, une sorte de
script de la rptition. Quand nous parcourons la mme route deux fois
par jour pendant des annes pour aller et revenir du travail, il nous arrive
de conduire et de penser autre chose. Et mme pour un comportement
complexe comme celui de conduire, il nous arrive de ne pas nous souvenir exactement de ce que nous avons fait pendant ce trajet. Pourtant nous
nous sommes arrts au feu, nous avons tourn droite, puis gauche,
etc. Mais si sur ce trajet habituel, il y a une zone de travaux alors nous
reprenons un contrle plus stratgique de notre conduite (McNally,1995;
Sternberg,1996, tableau1.1) et cherchons un trajet alternatif.
Tableau 1.1. Diffrences entre processus automatiques et stratgiques
(McNally,1995 ; Sternberg,1996).
Processus automatiques
En dehors de la conscience
Sans effort
Rapides
Difficiles contrler
Traitement en parallle
Tches familires, strotypes, frquentes
Bas niveau de traitement cognitif
Minimum danalyse

Processus stratgiques
Conscients, volontaires, contrls
Beaucoup de ressources attentionnelles
Lents
Faciles rguler
Traitement pas pas
Tches nouvelles, difficiles
Niveau lev de traitement cognitif
Analyse smantique et synthtique

Lautomatisation ne signifie pas absence de penses. Par exemple, pour


Baxter et Hinson (2001), la consommation de tabac, malgr les automatismes, saccompagne dun minimum de penses. Les penses sont donc
bien prsentes et elles sont peut-tre sous-estimes (Kovac et Rise,2008).
Comme les motions, elles sont souvent automatiques (conditionnes),

18 Soigner les addictions par les TCC


fugaces , rapides, et remplissent lespace mental du patient. Les patients
se rfrent cela quand ils voquent la crainte de ne pas pouvoir se contrler dans certaines situations. Ils se mfient deux-mmes sachant que le
contexte pourrait activer un contenu mental facilitateur de la consommation ou de lactivation du comportement et les induire choisir dans le sens
de laddiction.
La dichotomie addiction/perte de contrle versus pas addiction/contrle
est selon Skog (2000) errone. Contrairement ce que pensait Jellinek
(1960), le patient est acteur dans la dcision de consommer. Chez le patient
addict, malgr lenvie de ne pas utiliser le produit, son tat psychique peut
tre envahi par des penses positives et permissives et des motions qui facilitent la consommation. Mme sil y a eu une dcision ou motivation gnrale (ou trait) de stopper ou rduire la conduite rptitive (ne pas sarracher
les cheveux pour un trichotillomane ou ne pas fumer pour un tabagique),
certains contextes induisent un contenu mental augmentant le risque dune
consommation (motivation tat). Ainsi, faire une pause de travail active
chez le fumeur, qui a toujours fum lors de ces pauses, le script de fumer
une cigarette et ceci de manire automatique et indpendamment de lenvie
darrter. Si on demande un fumeur de retarder la prise de cette cigarette, il
se heurte un obstacle et il reprend le contrle de la dcision et se confronte
ses propres arguments dcisionnels. La pause ce nest pas la cause, mais
loccasion, le feu qui passe au vert. Si lenvie ou les arguments dutiliser le
produit sont plus forts que ceux de ne pas lutiliser, lindividu peut choisir
de fumer et vice versa, quand les motivations ne pas le faire sont plus
fortes que celles de le faire, il choisira de ne pas consommer. Nous pouvons
manipuler nos arguments laide de biais cognitifs afin de prendre une dcision qui nous semble favorable, en diminuant, par exemple, la perception
des risques. Les processus pour mieux comprendre ce choix sont multiples :
la scotomisation de la ralit, les poids des avantages court terme, la
prsence dattentes positives, la possibilit de contourner la culpabilit, les
croyances concernant lenvie et le besoin de ce comportement, croire quon
va sarrter demain, etc. Grce ces oprations, le contenu mental est fluctuant et il ny a pas de choix contraire la motivation un moment donn :
motivation-tat (Skog,2000).

Comment orienter les patients addicts


verslechangement ?
Le poids des avantages et celui des inconvnients sont instables. Prochaska
et DiClemente (1988) parlent de stades de motivation (motivation-trait).
Chaque stade est dcrit en termes de conscience du problme , sentiment
dauto-efficacit, attribution interne ou externe du problme, disposition au
changement. Les concepts cls qui dcoulent de ce modle sont lambivalence et linstabilit. Le fait que ce soit fluctuant ne signifie pas que le sujet a
perdu sa capacit de choisir ou de vouloir (Skog,2000). Dans les entretiens

Addictions, concepts gnraux, valuation et facteurs devulnrabilit

19

motivationnels, le thrapeute aide le patient sauto-observer et observer le


problme afin de dsquilibrer certains avantages et inconvnients et faciliter une prise de dcision de changement. Il faut aussi du temps afin que
cette dcision soit stable le plus possible et le reste malgr les faux pas
ou les rechutes. Prendre la dcision de changer, choisir de ne plus jouer au
casino et dcider de parier 20 euros au tabac en allant chercher ses cigarettes
peuvent ne pas tre perus comme deux dcisions en conflit. Le patient
pense avoir toujours de bonnes raisons pour choisir de prendre un produit.
Le patient est ainsi vulnrable un contenu mental apparaissant de
manire automatique qui influence son choix et lui permet la consommation. Le modle de Folkman et Lazarus (1985,1988,1991) et celui de Beck
et Clark (1988,1997), sur la complexit du choix des stratgies de coping
dans des situations stressantes, donnent un bon exemple de la complexit
de la construction dun choix : variables situationnelles, dispositionnelles,
contextuelles ; support social.

Le choix de consommer : le poids des ides permissives


Dun point de vue plus cognitif, le modle des addictions de Beck a montr son utilit clinique dans de nombreuses situations de souffrance o un
comportement rptitif est prsent posant problme au patient et semblant
lui chapper (Beck et al.,1993). Ce modle dpasse le domaine traditionnel
des addictions et rend compte de la motivation rechercher du plaisir ou
un soulagement travers un produit ou dans un comportement. Il explique
la rptition par la prsence de croyances permissives et soulageantes qui
autorisent le sujet mettre en place ce comportement (figure1.1). Certaines
situations risque activent chez lindividu un contenu physiologique, motionnel et cognitif dterminant un choix addictif. Par exemple, lindividu
peut croire que lalcool, longtemps utilis comme remde, est la seule stratgie disponible pour faire face cet tat dsagrable et intolrable. Ceci
augmente lenvie de boire ou craving (besoin ou dsir compulsif puissant
de boire).
Au fur et mesure de lutilisation du produit ou de la conduite du
comportement (addictions sans produit : achat compulsif, jeux en rseau)
et des effets obtenus, le sujet dveloppe des croyances concernant le produit

Figure 1.1. Illustration de lactivation dun schma central dysfonctionnel (rsum


des phrases), des croyances anticipatoires soulageantes et de lenvie de boire.

20 Soigner les addictions par les TCC


ou le comportement. Ces croyances sont rsumes dans le modle ASP : A
pour anticipatoires, S pour soulageantes et P pour permissives (Beck et al.
(1993). La validit a t exprimentalement vrifie en 1998 par Tison
et Hautekete chez des toxicomanes (Tison et Hautekete, 1998) et par
Hautekete, Cousin et Graziani chez des alcooliques (Hautekete et al.,
1999). Linteraction dune situation risque dalcoolisation avec les schmas
dysfonctionnels du sujet alcoolo-dpendant active des croyances spcifiques
subdivises en trois catgories :
anticipatoires : ce sont les attentes positives (ex. : Je serai mieux ),
lanticipation dun plaisir ;
soulageantes : ce sont les attentes de rduction du manque ou dun malaise
(ex. : Il me faut une cigarette pour me sentir mieux ; Je suis trop mal,
il me faut ) ;
permissives : ce sont des penses qui autorisent la consommation ou
le comportement (ex. : Je lai bien mrit aprs une semaine de travail
(alcool) ; Ce nest pas trop cher, je ferai des conomies demain (achats
compulsifs) ; Je suis invit ; je ne peux pas refuser un copain (comportement alimentaire) ).
Une souffrance ou lopportunit dun moment gai peuvent activer
des croyances anticipatoires et soulageantes accompagnant le craving, et
des croyances permissives facilitant le passage lacte (voir figure1.1). La
motivation-tat se modifie et soriente vers lutilisation du produit. Une fois
lautorisation de consommer obtenue , les stratgies de recherche du produit et de consommation sont alors entreprises. Les sujets dpendants ont
des croyances permissives plus nombreuses et plus intenses que la plupart
des sujets non dpendants (Beck et al. (1993) ; Tison et Hautekete,1998 ;
Hautekete et al., 1999). Elles permettent de banaliser les risques de la
consommation. La rptition des situations dans lesquelles lindividu
cherche des excuses pour sautoriser la consommation et en viter les freins
augmente lventail des penses permissives qui deviennent de plus en plus
rapides, automatiques et fugaces.
Les croyances ASP sont massivement prsentes dans les troubles
addictifs, elles apparaissent de manire automatique et jouent un rle
incontestable dans leur maintien et dans une ventuelle rechute. Elles
sont facilement observables pendant des sances dexposition des
patients aux stimuli alcooliques (De Saint Aubert et al., 2000 ; EraldiGackiere, 2006). Lexprience clinique montre quil y a un continuum
entre non-alcoolique etalcoolique constitu par lintensit de ladhsion
aux penses ASP (Tison et Hautekete,1998 ; Hautekete et al.1999).
Il nest pas ncessaire dtre alcoolique pour connatre les avantages et
les inconvnients de lalcool. Ces penses vont aussi tre associes avec
les lments du contexte o elles ont t apprises (conditionnement classique) fournissant, au fur et mesure de la rptition, de plus en plus
rapidement aux patients les arguments pour contourner les freins ventuels la consommation.

Addictions, concepts gnraux, valuation et facteurs devulnrabilit

21

Figure 1.2. Dsquilibre motivationnel entranant un choix de non-consommation.

Les individus qui dcident de changer (diminuer ou renoncer un produit


ou un comportement qui a procur beaucoup de plaisir) vont se confronter des stimuli discriminants qui augmentent le risque de rechute ou de
faux pas et activent un contenu mental ASP et une forte envie (craving=
phnomne complexe proche de lmotion, possdant une forte tendance
laction) mettant mal la dcision de ne pas consommer. Plus lenvie est
leve, plus celle-ci saccompagne de la prsence de penses permissives et
soulageantes et pousse lindividu trouver une solution pour la rduire. Les
penses ASP peuvent dsquilibrer la motivation-tat, cette fragile balance
interne (figure1.2).
Dans ce cas, il faut dployer des stratgies efficaces pour : rsister
lenvie ou la diminuer ; signifier et activer des penses ralistes, contre-
permissives, mettant en avant les gains de la non-consommation. Les expriences de non-consommation ou de matrise de la quantit facilitent et
renforcent les penses dauto-efficacit : Je peux contrler , Finalement, lenvie baisse aprs 10 minutes . Dans le cas contraire, le sentiment
dauto-efficacit diminue, les croyances de dfaillance de soi augmentent,
facilitant ainsi la probabilit de rptition : Je ne peux pas arrter ,
Cest trop difficile .

Conclusion
Il est important de questionner le choix du patient et de rendre conscientes
les penses qui accompagnent le choix de continuer. Souvent le patient se

22 Soigner les addictions par les TCC


sent victime dun automatisme quand, en ralit, il sagit dun choix peu
conscient dont la prise de dcision est devenue rapide. Proposer des stratgies pour retarder laddiction permet de faire merger un discours interne
qui peut ensuite tre critiqu par le patient. Rendre conscient ce contenu
permet dobserver des penses ASP autorisant le passage lacte. Le travail
de thrapie cognitive sur les penses addictives propose au patient de sautoobserver, den prendre conscience et de les identifier afin de commencer
ventuellement les critiquer. Cela peut permettre de construire de solides
arguments contre la consommation ou faveur de labstinence.

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1.5. Comment dfinir lenvie?


J. Finkelstein-Rossi
Craving est un terme anglais qui signifie: dsir violent, envie immodre,
besoin irrsistible, dvorant, urgent. On comprend ainsi pourquoi ce terme
sest impos dans le champ des addictions. Cette envie imprieuse laquelle
le sujet ne peut rsister, et qui saccompagne dmotions comme lanxit,
lagressivit ou la colre, sinscrit dans la problmatique de la dpendance.
La classification CIM-101 met au premier rang des symptmes de dpendance ce dsir impratif ou cette sensation de compulsion pour la prise de
substance (OMS,1992), appel dsormais craving.
Le craving correspondrait la dpendance psychologique, caractrise par une forme dattachement psychologique (Marlatt, 1987) et un
dsir intense de r-exprimenter les effets dune substance psychoactive.
Il serait dclench par un stimulus li la substance, pouvant constituer
une cause de rechute aprs une priode plus ou moins longue de sevrage
ou dabstinence. On sait que lorsque lon est dpendant, de nombreuses
situations circonstancielles ou environnementales, qualifies par Marlatt
haut risque, peuvent occasionner une rechute et seraient lorigine du
craving.
La notion de craving, qui couvre autant le dsir que la rechute, est large
et difficile cerner. MacKillop et Monti (2007) soulignent que lors dun
congrs organis par le National Institute on Drug Abuse (NIDA) en 1991,
il fut impossible de parvenir un consensus sur ce que pouvait recouvrir
le craving. Skinner et Aubin (2010) ont recens quelque 18modles ayant
intgr ou dvelopp le concept de craving entre 1948 et 2009. Ils montrent
par ailleurs que les diffrents modles se concentrent lintrieur de quatre
grandes catgories:
1. Classification internationale des troubles mentaux et des troubles du comportement: descriptions cliniques et directives pour le diagnostic.

24 Soigner les addictions par les TCC


les modles de conditionnement o le craving apparat comme une raction inconsciente un stimulus;
les modles cognitifs o le craving est li au traitement de linformation;
les modles psychobiologiques o le craving peut tre expliqu en partie
par des facteurs biologiques avec un accent mis sur les lments motivationnels;
les modles de la motivation o le craving sintgre dans le cadre de la
prise de dcision.
Ce ne peut tre un seul modle qui peut rendre compte du phnomne du
craving, lequel doit tre apprhend selon plusieurs angles.

Pourquoi le craving?
Le craving, qui concerne tous les types de dpendance, a t particulirement tudi auprs de personnes alcoolo-dpendantes (Westerberg,2000).
On a montr que le craving survient en rponse des stimuli lis lalcool,
occasionnant des changements biologiques comme une augmentation de la
libration du glutamate, un acide amin excitateur (Niaura et al., 1988).
En fait, les lments neurobiologiques sont intimement lis aux lments
psychologiques et il est difficile de traiter sparment ce que reprsente le
craving (dsir imprieux et urgent de consommer), ses causes (symptmes de
sevrage, rponses physiologiques) et ses consquences, comme notamment
la perte de contrle de la consommation (Pinto,2006).
Toujours partir de lexemple de lalcool, des auteurs (Verheul et al.,
1999) ont propos un modle dclinant trois formes de craving: le craving
de rcompense, le craving de soulagement, le craving obsdant. Ce modle a
t appliqu dautres substances que lalcool.
Le craving de rcompense (reward craving) concerne la cocane, lecstasy et le crack, qui provoquent un craving intense li au systme dopaminergique, mais aussi lalcoolisme de type II selon la classification de
Cloninger (Paille, 2002). Cloninger a labor un questionnaire tridimensionnel de personnalit (TPQ), reposant sur des hypothses biologiques, qui
comporte trois axes lis un neuromdiateur spcifique:laxe recherche
de nouveaut la dopamine, laxe vitement du danger la srotonine et laxe dpendance la rcompense (approbation dautrui dans
les relations interpersonnelles) la noradrnaline. Il a dfini deux types de
patients alcooliques en fonction de leurs rsultats au TPQ. Le typeII a un
niveau lev de recherche de nouveaut, un niveau bas dvitement
du danger et de dpendance la rcompense. Ces sujets ont un degr
lev dimpulsivit, associ des conduites antisociales. Les individus qui
pratiquent le binge drinking (alcoolisation paroxystique intermittente) sont
aussi concerns par ce type de craving.
Le craving de soulagement (relief craving) correspond un besoin de
rduction du stress ou dune tension. Sur un fond de trouble anxieux gnralis, la drogue soulage le sujet; ce systme serait sous la dpendance des

Addictions, concepts gnraux, valuation et facteurs devulnrabilit

25

neurones gabaergiques et glutamaergiques inhibant la prise de dcision


darrter lintoxication. Ce type de craving se retrouve dans lintoxication
chronique au cannabis (>5joints/jour) ainsi que dans lalcoolisme de typeI
selon la classification de Cloninger, avec un bas niveau de recherche de
nouveaut, un haut niveau dvitement du danger et de dpendance
la rcompense.
Le craving obsdant (obssessive craving) correspond un type de penses
obsdantes qui envahissent le sujet; la consommation vient calmer les obsessions. Ce type de craving rsulterait dun dysfonctionnement de la neurotransmission srotoninergique proche de ce quon observe dans les troubles
obsessionnels compulsifs (TOC). Cela concerne laddiction lInternet, aux
jeux vido, au sexe, par exemple. La perte de contrle peut aussi amener
un alcoolisme compulsif.
Si limpact du biologique est bien rel, on notera que le craving est
dclench par des stimuli prsents dans lenvironnement. La vue dune
bouteille dalcool, dune seringue, dune cigarette ou la rencontre inopine dun compagnon de fte provoqueront en rponse conditionnelle le
puissant dsir de consommer. On sest aperu que chez des alcooliques
certaines rgions du cerveau, impliques dans les motions et lattention, se
modifiaient la vue de boissons alcoolises, alors que chez le tout-venant
on ne note pas de modifications. Par ailleurs, les personnes alcooliques
ont tendance saliver plus que les autres quand elles voient ou sentent de
lalcool (Monti et al.,1987); ces lments mettent en valeur les principes
du conditionnement. Chez un individu sevr, mme depuis longtemps, on
peut voir apparatre un syndrome de manque conditionn. Nevid et al.
(2008) donnent lexemple dun alcoolique dsintoxiqu qui, dans son bar
habituel, consomme une boisson non alcoolise. Ils expliquent que le cadre
va dclencher une rponse adaptative lalcool au niveau du cerveau, qui
se traduira par une mont danxit, des tremblements, etc., signes prcurseurs de manque dalcool. Par exprience, le sujet sait que ces symptmes peuvent tre soulags par lingestion dalcool, il se remettra alors
consommer.

Mesurer le craving
Ce concept recouvre plusieurs dfinitions, correspondant autant de dimensions (dsir imprieux et urgent, dsir persistant, dsir dclench par les
stimuli, dsir li au sevrage, etc.). Les types de craving peuvent varier selon
les substances consommes mais aussi selon les personnalits des sujets. Que
mesurer alors dans ces conditions? De nombreuses chelles ont t labores correspondant des aspects spcifiques du craving:
Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale for Heavy Drinking (Y-BOCS-hd)
pour le craving li lalcool;
Obsessive Compulsive Drinking Scale (OCDS), construite par Anton en
1995 partir de la Y-BOCS-hd (autoquestionnaire): cette chelle permet

26 Soigner les addictions par les TCC


dvaluer le craving de la consommation dalcool, mais fonctionne aussi
bien pour dautres drogues;
Alcohol Craving Questionnaire pour la mesure du craving-tat, en valuant lintensit immdiate de lenvie de boire;
Alcohol Urge Questionnaire and Visual Analogue Scale (VAS);
Approach and Avoidance of Alcohol Questionnaire (AAAQ);
Questionnaire on Smoking Urges (QSU);
Tobacco Craving Questionnaire (TCQ);
Cocane Craving Questionnaire (CCQ);
Gambling Craving Scale (GACS).

Conclusion
Le craving est difficile circonscrire. Limpact biologique est fondamental, les traits de personnalit jouent un grand rle (nous ne sommes pas
tous gaux devant le craving), et linfluence de facteurs comme le conditionnement et les motions a t largement mise en valeur. Comment
alors prendre en charge le craving et contribuer son extinction ? Si
les recherches mdicales ont pu mettre en avant les proprits du baclofne dans la rduction du craving, elles poursuivent leurs investigations
pour aller plus loin. ct de ces perspectives purement mdicales, il
convient aussi de prendre en considration dautres types de prises en
charge.
Ainsi les thrapies cognitivo-comportementales (TCC) sont efficaces
pour les individus dpendants, notamment pour les aider faire face au
craving. Les techniques comportementales classiques sont les techniques
dexposition : plac devant la substance, le sujet ressent un violent dsir
de prendre la substance; cest donc en sexposant ces situations haut
risque que le sujet appendra les dpasser. Deux types dexpositions sont
possibles: lexposition in vivo, soumettant le patient un vritable risque
de rechute qui peut ne pas tre contrl, et lexposition en imagination qui
napporte pas de rsultats suffisamment rguliers. Pull (2007) prsente la
technique de la ralit virtuelle. Il sagit de placer le sujet dans un environnement virtuel o on fume, boit ou se drogue, etc. Le sujet peut travailler
sur ce quil ressent et tout ce qui se rapporte son craving avec le thrapeute, sans danger de succomber et de favoriser une rechute immdiate. Il
pourra apprendre les techniques pour y faire face. Ce sont autant de pistes
qui restent exploiter.

Rfrences
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1.6. Vulnrabilit et facteurs


devulnrabilit aux addictions
L. Fernandez

La vulnrabilit
Le terme de vulnrabilit, ou de fragilit, est largement utilis dans le langage
courant. Cette notion fait rfrence une certaine forme de fragilit, une
moindre capacit de rsistance, une plus grande sensibilit ladversit
(Ionescu et Jourdan-Ionescu,2006).
Le mot vulnrable trouve son origine dans le mot latin vulnus, eris, la
blessure; la fragilit est la disposition tre bris (frangere). Une personne
vulnrable est donc un sujet qui peut tre bless, par dfinition fragile et
sensible, de constitution faible ou de fonctionnement dlicat.
Lingalit devant les agressions, la maladie, est un fait dobservation quotidienne. Les exemples concrets illustrant lintrusion du concept de vulnrabilit sont nombreux: ainsi, on parle de mauvais terrain ou de sujets
risque (par exemple pour une intervention chirurgicale); on connat galement la vulnrabilit des sujets gs la grippe ou aux infections saisonnires

28 Soigner les addictions par les TCC


justifiant une vaccination systmatique, celle des coronariens aux chocs motionnels, des insuffisants respiratoires aux sjours en haute altitude ou aux
mdicaments dprimant la fonction ventilatoire (Godeau,2002).
Pour Ingram et Price (2001):
la vulnrabilit est un trait stable inn ou acquis par apprentissage: pour
agir sur la vulnrabilit, nous pouvons utiliser des moyens psychologiques
dcoulant dapprentissages dysfonctionnels. Ainsi, comparativement la pharmacothrapie administre seule, dans le cas de troubles dpressifs, la thrapie
cognitive ou une combinaison de thrapie cognitive et de pharmacothrapie
rduisent la probabilit de rapparition des symptmes pendant 2ans;
la vulnrabilit ne sexprime pas en labsence de stress (voir modles
diathse-stress). Le mot diathse fait rfrence une prdisposition, un
terrain qui concrtise la vulnrabilit de la personne. Selon les modles
diathse-stress, la vulnrabilit biologique la psychopathologie ne
sexprimerait et ne se concrtiserait en trouble mental que dans certaines
conditions environnementales (vnements de vie stressants par exemple);
les caractristiques qui rendent une personne vulnrable sont endognes.
Les traits de vulnrabilit constituent des caractristiques latentes, difficiles
observer. Cela explique lintrt de la recherche de marqueurs de vulnrabilit observables.
Ces diffrents points appellent des commentaires:
mme au stade actuel de nos connaissances et de nos moyens dintervention, la vulnrabilit apparat moins stable que ces auteurs laffirment. Le
problme est didentifier ces facteurs et de retarder lchance dincapacit,
dinstitutionnalisation et de dcs. Identifier les sujets vulnrables, approfondir nos connaissances sur les mcanismes physiopathologiques de la vulnrabilit, proposer des mesures prventives ou curatives efficaces, cest ce
triple dfi que doivent relever les professionnels de la sant (Godeau,2002);
la distinction faite qui relie la vulnrabilit de la personne lenvironnement est discutable. Il y a des facteurs de vulnrabilit individuels gntiques
et acquis. La vulnrabilit apparat donc plutt comme un terrain fragilis
par laction de facteurs prsents ou ayant agi prcdemment (Ionescu et
Jourdan-Ionescu,2006).

Les facteurs de vulnrabilit individuels et sociaux


Les facteurs de vulnrabilit peuvent tre individuels ou sociaux et parfois
se conjuguent. Le problme de laddiction en est une bonne illustration.
Tous les individus ne sont pas gaux devant le passage de lusage la dpendance ou laddiction.
Les addictions sont la rsultante de linteraction de plusieurs facteurs
(Reynaud,2005; Rozaire et al.,2009; Varescon,2010):
les facteurs de risque lis aux produits: risque dinstallation dune dpendance ou addiction au produit; risque dapparition de complications sanitaires, psychologiques ou sociales;

Addictions, concepts gnraux, valuation et facteurs devulnrabilit

29

les facteurs individuels de vulnrabilit qui comprennent les facteurs gntiques, biologiques, psychologiques et psychiatriques;
les facteurs environnementaux (sociaux et familiaux) qui interviennent
dans les rgulations des consommations dans lexposition au produit.
Nous nous intressons ici aux facteurs individuels et sociaux de vulnrabilit, car si linstallation dune addiction dpend des facteurs propres lis
au produit, elle dpend aussi des facteurs individuels et environnementaux
et leur connaissance est donc capitale.
Elle permet des actions de prvention cible sur des individus ou des
contextes de vulnrabilit, grce la mise en place dun soutien psychosocial adapt et prcoce. Le reprage de ces lments individuels et environnementaux constitue un lment diagnostique et pronostique de toute
premire importance.
En effet, lexistence de ces facteurs, lorsquelle est conjointe la consommation de produits psychotropes, laisse fortement prsager linstallation
dune addiction. Ces facteurs sont la fois des facteurs de vulnrabilit,
des facteurs de risque daddiction et de gravit (lorsque laddiction est
installe).
Parmi les facteurs psychologiques de vulnrabilit, on peut citer (Reynaud,
2005; Rozaire et al.,2009):
des traits de personnalit: faible estime de soi; auto-dprciation; timidit; ractions motionnelles excessives; difficults de communication; difficults interpersonnelles; difficult faire face aux vnements et tablir
des relations stables et satisfaisantes;
des attitudes tempramentales : impulsivit, recherche de sensations, de
nouveaut (faible vitement du danger par exemple); niveau lev de ractivit motionnelle; retour lent lquilibre aprs un stress; faible niveau
de sociabilit, etc.;
des perturbations du comportement : difficults de rgulation comportementales et tendances agressives ou turbulentes ; lacunes au niveau des
habilets sociales avec incapacit danticiper les consquences dune action;
manque dautocontrle; difficults saffirmer; retrait social.
Tous ces facteurs de vulnrabilit associs, par exemple, des performances scolaires faibles, des attitudes ou des croyances favorables
lusage de substances, un faible attachement religieux, ont un lien direct
avec un risque prcoce pour linitiation aux substances psychoactives.
Lassociation des troubles psychopathologiques aux conduites addictives
est souligne par de nombreuses tudes. Les tudes portent par exemple sur:
les troubles des conduites et lhyperactivit avec dficit de lattention;
les troubles de la personnalit (antisociale, dpendante, limite, narcissique);
les troubles anxieux;
les troubles dpressifs et les troubles de lhumeur.
Il sagit l de facteurs trs htrognes dont le rle est li des interactions entre eux, sans que tous les sujets qui prsentent tel ou tel de ces
lments puissent tre considrs comme potentiellement addictifs.

30 Soigner les addictions par les TCC


Les personnes prsentant ces facteurs de vulnrabilit ne constituent en
rien une classe nosologique et ne prsentent pas obligatoirement la pathologie avre mais ont plus de mal faire face des situations de vide affectif
ou motivationnel marques par:
une absence doptions positives (par exemple groupes sociaux dsavantags) ;
un faible soutien social (structures familiales ou amicales perturbes)
ou des priodes critiques de lexistence (adolescence, divorce, isolement,
stress, etc.).
Il existe plusieurs types de facteurs environnementaux influant sur les
attentes des individus envers les produits, les modes de consommation,
lexpression des conduites addictives, leur prennisation et les ractions
sociales vis--vis de ces conduites (Reynaud,2005):
les facteurs denvironnement social : misre sociale, chmage, affaiblissement de la cellule familiale et de ses repres, perte des valeurs, communauts de quartiers dfavoriss haute densit de population et taux lev de
criminalit o circulent de multiples substances psychoactives, cole (plus
particulirement absence dencadrement pdagogique cohrent, et surtout
exclusion ou rupture scolaire, marginalit, etc.). Ces facteurs ont indniablement un effet initiateur sur les consommations de substances psychoactives
(alcool, drogue);
le rle des pairs (des copains): cest sans conteste que le groupe des pairs
joue un rle majeur dans linitiation de la consommation dalcool, de tabac
ou de drogues ladolescence, complte par la suite par le rle renforateur
dans le choix du groupe de pairs dans lequel circulent les substances.
Les facteurs familiaux (Reynaud,2005) concernent la consommation du
produit et le fonctionnement familial, et plus particulirement:
les habitudes de consommation familiales : la plupart des tudes montrent une corrlation importante entre des antcdents familiaux dalcoolisme et de toxicomanie et un dbut prcoce dabus de substances durant
lenfance et ladolescence. La tolrance familiale pour lusage dalcool oude
drogues, lusage de mdicaments psychotropes chez les mres ou lusage
de substances diverses par les parents, est un des facteurs de risque les plus
incitateurs labus de substances chez lenfant et chez ladolescent. Tous
ces troubles prsents chez les parents crent une situation familiale favorable lmergence de troubles psychopathologiques chez lenfant avec des
troubles cognitifs, des difficults de socialisation et des troubles affectifs et
du comportement, dont la prsence majore le risque dabus de substances
psychoactives;
les habitudes de fonctionnement familiales: lattitude des parents et les
habitudes familiales ont un rle favorisant dans le dveloppement et la survenue dune addiction. Ainsi, on retrouve frquemment:
une ambiance familiale dltre avec des lments de discorde et de
tension relationnelle importante,
des relations parentsenfants insatisfaisantes et conflictuelles en lien
avec un faible niveau dencadrement et dautorit,

Addictions, concepts gnraux, valuation et facteurs devulnrabilit

31

des attitudes parentales coercitives injustes ou incohrentes, avec un


manque dimplication et de supervision parentale,
linfluence importante de la fratrie dans la famille,
la permissivit,
des violences intrafamiliales entranant des troubles affectifs, du
comportement et de la personnalit,
des troubles mentaux chez les parents (conduites dalcoolisation et
usage de drogues, trouble de la personnalit antisociale, troubles dpressifs et anxieux),
des antcdents de deuils familiaux non rsolus, etc.

Rfrences
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1.7. La recherche de sensations


A.-H. Boudoukha
Lintrt port la question des facteurs de vulnrabilit dans les addictions nest pas nouveau. En effet, au cours des cinquante dernires annes,
de nombreux chercheurs se sont penchs sur cette problmatique et un
grand nombre de recherches scientifiques ont t menes tout dabord
auprs de patients alcoolo-dpendants puis, avec lvolution des usages de
substances psychoactives, auprs de patients toxicomanes et, depuis une
dizaine dannes, auprs de patients souffrant dautres types daddictions
(addictions comportementales : sexuelle, sportive, relationnelle). Parmi
ces facteurs de vulnrabilit, la recherche de sensations a donn lieu un
nombre substantiel de recherches scientifiques. Quest-ce la recherche de
sensations?
Zuckerman, psychologue clinicien et professeur universitaire amricain, est le dcouvreur de ce concept. Ds la fin des annes 1960, il

32 Soigner les addictions par les TCC


sintresse la psychopathologie et ses travaux portent plus particulirement sur la personnalit (Zuckerman et Neeb, 1979). Dans son ouvrage
consacr la question, Sensation seeking and risky behavior, Zuckerman
(2007a) considre la recherche de sensations un trait de personnalit: le
sujet est la recherche de sensations et dexpriences varies, nouvelles,
complexes ou intenses, et prend des risques physiques, sociaux, lgaux
ou encore financiers pour vivre de telles expriences. La recherche de sensations pourrait tre conceptualise comme la rsultante de linteraction
entre une variable de temprament et les modulations de lenvironnement et elle constituerait un facteur de risque devant les addictions ou les
dpendances.
Les thories relatives ce concept ont volu travers le temps, notamment en raison de lvolution du construit quest la personnalit et linterrogation concernant la stabilit des traits de personnalit, envisags comme
des diffrences individuelles dans la tendance se comporter, penser et ressentir de manire systmatique.
Ainsi, la premire thorisation du concept a clairement une assise dordre
biologique. Initialement, il tait suppos que la base de toute activit
de recherche de simulation ou darousal passait par une augmentation de
lactivation corticale (Carrol et al.,1982). Une personne recherchait donc
des sensations afin datteindre un niveau optimum dactivation corticale.
Malheureusement, les recherches menes dans ce sens nayant pas donn
les rsultats escompts, lauteur a orient ses recherches vers les neuromdiateurs (Zuckerman, 2001). Lide centrale consistait tudier lactivit limbique, structure neurophysiologique implique dans le systme de
rcompenseplaisir. travers lactivit des neurotransmetteurs, cest plus
particulirement lactivit de la dopamine, scrte lors de ressentis ou de
sensations de plaisir, qui a permis de faire voluer ce niveau optimum
dactivation corticale vers un niveau optimum dactivation du systme
dun neurotransmetteur : la catcholamine. Les travaux montrent donc
des liens entre recherche de sensations, substrat biologique et activit neurophysiologique.
En dfinitive, bien que la thorie en termes biophysiologiques ait chang,
la dfinition en termes de traits de personnalit (aspect comportemental) a
chang dans une moindre mesure depuis la premire parution douvrages
sur ce sujet. On peut en dfinitive considrer que le modle explicatif sur
lequel repose le concept se nourrit de facteurs la fois gntique, biologique,
psychophysiologique et social ; ces facteurs influenant certains comportements, attitudes ou encore prfrences. Lide centrale peut tre rdige
ainsi: les amateurs de sensations fortes sont plus susceptibles de sengager
dans des comportements qui augmenteront le niveau de stimulation quils
ressentent. Ce type de comportements implique la recherche dun arousal ou
veil sensoriel (Roberti,2004).
Cette diffrenciation des amateurs de sensation est probablement lun des
changements importants de la thorie initiale. En effet, avec lintroduction

Addictions, concepts gnraux, valuation et facteurs devulnrabilit

33

de lintensit comme caractristique de la recherche de sensations et dexpriences, le concept devient plus solide. Lintensit permet ainsi de distinguer
les amateurs de sensations fortes des amateurs de sensations faibles ; les
premiers retirant plus de bnfices dans la recherche de sensations que
les seconds. Il faut ds lors souligner un point important: les amateurs de
sensations ne recherchent pas le risque per se (le risque pour le risque), car ce
nest pas dans le caractre risqu de leurs activits quils tirent un bnfice.
Lorsque lon y regarde de plus prs, un grand nombre des expriences ou
activits recherches par les amateurs de sensations fortes, voire la plupart,
ne sont pas du tout risque (faire la fte, visionner des films violents, etc.).
Cependant, dautres types dactivits (conduite trs rapide, sports extrmes,
recherche divresse ou de leffet des drogues, activits sexuelles non protges avec un grand nombre de partenaires) comportent, quant eux, des
risques.
Par ailleurs, la recherche de sensations est conceptualise comme un
construit de la personnalit ayant de multiples facettes, mais compose de
quatre grandes dimensions:
la recherche dexcitation-frisson et daventures (thrill and adventure seeking) : elle se caractrise par un dsir de sengager dans des activits qui
impliquent le danger o la vitesse, ce qui peut tre le cas des sports extrmes
ou de la conduite automobile risque;
la recherche dexpriences nouvelles (experience seeking) : elle dcrit la
tendance rechercher de nouvelles expriences intellectuelles, sensorielles
ou encore motrices et renvoie galement la recherche de ladoption dun
style non conventionnel;
la dsinhibition (disinhibition) : elle dsigne lexpression de comportements considrs culturellement comme extravertis, voire tiquets comme
dsinhibs. On y classe la recherche de stimulations travers labsorption de substances psychoactives ou la recherche dexpriences sexuelles
varies;
la susceptibilit lennui (boredom susceptibility): elle traduit la sensibilit exacerbe, la gne voire laversion des activits quotidiennes, rptitives
et routinires ressenties comme monotones.
Zuckerman sur la base de son modle a cr un outil dvaluation de la
recherche de sensations (Zuckerman et al.,1964). Une forme abrge de cet
outil a t traduite et valide en franais (Carton et al.,1992). Sa version
anglophone a depuis t remanie afin damliorer ses qualits psychomtriques (Zuckerman,2007b).
En conclusion, la recherche de sensations est un facteur de vulnrabilit important dans les problmatiques addictives. Elle est tudie dans les
addictions avec produits comme lalcool (Hittner et Swickert,2006), mais
aussi dans les addictions dites sans produits comme le sport (Lafollie et
Le Scanff, 2008). Enfin, la recherche de sensations est apprhende dans
ses liens avec des concepts connexes comme les conduites risque (voir
chapitre5.1) ou limpulsivit (Michel et al.,2001).

34 Soigner les addictions par les TCC

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1.8. Stress et addiction


E. Charbonnier
Les premiers modles de laddiction sont issus de la psychologie clinique et
de la psychopathologie. Mais avec lmergence de la psychologie de la sant
dans les annes 1980, et plus particulirement du modle transactionnel du
stress, une nouvelle comprhension de laddiction a vu le jour. Lapproche
transactionnelle des addictions met en articulation le stress et les conduites
addictives, avec ou sans substances.

Le modle transactionnel du stress


Selon le modle transactionnel, le stress est dpendant de la qualit de la
relation existant entre lenvironnement et lindividu (Lazarus et Folkman,
1984;1987). Ce nest pas la situation qui gnre du stress mais lvaluation

Addictions, concepts gnraux, valuation et facteurs devulnrabilit

35

que la personne va en faire. Lors de lvaluation primaire, lindividu value les enjeux de la situation en termes de menace, de perte ou de dfi. De
cette valuation va dpendre le stress peru. Vient ensuite lvaluation
secondaire, durant laquelle le sujet value sa capacit matriser la situation,
les ressources personnelles et sociales dont il dispose pour y faire face. La
personne se demande alors ce quelle peut faire pour remdier la perte, prvenir la menace, relever le dfi ou obtenir un bnfice. Cette seconde tape
quivaut au contrle peru. Du stress est prsent lorsque la situation est
juge dangereuse et dpassant les capacits de contrle du sujet.
Suite ces deux valuations, lindividu labore un ensemble de stratgies
visant rsoudre la situation perue comme stressante, qui sont appeles des
stratgies de coping. Ces stratgies, ces efforts cognitifs et comportementaux
ont pour but de faire face la situation (Lazarus et Folkman,1984;1987).
On distingue gnralement les stratgies de coping centres sur le problme,
qui correspondent des tentatives de contrle ou modification de la situation, et les stratgies centres sur lmotion, qui visent rguler les motions
induites par la situation. Les stratgies de coping sont nombreuses, lindividu peut utiliser des stratgies dajustement dont lissue adaptative est plus
ou moins fonctionnelle.

Lapproche transactionnelle des addictions


Le stress est frquemment identifi comme pouvant induire des conduites
addictives (Dcamps et al.,2010). Lapproche transactionnelle du stress permet de considrer les prises ou les abus de substances comme des stratgies
de coping, cest--dire des tentatives dajustement au stress, des comportements visant faire face et sadapter des situations juges stressantes
(AlAbsi, 2007 ; Dcamps et al., 2009 ; Lassarre, 2002). Au mme titre
que le recours aux conduites agressives, la consommation de substances
psychoactives peut tre considre comme une stratgie de coping dysfonctionnelle. Ainsi, la confrontation des situations gnratrices de stress serait
un facteur pouvant tre lorigine de lapparition ou du renforcement de
conduites addictives (Dcamps et al.,2009).
Les plus jeunes ont particulirement recours ce type de stratgie.
Parmi les tudiants en premire anne de psychologie, 15% dclarent
consommer de lalcool ou dautres toxiques pour faire face au stress.
Cette consommation est dautant plus privilgie lorsque les valuations ngatives de perte augmentent et que les valuations positives de
bnfice baissent (Grebot et Barumandzadeh,2005). Boujut et BruchonSchweitzer (2008) parlent de stratgie de coping festif addictif. Chez
les tudiants, le niveau de stress est galement li la consommation
de tabac et de cannabis (Allison et al., 1997 ; Vollrath, 1998), mais
aussi des addictions comportementales telles que lutilisation excessive de lInternet et des conduites alimentaires (Dcamps et al.,2010).
Des situations particulires juges stressantes, telle la divulgation de

36 Soigner les addictions par les TCC


son homosexualit, peuvent galement tre loccasion de prises ou
dabus de substances ou de conduites comportementales excessives
(Charbonnier et Graziani, 2012). Ces stratgies dysfonctionnelles se
retrouvent galement lge adulte. Lusage de lInternet est frquemment utilise pour vacuer le stress professionnel ou les problmes personnels (Young,2004).
Lusage de substances ou lassutude comportementale peuvent donc
tre des stratgies visant sajuster une situation perue comme stressante et apaiser la tension motionnelle quelle induit. Mais lexposition rcurrente ces objets daddiction, utiliss au dpart pour
soulager un tat de stress, peut elle-mme devenir source de stress. En
effet, les consquences biopsychosociales de ces conduites, leur incapacit rsoudre la plupart des problmes et les nouvelles contraintes
quelles imposent peuvent elles-mmes devenir stressantes (Battaglia
et al., 2010). La personne devra alors laborer de nouvelles stratgies
dajustement ; des conduites de compensation entre addictions ou des
conduites poly-addictives peuvent alors apparatre (Dcamps et al.,
2009). Dans ce contexte, la capacit de lindividu assumer ses responsabilits individuelles diminue, il se focalise de moins en moins sur les
problmes initiaux et les facteurs stressants, ce qui lamne consommer
de plus en plus (Peele,1980).

Conclusion
Lapproche transactionnelle des addictions apporte une nouvelle lecture des processus impliqus dans lapparition, le maintien et lintensification des conduites
addictives. Si les conduites addictives sont utilises comme des stratgies dadaptation pour faire face au stress, la prise en charge thrapeutique doit se centrer
sur les stratgies de coping et la gestion du stress. Un des objectifs peut donc tre
damener le sujet renforcer les stratgies rputes efficaces pour rduire autant
que possible le recours des stratgies dysfonctionnelles (Koleck,2003). De
plus, les prises en charge centres sur le stress peuvent galement tre proposes.
Dans cette optique, la pleine conscience peut tre une technique efficace dans le
traitement de laddiction.

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1.9. valuer les conduites addictives


L. Fernandez
Le domaine de lvaluation des addictions est particulirement vaste et htrogne.
Lvaluation des addictions dpend du niveau dobjectivation (conduites
addictives/personnalit des sujets addicts), des approches (catgorielle et/
ou dimensionnelle) et des orientations thoriques (psychiatrique, cognitivocomportementale, psychodynamique). On peut distinguer les instruments
pour lvaluation du noyau central des addictions (substances psycho
actives) de ceux utiliss pour les nouvelles pratiques addictives (jeu, achats,
internet, sexualit, etc.). Il ny a pas une valuation idale mais une srie de
choix sous contraintes raliser (vises de lvaluation, qualit de linstrument, adquation au niveau dobjectivation, type de population, paradigme
sous-jacent, contexte, etc.).

38 Soigner les addictions par les TCC


Aborder la question de lvaluation des addictions implique donc de
faire des choix. Cest pourquoi nous avons dcid dexposer les outils
dvaluation des conduites addictives en fonction des niveaux dobjectivation, selon des approches catgorielles et/ou dimensionnelles (Fernandez et
Catteuw,2002).

valuation dimensionnelle des conduites addictives


Lapproche dimensionnelle value, selon un continuum, lintensit des
conduites elles-mmes (importance des symptmes) ou de certaines dimensions associes. Lvaluation na donc pas pour objectif dtablir un diagnostic de trouble en rfrence une nosographie (approche catgorielle).
Cette approche sest surtout dveloppe dans le domaine de lvaluation de
la consommation de substances psychoactives, sous la forme dentretiens
structurs ou de questionnaires.

Entretiens structurs
Lvaluation des conduites addictives est aujourdhui multifactorielle afin de
saisir la diversit: des substances psychoactives, des pratiques de consommation, des parcours individuels et des contextes dapparition. Il existe de
nombreux entretiens structurs, non disponibles en franais, pour lvaluation multidimensionnelle de laddiction aux substances psychoactives,
comme lIndividual Assessment Profile IAP (Flynn et al.,1995) et le Christo
Inventory for the Substance-misuse Services CISS (Christo et al.,2000).
Actuellement, seul lAddiction Severity Index (ASI) constitue un outil
de rfrence internationale, standardis, traduit en neuf langues, dont le
franais. Il est utilis dans de nombreuses recherches empiriques pour la
description de la consommation de substances psychoactives dans diverses
populations, mais galement en pratique clinique pour lvaluation et le
suivi des patients. LASI, dvelopp dans les annes 1980 aux tats-Unis
par McLellan et ses collaborateurs, est un entretien structur permettant
une valuation multifactorielle, valide et fiable des comportements de
consommation de substances psychoactives (Drogues et Alcool), ainsi que
des difficults dans diffrents secteurs de vie : tat mdical, Emploi/ressources, Situation lgale, Relation familiales/sociales, tat psychiatrique,
chez ladulte. La cinquime version de lASI (McLellan et al., 1992) a
t traduite et valide en franais (Grabot et al., 1992). La ralisation de
lASI seffectue en deux temps: un entretien structur de 45 60minutes,
durant lequel les 240 items de lASI sont complts, suivi dun temps de
cotation et de contrle de la cohrence des rponses fournies (Brisseau
et al.,1999).
Lentretien permet dexplorer les diffrents secteurs de vie, lobjectif tant
dtablir pour chacune des sept sections un profil de svrit. La priode de
rfrence pour lASI est les 30derniers jours, lvaluation est donc relative

Addictions, concepts gnraux, valuation et facteurs devulnrabilit

39

ltat actuel de la personne. Pour certaines sections dautres priodes


sont explores. Par exemple, les sections Drogues et Alcool font galement
une valuation des substances consommes et des traitements sur toute la
vie. Le parcours addictif est ainsi reconstruit avec la personne. Diffrents
types ditems sont utiliss dans lvaluation de chacune des sections. Les
sections Tabac et Autres addictions sans substances (comme le jeu dargent
et de hasard et les troubles du comportement alimentaire) ont t rajoutes
(Denis,2009).
Par exemple, pour la section Drogues/Alcool nous trouvons les objectifs
suivants :
items objectifs (1 22) : produits (alcool, hrone, mthadone,
opiacs, analgsiques, barbituriques, sdatifs/hypnotiques/tranquillisants,
cocane, amphtamine, cannabis, hallucinogne, inhalants et polydrogues),
modes de consommation (orale, nasale, fume, injection), pour les trente
derniers jours et sur toute la vie. Priodes dabstinence, delirium tremens et
overdoses, traitements, nombre de jours avec difficult, dpenses en argent;
items subjectifs (23 et24): degr de proccupation et de problmes
lis lalcool et aux drogues, besoin en traitement spcifique.

valuation de la svrit
Le score de svrit de la section est obtenu par une procdure particulire de pondration qui intgre les informations objectives et subjectives.
Lasvrit de chaque section est tablie sur une chelle en 10points et se
dfinit par rapport au besoin en traitement (nouveau ou supplmentaire)
fond sur la quantit, la dure, lintensit des symptmes pour chaque section. Les scores de svrit obtenus aux diffrentes sections forment un
profil de svrit, permettant des comparaisons entre sujets ainsi que des
comparaisons pour un mme sujet entre profil de base (dbut du traitement) et profil de suivi.
Le score composite est galement un score refltant la svrit de laddiction : il est calcul partir ditems fortement intercorrls, normaliss et
additionns, permettant dobtenir une donne chiffre plus robuste, utilise
notamment dans les recherches et les valuations de suivi.
En France, une tude de validation associant les services daddictologie
des CHU de Bordeaux et Nantes est en cours concernant lASI-G (Addiction
Severity Index Gambling) qui est une chelle pour le jeu cinq items
inclure dans lASI.

Questionnaires
Il existe une version de lASI sous la forme dun questionnaire (Rosen et al.,
2000). Dans les pays europens, le Maudsley Addiction Profile (Marsden
et al.,1998;2000) a t construit sur le mme modle que lASI. Il sagit
dun questionnaire en 60items, utilis pour lvaluation et le suivi clinique
des personnes addictes.

40 Soigner les addictions par les TCC


Bien que les tudes aient montr que les pratiques de consommation de
substances psychoactives sont multiples et associes, il existe des outils qui
valuent la svrit dune dimension spcifique (par exemple, la svrit de
la dpendance une substance), cest le cas du tabac. Loutil pour valuer
la dpendance la nicotine est le Fagerstrom Tolerance Questionnaire
FTQ (Fagerstrom et Schneider, 1989). Il existe dautres questionnaires
qui valuent spcifiquement la dpendance un type de substances, par
exemple le Benzodiazpine Dependence Self-Report Questionnaire (Kan et
al., 1999 ; 2001) ou lAlcohol Dependence Scale ADS (Willenbring et
al.,1994).

valuation catgorielle des conduites addictives


Entretiens diagnostiques
Les entretiens diagnostiques structurs ont t construits paralllement
aux systmes de classification en psychiatrie et sont maintenant largement employs dans les domaines de la recherche et la pratique clinique
chez ladulte. Ils prsentent de nombreux avantages en permettant dvaluer de manire standardise les troubles et les comorbidits, dexplorer leurs dures, leurs fluctuations symptomatiques et leurs volutions.
Lvaluation diagnostique a pour objectif le reprage des troubles pathologiques partir dun ensemble de critres descriptifs, en rfrence la
nosographie DSM-IV-R et/ou CIM-10. Cest une approche catgorielle
de la pathologie. Pour la consommation de substances psychoactives,
noyau central des addictions, les diagnostics de troubles reposent sur
lidentification de la dpendance et de labus pour le DSM-IV-R ; de
la dpendance et de lusage nocif pour la CIM-10. Les entretiens de
diagnostic (Fernandez et al.,2005) sont conus pour dpister et tablir
lensemble des troubles dun sujet (comorbidit). Nous ne prsentons ici
que les entretiens utiliss pour lvaluation des troubles lis lusage de
substances psychoactives.
Lintrt de ces entretiens de diagnostic est de pouvoir communiquer
entre cliniciens sur des bases communes (validit de face , cest--dire
consensus entre experts) en dpit dorientations thoriques varies. Cependant, sils permettent dtablir des diagnostics fidles, les limites sont relatives la validit des critres, lclatement artificiel des maladies en
une multitude de syndromes, au recouvrement de certains troubles mettant en jeu des dimensions psychologiques et/ou biologiques communes
(Pull et Guelfi,1995). Les limites de lapproche psychiatrique catgorielle
conduisent aujourdhui au dveloppement dune valuation dimensionnelle
des troubles. Ainsi, certains instruments associent la possibilit de poser
un diagnostic catgoriel, selon le DSM et/ou la CIM, lvaluation de la
svrit de dimensions telles que la dpendance et/ou labus: voir la SDSS
(tableau1.2). Certaines tudes sintressent donc lanalyse de la validit

Addictions, concepts gnraux, valuation et facteurs devulnrabilit

41

Tableau 1.2. Exemples dentretiens de diagnostic pour les troubles lis aux
substances.
Structured Clinical Interview for the
DSM-IV SCID-II sectionE: substance
use disorders
(First et al.,1997)

Critres DSM-IV et CIM-10


Utilis comme mesure talon pour
valider dautres instruments

Diagnostic Interview for Genetics Studies Critres DSM-IV


DIGS
Disponible en franais, bonne fidlit
(Nurnberger et al.,1994)
(Berney et al.,2002)
Mini International Neuropsychiatric
Interview MINI
(Sheehan et al.,1997)

Critres DSM-IV
Validation franaise
(Lecrubier et al.,1997)

Composite International Diagnostic


Interview Substance Abuse Module
(CIDI-SAM)
(Cottler et al.,1989)

Critres DSM-IV et CIM-10


Administration par des non-cliniciens
possible

Schedule for Clinical Assessment in


Neuropsychiatrie SCAN
(Janca et al.,1994)

Critres CIM-10
Recommand pour la recherche
(Pull et Guelfi,1995)

Substance Dependence Severity Scale


SDSS
(Miele et al.,2000a;2000b;2001)

Critres DSM-IV et CIM-10


Scores catgoriels et dimensionnels

des critres dabus et de dpendance du DSM selon une approche dimensionnelle (Nelson et al.,1999).

Les questionnaires
Lintrt pour un dpistage rapide des conduites addictives dans des populations tout-venant a conduit au dveloppement de nombreux questionnaires,
notamment dans le domaine de la consommation de substances psycho
actives (tableau1.3). Lobjectif est dtablir lexistence dun trouble, cest-dire dune entit pathologique.
Ces questionnaires sont adapts au dpistage en population gnrale ou
en services de soins primaires (Allen et al.,2001; Arnaiz et al.,2001). Dans
ces contextes, lintrt des questionnaires est essentiellement conomique:
pas de formation, rapidit de passation, de dpouillement et de cotation.
Leurs limites sont lies leurs qualits mtrologiques qui varient en fonction de la population cible, des mthodes utilises pour tablir la validit
concourante (critres DSM, CIM) et pour ltablissement de scores seuils de
dpistage du trouble. Ces questionnaires sont des outils pour rechercher une
consommation problmatique de substances psychoactives. Ils ont t labors pour permettre, lors dune intervention brve, une valuation rapide,
non stigmatisante et efficace. Il appartient au professionnel de sant qui
lutilise de choisir celui quil juge le plus adapt au patient ou la situation.

42 Soigner les addictions par les TCC


Tableau 1.3. Exemples de questionnaires de dpistage des troubles lis aux
substances psychoactives.
Alcool, tabac,
drogues

Questionnaire ASSIST Alcohol, Smoking and Substance


Involvement Screening Test (Humeniuk et al.,2008)
Questionnaire en ligne: www.who.int/substance_abuse/
activities/assist_french.pdf

Mdicaments,
sdatifs et drogues

Questionnaire DEBA-D dtection et valuation du besoin


daide-drogue (Tremblay,2009)
Questionnaire en ligne: www.risqtoxico.ca/documents/
DEBA_D_v1-8p_18dec09.pdf

Drogues etalcool

SASSI Substance Abuse Subtle Screening Inventory


(Miller,1985; Peters et al.,2000; Gray,2001)
Questionnaire DEBA-D adolescents (de Germond-Burquier
et al.,2010)
Questionnaire en ligne: www.risqtoxico.ca/documents/
DEP-ADO_fr_V3.2_2008.pdf

Drogues

Drug Abuse Screening Test (Skinner,1982) et DAST-20 (Staley


et Guebaly,1990)

Tabac

Tobacco Dependence Screener (Kawakami et al.,1999)


Test CDS-12 (Etter et al.,2003)

Alcool

CAGE (Ewing,1984), version franaise: DETA (Rueff,1989)


Questionnaire en ligne: www.medhyg.ch/scoredoc/scores_
diagnostiques/alcoolisme/score_cage_ou_deta_pour_l_exces_d_
alcool
MAST Michigan Alcoholism Screening Test et Short MAST
(Selzer,1971; Selzer et al.,1975), validation franaise (Yersin
et al.,1989)
AUDIT Alcohol Use Disorders Identification Test (Bohn et
al.,1995).
Questionnaire en ligne: www.medhyg.ch/scoredoc/scores_
diagnostiques/alcoolisme/questionnaire_audit_pour_l_alcool_et_
sa_dependance
Questionnaire DEBA-A dtection et valuation du besoin
daide-alcool (Tremblay,2009)
Questionnaire en ligne:
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47

Chapitre 2

La motivation au changement
C. De Saint Aubert, F. Sgard

Volont ou motivation?
Laddiction un manque de volont?
La motivation est un concept qui prend une place particulirement centrale
dans les addictions. Si, comme il a t montr prcdemment, de nombreux
facteurs la fois cognitifs, motionnels, environnementaux et comportementaux entrent en jeu dans la dpendance, il nest pas rare de voir cette
problmatique complexe rsume une simple question de volont. Ainsi,
tel praticien se dsespre du manque de volont de son patient qui continue
boire en dpit de la dgradation manifeste de son tat de sant ou encore
tel parent se rjouit que son fils ait enfin eu la volont darrter le cannabis. La volont est souvent conue de faon dichotomique, comme une
caractristique propre lindividu et relativement stable dont il serait dot
ou dpourvu. Cette conception est parfois associe la notion de faiblesse,
le maintien du comportement addictif en dpit des problmes tant l encore
envisag comme rsultant dun trait relativement stable li au temprament
de lindividu. Cette conception de laddiction traduit souvent lincomprhension de lentourage face un comportement qui parat absurde.
Comment comprendre en effet que ce pre de famille continue jouer alors
quil senfonce dans les dettes et la culpabilit ? Il na pas de volont ,
Il ne veut pas sen sortir sont des propos couramment entendus dans
les consultations daddictologie et dont les patients eux-mmes finissent par
se convaincre : Ma femme dit que je nai pas de volont. a doit tre
vrai puisque je narrive pas arrter. Ce manque de volont est souvent
invoqu pour expliquer, voire pour sexpliquer soi-mme, lincapacit
sabstenir et contrler un comportement pourtant devenu problmatique.
Soigner les addictions par les TCC
2013, Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.

48 Soigner les addictions par les TCC


Mais alors comment changer lorsque lon se croit dpourvu de la caractristique ncessaire pour y parvenir ? Pourquoi tenter le moindre effort ? Cest
une croyance qui a toutes les chances de se raliser, entravant nettement la
possibilit dun changement !

Vouloir quoi ?
La question du manque de volont des personnes addicts se trouve vite
dpasse lorsquon les interroge sur les comportements quils mettent en
uvre pour consommer leur produit, jouer au casino ou se livrer des
achats inconsidrs. Si la volont faisait dfaut aux dpendants, comment
expliquer lingnuit dveloppe par certains pour tenter de masquer leur
comportement lentourage et de prserver lharmonie familiale ? Quel
fumeur na pas un jour affront une pluie battante parce quil navait plus
de cigarettes ? Quand certains veulent fumer et se trouvent trs heureux
comme a, dautres ne se sentent plus si satisfaits de leur comportement,
veulent arrter parce quils sont inquiets etveulent galement fumer pour
se dtendre quand ils sont inquiets !

Quand la personne addict na pas dcid de changer :


lentretien motivationnel
Le postulat de base
Deux cliniciens spcialiss dans le champ des dpendances, Miller et
Rollnick, ont dvelopp une approche appele entretien motivationnel
qui fait aujourdhui rfrence pour aider les personnes sengager dans le
changement. Un grand nombre de chapitres de la deuxime dition de leur
manuel de rfrence ont t traduits en franais (Miller et Rollnick,2002;
2006). Leur approche a fait lobjet dune profusion de littrature sur le sujet.
Leur intrt pour construire lalliance en thrapie cognitive et comportementale et faciliter lengagement du sujet dans le processus thrapeutique
est soulign depuis de nombreuses annes (Lonard et Matheron,1998).
Dans cette optique, lambivalence de la personne est envisage comme
tant lobstacle principal au changement. Cest parce quelle est ambivalente, partage entre des arguments qui la poussent alternativement poursuivre ou arrter ses pratiques, que la personne addict ne parvient pas
dcider de changer. En identifiant et en rsolvant ce dilemme, elle devient
capable de changer.
Lentretien motivationnel, directif et centr sur la personne, vise la guider dans lidentification et lexploration progressive de cette ambivalence
jusqu ce quelle se dtermine en faveur de ladoption de comportements
plus adapts.
Le principe consiste aider le patient percevoir la divergence qui
existe entre la satisfaction immdiate de son dsir addictif (soulager une

La motivation au changement

49

envie de fumer par exemple) et la ralisation des buts et valeurs importants pour lui (partager une activit sportive avec son enfant et lui transmettre certaines valeurs, par exemple). Cest parce que son comportement
prsent lempche de raliser des objectifs qui lui tiennent cur que le
changement simpose progressivement la personne comme la meilleure
solution possible. Elle peut alors trancher son dilemme (changer versus ne
pas changer).

Quelle attitude pour le thrapeute ?


Par essence, les arguments en faveur du changement ne peuvent donc venir
que de la personne elle-mme. Cest elle damener ses propres arguments
que le thrapeute lencourage dvelopper et tester, mme sil existe par
ailleurs des raisons videntes et objectives de changer quelle ne peroit
parfois pas.
Des stratgies telles que la coercition, la confrontation ou lutilisation des
contingences externes (menace de perdre le travail, la famille) au mme
titre que la persuasion directe (urgence des changements et bnfices changer) sont bannies car elles diminuent loccurrence dun changement ventuel
(Miller et Rollnick,1991 ; Miller et al.,1993).
Le thrapeute se prsente comme une personne disponible, acceptant
lautre et son ambivalence et le guidant dans sa rflexion sur ses pratiques.
Ce nest que lorsque le patient a clairement dcid le changement quil
reprend sa casquette dexpert et propose les aides ncessaires.

Mthodes et techniques utilises dans lentretien


motivationnel (Miller et Rollnick,2002 ;2006)
travers une attitude empathique, pilier de la dmarche, le thrapeute
dsamorce les rsistances, deuxime obstacle majeur au changement,
cest--dire lensemble des ractions dopposition du patient face son
environnement (attitude de non-coute, agressivit, etc.). Le dni du problme nest plus conu comme une caractristique propre la personne
addict mais comme le rsultat dune interaction inapproprie entre la
personne et lenvironnement. Elle peroit que lon cherche lui imposer
quelque chose (un diagnostic par exemple) ou lorienter dans une direction et sy oppose.
En modifiant sa relation avec le patient et en respectant sa libert de
choix et de dcision, le thrapeute contourne la rsistance et mme lutilise pour tablir une alliance avec le patient. Il ntiquette pas le comportement et encourage la personne dpendante envisager elle-mme les
aspects de son comportement qui peuvent tre problmatiques. Il explore
la situation telle quelle est perue par le sujet addict et lui montre par des
reformulations quil parvient se reprsenter ce quil vit, ce quil pense
ou ce quil ressent.

50 Soigner les addictions par les TCC

retenir
Les mthodes utilises en entretien motivationnel peuvent tre rsumes
parlacronyme OUVER (Miller et Rollnick,2006, p. 80):
Questions ouvertes;
Valorisation;
coute rflexive;
Rsum.

Poser des questions ouvertes


Elles encouragent la verbalisation et tmoignent de la disponibilit et de
lintrt du thrapeute pour son interlocuteur.

La valorisation
Il sagit de valoriser les efforts et les ressources du patient, notamment en
renforant la confiance du patient dans ses capacits et en lassurant de la
confiance du thrapeute.
Patiente: Je suis ma troisime cure et quand jentends que certains sont l
pour la dixime fois, je me dis que je ne suis pas prte dy arriver!
Thrapeute: Regardez ce que vous avez dj fait. Vous avez russi arrter
le tabac. Vous me parlez de patients qui ont fait un grand nombre de cures.
Daprs vous, cela concerne combien de patients dans votre groupe?
Patiente: Effectivement, juste une personne avec qui jai discut.

Lcoute rflexive
Lattitude empathique, centre sur la personne, augmente le sentiment dtre
cout et compris sans pour autant approuver le point de vue de lautre ou
partager son vcu motionnel.
Lcoute rflexive guide le patient dans lexploration de son ambivalence
jusqu ce quil prenne lui-mme la dcision de changer (rsolution du
dilemme). Le thrapeute met en exergue certains aspects du comportement
ou du changement sans trop de risque que le patient sy oppose puisquil
ne fait que reflter (reformuler) ce que le patient a lui-mme voqu. Ces
reformulations du discours se dclinent dans diffrentes techniques dcrites
par Miller et Rollnick (2002;2006).
Le reflet simple: il consiste reformuler de faon neutre et augmente le
sentiment dtre cout et compris. Cela permet dattirer lattention sur un
point important et dencourager dvelopper une argumentation en faveur
dun comportement plus positif.

La motivation au changement

51

Patient: Il faudrait que jarrte de fumer, je tousse de plus en plus le matin, je


narrive plus monter un escalier sans tre essouffl, je nai pas envie de finir
avec un cancer!
Thrapeute: Vous semblez proccup par votre sant et vous savez que larrt
du tabac serait bnfique.
Le reflet amplifi : cette technique consiste reformuler un argument
en grossissant le trait (sans ironie) pour aider linterlocuteur percevoir
le dcalage entre sa perception et la ralit objective. Cela peut lamener
dvelopper une argumentation inverse.
Patient: Lorsque je regarde ce que mon pre boit sur une journe, je me dis
que je ne bois pas tant que a!
Thrapeute: En voyant la consommation dalcool de votre pre, vous trouvez
que vous buvez peu?
Patient: Non, nexagrez pas, je sais bien que je bois beaucoup trop. Dailleurs
Le double reflet: il sagit de reformuler deux arguments mis par le patient
des moments diffrents qui tmoignent dune contradiction quil na pas
peru, pour faire apparatre son ambivalence. Le thrapeute se contente de
juxtaposer les propos sans induire lide que cest contradictoire, ce qui risquerait dentraner de la rsistance.
Patiente: Parfois, je me rveille la nuit trs angoisse. Je pense au crdit que
jai fait et dont je nai pas encore parl mon mari.
Mme patiente ( un autre moment): Jobserve les machines et je le sens en
moi. Je sais que cest la bonne. Cest comme a, comme un don. Je me concentre et je sais que je vais gagner. Et a marche vous savez.
Thrapeute: Vous tes convaincue de possder un don qui vous permet de gagner
aux machines sous et vous avez perdu tellement dargent que vous avez d faire
un crdit qui vous angoisse beaucoup. Comment comprendre a?
Le recadrage: le thrapeute valide le discours du patient tout en lui donnant une autre signification qui est davantage en faveur du changement.
Patient : a fait des annes que jessaie darrter le tabac. Jai tout essay,
patch, gommes, acupuncture Jai mme t voir un magntiseur! Je crois
que je narriverai jamais arrter de fumer.
Thrapeute: Eh bien, quand je vois tout ce que vous tes prt mettre en
uvre, je me dis que vous avez vraiment la dtermination qui fait que les gens
finissent par arrter un jour.
Lorsque lchange risque de tourner la confrontation, changer de sujet
permet de contourner lobstacle et de maintenir une relation de bonne qualit. Lattitude du patient peut tmoigner ce moment dune difficult trop
anxiogne comme, par exemple, renoncer un aspect important du produit
pour lui.
Patient: Lhrone, cest le top du trip. Et en plus quand tu sais quelle est bien
coupe! Il nest pas question de me dire le contraire!

52 Soigner les addictions par les TCC


Thrapeute: Je vois que cest un produit dont vous attendez beaucoup deffets.
Si vous voulez nous en reparlerons. Vous me disiez linstant que vous aviez
des problmes dargent?

Rsumer
En rsumant rgulirement, le thrapeute donne son interlocuteur loccasion dtudier son ambivalence et dlaborer sa rflexion partir dun
ensemble dlments sur lesquels il linvite tirer des conclusions.
Thrapeute: Vous me dites quaujourdhui vous regrettez davoir arrt vos
tudes, de ne plus voir vos amis, de ne pas avoir pass un moment convivial
en famille depuis quelque temps. Vous avez cru trouver un rseau satisfaisant
dans votre guilde et vous faites finalement le constat que vous tes seul. Cest
devenu important pour vous de changer vos habitudes et vous avez conscience
que cest surtout votre sentiment dappartenance la guilde que vous aurez
travailler. Je vous propose

Susciter le discours changement


Lensemble de ces techniques concourt faire merger les arguments en
faveur du changement. En sexprimant sur lintrt du changement, la personne addict augmente sa probabilit de sy engager concrtement.
Bien plus quune srie de techniques dentretien, lentretien motivationnel
consiste surtout dans une faon dtre avec le patient. Cest une faon de
collaborer dgal gal en cheminant avec lui dans sa rflexion, dans le respect de sa libert.

Le modle des stades de changement:


quelleintervention et quel moment?
Il y a maintenant une trentaine dannes, deux auteurs anglo-saxons,
Prochaska et DiClemente (1988 ; 1992) ont propos un modle du changement intentionnel de comportement. labor partir des observations
cliniques, il modlise le parcours de changement comme une progression
dynamique et fluctuante travers diffrents stades successifs, intgrant les
pisodes de rechute et les aller-retour possibles entre chaque stade (figure2.1).

La pr-contemplation
Attitude et croyances du patient au stade
depr-contemplation
Lorsque le patient se situe au stade dit de pr-contemplation, il se livre
son comportement addictif et estime ne pas avoir de problme. Ses perceptions sont focalises sur les avantages quil associe ce comportement. Il na

La motivation au changement

53

Figure 2.1. Le cercle du changement de Prochaska et DiClemente.

pas conscience du problme ou le minimise fortement. Il ne fait pas de lien


entre son comportement addictif et les expriences dsagrables quil peut
vivre. Ainsi, une arrestation un contrle dalcoolmie sera attribue un
manque de chance plutt qu la consommation dalcool elle-mme.

Cas clinique
MademoiselleV. a 31ans. Elle est retourne vivre chez ses parents. Depuis
5ans, elle joue trs rgulirement au casino. Elle a gagn des grosses sommes
et a fait des crdits pour continuer jouer lorsquelle avait beaucoup perdu.
Avec le temps et les dettes qui saccumulaient, elle est devenue trs irritable.
Elle a t licencie pour faute grave de son travail, suite une altercation avec
un client. Elle arrive la consultation en retard et sexprime avec agressivit:
Cest ma mre qui a voulu que je vienne. Je ne vois pas ce que vous pouvez
faire pour moi. Jai 31ans, 35000euros de crdits. Si je dois rembourser avec
mon emploi de caissire, jen ai jusqu ma retraite... une petite vie dans un
petit appartement. Vous voudriez de cette vie-l, vous? Moi, je veux juste
quon me laisse tranquille. Je sais que je peux me refaire. Il suffit dune seule
fois. Jai dj gagn beaucoup. Il faut bien choisir la machine, cest tout.

Quelle attitude et quel rle pour le thrapeute au stade


de pr-contemplation?
Au stade de pr-contemplation, la demande daide vient surtout de la
famille qui est dsempare face au dni dun problme qui semble vident
tous sauf la personne concerne. Elle peut galement maner de la justice.

54 Soigner les addictions par les TCC


La demande de changement est souvent vcue comme une pression coercitive. Le changement est possible mais illusoire : il ne dure souvent que
tant que la pression est maintenue. Dans ce contexte, sengager dans un
projet thrapeutique non dsir risquerait de crer et/ou de renforcer les
rsistances au changement (Chapelle et al.,2011). Lobjectif du thrapeute
ce stade est modeste. Il sagit de donner envie de revenir et de semer un
doute dans la perception qu la personne du caractre parfaitement anodin
de son comportement addictif. Une faon de susciter la remise en cause de
cette perception est de mettre la disposition du sujet addict des donnes
normatives afin quil value lui-mme son comportement en rfrence
des normes tablies (un questionnaire de dpistage, un bilan sanguin).
Lentretien motivationnel, dcrit prcdemment, permet dtablir un dbut
de relation de confiance avec une personne qui nattend gnralement pas
autre chose que dviter des ennuis ou de rassurer sa famille. Lobjectif
est daider la personne percevoir que son comportement la confronte
un dilemme, en satisfaisant immdiatement son envie mais en entravant
sa qualit de vie actuelle et/ou future. Le thrapeute laide claircir les
motions et les penses concernant le comportement problmatique et leurs
consquences sur sa vie. Il se positionne comme une personne disponible
pour aider dterminer si elle souhaite ou non changer ses comportements
habituels. Le principal ingrdient thrapeutique est linstallation dune relation de confiance, dune aptitude lcoute. Sont explors les habitudes du
patient, les attentes positives vis--vis du produit, ltat de la situation telle
quelle est perue dans le prsent. Le soignant laisse entendre clairement
au patient quil lui laisse le droit de dcider si ses habitudes sont bonnes
ou non. Il lencourage dvelopper ses propos, ses contradictions ou les
conflits internes exprims sans les commenter.
Paralllement, ou mme en amont, des consultations sont proposes aux
porteurs de la demande, les proches, qui souffrent parfois plus que la personne concerne.

La contemplation
Attitude et croyances du patient au stade
decontemplation
Le stade suivant, appel contemplation , se caractrise par la prise de
conscience quun problme existe et par un dsir et une intention de changer. La personne na pas encore la capacit sengager dans laction ncessaire mais peut envisager un changement possible dans les 6mois venir.
Elle attribue la cause principale du problme des facteurs extrieurs elle.
Sont ainsi incrimins de manire directe les vnements de vie, le contexte,
les autres Ce stade est caractris par un tat dambivalence, les contemplateurs oscillant entre leurs inquitudes et les arguments allant lencontre de celles-ci: la personne a conscience de ce quil faudrait quelle change,

La motivation au changement

55

mais ne se sent pas encore capable dagir concrtement. Un dilemme existe


entre les aspects ngatifs du comportement et/ou du produit et les frustrations et obstacles que suppose le changement. ce stade, des modifications
de comportement sont possibles mais restent trs partielles, visant surtout
rduire les inconvnients perus (par exemple, le cot financier ou la nocivit du produit pour la sant) sans renoncer aux pratiques addictives. Il nest
pas rare galement que le patient recherche une solution externe son problme, ne se sentant pas encore capable de le modifier par lui-mme alors
quil le dsire. La cure miracle, le mdicament rvolutionnaire, la recherche
dun contrle strict par lentourage sont autant de solutions parfois envisages par les personnes dpendantes bien conscientes du caractre dltre
de leur comportement mais soumises un sentiment dimpuissance et de
perte de contrle.

Cas clinique
MonsieurD., 51ans, arrive la consultation, nerv: Avant de commencer,
jirais bien fumer une petite cigarette. Le thrapeute lui demande:Questce quelle vous apporterait? Le patient lui rpond: La znitude, vous savez
avec tout le stress que jai actuellement! Mais ne me dites rien, je sais que je
fume beaucoup, ce nest pas bon pour ma sant; a serait bien que jarrte
mais pas maintenant.

Quelle attitude et quel rle pour le thrapeute au stade


de contemplation?
Lorsque le patient devient ambivalent, lentretien motivationnel, fond sur
lempathie et la libert de choix du patient, permet daccompagner lintention
de changement et la prparation ce changement. Laccompagnement peut
sorganiser en ambulatoire et/ou durant un temps dhospitalisation lorsquil
est ncessaire pour dsamorcer une pression trs forte de lentourage ou
rpondre des impratifs de sant. Il permet daccompagner le patient indcis dans sa rflexion et de laider dterminer ses propres buts. Au cours des
entretiens de motivation, le patient est invit simaginer le futur avec et
sans changements. Il lui est demand de comparer la situation prsente ses
ambitions et aspirations. Quelles raisons a-t-il de changer? Quelles craintes
et inconvnients peuvent tre lis ces changements? Le thrapeute reconnat le caractre naturel et comprhensible de ces contradictions et valide le
caractre universel de lambivalence. Il encourage la personne et augmente
sa confiance en ses propres ressources ( partir dexpriences antrieures
de changement, par exemple). ce stade, une tentative de consommation
contrle peut asseoir la prise de conscience de la dpendance au produit et
orienter la personne vers un dsir darrt total, finalement plus confortable
mettre en uvre.

56 Soigner les addictions par les TCC

La prparation
Attitude et croyances du patient au stade de prparation
Au stade suivant, dit de prparation, le patient rsout son dilemme (ne
pas changer versus changer) et se dtermine en faveur du changement quil
projette dans le futur proche (dans les 30jours venir). Il a souvent dj
fait au moins une tentative de changement durant lanne coule. Ce stade
combine des critres dintentionnalit et des critres comportementaux. La
dcision est prise ; prsent, trouver les moyens efficaces de changer ses
comportements devient un objectif prioritaire. La personne est prte passer laction et effectue dj des changements significatifs, en rduisant, par
exemple, sa consommation de produit.

Cas clinique
MademoiselleB., 23ans, au stade de prparation, a dcid de mettre un terme
toute consommation de cannabis. En prenant cette dcision, elle se prpare
aux changements impulss par larrt de la substance et lorganisation de son
nouveau style de vie. Ceci tant, elle expose ses craintes: Je me demande
comment je vais faire dans les soires o tous mes amis sont des consommateurs de cannabis. Et puis jai toujours eu des problmes pour me concentrer,
je pensais quun joint maidait pour rviser mes cours; jespre que a va aller
pour les examens. Enfin, tant pis, le plus important pour moi aujourdhui cest
darrter le cannabis.

Quelle attitude et quel rle pour le thrapeute au stade


de prparation?
Le thrapeute aide la personne sinscrire dans un projet thrapeutique et
en dfinir les objectifs. Il lencourage et renforce lattente de rsultats en
lassurant de lexistence de moyens susceptibles de laider atteindre son
objectif. Lapport dinformations sur le trouble et sur la thrapie devient,
ce stade, tout fait pertinent.

Laction
Attitude et croyances du patient au stade daction
ce stade, la personne addict souhaite une vie diffrente et commence
(depuis les six derniers mois) changer son style de vie et remplacer ses
comportements addictifs par des comportements plus adapts. Elle traduit
son intention en actes, arrte de se livrer au comportement addictif et ralise
des expriences nouvelles, met en uvre des changements importants dans
son comportement et dans son environnement pour rsoudre ses problmes.

La motivation au changement

57

Suite de nos cas cliniques


MademoiselleV. a t interdite de casino en France. Cela fait 3semaines quelle
na pas jou. Certains soirs, lorsquelle est angoisse par sa situation financire
et que la croyance quelle pourrait se refaire sactive, elle doit lutter contre
lenvie daller la frontire belge, dans une salle de jeu. Ella apprend reprer
et critiquer cette pense en se remmorant la dtresse ressentie suite une
grosse perte dargent.
Monsieur D. a arrt de fumer depuis 2mois. Il retrouve le got de la nourriture
et peut de nouveau monter un escalier sans tre oblig de sarrter. Il ressent un sentiment de fiert lorsquil va acheter son journal dans une civette et
apprcie de ne plus devoir subir les reproches intempestifs de son entourage.
Il nous dit se sentir libr lide de ne plus devoir faire des kilomtres le soir
pour se procurer un paquet.
Mademoiselle B. na pas fum de joints depuis 15jours. Elle est surprise de
constater quelle parvient plus facilement se concentrer en cours et rviser.
Toutefois, elle rapporte certaines difficults sendormir le soir, mais cela reste
modr. Elle vite certaines personnes qui consomment beaucoup de cannabis
et pourraient la mettre en difficult en insistant pour quelle fume. Par contre,
elle est tout fait capable de ctoyer dautres amis et de grer efficacement
lenvie qui sactive parfois de fumer un joint pour se mettre dans lambiance.

Quelle attitude et quel rle pour le thrapeuteau stade


daction?
Cest au moment de laction que peut tre propose une aide thrapeutique construite selon les objectifs dfinis par le patient. Cest le temps
propice la thrapie, au travail sur soi et aux apprentissages ncessaires
pour dvelopper une vie plus satisfaisante sans le comportement addictif.
Durant tout ce temps, le thrapeute soutien et encourage la personne, ddramatisant les faux pas ventuels et laccompagnant avec autorit, chaleur
et bienveillance dans ses apprentissages.

Le maintien
Attitude et croyances du patient au stade de maintien
La phase de maintien est considre comme la phase la plus aboutie du
processus de changement. Les nouveaux comportements, dabord difficiles
mettre en uvre et coteux en efforts, sautomatisent et constituent progressivement de nouvelles habitudes de vie. Il sagit dune poursuite et non
dune absence de changement (Chapelle et al., 2011) qui peut durer de
6mois au reste de la vie. La personne reste vigilante et continue sopposer
de faon active aux diffrentes tentations de retour aux comportements
addictifs passs.

58 Soigner les addictions par les TCC


Le modle prvoit galement qu ce stade, elle peut sortir du processus
et vivre totalement hors addiction.

Quelle attitude et quel rle pour le thrapeuteau stade


de maintien?
Pendant la phase de maintien, le travail peut se poursuivre par des thrapies visant rsoudre les difficults comorbides persistantes (dpression,
trouble anxieux...), parfois mises en vidence au dcours dun faux pas.
Il peut sagir de thrapies individuelles ou de thrapies de groupe.

La rechute
Attitude et croyances du patient lorsquil rechute
Lorsque la personne rechute, elle reprend ses pratiques addictives et rgresse
lun des stades antrieurs. Cela ne signifie pas pour autant quelle choue
de faon dfinitive. Il faut souvent plusieurs tentatives une personne avant
de parvenir changer durablement ses comportements et chaque tentative
constitue un apport dexpriences et dinformations qui donnent la tentative
suivante de plus grandes chances de russite.

Quelle attitude et quel rle pour le thrapeuteau stade


de rechute?
Si la rechute se produit, elle est analyser comme la possibilit de reprer
des informations importantes permettant de mieux comprendre et grer le
problme.
Lobjectif est de dvelopper de nouveau la motivation larrt et de
rechercher des stratgies pour faire face aux situations risque qui ont t
mal gres. Le thrapeute cherche renforcer lattente de rsultats et le sentiment defficacit personnelle et dvelopper des stratgies daffrontement.

Exemple dentretien motivationnel


Voici lexemple dun patient, alcoolo-dpendant, qui arrive la consultation
dalcoologie accompagn de son pouse qui nous prsente le dernier bilan
sanguin de son mari. Il semble consacrer tous ses efforts rsister au projet
(larrt de lalcool) que dautres ont formul pour lui. Il nen peroit pas
lintrt et banalise son comportement. Cette contre-attitude ne lui permet
pas de sinterroger sereinement sur des informations, pourtant inquitantes,
sur son tat de sant. Il peroit que sa libert daction et de dcision est
menace et la revendique en occultant totalement les raisons, pourtant
relles et lgitimes, de la demande de lentourage.
Le thrapeute le reoit individuellement et utilise lattitude empathique et
les techniques de lentretien motivationnel.

La motivation au changement

59

Patient : Elle est insupportable, elle me casse les pieds, elle dit que je bois
trop Moi, je bois comme tout le monde! Son mdecin boit plus que moi,
quil se fasse soigner et on verra!
Thrapeute: Vous semblez trs en colre. Je vous propose den parler ensemble
si vous tes daccord. (Attitude empathique.) Si jai bien compris, votre pouse
trouve que vous buvez trop? (Reflet simple.) Quest-ce qui lui fait dire a?
(Le thrapeute fait dvelopper le propos allant dans le sens du changement.)
Patient: Elle sinquite parce que son mdecin dit que mes gammaGT sont
trop levs, mais on nest pas tous pareils, non?
Thrapeute : Vous avez absolument raison, nous sommes tous diffrents et
cest pour a que les normes sont exprimes en fourchette. (Recadrage : si
son rsultat tait dans la fourchette, alors il aurait raison de considrer quil
ny a pas de problme ce qui nest pas le cas.) Vous pensez que votre femme
sinquite vraiment pour rien? (Reflet amplifi.)
Patient: Non, je sais que parfois jabuse mais pas tous les jours et puis je ne
prends plus jamais dalcools forts, que du ros.
Thrapeute: Vous avez chang vos habitudes et abandonn les boissons fortement alcoolises. Quest-ce qui vous a pouss le faire? (Susciter le discours
changement.)
Patient: Je me rendais compte que le lendemain matin javais du mal me
concentrer au travail et puis je commenais oublier des choses que javais
faites. Le Pastis, a tape sur les neurones, non?
Thrapeute : Vous avez raison de penser quil nest pas normal de ne pas
se souvenir des choses quon a faites. (Renforcer un inconvnient peru du
comportement.) Je vois que quand vous le dcidez, vous avez de bonnes capacits changer vos habitudes. (Renforcer le sentiment defficacit personnelle
et la libert personnelle.) Voulez-vous me parler de vos habitudes de consommation actuelles? Vous me dites que vous buvez du ros
Patient: Oui, un peu comme tout le monde, je bois le midi et le soir et de
temps en temps jaime bien faire la fte. Pas vous?
Thrapeute: Je comprends trs bien que vous ayez envie de vous amuser et
de vous dtendre, cest tout fait normal. Quest-ce que le ros vous apporte
quand vous tes avec vos amis ? (Exploration des cts positifs perus au
comportement.)
Patient : Jaime bien a, cest convivial, a fait penser lt et puis aprs
quelques verres je me lche, a me dtend; sinon, je reste dans mon coin et je
ne mamuse pas. a ne serait pas trs agrable pour les autres!
Thrapeute: Vous me dites que boire du ros est une bonne faon pour vous
de partager des choses positives et agrables avec votre entourage et vos amis
et je vois que votre femme semble fort contrarie par votre consommation
dalcool. (Double reflet mettant en vidence un dilemme.) Comment comprenez-vous cela?
Patient : Elle ne sait pas samuser. Et puis il faut reconnatre que quelquefois jabuse un peu et que je deviens pnible. Mais moi, je ne men rends pas
compte, ce sont les autres qui me le disent.

60 Soigner les addictions par les TCC


Thrapeute: En buvant, vous voulez avoir un comportement plus agrable et
participer davantage et quelquefois, les autres vous font remarquer que votre
attitude quand vous avez bu est pnible? (Double reflet.)
Patient: Oui, cest vrai que cest contradictoire!
Thrapeute: Vous mavez dit que votre femme sinquite de votre consommation dalcool. Je vois que vous avez accept de laccompagner dans notre
service.
Patient: Oui et ce nest pas de gat de cur!
Thrapeute: Je comprends bien que vous navez pas envie dtre l et quil y a
sans doute dautres endroits o vous prfreriez tre en ce moment. (Attitude
empathique.) Quest-ce qui pourrait rassurer votre femme et faire que vous
nayez pas revenir? (Le thrapeute utilise la rsistance.)
Patient: Eh bien sans doute que je ralentisse un peu mes consommations
Cest vrai quil faudrait que je lve le pied mais ds que je bois un verre, cest
plus fort que moi, jen prends un deuxime puis un troisime.
ce stade du dialogue patient/thrapeute, cest le patient qui introduit lide
dun changement. Le rle du thrapeute ce moment sera de renforcer chez
ce patient la croyance dans ses capacits de changement et de lencourager
anticiper le changement quil a lui-mme voqu. Patient et thrapeute peuvent
dcider une preuve de ralit pour tester un changement.
Thrapeute: Vous mvoquez le dsir de ralentir un peu vos consommations.
Je suis sre que vous pouvez y arriver; dailleurs, si je me souviens bien, vous
lavez dj fait par le pass. (Renforcer la confiance.) Quest-ce que a vous
apporterait ? Dans quelle situation pourriez-vous imaginer de limiter votre
consommation?
Nous avons eu pour objectif, dans un premier temps, de prsenter les entretiens motivationnels et les techniques sy rfrant. Dans un deuxime temps,
notre but a t de montrer lintrt de ces entretiens avant dentamer la prise
en charge thrapeutique proprement dite. Enfin, il nous semble important
dinsister sur la ncessit dadhrer la philosophie inhrente cette
approche afin doptimiser laccompagnement du patient dans sa dmarche de
changement.

Conclusion
La comprhension du rle de la motivation personnelle dans le traitement
des addictions sest fortement amliore grce au modle transthorique de
changement intentionnel de comportement. Lanalyse de la motivation du
patient est le prrquis au matching, cest--dire au choix de la stratgie thrapeutique la plus adapte au profil ou aux caractristiques du patient. La
motivation devient un critre dapproche du patient dans tous les champs
des dpendances: dans le domaine du jeu (DiClemente et al.,2000), celui
du tabac (Kolly et al.,2004; Pingree et al.,2004, Prochaska et al.,2004;
Prochaska et Velicer,2004), celui de lalcool (Eraldi-Gackiere et al.,2001;
Harris et Miller, 1990 ; Miller et al.,1993 ; Miller et Willbourne, 2002),

La motivation au changement

61

dans lobsit ou les troubles alimentaires (Dunn et al., 2003 ; Rossi


etal., 2001; Terence Wilson et Schlam,2004; Thornton et al.,2002; Tod
et Lacey, 2004), dans la prvention de la dpendance pharmacologique
(DiClemente, 1999), dans la performance sportive (Godin et al., 2004),
dans lactivit physique et la rhabilitation (Warm et al.,2004).
Le thrapeute est devenu un collaborateur capable de reconnatre et
daccepter lambivalence de la personne quil a face lui. Le concept de
volont a t remplac par celui de motivation, focalisant ainsi lintrt
autour dune dynamique interactionnelle sujetenvironnement. Le dni est
envisag comme le rsultat de linteraction entre le patient et son environnement. Lapproche motivationnelle dveloppe par Miller et Rollnick a modifi la relation avec le patient, a offert une perspective nouvelle qui permet de
respecter sa libert de choix et de dcision, de contourner les rsistances et
dtablir une relation de confiance.

Rfrences
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62 Soigner les addictions par les TCC


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63

Chapitre 3

Lalcoolo-dpendance: types
deconsommation et prise en charge
3.1. Abstinence ou consommation
contrle: quand? pour qui?
V. Bouvet-Leprince

Labstinence
De nombreux spcialistes sinterrogent aujourdhui sur lapproche de
lalcoolo-dpendance. Maladie chronique, elle se traiterait par labstinence dfinitive aprs le sevrage. Pourtant, proposer un malade alcoolodpendant depuis des annes un projet dabstinence stricte et dfinitive
comme seul et unique objectif est une erreur stratgique, qui carte du
systme de soins de nombreux patients, convaincus quils ny arriveront
jamais. Leur proposer lalternative dune rduction, cest leur ouvrir une
porte, mme si ce nest quune tape. Et mme si labstinence est plus
pertinente, une diminution sera toujours plus efficace que le maintien des
consommations. Pour autant, peut-on tout de mme faire cette proposition tous les patients? De plus, les avis divergent et lide dun possible
retour la consommation contrle chez lalcoolo-dpendant ne fait pas
lunanimit.
De manire gnrale, labstinence complte est vue comme la seule
alternative possible lalcoolo-dpendance, perue comme tant invitablement lie la perte du contrle des consommations (Hersey,2001 ;
The Harvard Mental Health Letter, 1996). Sur le plan thrapeutique,
le modle de lalcoolisme en tant que maladie insiste sur labstinence
et les programmes de soins considrent larrt de toute consommation
comme lissue principale au traitement. La ralisation dune priode sans
consommation dalcool tmoigne dailleurs dans ce cas de lefficacit du
traitement entrepris par la personne alcoolo-dpendante (Peele, 1991).
Soigner les addictions par les TCC
2013, Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.

64 Soigner les addictions par les TCC


Il est cependant surprenant de constater le peu dtudes ralises sur labstinence en tant quobjectif de traitement pour lalcoolo-dpendance et sur
les raisons qui appuient cela. De mme, trs peu douvrages se sont intresss labstinence en elle-mme et aux lments qui la soutiennent (Jovelin
et Oreskovic,2002).

Limpact de la svrit de la dpendance


Le facteur de svrit apparat comme central pour certains auteurs afin
de dterminer la pertinence de lobjectif thrapeutique et sa russite
(Rosenberg, 1993). Selon la littrature, labstinence est privilgier pour
les personnes alcoolo-dpendantes qui prsentent une dpendance svre
(Foreyt,1987). En effet, plusieurs tudes montrent que des patients dpendants lalcool sont plus ou moins enclins faire lexprience dune abstinence russie ou dun contrle de leur consommation selon la gravit
de leur alcoolo-dpendance (Marlatt et al., 1993, Miller et Hester,1986 ;
Rosenberg,1993). Dans ce contexte, la dpendance svre est associe
labstinence, tandis que la dpendance modre est parfois associe
lide dune consommation contrle.
Cette association entre svrit de la dpendance et consommation
nest cependant pas rigide. En effet, lexprience de consommation contrle chez des patients qui prsentaient une dpendance svre lalcool
a t souligne dans certaines tudes (Chermack et al., 1996). Dautres
auteurs stant centrs sur lexercice de la consommation contrle chez
des personnes fortement dpendantes lalcool concluent la nonintervention de la svrit de la dpendance dans lissue du traitement
(Dawe et al.,2002).

Le choix du patient
Limportance de la prise en compte du choix du patient quant au but quil
souhaite atteindre a t souligne dans un article de Booth en 1990 relatant le cas dun patient svrement dpendant lalcool qui fait le choix
de contrler sa consommation aprs une priode dabstinence. Stockwell,
puis Sanchez-Craig et Wilkinson, en 1990, reprennent cette tude de cas et
soulignent que le respect du choix du patient par lquipe soignante est un
lment majeur qui conditionne lissue du traitement, dans le cas o lobjectif fix serait potentiellement ralisable. Le fait dimposer labstinence au
patient est souvent nfaste pour ces patients (Sanchez-Craig et Lei,1986).
Dans le cas prcis dune alcoolo-dpendance svre, o le patient naccepte
pas denvisager une abstinence stricte, il semble pertinent que les soignants
et le patient cooprent afin de fixer un projet de soins ensemble. Le patient,
participant cette dcision, peut alors faire le choix dun projet thrapeutique qui peut lamener reconsidrer son refus total initial dabstinence
(Sanchez-Craig et Wilkinson,1990).

Lalcoolo-dpendance: types deconsommation et prise en charge

65

La consommation contrle
Historique du concept
la suite dobservations empiriques puis de recherches solidement menes,
des preuves rigoureuses se sont accumules en faveur de la possibilit pour
certains patients dpendants de retrouver une consommation dalcool non
dommageable pour leur sant (Davies,1962 ; puis Sobell et Sobell,1973).
Ces conclusions ont alors chang le paradigme qui avait jusque-l prvalu,
savoir labstinence stricte et dfinitive aprs une dpendance lalcool.
Mme si les rsultats des recherches ne remettent pas en cause lefficacit de
labstinence comme outil thrapeutique, le dogme de labstinence comme
seul et unique thrapeutique est srieusement remis en question.
Les tudes sur la consommation contrle ont dbut avec Jellinek
en 1960 puis Davies en 1962. Lune des premires tudes scientifiques
rapportant des rsultats encourageants dun programme de consommation
contrle chez des alcooliques date de 1970 et a t ralise par une quipe
australienne dirige par Lovibond et Cady. Ces chercheurs ont utilis une
combinaison de techniques comportementales incluant un entranement
la discrimination du niveau dalcool dans le sang, des techniques aversives
et un module info-alcool. Les rsultats de cette tude ont montr que sur 31
personnes qui avaient reu le traitement exprimental, 24 taient capables
de maintenir une consommation contrle (suivi de 16 30 semaines).
Sobell et Sobell ont valu systmatiquement leffet dun programme
de consommation contrle chez des alcooliques chroniques (Sobell et
Sobell1973, 1976, 1978 ; Sobell et al.,1982). Dans leurs recherches, le retour
une consommation contrle tait un objectif thrapeutique clairement
affich. Soixante-dix patients ont t rpartis en deux groupes de traitement
abstinence ou consommation contrle selon le dsir des patients.
Pour les 40 patients ayant choisi lorientation thrapeutique consommation contrle , le programme consistait en un traitement comportemental
orient vers le contrle de la consommation, tandis que le groupe contrle
recevait un traitement alcoologique intrahospitalier orient vers labstinence.
Les critres dinclusion taient dune part, davoir fait preuve de certaines
capacits dautocontrle prserves dans leur consommation dalcool (ce qui
pose la question de la relle alcoolo-dpendance de ces patients) et dautre
part, de disposer dun bon support social aprs le traitement.
Le groupe exprimental bnficiait dun programme en 17 sances
comprenant :
une analyse fonctionnelle permettant de mettre jour les difficults psychologiques sous-jacentes au comportement alcoolique ;
un programme thrapeutique pour dvelopper des solutions alternatives
et plus appropries afin de grer les difficults ;
des modules thrapeutiques plus spcifiques incluant : lentranement la
rsolution de problmes, lentranement la consommation contrle, des

66 Soigner les addictions par les TCC


techniques de conditionnement aversives, lexposition des enregistrements
vido de patients en tat dbrit et une info-alcool.
Les sujets contrles (patients rpondant aux mmes critres) recevaient
un programme classique orient vers labstinence et complt par la participation des runions organises par les Alcooliques Anonymes. Tous les
patients ont t suivis en post-traitement pendant 2ans.

Lefficacit des programmes de consommation contrle


Les rsultats montrent quun objectif de consommation contrle (CC) peut
tre prfrable pour certains patients et rvlent une diffrence significative
entre les volutions des patients dans les deux groupes. En effet, les patients
qui contrlaient leur consommation avaient moins de difficults maintenir
leur projet que les patients abstinents. Ces rsultats tant confirms voire
amplifis dans le suivi 2ans.
En 1989, Pelc et al. ont mis en vidence la possibilit dun programme de
consommation contrle pour des patients alcoolo-dpendants ayant suivi
une cure alcoologique dorientation TCC et totalement abstinents depuis au
moins 1 an. Les auteurs ont utilis plusieurs techniques pour atteindre leurs
objectifs : lentranement lauto-valuation de lalcoolmie, la rgulation
de lingestion et le monitoring des habitudes de consommation. Pelc a mis
laccent sur limportance de lanalyse des circonstances de consommation
chez des buveurs excessifs pour lesquels lobjectif de consommation contrle est propos. Pour atteindre cet objectif, la consommation dalcool ne
doit pas tre gnralise toutes les situations mais doit tre circonscrite
deux ou trois situations.
Concernant les proportions de patients qui parviennent modrer leur
consommation, les donnes varient selon les tudes. Edwards et al., en
1983, concluent que le projet de contrle des comportements alcoolisation
est moins stable dans le temps que le projet de non-consommation. Dans
leur tude (1991), Finney et Moss ont suivi des patients alcoolo-dpendants
pendant 10 ans. Ils montrent quaprs 6 ans, 17 % dentre eux consommaient modrment ou selon un mode de consommation sociale et 24 %
au bout de 10ans. Il apparat parfois quun contrle de la consommation
fasse suite une priode dabstinence et des tudes montrent que le nombre
de personnes en consommation contrle augmente avec la dure des suivis
(McCabe,1986 ; Nordstrm et Berglung, 1987).
Marlatt et al. (1993) ont montr une supriorit du groupe consommation modre sur le groupe abstinence sur : diverses mesures de
consommation dalcool, values jour par jour durant 2ans ; lajustement
social et la qualit de vie perue (71 % des journes values subjectivement comme bonnes parmi les journes dabstinence ou de consommation modre pour le groupe exprimental contre 35 % pour le groupe
contrle durant la premire anne et 85 % contre 42 % pour la deuxime
anne).

Lalcoolo-dpendance: types deconsommation et prise en charge

67

Les facteurs de pronostic


La littrature (Heather et Robertson,1981 ; Pelc,1989 ; Rosenberg,1993)
met en vidence certains prdicteurs de rsultats positifs dune stratgie thrapeutique de consommation modre :
la demande explicite du patient dans ce sens et la croyance dans la possibilit datteindre cet objectif ;
la stabilit dun bon support social ;
la stabilit sociale (emploi rgulier) et psychologique ;
une faible svrit de symptmes associs lalcool ;
des capacits antrieures de consommation modre ;
des capacits de contrle toujours prsentes ;
un problme dalcool assez rcent ;
labsence dantcdents familiaux dalcoolisme ;
des patterns dalcoolisation circonscrits un faible nombre de situations
(la consommation ne doit pas tre gnralise toutes les situations).
Brochu en 1990, au Qubec, montre quune consommation problmatique
rcente et une absence de dpendance physique seraient des facteurs de bon
pronostic pour le retour la consommation contrle. Inversement, considrer
labstinence comme un but, subir une pression externe forte la consommation
et faible labstinence et un projet dabstinence impos par autrui constitueraient des facteurs de mauvais pronostic pour le maintien dune abstinence.
En 2001, Marlatt suggre que la modration de la consommation, qui
passe par un contrle exerc sur celle-ci par le patient, peut tre perue
comme une tape intermdiaire labstinence sur le long terme. En effet,
une rduction des dommages par la consommation contrle pourrait tre
une bonne introduction labstinence pour certains patients totalement
rfractaires un projet primaire orient vers labstinence.
En 2007, Gache publie une valuation des programmes de consommation
contrle. Il met en vidence lefficacit de tels programmes, mais souligne
que la plupart des quipes restent trs rserves lide de proposer des programmes de ce type des patients alcoolo-dpendants. Cette rserve tient
au manque de connaissances du sujet et au manque de soutien des quipes y
compris par les mdecins chefs, avec sans doute la crainte de cautionner les
consommations abusives chez des patients fragiles ou dentretenir lillusion
dune consommation encore possible.
Selon lauteur, tout programme de consommation contrle (CC) doit inclure :
des paramtres clairs et explicites pour valuer la CC ;
un consensus sur la valeur dun verre standard ;
un plan de traitement trs clair et des ressources dment expliques au
patient ;
des stratgies de ngociation des buts et options thrapeutiques.
Il rappelle galement quil existe des contre-indications assez videntes
la participation dun alcoolo-dpendant un programme de consommation
contrle :

68 Soigner les addictions par les TCC


le refus du patient de participer un tel programme ;
une situation mdicale et/ou psychologique susceptible dtre aggrave
par la persistance dune quelconque consommation dalcool (cirrhose, hpatite alcoolique, etc.) ;
des antcdents de sevrage svre ;
des checs rpts de tentatives bien conduites de consommation contrle ;
la prise de mdicaments incompatibles avec la prise dalcool ;
la grossesse ;
lallaitement.

Programme cognitivo-comportemental de retour


la consommation contrle dalcool
Bouvet en 2008 propose un programme de retour la consommation
contrle 28 patients comprenant neuf sances structures dune dure de
2h chacune (Bouvet,2010).
Le but du programme est de tendre vers un objectif de modification des
modes dalcoolisation fix par le patient en vue dun objectif de rduction
des risques par le contrle des consommations.
Dautres sous-objectifs sont viss :
augmenter la probabilit que le patient adhre activement au programme
en lui permettant datteindre son objectif de changement ;
permettre au patient de faire des preuves de ralit et de les analyser de
faon constructive (tester et rvaluer ses croyances et objectifs) ;
renforcer le sentiment defficacit personnelle, facteur directement impliqu dans le changement ;
amener une rduction des risques, une amlioration de la qualit de vie et
une diminution du nombre de rechutes et de leur dure ;
accompagner le patient dans un choix de non-abstinence.
la premire sance, chaque patient reoit un carnet de bord comprenant des outils de self-monitoring et les autoquestionnaires.

Description des neuf sances du programme de retour


une consommation contrle
Premire sance : faire le point sur ses motivations
Le travail motivationnel commence avec une exploration des anciennes
habitudes de consommation et des dsirs de changement (ce que veut
chaque patient et ce quil ne veut plus, les progrs dj accomplis). Une
auto-valuation de la motivation consommer en pesant les avantages et les
inconvnients actuels de lalcool sur sa vie est alors effectue : Quels sont,
selon vous, les bons et les mauvais cts de lalcool, comment auriez-vous
imagin votre vie ?
Lobjectif de ce dbut de travail est de mettre en vidence les buts et valeurs
personnels et dinduire la rflexion sur ce qui empche leur ralisation.

Lalcoolo-dpendance: types deconsommation et prise en charge

69

Chaque patient est invit explorer en quoi ces buts entrent-ils en comptition avec le comportement addictif.
Au dcours de cette sance, chacun identifie ses motivations rduire
sa consommation Pourquoi je voudrais diminuer ma consommation
dalcool ? et les difficults quil anticipe.
Tche assigne : enregistrer les habitudes de consommation (carnet de
bord) et remplir les autoquestionnaires.

Deuxime sance : dfinir son objectif de changement


Chaque patient amne le carnet de bord quil a complt durant les
2 semaines qui se sont coules et le prsente : Quel jour ? quel moment
de la journe ? Dans quelles circonstances ? Ce que jai bu ? Combien dunits dalcool ? Quelles ont t les consquences ?
Cette analyse des habitudes de consommation permet alors de faire un
point objectif sur ses consommations et dchanger autour de ses constats,
le patient tirant ses propres conclusions.
Deux grands thmes sont abords :
se fixer un objectif : Quelles habitudes sont problmatiques ? Quest-ce
que je vais changer dans mes habitudes ? Quelles sont les limites de consommation que je me fixe ?
lanticipation de lavenir et la comparaison avec ses aspirations :
Comment sera lavenir avec la mme consommation ? Avec une consommation rduite ? De quel avenir ai-je envie ?
Cette sance doit aboutir la formalisation des objectifs personnels, au
choix des changements entrepris (les circonstances de la prise dalcool, le
type de produit, quelles quantits, quelles frquences) et des moyens pour
y parvenir.
Tche assigne : se fixer un petit changement personnel pour la sance
suivante et dfinir les moyens pour latteindre.

Troisime sance : information sur lalcool


La troisime sance est destine augmenter ses connaissances sur lalcool.
Un module dinformation sur lalcool est donc introduit ce stade. Il reprend
les grandes lignes de lalcoologie (quivalences ; parcours de lalcool dans
lorganisme ; consquences court, moyen et long terme de lalcoolisation).
Il comprend galement un entranement lauto-valuation de lalcoolmie.
Tche assigne : poursuivre une auto-observation plus prcise laide du
carnet de bord (colonnes de Beck).

Quatrime sance : comprendre et agir sur ses comportements


dalcoolisation
Les situations dalcoolisation sont analyses au travers des colonnes de
Beck. Les patients sont invits dvelopper leurs stratgies comportementales et cognitives pour limiter leur consommation. Plusieurs critres sont
alors dcrits : situation prcise, intensit du dsir de boire, type dalcool

70 Soigner les addictions par les TCC


et nombre de verres, effets attendus, effets rellement obtenus, sensations,
motions et penses avant et aprs la consommation dalcool.
Chacun identifie les stratgies de contrle internes ou externes dj utilises ainsi que les consquences immdiates et plus long terme. La dernire
phase est ddie la recherche dautres stratgies de contrle.
Tche assigne : tester in vivo une stratgie de contrle de la consommation et poursuivre lauto-observation.

Cinquime sance : comprendre et agir sur ses penses dangereuses


Lors de la cinquime sance, les patients sont entrans la restructuration
cognitive. En effet, ils sont amens reprer leurs penses automatiques
ngatives, reprer les penses automatiques addictives et chercher des
penses alternatives plus objectives.
Tche assigne : poursuivre lauto-observation et rechercher des penses
alternatives plus rationnelles.

Sixime sance : entranement la rsolution de problmes


Chacun dfinit un problme actuel qui lui est propre, recherche toutes
les solutions possibles, value pour chaque solution les avantages et les
inconvnients, choisit la solution la plus pertinente et tente dvaluer les
moyens ncessaires, vrifie que les moyens sont disponibles et envisage
de quelle manire il va pouvoir pratiquement mettre en uvre la solution
choisie.
Tche assigne : poursuivre lauto-observation. Appliquer cette mthode
in vivo.

Septime sance : entranement laffirmation de soi


La septime sance commence par une dfinition gnrale de ce quest un
comportement affirm. Le contenu de la sance est alors dfini ensemble :
grer la pression sociale boire ;
refuser des demandes draisonnables ;
grer les critiques ;
engager, poursuivre et arrter une conversation.
Mise en place dexercices pratiques grce aux jeux de rle.

Huitime sance : prvenir la rechute


La prvention de la rechute est aborde au travers du modle de Marlatt
et Gordon (1985) en analysant le parcours avec alcool, les priodes dabstinence, les ralcoolisations. Les facteurs qui augmentent ou diminuent
lintensit des alcoolisations dans les priodes de consommation sont reprs et les situations haut risque de perte de contrle sont mises en vidence.
Leffet de violation du contrat personnel est voqu et discut
(comment analyser une ralcoolisation ?).
Le patient est amen laborer son plan durgence en cas de ralcooli
sation.

Lalcoolo-dpendance: types deconsommation et prise en charge

71

Neuvime sance : conclusion du programme


Le programme se termine par une synthse des sances prcdentes avec un
tat des lieux des consommations, un feedback sur les objectifs et les perspectives venir.

valuation du programme
Deux groupes composs de 28 sujets chacun ont t constitus, un groupe
exprimental suivant le programme de retour la consommation contrle
(PRCC) et un groupe contrle suivant un programme alcoologique classique (PC). Trois valuations sur plusieurs paramtres (sentiment defficacit
subjectif ; nombre de rechutes ; habitudes de prises de boissons alcoolises ;
schmas cognitifs ; croyances relatives au craving et indicateurs de personnalit, dhumeur et danxit) ont t ralises (avant et aprs le programme ainsi quun an aprs). Les rsultats montrent un PRCC efficace avec
un nombre dpisodes de ralcoolisation moins important et un sentiment
defficacit personnelle subjectif plus fort pour les patients du groupe exprimental. Ce programme exprimental montre galement une supriorit
significative en termes dactivation des schmas cognitifs. En effet, l o le
programme classique nagit pas ou peu, le PRCC permet une dsactivation
des schmas cognitifs mal adapts. De plus, il apparat mme que le PC
soit contre-productif pour des patients ayant un objectif de consommation
contrle puisquil entrane une augmentation de lactivation de certains
schmas. Ce dernier rsultat est un point primordial, car lobjectif principal,
savoir une prennisation long terme, sinon dfinitive des acquis et du
nouveau mode consommatoire, est largement dpendant de lactivation des
schmas mal adapts.

Abstinence ou consommation contrle dalcool ?


Le dbat entre abstinence et consommation contrle a fait couler beaucoup
dencre, opposant parfois des points de vue de manire catgorique, la question tant de savoir si labstinence constitue le seul objectif privilgier
dans le traitement de la dpendance lalcool. Des lments qui soutiennent
dune part le choix de labstinence et dautre part celui dune modration
de la consommation existent. Nanmoins, il ne sagit pas dopposer les
arguments les uns aux autres afin de dfinir lunique voie privilgier dans
le traitement de la dpendance lalcool, mais plutt de voir dans quelle
mesure lune ou lautre des issues peut sappliquer, dans quelles conditions
cela est possible afin doptimiser le suivi des patients. En effet, les modles
cognitivo-comportementaux permettent de comprendre la modification de
lutilisation de lalcool, allant de lusage la dpendance au fur et mesure
des rencontres (situationmotionscognitionsalcoolisation). Mme si
labstinence est un garant plus ou moins certain de non-rechute, avec ces
modles, la prise en charge thrapeutique peut tre diffrente puisquil

72 Soigner les addictions par les TCC


s emble possible de travailler sur les facteurs psychologiques et cognitifs lis
lalcool et sa consommation.

La consommation contrle envisageable


etdfendable pour toutes les substances ?
En ce qui concerne la consommation contrle de substances illicites, le
concept de consommation contrle reprend lapproche de la rduction des
risques. Selon certains spcialistes, cette approche maintiendrait laddiction
et servirait mme de cheval de Troie aux dfenseurs de la dpnalisation
de certaines substances. Cependant, le dbat sur la validit ou non de la
dmarche existe et dans un univers aussi complexe que laddiction, les chemins pour en sortir sont multiples et aucun ne doit tre exclu de faon
dfinitive et dogmatique.
Les constats de Soulet et al. en 2002 montrent quil nexiste pas trois
approches diffrentes de la prise en charge des dpendances aux substances
illicites. En effet, la rduction des risques, la consommation contrle et
labstinence reprsentent trois faons de dcliner le mme objectif qui est
celui de diminuer les risques lis une consommation problmatique.
Schippers et Cramer en 2002 montrent grce une tude longitudinale
portant sur plus de 30 000 toxicomanes que 20 % dentre eux parviennent
dvelopper et maintenir un comportement de consommation contrle,
alors quils avaient tous suivi un traitement orient vers labstinence (40 %
sont abstinents, 20 % ont une consommation problmatique et 20 % sont
dcds).
Il existe divers programmes de consommation contrle ainsi que des
outils concrets pour plusieurs substances. Cependant contrairement
lalcool o il existe des limites de consommation tablies par lOMS, la
consommation contrle de cannabis ou dautres produits illicites ne peut
pas se fonder sur des standards pour en dfinir lusage ou la nocivit. En
ce sens, la consommation contrle doit tre dtermine par le thrapeute
et le patient et doit stablir selon un plan ou des rgles prtablies par la
personne concerne en termes de quantit, frquence ou cadre. La consommation est accepte ou tolre moyennant des limites dfinies par la personne elle-mme. Le fait de proposer des choix lusager de produits illicites
accrot sa motivation au changement, que celui-ci se tourne vers le contrle
ou labstinence (Marlatt et Witkiewitz,2002).
Des programmes cognitivo-comportementaux de consommation contrle de substances illicites existent, principalement en Suisse et en Allemagne.

Le cannabis
Realize it ! (www.bag.admin.ch/themen/droguen/)
Ce programme est le fruit dun travail entre la Suisse et lAllemagne avec
des expriences pilotes en 2004 et 2007. Il concerne les adolescents ou les

Lalcoolo-dpendance: types deconsommation et prise en charge

73

jeunes adultes qui souhaitent rduire voire cesser leur consommation de


cannabis. Des consultations individuelles, des sances de groupe et un guide
daccompagnement sont proposs sur une dure de 10 semaines. Un journal
de bord est utilis avec un monitoring prcis des consommations (quantit,
contexte social, mode dutilisation, motifs) ; lidentification des situations
risque de consommation et le dveloppement des stratgies de contrle
sont travaills.

Kiss (www.kiss-heidelberg.de)
Ce programme comprend 12 sances essentiellement centres sur lobservation des consommations, la dfinition des limites journalires et hebdomadaires, la reconnaissance et la stratgie adopter en cas de situation
risque. Lobjectif du programme est de favoriser la prise de conscience de la
consommation et daccrotre la motivation au changement en augmentant
lacquisition de comptences pour la rduction ou larrt de la consommation de la substance dfinie.

Quit the shit (drugcom.de)


Ce programme allemand sadresse aux consommateurs de cannabis souhaitant rduire, contrler ou arrter. Ils peuvent trouver sur le site Internet
des informations gnrales sur le cannabis, des tests dauto-valuation et un
programme individuel gratuit dune dure de 50jours. Utiliser les situations
de contrle, dfinir et faire face aux situations risque, maintenir ses rsolutions en prsence dautres fumeurs, et dvelopper des stratgies alternatives
au produit sont des tapes importantes que les consommateurs travailleront
en ligne.

Le tabac (www.kontrolliertes-rauchen.de)
Mme si les professionnels de sant recommandent clairement labstinence,
la question de la diminution du nombre de cigarettes fumes par jour peut
se poser au vu de lvolution du concept de consommation contrle. Nanmoins, Cormuz et Zellweger en 2007 montrent que la rduction du tabagisme nannule pas le risque de morbidit li au tabac. Les mmes auteurs
estiment que la diminution du tabagisme dans un premier temps plutt que
labstinence, linstar dautres substances, a un effet bnfique pour une
dmarche ultrieure vers labstinence de nicotine. La consommation contrle de tabac a t dveloppe dans un programme allemand, les grandes
lignes correspondent aux points travaills dans dautres programmes
cognitivo-comportementaux explicits plus haut.

Lhrone et la cocane
La consommation contrle dhrone ou de cocane est assez peu dveloppe actuellement ; du fait de lillgalit de ces substances, le nombre de personnes en consommation contrle est trs mal connu. La consommation

74 Soigner les addictions par les TCC


est contrle si elle nentre pas en conflit avec les objectifs personnels importants du sujet et serait sans consquences somatiques, psychologiques ou
sociales. Stark en 2008 dcrit le programme GAIN qui sadresse desusagers de cocane, cannabis ou drogues de synthse et qui a pour but de
permettre une amlioration de leur contrle dans des contextes privs ou
professionnels. Ce programme se base sur plusieurs rgles et limites pr
tablies par les usagers.
Quelques exemples :
quantit consomme ;
jours de consommation (pas plus de 2jours de suite, pas avant davoir effectu les tches primordiales, pas avant une heure prcise de la journe) ;
entourage (pas de consommation solitaire ou avec des inconnus) ;
accs aux substances (par le biais du fournisseur habituel) ;
tat motionnel (pas de consommation lors dmotions ngatives) ;
dpenses (budget prdfini, cartes de crdit confies un proche).

Conclusion
La consommation contrle sinscrit dans les valeurs fondamentales de
notre socit actuelle, savoir notre capacit grer, faire face ou matriser. Cest pourquoi le concept de consommation contrle de substances
licites ou non volue une vitesse folle depuis quelques annes.
Il existe de grandes diffrences entre lalcool et les produits illicites
que ce soit aux niveaux sanitaire, social ou politique. Des donnes
scientifiques et claires existent sur le retour la consommation contrle dalcool et ses critres. Pour les substances illicites, les programmes
existent mais les interventions relvent davantage du traitement ou de la
rduction des mfaits que dun vritable travail sur le retour dun contrle
des consommations ; par ailleurs, il nexiste pas de rel contrle de qualit
et la dangerosit des produits, mme doses contrles , nest pas
assez prise en compte.
Lobjectif des prises en charge est de diminuer les risques lis toute
consommation de substances, la consommation contrle peut alors tre
vue comme une tape moins enfermante sur la route de labstinence. Cependant, le risque zro nexiste pas et conseiller un type dusage plutt quun
autre nest pas chose aise et la balance bnficerisque doit, l aussi, tre
ralise.

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3.2. Faux pas et rechute


V. Bouvet-Leprince

Quest-ce quune rechute?


Cas clinique
Claude est abstinent depuis 8mois, il va bien, il a repris le travail et les relations
avec son pouse se sont apaises. Labstinence est bien vcue, pourtant il a
djeun dimanche chez ses beaux-parents et son beau-pre lui a propos un
verre de whisky quil a accept et il a galement consomm un verre de vin
table. Claude rencontre son thrapeute dans le cadre de son suivi daide au
maintien de labstinence quelques jours aprs cette ralcoolisation. Il na pas
reconsomm depuis ce djeuner.
Est-ce un faux pas ou une rechute?
La rechute est gnralement voque lorsquune personne ayant eu un
problme de dpendance consomme nouveau le produit aprs une priode
dabstinence. Nanmoins, il est essentiel pour le thrapeute comme le patient
de diffrencier la rechute du faux pas ou du drapage. En effet, le faux
pas correspond une reconsommation ponctuelle en faible quantit suivie

Lalcoolo-dpendance: types deconsommation et prise en charge

77

dune nouvelle abstinence stricte, alors que la rechute correspond davantage


la rinstallation de la dpendance.
Dans un article fondamental, Hunt et al. en 1971 sont les premiers
auteurs voquer la rechute. En effet, ils ont rsum les rsultats dvaluations portant sur lissue du traitement dalcoolo-dpendants, de fumeurs et
dhronomanes. Six mois aprs le traitement, les sujets avaient majoritairement rechut. Trois ans aprs le traitement, plus de la moiti avaient repris
leurs habitudes de surconsommation.
Maffi (1997) explique que la rechute fait partie de lvolution normale dune dpendance sans diffrence de substances. Il parle dun taux
de rechute variant entre 60et 85% 4 10ans aprs un traitement rsidentiel de type post-cure. Nanmoins, lauteur nuance ces chiffres qui peuvent
paratre dcourageants. En effet, mme sil y a rechute, les consommations
sont, dans la moiti des situations, beaucoup moins importantes quen prtraitement.
Selon Uehlinger et Carrel (1998), trois niveaux de svrit peuvent tre
distingus dans la rechute alcoolique:
un cart (slip) qui correspond la reprise dun verre dalcool aprs une
priode dabstinence;
la reconsommation (lapse) qui correspond, aprs une priode dabstinence, la prise dalcool rpte sur plusieurs jours sans apparition de
signes de dpendance avre;
la rechute (relapse) qui correspond la rinstallation de la dpendance
lalcool.
Les rechutes ne sont pas systmatiques mais trs frquentes, le chemin
vers labstinence est souvent long et jalonn de rechutes qui sont alors
vcues comme des checs tant par les patients que par leur entourage. La
culpabilit, la honte, la peur de dcevoir sont des motions frquentes qui
parfois ralentissent les ractions et la recherche daide afin de retrouver
labstinence.
Cungi (2000) explique que le contexte de la rechute peut tre variable.
En effet, il peut sagir dune reprise brutale lors dun craving puissant ou
lors dune occasion quelconque prvisible ou non. Suite la premire
prise, la rinstallation de laddiction est alors trs rapide. Il peut galement sagir dune reprise beaucoup plus progressive : une prise suivie
dune autre puis dune troisime, le tout aboutissant de manire insidieuse
une rechute.
Il existe parfois des situations dclenchantes comme des situations de
convivialit ou des tats motionnels intenses. Nanmoins, il existe aussi des
rechutes sans aucun facteur dclenchant.
Les reprises de comportements addictifs peuvent tre totalement imprvisibles et surprenantes. Leur caractre complexe et dstabilisant doit donc
amener le thrapeute dvelopper les mthodes pour y faire face, afin quun
faux pas ou une situation haut risque de reconsommation ne se transforment pas en rechute.

78 Soigner les addictions par les TCC

Du simple faux pas la rechute


Cas clinique
Marie-Claire est abstinente depuis 3ans, elle a compltement reconstruit sa
vie qui avait t dtruite par ses consommations dalcool. Elle a un nouveau
conjoint, elle a repris son travail de comptable. Labstinence est trs bien vcue.
Pourtant, lors du mariage de sa fille unique, Marie-Claire consomme deux
coupes de champagne, une lors du vin dhonneur et une avant le dner. Elle
se dit que la situation est exceptionnelle, quelle se sent bien et quelle ne
prend pas de risque. Lenvie de boire nest pas trs forte, elle pourrait tout
fait boire autre chose, mais elle consomme quand mme en se disant quelle
souhaite trinquer comme tout le monde, ajoutant que la situation est unique.
Deux verres dalcool sont consomms, Marie-Claire nprouve aucune envie
den consommer plus sur le moment
Deux interprtations sont possibles:
Marie-Claire culpabilise normment ds le lendemain, elle a honte davoir
reconsomm Lalcool est une calamit, Je ny arriverais jamais ,
elle se sent dpasse et ne parvient pas relativiser cet pisode de ralcoolisation: Ces trois ans dabstinence pour rien;
Marie-Claire nprouve aucun inconvnient quant cette consommation
quelle juge trs faible : Finalement tout sest bien droul, jai pris de
lalcool sans que cela ne pose problme, Jai t capable de grer.
Que la ralcoolisation soit dramatise ou minimise, le faux pas peut vite
se transformer en rechute. En effet, dans le premier cas, la culpabilit, le sentiment de violation de labstinence, la honte entranent des cognitions trs
ngatives, cognitions lorigine de penses dangereuses pouvant dboucher
sur une reconsommation dalcool. Dans le second cas, limpression davoir
gr la situation, labsence deffets ngatifs de la consommation, peut amener le patient reconsidrer sa dpendance : Aprs tout, je peux peuttre grer maintenant. Tout comportement qui namne que des avantages
aura une probabilit importante dtre reproduit. La dpendance peut alors
se rinstaller de manire insidieuse.

Rechutes et neurosciences: une autre explication


Laddiction se traduit non seulement par limportance accorde la substance mais galement par lancrage en mmoire des indices qui lui sont
associs. Le lieu de consommation, la vision dune seringue ou une personne
rappelant les prises sont des indices ancrs en mmoire qui pourront ultrieurement dclencher lenvie de reconsommer le produit. Le comportement
de lindividu nest plus contrl ni orient vers un but, savoir obtenir
leffet du produit, mais il est devenu automatis et influenc par des associations stimulusrponse (Waelti et al.,2001). Le renforcement de cet

Lalcoolo-dpendance: types deconsommation et prise en charge

79

apprentissage stimulusrponse expliquerait le taux lev de rechutes.


Selon Hyman, en 2005, laddiction pourrait rsulter de lusurpation, par les
substances, des mcanismes neuronaux dapprentissage et de mmoire.

Quels sont les lments dclencheurs de la rechute?


Pour Marlatt et Gordon (1985), la rechute est envisage comme une rponse
mal adapte un agent stressant auquel lindividu est confront. Selon eux,
la rechute est un processus long terme et non pas un vnement ponctuel.
Le craving (envie irrpressible de boire) va reprsenter le stress du sujet qui
se retrouve dmuni face une situation du fait de son abstinence. Lenvie
de boire va maner ici dun panel de renforcements. Lindividu qui souhaite
rester sobre ne doit pas pour autant perdre ces renforcements. Dans ce processus, lactivit cognitive a un rle essentiel. La rechute va tre dpendante
de linterprtation que le sujet sen fait. En plus dun entranement aux
habilits sociales et des mthodes de dsensibilisation pour lutter contre la
fonction dagent renforateur de lalcool, la restructuration cognitive reste
primordiale pour prvenir la rechute.
Marlatt a rparti les situations risque lev en cinq grandes catgories:
tat motionnel dsagrable;
conflits interpersonnels;
pression sociale;
tat motionnel agrable;
niveaux dadaptation.
Les trois premires catgories seraient lorigine de 75% des rechutes,
alors que les deux autres seraient responsables des 25% restant.
Au vu des donnes prcdentes, la rechute rsulte dun processus interactif entre lenvironnement et la rponse du sujet dpendant. En 1985, Marlatt
et Gordon proposent un modle de la rechute (figure3.1), o lactivit cognitive joue un rle essentiel. Ils distinguent donc quatre processus cognitifs
tant impliqus dans la rechute :
lauto-efficacit perue ou la performance perue par le sujet : ce processus renvoie la manire dont lindividu peroit ses propres capacits rester
abstinent lors dune situation haut risque de rechute. Ainsi, un niveau de
performance peru lev se traduit par des penses, o il a de fortes chances
de rester abstinent, comme Je peux dire non lalcool . Par opposition,
des penses, comme Lalcool est plus fort que moi , renvoient un sentiment dauto-efficacit peru faible, o la probabilit de ralcoolisation est
plus leve ;
les attentes de rsultats : elles renvoient aux attentes du sujet vis--vis des
effets de lalcool. Lanticipation de ces attentes peut tre positive : lindividu
attend de lalcool des effets agrables, comme une attente associe une
dtente. Elles peuvent tre galement ngatives. Lorsque lindividu possde
des attentes ngatives suprieures aux attentes positives, la probabilit de
rechuter augmente ;

80 Soigner les addictions par les TCC

Figure 3.1. Modle de la rechute de Marlatt (Marlatt et Gordon,1985):


processus de prise de dcision.

les attributions de causalit : externes ou internes, elles se rfrent aux


croyances du sujet concernant lusage dalcool. Si lattribution est interne,
il considre quil contrle son comportement et donc le changement est
facilit. Par contre si lattribution est externe, il considre que son comportement addictif est incontrlable et soumis au destin, contribuant ainsi au
maintien de son comportement problme ;
les processus de prise de dcision : la consommation dalcool et la rechute
rsultent dun enchanement de prises de dcision (voir figure3.1).
Marlatt, en 1996, avec des sujets abstinents, met en vidence le fait
que la dpendance psychologique lalcool (autocontrle peru, attentes
defficacit, croyances sur les effets attendus), bien plus que la dpendance
physique, semble tre implique dans le phnomne de rechute. Il divise
ses sujets en deux groupes. Le premier groupe (G1) se voit offrir une boisson annonce alcoolise et le second groupe (G2) se voit offrir une boisson
annonce sans alcool. Les rsultats montrent un phnomne compulsif de
recherche dalcool pour les sujets de G1 et aucune apparition denvie imprieuse dautres verres pour les sujets de G2.

Lalcoolo-dpendance: types deconsommation et prise en charge

81

Lauteur explique alors le rle des croyances dans le phnomne de


rechute, puisque leffet de lalcool sur les attitudes et les comportements
correspond en fait beaucoup plus leffet attendu par le consommateur
qu leffet pharmacologiquement prvisible.
Devant une situation risque lev, une personne peut ragir de deux
faons distinctes en utilisant soit :
des techniques dadaptation efficaces permettant daugmenter son niveau
de confiance et de diminuer son risque de rechute ;
des techniques inefficaces qui branleront sa confiance ou des attentes
positives quant aux sensations que produirait la consommation.
La situation risque peut alors mener un faux pas, qui son tour peut
amener des sentiments de honte, de culpabilit et dchec. Selon Marlatt
et Witkiewicz (2005), pris ensemble ces sentiments et les attentes positives
relatives la substance entranent un risque accru de rechute.

La psychothrapie axe sur la prvention de la rechute


Elle va contribuer aider le patient laborer de nouvelles associations
stimulusrponse qui nimpliquent ni lusage, ni lapptence. Lobjectif
sera de reprer le fonctionnement sous-jacent, les motions, les cognitions
lies au produit et de dsapprendre le comportement associ la substance en apprenant dautres rponses adaptatives.
La finalit du travail sur la prvention de la rechute est de restituer un
moyen de contrle sur le comportement alcoolo-dpendant. Il faut que la
personne ait fait le choix pralable dune abstinence pour que cette approche
puisse tre mise en place (motivation larrt pralable).
Le modle de la rechute de Marlatt aura donc les objectifs suivants :
dvelopper lattention et la capacit mieux reconnatre les facteurs
personnels, interpersonnels, motionnels et contextuels qui augmentent la
probabilit de rechute ;
dvelopper les capacits comportementales et cognitives daffrontement
des situations comportant un risque lev ;
modifier ses comportements et ses habitudes pour dvelopper un style de
vie plus quilibr et moins stressant ;
comprendre les effets de la rechute et les consquences comportementales
et cognitives (culpabilit, honte) et apprendre des mthodes pour y faire
face afin dviter et de rduire limpact de la rechute si elle a lieu ;
lorsquune ralcoolisation a lieu, il est important dorganiser un travail de
restructuration cognitive pour que cet vnement soit considr comme un
accident de parcours (le sujet doit se convaincre de cela et sassurer quil peut se
ressaisir pour repartir vers labstinence et non une rechute dfinitive). Le patient
doit apprendre retirer des enseignements pour mieux grer son problme.
Le travail de prvention de la rechute sattachera reprer les situations haut risque de ralcoolisation. Il faudra chercher identifier le plus
prcisment possible les situations risque : o cela arrive-t-il, quand,

82 Soigner les addictions par les TCC


avec qui ? Le sujet va sappuyer sur le pass, le prsent et envisager de
manire prospective ce qui pourrait arriver. Ce travail permet au sujet de
se familiariser la valeur fonctionnelle du comportement problme. La
consommation correspond des situations particulires survenant comme
un moyen de rsolution aux difficults rencontres. Il va aussi fournir des
pistes sur le ramnagement dun nouveau style de vie et ensuite dpasser la
simple description des faits pour chercher analyser les processus psychomotionnels qui sy rattachent.
Ce travail aura donc pour objectif de dmonter le processus de rechute
pour suggrer lalternative. Il faut que le patient se rapproprie sa place
dacteur dans lmergence du craving, il doit passer de lexternalit linternalit du contrle.
Grce lanalyse des situations risque, le sujet peut percevoir la valeur
fonctionnelle de son comportement. Exemple : Si je bois, cest pour tre
plus joyeux, plus communicatif avec les autres ; cest en fait une stratgie
pour rpondre mon anxit.
Le thrapeute aide alors le patient faire le lien entre comportement
et dtresse situationnelle, dtresse qui doit constituer la cible de lintervention. Il faut aussi agir sur les cognitions errones qui accompagnent la
dtresse situationnelle et aider le patient remplacer ce comportement non
adapt par des habilits cognitives et comportementales pour diminuer les
inconvnients lis labstinence et donc diminuer le craving. Des techniques
aussi diverses que laffirmation de soi, la rsolution de problmes (et autres)
peuvent tre employes.

Un exemple de groupe de prvention de la rechute


Romo et al. en 2004 proposent un programme de psychothrapie ax sur la
prvention de la rechute alcoolique. Ce groupe sadresse des patients alcoolodpendants ayant comme objectif le maintien de labstinence. Les stratgies de
gestion des situations risque inter- et intrapersonnelles ainsi que les stratgies
alternatives la prise dalcool y sont travailles et dveloppes.

Les sances
Huit sances ont lieu, une par semaine dune dure de 1h 30 chacune. Elles
sont animes par des psychologues spcialiss en thrapie cognitive et comportementale. Les deux premires sances sont ouvertes, les quatre suivantes en
groupe ferm. cela, sajoutent deux sances de rappel ainsi que des sances
dvaluation. Les groupes sont constitus au maximum de 15 personnes.
Il existe certains critres de contre-indication de ces groupes : troubles
cognitifs majeurs, personnalits psychopathiques, dpression majeure avec
ides suicidaires au premier plan, psychose ou tat maniaque.
Les patients ralisent un bilan psychomtrique (dpression, anxit,
assertivit, estime de soi, dpendances) avant et aprs le programme.

Lalcoolo-dpendance: types deconsommation et prise en charge

83

Le droulement (tableau3.1)
Tableau 3.1. Techniques utilises lors des sances.
Droulement
Tour de parole propos de la semaine coule
avec vocation ventuelle des faux pas
Revue des tches domicile prvues lors de la
sance prcdente
Prsentation et discussion du thme de la
semaine
Jeux de rle, utilisation de modles, de textes,
de documents vido
Exercices effectuer pour la prochaine sance
Bilan de runion avec commentaires et questions

Techniques utilises
Le feedback par les patients et les
psychologues
Les jeux de rle
Le renforcement positif
La restructuration cognitive sur:
les croyances ASP, les attentes par
rapport lalcool et le passage du
faux pas la rechute

Les thmes abords lors des sances sont les suivants :


la gestion des envies de boire et le craving ;
les situations risque (comment les reprer et y faire face) ;
la technique de rsolution de problmes ;
laffirmation de soi (les styles de communication, engager une conversation, les demandes, les refus, les critiques, les compliments) ;
la gestion de la colre ;
le plan durgence en cas de rechute ;
le renforcement des rseaux de socialisation et le dveloppement des activits de loisirs.
Les sances de rappel ont lieu aprs le programme de huit sances. Elles
ont lieu 1 mois puis 3 mois. Un compte rendu de sance est fait afin
de permettre chaque participant de retravailler chez lui en individuel les
rflexions faites en groupe.

Que faire en cas de rechute ? Quelques conseils


aux patients
LInstitut suisse de prvention de lalcoolisme et autres toxicomanies (www.
addictionsuisse.ch) donne les conseils suivants :
ne pas rester seul et prendre soin de soi ;
mettre en place de nouvelles habitudes ;
donner une rponse alternative danciens problmes ;
grer les problmes actuels ;
apprendre ressentir et grer des motions ;
faire attention ne pas surestimer ses propres forces ;
rester en alerte ;
prparer un plan durgence ;
repenser aux avantages de larrt du produit.

84 Soigner les addictions par les TCC

Conclusion
Comme nous lavons dj dit, la rechute chez les personnes prsentant
une conduite addictive nest pas systmatique mais trs frquente. Elle
fait souvent partie du processus et ne reprsente pas lchec de la prise en
charge. Elle correspond davantage une tape dans le processus qui amne
au changement de comportement dfinitif. Bien videmment, il ne faut pas
encourager la rechute ni la reconsommation chez le patient, mais il est
important de lanalyser afin den tirer le maximum denseignements utiles
pour la prvention de la rechute. De plus, lvolution du patient ne se rduit
pas au simple fait dtre abstinent ou non, ses progrs doivent intgrer une
vision plus globale prenant en compte les aspects psychologiques, sociaux,
relationnels et professionnels.

Rfrences
Cungi, C. (2000). Faire face aux dpendances. ditions Retz.
Hunt, W. A., Barnett, L. W., & Branch, L. G. (1971). Relapse rates in addiction program. Journal of Clinical Psychology, 58, 175181.
Hyman, S. E. (2005). Addiction: a disease of learning and memory. American Journal of
Psychiatry, 162(8), 14141422.
Maffi, E. (1997). Sept aprs un traitement rsidentiel : Quels rsultats? Dpendance, 2, 414.
Marlatt, G. A. (1996). Taxonomy of high-risk situations for alcohol relapse : evolution
and development of a cognitive-behavioral model. Addiction, 91(suppl), 3749.
Marlatt, G. A., & Gordon, J. R. (1985). Relapse prevention : maintenance strategies in
the treatment of addictive behaviors. New York: Guilford Press.
Marlatt, G. A., & Witkiewicz, K. (2005). Relapse prevention for alcohol and drug problems. In G. A. Marlatt, & D. M. Donovan (Eds.), Relapse prevention : maintenance
strategies in the treatment of addictive behaviors. New York: Guilford Press.
Romo, L., Aubry, C., Marquez, S., & Ads, J. (2004). Les groupes de prvention de la
rechute alcool. Le Courrier des Addictions, (6), 3.
Uehlinger, C., & Carrel, J. (1998). Gestion de la rechute alcoolique. Revue mdicale
Suisse, 118, 783785.
Waelti, P., Dickinson, A., & Schultz, W. (2001). Dopamine responses comply with basic
assumptions of formal learning theory. Nature, 412, 4348.

3.3. Thrapies cognitives


et comportementales
delalcoolo-dpendance
C. De Saint Aubert, F. Sgard
Si les substances psychoactives illicites comme lhrone ou la cocane sont
clairement identifies dans nos reprsentations collectives comme des substances dangereuses, il en va diffremment dans notre socit lorsquil sagit

Lalcoolo-dpendance: types deconsommation et prise en charge

85

de lalcool. Depuis les temps les plus reculs de notre civilisation, le vin,
reprsent par le dieu Bacchus, a toujours t associ des images trs
positives de virilit, de fcondit, de plaisir ou encore de puissance, touchant mme au sacr lorsquil symbolise le sang du Christ (Eraldi-Gackiere
et al.,2000). Bien manger et bien boire, cest tre bon vivant et profiter
pleinement de la vie et de ses plaisirs. Qui oserait offrir tous les convives
un bon cocktail de jus de fruits lors dun vin dhonneur ? Celui qui a fait
lexprience de refuser une coupe de champagne un mariage aura sans
doute pu mesurer la valeur sociale et symbolique du boire ensemble !
La tourne en est un autre exemple. Boire obit des codes sociaux
collectivement partags ou plus spcifiques des sous-groupes. Rite dhonneur, dinitiation, de passage, de partage, il permet dintgrer le groupe,
la communaut et, comme le dit la chanson populaire, dtre des ntres .

Comment sidentifier alcoolo-dpendant ?


En gnral, les premiers apprentissages avec lalcool saccompagnent surtout dexpriences de plaisir. Invit toutes les ftes, lalcool marque les
moments les plus importants de la vie. Bien avant sa premire exprience
de consommation, lenfant apprend valoriser ce produit, ne serait-ce que
parce quil lui est interdit et par lobservation de la valeur que les adultes
lui attribuent. Depuis lenfance, lindividu tisse la toile des valeurs et des
rgles qui vont grer et donner du sens son comportement. Cest souvent
dans le milieu familial que linitiation au produit se fait. Plus lexprience
avec lalcool est agrable, plus il sassocie en mmoire des aspects positifs.
Moins les excs ou les ivresses sont suivis de consquences dsagrables,
moins rigides seront les rgles concernant la quantit dalcool quil est possible de consommer. Les pratiques individuelles de consommation dalcool
seront donc le rsultat dun subtil quilibre entre ses valeurs, ses attentes
personnelles et sociales vis--vis du produit, sa connaissance du produit, etc.
Quen est-il dans notre socit de ceux qui drapent avec ce produit si accessible et si valoris ? De lalcool convivial qui rend lgrement
euphorique, accompagne un bon moment entre amis ou apporte un plaisir
gustatif, lalcool remde qui aide vivre et attnue la souffrance, il
nexiste pas de frontire, plutt un continuum.
Toutefois, lorsque le consommateur perd le contrle, le regard port sur
lui est souvent trs connot dun jugement moral ngatif. Ce regard polaris
trs ngativement nest pas sans consquences. Ainsi que lcrivent Miller
et Rollnick (2006), parce que certaines tiquettes [ je suis alcoolique ,
ndr] portent avec elles une stigmatisation certaine dans lesprit du public, il
nest pas tonnant que des gens gardant une certaine estime de soi y rsistent . Comment alors se reconnatre alcoolique si cela signifie que lon a
un vice , que lon cherche souffrir ou faire souffrir ? Cela explique
sans doute la difficult exprime par un certain nombre de soignants aborder cette question avec leurs patients (Bouvet-Leprince et al.,2011). cette

86 Soigner les addictions par les TCC


perception de la consommation excessive dalcool comme quelque chose de
moralement reprochable coexiste une vision beaucoup plus mdicale. Afin
de sparer le mdical du domaine de la morale, lalcoolisme, sous limpulsion notamment du combat de Jellineck aux tats-Unis (pour une revue de
question, voir Sobell et Sobell,2000), a t considr comme une maladie.
Cette perception mdicale trouve un prolongement dans la famille qui critique labuseur dalcool en le considrant comme irresponsable .
Plus la maladie progresse, plus la famille est pousse, parfois, par certaines
quipes le considrer comme victime non responsable de la maladie
alcoolique (Martin,1999).
Ces deux perceptions, morale et thrapeutique, cohabitent souvent dans
les centres de prise en charge des patients alcooliques. Elles ont leurs avantages et leurs inconvnients : la critique de la famille peut parfois motiver
le patient, mais trop de critiques peuvent le dcourager. De la mme faon,
considrer lalcoolisme comme une maladie peut dresponsabiliser la personne et induire finalement une position passive du patient qui attend le
remde miracle .

Une thrapie mais pour quel patient ou quelle


consommation ?
Les seuils dfinis par lOrganisation mondiale de la sant
Mme pour le monde mdical, il est difficile dtablir une limite nette et
valable pour tous tant il y a de variables lies par exemple la tolrance
individuelle lalcool. Toutefois, lOrganisation mondiale de la sant (OMS)
a dtermin des seuils de consommation et recommande galement de sabstenir au moins un jour par semaine de toute consommation dalcool. Dans
certaines conditions, comme la grossesse, lallaitement, la prise de certains
mdicaments, une activit ncessitant une grande prcision et une grande
matrise de soi, labstinence est recommande.
Un dpassement frquent et important des seuils de consommation
indiqus prcdemment peut amener un comportement dabus voire
entraner une authentique dpendance alcoolique. Ces deux modes de
consommation clairement pathologiques se caractrisent par une consommation dalcool rpte mais, la diffrence de la notion dusage risque,
le buveur excessif comme lalcoolo-dpendant exprimente des consquences significatives et dltres pour lui-mme, pour son environnement
et/ou pour la socit dans son ensemble lis ses pratiques de consommation dalcool.
Dans le Manuel de statistique et de diagnostic des troubles mentaux
(DSM-IV), lAssociation amricaine de psychiatrie (APA) dcrit labus
de substances comme une longue priode dusage inadapt de lalcool
qui se traduit par des checs rpts remplir ses propres obligations
dans des domaines comme le travail, lcole ou la maison, par des ennuis

Lalcoolo-dpendance: types deconsommation et prise en charge

87

Tableau 3.1. Dfinition de labus dune substance selon le DSM-IV


(APA, 1994).
A. Mode dutilisation inadquat dune substance conduisant une altration du
fonctionnement ou une souffrance cliniquement significative, caractrise par la
prsence dau moins une de ces manifestations suivantes au cours dune priode de
12mois:
1. utilisation rpte dune substance conduisant lincapacit de remplir des
obligations majeures, au travail, lcole ou la maison
2. utilisation rpte dune substance dans des situations o cela peut tre
physiquement dangereux
3. problmes judiciaires rpts lis lutilisation dune substance
4. utilisation de la substance malgr les problmes interpersonnels ou sociaux,
persistants ou rcurrents, causs ou exacerbs par les effets de la substance
B. Les symptmes nont jamais atteint, pour cette classe de substance, les critres de la
dpendance une substance

physiques rcurrents, ou par des problmes interpersonnels persistants


(tableau3.2).
Par ailleurs, lAPA dfinit la dpendance lalcool comme une utilisation
inadapte de lalcool conduisant une altration cliniquement significative
ou une dtresse qui se manifeste par la prsence de trois ou plusieurs
symptmes parmi ceux dcrits dans le tableau3.2.

Tableau 3.2. Dfinition de la dpendance selon le DSM-IV (APA, 1994).


1. Tolrance, dfinie par lun des symptmes suivants:
a. besoin de quantits notablement plus fortes de la substance pour obtenir une
intoxication ou leffet dsir
b. Effet notablement diminu en cas dutilisation continue dune mme quantit de
la substance
2. Sevrage, caractris par lune ou lautre des manifestations suivantes:
a. syndrome de sevrage caractristique de la substance
b. la mme substance (ou une substance trs proche) est prise pour soulager ou
viter les symptmes de sevrage
3. La substance est souvent prise en quantit plus importante ou pendant une priode
plus prolonge que prvu
4. Il y a un dsir persistant ou des efforts infructueux pour diminuer ou contrler
lutilisation de la substance
5. Beaucoup de temps est pass des activits ncessaires pour obtenir la substance
(par exemple, consultation de nombreux mdecins ou dplacement sur de longues
distances), utiliser le produit, ou rcuprer de ses effets
6. Des activits sociales, professionnelles ou de loisirs importantes sont abandonnes
ou rduites cause de lutilisation de la substance
7. Lutilisation de la substance est poursuivie bien que la personne sache avoir un
problme psychologique ou physiologique persistant susceptible davoir t caus
ou exacerb par la substance (par exemple, poursuite de la prise de boissons
alcoolises bien que le sujet reconnaisse laggravation dun ulcre du fait de la
consommation dalcool)

88 Soigner les addictions par les TCC

Les typologies de lalcoolisme


Certains auteurs ont essay de dfinir des typologies dalcooliques partir
de caractristiques cliniques et psychocomportementales de lusage, de lge
du dbut ou de la souffrance prsente lors de la consommation.
Ainsi, Cloninger et al. (1988) ou encore Babor (1992) proposent des
typologies assez proches qui mettent notamment laccent sur limpact de
facteurs gntiques, hritables, dans le dveloppement de la pathologie,
paralllement aux facteurs dapprentissage et denvironnement.
Cloninger en 1988 labore une classification de lalcoolisme en deux
types diffrencis, les types 1 et 2 :
lalcoolisme de type 1 ou alcoolisme de milieu concerne les deux sexes,
se dveloppe progressivement et lentement, est trs dpendant de lenvironnement et nest pas caractris par des traits spcifiques de personnalit ;
lalcoolisme de type 2, moins frquent, touche essentiellement les hommes,
prsente un dbut prcoce (avant 20ans) avec une volution rapide vers la
dpendance et se caractrise par un profil de personnalit associant une
forte recherche de nouveaut, une faible dpendance la rcompense et un
faible vitement du danger.
Babor en 1992, dtermine galement deux profils diffrencis dalcoolisme,
les types A et B :
le type A, proche du type 1 de Cloninger, prsente un dbut tardif aprs
20ans, volue progressivement et lentement, concerne les deux sexes, prsente moins de comorbidits psychopathologiques ;
le type B, proche du type 2 de Cloninger, survient plus frquemment dans
un contexte dantcdents familiaux dalcoolisme et dantcdents personnels dagressivit et dimpulsivit dans lenfance, prsente davantage de
comorbidits psychopathologiques et daddictions associes et constitue un
facteur de moins bon pronostic.
Plus rcemment, Ads et Lejoyeux (1996, cits par Reocreux, 2004) ont
propos une classification plus intgrative cherchant prendre en compte
la fois les facteurs gntiques, les caractristiques de personnalit, les
comorbidits et la svrit de la consommation.
Quoi quil en soit, laffinement de sous-types homognes conditionne
surtout la pertinence des tudes cliniques, des travaux de recherche
(dans les domaines notamment de la gntique et de la neurobiochimie),
mais aussi celle des travaux permettant lvaluation des thrapeutiques
de tous ordres. La difficult de ces typologies est quun patient peut en
prsenter plusieurs des moments diffrents de son parcours dans lalcool,
ou prsenter des caractristiques appartenant des typologies diffrentes.
Ces typologies peuvent tre utiles pour apprcier la gravit de la maladie
alcoolique et envisager le pronostic. Sachant quen France il y a eu peu de
recherches ce jour sur le lien entre typologies et modalits de prise en
charge, ces classifications fines du patient alcoolique ont plutt une valeur
descriptive.

Lalcoolo-dpendance: types deconsommation et prise en charge

89

Dpister une consommation problmatique dalcool


Plusieurs autoquestionnaires assez courts permettent de dpister les usages
problmatiques dalcool. Intressants laisser disposition du public, ils
prennent peu de temps et incitent le buveur sinterroger, en lui procurant une
information sur lui-mme, en dehors de tout jugement et de toute pression.

Le questionnaire AUDIT (Alcool Use Disorders Identification Test)


Diffus par lOMS (Saunders et al.,1993), le questionnaire AUDIT permet
dvaluer la consommation dalcool partir de 10 items (tableau3.3). Un
score suprieur ou gal 9 chez lhomme et 6 chez la femme est vocateur
dun msusage actuel dalcool.
Tableau 3.3. Le questionnaire AUDIT.
0

1. Quelle est la frquence de votre Jamais 2 4fois/


consommation dalcool?
mois

2 4fois/ Au moins
semaine
4fois/
semaine

2. Combien de verres contenant


de lalcool consommez-vous un
jour typique o vous buvez?

1 ou 2 5 ou 6

7 ou 8

3. quelle frquence buvez-vous


6verres ou plus lors dune
occasion particulire?

Jamais 1fois/mois 1fois/


semaine

Tous les
jours ou
presque

4. Au cours de lanne coule,


combien de fois avez-vous
constat que vous ntiez plus
capable de vous arrter une fois
que vous aviez commenc?

Jamais 1fois/mois 1fois/


semaine

Tous les
jours ou
presque

5. Au cours de lanne
Jamais 1fois/mois 1fois/
semaine
coule, combien de fois votre
consommation dalcool vous
a-t-elle empch de faire ce quon
attendait normalement de vous?

Tous les
jours ou
presque

Jamais 1fois/mois 1fois/


6. Au cours de lanne coule,
combien de fois avez-vous eu
semaine
besoin dun premier verre pour
dmarrer aprs avoir bu la veille?

Tous les
jours ou
presque

7. Au cours de lanne coule,


combien de fois avez-vous eu un
sentiment de culpabilit ou de
remords aprs avoir bu?

Jamais 1fois/mois 1fois/


semaine

Tous les
jours ou
presque

8. Au cours de lanne coule,


combien de fois avez-vous t
incapable de vous rappeler ce qui
stait pass la soire prcdente
parce que vous aviez bu?

Jamais 1fois/mois 1fois/


semaine

Tous les
jours ou
presque

10 ou
plus

Score

90 Soigner les addictions par les TCC


Tableau 3.3. Le questionnaire AUDIT (suite).
0
9. Avez-vous t bless ou
quelquun a-t-il t bless parce
que vous aviez bu?

Non

10. Un parent, un ami ou un


soignant sest-il inquit de votre
consommation dalcool et vous
a-t-il suggr de la rduire?

Non

2
Oui, mais
pas au
cours de
lanne
coule

Score

Oui, au
cours de
lanne
coule
Oui, au
cours de
lanne
coule

Score total:

Lautoquestionnaire CAGE-DETA
Constitu de quatre items seulement, le questionnaire CAGE-DETA permet
de reprer trs rapidement le caractre potentiellement problmatique des
pratiques de consommation dalcool (tableau3.4).
Deux rponses positives sur les quatre items de ce questionnaire (Mayfield et al.,1974) indiquent un abus ou une dpendance probable lalcool.
Tableau 3.4. Le questionnaire CAGE-DETA.
1. Avez-vous dj ressenti le besoin de DIMINUER votre consommation de boissons
alcoolises?
2. Votre ENTOURAGE vous a-t-il dj fait des remarques au sujet de votre
consommation?
3. Avez-vous dj eu limpression que vous buviez trop?
4. Avez-vous dj eu besoin dALCOOL ds le matin pour vous sentir en forme?

Parler des pratiques de consommation dalcool


Parler dalcool en France, notamment dans les dispositifs de soins, reste
parfois difficile. La peur de juger et de blesser (sans doute lie aux reprsentations sociales stigmatisantes de lalcoolisme), et finalement de faire pire
que mieux, entrave souvent louverture du dialogue sur les pratiques de
consommation de boisson alcoolise. Un autre frein peut tre constitu par
la crainte de ne pas savoir rpondre de faon adapte et aidante si un problme alcool est voqu par le patient ou son entourage (Bouvet-Leprince
et al.,2011). Ainsi, si lalcool est abord par les soignants, cest souvent au
dcours dun questionnaire et dune question ferme de type Vous buvez
des boissons alcoolises ? incitant peu au dialogue et qui sous-entend
souvent dans lesprit des gens : tes-vous alcoolique ?

Lalcoolo-dpendance: types deconsommation et prise en charge

91

Parler de lalcool avec les patients, explorer ouvertement avec eux leurs
pratiques de consommation permet de lever le tabou et de dpister des habitudes ventuellement problmatiques. Au pire, la situation reste inchange
sil existe un problme et que la personne refuse den parler (cest son droit) ;
au mieux, ouvrir le dialogue permet de dmystifier le problme et denvisager des solutions. Je me souviens dune patiente qui rapportait se prsenter,
lhaleine alcoolise, tous les mois devant son mdecin traitant pour renouveler son traitement et ressortait toujours un peu plus honteuse et dsespre,
rien nayant t dit de part et dautre de ce problme pourtant manifeste.
Elle exprimait avoir ressenti un grand sentiment de soulagement le jour o
un remplaant avait enfin abord lalcoolisation manifeste.

Lalcool en France en quelques chiffres


La consommation dalcool en population adulte
Les premiers rsultats publis du Baromtre Sant 2010 enqute ralise
par lInpes (Institut national de prvention et dducation pour la sant)
et lOFDT (Observatoire franais des drogues et des toxicomanies) sur la
population gnrale adulte de 18 75ans (Beck et al.,2011) confirment
une diminution globale des consommations dalcool chez les Franais et une
volution de leurs pratiques de consommation dans le sens dun usage moins
frquent. Si lon observe une baisse importante des consommations quotidiennes (de 16 % en 2005 12 % en 2010), un autre phnomne se dgage
nettement concernant les usages risque et les pisodes divresserapports
au cours de lanne. La tendance sinverse alors et lon constate une augmentation significative de ces pratiques, quels que soient la classe dge et
le sexe, mais particulirement marque chez les jeunes de 18 34ans. En
2010, prs de 20 % des adultes interrogs dclaraient avoir t ivres 1 fois
dans lanne coule, tandis que 3 % rapportaient au moins trois pisodes
dbrit dans lanne.
Par ailleurs, une petite partie des Franais choisit toujours, pour des raisons diverses, de ne jamais consommer dalcool. Ainsi, 13 % des personnes
interroges dans lenqute dclaraient navoir eu aucune consommation de
boisson alcoolise durant lanne coule.
Le vin reste la boisson nationale puisque globalement la plus consomme en France suivie par la bire et les alcools forts. La boisson alcoolise
favorite dpend cependant fortement de la tranche dge concerne.
Ainsi le volet franais de lenqute Espad en 2007 (Legleye et al.,2009a)
montre que les boissons favorites rapportes par les lves de 16ans sont
les bires, le champagne et les spiritueux, loin devant le cidre, les premix
(mlange dune boisson trs sucre avec un alcool fort vendu en cannette ou
en bouteille de 20 33 cl. et titrant de 5 8 environ) ou le vin.
Les hommes consomment toujours davantage de boissons alcoolises
que les femmes qui ne sont que 6 %, contre 18 % dhommes, dclarer

92 Soigner les addictions par les TCC


uneconsommation quotidienne et 35 %, contre 64 % dhommes, dclarer
uneconsommation hebdomadaire dalcool.

La consommation dalcool en population adolescente


Chez les jeunes de 17ans, lenqute ESCAPAD ralise en 2008 par lOFDT
loccasion de la Journe dappel la prparation la dfense (Legleye
et al.,2009b) faisait apparatre une diminution gnrale de lusage rgulier
des principaux produits psychoactifs, dont lalcool, dans cette population.
Lalcool restait nanmoins la substance psychoactive la plus consomme
durant le mois coul, huit jeunes de 17ans sur dix (74 % des filles et 81 %
des garons) dclarant lavoir expriment au moins une fois au cours de
cette priode. Faire la fte tait le motif de consommation le plus souvent invoqu loin devant la recherche de la dfonce . Lorsque le niveau
de la consommation augmentait, on observait une volution du sex-ratio, le
dcalage dans les pratiques des filles et des garons se creusant nettement.
Ainsi, lusage rgulier dalcool (dix consommations au cours du mois coul)
concernait trois fois plus les garons (18 %) que les filles (6 %). Ce rsultat
confirmait la tendance observe chez les adolescents franais de 1516ans
par lenqute europenne Espad en 2007, quasiment un garon sur cinq de
16ans dclarant au moins dix usages dalcool dans le mois coul contre
moins dune fille sur dix. Cette diffrence lie au sexe a t retrouve dans
les pratiques de consommations risque des adolescents de 17ans, le binge
drinking (terme anglo-saxon dsignant la consommation ponctuelle dune
quantit importante dalcool en un temps restreint) concernant 57 % des
garons de 17ans contre 40 % des filles lorsquil sagit dun pisode isol
dans lanne coule et 3,8 % des adolescents de 17ans contre seulement
0,9 % des filles lorsquil sagit dpisodes rpts au moins 10 fois dans
lanne coule (Legleye et al.,2009b).

Alcoolo-dpendance et autres troubles mentaux :


laquestion de lobjectif thrapeutique
Comorbidit avec un trouble de laxe I
Lalcool (lthanol) a des effets pharmacologiques rels. Son mcanisme
daction non spcifique stend sur tout le systme de neurotransmission,
entranant des effets psychotropes perus et parfois recherchs par le buveur,
des fins dautomdication.
Lutilisation rpte dalcool est susceptible dinduire de nombreux
troubles lis soit lintoxication soit au sevrage : delirium par intoxication,
par sevrage ; dmence alcoolique ; troubles de la mmoire, psychotiques, de
lhumeur, anxieux, sexuels ou encore du sommeil.
Les tudes pharmacologiques sur les effets de lthanol ont mis en
vidence un effet biphasique sur lanxit : un effet anxiolytique court

Lalcoolo-dpendance: types deconsommation et prise en charge

93

terme et un effet anxiogne long terme. Ainsi lingestion aigu dalcool


est suivie dun soulagement bref de lanxit chez les sujets souffrant de
trouble anxieux, leffet sapparentant celui dune benzodiazpine, alors
que lingestion rpte dalcool tout comme le sevrage augmentent lanxit.
Leffet anxiogne ou anxiolytique serait galement fonction de la dose ingre (Richa et al.,2008).
Trois thories permettent denvisager les liens causaux entre les troubles
anxieux et les troubles lis lutilisation de lalcool (Carlier et al., 2006) :
le trouble anxieux entranerait le trouble li lutilisation dune substance
par la recherche dautomdication pour faire face aux situations anxiognes.
Toutefois, une tude de Zimmerman et al. (2003) vient contredire cette perspective en montrant que le trouble panique et la phobie spcifique en rmission permettent autant de prdire les troubles lis lutilisation de lalcool
que lorsque ces troubles anxieux sont en phase active. Ainsi, il semble que
lon risque autant de dvelopper un msusage de lalcool lorsque lon a
actuellement un trouble anxieux que lorsque lon a eu un trouble anxieux
par le pass ;
le trouble li lutilisation de lalcool entranerait le trouble anxieux, les
symptmes psychiatriques tant la consquence de laction biologique de
lalcool ;
les deux troubles seraient expliqus par un troisime facteur, commun,
une vulnrabilit partage. Cette hypothse irait dans le sens des rsultats
de ltude de Zimmerman et al. (2003).
Par ailleurs, les tudes familiales ralises chez les patients anxieux montrent que ce lien serait mdiatis par des facteurs familiaux.
Le lien entre dpression, alcool et suicide est galement bien tabli. Ainsi,
80 % des patients alcoolo-dpendants non sevrs prsentent des symptmes
dpressifs et un tiers, une dpression grave (Cottencin,2009). De la mme
faon, la prvalence sur la vie des troubles de lhumeur serait dix fois plus
leve chez les personnes alcoolo-dpendantes en comparaison la population gnrale (Brousse et al.,2008). Le plus souvent, il sagit de troubles
dpressifs induits par la dpendance alcoolique qui rgressent spontanment
dans les 15jours qui suivent le sevrage, faute de quoi, la persistance de ltat
dpressif doit faire lobjet dun traitement spcifique (Cottencin, 2009).
Lorsque les conduites dalcoolisation sont secondaires un trouble dpressif prexistant, les tudes montrent que cela concernerait plutt les femmes
(Ads et al., 2003).
Le risque suicidaire doit tre valu chez le sujet alcoolo-dpendant
non sevr. Il est huit fois plus lev quen population gnrale (Ads et al.,
2003). Les effets dpressiognes de labsorption massive dalcool (altrant
la perception et le jugement) et les consquences sociales, familiales, etc.
des conduites dalcoolisation pathologiques se combinent avec laugmentation de limpulsivit, favorisant le passage lacte et la dangerosit du geste
suicidaire. Nombre de personnes arrivent ainsi quotidiennement dans les
services durgence des hpitaux pour intoxication alcoolique aigu associe

94 Soigner les addictions par les TCC


une tentative dautolyse (souvent par intoxication mdicamenteuse), critiquant rapidement leur geste, la tentative de suicide tant le plus souvent la
consquence de la prise dalcool.
Le msusage dalcool est galement frquemment prsent chez des
patients souffrant de trouble bipolaire (pour une revue de question dtaille, voir Brousse et al.,2008 et Gorwood et al.,2008). La prvalence sur
la vie des troubles lis labus dalcool ou la dpendance serait ainsi
trois quatre fois suprieure chez ces patients souffrant comparativement la population gnrale. Par ailleurs, ce risque de msusage de
lalcool serait dautant plus lev que la personne atteinte du trouble
bipolaire est de sexe fminin, prsente un trouble bipolaire de type I et/ou
quele trouble bipolaire a eu un dbut prcoce. Cette comorbidit addictive entranerait une augmentation du nombre dpisodes thymiques et
des hospitalisations, une augmentation des tats mixtes et des cycles plus
rapides.
Dans un tiers des cas, les conduites dalcoolisation seraient secondaires
au trouble bipolaire et relveraient dune dmarche dautomdication ou
seraient favorises par la dsinhibition et lirritabilit qui caractrisent la
phase maniaque.
Mais dans la majorit des cas, labus dalcool prcderait lapparition
du trouble et retarderait le diagnostic de bipolarit, et donc le traitement
ad hoc, en masquant ses symptmes, attribus tort aux effets de lalcooli
sation massive (Brousse et al.,2003).
Mme si ce nest pas toujours le cas, la frquence des comorbidits doit
donc inciter rechercher systmatiquement lexistence dun trouble psychiatrique derrire un trouble li lutilisation de lalcool.
Le sevrage constitue gnralement le premier temps de la prise en charge
et le premier objectif thrapeutique afin de distinguer, distance de larrt de
lalcool, les troubles induits (qui rgresseront progressivement) des troubles
co-occurrents qui persisteront voire apparatront lorsque lalcool ne sera
plus prsent pour les masquer.

Alcoolo-dpendance et troubles de la personnalit


Comme cest le cas pour dautres pathologies mentales, les tudes explorant
les comorbidits entre lalcoolisme et les troubles de la personnalit rapportent des rsultats dune trs grande variabilit. Selon les tudes, les outils
dvaluation, le statut de la population tudie (ambulatoire versus hospitalis), le pourcentage de troubles de la personnalit comorbides observs
varie ainsi de 29 81 % (Bailly et Venisse,2001).
Ces troubles peuvent tre primaires aux conduites addictives qui constituent alors lune des expressions de la pathologie structurelle et/ou une
tentative dadaptation aux consquences de celle-ci. Ils peuvent aussi tre
secondaires aux conduites addictives et lis aux consquences dltres de
lalcool sur les fonctions cognitives et sur le comportement social.

Lalcoolo-dpendance: types deconsommation et prise en charge

95

Les thrapies cognitives et comportementales


enalcoologie : volution historique des pratiques
Historiquement, lvolution de la prise en charge des problmes lis
lalcool rsulte de la convergence entre les recherches menes sur lthylisme
et celles menes dans le domaine de la thrapie du comportement (pour une
revue de question, voir Sobell et Sobell,2000). Cest dans les annes 1920
quont t raliss les premiers essais de thrapie par rflexe conditionn de
dgot pour traiter lthylisme. Cette approche thrapeutique fonde sur le
modle pavlovien du conditionnement visait une modification du comportement par association entre un stimulus aversif (nauses, vomissement) et
des stimuli associs lalcool (odeur, vue). Elle na suscit quun intrt
limit lextrieur de la Russie.
En 1942, Voeglin et Lemere ont test le recours aux substances mtiques
pour conditionner une raction de dgot lalcool. La recherche a montr
que les rsultats, dj modestes, ne se maintenaient pas au-del de 6 mois
(Avard,1980). Ces protocoles occultaient totalement limplication probable
de facteurs cognitifs, le patient sachant que la nause ntait due qu la
prise de la substance antabuse et que par consquent, une prise dalcool sans
la substance ne produirait pas la raction dsagrable.
Les dcennies suivantes ont accord peu de place aux problmes dalcool,
lavance majeure dans la communaut mdicale et scientifique rsidant surtout dans le combat de Jellineck pour faire reconnatre lalcoolisme comme
une maladie.
Avec sa technique de conditionnement couvert encore appele sensibilisation imagine, Cautela (1966) propose de crer chez lalcoolique un
comportement dvitement de lalcool. Durant six sances environ, le thrapeute encourage le patient se reprsenter mentalement en train de boire
puis fait suivre cette image mentale dune consquence ngative imagine
(mauvais got, nause). Miller et Dougher (1987) rapportent plusieurs
tudes qui montrent un impact positif de cette technique sur la rduction de
la consommation.
Les techniques aversives ont t trs controverses et la cure de dgot
na pas montr de relle efficacit dans les tudes contrles. Toutefois,
Rocreux (2000) cite des tudes montrant lintrt de la prise dissuasive de
disulfiram (substance mtique) auto-gre par le patient pour augmenter
sa compliance lorsquelle est associe dautres procdures thrapeutiques
telles que lexposition avec prvention de la rponse (Arana et al., 199 ;
Keso et al., 1990 ; Lis Ter et al., 1988). La combinaison de ces deux procdures serait indique pour aider des patients identifier les dterminants
de leurs envies de boire condition quils soient dtermins dans un projet
dabstinence, aient une bonne comprhension des processus en jeu, un faible
niveau dimpulsivit et peu de comorbidit psychopathologique. Nous
reviendrons sur lutilisation de la technique dexposition dans le traitement
des troubles lis lalcool dans les chapitres suivants.

96 Soigner les addictions par les TCC


Cest la fin des annes 1960 et au dbut des annes 1970 que le dveloppement de la thorie de lapprentissage et son application dans le domaine
de la psychologie clinique a apport de vritables avances dans la prise en
charge des problmes lis lalcool. Le modle du conditionnement oprant
a permis denvisager diffremment labus dalcool et de le dfinir comme
un comportement se produisant dans des circonstances spcifiques et se
maintenant grce aux consquences positives quil procurait, alors envisages comme tant la rduction du stress et la facilitation sociale (Sobell et
Sobell, 2000). Les pratiques ont ainsi volu dune thrapie focalise sur
le comportement alcoolique une analyse fonctionnelle du comportement.
Cette approche nouvelle a permis le dveloppement de thrapies comportementales fondes sur le modle de la rsolution de problmes encourageant
le patient apprendre des comportements alternatifs la prise dalcool pour
obtenir des consquences renforantes.
Les processus internes cognitifs, tels que lauto-efficacit, et les attentes
de rsultats ont t inclus dans la thrapie.
Lintgration des composantes comportementales et cognitives au traitement de lalcoolo-dpendance sest poursuivie dans les annes 1980 et 1990,
marques notamment par lapplication de la thorie cognitive de Beck au
domaine de labus de substances (Beck et al.,1993).
Paralllement, le modle transthorique du changement (Prochaska et
Diclemente, 1988) a propos un nouvel objectif aux thrapeutes, le dveloppement de la motivation au changement apparaissant comme un nouveau
but du traitement des problmes lis lalcool. Les entretiens de motivation
dvelopps par Miller et Rollnick (2006) sinscrivent dans cette perspective.

tapes dans la prise en charge en thrapie


cognitivo-comportementale de lalcoolo-dpendance
Prparer le changement
Rappelons brivement le caractre dterminant des entretiens de motivation
(EM) en amont de la phase thrapeutique proprement dite.
Depuis que sont mieux connus les travaux des auteurs sintressant de
faon plus prcise la nature de la motivation en alcoologie (Prochaska et
DiClemente,1988 ; Sobell et Sobell,1993), la prise en charge pralable
lutilisation des thrapies axes sur larrt de lalcool sest dveloppe : il
sagit des entretiens de motivation qui constituent le travail de prparation
au changement (Miller et Rollnick,2006).
Ces EM visent aider la personne concerne par le problme valuer
son souhait de changement, claircir le dilemme qui rend tout changement
difficile et dterminer jusquo elle souhaite aller dans ce changement
(Eraldi-Gackiere et al.,2001).
Lobjectif de ces entretiens est daider le patient explorer, clarifier et
rsoudre son ambivalence.

Lalcoolo-dpendance: types deconsommation et prise en charge

97

En sinterrogeant sur ses valeurs et buts intrinsques et sur la divergence


entre ses comportements actuels et ses buts futurs, le patient prsente
lui-mme les arguments au changement. Cette approche, prsente de faon
plus dtaille dans le chapitre 2, sadresse tout patient en amont de la
phase daction.

Analyse fonctionnelle de lalcoolo-dpendance


Lanalyse la plus objective possible des comportements du patient permet
de comprendre le problme prsent comme une interaction entre lindividu
et son environnement, interaction tudie dans son tat actuel et dans son
volution.
Elle ncessite de retracer le plus fidlement possible les relations fonctionnelles entre les stimuli (vnements, situations ou stimuli internes) et les
consquences que sont les comportements problmes (alcoolisations).

Identifier les antcdents historiques et familiaux des alcoolisations


ainsi que les facteurs gntiques et de personnalit
Danielle, lune de nos patientes, clibataire, ge de 42 ans, faisait ainsi
remonter ses premires expriences de consommation dalcool au dbut de
son adolescence, poque o chez ses parents, lalcool tait trs prsent et
accessible : Il y avait toujours une bire table. Sa premire exprience
dbrit tait estime lge de 18ans, dans un contexte festif. Elle reprait
par ailleurs avoir commenc salcooliser plus frquemment et augmenter
les doses, il y a une dizaine dannes avec ses collgues. La prise dalcool tait
alors dtermine par des facteurs dentranement social et une recherche de
dsinhibition, Danielle se prsentant comme une personne plutt introvertie
et peu confiante en elle.

Observer, mesurer la frquence, la dure et lintensit des envies


deboire et/ou des alcoolisations ainsi que leurs antcdents immdiats
Chez Danielle, partir de 17h 00, elle avait pris lhabitude de bosser
jusqu une heure tardive, un verre de vin porte de main, ses consommations allant jusqu 140g dalcool pur par soire (deux bouteilles de vin).
Le moment de la journe ainsi que le lieu (son bureau), systmatiquement
associs la consommation dalcool depuis plusieurs annes, constituaient
des stimuli susceptibles eux seuls de dclencher lenvie de boire.

Identifier les facteurs de maintien des alcoolisations et les croyances


de lindividu lui-mme et sur le produit alcool
Que ce soit la recherche du plaisir, un soulagement de la douleur ou des
motions ngatives, une rduction des tensions, une dsinhibition et une
facilitation de lexpression, ou encore la recherche de lapprobation des
pairs, dune dsirabilit et dune acceptation sociale, etc., les facteurs de renforcement des consommations dalcool sont nombreux et trs spcifiques

98 Soigner les addictions par les TCC


chacun et la priode de vie. Lanalyse fonctionnelle permet de reprer
les raisons personnelles de consommer (les croyances addictives), la prise
dalcool tant envisage comme une stratgie dadaptation apprise et renforce par ses consquences positives.
Le dilemme de lalcoolo-dpendant jarrte/je narrte pas est le rsultat dun certain nombre de croyances anticipatoires, soulageantes et permissives concernant lalcool (Beck et al.,1993) qui guident le comportement
addictif du patient et qui demandent un certain temps avant de se modifier
(Eraldi-Gackiere et al., 2001). Lanalyse fonctionnelle a pour vise de les
reprer.
Ainsi, adolescente, plutt mal dans sa peau et complexe, Danielle avait
dcouvert et, par la suite, recherch les effets dsinhibiteurs de lalcool en
socit. Plus laise et plus volubile, elle avait une image plus positive dellemme et de sa fminit face des collgues plutt extraverties. Plus rcemment, elle stait replie sur elle-mme, acceptant un travail domicile et
salcoolisait pour mieux rflchir et pour attnuer les effets dune estime de
soi dfaillante.

valuer galement les croyances de la personne sur son sentiment


de contrle des envies de boire et sur son sentiment defficacit
personnelle dans les situations problmes
Danielle, par exemple, pense le plus souvent que lenvie de boire est plus
forte quelle et quelle ne peut pas y rsister, et elle se sent peu comptente
refuser une mission et salcoolise le soir pour se donner du courage et se
stimuler intellectuellement afin de faire face sa charge de travail.

valuer la nature et la svrit de tous les problmes


en lien aveclalcool
Si la consommation dalcool a des effets positifs rels que nous avons dj
souligns, une consommation importante et rpte finit par entraner, avec
le temps, un ensemble de problmes (isolement social, ruptures familiales,
dpression, problmes avec la justice, problmes de sant) qui deviennent
eux-mmes facteurs de renforcement des alcoolisations, envisages comme
une stratgie privilgie de coping. Traiter le problme alcool en occultant
de prendre en considration tous les dommages qui en dcoulent naurait
donc que peu de sens. Lanalyse fonctionnelle permet dinventorier toutes les
consquences du problme alcool afin de rechercher des solutions adaptes
dans une prise en charge globale de lindividu.

valuer les consquences sur lenvironnement social et familial


et la qualit du soutien peru, le manque de soutien peru tant
galement facteur dentretien du trouble
Lanalyse fonctionnelle permet ainsi de construire une alliance avec le
patient en formulant avec lui des hypothses sur les dterminants actuels de

Lalcoolo-dpendance: types deconsommation et prise en charge

99

ses consommations pathologiques dalcool et en dfinissant ensemble des


objectifs thrapeutiques.
Pour en assurer la validit, lanalyse fonctionnelle est complte par une
cotation diagnostique ainsi que des cotations diverses obtenues grce des
chelles dvaluation des symptmes, des comportements et des activits
cognitives, affectives et motionnelles.

La phase de sevrage
Lorsque le patient est prt au changement, le sevrage constitue la premire
tape. Deux possibilits soffrent au patient. Le sevrage peut tre effectu
au domicile avec un suivi mdical, condition que la dpendance soit peu
svre, que ltat gnral du patient soit prserv et quil puisse bnficier
dun soutien familial aidant. Lorsquil existe des antcdents de complication de sevrage ou dpilepsie, que la dpendance est trs svre et/ou que
le patient est socialement isol, cela constitue des indications de sevrage en
milieu hospitalier.

Le travail de prvention de la rechute


Une fois la phase de sevrage initie, le travail de prvention de la rechute
peut tre entam.

Objectif court terme : grer les envies de boire sans consommer


dalcool
court terme, les axes de la prise en charge reposent sur laide la gestion
des envies, du craving et laide la gestion des situations risque.
Pour se faire, le patient est amen dvelopper ses capacits dautoobservation et de reprage des envies, identifier les processus en jeu dans
les envies et dvelopper les stratgies de gestion des envies. En dautres
termes, il sagit pour le patient doptimiser le contenu de son rpertoire
comportemental et cognitif et de dvelopper des stratgies de coping alternatives, faciles mettre en uvre et incompatibles avec le comportement
dalcoolisation. Il peut, par exemple, sortir et faire le tour du pt de maison
sans prendre dargent avec soi ou encore prendre une boisson de substitution non alcoolise et se laisser un dlai pour dcider sil salcoolisera ou
non Souvent, la mise en uvre de ses stratgies suffit temporiser et
obtenir une diminution suffisante de lenvie de boire.
ce stade de la thrapie, il est ncessaire daider le patient prendre
conscience quune envie ou quune consommation sont le rsultat dun processus qui relve dun enchanement rapide de phnomnes situationnels et
internes quil est en mesure didentifier, de comprendre, de contrler et de
stopper et non pas dune pulsion.
Le patient sentrane dvelopper des stratgies dites durgence , vite
certaines situations et modifie certains contextes ou ragence des indices

100 Soigner les addictions par les TCC


associs lalcool, en ce qui concerne les comportements trs automatiss
(modifier par exemple lagencement du salon).

Objectif moyen terme : maintenir labstinence et prvenir


la rechute
moyen terme, les stratgies durgence ont sans nul doute leur utilit pour
viter le maximum de ralcoolisations et renforcer le sentiment defficacit
personnelle, mais elles demeurent insuffisantes pour assurer une qualit de
vie optimale au patient abstinent. Une vie sans alcool au prix dune lutte
permanente contre les envies de boire et dvitements multiples est peu panouissante et voue lchec, lvitement ntant pas toujours possible.
Le modle de Marlatt et Gordon (1985) suggre que les dterminants
immdiats (par exemple, les situations haut risque, les capacits de coping,
les attentes de rsultats, leffet de violation de labstinence) et les antcdents
couverts (par exemple, le style de vie, les envies, les besoins) peuvent
contribuer la ralcoolisation. Le modle de prvention de la rechute
permet des applications thrapeutiques. Il oriente le travail thrapeutique
vers lidentification de situations haut risque de rechute et vers lamlioration des capacits du patient dans ces situations. Il vise dvelopper le
sentiment dauto-efficacit, en liminant les mythes sur les effets de lalcool,
en le prparant grer les rechutes, en restructurant ses perceptions concernant les processus de ralcoolisation. La dcision darrter de consommer
apparat quand le patient peroit clairement que les attentes soulageantes
ne sont plus obtenues ou que les consquences ngatives sont tellement
importantes quelles effacent le gain de la consommation. Lorsquil y a une
rechute aprs une priode dabstinence, la ralcoolisation provoque trs
souvent lmergence de schmas dysfonctionnels dpressifs et dmotions
ngatives (culpabilit, dception) qui vont initier de nouvelles croyances
soulageantes et, terme, amplifier la rechute.
Il est donc ncessaire, ce stade, que le travail cognitif sintensifie et
soriente vers la modification des croyances addictives.
Lidentification des attentes des effets de lalcool et des croyances partir
de lauto-observation constitue la phase initiale de la remise en question de
ces croyances et favorise la mise en place de stratgies comportementales
ralisables et adaptes.
Le questionnement socratique et la prescription dpreuves de ralit lors
dun suivi rgulier aident la recherche de stratgies alternatives lalcool
paralllement la modification progressive des croyances addictives.
Le reprage des situations risque de rechute et lidentification des
penses dangereuses mettent en vidence des penses de type :
soulageante : quoi je sers, part tre la domestique de tout le monde,
si je buvais un verre, jaurais moins limpression dtre une bonne tout
faire. ;
permissive : Jai bien dbrouill cette affaire, je pourrais bien prendre un
verre.

Lalcoolo-dpendance: types deconsommation et prise en charge

101

La technique dexposition aux indices dalcool avec prvention de


la rponse de consommation, initialement conue pour le traitement des
troubles anxieux, apporte ce stade un outil thrapeutique particulirement riche pour diminuer le risque de rechute et travailler chaud sur
les envies de boire chez les patients abstinents en stade daction (EraldiGackiere et Graziani,2007). Ainsi, les thories de lapprentissage prvoient
que lexposition rpte aux indices associs lalcool en labsence dingestion de la substance va permettre une extinction de la rponse conditionne
et une diminution de la ractivit physiologique aux indices. Par ailleurs,
cette technique donne lopportunit au patient dobserver les phnomnes
physiologiques, motionnels et cognitifs qui sactivent en lui en prsence
des indices associs lalcool, sans risque de consommer, et de modifier
ses croyances relatives au craving et ses propres capacits de contrle.
Elle permet galement de travailler sur un plan plus comportemental et de
rechercher des coping alternatifs la prise dalcool et den tester lefficacit,
alors mme que lenvie de boire est active.
Concrtement, cette technique se droule en plusieurs tapes :
une phase pralable didentification prcise des situations haut risque de
ralcoolisation avec le patient et une gradation de ces situations selon leur
niveau de difficult. Quelques situations sont ainsi retenues en accord avec
le patient et travailles graduellement en exposition ;
une phase dexposition qui peut se faire in vivo, le patient tant confront
des indices rels (par exemple, la vue et lodeur de sa boisson favorite) et/
ou en imaginaires. Linduction de lenvie est alors ralise par le thrapeute
qui encourage le patient se reprsenter mentalement une situation haut
risque de rechute, avec un maximum de dtails trs prcis et trs associs
la prise dalcool. Ces sances sont rptes afin de permettre lextinction de
la ractivit physiologique aux indices dalcool ;
une phase de recherche de copings alternatifs la prise dalcool et dentranement la mise en uvre de ces stratgies plus adaptes.
En 1993, Monti et al. ont montr lintrt dun protocole dexposition
combin un entranement des capacits faire face lenvie de boire pour
des patients alcoolo-dpendants hospitaliss pour sevrage. Le programme
consistait en six sances individuelles de 1 heure menes sur 6jours conscutifs. En dbut de sance, le patient tait encourag verser sa boisson
favorite dans un verre, la sentir et focaliser son attention sur la boisson(exposition in vivo). Puis, il tait invit se reprsenter mentalement en
train dexprimenter une situation haut risque de ralcoolisation (exposition en imaginaire). Il auto-valuait son envie de boire chaque variation. Lorsque lenvie de boire tait maximale, le thrapeute lui suggrait
de mettre en uvre une stratgie de coping adapte la situation (phase
dentranement des stratgies de coping).
Sinspirant de ce protocole, notre service dalcoologie du centre hospitalier de Saint-Amand-les-Eaux amen, durant une quinzaine dannes, diffrentes recherches sur lutilisation de lexposition pour traiter les problmes

102 Soigner les addictions par les TCC


dalcool et a inscrit cet outil thrapeutique dans le panel des aides proposes
au patient alcoolo-dpendant.
Si lintrt de cette technique en alcoologie a t clairement tabli pour
rduire le nombre des rechutes ainsi que la svrit de la consommation
lorsque le patient se ralcoolise, dautres tudes soulvent quelques limites
(pour une revue de question, voir Eraldi-Gackiere et Graziani,2007).
Lune de ces limites tient leffet rebond ou renewal effet (Bouton,1994)
li aux diffrences entre le contexte dextinction (le milieu hospitalier le plus
souvent) et le contexte dapprentissage initial (le milieu de vie rel du patient).
Le retour du patient dans le contexte initial aurait ainsi pour effet de stimuler
de nouveau la rponse initiale. Cet obstacle pourrait tre lev en favorisant
lutilisation de la technique dexposition dans le contexte environnemental
naturel du patient (Bouton et Ricker,1994). Par ailleurs, cela incite le thrapeute utiliser des indices trs proximaux lingestion de substance :
visuels : le lieu, la marque favorite, le verre habituellement utilis ;
temporels : le moment de la journe et le jour de la semaine ;
olfactifs : lodeur de la boisson favorite mais aussi les odeurs immdiatement associes telles que celles dun plat particulier ou du tabac ;
introceptifs : lhumeur, les sensations physiques internes, comme le got
de la bire dans la bouche, lenvie de dglutir, ou encore les cognitions
associes la prise dalcool
ce propos, certains auteurs proposent lutilisation dune dose-amorce
dans le protocole dexposition. Dautres auteurs prconisent de diversifier
les contextes dextinction afin de diminuer leffet de spcificit du contexte
(Chelonis, 1999).
La prvention de la rechute ncessite galement danticiper les ralcooli
sations probables (mme si elles ne sont pas systmatiques) et leffet de
violation de labstinence lorsquelles ont lieu. Il sagit daider le patient
comprendre le mcanisme de la rechute et ses composantes la fois environnementales, motionnelles et cognitives, afin de pouvoir agir efficacement en
cas de reprise dun verre et dviter la rechute (r-introduction des pratiques
antrieures rgulires de consommation). En accord avec le modle de la
rechute de Marlatt (1985), la reconsommation est envisage comme tant
parfois le rsultat dun enchanement de dcisions, apparemment anodines,
qui ont finalement contribu mettre le patient en situation de reconsommer (en arrtant un traitement pour diminuer son apptence lalcool ou en
se mettant consommer des boissons non alcoolises, ou trs peu, qui ont
toutes les caractristiques visuelles et gustatives de leur boisson favorite).
De faon gnrale, ce stade, lobjectif est daider le patient devenir son
propre thrapeute et dvelopper des comptences pour identifier et grer
efficacement les situations haut risque de rechute.

Objectif long terme : traiter les troubles associs


long terme, des techniques thrapeutiques diverses peuvent tre proposes
en fonction des failles personnelles identifies au dcours des phases thrapeutiques prcdentes.

Lalcoolo-dpendance: types deconsommation et prise en charge

103

Parfois refuser un verre dalcool ou grer une critique en lien avec des
alcoolisations passes sont identifis comme autant de difficults susceptibles de compromettre labstinence. Elles ncessitent alors une intervention
cible en affirmation de soi portant sur les situations en lien avec lalcool.
Dautres fois, lintervention est globale, le dficit dassertivit tant plus
gnralis et antrieur linstallation de lalcoolo-dpendance.
Si un tat dpressif persiste ou si une structure cognitive dpressogne menace labstinence, une thrapie cognitive est envisage distance
du sevrage.
Lorsque les patients sessoufflent, la thrapie Orientes Schmas (Rusinek,
2006) est considre comme un outil thrapeutique complmentaire de la
restructuration cognitive (Rusinek et Sgard,2005).
En alcoologie, la prise en charge est longue et la plupart du temps multimodale. Aprs un travail de motivation au changement consquent et un
temps de sevrage, le patient alcoolo-dpendant entame un travail de maintien de labstinence qui peut encore stendre dans le temps (Sgard et EraldiGackiere,2002).

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3.4. Thrapies
cognitivo-comportementales
engroupe pour lalcoolo-dpendance
F. Sgard, P. Graziani
La confrence de consensus du 17mars 1999, devenue une rfrence pour
les acteurs de lalcoologie, prconise la mise en place de recommandations
ayant pour objectif duniformiser et doptimiser les pratiques, principalement mdicales, et donc dinitier larrt du produit en prvenant les risques
daccident de sevrage.
Les recommandations de la confrence de consensus des 7et 8mars 2001,
posant la question des modalits de laccompagnement du sujet alcoolodpendant aprs un sevrage, ont mis laccent sur lvaluation positive des
TCC et limportance quelles soient pratiques par des intervenants forms
spcifiquement lalcoolo-dpendance. Selon Graziani et al. (2003), la prise
en charge en TCC nest quun aspect dun programme multimodal de soins
respectant les exigences du modle biopsychosocial (Eraldi-Gackiere,2006;
Eraldi-Gackiere et al.,2001; Graziani,2002, 2005; Graziani et al.,2000).
Ce modle affirme que la dpendance lalcool est un trouble complexe dont
le dveloppement, le maintien et le traitement dpendent de plusieurs dterminants et de diffrents systmes. Linteraction entre les facteurs biologiques,
psychologiques, comportementaux, cognitifs et sociaux doit tre considre.
La prise en charge alcoologique reste une intervention longue et multimodale (Sgard et Eraldi-Gackiere,2002). Elle sarticule dabord autour des
entretiens motivationnels, de la prvention de la rechute et du maintien de

106 Soigner les addictions par les TCC


labstinence. La participation de lentourage est parfois une tape importante. Dans le cadre de la phase de maintien, des groupes thrapeutiques
visant la prvention de la rechute sont proposs, ils ont pour objectif de
djouer les piges des situations risque de ralcoolisation : apprendre
de nouvelles comptences et les gnraliser demande sans aucun doute du
temps et de lentranement.

Programme de thrapie de groupe pour des patients


au stade de la prparation action
Dans le cadre de lhospitalisation, les premiers jours sont consacrs au
sevrage mdicalis, priode durant laquelle les patients vont rcuprer sur
les plans physique et cognitif.
Ce type de prises en charge est propos aux patients se situant aux
stades de prparation et daction. Ces patients ont t rencontrs plusieurs
reprises par lquipe soignante et une valuation et prparation motivationnelles ont t faites. Avant de commencer le travail thrapeutique en
groupe, nous rencontrons les patients individuellement (J3 ou J4) afin de
les connatre et dvaluer leurs ressources psychologiques et sociales. En
rglegnrale, un bilan psychomtrique est propos J6 et la sortie,J28
(chelle de Beck21 pour valuer ltat dpressif; la Rathus pour laffirmation de soi et la Stai pour lanxit tat et Trait, et la SCL-90-R de Derogatis,
par exemple). Toute intervention en thrapie cognitive motionnelle et
comportementale dbute par une analyse fonctionnelle, quil sagisse dune
prise en chargeindividuelle ou de groupe. En alcoologie, nous lui prfrerons le modle de Fontaine et Ylieff (1981). Pour en assurer la validit, elle
est complte par une cotation diagnostique et un bilan psychomtrique.
Cette phase danalyse fonctionnelle dbute prfrentiellement la fin de
la premire semaine dhospitalisation: ce laps de temps permet aux patients
de rcuprer de la priode de sevrage. Elle vise au recueil de donnes indispensables la comprhension du maintien du trouble.
Afin de prparer la premire sance de psychothrapie, on demande
chacun de rflchir (et si possible den poser trace crite) au parcours personnel avec lalcool, tentant de reprer:
les souvenirs lis lalcool;
lvolution de la consommation personnelle;
le contexte, les effets, les bnfices;
lvolution des attentes par rapport au produit au fil de son cheminement
personnel;
les vnements de vie.
linstar du modle de la dpendance de Beck et al. (1993), les premires
sances sorganisent autour de lidentification et du reprage des attentes
positives et des croyances anticipatoires, des bnfices procurs par lalcool
pour en dduire les principales fonctions qui lui sont lies.

Lalcoolo-dpendance: types deconsommation et prise en charge

107

Droulement des sances


Le cas de Monsieur L., dvelopp dans lencadr ci-dessous, servira de fil
rouge pour la description des sept sances.

Cas clinique
Monsieur L. est g de 40ans, mari, avec quatre enfants gs de 1, 12, 14 et
17ans et actuellement en arrt de travail depuis 10mois.
Les antcdents familiaux et personnels
Quatrime enfant dune fratrie de quatre, il dcrit son enfance sur un fond de
ressenti ngatif: un pre alcoolo-dpendant peu prsent et une mre efface.
Il voque galement des sentiments disolement et dinjustice ressentis ds
lge de 8ans; en effet, exclu du BEP cuisine, un formateur lui aurait dit: Tu
es ouvrier, tu resteras ouvrier.
Pourtant, trs jeune MonsieurL. se confronte aux responsabilits qui lui incombent et devient autonome: sans diplme, il travaille de 16 19ans dans le
bar dun oncle, se marie et quitte le Nord pour travailler comme technicien de
maintenance. Le rseau social se restreint la famille et aux collgues.
Les antcdents du trouble
Monsieur L. date ses premires expriences de consommation dalcool lge
de 5ans; il a le souvenir de terminer les fonds de verre parfois consquents
(bire).
De 16 19ans, les consommations sont dcrites comme tant excessives,
majores de 19 39ans, avec des attentes stimulantes: lpoque, je buvais
pour tenir le coup, avoir des forces, que a me donne un bon coup de pep's.
36ans, Monsieur L. fait face lannonce dune hpatite chroniqueC et dune
BPCO (ancien fumeur: sa consommation est estime 35paquets/anne).
39ans, il est hospitalis pour la premire fois en service dalcoologie pour une
priode de 15jours, qui est suivie de 2mois dabstinence.
Le comportement problme
Lalcoolo-dpendance avec syndrome de manque est diagnostique (critres
CIM-10).
Les consommations sont quotidiennes, ds le lever jusquau coucher, au domicile et au bistrot. Elles sont values environ 22UI.A par jour.
Les consommations sont principalement vise soulageante, afin de pallier
lanxit (value entre 7et 8,5/10 avec des optima 9,5/10), un sentiment
dpressiogne diffus et des ruminations ngatives: Je me sens toujours
rabaiss, incapable
Un certain nombre de croyances anticipatoires(A), soulageantes(S) et permissive(P) concernant lalcool (Beck et al.,1993) guident le comportement
addictif du patient et demandent un certain temps avant de se modifier
(Eraldi-Gackiere et al.,2001). Lanalyse fonctionnelle a pour vise de les
reprer.

108 Soigner les addictions par les TCC


Consquences sur le sujet
Monsieur L. se dit stress, constamment dprim. Il sinterroge sur son devenir
et se dcourage: Je suis fichu, je nai plus davenir, mes projets tombent
leau. Avec lhpatite, je nai pas accs aux crdits, pas dachat de maison,
rien. Il est parfois capable denvisager un avenir plus positif.
Actuellement, Monsieur L. est en arrt maladie.
Consquences sur lentourage
Le patient fait part dun bon niveau de satisfaction conjugale et les relations
familiales savrent tre stables.
Pass cette tape incontournable de lanalyse fonctionnelle, le patient est
inclus dans le programme de thrapie de groupe.

Sance1
Afin dtablir un terrain de partage entre les patients, chacun, tour de rle,
se prsente, raconte son parcours avec lalcool et dgage les attentes positives actuelles de lalcoolisation. Sur un tableau, les thrapeutes et le groupe
font une synthse de lensemble des effets attendus, des bnfices procurs
par alcool et en dduisent les principales fonctions et les symboliques qui
lui sont lies. Lalcool peut par exemple tre peru comme un excellent
anxiolytique ou antidpresseur. Son recours est donc envisag comme un
comportement appris, suscit par des anticipations deffets positifs et renforcs, surtout dans un premier temps, par lobtention dune rcompense.
Il est donc important de reprer dans lhistoire du patient les vnements
ou les contextes sociaux qui ont permis une augmentation ou une diminution de la consommation dalcool.

Sance 2
Lors de cette sance, le rsultat des rflexions et les observations de la premire sance sont repris dune manire plus thorise. Il apparat vident
que les attentes (croyances anticipatoires) initialement inscrites en mmoire
et influenant le comportement dalcoolisation continuent oprer alors
mme que les rcompenses et les effets positifs rellement obtenus ont disparu depuis longtemps: le plaisir seffrite plus vite que le souvenir du plaisir
et que lanticipation du souvenir (attribution de cause). Les apprentissages
sinscrivent et sorganisent en mmoire dans des schmas cognitifs de plus en
plus complexes et automatiques, forms de tous les lments qui ont fait de
lalcool la seule solution un grand nombre de situations. Le sujet dpendant,
qui filtre et analyse la situation travers ce schma, aura une perception
partielle et nanticipera que les consquences positives de la consommation
dalcool: Si je suis nerveux, alors je serai plus dtendu aprs un bon verre
de bire. Les attentes positives modifient leffet rel du produit.
La prsence dattentes positives lors de conduites dalcoolisation (en dpit
des consquences ngatives) rvle lexistence de failles personnelles.

Lalcoolo-dpendance: types deconsommation et prise en charge

109

Selon le groupe et les difficults mises au jour, le travail se poursuit dans


une direction ou dans une autre: amlioration des comptences sociales;
initiation laffirmation de soi, la gestion du stress, la relaxation Il
existe donc des situations, des contextes dans lesquels le patient manque
de stratgies pour rsoudre ses problmes. Cest le cas de Monsieur L. Le
patient nous prsente une situation risque en dcrivant ses motions, ses
penses automatiques et lenvie de boire:
situation: la fte de famille prvue dans 1mois;
motions: joie 7/10; anxit 8/10;
penses automatiques:
relatives la joie: Cest gnial de retrouver ces personnes, cest une
occasion pour sortir.,
relatives lanxit: Mais cest toujours la mme chose, je me retrouve
seul parmi ces gens, je ne parviens jamais leur parler ou mintroduire
dans un groupe, de quoi vais-je leur parler, je nintresse personne et je
nai plus de projet, ce serait plus simple avec un verre, je me sens mal,
comme un idiot au milieu des gens qui samusent, je suis seul, ridicule, jai
besoin dun verre pour tenir le coup jusqu ce soir.;
envie: 8/10;
penses permissives: Je peux prendre une coupe, cest la seule fte de
lanne pour moi et il faut savoir ce que je vis pour comprendre
Les objectifs de cette sance sont donc les suivants:
reprer les croyances anticipatoires, soulageantes et permissives lies la
consommation, faire le lien avec la vie concrte;
reprer les penses automatiques, les moments denvie dalcool, mme
fugaces, et les monologues intrieurs concomitants.
ce propos, Hautekete et al. (2006) rappelle que la spcificit du modle
de Beck et al. (1993) rside dans le fait que les deux premiers schmas,
anticipatoires et soulageants, activeraient des penses automatiques donnant
lenvie de consommer et le troisime ouvrant la porte laction mme.

Sance 3
Lalcool joue un rle fonctionnel : il constitue un type de stratgies de
coping, efficace dans un premier temps, mais inadapt long terme.
Lindividu, qui cherche dans lalcool un anxiolytique, un antidpresseur ou
un euphorisant ou un dsinhibiteur, manque de solutions adaptes. Cette
sance vise le reprage de difficults personnelles sous-jacentes et en lien
avec lenvironnement (cologie) qui constituent autant de pistes de rflexion
et de travail pour la suite de la cure et de la post-cure. Pour MonsieurL., il
sagira par exemple:
dun tat motionnel ngatif: frustration, colre, dpression;
dun tat physique dsagrable: fatigue, signes de manque, maladie;
dun tat motionnel positif, comme le plaisir et la tentative de contrle
personnel.

110 Soigner les addictions par les TCC


Il sagit de prendre conscience que labstinence nest pas le but de la
cure, mais le travail pralable pour dgager un ensemble de stratgies de
changement permettant par la suite dassurer une abstinence sereine et un
nouveau style de vie en rsolvant les difficults associes lalcool. Loin de
lillusoire attente de loubli de lalcool par la cure, il sagit au contraire
de mieux comprendre les liens entre lalcool, le coping, les motions et les
comportements problmatiques.
Une fois labstinence initie, il sagit de sattaquer aux difficults persistantes pour minimiser le risque de rechutes, amliorer la qualit et le style
de vie du patient. partir des attentes positives dgages, on dtermine avec
le patient les difficults cognitives, motionnelles et/ou comportementales,
les failles qui ont gnr les alcoolisations etaliment la recherche des
attentes positives.

Sance 4
Cette sance permet progressivement chacun dlaborer un projet pour
trouver des solutions alternatives lalcool. Par quoi est-il possible de
remplacer lalcool, comment peut-on rpondre aux attentes positives par
dautres rponses ? Comment ramnager sa vie pour que la suppression
de lalcool soit la moins douloureuse possible ? Comment passer de Je
ne dois plus boire Je nai plus besoin de boire, puis Je nai plus
envie de boire? Quest-ce qui peut permettre de cheminer dans ce sens?
Labstinence nest quun moyen. Lhospitalisation correspond au temps
dlaboration du projet personnel dabstinence et de changement de style
de vie : un projet qui dveloppe des capacits, actuellement insuffisantes,
pour remplacer lalcool. Il sagira, par exemple, dapprendre : refuser un
verre dalcool (amlioration des comptences sociales); grer les critiques
de lentourage (conjoint, enfants) lies aux alcoolisations passes; ajuster
la respiration abdominale aux situations vcues comme difficiles (initiation
la relaxation).
Tous seront amens dvelopper leurs capacits dauto-observation.
Lautre point fort de cette sance est lanticipation de la permission (cest-dire sortie dun week-end au domicile aprs 3semaines disolement protg). Cette permission est loccasion de sauto-observer et de reprer les
situations dans lesquelles lenvie de boire risque dmerger. Le travail de
prvention de rechute commence ici. Cette permission a valeur de test et
nous demandons aux patients dobserver les points suivants:
les capacits ou non de tolrer la prsence dalcool autour de soi (dtudier ses ractions motionnelles en prsence dalcool: dsir, ennui...);
les capacits affronter le regard des autres, rsister aux sollicitations;
le degr dintgration possible lenvironnement social des projets bauchs et leur acceptabilit.
Monsieur L. parvient envisager quelques avantages labstinence: la
confiance de son pouse, soccuper des enfants et simpliquer dans leurs

Lalcoolo-dpendance: types deconsommation et prise en charge

111

activits scolaires et extrascolaires, lamlioration de la sant, la possibilit


de bnficier dun traitement pour lhpatiteC.
Les inconvnients de labstinence ne sont pas suffisants pour permettre la
mise en place dune conduite abstinente. Ce sont les avantages larrt qui
favorisent le plus un projet de changement.

Sance 5
Cette sance a lieu le lendemain du week-end de permission que les patients
ont pass chez eux en famille et avec leurs proches. Le groupe reprend les
situations risque repres au cours du week-end. Le travail soriente sur le
vcu des participants analys avec la technique de rsolution de problmes.
Il sagit ainsi danalyser les situations stressantes rencontres par les patients
(sil y en avait). Sensuit un entranement la recherche des solutions cologiques, qui tiennent compte des avantages globaux, court et long terme,
ainsi que des exigences de lentourage.
Le modle de rechute de Marlatt et al. (1985), qui fixe les objectifs suivants, est introduit:
dvelopper lattention et la capacit mieux reconnatre les facteurs
personnels, interpersonnels, motionnels et contextuels qui augmentent la
probabilit de rechute;
dvelopper les capacits comportementales et cognitives daffrontement
des situations comportant un risque lev;
modifier ses comportements et ses habitudes pour dvelopper un style de
vie plus quilibr et moins stressant;
comprendre les effets de la rechute et les consquences comportementales
et cognitives (culpabilit, honte, etc.) et apprendre des mthodes pour y faire
face afin dviter et de rduire limpact de la rechute si elle a lieu.
Le travail avec ce modle permet danticiper le risque de ralcoolisation.
Lors de cette sance, on demande Monsieur L., par exemple, quelle
serait la consquence de la prise dun verre de vin. Comme la plupart des
patients, il pense que: La cure naurait servi rien, Si je bois un verre,
alors je peux en prendre une deuxime, puis un troisime, Si je rechute
alors je suis nul, un incapable, je ne peux pas rester abstinent donc je
vais continuer boire, Il faudra que je touche le fond, avant denvisager
nouveau labstinence. Il sagit alors de reprendre chacune de ces ides
et de le discuter. Les patients se rendent compte que si une situation, quils
narrivent pas affronter autrement, les fait rechuter, les consquences de
cette ralcoolisation (les ides dcrites plus haut, par exemple) permettent
de maintenir et damplifier laddiction.

Sance 6
Le travail sur la prvention de la rechute est approfondi, en particulier les
notions de ralcoolisation, de rechute, deffet de violation de labstinence.
Loin de banaliser la rechute qui reste un moment trs difficile pour le patient,

112 Soigner les addictions par les TCC


quil faut viter le plus possible, elle est plus la rgle que lexception en
alcoologie. Il est donc important de sy prparer en dveloppant les points
suivants: le sentiment dauto-efficacit; le rprage des situations risque;
les stratgies dintervention spcifiques.
Prvenir la rechute revient se poser les questions suivantes : Quelles
stratgies laborer? Comment et o chercher des allis?
Les jeux de rle permettent une mise en situation pratique dentranement
laffirmation de soi. Ils reproduisent des scnarios haute probabilit de
survenue et risque: les thmes abords concernent souvent des questions
poses par les amis rencontrs au sujet des raisons de labstinence ou au
sujet des changements observs. Les jeux de rle augmentent la confiance
en soi face aux autres et la facilit de la rponse de refus aux sollicitations
extrieures (Beck et al.,1993). Lors de cette sance, nous mettons en scne
avec les patients des jeux de rle concernant le refus de lalcool lors des
rencontres avec des amis ou collgues qui font pression sur le patient pour
quil consomme avec eux. Ce travail permet danalyser les rsistances et le
prparer rpondre de faon affirme.

Sance 7
La sance7 de psychothrapie constitue la conclusion de la psychothrapie de groupe. Elle a lieu quelques heures de la sortie (J28). Les patients
rsument les sances passes, valuent latteinte ou non des objectifs que
le groupe stait fixs. Le groupe parle de lapprhension de la sortie et du
retour dans le tissu social. Au cours de cette sance, les patients sengagent
ou pas participer un groupe daide au maintien de labstinence (GAMA),
dont la premire sance est fixe 1mois aprs la sortie.
En dautres termes, il sagira ensuite danalyser les situations stressantes
rencontres lors des premiers temps de labstinence, didentifier les situations
risque de rechute (SARR), pour entamer un travail fond sur la recherche
de stratgies cognitives et comportementales qui tiendront compte des avantages et des inconvnients de ce changement moyen et long terme.
Les comptences acquises durant la cure seront optimises; la procdure
en TCC sorganise de la faon suivante:
1. reprage des SARR et identification des processus inhrents lapparition dune ventuelle envie. Ce nest pas la situation qui gnre lenvie
mais bien linterprtation que le patient fait de la situation. Autrement dit
et autrement pens par le patient, ce nest pas le fait daller une fte ou
lalcool est prsent qui provoque lenvie mais bien lactivation de penses
automatiques: Je me retrouve seul, je nintresse personne, je nai plus de
projet.;
2. recherche dalternatives : aprs avoir identifi la situation risque, il
sagit de dfocaliser le patient de ces schmas ASP qui engendrent ncessaire
ment des penses ngatives et des envies. En trouvant des alternatives ses
penses, via les techniques de restructuration cognitive ou de rsolution de

Lalcoolo-dpendance: types deconsommation et prise en charge

113

problmes, le patient comprendra quil utilise des rgles dysfonctionnelles


qui renforcent le maintien de ces dits schmas (identification de distorsions
cognitives, gnralisation et personnalisation): Je nintresse personne, je
ne parviens jamais leur parler;
3. la mise en place des alternatives: le patient se demandera ce quil peut
se dire et ce quil peut faire dans une situation prcise; ces alternatives sont
ralisables et adaptes au patient et son nouveau style de vie et transfrables de nombreuses situations. Dans lexemple cit ci-dessus, quitter
la fte (viter la situation) ne semble pas la situation la plus adapte pour
Monsieur L. Notons quil existe parfois des obstacles : la motivation au
changement ou un faible sentiment defficacit personnelle; pour cela, les
psychothrapeutes veilleront ce quils soient rgulirement rvalus au
cours des diffrentes interventions;
4. lorsque le patient exprimente diffrentes situations au dcours de son abstinence, il value si les alternatives mises en place sont adaptes et optimise
ainsi son rpertoire comportemental dans le but damliorer sa qualit de vie.
Un ensemble de stratgies de changements seront identifies, exprimentes, conserves ou modifies, permettant par la suite dassurer une abstinence sereine en rsolvant les difficults associes lalcool.
Un suivi aprs hospitalisation est systmatiquement propos. Il peut se
faire en individuel ou en groupe. Pour respecter le matching individuel, plusieurs types de groupes font partie du panel des activits thrapeutiques:
groupe daide au maintien de labstinence, inspir du modle de M
arlatt;
groupe daide la gestion de la pression sociale et daffirmation de
soi ; groupe de gestion du stress ; groupe propos lentourage (EraldiGackiere,2006).

Conclusion
Lhospitalisation nest quune phase pour aider le patient initier le changement. Les objectifs de labstinence ou de rduction de la consommation ne
sont quun pralable un changement plus profond et gnral. Le patient
devra poursuivre en abordant ses difficults qui touchent souvent son histoire, sa personnalit, ses relations aux autres. Avec les patients qui le
souhaitent, ce travail continue en thrapie individuelle et/ou en groupe.

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3.5. Thrapie
cognitivo-comportementale
delalcoolo-dpendance
dansuneperspective familiale
P. Graziani, F. Sgard
ct de chaque personne ayant une consommation abusive ou dpendante,
il y a une famille et/ou un entourage qui souffrent et nous confrontent la
question de la possible intgration de ces personnes dans la prise en charge.
Il y a plusieurs raisons dimpliquer la famille et lentourage dans la prise
en charge du patient hospitalis:
la famille ne connat pas toujours les objectifs de la thrapie, espre que sa
souffrance soit aussi prise en compte, craint le retour du patient aprs la cure
et demande que lquipe lui dise ce quelle doit faire. Elle est une ressource
importante et disponible pour rendre plus rapide et efficace le changement;
dans la famille et/ou lentourage, il existe des usages alcooliques qui
freinent les changements ou qui sopposent labstinence: Le soigner oui,
mais il ne faut pas que a se voie.;
parfois, le systme familial est rigide, chacun garde sa place et les changements sont vcus comme dangereux puisquils bousculent le systme entier.

Lalcoolo-dpendance: types deconsommation et prise en charge

115

Cette rigidit est faite de comportements et de penses strotyps mis en


place lentement pendant lalcoolisation du patient: contrle des boissons,
agressivit, reproches, images ngatives vis--vis du patient;
il est ncessaire daider les patients transfrer les acquis de lhospitalisation dans leur propre tissu social et conomique. Ils changent lhpital,
mais ont du mal continuer lextrieur.
Quelle est limplication de la famille dans la prise en charge du patient?
Est-il rellement pertinent dinclure la famille et si oui, que faire avec elle?

La famille peut-elle transmettre une vulnrabilit


la dpendance lalcool?
Les perturbations psychosociales pendant lenfance (abus physique, psychologique et sexuel) sont plus souvent constates chez les alcoolo-dpendants
que chez les non-dpendants. Un individu dpendant, compar un individu non dpendant, a une probabilit plus grande dtre issu dune famille
o la consommation dalcool est excessive, ou, au contraire, dune famille
o labstinence est la rgle (Pelc,1985). Au sein des familles dont sont issus
les individus alcoolo-dpendants, il a pu tre montr que la dpendance
lalcool est beaucoup plus frquente que dautres troubles psychopathologiques (Dumont-Damien et Duyme, 1993). Une personne, issue dune
famille dans laquelle les deux parents sont dpendants lalcool, est plus
susceptible de dvelopper une dpendance quun individu nayant quun
seul parent dpendant.
Ceci ne permet cependant pas de tirer des conclusions en termes dhrdit, car lapprentissage par imitation ne peut tre exclu et des processus
complexes dopposition et/ou de raction la rigidit familiale, par lintermdiaire de linfluence du parent non-consommateur, fournissent une explication satisfaisante. Il est donc impossible dtablir de faon certaine une
causalit unique dans ltiologie de la dpendance lalcool. Les prdispositions gntiques entrent en interaction avec de nombreux facteurs environnementaux (Koopmans et Boosma,1996): par exemple, les apprentissages
vicariants, surtout pendant ladolescence, de modles de consommation
modre mal acquis ou cognitivement mal interprts. Lintgration des
modles familiaux dans les structures cognitives repres chez ladulte (voir
le modle ASP) peut parfaitement sexpliquer par les mmes mcanismes
dapprentissage ds la toute jeune enfance de schmas prcoces inadapts
de personnalit comme ceux qui sont dcrits par Young et Klosko (1995).
Il apparat ainsi justifi dintgrer linfluence des facteurs familiaux dans la
modlisation cognitivo-comportementale de la dpendance alcoolique.

Dpendance alcoolique et famille


Limpact de la dpendance alcoolique sur la famille sapparente un stress
chronique. OFarrell (1989), puis Zygarlicki et Edward Smith (1992) ont pu

116 Soigner les addictions par les TCC


constater que pour chaque personne souffrant de sa consommation dalcool,
deux quatre membres de la famille proche ou loigne sont directement
impliqus dans les problmes rencontrs.
Le sous-ensemble que reprsente le couple dans le systme familial est
considr comme le garant de la stabilit motionnelle et sociale de la famille
et un modle dattachement essentiel au dveloppement de lenfant. Dans le
couple avec un alcoolo-dpendant, on observe un faible degr de coalition
et de rciprocit (Vaz-Serra et al.,1998) et une dsorganisation prononce
des rles, des comportements, des motions et des cognitions de chacun des
membres de la famille.
Certains auteurs ont dcrit un rle distinctif dvelopp par la femme de
lalcoolo-dpendant. Selon plusieurs auteurs, de nombreuses femmes, dont
le conjoint est dpendant lalcool, encourageraient leur mari consommer
(Moos et al.,1990; Orford et al.,1976). Ce comportement ne serait pas la
cause de la dpendance alcoolique, mais en favoriserait plutt le maintien.
Ces conjonctions dcoulent du constat empirique suivant: limplication et
les responsabilits du conjoint alcoolo-dpendant dans le systme familial
dcroissent inversement des charges et des devoirs qui psent sur lautre.
Ce comportement pathologique a donn naissance au concept de codpendance dfinie ainsi : La co-dpendance est un faisceau de traits
de personnalit retrouv de faon habituelle chez la plupart des membres
de famille dpendante. (Cermak,1989 cit par Rousseaux et al.,1996.)
Aucune recherche na pu, notre connaissance, valider de faon significative la prsence dun trait de personnalit pathologique chez lpouse dun
individu dpendant lalcool tel que lencouragement labus dalcool.
Par contre, il semble tabli que dans les couples dont un conjoint est alcoolodpendant, les rles attribus chacun ne soient pas fixs : pendant les
priodes de sobrit, ils semblent bien dlimits mais pendant les priodes
de rechute, ces limites sont bouleverses.

La structure parentale
Le systme parental sert de modle et de contrle pour la structuration cognitivo-motionnelle de lenfant. Quand les parents sont alcoolo-dpendants,
on observe un manque de structuration solide grce laquelle lenfant
peut se sentir en scurit et dvelopper un sens personnel des limites, son
identit et son estime de soi, ncessaires sa vie dadulte (Norton,1994).
Les enfants de parents alcoolo-dpendants dcrivent souvent leur famille
comme tant peu solidaire, en proie de frquents conflits et, selon Basard
(1997) et Vaz-Serra et al. (1998), la violence perptre au sein de la famille
est habituellement associe la consommation de drogues ou dalcool. La
prcarit et le manque de support social associs la dpendance alcoolique
et des traits de personnalit (symptmes dpressifs, faible estime de soi,
impulsivit) attribus aux individus dpendants lalcool peuvent tre un
support la cration de schmas cognitifs prcoces mal adapts.

Lalcoolo-dpendance: types deconsommation et prise en charge

117

En premier lieu, et comme pour les conjoints dalcoolo-dpendants, on a


tent dextraire des caractristiques spcifiques leurs enfants. Des tudes
ont constat ltendue des variations parmi leurs traits de personnalit et
leurs stratgies dadaptation au problme dalcool de leur(s) parent(s). Hunt
et al. (1971) ont montr une incidence plus leve de visites chez le mdecin,
de troubles somatiques et de problmes lis lalcool. Selon Segrin et al.
(1996), une fois lge adulte atteint, les enfants de parents dpendants alcooli
ques disposeraient dun ventail de stratgies de coping (affrontement) restreint ou inefficace (par exemple, consommer de lalcool pour soulager le
stress et lanxit). La dpendance alcoolique est incompatible avec les rles
de parent ou dpoux(se). Par exemple, elle consume du temps, de lnergie et de lquilibre motionnel ncessaires pour prendre soin dun enfant.
Les placements familiaux, les sparations et les divorces apparaissent plus
frquemment dans ces familles. Ainsi que le montrent Rotunda et OFarrel
(1997), les complications mdicales, interpersonnelles et financires affectent ainsi la vie de lensemble de la famille.
En second lieu, il apparat, de cet ensemble de travaux, que lducation
des enfants est, au premier abord, stricte et svre. En ralit lalcoolo-dpendant napporte souvent que peu de soutien et nencourage pas lautonomie
(Vaz-Serra et al., 1998). Il apparat galement que le conjoint homme de
lalcoolo-dpendant montre moins de conduites directives et de comportements en lien avec la rsolution de problmes dans les interactions avec ses
enfants quun conjoint femme. Lapprentissage de modles parentaux adapts, incluant celui dune discipline quilibre, semble tre essentiellement
remplac par des mthodes punitives dans les familles dont un membre est
alcoolo-dpendant. Elles reprsentent, par essence, un effort de contrle des
comportements par le pouvoir et lexploitation de la dtresse des autres. Le
retentissement sur les membres de la famille, et plus particulirement les
enfants, se traduit par la construction dun statut de victimes avec toutes les
notions dhumiliation et de frustration qui y sont attaches.
Les rles parentaux sont tour tour exacerbs ou insignifiants. Cest
lenfant de trouver les rgles implicites qui gouvernent cette variabilit
de manifestations affectives, motionnelles et comportementales. Les jeunes
enfants, dpendants et incomptents pour prendre soin deux-mmes, sont
ainsi trop tt livrs eux-mmes. Ils dveloppent des problmes dinadquation, des sentiments de solitude et de mfiance ainsi quun mode relationnel dattachement leurs parents fond sur linscurit et lanxit
(Norton,1994). lge adulte, ces particularits relationnelles tendront se
gnraliser aux autres personnes de leur entourage (Vaz-Serra et al.,1998).
Outre les carences ducatives, la dpendance lalcool peut affecter le dveloppement physique de lenfant dont le ou les parents sont dpendants
lalcool.
Les familles dont lun des membres est alcoolo-dpendant, sont isoles socialement, subissent des outrages physiques et/ou psychologiques
et sont caractrises par linconstance des relations interpersonnelles.

118 Soigner les addictions par les TCC


Les comportements ractifs la dpendance alcoolique pris hors de leur
contexte sont souvent mal interprts et aboutissent des valuations
infructueuses et des traitements inefficaces. Ladaptation fonctionnelle des
membres de la famille laddiction conduit des relations familiales dysfonctionnelles (Norton,1994).
De plus, les expriences antrieures partages par les membres dune
famille en lutte contre la dpendance alcoolique crent un contexte de
mfiance et de vulnrabilit psychologique (Segrin et al., 1996).
Alexander et al. (1996) souligne que les antcdents familiaux et personnels sont des facteurs qui entrent en compte dans la prise en chargethrapeutique : lnergie motionnelle, dploye par les individus afin de se
protger, interfre avec le processus thrapeutique de changement du mode
relationnel. Lindividu ne trouve aucune motivation au changement dans
lensemble des expriences antrieures quil a partag avec sa famille.

Les stratgies thrapeutiques


Bon nombre de chercheurs et de thrapeutes, tels Lazarus (1966), Ellis et al.
(1988), Beck (1974), Beck et al. (1993) ou encore Jacobson et Addis (1993),
soutiennent limportance de cibler les croyances irrationnelles ou dysfonctionnelles en prsumant que ces changements cognitifs saccompagnent de
changements motionnels et comportementaux. Daprs ces auteurs, les
individus issus dun systme familial particulier dduiraient intuitivement,
et mme inconsciemment, les rgles ou les lois qui rgissent les processus
interpersonnels au sein de ce systme. Ainsi selon Newman (1993), chaque
comportement de chaque membre de la famille est filtr par un processus
dattribution ayant des aspects inter- et intrapersonnels.
Lapproche cognitive et comportementale stipule que les membres de
la famille peuvent renforcer la sobrit du patient dpendant lalcool et
que pour les patients issus dune famille o le niveau de satisfaction et la
communication sont adquats, la probabilit de rechute est plus faible. Le
thrapeute cherche augmenter les facteurs relationnels susceptibles de
renforcer les conduites dabstinence. Lalcoolo-dpendant et les membres
de sa famille (souvent son pouse) participent conjointement la thrapie
pour tayer la collaboration et le soutien, retrouver une entente entre les
partenaires et apprendre des stratgies de communication efficaces.

Buts de la prise en charge familiale cognitive


etcomportementale
Le but du traitement de la dpendance alcoolique est damener le patient
sorienter vers un autre type dexistence sans recours lalcool grce un
vritable changement de style de vie (Graziani et al., 1998a). Lefficacit
de la thrapie familiale cognitive et comportementale (cognitive, behavioral and marital therapy) est bien tablie aux diffrents niveaux de la prise

Lalcoolo-dpendance: types deconsommation et prise en charge

119

en charge de la dpendance alcoolique (OFarrell et al., 1993) : lorsque


lalcoolo-dpendant ne peut encore demander de laide, lors de la stabilisation de labstinence et en dfinitive pour prvenir la rechute (Jacobson et
Addis,1993).
Thomas et al. (1987) ont men une tude sur lefficacit de la thrapie
familiale unilatrale (unilateral family therapy UFT). Dans cette tude,
la thrapie avait comme objectifs daider les femmes faire face leur
conjoint, lamener rduire sa consommation et le motiver pour quil
entreprenne un traitement. Les rsultats montrent que 61 % des alcoolodpendants dont les pouses ont bnfici de la thrapie UFT rduisent leur
consommation dalcool et/ou sengagent dans un traitement. Ce rsultat
est nettement suprieur celui des alcoolo-dpendants dont les femmes ne
participent pas la thrapie. La famille, et notamment lpouse de lalcoolodpendant, joue un rle dans la prise de conscience du problme alcool et
des stratgies mettre en place pour lenrayer.
Il sagit, plus spcifiquement, dinformer les membres de lentourage sur
les mcanismes cognitifs et comportementaux, les problmes relationnels
laide des schmas de croyances dysfonctionnelles et de la thorie de
lapprentissage social. La personne qui vient chercher de laide pense souvent, quelle est la seule dans ce cas. Connatre et comprendre la dpendance
alcoolique permet la famille daider lalcoolo-dpendant, de le soutenir.
Il sagit de dculpabiliser la famille mais aussi de lever toutes les tensions
accumules pendant les conflits filtrs par les processus dattribution dysfonctionnels.
Mme aprs larrt de la consommation dalcool, les conflits et lensemble des problmes lis la consommation dalcool persistent. ce moment,
la stratgie thrapeutique implique daugmenter lefficacit et ltendue des
capacits de coping gnrales et spcifiques la dpendance alcoolique. Cet
objectif passe par la rsolution des conflits et lentranement aux habilets
sociales du patient et des membres de sa famille. De la mme faon, ces
techniques consolident le projet de changement de style de vie bauch
dans la phase initiale du traitement. Le changement doit tre cologique
(Graziani et al.,1998b).
La composante motionnelle et affective qui accompagne les conflits, les
rancurs ainsi que la plupart des changes interpersonnels, doit tre exprime et canalise afin de dissocier les craintes et les dsaccords du pass de
ceux du prsent (Norton,1994). La procdure employe pour faire merger
les motions et les affects ne peut pas tre la mme que dans les thrapies
individuelles. Il faut garder lesprit que lobjectif de la prise en charge est
de crer une alliance thrapeutique. Il est ncessaire de normaliser les affects
et les motions relats par les diffrents membres de la famille: il est normal de pleurer, dprouver de la culpabilit, de la colre Cest seulement
aprs avoir trait les vnements conflictuels et parfois traumatisants, par
des procds cognitifs et affectifs, quun lien affectif stablit entre lalcoolodpendant et son entourage familial (Norton,1994).

120 Soigner les addictions par les TCC


La systmatisation des observations et des rsultats sous-tendue par la prise
en charge familiale cognitive et comportementale atteste de la stabilisation des
relations conjugales et familiales ainsi que de la prolongation de labstinence
6mois aprs le commencement de la thrapie. La prise en charge familiale
cognitive et comportementale, seule ou associe une thrapie individuelle,
est donc plus efficace que des mthodes qui excluent lpouse ou les autres
membres de la famille. Ces rsultats ont t prouvs, tant dans les groupes de
psychothrapie familiale (plusieurs familles runies) que dans les thrapies ne
prenant en charge quune seule famille (OFarrell et al.,1993).

Le maintien du changement long terme et la prvention


de la rechute
La prise en charge familiale cognitive et comportementale vise maintenir
les progrs acquis pendant la thrapie, laborer un plan daction pour
identifier les situations risque leves et pour faire face toute consommation, quelle soit synonyme de rechute ou non. En exposant le modle de
la rechute de Marlatt et Gordon (1985) et en largissant le rseau social, ces
objectifs peuvent tre atteints.
Maharajh et Bhugra (1993) ont montr que, mme si la prise en charge
de lalcoolo-dpendant et des membres de sa famille est brve (trois sessions
de 90minutes), les progrs relationnels perdurent un an aprs la thrapie.
Son effet reste cependant limit pour la prolongation de labstinence.

Le rle du soutien social et familial


Le soutien social peut venir des membres de la famille (partenaire, enfants),
damis, de collgues de travail, de liens communautaires (clubs, organisations religieuses) ou de groupes spcialement crs pour donner ce soutien
(groupe dalcooliques anonymes). Cette expression dsigne galement la
perception que lindividu a de la disponibilit de son entourage familial, amical et professionnel, par rapport aux difficults rencontres (Cohen,1991;
Saranson et Saranson,1984; Spacapan et Oskamp,1988).
Plusieurs tudes (Bell, 1996; Murphy et al.,1989; Saranson et Saranson,
1984) ont dmontr le rle dun soutien social efficace et, plus prcisment, celui du soutien familial dans la recherche de comportements
de substitution la consommation de drogues. Elles se fondent sur la
conception qui veut que lutilisation de drogues soit une alternative des
relations interpersonnelles insatisfaisantes. Ainsi, le dveloppement de relations sociales satisfaisantes et de changements psychosociaux joue un rle
mdiateur dans la motivation larrt ou la rduction de consommation
de cocane. Toutefois, si le soutien social est inadapt, il peut prcipiter
lindividu abstinent vers la rechute. Longabaugh et al. (1993) mettent
lhypothse quil existe deux formes de soutien social indpendantes et
perceptibles par lalcoolo-dpendant. Dune part, le soutien social gnral

Lalcoolo-dpendance: types deconsommation et prise en charge

121

maintient et renforce les attitudes et les comportements sains. Dautre


part, le soutien social spcifique lalcool sexprime au travers de comportements des individus proches de lalcoolo-dpendant, renforateurs de la
consommation dalcool ou de labstinence. Selon le modle de Longabaugh,
le rle mdiateur du soutien social spcifique lalcool dpend du degr de
linvestissement social.
Un investissement lev signifie un engagement dans les relations interpersonnelles et une confiance envers les autres individus de son environnement. Au contraire, un investissement faible indique que le soutien social
disponible est ignor ou rejet. Ainsi, le soutien social ne serait garant du
maintien de labstinence que sous certaines conditions:
lalcoolo-dpendant doit tmoigner dun investissement social lev;
lalcoolo-dpendant doit disposer dun environnement social qui lui prodigue un soutien renforateur des conduites dabstinence.
Peu dtudes longitudinales, ce jour, ont pu dmontrer les bnfices
apports par les prises en charge familiales cognitives et comportementales en
comparaison des autres thrapies ou de la prise en charge individuelle cognitive et comportementale. OFarrell et al. (1993) ont toutefois constat que la
prolongation des prises en charge familiales cognitives et comportementales
par un suivi intgrant des aspects de la prvention de la rechute, telle que la
dcrivent Marlatt et Gordon (1985), concourt la stabilisation des habilets
sociales, de communication et de rsolution de conflits acquises par les membres de la famille pendant la thrapie. Il en va de mme pour le comportement
dabstinence du patient, un an aprs le dbut de la thrapie initiale.

Conclusion
Le succs des prises en charge familiales cognitives et comportementales
dpend de la coopration des membres de la famille et de la proximit
(contact journalier) les liant avec lalcoolo-dpendant. Si ces conditions ne
sont pas remplies, un travail individuel concernant labstinence doit tre
entrepris afin de reprer les relations qui posent problme et rsoudre les
conflits. Lutilit de la prise en charge familiale cognitive et comportementale nest pas toujours saillante.
Il arrive que des patients engags dans une cure de dsintoxication mettent une prfrence en direction dune prise en charge individuelle, laspect
familial et conjugal semblant faiblement impliqu dans le problme alcool
ou limplication de membres de la famille tant mal vcue par le patient.
Nonobstant, il ne faut pas rserver la prise en charge familiale cognitive et
comportementale aux familles ne prsentant que dimportants problmes
relationnels en lien avec laddiction. Les expriences cliniques suggrent que
les familles dont les problmes relationnels ne sexpriment qu un niveau
modr auraient davantage de capacits travailler ensemble pour soutenir
et renforcer labstinence et enrichir les relations familiales tendues par les
facteurs de stress lis lalcool (OFarrell et al.,1993).

122 Soigner les addictions par les TCC

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3.6. Prise en charge familiale


dans un service dalcoologie
F. Sgard

Lalliance avec la famille


La prise en charge cognitive et comportementale en addictologie nest pas
uniquement axe sur le patient et son trouble, elle est galement oriente
vers la famille et lentourage ; la famille exprime frquemment ses interrogations propos du contenu du programme de soins, nous fait part de
son besoin dtre informe sur la notion de dpendance et sur les comportements adopter ds le retour du proche: Dites-moi ce que je peux faire
pour laider!
La demande de lentourage sappuie galement sur les craintes quant
une ventuelle rechute et les inquitudes devenir co-thrapeute : Que
dois-je faire si mon mari reprend un verre?
Durant des annes, lentourage a ajust son style de vie au rythme des
alcoolisations du proche, en utilisant des stratgies inadaptes, ce qui la
parfois amen viter des situations et par l mme le recours certaines
habilets: Il y a bien longtemps que lon ne ftait plus les anniversaires,
Vous savez, on avait pris lhabitude de faire sans lui . Ces coping

124 Soigner les addictions par les TCC


inappropris labstinence du patient peuvent prsent tre un frein au
maintien de celle-ci et devenir des situations risque de rechute.
Les demandes de lentourage sont donc diverses, axes sur plusieurs types
dinterventions: la recherche de coping, la communication intrafamiliale et
le rajustement des attentes de chacun.
Les demandes des uns et des autres sont parfois divergentes. Le patient
au stade daction peut se heurter, ds la sortie, aux attentes et aux croyances
prgnantes de son entourage: Maintenant quil est soign, il va pouvoir
consommer nouveau normalement ! , Vous savez, nous, ce que lon
veut cest juste quil arrte de boire. Le thrapeute valuera la motivation
des membres de lentourage. Le dsquilibre dans les attentes lies au changement risque de contrarier les objectifs fixs au pralable par le patient
abstinent et de lamener choisir des solutions qui ne correspondent pas
aux projets fixs: fuir lentourage, viter les situations sociales conviviales
(Graziani et al.,2000).
Des groupes thrapeutiques sont proposs lhpital pour les patients
et leur famille. Il semble important dintgrer la famille et lentourage la
thrapie du patient (Graziani et al.,2003). Lefficacit de la thrapie familiale cognitive et comportementale (cognitive, behavioral and marital therapy CBMT) est bien tablie aux diffrents niveaux de la prise en charge
de la dpendance alcoolique: lorsque lalcoolo-dpendant ne peut encore
demander de laide, lors de la stabilisation de labstinence et en dfinitive
pour prvenir la rechute (OFarrell et al.,1993 cits par Folly etal.,2001).
Plus rcemment, OFarrell et Clements (2012) prsentaient la BCT (behavioral couples therapy) comme tant bien plus efficace que la prise en charge individuelle pour optimiser labstinence et amliorer les relations au sein du couple.
Ces groupes auront pour objectif daider les membres de lentourage
accompagner leur proche dans les changements inhrents labstinence,
mieux comprendre les rouages de la dpendance afin:
doptimiser leur statut de co-thrapeutes pour les uns;
damliorer les comptences sociales et certaines habilets afin de consolider le travail prparatoire de prvention de la rechute pour les autres.
Ce type dinterventions sinscrit dans le temps, les objectifs sont fixs
court, moyen et long terme; pour ces raisons, les dernires sessions ont lieu
lors de la priode de post-cure.
Graziani et al. (2003) ont propos ce groupe famille entourage des
patients hospitaliss en cure longue et bnficiant dune permission dun
week-end la fin de la troisime semaine de sevrage.

Programme de prise en charge familiale


Sance1
Les thrapeutes, lors de la premire sance, se rfrent la mtaphore de
liceberg pour prsenter le projet de faon globale. Lalcool ne constituerait

Lalcoolo-dpendance: types deconsommation et prise en charge

125

que la partie visible de celui-ci. La partie submerge serait constitue des


croyances, conflits et autres difficults qui ont contribu au maintien des
consommations. En dautres termes, il sagit dentamer le travail didentification des situations qui peuvent savrer tre risque: les reproches au
travail, les insultes dans le couple, les disputes entre les adolescents et leurs
parents. Ces situations, une fois clairement identifies, seront travailles et
traites en thrapie.

Sance2
Au cours de la deuxime sance, les thrapeutes mettent laccent sur la
notion de terrain dalcoolisation. Ils proposent chacun des participants
de rflchir aux contextes, aux attentes, aux vcus des alcoolisations, et aux
consquences positives et ngatives de celles-ci pour le patient et sa famille.
Le thrapeute introduit alors la notion dapprentissage.

Cas clinique
Monsieur D. salcoolisait pour oublier les difficults au travail. Il a poursuivi ses
alcoolisations car les effets procurs correspondaient ses attentes: oublier et
tre plus dtendu, ce qui a renforc la croyance quil supporterait les reproches
de lentourage. Quant aux membres de lentourage, pendant cette sance, il
leur tait possible dexprimer leur malaise, leur colre sans que le proche ne
rtorque. Ils exprimaient leur profonde souffrance.
Le groupe est en mesure didentifier les situations problmes et les diffrents domaines touchs qui ont amen le patient aujourdhui abstinent
poursuivre ses consommations.
Les familles ont galement la possibilit dexprimer leur souffrance sans
craindre une ventuelle alcoolisation: Tu buvais pour te donner du courage. Nous, on te retrouvait couch dans le divan et moi, je devais tout
assumer aprs ma journe de travail.
Les difficults de chacun sont poses dans un cadre thrapeutique.

Sance3
Deux points sont abords lors de la troisime sance. Dans un premier
temps, il est rappel au groupe que la cure ne suffit pas rester abstinent.
Les problmes dordre financier, relationnel, judiciaire sont rests en suspens et le patient a rarement, ce stade de la prise en charge, la possibilit
dy remdier. Les thrapeutes proposent donc au groupe dapprofondir le
travail didentification de ces situations puis de les hirarchiser en fonction
du niveau de difficult dintervention valu par chacun. Ainsi, les premires
stratgies seront plus facilement accessibles sortir pour fumer une cigarette, se poser avec un caf et un carr de chocolat et contribueront
amliorer le sentiment dauto-efficacit du patient.

126 Soigner les addictions par les TCC


Dans un second temps, les thrapeutes rappellent que les comptences
apprises durant les premiers temps de labstinence par le patient (initiation
laffirmation de soi, gestion de la pression sociale, etc.) pourraient tre values comme un aspect positif de labstinence, car elles peuvent contribuer
une amlioration de lestime de soi; a contrario, ce changement serait vcu
par la famille comme tant un point ngatif de labstinence.

Cas clinique
Madame P., accable par la honte, ne rpondait plus aux critiques de son mari,
ce dernier continuant de lui rpter: On na jamais pu compter sur toi, tu
ne tiens pas tes engagements. prsent, MadameP. a appris grer une
critique injustifie: Ce que tu me dis tait sans doute vrai quand je buvais,
mais aujourdhui je ne suis pas daccord avec ce que tu me dis As-tu quelque
chose de prcis me reprocher, je tcoute Et Monsieur P. de rpondre: On
ne peut vraiment pas discuter avec toi, tout compte fait, je me demande si ce
ntait pas mieux quand tu buvais
linstar du modle de Beck et al. (1993), le type de rflexion de
lentourage, dcrit dans le cas clinique ci-dessus, peut amener le patient
avoir des penses : (1) soulageantes et (2) permissives : (1) Je suis
vraiment un fardeau pour lui, que je boive ou pas, a ne change rien, je me
sens mal, jai besoin dun verre, (2)pas de doute comme cela, ils seront
tranquilles.
La balance de labstinence sera donc prsente au groupe et chaque participant sera invit la remplir et prendre conscience des attentes et des
perceptions diffrentes de chacun, que lon soit patient abstinent ou membre
de lentourage (figure3.2).
Au cours de cette sance, la notion de bnfice secondaire est galement
aborde : Monsieur P. grait toute lorganisation de la maison, personne
ne le contredisait ou nexprimait son dsaccord; aujourdhui, MadameP.
souhaite reprendre les rennes en main.
La famille est une famille qui souffre avec le souvenir prpondrant des
aspects ngatifs des consommations passes.

Figure 3.2. Avantages et inconvnients de lalcoolisation et de labstinence.

Lalcoolo-dpendance: types deconsommation et prise en charge

127

Deux membres de lassociation AL-ANON tmoignent en tant que


conjoints de patients alcooliques, ils invitent la famille et lentourage oprer eux-mmes des changements.

Sance4
Lors de la quatrime sance, le groupe expose ses projets de changement.
Les thrapeutes insistent sur le fait suivant: lexercice peut sembler laborieux, il sagit de trouver des objectifs dont le but est de pallier les difficults
en lien avec la problmatique alcool et ce qui lentretenait. Il nest pas question dactivits occupationnelles ou seulement plaisantes, ncessaires mais
bien insuffisantes dans le cadre psychothrapeutique.

Cas clinique
Monsieur M. tait un excellent cycliste, il prenait beaucoup de plaisir dans
cette activit; aujourdhui souhaite-t-il la poursuivre et est-ce une activit
adapte sil a envie de salcooliser lors du rveillon de la Saint-Sylvestre?
La ralisation mme des objectifs lis aux changements de style de vie
peut tre complique: de faon inluctable, ces projets doivent tre rflchis
court, moyen et long terme, ils doivent tre adapts aux besoins de chacun
et ralisables, et pour se faire le patient doit disposer des ressources ncessaires.
Le groupe est inform que cette partie de travail thrapeutique est renforce pendant la priode de post-cure. Ces changements demanderont un
engagement considrable de la part des patients.

Sance5
La cinquime sance fait suite au week-end de permission en famille et, de
fait, dbute par le vcu de chacun propos des quelques moments passs
ensemble depuis le dbut de labstinence. Les changements oprs sont de
toute vidence renforcs. Quant aux difficults, elles sont reprises car elles
illustrent un dficit de stratgies ou le recours des stratgies inadaptes
face aux situations rencontres.
Les thrapeutes initient ensuite le groupe au modle de la prvention de
la rechute (Marlatt, 1985), puis proposent chaque membre danticiper
une ventuelle rechute et dimaginer quelle serait leur raction face une
situation qui naurait pas t identifie comme telle et la signification quils
peuvent alors lui donner.

Sance6
Les thrapeutes approfondissent le modle de la prvention de la rechute et
insistent sur la ncessit davoir un panel de stratgies adaptes afin de minimiser le risque de ralcoolisation: les patients sont entrans activer les

128 Soigner les addictions par les TCC


warning rvlateurs de la ncessit de rviser les objectifs et les changements
induits par lorganisation dun nouveau style de vie.
Enfin, les thrapeutes explorent les croyances de la famille propos
de la rechute, elles sont similaires gnralement celles des patients euxmmes: Cest une catastrophe, il va reboire plus quavant, cest une cure
pour rien.
La famille est sensibilise aux notions de ralcoolisation et de maintien de
la consommation, en loccurrence elle comprend que ces croyances, si elles
sont vhicules par lentourage contribuent prcipiter la rechute: Mme
eux le disent, je ny arriverai jamais.
La ralcoolisation peut alors tre considre par lentourage vise thrapeutique, vocatrice de difficults et de dficits de stratgies.
La famille est en mesure de saisir le sens du statut quelle a accept de
tenir, au cours de ces sances, celui de co-thrapeute.

Le suivi post-cure
Les runions se poursuivent raison de deux fois par mois pendant 6mois.
Le droulement du groupe suit lorganisation conventionnelle de la prise
en charge en TCC: synthse de la sance prcdente, vrification de la ralisation de la tche assigne, difficults rencontres, objectifs atteindre pour
les sances suivantes par les patients et leur famille.
Lobjectif du groupe est atteint lorsque les patients deviennent autonomes
dans lidentification et la gestion des situations risque et lorsque la qualit
de vie est value par chacun comme tant satisfaisante.

Conclusion
Lintgration des familles lors de la prise en charge du patient alcolodpendant donne un bilan trs positif. Les familles sont satisfaites et assidues.
Rappelons que le niveau de motivation des participants avait t valu en
amont de lintervention, les patients tant engags dans cette prise en charge
longue et lourde.
Dautres auteurs prsentent des rsultats similaires. Pour Fals-Stewart
et al., lajout de la TCC au traitement de base, auprs de couples dont
lhomme est alcoolique, permet damliorer la satisfaction conjugale des
partenaires court et long terme et ce, de faon suprieure lintervention
individuelle. Il en va de mme auprs de couples dont la femme est alcooli
que (Fals-Stewart et al., 2005, 2006, cits par Tremblay et al.,2009).
Le programme est structur, avec des objectifs prcis qui proposent aux
participants des moyens dintervention concrets.

Rfrences
Beck, A. T., Wright, F., Newman, C., & Liese, B. L. (1993). Cognitive therapy of substance abuse. New York: Guilford Press.

Lalcoolo-dpendance: types deconsommation et prise en charge

129

Folly, F., Hautekete, M., Graziani, P., & Gibour, B. (2001). Le modle cognitivocomportemental de lalcoolodpendance. largissement dans une perspective familiale. Alcoologie et Addictologie, 23(3), 419427.
Graziani, P., Eraldi-Gackiere, D., De Saint Aubert, C., & Hautekete, M. (2000). Adapter la prise en charge familiale aux stades de motivation en alcoologie. 28eJournes
scientifiques de thrapie comportementale et cognitive, 7-9dc., Paris.
Graziani, P., Eraldi-Gackiere, D., & Fernandez, L. (2003). Psychothrapie alcoologique
de groupe selon le modle cognitivo-comportemental. Psychologues & Psychologies,
168, 1928.
Marlatt, G. A. (1985). Cognitive factors in the relapse process. In G. A. Marlatt, &
J. R. Gordon (Eds.), Relapse prevention: maintenance strategies in the treatement of
addictive behavior. New York: Guilford Press.
OFarrell, T. J., & Clements, K. (2012). Review of outcome research on marital and
family therapy in treatment for alcoholism. Journal of Marital and Family Therapy,
38(1), 122144.
Tremblay, J., Bouchard, G., & Bertrand, K. (2009). Vie conjugale et abus de substance:
interrelation et traitement. Revue Canadienne de Counseling, 43(4).

3.7. Les consultations de liaison


enaddictologie
C. De Saint Aubert

Historique et missions
Historiquement, les consultations de liaison ont pris leur essor en France
il y a une trentaine dannes dans le champ de la psychiatrie, lobjectif
tant de pourvoir les tablissements hospitaliers de moyens dvaluation,
daccompagnement et dorientation des personnes en souffrance psychique
hospitalises dans les services de mdecine ou de chirurgie (Consoli,2010).
Plus rcemment, nous devons au rapport Parquet-Reynaud davoir mis
laccent sur la forte reprsentation des personnes en difficult avec lalcool
parmi les personnes hospitalises dans les services de soins gnraux. Ce
rapport, publi en 1999, rvlait, par exemple, quun quart des admissions
dans les services des urgences tait li un problme dalcool. Paralllement,
il mettait en vidence les insuffisances, dans ce lieu de soins, du reprage,
du traitement ou encore de la mise en place dun projet adapt pour la
personne dpendante.
Cest partir dune circulaire de septembre 2000 (circulaire DHOS/02DGS/SB6B du 8septembre 2000 relative lorganisation des soins hospitaliers pour les personnes ayant des conduites addictives) que les pouvoirs
publics ont raffirm la ncessit de constituer ou de renforcer les quipes de
liaison et de soins en addictologie, et fond leur action autour de trois axes
et dobjectifs ambitieux:

130 Soigner les addictions par les TCC


un axe clinique:
laborer des protocoles de soins et de prise en charge dans les diffrents
services : accueil du patient, reprage, bilan, gestion dune situation de
manque, poursuite ou initiation dune substitution, gestion du sevrage,
intervenir auprs des personnes ayant des conduites addictives dans les
diffrents services de lhpital (urgences, services de soins gnraux, psychiatrie) pendant lhospitalisation ou en consultation externe, en vue de
prparer une hospitalisation,
dvelopper des liens avec les autres acteurs au sein de rseaux pluridisciplinaires constitus dacteurs intra- et extra-hospitaliers (mdecins traitants,
dispositifs sociaux) favorisant une prise en charge globale de la personne;
un axe pdagogique:
former et assister les quipes soignantes des diffrents services de lhpital afin quelles soient plus aptes : dpister; diagnostiquer; prendre en
charge lintoxication aigu et le sevrage, les traitements de substitution,
le plan psychologique; informer et orienter les personnes prsentant des
conduites addictives,
mener des actions de prvention, dinformation et de sensibilisation au
sein de ltablissement hospitalier autour de la question de labus de substances et des dpendances;
un axe de recherche: participer au recueil dinformation et la mise en
place dindicateurs dvaluation.
Avec le temps, le travail de liaison en addictologie sest dvelopp afin
doptimiser la rencontre avec les populations en difficult avec un produit et
de renforcer les comptences spcifiques des professionnels qui les accompagnent. La liaison sest organise et sest toffe dans les services hospitaliers
des urgences, de soins gnraux et de soins psychiatriques, dans les services sanitaires des tablissements pnitentiaires (units de consultation et
de soins ambulatoires), ainsi que dans les dispositifs daccompagnement et
dhbergement des populations en situation de grande prcarit.

Particularits de la liaison et implications


pour la thrapie
La consultation de liaison constitue une situation tout fait particulire sur
laquelle il est possible de sappuyer pour tablir une alliance thrapeutique.
Elle constitue loccasion dune premire rencontre avec des personnes en
difficult avec un produit qui nont pas forcment de demande daide ou,
souvent mme, pas conscience davoir un problme daddiction. Elle permet
dtablir un premier contact, parfois dinstaurer une relation thrapeutique
et de faciliter laccs une prise en charge addictologique.

Le sevrage est impos par le contexte


La personne rencontre en consultation de liaison se retrouve bien souvent en
situation de sevrage forc, dtermin par le contexte et plus ou moins brutal.

Lalcoolo-dpendance: types deconsommation et prise en charge

131

Cest le cas lorsquil sagit dune hospitalisation dans un service des urgences
ou encore dune incarcration. De fait, le stimulus est contrl par lenvironnement et le patient na gnralement pas la possibilit, au moins durant un
temps (car il serait faux de penser que les produits ne circulent pas lhpital
ou en prison!), de se livrer son comportement addictif habituel.
Il est donc particulirement important, dans un premier temps, dvaluer
sil sagit dusage risque, dabus ou de dpendance afin dadapter la stratgie thrapeutique et dapporter laide adapte au sevrage et/ou la substitution si ncessaire. Dans certains cas, lhospitalisation peut tre prpare
et le sevrage envisag en amont. Dans dautres cas, la personne se prsente
lhpital parfois en tat dintoxication aigu, parfois en manifestant dj des
signes de sevrage qui risquent de se compliquer sans prise en charge adapte.
Situer le niveau de motivation au changement de la personne addicte
va permettre au thrapeute dorienter son action. Cette situation de sevrage
impos constitue une exprience nouvelle et informative pour la personne
qui prsente une addiction. Il est source de multiples informations susceptibles daugmenter le dsir de changement. Nombreux sont les patients
qui nous font part de leur tonnement en exprimentant une abstinence
beaucoup plus confortable quils ne lavaient imagine. Encore faut-il quece
sevrage soit confortable, ralis dans des conditions de scurit physique et
psychique optimales pour permettre un vcu positif de larrt du produit.
Le rle du thrapeute est daccompagner et/ou de susciter cette rflexion, en
soutenant la personne, souvent honteuse de ce qui lui arrive et en renforant
ses capacits de changement. Cette situation cre toujours lopportunit
douvrir un dialogue, mme en labsence de toute demande.
Ce sevrage peut galement tre le point de dpart dune demande de soins
et la psychothrapie peut sengager avec une personne dtermine changer,
dabord en liaison puis, lorsque cest possible, se poursuivre dans le service
daddictologie.

La relation thrapeutique stablit souvent


dansuncontexte de crise
Que ce soit dans le contexte dune hospitalisation ou dune incarcration, le
premier contact avec lusager se fait souvent au dcours dune situation de
dtresse motionnelle, lusager se trouvant confront une situation quil
na pas volontairement choisie, parfois hostile et dont il ne comprend pas
toujours le sens.
La particularit de ce contexte peut constituer le point dappui dun
dbut de relation thrapeutique y compris avec une personne qui nest pas
en demande daide pour ses consommations de produit. Par son attitude
empathique et sa disponibilit, le thrapeute apparat comme un alli, susceptible de le comprendre et de laider.
Ainsi, un certain nombre de dtenus, quils soient mineurs ou majeurs, se
retrouvent incarcrs pour un motif qui est directement ou indirectement en
lien avec un problme de consommation de substances. Une tude ralise

132 Soigner les addictions par les TCC


auprs des 2583hommes majeurs incarcrs la maison darrt de Lyon en
2004 montrait que plus de 20% des dtenus alcoolo-dpendants se trouvaient incarcrs pour une conduite en tat divresse (Maniere-Haesebaert,
2008). Par ailleurs, pour un certain nombre de dtenus, les infractions ayant
justifi la condamnation avaient t commises sous lemprise dun produit
licite ou illicite. Dans ltude ralise la maison darrt de Lyon, quasiment un quart des dtenus alcoolo-dpendants tait condamn pour une
atteinte aux biens ou aux personnes.
Lincarcration met la personne dpendante en situation de sevrage brutal, non choisi, la privant de sa stratgie de coping privilgie un moment
de sa vie particulirement dstabilisant et anxiogne. Les problmes avec la
justice peuvent arriver alors quelle a pris conscience de sa perte de contrle
sur son comportement ou, dans un certain nombre de cas, alors quelle
pense encore avoir une consommation totalement anodine et/ou parfaitement matrise. Le lien entre la prise du produit psychoactif et le comportement dlictueux nest pas toujours peru par le dtenu qui cherche alors
dautres explications sa situation difficile: il peut lattribuer un manque
de chance, la recrudescence des contrles routiers ou encore la svrit
du juge, etc. Lorsque nous les rencontrons en consultation de liaison, le
discours de certains dtenus tmoigne de cette perception errone de leur
comportement, les problmes tant attribus des facteurs extrieurs euxmmes.

Cas clinique
Jrme, 35ans, ayant dj reu par le pass une suspension de permis de
conduire de 6mois pour conduite en tat divresse, sexprimait en ces termes
propos de son incarcration actuelle: Moi, je bois comme tout le monde,
un verre ou deux. Parfois jabuse un peu mais le travail est dur, il faut bien
se dtendre! Le juge ne veut pas comprendre a! Moi, je ne suis pas comme
certains, je tiens trs bien lalcool. Vous vous rendez compte, jai pris 6mois
de prison. Je nai pas eu de chance. Dhabitude, il ny a jamais de flics ce
carrefour! Que vont devenir mes enfants Cest vraiment inadmissible quon
fasse des choses pareilles en France!
Lincarcration est vcue par Jrme avec un fort sentiment dinjustice. Il ny
a aucune remise en question de ses pratiques de consommation personnelles
et, trs logiquement, il soppose aux attendus de la justice, savoir arrter la
consommation et se soigner: Sils croient que cest en me mettant en prison
que je vais arrter de boire! Pourquoi jarrterais?
La demande de consultation qua faite Jrme (car cest bien lui qui la demande et de faon rpte) vise juste obtenir une attestation qui lui permettrait
peut-tre de bnficier dune remise de peine.
Le cas de Jrme illustre bien un des intrts de la liaison qui permet
dtablir un premier contact avec une personne en difficult avec un produit

Lalcoolo-dpendance: types deconsommation et prise en charge

133

un moment de son parcours o elle naurait jamais envisag daborder ses


pratiques de consommation avec un professionnel de lalcoologie. Lempathie que lui manifeste le thrapeute en validant son motion (cest vraiment
normal quil se sente trs en colre quand il pense ne pas mriter cette situation) et sa peur pour lavenir permet ltablissement dun dbut de relation de confiance. un moment o la personne semble rvolte et perdue,
lcoute empathique et le soutien que le thrapeute lui manifeste, piliers
de lentretien motivationnel, permettent progressivement de dsamorcer ses
rsistances, daborder sa situation avec elle et dentamer une rflexion sans
jugement sur ses pratiques de consommation dalcool.

Entretien individuel ou programme de groupe?


Lapproche motivationnelle et les TCC nous proposent une large gamme
doutils valids qui permettent dadapter notre intervention la situation
particulire des personnes qui souffrent daddiction.
Dans notre exprience lintersecteur dalcoologie du Hainaut, outre les
consultations individuelles, nous avons propos un programme dchanges
et dinformation autour des consommations de produits des jeunes mineurs
incarcrs. Il consistait en cinq sances de groupe structures autour de diffrents thmes. Lobjectif tait de susciter une rflexion sur les pratiques
de consommation chez des jeunes condamns pour des faits commis sous
lemprise dune substance, didentifier et de modifier leurs croyances errones. Bien que propos durant plusieurs annes, ce programme na pu tre
valu, les jeunes tant ensuite perdus de vue.
Dun point de vue thorique, rien ne soppose, lorsque cest adapt,
proposer des thrapies de groupe en liaison. La faisabilit est plus discutable. En effet, la dure de lhospitalisation ou de lincarcration peut tre
trs variable dune situation une autre et mettre en place un programme
de groupe impliquant un nombre prtabli de sances peut savrer compliqu. Par ailleurs, nous ne disposons pas toujours des conditions matrielles
permettant de runir un groupe de patients. Il est parfois dj bien difficile
de librer un simple bureau dans les services et un certain nombre de consultations de liaison se font au chevet du patient.

Le travail avec lentourage


Quel que soit le contexte de la consultation, il cre loccasion dune rencontre et de louverture dun dialogue, avec le patient mais aussi, frquemment,
avec son entourage.
Il est possible de mettre en uvre une action psychoducative, visant
augmenter le niveau de connaissance de lentourage et modifier des ides
errones. Cest aussi loccasion de proposer une coute et une aide despersonnes en dtresse, trs inquites de ce qui arrive, des consommations de
produit et de leurs consquences. Le rle du thrapeute consiste ddramatiser la situation et aider lentourage analyser plus objectivement les

134 Soigner les addictions par les TCC


choses. Lentretien permet de dfinir les stratgies qui seront mises en uvre
par la famille la sortie.

Rfrences
Consoli, S. M. (2010). La psychiatrie de liaison. Quelle actualit, quelles perspectives?
Annales Mdico-Psychologiques, 168, 198204.
Maniere-Haesebaert, J., Sahajian, F., Lamothe, P., & Fabry, J. (2008). Caractristiques
des personnes alcoolodpendantes incarcres en maison darrt. Revue dpidmiologie et de Sant Publique, 56, 189195.
Reynaud, M., & Parquet, P. J. (1999). Les personnes en difficult avec lalcool: usage,
usage nocif, dpendance: propositions. Paris: CFES.

135

Chapitre 4

Les autres addictions avec ou sans


substances
4.1. TCC et opiacs
M. Jarroir, E. Nichols, L. Romo

n France, la prvalence dexprimentateurs dhrone sur la vie entire


tait de 1,2% en 2010, chez les 1864ans. Elle concernait plus les hommes
que les femmes: 1,9% versus 0,6% (Beck et al.,2011). La majeure partie
des personnes dpendantes lhrone suivaient un traitement de substitution aux opiacs (TSO), soit sous mthadone soit sous buprnorphine haut
dosage (Subutex).
Lors des premires consommations dopiacs, le sujet prouve des sensations dapaisement, deuphorie et dextase qui se transforment en quelques
minutes en sensations de somnolence, parfois associes des nauses, des
vertiges ainsi qu un ralentissement cardiaque.
Une fois la dpendance physique et psychique installe, le plaisir
quapporte une dose devient de moins en moins important, et un tat de
manque de plus en plus intense va sinstaller en labsence de consommations. Afin de pallier ce manque, le sujet va devoir augmenter la frquence
et les doses en esprant retrouver les sensations ressenties lors des premires prises. Cest dans ces moments-l que le risque de surdose mortelle
est trs lev.
Les personnes dpendantes aux opiacs prsentent donc des caractristiques particulires quil est ncessaire de prendre en compte pour une prise
en charge adapte, tant au niveau mdical que psychologique.

Dpendance aux opiacs: des caractristiques propres


Nous remarquons chez ces personnes des comorbidits trs frquentes avec
dautres troubles psychiatriques des axesI etII (troubles de la personnalit)
du DSM. La proportion de patients dpendants aux opiacs prsentant un
Soigner les addictions par les TCC
2013, Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.

136 Soigner les addictions par les TCC


trouble psychiatrique de laxeI comorbide est de 47% (Brooner et al.,1997).
Ces patients sont trs frquemment dpendants dautres substances (tabac,
alcool, cannabis, stimulants, benzodiazpines). La polytoxicomanie et
les autres troubles psychiatriques comorbides compliquent lvaluation du
patient et donc sa prise en charge. Aussi, les troubles anxieux et dpressifs sont une comorbidit frquente dans la dpendance aux opiacs sexprimant souvent par des passages lacte auto- ou htro-agressifs (Debray
et al.,2010).
Dans ce cadre, limputabilit des troubles est complexe tablir : la dpendance aux opiacs rsulte-t-elle de pathologies psychiatriques comorbides (axes
I et II) ou bien en est-elle la cause ? De plus, lorigine de chaque symptme est
difficile dterminer. Autrement dit, dans le cas de la dpendance aux opiacs,
le patient est-il, par exemple, anxieux cause du manque ou bien prsente-t-il
un trouble spcifique ou est-il sous leffet dune autre substance ?
Les personnes dpendantes aux opiacs semblent prsenter des facettes
de personnalit communes, notamment une labilit motionnelle, une
impulsivit, des conflits avec lautorit ainsi quune recherche de sensations,
de nouveaut plus leve que dans la population gnrale. Ce sont gnralement des enfants ayant subis dimportantes carences (tant affectives quducatives), de nombreux traumatismes (notamment dordre sexuel), ainsi que
la toxicomanie de leurs parents (Debray et al.,2010 ; Lejoyeux et al., 2009).
Selon les guidelines de lAmerican Psychiatric Association (2006), 60 %
des injecteurs de drogue souffrent dun trouble de personnalit antisociale.
Les troubles de la personnalit les plus rencontrs chez les patients dpendants aux opiacs sont ceux du cluster B du DSM, et plus spcifiquement
les personnalits antisociales, entre 25 et 71 %, et borderline, environ 45 %
(Brooner et al.,1997 ; Darke et al.,2004 ; Sansone et al.,2008), mais les
donnes sur ces taux de prvalence sont souvent trs diffrentes.
Ce sont galement des patients avec de nombreuses complications somatiques dues la prise de produits (VIH, VHC, abcs, complications cardiovasculaires) qui demandent des traitements pharmacologiques souvent lourds.
Lors de lvolution des consommations, les consommateurs passent de
plus en plus de temps sous leffet de la substance ou essayer de sen procurer. Il devient alors extrmement difficile de garder un emploi et ceci se
complique dune absence de revenus (perte de logement, mendicit, vols).
Par ailleurs, parmi les patients consultant en centre de soins, nombreux sont
ceux (trangers ou non) sans papier didentit, sans Scurit sociale, sans
adresse et sans tlphone. Ils sont donc dans une prcarit extrme, inconnus aux yeux de ltat, et leur mode de vie est rgi par leurs rgles, leurs
horaires, leur vocabulaire qui rendent la prise en charge difficile.
Comme nous venons de le voir, les patients dpendants aux opiacs
constituent une population aux caractristiques particulires dont il faut
tenir compte dans la prise en charge. Cest pourquoi il est important de bien
dfinir le cadre avant toute intervention thrapeutique en rappelant notamment la ncessit dtre sobre lors des entretiens mdicaux et psychologiques.

Les autres addictions avec ou sans substances

137

Il peut donc tre ncessaire, dans un premier temps, de mettre en place un


TSO chez les gros consommateurs dopiacs afin de limiter les syndromes de
manque et le risque de consommations dopiacs illicites.

Dpendance aux opiacs : prise en charge individuelle


Les recherches valuant les prises en charge de la dpendance aux opiacs
ont montr lefficacit des thrapies comportementales et cognitives et des
entretiens motivationnels (APA,2006 ; Carruzzo et al.,2009).

Analyse fonctionnelle
Lanalyse fonctionnelle va permettre de formuler des hypothses sur lorigine et le maintien (au fil du temps et dans le prsent) de la consommation
dopiacs.
Dun point de vue diachronique, il sagira de reprer les lments qui ont
conduit linstallation de la dpendance aux opiacs. Lexploration portera
sur les antcdents familiaux, les troubles psychiatriques associs (axes I
et II du DSM), les traits de personnalit ainsi que sur les facteurs dclenchants (enfance difficile, vnements de vie) et les facteurs de maintien
(stimuli conditionnels tels que les frquentations de personnes dpendantes
aux opiacs, seringue).
Dun point de vue synchronique, le thrapeute reprera les squences
comportementales, cognitives, motionnelles et physiologiques lies la
consommation dopiacs.
Cette analyse fonctionnelle permettra de fixer les objectifs de la thrapie
en collaboration avec le patient, de rajuster ces objectifs en fonction de la
progression du patient au cours de la thrapie et danalyser les circonstances
des rechutes.
Afin de rcolter toutes ces informations et dvaluer lefficacit de la prise
en charge, de nombreux outils dvaluation des consommations de substances ont t labors. Cependant, il nexiste pas, notre connaissance,
doutil valuant spcifiquement les consommations dopiacs. Certains
recouvrent lensemble des substances comme lASI Addiction Severity
Index qui value la frquence et la svrit de la consommation ainsi que
le type et la svrit des problmes psychosociaux accompagnant gnralement les troubles addictifs (Fatsas et Auriacombe,2009). Dautres sont
gnriques comme le TLFB TimeLine FollowBack, conu au dpart pour
lalcool, qui permet de reprer les jours de consommation, pour chaque
substance, dans les trois derniers mois et ventuellement de mettre en vidence des modes de consommation. Ce questionnaire permet galement de
mesurer le nombre de jours de consommation et dabstinence dans les 90
derniers jours. Il semble donc un bon outil afin dvaluer lvolution des
consommations dopiacs du patient.
Par ailleurs, au dbut de la prise en charge, il est galement important
dvaluer les troubles psychiatriques comorbides qui ncessitent dadapter

138 Soigner les addictions par les TCC


la prise en charge thrapeutique. Ils sont donc valuer de faon prcise,
ventuellement laide doutils diagnostiques comme le MINI Mini International Neuropsychiatric Interview (Sheehan et al., 1997) ou le SCID-II
pour les troubles de la personnalit (Maffei et al.,1997). Il peut tre intressant aussi dutiliser des chelles dintensit de la symptomatologie anxieuse
( travers linventaire danxit de Beck) et dpressive ( travers le BDI
Beck Depression Inventory, Beck et al.,1988), afin davoir une mesure de
comparaison et dvolution tout au long de la prise en charge.

Entretiens motivationnels
Les entretiens motivationnels (EM) sont un style thrapeutique centr
sur le patient et directif visant augmenter la motivation intrinsque au
changement par lexploration et la rsolution de lambivalence (Miller
et Rollnick,2006). Cest le patient qui dfinit ses objectifs en fonction de
sa motivation et de son sentiment defficacit personnelle. Il est la source
premire des rponses et solutions face sa conduite addictive.
Diffrentes stratgies de changements peuvent tre envisages par le
patient telles que rduction des risques par rapport la consommation
dopiacs, diminution progressive de la quantit ou de la frquence, mise
en place dun TSO, sevrage hospitalier ou abstinence. Celles-ci doivent tre
respectes par le clinicien.
Il sagit pour explorer lambivalence face au changement de creuser
les avantages et inconvnients de la situation actuelle et de la situation
laquelle le patient aspire.
Dans le cadre de ces entretiens, le thrapeute devra rouler avec les
rsistances . Cela consiste ne pas contrer le discours du patient mais
lui faire envisager de nouveaux points de vue, sans les imposer. Cela est
dautant plus vrai que les patients dpendants aux opiacs peuvent avoir un
temprament o lagressivit et limpulsivit sont prgnantes.

Travail sur les distorsions cognitives et gestion des stimuli


anxiognes
Afin de grer le quotidien sans la substance, il convient dapprendre au
patient faire face diffrents types de stimuli anxiognes et de reprer les
distorsions cognitives associes.
Dans une dpendance aux opiacs, chaque sensation corporelle est interprte comme tant un signe de manque ou de maladie. En effet, ces patients
ne sont plus habitus ressentir des sensations physiques dsagrables et
doivent donc shabituer nouveau y faire face. Il en va de mme pour
les motions ngatives quils ont tendance vouloir masquer avec la prise
de produit. Le thrapeute aidera donc le patient sexposer ses motions
ngatives (par exemple, avec de la mditation en pleine conscience) et
avoir accs ses penses automatiques (par exemple, Il ny a quavec
lhrone que je suis bien ).

Les autres addictions avec ou sans substances

139

Comme dans toute TCC des addictions, le patient devra apprendre


dire non face une proposition de consommation, rsister aux pressions
sociales. Cependant, dans le cas de la dpendance aux opiacs, nombreux
sont les patients prfrant couper tout contact avec le monde de lhrone .
Ils dcident alors de ne plus voir les personnes qui vendent, avec lesquelles
ils consomment, de ne pas retourner dans les lieux de consommation, voire
mme de changer de ville pour ne plus avoir de tentation. Ceci pouvant
tre compris comme un vitement, pas ncessairement salutaire au patient.
Le rle du thrapeute sera donc de trouver le juste milieu entre loignement des
stimuli conditionnels et confrontation progressive aux facteurs dclenchants.

Relaxation
Lapprentissage de la relaxation est primordial afin de prparer lexposition aux
situations anxiognes dans les meilleures conditions possibles pour le patient.
Par ailleurs, la relaxation peut permettre de travailler sur la relation au
corps, corps malmen par les injections et par le mode de vie du consommateur dopiacs.

Exposition aux dclencheurs


Les patients prsentant une dpendance aux opiacs sont certes dpendants au principe actif de la drogue mais galement tout ce qui entoure
la consommation. En effet, il est important dvaluer le contexte environnemental car les dclencheurs de craving sont nombreux. Par exemple,
lorsquun patient a eu lhabitude, pendant de nombreuses annes, de sinjecter de lhrone, le simple fait de voir une seringue pourra dclencher un craving. Il arrive mme que certains patients abstinents des opiacs sinjectent
de leau juste pour retrouver le plaisir de prparer le matriel dinjection.
Parmi les dclencheurs, est galement rapport par le patient, le fait dtre
dans le quartier de deal, de frquenter des personnes dpendantes, davoir
de largent, de pratiquer des relations sexuelles (car celles-ci sont souvent
associes la dfonce ).
Lexposition sera progressive et prolonge. Selon les situations, il sera
possible dexposer en consultation soit des objets rels (seringue), soit
des objets ou situations grce limagerie mentale. Par la suite, le patient
sexposera in vivo, toujours de manire progressive aux situations o le
risque de consommer est important. Toutefois, le thrapeute se doit dtre
extrmement vigilant avant dexposer son patient dans la ralit car chaque
rechute peut conduire la mort cause du risque doverdose.

Prvention de la rechute
De nombreux facteurs favorisant la rechute dans le cas de la dpendance
aux opiacs ont t mis en lumire. On y retrouve :
la frquence et lintensit de la consommation ;
les comorbidits psychiatriques ;

140 Soigner les addictions par les TCC


le manque de soutien social ;
les stratgies dadaptation inadaptes (coping dfini comme les cognitions
et les comportements ouverts permettant de grer efficacement une situation
problmatique) ;
le faible sentiment defficacit personnelle ;
lanticipation anxieuse de labstinence (attentes ngatives) ;
les affects ngatifs et les conflits interpersonnels ;
le craving ;
lexposition inopine aux facteurs dclencheurs.
Afin dempcher la rechute, tous les facteurs de risque doivent tre explors et pris en compte lors de la thrapie. Il convient donc didentifier les
situations risque auxquelles le patient pense, ainsi quenvisager dautres
facteurs de risque courants.
Il est important, avant toute chose, de ddramatiser les rechutes en
enrayant le sentiment de honte qui peut tre associ. La rechute est un
phnomne normal dans le sevrage aux opiacs, comme dans toute addiction (DiClemente & Prochaska, 1982). Aprs une rechute ou un cart de
consommation, le thrapeute va encourager le patient reprendre rapidement un traitement.
Il sagira, par la suite, de discuter des risques associs aux pisodes de
rechute. ce moment-l, le thrapeute pourra aborder les consquences
motionnelles et physiques associes aux rechutes. Il pourra informer le
patient sur le risque doverdose comment y faire face (privilgier les
consommations en groupe et reconnatre les signes doverdose), ainsi
que sur le risque de contamination (seringues et relations sexuelles
non protges). Enfin, il est essentiel dexaminer les consommations
dautres drogues qui majorent le risque de rechute aux opiacs (Marlatt
et Donovan,2008).
Dans la prise en charge TCC, il est galement important didentifier avec
le patient les dcisions apparemment sans consquences (DASC). Les
DASC sont des choix queffectuent les patients pouvant conduire une
rechute. Ils rsultent de facteurs cognitifs subtils tels que le dni, la rationalisation et la minimisation.

Dpendance aux opiacs : prise en charge groupale


Les prises en charge de groupe des dpendances aux opiacs requirent une
certaine rigueur. En effet, elles peuvent savrer compliques cause des
caractristiques propres ces patients (manque de ponctualit, troubles de
la personnalit). Ils sont souvent irritables ou, au contraire, sdats par
les diverses substances (dont la mthadone). Il est donc trs important de
dfinir et maintenir un cadre tabli avant le dbut du groupe.
Par ailleurs, il semble prfrable que les patients aient des niveaux de
consommation similaires (pas de gros consommateurs depuis plusieurs
annes avec des consommateurs occasionnels). Il semble galement plus

Les autres addictions avec ou sans substances

141

facile dintgrer des patients prsentant un stade bien avanc de changement


afin dviter les patients trop revendicatifs face au sevrage des opiacs.
Concernant le droulement des sances de groupe, il est intressant de
proposer des exercices interactifs (o le temps de parole entre chaque participant est respect), des activits nergisantes (notamment pour les patients
sdats) et dinclure des pauses si la dure du groupe est longue.
Diffrents groupes avec des objectifs diffrents existent :
le groupe Prvention des rechutes aborde des thmes similaires la
prise en charge individuelle. La discussion porte sur la gestion des situations
risque, la gestion des motions et sur une psychoducation sur les stades
du changement. Le groupe permet aux patients dchanger sur leurs expriences, de voir o ils en sont en se comparant aux autres, ce qui peut tre
un bon ingrdient motivationnel (Marlatt et Donovan,2008) ;
les groupes dentraide de type Alcooliques Anonymes (AA) ne sont traditionnellement pas conseills pour les personnes dpendantes aux opiacs, car
ces groupes considrent que les TSO (mthadone ou buprnorphine) sont
des drogues assimiles une substance illicite (hrone). Ce type de groupes
permet de dvelopper un lien social, une aide de groupe, une participation
active et le retour une spiritualit. Il existe, cependant, aux tats-Unis :
un groupe Mthadone Anonymes qui admet que la mthadone est
un outil thrapeutique aidant labstinence des opiacs illicites (www.
methadonesupport.org),
un groupe Narcotiques Anonymes avec, notamment, des runions
hebdomadaires, une ligne tlphonique dcoute et des discussions par
Skype : Narcotiques Anonymes prconise labstinence complte de
toute drogue et sadresse aux dpendants, aux gens pour qui la drogue
est devenue un problme majeur. La seule condition requise pour devenir
membre de NA est le dsir darrter de consommer. Les runions de NA
ont lieu intervalles rguliers. Cest lintrieur de ces runions que les
dpendants peuvent sentraider rester abstinents et se retrouver dans une
atmosphre propice au rtablissement. Lefficacit de NA dpend directement de ce systme dentraide. (Marlatt et Donovan,2008.)
Comme nous lavons vu, le sevrage aux opiacs non prescrits seffectue
gnralement laide de la mise en place dun traitement de substitution.
Cest pourquoi il nous semble important que les patients puissent avoir un
endroit o changer entre eux concernant leur substitution. Nous avons mis
en place un groupe dducation thrapeutique (ETP) sur la mthadone au
sein de notre structure. Ce groupe a pour objectif dinformer les patients sur
leur traitement de substitution ainsi que sur les diffrentes phases constituant le changement. Il permet galement un change dexpriences entre les
participants concernant les effets indsirables aux niveaux physiologique,
social et familial.
Lobjectif de lducation thrapeutique rassemble donc les objectifs, la
fois, des groupes de prvention de la rechute mais aussi ceux des groupes
dentraide. Les premiers retours des patients concernant ce groupe sont

142 Soigner les addictions par les TCC


plutt positifs, les patients posent des questions aux animateurs (qui sont
deux par groupe) mais aussi entre eux permettant des prises de conscience
individuelles.

Conclusion
Nous pouvons donc voir la complexit prendre en charge les dpendances
aux opiacs du fait de caractristiques propres ces patients. Les distorsions cognitives, les facteurs dclenchants et les symptmes de manque sont
tout autant de points aborder pour viter la rechute. Do limportance
dtre vigilant aussi bien la dpendance physique qu la dpendance
psychique.
Une troite collaboration entre les mdecins et les psychologues doit
seffectuer, la mise en place dun traitement de substitution aux opiacs
tant souvent ncessaire pour pouvoir travailler avec le patient afin de palier
les symptmes de manque.
Par ailleurs, il est important, en tant que thrapeute, dinformer le patient
des risques lis la consommation dopiacs, ceux-ci pouvant aller jusqu
un danger ltal, tout ceci dans une perspective de rduction des risques.

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Les autres addictions avec ou sans substances

143

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4.2. Troubles du comportement


alimentaire
S.-M. Divac, L. Kern, L. Romo
Lanorexie mentale se caractrise principalement par un refus de maintenir
un poids corporel au niveau ou au-dessus dun poids minimum normal. Il
existe une peur intense de prendre du poids et une altration de la perception des formes corporelles, voire un dni de la maigreur. Chez des femmes
post-pubres, on constate le plus souvent lamnorrhe. On distingue deux
sub-types: le type restrictif (sans accs boulimiques) et le type boulimique
(avec accs boulimiques, vomissements, prise de purgatifs) et, dans les deux
cas, une certaine hyperactivit physique. Ce trouble concerne 0,5% de la
population fminine (DSM-IV-TR, 2000).

Dfinition
La boulimie serait prsente chez 1 3% des femmes. Selon le DSM-IV-TR,
ce trouble consiste en une survenue rcurrente dune crise comprenant une
absorption dune quantit importante de nourriture en une priode limite
de 2heures. Il existe un sentiment de perte de contrle sur le comportement
alimentaire pendant la crise et un comportement compensatoire inappropri et rcurrent pour prvenir la prise de poids, lexception de la boulimie
poids normal ou hyperphagie boulimique. La frquence des accs, selon
les critres, est dau moins deux fois par semaine au cours des six derniers
mois. Les autres formes cliniques peuvent tre identifies: prise des repas
la nuit caractristique des patients dprims (night eating syndrome)
ou hyperphagie boulimique (binge eating disorder), avec lingestion entre
1000 4000calories, au cours dun excs qui peut durer de 15minutes
quelques heures, sans vomissements et souvent, par ailleurs, avec peu de
restrictions. Ce trouble est identifi chez 10% de personnes obses et 5%
des personnes avec troubles du sommeil. Dautres patients nont aucune
structure de repas, se nourrissent de grignotages tout au long de la journe;

144 Soigner les addictions par les TCC


leur sentiment de perte de contrle nest pas souvent mis en avant, alors certains de ces troubles sont classs comme non spcifis. Par ailleurs, comme
le soulignent Simon et Nef (2002), le fait de suivre un rgime une priode
de la vie est devenu un phnomne frquent (50 80%) chez les femmes
occidentales.
Le DSM-IV dfinit la boulimie par la rcurrence des crises de boulimie
et par lutilisation de mthodes compensatoires dans le but de prvenir la
prise du poids: vomissements provoqus; usage de purgatifs (laxatifs, diurtiques, lavements).
Entre les pisodes de boulimie, lindividu restreint svrement sa prise
alimentaire et slectionne des aliments faibles en lipides et glucides. Il vite
tout ce qui est peru comme gras et riche. Les accs boulimiques sont dclenchs dans ce contexte de lutte contre la faim associe aux caractristiques
suivantes: ambivalence, sentiment de manque de certains aliments ou stress
interpersonnel, sentiment de solitude. La stratgie de vomissement permet
de se librer de la crainte de prendre du poids et enferme, encore plus, le
patient dans un cycle vicieux. La honte et la culpabilit en regard de sa
conduite alimentaire seraient lorigine du retrait social; environ 33% des
patientes boulimiques rapportent des abus de stimulants ou dalcool. Ces
personnes prsentent plus de symptmes dpressifs et semblent plus proccupes par leur poids ou par leur forme corporelle que les boulimiques du
second type (Wilson, 1993). Les boulimiques du second type vont recourir
au jene ou lexercice excessif, sans utiliser de mthodes purgatives. Cette
observation est dailleurs lorigine de la division des sous-types de boulimie en fonction de la prsence de procds purgatifs (APA,2000).
Plusieurs tudes ont tent de cerner les diffrences entre patients anorexiques restrictifs et anorexiquesboulimiques. DaCosta et Halmi (1992)
soulignent que les patients boulimiques ont plus souvent des troubles de
contrle des impulsions, tels que le vol ou la cleptomanie (nourriture ou
autre), ils ont plus souvent un problme dalcoolisme ou de toxicomanie,
ainsi que des troubles de lhumeur ; compars aux patients restrictifs, ils
sont gnralement plus actifs sur le plan sexuel ayant, quelquefois, des relations motionnelles instables.
Dans 50% des cas, il existe un passage de lanorexie restrictive la boulimie. Parmi les troubles associs, nous pouvons citer: les troubles anxieux
(troubles obsessionnels compulsifs, phobies), de la personnalit, dpressifs; lautomutilation; labus de substances.
Dans la recherche des facteurs tiologiques, un nombre important de
facteurs dclencheurs et de facteurs de maintien ont t constats, tels que
la vulnrabilit personnelle, avec difficults pour exprimer les motions ;
un fonctionnement familial rigide; une mauvaise image de soi; la sensibilit au regard dautrui. Les remarques concernant le poids, tant lorigine
dun tout premier rgime ladolescence, peuvent avoir comme effet un
sentiment de matrise de soi, car ceci peut favoriser le dveloppement et surtout linstallation dun systme de croyances errones, lisolement social, les

Les autres addictions avec ou sans substances

145

amnagements environnementaux, entre supervision et rejet de laide, ce qui


ne fait quaggraver le cycle vicieux.

Outils diagnostiques
Lors des premiers rendez-vous, les valuations sont ralises par des moyens
dauto- ou dhtro-valuation, portant sur les troubles alimentaires, ainsi
que les troubles associs, la dpression, lanxit, les troubles obsessionnels compulsifs, les troubles de la personnalit, les addictions ou dautres
troubles psychiatriques. Dans les fiches alimentaires, tenues par le patient, il
prcise le choix et la quantit daliments pris, leur mode de prparation,les
horaires des repas, les ides associes lalimentation (rticence, envie,
culpabilit), les sensations physiques aprs les repas (problmes digestifs,
avec sensations de lourdeur, ou anxit post-prandiale, par exemple). Les
patients boulimiques dcrivent aussi la survenue des crises de boulimie,
prcisant les facteurs internes ou externes (solitude, anxit, restriction
cognitive, prsence de nourriture, envie de vomir ou vomissements) sur une
chelle de 0100.
Les instruments les plus largement employs pour valuer la symptomatologie globale de lanorexie et de la boulimie sont les suivants:
Eating Attitudes Test (EAT) 40 (Garner et Garfinkel,1979): ce test est
utilis au dbut de la prise en charge et lors du suivi;
Eating Disorder Inventory (EDI) 2 (Criquillion-Doublet et al.,1995;
Garner, 1991) : il permet dvaluer, en plus de la symptomatologie spcifique de ces troubles, les autres aspects comportementaux et cognitifs, tels
que: la peur de maturit, la mfiance dans les relations interpersonnelles,
la conscience introceptive, le sentiment dinefficacit, le dsir de minceur,
linsatisfaction corporelle, la boulimie, lasctisme, le contrle de limpulsivit et le sentiment dinscurit sociale;
Bulimia Investigatory Test of Edinburgh (BITE) (Henderson et Freeman,
1987) : le score total de cet instrument permet dvaluer les symptmes
boulimiques et un autre score permet dvaluer la svrit du trouble (traduction franaise Bouvard et Cottraux,2002);
Body Shape Questionnaire: il comporte une auto-valuation des proccupations par le corps des patients anorexiques et boulimiques (34items);
SCOFF (sick, control, one stone, fat, food): cest un questionnaire court,
frquemment utilis dans le dpistage des troubles des conduites alimentaires.
Le questionnaire SCOFF est un instrument facile coter en consultation
et il permet de faire une valuation de population gnrale. Il est, par la suite,
complt par dautres questionnaires plus spcifiques (Lucks et al.,2002).
Les items de ce questionnaire sont les suivants:
Vous tes-vous dj fait vomir parce que vous ne vous sentiez pas bien
lestomac plein?
Craignez-vous davoir perdu le contrle des quantits que vous mangez?

146 Soigner les addictions par les TCC


Avez-vous rcemment perdu plus de 6kg en moins de 3mois?
Pensez-vous que vous tes trop gros(se) alors que les autres vous considrent comme trop mince?
Diriez-vous que la nourriture est quelque chose qui occupe une place
dominante dans votre vie?
Deux rponses positives ou plus lune de ces cinq questions rvlent un
trouble et, donc, la ncessit de mettre en place un traitement adapt. Il a t
test sur une population fminine et sest rvl trs efficace en dpistant 85%
des troubles alimentaires, tant dans le domaine de la boulimie que de lanorexie.

Prise en charge
Hospitalisation
Lindication dune prise en charge en hospitalisation est pose devant les critres somatiques de gravit, tels que lindex de la masse corporelle infrieur
14, les vomissements ou labus des purgatifs. Les critres psychiatriques
sont, le plus souvent, le risque suicidaire, diverses manifestations de limpulsivit, les conduites risque (de soi-mme et dautrui), lautomutilation,
labus de substances
Une tude mene la clinique des maladies mentales et de lencphale
Paris (Fedorowicz et al.,2007) a dmontr que sur 940patientes hospitalises pour troubles des conduites alimentaires, 335avaient fait au moins
une tentative de suicide. Compares 605autres patientes, plus de 70%
des patients de ce groupe avaient des comportements de binge, sans ou avec
purge, cest--dire patients anorexiquesboulimiques et boulimiques poids
normal. Lutilisation de drogues, de mdicaments, ainsi que la prise dalcool
taient significativement plus leves chez les patientes ayant fait au moins
une tentative de suicide. Limpulsivit, la recherche de sensations, la prsence
dautomutilation, ainsi que les scores sur les chelles standardises taient,
aussi, plus leves chez ce groupe. Ltude souligne, cependant, quen dpit
dun plus grand nombre de tentatives de suicide constat chez les patients
boulimiques, le suicide accompli est plus frquent chez les patients anorexiques restrictifs, dont un sentiment profond de malaise, disolement
social, de faible estime de soi et de dpression peut tre constat, surtout en
cas dune longue volution.
Une autre tude a confirm que les sujets ayant des symptmes dpressifs, prsentant des difficults de rgulation motionnelle, une insatisfaction corporelle (avec ou sans troubles des conduites alimentaires associs),
peuvent galement manifester des actes dautomutilation (Muehlenkamp et
al.,2012).
Les objectifs de lhospitalisation dans une unit dorientation cognitivocomportementale, en dehors de ce qui caractrise le tableau clinique, sont la
rducation nutritionnelle, lapprentissage de la gestion de stress, laffirmation de soi, le travail sur le perfectionnisme

Les autres addictions avec ou sans substances

147

Les distorsions cognitives de lanorexie et de la boulimie devraient tre


abordes dune faon systmatique (Simon et Nef,2002), telles que:
la pense dichotomique : Si je ne suis pas belle/mince, je suis laide/
grosse.;
la sur-gnralisation: Sil y a une imperfection dans mon apparence, je
suis laide.;
le raisonnement motionnel: Si je me sens grosse, je suis grosse.;
linfrence arbitraire : Si je suis laide/grosse, personne sintressera
moi..

Programmes thrapeutiques
Par la suite, une restructuration cognitive est propose avec la remise en
question de ces croyances, la recherche dautres moyens de penser afin de
dvelopper de nouvelles stratgies comportementales. Sur le plan cognitif,
les biais dattention et de la mmoire pisodique et autobiographique vont
dterminer la perception de sa propre silhouette, celle des autres, ainsi que
lvaluation du volume des repas servis (Carrad et Geschi,2008).
On doit mettre en avant:
la ncessit de changement dans le domaine de la motivation;
la prise de conscience des contenus automatiques, sous la forme de penses ngatives (ce qui nest pas facilement accessible);
lutilisation du modle de Beck pour reconnatre la relation entre les situations, les motions et les penses automatiques.
Le travail motivationnel au pralable peut faciliter la prise de conscience
du trouble, complt par des donnes dauto-observation et dauto-
valuation. Le livre de Simon et Nef (2002) est un manuel dauto-aide trs
intressant pouvant complter une thrapie cognitivo-comportementale en
individuel ou en groupe. Il propose une information sur le trouble et aborde,
notamment, les thmes suivants: les risques des rgimes, frquents chez les
femmes occidentales; les facteurs dclenchant des troubles; les vnements
stressants; les moqueries pour ltat physique; limitation des autres adolescents qui font un rgime avec une perte important du poids. Ces points sont
abords, suivis dune recherche dautres solutions et issues.
Il faut souligner limportance des facteurs de maintien, par exemple :
patients qui sont encourags par leur entourage car ils ont perdu quelques
kilogrammes de trop, mais qui sont critiqus par la suite; cas des patients
qui ont du mal accepter les modifications morphologiques, lapparition
des rgles ou qui ont une mconnaissance ou un raisonnement erron
concernant une alimentation quilibre, la dpense dnergie Chez certains de ces patients, on peut retrouver les tendances perfectionnistes et une
insatisfaction permanente, les performances scolaires ou professionnelles,
un sentiment dchec sajoutant une faible estime de soi et un vitement
des problmes, car il existe une crainte de ne pas pouvoir tout contrler.
Simon et Nef (2002) soulignent que lors de la premire consultation, seul un

148 Soigner les addictions par les TCC


patient sur dix se trouve dans un stade de pr-intention et quatre sur dix en
stade dintention (ces stades de motivation ont t dcrits prcdemment).
La balance dcisionnelle est une technique souvent utilise avec les patients
en stade dintention, elle consiste analyser les avantages et les inconvnients de continuer dans le comportement ou de changer. Chaque argument
doit saccompagner dune estimation de limportance pour le patient. Dans
ce programme, ils abordent, notamment, les aspects suivants:
une information sur lanorexie;
le choix de lanorexie: est-il un vrai choix?
votre anorexie vous rend-elle heureuse ainsi que votre entourage?
crire une lettre son anorexie comme on crit une amie (et gardez-la
pour la lire quelque temps aprs).
La ncessit de travailler spcifiquement les facteurs cognitifs a t mise
en avant par Fairburn en 1981, sur lexemple de la prise en charge cognitivo-
comportementale de la boulimie.
Les programmes actuels abordent surtout le sentiment de perte de
contrle, la dtresse motionnelle, linstauration des habitudes alimentaires
appropries, les distorsions cognitives concernant lquilibre alimentaire,
le poids, limage du corps et le mcontentement par ses formes, ainsi que
les distorsions plus gnrales concernant limage de soi, les relations interpersonnelles et le perfectionnisme. Dautres schmas alimentaires spcifiques des patients boulimiques, telles que les addictions alimentaires,
la sensibilit particulire la vue, lodorat de certains aliments, font partie
du travail cognitif. la fin, un programme de consolidation est labor,
avec utilisation de manuels et application des stratgies conseilles afin de
prvenir la rechute.
Cooper (2009) dcrit six tapes dans la prise en charge de la boulimie:
contrler lalimentation (ralisation de fiches alimentaires);
tablir un planning de repas (appropri et faisable);
apprendre grer les situations risque (planifier les activits);
la rsolution de problmes;
la suppression des rgimes (diversification alimentaire);
identification des croyances qui soutiennent le comportement alimentaire
perturb, telles que le perfectionnisme, par exemple.
Il est important de dterminer la liste des dclencheurs : certains
aliments ou styles dittiques, les rapports avec le poids et la ligne, les tats
motionnels ngatifs. Ces problmes affectent la vie quotidienne car ils
sont souvent associs la dpression, lanxit, la colre. Selon les tudes,
diverses techniques thrapeutiques ont t rapportes:
les programmes cognitivo-comportementaux individualiss avec la rducation nutritionnelle, les repas thrapeutiques dont lobjectif est la modification du comportement alimentaire, labord cognitif, diverses prises en
charge en groupe (Divac,2004);
les entretiens motivationnels (Leonard et al.,2005);
des techniques dimagerie mentale guides (Brouwer et al.,2009);

Les autres addictions avec ou sans substances

149

diverses thrapies corporelles et la relaxation, comprenant le rinvestissement du corps, lachat de vtements de taille approprie, lintroduction des
activits sportives pour la dtente et moins souvent pour la dpense dnergie;
psychoducation sur les effets nocifs des laxatifs et des coupe-faim;
des manuels, pour patient ou thrapeute, peuvent aussi tre utiliss
pour systmatiser lapproche cognitivo-comportementale (Perroud,2010;
Schmidt et Treasure,1993).
Dans le cas de patients anorexiques boulimiques, boulimiques poids
normal et certains cas dhyperphagie boulimique, lexposition et la prvention des vomissements ont t appliques. Elle a eu de nombreuses modifications depuis et a t complte par la restructuration cognitive. Elle est
toujours prcde par dautres techniques permettant la normalisation du
comportement alimentaire et du statut pondral, la gestion de lanxit lie
la prise alimentaire, le contexte social du repas, ceci est facilit par la
psychoducation En dehors des restrictions, dautres facteurs, tels que
le stress interpersonnel et le doute dans ses capacits de contrle, ont pu
tre identifis comme facteurs dclenchants des accs boulimiques. Ils sont
progressivement introduits, lors des sances guides par le thrapeute, puis
sous autocontrle, afin de redonner au patient le sentiment de matrise.
Ces tches permettent de mettre sous contrle les stratgies dvitement et
danalyser ses origines : lvitement par manque de pratique ou perte de
capacit de gestion de la situation, une faible image de soi, lvitement du
stress interpersonnel car difficults dans la pratique dune communication
adapte... Ce programme dexposition et de prvention de rponse est une
procdure coteuse, ncessitant une laboration individualise et trs pointue, mais elle est recommander pour certains patients boulimiques chroniques (Divac et Rouillon,2010).
Parmi les thrapies intgratives, celle de Thompson (2004) comporte un
travail sur lalimentation, les motions, les schmas comportementaux, les
croyances errones, lentourage ainsi que lentranement la rattribution
des consquences du trouble et la rsolution des problmes. Par ailleurs,
ces messages peuvent tre travaills lors de groupes thrapeutiques qui
permettent daugmenter des domaines comme la cohsion, laltruisme et
linstallation de lespoir, lapprentissage vicariant (par modles) ainsi que de
favoriser un travail sur les relations interpersonnelles.
La thrapie des schmas de Young et al. (2005) est galement utilise,
car un nombre important de ces patients prsentent un trouble de la personnalit et une rigidit cognitive. Ces thrapies travaillent sur les stratgies
dvitement (comportementales, cognitives et affectives) sur les problmes
interpersonnels, ainsi que dans le choix des partenaires. La thrapie de
Linehan (1993) sera, elle, utilise pour ces patients qui prsentent galement
une personnalit borderline.
La prise en charge de la famille et du couple est en gnral ncessaire,
dans des situations o la question de la maternit se pose, o les conflits
sont importants. Par ailleurs, un soutien complmentaire peut venir des

150 Soigner les addictions par les TCC


associations de patients qui prsentent ces problmes alimentaires comme
Partage et coute, notamment. Quant aux professionnels, un rseau existe,
lAFDAS-TCA (Association franaise pour le dveloppement des approches
spcialises des TCA).
Le rle des facteurs cognitifs dans la prise en charge cognitivo-
comportementale de la boulimie avait t mis en avant par Fairburn en
1981. Ces programmes ont volu, abordant le sentiment de perte de
contrle, la dtresse motionnelle, linstauration des habitudes alimentaires
appropries, puis on insiste sur labord cognitif des schmas alimentaires
spcifiques, telles que les addictions alimentaires, la sensibilit particulire la vue, lodorat de certains aliments. la fin, arrive llaboration dun
programme de consolidation avec, en cas de difficults, mise en place rapide
des stratgies conseilles afin de prvenir une rechute. Aussi, les distorsions
cognitives concernent lquilibre alimentaire, le poids, le rgime, limage et
le mcontentement par le corps, ainsi que des distorsions plus gnrales sur
limage de soi, les relations interpersonnelles et le perfectionnisme.
Le but de la prise en charge cognitive est didentifier les situations,
penses, motions qui ont prcd les accs, adopter des stratgies pour
leur rsister, dvelopper des nouvelles activits, sociales, en particulier. Si
lautocontrle est acquis, on sexpose progressivement aux situations encore
plus difficiles pour consolider ses capacits de rsister et on labore un programme intensif mais simple et cours; en cas de rechute, le thrapeute est
contacter aussitt.
La thrapie cognitivo-comportementale de la boulimie implique un
travail sur la perte de contrle et la dtresse motionnelle, linstauration
des habitudes alimentaires appropries, puis labord cognitif des schmas
alimentaires spcifiques. Par la suite, on labore un programme de consolidation avec, en cas de difficults, la mise en place rapide des stratgies
conseilles afin de prvenir une rechute.
Lhyperactivit physique est souvent un signe dune excitation psychomotrice dun patient dnutri qui passe sa journe traverser toute la ville pieds.
Cela lui permet de ne pas sisoler, tout en restant entour, et sans crainte de
sexposer aux relations interpersonnelles. La dpendance la faim a ses
origines dans la recherche de matrise, impose soi-mme, dont les consquences affectent les relations avec lentourage. Mme sil y a une recherche
de soulagement dans les actes dautomutilation ou labus de substances, il
serait difficile dy ajouter les vomissements provoqus. lexception des
cas de troubles de la personnalit ou dautres troubles psychiatriques, cette
recherchede sensations fortes, voire lauto-agressivit, nest pas souvent observe dans le cas de vomissements; leur fonction avre est plutt de limiter
le danger de la prise du poids aprs la crise ou nier lacte boulimique.
Le modle de dpendance avec laddiction la nourriture , dcrite
chez les patients boulimiques, reste encore sujet de controverse, le besoin
de nourriture tant un acte inn et le besoin de boire de lalcool, un acte
acquis (Wilson, 2010). Cependant, en dpit de leur diffrence dorigine,

Les autres addictions avec ou sans substances

151

on identifie souvent le mme type de vulnrabilit. La faible tolrance au


manque physiologique, tel que la faim ou la soif, ou les difficults pour
sadapter aux divers tats motionnels, tels que la solitude, les ruminations
anxieuses, le sentiment dinefficacit personnelle, de rejet par les autres
Dans le traitement, cest plutt lapproche transdiagnostique qui est mise en
avant, car les difficults de la rgulation motionnelle associes au perfectionnisme faciliteraient le maintien de contrle sur les vnements de la vie
qui semblent chapper au patient.

Conclusion
Selon Marks (1990), le point commun entre la nourriture et les addictions est que les deux appartiennent au domaine de lautorgulation et du
contrle de limpulsivit. Les deux peuvent servir pour diminuer la tension
et apporter du plaisir, en particulier dans les priodes initiales.
Ce quon pourrait mettre en avant comme point commun entre les
troubles des conduites alimentaires, lanorexie mentale en particulier, et
les addictions, cest la non-reconnaissance ou le dni partiel de la gravit
des troubles. Dans les deux cas, surtout en cas de boulimie, les sujets restent
sensibles aux signaux internes ou externes et cdent rapidement aux tentations. Leurs objectifs thrapeutiques peuvent, cependant, varier, avec le
modle dabstinence, inapplicable pour les problmes de lalimentation chez
lhomme. Comme soulign par les approches transdiagnostiques, cest donc
la prise en charge du noyau commun de ces dpendances, comportementales
ou aux substances, qui serait la plus approprie. Reste encore rsoudre
lissue de la motivation, pour demander de laide, laccepter et terminer le
programme thrapeutique.

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4.3. Le jeu pathologique


L. Romo, L. Kern
Le jeu pathologique (gambling) est dfini comme un comportement
rpt et persistant de jeu dargent exposant des consquences sociales,

Les autres addictions avec ou sans substances

153

rofessionnelles et individuelles ngatives (Ads et Lejoyeux,2000,2001),


p
o les consquences du jeu, telles que les gains et jouer pour payer ses dettes,
renforcent le comportement de jeu.
Le terme de jeu pathologique apparat officiellement dans le DSM-III en
1980. En 1994, les critres diagnostiques de lAssociation amricaine de
psychiatrie classent le jeu pathologique dans les troubles du contrledes
impulsions non classs ailleurs et le dfinissent comme une pratique
inadapte, persistante et rpte du jeu, avec au moins cinq des manifestations suivantes:
proccupation par le jeu (par exemple, proccupation par la remmoration dexpriences de jeu passes ou par la prvision des tentatives prochaines ou par les moyens de se procurer de largent pour jouer);
besoin de jouer avec des sommes dargent croissantes pour atteindre ltat
dexcitation dsir;
efforts rpts mais infructueux pour contrler, rduire ou arrter la pratique du jeu;
jouer pour chapper aux difficults ou pour soulager une humeur dysphorique (par exemple des sentiments dimpuissance, de culpabilit, danxit,
de dpression);
aprs avoir perdu de largent au jeu, on retourne souvent jouer un autre
jour pour recouvrer ses pertes (pour se refaire);
mensonges la famille, au thrapeute ou dautres personnes pour dissimuler lampleur relle des habitudes de jeu;
des actes illgaux, tels que falsifications, fraudes, vols ou dtournements
dargent pour financer la pratique du jeu;
mise en danger ou perte dune relation affective importante, un emploi ou
des possibilits dtude ou de carrire cause du jeu;
compter sur les autres pour obtenir de largent et se sortir des situations
financires dsespres dues au jeu.
Dans le prochain DSM-V, il sera class dans la catgorie des troubles
addictifs.
Pour Dyke (2009), ce qui explique les pourcentages diffrents de prvalence du jeu problmatique entre les pays vient en partie de la dfinition du
problme de jeu pathologique et des instruments dvaluation utiliss.
Les principaux instruments dvaluation du jeu pathologique sont:
lchelle South Oaks Gambling Screen (SOGS) de Lesieur et Blume
(1987);
lIndice canadien du jeu excessif ou ICJE (1991):
dans sa version abrge 9items, il permet comme lchelle prcdente
de sparer les joueurs sans problme, risque faible, risque modr et
pathologiques (tableau4.1),
il existe galement une version pour adolescents avec les critres du
DSM adapts pour ce type de populations jeune. Parmi ces 11 questions on trouve, notamment: la proccupation et la planification du jeu;
le besoin de parier des montants de plus en plus gros ; dpenser plus

154 Soigner les addictions par les TCC


Tableau 4.1. Indice canadien du jeu excessif* (Ferrys et Wyne, 2001).
Au cours des 12 derniers mois :

Jamais Parfois La plupart


du temps

Presque
toujours

1. Avez-vous mis plus dargent que vous


pouviez vous permettre de perdre ?
2. Avez-vous eu besoin de miser plus
dargent pour obtenir la mme excitation ?
3. tes-vous retourn jouer une autre
journe pour rcuprer largent que vous
aviez perdu ?
4. Avez-vous vendu quelque chose ou
emprunt pour obtenir de largent pour jouer ?
5. Avez-vous dj senti que vous aviez
peut-tre un problme de jeu ?
6. Le jeu a-t-il caus chez vous des problmes
de sant, y compris du stress ou de langoisse ?
7. Des personnes ont-elles critiqu vos
habitudes de jeu ou vous ont-elles dit que
vous aviez un problme de jeu (mme si
vous estimiez quelles avaient tort) ?
8. Vos habitudes de jeu ont-elles caus des
difficults financires vous ou votre mnage ?
9. Vous tes-vous dj senti coupable de vos
habitudes de jeu ou de ce qui arrive quand
vous jouez ?
* Somme des scores des 9 questions. Interprtation : sans risque : 0 ; faible risque : 12 ; risque
modr : 37 ; excessif :=8.

dargent que prvu; tre irritable si jouer nest pas possible; mensonges
concernant les rpercussions du jeu;
lchelle Deba-jeu est un instrument qui sert identifier trois types de
joueurs: ceux sans problme, ceux avec un comportement de jeu risque et
ceux prsentant un jeu pathologique (en forme de feux: vert, jaune et rouge)
(Tremblay et al.,2004). Par ailleurs, il existe une version DEP-ADO pour les
adolescents depuis 2007. Le jeu risque apparat surtout chez des adolescents
au moment du passage lge adulte, et il serait surtout associ la consommation de substances et aux problmes de comportement ladolescence.
Il existe galement dautres instruments dvaluation des distorsions
cognitives, des obsessions concernant le jeu, de lenvie de jouer, etc.
Les jeunes reprsentent un groupe htrogne, par exemple chez eux 5%
de la population prsenterait un problme de jeu contre 1% en population
gnrale (Dyke,2009).
Dans une tude que nous avons mene sur 629 jeunes lycens professionnels et en utilisant le CPGI (ICJE) nous avons trouv 1,59% de joueurs

Les autres addictions avec ou sans substances

155

pathologiques et 7% de joueurs risque (en tout 8,60% des jeunes avaient


un problme de jeu) (Romo et al.,2011). Ce problme de jeu pathologique
tait surtout corrl la dpression. Ces rsultats sont trs proches de ceux
trouvs par Derevensky et Gupta en 2004 sur 2336jeunes de 12 19ans,
qui trouvaient un taux de 4,9% pour le jeu pathologique et 8% pour le
jeu risque. Ils ont observ une histoire de jeu problmatique plus frquent
chez les pres de ces jeunes quen population gnrale.
Concernant les facteurs de risque pour le jeu pathologique chez des
jeunes (Gupta,2008), on trouve: les troubles anxieux; la propension au
risque; les problmes lcole; avoir un frre, pre ou ami qui jouent; le
sexe masculin; avoir un proche avec abus de substances.
En France, les derniers chiffres sont ceux de lOFDTInpes (Costes et
al., 2011). Ces donnes sont antrieures la libralisation du march en
ligne. Ltude a eu lieu sur 25034individus de 18 75ans avec lICJE et
en demandant les types de jeux auxquels la personne a jou. Concernant les
joueurs actifs (qui ont jou au moins 52fois dans lanne), 7,1% prsentent un risque modr et 3,7% un problme de jeu excessif. Concernant
la population gnrale, 0,9% prsente un risque modr et 0,4% un jeu
pathologique (au total 1,3% de jeu problmatique). Le niveau est relativement bas par rapport dautres pays, comme les tats-Unis ou lItalie et
plus lev quen Allemagne ou en Norvge.
Selon lInserm (2008) citant ltude NESARC (National Epidemiologic
Survey on Alcohol and Related Conditions) seulement 7 12% des sujets
diagnostiqus comme joueurs pathologiques ont cherch de laide auprs
des professionnels (Petry et al.,2008).
Concernant la trajectoire des joueurs, Blaszczynski et Nower (2002)
dcrivent trois types:
les joueurs avec un problme comportemental;
les joueurs avec un problme sur le plan motionnel;
les joueurs avec un problme dimpulsivit et des comportements anti
sociaux.
La prise en charge est adapter en fonction de ces types de problmes.
La synthse de lInserm en 2008 voquait dj lintrt des TCC dans la
prise en charge du jeu pathologique, surtout par la restructuration cognitive
des penses errones, la prvention de la rechute, ainsi que limportance
de lapproche motivationnelle, qui sadapte au stade de changement des
patients (Prochaska et al.,1994).
Le jeu pathologique tant un trouble trs souvent comorbide, la prise en
charge des comorbidits est trs importante.
Dans un stade daction, le patient ralise des registres (auto-observation
du problme de jeu) en valuant les moments de jeu, les envies durant la
journe et lintensit de ces envies de jouer, ainsi que les penses et motions
lies aux comportements de jeu. Ladouceur et al. (2000) proposent trois
questions pour valuer la motivation:
tes-vous prt faire des efforts pour arrter ou rduire le jeu?

156 Soigner les addictions par les TCC


Jusqu quel point voulez-vous changer votre comportement de jeu (choisir un chiffre qui corresponde votre dsir de changement), de0 (pas du
tout) 10 (totalement)?
Quel est lobjectif de changement?
Nous utilisons galement les deux questions issues des entretiens motivationnels:
quel point le changement (rduction ou arrt du jeu) est important pour
vous?
quel point vous sentez-vous capable de changer (arrter ou rduire le
jeu)?
Durant la prise en charge, on utilise: une information sur les problmes
de jeu, avec une ducation thrapeutique; des conseils pour lentourage; la
participation des groupes dentraide ou des groupes thrapeutiques et une
hospitalisation uniquement dans les cas de dpression grave ou des ides
suicidaires ou autres comorbidits (alcool, troubles bipolaires).
Pour Hodkings et ElGuebaly (2004), le taux de rechutes mesur par certaines tudes est de 92% 12mois et ces rechutes seraient lies la gestion
inadapte des situations risque, des tats motionnels ngatifs, au fait de
repenser un gain rapide.
Le programme que Blaszczynsky (1998) dcrit dans son livre, un manuel
dauto-aide, comporte les tapes suivantes:
1. information sur : le problme, les facteurs de risque, lvolution et
limpact du problme sur les proches;
2. lobjectif du traitement (contrle ou abstinence) ainsi que lvaluation de
la motivation pour un travail thrapeutique;
3. dans la deuxime partie, et en fonction du stade de motivation du sujet,
information donne sur limportance de raliser des auto-observations et
registres;
4. la pratique de la relaxation et la restructuration cognitive de distorsions
cognitives prsentes dans les problmes de jeu pathologique.
Le livre se termine par des techniques de prvention de la rechute, des
conseils lentourage et des adresses utiles.
Ladouceur et al. (2000), dans leur clbre livre Le jeu excessif, comprendre et vaincre le gambling, dcrivent parmi les catgories de penses et de
croyances errones entretenues lgard du jeu:
les superstitions (cognitives, comportementales et porte-bonheur);
la mmoire slective;
des distorsions de la perception temporelle;
la surestimation des habilets;
lillusion par rapport la chance (croire que la chance est contagieuse ou
quelle peut tre contrle);
linterprtation dvnements au cours du jeu: attribution, anthropomorphisme, erreur ou illusion du joueur.
Ces distorsions cognitives constituent un facteur important de dveloppement et de maintien du problme du jeu pathologique (Lucas et al.,2011).

Les autres addictions avec ou sans substances

157

Limpulsivit est un facteur trs important dans le maintien du jeu pathologique et son origine, et elle doit tre travaille dans la prise en charge. Les
joueurs pathologiques prsentent une urgence leve, un besoin de jouer
irrpressible et un bas niveau de prmditation ainsi que des problmes
dinhibition de comportements, nanmoins les joueurs pathologiques prsentent des profils trs htrognes (Billieux et al.,2012).
Il est important de prendre en compte la problmatique suicidaire dans la
prise en charge du jeu pathologique. Un programme de TCC du jeu pathologique comporte, dans un premier temps, une valuation sur le problme
de jeu et les autres comorbidits possibles (troubles anxieux, troubles de
lhumeur, et les autres addictions avec et sans substances). Un document est
remis au patient sur le jeu et dcrivant en quoi consistent les TCC, les liens
entre les penses, les motions et les comportements.
Dans les sances, on aborde les situations risque qui dclenchent de
fortes envies de jouer et les situations personnelles, la situation familiale
ainsi que les activits de loisirs; les distorsions cognitives. On ralise galement un travail de restructuration cognitive par lexposition des situations
de jeu en imagination (pour faire diminuer lexcitation, lanxit lie la
situation de jeu). Lexposition peut par la suite se faire dans la ralit avec
ventuellement laccompagnement dun co-thrapeute de son entourage,
tout cela allant de pair avec un travail sur laffirmation de soi, si ceci est
ncessaire. Le patient labore une liste de situations agrables introduire
progressivement dans sa vie quotidienne. On utilise galement la relaxation,
avec un support sur CD ou Internet propos au patient. Le patient doit
mettre au point un plan durgence en cas de rechute (Romo et al.,2003).
Par ailleurs chez les adolescents, o les problmes de jeu sont frquents,
il faut adapter la prise en charge, car ils ont peur de consulter, ils se pensent
invincibles, ils ont une perception ngative de la thrapie et un sentiment de
culpabilit de consulter (Dyke,2009).
Griffiths (2002) tablit une similitude entre la dpendance aux jeux vido
et la dpendance aux jeux de hasard et dargent. Et comme chez les adolescents, des facteurs de risque communs et des approches dans la prise en
charge sont souvent proches: les programmes sont fonds sur les stades de
changement du joueur, des groupes dentraide, la prvention de la rechute,
le contrle des dpenses dargent, le travail sur les distorsions cognitives.
Par ailleurs, il existe des conseils sur la gestion financire du budget
personnel ou familial comme le programme Personal Financial Strategies
for the loved ones of problem gamblers de Shaffer et Laplante (Marlatt et
Donovan,2008).
Nous naborderons pas ici la prise en charge mdicamenteuse, mais les
TCC consistent en une approche combine aux traitements mdicamenteux
et qui ont fait lobjet dtudes de validation.
Pour finir avec la prise en charge de lentourage du joueur, celui-ci peut
traverser plusieurs phases : doutes, stress et puisement et pour chacune
de ces phases, la prise en charge doit tre adapte. Les techniques de

158 Soigner les addictions par les TCC


rsolution de problmes peuvent tre utilises accompagnes dune scurisation financire de la personne et sa famille (Boutin et Ladouceur,2006).
En France lassociation S.O.S. JOUEURS a t cre en 1990. Association
loi 1901, but non lucratif, ses services daide sont gratuits.
Les groupes de Gamblers Anonymous, bass sur le modle des Alcooli
ques Anonymes prconisent labstinence totale. Ils reconnaissent le problme comme une maladie et dont le seul traitement est labstinence au
quotidien: Gam-Anon est une association dhommes et de femmes qui
ont t affects par le problme de jeu. Vivre avec les consquences du jeu de
quelquun dautre est trop dvastateur pour que la plupart des gens le supportent sans aide. Dans Gam-Anon, nous apprenons que nous ne sommes
pas responsables de la maladie dune autre personne ni de ce quelle sen
rtablisse. Nous lchons prise en cessant de nous concentrer sur le comportement du joueur et commenons mener une vie plus heureuse et plus
raisonnable pour nous-mmes. Ce dtachement nimplique pas de jugement ou de condamnation du joueur. Cest simplement un moyen qui nous
permet de nous sparer des motions nfastes que le jeu peut avoir dans
notre vie. Gam-Anon, une organisation mondiale, offre un rtablissement
par lentraide, que le joueur cherche de laide ou non, ou reconnaisse mme
lexistence dun problme de jeu.

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4.4. La dpendance aux jeux vido


et lInternet
L. Kern, L. Romo
Les jeux vido et lInternet font partie intgrante de notre paysage. Selon
lInsee (2010), un peu plus de 64% des mnages dclarent avoir un accs
Internet leur domicile en 2010 contre 56% en 2008 et seulement 12%
en 2000. Laccs Internet via diffrents supports nous facilite grandement la vie, mais pour certaines personnes, cest synonyme dutilisation problmatique.

Dfinition
Des chercheurs et des professionnels de la sant suggrent que lutilisation problmatique des jeux vido et de lInternet devrait tre formellement reconnue comme un trouble mental (Beard et Wolf, 2001 ; Ng et

160 Soigner les addictions par les TCC


Wiemer-Hastings,2005), ce qui nest pas le cas lheure actuelle. Cependant, certaines personnes font appel des services en raison de problmes
quils ont dvelopps en lien avec Internet et/ou les jeux vido.
En dpit dun nombre de recherches croissant sur lusage problmatique
de lInternet (UPI) et les jeux vido plusieurs zones dombre existent et
les rsultats de diffrentes tudes ne font pas lobjet dun consensus. Ceci
entrane des problmes dinterprtation, de comparaison et de comprhension de ce phnomne. Dans un premier temps, les chercheurs emploient
une terminologie trs varie pour dcrire ce phnomne, avec des dfinitions tout autant diverses. De ce constat dcoule, dans un second temps, une
confusion dans les critres permettant didentifier lutilisation excessive de
lInternet ou des jeux vido (encadr 4.2).
Cependant, sil y a un vritable dsaccord entre les chercheurs pour dire
que lUPI possde un diagnostic, la plupart des auteurs conviennent que
lutilisation de lInternet et des jeux vido peut devenir envahissante, prendre la forme dune vritable dpendance et comporter des dangers aussi bien
matriels que psychologiques (Mitchell,2000) pour la personne, mais aussi
pour son entourage familial, professionnel ou social.
Les outils dvaluation disponibles dans la littrature sont nombreux et
varis. Ils peuvent sadresser:
aux internautes eux-mmes: Problematic Internet Usage Questionnaire
PIUQ (Demetrovics et al.,2008; adapt en Franais par Kern et Acier,2012),
voir questionnaire ci-aprs;
aux autruis significatifs : Parent-Child Internet Addiction Test
(Young,2008);
aux enfants (Kim et Kim,2010);
aux jeunes adultes et/ou aux adultes.
Le test de M.Griffiths (2002) (encadr4.1)
Ces chelles peuvent tre catgorielles : Clinical Symptoms of Internet
Dependency (Scherer,1997) ou dimensionnelles: Problematic Internet Usage
Scale (Ceyhan, 2007).
Encadr4.1

Test du Dr Mark Griffiths


Test permettant de reconnatre rapidement si un enfant prsente un problme
dutilisation addictive des jeux vido:
il joue presque tous les jours;
il joue souvent pendant de longues priodes (34heures);
il joue pour lexcitation quil en retire;
il est de mauvaise humeur quand il ne peut pas jouer;
il dlaisse les activits sociales et sportives;
il joue au lieu de faire ses devoirs;
les tentatives de diminuer son temps de jeu sont des checs.
En cas de rponse positive plus de quatre de ces questions, lenfant joue
probablement trop (Romo et al.,2012).

Les autres addictions avec ou sans substances

161

Mais de nombreuses chelles nont pas fait lobjet de validation. Ainsi, on


ne sait pas ce quelles mesurent, si elles sont fiables, et peuvent surestimer ou
sous-estimer les symptmes. On engage la prudence quant lutilisation
de ces outils.
Comme nous lavons vu les dfinitions sont varies et ne font pas lobjet
dun consensus.
Cependant, si on sen tient aux propos des cliniciens, les personnes qui
consultent pour des problmes lis lInternet ou aux jeux vido dcrivent une perte de contrle de la pratique, une souffrance (souvent chez les
proches galement), des penses envahissantes, une rduction des activits
familiales, sociales, professionnelles qui entranent bien souvent des consquences ngatives et des signes de sevrage (colre, dpression, hostilit).
Tous ces signes sont caractristiques dune dpendance comme dfinie par le
DSM-IV (Nadeau et al.,2012): Ils ont le sentiment davoir perdu la libert
de ne pas utiliser lInternet bien quils aient souvent essay de modifier leurs
conduites Ils prsentent un handicap significatif dans leur fonctionnement
psychosocial et ressentent une souffrance juge cliniquement significative.

Problematic Internet Usage Questionnaire


(PIUQ) 12 version franaise: questionnaire
dusageproblmatique de lInternet (Kern, Acier,2012).
Rpondez aux questions suivantes concernant lInternet en indiquant sur lchelle
la position qui vous correspond le mieux.
Jamais

Toujours

Une seule croix par ligne


Pensez-vous Internet lorsque vous faites 1h
autre chose?

2h 3h 4h 5h 6h

Ngligez-vous des tches quotidiennes


pour passer plus de temps sur Internet?

1h

2h 3h 4h 5h 6h

Devriez-vous diminuer le temps pass sur 1h


Internet?

2h 3h 4h 5h 6h

Songez-vous souvent Internet?

1h

2h 3h 4h 5h 6h

Passez-vous du temps sur Internet, alors


que vous devriez dormir?

1h

2h 3h 4h 5h 6h

Essayez-vous de diminuer le temps pass


sur Internet sans y parvenir?

1h

2h 3h 4h 5h 6h

tes-vous stress si vous ne pouvez pas


utiliser Internet aussi longtemps que
prvu?

1h

2h 3h 4h 5h 6h

Cachez-vous le temps que vous passez


sur Internet?

1h

2h 3h 4h 5h 6h
v

162 Soigner les addictions par les TCC


v

Jamais

Toujours

tes-vous stress si vous ne pouvez pas


1h
utiliser Internet pendant plusieurs jours?

2h 3h 4h 5h 6h

Est-ce que votre utilisation dInternet


vous cause des ennuis?

1h

2h 3h 4h 5h 6h

Vous sentez-vous dprim ou de mau1h


vaise humeur quand vous ntes pas sur
Internet et ces sensations cessent-elles ds
que vous vous connectez?

2h 3h 4h 5h 6h

Vous dites-vous quand vous tes sur


Internet: encore quelques minutes
etjarrte?

2h 3h 4h 5h 6h

1h

Les signes cliniques


La majorit des auteurs ont calqu les signes cliniques des troubles lis une
substance dans le DSM-IV pour tablir les signes cliniques de lUPI ou la
dpendance aux jeux vido. On parlera donc ici plutt de signes communs
aux diverses dpendances (Nadeau et al.,2012). Tout comme pour les autres
dpendances, le volume, la quantit ou le nombre dheures passes jouer,
surfer sont importants et relever, mais en aucun cas cela ne constitue un
critre suffisant pour poser un diagnostic. Ce nombre dheures peut tre li
lactivit professionnelle ou tre conjoncturel. La notion de temps est donc
aussi importante prendre en compte (exclure le phnomne de nouveaut)
et associer aux signes cliniques suivants dans lvaluation et dans la prise
en charge:
les proccupations: savoir la frquence, lintensit, la qualit des penses quant lInternet ou aux jeux vido;
le dsir persistant ou les efforts rpts mais infructueux pour contrler,
rduire ou arrter lutilisation;
lagitation ou lirritabilit lors des tentatives de rduction ou darrt;
une utilisation qui se prolonge plus longtemps que prvu ou souhait,
planifi;
une mise en danger ou la perte dune relation affective importante, des
activits professionnelles, sociales, occupationnelles ou de loisirs en raison
de lutilisation de lInternet et des jeux vido;
la poursuite de lutilisation malgr la connaissance de lexistence dun problme dtermin ou exacerb par lutilisation de lInternet ou des jeux vido;
des mensonges la famille, au thrapeute ou dautres personnes pour
diminuer lampleur relle de ses habitudes dutilisation;
lutilisation vise chapper aux difficults ou soulager une humeur dysphorique.
LUPI est souvent associ dautres symptmes, ainsi Rehbein et al.
(2010) et Wenzel et al. (2009) mettent en vidence linfluence ngative du

Les autres addictions avec ou sans substances

163

nombre dheures jouer des jeux vido sur le sommeil. Smyth (2007)
montre que les jeunes adultes (18 20ans) jouant au MMORPG (massively
multiplayer online role playing games) rapportent des troubles du sommeil
significativement plus important que les autres joueurs (sur console, arcade,
ordinateur). Ainsi, les contenus, le type de jeux et le nombre dheures de
jeux rentreraient dans lquation des troubles du sommeil, et dun nombre
dheures de sommeil rduit.
Wenzel et al. (2009) montrent que la prvalence des joueurs de jeux
vido consommant des drogues etalcool augmente avec le nombre dheures
pass quotidiennement derrire son cran. Cependant Desai et al. (2010)
montrent linverse Il ny a pas de consquences ngatives de la pratique
des jeux vido sur la consommation dalcool, de marijuana, de cafine et
ce, aussi bien chez les garons que chez les filles. Par contre, nous notons
une consommation plus importante de caf, de marijuana, de cigarettes et
dautres drogues chez les joueurs problmatiques.
La co-occurrence de symptmes dpressifs (Schmit et al.,2011; Stetina
et al.,2011), de troubles anxieux, de plus hauts niveaux de stress li lcole
(Rehbein et al.,2010) chez des utilisateurs problmatiques des jeux vido
est soutenue par de nombreuses tudes. Messia et al. (2011), Rehbein et al.
(2011) montrent que les adolescents qui jouent cinq heures ou plus par jour
ont significativement plus de risque dtre triste, davoir des penses suicidaires et de programmer un suicide. Globalement, il semblerait donc que
les jeux vido auraient une influence sur les scores de dpression et penses
suicidaires (Durkin et Barber,2002).
Schmit et al. (2011) montrent que le nombre dheures de jeu par semaine,
le sentiment dappartenance sociale dans la vie virtuelle et dans la vie relle,
la qualit perue de la relation familiale, le sentiment de solitude ou disolement, le coping centr sur les motions et enfin lestime de soi sont des
prdicteurs de la dpendance aux jeux vido.
Ainsi, certains auteurs (Schmit et al.,2011) montrent que les personnes
qui jouent aux jeux vido de faon excessive ou problmatique ont des problmes de relations sociales de faon gnrale. Cependant, dautres auteurs
(Durkin et Barber, 2002 ; Cupitt et Stockbridge, 1996) montrent que les
personnes qui jouent aux jeux vido le font avec leur famille ou leurs amis,
donc le fait de jouer nentrane pas de consquences ngatives socialement
parlant. Les programmes de prise en charge en TCC de lusage problmatique des jeux vido (UPJV) comportent gnralement une dimension motivationnelle et un travail plus classique de TCC. Le travail motivationnel
est ncessaire dans un premier temps, car les personnes concernes ne sont
pas conscientes de la problmatique et souvent les demandes manent de
lentourage, inquiet par le temps pass jouer, lisolement ou labandon des
activits sportives ou de loisirs et par lirritabilit si le jeu nest pas possible.
Certains travaux voquent les liens avec le bullying (Smith & Sharp,1994).
Le programme de Young (1998) sur la dpendance lInternet a t postrieurement adapt aux jeux vido. Ce programme aborde le dveloppement

164 Soigner les addictions par les TCC


de comportements alternatifs au temps pass sur lInternet, la ncessit
dutiliser des stoppeurs externes, comme une horloge, ou des messages
apparaissant sur leur cran dordinateur afin de prendre conscience du
temps rel pass avec loutil informatique et pouvoir tablir des limites.
Les objectifs de la prise en charge doivent tre ralistes, car souvent les personnes souhaitent rduire le temps (mais pas de faon significative) et, par
ailleurs, lentourage demande un arrt total Le travail avec lentourage
est donc ncessaire et cette auteur a dvelopp un programme daide la
prise en charge familiale.
Griffiths (2002) insiste sur le dialogue entre parents et enfants/adolescents
dans les programmes de prise en charge. Il est ncessaire dadapter la thrapie au stade motivationnel du joueur. Elle doit se concentrer sur: les motivations, les raisons pour lesquelles il joue, le dveloppement dautres activits,
la gestion des dpenses lies au jeu et la prparation dun programme en cas
de rechute.
Pour le stade de prparation laction, Griffiths insiste sur le fait de
comprendre les sorties possibles du problme et les changements ralistes.
Dans le stade daction, il faut une valuation du problme, donner des
conseils, travailler sur limportance de la vrit, ne pas mentir ou cacher
son comportement, augmenter lestime de soi, renforcer positivement, grer
les finances, dvelopper dautres centres dintrt et valuer et renforcer les
progrs raliss au stade de maintien si toutefois on peut appeler comme
cela le cas o le jeu continue.
Les techniques dveloppes par Griffiths, pour la prvention de la rechute,
sont les suivantes:
intrioriser les apprentissages pour matriser les situations (par des objets
externes dabord: horloges ou appels tlphoniques, pauses rgulires);
anticiper et grer les envies trs fortes de jouer (dterminer des activits
alternatives, travailler sur la relaxation, la respiration);
travailler sur lestime de soi (avec des objectifs qui puissent permettre la
personne de se sentir capable dy arriver);
dvelopper dautres activits de plaisir, comme celles davant la dpendance (sports, lecture, sorties, voyages);
prendre du temps pour les relations avec les autres (amis, camarades,
famille...);
explorer les raisons et la signification du jeu dans la vie: Si je ne joue
pas quest-ce qui changerait dans ma vie?, Comment je mimagine dans
quelques annes? (Romo et al.,2012).
Dans tous les cas, les envies irrpressibles de jouer, les relations avec les
autres et lestime de soi sont les points centraux travailler en thrapie. Pour
cela, les associations, comme Gamers Anonymous, peuvent tre dutilit.
Par ailleurs, concernant les parents, Griffiths aborde les aspects suivants:
ne vous sentez pas seul, encouragez votre enfant tout le temps, sans le
condamner; donnez de largent pour dautres choses que les jeux vido;

Les autres addictions avec ou sans substances

165

encouragez de petits progrs; dveloppez des activits en famille et si besoin


mettre en place une thrapie familiale (Romo et al.,2012).
Le programme de Waite (2007) pour des personnes dpendantes aux
MMORPG aborde, comme dans les cas prcdents, la ncessit du dialogue avec
les proches (et une prise en compte de la dynamique familiale) et une valuation
initiale complte de la psychopathologie associe (dpression, troubles anxieux,
conduites addictives comme alcool, tabac, cannabis, etc.). Le programme est trs
structur et peut durer jusqu 12mois pour les six stades proposs.
Par ailleurs, lutilisation problmatique de lInternet peut comporter
dautres addictions comme la sexualit compulsive, les achats pathologiques, le jeu pathologique. La prise en charge de ces troubles, en principe
primaires, sera celle aborde dans les sous-chapitres prcdents.
Le programme de Bruner et Bruner (2006) est un programme labor par
deux parents dun enfant devenu dpendant une console de jeux vido. Ce
programme est galement de type TCC.
Une prise en compte de la globalit de la personne est ncessaire comme
le signale Peele (2004), en intgrant les changements sur les motions et les
penses, mais galement le changement des comportements de sant (alimentation, sommeil, activit sportive), et en tenant compte des valeurs
personnelles de lindividu.
Dautres thrapies qui pourraient tre utilises sont : la thrapie de
MBSR (Mindfulness Based Stress Reduction) (Kabat-Zinn, 2009), pour
la rduction de stress, souvent associ cet usage problmatique; le programme MBRP (Mindfulness-Based Relapse Prevention) de Marlatt (Bowen
et al.,2011), avec lutilisation de la pleine conscience pour les addictions.
Dans ce programme, on aborde: les notions, notamment, de pilote automatique (activits quon ralise sans une vraie prise de conscience); le craving;
lacceptation des motions dsagrables travers la mditation; la gestion
des envies et les valeurs
La thrapie de lacceptation et de lengagement (Hayes, 1999 ; Monests
et Villatte, 2011), explique certains troubles psychopathologiques comme
une tentative de contrle des motions et des penses et une tentative de
suppression des motions ngatives, ainsi le contrle va provoquer une
luttesans fin et favoriser les addictions. Pour cela, le travail consiste accepter ces motions ngatives en travaillant sur les valeurs personnelles. Une
technique trs utilise lors de cette thrapie est les mtaphores.
Pour finir, on voque les consultations sur lInternet de plus en plus dveloppes pour dautres troubles addictifs mais galement et depuis des annes
pour la dpendance lInternet et aux jeux vido.

Conclusion
Comme Nayebi (2010), nous insistons sur la ncessit de protger nos
enfants des risques de lInternet sans diaboliser une technologie qui est

166 Soigner les addictions par les TCC


ncessaire actuellement dans nos vies. Mais sans doute, une information
ou sensibilisation numrique aux parents aiderait au dialogue entre gnrations parfois trs loignes sur la connaissance des outils.

Encadr4.2

Critres diagnostiques de la cyberdpendance


chez des adolescents (Ko et al.,2005)
A. La personne doit prsenter six symptmes ou plus parmi les suivants:
proccupations par lInternet;
checs rpts pour rduire lutilisation dInternet;
tolrance: augmentation marque de la dure dutilisation de lInternet pour
obtenir une satisfaction;
sevrage, qui se manifeste par : des symptmes dhumeur dysphorique,
danxit, dirritabilit et dennui lorsque priv de lInternet; lutilisation de lInternet pour calmer ou viter les symptmes de manque;
usage de lInternet pour une priode de temps plus longue que prvue;
dsir persistant et/ou checs rpts pour cesser ou rduire lusage de
lInternet;
dure excessive du temps pass sur lInternet;
effort excessif pour obtenir laccs lInternet;
usage excessif de lInternet malgr la connaissance dun problme physique
ou psychologique persistant et rcurrent, pouvant tre caus ou exacerb par
lusage dInternet.
B. Difficult fonctionnelle, un des symptmes suivants (ou plus) doit tre prsent:
ngligence des obligations scolaires ou familiales cause dun usage rpt
de lInternet;
problme dans les relations sociales;
violation des rglements de lcole ou des lois cause de lusage de lInternet.
C. La cyberdpendance ne doit pas tre mieux explique par un trouble psychotique ou un trouble bipolaire.

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4.5. Dpendance mdicamenteuse


A. Pelissolo
Parmi les substances pouvant donner lieu un msusage et des troubles
addictifs figurent les mdicaments. Il sagit surtout des produits psychotropes, mais pas uniquement puisque dautres familles peuvent tre concernes, comme les antalgiques. Nous voquerons ici les diffrentes situations
cliniques de dpendance mdicamenteuse, ainsi que les solutions thrapeutiques qui peuvent tre proposes, notamment dans le domaine des TCC.
Nous ne dvelopperons pas en revanche, car elle est traite dans le chapitre4,
la question du diagnostic et du traitement de la dpendance aux mdicaments contenant des opiacs (morphiniques, codine, etc.), trs frquente
dans les conduites addictives.

Les mdicaments en cause


Les mdicaments le plus souvent impliqus dans les comportements
dabus ou de dpendance sont naturellement les produits psychotropes,
du fait de leurs effets psychoactifs et, dans certains cas, en raison deffets
addictognes propres. Le tableau4.2 dtaille les principales familles pharmacologiques concernes par les risques addictifs. propos de la classe
des anesthsiques, on peut citer les rsultats dune tude franaise portant
spcifiquement sur un groupe de mdecins anesthsistes (Beaujouan et
al.,2005). Cette profession est connue pour tre particulirement expose au msusage mdicamenteux, du fait de la grande disponibilit des
produits et des moyens dadministration, et de facteurs de stress levs.
Parmi les mdicaments souvent en cause, on retrouve dans cette tude la
morphine, le propofol, la ktamine, le thiopental, les drivs du fentanyl,
le midazolam. Il est noter que le protoxyde dazote est galement signal
comme faisant lobjet dun usage addictif dans cette population (Beaujouan
et al.,2005).

Les autres addictions avec ou sans substances

169

Tableau 4.2. Classes mdicamenteuses pouvant faire lobjet dabus


oudedpendance.
Familles

Exemples de molcules

Anxiolytiques et sdatifs

Benzodiazpines (clonazpam, chlorazpate,


bromazpam, etc.)
Hypnotiques Z (zolpidem, zopiclone)
Barbituriques
Anti-histaminiques sdatifs

Excitants

Amphtamines
phdrine
Mthylphnidate
Nicotine
Cafine

Analgsiques

Analgsiques niveaux 2 et 3
Antimigraineux (avec ou sans cafine)

Antiparkinsoniens anticholinergique

Trihexyphnidyle (Artane)

Anesthsiques

Propofol
Ktamine
Benzodiazpines, etc.

Dpendance aux antalgiques


En dehors des psychotropes, lautre grande classe thrapeutique souvent
implique dans des abus ou dpendances est celle des antalgiques. Il peut
sagir notamment des mdicaments contenant des opiacs ou des drivs,
mais aussi tous les produits utiliss dans les douleurs chroniques ou les
troubles apparents (migraines, colite spasmodique, etc.). Les effets propres
de la molcule, directement addictognes pour certaines, combins la rcidive des douleurs lors de la disparition de leur effet, conduisent souvent
des comportements dabus et de dpendance bien connus.
Le tableau des cphales chroniques quotidiennes en est un exemple
typique, comportant des maux de tte divers (cphales de tension, crises
dallure migraineuse) prsents au moins 4heures/jour et plus de 15jours/
mois depuis au moins 3 mois, et cela en gnral dans un contexte de prises
mdicamenteuses en excs (Silberstein et al.,1994). Ces abus dantalgiques
de tous niveaux, de cafine ou dantimigraineux, dbutent souvent par une
prescription de courte dure mais incluant des prises la demande en
cas de douleur aigu, qui voluent rapidement vers des conduites dautomdication favorises par de rels effets de tolrance et de dpendance pour
certaines molcules. La prise en charge de ces dpendances aux antalgiques
comprend dune part une procdure de sevrage pharmacologique, variable
selon la classe mdicamenteuse, et dautre part le traitement de laffection
douloureuse sous-jacente si elle existe. Les TCC peuvent occuper une place
importante dans ces stratgies de soin, aussi bien pour le sevrage mdicamenteux que pour le traitement de fond ultrieur, sur la base des mthodes

170 Soigner les addictions par les TCC


dites de mdecine comportementale. Il sagit notamment damliorer la gestion du stress li aux cphales, et dassurer une psychoducation de la prise
mdicamenteuse contrle. Lauto-observation, sous forme dun agenda
des cphales assez dtaill et relevant en parallle les motions, comportements et penses du patient, sert de base la thrapie. Le programme peut
comporter galement lapprentissage de techniques de gestion de la douleur
et du stress : relaxation, biofeedback, imagerie dirige, mditation, rinterprtation des sensations, etc. Lensemble de ces techniques peut amliorer le
contrle peru sur la douleur et diminuer lanxit anticipatoire de celle-ci,
ce qui aura pour effet de diminuer la prise de mdicaments. Plusieurs tudes
contrles ont montr lefficacit des TCC dans cette indication court
terme (Holroyd et al.,2001) et long terme (Grazz, et al.,2002).

Dpendance aux psychotropes


Les dpendances mdicamenteuses aux psychotropes sont bases sur les
mmes phnomnes de tolrance, daccoutumance et de syndrome de sevrage
que les autres substances addictognes. Cependant, les facteurs psychologiques
dattachement non pharmacologique aux traitements sont naturellement
trs prsents dans la plupart des affections psychiatriques, et compliquent
souvent lvaluation du rapport au mdicament, car ils se superposent aux
lments strictement neurophysiologiques de la dpendance. Ainsi, un patient
ayant fait lexprience dune amlioration franche dun trouble dpressif ou
anxieux lors de la prise dun traitement, alors quil souffrait depuis longtemps
de symptmes pnibles et handicapants, peut dvelopper une forme de dpendance psychique importante aux mdicaments ayant permis cette rmission,
avec une forte apprhension dun arrt potentiel. Ceci explique probablement que certains traitements, antidpresseurs notamment, soient prolongs
parfois pendant des annes sans justification relle etalors mme quaucune
pharmaco-dpendance vraie nest en cause.
Parmi les mdicaments psychotropes, des problmes dabus et de dpendance sont surtout rencontrs avec les benzodiazpines et analogues (anxiolytiques et hypnotiques), avec les stimulants utiliss dans le traitement des
troubles attentionnels ou des hypersomnies (mthylphnidate, modafinil,
adrafinil), et avec les produits de substitution des dpendances aux opiacs
(buprnorphine, mthadone). Parmi les antidpresseurs, seules lamineptine
(Survector, retir du march) et la tianeptine sont connues comme pouvant induire des addictions mdicamenteuses, avec des utilisations de doses
parfois trs leves vise de stimulation. La majorit des autres antidpresseurs peuvent donner lieu des syndromes de sevrage en cas darrt brutal,
mais sans rel phnomne de dpendance car la diminution progressive
des doses permet alors dinterrompre le traitement sans grande difficult. Il
nexiste par ailleurs aucune apptence ni phnomne de manque vis--vis de
ces mdicaments, et ceci se retrouve pour les autres classes de psychotropes
comme les antipsychotiques et les thymorgulateurs.

Les autres addictions avec ou sans substances

171

Dpendance aux benzodiazpines


Les anxiolytiques et hypnotiques de la famille des benzodiazpines, ainsi que
les hypnotiques apparents (zolpidem et zopiclone) sont la fois les psychotropes les plus utiliss en France et ceux qui peuvent induire le plus de pharmaco-dpendance, et ces deux faits ne sont probablement pas indpendants.
Il faut distinguer deux cas de figure assez diffrents : celui des prescriptions
mdicales courantes pour des symptmes anxieux ou des troubles du sommeil,
et celui des usages demble dviants vise addictive ou rcrative .
Dans le cas des prescriptions mdicales, la dpendance sinstalle en
gnral progressivement, et avec peu de phnomnes de tolrance, cest-dire daugmentation des posologies. Celles-ci peuvent tre trs varies dun
patient lautre, mais restent habituellement dans une gamme de doses
acceptables mdicalement. En revanche, les usages toxicomaniaques se font
demble des doses trs leves, pouvant aller jusqu 10 ou 20 fois les
doses thrapeutiques voire plus, avec une recherche deffets sdatifs puissants pour calmer des angoisses prexistantes ou des symptmes de sevrage
ou de descente des autres produits consomms, ou deffets stimulants
lis des ractions paradoxales ou confusionnelles dallure psychodysleptiques. Le traitement de ces formes toxicomaniaques de dpendance aux
benzodiazpines ncessite une prise en charge addictologique complte, et
souvent une hospitalisation programme pour assurer un sevrage scuris
(risque de crises convulsives) et effectif.
Les bases biologiques de la dpendance aux benzodiazpines sont dsor
mais bien connues, elles reposent sur une modification dactivit du site de
liaison de ces molcules sur les rcepteurs GABA-A. Sous leffet dun traitement prolong, ce site rcepteur voit son fonctionnement saltrer et, lors dun
sevrage brutal, il induit des effets en miroir de ceux provoqus initialement par
les benzodiazpines. Les symptmes pouvant apparatre sont ainsi lanxit
et, notamment, les attaques de panique, une insomnie, une tension nerveuse,
parfois des crises convulsives. Le signe le plus spcifique, mais relativement
rare, est une hypersensibilit la fois sonore, visuelle et gustative (photophobie,
intolrance sonore, etc.). Ces symptmes apparaissent plus ou moins rapidement et brutalement selon les doses utilises et selon le dlai dlimination du
produit. Mais toutes les molcules de la famille des benzodiazpines peuvent
engendrer une dpendance et donc des syndromes de sevrage. Au-del dune
dure de consommation de 3 mois, environ 50 % des utilisateurs risquent
de prsenter un syndrome de sevrage. Il sagit l de la composante biologique
de la dpendance, mais elle est intimement mle aux lments de dpendance
psychologique : anticipation du sevrage en raison des symptmes antrieurs,
surveillance des signes dalerte, sentiment de vulnrabilit, etc.

Programme de sevrage simple


Dans la majorit des cas, le sevrage dun traitement prolong par benzodiazpines se fait de manire relativement simple, avec de bons rsultats si

172 Soigner les addictions par les TCC


le patient nest pas rellement dpendant ou si la dpendance est modre
(Lader et al.,2009). Il est difficile de prvoir les ractions de sevrage avant
que le patient nait rellement expriment un arrt du traitement. Des
outils simples, comme lchelle cognitive dattachement aux benzodiazpines ECAB (voir ci-aprs), permettent destimer la propension du patient
la dpendance et donc danticiper un sevrage plus ou moins compliqu
(Pelissolo et Naja, 1996). En plus de cette estimation, il est essentiel de
procder une valuation diagnostique complte, notamment des ventuels
troubles anxieux et dpressifs ayant exist ou encore prsents. Un arrt des
benzodiazpines, sans prise en compte et traitement de ces pathologies sousjacentes, serait en effet vou lchec.
Aprs cette valuation initiale, le programme de dcroissance des doses
doit tre bien tabli, sur une priode dlimite mais sans tre trop rigide pour
mnager le confort du patient. Un suivi en consultations hebdomadaires, ou
toutes les 2 semaines, est indispensable. Aprs une priode de stabilisation
des doses si ncessaire, la dcroissance se fait par paliers de 25 % de la
dose initiale environ toutes les 2 semaines, avec des pauses plus longues en
cas de troubles svres et durables. Une rpartition de la posologie en trois
ou quatre doses quotidienne est prfrable, afin dviter de trop brusques
variations des concentrations plasmatiques sur le nycthmre. Le dernier
quart de la dose est souvent le plus difficile supprimer, et peut ncessiter
des tapes supplmentaires. Le patient est averti de la nature des symptmes
pouvant survenir, et est rassur sur leur caractre transitoire. Au total, il
faut envisager une dure de 2 mois et demi environ pour parvenir un
sevrage complet dans de bonnes conditions. En cas de difficult, il peut tre
ncessaire de substituer la benzodiazpine consomme initialement par une
autre molcule de la mme famille mais dote dune demi-vie dlimination
plus longue et de forme galnique en solution buvable afin de faciliter le
fractionnement des doses (prazpam, diazpam). Des stratgies pharmacologiques plus complexes, comme lintroduction danticonvulsivants, dantihistaminiques (pour les troubles du sommeil surtout) ou dantidpresseurs,
ou le recours une hospitalisation peuvent tre justifis en cas de rsistance
prolonge.

chelle cognitive dattachement aux benzodiazpines


(ECAB).
Vrai

Faux

1. O que jaille, jai besoin davoir ce mdicament avec moi

2. Ce mdicament est pour moi comme une drogue

3. Je pense souvent que je ne pourrais jamais arrter ce


mdicament

4. Jvite de dire mes proches que je prends ce mdicament

Les autres addictions avec ou sans substances

173

Vrai

Faux

5. Jai limpression de prendre beaucoup trop de ce mdicament

6. Jai parfois peur lide de manquer de ce mdicament

7. Lorsque jarrte ce mdicament, je me sens trs malade

8. Je prends ce mdicament parce que je ne peux plus men


passer

9. Je prends ce mdicament parce que je vais mal quand je


larrte

10. Je ne prends ce mdicament que lorsque jen ressens le


besoin

10

Le score total est calcul par la somme des rponses vrai aux items de 1 9, et
de la rponse faux litem 9. Un score suprieur ou gal 6 est en faveur dune
dpendance.

Thrapies comportementales et cognitives


Les TCC sont des complments trs utiles aux programmes de sevrage des
benzodiazpines lorsque lanxit du patient est trs importante, notamment
chez des patients prsentant des troubles phobiques, un trouble panique ou
une anxit gnralise pour lesquels lanticipation des troubles est la plus
intense. Lanalyse fonctionnelle prcise permet de reprer les facteurs cognitifs
(schma de vulnrabilit en labsence de mdicament), les renforcements, et
les conduites dvitement lis aux prises de benzodiazpines. Au plan comportemental, lapprentissage de la relaxation est le plus souvent propos pour
rduire lanxit du sevrage, notamment dans sa composante somatique. Les
techniques classiques (Schultz ou Jacobson) peuvent tre utilises, de mme
que des procdures plus souples et plus facilement applicables dans la vie
quotidienne comme la respiration abdominale. En cas de trouble panique,
les techniques habituellement efficaces dans cette pathologie, fondes notamment sur la dsensibilisation interne, peuvent tre utilises.
Au plan cognitif, les programmes de sevrage sinspirent galement des
mthodes utilises dans lanxit. Ils comportent une auto-observation dtaille des motions, des penses et des ractions physiologiques lors des prises
mdicamenteuses et lors du renoncement ces prises. Ces lments, relevs
quotidiennement dans un agenda, sont ensuite rvalus avec le thrapeute.
Lobjectif principal de la thrapie est de permettre au patient de retrouver ses
capacits dadaptation et de gestion du stress, souvent mousses aprs une
longue priode de consommation rgulire (et la demande ) danxiolytiques. Labord cognitif permet galement de procder la rattribution des
symptmes leur origine, syndrome de sevrage ou retour de la pathologie
sous-jacente. Des tudes contrles ont montr lefficacit des TCC dans le
sevrage des benzodiazpines (Lader et al.,2009 ; Otto et al.,2010).

174 Soigner les addictions par les TCC

Rfrences
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4.6. Les achats pathologiques


L. Romo
Les achats pathologiques peuvent tre dfinis (McElroy et al.,1994) selon
les critres suivants :
penses envahissantes et gnantes concernant les achats ou des comportements dachat inadapts, pulsions dachat vcues comme irrpressibles et
intrusives, achats frquents et suprieurs aux capacits financires dobjets
inutiles, achats monopolisant plus de temps que ncessaire ;
ces penses et comportements induisent une gne marque sur le plan
social et familial, accompagne de difficults financires ;
ce comportement excessif dachat na pas eu lieu durant des priodes de
manie ou dhypomanie ;
cette problmatique avait dj t dcrite par Kraepelin sou le nom
doniomanie, en 1915.
Aux tats-Unis, la prvalence des achats pathologiques serait de 5,8 %
(Koran et al., 2006) selon les critres de lAPA (2000). Les individus
concerns souffrent des rpercussions que ce trouble peut provoquer, mais,
malheureusement, dans un premier temps, ils ne cherchent pas daide psychologique, do la difficult valuer exactement la ralit du problme.
Par ailleurs, les objets achets par les hommes et les femmes sont diffrents :
les hommes achtent en gnral du matriel informatique, de lquipement
dans les domaines de la vido, de la musique et automobile, tandis que les

Les autres addictions avec ou sans substances

175

femmes achtent en priorit des produits cosmtiques, des vtements, des


chaussures, des bijoux et de la lingerie (Echeburua,1999).
Il est toutefois important de considrer les dpendances en gnral comme
un continuum pour lequel se situeraient un extrme des sujets prsentant
un niveau de dpendance et lautre extrme des sujets montrant seulement
des habitudes inadaptes. Lobjet dclenche une envie trs forte et lvaluation des alternatives, des choix durant lachat na pas lieu, donc les acheteurs compulsifs peuvent acheter le mme objet en plusieurs exemplaires et
ceci accompagn de culpabilit aprs lachat (Ads et Lejoyeux,1999).
Les situations dclenchant des achats pathologiques sont gnralement des
tats motionnels ngatifs comme la trsitesse, le stress, lirritabilit et lennui.
Un autre aspect important dans cette problmatique serait la notion de
matrialisme, avec un problme dacquisition des objets lie la russite et
au succs (Dittmar,2005).
Echeburua (1999), quant lui, propose un test de dpistage dachat
compulsif en cinq questions :
Croyez-vous que vous avez un problme de contrle de vos achats ?
Vous sentez-vous coupable davoir achet ou dpens plus que ce que
vous aviez planifi ou davoir acquis des objets non ncessaires ?
Avez-vous essay darrter dacheter sans y parvenir ?
Avez-vous tendance utiliser des prts et des crdits pour faire des achats
ou pour payer des dettes ?
Essayez-vous docculter ou mentir sur le prix de ce que vous avez achet
pour viter les reproches de votre entourage ?
Si la personne rpond par laffirmative deux rponses ou plus, elle prsente probablement un problme dachat. Une chelle sur les achats compulsifs a t valide par Lejoyeux et Ads (2001).
La Yale-Brown Obsessive Scale modified for CB (YBOCS-SV) de
Monahan, Black et Gabel 1996 (in Mller et Michell, 2011) est une
chelle en dix items trs intressante.
Muller et Mitchell (2011) voquent un modle biopsychosocial dans
lequel on tient compte des dimensions, des valeurs, des attitudes sur : les
achats de la mre, la recherche de pouvoir et de prestige, la solitude. Il existe
un sentiment de perte de contrle, avec des envies irrpressibles et des fantasmes sur les objets.
Dans la prise en charge, il faut travailler les affects ngatifs car les achats
semblent tre une stratgie de lutte contre ces affects dpressifs, ainsi que
sur les facteurs de maintien comme les renforcements positifs et ngatifs
concernant ces achats (Black,2007).
Il faut galement tenir compte actuellement des achats par lInternet et de
leurs particularits : pas de relations sociales en direct (il ny a pas la pression
des vendeurs souvent voque par les acheteurs pathologiques) ; possibilit de
rendre le produit aprs lachat nouveau sans contact avec les vendeurs ; le
paiement se fait virtuellement et il est difficile pour certains acheteurs davoir
pleinement conscience de la valeur de largent (Romo et al.,2007). Lutilisation

176 Soigner les addictions par les TCC


de lInternet est dautant plus importante que la frquence dachats pathologiques se ralisant sur la toile est en augmentation. Le contrle de ces achats
ainsi que la perception du montant total rellement dpens sont difficiles
percevoir par les patients. Les possibilits virtuelles comme les e-cartes doivent alors tre abordes dans la prise en charge (Romo,2009).
Parmi les comorbidits souvent associes aux achats pathologiques
se trouvent : les troubles de comportement alimentaire ; les troubles de
lhumeur ; le jeu pathologique ; les troubles obsessionnels compulsifs.
En gnral, les programmes de prise en charge comportent :
lvitement des stimuli et des lieux risque, dans un premier temps, puis
lexposition avec prvention de la rponse (par exemple, en tant accompagn) dans un deuxime temps, car lvitement nest pas toujours une technique qui peut perdurer dans le temps ;
la rsolution des problmes spcifiques et un travail sur les envies trs fortes
et leur gestion par : la dcentration, lorientation sur des vnements externes
non menaants et la relaxation, et des techniques comme la mditation ;
la connaissance de la diffrence entre accident et rechute, ce qui est important pour prvenir la rechute ;
la restructuration cognitive avec un travail sur des croyances errones,
comme celui de la diffrence entre besoin et envie.
Il est ncessaire de mettre en place un programme dactivits agrables
pour la personne : sorties ; rves veills ; chercher la compagnie des amies,
des collgues et passer du temps avec eux ; prendre soin de soi (coiffeur,
massage) ; faire du sport ; voyages
Par ailleurs, ces programmes abordent les problmes dans les relations
interpersonnelles avec laffirmation de soi et des thrapies de couple, dans
le cas de conflits importants. Des groupes dentraide, comme les Dbiteurs
Anonymes, peuvent tres utiles pour les patients ou leurs proches.
Un des programmes destins des personnes prsentant des problmes
dachats compulsifs et damassement est celui de Frost et Steketee (2004) sur
26 sances raison dune sance hebdomadaire pendant 6 mois. Ils utilisent
les stratgies consistant en des tches dorganisation, la technique de rsolution de problmes, lexposition en thrapie cognitive (15 20 sances), un
travail sur la motivation, la conscience du problme et aussi la prvention
de la rechute (deux sances). cela sajoutent des sances dinformation
sur les antidpresseurs, qui sont parfois prescrits ainsi que sur les mesures
de protection des biens comme la tutelle ou la curatelle qui peuvent tre
invitables pour certains patients. Le programme aborde les aspects suivants : le contenu de base (information sur le trouble) ; lvaluation de la
motivation et les stratgies pour grer des situations difficiles ; des tches
faire entre les sances ; la discussion sur les objectifs et les valuations. Ce
programme comporte des visites domicile, durant les quatre premires
semaines, une fois que le patient est moins ambivalent pour quil ne vive
pascela commeune intrusion. Une option importante est de travailler sur
les objets jeter et dimpliquer un membre de la famille.

Les autres addictions avec ou sans substances

177

Mller et Mitchell (2011) dcrivent un programme en TCC avec 12


sances. Parmi les domaines abords se trouvent : les mythes et les ralits
concernant les achats pathologiques ; les raisons pour arrter ou rduire
ces achats ; le management de largent rel en vitant dans un premier
temps les cartes de crdit, les chques ; les registres des penses, motions
et comportements, ce qui permet par la suite la restructuration cognitive.
Il est ncessaire de dtecter les situations risque, les dclencheurs et les
chanes de comportement. Le programme aborde galement lexposition
des situations risque (avec prvention de la rponse, prvention de la
rechute), la rsolution des problmes, un plan durgence en cas de rechute et
les techniques de gestion des motions ngatives.

Exemple de programme TCC pour les achats compulsifs


Le programme de Rodriguez Villarino et al. (2001) est un programme cognitivocomportemental en onze sances dune heure et demi chacune. Lobjectif de
ce programme nest pas seulement la suppression des problmes dachats
compulsifs mais un changement de style de vie total, en accord avec les valeurs
de la personne.
Le contenu des sances de ce programme est le suivant :
sance 1 : identification des facteurs lorigine du problme ; prise de
conscience de la problmatique ; autoregistres des achats et des situations,
des motions et comportements lis ces achats ; vocation de souvenirs lis
aux achats (Nol, soldes, etc.) ; position des proches ;
sance 2 : travail sur le contrle de stimuli, la planification des achats et la
visualisation de la situation avant lexposition dans la ralit. Dtecter les stresseurs quotidiens (problmes au travail, tats motionnels) afin de mettre en
place de techniques de relaxation ;
sance 3 : travail sur le sentiment de comptence contrle, de visualisation
de ces images dans une situation dachat ;
sance 4 : travail sur les penses ngatives, la restructuration cognitive, la
relaxation et travail sur les distorsions cognitives comme la gnralisation ( Je
ny arriverai jamais ), le catastrophisme ( Comme jai dj achet, cest foutu ),
la pense dichotomique, etc. ;
sance 5 : travail sur les penses alternatives, exposition et imagination ;
sance 6 : les croyances cognitives lies aux achats et lestime de soi ;
lexposition avec prvention de rponse. Dveloppement des activits agrables
(en famille, sport, etc.) ;
sance 7 : styles de communication (comportement assertif, affirmation de
soi). Il est important danalyser les registres des achats chaque sance ;
sance 8 : travail sur la communication, sur laffirmation de soi (critiques et
culpabilit, etc.) ;
sances 9 et 10 : analyse et techniques de rsolution de problme. Travail sur
la gestion de la pression durant les achats (comment grer ces situations
stressantes ?) ;
sance 11 : bilan. Apprendre planifier les achats et mettre en place un plan
durgence. Intgrer la rechute dans lvolution et prvoir des sances de rappel
ou dautres types de prise en charge complmentaires.

178 Soigner les addictions par les TCC

Rfrences
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Cognitive, 17(1), 813.

4.7. La sexualit compulsive


L. Romo
Dans la Rome antique, on voquait dj le complexe de Messaline pour
indiquer un possible cas de nymphomanie, ce qui pourrait tre considr
actuellement comme une sexualit compulsive; chez les hommes, on parlera
de satyriasis. Les mots pour dfinir cette problmatique sont varis donjuanisme, rotomanie, promiscuit pathologique , ce qui montre la complexit
et la difficult dun consensus.
Orford en 1985, dans son livre Excessive appetites, voque dj la difficult de dterminer ce qui reprsente une sexualit compulsive par rapport
une sexualit normale.

Les autres addictions avec ou sans substances

179

Les professionnels concerns par ces patients travaillent souvent dans le


domaine des thrapies de couples et des agressions sexuelles. Par ailleurs, il
sagit dune notion trs accepte en Amrique du Nord mais trs discute
en Europe.
Valleur et Matysiak (2002,2003) indiquent que laddiction sexuelle est
souvent distingue des perversions par le fait quelle nimplique pas une
dviation ni dans le choix de lobjet, ni dans le mode de pratique sexuelle.
Une description de la sexualit compulsive a t propose par deux psychiatres, Reed et Blaine (1978); elle comprendrait quatre phases:
une phase dobsession : le sujet est submerg par ses proccupations
sexuelles;
une phase de ritualisation: avec des pratiques rptitives qui prcdent
lacte sexuel;
une phase dagir sexuel: avec un soulagement temporaire;
une phase de dsespoir: avec un sentiment dimpuissance pour contrler
le comportement.
La connaissance de ces phases est importante dans la prise en charge des
patients.
Pour lOMS, on parle dactivit sexuelle excessive et pour le DSM-IV, il
sagit du trouble sexuel non spcifiF52.9 qui correspond une perturbation sexuelle qui ne remplit pas les critres dun trouble sexuel spcifique
et qui nest ni une dysfonction sexuelle, ni une paraphilie. Elle comporte:
des sentiments prononcs dinadquation par rapport la performance
sexuelle ou dautres traits lis aux reprsentations personnelles des normes
de masculinit ou de fminit;
un dsarroi dcoulant dun mode de relations sexuelles rptitives impliquant une succession de partenaires sexuels que lindividu ne peroit que
comme des objets dont on se sert;
une souffrance marque et persistante relative lorientation sexuelle.
Laddiction sexuelle se caractrise, entre autres facteurs, par le fait de
considrer les partenaires comme des objets interchangeables, ainsi que par
lincapacit contrler de faon adquate son comportement sexuel. Les
critres de Goodman (1993, 1998) sur les addictions sexuelles comprennent: la tolrance; la sensation de manque en cas de tentative darrt ou
de rduction; un dsir persistant; un temps excessif consacr cela; une
rduction des activits familiales, sociales, professionnelles
Dautres auteurs parlent de laddiction lamour (Mellody,1997), dans
laquelle les points essentiels seraient: le fait de soublier soi-mme; la codpendance; les autres addictions (alcool, achats); des expectatives irrelles
et disproportionnes par rapport lautre personne.
Pour Valleur et Matysiak (2002), ces dpendances peuvent tre conues
comme un phnomne deux phases complmentaires : lune de dpendance physiologique, lautre de transgression et de dfi. Pour ces auteurs,
lagir sexuel et la rptition compulsive daventures sexuelles sont souvent

180 Soigner les addictions par les TCC


associs des troubles dpressifs, aux troubles anxieux et des addictions
comme les troubles du comportement alimentaire ou lalcool.
Des questions des Sex Addicts Anonymous (2002), sont utiles dans lvaluation du trouble. Parmi ces questions, on trouve:
Cherchez-vous dissimuler vos proches vos pratiques sexuelles ou
amoureuses? Menez-vous une double vie?
Vos besoins vous ont-ils conduit des relations sexuelles dans des lieux, des
situations ou avec de personnes que vous nauriez pas normalement choisis?
Chaque nouvelle relation, continue-t-elle prsenter les mmes schmas
destructeurs qui vous avaient conduit quitter la relation prcdente?
Une forme dvaluation du trouble est le test de Carnes (1992) des
troubles sexuels addictifs, en 25questions.
Par ailleurs, il faut diffrencier laddiction sexuelle de la dlinquance
sexuelle, mme si les programmes de prvention de rechute sont devenus
lapproche la plus populaire et efficace chez les dlinquants sexuels. Ces
programmes sont fonds sur le dveloppement des techniques comme la
Mindfulness, la gestion des motions, la tolrance la dtresse et le dveloppement de lefficacit personnelle (Marlatt et Donovan,2008).
Dans le travail avec ces patients Poudat (2005) nous dit: La demande
est toujours dlicate et les patients arrivent souvent avec dautres motifs de
consultation. Lanalyse du symptme doit comporter les aspects: comportementaux, cognitifs, motionnels et environnementaux ainsi que la place du
symptme dans lhistoire du patient. La place de la relation sexuelle dans la
vie affective des patients, la structure et lvolution historique du couple, sil
existe, sont galement prendre en compte.
Le travail de restructuration cognitive avec des patients prsentant ce
trouble comporte le travail sur des croyances errones dfinies par Carnes
(Ads et Lejoyeux,2001):
Je suis quelquun de profondment indigne.
Personne ne peut maider tel que je suis.
Mes besoins ne seront jamais satisfaits si je dois dpendre des autres.
Le sexe est mon besoin le pus important.
Il faut galement dlivrer une information sur le trouble ainsi quune
valuation systmatique (questionnaires et chelles dvaluation du trouble,
de lanxit, de la dpression, de lestime de soi).
La restructuration cognitive aborde, notamment, les notions denvie et de
besoin, et mne la ralisation de registres trois colonnes reliant motions,
situations et cognitions ainsi qu la recherche des rponses alternatives aux
penses automatiques, dans des situations risque.
Dautres techniques sont utilises, notamment:
lexposition en imagination, avec prvention de la rponse;
les programmes de prvention de la rechute, avec un travail sur la liste
de dclencheurs des envies de passer lacte et la gestion des envies et des
motions ngatives;
la dsensibilisation systmatique;

Les autres addictions avec ou sans substances

181

des groupes sur les habilets sociales ou laffirmation de soi;


le groupe des Dpendants affectifs et sexuels anonymes (DASA) en
France: il sadresse des personnes avec une addiction sexuelle, suivant le
programme de 12tapes (le modle des Alcooliques Anonymes);
les thrapies conjugales peuvent tre prconises, car le fonctionnement
conjugal et limplication du partenaire seront un facteur trs important dans
une volution favorable
Des tudes contrles seraient ncessaires; elles sont actuellement pratiquement inexistantes.

Rfrences
Ads, J., & Lejoyeux, M. (2001). Encore plus! Paris: Odile Jacob.
American Psychiatric Association (APA). (2000). Diagnostic and Statistical Manual of
Mental Disorders, 4thEdition Text revision (DSM-IV-TR). Washington, DC: APA;
(Traduction franaise sous la direction de Guelfi,J.D., Paris: Masson; 2004.).
Carnes, P. J. (1992). Out of the shadows : understanding sexual addiction. (2de ed.).
Center City, Minnessota: Hazelden.
Goodman, A. (1993). Disagnosis and treatment of sexual addiction. Journal of Sexual
and Marital Therapy, 19, 225251.
Goodman, A. (1998). Sexual addiction : an integrated approach. Connecticut: International Universities Press.
Marlatt, A., & Donovan, D. M. (2008). Prvention de la rechute. Stratgies de maintien
en thrapie de conduites addictives. Suisse: Mdicine et Hygine.
Mellody, P. (1997). Ladiccion al amor. Como darse s mismo el poder para cambiar su
forma de amar. Barcelona: Obelisco.
Orford, J. (2001). Excessive appetites. A psychological View of addictions. (2de Ed.).
West Sussex: John Wiley & Sons Ltd.
Poudat, F. X. (2005). La dpendance amoureuse. Paris: Odile Jacob.
Reed, R. C., & Blaine, D. A. (1978). Sexual addiction. Holistic Nurs. Pract., 2, 4.
Valleur, M., & Matysiak, J. C. (2002). Les addictions. Dpendances, toxicomanies :
repenser la souffrance psychique. Paris: Armand Colin.
Valleur, M., & Matysiak, J. C. (2003). Sexe, passion et jeux vido. Les nouvelles formes
daddiction. Paris: Flammarion.

4.8. Laddiction au travail


L. Romo, L. Kern
Le travail reprsente un lment trs important dans lorganisation de la vie
des individus, mme si en fonction des diffrents types de socits, la valeur
du travail ne sera pas la mme. Par ailleurs, les changements qui ont eu lieu
au cours de ces derniers sicles (rvolutions industrielle, numrique; incorporation des femmes au monde du travail) ont modifi le panorama du monde
du travail. La situation actuelle ponctue de crises conomiques cycliques fait
que le regard port sur le travail peut tre interprt de faon particulire.

182 Soigner les addictions par les TCC


Les personnes addict au travail manifestent parfois des nvroses du
dimanche , en tout cas des difficults limiter les objectifs et le rythme
de travail avec des hauts standards personnels. Nanmoins, il sagit dune
addiction considre comme positive, nayant pas la connotation ngative dautres addictions avec produit, comme lalcool ou autres drogues, ou
laddiction aux jeux de hasard et dargent, etc.
Robinson dans Enchan au bureau (Chained to the desk, 1998) dcrit
une chelle reconnue et utilise mondialement pour valuer une possible
dpendance au travail : le WORK Addiction Risk Test WART (voir ciaprs). Dans cette chelle, les symptmes signals sont notamment: davoir
limpression dtre press, de courir contre la montre; de simpliquer trop
dans son travail et de prendre des engagements qui dpassent ses propres
capacits de travail; de consacrer de plus en plus de temps au travail au
dtriment de la famille, des amis ou des activits de loisirs.
Les dfinitions sont passes dune approche quantitative (un temps minimal de travail hebdomadaire de 50heures une approche plus qualitative,
donc le problme serait motiv par un besoin personnel de reconnaissance
ou une tendance compulsive individuelle travailler, surtout en labsence de
toute demande organisationnelle (Grebot,2013)
Laddiction au travail constitue une addiction considre par certaines
personnes comme une addiction positive car valorise par les entreprises. Elle est dailleurs trs difficile valuer car il est dlicat de pouvoir
travailler sur ce sujet dans les entreprises.
Les demandes de soins sont presque inexistantes pour ce problme-l en
particulier, mais les patients consultent pour dautres souffrances comme
des problmes daddictions (alcool, cannabis, cocane, etc.), de stress, de
dpression ou des problmes de couple.
Selon Bouteyre (2009), les principales approches explicatives de laddiction au travail seraient:
un modle parental;
une faible estime de soi;
un besoin intense de contrle;
une fuite quotidienne dans le travail;
des raisons sociales et conomiques;
le fait davoir un patron workaholique.
Les personnes concernes sinvestissent de faon excessive dans leur travail, notamment en nombre dheures, en ngligeant leur vie extraprofessionnelle. Elles ne dlguent pas leur travail, sintgrent mal dans une quipe, et
leur productivit peut tre remise en cause. Concernant les classifications
possibles de la dpendance au travail Scott et al. (1997) soulignent deux
facteurs communs:
le temps consacr aux activits professionnelles;
la persistance de lengagement (par exemple, rester au travail au-del des
horaires prvus, le nombre trop important de tches faire ou pas en lien
avec la compensation financire).

Les autres addictions avec ou sans substances

183

Robinson en 2000 a dcrit quatre profils de workaholiques: linfatigable


(avec initiative et ralisation leves); le boulimique (avec initiative faible et
ralisation leves), celui avec dficit dattention et le savouring caractris par une tendance al mticulosit, la mthode
Un diagnostic diffrentiel doit tre tabli avec des troubles, comme les
troubles obsessionnels compulsifs (TOC), bipolaires, de la personnalit,
ou les personnalits typeA. Les personnalits de typeA prsenteraient les
caractristiques suivantes: besoin dobtenir des objectifs; dsir de comptition, de reconnaissance social, daller vite dans la ralisation dune tche;
tat important dalerte mentale et physique et engagement dans de multiples
activits. Virtanen et al. (2012) signalent des liens entre de longues journes
de travail (suprieures 11 heures de travail par jour en moyenne) et la
prsence dpisodes dpressifs majeurs. Ces dpressions seraient corrles
avec: le fait dtre jeune; des douleurs chroniques; la prsence de consommation dalcool ou autres produits
Au niveau de la prise en charge TCC, il est souhaitable de savoir le plus
tt possible si la personne a pris conscience de son problme et souhaite un
changement, car si ce nest pas le cas, il est ncessaire de mettre en place un
travail motivationnel en amont (Miller et Rollnick,2002).
En TCC, lanalyse fonctionnelle permet de connatre les antcdents et les
consquences de cette faon de fonctionner, et les situations et facteurs qui
augmentent la frquence de ces comportements ou qui la diminuent.
Le modle de thrapie rationnelle motive dEllis (2007) constitue une
approche adapte, car il faut aborder les croyances irrationnelles, comme le
fait de devoir tre parfait dans tous les domaines.
Taghavi (2012) a ralis une tude sur 51salaris dune entreprise. Il a
utilis le test WART, lchelle danxit et dpression HADS et a trouv que:
% des salaris prsentaient un risque de dpendance au travail et que ceci
tait corrl la prsence danxit et de dpression;
52% avaient dj eu des reproches de la part des proches (conjoints et
enfants)
Selon Ads et Lejoyeux (2001), parmi les croyances dveloppes par
ces personnes, lon retrouve les mentions suivantes: Je suis paresseux,
Il faut travailler dans la souffrance et Je travaille donc je suis. Elles
parlent du mythe de limposteur. Selon Robinson, elles considrent
comme immrits les honneurs et les gratifications. Ces bourreaux de travail, ou prsentant un travailolime, sont plus frquents dans certaines
cultures comme au Japon, o ces karoshi reprsentent 1000 dcs
par an.
Lors de la prise en charge, on demande aux personnes de raliser un
registre dactivits journalires en sparant le travail et les autres activits
(familiales, sociales, etc.), davoir deux agendas et dintroduire des activits
nouvelles et de loisirs. Mais souvent, il est ncessaire de raliser un travail
motivationnel pour permettre la prise de conscience du problme, et aborder les ides survalues concernant la russite et le pouvoir.

184 Soigner les addictions par les TCC


Il est ncessaire de travailler sur les nouvelles technologies (Internet,
tlphone portable, tablette lectronique), car elles sont souvent associes
cette dpendance au travail (Porter et Kakabadse,2006). On demande
nos patients de rorganiser compltement leur travail, en prenant
lhabitude de dlguer et de demander de laide en cas de charge trs
importante.
Il est ncessaire de dtecter les distorsions cognitives (Ads et
Lejoyeux, 2001) comme les penses perfectionnistes, les penses dichotomiques, la perte des limites, les penses pessimismes, et de raliser une
restructuration cognitive.
Dans une perspective de prvention de la rechute, les programmes classiques comprennent la dtection des situations risque et un travail sur
lestime de soi. En dehors des situations de travail, il faut aborder le thme
de la solitude.
Le patient met au point un programme en cas de rechute et, lors de la
thrapie, on travaille:
laffirmation de soi (savoir: demander, refuser des demandes, faire et recevoir des compliments et des critiques);
les rseaux de socialisation;
la gestion des tats motionnels ngatifs;
les techniques de gestion de stress et de relaxation ou de mditation,
travers le programme MBSR (Kabat-Zinn,2009);
les valeurs et lacceptation des limites dans les situations de travail
(Monests et al., 2011).
La thrapie de couple, ou parfois familiale, est souvent conseille; elle
est ncessaire pour faire comprendre lentourage les mcanismes de cette
problmatique addictive.
Le groupe Workaholics Anonymous existe depuis 2004 Paris. Il se base
sur les principes des Alcooliques Anonymes. Les personnes concernes souffrent dune relation difficile au travail comme une compulsion boulimie
de travail, des sensations douloureuses de ne pas tre sa place, etc. Ils
suivent les principes des douze tapes et sur le site Internet (www.workaholics-anonymous.org), il y a un accs au questionnaire dauto-valuation du
problme addictif.

WORK Addiction Risk Test (WART) de Robinson*.


Jamais=1 Parfois=2 Souvent=3 Toujours=4 Rsultats
1.Je prfre faire
les choses moimme plutt que
de demander de
laide

Les autres addictions avec ou sans substances

185

Jamais=1 Parfois=2 Souvent=3 Toujours=4 Rsultats


2.Je suis impatient
quand je dois attendre de laide dun
autre ou quand
unetche prend
trop de temps
3.Jai limpression dtre press,
decourir contre
lamontre
4.Je suis irrit
quand on minterrompt au milieu
dune activit
5.Jai plusieurs fers
au feu, je suis tout
le temps occup
6.Je fais plusieurs
choses en mme
temps (manger,
lire, rpondre
autlphone)
7.Je mimplique
trop dans mon
travail, je prends
des engagements
qui dpassent mes
capacits de travail
8.Je me sens
coupable lorsque
je ne travaille pas
9.Il est important
pour moi de voir les
rsultats concrets
de ce queje fais
10.Je suis plus
intress par le
rsultat final
deceque je fais
que par la manire
dyarriver
11.Les choses ne
vont jamais assez
vite pour moi

186 Soigner les addictions par les TCC


v

Jamais=1 Parfois=2 Souvent=3 Toujours=4 Rsultats


12.Je perds patience
quand les choses ne
vont pas au rythme
qui me convient
13.Je pose
plusieurs fois les
mmes questions
sans me rendre
compte que jai
dj une rponse
14.Je passe
beaucoup de
temps organiser
mon travail et
rflchir la
manire dont je
vais travailler
15.Je continue
travailler alors que
mes collgues ont
quitt le bureau
16.Je suis
irrit lorsque les
personnes de mon
entourage ne correspondent pas ce
que jattends delles
17.Je suis en
colre dans les
situations que je ne
peux pas matriser
18.Jai tendance
me mettre la pression en mimposant
des dlais quand je
travaille
19.Il mest
difficile de me
dtendre quand
jene travaille pas
20.Je passe plus
de temps au travail
quen famille, avec
mes amis ou aux
activits de loisirs

Les autres addictions avec ou sans substances

187

Jamais=1 Parfois=2 Souvent=3 Toujours=4 Rsultats


21.Jaime prparer mon travail
pour prendre de
lavance
22.Je supporte
mal mes erreurs,
mme les plus
anodines
23. Je consacre
plus dnergie
mon travail
qu mes amis
ou ma famille
24.Joublie,
jignore ou nglige
les vacances, les
ftes familiales
25.Je prends
des dcisions
importantes avant
davoir runi tous
les lments ncessaires pour me
forger une opinion
*Source INRS.

Interprtation des rsultats du test: ce test comprenant 25items permet de dtecter


et de quantifier le workaholisme. Chaque rponse est cte de1 4: 1=jamais,
2=parfois, 3=souvent, 4=toujours. Trois niveaux de risque ont t dfinis
par lauteur: faible entre 25et56; moyen entre 57et66; lev entre 67et100.

Rfrences
Ads, J., & Lejoyeux, M. (2001). Encore plus! Paris: Odile Jacob.
Bouteyre, E. (2009). Laddiction au travail. In I. Varescon (Dir). Les addictions comportementales. Aspects cliniques et psychopathologiques. Wawre: Mardaga.
Ellis, A., & Harper, R. (2007). La thrapie motivo-rationnell. Genve: Ambre.
Grebot (2013). Reflexions sur la notion de workaholisme : pour une approche transactionnelle. Annales Mdico-Psychologiques, 171, 9599.
Kabat-Zinn, J. (2009). Au cur de la tourmente, la pleine conscience. MBSR, la rduction du
stress base sur la mindfulness: programme complet en 8semaines. Bruxelles: de Boeck.
Monests, J. L., & Willatte, M. (2011). La thrapie dacceptation et dengagement ACT.
Issy-les-Moulineaux: Elsevier Masson.
Miller, W. R., & Rollnick, S. (2002). Motivational Interviewing. Preparing people for
change. New York: Guilford.
Porter, G., & Kakabdase, N. K. (2006). Human ressource management perspectives on
addiction to technology and work. Journal of Management Dveloppment, 25(6),
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188 Soigner les addictions par les TCC


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Obinson, B. (2000). A typology of workaholics with implications for counselors.
J Addict Offender Couns, 21, 3448.
Scott, K. S., Moore, K., & Miceli, M. P. (1997). An exploration of the meaning and
consequences of workaholisme. Human Relations, 50, 287314.
Taghavi, L. (2012). Workaholisme. Enqute au sein dune population de salaris parisiens. Rferences en Sant au Travail, 131, 3338.
Virtanen, M., Stansfeld, S. A., Fuhrer, R., Ferrie, J. E., & Kivimki, M. (2012). Overtime
work as a predictor of major depressive episode: a 5-years follow-up of the whitehallII Study. PLoS ONE, 7, 1.

4.9. Pratique problmatique


delactivit physique
L. Kern, L. Romo
La pratique problmatique dactivit physique (PPAP) est dcrite par de
nombreux auteurs comme une addiction comportementale au mme titre
que les addictions aux jeux de hasard et dargent, lInternet, aux achats, au
sexe. Elle est souvent qualifie de positive, car la place de lactivit physique
(AP) est renforce dans nos socits occidentales. En effet, le sport et lAP
sont trs valoriss puisquils incarnent des valeurs de performance, de bientre, de bonne sant, de dpassement de soi. Mais cette pratique physique
peut se comprendre sur un continuum, allant de la sdentarit une pratique excessive, souvent non contrle, et elle peut entraner des problmes
tant psychologiques que physiques ou sociaux et des souffrances tant pour
la personne que pour son entourage.
Ainsi, comme dans les autres addictions, nous parlons de PPAP quand:
le rapport lexercice physique (EP) devient problmatique;
lactivit entrane une souffrance chez la personne qui la pratique ou chez
ses proches;
la pratique physique devient de plus en plus envahissante, rptitive voire
incontrlable, entranant des dommages physiques (blessures) et des consquences psychologiques (syndrome de surentranement, burn out, dpression).
Selon lexpertise collective sur les effets de lactivit physique sur la sant
commandite par lInserm (2008), au plan de la vulnrabilit interindividuelle, des travaux rcents ont pu estimer 4% environ, dans la population
sportive gnrale, la proportion de sujets susceptibles de glisser vers
laddiction. Cependant, le genre (filles moins vulnrables), le type de sport
pratiqu (solitaire ou en quipe), le niveau de pratique, mais galement
des facteurs plus psychologiques, comme lenvironnement sociofamilial ou
la recherche de sensations, sont autant de facteurs amplifiant ou limitant
cette vulnrabilit.

Les autres addictions avec ou sans substances

189

Pour Veale (1991), les signes cliniques pouvant caractriser une dpendance sont:
la rduction du rpertoire des exercices physiques conduisant une AP
strotype, pratique au moins une fois par jour;
une AP plus investie que toute autre;
une augmentation de la tolrance de lintensit de lEP, danne en anne;
des symptmes de sevrage avec tristesse lors de larrt (volontaire ou
contraint) de lEP;
une attnuation ou disparition des symptmes de sevrage la reprise de lEP;
la perception subjective dun besoin compulsif dEP;
une rinstallation rapide de lactivit compulsive aprs une priode
dinterruption;
la poursuite de lEP en dpit de maladies physiques graves causes, aggraves ou prolonges par le sport, et la ngligence des avis contraires donns
par les mdecins ou entraneurs;
des difficults ou conflits avec la famille, les amis ou lemployeur lis lAP;
lobligation que se donne le sujet perdre du poids en suivant un rgime,
pour amliorer ses performances.
Ce dernier point amne Veale insister sur la ncessit de raliser un
diagnostic afin didentifier le type de dpendance lEP. Cet auteur argue
que le diagnostic dun trouble du comportement alimentaire (TCA) doit
tre exclu. Veale distingue ainsi deux types de dpendance, la dpendance
primaire et la dpendance secondaire:
pour la dpendance primaire, lAP est une fin en soi, les individus
sont intrinsquement motivs par lexercice physique. Ils contrlent
leur poids uniquement pour amliorer leur performance (Zmijewski et
Howard,2003);
la dpendance secondaire lEP se voit surtout travers des TCA, les
individus sont extrinsquement motivs par lEP, dans lespoir de contrler
leur poids ou changer leur taille
La diffrence peut donc tre tablie en clarifiant lobjectif du pratiquant
(Hausenblas et al., 2002). Bamber et al. (2000) montrent que la dpendance
primaire lEP est rare.
La PPAP saccompagne parfois donc dautres troubles tels que la consommation excessive dalcool (Martin et al.,2008), les TCA (Bratland-Sanda et
al.,2011; Cook et al., 2008), la dpression, les achats compulsifs (Lejoyeux
et al.,2008). Les personnes prsentant des symptmes de PPAP tendent
avoir des scores levs en nvrosisme (Down et al., 2004 ; Kern, 2010),
perfectionnisme (Hall et al., 2009), anxit trait (Carron et al., 2003 ;
Spano, 2001 ; Grandi et al., 2011), hostilit (Grandi et al., 2011) et ont
tendance prsenter des traits obsessionnels compulsifs (Spano, 2001 ;
Thome et Espelage,2007). Yates et al. (1983) trouvent une corrlation positive entre extraversion et dpendance lexercice physique (DEP), tandis
que Kern (2007) met en vidence une relation positive entre DEP, caractre
agrable et dimension de personnalit ouverture.

190 Soigner les addictions par les TCC


Ces personnes prsentent galement des blessures rptition qui ncessitent donc des soins prolongs et particuliers. Lexprience clinique montre
que cette PPAP est souvent lie galement une insatisfaction corporelle
associe une faible estime de soi (Hall et al., 2009). En effet, certains
sportifs compulsifs ont une pitre vision esthtique deux-mmes et chercheraient modifier leur apparence corporelle, angoisss par le jugement
ngatif quils portent sur leur corps, ou par celui quils imaginent port sur
eux par leur entourage. Ainsi, certains auteurs tels que Grandi et al. (2011)
dcrivent des patients souffrant de dysmorphophobie musculaire, cest-dire une altration inconsciente de limage que lon a de son corps : par
exemple, celui qui ne se trouve pas assez muscl va avoir des proccupations
excessives concernant ses muscles et il va passer beaucoup de temps pratiquer de la musculation et ceci aux dpens des autres activits (travail, loisirs,
vie de famille...), adoptant des rgimes hyperprotins, voire dans certains
cas utilisant des substances anabolisantes.
Tout comme pour la dpendance au travail, les demandes de prise en
charge sont rares pour ce problme en particulier.
Donc pour tenir compte des dimensions issues du champ traditionnel
(EDS-Scale de Huasenblas et al., 2002, voir ci-aprs), lvaluation de la DEP
doit tre multidimensionnelle et prendre en compte:
la tolrance: la ncessit daugmenter la quantit dexercices physiques
pour atteindre les effets dsirs, ou diminuer les effets tout en gardant la
mme quantit dexercices physiques;
le sevrage: dfini soit par des effets psychologiques (par exemple, inquitude, fatigue) se produisant pendant les priodes sans exercice physique, soit
par la ralisation de la mme quantit dexercices physiques pour soulager
ou viter des symptmes de manque;
lintention: pratique de lexercice physique dans de plus grandes quantits que prvues ou sur une priode plus longue que prvue;
le manque de contrle: dsir persistant ou efforts infructueux pour mettre
fin ou contrler la pratique dexercice physique;
le temps pass: temps consacr par la personne pour pratiquer son exercice physique (dont transport, achats de matriel);
labandon ou rduction des autres activits : activits sociales, professionnelles ou de loisirs abandonnes ou diminues au profit de lexercice
physique;
la continuit: lexercice physique est pratiqu malgr un problme physique ou psychologique persistant ou rcurrent. Ce problme est susceptible davoir t provoqu ou aggrav par lexercice physique (par exemple,
continuer de courir malgr des blessures).
Il est important de mettre en vidence des indicateurs concrets de la symptomatologie, qui permettent de dpister dventuels troubles du comportement alimentaire (dtecter la dpendance primaire/secondaire) et peuvent
nous aider llaboration des objectifs thrapeutiques en vue daugmenter
lalliance thrapeutique.

Les autres addictions avec ou sans substances

191

Dans lhistoire clinique des patients, il faut valuer: lhistoire sportive du


sujet; les motivations pour raliser de lexercice physique; les comorbidits
addictives/psychiatriques; les facteurs de risque autres (famille, amis); les
facteurs de protection; les possibles comportements de dopage.
La prise en charge correspond souvent une prise en charge dune personnalit pathologique, avec des traits souvent obsessionnels compulsifs,
perfectionnistes, un nvrosisme lev et des troubles anxieux.
Linformation et la psychoducation sur les consquences de hauts
niveaux dexercice sont ncessaires et doivent tre accompagnes dun travail sur la notion de perfection physique, et mme dexercices dexposition kinesthsique. Lexercice excessif ne peut pas tre une rponse (coping)
aux tats ngatifs de frustration ou reprsenter une punition (Beumont
et al., 1994). Des activits physiques alternatives peuvent tre proposes,
pour permettre de rguler les affects mais sans les consquences ngatives,
ainsi quun travail sur la flexibilit cognitive et sur lestime de soi. Les programmes comprennent en gnral:
lauto-valuation de lexercice physique, avec des biais qui sont possibles
(sous-estimation lie lge et biais de mmoire);
un travail cognitif sur les sentiments lis lactivit physique, qui est
plus important que des changements exclusivement comportementaux.
Par exemple, si lexercice nest pas possible un travail sur lirritabilit et la
culpabilit et les croyances associes est ncessaire (Boyd et al.,2007).

chelle de dpendance lexercice physique (EDS-R).


Ces questions se rfrent votre pratique dactivit(s) physique(s), cest--dire
(aux) lactivit(s) physique(s) que vous pratiquez dans la semaine, week-end
compris. En vous rfrant lchelle ci-dessous, vous indiquerez, pour chaque
phrase, la rponse qui vous correspond le mieux (nuancer de 16) sur le tiret situ
en fin de ligne. Mme si certaines propositions peuvent vous paratre proches, il est
trs important pour notre travail que celles-ci soient toutes renseignes.
1
Jamais

6
Toujours

1. Je pratique une ou des activits physiques pour viter dtre irritable. __


2. Je pratique en dpit de problmes physiques rpts. __
3. Jaugmente sans cesse lintensit de ma pratique physique pour parvenir aux
effets dsirs ou aux bnfices souhaits. __
4. Je suis incapable de rduire la dure de ma pratique physique. __
5. Je prfre pratiquer cette (ces) activit(s) plutt que de passer du temps
enfamille ou avec des amis. __
6. Je passe beaucoup de temps pratiquer cette (ces) activit(s). __
7. Je pratique plus longtemps que je nen navais lintention. __

192 Soigner les addictions par les TCC


v 8. Je pratique cette (ces) activit(s) pour viter dtre anxieux. __
9. Je pratique cette (ces) activit(s) quand je suis bless(e). __
10. Jaugmente sans cesse la frquence de mes sances de pratique physique
pourparvenir aux effets dsirs ou aux bnfices souhaits. __
11. Je suis incapable de diminuer la frquence de mes sances de pratique. __
12. Je pense ma pratique physique alors que je devrais me concentrer sur mon
travail ou sur mes tudes. __
13. Je passe presque tout mon temps libre pratiquer une (des) activit(s) physique(s). __
14. Je pratique cette (ces) activit(s) plus longtemps que je ne mattendais
le faire. __
15. Je pratique une (des) activit(s) physique(s) pour viter de me sentir tendu(e). __
16. Je pratique une (des) activit(s) physique(s) en dpit de problmes physiques
persistants.__
17. Jaugmente continuellement la dure de ma pratique pour parvenir aux effets
dsirs ou aux bnfices souhaits. __
18. Je suis incapable de diminuer lintensit de ma pratique. __
19. Je pratique cette (ces) activit(s) plutt que de passer du temps avec mes amis
ou ma famille. __
20. Une grande partie de mon temps est consacre la pratique dune ou plusieurs
activits physiques.__
21. Je pratique cette (ces) activit(s) plus longtemps que je ne lavais envisag. __
Chaque dimension est mesure travers trois items:
le sevrage: items 1, 8, 15;
la continuit: items 2, 9, 16;
la tolrance: items 3, 10, 17;
le manque de contrle: items 4, 11, 18;
labandon ou la rduction des autres activits: items 5, 12, 19;
le temps pass: items 6, 13, 20;
lintention: items 7, 14, 21.
Pour calculer les scores chaque dimension, il suffit dajouter les rponses des
items saturant sur cette dimension.
Pour calculer le score total, on ajoute les 21rponses.
Plus le score est lev, plus la pratique de lactivit physique est problmatique.

Rfrences
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195

Chapitre 5

Addictions et groupes
spcifiques: les adolescents,
lespersonnes ges et les femmes
5.1. Les conduites risque
chezles adolescents sont-elles
desdpendances?
A.-H. Boudoukha

es conduites risque chez les adolescents sont-elles des dpendances ?


Avant de nous consacrer plus spcifiquement cette question, il nous
semble important de faire un dtour par quelques pralables concernant
ladolescence. En effet, ladolescence, parce quelle est loccasion dun grand
nombre de changements et de bouleversements, tant dun point de vue biologique, psychologique que social (Courtois,2011), donne naissance des
comportements qui jusqualors ntaient pas prsents. Parmi ceux-ci, il faut
reconnatre que les comportements identifis au mieux comme tranges,
ou encore bizarres, et au pire comme dviants, pathologiques ou antisociaux, sont particulirement points dans notre socit. Parfois, un point
tel, quils donnent limpression quils signent ladolescence comme sils en
taient des symptmes pathognomoniques. Bien entendu, il faut demble
souligner, avec les travaux de Mead, que ladolescence est considre comme
une construction sociale (Hill et Dennis Fortenberry,1992) qui se rpand
dans notre univers mondialis (Bayar et Sayil, 2005). Ainsi, sans occulter
les bouleversements biopsychosociaux inhrents ladolescence, il convient
de souligner que la socit, en loccurrence la socit occidentale ici, est
porteuse des germes de lexpression de ladolescence telle quon la connat.
Revenons prsent notre question centrale : les conduites risque
chez les adolescents sont-elles des dpendances? En effet, comme le rappellent Michel et al. (2006), les conduites risque dbutent et sinstallent
Soigner les addictions par les TCC
2013, Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.

196 Soigner les addictions par les TCC


ladolescence et, parce quelles sont responsables dune mortalit et dune
morbidit importantes, sont aujourdhui un problme majeur de sant
publique (Pommereau, 2002). Cette relative frquence des conduites
risque ladolescence interroge le phnomne en tant que dpendance.
Est-ce que les adolescents peuvent se passer de mettre en acte des conduites
qui dun point de vue de la morbidit les mettent risque de mortalit ?
En dautres termes, est-ce que, linstar de la toxicomanie, les conduites
risque sont-elles des dpendances? Le concept de dpendance ayant t
plusieurs reprises dfini dans les chapitres prcdents, nous allons nous centrer sur le concept de risque en le discutant avec celui de dpendance.

Risques et prise de risque


Stricto sensu, le risque dsigne la fois la probabilit de loccurrence dun
vnement non dsir et le degr de gravit de pertes potentielles induites.
Le concept de risque est donc reli ceux de gain et dopportunit, et mme
parfois de survie. Dun point de vue tymologique, le risque regroupe deux
ides principales: du fait de son tymologie latine, le risque rfre la sparation, tant entendu que le risque est ce qui coupe, ce qui tranche lorsque
lon se trompe. Dans son acceptation grecque, le risque renvoie la notion
de racine. Le risque expose donc quelque chose de lordre de lintime. Dans
la veine du risque, on retrouverait alors la prise de risque et la conduite
risque. Il nous semble important de dfinir la prise de risque, car elle est
souvent confondue avec la conduite risque, alors quelle nimplique pas la
ltalit de cette dernire.
La prise de risque peut tre conue comme un engagement conscient
dans une conduite dont les consquences sont potentiellement positives ou
ngatives. Elle suppose une perception du risque et regroupe des comportements trs diffrents dont lissue est plus ou moins dltre. Par exemple, un adolescent peut prendre le risque de ne pas rviser une partie du
programme prvu lors dun examen acadmique. Le risque encouru sera
davoir une mauvaise note ou dchouer lexamen. Il peut galement dcider, la place de ses rvisions, daller faire un mur descalade dans son club
de sport. Dans ce cas, les consquences diffreront, car dun point de vue
hormonal, il ressentira des pousses dadrnaline, mais sexposera surtout
des risques daccident. travers ces exemples simples du quotidien, nous
pouvons entrevoir quune petite prise de risque peut avoir des sources trs
variables dun individu lautre. En effet, la prise de risque peut permettre
de dvelopper la confiance en soi et lautonomie dans la mesure o elle
renvoie une forme daffirmation : ladolescent ose, il trouve le courage
de faire quelque chose, daffronter une peur, de se confronter des limites.
Cette prise de risque que lon ne peut pas dissocier, dans son essence, de
la recherche de nouveauts ou de lexprimentation dans son environnement permet de dcouvrir de nouvelles sensations, de nouvelles activits
ou de rencontrer de nouvelles personnes. Il faut donc souligner de manire

Addictions et groupes spcifiques: les adolescents, lespersonnes ges et les femmes

197

trs claire que lenjeu principal de la prise de risque nest pas la recherche
de la mortalit ou de la morbidit, en un mot de mourir, mais linverse
dprouver des sensations, cest--dire de vivre. Elle permet alors de prendre
conscience des capacits, mais galement des limites. Bien entendu, certaines
prises de risque sont plus problmatiques, car elles peuvent tre lourdes
de consquences, mais nous retiendrons que ce nest pas lobjectif initial
recherch. Aussi, si lon peut dire que chaque personne prend plus ou moins
de risque, il en va diffremment en ce qui concerne les conduites risque.

Les conduites risque: une spcificit


deladolescence?
Ads et al. (1994) dfinissent les conduites risque comme lengagement
dlibr, rpt dans des situations dangereuses, pour soi-mme et ventuellement pour autrui, comportement non impos par les conditions de
travail ou dexistence, mais recherch activement pour lprouv de sensations fortes, de jeu avec le danger et souvent la mort. Cette dfinition laisse
entrevoir la dangerosit de ce type dactivits dont les consquences sont
ngatives pour le sujet. Elles ont une composante sociale en termes de valorisation (par exemple, activits sportives dangereuses), mais sont parfois
linverse perues socialement de manire trs ngative (par exemple, utilisation de toxiques). On distingue quatre grandes formes de conduites
risque: les conduites sexuelles risque; les conduites sportives risque;
les conduites motorises risque (voitures, scooter, motos...); les conduites
dabus de produits psychoactifs.
Ces diffrentes formes de conduites ont comme point commun la rptition
dun passage lacte, limpossibilit de contrler une impulsion, lincapacit
inhiber lagir. En cela, elles signent une caractristique du passage lacte
de type adolescent tel quon le retrouve dans notre socit. En effet, sur le
plan tiologique, on peut interprter les conduites risque comme les consquences des modifications et amnagements psychobiologiques inhrents
cette priode de dveloppement. Plusieurs hypothses expliquant ce type de
comportement chez les adolescents sont proposes. On peut les distinguer
selon quelles pointent une dimension sociale (la recherche dindpendance/
autonomisation), une dimension psychique (lagir, la recherche de sensations,
etc.) ou quelles sinscrivent dans une perspective cognitivo-comportementale
considrant alors que les conduites risque chez les adolescents sont la
consquence de facteurs psychiques, biologiques et sociaux.
Pour ce qui concerne les explications dordre social, Michel et al. (2006)
avancent que la prise de risque peut revtir la forme dune stratgie psychique labore pour faire face la transition enfanceadulte. Ainsi, ladolescent mettrait en place des conduites risque dans le but de se sparer et
de sindividualiser en tant quindividu, conscient de sa propre subjectivit.
Par ailleurs, nous pensons que dun point de vue symbolique, les conduites
risque pourraient tre rapproches de ce que lon pourrait identifier

198 Soigner les addictions par les TCC


comme un rite de passage. linstar des tribus traditionnelles, limposition
dpreuves ayant un caractre ltal permettrait de mettre mort lenfant
pour donner naissance ladulte. Ces rites de passage donneraient galement un message aux adultes que lenfant est dsormais un de leurs pairs.
Bien entendu, lune des caractristiques de ladolescence rside dans les
transformations auxquelles elle donne lieu. Les conduites risque peuvent
alors tre considres comme un moyen de rguler le trop-plein dnergie
inhrent cette phase de dveloppement. Elles peuvent rpondre un besoin
dexcitation ou dexprimentation, en lien avec limpulsivit et la recherche
de sensations (Michel,2001) ou tre lexpression dun mal-tre. Ainsi, laugmentation de la masse musculaire et de la taille, lapparence physique, le
regard de lautre pousseraient certains adolescents des conduites de lagir,
sans en mesurer les consquences potentiellement dangereuses, voire mortelles. Les adolescents ne seraient donc pas en capacit de questionner des
conduites risque, en raison dune forme dimmaturit psychique qui trancherait avec la maturit physique. Cette immaturit psychique amnerait
considrer ces conduites comme des jeux (jeux du foulard, du pendu, etc.),
tels quils sont abords chez lenfant, cest--dire sans prise en compte de la
morbidit et de la ltalit potentielles.
Il semble important de souligner que les facteurs sociaux et psychiques
ne sexcluent pas mutuellement. Ainsi, mme si elles sont plus complexes, les
hypothses cognitivo-comportementales sont les plus solides. La recherche
de sensations, limpulsivit, la recherche de nouveaut sont des dimensions
de personnalit souvent corrles aux conduites risque et aux addictions (Atarhouch et al., 2004). Les liens sont difficiles dfinir, certaines
tudes montrant une corrlation entre dsinhibition et recherche daventure, dautres nindiquant pas de tels liens, les diffrences tant alors expliques par des caractristiques de personnalit et dhumeur (Lafollie et Le
Scanff,2007,2008). Il ressort cependant des tudes que certaines caractristiques cognitivo-comportementales pourraient tre spcifiques certaines
conduites risque, suggrant ainsi que les conduites risque ne devraient
pas tre apprhendes comme un bloc monolithique. En effet, au dcours
dune tude sur les conduites risque chez des tudiants amricains gs
de 1718ans (en premire anne de college), Cyders et Smith (2008)
montrent que le besoin imprieux dmotions positives (positive urgency)
prdirait uniquement les conduites risque en termes de jeu, mais pas les
conduites risque en termes de sport (escalade); linverse, la recherche de
sensations prdirait les conduites de sport risque, mais pas les conduites
de jeu risque. Les recherches actuelles portent donc prfrentiellement sur
une forme de conduite risque, quil sagisse de conduites risque: automobiles (Brandau et al.,2011; Shope et al.,2003); dalcoolisation (Hampson
et al.,2001; Stickley et al., in press); sexuelles (Harakeh et al., 2000), etc.
Comme nous venons de le voir, les conduites risque chez les adolescents
revtent diffrentes formes et hypothses quant aux raisons de leur apparition. Quil sagisse de se dmarquer socialement, de sortir dune identit

Addictions et groupes spcifiques: les adolescents, lespersonnes ges et les femmes

199

denfant, de rechercher des sensations, de sapproprier son territoire, dexprimer un mal-tre, de tester ses limites physiques et psychiques, les conduites
risque ont des consquences parfois dramatiques. Leur relative frquence
chez certains adolescents donne galement lieu des interrogations de la
part des chercheurs. Plus prcisment, il est parfois avanc que les conduites
risque seraient une forme de dpendance chez les adolescents.

Les conduites risque: une nouvelle dpendance


cognitivo-comportementale?
Comment ne pas tre drout par la diversit des registres des conduites
risque : rapport sexuel non protg, abus ou prise de substances psycho
actives ou toxiques, passage lacte dlictueux, rodo en scooter, escalade
dimmeubles, fugue, jeu du foulard, etc. Comment, par ailleurs, ne pas tre
drout par la rptition, voire la chronicisation de ces conduites risque
chez certains adolescents? On retrouve, en effet, des caractristiques dans
lexpression des conduites risque qui sont prototypiques de la dpendance,
et plus particulirement des dpendances comportementales. Peut-on alors
parler de dpendance cognitivo-comportementale aux risques?
Il est difficile de trancher cette question, notamment parce que le caractre
comportemental des conduites risque les distingue des dpendances classiques (alcoolo-dpendance, toxicomanie, etc.) En effet, un comportement
ne possde pas de manire intrinsque un pouvoir addictogne tel quon le
retrouve dans les substances psychoactives (cocane, hrone, alcool...) Pour
autant, tout un champ des addictionsdpendances sest ouvert avec lintroduction des dpendances comportementales (jeu pathologique, addiction
sexuelle, addiction au sport, etc.) Cest peut-tre ce niveau que lon pourrait rapprocher, lexemple de Michel et al. (2010) qui propose le concept
daddiction au danger, les symptmes qui caractrisent les conduites
risque. En effet, elles sont proches de ceux que lon retrouve classiquement
dans les dpendances (APA,2000):
la chronicit et le temps consacr dans ce type de comportements au dtriment dautres types dactivits (scolaire, familiale, etc.);
lenvie irrpressible ressentie par ladolescent le poussant accomplir
le comportement particulier;
la difficult voire limpossibilit de rsister limpulsion de passer lacte;
la tension ressentie immdiatement avant la conduite risque, souvent
rapporte par les adolescents;
la perte trs rapide de contrle du comportement ds lentre dans la
conduite risque;
lexpression dun soulagement voire dun plaisir mettre ce type de
comportements.
Il est important de souligner que les risques encourus par les adolescents qui adoptent ces comportements sont particulirement graves, voire
mortels. Par ailleurs, lengagement dans des conduites risque, notamment

200 Soigner les addictions par les TCC


dangereuses et en groupe, peut rapidement se chroniciser. En effet, les gratifications sont parfois importantes tant dun point de vue narcissique (les
adolescents retirent un sentiment destime de soi trs positif et sont souvent
regards avec respect par leur groupe de pairs, fortifiant cette estime de soi)
que dun point de vue cognitif (sensations fortes, nouveaut, dpassement
des limites...). Ainsi, ltablissement dune dpendance cognitivo-comportementale aux risques peut tre rapide. Par ailleurs, les diffrentes formes de
risques que les adolescents explorent continuellement donnent lieu une
foison de pratiques risque, galement plbiscites et relayes dans les missions de tlvision nord-amricaines comme Jackass, dont le but principal
est de filmer des adolescents et jeunes adultes engags dans des conduites
risque considrs comme comiques (cascade dangereuse pour faire rire du
type rouler vlo, les yeux bands, sur le toit dune maison).
Ce dernier point nous amne interroger les conduites risque dans
notre socit. Peut-on les considrer comme un moyen chez les adolescents
de lutter contre un monde dont le risque est cens tre banni ? Comment
les conduites risque interrogent-elles le fonctionnement de notre monde ?
Comment les adolescents peuvent-ils grer les contradictions de notre
socit qui dun ct prne une ultrascurit, une limination de tout risque,
et qui dun autre ct lve au rang de hros le sujet qui est dans laction,
qui prend des grands risques et qui se surpasse ?
Il nous semble que les conduites risque qui dbutent avec ladolescence
sont un nouvel enjeu de sant publique. Compte tenu de ce constat, lide
de les classer dans la catgorie des dpendances comportementales ne vise
pas simplement intgrer ce type de conduites dans une catgorie nosographique de la psychopathologie. Il sagit plutt, ds lors que lon peut les
intgrer dans une catgorie diagnostique, de multiplier les recherches scientifiques sur le domaine afin den comprendre le fonctionnement est ainsi de
proposer le ou les traitements les plus adapts et les plus efficaces (Michel
et al.,2010).

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5.2. Addiction et adolescence :


discours dadolescents
E. Charbonnier
Ladolescence est une des priodes de la vie o le recours des substances psychoactives est le plus marqu. La consommation des adolescents fait lobjet
dune attention particulire de la part des pouvoirs publics et des acteurs de
sant et de prvention. Les premires exprimentations ont s ouvent lieu au
cours de cette priode et peuvent conduire des consommations rgulires,

202 Soigner les addictions par les TCC


voire abusives. Nous limiterons ici nos propos laddiction avec substances
en lien avec ladolescence, et nous approfondirons plus particulirement la
consommation de cannabis.

Les conduites addictives des adolescents en France


16ans, seul un adolescent sur onze dclare navoir jamais pris ni alcool, ni
tabac, ni cannabis au cours de sa vie (Legleye et al.,2009a). Plus la premire
exprimentation a lieu tt, plus le risque de sengager dans une consommation excessive est marqu (Agrawal et al.,2009).

La consommation dalcool
Lalcool est le produit dont lexprimentation est la plus prcoce, 59 % des
jeunes de 11ans dclarent en avoir dj bu (Legleye et al.,2008), et seulement 7,4 % des adolescents gs de 17ans disent navoir jamais bu dalcool
(Legleye et al., 2009b). Majoritairement, les plus jeunes affirment avoir
consomm du cidre, du vin ou du champagne lors de leur premire prise
dalcool. Les premires consommations ont probablement t ralises dans
un cadre familial. La consommation rgulire dalcool est plutt marginale,
elle ne concerne quun jeune sur huit g de 16ans. Les ivresses alcooliques
sont plus rpandues chez ces mmes adolescents, un jeune sur deux dclare
avoir dj t ivre au cours de sa vie, plus dun tiers lont t au cours des
douze derniers mois (Legleye et al.,2009a).

La consommation de tabac
Tout comme le premier verre dalcool, la premire consommation de tabac
est prcoce, 5 % des jeunes de 13ans consomment des cigarettes, au moins
de manire hebdomadaire. Cette proportion augmente au fil des annes,
un adolescent de 15 ans sur cinq en consomme rgulirement (Legleye
et al., 2008), et six adolescents sur dix gs de 16 ans ont dj fum au
moins une cigarette au cours de leur vie (Legleye et al.,2009a).

La consommation de cannabis
ladolescence comme lge adulte, le cannabis est de loin la drogue illicite la plus consomme et la plus disponible. La consommation des jeunes
franais est une des plus leves dEurope (Hibell, 2009). Le premier joint
est consomm en moyenne 15ans (OFDT,2007). 16ans, prs dun tiers
des adolescents dclare avoir dj fum du cannabis, 3,4 % affirment en
fumer rgulirement (Legleye et al.,2009a).

Les autres substances illicites


Les consommations de drogues illicites (en dehors du cannabis) ou de
produits dtourns sont plus rares ladolescence. Les produits les plus

Addictions et groupes spcifiques: les adolescents, lespersonnes ges et les femmes

203

consomms chez les 1719ans sont : les produits inhaler, tels que les colles
et les solvants (5,8 %) ; le poppers (5,2 %) ; mais aussi lecstasy (4,7 %),
les champignons hallucinognes (4,7 %), les amphtamines (2,3 %) ou
encore la cocane (2,0 %) (Beck, 2003). Une augmentation des niveaux
dexprimentation de ces produits a t constate chez les adolescents entre
2000 et 2008. La premire exprimentation a lieu en moyenne 16ans.

La consommation de cannabis ladolescence


La prise excessive de cannabis chez les adolescents revt de multiples
facettes. Nous allons centrer notre intrt sur la consommation en lien avec
la rgulation des motions et la motivation. Nous illustrerons nos propos
par des extraits dentretiens raliss auprs dadolescents rencontrs dans
divers centres sociaux de Marseille.

La prvalence des avantages court terme : la recherche


du plaisir, lvitement du dplaisir
Le discours de la plupart des jeunes consommateurs de cannabis est domin
par les avantages court terme induits par le produit. Le plaisir , le
calme , la dtente sont frquemment voqus pour justifier la consommation. Plus la prise de substance gnre des motions positives chez un
individu, plus celui-ci sera amen consommer afin de retrouver ce plaisir
(Cheetham et al.,2010a et b). Lanhdonie est un symptme rcurrent chez
les sujets addicts (Janiri, 2005). Pour les adolescents prsentant des
difficults ressentir des motions, la consommation de substances psychoactives peut-tre un moyen de parvenir prouver des motions positives (Colder, 1997).
Larrt de la consommation est associ des motions ngatives : Je
suis cran , Je suis prt exploser , Faut rien me dire . Ces adolescents considrent que le produit les aide faire face leurs soucis : On
na pas toujours la vie belle, cest pour a quon fume , et ne plus tre
affects par les propos des autres : Les autres, ils te parlent tu ten fous .
La prise de cannabis les aiderait donc minimiser leur vcu motionnel
ngatif. Les individus qui ont ressenti de nombreuses expriences motionnelles ngatives prsenteraient plus de risque davoir recours aux substances
psychoactives pour faire face des motions dsagrables (Measelle et al.,
2006). Ladolescence est une priode caractrise par une importante labilit
motionnelle (Somerville et al., 2010) et des capacits de rgulation des
motions qui sont en cours de dveloppement. Durant cette priode, il peut
donc tre complexe de faire face aux expriences gnratrices dun vcu
motionnel ngatif (Ochsner et Gross,2005 ; Steinberg,2005), la prise de
substance peut alors tre perue comme un moyen de palier cette difficult.
Mais ce calme relatif induit par la prise de substances a un cot : toujours augmenter sa consommation afin de maintenir cet tat de calme et de

204 Soigner les addictions par les TCC


dtente. La consommation de cannabis apparat tre une stratgie de coping
permettant de faire face aux ressentis ngatifs, de se sentir bien mme
quand les choses vont mal.

Diffrents stades de motivation


Nous pouvons dgager trois grands profils de consommateurs. Tout dabord,
les adolescents dont le discours est domin par les avantages induits par le
produit et qui relatent trs peu dinconvnients leur consommation. Ces
jeunes peuvent tre considrs comme des fumeurs heureux , ne remettant pas en question leur consommation et ne dsirant pas arrter. Cette
absence de motivation constitue un important frein la prise en charge.
Pour dautres, des inconvnients long terme sont voqus tels que la
difficult trouver un travail stable : Tes clou, aprs tu veux plus rien
faire, tas plus de motivation, donc tu vas plus au boulot. linverse, les
bnfices sont court terme, les prises tant gnratrices dun plaisir immdiat. Ces adolescents sont donc ambivalents vis--vis de leur consommation,
tiraills entre les bnfices et les inconvnients de leur conduite, ce sont des
consommateurs indcis . Devant cette ambivalence, larrt est frquemment report : Cest pour plus tard, l je suis jeune je profite, aprs quand
jaurai un boulot et tout, jarrterai , ou des tentatives de changement sont
mises en place : Je fume quavec mes copains, comme a je fume moins, on
se partage le joint donc je fume moins.
Et enfin, certains mettent laccent sur les effets ngatifs de leur consommation de cannabis : a tendort, a te fait un trou dans ta vie, tu ptes les
plombs, tu deviens parano, tu parles mal tes parents, tu deviens lunatique,
tacceptes pas les critiques, tacceptes pas les autres, tacceptes pas ceux qui
sont pas comme toi, tacceptes que ceux qui sont avec toi. Cette troisime catgorie est constitue danciens consommateurs ou dadolescents
qui tentent darrter de consommer. La prvalence des inconvnients sur
les avantages est un aspect fondamental de la prise en charge de ces jeunes.

La prise en charge des jeunes consommateurs de cannabis


Les modalits de prise en charge des adolescents prsentant des consommations abusives ont t regroupes dans le programme Cannabis Youth
Treatment (Dennis et al.,2002 ; Diamond et al.,2002). Ce programme met
laccent sur limportance des entretiens motivationnelles (EM) coupls des
techniques issues des thrapies cognitives et comportementales (le dveloppe
ment de stratgies alternatives, lacquisition de nouvelles comptences,
etc.). Lintervention brve se droule sur 6 semaines et se compose de cinq
sances combinant deux sances individuelles dEM et trois sessions de TCC
engroupe (Rahioui,2006).
Les processus motionnels jouent galement un rle central dans lutilisation et labus du cannabis. Ainsi, ltude des diffrentes formes de dtresse
motionnelle, la manire dont celles-ci peuvent favoriser la consommation

Addictions et groupes spcifiques: les adolescents, lespersonnes ges et les femmes

205

(Baker et al.,2004), ou encore la fonction du produit sur le vcu motionnel (Volkow et al.,2005), sont aussi des axes privilgier dans la prise en
charge de ces adolescents.
Le travail de Naar-King et Suarez (2011), traduit en franais par Lecallier
et Michaud, constitue un document spcifique pour le travail auprs de
jeunes qui apporte des pistes trs intressantes selon lapproche motivationnelle individuelle et en groupe. Il aborde des problmes addictifs comme la
dpendance lalcool, le cannabis, les troubles du comportement alimentaire, le tabagisme. Il aborde galement lapproche motivationnelle auprs
des familles de ces jeunes.

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5.3. La consommation excessive


dalcool chez la personne ge
P. Graziani
Limpact de la consommation de lalcool varie avec lge. Un verre consomm
par une personne ge naura pas le mme effet que chez un adulte. La
mme consommation sans risque chez ladulte peut devenir risque ou
problmatique chez la personne ge. cette augmentation de la vulnrabilit sajoute la difficult de lidentification du problme dalcool de la part
de la personne ge, mais aussi de lentourage. La consommation risque
est souvent sous-estime. Avec le vieillissement de la population franaise, la
prvalence de la consommation problmatique devrait prendre de lampleur
dans les annes venir, comme cest le cas aux tats-Unis.
Paradoxalement, lge peut tre aussi un argument facilitant la consommation pour les personnes ges. Lutilisation doutils dvaluation de la
consommation alcoolique ne donne pas grande satisfaction. Il est ncessaire
de dvelopper des outils spcifiques pour les personnes ges qui prennent
en considration le style de vie, les capacits cognitives, la prise de mdicaments et les lieux de vie (hpital, maison de retraite, domicile).

Une consommation sous-estime


La diminution de la qualit de vie quand on vieillit semble tre considre comme normale par la plupart des personnes (Stelle et Scott, 2007).
Par consquent, les symptmes et les troubles dont souffrent les personnes

Addictions et groupes spcifiques: les adolescents, lespersonnes ges et les femmes

207

ges1 (plus de 65 ans) sont sous-dtects et sous-traits (Glasser et


Gravdal, 1997; Davidson et Meltzer-Brody,1999; Maheut-Bosser,2007;
Mahgoub, 2009). Cest normal, cest la vieillesse , entend-on souvent.
Les problmes dalcool sont loin dtre une exception chez la personne ge,
mais il y a eu peu dintrt et peu de travaux de recherche sur la consommation de la personne ge. Des enqutes en France, comme le Baromtre
sant de lInpes, excluent les personnes de plus de 75 ans (Michaud et
Lecallier, 2003). La consommation dalcool des personnes ges est assez
mconnue (Malet et al.,2009): lusage, le msusage et labus dalcool sont
sous-estims, sous-identifis, sous-diagnostiqus et donc sous-traits
(SAMHSA,2004; Onen,2008). Comment expliquer cette sous-estimation
ou banalisation de la consommation de la personne ge ? Une premire
explication est que lattention porte aux plaintes de la personne varie en
fonction de son ge. Pour des symptmes similaires, les personnes ges
obtiennent moins de diagnostics dalcoolisme que les jeunes adultes (Booth
et al.,1992). Cette minimisation contraste avec le constat dune plus grande
vulnrabilit aux effets de lalcool chez les personnes ges (Patterson et
Jeste,1999) due aux modifications de leur mtabolisme, aux changements
physiques et laugmentation des maladies chroniques (OConnel et al.,
2003). Lalcool affecte labsorption, la distribution et le mtabolisme des
mdicaments (Onder et al.,2002). Plus prcisment, il altre les taux sanguins des mdicaments et amplifie la sdation.
Une autre raison de cette sous-estimation peut aussi tre explique
par : des critres diagnostiques diffrents ; la prsence de comorbidits
mdicales et psychiatriques; la prise de conscience des quipes soignantes
(Onen,2008). En effet, les signes dabus dalcool sont souvent confondus
avec ceux dautres maladies ou troubles, comme les troubles anxieux, la
dpression ou la dmence (Stelle et Scott,2007), mais aussi avec les effets
iatrognes dune surconsommation mdicamenteuse. Donc, un verre
35ans na pas le mme effet sur le corps qu 70ans et, probablement, il
interagira avec une prise de mdicaments pour dautres troubles.

Un diagnostic difficile
Le diagnostic dalcoolisme semble plus difficile poser cet ge. Certains
symptmes seraient plus facilement attribus la vieillesse comme la perte
dintrt, les chutes, la dtrioration cognitive ou lhypertension qu une
ventuelle conduite dalcoolisation ou une prise excessive de mdicaments
ou au mlange des deux. Labus dalcool chez la personne ge saccompagne
1. Il nexiste pas de dfinition stricte de la personne ge. LOMS dfinit comme ge toute
personne de plus de 65ans. Cette dfinition est strictement lgale et ne tient pas compte du
vieillissement diffrentiel (biologique). Elle ne fait aucune distinction entre personne valide
et personne en perte dautonomie. La dfinition sociale de la personne ge fait rfrence
lge de cessation de lactivit professionnelle (5565ans). Ici, nous utiliserons la dfinition
de lOMS.

208 Soigner les addictions par les TCC


de symptmes qui se confondent avec ceux de la dpression, de la dmence,
des attaques et problmes cardiaques. La prise dalcool pourrait aussi tre
lorigine de chutes et daccidents souvent attribus dautres causes, et
expliquer certaines ractions aux mdicaments (Stelle et Scott,2007). Pour
mieux identifier ce qui est une manifestation de lalcool et ce qui est d
dautres maladies, une valuation de la consommation et la proposition
dune rduction, mme temporaire, permettraient de considrer linteraction
et les changements.

Les outils de mesure de la consommation


de la personne ge
La consommation dalcool est analyser dans un contexte, souvent en
rapport au mal-tre de la personne ge qui lutilise pour des attentes
deffets anxiolytiques et antidpressifs. Lvaluation de lusage et du msusage de lalcool par la personne ge souffre de labsence de mesures fiables
et valides de labus dalcool (Maheut-Bosser,2007; St-John et al.,2009). La
transposition de la mme notion de risque de ladulte la personne ge nest
pas justifie, et nous manquons doutils dvaluation spcifiques (Atkinson,
1990 ; Reid et al., 2003). Les mesures de la consommation alcoolique
varient largement selon les mthodes utilises pour dterminer labus: par
exemple, les critres du DSM-IV ou ceux du NIAAA (National Institute on
alcohol abuse and alcoholism), en fonction de la culpabilit des interviews
(Aira et al.,2008) ou des caractristiques de vie de la population tudie
maison de retraite, hpital, domicile et en fonction de la localit gographique (Stelle et Scott,2007). Linstrument de mesure doit tre facile
utiliser par la personne ge: certaines limitations physiques rendent lutilisation du papier et du crayon complique (Gavetti et Constantine,2001).

Outils dvaluation
Lvaluation de la consommation nest pas assez prsente dans les habitudes
mdicales et il est recommand une valuation routinire (Mahgoub,2009).
Il existe quelques outils. Le Michigan Alcoholism Screening Test (MAST)
semble tre un bon instrument pour dtecter labus dalcool et la dpendance. Le score seuil de 4 sur 5 aurait une sensibilit de 91,4 % (Hirata
et al., 2001). Il est conseill de lutiliser avec dautres instruments mesurant
la frquence et la quantit de la consommation dalcool afin doptimiser la
dtection des patterns de consommation.
Un autre questionnaire dvaluation est le CAGE (cut down, annoyed,
guilty, eye-opener), mais il ny a pas de consensus sur son efficacit. Gnralement employ comme questionnaire de routine, il ne parviendrait pas
dtecter de manire fiable les problmes dalcool actuels dans une population
ge (Luttrell et al.,1997; Fink et al.,2002) (Bradley et al.,2001). Luttrell
et al. (1997) conseillent demployer lUCLS: la premire question consiste

Addictions et groupes spcifiques: les adolescents, lespersonnes ges et les femmes

209

demander au patient sil boit de lalcool dans une semaine normale. Si oui,
on lui pose quatre autres questions drivant du MAST-G (geriatric version):
En parlant avec dautres, pensez-vous que vous sous-estimez votre
consommation?
Avez-vous des rgles pour vous-mme afin de ne pas boire avant une certaine heure dans la journe?
Avez-vous dj tabli des rgles pour grer votre consommation dalcool?
Le fait de boire un verre vous aide-t-il dormir?
Berks compare lAUDIT (alcohol use disorders test) et le CAGE. Selon
lui, le premier est efficace pour la dtection de la consommation risque
et excessive des personnes ges, tandis que le second est plus fiable pour
lvaluation de la dpendance (Berks et al., 2008; OConnell et al.,2004).

Modification des habitudes au cours de la vie


Labus et le msusage de lalcool sont des problmes en aggravation aux
tats-Unis, o la population vieillissante prsente des attitudes plus
indulgentes envers lalcool comparativement aux gnrations prcdentes
(Rowan et Faul,2007). Il en rsulte lattente que lalcoolisme prendra de
lampleur dans les annes venir galement en Europe.
Le mode de consommation varie en fonction de lge ; les jeunes, par
exemple, ont tendance consommer massivement (binge drinking) en fin
de semaine, avec les amis. Plus on avance dans lge, plus la quantit par
prise diminue et la consommation devient quotidienne, plus rgulire, plus
frquente. En gnral, la personne apprend mieux grer la consommation
et les risques (Blazer et al., 2009). Selon Petersen et al. (1977), les sujets
gs sont caractriss par un pourcentage plus lev dabstinents, par moins
dhospitalisations pour cause dalcoolisme et par une augmentation importante de lutilisation de mdicaments et de narcotiques.
Aprs lge de 55ans, la consommation moyenne a tendance diminuer
(Stelle et Scott,2007). Certaines enqutes auprs dadultes gs (5565ans)
constatent une diminution de la quantit dalcool consomme et du nombre
de personnes dpendantes. La prvalence des troubles addictifs chez les personnes ges est moins leve que chez les sujets plus jeunes (Onen,2008).
Les personnes ges boivent moins dalcool, mais elles risquent plus de
complications avec une quantit consomme infrieure celle des jeunes.
En somme, avec un ge avanc, le risque augmente beaucoup. Lhypothse
dun autocontrle croissant pour expliquer la diminution moyenne observe aprs 55ans doit tre modre par la prise en compte dune mortalit
plus leve pour les formes les plus svres dalcoolisme (Malet et al.,2009).
La prvalence de problmes en lien avec lalcool chez la personne ge
varie beaucoup, de 2 22% (Dufour et Fuller,1995): avec de 2 45% pour
labus dalcool (Johnson,2000) et toujours plus de 10% pour la consommation problmatique (Dufour et Fuller, 1995 ; Merrick et al., 2008).
Les hommes consomment plus que les femmes (Jinks et Raschko, 1990).

210 Soigner les addictions par les TCC


Trentepour cent des hommes et 13% de femmes entre 55et 65ans ont des
problmes dalcool contre 22% des hommes et 8% des femmes entre 65et
75 ans, mais aussi une diminution de la quantit maximale dalcool par
occasion de consommer et une stabilit de la frquence de ces prises (Moos
et al.,2004).

La consommation dans les structures griatriques


Dans les structures griatriques, la consommation de la personne ge pose
souvent des problmes aux quipes soignantes. Elle est aussi plus importante que dans la population de personnes ges non hospitalises (Brousse
et al., 2003 ; Dufour et Fuller, 1995). On observe une consommation
excessive et risque tardive, souvent la suite dune mauvaise adaptation
aux changements imposs par lge : perte du conjoint et damis chers ;
perte dautonomie; mobilit rduite; dgradation physique, mentale, etc.
Les structures abordent les problmes de la consommation de lalcool de
manires diffrentes: certaines maisons sont permissives dautres intransigeantes. Certaines autorisent le quart de vin pendant le repas, dautres, un
verre les jours festifs. Les contre-indications mdicales peuvent rduire la
frquence et la quantit. Dans les structures griatriques, les consquences
des alcoolisations excessives sont plus visibles quailleurs du fait de la proximit avec les autres rsidents et de la surveillance de lquipe mdicale
(Michaud et Lecallier,2003).

Risques propres la consommation du sujet g


Les personnes ges sont confrontes plus frquemment des vnements
stressants (Finlayson et al., 1988) : solitude, deuil, isolement, perte du
soutien social, anxit, dpression (Bressi et al.,2008), stress (Schonfel et
Dupree,1990), difficults financires (Moos et al.,1991). Elles ont tendance
amplifier le danger (Carroll et al., 2005). Le risque de suicide est plus
lev aprs 65 ans (Karvonen et al., 2008) et boire excessivement laugmente encore plus chez les femmes ges (Bressi et al.,2008). Une consommation excessive augmenterait ces phnomnes au lieu de les rsoudre. Elle
accrot le risque de blessures par chute et les accidents de voiture (Sorok
et al.,2006) et facilite la consommation de tabac (Ki Woong et al.,2009).
Elle augmente toute une srie de risques sur la sant: altration du systme
immunitaire, de la qualit et de la quantit alimentaire (perte dapptit) ;
augmentation des chutes, des cancers, de lhypertension, des troubles cardiaques, des accidents vasculaires crbraux, des cirrhoses, des troubles
cognitifs, des troubles sexuels, de la ngligence de soi, de la dpendance
tabagique, de lincontinence, des tremblements et des complications cause
de linteraction avec les mdicaments (Stoddard et Thompson,1996). Par
contre, une consommation dalcool non excessive, sur un mode social, diminue le risque de dpression (Ki Woong et al.,2009).

Addictions et groupes spcifiques: les adolescents, lespersonnes ges et les femmes

211

Les facilitateurs et les freins la consommation


chez la personne ge
La prise de conscience dune vulnrabilit accrue peut jouer le rle de frein
la consommation. La prsence dhypertension et de problmes cardiaques,
le risque de diabte et de maladies physiques deviennent des facteurs de
protection et font diminuer la consommation dalcool chez les femmes
(Satre et Aren,2005).
Les sujets gs alcooliques ont un moins bon fonctionnement cognitif
que des sujets du mme ge non alcooliques et des adultes alcooliques plus
jeunes de 45 54ans (Mohamed et al.,2006). Larrt de la consommation
dalcool peut amliorer les performances cognitives (Fein et McGillivray,
2007). La bonne image sociale attribue lalcool est aussi un facteur
qui influence la consommation. Michaud et Lecallier (2003) dnoncent
linfluence de la valorisation politique et conomique du vin qui a t faite
en France partir de quelques tudes ayant mis en vidence ses effets positifs sur la sant malgr 22tudes ayant toutefois montr des effets dltres.
Cette stratgie de maximalisation des effets positifs et de minimisation des
effets ngatifs de lalcool sur la personne ge est facilite par lattribution
des nuisances aux effets de lge. Il sagit dune sorte de dni qui facilite la
consommation sans culpabilit.
Un autre facteur puissant de consommation est lautomdication. Lutilisation de lalcool pour ses effets psychotropes est frquente, surtout chez les
femmes. Une tude finlandaise (Aira et al.,2008) a examin lutilisation de
lalcool comme automdication chez 1000sujets de plus de 75ans: 50% des
sujets interrogs consommaient de lalcool, dont 40% des fins pharmacologiques et il ny avait pas de diffrences entre les hommes et les femmes. La
quantit utilise dans 68% des cas tait la moiti dunit dalcool (une unit
=1012g dalcool pur) ou moins. Les raisons le plus souvent voques pour
expliquer la consommation taient des troubles cardiaques et vasculaires
(38%), des troubles du sommeil (26%) et des difficults mentales (23%). Il
est intressant de noter que 8,4% des sujets ont dclar ne pas consommer
dalcool, tout en voquant son utilisation pour lautomdication. Lgalit
dans le nombre de consommations entre les hommes et les femmes montre
que celles-ci ont plus de facilit parler de leur consommation en termes
dautomdication (Aira et al.,2008), plutt quen termes directs de conduite
dalcoolisation.

La motivation boire chez la personne ge


Lutilisation du produit ou du comportement pour obtenir des effets
prcis amne le sujet dvelopper, au fur et mesure de la rptition de
ces expriences, des croyances concernant le produit et le comportement.
Ces croyances sont rsumes dans le modle ASP (Beck et al.,1993) et sa
validit a t exprimentalement vrifie chez des toxicomanes (Tison et

212 Soigner les addictions par les TCC


Hautekete, 1998 ; Chabrol et al., 2001), des alcooliques (Hautekete
et al.,1999) et des auteurs dagressions sexuelles (Robin et al.,2008). Linteraction dune situation risque avec les schmas dysfonctionnels du sujet
dpendant active des croyances spcifiques subdivises en trois catgories:
anticipatoires, ce sont les attentes positives: Je serai mieux, lanticipation dun plaisir;
soulageantes, ce sont les attentes de rduction du manque ou dun malaise:
Il me faut une cigarette pour me sentir mieux, Je suis trop mal, il me
faut;
permissives, ce sont des penses qui autorisent la consommation ou le comportement: Je lai bien mrit aprs une semaine de travail (alcool), Ce nest
pas trop chre, je ferai des conomies demain (achats compulsifs), Je suis
invit; je ne peux pas refuser un copain (comportement alimentaire).
Certaines croyances sont en rapport aux attentes dun soulagement. Il
sagit ici de lutter contre une souffrance comme lisolement, la solitude, la
douleur, linactivit, la dpression, lincomprhension ou lennui par manque
doccupation dans linstitution, par exemple: Il me faut de lalcool pour
tre mieux, Lalcool diminue la douleur physique et morale (Hautekete
et al.,1999; Tison et Hautekete,1998).
Quand des inconvnients sociaux (reproches de la famille ou de lquipe
soignante), physiques (maladie associe lalcoolisation ou autres maladies),
psychologiques (lalcool augmente lanxit, diminue les capacits de mmorisation, augmente la dsorientation) sont prsents, la personne ge
peut utiliser son ge comme argument pour sautoriser la consommation:
Pourquoi changer maintenant?, Jai toujours bu du vin pendant mon
repas, ce nest pas maintenant que a va changer, Il faut bien mourir de
quelque chose, Il ne me reste que ce plaisir. Plus la personne aura
des arguments pour justifier sa consommation, plus elle pourra consommer
sans se sentir en conflit avec son systme de valeurs ou avec la demande de
lentourage. Dans le domaine de la dpression chez la personne ge, Tison
et Hautekete (2001 et 2005) ont identifi deux groupes de croyances:
banalisation des symptmes dpressifs avec lge (BSDA): Cest normal
dtre dprim mon ge;
changement impossible avec lge (CIA): Je suis trop vieux pour changer.
La croyance chez la personne ge que les problmes un ge avanc
ne peuvent pas tre rsolus devient une prophtie autoralisante (Stelle et
Scott,2007).
Ce qui peut favoriser la consommation dalcool des personnes ges, ce
sont aussi les croyances facilitantes de lentourage qui aurait tendance justifier et tolrer: On ne va pas le priver maintenant, Il est veuf, seul. Si
on lui interdit lalcool, il ne lui reste plus rien, Il la bien mrit aprs une
vie de sacrifices. La possibilit daider le patient considrer dautres penses permet de rduire lenvie de boire et augmente le sentiment de contrle.
Ceci peut tre considr en termes de contrle de la conduite addictive.
Ilserait ainsi important dadapter des outils thrapeutiques spcifiques.

Addictions et groupes spcifiques: les adolescents, lespersonnes ges et les femmes

213

Quelle intervention thrapeutique?


Mme si la consommation problmatique est repre par la personne ge
elle-mme ou par lentourage, le sentiment dchec et la honte induisent une
rticente chercher une solution (Stelle et Scott, 2007). La condition de
sujet g implique une valuation de la consommation actuelle, laquelle
quantits gales peut tre risque pour le sujet g par rapport au plus jeune
et ncessiter un travail motivationnel (Prochaska et DiClemente, 1992,
1988) autour de lventuel changement du style de consommation. Les
rsultats des interventions sur les cas dabus dalcool chez les adultes gs
soulignent lefficacit des interventions brves (Stelle et Scott, 2007). Une
simple mise en garde du mdecin peut suffire diminuer la consommation
dalcool (Fleming et al.,1999) et doit tre individualise en tenant compte
des conditions mdicales du patient et de sa prise de mdicaments (Aira
et al.,2005). Dans une tude clinique contrle auprs dalcooliques gs
et plus jeunes (moins de 65ans), Lemke et Moos (2002) trouvent les mmes
rsultats aux traitements dans les deux groupes.
Fleming et al. (1999) et Schonfel et Dupree (1995) ont test lefficacit
des thrapies dinspiration psychodynamique, les 12tapes (plus ou moins
longues) des Alcooliques Anonymes, la thrapie base sur le soutien social, la
thrapie comportementale et la thrapie cognitivo-comportementale. Seules
les interventions comportementales et cognitivo-comportementales (conditionnement, autorgulation et prvention de la rponse) ont dmontr une
efficacit chez les adultes gs. Un traitement fond sur le modle de rduction des risques semble efficace pour diminuer la consommation dalcool
et encore plus efficace pour traiter la consommation excessive ponctuelle
(Lee et al., 2009). Les personnes ges sont rceptives aux traitements et
peuvent changer leurs habitudes de consommation. Satre et al. (2004) montrent, quaprs 5ans, les adultes gs ont des rsultats aux traitements des
addictions qui sont bons ou meilleurs que ceux des adultes plus jeunes. Ceci
concorde avec dautres tudes (Oslin et al.,2002; Satre et al.,2003).

Conclusion
Les donnes de la littrature soulignent les risques dune sous-estimation de
la consommation dalcool de la personne ge qui est souvent rgulire et
excessive. Les seuils de risque sont augments; par exemple, une quantit
donne aurait peu deffets chez un jeune consommateur, mais pourrait tre
risque pour la personne ge. Le fait de voir dans lge une permission
la consommation est un paradoxe et ne peut quaggraver une dgradation
physique et cognitive: elle augmente le risque de chutes; les troubles de la
mmoire, de lorientation, dpressifs et anxieux, etc. De plus, lassociation
de la consommation des traitements mdicamenteux ne peut quamplifier
les risques existants et en crer de nouveaux. Lge avanc et les symptmes
prsents devraient se traduire par une rflexion avec la personne ge sur

214 Soigner les addictions par les TCC


les moyens pour rduire les risques. Imposer labstinence peut se heurter a
priori certaines rgles thiques et dontologiques et traduit une conception de lapersonne ge comme quelquun dirresponsable. Les entretiens
motivationnels sont un bon exemple de mthode pour travailler la consommation dalcool avec la personne ge et sont un pralable une dmarche
de changement de lintrieur.
Dautres prises en charge existent et donnent des rsultats prometteurs.
Elles peuvent tre encore mieux adaptes cette population. Force est aussi
de constater que les connaissances ne sont pas encore suffisantes pour la
matrise du problme.

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5.4. Les femmes et les conduites


addictives
V. Bouvet-Leprince
Si les femmes ne consomment pas toujours pour les mmes raisons que
les hommes, elles sont exposes des risques accrus de dpendance et de
complications. Pendant longtemps lalcoolo-dpendance a gard une image
masculine ; aujourdhui, les conduites addictives des femmes sont encore
largement sous-estimes et ignores de limaginaire social. Les valeurs traditionnelles lies la maternit et la fminit sapparentent assez mal un
comportement addictif. Cependant, au-del de la consommation dalcool,
les addictions en gnral touchent de nombreuses femmes et sont souvent
dissimules. Hormis les enqutes en population gnrale, nous ne disposons,
en France, que de peu de donnes sur les conduites addictives fminines.

218 Soigner les addictions par les TCC

Quelques chiffres
Les substances licites, alcool et tabac, demeurent les plus consommes
dans la population, quel que soit le sexe. Selon le baromtre sant 2010
(OFTD,2011), les consommations paraissent trs diffrentes selon lge et
le sexe. En effet, pour tous les produits, les femmes sont moins consommatrices que les hommes.
Trente-cinq pour cent des femmes dclarent une consommation hebdomadaire dalcool. Concernant les binge drinking, 7% des femmes dclarent
au moins un pisode dans lanne. Les ivresses savrent nettement masculines, seules 11 % des femmes sont concernes. Ces ivresses fminines
sont plus frquentes chez les femmes tudiantes et les catgories socioprofessionnelles suprieures.
Pour le tabac, 71% des femmes dclarent avoir fum au moins une cigarette au cours de leur vie; 27% des femmes ont un usage quotidien de tabac.
Lutilisation du cannabis est souvent lie une situation socioprofessionnelle
difficile et un niveau dinstruction faible. En 2010, 25% des femmes ges de
18 64ans dclarent en avoir consomm au cours de leur vie, 5% dans les
12derniers mois couls. La proportion dexprimentatrices de cannabis se
situe autour de 40% entre 18et 34ans pour diminuer 7% entre 55et
64ans. La consommation actuelle concerne surtout les plus jeunes (23% des
1825ans), diminue ensuite avec lge et est quasiment nulle 5564ans.
La cocane est le deuxime produit illicite le plus consomm, loin derrire le cannabis. Lusage actuel et lexprimentation sont trois fois moins
frquents chez les femmes que chez les hommes. Cest entre 26et 34ans que
lexprimentation est la plus frquente et elle concernerait 4% des femmes.
Lusage au cours de lanne concernerait les 1825ans en premier lieu avec
1,3% chez les femmes.
En ce qui concerne les autres drogues, 1,6% des femmes ont expriment
les champignons hallucinognes et 0,6% lhrone.
Prs de quatre adultes sur dix (37 %) disent avoir dj pris un mdicament psychotrope au cours de leur vie, et un cinquime (19%) indique
lavoir fait au cours de lanne coule. Les femmes sont nettement plus
concernes que les hommes: 45% versus 28% au cours de la vie, 24% versus 14% au cours de lanne, les frquences augmentant avec lge jusqu
4554ans pour plafonner par la suite.
En ce qui concerne les jeux de hasard et dargent, 44,4% des femmes
ont jou au moins dans lanne et 8,8 % sont des joueuses actives, cest-dire ayant jou au moins 52fois dans lanne et/ou ayant mis au moins
500euros au cours des 12derniers mois.

Principales caractristiques
LInstitut national de veille sanitaire (InVS) en 2009 voque certaines particularits chez les femmes. En effet, les tableaux cliniques montrent une plus

Addictions et groupes spcifiques: les adolescents, lespersonnes ges et les femmes

219

grande sensibilit, la prsence de syndromes dpressifs, une dpendance


affective frquente et une consommation importante de produits psychoactifs pour faire face des souvenirs douloureux (maltraitance, agressions).
Zureik et Ducimetire (1996) expliquent que les complications sont plus
frquentes chez les femmes. La dpendance sinstalle gnralement plus vite,
consommation identique, le risque est 12 20fois plus lev chez les femmes.
Les raisons qui conduisent les femmes avoir recours un produit sont
bien diffrentes de celles des hommes. En effet, oublier, combler un vide
affectif ou surmonter des difficults psychologiques sont des causes beaucoup plus frquentes que lentranement social souvent observ chez les
hommes.

La prise en charge psychothrapeutique


Les mthodes de sevrage sont identiques et il nexiste pas de particularit
dans la prise en charge de la femme prsentant une conduite addictive.
Cependant, la prise en charge psychologique apparat ncessaire chez la
femme dont la consommation semble rpondre davantage un mal tre
personnel qu des raisons sociales.
Au centre hospitalier Saint-Anne Paris, il existe mme une consultation
spcialement destine aux femmes depuis 2007.
De nombreux pays ont mis en place une intervention brve pour informer
les femmes des difficults et des risques vis--vis de lalcool ainsi que pour
initier un traitement. Elle sorganise en cinq temps: valuation; transmission
des rsultats; tablissement dun contrat; objectifs de soins; techniques de
modifications comportementales. Chang (2002) a fait une revue de toutes
ces tudes et confirme la pertinence dune telle intervention chez les femmes.
En 2010, Marish a publi une tude phnomnologique sur le vcu
de patientes toxicomanes traites grce leye movement desensitization
and reprocessing (EMDR). Lauteur explique que, la plupart du temps, ces
femmes toxicomanes ont subi des traumatismes importants. Cest pourquoi
lintgration de lEMDR dans les programmes de prise en charge semble
particulirement adapte et efficace.

Lalcoolo-dpendance chez la femme: cas clinique


enthrapie cognitivo-comportementale
Analyse de la demande
Madame P. a commenc son suivi au Centre de soins daccompagnement
et de prvention en addictologie (CSAPA) pour une dpendance lalcool.
Actuellement, elle alterne priode dabstinence et rechute. Elle consulte afin
damliorer son humeur dpressive qui selon elle est la source de ses rechutes.
En outre, elle vient chercher un soutien car dans son entourage, elle a limpression que personne ne lcoute: Quand je parle, les autres sen vont.

220 Soigner les addictions par les TCC

Anamnse
Son pre est dcd en 2001 dune embolie pulmonaire. Elle le dcrit comme
ungrand dominateur.
Sa mre ge de 81 ans souffre de la maladie dAlzheimer. Madame P.
essaye dtre prsente le plus possible auprs delle.
Elle a un frre de 10 ans son cadet, dominateur comme leur pre.
MadameP. et lui entretiennent trs peu de contacts.
Son mari est retrait, ancien chef dentreprise en travaux publics, il est
actuellement auto-entrepreneur car Il ne supporte pas de rester la maison, sans rien faire. MadameP. dit de lui quil est toujours absent, peu
soutenant et quil ne sait pas se grer seul, elle doit tout superviser, dans son
travail comme dans la vie quotidienne.
MadameP. est factrice et gre galement ladministration et la comptabilit de lentreprise de son mari.
Ils ont trois enfants: une fille de 31ans qui a deux enfants, un fils de
29ans et un fils de 19ans qui vit la maison. MadameP. se dit trs proche
de ses enfants et petits-enfants.
Elle ne sentend pas avec sa belle-famille et na dailleurs jamais t accepte par sa belle-mre aujourdhui dcde. Elle entretient nanmoins de bons
contacts avec lune de ses belles-surs. La deuxime sest suicide en 2009:
Elle est morte dans mes bras, Elle tait comme une sur, Nous
vivions la mme chose avec nos maris.

Histoire avec lalcool


MadameP. a commenc consommer vers lge de 35ans, aprs la naissance de son troisime enfant. Elle se sentait dborde , pas soutenue, extrmement fatigue et utilisait lalcool comme une bquille
contre la dprime. Elle consommait alors dix bires par occasion ou du vin
mousseux jusqu livresse, plutt seule, cache, uniquement le week-end et
jamais pendant le travail.
Ses attentes vis--vis du produit taient dtre moins triste, de se sentir
plus forte, et de mieux grer les contraintes.
En 2000, elle fait une tentative de suicide (alcoolmdicaments) puis ralise
sa premire dmarche en alcoologie, suivie dune priode dabstinence de 8ans.
Rapidement, les soucis familiaux lui semblent nouveau insurmontables.
De mme que le travail quelle ralise au sein de lentreprise de son mari lui
demande beaucoup dnergie. Elle a le sentiment de devoir faire face seule.
En 2009, sa belle-sur, quelle considrait comme sa sur se suicide par phlbotomie et dcde dans ses bras. Madame P. connat alors
une rechute encore plus brutale que les alcoolisations prcdentes. Elle
consomme ainsi du rhum et de la vodka pour tre ivre plus rapidement.
En aot 2010, elle ralise une nouvelle cure avec la promesse du mari de
la soutenir et de lpauler, ce quil ne fera pas. Nanmoins, elle reste abstinente jusquen janvier 2011, mais accumule les difficults la maison et les
sollicitations des clients pour la nouvelle anne. Elle alterne ensuite priodes

Addictions et groupes spcifiques: les adolescents, lespersonnes ges et les femmes

221

dabstinence et priodes de ralcoolisation, se sentant souvent dprime et


en voquant une tristesse supporte avec un ou plusieurs verres dalcool.

valuation psychomtrique
La BDI-II (Beck et al., 1994) a rvl une dpression svre au dbut de
la prise en charge. Les questionnaires danxit (Spielberger, 1993) ont
rapport une anxit trait et tat trs leve. Lchelle de Rathus (1973) a
montr un rsultat dans la norme.

Analyse fonctionnelle
Lanalyse fonctionnelle est un outil qui va permettre au thrapeute danalyser le ou les comportements problme (figure5.1). Fontaine et Ylief en 1981
ont propos un schma rtroactif et ont montr la dimension dynamique
des systmes. Si lon agit par la thrapie sur un des composants des systmes, on observe des modifications dautres niveaux, aboutissant alors
un nouvel tat du systme.

Droulement de la thrapie
Aprs une restitution Madame P. de la comprhension de son trouble, les
situations risque de ralcoolisation sont voques. Les liens entre colre,
tristesse etalcool sont mis au jour grce aux colonnes de Beck (tableau5.1).
Elle voque ne plus supporter de se faire agresser par les autres : On
me fait constamment des reproches.
Lors des entretiens, Madame P. pleure beaucoup et snerve. Lapprentissage de la respiration abdominale lui permet de poser ses motions et
reprendre ses explications plus calmement.
Au fur et mesure des entretiens, Madame P. comprend ses difficults
grer ses motions et nous travaillons sur le dveloppement des penses
alternatives. Voici un exemple ci-dessous.

Thrapeute : Quest-ce que vous auriez pu penser dautre ?


Patiente : Je ne sais pas, que ce nest pas juste.
Thrapeute : Pensez quelquun que vous aimez beaucoup.
Patiente : Mon fils Vincent, cest un calme, il est tellement gentil.
Thrapeute : Dans la mme situation, quest-ce quil aurait pens votre place ?
Patiente : Que mon beau-frre est plus bte que moi.
Thrapeute : Quoi dautre ?
Patiente : a ne sert rien de rpondre.
Thrapeute : Et encore ?
Patiente : Il est comme a, je ne le changerai pas, il vaut mieux laisser tomber.
Thrapeute : En pensant de cette manire, combien cotez-vous votre colre
et donc votre tristesse ?
Patiente : Cest sr quen se disant quil vaut moins que moi, la colre diminue
4/10 et la tristesse 4/10 aussi.

222 Soigner les addictions par les TCC

Figure 5.1. Analyse fonctionnelle (modle rtroactif de Fontaine et


Ylieff,1981).

Tableau 5.1. Colonnes de Beck.


Situation

motions

Dimanche: critique
du beau-frre envers
moi et envers ma
famille devant mon
mari. Je suis arrive
ce moment-l et
jai tout entendu

Injustice
Colre
Puis tristesse dans
un second temps
motions: colre
cote 8/10 et
tristesse 8/10

Penses
Je ne suis pas
responsable de ma
famille
Leur pass na
rien voir avec
moi
Cest injuste
Je ne peux rien
dire

Comportement
Je me suis excuse
et je suis partie
pour pleurer
et jai consomm
de lalcool pour
aller mieux

Addictions et groupes spcifiques: les adolescents, lespersonnes ges et les femmes

223

Le travail avec cette patiente sest centr sur ses difficults grer ses
motions, notamment sa tristesse et sa colre en lien avec ses consommations dalcool. Plusieurs techniques ont t utilises, la relaxation a t utilise pour la gestion des motions et les colonnes de Beck ont permis le
reprage des penses automatiques. Le questionnement socratique a mis au
jour les postulats de base et la restructuration cognitive a remis en question
des penses et des croyances.

Patiente : Si ma belle-famille ma toujours rejete, il y a srement une raison.


Thrapeute : Laquelle selon vous ?
Patiente : Ils ne maiment pas.
Thrapeute : votre avis, pourquoi ne vous aiment-ils pas ?
Patiente : Je ne sais pas, je ne leur ai jamais fait de mal, ils auraient peut-tre
prfr quelquun de mieux que moi.
Thrapeute : Que voulez-vous dire ?
Patiente : Qu leurs yeux, je ne vaux pas grand-chose.
Thrapeute : Et aux vtres ?
Patiente : Je ne suis pas sre dtre dune grande valeur.

Le postulat conditionnel est mis en vidence dans cet exemple : Si ma


belle famille me rejette, cest que je ne dois pas tre quelquun de valeur.
Le degr de croyance de ce postulat est de 70 %.

Thrapeute : Vous est-il arrive de ne pas porter dattention quelquun de votre


entourage ?
Patiente : Ah non, je fais toujours attention aux autres !
Thrapeute : Vous est-il arrive de ne pas avoir daffinit avec quelquun ?
Au travail ?
Patiente : Oui cest possible, il y a bien un collgue avec qui je nai rien voir.
Thrapeute : Vous lignorez parfois ?
Patiente : Oui, cela marrive.
Thrapeute : Pourriez-vous dire que vous ne laimez pas ?
Patiente : Oui, on peut le dire.
Thrapeute : Estimez-vous quil est sans valeur ?
Patiente : Non, moi je ne laime pas mais certains lapprcient, lui confient des
tches.
Thrapeute : Donc, il est possible de ne pas tre aim de quelquun mais sans
pour autant tre sans valeur ?
Patiente : Oui, peut-tre.

Madame P. cote sa croyance dans ce postulat entre 20 et 30 %.


Le travail sur le dveloppement des stratgies alternatives la prise
dalcool sest fait en parallle.

224 Soigner les addictions par les TCC

Thrapeute : Que pourriez-vous faire lorsque vous tes triste et que vous pensez lalcool afin dtre soulage ?
Patiente : Je pourrais me dire quaprs je serais encore plus triste, je me sentirai
coupable. Je pourrais quitter la situation et faire quelque chose dagrable.

Aprs 8 mois de thrapie, Madame P. est abstinente, elle parvient mieux


grer ses motions. Ses tats de colre sont nettement moins frquents et
elle se sent nettement moins triste. Le bilan psychomtrique montre une
nette amlioration, avec une absence dhumeur dprime, une anxit trait
moyenne et une anxit tat faible. La psychothrapie se poursuit avec un
travail sur la prvention de la rechute dans le cadre de laide au maintien de
labstinence.

Rfrences
Beck, A.T., Steer, R.A., & Brown, G.K. (1994). Beck Depression Inventory-II. Traduction :
ditions du centre de psychologie applique, (1996).
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225

Chapitre 6

valuation
etintervention en thrapie
cognitivo-comportementale
6.1. valuation des thrapies
cognitivo-comportementales
P. Graziani, L. Romo

tudes dvaluation defficacit


des thrapies cognitivo-comportementales
Nous avons voqu lors des chapitres prcdents, les similarits entre
les deux types de conduites addictives avec et sans substances ainsi que
les mcanismes de dbut et dvolution, les consquences ngatives et les
rmissions. Les TCC ont montr des rsultats positifs dans les problmes
daddictions avec substances (alcool, tabac), ainsi que dans les problmes
daddiction sans produit comme le jeu pathologique, la sexualit compulsive, les achats pathologiques
Concernant les troubles du comportement alimentaire (TCA), Cooper
(1995) montre lefficacit dune TCC sur une vingtaine de sances et stalant sur environ 5mois. Lefficacit est confirme par de nombreuses tudes,
avec une rduction court terme: 90% des cas concernant les crises de
boulimie et environ deux tiers des patientes qui arrtent de se suralimenter.
Les vomissements et la prise de laxatifs diminuent galement et le moral
samliore nettement. La tendance suivre un rgime est corrle la
rechute ainsi quau degr dimportance accorde la ligne et au poids. Le
programme de Waller et al. (2011), celui pour lanorexie de Carter et al.
(2011) et le programme de Agera et al. (2012) sur 22semaines montrent:
un changement dans les scores aux questionnaires: Eating disorder inventory (EDI-2), SCL-90R Syptoms Check Liste Revise et Temperament and
Character Inventory (TCI);
Soigner les addictions par les TCC
2013, Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.

226 Soigner les addictions par les TCC


une rduction dans les crises de boulimie;
une augmentation des dimensions de personnalit dautodtermination et
dvitement du danger.
Par ailleurs, lusage de manuels de TCC par les professionnels amliore
les rsultats de la thrapie (Waller et al.,2012). Dans une tude sur les guides
dautotraitement pour les hyperphagies boulimiques 12mois, DeBar et al.
(2011) retrouvaient 35% defficacit avec ces manuels contre 14% pour
le traitement usuel. Lamlioration concernait la restriction alimentaire, les
proccupations pour les formes corporelles ou lalimentation, mais le poids
ne changeait pas.
Internet reprsente galement un moyen intressant pour la mise en
place de programmes thrapeutiques: par exemple, pour des patients avec
binge eating disorders, une tude avait utilis le courrier lectronique avec
une intervention de suivi et les auteurs constataient une amlioration du
comportement de binge et de linsatisfaction corporelle, entre autres
aspects. Ce programme tait bien accept par les patients et il tait efficace
6mois du traitement (Carrard et al.,2011).
Les interventions auprs des soignants utilisant une approche cognitivocomportementale ont montr des bons rsultats, depuis plusieurs annes,
sur les personnes ges mais galement sur les soignants des patientes avec
TCA, comme une anorexie mentale. Le programme saccompagne dune
rduction significative de lanxit et de la dpression des soignants, au
dbut et la fin du traitement, ces effets positifs se maintenant long terme
(Grover et al.,2011).
Ltude de Du et al. (2010) sur des jeunes de 12 17ans prsentant une
addiction lInternet, utilisant les TCC, montre une amlioration significative avec une rduction du temps pass jouer. Lvaluation a eu lieu aprs le
traitement (huit sances) et 6mois aprs lintervention. Celle-ci tait multimodale et comparait un groupe actif (N=32) et un groupe contrle
(N=24). 6mois, les symptmes ngatifs taient rduits ainsi que les
symptmes de problmes dattention, de concentration et les symptmes du
trouble dficit dattention avec ou sans hyperactivit (TDA/H). Les scores
lchelle danxit taient plus bas. Ceci est une donne intressante, car
dans la littrature la dpendance lInternet est souvent associe lanxit,
surtout lanxit sociale, lhyperactivit, limpulsivit et linattention. Le
problme rside dans la prsence pralable dune psychopathologie et de
problmes dapprentissage.
Dans le domaine de dpendance aux jeux vido, concrtement aux
MMORPG, Achab et al. (2012) signalent limportance des programmes de
prvention sur la dpendance lInternet comme ceux initis par Young et
soulignent limportance des TCC dans la prise en charge de ces troubles.
La thrapie comportementale et cognitive est souvent utilise dans le
cas dachats compulsifs. Rcemment, Mueller et al. (2008) ont men en
Allemagne sur un groupe de 60 acheteurs compulsifs un programme de
12sances de TCC (celui de Burgard et Mitchell de2000), chaque sance

valuation etintervention en thrapie cognitivo-comportementale

227

tait de 90minutes et les groupes taient composs de cinq huit patients.


Les auteurs ont obtenu des rsultats positifs qui se maintenaient 6mois. Il
tait important de travailler sur lamassage compulsif qui peut tre associ souvent au problme dachats pathologiques. Il y avait une diminution
sur les trois chelles de mesure des achats pathologiques. Dautres auteurs
comme Lejoyeux (2007) et Mitchell et al. (2006) ont montr lefficacit des
TCC dans les achats compulsifs.
Concernant le jeu pathologique, lutilisation des mthodes de feedback personnalis, gnralement utilises en TCC, a montr une efficacit
significative chez des joueurs pathologiques. Par ailleurs, il sagit dune
population qui ne consultait pas avant linclusion dans ces programmes, ce
qui ouvre des perspectives thrapeutiques dans lavenir. Les interventions
par lInternet ont dj t utilises pour des patients alcoolo-dpendants
(Carey et al., in Cunningham et al.,2009; Pelletier et al.,2008; Zermatten
et al.,2010).
Les mesures par lInternet, ou nouvelles technologies, peuvent encourager les personnes souffrant de ces troubles consolider une relation thrapeutique en face face ou mme dintgrer des groupes dentraide. Ltude
de Petry et al. (2006) a dj montr lefficacit des TCC sur 231 joueurs
pathologiques avec un effet maintenu long terme.
Il est important de raliser des recherches longitudinales sur le jeu
compulsif, et didentifier les individus qui dveloppement ce problme
(parmi ceux qui jouent) et quels sont les vnements associs ce statut
(Gambino,2006).
Dyke et al. (2009) au Qubec utilisent les recherches sur les thrapies
pour la prvention (information sur la problmatique) sur: les caractristiques des jeux les plus addictifs, les limites accepter par lentourage,
lauto-exclusion des jeux Il existe des programmes Internet pour la prise
en charge du jeu excessif, avec des taux de 2,2 % de la population avec
un problme de jeu risque et 3,3 % de jeu pathologique, mais le vrai
problme est la dcision de consulter et laccessibilit des lieux de soins,
car seulement moins de 10% consultent. Les problmes de dni, de honte,
dinquitude sur le cot du traitement, sur lefficacit limitent les recherches.
Un aspect important est la complmentarit possible des TCC avec
lapproche des associations de malades ou des groupes dauto-aide qui sont
des approches complmentaires et qui donnent cliniquement des rsultats
trs encourageants.

Efficacit des thrapies cognitivo-comportementales


dans lalcoolo-dpendance
En thorie
La Socit franaise dalcoologie (SFA), en association avec de nombreux
partenaires, a ralis une premire confrence de consensus le 17mars 1999

228 Soigner les addictions par les TCC


Paris. Elle a abouti la publication dun certain nombre de suggestions. Cette
confrence rvle un fort consensus sur la justification, chez tout alcoolodpendant, dune proposition systmatique de sevrage complet et prolong en
lintgrant dans un projet labor avec le patient. Ce sevrage doit se raliser
lors dune prise en charge mdicalise et pluridisciplinaire, en ambulatoire ou
en milieu institutionnel en fonction de la gravit. La deuxime confrence de
consensus publie en 2001 a conclu quaucun de ces moyens thrapeutiques,
pris isolment, ne peut prtendre couvrir lensemble du champ dintervention. La multiplicit des approches possibles rpond des demandes et des
situations htrognes des personnes. Elle rappelle que si les facteurs qui prdisposent lalcoolo-dpendance relvent dlments la fois neurobiologiques
(voire gntiques), environnementaux, culturels, psychologiques, psychopathologiques et psychiatriques, tmoignant du fait que lalcoolo-dpendance est
autant un processus quun symptme, il est actuellement vain didentifier de
faon claire, en dehors de quelques exceptions, des sous-groupes permettant
une adaptation thrapeutique prcise. Cette confrence de consensus reprend
les approches thrapeutiques les plus frquemment observes lors dune prise
en charge de patients alcoolo-dpendants et formule pour chacune un certain
nombre de recommandations. En ce qui concerne les TCC, la confrence de
consensus de 2001 de la SFA a formul des recommandations concernant les
psychothrapies (voir encadr ci-dessous).

Recommandations concernant les psychothrapies


de la confrence de consensus, SFA (2001)
Psychothrapies dinspiration analytique: sil existe un accord professionnel
pour considrer que les psychothrapies dinspiration psychodynamique (PIP) sont
un outil thrapeutique, le jury considre quelles doivent soumettre leurs rsultats
une valuation semblable aux autres techniques pour tre recommandes.
Thrapies cognitives et comportementales: ces techniques doivent tre utilises
par un personnel form spcifiquement pour lalcoolo-dpendance. Il serait utile
de favoriser la mise en place de formations aux thrapies comportementales
et cognitives afin damliorer laccessibilit de ces thrapies qui ont fait lobjet
dvaluations positives.
Groupe de parole: bien quexiste un accord professionnel favorable aux groupes
de parole, le jury ne dispose daucun lment dvaluation pour encourager ou
dcourager ce type dintervention.
Mouvements dentraide: la rencontre avec un mouvement dentraide doit tre
propose aux patients alcoolo-dpendants. Les membres des associations qui
interviennent dans les tablissements de soins, denseignement, dhbergement
doivent recevoir une formation en alcoologie. Leurs sensibilits religieuses,
laques, humanitaires, sociales, idologiques, si elles existent, doivent tre
facilement identifiables par les patients et les professionnels. Lintgration

valuation etintervention en thrapie cognitivo-comportementale

229

desmouvements dentraide dans le tissu socio-sanitaire de proximit, leur


ouverture aux professionnels doivent contribuer prvenir toute drive sectaire.
Thrapie conjugale et familiale: une prise en charge psychothrapique
degroupe, conjugale ou familiale, a dmontr son efficacit (Pinsof et al.,1996).

Lors de la dernire runion annuelle de lAPA en mai 2012, des travaux


ont montr le rle important des approches intgres dans la prise en charge
des comorbidits alcool et troubles psychiatriques. Parmi ces programmes,
un sur lintervention sur le binge drinking, chez des patients admis dans des
services de psychiatrie pour dpression, comportait trois entretiens motivationnels et a montr une rduction importante des prises ultrieures.
Par ailleurs, la recherche a dmontr lefficacit, leffectivit et lefficience
(cot/bnfice) du reprageintervention brve chez des buveurs problmatiques dans plusieurs cadres de soins primaires, avec la mise en place de programmes comme le Screening Brief Intervention and Referral to Treatment
(SBIRT) de Babor et al. (2007). Tout ceci saccompagne des progrs des nouvelles technologies: programmes de prise en charge en ligne ou programmes
de ralit virtuelle avec simulation denvironnements de consommation, etc.
(Delile,2012).

mais en pratique
En France, on est face un paradoxe: les TCC sont conseilles mais peu
appliques. Il est donc difficilement comprhensible quune bonne partie
de centres pour la prise en charge des addictions se fondent essentiellement
sur des modalits qui ont montr trs peu dvidence de leur efficacit.
Quand on cherche les raisons de ce choix, il apparat que les TCC souffrent dune mauvaise image auprs des professionnels accompagne de
fausses croyances telles que: La TCC ne soigne que le symptme, Elle
ne cherche pas les raisons la racine, Elle favorise le dplacement du
symptme, etc. En dautres mots, ils ne la connaissent pas vraiment.
Elles restent donc mconnues par un bon nombre de professionnels, malgr
le rapport Inserm (2004) qui a montr quil ny a pas de dplacement de
symptme, quil sagit de thrapies efficaces si on les compare aux effets des
mdicaments et dautres thrapies.

Rfrences
Achab, S., Nicollier, M., Mauny, F., et al. (2012). Massively multiplayer online roleplaying games : comparing charcaterstics of addict vs non-addict online recruited
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230 Soigner les addictions par les TCC


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Prvenir le jeu excessif dans une socit addictive. Chne-Bourg: Mdecine et Hygine.

valuation etintervention en thrapie cognitivo-comportementale

231

6.2. Les sites Internet


et les groupes ou associations
dentraide surlesaddictions en France
L. Fernandez
Les sites Internet et les groupes ou associations dentraide sur les addictions
sont trs nombreux. Nous avons choisi de dtailler les plus connus et de
prsenter un certain nombre dautres dans le tableau6.1.
Tableau 6.1. Sites Internet, groupes dentraide ou associations sur les
addictions.
Autres sites Internet
ou groupe dentraide
ou associations

Contenus du site

Adresses Internet

Joueurs Info Service

Pour sinformer et pour en parler www.joueurs-info-service.fr

Drogues Info service

Sinformer, dialoguer, aider et


tre aid, sorienter

www.drogues-info-service.fr

Toxic Corp

Prvention du tabagisme en
direction des jeunes

www.toxic-corp.fr

Autrement

Addictions sans produit


(anorexieboulimie)

www.anorexie-et-boulimie.fr

Centre
denseignement,
de recherche et
de traitement
des addictions
(CERTA-Albatros)

Prise en charge des patients qui www.centredesaddictions.org


souffrent dune ou de plusieurs
dpendances
change dexpriences de cas
cliniques pour faire progresser
le niveau de connaissance
scientifique de laddictologie
Conduite de programmes
de recherches et dispense
denseignements en direction des
professionnels du monde mdical,
du soin, et du mdico-social

Observatoire
europen des drogues
et des toxicomanies
(OEDT)

Vue densemble factuelle du


phnomne de la drogue en
Europe et base dinformations
probantes propres alimenter
le dbat sur ce sujet.

Institut de recherches
scientifiques sur les
boissons (IREB)

Dveloppement de la recherche www.ireb.com


alcoologique, la fois par les
tudes que lInstitut conduit en
propre et par les travaux quil
subventionne

www.emcdda.europa.eu/html.
cfm/index373FR.html

232 Soigner les addictions par les TCC


Tableau 6.1. Sites Internet, groupes dentraide ou associations sur les
addictions (suite).
Autres sites Internet
ou groupe dentraide
ou associations
Association nationale
des intervenants en
toxicomanie et en
addictologie (ANITea)

Contenus du site

Lieux dchanges, de
confrontation, dexpression
pour les intervenants en
toxicomanie

Fdration des acteurs Regroupements des personnes


et structures engages dans la
de lalcoologie et de
laddictologie
prise en compte des problmes
associs lusage de produits
psychoactifs (alcool en
particulier)

Adresses Internet

www.federationaddiction.fr

www.federationaddiction.
org (F3A)

Association
franaise des centres
dvaluation et
dinformation sur la
pharmacodpendance
(CIEP)

Amlioration des connaissances www.


centres-pharmacodependance.
en matire dabus
net
dessubstances psychoactives
et de pharmacodpendance
Participation la politique de
prvention et de rduction des
risques
Participation la rflexion
sur les mesures rglementaires
destines prserver la
sant publique dans le
domaine de la lutte contre la
pharmacodpendance oulabus

Association de
promotion de la sant
par lintervention
sociale

Accompagnement de toute
personne ou institution,
dans un but prventif
ou thrapeutique, sur
lesquestions relatives
lusage dalcool
oudesubstances
psychoactives (tabac, drogue,
mdicaments)

www.alcool-drogues-travail.
org
www.apsis-asso.org

quipes de liaison
et de soins en
addictologie

Prise en charge, bilan et


orientation des personnes
souffrant de pathologies
addictives (alcoolisme,
tabagisme et substances
illicites: hrone, cocane,
cannabis...)

elsafrance.e-monsite.com

Ple ressource
national (PRN),
mdecine gnrale et
conduite addictive

Site destination
desprofessionnels
desantintervenant
dansledomaine des
addictionsdans le cadre
de la mdecine de ville

www.prn-addictions.org

valuation etintervention en thrapie cognitivo-comportementale

233

Mission interministrielle de lutte contre la drogue


et la toxicomanie (MILDT)
Cre en 1982, la MILDT anime et coordonne les actions de ltat en
matire de lutte contre les drogues et les toxicomanies, en particulier dans les
domaines de lobservation et de la prvention de la toxicomanie, de laccueil,
des soins et de la rinsertion des toxicomanes, de la formation des personnes
intervenant dans la lutte contre la drogue et la toxicomanie, de la recherche,
de linformation. Sur son site Internet (www.drogues.gouv.fr), on trouve des
informations et des documents sur les diffrents types de drogues: drogues
illicites (cannabis, ecstasy, amphtamines, hrone, LSD, ktamine, champignons et plantes) et drogues licites (alcool, tabac) et autres consommations
(GHB, poppers et solvants, conduites dopantes, addictions sans produits et
mdicaments psychotropes). Des informations lgales sont donnes concernant les diffrentes drogues. La rubrique tre aid donne des conseils pratiques et fournit des documents utiles aux jeunes et aux parents au sujet des
drogues. Elle offre une liste de lieux daccueil et de structures pour la prise en
charge des usagers de drogues. Elle propose un numro dappel pour joindre
un professionnel (Drogues Info Service: 0800231313).

Observatoire franais des drogues


et des toxicomanies (OFDT)
Cr en 1993, lOFDT est la source de rfrence en matire dpidmiologie
des usages de drogues licites ou illicites en France. Le site Internet (www.
ofdt.fr) permet daccder un menu prsentant la liste des produits (alcool,
cannabis, cocane et crack, ecstasy et amphtamines, hallucinognes, hrone
et autres opiacs, mdicaments psychotropes et nouvelles drogues de synthse, poppers, drogues et autres solvants, tabac, toutes drogues) qui conduit
des synthses thmatiques (vue densemble, production/offre, consommation: niveau et frquence, perceptions/opinions, rponses publiques, lois et
politique) agrmentes de rfrences bibliographiques, redirigeant vers des
publications disponibles en texte intgral et classes par anne et une base
bibliographique (www.toxibase.org) permettant de raliser des recherches
par mots cls et/ou par type. Des donnes (indicateurs) europennes, nationales et locales sont fournies dans le domaine des addictions aux substances
illicites et licites. Et des espaces collaboratifs permettent daccder de nombreux documents (valuations, enqutes, etc.). Des appels doffres concernant la conduite de recherches sur les addictions sont galement proposs.

Institut national de prvention et dducation


pour la sant (Inpes)
Cet institut est un acteur de sant publique plus particulirement charg
de mettre en uvre les politiques de prvention et dducation pour la

234 Soigner les addictions par les TCC


sant dans le cadre plus gnral des orientations de la politique de sant
publique fixes par le gouvernement. Depuis sa cration, lInpes sest positionn comme un soutien aux acteurs de terrain, quils soient institutionnels, notamment au sein des groupements rgionaux de sant publique
(GRSP), ou associatifs, en particulier travers les appels projets pour
lducation et la promotion de la sant. Des actions dinformations et de
formations sont conduites auprs des professionnels de sant et de lducation. Il rassemble un rseau de comits dpartementaux et rgionaux,
publie et diffuse de nombreux documents de synthse ou publications sur
la sant en France par lintermdiaire dun catalogue (listant les thmes,
les populations concernes, les outils ou supports de prvention de la
sant) ou dune rubrique de nouveauts ditoriales sur son site Internet
(www.inpes.sante.fr). Il publie un magazine bimestriel dinformation et de
rflexion en ducation pour la sant. Une base de donnes bibliographique
et documentaire en sant publique est consultable en ligne (www.bdsp.
ehesp.fr). Destin un large public, le site donne laccs tous les supports
de prvention quil dite et notamment des documents interactifs. Cest
le site de rfrence sur les grandes enqutes en sant et campagnes de prvention franaises.

Rseau de prvention des addictions (RESPADD)


Le RESPADD (www.respadd.org) fdre des tablissements de sant (Assistance Publique-Hpitaux de Paris [www.aphp.fr], Rseau hpital sans tabac,
Mutuelle nationale des hospitaliers [www.mnh.fr], Fdration hospitalire
de France [www.fhf.fr], Fdration des tablissements hospitaliers privs
[www.fehap.fr]) autour de thmatiques communes et oriente les initiatives
vers des projets stratgiques et la promotion dune culture daddictologie
lhpital. Les objectifs de ce rseau sont de:
informer et de sensibiliser les tablissements de sant, sociaux et mdicosociaux pour prvenir les pratiques addictives et leurs complications;
accompagner les tablissements de sant dans lorganisation de la prise en
charge des pratiques addictives;
promouvoir une dynamique de rseau.
Le RESPADD propose aux tablissements de sant un ensemble de services destins les aider dans la prvention et la prise en charge des pratiques addictives (formations1 par exemple). Il publie une lettre trimestrielle
dinformation. Chaque anne, le RESPADD met en uvre un programme
de missions (recherchesactions) cofinances avec le ministre de la Sant
(Direction gnrale de la sant). Ce programme sinscrit dans le cadre des
orientations des pouvoirs publics dans le domaine de laddictologie et vise
1. La prise en charge du patient tabaco-dpendant lhpital, labord du fumeur en milieu de
soins psychiatriques, les substances psychoactives et le concept daddiction, alcool, tabac,
mdicaments et sujets gs, etc.

valuation etintervention en thrapie cognitivo-comportementale

235

rpondre aux besoins des tablissements de sant auxquels il apporte son


expertise et son assistance. Il propose galement une rencontre annuelle sur
un thme comme par exemple, en 2009, sur les pratiques addictives chez
le sujet g.

Office franais de prvention du tabagisme (OFT)


Le site Internet de lOFT (www.ofta-asso.fr) propose de nombreuses
rubriques sur le tabac (tabac et nutrition, tabac et grossesse, tabac et sant),
la dpendance (physique, psychologique, environnementale et comportementale) et les autres addictions (cannabis notamment). Des guides pratiques
(brochures, fiches, etc.) et des catalogues en ligne (outils dinformation et de
prvention par exemple) sont fournis.
Le site prsente diffrents espaces en fonction du public vis:
un espace Entreprises, bien-tre et sant au travail pour informer les salaris sur le tabagisme (ce quils doivent savoir sur le tabac!) et sur les
actions entreprendre pour aider les entreprises sensibiliser les salaris
aux problmes du tabac et addictions associes et les aider arrter de
fumer en proposant des protocoles de sevrage;
un espace Fumeurs et familles permettant de dcouvrir les mthodes
pour arrter de fumer, et dispensant des conseils pratiques pour russir son
sevrage, pour limiter la prise de poids. Un espace jeunes permet daccder au
jeu Smoky Rabbit, porteur dun message de sant pour en finir avec le tabac
(comme se protger du tabagisme passif, aider les fumeurs ne pas fumer
de faon leur viter dtre carboniss et leur ouvrir les portes dune
longue, saine et heureuse vie);
un espace Femmes donnant des informations utiles sur les risques spcifiques du tabagisme fminin et sur le tabac et la grossesse;
un espace Professionnels de sant mettant leur disposition des recommandations de pratiques pour prendre en charge le tabagisme (tabagisme et
affections psychiatriques, tabagisme et grossesse, stratgies thrapeutiques
pour le sevrage, etc.) et aborder les consommations de manire efficace
(conseil minimal, polyconsommation, tests, orientation, etc.). Les tablissements hospitaliers sont invits souvrir vers la prvention des conduites
addictives et se laisser accompagner dans leur dmarche vers un hpital
sans tabac. Des aides mthodologiques sont galement proposes pour la
mise en place dunits dalcoologie. Un programme numrique de formation
est dvelopp destination des personnels hospitaliers. LOffice franais de
prvention du tabagisme participe de nombreuses tudes sur le tabagisme.
Une journe mondiale sans tabac est organise chaque anne. En 2010, le
thme de la journe tait Femmes et tabac;
un espace Enseignement dveloppant le programme des classes nonfumeurs, un programme europen de prvention du tabagisme, ralis en
partenariat avec de nombreux organismes publics, associatifs et privs, et
destin aux jeunes (www.classesnonfumeurs.org).

236 Soigner les addictions par les TCC

Socit franaise dalcoologie (SFA) et Socit


franaise de tabacologie (SFT)
La Socit franaise dalcoologie (www.sfalcoologie.asso.fr) est une association reconnue dutilit publique (dcret du 20octobre 1998) qui a pour
but le dveloppement de lalcoologie, discipline visant, au sein de laddictologie, toutes les connaissances concernant lalcool, depuis les conditions
de sa production jusquaux consquences de sa consommation. Elle organise toute activit de nature instituer et dvelopper des contacts entre
les membres des diffrentes disciplines scientifiques et professions intresses. Elle contribue au dveloppement de linformation, de lenseignement
et de la recherche dans ce domaine, la formation mdicale continue et
participe lvaluation des pratiques professionnelles en tablissant des
relations avec tous les organismes concerns, publics ou privs, nationaux
ou internationaux. Elle propose des runions scientifiques sur des thmes
en rapport avec lalcoolisme (lalcool, la ville et la cit ; controverses et
actualits en alcoologie ; accompagner lalcoolo-dpendant, etc.) et des
groupes de travail (sant au travail et conduites addictives; personnes ges
et conduites addictives; traitements mdicamenteux daide au maintien de
labstinence, etc.) et des mises au point sur lactivit internationale dans le
domaine de lalcoologie. Des documents de rfrence sont tlchargeables
sur le site Internet (diaporamas pdagogiques, confrences de consensus,
recommandations, etc.). Un annuaire des structures de soins en alcoologie
est galement consultable en ligne. La SFA publie une revue trimestrielle
Alcoologie & Addictologie.
La socit franaise de tabacologie (societe-francaise-de-tabacologie.
com) a pour but de:
soutenir les recherches scientifiques sur le tabac, son usage, ses consquences sur la sant, ainsi que sur la dpendance tabagique et les conduites
apparentes;
faciliter la diffusion et lapplication de ces recherches;
promouvoir lenseignement de la tabacologie.
Pour parvenir ces buts, elle organise des runions scientifiques; suscite
et organise des travaux de recherche multicentriques; propose des bourses
des tudiants se consacrant la prparation dun diplme denseignement suprieur sur le thme prfrentiel de la dpendance tabagique, ainsi
que sur dautres aspects du tabagisme ; participe lenseignement de la
tabacologie. Elle publie des mises au point (allaitement maternel chez les
femmes fumeuses : connaissances actuelles, par exemple), des informations sur les actualits tabacologiques (chelles internationales dvaluation utilisables en tabacologie synthse de recensement, de traduction
et de validation, par exemple) et une lettre mensuelle. Elle propose une
liste de formations en tabacologie (DIU) et des liens Internet utiles dans le
champ du tabagisme.

valuation etintervention en thrapie cognitivo-comportementale

237

Les groupes ou associations dentraide


surlesaddictions
Alcooliques Anonymes (AA) France
Les Alcooliques Anonymes sont une association regroupant des hommes et
de femmes qui partagent entre eux leur exprience, leur force et leur espoir
dans le but de rsoudre leur problme dalcool et daider dautres alcooliques
se rtablir. Leur site Internet (www.aafrance.fr) donne des informations
sur lassociation (qui sont les AA?) et les dates des runions organises par
rgions dans toute la France. Il sadresse aux proches des alcooliques, aux
jeunes ayant un problme avec lalcool, aux professionnels qui dsirent aider
les malades alcooliques. Un numro indigo 0820326883 ouvert 7jours
sur7 et 24h sur24 (0,12euro TTC la minute depuis un poste fixe) est accessible aux appelants qui souhaitent parler de lalcool pour sen librer. Un
questionnaire de dpistage des problmes dalcool est propos en ligne.

Al-Anon/Alateen groupes familiaux France


Al-Anon (pour les adultes)/Alateen (pour les jeunes membres de la famille)
en France est une association de parents et damis dalcooliques qui partagent leur exprience, leur force et leur espoir dans le but de rsoudre les
problmes lis la vie auprs dune personne alcoolique. Leur site Internet (al-anon-alateen.fr) donne des informations sur le fonctionnement de
lassociation (principes, valeurs, fonctionnement, modalits daide, etc.), les
dates des runions organises en ligne (changes de mails ou sur lInternet:
fr.groups.yahoo.com/group/courage-gfa/) et des informations en langue
trangre (anglais, polonais, par exemple). Lassociation propose de la documentation (livres, affiches, CD-Rom sur lalcoolisme; autres documents sur
lassociation). Des enregistrements audio et vido (confrences, tmoignages,
dossier de presse) sont consultables sur leur site. Un espace communication
est rserv aux personnes souhaitant tmoigner dun problme dalcool ou
recevoir de laide via un formulaire de contact.

Narcotiques Anonymes (NA) France


Narcotiques Anonymes (www.narcotiquesanonymes.org) prconise labstinence complte de toute drogue et sadresse aux dpendants, aux gens
pour qui la drogue est devenue un problme majeur. La seule condition
requise pour devenir membre de NA est le dsir darrter de consommer. Les
runions de NA ont lieu intervalles rguliers (carte de France des runions
disponible en ligne). Cest lintrieur de ces runions que les dpendants
peuvent sentraider rester abstinents et se retrouver dans une atmosphre
propice au rtablissement. Lefficacit de NA dpend directement de ce systme dentraide.

238 Soigner les addictions par les TCC


Lassociation propose de la documentation pour les professionnels tlchargeables sur le site (par des jeunes dpendants pour des jeunes dpendants; mieux connatre les Narcotiques Anonymes; un autre point de vue),
un forum des Dpendants, une liste de sites Amis. Des informations sur les
personnes contacter pour les membres NA, pour les professionnels (comit
daide au groupe, comit dinformation et de relations publiques, comit
hpitaux et institutions) et sur les diffrents vnements (conventions rgionales par exemple) sont galement fournies. Un numro vert 0800881288
permet de recevoir des appels de personnes ayant des problmes de drogues
tous les jours de 18heures 22heures. Une permanence est assure chaque
premier mardi du mois de 18h30 19h30 la maison des usagers de
lhpital europen Georges-Pompidou, 15rue Leblanc, 75015Paris.

Dbiteurs Anonymes (DA) France


Dbiteurs Anonymes (www.debiteursanonymes.org) est une association qui
repose uniquement sur lentraide de ses membres bnvoles, qui partagent
leur exprience, leur force et leur espoir pour rsoudre leurs difficults
communes lies largent (dbit compulsif et/ou anorexie financire notamment) et pour aider dautres personnes se sortir de leurs difficults. Tout
individu ayant des rapports difficiles avec largent peut assister nimporte
quelle runion (liste des runions en France en ligne). Il nest pas ncessaire
de sinscrire pour participer aux runions. La plupart des participants se
prsentent par leur prnom et par Je suis dbiteur(trice) compulsif(ve).
Des informations sont fournies aux professionnels (journalistes, travailleurs
sociaux, mdecins, etc.) sur lassociation et sur la question de lendettement
compulsif. Lassociation publie un bulletin dinformation gratuit Abondance
contenant des tmoignages, des interviews, des comptes rendus de confrences, etc. Elle vend des brochures dinformation sur la tenue des comptes,
la communication avec les cranciers, la sous-gagnance, etc. Il est possible
dchanger avec les membres dans le monde via une liste de diffusion.

Gam-Anon France
Gam-Anon (gamanon.fr) est une association dhommes et de femmes qui ont t
affects par le problme de jeu. Elle donne des informations sur le jeu compulsif. La documentation Gam-Anon est fonde sur lexprience de ses membres
trs utile pour tous ceux qui sont confronts au problme du jeu compulsif dans
leur entourage et qui souhaitent amliorer la qualit de leur vie au quotidien.
Des runions sont organises Paris et en Province (sur demande). Par ailleurs
Gambelrs Anonymous a t voqu dans le chapitre sur le jeu ptahologique.

La Croix Bleue
La Croix Bleue (www.croixbleue.fr) vise permettre des buveurs excessifs
et des personnes dpendantes de lalcool de se librer de lalcool (engagement

valuation etintervention en thrapie cognitivo-comportementale

239

dabstinence de boissons alcooliques pour favoriser laccs un mode de vie


plus stable pour lancien buveur), par une dmarche volontaire, personnelle,
libre mais assiste dans le cadre dune action collective et engage de militants bnvoles ayant pour la plupart eux-mmes expriments lefficacit
de la mthode Croix Bleue. Cette dmarche seffectue dans le cadre de plusieurs structures complmentaires, sections locales, groupes rgionaux, centres de post-cure, maison daccueil. Six rubriques sont proposes en ligne:
Accueil du site : actualits sur la Croix Bleue, sur lalcool ; documents
tlchargeables (plaquettes, flyers, etc.) ; dernier numro du journal Le
Librateur publi par lassociation;
Prsentation: historique, objectifs de lassociation, etc.;
Le librateur: plusieurs numros du journal sont tlcharger contenant
des dossiers sur des thmes (lcoute, la parole, les projets de vie par exemple), des tmoignages, des informations sur la vie de lassociation;
Annuaire: liste des contacts par rgion en France;
Les centres : liste des centres de post-cure (Le Phare, La presqule de
larchipel, Virac et le camping de Vernoux);
Actualit archive: documents ou numros du journal archivs.
Il est possible dchanger par lintermdiaire dun forum de discussion.

Alcool Assistance
Alcool Assistance (www.alcoolassistance.net) est un groupe dentraide qui a
pour but de regrouper des personnes dsirant, par leur engagement personnel, uvrer pour la prvention et le traitement de lalcoolisme. Alcool Assistance sefforce de raliser autour des malades alcooliques la mobilisation de
toutes les bonnes volonts, de toutes les comptences et de tous les secours,
afin daider les malades se librer, puis se radapter la vie. De nombreuses rubriques permettent de se familiariser avec la maladie alcoolique
(proprits de lalcool; dfinitions et classifications; lalcool et les jeunes, les
seniors, le cancer, la grossesse, les autres drogues, etc.); les thrapies (individuelles, de couple, de groupe) ou ateliers thrapeutiques (criture, thtre);
les actions (primaires, secondaires, tertiaires en tablissements scolaires ou
en milieu festif) et les campagnes de prvention (sant, cancer, scurit routire par exemple). Un simulateur dalcoolmie et des outils de dpistage
de lalcoolisme (questionnaires DETA, AUDIT, FACE, MAST, livret Pour
rduire sa consommation, etc.) permettent de faire le point sur la consommation dalcool. De nombreux documents sont tlchargeables sur le site
Internet (annuaires des centres de soins en alcoologie, actions des drogues
sur le cerveau, facteurs de dangerosit des drogues, guide daide larrt
du cannabis, documentation entourage, etc.). Alcool Assistance publie une
revue trimestrielle. Le site dispose galement dun coin artistes (peintures,
dessins, pomes) et dune photothque. Des bulletins dinformation sur la
vie des rgions sont disponibles. Lassociation dispense des formations de
prvention des produits psychoactifs en entreprise.

240 Soigner les addictions par les TCC

Association nationale de prvention en alcoologie


et en addictologie (ANPAA)
LAssociation nationale de prvention en alcoologie et addictologie (www.
anpaa.asso.fr) est une association loi 1901, reconnue dutilit publique et
agre dducation populaire, implante sur lensemble du territoire national. Son domaine daction couvre lensemble des addictions: usage, usage
dtourn et msusage dalcool, tabac, drogues illicites et mdicaments psychotropes, pratiques de jeu excessif et autres addictions sans produit. Les
risques lis ces comportements pour lindividu, son entourage et la socit
sont abords dans une perspective globale, psychologique, biomdicale, et
sociale. Son intervention sinscrit dans un continuum allant de la prvention et de lintervention prcoce la rduction des risques, aux soins et
laccompagnement. Des informations synthtiques (rubrique Sinformer)
sont fournies sur les diffrentes substances psychotropes (alcool, tabac,
cannabis, mdicaments psychotropes, autres drogues) et sur les dispositions lgales (mmentos lgislatifs alcool, tabac). Des actions de prvention
(rubrique Agir) sont envisages auprs des professionnels de lducation
nationale, de la Protection judiciaire de la jeunesse, dune maison de quartier, dune collectivit territoriale... Des actions dintervention ont lieu
dans les entreprises. Des centres de soins (liste par rgions en ligne) sont
proposs pour aider les personnes dans leur dmarche de prise en charge:
centres daddictologie dnomms CSAPA; centres daccueil et daccompagnement la rduction de risques pour usagers de drogues (CAARUD) ;
lieux dhbergement spcialiss dans laccompagnement des addictions,
de natures diverses. Lassociation a mis au point un logiciel GI2A de gestion des activits daddictologie, et publie un magazine Addictions et des
communiqus de presse.

6.3. Les interventions fondes


sur la psychologie positive
P. Graziani, L. Romo

Introduction
Au cours de la dernire dcennie, la psychologie se concentrait de manire
disproportionne sur les maladies et la pathologie, avec des chercheurs
appelant ltude scientifique du phnomne positif de lhomme (Keyes
et Haidt, 2003) et des chercheurs en toxicomanie mettant laccent sur la
rcupration et la sobrit (Galanter,2007; White,2007). En psychologie,

valuation etintervention en thrapie cognitivo-comportementale

241

ce changement est devenu la sous-spcialit en plein essor de la psychologie


positive (Krentzman, 2013).
Dans le domaine de la toxicomanie, le mouvement de reprise est un effort
multiforme men par des individus qui sont eux-mmes dans une phase de
soins pour des problmes de toxicomanie. Le mouvement est fond sur laxe
de la gurison plutt que sur laxe de la pathologie, cadre partir duquel
la dpendance et sa rsolution sont apprhendes. partir dun ensemble
tabli de valeurs et dobjectifs, les participants au mouvement de reprise/
gurison travaillent ensemble pour liminer les obstacles au traitement, supporter les chemins multiples de la reprise et rendre les systmes sociaux plus
favorables aux modes de vie de rcupration (White,2007 et 2012).
La psychologie positive cherche comprendre et intervenir avec pour
objectifs damliorer la satisfaction de la vie et daugmenter le bonheur
que ce soit chez les gens en bonne sant ou la population clinique. Une
intervention positive est dfinie comme une intervention, un traitement
ou une activit visant principalement accrotre les sentiments positifs, les
comportements positifs, ou cognitions positives par opposition amliorer
la pathologie ou la fixation des penses ngatives ou des comportements
inadapts (Sin et Lyubomirsky,2009). Un sous-ensemble dinterventions a
t identifi comme celles qui peuvent tre auto-administres sans la participation des professionnels: appeles interventions dactivit positive ou
PAI, celles-ci sont dfinies comme des exercices relativement brefs, autoadministrs et non stigmatisant, qui favorisent les sentiments positifs, des
penses positives, et/ou des comportements positifs, plutt que sattacher
aux sentiments, aux penses et/ou aux comportements ngatifs ou pathologiques (Layous et al.,2011). Deux PAI largement prouves qui peuvent
avoir de lintrt pour les personnes ayant des problmes de toxicomanie
sont lintervention gratitude Trois bonnes choses et lintervention optimisme
Le meilleur soi futur:
Lexercice des Trois bonnes choses, galement connu sous le nom Les trois
bonnes choses dans la vie, demande aux participants dcrire trois choses
qui se sont bien passes chaque jour et leur cause, tous les soirs pendant une
semaine (Seligman et al.,2005);
lexercice Le meilleur soi futur instruit les participants comme suit :
Pensez votre vie dans le futur. Imaginez que tout sest pass aussi bien
que cela se pouvait. Vous avez travaill dur et russi accomplir lensemble
de vos objectifs de vie. Pensez ce que la ralisation de tous vos rves de
vie pourrait vous apporter. Maintenant, crivez ce que vous avez imagin.
(King,2001).
Les interventions positives comme celles-ci ainsi que des exercices visant
promouvoir la bont, la gnrosit et lattention (Layous et al., 2011)
ont t tests dans des essais contrls randomiss. Par exemple, un atelier de 7 semaines de mditation Bont a montr une augmentation des
motions positives, une accentuation de la perception des ressources cognitives, sociales et physiques, une amlioration de la satisfaction de vie et une

242 Soigner les addictions par les TCC


rduction de la dpression (Fredrickson et al.,2008). Une mta-analyse de
51 tudes contrles randomises des interventions positives a extrait les
donnes dtudes de personnes qui taient en bonne sant et de personnes
qui ont souffert de dpression; cette tude constate, en moyenne, un effet
modr de la taille pour les interventions positives: r=29 pour une augmentation du bien-tre et r=31 pour une diminution de la dpression (Sin
et Lyubomirsky,2009).
Bien que ces rsultats soient prometteurs, un examen plus approfondi de
la littrature rvle des subtilits qui suggrent de la prudence concernant
les avantages attribus aux interventions issues de la psychologie positive.
Par exemple, les tudes testant les effets des interventions ont rapport des
rsultats contradictoires, surtout sil sagit de populations cliniques ou populations non malades (Seligman et al.,2005; Sheldon et Lyubomirsky,2006).
Dans un ensemble de recherches sur la gratitude, on nobserve pas de
diffrences significatives entre ceux qui ont reu les interventions Gratitude et les groupes contrle. Par contre, on en observe entre les groupes
dans la condition Gratitude et ceux dans la condition Tracas (Emmons et
McCullough,2003; Froh et al.,2008). Dans la condition Tracas, il sagit
de demander aux individus de lister les choses qui irritent, ennuient, ou
drangent (Froh et al.,2008). Cependant, dans les groupes en souffrance,
des diffrences significatives sont apparues entre les groupes qui ralisent
des exercices de gratitude et le groupe contrle. Ceci a t constat chez les
patients souffrant dune maladie neuromusculaire (Emmons et McCullough,
2003), dhypertension, chez des personnes prsentant des bas affects positifs (Froh etal.,2009), et un sentiment dautocritique lev (Sergeant et
Mongrain, 2011). En bref, ces rsultats suggrent que ceux qui prsentent
une souffrance, quelle soit une maladie physique ou due une attitude
dautocritique, semblent bnficier plus dune intervention fonde sur la
gratitude que les individus sains. lexception dune intervention 8sances
positives (tude pilote) mene avec un groupe dadolescents ayant des problmes de toxicomanie au Royaume-Uni (Akhtar et Boniwell,2010), ni les
interventions positives, ni les PAI nont t testes chez les personnes ayant
des problmes de toxicomanie.

Les approches de la pleine conscience


Les techniques de mditation par la pleine conscience ont t introduites
depuis une quinzaine dannes et visent le changement de la relation entre
les motions et les cognitions de lindividu. Elles ont dj t intgres dans
un certain nombre de protocoles cliniques pour des troubles spcifiques tels
que: le trouble anxieux gnralis, ltat de stress post-traumatique, laddiction, les troubles alimentaires. Il existe actuellement deux interventions
exclusivement fondes sur la pleine conscience: lentranement la gestion
du stress fond sur la pleine conscience (MBSR) et la thrapie cognitive
fonde sur la pleine conscience pour la prvention de la rechute dpressive

valuation etintervention en thrapie cognitivo-comportementale

243

(MBCT). Quelques tudes sur la pleine conscience dans les troubles addictifs
ont t publies faisant tat de diverses pratiques: mditation transcendantale, pratiques bouddhistes traditionnelles et plus rcemment la mindfulness
meditation. Hors de toutes rfrences spirituelles et religieuses cette dernire consiste prter attention, intentionnellement au moment prsent
et sans jugement sur lexprience qui se dploie moment aprs moment
(J. Kabat-Zinn). La pratique de la mditation permet daugmenter aussi
bien la conscience des tats affectifs que la capacit tolrer linconfort qui
y est associ. Par ailleurs, une pratique rgulire peut soulager le stress et
diminuer ainsi loccurrence des tats affectifs ngatifs. La mditation devrait
ainsi influencer de nombreux mcanismes prsents dans les troubles addictifs, en baissant par exemple lintensit du craving, qui fonctionne comme
une motion, et dautres facteurs caractristiques des comportements addictifs ou fortement lis la rechute. La mditation agit sur lautorgulation
de lattention et elle devrait permettre de neutraliser la rponse automatique
conditionne dutilisation de substances chez des personnes addicts.
Il existe un traitement de huit sances intgrant des techniques de pleine
conscience et techniques de prvention de la rechute, la Mindfulness Based
Relapse Prevention (MBRP). Ce traitement dvelopp par Bowen et al. est
destin en premire intention aprs le sevrage des patients motivs pour
maintenir labstinence et changer leur style de vie. La MBRP propose de
travailler autour des envies de consommation et dobserver le vcu et la
raction qui accompagnent la confrontation aux situations denvie. Face
cette envie, le patient va avoir tendance viter lmotion ou les penses
de craving, mais lvitement amne souvent une intensification de cellesci. La MBRP propose une gestion des envies par la pleine conscience : le
patient doit apprendre accepter lenvie en augmentant la tolrance
linconfort sans passer lacte. Il sexpose aux situations denvie, sabstient de
les viter, accepte lenvie. Ceci devrait laider le rendre de plus en plus tolrant linconfort motionnel sans passer lacte. Cette exposition lui permet
dexprimenter la nature non permanente des envies (Carpentier et al, 2013).
Concernant lefficacit de ces nouvelles approches le dbat reste ouvert,
notamment en comparaison avec les TCC de premire vague et de
deuxime vague. Dans le domaine de lalcoologie, laugmentation de la
conscience et de lacceptation associe une diminution de lintensit du craving et de la consommation de substances suffit fournir une preuve initiale
lefficacit du groupe MBRP. Brewer et al. (2009) ont rcemment compar
pleine conscience et TCC et trouvent que le groupe de pleine conscience
montre des rponses psychologiques et physiologiques au stress rduites par
rapport au groupe TCC. La pleine conscience permet dinterrompre le cercle
vicieux des comportements ractifs et impulsifs lors de tensions en crant
un temps mort . Elle augmente leur flexibilit comportementale et les
possibilits de choix. Zgierska et al. ont valu la faisabilit et lefficacit de
la MBRP chez 19sujets alcoolo-dpendants aprs sevrage. Les participants
montrent un bon degr de satisfaction, une bonne adhsion pendant et aprs

244 Soigner les addictions par les TCC


le groupe, une diminution de la consommation dalcool, une augmentation
de la pleine conscience, la diminution de plusieurs facteurs dclenchant la
rechute comme le stress, la dpression, lanxit et le craving. Tout ceci semble trs prometteur pour lavenir de ces groupes et pour la prise en charge
des patients prsentant des addictions.

Rfrences
Akhtar, M., & Boniwell, I. (2010). Applying positive psychology to alcohol-misusing
adolescents: a group intervention. Groupwork, 20, 631.
Brewer, J. A., Sinha, R., & Chen, J. A. (2009). Mindfulness training and stress reactivity
in substance abuse: results from a randomized, controlled stageI pilot study. Substance Abuse, 30(4), 306317.
Carpentier, D., Romo, L., Bouthillon-Heitzman, P., & Limosin, F. (2013) article soumis.
Mindfulness-Based-Relapse-Prevention (MBRP): valuation de limpact dun groupe
de thrapie par la pleine conscience dans la prvention de la rechute de consommation dalcool chez des patients alcoolo-dpendants. Soumis LEncphale. Par
ailleurs une communication a t ralise en 2013 la SFA.
Emmons, R. A., & McCullough, M. E. (2003). Counting blessings versus burdens: an
experimental investigation of gratitude and subjective wellbeing in daily life. Journal
of Personality and Social Psychology, 84, 377389.
Fredrickson, B. L., Cohn, M. A., Coffey, K. A., Pek, J., & Finkel, S. M. (2008). Open
hearts build lives: positive emotions, induced through loving-kindness meditation,
build consequential personal resources. Journal of Personality and Social Psychology,
95, 10451062.
Froh, J. J., Sefick, W. J., & Emmons, R. A. (2008). Counting blessings in early adolescents: an experimental study of gratitude and subjective well-being. Journal of School
Psychology, 46, 213233.
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