Cmo se hace un balance hidroelectroltico de un paciente

postquirrgico?

En el periodo inicial del posoperatorio se administra una solucin isotnica. Si

es adecuada la reanimacin se restablecen los signos vitales, la diuresis y en
casos ms complicados, se corrigen los dficit de bases o lactato . si hay
incertidumbre se inserta un catter venoso central o catter de swanganz a fin
de ayudar a guiar la terapia con lquido. Despus de las 24 horas a 48 horas
iniciales se cambian los lquidos a una solucin salina al 0,45% a la que se
aade dextrosa en pacientes que no toleran la nutricin entrica. si la funcin
renal es normal y la diuresis es adecuada entonces se aade potasio a los
lquidos intravenosos . las prescripciones diarias de lquido deben iniciar con la
valoracin del estado de volumen del paciente y la estimacin de actividades
electrolticas, en general , no es necesario revisar las concentraciones de
electrolitos en los primeros das de un curso posoperatorio no complicado
.todas las perdidas conocidas (gastrointestinales , drenes y diuresis ), asi como
las perdidas insensibles , se restituyen con las solucin parenteral apropiadas

Composicin de las soluciones cristaloides

Las soluciones cristaloides son aquellas soluciones que contienen agua,

electrolitos y/o azcares en diferentes proporciones y que pueden ser hipotnicas,
hipertnicas o isotnicas respecto al plasma Su capacidad de expander volumen
va a estar relacionada con la concentracin de sodio de cada solucin, y es este
sodio el que provoca un gradiente osmtico entre los compartimentos
extravascular e intravascular. As las soluciones cristaloides isotnicas respecto al
plasma, se van a distribuir por el fludo extracelular, presentan un alto ndice de
eliminacin y se puede estimar que a los 60 minutos de la administracin
permanece slo el 20 % del volumen infundido en el espacio intravascular. Por
otro lado, la perfusin de grandes volmenes de estas soluciones puede derivar
en la aparicin de edemas perifricos y edema pulmonar .
Por su parte, las soluciones hipotnicas se distribuyen a travs del agua corporal
total. No estan includas entre los fludos indicados para la resucitacin del
Libro de Ciruga fundamentos para la practica clnicoquirurgico de mariano E Gimenez

paciente crtico.Estas soluciones consisten fundamentalmente en agua

isotonizada con glucosa para evitar fenmenos de lisis hemtica. Slo el 8 % del
volumen perfundido permanece en la circulacin, ya que la glucosa entra a
formar parte del metabolismo general generndose CO2 y H2O y su actividad
osmtica en el espacio extracelular dura escaso tiempo. Debido a la mnima o
incluso nula presencia de sodio en estas soluciones, su administracin queda
prcticamnete limitada a tratamientos de alteraciones electrolticas
( hipernatremia ), otros estados de deshidratacin hipertnica y cuando
sospechemos la presencia de hipoglucemia.
Salino 0.9 % ( Suero Fisiolgico )
La solucin salina al 0.9 % tambin denominada Suero
Fisiolgico, es la sustancia cristaloide estndar, es levemente
hipertnica respecto al lquido extracelular y tiene un pH cido.
La relacin de concentracin de sodio (Na+) y de cloro (Cl ) que
es 1/1 en el suero fisiolgico, es favorable para el sodio respecto
al cloro ( 3/2 ) en el lquido extracelular ( Na+ > Cl ). Contiene
9 gramos de ClNa o 154 mEq de Cl y 154 mEq de Na+ en 1 litro
de H2O, con ina osmolaridad de 308 mOsm/L.
La normalizacin del dficit de la volemia es posible con la
solucin salina normal , aceptando la necesidad de grandes
cantidades, debido a la libre difusin entre el espacio vascular e
intersticial de esta solucin.despus de la infusin de 1 litro de
suero salino slo un 20-30 % del lquido infundido permanecer
en el espacio vascular despus de 2 horas. Como norma
general es aceptado que se necesitan administrar entre 3 y 4
veces el volumen perdido para lograr la reposicin de los
parmetros hemodinmicos deseados. Estas soluciones
cristaloides no producen una dilucin excesiva de factores de
coagulacin, plaquetas y protenas, pero en dficits severos se
puede producir hipoalbuminemia, con el consecuente descenso
de la presin coloidosmtica capilar (pc) y la posibilidad de
inducir edema.
Libro de Ciruga fundamentos para la practica clnicoquirurgico de mariano E Gimenez

Si son perfundidas cantidades no controladas de solucin de

ClNa , el excedente de Cl del lquido extracelular desplaza los
bicarbonatos dando una acidosis hiperclormica. Es, por ello,
una solucin indicada en la alcalosis hipoclormica e
hipocloremias en general como las causadas por shock y
quemaduras extensas.Tambin se administra para corregir los
volmenes extracelulares y provoca la retencin de sal y agua
en el lquido extracelular.

Ringer Lactato

La mayora de las soluciones cristaloides son acidticas y por

tanto pueden empeorar la acidosis tisular que se presenta
durante la hipoperfusin de los tejidos ante cualquier agresin.
Sin embargo, la solucin de Ringer Lactato contiene 45 mEq/L
de cloro menos que el suero fisiolgico, causando slo
hipercloremia transitoria y menos posibilidad de causar
acidosis .Y por ello, es de preferencia cuando debemos
administrar cantidades masivas de soluciones cristaloides.
Diramos que es una solucin electroltica balanceada, en la
que parte del sodio de la solucin salina isotnica es
reemplazada por calcio y potasio. La solucin de Ringer Lactato
contiene por litro la siguiente proporcin inica: Na+= 130 mEq,
Cl = 109 mEq, Lactato= 28 mEq, Ca2+ = 3 mEq y K+ = 4
mEq.Estas proporciones le supone una osmolaridad de 273
mOsm/L, que si se combina con glucosa al 5 % asciende a 525
mEq/L. El efecto de volumen que se consigue es muy similar al
de la solucin fisiolgica normal .
La infusin de Ringer Lactato, contiene 28 mEq de buffer por litro de solucin,
que es primeramente transformado en piruvato y posteriormente en bicarbonato
durante su metabolismo como parte del ciclo de Cori .
Libro de Ciruga fundamentos para la practica clnicoquirurgico de mariano E Gimenez

La vida media del lactato plasmtico es de ms o menos 20 minutos, pudindose

ver incrementado este tiempo a 4 6 horas en pacientes con shock y a 8 horas si
el paciente es poseedor de un by-pass cardiopulmonar.

Solucin Salina Hipertnica

Ciertos trabajos demuestran que el cloruro sdico es superior al acetato o al

bicarbonato de sodio en determinadas situaciones. Por otro lado, el volumen
requerido para conseguir similares efectos, es menor con salino hipertnico que
si se utiliza el fisiolgico normal isotnico .
En lo referente a la duracin del efecto hemodinmico, existen distintas
experiencias, desde aquellos que consideraban que mantenan el efecto durante
aproximadamente 24 horas, hasta estudios ms recientes que han ido limitando su
duracin a perodos comprendidos entre 15 minutos y 1 hora.
Entre sus efectos beneficiosos, adems del aumento de la tensin arterial, se
produce una disminucin de las resistencias vasculares sistmicas, aumento del
ndice cardaco y del flujo esplnico. Experimentalmente, se ha demostrado que
ocurre una vasodilatacin precapilar en los territorios renal, coronario y
esplcnico, que parece estar relacionada con la hipertonicidad de la solucin.
Junto a este efecto vasodilatador sobre los territorios antes sealados, se produce
una vasoconstriccin refleja en los territorios msculo-cutneos en un intento de
compensar la redistribucin de los lquidos. Para que esto se produzca, es
necesaria la integridad del arco reflejo vagal; cuyo punto de partida est en el
Libro de Ciruga fundamentos para la practica clnicoquirurgico de mariano E Gimenez

pulmn, y cuyo agente estimulador encargado de poner en marcha este reflejo

sera el cloruro sdico, que actuara sobre los osmorreceptores pulmonares.
El inotropismo cardaco tambin parece estar relacionado con la hipertonicidad
del suero , pero si sta llegase a ser muy elevada podra tener efectos depresores.
Como se ha comentado anteriormente, los efectos cardiovasculares de las
soluciones hiperosmticas son usualmente transitorios.
Otros efectos de la solucin hipertnica son la produccin de hipernatremia
(entre 155-160 mmol/L ) y de hiperosmolaridad ( 310-325 mOsm/L). Esto puede
ser de suma importancia en ancianos y en pacientes con capacidades cardacas
y/o pulmonares limitadas . Por ello es importante el determinar el volumen
mximo de cloruro sdico que se puede administrar, ya que parece deberse a la
carga sdica el efecto sobre dichos rganos. Tambin se

ha demostrado que la perfusin de suero hipertnico eleva menos la PIC

( Presin Intracraneal ).

as soluciones coloidales contienen partculas en suspensin de alto peso

molecular que no atraviesan las membranas capilares, de forma que son capaces
de aumentar la presin osmtica plasmtica y retener agua en el espacio
intravascular. As pues, las soluciones coloidales incrementan la presin onctica
y la efectividad del movimiento de fludos desde el compartimento intersticial al
compartimento plasmtico deficiente. Es lo que se conoce como agente expansor
plasmtico. Producen efectos hemodinmicos ms rpidos y sostenidos que las
soluciones cristaloides, precisndose menos volumen que las soluciones
cristaloides, aunque su coste es mayor.
Las caractersticas que debera poseer una solucin coloidal son: 1. Tener la
capacidad de mantener la presin osmtica coloidal durante algunas horas. 2.Ausencia de otras acciones farmacolgicas. 3. Ausencia de efectos antignicos,
alergnicos o pirognicos. 4. Ausencia de interferencias con la tipificacin o
compatibilizacin de la sangre. 5. Estabilidad durante perodos prolongados de
Libro de Ciruga fundamentos para la practica clnicoquirurgico de mariano E Gimenez

almacenamiento y bajo amplias variaciones de temperatura ambiente. 6.

Facilidad de esterilizacion y 7. Caracteristicas de viscosidad adecuadas para la
infusin
Podemos hacer una clasificacin de los coloides como: 1) Soluciones coloidales
naturales y 2) Soluciones coloidales artificiales
Soluciones Coloidales Naturales
Albumina
La albmina se produce en el hgado y es responsable de aproximadamente un
70-80 % de la presin onctica del plasma , constituyendo un coloide efectivo.
Su peso molecular oscila entre 66.300 y 66.900. La albmina se distribuye entre
los compartimentos intravascular ( 40 % ) e intersticial ( 60 %). Su sntesis es
estimulada por el cortisol y hormonas tiroideas, mientras que su produccin
disminuye cuando aumenta la presin onctica del plasma. La concentracin
srica normal en suero es de 3.5 a 5.0 g/dL y est correlacionado con el estado
nutricional del sujeto . Si disminuyese la concentracin de albmina en el
espacio intravascular, la albmina del intersticio pasara al espacio vascular a
travs de los canales linfticos o bien por reflujo transcapilar.
Un gramo de albmina incrementa el volumen plasmtico
aproximadamente en 18 mL, y 100 mL de albmina al 25 %
incrementan el volumen plasmtico una media de ms o
menos 465 47 mL, comparado con los 194 18 mL que
aumenta tras la administracin de 1 L. de Ringer Lactato . La
albmina administrada se distribuye completamente dentro del
espacio intravascular en dos minutos y tiene aproximadamente
una vida media entre 4 y 16 horas. El 90 % de la albmina
administrada permanece en el plasma unas dos horas tras la
administracin, para posteriormente equilibrarse entre los
espacios intra y extravascular durante un perodo de tiempo
entre 7 a 10 das.Un 75 % de la albmina comienza a
desaparecer del plasma en 2 das. Su catabolismo tiene lugar en
el tracto digestivo, riones y sistema fagoctico mononuclear.
Libro de Ciruga fundamentos para la practica clnicoquirurgico de mariano E Gimenez

Dextranos
Los dextranos son polisacridos de origen bacteriano producidos por
elLeuconostoc mesenteroides. Tiene propiedades oncticas adecuadas pero no es
capaz de transportar oxgeno . Mediante hidrlisis parcial y fraccionamiento de
las largas molculas nativas, el dextrn puede ser convertido en polisacridos de
cualquier peso molecular deseado.
En la actualidad disponemos de 2 formas de dextrn, dependiendo de su peso
molecular medio: Uno con un peso molecular medio de 40.000 daltons (dextrano
40 o Rheomacrodex) y el otro con peso molecular medio de 70.000
daltons( dextrano 70 o Macrodex)
La eliminacin de los dextranos se realiza fundamentalmente por va renal. La
filtracin glomerular de dextrano es dependiente del tamao molecular. De este
modo, podemos estimar que a las 6 horas de la administracin del dextrano-40,
alrededor del 60 % se ha eliminado por va renal, frente a un 30 % de excrecin
del dextrano-70. A las 24 horas se habr eliminado el 70 % del dextrano-40 y el
40 % del dextrano-70. Otra va de eliminacin es la digestiva por medio de las
secreciones intestinales y pancreticas ( 10 20 % de los dextranos ). Por ltimo,
una mnima parte es almacenada a nivel del hgado, bazo y riones para ser
degradada completamente a CO2 y H2O bajo la accin de una enzima especfica,
la dextrano 1-6 glucosidasa.

Pentaalmidn
El pentaalmidn es un preparado con formulacin semejante al hetaalmidn, pero
con un peso molecular de 280.000 daltons y un nmero molecular medio de
120.000 daltons, por lo que tambin puede ser llamado hetaalmidn de bajo peso
molecular. Se comercializa en solucin al 10 %. El 90 % del producto es aclarado
en unas 24 horas y prcticamente se hace indetectable a los 3 das. Su efecto
expansor de volumen viene a durar unas 12 horas. Debido a su elevada presin
onctica, alrededor de 40 mm Hg, produce una de expansin de volumen
Libro de Ciruga fundamentos para la practica clnicoquirurgico de mariano E Gimenez

superior a la que pudieran producir la albmina al 5 % o el hetaalmidn al 6 % .

Provoca un aumento de volumen de hasta 1.5 veces el volumen infundido.

BIBLIOGRAFIA

LIBRO DE PRINCIPIOS DE CIRUGIA DE SCHWARTZ 9 EDICION

Libro de Ciruga fundamentos para la practica clnicoquirurgico de mariano E Gimenez

LIBRO DE CIRUGIA FUNDAMENTOS PARA LA PRACTICA CLINICOQUIRURGICO DE MARIANO E GIMENEZ

CIRUGIA GENERAL DE MICHANS EDICION 6TA EDICION

TRABAJO DE CIRUGIA GENERAR

ESTUDIANTE:
Libro de Ciruga fundamentos para la practica clnicoquirurgico de mariano E Gimenez

LINA MARIA ACOSTA EUSSE

UNIVERSIDAD METROPOLITANA

MEDICINA IX
BARRANQUILLA
2015

Libro de Ciruga fundamentos para la practica clnicoquirurgico de mariano E Gimenez

10