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Demande d'allocations

familiales

contact
tlphone
fax
e-mail
dossier n

Avec ce formulaire, vous pouvez demander les allocations familiales en tant que:
- travailleur salari (ou fonctionnaire)
- travailleur indpendant
- chmeur
- invalide
- pensionn
Quand devez-vous introduire un formulaire de demande d'allocations
familiales ?
Il nest gnralement pas ncessaire dintroduire un formulaire de demande. Vous
pouvez aussi demander les allocations familiales par tlphone, par e-mail, par fax ou
par lettre.
Dans de nombreux cas, la caisse d'allocations familiales examine spontanment votre
droit sur la base des informations quelle reoit de la Banque-carrefour de la scurit
sociale, dune autre caisse d'allocations familiales ou dune caisse dassurances
sociales pour travailleurs indpendants.
En remplissant un formulaire de demande, vous pouvez cependant acclrer
lenqute quand la caisse d'allocations familiales ne dispose pas de toutes les
informations (allocation de naissance pour une premire naissance, arrive en
Belgique, etc.). Ds lors, compltez et renvoyez le plus rapidement possible le
formulaire de demande que vous avez reu de la caisse d'allocations familiales.
Communiquez toujours les informations complmentaires que la caisse
d'allocations familiales vous demande.
Qui peut demander les allocations familiales?
Le pre de l'enfant demande les allocations familiales.
Si le pre ne peut pas demander les allocations familiales, l'une des personnes
suivantes peut le faire (dans cet ordre):
- la mre de l'enfant;
- la plus ge des personnes suivantes:
- le conjoint de la mre
- un des grands-parents de l'enfant (s'il fait partie du mnage)
- un oncle ou une tante de l'enfant (s'ils font partie du mnage)
- un (demi-)frre ou une (demi-)sur de l'enfant.
En cas de comaternit, l'ane demande les allocations familiales.
Comment demander les allocations familiales?
Compltez ce formulaire, signez-le et renvoyez-le votre caisse d'allocations
familiales. Si vous ne la connaissez pas, renseignez-vous auprs de votre (dernier)
employeur. En tant que travailleur indpendant, vous pouvez le demander votre
caisse d'assurances sociales.

AA (0415) - 1

A qui les allocations familiales sont-elles payes?


A la personne qui lve l'enfant, donc gnralement la mre.

D'autres questions? Vous souhaitez vrifier ou modifier les donnes vous


concernant pour les allocations familiales?
Prenez contact avec votre gestionnaire de dossier.
Pour des questions gnrales, adressez-vous :
FAMIFED
Rue de Trves 70
1000 BRUXELLES
02-237 21 12
www.famifed.be

AA (0415) - 2

Si vous n'avez pas suffisamment de place, joignez une feuille spare.

10
11

Renseignements personnels concernant le demandeur


Pour les femmes: nom de
jeune fille

nom .............................................................................................................................
prnom ........................................................................................................................
date de naissance ...................................

Voir au dos de votre carte


d'identit

numro du Registre national

homme

_ _ _ _ _ _

femme
_ _ _

_ _

nationalit
rue et numro ..............................................................................................................
numro postal et localit .............................................................................................
numro de tlphone/GSM .........................................................................................
adresse e-mail ........................................ @ ...............................................................

20
21

Votre situation professionnelle actuelle


Vous tes (si d'application) :

pensionn(e)
Joignez une copie de votre brevet de pension ou de la notification de votre
pension.
handicap(e) 66 % au moins depuis le :
Reconnu(e) par (nom et adresse de linstitution) :

22

Votre employeur (votre


dernier employeur si vous ne
travaillez pas pour le
moment) ou caisse
d'assurances sociales

30
31

nom .............................................................................................................................
adresse .......................................................................................................................

Situation professionnelle actuelle de votre conjoint/partenaire


Votre conjoint/partenaire (si
d'application) :

travaille pour une organisation internationale (institutions europennes, OTAN,


etc.)
travaille l'tranger; pays:
peroit des prestations sociales de l'tranger
est sans profession

40
41

Enfants pour lesquels vous demandez les allocations familiales


Je demande les allocations
familiales pour
Les enfants qui tudient, qui
travaillent sous contrat
d'apprentissage, qui sont
demandeurs d'emploi ou qui
accomplissent un stage ont
gnralement droit aux
allocations familiales jusqu'
l'ge de 25 ans.

nom ........................................................

prnom ...................................................

date de naissance ..................................

lien ..........................................................

nom ........................................................

prnom ...................................................

date de naissance ..................................

lien ..........................................................

nom ........................................................

prnom ...................................................

date de naissance ..................................

lien ..........................................................

nom ........................................................

prnom ...................................................

date de naissance ..................................

lien ..........................................................

nom ........................................................

prnom ...................................................

date de naissance ..................................

lien ..........................................................

Lien: fils, fille, frre, beau-fils,


petite-fille, etc.

AA (0415) - 3

42

Enfants mentionns la
question 51, atteints dun
handicap reconnu de 66% au
moins

nom et prnom
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................

43

44

Enfants mentionns la
question 51 qui sont placs
dans votre mnage par la
justice, un service d'adoption,
une institution publique ou un
ministre
Y a-t-il dans votre mnage
des enfants pour lesquels les
allocations familiales sont
payes par un autre
organisme?
(galement en dehors de la
Belgique)

nom et prnom
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................

non
oui (nom et prnom des enfants)
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
organisme d'allocations familiales (dnomination et adresse)
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
numro du dossier .................................................................................................

50
51

Les parents des enfants


Quel est votre lien avec les
enfants?

pre ou coparente
mre

Passez la question 61.

Passez la question 52.

autre lien ..................................

Passez la question 53.

(frre, grand-mre, beau-pre, etc.)


Si votre rponse n'est pas la
mme pour tous les enfants,
utilisez l'espace ci-contre.

52

Vous demandez les


allocations familiales en tant
que mre.

Compltez ces renseignements concernant le pre ou la coparente.


nom .......................................................................................................................
prnom ..................................................................................................................
date de naissance .................................................................................................

AA (0415) - 4

Est-il/elle travailleur(euse) indpendant(e)?

non

oui

Est-il/elle sans profession?

non

oui

Est-il/elle dcd(e)?

non

oui

53

Vous demandez les


allocations familiales pour un
ou plusieurs enfants qui ne
sont pas vos propres enfants.

Compltez ces renseignements concernant les parents des enfants dont vous n'tes
ni le pre ni la mre.
pre/coparente
nom .............................................................................................................................
prnom ........................................................................................................................
date de naissance .......................................................................................................

Son nom de jeune fille

Est-il/elle travailleur(euse) indpendant(e)?

non

oui

Est-il/elle sans profession?

non

oui

Est-il/elle dcd(e)?

non

oui

mre
nom .............................................................................................................................

prnom ........................................................................................................................
date de naissance .......................................................................................................

60
61

Est-elle travailleuse indpendante?

non

oui

Est-elle sans profession?

non

oui

Est-elle dcde?

non

oui

Qui lve les enfants ?


O et par qui les enfants
sont-ils levs?

dans le mnage de la mre Indiquez ici ses nom, prnom et adresse,


si vous ne l'avez pas encore fait ci-dessus.
.................................................................................................................................

Sur la base de votre rponse,


nous dterminerons qui les
allocations familiales seront
payes.

...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
numro de tlphone ventuel ..............................................................................

en dehors du mnage de la mre par


nom et prnom de la personne ou dnomination de l'institution
...............................................................................................................................
adresse ..................................................................................................................
...............................................................................................................................
numro de tlphone ventuel ..............................................................................
quels enfants (nom et prnom) et depuis quand?
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................

AA (0415) - 5

70
71

Allocations familiales antrieures ventuelles


Des allocations familiales ontelles dj t payes pour les
enfants mentionns la
rubrique 50?

non
oui, par (nom et adresse de l'organisme)
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
numro du dossier .................................................................................................

N'OUBLIEZ PAS DE SIGNER LE FORMULAIRE AVANT DE


NOUS LE RETOURNER
Communiquez-nous tout
changement dans votre
situation familiale ou dans
la situation des enfants le
plus rapidement possible
par lettre, par tlphone,
par fax ou par e-mail.

Si le demandeur ne signe pas


lui-mme

AA (0415) - 6

Je dclare avoir complt correctement ce formulaire et avoir pris


connaissance de l'information ci-jointe.
Nom:.............................................................. Prnom: ...................................
Date:....../.../..........
Signature:

Nom et prnom de la personne qui signe ....................................................................

contact
tlphone
dossier n

1. Dclaration de lallocataire
Pour les femmes : nom de
jeune fille

nom .......................................................................................................................................
prnom ...................................................................................................................................
rue et numro ..............................................................................................................
code postal et localit

Numro national

vvoir au verso de votre carte


d'identit lectronique (e-id)

.....................................................................................................................................

Les allocations familiales sont


payes la mre/coparente ou
la personne qui la remplace
dans le mnage.

Je demande que mes allocations familiales soient verses sur le compte (le numro se
trouve sur vos extraits de compte)

Elles ne peuvent tre verses


que sur un compte vue
ouvert son nom ou sur un
compte commun au nom des
deux partenaires, avec lequel
elle peut aussi effectuer des
oprations.

BIC

IBAN

_
_

_
_

_
_

_
_

_
_

_
_

_
_

_ _

mon nom
mon nom et celui de ................................................................

Je dclare avoir complt correctement ce formulaire et donne l'autorisation ma


caisse d'allocations familiales de contrler les donnes auprs de ma banque. Je
m'engage avertir immdiatement ma caisse d'allocations familiales si je n'ai plus
accs aux allocations familiales sur le compte. Dans ce cas, je renseigne un nouveau
numro de compte.

Date

Signature

........................................................

.....................................................

Tlphone :
E-mail :

@ .............

IMPORTANT !
Si, aprs contrle auprs de votre banque, il apparat que le numro de compte
indiqu n'est pas votre nom, la caisse d'allocations familiales vous demandera de
lui indiquer un autre numro de compte dont vous tes le (co-)titulaire.

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