TAQUIARRITMIAS

Son debido a alteraciones en el origen del impulso o por alteraciones en la conduccin. Estas arritmias
pueden producirse por despolarizaciones tardas o tempranas, o por aumento del automatismo o
mecanismos de reentrada.
Se define cuando la frecuencia ventricular es > de 100 latidos por minuto, aunque esta definicin tiene
sus limitaciones, como por ejemplo:

En la fibrilacin auricular o un flutter auricular podemos estar frente a una taquiarritmia donde la
frecuencia ventricular sea menor a 100.
Tambin existen taquiarritmias cuya frecuencia inherente no es ms de 70, por ejemplo en la
taquicardia de la unin del nodo AV. Este nodo normalmente dispara a una frecuencia menor a 50
lat. /min, entonces una frecuencia de 70 lat. /min de este nodo ser considerada taquicardia.

Entonces la frecuencia de la taquicardia depender de la frecuencia del marcapaso subsidiario, de modo

que la definicin de la taquicardia tiene ciertas excepciones y limitaciones.
MANIFESTACIONES CLINICAS: Son similares a las del sndrome Taquicardia-Bradicardia

Produce con mayor frecuencia palpitaciones

Angina de pecho
Dolor torcico inespecfico
Al igual que las Bradiarritmias, especialmente en el bloqueo AV de 3er grado, se produce
compromiso hemodinmico: Reduccin de la PAS <90 mmHg+ hipoperfusin orgnica, ya sea
cerebral o renal.
Mareos o sncope

CULES SON LAS MANIFESTACIONES DE LAS TAQUIARRITMIAS QUE TAMBIN SE PRESENTAN

EN LAS BRADIARRITMIAS?
Compromiso hemodinmico, mareo y sncope.
TCNICAS DIAGNOSTICAS: Similares a las usadas en las Bradiarritmias.

ELECTROCARDIOGRAMA : esta prueba es fundamental, especialmente el tomado durante el

episodio.
ECOCARDIOGRAMA : sirve para descartar la posibilidad de que la taquiarritmia sea de origen
cardiaco. No todas las taquiarritmias son de origen cardiaco, se pueden producir tambin por
hipopotasemia, hipomagnesemia, hipocalcemia.
Una fibrilacin auricular puede deberse a
estenosis mitral. Podemos estar enfrentando una cardiomiopata dilatada o una restrictiva. Si se
debe a un origen cardiaco entonces estamos frente a la posibilidad de que la taquiarritmia tenga un
significado maligno
HOLTER : Solicitar slo si las molestias son diarias, no cuando son espordicas.
PRUEBA DE ESFUERZO : para descartar si la arritmia se presenta con el esfuerzo. Hay personas
que tienen intolerancia al esfuerzo y slo presentan determinadas taquiarritmias con el esfuerzo:
como la fibrilacin auricular, fibrilacin ventricular. Muchas veces el exceso de esfuerzo en estos
pacientes suele ser mortal: por ejemplo en deportes extremos.
MONITOR IMPLANTABLE : Se solicita si las molestias son espordicas. Se puede mantener en el
paciente por varios meses y registra slo las arritmias.

Ejemplo del registro de un monitor implantable:

MECANISMOS:

Alteraciones en la formacin, gnesis o

el origen del impulso:
o AUMENTO
DE
LA
AUTOMATICIDAD: por influencia
del sistema nervioso autnomo
sobre todo del ndulo sinusal. Se
incrementa
tambin
la
automaticidad de otros
focos
subsidiarios en la hipopotasemia y
en la isquemia.
Nos pueden
producir extrasstoles
o O se pueden deber a POST

POLARIZACIN TEMPRANAS O
TARDAS
Alteraciones en la conduccin:
o MECANISMO DE LA REENTRADA
(ms comn y ms frecuente de
taquiarritmias): existen dos regiones
elctricamente relacionadas donde
el impulso va a circular alrededor de
una zona elctricamente inactiva
con
conduccin
de
bloqueo
unidireccionales en una zona y
conduccin lenta en otra, que
permite la circulacin del impulso
elctrico y por consiguiente del
desarrollo de una taquiarritmia por
reentrada.

Cules son las taquiarritmias ms frecuentes? Las taquiarritmias ms frecuentes son las
extrasstoles tanto supraventriculares o ventriculares
EXTRASISTOLES

Cmo reconocer una

extrasstole supraventricular?
Por la ubicacin de la onda P extra que
da origen a un complejo QRS.
Reconocemos que se ha producido una
extrasstole supraventricular con las
siguientes caractersticas:

el complejo QRS producido es

estrecho y se parece al QRS
precedente,
usualmente
es
bifsico (onda positiva y una
onda negativa).
Onda P precedente .

La onda P extra, puede deformar otra onda. Por ejemplo: tal vez no encontremos la onda P pero s
la deformacin de una onda T que veremos que es diferente a las otras ondas T.
La pausa compensadora es incompleta.
La mayora de veces el intervalo PR es mayor al intervalo PR normal precedente y esto se conoce
como extrasstole supraventricular con conduccin aberrante (donde se observa bloqueo de rama
derecha).

Por qu se llama supraventricular? Porque se origina en el nodo AV o por encima del nodo AV (aurculas,
venas pulmonares, etc.)
SIGNIFICADO CLINICO DE LAS EXTRASISTOLES SUPRAVENTRICULARES: ninguno, incluso se presenta hasta
en el 50% de la poblacin normal. A menos que tenga una cardiopata, por ej. El paciente puede presentar
clic mesosistlico asociado a un soplo telesistlico, que son signos de prolapso de vlvula mitral, donde si
necesitara de tratamiento. Si el paciente est asintomtico no requiere de tratamiento.
SINTOMA MS COMN DE LAS EXTRASISTOLES SUPRAVENTRICULARES: Palpitaciones.
QU HACER SI ENCONTRAMOS UNA EXTRASSTOLE SUPRAVENTRICULAR EN UN ECG?
1. Examinar al paciente
2. Realizar ecocardiograma
3. Si no presenta patologa: no empezar tratamiento.
CUL ES EL TRATAMIENTO? Beta- bloqueadores, que mejora la sintomatologa. Las extrasstoles se
deben generalmente a aumento de la automaticidad, que est en funcin del sistema nervioso
autnomo por lo que se usan beta bloqueadores. Tambin se puede deber a ansiedad, por lo tanto se
podran recetar ansiolticos.
PAUSA COMPENSADORA

COMPLETA: ab=2bc
INCOMPLETA: ab<2bc

FIBRIL ACION AURICULAR

Taquiarritmia ms frecuente a nivel mundial.

MECANISMO: Mltiples pequeos mecanismos de reentrada, cuya ubicacin depende del tipo de
fibrilacin.

Fibrilacin auricular paroxstica: las reentradas est en la desembocadura de las venas

pulmonares.
Fibrilacin auricular crnica: las reentradas se dan en toda la aurcula. Es difcil de controlar.

Las aurculas llegan fcilmente a 500 lat. /min; sin embargo el impulso se ve frenado por el nodo AV. La
respuesta de este nodo determina la frecuencia ventricular que puede llegar a 150 lat. /min en una FA no
controlada.
El tratamiento debe realizarse a nivel del nodo AV o a nivel del origen.
La FA se considera benigna porque no produce la muerte inmediata del paciente, pero sin embargo tiene
sus complicaciones, las cuales hacen que no sea benigna:

ACV por FA: sobre todo si tenemos enfermedades concomitantes que aumenten el riesgo de
tromboembolia. Las consecuencias del ACV son incapacitantes, por ej. Hemiplejia.
Las hospitalizaciones incrementan el riesgo de infecciones, an ms si es inmunocomprometida como
las personas mayores. Un ejemplo de infecciones es la Neumona intrahospitalaria.
CAUSAS DE FA: edad, HTA, enfermedad coronaria. En nuestra regin agregamos como causa de FA a las
valvulopatas, principalmente la de vlvula mitral.
FORMAS DE PRESENTACION:
Cules son las formas ms fciles de diagnosticar? La paroxstica y la permanente.

Paroxstica: El paciente presenta FA por menos

de 48 horas, debido a diferentes causas: beber
alcohol en exceso, HTA mal controlada, etc. El
50% de forma espontnea entre las 48h-50h
recuperan el ritmo sinusal. En estos pacientes
slo debemos controlar su ritmo con un
deslansido EV o digoxina.
Persistente: Dura ms de 7 das o que requiere
cardioversin (CV) elctrica o medicamentosa
para regresar a ritmo sinusal.
Persiste de larga duracin: Dura ms de 1 ao.
Permanente: es aceptada por el paciente y por
el mdico.
Cul tiene mayor riesgo de tromboembolia?
Todas tienen el mismo riesgo de tromboembolia. Por ello a la primera vez que un paciente sea
diagnosticado con FA debe empezar a recibir anticoagulantes.
A qu pacientes anticoagulamos? Lo anticoagulamos si cumple con 2 o ms de las siguientes condiciones:

es fumador
consume alcohol
obesidad
HTA
Estenosis mitral
CIA
Diabetes
>75 aos

Si el paciente tiene 2 o ms puntos la incidencia de ACV se empieza a hacer alta.

PUNTUACION CHA2DS2-VASc
Aqu se agrega como factor el sexo femenino porque tienen embolias con mayor frecuencia y tienen an
un riesgo mayor si estn entre los 65-74 aos (ms precozmente). Si la paciente tiene 65 aos (ya
cumplira 2 criterios: ser mujer y mayor de 65) debemos empezar a anticoagularla.

Si
el
paciente
tiene enfermedad
vascular
(enfermedad
coronaria
o
enfermedad
vascular
perifrica) hay que
anticoagularlo por
tener alto riesgo
de embolia.
Los pacientes no
slo pueden tener
embolias agudas
(DCV)
sino
tambin
microinfartos que
producen
demencia multiinfarto.
EN RESUMEN: Mientras se tengan mayores factores de riesgos, mayor es la probabilidad de que el
paciente presente embolia.

Qu hacer frente a un paciente con FA?

Depende del contexto clnico en el que se presenta la FA.
1. Si se presenta en un paciente agudamente enfermo (chocado, con sepsis o con IAM) Qu hacer?
Recuperar el ritmo sinusal lo antes posible y de la forma ms rpida es a travs de CV elctrica. En
un paciente con IAM debemos recuperar el ritmo sinusal lo antes posible porque el consumo
miocrdico de oxigeno se ha elevado.
2. Si el paciente est en UCI, que ingreso en ritmo sinusal, ingres con sepsis y en la evolucin
presenta FA (la FA tiene consecuencias sobre el llenado ventricular, sobre el gasto cardiaco, baja la
presin, es una taquiarritmia, aumenta el consumo miocrdico de oxigeno). Qu hacer? Recuperar
el ritmo sinusal.
3. Paciente con FA a consecuencia de intoxicacin alcohlica: si la presin arterial es normal, podemos
esperar que recupere el ritmo sinusal, ya que sabemos que la recuperar a las 48. Tambin
podemos cardiovertirlo con frmacos, ya que actan ms lentamente, y no olvidemos evaluar su
riesgo de embolia.

EHRA: Evaluar el riesgo de hemorragia basal, para empezar la anticoagulacin

Qu frmacos utiliz para cardiovertir al paciente? (la digoxina no produce CV)

Amiodarona: produce CV a las 24 horas,

Propafenona

Ninguno es 100% efectivo. Si no resulta realizamos CV elctrica; previa preparacin (anticoagularlo

previamente a la CV y se recomienda tambin realizarle una ecocardiografa transesofgica).
Despus de que el paciente ha sido sometido a CV se recomienda anticoagularlo por lo menos por 3
meses, ms aun si ha recibido CV elctrica.
EN RESUMEN: La FA produce disminucin de la sobrevida, tromboembolia y compromiso de la funcin
cardiaca. Y debemos buscar recuperar el ritmo sinusal, mas no siempre, por ejemplo si la FA es crnica
slo nos queda controlar la FC con digoxina, beta-bloqueadores, calcio antagonistas tipo diltiazem o
verapamilo o Amiodarona.
Debemos evitar el uso de la Amiodarona porque aunque controle muy bien las arritmias produce muchos
efectos colaterales (fibrosis pulmonar, depsitos de calcio en la retina, hipo o hipertiroidismo, vitligo) y
todos son irreversibles.

FLUTTER AURICULAR
Es muy parecida a la FA, es una taquiarritmia de origen supreventricular. A diferencia de la FA se
caracteriza electrocardiogrficamente por la presencia de ondas F, en las que vemos fundamentalmente
una variacin de la lnea
Onda F
basal o en diente de
sierra, en cambio en la FA a
veces se ve una sola lnea o
es bastante ms pequea.
En esta arritmia las aurculas
laten con una frecuencia no
> 300lat/min, en la FA era
incluso >500lat. Tambin en

esta arritmia existe 1 macrocircuito de reentrada y no mltiples con FA, que se establece entre la AD y VD
generalmente a nivel del istmo de la tricspide, este macrocircuito hace que el flutter sea potencialmente
curable, pero es difcil controlar con frmacos, pero es potencialmente curable con la tcnica de ablacin.
Ahora se sabe que el flutter auricular y la fibrilacin auricular son pasos de la historia natural de una
misma enfermedad; es decir, es muy probable que el paciente que hace flutter haga con el tiempo FA,
pero cuando hace flutter uno lo puede curar mediante la tcnica de ablacin interrumpiendo ese
macrocircuito de reentrada que se ha establecido entre la AD y el istmo de la tricspide. Ocasionalmente
esa ablacin puede progresar haca un bloqueo A-V y el paciente puede terminar utilizando un marcapaso,
pero antes de eso pasan aos. En conclusin, inicialmente uno puede solucionar el problema del flutter,
con la ablacin.
TRATAMIENTO O MANEJO DEL FLUTER AURICULAR
El manejo es igual al de la FA, en el sentido que si se presenta flutter auricular en un paciente que est
hemodinmicamente inestable, paciente que est cursando SCA tenemos que recuperar el ritmo sinusal lo
ms antes posible con cardioversin elctrica y como ya sabemos este tipo de arritmia no responde muy
bien a los frmacos (aunque a veces debemos usar B+ Amiodarona para que se abra un poquito y no
tenga tanta taquicardia) le realizamos ablacin con radiofrecuencia.
TAQUICARDIA PAROXSTICA SUPRAVENTRICULAR.
Son un grupo de arritmias supraventriculares muy comunes. Son las llamadas taquicardias de QRS
estrecho, entre las cuales tambin se puede incluir a la FA y al flutter porque el QRS en ambas patologas
es estrecho. En la mayora de estas el mecanismo es de reentrada, por ej. : Se puede producir la reentrada
a nivel del nodo A-V o a travs de un fascculo de conduccin aberrante como acurre en el Wolff Parkinson
White, entonces en la imagen B hay un macrocircuito de entrada que pasa por el nodo A-V y regresa por
el fascculo aberrante y en la imagen C hay una reentrada a nivel del nodo A-V. En otras ocasiones la
taquicardia es producto del aumento de la automaticidad como ocurre en la taquicardia auricular
paroxstica, donde las ondas P suelen caer sobre las ondas T (donde sealan las flechas negras de la
imagen).
Estas taquicardias paroxsticas supraventriculares adems de caracterizarse por un QRS estrecho, son
absolutamente rtmicas, la FA es una arritmia arrtmica porque los QRS se repiten en intervalos variables,
en el flutter pueden ser rtmicos o arrtmicos, pero las TPS son generalmente rtmicas.
Cuando el mecanismo es de reentrada, responde bien a drogas que bloqueen el nodo A-V y podemos
darnos cuenta que el mecanismo est en el nodo A-V porque caractersticamente la TPS por reentrada en
el nodo A-V produce una imagen de bloqueo de rama derecha (RS, R, en realidad no es una R, es una
onda F retrograda).

Y lo caracterstico del mecanismo de las TPS del Wolff Parkinson White son las frecuencias tan altas.
Entonces estas taquiarritmias pueden producirse por un aumento en la automaticidad o lo ms comn por
un mecanismo de reentrada, estas taquicardias de reentrada responden bien al tratamiento del bloqueo
del nodo A-v, pero la taquicardia auricular no, por eso se hace la ablacin, estudio electrofisiolgico y la
ablacin con radio frecuencia.
Si el paciente est en emergencia tratamos estas taquiarritmias de la misma manera que la FA:
1. Verificamos si el paciente est hemodinmicamente estable o si est cursando con alguna
intercurrencia aguda (IAM, sepsis, embolia pulmonar, etc).
2. Si el paciente est hemodinmicamente inestable (PA sistlica<90, hipotensin) el tratamiento de
eleccin es cardioversin elctrica.
3. Si est estable y no tiene ninguna intercurrencia y tiene de repente un Wolff Parkinson White utilizo
drogas que bloqueen el nodo A-V y la droga que por excelencia se utiliza en la reentrada nodal o
aqu es la adenosina, pero se tiene que saber usarla, lo malo es que su vida media es <30
segundos; si no funciona puede ser necesario una ablacin inclusive. En un nio tambin podemos
usar adenosina, y debemos evitar usar el verapamil; y no es recomendable el verapamil en
pacientes muy ancianos, es mejor adenosina.

EXTRASSTOLES VENTRICUL ARES

Se consideran dentro de las taquiarritmias porque pueden desencadenar una taquiarritmia ventricular fatal
y las reconocemos porque:

Producen un QRS que no se parece en

nada al QRS que las precede.
El QRS es sumamente ancho.
El QRS es monofsico la mayora de las
veces.
No hay onda P.
La pausa compensadora es completa,
quiere decir que c + b = 2a.

Manifestaciones clnicas de las extrasstoles ventriculares

El significado clnico de las extrasstoles ventriculares, es igual al de las supraventriculares, se presentan
hasta en el 50% de la poblacin normal. Si est un paciente hospitalizado antes de darle un antiarrtmico
debemos pensar porqu se estar presentando la arritmia, estar hipocalmico, hipocalcmico,
hipomagnesmico, hipxico, acidtico, etc; y corrijamos la causa; y esto se recomienda porque no hay un
solo antiarrtmico que haya mejorado la sobre vida de los pacientes, es ms se receta un antiarrtmico y
empeora el cuadro porque tienen un efecto inotrpico negativo, en conclusin los Antiarrtmicos tienen
una efecto pro-arrtmico.
Podemos estar frente a un paciente crtico, un paciente con IAM que comienza hacer una extrasstole,
debido a la isquemia (por el infarto) y las extrasstoles cuales se vuelven importantes si se repiten
regularmente; por ej. Cada 5-10 latidos normales, lo que quiere decir que hay un flujos que est
escapando, que hay aumento del automatismo no de reentrada que est escapando del dominio del
ndulo sinusal. Si las extrasstoles aparecen en salvas de 2-3 entonces ya tiene taquicardia ventricular. A
estos pacientes no puedo darles antiarrtmicos, debemos solucionar la isquemia porque la arritmia se est
produciendo por la isquemia miocrdica. Pero s puedo darle tratamiento a un paciente con IAM, le
podemos dar Amiodarona, siempre y cuando el paciente no tenga compromiso hemodinmico, si lo tiene y
est haciendo extrasstoles frecuentes tengo que transferirlo lo ms antes posible para que resuelvan su
problema de isquemia miocrdica, porque eso est generando la arritmia.
Cuando alguien tiene una extrasstole debemos preguntarnos por qu est hacindola,
averigemos la causa y encontremos la solucin.

primero

Las extrasstoles ventriculares pueden provocar arritmias malignas, el cuadro B de la imagen nos muestra
una taquicardia helicoidal o torsin de punta que es una forma de taquicardia ventricular.

Esta es la importancia de reconocer la extrasstole en

pacientes con infarto, si son tan frecuentes y se presentan
cada 5-10latidos normales en salvas de 2-3 tienen el
riesgo de producir esto, por eso le damos tratamiento
medicamentoso, pero no nos quedamos aqu porque si el
paciente tiene isquemia y presenta esa frecuencia de
salvas, tiene riesgo de producir extrasstoles ventriculares
as que lo mandamos a solucionar su problema de
isquemia miocrdica.
El tratamiento de esto sera cardioversin elctrica, no hay
otro tratamiento medicamentoso.

Esta es otra forma de extrasstole ventricular y su

tratamiento tambin es cardioversin

elctrica.
Esta es una taquicardia ventricular que
ha sido cardiovertida y entra a ritmo
sinusal.
La imagen superior muestra una
fibrilacin ventricular y su tratamiento
es la cardioversin elctrica, no hay
medicacin por eso el tratamiento de
las arritmias malignas en la actualidad es en base a dispositivos o si vemos estas imgenes en el monitor
de emergencia debemos cardiovertilo o darle masajes cardiacos mientras llega alguien que pueda ayudar.
Hay ocasiones que esto ocurre en pacientes caminando, un paciente coronario que camina, de pronto
presenta sncope y se recupera espontneamente, le hacen un holter y encontraron esa imagen, Cul
ser su tratamiento? Le colocamos desfibrilador implantable. Por eso la respuesta del tratamiento es:
cardioversin elctrica, porque no hay un solo frmaco que haya demostrado una mejora en la sobrevida
del paciente.
De qu depende el voltaje de la cardioversin?
En los nios depende del peso, existe una dosis/kilo de peso, en adultos se cardiovierte a partir de 250J,
aunque se dice que se debe empezar con 150J y luego subimos a 200, 250, 300 350- 360J.
Pero una taquicardia ventricular generalmente no va revertir con 150J, es mejor comenzar con 200 o 250J,
porque la idea es producir paro con una cardioversin y esperar que el ndulo sinusal asuma el comando
nuevamente, pero a veces eso no pasa y eso depende de: hipoxia, acidosis, hipokalemia, etc. Recordemos
que los pacientes que desarrollan estas arritmias estn seriamente enfermos.