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INTRODUCCIN

La investigacin de accidentes es una actuacin preventiva cuyo punto de

arranque es, contradictoriamente, la previa existencia de un accidente de
trabajo.
El mtodo causalidad de accidentes se basa en la identificacin de errores u
omisiones de los sistemas de seguridad empleados hasta ese momento o al
desarrollo de un nuevo mtodo que se han mostrado insuficientes o ineficaces
para evitar la aparicin de un accidente.
Su utilizacin persigue el aprovechamiento de la experiencia que puede deducir
de los fallos o errores sucedidos, en la bsqueda de soluciones para que estos,
a ser posible, no vuelvan a repetirse.
Este trabajo analiza la importancia del conocimiento de las causas que originan
los accidentes de trabajo, como herramienta de mejora al Sistema de Gestin
de la Prevencin, dndole una importancia extraordinaria a la investigacin de
accidentes como elemento descubridor de los factores causales de la
siniestralidad, para una vez conocidos, poder aplicar las medidas correctoras
oportunas. Despus de eso, se analizan los diferentes estudios sobre modelos
causales de los accidentes.

ANALISIS Y CONTROL DE RIESGOS

I.

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INVESTIGACION DE ACCIDENTES LABORALES

1. DEFINICION:
La investigacin de accidentes es una herramienta fundamental en el
control de las condiciones de trabajo, y permite obtener a la empresa
una informacin valiosa para evitar accidentes posteriores, no con el
objetivo de buscar culpables, sino soluciones.
2. OBJETIVOS:
El objetivo principal por el que se debe realizar una investigacin no es
para buscar culpables, ni distorsionar la informacin, ya que esto no nos
ayudara a mejorar el problema, sino ms bien se centra en buscar,
encontrar las causas y estudiar a profundidad los factores del incidente o
accidente que se ha presentado, a fin de poder implantar medidas de
correccin estrictas comprobando que sean lo suficientemente eficaces
para satisfacer el problema y mantenindolas sin dejarlas de lado.
Para evitar accidentes o repeticiones de sucesos del mismo tipo la
empresa debe hacer lo siguiente:
La empresa debe investigar todos los accidentes que causen baja
laboral.
La empresa deber decidir qu incidentes investigar en
profundidad en funcin de su gravedad y probabilidad.
A partir del valor de prdidas la empresa debe determinar qu
accidentes materiales son ms relevantes que otros.
la empresa debe investigar las zonas con mayor concentracin de
accidentes y no solamente los graves tambin debe considerar
los leves ya que puede suceder que despus de una serie de
accidentes leves sucedidos con frecuencia pueda ocurrir un
accidente grave logrando reducciones de posibles accidentes
significativos (Ley de PARETO).
3. ANLISIS DE LA ACCIDENTABILIDAD
El conocimiento y la informacin sobre los factores de riesgo presentes
en el trabajo tienen diversos objetivos:
Prediccin: La presencia de un factor de riesgo significa un riesgo
aumentado de presentar en un futuro una enfermedad, en comparacin
con personas no expuestas, es decir sirven como elemento para
predecir la futura presencia de una enfermedad.
Causalidad: La presencia de un factor de riesgo no es necesariamente
causal. El aumento de incidencias de una enfermedad entre un grupo
expuesto en relacin a un grupo no expuesto, se asume como factor de
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riesgo, sin embargo esta asociacin puede ser debida a una tercera
variable. La presencia de esta o estas terceras variables se conocen
como variables de confusin. As por ejemplo el ejercicio fsico se
conoce como factor de proteccin asociado al infarto de miocardio. El
efecto protector que pueda tener el ejercicio, se debe controlar por la
edad de los pacientes, ya que la edad est asociada con el infarto de
miocardio en el sentido de que a ms edad ms riesgo. Por otra parte la
mayor dosis de ejercicio la realiza la gente ms joven; por lo tanto parte
del efecto protector detectado entre el ejercicio y el infarto de miocardio
est condicionado por la edad. La edad en este caso acta como
variable de confusin.
Diagnstico: La presencia de un factor de riesgo aumenta la
probabilidad de que se presente una enfermedad. Este conocimiento se
utiliza en el proceso diagnstico ya que las pruebas diagnsticas tienen
un valor predictivo positivo ms elevado, en pacientes con mayor
prevalencia de enfermedad. El conocimiento de los factores de riesgo se
utiliza tambin para mejorar la eficiencia de los programas de cribaje,
mediante la seleccin de subgrupos de pacientes con riesgo aumentado.
Prevencin: Si un factor de riesgo se conoce asociado con la presencia
de una enfermedad, su eliminacin reducir la probabilidad de su
presencia. Este es el objetivo de la prevencin primaria.
4. CAUSAS QUE MOTIVAN LOS ACCIDENTES
Para conocer las causas que provocan los accidentes, y a
posterior implantar una accin de seguridad o intervencin para reducir
los riesgos, lo primero de todo, es conocer el motivo o los motivos que
originan los incidentes en el seno de nuestra organizacin.
Para ello la mejor manera de conocer el origen del mismo es
necesario indagar los motivos previos al accidente en s. Y en este
sentido, cualquier accidente que se produzca ya sea con lesiones o no
(accidente blanco), debe ser oportunamente investigado por la persona
asignada a tal fin o bien por el responsable del rea correspondiente e
incluso y para obtener un resultado como se debera de esperar tienen
que participar en la investigacin la persona afectada, los testigos, los
responsables del rea y los tcnicos en prevencin, aportando cada uno
de ellos la parte que le corresponde.
La investigacin de accidentes no debe ser un simple formulario a
rellenar de forma sistemtica y arbitraria, sino que debe verse como la

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herramienta fundamental para entender la causalidad de los accidentes

y por ello, deben tenerse en cuenta tres aspectos fundamentales:
El hecho de leer un parte de investigacin de accidente puede
representar para algunas personas un acta notarial, pero hay que tener
en cuenta la subjetividad que dicho parte contiene, puesto que quien lo
rellena es un ser humano que puede verse influido (puede tener
carencias de formacin, problemas de rol e incluso la autoridad como
lder que representa dentro de la organizacin), la cultura de empresa
tambin es un factor que afecta en la investigacin. Y dentro de todo
esto podemos diferenciar entre lo que podran ser causas tcnicas
(origen del accidente motivado por medios tcnicos y condiciones
defectuosas del medio de trabajo) o bien causas de factor humano
(fisiolgicas y psicolgicas). Si analizamos la proporcin de
responsabilidad que en la gnesis del accidente se ha ido concediendo a
uno u otro factor a lo largo de la historia, podemos observar que a
principios de siglo slo se consideraba el factor tcnico. A partir de la
primera guerra mundial se empieza a considerar el factor humano,
quedando reflejado en la XII Sesin de la Conferencia Internacional del
Trabajo, en la cual se manifest que la experiencia ha demostrado que
los accidentes dependen no slo de los peligros inherentes al trabajo en
s mismo, instalaciones e ingenios, sino tambin de factores fsicos,
fisiolgicos y psicolgicos. Los cuales cada da estn tomando mayor
relevancia, aunque hoy da otros autores consideran que la proporcin
concedida a cada factor depende de factores tales como el grado de
industrializacin del pas y tipo de industria. As, por ejemplo. Indican que
en la construccin el factor preponderante es el tcnico (ausencia
importante de proteccin y psimas condiciones de trabajo), mientras
que en la industria siderometalrgica el peso recae en el factor humano.
Por todo lo dicho anteriormente, y sirva como introduccin, es
bsico dejar muy claro de ahora en adelante que un accidente no viene
producido por un solo factor causal sino que deben considerarse una
multicausalidad de situaciones, tanto tcnicas como humanas, que
desembocan en un siniestro, y para ello se debe realizar un estudio
profundo de los factores que puedan haber intervenido en el accidente,
as como evitar cualquier subjetividad sobre el mismo que tienda a
adoptar a un factor como concluyente. Y en las conclusiones se explica
cmo debera de ser.
Histricamente se produjo una dicotoma entre lo que se
denomin el factor tcnico y el factor humano del accidente de trabajo,
diferenciando as dos grandes grupos de causas originarias. Si bien es
cierto que las causas ltimas o ms inmediatas en la secuencia final del
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accidente suelen tener componentes de inseguridad material y de

comportamiento humano incorrecto, ello poda inducir a equvocos al
llegar incluso a culpabilizar al trabajador de sus actuaciones o a admitir
que determinados trabajadores estaban ms predispuestos a
accidentarse que otros, porque sufran un mayor nmero de accidentes,
hecho inaceptable y que se explicaba porque tambin hay trabajadores
que por sus condiciones de trabajo estn ms expuestos a los peligros.
A todo esto hay que destacar, que un accidente tiene inmerso
dentro de l varios factores como las condiciones materiales, el medio
ambiente de trabajo, entorno fsico, comportamiento humano y
deficiencias en la organizacin.
Actuar de forma directa sobre cualquiera de estos factores y dejar
otros a medias, sera como no hacer nada.
En estudios realizados sobre colectivos de trabajadores para
conocer su opinin sobre las causas de los accidentes de trabajo se
llega a asumir que en muchas ocasiones stos son debidos a
actuaciones peligrosas de los propios trabajadores, sin tomar en
consideracin que en el origen de tales actuaciones estaba una
insuficiente formacin en el puesto de trabajo, una ausencia de mtodo o
procedimiento de trabajo o una incorrecta planificacin y organizacin
del trabajo.

II. MTODOS DE INVESTIGACIN, IDENTIFICACIN Y ANLISIS DE

RIESGOS

MTODOS DE INVESTIGACIN
Si deseamos reducir accidentes, la comunicacin de los incidentes ya sea
blancos o cuasi accidentes no debe ser pasado por alto, pues solo trabajando
sobre stos se puede encontrar el camino de la mejora en la seguridad.
MTODOS COMPARATIVOS
Manuales tcnicos internos este mtodo busca seguridad mediante el
cumplimiento de manuales que especifican, cmo disear, distribuir en
planta, instalar y operar los equipos utilizados en las instalaciones para
evitar riesgos. Normalmente siguen la legislacin local y nacional y los
estndares habituales en las diferentes ramas de la ingeniera.
Listas de comprobacin (check - list)
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Comparan el estado del sistema con una referencia externa y permiten

identificar carencias de seguridad o las reas que requieren un estudio
ms detallado. Suelen aplicarse en la evaluacin de equipos, materiales
o procedimientos, y pueden ser muy especficas o ms generales.
Proporcionan un conjunto de puntos de reflexin y preguntas que llaman
la atencin sobre aspectos que podran pasar desapercibidos.
Anlisis histrico de accidentes
Este mtodo consta de analizar el problema tratando de encontrar las
causas del mismo basndose en accidentes reales del mismo tipo que
han ocurrido en el pasado, este mtodo puede ser de buena ayuda ya
que los datos utilizados estn basarse en hechos que han sucedido
anteriormente, sin embargo se debe tomar en cuenta no siempre van a
cubrir todos los incidentes puestos a estudio, adems de que todo
accidente por mas similitud que tenga uno con otro pueden tener efectos
diferentes asimismo una forma de solucionar diferente, algunos que
podran haber ms severos que otros.

Las fuentes de informacin ms habituales sobre accidentes reales son:

Datos de la compaa.
Testimonios de los afectados y los operadores.
Prensa.
Comisiones de investigacin.

Bases de datos sobre accidentes

organizaciones pblicas y/o privadas.

industriales

creadas

por

MTODOS GENERALIZADOS

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1. MTODO DE MODELO DE CAUSALIDAD DE ACCIDENTE Y

PRDIDAS

El modelo fue desarrollado por Frank E. Bird Jr. A partir de otro modelo
diseado originalmente por H. W. Heinrich all por los aos 30.
Es un mtodo que permite al investigador de un suceso, identificar de forma
clara el origen de los accidentes para evitar la aparicin de los mismos,
mediante el estudio estricto del tipo de prdidas, hechos ocurridos, y causas
que generan los accidentes.

Ilustracin: Modelo de causalidad de accidentes y perdidas

1.1. PRDIDA
QU ES UNA PRDIDA?
Empleada en su sentido ms amplio, una prdida es la carencia o
privacin de aquello que se posea.

A QUINES AFECTAN LAS PERDIDAS?

La consecuencia del accidente, siempre es la prdida de algo, y al
suceder esto el dao va a afectar:

Al Trabajador que es el receptor directo del dao

Al Contratista que es el encargado de dirigir el desarrollo del trabajo
A la Empresa manchando su imagen e impactando sobre la
economa de la misma
A la Comunidad causando indignacin por lo sucedido.
Al Pas afectando su economa y desarrollo.
A la economa familiar del trabajador y al futuro de la misma.
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QU TIPOS DE DAOS DE MANERA DIERECTA SE PUEDEN

PRESENTAR?

Dao a las personas.- Dependiendo de la gravedad del accidente

el trabajador puede morir, quedar invalido totalmente, sufrir
incapacidad permanente para todo trabajo o Incapacidad parcial.

Daos materiales.- los Daos que pueden producirse pueden ser

a los equipos, mquinas, instalaciones, edificios; Daos al proceso,
dao a la economa de la empresa por parada del proceso
productivo; Prdida de imagen de la empresa, etc.

1.2. ACCIDENTE
Definiendo el accidente de trabajo es aquel que se aplica a todo riesgo,
accin o hecho que suponga una dolencia o dao para una persona
mientras la misma se encontraba trabajando.
Tal como lo hemos definido, para que haya un resultado de prdida, ha
tenido que suceder el accidente. Cuando la empresa permite que
existan riesgos, siempre es posible el contacto con una energa o con
una sustancia peligrosa.
Las lesiones producidas por las distintas fuentes de energa son:

La energa mecnica: Cortes y golpes; Atrapamiento; Fracturas;

Aplastamiento; Amputaciones, Etc.
La energa trmica: Hipotermias; Lipotimias; deshidratacin;
calambres musculares; golpe de calor; Quemaduras de primer
segundo y tercer grado.
La energa elctrica: Electrocucin (contactos directos o indirectos);
Quemaduras (por arco elctrico).
Las radiaciones ionizantes: Destruccin de tejidos; Anemias;
esterilidad; cncer.
Los productos qumicos.- Destruccin de tejidos por productos
corrosivos; Anemias; esterilidad; Intoxicaciones; irritaciones,
cncer.

1.3. CAUSAS INMEDIATAS

Son aquellas que se presentan justamente antes del contacto que nos
lleva al accidente, suelen ser fcilmente reconocibles pues son las
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respuestas a la pregunta Por qu ha sucedido el accidente o

incidente? Y se subdividen en:

Actos inseguros: se basa en el comportamiento del individuo

cuando no respeta los procedimientos seguros comnmente
aceptados, el cual permiti u ocasion directamente la ocurrencia del
accidente.
Operar equipos sin autorizacin
Eliminar dispositivos de seguridad
Almacenar de manera incorrecta
Instalar carga de manera incorrecta
Trabajar bajo influencia de alcohol y/o drogas

Condiciones inseguras: Las condiciones inseguras estn

relacionados con problemas entorno de trabajo que rodea al
trabajador, y Puede provocarle un accidente.
Piso resbaloso o con desniveles, iluminacin deficiente,
inadecuado almacenamiento de elementos.
Herramientas, equipos o, materiales defectuosos
Espacio limitado para desenvolverse
Exposicin a ruido, radiaciones, temperaturas, qumicos
Orden y limpieza deficiente.

1.4. CAUSAS BASICAS

Son factores que intervienen en la formacin de incidentes generando
riesgos que pueden convertirse en accidentes leves o mortales.
Se subdividen en dos factores principales:
FACTORES PERSONALES
CAPACIDAD FISICA / FISIOLOGICA INADECUADA:

Altura, peso, Talla

Sensibilidad sustancias

Visin / audicin defectuosa

CAPACIDAD MENTAL INADECUADA:

Temores y fobias

Enfermedad mental

Nivel de inteligencia
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TENSION FISICA O FISIOLOGICA:

Rutina

Sobrecarga emocional

Ordenes confusas.

FALTA DE CONOCIMIENTO:

Falta de experiencia

Entrenamiento inadecuado

Ordenes mal interpretadas

FALTA DE HABILIDAD

Instruccin insuficiente

Prctica insuficiente

Falta de preparacin

MOTIVACIN DEFICIENTE

Falta de incentivos

Ejemplo deficiente de la supervisin

Falta de desafos

FACTORES DEL TRABAJO

SUPERVISIN Y LIDERAZGO DEFICIENTE:

Relaciones jerrquicas conflictivas o sin claridad

Identificacin y evaluacin deficiente de exposicin

a perdidas

Programacin o planificacin insuficiente del trabajo

INGENIERA INADECUADA:

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Evaluacin deficiente de las condiciones de

operacin

Estndares, especificaciones y/o criterios de diseo

inadecuados

ABUSO O MALTRATO

Permitidas por la supervisin

No permitidos por la supervisin

DEFICIENCIAS EN ADQUISICIONES:

Especificaciones
requerimientos

deficientes

en

Inspecciones de recepcin y aceptacin deficiente

MANTENCION DEFICIENTE

Aspectos preventivos inadecuados

Aspectos correctivos inapropiados

HERRAMIENTAS Y EQUIPOS INADECUADOS

Ajustes, reparacin, mantencin

cuanto

Sistema deficiente de reparacin y recuperacin de

materiales

ESTANDARES DEFICIENTES DE TRABAJO

Desarrollo inadecuado de normas

Comunicacin inadecuada de la norma

USO Y DESGASTE

Prolongacin dela vida til

Sobrecarga o uso excesivo

1.5. FALTA DE CONTROL

Toda organizacin, grande, mediana o pequea debe disponer de
un Sistema de Gestin de la prevencin de riesgos laborales adecuado a
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sus caractersticas y dimensiones, es decir, mayor o menor, ms

profunda o menos, en cuanto a procedimientos especficos y/o generales
donde cuyas herramientas permiten una mejora continua en la seguridad
de la empresa.
Generales

Evaluacin de riesgos.
Seguimiento de acciones correctoras.
Planificacin de la prevencin.
Auditorias.
Registro de datos e informes.

Especficos

Evaluacin continua de riesgos.

Inspecciones de Seguridad.
Investigacin del accidente/incidente.
Formacin/informacin.
Control de Salud Laboral.
Utilizacin de equipos de proteccin.
Normas e instrucciones de trabajo seguro.
Preparacin ante emergencias.
Comunicacin.

2. MTODO DEL RBOL DE CAUSAS

Conocer todas las causas que intervinieron para que se produjera el fracaso
que todo accidente significa, que no suele ser una sola. Nos permitir evitar la
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repeticin del mismo accidente. Es una herramienta til para el estudio en

profundidad de los accidentes, concebido para ser explotado en grupo, consiste
en recoger los hechos interesndonos por todo lo ocurrido que pueda
considerarse fuera de lo habitual. Esta metodologa obliga al equipo
investigador a profundizar en el anlisis de las causas que han dado lugar al
accidente, no centrndose solamente en las inmediatas.
PROCEDIMIENTO QUE IMPLICA EL MTODO
El primer paso es crear el grupo de trabajo el cual deber estar compuesto
entre unas 4 6 personas, entre ellas el accidentado, siempre que sea posible.
A continuacin pasaremos a la recogida de datos en la que se tendr en cuenta
la bsqueda de hechos, no de culpables, aceptar hechos probados, no
suposiciones, inspeccionar in situ para reconstruir el accidente y entrevistar a
las personas que han tenido relacin con el accidente.
Este rbol se acostumbra a construir de derecha a izquierda, partiendo del
suceso ltimo, es decir, la lesin o el dao. A partir de este se van delimitando
los antecedentes, a travs de las tres preguntas bsicas para la confeccin del
rbol:
Qu hizo falta para que este hecho se produjera?
Era necesario?
Era suficiente para producirlo?
2.1 Toma de datos inmediata de las circunstancias que se han dado justo antes
del accidente y que lo han causado.
- Persona que ha sufrido el accidente y su comportamiento
- Trabajo que realizaba y cul es el mtodo correcto de realizarlo.
- Materiales que manejaba.
- Testigos presenciales.
La toma de datos debe ser rigurosa, mantenible, ya que si no, el anlisis del
accidente sera incorrecto.

2.2. Hay que tener en cuenta dos aspectos:

- Causas no habituales (p.e. no utilizar la Instruccin de Trabajo).
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- Causas permanentes (p.e. carencia de resguardos).

2.3. El objetivo del mtodo es encontrar la relacin entre los hechos que han
permitido la materializacin del accidente.

3. MTODO HAZOP
El mtodo Hazard and Operability, permite identificar problemas de seguridad
en una planta y tambin es til para mejorar su operabilidad. Se basa en el
principio de que un grupo de personas con diferentes perfiles, conocimientos y
experiencias, trabajando conjuntamente puede identificar ms problemas de los
que identificaran trabajando por separado y juntando los resultados. El anlisis
se basa en la aplicacin sucesiva de una serie de palabras gua para as
facilitar la identificacin de desviaciones al suponer que los riesgos o
problemas de operabilidad aparecen slo como consecuencia de las mismas.
Al identificar una desviacin razonable, se analizan sus causas, consecuencias
y posibles acciones correctoras siguiendo un proceso de registro y a
continuacin analizando los resultados obtenidos.
4. ANLISIS DE MODALIDADES DE FALLO Y EFECTOS
Es una tcnica que identifica sistemticamente todas las modalidades de fallo
de un componente individual y sus efectos en los otros componentes y en el
sistema. Todas las modalidades de fallo posibles se considerarn en el anlisis,
adems de los efectos directos se estudia la influencia en los parmetros de
operacin del sistema.
Las sistemticas de anlisis, son las siguientes:
- Definicin del sistema y grado de detalle de estudio.
- Creacin del formulario de registro.
- Discusin de los casos que requieren un anlisis posterior.
- Propuesta de acciones correctoras y recomendaciones.
- Reuniones de seguimiento.
III. ETAPAS PARA LA INVESTIGACIN EFICAZ DE UN ACCIDENTE

3.1. TOMA DE DATOS O RECOGIDA DE INFORMACIN

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El primer punto de partida debe ser la recoleccin de informacin, sta

pretende recoger las circunstancias que se daban en el momento
inmediatamente anterior al accidente y que permitieron o posibilitaron la
materializacin del mismo.
Si el delegado de prevencin, no se encontraba en el momento que ocurri el
accidente, este debe realizar una entrevista con los trabajadores " testigos".
Precaucin
Hay que evitar preguntas que:
- Fuercen la respuesta
- Impliquen cumplimiento de normativa
- Induzcan a justificacin
CUANDO?
DONDE?
Lo antes posible

2.- APLICACIN DEL MODELO DE CAUSALIDAD DE ACCIDENTES

Es importante destacar que los accidentes ocurren por causas inmediatas o
bsicas.
Las causas inmediatas como se describi anteriormente pueden ser por actos
inseguros o condiciones inseguras.
El estudio de las causas inmediatas, nos hace preguntarnos que dio origen a
los actos inseguros como son los factores personales o factores del trabajo.
3.- MEDIDAS A ADOPTAR
Redactar una lista con las medidas preventivas posibles, se deber elegir y
establecer prioridades en funcin de criterios racionales hay que tener en
cuenta una serie de parmetros.
- Estabilidad de la medida preventiva
- La medida de prevencin prevista no corre el riesgo de perder su efecto en
el tiempo?
- Un dispositivo de proteccin que puede ser fcilmente movible corre el riesgo
de desaparecer
Habr que analizar si la medida prevista tiene solamente una aplicacin local, o
es susceptible de resolver problemas de seguridad en otra parte.

IV. CONCLUSION

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Como conclusin es importante destacar que en el momento de realizar una

investigacin de accidente, este se debe realizar de manera inmediata, para
reunir la informacin que los testigos entregan.
Por otra parte hay que tener presente que una investigacin no tiene como fin
encontrar culpables, si no las causas que llevaron a cabo dicho accidente, de
esta forma tomaremos las medidas preventivas correspondientes para que el
mismo accidente no vuelva a ocurrir.
V. BIBLIOGRAFIA
http://www.definicionabc.com/social/accidente-de-trabajo.php
Microsoft Encarta 2009. 1993-2008 Microsoft Corporation.
Reservados todos los derechos.
http://www.definicionabc.com/general/perdida.php

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