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ARTCULO DE REVISIN

CIRUGA GENERAL

Rev Mex de Ciruga del Aparato


Digestivo, 2012; 1(1): 44-47
Revista Mexicana de

Ciruga del Aparato

Indicaciones de tratamiento
quirrgico en el estreimiento crnico
Ulises Rodrguez-Wong*
* Coloproctlogo, Hospital Jurez de Mxico. Profesor de Ciruga II, Facultad de Medicina, UNAM.

Indications for surgical treatment of chronic constipation


Revista Mexicana de Ciruga del Aparato Digestivo / Vol. 1, Nm. 1 / Julio-Septiembre, 2012 / p. 44-47

RESUMEN

ABSTRACT

El estreimiento crnico es un problema de salud pblica, sobre todo en pases en donde la poblacin consume
dietas de bajo residuo. El mejor conocimiento de la fisiologa del ano, recto y colon permite mejorar las posibilidades teraputicas. El tratamiento inicial debe ser conservador, modificando los hbitos alimenticios del paciente con el incremento de fibra y agua en la dieta, en
casos necesarios se recurre a los laxantes. Ante una causa
especfica del estreimiento que amerite tratamiento
quirrgico, sta deber corregirse. Un bajo nmero de
pacientes con estreimiento crnico por inercia colnica
puede beneficiarse con el tratamiento quirrgico. Los
pacientes con estreimiento por obstruccin de salida
sin una causa anatomopatolgica especfica an plantean un reto de tratamiento, por lo que en estos casos la
ciruga tiene an un papel limitado.
Palabras clave: Estreimiento, inercia colnica, estreimiento por obstruccin de salida, ciruga en estreimiento.

INTRODUCCIN
Desde el punto de vista mdico el estreimiento se define
como la incapacidad de una persona para evacuar ms de tres
veces por semana; no obstante, muchos pacientes refieren
algunos sntomas subjetivos como la evacuacin de heces
duras, sensacin de evacuacin incompleta y pujo.
La prevalencia del estreimiento vara dependiendo del
tipo de poblacin estudiada, se estima que es mucho menor

Chronic constipation is a public health problem,


especially in countries where people consume low residue
diets. A better understanding of the physiology of the
anus, rectum and colon can improve the therapeutic
possibilities. Initial treatment should be conservative,
changing eating habits of the patient with increased fiber
and water in the diet, when necessary laxatives can be
used.
Given a specific cause of constipation to warrant surgical
treatment, it must be corrected. A small number of patients
with chronic constipation by colonic inertia may benefit
from surgical treatment. Patients with outlet obstruction
constipation without a specific pathological cause still
pose a challenge for treatment, so in these cases, surgery
still has a limited role.

Key words: Constipation, colonic inertia, outlet


obstruction constipation, surgery for constipation.

en frica, Asia y Latinoamrica. En los pases occidentales se


calcula que la incidencia vara de 2 a 27%; no obstante, en los
pases en vas de desarrollo y subdesarrollados, por efecto
de la globalizacin, la dieta se ha modificado considerablemente y tiende a ser ms de tipo occidental, lo que ha propiciado un mayor nmero de casos de estreimiento. Por otra
parte, el estreimiento es ms comn en mujeres y en personas mayores de 65 aos. En Estados Unidos se calcula que el
estreimiento ocasiona 2.5 millones de consultas mdicas al

Correspondencia:
Dr. Ulises Rodrguez-Wong
Tepic, Nm. 113-611. Col. Roma sur. C.P. 06760, Mxico, D.F., Tel.: 5264-8266 y 67

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ao, 20,000 hospitalizaciones y tres millones de recetas prescribiendo algn tipo de laxante.1,2

FACTORES ETIOLGICOS
El estreimiento puede asociarse a diversas enfermedades
o puede aparecer como efecto colateral de algunos frmacos;
sin embargo, en algunos pacientes puede no existir alguna
causa definida, en estos casos se considera que el estreimiento es idioptico. Actualmente se subdivide al estreimiento en tres grandes grupos, con base en los conocimientos de fisiologa colnica: estreimiento con trnsito intestinal
normal (funcional), estreimiento con trnsito lento (inercia
colnica) y estreimiento por obstruccin de salida (defecacin disinrgica).
En el estreimiento funcional los pacientes generalmente
presentan sntomas de tipo subjetivo y refieren alteraciones
durante la evacuacin; las alteraciones en la motilidad del colon pueden no presentarse en los estudios de fisiologa colnica y en muchas ocasiones los pacientes tienen una percepcin
inadecuada en cuanto a la funcin intestinal. En el caso de la
inercia colnica pueden detectarse diversas alteraciones en el
trnsito colnico y en algunos casos se han descrito alteraciones en la inervacin intestinal y en las clulas intersticiales de
Cajal;3 tambin se asocia con otras alteraciones como la anorexia nerviosa, o bien, con medicamentos que hacen ms lento
el trnsito colnico.2,4 En casos severos y refractarios, el tratamiento quirrgico puede estar indicado. En el estreimiento de
obstruccin de salida pueden presentarse padecimientos como
la disinergia del piso plvico o anormalidades estructurales
como intususcepcin y rectocele.

DIAGNSTICO
Como en toda enfermedad, la base del diagnstico contina siendo la historia clnica, con una adecuada exploracin
fsica; los sntomas y su duracin son relevantes, cambios
recientes en los hbitos de evacuacin son tiles para identificar la causa del estreimiento; tambin es necesario investigar sobre el uso de medicamentos que pudieran alterar la
funcin intestinal, as como descartar enfermedades subyacentes como hipotiroidismo y diabetes mellitus.6
En aquellos pacientes sin causa identificable de estreimiento o con factores de riesgo de cncer colorrectal deber
realizarse una exploracin completa del colon, lo cual puede
hacerse mediante una colonoscopia, colon por enema a doble
contraste o colonoscopia virtual; estos estudios se encaminan a descartar neoplasias, zonas de estenosis as como otras
enfermedades del colon.
Una vez descartadas estas alteraciones puede iniciarse un
tratamiento con medidas dietticas, con un adecuado consumo

de fibra y el uso apropiado de laxantes en caso necesario; si


estas medidas fallan se deben realizar estudios adicionales
como el trnsito colnico con la finalidad de documentar el
trnsito colnico lento, o bien, estudios para descartar estreimiento por obstruccin de salida como la defecografa, la
manometra o la prueba de expulsin de baln.7
Hinton, Lennard-Jones y Young introdujeron la medicin
del tiempo de trnsito colnico (1969).8 El trnsito colnico
puede realizarse de diferentes maneras, algunos autores2 prefieren realizarlo mediante la ingestin de 24 marcadores radiopacos, cuya eliminacin es rastreada mediante radiografas
simples del abdomen tomadas los das 1, 3 y 5; 80% de los
pacientes con trnsito colnico normal expulsan 80% de
los marcadores al tercer da. Cuando existe inercia colnica,
20 o ms marcadores se encuentran distribuidos en todo el
colon entre el da 3 y 5; en tanto que cuando existe obstruccin de salida, 20 o ms marcadores se encuentran en el sigmoides o el recto proximal entre el da 3 y 5.
Respecto a los estudios para el diagnstico del estreimiento de obstruccin de salida se encuentran la defecografa, la manometra y la prueba de expulsin del baln.
La defecografa permite obtener una imagen en tiempo real
del proceso de evacuacin del paciente mediante fluoroscopia con rayos X, y permite la identificacin de padecimientos
como rectocele, intususcepcin o alteraciones en la relajacin del msculo puborrectal.
La manometra anorrectal permite obtener medidas objetivas de las presiones del mecanismo esfinteriano anal, as como
la respuesta sensorial anorrectal a diferentes estmulos; se
evala la relajacin del msculo puborrectal, as como la presencia del reflejo anorrectal inhibitorio, cuando este ltimo
no existe se debe pensar en enfermedad de Hirschsprung.
La prueba de expulsin del baln consiste en insuflar, con
60 mL de agua o aire, un baln dentro del recto; la prueba se
considera normal si el baln es expulsado dentro de los primeros 8 min; se trata de una prueba sencilla para valorar disfuncin en la motilidad rectal.

TRATAMIENTO INICIAL
El tratamiento inicial del paciente incluye las medidas educativas en cuanto a los hbitos normales de evacuacin. Si el
paciente utiliza algn frmaco que produzca estreimiento,
ste deber ser suspendido o deber disminuirse su dosis; si
existen alteraciones metablicas, como diabetes mellitus o
hipotiroidismo, debern tambin ser tratadas adecuadamente. Tambin se recomendar al paciente un programa regular
de ejercicio, as como el consumo de fibra (incrementar de 20
a 30 g/da su consumo)9 y agua en la dieta.
Martelli y Devroede, et al.,10 recomiendan la ingestin de
14.4 g de fibra cruda por da en promedio, actualmente no

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existe controversia en cuanto a la ingestin de fibra en la


dieta. La fibra diettica es el residuo resistente a la accin de
las enzimas humanas que resulta de la ingestin de vegetales.
Los principales componentes de la fibra alimenticia son los
materiales estructurales de la pared celular (celulosa, hemicelulosa, pectina, lignina) y polisacridos no estructurales (gomas, muclagos y celulosas modificadas).
El paciente debe saber que al tratarse de un padecimiento
crnico, el tratamiento puede ser largo, por lo que se requiere
de paciencia y apego al mismo. Se han desarrollado mejores
opciones para el tratamiento de los pacientes con estreimiento, como la aparicin de mejores laxantes y agentes procinticos, la utilizacin de retroalimentacin y radiofrecuencia, as como de procedimientos quirrgicos en casos
seleccionados.2
Cuando se detectan padecimientos especficos que
ocasionan un efecto obstructivo en el colon (como zonas
de estenosis, cnceres o vlvulo) se debe indicar el tratamiento quirrgico adecuado, al igual que los pacientes
con defectos anatmicos en la regin anorrectal como
rectocele e intususcepcin. Los pacientes con enfermedad de Hirschsprung11 requieren una valoracin adicional para determinar la extensin de su enfermedad, con
toma de biopsias para confirmar el diagnstico y decidir
el adecuado tratamiento quirrgico. Algunos casos seleccionados de pacientes con inercia colnica pueden ser
candidatos a reseccin del colon. Los pacientes con estreimiento por obstruccin de salida, con alteraciones
de la fisiologa de la evacuacin, constituyen un verdadero reto de tratamiento

INDICACIONES DE
TRATAMIENTO QUIRRGICO
Un grupo reducido de pacientes que no mejoran con el
tratamiento higinico diettico y farmacolgico pueden considerarse para tratamiento quirrgico. El mejor entendimiento
de la fisiologa del colon y el desarrollo de mejores pruebas
para valorar esta funcin han permitido que actualmente se
haga una mejor seleccin de los pacientes que son candidatos a tratamiento quirrgico.5 En trminos generales los pacientes pueden ser divididos en dos grupos: aqullos con
alguna alteracin orgnica especfica en el colon y aqullos
con un alteracin funcional como la inercia colnica. Como
ya se mencion, los pacientes con estreimiento por obstruccin de salida an plantean un reto de tratamiento, por lo que
en estos casos la ciruga tiene an un papel limitado.
Se han propuesto diferentes opciones para el tratamiento
quirrgico de la inercia colnica. Todas ellas implican un procedimiento de reseccin de colon y van desde las resecciones segmentarias derechas o izquierdas, hasta la colectomas

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subtotales o totales; en casos extremos algunos autores consideran an de utilidad un estoma permanente.12 Hasta el
momento los mejores resultados parecen corresponder a la
colectoma con anastomosis ileorrectal (ileoproctostoma).13
La realizacin de una reseccin menor conlleva una alta recurrencia del estreimiento.
Por otra parte a mayor reseccin de colon habr un mayor nmero de evacuaciones, cuando se realiza la anastomosis a nivel del promontorio sacro, esto permite conservar
de 12 a 18 cm de recto, permitiendo de dos a cuatro
evacuaciones al da. Para que adems la evacuacin sea de una
consistencia adecuada se requiere de un periodo de adaptacin. Con este procedimiento se conserva una buena continencia y la tasa de recurrencia del estreimiento es baja con
un ndice de buenos resultados en pacientes seleccionados
de alrededor de 95%.
En un estudio realizado por Fitz Harris, et al.,14 para evaluar
los resultados y la calidad de vida despus de la colectoma
abdominal total con leo-recto-anastomosis, se llev el seguimiento postoperatorio de 75 pacientes durante un periodo de
3.9 aos en promedio; 81% de los pacientes se encontr satisfecho con el nmero de evacuaciones; sin embargo, 41% refiri
dolor abdominal, 21% incontinencia y 46% diarrea ocasional.
En una revisin hecha por Gladman,15 de 27 pacientes con
estreimiento rebelde al tratamiento farmacolgico y con megacolon y megarrecto, se encontr que la colectoma subtotal
tuvo una tasa de buenos resultados de 71.1% pero se asoci
con una morbilidad de 14.5%.
Los estudios a largo plazo han confirmado que los buenos
resultados se mantienen despus de un periodo prolongado
de seguimiento, cuando se realiza una adecuada seleccin de
pacientes.16 Glia, et al., en un estudio con seguimiento a cinco aos, reportaron una tasa de buenos resultados de 85%.17
La complicacin ms frecuente despus de colectoma subtotal reportada por diferentes autores ha sido la obstruccin
intestinal.12,14
El estreimiento por obstruccin de salida relacionado con
prolapso rectal responde bien con el tratamiento quirrgico, en
los pacientes con alto riesgo quirrgico o de edad avanzada
los procedimientos de Altemeier y Delorme son buenas opciones quirrgicas.18 En los casos que se asocia rectocele deber
realizarse su tratamiento por va transanal o transvaginal.19
Pacientes con motilidad colnica normal y estreimiento
por obstruccin de salida, secundario a sndrome de no relajacin del msculo puborrectal, deben ser tratados inicialmente mediante retroalimentacin, en los casos que no respondan a esta terapia deber considerarse la inyeccin de
toxina botulnica en dicho msculo. En pacientes con inercia
colnica y dismotilidad rectal algunos autores han sugerido
la ileostoma o la proctocolectoma con la creacin de un reservorio;20 sin embargo, estos procedimientos tienen una mor-

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bilidad elevada. Keighley, et al.21 reportaron una tasa de buenos resultados de 83% con el procedimiento de anastomosis
leo-anal y 70% de buenos resultados con anastomosis coloanal en pacientes con megacolon e inercia colnica.

CONCLUSIONES
Actualmente el estreimiento crnico constituye un problema de salud pblica, sobre todo en pases desarrollados
donde la poblacin tiende a consumir dietas de bajo residuo.
El mejor conocimiento de la fisiologa del ano, recto y colon
ha establecido mejores posibilidades teraputicas. El tratamiento inicial debe ser conservador, modificando los hbitos
alimenticios del paciente con el incremento de fibra y agua en
la dieta, en casos necesarios se puede recurrir a los laxantes.
Cuando se encuentra una causa especfica del estreimiento
que amerite tratamiento quirrgico, sta deber corregirse.
Un bajo nmero de pacientes con estreimiento crnico por
inercia colnica puede beneficiarse con el tratamiento quirrgico, con una seleccin adecuada de los casos. Los pacientes con estreimiento por obstruccin de salida sin una causa anatomopatolgica especfica an constituyen un reto de
tratamiento, por lo que en estos casos la ciruga tiene un
papel limitado.
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