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VEHCULO 4x4
Rellenar los campos de los siguientes cuadros editables segn necesidades y guardar el
documento. Tambin es posible imprimir el documento, rellenarlo a mano y escanearlo. Enviar
el formulario como archivo adjunto va e-mail a info@mc-ingenieria.com .
DATOS PERSONALES
DATOS SOLICITANTE
Nombre y apellidos/ Empresa:
NIF/CIF
Direccin:
CP:
Poblacin:
Telfono:
Provincia:
Telf. Mvil:
Fax:
e-mail:
Para datos de facturacin o envo diferentes a los del solicitante, rellene los siguientes campos.
DATOS FACTURACIN
Nombre y apellidos/ Empresa:
NIF/CIF
Direccin:
CP:
Poblacin:
Provincia:
DATOS ENVO
Nombre y apellidos/ Empresa:
Direccin:
CP:
Poblacin:
Provincia:
VEHCULO A HOMOLOGAR
Denominacin Comercial:
Matrcula:
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Marc Casas Bosch
Mail: info@mc-ingenieria.com
Colegiado N 15.455
Web: www.mc-ingenieria.com
FORMULARIO HOMOLOGACIN
VEHCULO 4x4
DATOS REFORMA
Rellenar los apartados que hagan referencia a las reformas a legalizar en su vehculo.
COMUNIDAD AUTNOMA
DONDE PASAR LA ITV
RUEDAS
CARATERSTICAS NEUMTICOS Y LLANTAS
En el caso de sustituir solo neumticos o llantas, debe indicar siempre las medidas de ambos
elementos.
NEUMTICOS (consultar imagen de ayuda):
Medida:
ndice de Carga:
LLANTAS:
Marca i modelo: (opcional)
Marca:
Cdigo de velocidad:
Marcaje M+S :
CARACTERSTICAS SEPARADORES
Referencia: (opcional)
Espesor [mm]:
Medir los anchos de va en caso de haber sustituido llantas o haber instalado separadores:
(Indicar las medias en el cuadro al final del documento.)
Todos los datos que necesitamos de sus neumticos se encuentran grabados en el lateral de la
carcasa del mismo.
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FORMULARIO HOMOLOGACIN
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SUSPENSIN
AMORTIGUADORES
DELANTEROS
Marca:
Modelo / Referencia:
TRASEROS
Marca:
Modelo / Referencia:
MUELLES
En caso de no conocer marca y referencia de los muelles instalados rellenar los cuadros de
caractersticas.
DELANTEROS
Marca:
Referencia:
Dimetro int./ext.:
Referencia:
Dimetro int./ext.:
CUADRADO
CUADRADO RECTIFICAD
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FORMULARIO HOMOLOGACIN
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BALLESTAS
DELANTERAS
Marca:
Referencia:
Ancho de hoja:
Espesor de hoja:
Zona inactiva:
TRASERAS
Marca:
Referencia:
Ancho de hoja:
Espesor de hoja:
Zona inactiva:
(**)Hojas maestras son aquellas que forman los ojos donde se alojan los tronillos que anclan la
ballesta al chasis del vehculo. Las ballestas pueden tener una o ms hojas maestras.
GEMELAS
En caso de gemelas de fabricacin artesanal, indicar solamente distancia entre tornillos y
adjuntar un croquis con medidas.
DELANTERAS
Marca:
Referencia:
TRASERAS
Marca:
Referencia:
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FORMULARIO HOMOLOGACIN
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CARROCERA
COMPONENTES DE CARROCERIA INSTALADOS: Parachoques delantero y/o trasero, soporte
rueda de recambio, aletines, barras antivuelco, estriberas o taloneras, protectores de bajos,
body lift, etc
Indicar marca y referencia de cada componente instalado, indicando el nmero y mtrico de
los tornillos empleados para fijar dicho componente a la estructura del vehculo.
Ejemplo: Parachoques delantero marca DEVON 4x4, referencia D44DEF8274TA. Se ancla al bastidor
mediante 6 tornillos M10 de calidad 8.8.
En caso de elementos de fabricacin artesanal indicar material con el que esta fabricado,
numero y mtrico de los tornillos con los que esta atornillado al bastidor del vehculo y
adjuntar un croquis con las medidas bsicas.
En caso de instalar body lift indicar medidas, nmero de suplementos y material con el que
estn fabricados.
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CABRESTANTE
Adjuntar al e-mail el Certificado de Conformidad CE del cabrestante facilitado por el
fabricante.
Marca:
Modelo/Capacidad de arrastre:
N de serie:
SNORKEL
Rellenar uno de los dos cuadros segn procedencia del snorkel instalado.
Marca:
SNORKEL COMERCIAL
Referencia:
Material:
SNORKEL ARTESANAL
Dimetro tubo:
ASIENTOS
Rellenar uno de los dos cuadros segn procedencia de los asientos instalados.
ASIENTOS COMERCIALES
ASIENTOS
Marca:
Modelo/Referencia:
GUAS
Se mantienen las guas originales del vehculo:
Se sustituyen las guas por otras:
Marca:
Modelo/Referencia:
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TRANSMISIN
BLOQUEO DE DIFERENCIAL
EJE DELANTERO
Marca:
Modelo/Referencia:
EJE TRASERO
Marca:
Modelo/Referencia:
Modelo/Referencia:
ALUMBRADO
Indicar las caractersticas de todos los dispositivos de alumbrado y sealizacin aadidos o
substituidos. Ver ejemplo.
Marca:
Modelo:
Uso:
C. Homologacin (*):
Hella
Rally 1000
Luces de largas.
04 HR E1 17.5 3455363
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FORMULARIO HOMOLOGACIN
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F
C
E
D
OBSERVACIONES
Si en algn/os de los apartados anteriores las caractersticas de su reforma no ha quedado
suficientemente detalladas o tiene algn otro elemento instalado en su vehculo que desee
legalizar por favor indique aqu todos sus comentarios, dudas y aclaraciones.
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Vistas generales del vehculo con todas las reformas instaladas: Diagonal
delantera, diagonal trasera, ambos laterales, frontal y trasera.
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Vistas de detalle de los asientos, de sus guas y de los anclajes de los cinturones
de seguridad (para comprobar que no han sido modificados):
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FORMULARIO HOMOLOGACIN
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DOCUMENTACIN NECESRIA
Para tramitar su reforma necesitamos copia de los siguientes documentos, escaneados o
fotografiados. Comprobar que todos los datos sean perfectamente lebles.
(*) Pesar cada eje por separado. Puede realizarse en cualquier estacin ITV. Pesar el vehculo
con el depsito de combustible al 90% de su capacidad y sin ocupantes (evitar llevar cargas
innecesarias como: herramientas, recambios, material de desatasco, etc...).
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