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CONSENSO
DE INSUFICIENCIA CARDACA CON FUNCIN SISTLICA PRESERVADA
CONSENSO
Abreviaturas
AA
Antagonistas de la aldosterona
Coordinadores
Dr. Jos Luis BarisaniMTSAC
Dr. Alberto FernndezMTSAC
Dr. Jorge ThiererMTSAC
Integrantes
Dra. Patricia Avellana
Dr. Csar BelzitiMTSAC
Dr. Arturo CagideMTSAC
Dra. Mirta DiezMTSAC
Dr. Enrique FairmanMTSAC
Dr. Mariano FalconiMTSAC
Dr. Miguel GonzlezMTSAC
Dr. Hugo GrancelliMTSAC
Dr. Alfredo Hirschson PradoMTSAC
Dr. Javier MarinoMTSAC
Dr. Daniel NulMTSAC
Dr. Diego Prez de Arenaza
Dr. Eduardo Perna
Dr. Rodolfo PizarroMTSAC
Dr. Rafael PorcileMTSAC
Dr. Sergio VariniMTSAC
Dr. Norberto VulcanoMTSAC
angiotensina II
IC
Insuficiencia cardaca
ICD
ICFSP
BB
Betabloqueantes
BNP
ICS
FA
Fibrilacin auricular
IECA
FD
Funcin diastlica
Fey
Fraccin de eyeccin
pro-BNP
FS
Funcin sistlica
HTA
Hipertensin arterial
HVI
SRA
Sistema renina-angiotensina
IAM
VI
Ventrculo izquierdo
preservada
la angiotensina
Propptido natriurtico cerebral
renina-angiotensina-aldosterona
rea de Normatizaciones
y Consensos
Dr. Eduardo SampMTSAC
Los pacientes con insuficiencia cardaca (IC) pueden dividirse en dos grandes categoras: aquellos con
IC sistlica (ICS) y los que tienen IC diastlica (ICD).
Entre ambas formas existe una serie de diferencias.
(3) La ICS se vincula con dilatacin ventricular progresiva, hipertrofia ventricular izquierda (HVI) excntrica y disminucin de la funcin sistlica (FS) del
ventrculo izquierdo (VI). La ICD, trmino en boga
desde hace poco ms de 20 aos, (4) se caracteriza en
general por volmenes ventriculares normales, HVI
concntrica, FS preservada y alteracin de la funcin
diastlica (FD). (5)
Sin embargo, muchas veces ambas formas son
indistinguibles por el examen fsico y es el ecocardiograma la tcnica que podr diferenciarlas. (6) El
diagnstico diferencial entre la ICD y la ICS se basa
en la fraccin de eyeccin (Fey). Se han propuesto
valores de corte de entre 40% y 50%, pero la seleccin
de puntos de corte diferentes hace que vare la proporcin de pacientes con una u otra patologa.
Existen discrepancias sobre la terminologa correcta para referirse a este grupo de pacientes. Como la
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cin de cambios en las condiciones de carga, frecuencia cardaca y medicacin, este Consenso decide adoptar la definicin de ICFSP.
Respecto del punto de corte de Fey para definirla,
debe tenerse en cuenta que los estudios aleatorizados
en ICS incluyeron en general pacientes con Fey < 3540%. Considerar como funcin sistlica preservada
una Fey > 50% implica dejar una zona gris, la de los
pacientes con Fey entre 40% y 50%. Para evitar dudas, y aun asumiendo que todo punto de corte se presta
a discusin, los integrantes del Consenso decidimos
por mayora tomar una Fey > 45% para diferenciar la
ICS de la ICFSP. (1)
Existe poca evidencia a favor de un tratamiento
especfico en los pacientes con ICFSP. Esta falta de
evidencia, en gran medida debida a la heterogeneidad
de los estudios realizados, nos impide en la actualidad elaborar un consenso con la estructura clsica,
por lo que emitimos slo recomendaciones diagnsticas
y teraputicas sin clasificar el grado de consenso ni el
tipo de evidencia.
DIAGNSTICO
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Edad avanzada
Sexo femenino
Hipertensin arterial
Cardiopata isqumica
Diabetes
Obesidad
Anemia
Insuficiencia renal crnica
Fibrilacin auricular
Taquiarritmias (acortamiento del llenado ventricular)
Miocardiopata hipertrfica
Estenosis artica
Estenosis mitral
Miocardiopata restrictiva
Amiloidosis
Hemocromatosis
Fibroelastosis
Enfermedad de Fabry
Fibrosis por radiacin
Uso de AINE o tiazolidinedionas
Sobrecarga de volumen y/o dilatacin del VD
Causas extramiocrdicas: taponamiento, pericarditis constrictiva
AINE: Antiinflamatorios no esteroides. VD: Ventrculo derecho.
Radiografa de trax
La radiografa de trax es til para evaluar la silueta
cardaca y signos de compromiso pleuropulmonar, as
como la presencia de signos de congestin y edema
pulmonar en los episodios de descompensacin. (1)
Habitualmente no hay cardiomegalia y permite excluir otras causas de disnea.
Laboratorio
En lo que respecta a las pruebas de laboratorio
generales (hemograma, eritrosedimentacin, glucemia, uremia, creatinina, ionograma, hepatograma,
orina completa), valen las mismas consideraciones que
para la ICS y deben solicitarse para el diagnstico inicial y ante episodios de descompensacin. (1) El anlisis de las hormonas tiroideas debe solicitarse cuando se sospeche patologa tiroidea, en pacientes con FA,
taquicardia e ICFSP de etiologa desconocida.
Las pruebas de laboratorio especficas, como son
los pptidos natriurticos, pueden ser de utilidad
en esta entidad. Tanto el pro-BNP como el BNP se
liberan ante sobrecargas de presin o volumen que
generan un aumento en el estiramiento de la fibra
miocrdica. En pacientes con disfuncin diastlica se
ha encontrado un aumento de los valores de estos
pptidos, en especial en los sintomticos y en los que
presentaban un grado mayor de gravedad en la alteracin de la relajacin ventricular (patrn restrictivo) como expresin de aumento en la presin de fin
de distole del VI. (35) En sujetos que presenten diabetes, HVI, edad mayor de 65 aos y sexo femenino,
los niveles de estos neuropptidos pueden encontrar-
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Control de la HTA.
Restauracin y mantenimiento del ritmo sinusal
en los enfermos con FA, cuando hay razonable probabilidad de hacerlo.
Control de la frecuencia cardaca en pacientes con
FA crnica.
Revascularizacin en pacientes con enfermedad
coronaria e isquemia inducida, cuando sta fuera
responsable del cuadro de IC.
Las recomendaciones respecto de la adherencia a
la dieta y al tratamiento farmacolgico, el cuidado
del peso, la restriccin del consumo de sodio, el
control de la diabetes, la vacunacin, la cesacin
del tabaquismo y la moderacin en el consumo de
alcohol, as como las recomendaciones de actividad fsica aerbica y la implementacin de programas de manejo de la IC, no distan de las ya sealadas en el Consenso de ICS. (1)
Tratamiento farmacolgico
Frmacos inhibidores del sistema
renina-angiotensina
La terapia de inhibicin del sistema renina-angiotensina (SRA) est ampliamente probada para los pacientes portadores de ICS. No ocurre lo mismo en los pacientes con ICFSP.
Una de las principales limitaciones estriba en la
heterogeneidad de los estudios realizados. En un
metaanlisis recientemente publicado se pudieron
evaluar slo tres estudios. (43) De una revisin sistemtica que inclua 382 artculos, slo fueron aptos los
ensayos PEP-CHF, CHARM-Preserved y el I-PRESERVE. (44-47) Entre los resultados obtenidos no se encontraron diferencias significativas tanto en la mortalidad por todas las causas (OR 1,03, IC 95% 0,921,15; p = 0,62) como en internacin por IC (OR 0,90,
IC 95% 0,80-1,02; p = 0,9).
Al evaluar en forma independiente los estudios con
inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) y con antagonistas de receptores de la
angiotensina II (ARA II) encontramos, en el primer
caso, al estudio PEP-CHF. ste present limitaciones
metodolgicas importantes, con un porcentaje alto de
pacientes en el segundo ao de seguimiento que no
reciban tratamiento o lo haban modificado y un resultado final absolutamente neutro en trminos de
morbimortalidad.
En el caso de los ARA II, ninguno de los dos estudios evaluados mostr impacto en la mortalidad. El
CHARM-Preserved demostr slo una reduccin modesta en trminos de prevencin de las internaciones
por IC (HR 0,85, IC 95% 0,70-1,03; p = 0,072, p ajustada por covariables 0,047), con lo cual podra quedar abierta la posibilidad de esta alternativa teraputica.
No obstante la falta de evidencia concluyente, puede argumentarse que el bloqueo del SRA, generalmente activado en los enfermos con IC, podra ser
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beneficioso en estos pacientes. Por otra parte, muchos de ellos son portadores de HTA y diabetes, por
lo cual podran tener indicacin de recibir IECA o
ARA II.
Betabloqueantes
En el caso de la terapia con betabloqueantes (BB), su
indicacin es an ms controversial debido a la ausencia de estudios diseados especficamente para
evaluar mortalidad e internacin por IC. Los datos
obtenidos hasta el presente provienen de trabajos con
un nmero escaso de pacientes o de subestudios de
ensayos en los que se incluyeron ambas poblaciones
(FS deprimida y conservada). (48-52)
En el caso del subestudio del SENIORS trial, (52)
el punto de corte para la Fey fue 35%. Aunque el resultado final nos informa una reduccin del 14% en
internacin por IC y mortalidad, nuevamente hay confusin en la poblacin estudiada dado el bajo punto
de corte, por lo que no puede establecerse una comparacin con otros estudios.
Actualmente, la indicacin clara de BB estara justificada para el tratamiento de condiciones predisponentes o asociadas como la HTA, la isquemia miocrdica o el control de la frecuencia cardaca en pacientes con FA.
Bloqueantes clcicos
Su indicacin en la ICFSP es muy controversial. Las
indicaciones ms aceptadas son la modulacin de la
frecuencia cardaca en los casos de FA con alta respuesta ventricular, como terapia antiisqumica, o en
la HTA en la prevencin de la descompensacin o del
desarrollo de IC. (57, 58) Sin embargo, no se han encontrado evidencias claras en los estudios diseados
especficamente para evaluar su utilidad en trminos
de reduccin de la morbimortalidad.
Diurticos
Los diurticos estn indicados en pacientes que presenten congestin como complicacin de la evolucin,
con el objetivo de lograr mejora sintomtica. (53) No
existe evidencia en cuanto a disminucin de la mortalidad en tratamientos crnicos de pacientes con ICFSP.
Sin embargo, tal como sucede en pacientes con ICS,
no puede soslayarse su intervencin.
Deben dosificarse cuidadosamente, teniendo en
cuenta que la poblacin a tratar est compuesta generalmente por pacientes aosos y diabticos, con falla renal crnica, por lo que la terapia debe ser ajustada, evitando una sobreutilizacin con la consecuente
hipovolemia que podra generar mayor morbilidad.
Frmacos inhibidores de la aldosterona
A pesar de que desde el punto de vista fisiopatolgico
resulta atractiva la idea de mejora clnica a travs de
la inhibicin de la fibrosis u otros mecanismos relacionados con su accin, no hay evidencia en cuanto al
uso de los antagonistas de la aldosterona (AA) en pacientes con ICFSP. Debemos esperar todava resultados de estudios que se estn llevando a cabo para definir su utilidad. (54) Ocasionalmente pueden utilizarse en pacientes portadores de miocardiopata restrictiva que pueden presentar signos congestivos e
incluso en anasarca.
Digital
El tratamiento con digital estara indicado como
modulador de la frecuencia cardaca, en los casos de
FA con respuesta ventricular elevada. (42)
Estatinas
La utilizacin de estatinas en los pacientes con ICFSP
surge de dos pequeos estudios observacionales que
mostraron una reduccin significativa en la mortalidad. (59) Los efectos pleiotrpicos conocidos sustentaran su uso. De cualquier manera, de acuerdo con lo
que hemos aprendido de los ensayos realizados en ICS,
sern necesarios nuevos estudios, diseados para evaluar mortalidad, que avalen un uso racional de estas
drogas.
COMENTARIO FINAL
En la indicacin de los frmacos previamente evaluados se deben considerar las comorbilidades asociadas
que pueden modificar el nivel de indicacin. La HTA,
la diabetes, la disfuncin renal, la cardiopata isqumica y la FA son entidades muy frecuentes en esta
poblacin y podran elevar la consideracin de la fuerza
de la indicacin. Por ejemplo, los BB en la enfermedad coronaria o en la HTA, los IECA y los ARA II en
la HTA, etc.
Si bien la evidencia sobre los beneficios de la terapia farmacolgica es escasa, si consideramos que el
primer objetivo de tratamiento en el paciente con
ICFSP ser el de reducir la congestin, puede encontrar plena justificacin la indicacin de dieta reducida en sodio, diurticos y tambin nitratos para lograr
este fin. El otro objetivo teraputico ser el de revertir la fisiopatologa subyacente y esto podra contemplar el bloqueo de la actividad neurohormonal, la regresin de la HVI, y la reduccin de la fibrosis, para
lo que han demostrado eficacia los BB, los inhibidores
del SRA y los AA. De la misma forma, estaremos actuando sobre esta fisiopatologa mediante el adecuado control de la TA (IECA, ARA II, BB, bloqueantes
clcicos, AA), de la FC (BB, bloqueantes clcicos,
digital, ivabradina, cardioversin de FA) o mediante
el tratamiento de la isquemia (BB, bloqueantes clcicos, nitratos, revascularizacin).
El sndrome de ICFSP incluye un grupo heterogneo de pacientes, con una amplia variedad de factores
que contribuyen a su desarrollo. Alteraciones como el
BIBLIOGRAFA
1. Sociedad Argentina de Cardiologa. rea de Normatizaciones y
Consensos. Consejo de Insuficiencia Cardaca; Barisani JL, Fernndez
A, Fairman E, Diez M, Thierer J, Nul D y col. Consenso de diagnstico y tratamiento de la insuficiencia cardaca crnica. Rev Argent
Cardiol 2010;78:166-81.
2. Sociedad Argentina de Cardiologa. rea de Normatizaciones y
Consensos. Consejo de Insuficiencia Cardaca; Barisani JL, Fernndez
A, Fairman E, Diez M, Thierer J, Christen A y col. Consenso de insuficiencia cardaca aguda y avanzada. Rev Argent Cardiol 2010;
78:XXX-XXX.
3. Kitzman DW, Little WC, Brubaker PH, Anderson RT, Hundley
WG, Marburger CT, et al. Pathophysiological characterization of
isolated diastolic heart failure in comparison to systolic heart failure.
JAMA 2002;288:2144-50.
4. Kessler KM. Diastolic heart failure. Diagnosis and management.
Hosp Pract (Off Ed) 1989;24:137-41.
5. Zile MR, Baicu CF, Bonnema DD. Diastolic heart failure: definitions
and terminology. Prog Cardiovasc Dis 2005;47:307-13.
6. Gaasch WH, Zile MR. Left ventricular diastolic dysfunction and
diastolic heart failure. Annu Rev Med 2004;55:373-94.
7. Senni M, Tribouilloy CM, Rodeheffer RJ, Jacobsen SJ, Evans JM,
Bailey KR, et al. Congestive heart failure in the community: a study
of all incident cases in Olmsted County, Minnesota, in 1991.
Circulation 1998;98:2282-9.
8. Caruana L, Petrie MC, Davie AP, McMurray JJ. Do patients with
suspected heart failure and preserved left ventricular systolic function
suffer from diastolic heart failure or from misdiagnosis? A
prospective descriptive study. BMJ 2000;321:215-8.
9. Yturralde RF, Gaasch WH. Diagnostic criteria for diastolic heart
failure. Prog Cardiovasc Dis 2005;47:314-9.
10. Vasan RS, Levy D. Defining diastolic heart failure: a call for
standardized diagnostic criteria. Circulation 2000;101:2118-21.
11. Paulus WJ, Tschpe C, Sanderson JE, Rusconi C, Flachskampf
FA, Rademakers FE, et al. How to diagnose diastolic heart failure: a
consensus statement on the diagnosis of heart failure with normal
373
left ventricular ejection fraction by the Heart Failure and Echocardiography Associations of the European Society of Cardiology. Eur
Heart J 2007;28:2539-50.
12. Zile MR, Gaasch WH, Carroll JD, Feldman MD, Aurigemma GP,
Schaer GL, et al. Heart failure with a normal ejection fraction: is
measurement of diastolic function necessary to make the diagnosis
of diastolic heart failure? Circulation 2001;104:779-82.
13. Kitzman DW, Gardin JM, Gottdiener JS, Arnold A, Boineau R,
Aurigemma G, et al; Cardiovascular Health Study Research Group.
Importance of heart failure with preserved systolic function in
patients > or = 65 years of age. CHS Research Group. Cardiovascular
Health Study. Am J Cardiol 2001;87:413-9.
14. Vasan RS, Benjamin EJ, Levy D. Prevalence, clinical features
and prognosis of diastolic heart failure: an epidemiologic perspective.
J Am Coll Cardiol 1995;26:1565-74.
15. Owan TE, Redfield MM. Epidemiology of diastolic heart failure.
Prog Cardiovasc Dis 2005;47:320-32.
16. Ceia F, Fonseca C, Mota T, Morais H, Matias F, de Sousa A, et al;
EPICA Investigators. Prevalence of chronic heart failure in Southwestern
Europe: the EPICA study. Eur J Heart Fail 2002;4:531-9.
17. Redfield MM, Jacobsen SJ, Burnett JC Jr, Mahoney DW, Bailey
KR, Rodeheffer RJ. Burden of systolic and diastolic ventricular
dysfunction in the community: appreciating the scope of the heart
failure epidemic. JAMA 2003;289:194-202.
18. Lenzen MJ, Scholte op Reimer WJ, Boersma E, Vantrimpont PJ,
Follath F, et al. Differences between patients with a preserved and a
depressed left ventricular function: a report from the EuroHeart
Failure Survey. Eur Heart J 2004;25:1214-20.
19. Owan TE, Hodge DO, Herges RM, Jacobsen SJ, Roger VL, Redfield
MM. Trends in prevalence and outcome of heart failure with preserved
ejection fraction. N Engl J Med 2006;355:251-9.
20. Tendera M, Wojakowski W. Epidemiology of diastolic heart failure.
En: Smiseth OA, Tendera M, editors. Diastolic heart failure. London:
Springer-Verlag; 2008. p. 205-12.
21. Masoudi FA, Havranek EP, Smith G, Fish RH, Steiner JF, Ordin
DL, et al. Gender, age, and heart failure with preserved left ventricular
systolic function. J Am Coll Cardiol 2003;41:217-23.
22. Chen HH, Lainchbury JG, Senni M, Bailey KR, Redfield MM.
Diastolic heart failure in the community: clinical profile, natural
history, therapy, and impact of proposed diagnostic criteria. J Card
Fail 2002;8:279-87.
23. Hogg K, Swedberg K, McMurray J. Heart failure with preserved
left ventricular systolic function; epidemiology, clinical characteristics,
and prognosis. J Am Coll Cardiol 2004;43:317-27.
24. Franklin KM, Aurigemma GP. Prognosis in diastolic heart failure.
Prog Cardiovasc Dis 2005;47:333-9.
25. Curtis JP, Sokol SI, Wang Y, Rathore SS, Ko DT, Jadbabaie F, et
al. The association of left ventricular ejection fraction, mortality, and
cause of death in stable outpatients with heart failure. J Am Coll
Cardiol 2003;42:736-42.
26. Solomon SD, Anavekar N, Skali H, McMurray JJ, Swedberg K,
Yusuf S, et al; Candesartan in Heart Failure Reduction in Mortality
(CHARM) Investigators. Influence of ejection fraction on
cardiovascular outcomes in a broad spectrum of heart failure patients.
Circulation 2005;112:3738-44.
27. Smith GL, Masoudi FA, Vaccarino V, Radford MJ, Krumholz HM.
Outcomes in heart failure patients with preserved ejection fraction:
mortality, readmission, and functional decline. J Am Coll Cardiol
2003;41:1510-8.
28. Yancy CW, Lopatin M, Stevenson LW, De Marco T, Fonarow GC;
ADHERE Scientific Advisory Committee and Investigators. Clinical
presentation, management, and in-hospital outcomes of patients
admitted with acute decompensated heart failure with preserved
systolic function: a report from the Acute Decompensated Heart
Failure National Registry (ADHERE) Database. J Am Coll Cardiol
2006;47:76-84.
29. Bhatia RS, Tu JV, Lee DS, Austin PC, Fang J, Haouzi A, et al.
Outcome of heart failure with preserved ejection fraction in a
population-based study. N Engl J Med 2006;355:260-9.
30. Varadarajan P, Pai RG. Prognosis of congestive heart failure in
374