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DOR NO OMBRO EM NADADORES DE ALTO RENDIMENTO

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DOR NO OMBRO EM NADADORES DE ALTO RENDIMENTO:


POSSVEIS INTERVENES FISIOTERAPUTICAS PREVENTIVAS1
SHOULDER PAIN IN HIGH-PERFORMANCE SWIMMERS:
POSSIBLE PREVENTIVE PHYSIOTHERAPY INTERVENTIONS

Natalia Sachs SCHWARTZMANN 2


Felipe Cardoso dos SANTOS
Ernandes BERNARDINELLI 3

RESUMO
Este trabalho tem como finalidade realizar uma reviso bibliogrfica das
principais causas de dor no ombro do nadador de alto rendimento e sugerir um
programa fisioteraputico preventivo que esteja inserido no treinamento desses
atletas. O mtodo utilizado foi a pesquisa bibliogrfica. As causas da grande
incidncia de quadros dolorosos no ombro dos nadadores de alto nvel esto
relacionadas sobrecarga e desequilbrio das estruturas anatmicas devido ao
grande volume e intensidade de treinamento, ao uso incorreto de tcnicas de
nado que ocorre quando h fadiga, excesso ou falta de flexibilidade, dficit
proprioceptivo, treinamento exclusivo dos msculos agonistas proporcionando
desequilbrio mioarticular etc. As leses mais comuns nos atletas nadadores
so devidas compresso das estruturas subacromiais: tendo do msculo
supra-espinhoso, tendo da cabea longa do bceps braquial e bursa
subacromial. Acredita-se que a fisioterapia possa prevenir a dor no ombro desses
1

Artigo elaborado a partir da monografia de Fisioterapia de F.C. SANTOS & N.S. SCHWARTZMANN, Dor no ombro do nadador de alto
rendimento: um estudo terico frente a uma sugesto de fisioterapia preventiva. Faculdade de Fisioterapia, Centro de Cincias da Vida,
Pontifcia Universidade Catlica de Campinas, 2002.
Fisioterapeutas formados pela Faculdade de Fisioterapia, Centro de Cincias da Vida, Pontifcia Universidade Catlica de Campinas.
Campinas, SP, Brasil.
Ambulatrio de Fisioterapia, Faculdade de Fisioterapia, Centro de Cincias da Vida, Pontifcia Universidade Catlica de Campinas. Av.
John Boyd Dunlop, s/n, Jd. Ipaussurama, 13060-904, Campinas, SP, Brasil. Correspondncia para/Correspondence to: E. BERNARDINELLI.

Rev. Cinc. Md., Campinas, 14(2):199-212, mar./abr., 2005

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N.S. SCHWARTZMANN et al.

nadadores atravs de exerccios de alongamento pela tcnica de Facilitao


Neuromuscular Proprioceptiva, exerccios de fortalecimento muscular especfico
e exerccios proprioceptivos, possibilitando melhor rendimento esportivo e
aproveitamento do treinamento.
Termos de indexao: dor, nadador, ombro, traumatismo em atletas.

ABSTRACT
The is a theoretical study, based on bibliographical research, of the main causes
of pain in the shoulders of high-performance swimmers, and the probable
preventive physiotherapeutic programs that are suggested to be developed
simultaneously with these athletes training. The causes of such pain are usually
related to highly repetitive motions and to an unbalance on the swimmers
anatomic structures, due to great extension and intensity of training, poor stroke
mechanics, lack or excess of flexibility, proprioceptive deficit, exclusive training of
the agonists muscles, and many other reasons. The more common swimmer
athletes injuries are caused by compression of the subacromial structures: the
tendon of supraspinatus muscle, the long head of biceps tendon, and the bursa.
We believe that physiotherapy can prevent the shoulders pain of these swimmers
through stretching exercises, the use of Proprioceptive Neuromuscular Facilitation
technique, strengthening exercises of the specific muscles, and proprioceptive
work, thus allowing better sportive and training performances.
Indexing terms: pain, swimmer, shoulder, athletic injuries.

INTRODUO
H evidncias expressivas da presena de dor
no ombro de nadadores competitivos de alto nvel,
levando ao baixo rendimento esportivo e, na pior
das hipteses, no raro, ao abandono da atividade
esportiva pelos atletas.
O fisioterapeuta inserido no mercado de
trabalho do meio esportivo busca sempre a melhor
performance dos atletas. Dessa forma, faz-se
necessrio fundamentar um programa fisioteraputico preventivo a fim de diminuir a incidncia de
dor atravs do equilbrio muscular e, conseqentemente, melhorar o rendimento do nadador de elite
brasileiro. Para isso, importante, primeiramente,
realizar um estudo bibliogrfico da articulao do
ombro (anatomia e fisiologia), da natao
competitiva (treinamento e tcnicas de nado), bem
como um levantamento dos fatores responsveis pelo
aparecimento da dor no ombro, incluindo as
principais leses.
O artigo de reviso tem o propsito de sugerir
um programa fisioteraputico de preveno que

possa ser realizado juntamente com o treinamento


fsico dos nadadores, baseado em flexibilidade,
fortalecimento muscular especfico e propriocepo.
importante que fisioterapeutas e leitores em
geral fiquem atentos quanto preveno das leses
desportivas, visto que evidente o avano das
pesquisas nesse sentido; principalmente no mbito
da biomecnica, tornar-se- possvel compreender e
avaliar as causas das leses, sendo necessrio,
apenas, posteriormente, optar por um mtodo
preventivo correspondente.

Aspectos fisiolgicos do complexo


articular do ombro
sabido que o fisioterapeuta que se prope
a trabalhar com medicina esportiva deve ter
conhecimento amplo de fisiologia articular. O ombro
um complexo articular bastante complicado no que
diz respeito fisiologia de seu movimento; compreende as articulaes: acromioclavicular,
esternoclavicular, escapulotorcica e glenoumeral.

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DOR NO OMBRO EM NADADORES DE ALTO RENDIMENTO

A articulao glenoumeral considerada a mais


freqentemente envolvida na dor e na disfuno do
ombro1. De fato, trata-se de uma articulao que
sacrifica a estabilidade em favor da mobilidade, j
que a geometria ssea da glenoumeral, com sua
rasa fossa glenoidal, um componente responsvel
pela mobilidade excessiva dessa articulao, sendo
a relao escpula-mero mantida fundamentalmente por tecidos moles, o que explica a incidncia
e a prevalncia de leses1-4. Sendo assim, alm da
integridade anatmica conferida aos outros
estabilizadores estticos (que no a geometria ssea),
cpsula, ligamentos, lbio glenoidal e lquido sinovial,
a dinmica muscular envolvida no complexo articular
do ombro deve se apresentar em condies de pleno
equilbrio para proporcionar estabilidade no
funcionamento do mesmo.

Aspectos fundamentais da natao


A natao apontada como a segunda
modalidade desportiva mais praticada no Brasil,
provavelmente devido a aspectos culturais. Nos
pases desenvolvidos, saber nadar essencial dentro
de uma poltica desportiva. O incentivo prtica
dessa modalidade coerente com a facilidade de
freqentar um ambiente aqutico at mesmo para
os indivduos de baixo poder aquisitivo. Alm disso,
uma modalidade exeqvel a todas as faixas etrias
da populao.
Os benefcios da prtica no competitiva da
natao so inmeros, evidentes e inquestionveis.
A prtica da natao pode ser orientada ao lazer,
como medida teraputica (preparao que visa a
cura ou coadjuvao no tratamento de alguma
doena) ou profiltica (que visa prevenir o surgimento
de doenas), e como processo educativo de
aprendizagem. J a prtica desportiva competitiva
busca, a qualquer custo, o mximo rendimento do
atleta. Um estudo realizado por Souza et al. 5
demonstrou, atravs de anamnese e exame fsico,
relao significante entre a natao competitiva e
presena de sintomas dolorosos em pelo menos um
ombro, o que no foi observado em nadadores

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recreacionais que realizavam a atividade em mdia


duas a trs vezes por semana.
A tecnologia, a cincia e suas leis, teoremas
e teorias tm permitido uma grande evoluo no
estudo da biomecnica relacionada aos gestos
esportivos. A natao sofreu uma grande evoluo
nesse sentido. Analisando os princpios mecnicos
aplicados natao, como flutuabilidade, arrasto
(drag), propulso, sustentao (lift) e velocidade,
pode-se dizer que o mnimo de erro causado pelo
nadador implicar, de alguma forma, um mecanismo
de compensao atravs de foras que surgem
opostas e de mesma intensidade fora que o
nadador realizou e em um gasto energtico excessivo
para os movimentos, o que reflete sobrecarga na
articulao envolvida no movimento6-9.
O nado crawl o utilizado nas competies
de estilo livre, o mais praticado e o mais rpido7; por
esses motivos, foi o nado escolhido como alvo deste
estudo. Os movimentos que trazem sobrecarga
articular no ombro de nadadores de alto nvel durante
a realizao do nado crawl foram detectados em
estudos experimentais recentes feitos na Universidade de Iowa, na Nova Zelndia. Pesquisadores
desenvolveram, em um primeiro estudo feito por
Yanai et al.10, mtodos de identificao das posies
e orientaes do ombro exibidas na braada do nado
crawl em nadadores de competio e na medio
de seus ngulos em que se presencia sobrecarga, e,
em um segundo estudo, feito somente por Yanai &
Hay11, foi desenvolvido um mtodo de anlise da
braada do nado crawl para determinar o momento
em que o ombro presenciou a sobrecarga determinada pela influncia de fatores de seleo, como
a velocidade da braada, o uso ou no de palmares
(hand paddles) e o estilo da respirao, alm das
variveis cinemticas.
No primeiro estudo, observou-se que a
sobrecarga no ombro est presente no momento em
que o ngulo de elevao alcanou o seu mximo
com a entrada do brao na gua, pois h uma fora
hidrodinmica exercida na mo que forosamente
eleva o brao alm do ngulo mximo voluntrio,
aumentando o torque na articulao do ombro. Foi

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observada sobrecarga tambm quando o ngulo de


rotao interna se assemelha ou excede o seu limite
de amplitude ativa.
Em um segundo estudo, os nadadores realizaram um teste para analisar a tcnica da braada do
crawl com o uso do palmar, sem o uso do palmar e,
posteriormente, realizando a respirao pelo lado
preferido a cada dois ciclos de braada, tanto em
evento de longa distncia quanto em evento de
velocidade. Os resultados desse estudo foram os
seguintes: (1) os nadadores sobrecarregam seus
ombros na metade das fases subaqutica e de
recuperao da braada; (2) a pegada longa a
maior causa das leses experimentadas pelos
nadadores de crawl (aps a entrada do brao na
gua, foras resistivas da gua atuam forosamente
na mo e ocorre uma elevao alm da amplitude
articular ativa do ombro, gerando compresso na
estrutura subacromial, causando dor); (3) a
combinao da rotao interna com a abduo
horizontal do ombro observada na fase subaqutica
tende a colocar as estruturas do ombro em risco; (4)
a sobrecarga foi encontrada mais freqentemente
na fase de recuperao, pois os nadadores
geralmente executam grande amplitude de rotao
interna do ombro nessa fase; (5) no houve diferena
significativa entre os valores obtidos nas
experimentaes para evento de velocidade e para
efeito de longa distncia; (6) o uso do palmar nas
mos causa um atraso da rotao externa na fase
de recuperao, o que leva a adiantar a rotao
interna que acaba por alcanar e at ultrapassar seu
limite de amplitude; (7) o uso unilateral da respirao
est associado a uma elevada incidncia de
sobrecarga no ombro oposto, pois h diminuio da
rotao do tronco nesse lado; (8) os nadadores com
maior amplitude articular so menos suscetveis
sobrecarga no ombro para uma dada tcnica usada
na fase de recuperao; (9) a tcnica de movimentao e a flexibilidade do ombro devem ser
consideradas juntamente para a preveno de
sobrecarga articular no ombro; (10) os nadadores
que realizam menos rotao interna nas fases de
trao e recuperao sofrem menos sobrecarga.

comum associar leses de ombro de


nadador com o uso do palmar nas mos durante o
treinamento. Acredita-se que, aps a entrada do
brao na gua, grande a fora fluida exercida na
mo com o uso do palmar, causando uma elevao
forosa do brao alm da amplitude limite de
elevao, diferente dos resultados obtidos no estudo
descrito acima que relaciona os problemas do uso
do palmar com a fase de recuperao do brao e
no com a fase submersa. A elevao forosa do
brao indica um aumento da fora compressiva sobre
o acrmio e possivelmente um maior dano ao ombro.
Maglischo7 concorda com o resultado obtido
no estudo referido no tocante ao fato de a rotao
interna excessiva do ombro aumentar a probabilidade de leses. O autor explica que a rotao
interna excessiva ocorre quando os nadadores
tentam empurrar seus cotovelos para cima enquanto
esto realizando fora contra a gua para trs.
Quando isso ocorre, a cabea do mero projeta-se
para frente, impactando com o arco coracoacromial.
A rotao medial ser menos intensa se a varredura
para baixo for efetuada pelo deslocamento do brao
e da mo para baixo, sem que seja tentado empurrlos para trs, at que se tenha conseguido a posio
de cotovelo elevado7. Portanto, o ideal que seja
feito o agarre antes de projetar as mos para trs,
ou seja, no empurrar a gua para trs imediatamente depois que a mo entra na gua (como um
agarre precoce).
Na natao, no treino que se encontra a
origem da quase totalidade dos casos de dor no
ombro, ao contrrio de outras modalidades, cuja
prevalncia de leses se relaciona competio.
Bruce & Joachin12 alertam que um programa de
treinamento deve ser conduzido a partir das
qualidades e deficincias do atleta e das exigncias
da modalidade esportiva em questo. Fatores como
durao, intensidade e freqncia do exerccio, assim
como alguns princpios bsicos de treinamento, so
importantes determinantes de um regime de
treinamento. A natao considerada por muitos
autores como uma modalidade de endurence
(resistncia). Dessa forma, deve-se requerer do atleta

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a realizao de tarefas que acarretem considervel


volume de treino. Existem duas categorias de treinamento em natao: uma voltada para o nadador
velocista e outra para o nadador fundista,
denominadas respectivamente sprint training e
endurence training7. Um velocista definido como
um nadador cujas provas so de distncias de 50
e 100 metros; o fundista participa das provas
longas.

por semana traz maiores benefcios quanto


capacidade aerbia e quanto ao tempo de exerccio
at a exausto, do que quatro ou dois dias por
semana. Os resultados sugerem que os atletas
devam treinar acima de quatro dias por semana para
que sejam obtidos resultados mximos7. McArdle
et al. 13 enfatizam que as respostas fisiolgicas
induzidas pelo treinamento so diretamente
dependentes da intensidade da sobrecarga.

Para um nadador velocista necessrio


potncia muscular e resistncia anaerbia. Essas duas
capacidades fsicas so adquiridas principalmente
atravs do sprint training. Apesar disso, segundo
Maglischo7, o endurence training tambm deve ser
praticado por esses atletas, pois diminui o tempo de
recuperao entre as sries praticadas e entre sesses
de treinamento, aumenta a quantidade de glicognio
muscular de modo que podero ser completadas
sries de velocidade em maior nmero e mais longas
sem que o nadador fique exausto, permite aos
velocistas treinar mais intensamente na parte mais
adiantada de uma temporada de treinamento e
melhora os mecanismos que removem o cido ltico
dos msculos retardando a acidose (conseqentemente, a fadiga).

Independentemente da categoria, pode-se


dizer que os nadadores realizam um grande volume
de treino. Tomando como exemplo a vida mdia de
um nadador de competio, pode-se afirmar que,
em termos aproximados, ele permanece 4 mil horas
na gua e percorre uma distncia de 8.mil
quilmetros.

Os nadadores fundistas realizam tambm o


sprint training, alm do endurence training, para
aquisio de velocidade e para minimizar a perda
da capacidade anaerbia.
Maglischo 7 explica que os nadadores
velocistas podem ter uma porcentagem de endurence
training semelhante dos fundistas. Contudo, sua
metragem semanal bem menor que a metragem
dos fundistas, assim, a quantidade total de sua
metragem de endurence significativamente inferior.
As metragens mnimas sugeridas para cada tipo de
treinamento a fim de se obter xito em competies
internacionais so, geralmente, endurence training,
25 mil a 60 mil metros; sprint training, 3.500 a 9 mil
metros; considerando o nado de relaxamento e
aquecimento chega-se a uma metragem semanal
total de 40.500 a 93 mil metros.
Em relao freqncia de treino, diversas
pesquisas apontam que uma freqncia de seis dias

Desse modo, sabendo-se que os atletas so


mais propensos a cometer erros e adotar tcnicas
que podem levar a leses quando se encontram em
estado exaustivo e fadiga, pois diante desse quadro
h diminuio da coordenao de movimentos, o
treinamento, quando convenientemente orientado,
alm de melhorar a capacidade e o rendimento do
atleta, concede a ele um condicionamento que
prolonga o aparecimento da fadiga, diminuindo a
probabilidade de leses. Por outro lado, por ser
extremamente volumoso e intenso um treinamento
em natao voltado para alto rendimento, baseado
nos princpios da sobrecarga e progresso, torna-se
fcil um atleta lesionar-se pelo excesso de esforos
repetitivos (overuse).

Dor e disfuno msculo-esqueltica no


ombro do nadador
A doena do ombro constitui o problema
traumatolgico mais freqente e incapacitante na
natao competitiva14,15. Alguns estudos apontam que
mais de 50% dos nadadores apresentam ou j
apresentaram queixas dolorosas da cintura escapular.
Dessa forma, faz-se necessrio salientar as principais
leses no ombro do nadador que acarretam dor antes
de abordar a proposta de fisioterapia preventiva.

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As leses desportivas so diferenciadas em


leses agudas ou crnicas. Ayres & Gonalves15
explicam que as leses agudas advm de um
acidente, so imprevistas e causadas por
acometimento sbito, ou seja, por um gesto externo
que atua sobre os tecidos do corpo e vence sua
oposio. Os mesmos autores dizem que as leses
crnicas sobrevm do acometimento de uma certa
estrutura quando a mesma exposta ao
repetitiva, ou seja, uma leso cumulativa. No
entanto, um aspecto que dificulta a anlise que
uma leso crnica pode virar uma leso aguda e
vice-versa.
As leses conseqentes de movimento
repetitivo foram denominadas pelos norte-americanos de leses por overuse, e, segundo Dantas17,
compreendem trs formas de caracterizao: a
sobrecarga, o supertreinamento (overtrainning) e a
iniciao desportiva precoce. A sobrecarga referese aplicao de cargas de trabalho superiores ao
que se costuma realizar, superando os limites de
resistncia dos atletas. O supertreinamento se
caracteriza pela alta intensidade dos treinos,
ocasionando exausto. Assim que a exausto se
manifesta, se nenhuma medida profiltica for tomada
e a recuperao for insuficiente e descuidada,
teremos o supertreinamento. A iniciao desportiva
precoce visa introduzir prematuramente a criana
no mundo esportivo. Cabe a lembrar o quanto
comum, na natao competitiva, esses trs
elementos citados estarem presentes juntamente: a
sobrecarga corresponde a um princpio do
treinamento desportivo difcil de dosar, pois depende
dos testes especficos (como, por exemplo, medida
de lactato sangneo) para encontrar o limiar de cada
atleta; o supertreinamento uma realidade
facilmente observada nas equipes de nadadores que
buscam rendimento mximo; e, por fim, a iniciao
desportiva precoce dada pela prtica esportiva dessa
modalidade comum entre crianas que, ento, a
partir da, iniciam a prtica competitiva.
Como o ombro utilizado em amplitude total
de movimento, prevalecendo a rotao interna, e
responsvel pela maior parte da propulso para frente

gerada no nado, aceitvel que ele seja alvo de


sobrecarga. Considerando ainda as caractersticas
fisiolgicas e anatmicas dessa articulao, fica mais
fcil compreender a grande incidncia de queixas
de dor no ombro dos nadadores de alto rendimento.
As leses de tecidos moles so as mais
comuns causas de morbidade em atletas
competitivos. A maioria dessas leses provocada
por sobrecarga msculo-tendnea, que , geralmente,
resultante de repetitivos microtraumas decorrentes
de excessivo treinamento, uso de tcnicas incorretas
comumente adotadas na presena de fadiga e
exausto, mau alinhamento biomecnico dos
membros, alongamento inadequado, desequilbrios
musculares entre agonistas e antagonistas e,
ocasionalmente, doenas sistmicas2,18.
Foram analisadas diversas referncias
bibliogrficas atuais2,4,7,15,19-22 e, a partir delas, pode-se concluir que as causas mais comuns de dor e
disfuno msculo-esqueltica no ombro desses
atletas so: tendinite dos msculos supra-espinhoso
e cabea longa do bceps, bursite subacromial, e,
como causa antecedente de leso, a instabilidade
glenoumeral.
Santos 19 , em seu estudo, avaliou oito
nadadores com histria de doena por impacto da
cabea do mero contra o acrmio e detectou que
a grande maioria desses indivduos apresentava
instabilidade glenoumeral. O prprio autor refere que
a doena por impacto da cabea do mero contra o
acrmio afeta cerca de 80% dos nadadores
profissionais e que, nessa leso, a instabilidade
glenoumeral quase sempre apontada como causa
primria. Alm disso, Malone et al.4 e Ejnisman
et al.14 acrescentam que instabilidade glenoumeral
uma afeco extremamente freqente na medicina
do esporte. A incidncia da luxao recidivante
extremamente elevada (80% a 95% dos casos) em
pacientes jovens, sobretudo em jovens esportistas4.
Considerando que a instabilidade glenoumeral ocorre pela ineficincia de estabilizadores passivos,
compreende-se facilmente que os estabilizadores
ativos so as nicas estruturas que asseguram a
estabilidade do ombro nesses indivduos atravs de

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DOR NO OMBRO EM NADADORES DE ALTO RENDIMENTO

um mecanismo compensatrio. Estudos revelaram19


que os msculos do ombro em indivduos que
possuem instabilidade glenoumeral possuem
atividade aumentada durante os movimentos.
Whiting & Zernicke20 explicam que a compensao
msculo-esqueltica dada pelo trabalho aumentado
dos msculos resulta em potencial aumento de
ocorrncia de leses como tendinites, impingimento,
laceraes do manguito rotador e luxao
glenoumeral.
Pela anlise de Malone et al.4, quando um
atleta realiza atividades com movimentos no ombro,
os msculos do ombro se cansam, resultando da a
perda temporria da estabilidade ativa ou dinmica.
Quando o atleta possui instabilidade articular e
depende dos msculos para que o ombro permanea
estvel, nesse momento de fadiga muscular, o ombro
fica desprovido de qualquer mecanismo estabilizador,
tornando-se susceptvel a traumas e leses.
Na natao, esse problema se reflete no que
diz respeito ao uso muscular para estabilizar a
articulao, alm de proporcionar os movimentos da
atividade. O nadador com instabilidade glenoumeral
tem seus msculos do ombro, por vezes, mais
fatigados do que os nadadores sem instabilidade.
Assim sendo, a susceptibilidade de obter uma
tendinite dos msculos do manguito rotador ou da
cabea longa do bceps braquial, por uso excessivo,
torna-se aumentada, visto que esses msculos so
os principais estabilizadores do ombro.
O termo subluxao silenciosa foi usado
para descrever a fisiopatologia da dor no ombro de
atletas que utilizam movimentos do brao acima da
cabea4. A subluxao sutil que se instala nesses
indivduos deixa a cpsula do ombro dolorosa e
inflamada em virtude do deslocamento constante
da cabea do mero durante a atividade esportiva.
Ento, a instabilidade glenoumeral, alm de causar
dor decorrente do uso excessivo dos msculos
estabilizadores, pode, por si s, causar dor atravs
da cpsula articular, como descreveu Jobe4.
Existe ainda uma forma de instabilidade
glenoumeral adquirida por trauma, atravs de uma
luxao ou subluxao do ombro, comum nos

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esportes de contato fsico; ou pelo uso repetitivo da


articulao do ombro, levando os msculos
estabilizadores fadiga, resultando da a perda
temporria da estabilidade dinmica: o atleta sofre
ento instabilidade transitria4. Conclui-se a partir
disso que mesmo os nadadores que no possuem
instabilidade articular podem vir a apresent-la,
mesmo que de forma transitria, quando submetidos
ao grande volume de treinamento. Essa instabilidade
glenoumeral transitria capaz de aumentar a
sobrecarga em algumas estruturas do ombro, como
a bursa subacromial e tendes, durante o nado,
causando irritabilidade e inflamao.
Portanto, a instabilidade glenoumeral, comum
em atletas jovens, um aspecto em potencial para
causar dor no ombro do nadador. Todo atleta deve
ser previamente submetido avaliao fsica que
seja capaz de detectar esse problema. Os nadadores
que possuem instabilidade glenoumeral no grave
devem realizar um programa fisioteraputico
preventivo diferenciado do sugerido neste trabalho,
pois eles j apresentam uma doena prvia e a
instabilidade pode ocorrer em diferentes sentidos
(anterior, posterior, inferior ou multidirecional) e em
diferentes formas e estgios, tendo uma abordagem
fisioteraputica para cada tipo. No entanto, como
este artigo tem propsito preventivo da dor no ombro
do nadador e como muitas vezes o jovem que possui
instabilidade glenoumeral no apresenta dor ao
repouso, no deve ser desconsiderado que a
instabilidade glenoumeral pode acarretar dor; mas
importante enfatizar que, nesses casos, a
abordagem fisioteraputica necessariamente
diferente daquela direcionada para os atletas que
no possuem alguma disfuno articular, como a
sugerida neste artigo.
Em sntese, a tendinite no ombro do nadador,
geralmente nos tendes da cabea longa do bceps
braquial e no supra-espinhoso, um agravo
diretamente relacionado ao excesso de volume de
treinamento fsico, visto que ocorrem inmeras
repeties de movimentos amplos contra uma
resistncia. O treinamento na piscina e os exerccios
especficos para a musculatura agonista, enfatizados
inclusive fora da piscina, constituem mais um aspecto

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N.S. SCHWARTZMANN et al.

que favorece a tendinite e, tambm, o desequilbrio


muscular capaz de potencializar ou desencadear as
leses. A instabilidade articular experimentada
quando a musculatura estabilizadora encontra-se
fatigada sobrecarrega os msculos estabilizadores e
traz maior impacto da cabea do mero contra o
acrmio, comprometendo os tendes e bursa
localizados nesse espao articular.
Kenal & Knapp22 descrevem que a combinao do dficit vascular das estruturas subacromiais,
especialmente do msculo supra-espinhoso, fadiga,
tcnicas incorretas de nado e instabilidade, resultam
em sndrome do impacto.

Sugesto de fisioterapia preventiva


Diante da anlise das causas de dor no ombro
de nadadores profissionais relevante sugerir ganho
de fora em msculos especficos, especialmente dos
antagonistas do movimento da braada do nado
crawl, a fim de equilibrar a articulao, minimizando
a possvel sobrecarga imposta pelo excesso de
movimentos repetitivos. A flexibilidade tambm deve
ser includa no programa de preveno, j que um
msculo submetido apenas ao ganho de fora tende
a se encurtar23, o que refora a compresso das
estruturas subacromiais; o equilbrio articular
depende de nveis iguais de flexibilidade a todos os
msculos envolvidos no ombro, proporcionando
harmonia no movimento. A propriocepo melhora
a percepo do movimento articular, permitindo ao
atleta reconhecer e evitar movimentos lesivos,
constituindo um mecanismo preventivo de leses24.
importante ressaltar que nem todos os
fatores de risco de leso desportiva podem ser
medidos diretamente, entretanto pode-se ter um
conhecimento mais detalhado das relaes de
causalidade das leses, como tambm estabelecer
bases cientficas para o delineamento de um plano
de aes que as possa prevenir.

Flexibilidade
Uma das tcnicas mais utilizadas para
prevenir leses desportivas o alongamento, que

visa obter uma melhor flexibilidade articular e


uma amplitude de movimento ideal para cada
articulao envolvida na execuo de habilidades
esportivas 23,25-27. No treinamento esportivo, a
flexibilidade reconhecida como uma capacidade
motora indispensvel prtica esportiva12.
A demanda fsica da performance esportiva
causa certas adaptaes msculo-esquelticas, sendo
algumas benficas, como o aumento da fora
muscular, mas a repetida demanda em uma unidade
msculo-tendnea pode causar encurtamento e
diminuio da amplitude normal de movimento,
aumentando as chances de leso. Essas alteraes
biomecnicas levam a um dficit biomecnico
funcional que pode alterar a cadeia cintica do corpo
e ocasionar alteraes na performance do indivduo,
tendo-se como resultado micro e macrotraumas que
podem causar a leso, reiniciando todo o processo23,28.
Em 1985, Greipp estudou a incidncia de dor
no ombro em 168 mulheres e homens praticantes
de natao, com idade entre 12 e 23 anos 23.
Aplicou-se um teste de flexibilidade nesses indivduos
e verificou-se uma forte correlao entre flexibilidade
diminuda e dores no ombro.
Apesar das inmeras evidncias, a eficcia
da flexibilidade como fator preventivo no surgimento de leses desportivas ainda questionada.
Yanai & Hay11 em seus estudos concluram que a
realizao de uma grande amplitude de movimento
no previne a sobrecarga no ombro de nadadores.
Os resultados de suas pesquisas indicam que os
nadadores com grande limite de amplitude articular
eram menos susceptveis sobrecarga no ombro para
uma dada tcnica usada na fase de recuperao.
Segundo os autores, o aumento da amplitude
articular decorre de duas formas: ou a tcnica
permanece a mesma e o tempo de braada em que
h sobrecarga imposta ao ombro diminui, ou a
tcnica do nadador se adapta para usar uma amplitude maior e no h diminuio no tempo da braada
em que h sobrecarga imposta ao ombro. Eles
concluem que a tcnica de movimentao e a
flexibilidade do ombro devem ser juntamente
consideradas para a preveno da dor no ombro do
nadador.

Rev. Cinc. Md., Campinas, 14(2):199-212, mar./abr., 2005

DOR NO OMBRO EM NADADORES DE ALTO RENDIMENTO

Bak & Magnusson 29 analisaram quinze


nadadores competitivos, divididos em dois grupos:
sete nadadores que reportavam dor unilateral no
ombro quando nadavam e oito nadadores sem dor
ou histria de dor. Os autores no notaram relao
entre a flexibilidade e a ocorrncia de dor no ombro.
Diante das tcnicas de alongamento mais
utilizadas pelos atletas no treinamento de flexibilidade (alongamento ativo, passivo e facilitao
neuromuscular proprioceptiva), a facilitao
neuromuscular proprioceptiva, mtodo que envolve
a pr-contrao mxima do grupo muscular a ser
alongado ou do grupo muscular antagonista por um
perodo de 5 a 30 segundos, pareceu ser a mais
eficaz no ganho de amplitude articular, alm de ter
baixo ndice de leso se realizada corretamente.
Segundo McAtee27 muitos terapeutas que usam a
facilitao neuromuscular proprioceptiva acreditam
fervorosamente, com base em sua experincia
clnica, que a facilitao neuromuscular proprioceptiva superior por ser uma forma de alongamento
que se aproxima mais dos movimentos naturais.
Em um nadador de alto nvel, faz-se necessrio incluir no treinamento tcnicas diferenciadas de
alongamento e no somente o uso exclusivo de um
nico mtodo (princpio da adaptao ao treinamento). No caso em que o atleta necessite melhorar
a sua amplitude articular do ombro, coerente propor
o uso da tcnica de facilitao neuromuscular
proprioceptiva, embora ela tenha a desvantagem de
ser mais complexa do que as outras mencionadas;
por isso, a falta de ateno, desempenho
insatisfatrio da tcnica e prtica inadequada do
exerccio contribuem para o risco de leso no
alongamento efetuado por leigos12,27.
Quando o atleta j atingiu uma amplitude
ideal, o alongamento deve ainda ser realizado para
que essa amplitude tima seja mantida; nesse caso,
o uso de tcnicas mais simples, como o alongamento
esttico (passivo), torna-se mais coeso. Vale ressaltar
que Uppal et al.23 em 1984, registraram aumento
da flexibilidade aps um programa de treinamento
especfico,mas aps quatro semanas de paralisao
do programa, houve reduo da flexibilidade, por

207

isso a necessidade de um programa dirio de


alongamento.
Obviamente, antes da incluso de um
nadador competitivo em um programa fisioteraputico preventivo, que vise melhorar sua amplitude
de movimento do ombro com o intuito de prevenir
leses, faz-se necessrio detectar, primeiramente,
atravs de uma rigorosa avaliao do ombro, a
necessidade real de aumentar o alcance articular do
ombro desse nadador. Caso isso no seja realizado,
o excesso de alongamento pode desestabilizar o
sistema articular, causando leses nos ligamentos e
cpsula articular12.

Fortalecimento muscular especfico


As condies msculo-esquelticas freqentemente mostram padres de desequilbrio. As
atividades ocupacionais nas quais ocorre o uso
persistente de certos msculos sem o exerccio
adequado de msculos antagonistas so as grandes
responsveis por desequilbrios musculares, e esses,
por sua vez, so possveis causas de leses
esportivas28,30,31.
Dessa forma, alm de proporcionar estabilidade articular para prevenir leses no ombro do
nadador, necessrio tambm equilibrar os msculos
do ombro de forma que todos tenham um nvel
proporcional de fora muscular, j que o treino
exclusivamente aqutico permite ganho de fora
apenas na musculatura que requisitada ao
movimento da tcnica do nado.
Alguns estudos citados por Chandler &
Kibler30 demonstraram diminuio significativa na dor
no ombro de nadadores que realizaram um treino
de resistncia e fora muscular. Contudo, para
melhorar a estabilidade articular e minimizar os
desequilbrios musculares decorridos da prtica de
natao, necessrio conhecer os msculos que
realmente necessitam de suporte de fora, sempre
considerando a questo da individualidade.
Muitos protocolos de reabilitao de leses
no ombro por impacto da tuberosidade maior do

Rev. Cinc. Md., Campinas, 14(2):199-212, mar./abr., 2005

208

N.S. SCHWARTZMANN et al.

mero com o arco coracoacromial propem exerccios progressivos para obter ganho de fora muscular,
principalmente do manguito rotador e msculos
escapulotorcicos 19. Esses exerccios visam o
restabelecimento do ritmo escapuloumeral, o
equilbrio muscular, a estabilidade dinmica articular
e os padres de sincronizao neuromuscular. Assim
sendo, para prevenir a sndrome dolorosa do ombro
do nadador, que tem como causa principal
exatamente esse impacto da tuberosidade maior do
mero com o arco coracoacromial, importante
obter plena estabilidade dinmica articular e equilbrio
muscular atravs da promoo de fora em msculos
especficos do ombro, alm, claro, de boa flexibilidade e refinada propriocepo do ombro.
A partir da anlise de alguns estudos, muitos
autores acreditam que os msculos que devam ser
fortalecidos para prevenir leses no ombro do
nadador competitivo sejam os do manguito rotador
e o bceps braquial; outros, os rotadores externos e
estabilizadores da escpula; outros, ainda, somente
os rotadores externos.
Chandler & Kibler30 demonstraram, atravs
de seus prprios experimentos em nadadores
testados em um dinammetro isocintico Cybex II,
que a razo entre a fora de rotao externa e a
fora de rotao interna do ombro era menor que
40% nos nadadores com dor no ombro, comparada
com a razo de mais que 70% nos nadadores sem
dor no ombro, concluindo que a fraqueza dos
rotadores externos em relao aos rotadores internos
era presente nos nadadores com dor no ombro,
quando comparados com um grupo-controle de
nadadores que no apresentavam dor.
Para Weldon & Richardson31, sendo a natao
um esporte que demanda grande fora dos rotadores
internos, a preveno e o tratamento das leses de
ombro nos atletas devem incluir exerccios de
fortalecimento para os rotadores externos e
estabilizadores escapulares.
Um estudo feito por Pink et al.32 descreveu os
padres de atividade de doze msculos da cintura
escapular em ombros de nadadores doloridos e
comparou esses padres de atividade com ombros

normais de nadadores que no sentiam dor


durante o nado crawl. Foram analisados catorze
nadadores competitivos que estavam treinando em
mdia 2.000 a 3.500 metros por dia, trs a cinco
vezes por semana. Cinqenta por cento dos
nadadores citaram o nado crawl como seu melhor
nado. A determinao da dor foi baseada na resposta
do nadador se estava, no momento, sentindo alguma
dor no ombro e confirmada por exame fsico. Os
nadadores que apresentaram episdios de dor no
passado mas eram no momento assintomticos
foram excludos da amostra. Baseados nos resultados
da eletromiografia, os seguintes aspectos resumem
as diferenas encontradas entre os nadadores com
ombros doloridos e os que no se queixavam de dor:
atividade significativamente menor nos nadadores
com ombros doloridos nos msculos rombide,
trapzio superior, deltide fibras mdias, deltide
fibras anteriores, serrtil anterior e subescapular,
quando comparada aos nadadores com ombros
normais; atividade significativamente maior nos
nadadores com ombros doloridos no msculo infra-espinhoso, quando comparada aos nadadores com
ombros normais; no houve diferenas nos padres
da atividade muscular da poro posterior do
deltide, supra-espinhoso, redondo menor, peitoral
maior e grande dorsal.
Diante desses resultados, pode-se sugerir
fortalecimento dos msculos em que a eletromiografia acusou menor atividade nos nadadores
com ombros dolorosos, durante o nado crawl, quando
comparada aos nadadores que no apresentavam
dor no ombro. Dentre esses msculos, de acordo
com Kendall28, os rombides, trapzio superior e o
serrtil anterior so estabilizadores da escpula.
Pode-se observar, segundo esse estudo, que no h
dficit de fora dos rotadores laterais nos ombros
doloridos, contrariando muitos autores; pelo contrrio,
o dficit de fora est presente principalmente nos
estabilizadores da escpula e em um dos principais
rotadores internos (msculo subescapular). Alm
disso, o estudo apontou atividade aumentada em
um dos principais msculos responsveis pela rotao
lateral: o infra-espinhoso, o que vai ainda mais de
encontros aos demais estudos.

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DOR NO OMBRO EM NADADORES DE ALTO RENDIMENTO

Reforando esses dados, em uma outra


anlise comparativa entre sete nadadores competitivos que reportavam dor no ombro e oito
nadadores competitivos assintomticos, Bak &
Magnusson29 constataram que os nadadores com dor
no ombro tinham diminuio do torque e fora de
rotao interna em relao aos nadadores sem dor.
Glousman 33 levantou dados obtidos em
estudos eletromiogrficos de ombros de atletas e pde
perceber a importncia do msculo serrtil anterior
na estabilizao da escpula. O autor ainda ressalta
que uma eficiente estratgia de preveno de leses
em atletas s obtida se houver total entendimento
da biomecnica do ombro normal e do ombro
afetado.
Na verdade, existem poucas pesquisas que
abordem essa problemtica e, por isso, torna-se difcil
recomendar um programa nico, totalmente seguro
e fundamentado para o fortalecimento muscular
especfico, j que cada atleta deve ser considerado
individualmente. Cabe a, mais uma vez, ressaltar a
importncia de uma avaliao fisioteraputica
rigorosa antes da adeso dos atletas a um programa
para fortalecimento muscular especfico com o intuito
de proporcionar estabilidade articular dinmica e
equilbrio muscular. Gold2 avalia algumas relaes
entre os msculos do ombro (no ombro normal) que
puderam ser observadas a partir do uso do Cybex de
baixa velocidade, e devem ser consideradas durante
a realizao da avaliao e do programa: os
rotadores internos so mais fortes do que os rotadores
externos na proporo de 2:1; a extenso do ombro
mais forte do que a flexo na proporo de
aproximadamente 2:1; a aduo do ombro mais
forte do que a abduo na proporo aproximada
de 3:1; e a aduo horizontal do ombro mais forte
do que a abduo na proporo de aproximadamente 4:3.
Todavia, levando-se em considerao todas
as referncias encontradas, pode-se concluir que os
rotadores externos e os msculos escapulares
(principalmente os rombides, trapzio superior e
serrtil anterior) so dignos de maior ateno durante

209

a avaliao fisioteraputica, visto que possuem maior


probabilidade de necessitarem de aporte de fora.
Entretanto, ateno deve ser dada tambm a um
possvel dficit de fora de rotao interna29.
Existem diversos mtodos para maximizar
ganhos de fora muscular. No esporte, comum dizer
que todo exerccio realizado ou inserido no programa
de treino deve se assemelhar aos gestos e ao tipo
de esforo que caracterizam a modalidade 12 .
Contudo, h que se ressaltar que um programa
fisioteraputico difere totalmente de um programa
de treinamento. Assim, a questo da especificidade
dos exerccios no algo que merea tanta
relevncia, pois a finalidade da fisioterapia
promover ganho de fora de msculos especficos
que garanta estabilidade e equilbrio muscular do
ombro, e no os treinar para que a fora obtida seja
transferida para a modalidade. lgico que, quando
possvel, mais vantajoso realizar fortalecimento
muscular dentro dos gestos utilizados na modalidade,
mas isso no deve ser uma condio para que o
programa fisioteraputico seja inserido no
treinamento.
provvel que a musculao tenha efeito
menos especfico quanto aos gestos do que os outros
mtodos, tais como elsticos e aparelhos isocinticos.
Contudo, h que se pesar os prs e contras de cada
mtodo: os aparelhos isocinticos, embora bastante
eficientes quanto especificidade e mensurao de
carga, apresentam elevado custo financeiro, sendo
difcil t-los disposio para o trabalho; no caso
dos elsticos h dificuldade de mensurar a carga, e
eles possuem diferentes intensidades para cada
amplitude realizada, porm o trabalho com eles
permite que os atletas realizem movimentos nas
diagonais semelhantes aos movimentos naturais
e a tcnica de nado; por fim, a musculao, embora
pouco especfica para a natao, apresenta facilidade
quanto aquisio dos materiais, quanto
mensurao da carga e realizao dos exerccios,
que so bem conhecidos.
Segundo Bruce & Joachin12, na natao, a
aplicao de fora contnua e as foras aplicadas
so altas, porm no so mximas. Mesmo a natao
de curta distncia, que se caracteriza pela durao

Rev. Cinc. Md., Campinas, 14(2):199-212, mar./abr., 2005

210

N.S. SCHWARTZMANN et al.

de aplicao de fora por cerca de um minuto ou


mais, encontra-se, mesmo que no extremo, nesse
espectro. Esses autores revelam que o regime de
ao muscular puramente concntrico, com fases
alternadas de tenso e relaxamento. Para prescrever
os exerccios de forma que se assemelhem ao
mximo reserva energtica utilizada na competio
e no treino enfatizado (sprint ou endurence training),
necessrio dividir os nadadores em grupos de
nadadores de curta distncia (velocistas) e longa
distncia (fundistas). Os nadadores de longa distncia
devem, preferencialmente, realizar exerccios com
maior nmero de repeties (volume) e menor carga
(intensidade) do que os velocistas. O mtodo utilizado
para obter ganho de resistncia de fora usualmente
faz-se com 40% a 60% da carga mxima, de 15 a
25 repeties, sries de trs a cinco, e intervalos de
0,5 a 1,5 minutos. Convm advertir que os mtodos
so baseados em experincias da prtica, pois h
pouqussima evidncia cientfica disponvel para
fundamentar o treinamento de resistncia de fora12.

quanto sua progresso por microtraumas de


repetio.

Propriocepo

H evidncias de que o encurtamento


muscular prejudique o estmulo dos receptores devido
ao alvio presente no estiramento dos fusos
musculares. Entretanto, no foi encontrada referncia
de pesquisa cientfica que comprove isso.

provvel que os exerccios proprioceptivos


sejam capazes de prevenir leses desportivas. Para
Tropp et al.24 , o treinamento proprioceptivo ocupar
espao cada vez maior na preveno de leses
medida que as pesquisas forem evoluindo nesse
sentido.
Quando uma articulao lesionada, os
proprioceptores dos msculos, tendes, ligamentos
e cpsula podem ser alterados, causando
desequilbrios. Alm disso, devido posio
antlgica, adquirida como um mecanismo pessoal
de proteo, h formao de uma nova memria
ou engrama sensorial patolgico, reforando ainda
mais esses desequilbrios. Souza34 acrescentou que
as leses de um complexo capsuloligamentar
provocam uma instabilidade funcional, pois ocorre
perda de controle e sincronismo das aferncias
articulares, resultando em inibio do mecanismo
neuromuscular de estabilizao normal. A
instabilidade favorece tanto a recidiva de leses

Partindo-se dessas afirmaes, entende-se


que o atleta que j se lesionou e agora
assintomtico o principal alvo de adeso a um
programa fisioteraputico preventivo fundamentado
em exerccios proprioceptivos.
De fato, as pesquisas mais recentes conferem
grande efetividade dos exerccios proprioceptivos na
preveno de leses desportivas 35 . Contudo,
constatou-se que realizar os exerccios proprioceptivos
com intuito de prevenir leses s tem fundamento
nos esportes de contato (vlei, basquete, futebol etc.),
naqueles que fazem uso de mudanas bruscas de
direo (tnis) ou ainda naqueles esportes que
apresentam alto impacto aos membros inferiores
(atletismo, ginstica olmpica etc.). A natao no
se encaixa em nenhuma dessas modalidades e por
isso considerada como esporte no traumtico;
dificilmente um nadador ser alvo de uma leso
aguda; o mais comum de ocorrer com os nadadores
so leses por excesso de uso articular (overuse).

Diante desse quadro, conclui-se que os


exerccios proprioceptivos para o ombro do nadador
competitivo, provavelmente, no interfiram na
capacidade de evitar leses por overuse, exceto se
o nadador tiver histria de dor no ombro e/ou leso,
o que bastante oportuno em vista de um longo
perodo de prtica esportiva at que se chegue ao
nvel de rendimento. Pesquisas feitas com esses
nadadores apontam altos ndices (50% a 80%) de
queixa de ombro doloroso em algum momento de
suas carreiras. Assim sendo, em uma equipe de
nadadores, provavelmente, ser necessrio um
programa de exerccios proprioceptivos em alguns
dos atletas.
Com o aumento das pesquisas nessa rea,
provavelmente, ser possvel, no futuro, comprovar
a relao entre a propriocepo refinada e a

Rev. Cinc. Md., Campinas, 14(2):199-212, mar./abr., 2005

DOR NO OMBRO EM NADADORES DE ALTO RENDIMENTO

diminuio na ocorrncia de leses por esforos


repetitivos. O que se sabe que o refinar das
estruturas que promovem tanto a atitude postural
quanto os movimentos determinante no desenrolar
de atividades com fluidez e segurana. A correo e
reeducao do sistema proprioceptivo e coordenativo
permitem que seja menor o nmero de msculos
que intervm em cada movimento, diminuindo a
fadiga e o estresse. A tcnica individual, aliada a
uma coordenao entre os msculos agonistas e
antagonistas, permite que as aes de contrao e
relaxamento ocorram sem riscos. Assim sendo, o
esforo e as aes desportivas a que os atletas esto
continuamente sujeitos durante a atividade podem
conduzir a situaes perigosas de instabilidade, sendo
apropriado e aconselhado o uso freqente de
exerccios proprioceptivos e de coordenao24.

CONCLUSO
A dor no ombro do nadador de elite um
agravo comum no meio esportivo. A prpria tcnica
do nado crawl, em que h combinao de
movimentos de elevao do brao, com rotao
interna do mesmo, por si s um fator que causa
sobrecarga no ombro. Somando-se ainda o grande
volume e intensidade de treinamento, o uso de
movimentos incoordenados devidos fadiga, os
desequilbrios musculares decorrentes de treinamento
exclusivamente aqutico, a instabilidade articular
pregressa, o uso excessivo de exerccios com
palmares nas mos, o excesso ou dficit de
flexibilidade articular no ombro dos nadadores, e,
finalmente, o fato de no usar ou usar incorretamente
os exerccios proprioceptivos, aceitvel a grande
prevalncia de dor no ombro desses atletas.
Dentre as doenas analisadas, a tendinite do
msculo supra-espinhoso foi a causa mais relevante
de dor no ombro em nadadores. Contudo, a tendinite
da cabea longa do bceps braquial e bursite
subacromial so afeces, muitas vezes, associadas
tendinite do supra-espinhoso e, por isso, no
raramente, diagnosticadas juntamente com a leso
do supra-espinhoso ou do manguito rotador. A

211

instabilidade glenoumeral um problema comum


entre os atletas. provvel que seja um fator
predisponente das leses de ombro e, dessa forma,
quando detectada, necessrio que o nadador se
submeta a um tratamento fisioteraputico imediato
que busque estabilizar a articulao.
Considerando-se que o tratamento mdico e
o fisioteraputico tm elevados custos financeiros e
necessitam de afastamento do atleta da atividade
esportiva, o que causa queda no rendimento e, at
mesmo, abandono da profisso, a preveno das
leses de ombro torna-se um importante aliado da
natao competitiva.
Perante as causas envolvidas, coerente a
realizao de um programa fisioteraputico
preventivo baseado em exerccios de alongamento
pela tcnica de Facilitao Neuromuscular
Proprioceptiva, que se mostrou mais efetiva no ganho
rpido de amplitude de movimento; exerccios de
fortalecimento muscular para equilbrio da articulao, dos msculos redondo menor e infra-espinhoso
(rotadores externos), trapzio superior, serrtil anterior
e rombides (estabilizadores escapulares); e
exerccios proprioceptivos, indicados especialmente
para atletas com histria de dor e/ou leso no ombro,
visando o melhor controle neural da articulao e
coordenao dos movimentos.
Vale ressaltar que a aplicao prtica do
programa fisioteraputico sugerido uma forma de
continuidade deste estudo, que exige ateno na
anlise dos resultados, j que um programa
preventivo que necessita de acompanhamento dos
nadadores em longo prazo; entretanto, a prtica do
programa totalmente relevante e possvel de ser
realizada, principalmente aps uma base terica bem
fundamentada.

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