Demencia.

Es la prdida irreversible de las capacidades intelectuales, incluyendo la

memoria, la capacidad de expresarse y comunicarse adecuadamente, de
organizar la vida cotidiana y de llevar una vida familiar, laboral y social
autnoma. Conduce a un estado de dependencia.
La importancia de un diagnstico precoz radica en la posibilidad de
darle al paciente un mejor tratamiento e informacin acerca del
pronstico y a la familia la oportunidad para planificar el futuro.

Demencia vascular
La demencia vascular (DV) es una de las formas ms comunes de
demencia, es un deterioro cognitivo causado por problemas con los
vasos sanguneos que alimentan el cerebro.
Esto ocurre cuando un nivel insuficiente de sangre llega al cerebro y las
arterias estn bloqueadas o angostadas.
Es el deterioro cognitivo secundario a lesiones cerebrales causadas por
enfermedad cerebrovascular (ECV) ya sean hemorrgicas o isqumicas.
Dentro de los isqumicos estn los de grandes arterias entre ellos los de
la arteria cerebral anterior o los de cerebral posterior
El 80% de los accidentes cerebrovasculares son de naturaleza
isqumica, 20% son de tipo hemorrgico.
La demencia vascular es la segunda causa ms frecuente de demencia
tras la enfermedad de Alzheimer Incluso muchos estudios sugieren que,
en los mayores de 85 aos, es ms frecuente que el Alzheimer.

Epidemiologia.
La demencia vascular representa entre el 15 y el 20% del total de las demencias,
siendo la segunda causa ms frecuente de demencia.Se calcula que, a partir de
los 65 aos, el 10-25 % corresponde a demencia vascular.
La prevalencia de la demencia vascular oscila entre 0,8 y 3,1% en mayores de 65
aos.
El riesgo de que un paciente con enfermedad cerebrovascular desarrolle
demencia en el espacio de un ao tras su ictus puede estimarse en un 5-10%,
dependiendo de su edad.

De diversos estudios unas tasas de demencia vascular ajustadas por

sexo para mayores de 60 aos: 2.6% en varones y 2.1% en mujeres. En
edades ms avanzadas, la mayor prevalencia en varones se invierte.

Fisiopatologia.
Las lesiones anatomopatolgicas relacionadas con la demencia vascular
son los infartos corticales, infartos lacunares y la afectacin isqumica
difusa de la sustancia blanca.
Los infartos lacunares son lesiones cavitadas de entre 1 y 20 mm de
dimetro producidas por oclusin de arterias perforantes o por el
desarrollo de pequeas hemorragias. Son lesiones subcorticales y
predominan en ganglios basales, tlamo, protuberancia o sustancia
blanca hemisfrica. Son causa suficiente para el desarrollo de demencia
segn su nmero y distribucin topogrfica.
La mayora de los procesos fisiopatolgicos de las enfermedades
causantes de DV finalizan en lesiones cerebrales isqumica (75%),
hemorrgicas (15%) e hipxico- isqumicas (5%). Estas lesiones
interrumpen las conexiones entre regiones cerebrales que se encuentran
unidas entre s, por circuitos nerviosos dependientes de
neurotransmisores generan un deterioro de las funciones propias de las
zonas afectadas.
Desconexin de los circuitos cortico-subcorticales:
La corteza frontal se encuentra delimitada por la cisura de Rolando,la separa
de los lbulos parietales, la cisura de Silvio la diferencia de los lbulos
temporales y el cngulo limita a la subcorteza.
El lbulo frontal se divide en corteza motora premotora y prefrontal. Esta
ltima es la ms importante en la gnesis de DV.
Los circuitos nacen en diferentes reas de la corteza prefrontal y se conectan
con la subcorteza, excitan o inhiben mltiples estructuras a travs de
glutamato y GABA.
Inicialmente se establece la excitacin del ncleo caudado por parte de la
corteza prefrontal.
Este a su vez inhibe al globus pallidus reduciendo su secrecin de GABA que
mantiene inhibido al tlamo.

La excitacin del tlamo por efecto del dficit de neurotransmisor inhibidor en

su unin con el globus pallidus, determina la estimulacin de la corteza
prefrontal, cerrando el circuito.
Los neurotransmisores globales que modulan cada fase de las vas
frontosubcorticales son la acetilcolina, dopamina y noradrenalina.
Las enfermedades que lesionan el tejido cerebral a travs de procesos
isqumicos, hemorrgicos o hipxico-isqumicos producen desconexin de los
circuitos cortico-subcorticales generando un cuadro sintomatolgico propio del
rea afectada.
Si la lesin se ubica en regin dorsolateral (reas 9-10 de Brodmann,
territorio dorsolateral del ncleo caudado, lateral dorsomedial del globus
pallidus y la porcin ventral y dorsomedial del tlamo) predominar el
sndrome disejecutivo, caracterizado por alteracin de las funciones
ejecutivas como la organizacin, secuenciacin, abstraccin y
planificacin, sntomas asociados que incluyen alteracin de la
memoria de trabajo, amnesia frontal, escasa fluidez verbal y no verbal
y alteracin de la programacin motora.
Si la regin afectada es la orbitofrontal (reas 11-12 de Brodmann,
porcin ventral anterior del ncleo caudado, la zona medial dorsomedial del
globus pallidus y ventral anterior y dorsomedial del tlamo) el cuadro clnico
se evidencia en la desinhibicin de la personalidad, signos y sntomas
asociados como la ausencia de normas sociales, descontrol de
impulsos reiterativos, conducta de utilizacin y memoria.
Si la lesin compromete el circuito mesial (rea 24 de Brodmann,
ncleo accumbens, regin rostrolateral del globus pallidus y tlamo
dorsomedial) la clnica evidenciada ser la abulia asociada a mutismo
acintico, desmotivacin, ausencia de respuestas motoras, verbales y
emocionales
Alteraciones genticas: Las demencias, especialmente la de tipo Alzheimer
y vascular comparten rasgos genticos importantes en la aparicin de la
enfermedad. El alelo psilon 4 del gen que codifica para la lipoprotena E
interviene en la regulacin metablica de los lpidos y la reparacin del sistema
nervioso central, por lo tanto irregularidades genticas que generan defectos
en su funcin, tienen como consecuencia ateroesclerosis y dficit en la funcin
reparadora neuronal que termina en muerte de tejido cerebral por isquemia,
hemorragia o hipoxia-isquemia3

Clasificacin
Clsicamente se han distinguido dos patrones de deterioro cognitivo
vascular, el cortical y el subcortical.

La demencia vascular cortical se origina a travs de infartos

corticales o crticosubcorticales de origen trombtico, cardioemblico o
hemodinmico. Son infartos en territorios de arterias de mediano o gran
calibre. Se encuentran dficits en el rea del lenguaje, praxis, clculo,
funciones visuoespaciales y memoria. Se aaden alteraciones
conductuales o psicolgicas.
La demencia vascular subcortical surge a partir de afectacin
microangioptica por HTA, diabetes, angiopata amiloide, angiopatas
hereditarias,etc. Su curso clnico puede ser insidioso, sin evidencia de
ictus en su evolucin, planteando dificultades diagnsticas con otras
demencias de origen degenerativo como la enfermedad de Alzheimer. La
asociacin con alteraciones de la marcha y el control esfinteriano
ayudan al diagnstico diferencial, adems de la neuroimagen,que
muestra infartos lacunares en ganglios basales o sustancia blanca y
leucoaraiosis.

Factores de riesgo.
Sociodemograficos: edad avanzada genero masculino
Aterogenicos y cardiovasculares: Hipertension fumador infartp de
miocardio diabetes mellitus alto nivel de colesterol abuso ingesta de
alcohol enfermedad vascular perifrica.

Signos y sntomas
Signos / sntomas fsicos

Los problemas de memoria

Mareo

Problemas relacionados con la comunicacin, el lenguaje y la

concentracin

La debilidad fsica o parlisis

Inquietud

Prdida del control de la vejiga o el intestino

Signos / sntomas conductuales

El habla o el fracaso para hacer responder a rdenes verbales

Vagando o perderse en un entorno familia

Dificultad para seguir instrucciones

Cambios en el comportamiento y estado de nimo

La depresin severa

Los ataques epilpticos

Alucinaciones
Engao
La falta de responsabilidades laborales
Rgido y obstinado en la naturaleza

Criterios diagnsticos de demencia vascular

La falta de uniformidad en los criterios diagnsticos aade dificultad a la
hora de determinar si la presencia de enfermedad cerebrovascular en un
paciente con demencia es la causa de la misma, un factor agravante o
slo un hallazgo concurrente.Los criterios ms utilizados para el
diagnstico de demencia vascular son: Criterios del DSM IV y del NINDSAIREN.
La presencia de los mltiples dficits cognitivos se manifiesta por:
1. Deterioro de la memoria (deterioro de la capacidad para
aprender nueva informacin o recordar informacin aprendida
previamente).
2. Una o ms de las siguientes alteraciones cognitivas
1. Afasia (alteracin del lenguaje)
2. Apraxia (deterioro de la capacidad para llevar a cabo
actividades motoras).
3. Agnosia (fallo en el reconocimiento o identificacin de
objetos, a pesar de que la funcin sensorial est intacta).
4. Alteracin de la actividad constructiva (por ejemplo:
planificacin, organizacin, secuenciacin y abstraccin)
Los dficit cognitivos en cada uno de los criterios 1 y 2 provocan un
deterioro significativo de la actividad laboral o social

El diagnstico de la demencia vascular

El diagnstico de la demencia vascular se basa en un anlisis detallado
de los signos y sntomas mencionados, examen fsico, pruebas de

imagen y pruebas de laboratorio. Una historia de las manifestaciones de

la demencia vascular es a menudo sugestivo de la enfermedad. Las
pruebas de imagen como la resonancia magntica, TAC y otras ofrecen
una pista vital sobre la presencia de bloques dentro de los vasos
sanguneos del cerebro. Adems, un mtodo de diagnstico llamada
prueba de electroencefalograma (EEG), que registra la actividad del
cerebro mediante la deteccin de las seales elctricas desde el cerebro
tambin puede ser beneficioso. Tambin se puede recomendar pruebas
de diagnstico para evaluar el funcionamiento del corazn. Se llevan a
cabo exmenes neurolgicos y psicolgicos que ayuda en la evaluacin
de la memoria y la capacidad de un paciente para concentrarse,
comunicarse y otras funciones cognitivas.
El diagnstico de demencia requiere de la presencia del compromiso de
la memoria y de las habilidades intelectuales que causan alteracin del
funcionamiento de la vida diaria, as como en la conducta del individuo
en los asuntos usuales. La alteracin debe ser debida a dficits
cognoscitivos y no a prdida de la funcionalidad debida al ACV

Tratamiento
Como la demencia vascular se relaciona con los accidentes
cerebrovasculares, la posibilidad de accidentes cerebrovasculares se
controla mediante la adopcin de medidas para regular la presin
arterial, la diabetes mellitus, y los niveles de colesterol y tambin reducir
la posibilidad de enfermedades del corazn
Se recomiendan anticoagulantes como la warfarina para reducir la
coagulacin de la sangre que a su vez reduce el riesgo de accidente
cerebrovascular. Se aconseja a los medicamentos para controlar la
presin arterial alta, derrame cerebral, y aumento de los niveles de
colesterol para reducir el riesgo de demencia vascular. Medicamentos
para reducir la depresin (antidepresivos) y los medicamentos para
tratar la ansiedad (ansiolticos) son recomendadas por algunos mdicos.
Los antipsicticos conocidos para el tratamiento de las alucinaciones
graves tambin se utilizan para tratar los sntomas de la demencia
vascular. Los estabilizadores del humor son prescritos por los mdicos
para tratar a personas con un comportamiento agresivo y peligroso. Los
medicamentos tambin se prescriben para aliviar la inquietud o la
depresin.

El tratamiento de los sntomas cognitivos se centra en el uso de agentes

farmacolgicos que potencien la transmisin colinergica en las reas en
donde sta resulta deficitaria. Los inhibidores de la colinesterasa,
(donepecilo, rivastigmina, galantamina) que han demostrado su eficacia
en la enfermedad de Alzheimer, son objeto de numerosos estudios que
parecen tambin refrendar su uso en la demencia vascular. La mejora
encontrada con estos agentes puede deberse a la potenciacin de
circuitos colinrgicos alterados por las lesiones vasculares.
El tratamiento de los sntomas psiquitricos asociados (depresin,
alteraciones del sueo, ansiedad, trastornos conductuales) debe
realizarse con frmacos antidepresivos (evitando aquellos que posean
ms efectos anticolinrgicos), neurolpticos , hipnticos , etc.
Adoptar un estilo de vida ms sano como dejar de fumar, realizar
ejercicio regularmente, tomar una dieta equilibrada y beber alcohol con
moderacin. Recibir soporte rehabilitador como fisioterapia, terapia
ocupacional y del lenguaje para obtener las mximas posibilidades de
mantener las funciones perdidas.