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Tumores epiteliales (85%)

Tumores no epiteliales (10%)


Clulas germinales (2-5%)
Clulas estromales-granulosa (5-8%)

Metastsicos 5-6% (tumor de Krukenberg)

TUMORES EPITELIALES

Incidencia constante desde hace 30 aos.

Incidencia aumenta con la edad (7-8 dcada).

Riesgo general de 1/70 (1.43%) de dllar en la vida.

Riesgo de morir de 1%.

Ms frecuente en blancas (Europa, E.E.U.U.), menos


en latinas y raza negra.

Chobanian N, Dietrich CS, Ovarian Cancer. Surg Clin N Am 88 (2008) 285299.

Eventos moleculares desencadenantes desconocidos.

Factores de riesgo: historia familiar (+ importante),


nuliparidad, menarquia temprana, menopausia tarda,
edad avanzada, EPI, ovario poliqustico, grasa animal,
TRH + 10 aos.

Mayora por mutaciones espordicas.

10% atribuibles a predisposicin familiar.

Chobanian N, Dietrich CS, Ovarian Cancer. Surg Clin N Am 88 (2008) 285299.

Mutaciones BRCA 1: riesgo de Ca al final de 4 dcada


y 25-40% de riesgo acumulado durante la vida.

Mutaciones BRCA 2: riesgo de Ca al final de 5 dcada


y 15-25% riesgo acumulado.

BRCA 1 y 2 (genes de supresin tumoral),


autosmicos dominantes.

Sx de cncer colorrectal hereditario sin poliposis (Sx


de Lynch II): riesgo acumulado durante la vida 10-12%.

Chobanian N, Dietrich CS, Ovarian Cancer. Surg Clin N Am 88 (2008) 285299.

Berek JS, Natarajan S, Ovarian and Fallopian Tube Cancer Berek & Novak's Gynecology, Chapter 35th ; 14th Edition pp:
2172 - 2330 Copyright 2007 Lippincott Williams & Wilkins

75-80% serosos.

10% mucinosos.

10% endometrioides

Clulas claras, Tumor de Brenner, indiferenciados


(menos 1%).

Berek JS, Hacker NF, Cncer Ovrico Epitelial, Ginecologa Oncolgica Prctica. Captulo 11; 4 Edicin 2005, pg: 443509. Mc Graw Hill.

Antes de 40 aos: riesgo 1/10 de malignizacin de


masas ovricas.

Despus de 40 aos; riesgo 1/3.

Menos del 1% antes de 20 aos.

Riesgo de malignizacin en posmenopusicas 30% y


7% premenopusicas.

Berek JS, Hacker NF, Cncer Ovrico Epitelial, Ginecologa Oncolgica Prctica. Captulo 11; 4 Edicin 2005, pg: 443509. Mc Graw Hill.

Teora de ruptura y reparacin repetitivas durante la


vida reproductiva (menarquia, menopausia,
nuliparidad).

Sobrepeso en infancia y adolescencia (RR 1.56).

Nuliparidad RR (2.42).

Infertilidad durante 5 aos o ms (RR 2.7).

Berek JS, Hacker NF, Cncer Ovrico Epitelial, Ginecologa Oncolgica Prctica. Captulo 11; 4 Edicin 2005, pg: 443509. Mc Graw Hill.

Prevenir vital por mal tamizaje de enf.

Maternidad.

Uso de ACO por + 5 aos (RR 0.5)

SOB profilctica en mutaciones BRCA 1 y 2 (disminuye


71-96% Ca ovrico, primario peritoneal y trompas de
Falopio).

2-10% de Ca subclnico en piezas Qx.

Chobanian N, Dietrich CS, Ovarian Cancer. Surg Clin N Am 88 (2008) 285299.

SOB 50-68% riesgo de Ca mama.

+ Histerectoma (posibilidad de manipulacin hormonal


posterior: tamoxifeno (RR 2.53 de Ca endometrial),
TRH no combinada.

Si no Cx: ACO, ca 125, eco TV.

Chobanian N, Dietrich CS, Ovarian Cancer. Surg Clin N Am 88 (2008) 285299.

75% se detectan en estados III y IV.

Valores de marcadores tumorales y de ecografa para


detectar Ca ovrico no se establece an.

Eco sola: 10-15 laparotomas por cada Ca detectado (VPP


menor de 10%).

CA 125 detecta 50% de estados I y 60% de estados II (S


57.4% a 2 aos).

Por altos falsos positivos NO recomendable en tamizaje de


Ca ovrico.

Berek JS, Hacker NF, Cncer Ovrico Epitelial, Ginecologa Oncolgica Prctica. Captulo 11; 4 Edicin 2005, pg: 443509. Mc Graw Hill.

Asesora gentica (BRCA 1 y 2).

Si desean capacidad reproductiva, controles con eco


TV cada 6 meses (no se ha demostrado su eficacia).

ACO antes de lograr familia deseada.

SOB (+ HAT) en mutaciones documentadas (BRCA)


luego de paridad satisfecha.

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Antecedentes familiares fuertes de Ca ovario o seno:


mamografa desde 30 aos.

Sx de Lynch II: mamografa, colonoscopia, Bx


endometrial peridicas.

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Vagos e inespecficos.
Irregularidades menstruales (tempranas).
Polaquiuria o estreimiento (compresin).
Distensin abdominal, dolor abdominal bajo,
dispareunia.
Avanzados relacionados con ascitis, metstasis
epiploicas o intestinales.
Distensin, estreimiento, flatulencias, nusea,
anorexia, saciedad temprana.
Hemorragias vaginales (posmenopusicas).

Berek JS, Hacker NF, Cncer Ovrico Epitelial, Ginecologa Oncolgica Prctica. Captulo 11; 4 Edicin 2005, pg: 443509. Mc Graw Hill.

Masa plvica palpable.

+ fija, irregular, slida (sugestiva).

+ masa abdomen superior o ascitis. (muy sugestiva).

Abdomen agudo raro (torsin).

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Necesita Cx siempre.

Eco TV: masa compleja, bordes irregulares, mltiples


patrones ecognicos, tabiques irregulares,
bilateralidad, liquido libre.

Tamao mayor 8-10 cm, (+ riesgo de malignidad).

Premenopusicas: masa simple menor a 8 10 cm


(observacin 2 meses).

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Aumento de tamao y complejidad = Cx.


Posmenopusicas con masas uniloculares 8 10 cm +
CA 125 normal = expectante.

Cx: premenopusicas con masa slidas, irregulares y


fijas; posmenopusicas con masas complejas de
cualquier tamao. (IRM 42 veces +).

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PreQx:
Rx trax.
TAC , RNM NO tienen validez con masa definida.
-

TAC, RNM con ascitis y sin masa anexial (hgado,


pncreas).

Eco heptica, gammagrafa sea e imgenes


cerebrales slo si sospecha de metstasis.

Berek JS, Hacker NF, Cncer Ovrico Epitelial, Ginecologa Oncolgica Prctica. Captulo 11; 4 Edicin 2005, pg: 443509. Mc Graw Hill.

Descartar otros Ca primarios:


Colonoscopia, enema con bario: sangre oculta o
macroscpica, estreimiento o diarrea).

EVDA: nusea, vmito, hematemesis.

Mamografa en cualquier masa mamaria (simula 1


de ovario).

Bx endometrial y endocervical en posmenopusicas


con sangrado.

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4 vas.

DISEMINACIN DIRECTA:
Invasin de cpsula tumoral y de rganos adyacentes.

TRANSCELMICO:
Diseminacin de cl. tumorales por mov. de lquido
peritoneal y respiracin (manecillas de reloj).

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LINFTICO:
Frecuente.
Linfticos del diafragma y retro-peritoneales hacia los
supraclaviculares.
18% estado I.
20% estado II.
42% estado III.
67% estado IV.

Berek JS, Hacker NF, Cncer Ovrico Epitelial, Ginecologa Oncolgica Prctica. Captulo 11; 4 Edicin 2005, pg: 443509. Mc Graw Hill.

HEMATGENA:
Infrecuente en el momento del Dx (2-3%).
Derrame pleural derecho (+ fcte.)
Pulmonar 7.1%.
Ndulos subcutneos 3.5%.
Derrame pericrdico maligno 2.4%.
SNC 2%.
Hueso 1.6%.

Berek JS, Hacker NF, Cncer Ovrico Epitelial, Ginecologa Oncolgica Prctica. Captulo 11; 4 Edicin 2005, pg: 443509. Mc Graw Hill.

Todo lquido libre debe estudiarse (si no hay, hacer


lavados).

Citologa de cpulas diafragmticas.

Exploracin sistemtica de rganos intra-abdominales.

Bx de reas sospechosas o adherencias en superficie


peritoneal.

Berek JS, Hacker NF, Cncer Ovrico Epitelial, Ginecologa Oncolgica Prctica. Captulo 11; 4 Edicin 2005, pg: 443509. Mc Graw Hill.

Omentectoma infraclica.

Explorar retroperitoneo y evaluar cadenas


ganglionares.

Exploracin de rea paraartica.

Berek JS, Hacker NF, Cncer Ovrico Epitelial, Ginecologa Oncolgica Prctica. Captulo 11; 4 Edicin 2005, pg: 443509. Mc Graw Hill.

Berek JS, Natarajan S, Ovarian and Fallopian Tube Cancer Berek & Novak's Gynecology, Chapter 35th ; 14th Edition pp:
2172 - 2330 Copyright 2007 Lippincott Williams & Wilkins

ESTADIO I. LIMITADO A LOS OVARIOS


IA. Unilateral, cpsula intacta, no ascitis,
lavado peritoneal negativo, serosa intacta.
IB. Bilateral, cpsula intacta, no ascitis,
lavado peritoneal negativo, serosa intacta.
IC. IA IB con compromiso de serosa o
rotura de cpsula, citologa positiva de ascitis
o lavado peritoneal.

Williams, Gineologa y Obstetricia: Tumores epitelilales de ovario pag 715-734

ESTADIO II. EXTENSIN


PLVICA
IIA. tero y/o trompas uterinas.
IIB. Otros rganos plvicos.
IIC. IIA IIB con compromiso de
serosa o rotura de cpsula, citologa
positiva de ascitis o lavado peritoneal.

ESTADIO III. ENFERMEDAD INTRAABDOMINAL


IIIA. Implantes en epipln microscpicos.
IIIB. Implantes en epipln menores a 2
cm.
IIIC. Implantes en epipln mayores a 2 cm
o ganglios positivos. Cpsula heptica.

ESTADIO IV. METSTASIS A


DISTANCIA
Derrame pleural maligno, compromiso
parnquima intraheptico.

Tx es Qx. (HAT + SOB + estadificacin quirrgica).

Manejo conservador (SO unilateral) si est en estado


IA (seguimiento estrecho con CA 125 y eco TV).

- Reseccin completa posterior a paridad satisfecha.

Berek JS, Hacker NF, Cncer Ovrico Epitelial, Ginecologa Oncolgica Prctica. Captulo 11; 4 Edicin 2005, pg: 443509. Mc Graw Hill.

Pte estable: debe ser llevada a Cx citorreductora.


HAT + SOB + omentectoma total + reseccin de
lesiones macroscpicas + Bx ganglionares.

3 efectos tericos:
Beneficios fisiolgicos de excisin de la masa tumoral
(menos ascitis, nusea, funcin intestinal).
Mejora perfusin e incremento de la fraccin de
crecimiento (aumenta respuesta a la quimio
concomitante).
Mejora competencia inmunolgica del pte.
Berek JS, Hacker NF, Cncer Ovrico Epitelial, Ginecologa Oncolgica Prctica. Captulo 11; 4 Edicin 2005, pg: 443509. Mc Graw Hill.

Objetivo de Cx citorreductora:
Resecar todo el Ca primario y las lesiones
metastsicas.

No hay consenso sobre citorreduccin ptima aunque la


mayora considera tamao menor a 1 cm.

Citorreduccin completa mejora notablemente Px.

Chobanian N, Dietrich CS, Ovarian Cancer. Surg Clin N Am 88 (2008) 285299.

Ca bajo riesgo en estado temprano:


Sobrevida a 5 aos IA 96% y IB 94%.
NO requiere manejo adyuvante.
Ca alto riesgo en estado temprano (IA o IB3, IC, Cl.
Claras):
Indicado en tumores poco diferenciados o con cl.
malignas en lquido asctico o lavados peritoneales.
Quimio mono-agente o con varios (cisplatino,
carboplatino, ciclofosfamida y paclitaxel).
Quimio con base de platino es la indicada.

Berek JS, Hacker NF, Cncer Ovrico Epitelial, Ginecologa Oncolgica Prctica. Captulo 11; 4 Edicin 2005, pg: 443509. Mc Graw Hill.

Radioterapia: NO es efectiva en Ca ovrico.


Estados tempranos y bajo riesgo: no requiere
manejo adyuvante.

Estados tempranos y alto riesgo: s requiere


quimio, (carboplatino/paclitaxel 3 a 6 ciclos en
condiciones normales o mono-agente en ptes. ms
frgiles.

Berek JS, Hacker NF, Cncer Ovrico Epitelial, Ginecologa Oncolgica Prctica. Captulo 11; 4 Edicin 2005, pg: 443509. Mc Graw Hill.

Ca estado avanzado:

Carboplatino/paclitaxel 6 a 8 ciclos cada 3 semanas.


Ptes. frgiles: carboplatino mono-agente.
Ptes. Hipersensibles a paclitaxel: docetaxel, topotecn,
gencitabina o doxorrubicina liposmica.
No tolerancia a quimio IV: quimio oral (etopsido).
Quimio neoadyuvante:
Alta comorbilidad Qx (resultados similares en
efectividad con respecto a Cx), pero Cx sigue siendo la
eleccin.
Berek JS, Hacker NF, Cncer Ovrico Epitelial, Ginecologa Oncolgica Prctica. Captulo 11; 4 Edicin 2005, pg: 443509. Mc Graw Hill.

CA 125:
+ ayuda a predecir presencia de neoplasia (VPP
100%).
Niveles ascendente indican fracaso de Tx.

Ayudas radiolgicas:
Valor limitado en estados I a III.
Ascitis fcilmente valorable
Metstasis epiploicas difcilmente detectables con TAC
o eco AP.
RMN cuando alergia al contraste del TAC.

Berek JS, Hacker NF, Cncer Ovrico Epitelial, Ginecologa Oncolgica Prctica. Captulo 11; 4 Edicin 2005, pg: 443509. Mc Graw Hill.

Estado I: 76-93% (segn grado de tumor).

Estado II: 60-74%.

Estado IIIA 41%, IIIB 25%, IIIC 23%.


75% de Dx

Estado IV 11-25%.

Berek JS, Hacker NF, Cncer Ovrico Epitelial, Ginecologa Oncolgica Prctica. Captulo 11; 4 Edicin 2005, pg: 443509. Mc Graw Hill.

Berek JS, Natarajan S, Ovarian and Fallopian Tube Cancer Berek & Novak's Gynecology, Chapter 35th ; 14th Edition pp:
2172 - 2330 Copyright 2007 Lippincott Williams & Wilkins

Citorreduccin 2: slo en ptes. con periodo libre de


enf. por lo menos 12 (preferencia 24 meses) o cuando
las lesiones macroscpicas puedan extirparse.

Quimio 2 lnea
Tumores sensibles al platino (ms de 6 meses de
periodo libre de enfermedad): taxol/platino (ndice
respuesta 20-40%).

Tumores resistentes al platino: paclitaxel, docetaxel,


topotecn, doxorrubicina liposmica, gencitabina,
etopsido, tamoxifeno (ndice respuesta 10-25%).

Berek JS, Hacker NF, Cncer Ovrico Epitelial, Ginecologa Oncolgica Prctica. Captulo 11; 4 Edicin 2005, pg: 443509. Mc Graw Hill.

TUMORES NO EPITELIALES

TUMORES DE CLULAS
GERMINALES

20-25% de neoplasias ovricas pero slo 3-5%


son malignos.

Pico incidencia adolescentes y jvenes.

58% de tumores antes de 20 aos (1/3 son


malignos).

(SEER 1973-2002) 35.6% teratomas inmaduros,


32.8% disgerminomas, 28.7% mixtos.

Pectasides D, Pectasides E, Kassanos D, Germ cell tumors of the ovary, Cancer Treatment Reviews (2008) 34, 427 441.

Pectasides D, Pectasides E, Kassanos D, Germ cell tumors of the ovary, Cancer Treatment Reviews (2008) 34, 427 441.

AFP, beta hCG como Dx y seguimiento (AFP ms


sensible que TAC para recadas).

Saco vitelino: AFP +, Coriocarcinoma: beta hCG +.

3% disgerminomas beta hCG +, pero s LDH,


fosfatasa alcalina placentaria.

1/3 teratomas inmaduros AFP +.

CA 125 + raro.

Pectasides D, Pectasides E, Kassanos D, Germ cell tumors of the ovary, Cancer Treatment Reviews (2008) 34, 427 441.

Berek JS, Natarajan S, Ovarian and Fallopian Tube Cancer Berek & Novak's Gynecology, Chapter 35th ; 14th Edition pp:
2172 - 2330 Copyright 2007 Lippincott Williams & Wilkins

Cx conservadora (conservar paridad).

Cx definitiva (HAT + SOB) una vez completada


paridad.

SOB en disgenesia gonadal.

Berek JS, Hacker NF, Cnceres no Epiteliales Ovricos y de la Trompa de Falopio, Ginecologa Oncolgica Prctica. Captulo
11; 4 Edicin 2005, pg: 511-541. Mc Graw Hill.

Quimioterapia:
Tx de eleccin.
BEP (Bleomicina, Etopsido, Cisplatino).
VBP (Vinblastina, Bleomicina, Cisplatino).
VAC (Vincristina, Actinomicina, Ciclofosfamida).

Resultados excelentes incluso en etapas avanzadas.


3 ciclos de BEP (sin evidencia de tumor luego de Cx).
4 ciclos de BEP (con evidencia de tumor; extrapolado
de resultados testiculares).
Berek JS, Hacker NF, Cnceres no Epiteliales Ovricos y de la Trompa de Falopio, Ginecologa Oncolgica Prctica. Captulo
11; 4 Edicin 2005, pg: 511-541. Mc Graw Hill.

TUMORES DE CLULAS
ESTROMALES

5 8% de ca ovricos.

Derivados de los cordones sexuales y el estroma o


mesnquima de la gnada.

Generalmente compuestas de cl. femeninas (teca


y granulosa) y masculinas (Sertoli y Leydig) y otras
indiferenciadas.

2 tipos: juvenil y adulto

Berek JS, Hacker NF, Cnceres no Epiteliales Ovricos y de la Trompa de Falopio, Ginecologa Oncolgica Prctica. Captulo
11; 4 Edicin 2005, pg: 511-541. Mc Graw Hill.

Comprende tumores de cl. de la granulosa (bajo


grado), tecomas y fibromas (benignos que pueden
tener caract. de cncer fibrosarcomas).

Secretan estrgenos.

Mujeres de todas las edades (prepberes 5%


resto en edades reproductivas y
posmenopusicas).

2% bilaterales.

Berek JS, Hacker NF, Cnceres no Epiteliales Ovricos y de la Trompa de Falopio, Ginecologa Oncolgica Prctica. Captulo
11; 4 Edicin 2005, pg: 511-541. Mc Graw Hill.

Berek JS, Natarajan S, Ovarian and Fallopian Tube Cancer Berek & Novak's Gynecology, Chapter 35th ; 14th Edition pp:
2172 - 2330 Copyright 2007 Lippincott Williams & Wilkins

+ Occidente.

0.58-1.6/100.000 por ao.

Variante adulta alrededor de 50 aos.

Secrecin estrgenos = estimulacin endometrial (2550% hiperplasia y hasta 13% con adenoca
endometrio).

Virilizacin rara.

BCRA 1 y 2 no relacionado.

Pectasides D, Pectasides E, Psyrri A, Granulosa cell tumor of the ovary, Cancer Treatment Reviews (2008) 34, 1-12.

Generalmente Dx Estado I 80-90%, (juveniles y


adultas).

Variante juvenil: masas grandes (12 cm), slidas,


qusticas o ambas.

Crecimiento lento (menos agresivo) y recurrencias


tardas (gralmente luego de 5 aos).

Diseminacin local y siembras peritoneales.


Diseminacin hematgena: pulmn, hgado, SNC.

Pectasides D, Pectasides E, Psyrri A, Granulosa cell tumor of the ovary, Cancer Treatment Reviews (2008) 34, 1-12.

Depende de la edad y grado de afeccin.

Cx suficiente en la mayora.

Radio o quimio reservadas para recurrencias o


metstasis.

CIRUGA:
2-8% bilaterales = SOU suficiente en jvenes.
Si congelacin (+): Cx clasificacin, Bx contralateral sin
est crecido en jvenes; HAT + SOB peri o
posmenopusicas.
Si no HAT = legrado (riesgo adenoca).

Pectasides D, Pectasides E, Psyrri A, Granulosa cell tumor of the ovary, Cancer Treatment Reviews (2008) 34, 1-12.

RADIOTERAPIA:
No hay evidencia de eficacia ni de dosis ptima.
Algunos casos de recurrencia aisladas.
QUIMIOTERAPIA:
No mejora recurrencia en estado I.
Incidencia baja no permite series grandes para manejo
ptimo en etapas II IV pero se prefiere en tumores
residuales.
Estados III/IV quimio adyuvante mejora periodo libre
de enf. Pero no sobrevida.

Berek JS, Hacker NF, Cnceres no Epiteliales Ovricos y de la Trompa de Falopio, Ginecologa Oncolgica Prctica. Captulo
11; 4 Edicin 2005, pg: 511-541. Mc Graw Hill.
Pectasides D, Pectasides E, Psyrri A, Granulosa cell tumor of the ovary, Cancer Treatment Reviews (2008) 34, 1-12.

4 6 ciclos de BEP.
58-83% de respuesta en citorreduccin ptima.
HORMONOTERAPIA:
Para recurrencias.

Experiencia limitada. (progestinas orales, acetato de


medroxiprogesterona, tamoxifeno)

Goserelina: 40% de respuesta, no efectos secundarios.


(resultados no reproducidos).

Pectasides D, Pectasides E, Psyrri A, Granulosa cell tumor of the ovary, Cancer Treatment Reviews (2008) 34, 1-12.

TUMORES METASTSICOS

5-6% de los tumores del ovario.

TGI, mama, Tracto genital.

Ginecolgicos (tubricos comprometen ovarios en


13%, cervico-uterino menos de 1%, endometrio 5% o
puede ser sincrnico como el endometriode).

No ginecolgicos (mama comn 20-30% y 60 - 80%


bilaterales.

Berek JS, Hacker NF, Cnceres no Epiteliales Ovricos y de la Trompa de Falopio, Ginecologa Oncolgica Prctica. Captulo
11; 4 Edicin 2005, pg: 511-541. Mc Graw Hill.

Krukenberg:
30-40% de los metastsicos. Clulas en anillo de sello.
Estmago, colon, seno, vas biliares o desconocido.
Crvix o vejiga son raros.

Generalmente bilaterales.

Estados avanzados.

Px malo a 1 ao.

Berek JS, Hacker NF, Cnceres no Epiteliales Ovricos y de la Trompa de Falopio, Ginecologa Oncolgica Prctica. Captulo
11; 4 Edicin 2005, pg: 511-541. Mc Graw Hill.

Otros ca gastrointestinales:
- Patrn diferente al Krukenberg

Colon e intestino delgado.

Siempre realizar colonoscopia en ptes. mayores de 40


aos con masas ovricas (sobretodo si hay sntomas
GI).

Apndice: Pseudomixoma peritoneal.

Berek JS, Hacker NF, Cnceres no Epiteliales Ovricos y de la Trompa de Falopio, Ginecologa Oncolgica Prctica. Captulo
11; 4 Edicin 2005, pg: 511-541. Mc Graw Hill.

Melanoma: (Cx para paliar dolor, hemorragia o torsin).

Carcinoide: 2% de las metstasis a ovario, buscar


lesin intestinal primaria.

Linfomas y leucemia: puede se bilateral.


5% de enf. de Hodgkin compromete ovarios en etapas
avanzadas.
Linfoma de Burkitt fcte. compromiso ovrico.

Otros menos fctes.

Berek JS, Hacker NF, Cnceres no Epiteliales Ovricos y de la Trompa de Falopio, Ginecologa Oncolgica Prctica. Captulo
11; 4 Edicin 2005, pg: 511-541. Mc Graw Hill.

GRACIAS