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Matire

: Hmatologie
Cours n5 du 16/02/15
Binme : A. Girardi & L. Sidhoum
Resp matire : A. Loridant
Professeur : Pr. Demory

HEMATIES ET HEMOGLOBINE

I.

LES HEMATIES

A. Terminologie
On les appelle hmaties ou globules rouges. En provenance de lrythrose rouge, il y a les
rythrocytes et dans la littrature anglophone on verra le sigle habituellement utilis RBC (red blood
cells).
Pourquoi ces globules rouges (GR) sont rouges et est-ce que dans toutes les espces de la Terre, le
sang est rouge ? Non.
Quand on regarde des animaux trs anciens, comme un gros crabe quon trouve en extrme Orient
qui sappelle une limule (animal qui remonte des millions dannes), on voit un sang bleu.
Dans lhmoglobine (Hb) humaine, la molcule dHb est centre par un atome de fer qui a une
absorption dans le rouge et donne cette couleur aux hmaties. Mais chez des animaux plus anciens,
lHb tait centre par un atome de cuivre qui absorbe dans le bleu.
Ce sang bleu des limules a des proprits extraordinaires et a notamment des ractions
linflammation et linfection qui font que quand on met ce sang en contact avec du sang humain, on
peut dtecter une infection ou inflammation.

B. Premire observation des globules rouges


La premire observation de GR a t ralise par le drapier Anton van Leeuwenhoeck (hollandais et
belge), qui dveloppait des instruments optiques pour compter les fils de la trame et de la chaine du
tissu. Il a voulu observer son sang et il a dcrit dans une lettre en 1674 :
Jai observ le sang de ma main et j'ai trouv qu'il consiste en globules rouges nageant dans un
liquide clair leur taille est telle que le sang mis bout bout auraient la dimension dun petit grain de
sable .

C. Morphologie des hmaties



-

Les GR n'ont pas de noyau, donc ne peuvent pas faire de synthse. Les GR
ont un certain nombre de constituants qui sont inclus leur naissance et
spuisent au fil du temps. Ils seront entirement dpendants pour leur
nergie du milieu extrieur.
Diamtre uniforme de 8m.
Aspect de disque biconcave : bourrelet extrieur (1,9m) et centre plus
mince (0,9m), extrieur plus dense que le centre


Une hmatie normale est ce quon appelle un discocyte. Les hmaties normales ont toutes la mme
forme et la mme taille.
Dans certains types danmies, on perd cette uniformit de taille et de forme des GR.

Au fil de leur vie, ils vont prendre diffrentes formes en fonction de leur tat dhydratation. Le GR
contient une solution trs concentre dHb, beaucoup plus concentr que ce quil y a dans le plasma.
Par phnomne dosmose, leau a tendance envahir le GR et il va passer sa vie expulser l'eau et
ne pas se laisser envahir. Mais il y a des limites ce mcanisme, dpendant des enzymes avec
lesquelles le GR a t quip sa naissance.

En milieu isotonique (a) : cest la forme de discocyte que lon a dcrite avec des mouvements
ioniques importants puisqu'il doit chasser l'eau.

En milieu hypertonique (b) : il expulse une quantit deau excessive et prend une forme
rabougrie , hmatie en oursin .

En milieu hypotonique (c) : le dsquilibre est tel entre lintrieur et lextrieur de la cellule
que l'eau pntre dans le GR sans que celui-ci puisse la chasser.

A lextrme, si on met les GR dans de l'eau pure : ils explosent et on a une solution dHb.


Ombrage l'or : on voit que le GR a des pores et des bourgeons qui correspondent des protines
qui flottent dans la membrane.

Quand on met un GR dans leau, il explose, a ressemble un peu un sac poubelle.
Le GR est constitu d'une membrane dans laquelle on a des protines et de lhmoglobine.

Les GR ne circulent pas de manire indpendante dans les artres. Ds que la circulation se ralentie
un peu (dans les veines), les GR ont tendance former des piles dassiettes car la pulsion du sang
doit tre plus importante pour faire remonter le sang. Chez les gens qui ont des veines dilates
(varices par exemple), cette formation de rouleau d'hmaties est telle quon peut avoir des
thromboses, des phlbites dans le systme veineux.

Si on regarde la phylognie, les hmaties humaines sont trs perfectionnes et nont pas de noyau
mais les hmaties des reptiles, oiseaux et amphibiens ont des noyaux et une forme ovalaire.
Pourquoi savoir a ?
Dans lancien hpital St Antoine, des gens nous ramenaient leur petite fille ensanglante
rgulirement aux urgences. En regardant le sang prsent sur ses vtements au microscope, on a vu
des hmaties avec des noyaux qui ressemblaient du sang de poulet.

D. Circulation capillaire
Les GR font 8m, nanmoins ils sont capables de traverser des capillaires qui font 3m. Cela suppose
quils se dforment. Cette forme de disque biconcave est la forme la plus adapte la dformabilit.
Les GR peuvent se tordre sur leur axe, sallonger et peuvent passer dans les capillaires. Ils ont aussi
une capacit reprendre leur forme aprs stre dforms. Ils ont une plasticit de membrane.

Cette plasticit peut se perdre dans certaines maladies :

- Diabte : les GR sont moins souples, moins dformables, entrainant des problmes dans la
microcirculation.

- Chez les gens qui ont trop de cholestrol : la membrane des GR est stabilise par du
cholestrol. Le cholestrol est dautant plus abondant que le cholestrol du plasma est
abondant. Donc rigidit de la membrane des GR. Ces gens sont risque dvnements
vasculaires thrombotiques.

Le volume sanguin est principalement constitu du volume
Rappels :
Femme
Homme
des GR.
VST
66
73
Diffrence entre les hommes et les femmes due aux
andrognes. Le volume plasmatique est identique entre les
VP
43
43
deux et la diffrence entre les volumes globulaires fait que
VGT
23
30
le VST est plus important chez lhomme que chez la femme.

Lorsquon mesure les volumes par des techniques isotopiques, on obtient le volume globulaire, le
VST et il faut calculer lhmatocrite, qui est le rapport du volume globulaire au VST.
Lhmatocrite mesur de cette faon est un peu diffrent de lhmatocrite quon va obtenir sur du
sang veineux (le sang veineux est un peu plus concentr, lhmatocrite est un peu plus haut).
Ce que lon mesure lorsque lon fait un hmatocrite sur le sang veineux en le centrifugeant, cest une
estimation de lhmatocrite global. Le rapport est de 0,92 entre les deux.

E. Paramtres rythrocytaires mesurs dans lhmogramme



Numration globulaire
- H : 4 5,2 1012/L (terra).
- F : 3,6 4,8 1012/L.
Les GR contiennent principalement de lHb qui sert au transport doxygne.

Concentration du sang en Hb
- H : 13-17 g/dl.
- F : 12-16 g/dl.

Cest lorsque lHb baisse quil y aura une anmie, avec comme consquence un dfaut de transport
de loxygne.
9g/dl : anmie modre
< 7-8g/dl : forte anmie
3

Hmatocrite ( VGM NGR )


- H : 42-54%.
- F : 38-48%.


En divisant
lhmatocrite par le nombre de GR, on peut obtenir le volume moyen dun GR.

Volume globulaire moyen (GR normal) : 80-100 fl (10-6)

TGMH
27-31 picog (10-15g).

- Quantit moyenne dHb que contient 1 GR

CGMH
: 32-36 g/dl.

- Concentration globulaire moyenne en Hb

fl = fentolitre
picog = picogramme


Ces grandeurs, quon appelle les indices rythrocytaires, sont trs importantes pour lexploration
dune anmie. Chez un anmi, lHb est abaisse et ensuite, la 1re chose qu'on regarde c'est le
volume moyen de GB. Il y a 3 types d'anmies :
- GR trop petits : problme dapport en fer.
- GR trop gros : souvent des problmes de carence en vitamines (B12).
- Anmies o les GR sont normaux et il faut chercher un peu plus la cause.

Quelquun qui manque de fer aura une diminution de la teneur en Hb et de la concentration
moyenne en Hb.

F. Expulsion du noyau de l'rythroblaste



Les GR nont pas de noyau, mais leurs prcurseurs dans la
moelle osseuse, quon appelle les rythroblastes, ont un
noyau.

Ce noyau va tre responsable dun certain nombre de
synthses :
la synthse dHb,
denzymes ncessaires la dgradation du glucose
pour que le GR produise sa propre nergie,
denzymes pour expulser leau.


Les groupes sanguins sont synthtiss au niveau des prcurseurs des GR. Les prcurseurs des
rythroblastes ont un noyau trs actif et ils se chargent progressivement dHb et denzymes. Leur
noyau ne sert plus rien quand ils sont mrs et est expuls juste avant que le GR ne sorte de la
moelle osseuse. On obtient une cellule qui nest pas directement le GR, c'est un rticulocyte
(question frquente d'examen).




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Rticulocytes



On peut les reprer grce leur rseau ergastoplasmique par des colorants particuliers. Ce sont des
GR un peu plus grands que les GR matures et qui ont encore des restes dorganites de synthse qui
persistent pendant 24 48h. Ce sont des hmaties ges de moins de 24-48h.

Sa concentration sanguine reflte la production mdullaire. Plus il y a de rticulocytes, plus la moelle
a libr de GR dans les 24-48h.
Comme les GR vivent 120j, pour quon ne soit pas anmis, il faut en produire une quantit
quivalente ceux dtruits.

Normalement : 20-100.109/L.
Production : 200.109/j. Cest la plus importante de tout lorganisme.

Cela peut varier :
- si on fait de lexercice, on stimule la production de GR,
- si on va la montagne, on stimule aussi.

Si on veut estimer l'rythropose, on va regarder dans le sang la concentration en rticulocytes.


On peut colorer ces rticulocytes.
Avec une technique de cytomtrie en flux, on peut mettre un colorant ARN qui rend les
rticulocytes fluorescents. Quand ces cellules passent dans le cytomtre, les hmaties matures ne
sont pas fluorescentes et les rticulocytes sont fluorescents. Cela permet de compter des
rticulocytes automatiquement, sans passer par une observation au microscope.

La production des GR est calculable. On sait que :
On a 4,5 millions de GR par mm3 de sang, on a peu prs 5L de sang, dont 2L de GR.
Les rticulocytes reprsentent peu prs 1/100 de nos GR.

Donc on peut calculer que la production quotidienne de GR est de 200 milliards de cellules. Cest la
production la plus importante de notre organisme.







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G. Rpartition gaussienne du volume des globules rouges



Courbe de Price-Jones :


Image dinternet

Les GR sont tous rpartis selon une courbe de Gauss. La normale du volume globulaire moyen est de
80-100m3. Cest une courbe de Gauss dont la mdiane est peu prs 90. La rpartition du volume
de GR est harmonieuse.
Limpulsion est proportionnelle au volume, donc on a le volume de chaque GR et lappareil est
capable de sortir cette courbe qui est assez troite.
Les appareils mesurent mi-hauteur la largeur de cette courbe, cest lindice de distribution des GR.
Les GR sont bien homognes, cela indique que la distribution est relativement restreinte. On verra
que dans les anmies, cela peut tre diffrent.

GR trop petits : la courbe est dcale sur la gauche. La mdiane sera 78-79fl. Les appareils
vont interprter cela, on aura une alarme : microcytose.

Macrocytose (GR trop grands) : la courbe est dvie sur la droite. La mdiane sera peu prs
110fl.

On peut avoir une mdiane l o il faut (90fl) mais une courbe largie. Lindice de
distribution des GR est plus important que la normale. Cela veut dire que lon a des GR de
volume htrogne : anisocytose.


On peut avoir des anmies microcytaires, macrocytaires ou anisocytaires.

Une des causes danmie les plus frquentes est lanmie par manque de fer (anmie ferriprive).
Comment manquer de fer ? Quand on perd du sang de faon peu importante, mais rgulire
(exemple : rgles abondantes). Dans ce cas, on a une courbe dcale vers la gauche.
On va donc traiter en donnant du fer. On voit alors apparaitre une nouvelle gnration de GR qui
rejoignent la courbe normale. Quand on traite quelquun par du fer, au bout de 3 semaines, on a
cette courbe en double bosse qui nous fait dire que le traitement marche bien.
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Au fil des semaines, cette courbe de gauche va disparaitre et on
va rejoindre la courbe normale.
Si on na pas cette double bosse (frquent), on peut dire que le
traitement ne marche pas (extrmement rare) ou que le patient
na pas pris son traitement.

Prendre un traitement par le fer peut tre drangeant pour le
tube digestif (got mtallique, douleur abdominale, coloration
gristre des selles), expliquant le manque de compliance
rcurrent des patients. Il faut trouver une autre solution
(traitement moins dos, ).




H. Description des anomalies des GR (vocabulaire connatre)


1.

Anomalies de forme

anisocytose : variabilit de la taille


macrocytose/microcytose (cf VGM)
pokilocytose : htrognit de la forme des hmaties
hypochromie : GR insuffisamment chargs en Hb. Cela se voit la coloration (GR rose) et
CGMH diminue.
anisochromie : disparit de coloration
divers : sphrocytes (en forme de ballon qui sont trs denses au centre), dacryocytes (en
larme), schizocytes (fragments)...




Hmaties en cible : particuliers parce qu'au lieu d'avoir
un centre clair, ils ont un renforcement en cible (ou
cocarde), cela se voit lorsque la concentration globulaire
en Hb est diminue. Dans les anmies hypochromes,
dans les anmies par manque de fer, mais on voit surtout
cela dans les anmies o cest la synthse dHb qui est
insuffisante. Se voit aussi dans les anmies gntiques
qui touchent certaines populations : les thalassmies
(anmies retrouves au pourtour de la mditerrane).
Caractris par les hmaties en cible et microcytaires.


Sphrocytes : hmaties trs denses. Ce sont des GR qui
sont baloniss (ils gonflent et ne peuvent pas expulser
l'eau). Cela se voit dans une anmie gntique hrditaire
qui sappelle la sphrocytose hrditaire o lanmie se
produit parce que les GR gonflent et finissent par se
dtruire dans le systme rticulo-histiocytaire.



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On peut avoir des hmaties crneles, ce sont :
- soit des echinocytes (en forme d'oursin),
- soit des acanthocytes (on voit a dans des tats de dshydratation).

Schizocytes : fragments de GR. On voyait a lorsquon
mettait les 1res prothses de valve cardiaque qui taient
mcaniques. Ctait une bille dans une petite cage et lors
de la systole, le sang poussait la bille au fond de la cage et
lors de la diastole, la bille venait fermer la valve. La
projection du sang sur ces billes de cramique fracturait
les GR.
Il y a d'autres maladies o on voit des schizocytes, ce sont
les anmies hmolytiques de cause mcanique.

Drpanocytose : hmaties en faucille. Cette maladie est ne en Afrique mais a migr partout. C'est
une mutation ponctuelle (qui porte sur un acide amin de la chaine de lHb). Cette drpanocytose
est hrditaire chez les patients qui sont homozygotes. Les hmaties dans certaines conditions se
dforment, l'Hb se cristallise en forme de btons, ce qui dforme lhmatie. Lhmatie perd sa
capacit se dformer. Ces hmaties vont s'accrocher entre elles et vont aller obstruer les petits
vaisseaux. Elles peuvent donner des douleurs des membres, AVC, infarctus de la rate.

Hmaties en larmes (dacryocyte) : caractristiques dun
tat particulier de la moelle osseuse. Les cellules de la
moelle osseuse sont disposes sur un rseau de soutien
qui est un filet souple tridimensionnel. Dans certaines
maladies, il se produit une fibrose de ce tissu de soutien =
mylofibrose.


2.

Les inclusions anormales

Un GR normal n'a pas d'inclusion. Dans certains cas, on peut voir des inclusions :

Corps de Howell-Jolly : rsidu nuclaire.
Lorsque les hmaties sortent de la moelle, elles peuvent avoir ce type de rsidu mais lors des
premiers passages dans la rate (qui filtre lensemble de la circulation sanguine), ces rsidus
nuclaires sont extirps. En cas de splnectomie, il y a des corps de Howell-Jolly qui persistent.

Corps de Pappennheimer : non dvelopp en cours.

Ponctuations basophiles : trouble de synthse de l'hme. Cela rsulte en des granulations basophiles
quon va voir dans les GR. Exemple : intoxication par le plomb (saturnisme). Le plomb va interfrer
avec une enzyme qui est importante dans la synthse de l'hme. Un des signes du saturnisme est
lanmie hmolytique.

Aujourdhui, on utilise des automates, mais qui ne voient pas tout, comme les ponctuations
basophiles, donc on ne pensera jamais ces intoxications au plomb.

Stomatocytes : bnin. GR en forme de bouche, forme
allonge. Ne donne pas d'anmie.


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Ovalocytes : GR ovales. Les ovalocytes peuvent tre plus


fragiles que les hmaties normales, donc occasionner une
anmie hmolytique. Les appareils vont dire que tout est
normal, mais ce nest quen regardant au microscope
quon remarquera cette forme ovale.

I. Dure de vie des hmaties


Les hmaties nont pas de noyau donc ont une dure de vie limite. Elles ne peuvent pas se diviser,
synthtiser. Il faut considrer le GR comme une membrane cellulaire, un sac avec un contenu
prform. Tout a va vivre un certain temps avant de disparaitre.
Combien de temps ?
On peut savoir en marquant les rythroblastes dans la moelle avec de la glycine marque par un
isotope de lazote (*15N). On ne peut lutiliser chez lhomme, donc uniquement chez lanimal. A ce
moment-l, tous les GR qui sortent de la moelle vont tre chargs de radioactivit. A partir de
linjection, on aura persistance de la radioactivit qui aura diminu progressivement puis
abruptement et on sait que de cette faon, la dure de vie des GR est d peu prs 120j =4mois.



Chez lhomme on peut utiliser une autre technique : on prend les GR qui sont dj dans le sang et on
les marque par du chrome radioactif (*51Cr). On rinjecte et on va reprendre du sang intervalles
rguliers et mesurer ce quil reste de radioactivit par rapport ce quon a inject. On voit que la
radioactivit va diminuer de manire peu prs linaire, sauf vers la fin. On peut mesurer le temps
de demi-disparition de la radioactivit. Cest--dire le temps o la moiti des GR injects auront
disparu. Il faut tenir compte dune petite fuite disotopes mais normalement ce temps est de 28j.


Pourquoi 28j au lieu de 60j (demi-vie des hmaties) ?
Quand on a pris du sang d'un sujet, on a pris des GR jeunes et vieux, donc quand on mesure la demi-
disparition des GR, on mesure la demi-disparition de tous les GR qu'on a prlevs, qui ont en
moyenne dj vcu 60 jours. La demi-disparition ( ne pas confondre avec la demi-vie !) des GR est
donc de 28 jours.

Lorsquon a une anmie hmolytique, cette mesure de la demi-disparition est raccourcie (15j ou un
peu moins).
On utilise cette preuve dans les anmies o les GR sont normaux et o on ne comprend pas trop ce
qui se passe et on veut savoir si les GR sont dtruits dans un dlai normal ou plus rapidement.
Quand on dit que c'est la demi-vie des GR, c'est un abus de langage, en ralit cest la demi-
disparition.

J. Protines de la membrane rythrocytaire


Les GR ont une membrane et cest grce aux GR quon connait la structure de toutes les membranes
cytoplasmiques de lorganisme.
Par des tudes, on a mis en vidence que toutes les membranes cellulaires ont la mme structure.
Cette structure est une double couche de phospholipides. Ces phospholipides, assez souples, sont
capables de se dplacer les uns par rapport aux autres. Cette double couche doit tre stabilise par :
- des protines qui sont ancres, qui flottent dans ces phospholipides,
- et dans le GR particulirement, on a une sorte de cytosquelette. Sous la membrane et
accroch des protines qui sont ancres dans la membrane, on a un systme de fibres
constitues d'une protine qui s'appelle la spectrine (protine la fois rigide et dformable).
Cest cette protine qui permet aux GR de se dformer.



Pour connatre la composition en protines de la membrane :
on limine les lipides par un dtergeant,
on peut faire migrer en lectrophorse les protines qui se trouvent dans la membrane,
on a un certain nombre de bandes o on retrouve la spectrine, l'ankyrine (sert ancrer les
ttramres de spectrine), un certain nombre d'enzymes (ATPase, actylcholine estrase).

Entre les molcules dankyrine, on a une protine qu'on retrouve dans le muscle : l'actine.
Cest cette actine jointe aux fibres de spectrine qui permet la reprise de forme du GR lorsquil
sest dform.

Cela nous sert dans certaines anmies particulires o on pense que cest la membrane du GR qui est
atteinte (analyse pas trs courante).

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K. Membrane rythrocytaire


Il y a galement des glucides dans la membrane. Les chaines glucidiques sont charges ngativement
et elles servent ce que les GR ne se collent pas entre eux, ni sur les parois vasculaires. Il y a des
forces de rpulsion lectrostatique entre les GR.

Lorsque le pH se modifie (veines par exemple), ces forces de rpulsion diminuent et on retrouve ces
formations en piles dassiettes dcrites prcdemment.

Pour faire entrer le glucose dans la cellule, on a des protines qui servent de canal.
- Des chanes glucidiques forment les groupes sanguins ABO.
- Des chanes protiques forment les groupes rhsus.


Des protines dimriques forment des pores pour lexpulsion de leau. Grce un systme
enzymatique, leau suit le sodium, le GR expulse donc en mme temps de leau et du sodium.

Sur la plan chimique : diffrence importante entre lintrieur et lextrieur des GR.
Elment

Hmaties

Plasma

140 mmol/L

5 mmol/L

Na

20 mmol/L

140 mmol/L

Mg++

3mmol/L

1 mmol/L

70mmol/L

100 mmol/L

HCO3

15 mmol/L

30 mmol/L

Hb

350g/L

< 40 mg/L

150-500ng/mL

2-12 ng/mL

K
+

Cl
-

Folates
++

(Le prof passe le Mg , Cl et folates)


Ces diffrences sont trs importantes au niveau des ions.

Le GR doit maintenir son homostasie en important du K+ et en exportant du Na+, et avec ce dernier,
de leau. Les pompes cations permettent dchanger le Na+ et leau contre du K+. Cest un systme
actif. Quand les pompes ne marchent plus, le GR se gonfle deau et commence mourir.
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Le bicarbonate est un driv du gaz carbonique. Il y en a relativement peu dans le GR. Il y a une
fausse ide qui voudrait que lHb des GR se charge en oxygne au niveau du poumon, distribue
loxygne et prenne en charge le gaz carbonique au niveau des tissus. LHb est uniquement un
transporteur doxygne. Le CO2 revient par le plasma sous forme de bicarbonate, il sen fixe un peu
sur les chaines de globine, mais pas sur le site de fixation de loxygne.

Dans le plasma, on na pas dHb. LHb libre est toxique pour le rein car elle est filtre par les
glomrules et rabsorbe par les tubules. Il intoxique les tubules.
Chez les gens qui font des hmolyses brutales, comme un accident de transfusion, il y a
immdiatement dsaturation des GR et libration dHb, rapidement la consquence est une
insuffisance rnale aigue.

L. Rsistance globulaire l'hypotonie


On peut mesurer la capacit du GR chasser leau et rester entier, cest la rsistance globulaire
lhypotonie. On met les GR dans des milieux de moins en moins concentrs en Na+ jusqu leau pure,
pour voir jusquo le GR arrive maintenir son intgrit.

Isotonie (par rapport au plasma) = 9g/L de Na+, on commence le test 7g/L car on sait quau-del il
ne se passe rien.
A partir de 4g/L, les GR les plus gs ne rsistent pas et on a une libration dHb (le milieu se colore
en rose), et plus on descend dans lhypotonie, moins on a de GR et plus on a de lHb libre dans le
milieu. On mesure a avec un spectromtre.



Lhmolyse commence vers 5g/L. A 3.5g, des GR sont dtruits.
Dans certaines maladies, les GR sont insuffisamment rsistants lhypotonie, comme la sphrocytose
hrditaire (anmie hmolytique la plus frquente), qui se traduit par une incapacit des GR rejeter
le Na+ et leau. Pour des concentrations relativement proches de lisotonie, le GR libre de lHb
(courbe dcale vers la droite) mais 4g, cette courbe rejoint la courbe normale car ce sont les GR
les plus jeunes et les rticulocytes qui sont les plus rsistants.


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II.

LHEMOGLOBINE

A. Structure de l'hmoglobine
Cest une protine constitue de 2 types de chaines homologues 2 2 (2 et 2 ). Ces molcules ont
une forme globulaire ou globuleuse. A leur surface, on trouve une poche qui est une structure ttra
pyrrolique (lhme) qui est centre sur une molcule de fer. Cest sur cette molcule que se fixe
loxygne.
Une molcule dHb est constitue de 4 chaines protiques, contient 4 atomes de fer et chaque
atome de fer fixe 1 atome doxygne.
LHb adulte est appele lHb A1.

B. Les diffrentes variantes normales de l'hmoglobine


Nous navons pas la mme Hb que lembryon ou le ftus. Le ftus est oblig de prendre de
loxygne sa mre, son Hb a donc une affinit pour loxygne plus forte que lHb de sa mre.
On va voir apparaitre la synthse de chaine quon retrouve dans lHb adulte. Les Hb ont toujours
des chaines et autre chose. Les chaines sont synthtises ds la 6me semaine. Par contre on na
pas synthse de chaine (chaine de lHb adulte) et la place on a des chaines chez le ftus. Ce
nest pas de lHb A1 mais de lHb F.



A la naissance, lHb ftale nest pas adapte la vie arienne. LHb ftale a une trop grande affinit
pour lO2 et ne peut pas oxygner correctement les tissus. Cest une des raisons pour lesquelles on a
des nouveaux ns polyglobuliques (crise rythroblastique : ils produisent brutalement trop de GR
pour essayer doxygner les tissus).
Des chanes vont apparatre. On a la naissance 60% dHb F et 40% dHb adulte. Au fil des
premires semaines de vie, on a une rpression de la synthse des chanes et 6 mois il ny a plus
dHb F.
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La synthse des chaines se fait sur des chromosomes diffrents :
chromosome 16 pour le groupe type ,
chromosome 11 pour le groupe de type , dans lequel on a le gne qui code pour lHb F, ainsi
que pour les chaines qui forment lHb A2 (environ 2% de notre Hb) ;


La structure dune globine est une protine enroule.

C. Hmoglobine et transport doxygne


Lhmoglobine transporte lO2, mais pas le CO2. Dans la petite circulation pulmonaire, elle se charge
en O2 et devient rouge vif. Au niveau des muscles, on a la myoglobine qui est semblable lHb, mais
avec une affinit plus importante pour lO2 afin que lO2 passe de la Hb du sang la myoglobine du
muscle.

Au niveau des organes, lHb libre lO2 et le plasma se charge de CO2.

D. Proprits de l'hmoglobine
Protine exclusivement contenue dans les GR (ou ligne rythrocytaire).
Cest un transporteur d'oxygne (4 O2/molcule d'Hb), cest sa seule fonction.
Laffinit est variable selon la pO2, le pH, le type d'Hb. Au niveau des poumons, lHb est en demande
forte doxygne donc se charge en O2. Au niveau des tissus, laffinit va diminuer et loxygne va sen
aller dans les tissus.

Comment cela se produit ?
Les poches de lHb vont souvrir (vritable respiration de lHb) et loxygne va sy mettre. Au niveau
des tissus, lHb va se contracter, les poches vont se refermer en expulsant lO2.
Ce qui va rgler louverture ou fermeture de la poche, cest la prsence au centre de lHb dune autre
molcule. Au milieu de lHb, il y a ce quon peut dfinir comme un noyau et ce noyau va tre de taille
variable :
- Lorsque ce noyau est petit, les poches font souvrir.
- Lorsque cette poche centrale est pleine, lextrieur de la molcule va se contracter.

Dans cette poche il y a le 2,3-diphosphoglycrate (2,3-DPG) qui est issu de la glycolyse. La
concentration en 2,3-DPG provoque ouverture/fermeture des poches de l'hme aspect sigmode
de la courbe de SaO2 (courbe de dissociation de lHb).

L'Hb contient la majorit du fer de l'organisme. 1g d'hmoglobine correspond 3,4mg de fer.
Le total du fer hmoglobinique est de 2,5 3g sur un stock total de 4g, le reste tant du fer de
rserve.



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Courbe de dissociation de l'oxyhmoglobine


La pO2 va tre basse au niveau des tissus et haute au niveau des poumons.
La courbe de la myoglobine pourrait tre celle de lHb F, car elles ont une grande affinit pour
loxygne. Au niveau des artres, la saturation doxygne des Hb est 100%, au niveau des veines, la
saturation est denviron 60%.
Cette courbe a un sigmode. Elle peut tre dplace en fonction du pH, du type dHb, de la quantit
de 2,3-DPG. Des variations peu importantes de la pO2 provoquent une variation importante de
laffinit.

E. Leffet Bohr


Laffinit de lhmoglobine pour loxygne varie selon le pH et la pCO2

Dans les tissus : CO2, pH : laffinit diminue, lHb relche lO2


Dans les poumons : CO2, pH : laffinit augmente, lHb capte lO2

Leffet Bohr est une variation de la courbe daffinit de lHb pour loxygne en fonction des
conditions physico-chimiques. Laffinit varie en fonction du pH et de la pCO2.
Dans les tissus, le pH diminue, la pCO2 augmente et laffinit diminue, lHb lche son oxygne.
Au niveau des poumons, il y a moins de gaz carbonique, le pH est plus lev, laffinit augmente et
l'Hb capte l'oxygne.
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F. Mthodes d'tude de l'hmoglobine


1. Quantitatives

Dosage dans le sang total : 13-17g/dl.


Mesure des indices rythrocytaires TGMH et CGMH.

2. Qualitatives

On peut distinguer les diffrents types dHb, migration llectrophorse qui est diffrente
selon le type de chaine. On distingue Hb : A1, A2, F, S, C & E.
Iso-lectro-focalisation (lectrophorse en gradient de pH) : on spare encore plus de
variantes dHb.
Caractrisation des GR porteurs d'HbF (Kleihauer). Cela sert la fin de la grossesse et surtout
pendant laccouchement. Du sang du bb sen va dans la circulation maternelle. On peut
reprer les GR ftaux. Si le bb na pas le mme groupe sanguin que la mre (en particulier
le rhsus), ces GR peuvent immuniser la mre et dans certains cas, les bbs naissent
anmis car ils ont saign.

3. Biologie molculaire

Etude des gnes de lHb



Quand on fait une iso-lectro-focalisation, on combine 2 techniques (lectrophorse et gradient de
pH), on arrive sparer les diffrents types dHb. On peut utiliser aussi de la chromatographie.

Test de Kleihauer :
Sert dtecter les Hb ftales dans le sang
maternel. On fait un frottis du sang maternel
et on traite ce frottis par une solution dacide
qui va faire disparaitre les hmaties adultes et
qui va laisser subsister les Hb ftales. Quand
on colore, on voit les ombres/fantmes des
hmaties maternelles et on voit des hmaties
de type ftales quon peut dnombrer par
rapport la quantit dhmaties maternelles.
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G. Mtabolisme rythrocytaire

1. Glycolyse
Le GR ne synthtise rien, il est entirement dpendant du glucose (revoir glycolyse).

- Au dbut, on a du glucose.
- Au milieu, on a le 2-3 DPG qui permet de rgler laffinit.
- A la fin, on a du pyruvate et des lactates.
Cette glycolyse a besoin dATP, mais en produit plus que ce quelle nen consomme. La dgradation
dune molcule de glucose va consommer 1 molcule dATP et en produire 4. Parce que les glucoses
sont scinds en trioses phosphates, chaque atome libre de triose phosphate va produire un ATP.

Cette glycolyse rythrocytaire produit :
de lATP (utile aux pompes cations),
des composs rducteurs (empchant loxydation de lHb et du fer),
et le 2,3-DPG qui rgule louverture et la fermeture de la poche.

La dure de vie du GR dpend de son stock enzymatique lui permettant de dgrader le glucose.
Il existe des anmies par dficit denzymes comme la pyruvate kinase.

2. Shunt des pentoses


La glycolyse peut se faire par une voie alternative qui reprsente 10% de la dgradation : shunt des
pentoses. Elle fait appel la G6PD. Cette voie des pentoses produit essentiellement des composs
rducteurs NADH,H+, NADPH, ainsi que du lactate.
Ce shunt des pentoses intervient pour la protection contre l'oxydation : hme, globine, membrane
(glutathion, Met-Hb-rductase).

La carence gntique en G6PD est trs rpandue dans le monde. Cest une cause danmie trs
frquente en Afrique, Inde et pourtour mditerranen. On a dcouvert cette G6PD quand on a voulu
le bien des africains lpoque coloniale. Les mdecins franais ont donn des mdicaments contre
le paludisme, mais cela a t catastrophique pour certains sujets qui, la suite de la prise du
mdicament, ont dclench des hmolyses aigues avec Hb dans les urines en fait ces mdicaments
avaient un pouvoir oxydant contre lesquels les GR ne pouvaient pas luter, car il ny avait pas de
composs rducteurs et les GR se dtruisaient par un mcanisme doxydation.


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3. Hmolyse
= destruction des GR.
Les GR nexplosent pas dans le sang, un GR vieilli va tre moins dformable, moins mobile, il va
trainer dans la circulation et les macrophages au bord des vaisseaux vont les attraper et les
phagocyter. Lhmolyse se produit dans les tissus.


Ce n'est pas la rate qui dtruit les GR, les GR sont majoritairement dtruits dans la moelle osseuse.
On entend dire que la rate dtruit les GR parce que dans certaines maladies comme la sphrocytose
hrditaire, la rate les limine. A ltat normal, la rate en limine, mais trs peu par rapport la
moelle osseuse.

4. Catabolisme de l'hmoglobine
Un GR snescent est phagocyt par un macrophage et dans ce macrophage, on a toute une activit
catabolique. Les phospholipides vont tre digrs et rutiliss. Les chanes peptidiques de lHb vont
tre rduites en acides amins et rutilises, lhme sera ouverte, perdra son fer et va se transformer
en pigments qui sont de la biliverdine (vert) puis de la bilirubine (jaune).

Si on veut voir l'volution des pigments, on peut se faire un bleu (cest toutefois pas conseill, sauf si
vous tes maso). Ce bleu va tre bleu marron verdtre jaune puis disparaitre.
Quand on a une ecchymose, les GR ne circulent plus, ils sont diffus dans un tissu et les macrophages
vont attraper et traiter.

5. limination de la bilirubine
La seule source de bilirubine de notre organisme est la destruction de lhme des GR. Quand on a
trop de bilirubine, a peut vouloir dire 2 choses :
- On limine trop ses GR.
- La bilirubine, qui normalement slimine au niveau du foie, rencontre un obstacle son
limination.
On peut faire la part des choses parce que ce nest pas la mme bilirubine.

Les GR librent de la bilirubine quon appelle la bilirubine libre. Lorsque la bilirubine est en quantit
importante, elle est toxique. Elle est neutralise par une glycuroconjugaison qui est effectue au
niveau du foie avec un systme enzymatique avec principalement la glucuronyltransfrase.
On aboutit une bilirubine glucuroconjugue qui va sliminer par les voies biliaires dans le tube
digestif sous forme de pigments biliaires (couleur marron aux selles).






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Quand quelquun a trop de bilirubine :
- Soit il a une hmolyse exagre et on rencontre de la bilirubine libre.
Le bb qui vient de naitre a ses GR plus ou moins adapts la vie arienne (il dtruit une
partie de ses GR) et on a un ictre physiologique du nouveau-n. Cest une hmolyse qui va
se produire les premiers jours et qui va aboutir ce quon ait de la bilirubine libre dans la
circulation. Il ne faut pas avoir trop de bilirubine libre, car elle est toxique pour les noyaux
gris centraux...
- Soit la bilirubine ne peut pas sliminer (blocage, comme une hpatite), on aura de la
bilirubine qui va refluer dans le sang, mais a sera de la bilirubine conjugue. Lorsqu'il y a un
obstacle des voies biliaires, on a aussi un ictre. Comme la bilirubine ne passe pas, les selles
sont dcolores (selles mastic).

Il y a une partie des drivs de la bilirubine qui est rabsorbe, filtre par le rein et limine sous
forme durobiline (n'intresse pas beaucoup les hmatologistes).

6. Exploration de l'hmolyse
Bilirubine libre srique

N < 5 mg/l

Hb plasmatique

N < 40 mg/l

Haptoglobine

N > 0,5 g/l

LDH (lactico-d-hydrognases)

N < 400 UI


Dans certains types d'anmie, les GR peuvent se dtruire dans la circulation et librer de lHb. Le
dosage dHb plasmatique va tre augment. Cela signifie une destruction intravasculaire des GR.

Normalement, lHb tant toxique, elle est prise en charge, neutralise par une protine porteuse qui
sappelle lhaptoglobine. Le complexe Hb-haptoglobine va tre pur par les macrophages
hpatiques. Dans ce mcanisme, lhaptoglobine est consomme et catabolise avec lHb.

Quand il y a trop dHb plasmatique, lhaptoglobine se charge au maximum et va se retrouver au
niveau du foie. Lhaptoglobine sera effondre, signifiant la prise en charge de lHb libre.


Les LDH ne sont pas trs spcifiques mais lorsquon a une hmolyse, ces enzymes sont augmentes.
En cas dhyper hmolyse, la moelle osseuse va ragir :
- Rticulocytes > 100.109/L (compensation).
- Hmoglobine < 12 g/dL (anmie).

Dans les cas difficiles, on peut tudier la dure de vie des GR marqus au *51Cr (chrome 51) pour
savoir sils sont dtruits de manire exagre. Par des comptages externes, on peut savoir si le foie,
la rate, dtruisent les GR.

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