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Le Prsident

Rennes, le 29 juillet 2015

Madame Anne LEFEBVRE


Directrice du centre hospitalier de LANNION
BP 70348
22303 LANNION Cedex

Objet : notification du rapport dobservations dfinitives et de ses rponses


P.J. : 1 rapport
Lettre recommande avec accus de rception

Je vous prie de bien vouloir trouver ci-joint le rapport comportant les observations dfinitives de la
chambre sur la gestion du centre hospitalier de LANNION concernant les exercices 2009 et suivants ainsi
que les rponses qui y ont t apportes.
Je vous rappelle que ce document revt un caractre confidentiel quil vous appartient de protger
jusqu sa communication au conseil de surveillance, ds sa plus proche runion, par son prsident qui en a
galement t destinataire.
Ds la tenue de cette runion, ce document deviendra communicable toute personne en faisant la
demande, dans les conditions fixes par la loi n 78-753 du 17 juillet 1978 portant diverses mesures
d'amlioration des relations entre l'administration et le public et diverses dispositions d'ordre administratif,
social et fiscal.
Enfin je vous prcise quen application des dispositions de larticle R. 241-23 du code prcit, le
rapport dobservations et la rponse jointe sont transmis au prfet, au directeur dpartemental des finances
publiques ainsi qu lagence rgionale de sant Bretagne.

Jean-Louis HEUGA

3, rue Robert dArbrissel CS 64231 35042 RENNES CEDEX - Tl : 02 99 59 72 72 Tlcopie : 02 99 59 85 59

Rapport dobservations dfinitives de la chambre rgionale des comptes de Bretagne


Centre hospitalier de Lannion - Exercices 2009 et suivants

SOMMAIRE
1.

Prsentation ................................................................................................................................. 6

2.

Lactivit ...................................................................................................................................... 6

2.1.

Loffre de soins ........................................................................................................................ 6

2.2.

Les parts de march ................................................................................................................ 7

2.3.

Les volutions .......................................................................................................................... 8

3.

Les effectifs .................................................................................................................................. 9

3.1.

Personnels non mdicaux ....................................................................................................... 9

3.2.

Personnels mdicaux ............................................................................................................ 10

3.3.

Labsentisme ........................................................................................................................ 10

4.

Le contexte budgtaire .............................................................................................................. 11

4.1.

La qualit des prvisions ....................................................................................................... 11

4.2.

Lvolution du budget principal ........................................................................................... 11

4.3.

La structure du budget principal .......................................................................................... 11

4.4.

Le compte de rsultat ............................................................................................................ 12

4.5.

Les soldes intermdiaires de gestion..................................................................................... 13

4.6.

La capacit dautofinancement (CAF)................................................................................. 14

5.

Les dpenses dinvestissement et leurs perspectives ................................................................ 14

5.1.

Le financement des investissements ..................................................................................... 14

5.2.

Lendettement ........................................................................................................................ 15

5.3.

Les perspectives pluriannuelles ............................................................................................ 16

5.4.

Les bilans ............................................................................................................................... 17

5.5.

Les contrats de retour lquilibre financier (CREF) ........................................................ 19

6.

Un contrle interne dfaillant .................................................................................................. 20

6.1.

Des oprations sur exercices antrieurs trop souvent errones .......................................... 20

6.2.

Des provisions inutilement conserves ................................................................................ 24

6.3.

Un tat de lactif non corrig ................................................................................................ 24

6.4.

Une gestion peu rigoureuse des recettes .............................................................................. 25

6.5.

Un rgime indemnitaire perfectible ...................................................................................... 31

6.6.

Des conventions titre onreux revoir .............................................................................. 35

ANNEXE ........................................................................................................................................... 38
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Centre hospitalier de Lannion


OBSERVATIONS DEFINITIVES DE LA CHAMBRE REGIONALE
DES COMPTES DE BRETAGNE
Exercices 2009 et suivants

La chambre rgionale des comptes de Bretagne a procd, dans le cadre de son programme
de travail, au contrle des comptes et lexamen de la gestion du centre hospitalier de Lannion
compter de lexercice 2009. Ce contrle a t ouvert par lettre du 14 janvier 2014.
Lentretien pralable prvu par larticle L.243-1 du code des juridictions financires a eu
lieu le 10 septembre 2014 avec M. Philippe CARVOU, M. Jean-Philippe MONTAGNE et
Mme Anne LEFEBVRE, ordonnateurs sur la priode contrle.
Lors de sa sance du 23 octobre 2014, la chambre a formul des observations provisoires qui
ont t adresses le 02 dcembre 2014 la directrice du centre hospitalier de Lannion, ainsi que,
pour celles les concernant, aux anciens ordonnateurs. Des extraits ont t galement adresss aux
tiers mis en cause.
Aprs avoir examin les rponses crites et entendu leur demande M. Philippe CARVOU,
M. Jean-Philippe MONTAGNE et Mme Anne LEFEBVRE, la chambre, lors de sa sance du
28 avril 2015, a arrt ses observations dfinitives.

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RSUM
Le centre hospitalier de Lannion est un tablissement public situ dans le territoire de sant
n 7 (zone Saint-Brieuc /Lannion /Guingamp). Il reprsente un volume capacitaire de 660 lits et de
60 places. Employant 1 400 personnes, toutes spcialits confondues, il est dot dun budget global
annuel de lordre de 100 M.
Le contrle a port sur la fiabilit des comptes, la situation financire, la gestion des
personnels, le domaine de lachat public et le suivi des conventions.
La situation financire de lhpital de Lannion est trs dgrade. Ltablissement a fait,
ce titre, lobjet dune saisine budgtaire de la part du directeur gnral de lagence rgionale de
sant (ARS), saisine qui a donn lieu un avis rendu par la chambre le 28 avril dernier. Son activit
diminue, ses rsultats annuels sont ngatifs, sa capacit dautofinancement nette est insuffisante.
Cette situation a son origine dans une politique soutenue dinvestissement mene depuis
plusieurs annes, sans que les capacits de financement naient t correctement estimes. Dans son
prcdent rapport dobservations de 2010, la chambre soulignait pourtant dj que la situation
financire de ltablissement ne pouvait lui permettre dengager les oprations dquipement quil
envisageait.
Ltablissement a emprunt massivement et il est aujourdhui confront des charges
financires trs lourdes, tout en ntant pas en mesure de gnrer un volume suffisant de recettes
dpendantes de son activit. Les charges globales ont de surcroit t majores de plusieurs millions
deuros dans le cadre de la scurisation demprunts structurs risque, prjudiciables aux finances
de ltablissement. En outre, entre 2009 et 2012, leffectif en personnel non mdical du centre a
sensiblement augment (plus de 80 quivalents temps plein), rduisant ainsi sa capacit dpargne.
Lactivit tend se rduire du fait du dpart de praticiens, de larrt de certaines
spcialits, de la concurrence du secteur priv, et de la diminution du nombre daccouchements.
Une autre raison de cette dgradation rside dans les insuffisances manifestes du contrle
interne : le centre hospitalier a commis des erreurs qui ont eu des consquences directes sur la
situation financire.
Dimportantes anomalies ont affect, en effet, la fiabilit des comptes au fil du temps. Les
rsultats annuels affichs depuis 2009 par le centre hospitalier comportent ainsi un taux derreur
compris entre 15 et 40 % selon lexercice considr. Ces erreurs proviennent pour lessentiel des
oprations sur exercices antrieurs qui nont pas t suivies avec la rigueur ncessaire, ainsi que
dune gestion peu rigoureuse des recettes. Le volume des erreurs de facturation et les dlais trop
longs pour apporter les rectifications ncessaires ont eu une grave incidence sur le recouvrement des
titres, ce qui a pes directement sur la trsorerie, laquelle est devenue structurellement dficitaire.

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Le contrle men par la chambre rgionale des comptes a permis ltablissement de


recouvrer prs dun million deuros de recettes de facturation sur les 4,5 M de restes recouvrer
comptabiliss en 2014. Le centre hospitalier doit poursuivre ses efforts et favoriser le recouvrement
des titres antrieurs restants dus. La chambre note que les recettes non recouvres relatives aux
exercices 2006 2009 reprsentent 0,4 M : compte tenu de leur antriorit, ltablissement
envisage de les admettre en non-valeur, bien quil nait pas provisionn cette charge.
Le centre hospitalier de Lannion a sign de nombreux contrats de retour lquilibre
financier depuis 2008. Il apparait que les principaux objectifs assigns nont jamais pu tre atteints,
en dpit des efforts raliss. Les mesures envisages dans le plan de redressement dfini le 18
dcembre 2014 sont insuffisantes pour permettre ltablissement de retrouver son quilibre,
ncessitant de nouvelles dcisions.

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RECOMMANDATIONS
Sur le fondement des observations du rapport, la chambre formule les recommandations
suivantes :
1) Diminuer la valeur des stocks et mettre en place une facturation plus rapide des recettes, afin
damliorer la trsorerie ( 5.4) ;
2) Procder la reprise des provisions qui nont plus lieu dtre ( 6.2) ;
3) Rgulariser ltat de lactif afin de le mettre en conformit avec le compte financier, comme
indiqu loccasion du prcdent contrle de la chambre ( 6.3) ;
4) Dfinir une procdure pour rendre systmatique le passage des patients concerns la rgie
des consultations externes afin dacquitter les sommes dues ( 6.4.) ;
5) Elaborer un manuel de procdures lintention des gestionnaires des dossiers-patients, afin
damliorer la fiabilit de la facturation et le traitement des rejets ( 6.4.) ;
6) Instaurer des indicateurs annuels permettant de mesurer la performance de la facturation et
du recouvrement ( 6.4.) ;
7) Pour la convention Association Bleu-Mer/Centre de Trestel : mettre en place une dlgation
de service public en lieu et place de la convention actuelle ( 6.6.).

Les recommandations et rappels au respect des lois et rglements formuls ci-dessus ne sont
fonds que sur une partie des observations mises par la chambre. Les destinataires du prsent
rapport sont donc invits tenir compte des recommandations, mais aussi de lensemble des
observations dtailles par ailleurs dans le corps du rapport et dans son rsum.

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1. Prsentation
Le centre hospitalier de Lannion (CHL) est un tablissement situ dans le territoire de
sant n 71, class dans la catgorie des centres hospitaliers enregistrant plus de 70 M de produits.
Il dessert une population proche de 100 000 habitants, les patients provenant principalement
des communes de Lannion, Perros-Guirec, Plestin les Grves, Trguier, Plouaret et la RocheDerrien. Le fort potentiel touristique de la rgion amne galement le centre hospitalier recevoir
rgulirement des patients dautres rgions et de ltranger, principalement durant la priode
estivale.
Le CHL est constitu par le centre Pierre Le Damany, situ Lannion, ainsi que par le
centre de rducation et de radaptation fonctionnelle, situ Trestel.
Le centre hospitalier regroupait, en 2013, 660 lits et 60 places dont :
-

239 en Mdecine-Chirurgie-Obsttrique (MCO) ;


30 en Unit de Soins Longue Dure (USLD) ;
175 en Soins de Suite et de Radaptation (SSR) ;
186 en Etablissement dhbergement pour les personnes ges dpendantes (EHPAD) ;
30 en Centre daction mdico-sociale prcoce (CAMSP) ;
30 en Service dducation et de soins domicile (SESAD) ;
30 en Maison de lEstran (hbergement pour enfants polyhandicaps).

2. Lactivit
2.1.

Loffre de soins

Le CHL est organis en ples mdicaux dont la pluralit tmoigne de la diversit de loffre
de soins :
- ple mdecine (cardiologie, mdecine interne, diabtologie, hpital de jour, neurologie,
pneumologie, urgences) ;
- ple chirurgie (bloc opratoire, orthopdie, ambulatoire, digestive, vasculaire,
gyncologique, consultations externes, unit de surveillance continue) ;
- ple femme, mre, enfants (maternit, gyncologie et obsttrique, pdiatrie, prparation
la naissance, rducation prinale, centre de planification) ;
- ple personnes ges (mdecine griatrique, hpital de jour, soins de suite et
radaptation, EHPAD, unit de soins de longue dure, hospitalisation domicile, quipe
mobile de griatrie et de soins palliatifs) ;
- ple mdecine physique et radaptation (adultes locomoteur et neurologie, enfants et
adolescents, plateau technique de rducation sur Lannion et Trestel, Maison de lEstran,
unit Comte France, autres units spcifiques de lutte contre le handicap) ;
- ple mdicotechnique (imagerie mdicale, laboratoire, pharmacie, hygine hospitalire,
dpartement dinformation mdicale).
Ltablissement dispose galement dquipements modernes (scanner, IRM, quipements
de radiologie numrise) lui permettant dexercer ses activits.

Secteur de Saint-Brieuc/Lannion/Guingamp.

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Plusieurs tableaux sont prsents en annexe, qui concernent les chiffres lis lactivit,
aux effectifs, et aux finances de ltablissement sur la priode 2009-2013.
2.2.

Les parts de march

Elles sont indiques par la base de donnes Hospidiag, qui donne une description des parts
de march au niveau rgional ainsi que sur la zone dattractivit2 de ltablissement.
Les statistiques relatives la zone dattractivit sont en fait les plus rvlatrices concernant
le niveau dactivit du centre hospitalier.
La part de march sur la zone dattractivit reste suprieure 50 % en mdecine, bien que
la tendance soit la baisse depuis les quatre dernires annes (56,1 % en 2010 et 51,4 % en 2013).
Ltablissement explique cette tendance par la volatilit de lactivit, trs dpendante des dparts et
des arrives des praticiens, ainsi que par la gradation des soins avec les hpitaux de rfrence : la
fin de l'activit d'hospitalisation de diabtologie, suite au dpart de deux praticiens, a ainsi caus
une perte de 343 sjours entre 2012 et 2013. Au demeurant, un des deux gastro-entrologues a
quitt provisoirement l'tablissement pour disponibilit en 2013 et il nest revenu que lanne
suivante. Il convient effectivement de considrer la part du centre de rfrence, passe de 6,3 % en
2011 8,7 % en 2013, dans la suite logique de la mise en place de la CHT (Communaut
Hospitalire de Territoire) et du principe de gradation des soins. La chambre note cependant
lvolution favorable constate pour les parts de marchs relatives aux sances de chimiothrapie :
27,3 % en 2011 puis 34,7 % en 2013.
La part en chirurgie est galement prpondrante, mais elle stagne au niveau de 30 % ;
linstar de la mdecine, il se dessine galement une diminution puisque cette part ne reprsentait
plus que 31,6 % en 2013 contre 36,3 % en 2009 et 33,9 % en 2011. Les explications avances par le
CH sont les mmes que pour la mdecine: le CH de Saint Brieuc, tablissement de rfrence sur le
territoire de sant n7, a sensiblement augment ses parts de march, passant de 5,6 % 7,2 %,
tandis que, paralllement, ltablissement tait confront la perte provisoire ou dfinitive de
certains praticiens (orthopdie, chirurgie gyncologique).
Le secteur de la chirurgie ambulatoire constitue le point de faiblesse du CHL, avec
seulement 16 % 17 % recenss annuellement en parts de march. Il convient cependant de
considrer les efforts raliss par le CH, puisque la part des sjours de une deux nuits a
sensiblement diminu, et que le score de ltablissement est pass de 19,4 % en 2011 27,9 % en
fin danne 2014. Un objectif a t fix par lagence rgionale de sant (ARS) 35 % pour le taux
en ambulatoire, lhorizon 2016.
Pour lobsttrique, la part de ltablissement reste au contraire trs significative, de lordre
de 80 %.
Le secteur priv local -reprsent par la polyclinique du Trgor- exerce en fait une forte
concurrence sur la zone dattractivit du CHL, avec 27 % en chirurgie et prs de 55 % en chirurgie
ambulatoire. Cette situation nest pas sans consquences pour les finances du centre hospitalier.

La zone dattractivit est le territoire dfini par la liste des codes postaux dans lesquels ltablissement ralise les
taux dhospitalisation les plus levs. Sont retenues, dans la zone dattractivit de mdecine, les localits dont le cumul
des sjours reprsente 80 % de lactivit de ltablissement.

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2.3.

Les volutions

Selon les statistiques Hospidiag, disponibles en annexe, le CHL a connu une dgradation
gnrale de son activit MCO entre 2010 et 2013 (hospitalisation complte) :
-

M (mdecine) : - 2,2% ;
C (chirurgie) : - 9,5 %;
O (obsttrique) : - 7,7 %.

Lvolution en obsttrique sexplique par la diminution sensible du nombre de naissances


la maternit de ltablissement3 ; en effet, selon les chiffres de lARS, celles-ci taient au nombre de
974 en 2009 contre 780 en 2013.
Dautres volutions dfavorables se font jour, selon les mmes sources4.
Lagence rgionale constate ainsi un dveloppement peu significatif de la chirurgie
ambulatoire, avec une part qui reste infrieure celle constate pour les autres tablissements
publics bretons. Cette part reste nettement infrieure la rfrence rgionale : 72 % en 2011 et
70 % en 2012 contre 85 % requis.
Dans une note spcifique, lARS indiquait au mois daot 2014 que lanne 2013 se
caractrisait, pour le centre hospitalier, par un niveau moindre de recettes dactivit du fait de
sjours moins lourds en chirurgie, de la baisse du nombre de sjours en mdecine suite
louverture de la mdecine griatrique, et de la fermeture de la diabtologie. Larrt maladie dun
praticien orthopdiste a galement gnr des pertes de recettes importantes. Toujours selon la
mme source, lactivit MCO de juin 2014, compare celle de juin 2013, fait apparatre - 2,5 %
de sjours et - 5 % en recettes GHS5.
Il convient cependant, selon lagence rgionale, de prendre en compte un certain nombre
de facteurs positifs en matire de performance.
Concernant les sjours par niveaux de svrit, le CHL affiche ainsi des parts dactivit de
niveau trois et quatre parmi les plus importantes au niveau rgional, suprieures 17 % contre
moins de 9 % en moyenne. Ce constat sexplique par loptimisation du codage et lvolution de la
classification, mais aussi par laugmentation des sjours pour des patients gs dont la prise en
charge savre plus lourde que daccoutume.
De mme, le poids moyen du cas trait (PMCT6) de ltablissement tait proche de 2 500
en 2012, ce qui le situait en position mdiane au niveau rgional. En 2013, ce mme PMCT avait
augment jusqu 2 944.
Un certain nombre dindicateurs conformes la rfrence rgionale taient galement
constats : cot du personnel des services cliniques rapport aux recettes dhospitalisation, nombre
dICR7 par salle dintervention, taux ambulatoire en mdecine.

Et de manire gnrale, sur lensemble du territoire de sant


PMSI /MCO 2012 de mai 2013, relatif lanalyse de lactivit et des recettes des tablissements de sant bretons et
Fiche Etablissement/MCO du CHL
5
Groupements homognes de sjours
6
Le PMCT est un indicateur de la valorisation du sjour. Lactivit lie aux sances est cependant exclue. Il donne des
indications sur la lourdeur de prise en charge des patients et sur leffet codage dun tablissement.
4

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Les taux doccupation des lits se sont galement amliors, avec 92,7 % pour le ple
mdecine (97 % pour la mdecine griatrique), 74,6 % pour la chirurgie (78 % pour lambulatoire)
et 64 % pour le ple femme/enfants (obsttrique et pdiatrie). Dans les deux derniers cas, ces
chiffres restent cependant perfectibles8.
Des circonstances particulires sont galement prendre en compte.
Une baisse des tarifs lis au remboursement des recettes concernant lactivit est
intervenue au mois de mars 2013. Cet effet-prix a gnr une perte de 600 000 . Une action de
rattrapage (amlioration du codage, amlioration de la dure moyenne de sjour) a t dcide par
ltablissement sur lexercice 2014. Le retard de codage a galement gnr en 2013 -pour la seule
mdecine- une perte de recettes de 118 000 .
Les urgences ont connu, en 2013, un volume de 23 000 passages dont 30 % ont fait lobjet
dune hospitalisation. Le positionnement gographique du CHL lui confre un rle particulier en ce
domaine, qui obre lactivit programme.
Si ltablissement prsente des performances dans certains domaines, il dmontre
cependant de relles faiblesses en matire dactivit sur les cinq dernires annes, notamment en
obsttrique et en chirurgie ambulatoire o des marges de progrs sont escomptes. Il convient de
noter que le contexte dmographique local ne favorise gure lactivit en obsttrique, du fait du
vieillissement de la population, comme reconnu par lARS elle-mme.
3. Les effectifs
Les estimations qui suivent sont issues des bilans sociaux de ltablissement, les chiffres exprims en quivalent temps plein rmunrs (ETPR)- tant ceux au 31 dcembre de chaque
anne, partir du logiciel de paie.
3.1.

Personnels non mdicaux

Entre 2009 et 2013, les personnels non mdicaux (PNM) ont progress de 1 158,75
1 234,47 ETPR. Le taux de progression a donc t de 6,5 % en cinq ans (+ 75,72 ETPR). Une
diminution apparat cependant partir de 2013, aprs plusieurs annes de croissance
ininterrompue : entre 2013 et 2014, les effectifs ont continu diminuer de -15,6 ETPR.
Cette progression, observe en dpit de la baisse dactivit, a bnfici essentiellement aux
personnels soignants et, dans une moindre mesure, aux personnels administratifs.
Lge moyen est compris dans la tranche 40-45 ans; ltablissement nest donc pas
confront au problme du renouvellement de ses personnels dans un proche avenir, loccasion des
dparts en retraite.
Le changement de prsentation des bilans sociaux, intervenu en 2012, rend plus difficile
lanalyse des volutions par spcialit, mais il est constat une augmentation constante des effectifs
dans toutes les spcialits non mdicales.
7

Indice de cot relatif : indique la performance des actes chirurgicaux raliss compte tenu de la mobilisation des
ressources requises
8
La rfrence communment admise pour les tablissements publics de sant est de 80 %

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3.2.

Personnels mdicaux

Le nombre de praticiens hospitaliers temps plein passe de 58,61 ETPR en 2009 56,41
en 2013 avec un pic 60,32 en 2012, soit une diminution de 3,8 % en cinq ans. En considrant
l'ensemble des statuts, ces effectifs passent de 84,05 ETPR en 2009 81,33 en 2013 avec un pic
88,33 en 2011, soit- 3,2% sur la priode.
Si l'anne 2012 a vu un nombre important de dparts la retraite, ainsi qu'en
mutation/disponibilit, ceux-ci ont t compenss sur les annes 2013-2014 l'exception d'un poste
en diabtologie et d'un poste en chirurgie viscrale. Par ailleurs, quatre praticiens contractuels
temps plein ont galement quitt l'tablissement, tous remplacs cependant.
Cette volution dfavorable a pes sur lactivit de ltablissement, la baisse du nombre de
praticiens entranant celle des actes mdicaux. Ltablissement met davantage en exergue une
baisse lie l'arrt de l'activit de diabtologie ainsi quau dclin de la natalit.
Il convient, en outre, de noter la trs faible proportion en praticiens temps partiel,
catgorie qui na fait lobjet daucune volution sur la priode 2009-2013 en termes deffectifs.
3.3.

Labsentisme

Ce point avait fait lobjet dune observation dans le prcdent rapport de la chambre,
soulignant un nombre de jours et un taux dabsentisme importants, voire mme suprieurs aux
moyennes nationales.
L'absentisme a augment de 15 % entre 2009 et 2013. Si lon constate une baisse de prs
de 30 % de l'absentisme pour les accidents du travail et les maladies professionnelles, la
progression est sensible pour la maladie ordinaire (+ 31,8 %).
Le taux reste cependant dans la moyenne nationale calcul par lagence technique de
linformation hospitalire (ATIH), tant pour les jours dabsence par agent que pour le taux
dabsentisme pour maladie.
Une insertion dans le bilan social 2013 indique cependant un suivi perfectible :
Indicateur n14 : analyse de ladquation des moyens humains avec lactivit
A ce jour, il ny a pas eu dtudes sur ladquation des effectifs avec lactivit ; par contre les
effectifs du bloc opratoire et de la chirurgie ont t revus la baisse pour intgrer une baisse
dactivit. Les effectifs prsents dans certains services sont adapts par lencadrement en fonction
de lactivit. Le centre de rducation de Trestel intgre les priodes de vacances scolaires et le
moindre prsentisme des enfants pour dterminer les effectifs prsents. Il nexiste pas doutil
permettant de dfinir et ractualiser ds que ncessaire les besoins au regard de la charge de
travail. Ce sont les cadres et les cadres suprieurs qui assurent ladquation des effectifs par
rapport aux besoins dfinis. () Le rappel dagents en repos ne fait pas lobjet ce jour dune
valuation ; une action dans ce domaine est prvue en dans le cadre de la prvention des Risques
Psycho-Sociaux .
Ltablissement doit rester vigilant sur la question de labsentisme, tout en veillant
mettre davantage en adquation ses ressources humaines avec son activit.

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4. Le contexte budgtaire
4.1.

La qualit des prvisions

Le CHL compte, en sus du budget principal, sept budgets annexes : lunit de soins de
longue dure, lEHPAD, linstitut de formation en soins infirmiers, le centre de soins
daccompagnement et de prvention en addictologie, le centre daction mdico-sociale prcoce, le
service dducation et de soins domicile, et la Maison de lEstran pour les enfants polyhandicaps.
La chambre a examin les budgets suprieurs 5 M, sur la base des tats prvisionnels
des recettes et des dpenses (EPRD) et des dcisions modificatives.
Si les taux de ralisation nappellent pas dobservations particulires, les EPRD affrents
au budget principal prsentent la particularit dtre toujours prsents en dficit, alors que cette
situation, dun point de vue rglementaire, ne peut tre quexceptionnelle.
La chambre rappelle que le principe de lquilibre budgtaire, qui reste la rgle,9 figure
explicitement larticle R. 6145-11 du code de la sant publique, paralllement au principe de la
sincrit des prvisions. Si la sincrit des valuations des prvisions de recettes et de dpenses peut
conduire anticiper un dficit prvisionnel conjoncturel, un dsquilibre prsentant des
caractristiques structurelles doit faire lobjet de propositions visant rtablir la situation.
4.2.

Lvolution du budget principal

Les charges voluent un peu plus rapidement que les produits entre 2009 et 2013 (16,43 %
contre 15,55 % pour les produits), ce qui traduit un lger effet de ciseaux, toujours prjudiciable,
terme, pour la capacit dautofinancement.
Les charges de personnel ont le taux de croissance le plus lev, avec 13,1 %, aprs les
dotations aux amortissements et aux provisions (+ 56,7 %), du fait de la croissance des effectifs non
mdicaux sur la mme priode.
En recettes, les autres produits (Titre III) ont progress de 68 % tandis que les produits
de lassurance maladie nont augment que de 5,7 %.
En dpit dune croissance des charges de personnel de 13,1 % entre 2009 et 2013, les
produits de lassurance maladie -affrents lactivit- nont progress que dans une proportion deux
fois moindre.
4.3.

La structure du budget principal

4.3.1. Les charges


Les charges de personnel reprsentent annuellement les deux tiers du total des charges.

Conformment la circulaire DHOS/F4/DGCP/5C/2008/98 du 25 mars 2008 relative ltat des prvisions de


recettes et de dpenses.

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Les charges caractre mdical reprsentent le deuxime poste de dpenses, tandis que les
charges caractre htelier et gnral correspondent environ 9 % du total et se situent au mme
niveau quen 2008.
Les charges du Titre IV (dotations aux provisions et aux amortissements, et charges
financires) reprsentent plus de 10 % des dpenses du CHL. Cette charge est en hausse de trois
points entre 2009 et 2013.
La structure des dpenses du CHL se situait en 2008 dans la moyenne des tablissements
de sa catgorie selon une tude publie par la Fdration Hospitalire de France la mme anne.
Cette structure ayant t modifie depuis par une monte en puissance du Titre IV et plus
particulirement des charges dintrt lies lendettement, sa situation sest dgrade face aux
autres tablissements10, particulirement en 2013.
4.3.2. Les produits
Le Titre I -produits verss par lassurance maladie- constitue un indicateur de lactivit de
lhpital. La part de ces recettes diminue depuis 2008. Le rapport prcdent de la chambre
constatait dj une forte diminution de la part de ces produits entre 2006 et 2008.
Les produits issus de lactivit hospitalire11 ont volu moins vite que les dpenses entre
2009 et 2013 (respectivement 9,3 % contre 16 %). Par ailleurs, les dotations lies aux missions
dintrt gnral (MIG) et aux aides contractualises (AC), verses par lARS, ont fortement
diminu sur la mme priode.
Cette volution dfavorable est explique, selon ltablissement, par la diminution des AC
entre 2010 et 2011 hauteur de 400 000 concernant des crdits non reconductibles pour la moiti
lis au personnel, et, pour lautre moiti, lis au soutien financier ltablissement. Le CHL
invoque galement le transfert au Titre III de MIG hauteur de 781 000 , entre 2011 et 2012, par
la mise en place du FIR (Fonds dintervention rgional) pour la PDSES (permanence des soins en
tablissements de sant) et lducation thrapeutique, dsormais imputs au compte 74 (Titre III).
La part des produits du Titre III ( autres produits ) a augment de 5,5 points depuis 2008.
Cette volution est explique, dune part, par le transfert des fonds du FIR en 2012, et dautre part,
par lutilisation plus importante des comptes de produits sur exercices antrieurs sur lensemble de
la priode.
4.4.

Le compte de rsultat

4.4.1. Les rsultats affichs


Des dficits sont constats annuellement depuis 2011, mais le rsultat 2013 est
particulirement proccupant (- 2,3 M), tandis que le rsultat attendu pour lexercice 2014 serait de
lordre a minima de - 3,5 M.
A linverse du budget principal, tous les budgets annexes sont rgulirement excdentaires,
hormis pour le budget relatif lunit denfants polyhandicaps, du fait de difficults de
financement.
10

Une tude de lATIH datant de 2012 montre que la part moyenne des charges du Titre IV dans le budget total se
situait 9,60 %, contre 11,5 % pour le CHL.
11
Imputs au compte 73111.

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4.4.2. Les rsultats retraits


De nombreuses anomalies releves sur la comptabilisation des charges et produits sur
exercices antrieurs ont amen la chambre effectuer un retraitement des rsultats nets afin
daboutir une vision plus conforme de la situation financire.
A la suite de ce retraitement, il apparait que les dficits de ltablissement, enregistrs en
2011 et 2012, seraient encore plus levs si lensemble des oprations avaient t correctement
effectues. Inversement, le CHL a mal comptabilis ses recettes en 2009, 2010 et 2013, minorant
ainsi sensiblement ses rsultats.
En dfinitive la chambre constate que les rsultats prsents par ltablissement -tous
budgets confondus- entre 2009 et 2013 prsentent un taux derreur compris, selon les annes, entre
15 % et 40 %.
Ltablissement reste dans tous les cas structurellement dficitaire.
4.5.

Les soldes intermdiaires de gestion

Le taux de marge brute se situait, en 2013, 6,15 %, dans la moyenne des tablissements
de sa catgorie. Ce taux est relativement stable sur la priode contrle bien que les dotations de
lARS aient t diminues. Ltude de la marge brute non aide12 nappelle pas dobservation
complmentaire.
Cette marge brute, bien que favorable, est obre chaque anne par le fort niveau des
dotations aux amortissements et aux provisions. Lanne 2014 devrait confirmer cette tendance.
Pour autant, le rsultat dexploitation reste largement positif sur toute la priode.
Ce rsultat dexploitation est lui-mme obr par le niveau lev des charges financires ;
ainsi, le rsultat financier est dficitaire en 2013 (-1,8 M). Il est le reflet des fortes charges
demprunts qui psent annuellement sur ltablissement.
En dfinitive, malgr une marge brute et un rsultat dexploitation positifs, le CHL
enregistre un rsultat courant ngatif. La marge brute nest pas suffisante pour couvrir les
amortissements et les frais financiers. Au-del des chiffres, cest donc en fait la capacit de
financement13 des investissements raliss par ltablissement depuis 2009 qui est en cause.
Le rsultat exceptionnel, chaque anne ngatif du fait de charges sur exercices antrieurs
trs importantes, vient aggraver la situation, aboutissant un rsultat dexercice rgulirement
dficitaire.
La chambre constate que la situation financire dgrade que connait ltablissement
depuis plusieurs annes est certes due la baisse de son activit depuis 2009, mais avant tout des
rsultats financiers trs dficitaires, ainsi qu des rsultats exceptionnels systmatiquement
ngatifs, sa marge brute et le rsultat dexploitation qui en dcoule tant pour leur part
structurellement positifs.

12

Marge brute AC lis aux contrats de retour lquilibre et aux investissements.


Les emprunts et les amortissements ne peuvent tre lis qu des dpenses dinvestissement pour un tablissement de
sant public.
13

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Il apparat que le CHL na pas eu les moyens de supporter le poids de ses investissements
au cours des dernires annes. Il est donc ncessaire, pour que ltablissement retrouve un quilibre
financier, de rsorber le niveau de ses charges financires et celui des charges pour exercices
antrieurs.
4.6.

La capacit dautofinancement (CAF)

Jusquen 2012, la CAF brute couvrait lannuit des emprunts en capital et la CAF nette
permettait ltablissement dautofinancer partiellement ses investissements.
Les charges financires de 2013 comportent galement des cots de scurisation affrents
aux emprunts risques contracts par ltablissement dans le pass. Cette situation a pes sur le
niveau de la CAF.
A partir de 2013, la CAF brute, sur laquelle psent les charges financires, est en
diminution de 19 % par rapport 2012 et retrouve un niveau nettement infrieur celui de 2009.
Elle ne permet plus de couvrir lannuit en capital et ltablissement doit puiser dans ses fonds
propres, sa CAF nette tant devenue lgrement ngative (- 16 000 ). Les chiffres de 2014
devraient confirmer la tendance.
Ltablissement se trouve aujourdhui dans une impasse financire, cause dune politique
dinvestissement mal matrise qui a entran un endettement trs important et, dautre part dun
contrle interne dfaillant dans de nombreux domaines, qui ont dgrad la situation financire du
centre hospitalier.
5. Les dpenses dinvestissement et leurs perspectives
5.1.

Le financement des investissements

5.1.1. Situation gnrale


Les investissements raliss depuis 2009 par le CHL lont t essentiellement par le biais
des emprunts. Entre 2009 et 2013, le CHL a emprunt massivement, avec 22,6 M en cinq ans, afin
de financer ses investissements qui ont reprsent 30 M.
A titre dexemple, les principaux investissements raliss en 2012, ont t les suivants :
Oprations
Plan directeur Trestel

Dpenses
1,182 M

Travaux Plan directeur

2,972 M

1,027M
Acquisition matriel et
outillage
0,7 M
Matriel informatique
0,5 M
Agencements
Source : comptes financiers et documents annexes

Objet
balnothrapie (1,114 M), amnagement du service
enfants
amnagement neurologie (0,8 M), restructuration cuisine
centrale, amnagement service imagerie pour scanner
(0,2 M), rnovation installations lectriques (1,5 M),
rnovation informatique
Scanner (0,6 M), respirateurs, chographe portable

Au vu de ce tableau, la dure moyenne damortissement des emprunts (au-del de 10 ans)


est suprieure la dure moyenne damortissement des acquisitions (infrieure 10 ans), les
investissements ne portant que partiellement sur de limmobilier.
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Si les dpenses ralises ont t sensiblement la hauteur des emprunts contracts, il


apparait que le CHL na pas les moyens de son endettement. La dure de dsendettement tait de
17 ans en 2013, plus de 40 ans en 2014, tandis que la CAF ne permet plus de rembourser les
annuits.

5.1.2. Impact des investissements sur le budget de fonctionnement


Il est possible de mesurer le cot des charges financires et des dotations aux
amortissements du budget principal par rapport aux recettes du titre I produits de lassurance
maladie afin de vrifier limpact des investissements raliss en termes de rentabilit.
Le poids de la dette comme celui des amortissements reprsente une part croissante des
recettes du Titre I, du budget principal, progressant de 9 % 10,8 % entre 2009 et 2013.
5.2.

Lendettement

5.2.1. Structure de la dette


Au 31 dcembre 2013, le montant de lencours total tait de 49,5 M dont :
1) emprunts taux fixe : 29 M
2) emprunts taux variable : 8,5 M
3) emprunts structur : 12 M
Depuis 2008, le CHL a revu sa politique concernant les emprunts structurs, qui
reprsentaient lpoque 82 % de la totalit de sa dette. Au 31 dcembre 2013, ceux-ci ne
reprsentaient plus que 24 %.
Au 31 dcembre 2013, lencours affrent aux emprunts de type barrire tait de 4 M.
Celui concernant les emprunts de type barrire avec multiplicateur tait de 6 M.
Lanne 2012 a vu une scurisation totale de la catgorie Barrire avec multiplicateur
hors zone euros , classe 1E dans la charte Gissler (indice zone euro, multiplicateur jusqu 5).
Lanne 2013 a permis de scuriser par un taux fixe, la dette de la catgorie Change , classe 6F
(indexation et structuration non autorises dans le cadre de la charte).
En 2013, lchancier des flux de trsorerie se prsentait comme suit (chiffres en M) :
catgorie d'emprunts
emprunts non structurs
capital
intrts
emprunts structurs au risque limit
capital
intrts
emprunts structurs au risque lev
capital
intrts
emprunts "hors chartre Gissler"
capital
intrts

1 an

2 ans

3 ans

4 ans

2,1
0,9

2,7
1,1

2,7
1,5

2,1
1,4

2,2
1,4

29,7
9,5

0,1

0,08

0,05

0,5
0,3

0,5
0,3

0,6
0,3

0,6
0,3

0,6
0,3

7,9
1,7

0,3
0,6

Source : CHL/Finance Active

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5 ans au-del

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5.2.2. Suivi et ramnagement de la dette


Pour le suivi et la gestion de sa dette, le centre hospitalier fait appel un cabinet priv
(Finance Active).
Un audit de la dette du CHL a t ralis en juin 2013. Suite aux conseils fournis par le
cabinet, des choix ont t oprs par ltablissement pour ramnager la dette et diminuer
sensiblement la part des produits structurs.
Ainsi, le dernier emprunt structur risque (produit barrire sur parit Yen/US Dollar),
dont le capital restant d slevait 8,10 M a fait lobjet dune rengociation auprs du fonds de
soutien aux collectivits locales. Ltablissement tant soumis autorisation de recours lemprunt
par la direction rgionale des finances publiques, cette dernire a donn un avis favorable cette
rengociation.
Le cot de la scurisation tait de 4,3 M. Tandis que 2 M taient financs par le nouvel
emprunt au taux fixe de 4,90 %, 2,3 M ont t pris en charge par la section de fonctionnement
suivant la technique des charges rpartir sur plusieurs exercices. Ltablissement a galement
inclus dans sa rengociation un nouvel emprunt hauteur de 3 M, au taux fixe de 4,90 %.
5.3.

Les perspectives pluriannuelles

5.3.1. Le plan global de financement pluriannuel (PGFP)


Ce PGFP prvoit des estimations sur la base dune CAF annuelle de 3 4 M selon les
annes comprises entre 2013 2018.
La chambre met des rserves sur ces estimations, le niveau de CAF annuelle, ainsi valu,
lui semble trop optimiste au vu de la situation financire actuelle.
Le PGFP, ainsi tabli, entrane ltablissement dans une impasse, et ce double titre : un
endettement devenu trop lourd et une trsorerie structurellement ngative.
5.3.2. Un endettement excessif
La dure de dsendettement qui se situait 13 annes en 2012 sest tablie 17 annes en
2013. Elle sera suprieure 40 ans au titre de lexercice 2014, sur la base des chiffres provisoires.
Selon les donnes de la direction gnrale des finances publiques, la moyenne en 2012 des
tablissements de la mme strate que celle du CHL ntait que de 5,5 annes.

en milliers d'euros
Encours dette / CAF brute (dure
apparente de la dette)
indpendance financire

2009

2010

2011

2012

2013

volution
2013/2009

13,48

6,50

12,13

12,97

16,76

24,33%

75,17%

73,15%

74,40%

76,46%

78,99%

5,07%

Source : comptes financiers 2009 2013

Lindpendance financire est estime partir du rapport entre les dettes et les capitaux
permanents. Ce taux ne doit pas dpasser 50 % du point de vue thorique. Avec un taux
dindpendance qui avoisine aujourdhui 80 %, le CHL est trs dpendant des tablissements
bancaires ; il se situe largement au-dessus de la moyenne des tablissements comparables (45 %).
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Le niveau des dpenses dinvestissement indiqu par le PGFP reste trs lev : en moyenne
6 M chaque anne jusquen 2018. Le plan prvoit donc de nouveaux emprunts annuels, hauteur
de 2 M et une dure de dsendettement de 12 ans sur le long terme. Cette situation maintient une
CAF nette peine positive, ne permettant pas dautofinancer les nouveaux investissements.
Le risque damputer durablement les fonds propres de ltablissement est donc avr.
5.3.3. Une trsorerie ngative sur le long terme
Le PGFP envisage une trsorerie ngative pour les cinq annes venir, ce qui est dj le
cas cependant depuis 2009.
Seuls les emprunts de trsorerie permettent ltablissement de faire face ses charges
mais ce dernier est dans lincapacit de solder ces lignes de trsorerie en fin danne comme le
prvoit la rglementation. Ces crdits lui cotent environ 70 000 chaque anne, jusqu 100 000
en 2011.
La chambre rappelle quune ligne de trsorerie constitue un droit de tirage permanent dune dure infrieure ou gale un an- pour un montant plafond et une dure dtermins dans une
convention passe avec un organisme bancaire.
Le PGFP de ltablissement, nest donc pas en adquation avec sa situation financire
relle. Ce plan constitue thoriquement un outil de prospective, finalit de bonne gestion, mais
celui-ci prvoit, dans le cas du CHL, une aggravation de la capacit de dsendettement sur les
annes venir. La chambre met donc des rserves sur le bon emploi de cet outil de pilotage.
En labsence de marge de manuvre, le CHL doit envisager de limiter ses investissements
au strict ncessaire afin de commencer une politique de dsendettement graduel.
5.4.

Les bilans

5.4.1. Le fonds de roulement


Le ratio du fonds de roulement (FR), bien quau niveau 108, ne permet pas la couverture
du besoin en fonds de roulement (BFR).
Lexamen des fonds propres de ltablissement fait apparatre une dgradation permanente
depuis 2006: en effet, ces fonds stablissaient lpoque 18 M, soit 28 % de plus quen 2013.
5.4.2. Le besoin en fonds de roulement
Le BFR qui avait connu une amlioration sur la priode 2009-2012 (-15 %) sest
nouveau dgrad en 2013.
Une augmentation du BFR peut sexpliquer par :
- une diminution des dettes court terme ;
- un allongement des crances court terme ;
- un rattachement erratique lexercice, des dettes et crances court terme.

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Au CHL, les crances court terme sont passes de 18 M 23 M entre 2009 et 2013,
tandis que les dettes court terme sont passes de 6 M 8,6 M du fait de lencaissement, en fin
danne, du dernier trimestre des produits lis lactivit, somme impute par erreur sur le compte
davances.
Laugmentation des crances court terme sexplique par le fait que les stocks ont
augment de 25 % sur la priode (0,4 M), notamment ceux de spcialits pharmaceutiques avec
autorisation de mise sur le march, entre 2011 et 2012, passant de 0,46 M 0,82 M.
Le CHL rflchit une mutualisation de certains stocks, dans le cadre de la communaut
hospitalire de territoire dArmor. Le CHL pratique galement la rtrocession14 de mdicaments,
cette pratique correspondant environ la moiti de ses sorties de stocks, ce qui a induit une avance
de trsorerie non ngligeable. Les crances sur les redevables et les collectivits publiques, pour
leur part, ont galement augment de 9,74 % (1,6 M) suite lerreur dimputation qui a affect le
compte davance voque supra. Enfin, les charges rpartir ont augment de 2,4 M en 2013 en
raison du financement de rengociation dun emprunt structur.
Ltablissement a galement sold ses dettes sociales et fiscales devenues trs importantes,
en passant 50 jours ses dlais de paiement fournisseurs.
Le CHL pourrait amliorer sa trsorerie en sattachant diminuer la mobilisation
financire de ses stocks et en favorisant une facturation et un recouvrement des recettes plus
rapides.
5.4.3. La trsorerie
La trsorerie du centre hospitalier est structurellement ngative depuis plusieurs annes.
Pour assurer son fonctionnement, le centre hospitalier a un recours habituel des tirages sur ligne
de trsorerie. Le cot de cette pratique a t de 0,1 M en 2012.
Un tableau en annexe rcapitule les mouvements du compte 519, ainsi que les
remboursements dintrts (compte 6615) lis ces mouvements sur chacun des exercices sous
revue.
Ce recours est thoriquement destin pallier les flux de trsorerie, de manire accessoire.
Le solde constant et important la fin de chaque exercice indique que la ligne de trsorerie
vite ltablissement dtre en cessation de paiement.
La chambre rappelle que le remboursement des lignes de trsorerie au 31 dcembre de
chaque anne est une obligation. Ce mode de gestion ne saurait pallier durablement le manque de
ressources permanentes.

14

En 2012, la recette correspondant aux rtrocessions slevait 2,8 M.

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5.5.

Les contrats de retour lquilibre financier (CREF)

5.5.1. Les CREF successifs


Face une situation financire proccupante, un premier CREF a t labor en 2008 entre
le CHL et lagence rgionale pour lhospitalisation15 aprs approbation des instances dlibrantes de
ltablissement. Ce CREF concernait la priode 2008-2010, avec un objectif financier fix pour
chaque exercice.
Par courrier du 9 dcembre 2011, lagence faisait tat dun deuxime CREF sur la priode
2011-2013. Par e-mail du 19 mars 2012, lARS indiquait cependant sa volont16 dtablir un
nouveau contrat au cours de lanne pour la priode 2012-2014. Par avenant au contrat pluriannuel
dobjectifs et de moyens, un CREF a donc t adopt le 26 octobre 2012 entre les deux parties,
concernant en dfinitive la priode 2012-2014.
Le courrier de lARS dat du 24 dcembre 2013 invitait le CHL rflchir ds
prsent aux pistes inhrentes au futur CREF 2014-2016. Selon une note spcifique rdige au
mois daot 2014 par lagence, les mesures identifies dans ce CREF sont les suivantes :
- dveloppement dactivits mdicales : mdecine, griatrie, consultations externes ;
- optimisation des effectifs mdicaux et non mdicaux ;
- adaptation des capacits en lits en chirurgie ;
- amlioration du niveau de trsorerie par une matrise des flux
dcaissements/encaissements.
Ces CREF successifs ont fait lobjet de plusieurs financements par lagence :
-

CREF 2008-2010 : aide forfaitaire de 0,75 M au titre du CREF lui-mme, plus 0,15 M
de crdits destins une dmarche daudit sur les rorganisations du centre hospitalier ;
CREF 2011-2013 : aide non reconductible de 0,14 M;
CREF 2012-2014 : aide non reconductible de 0,99 M, dont 0,15 M au titre des
surcots lis la scurisation dun emprunt toxique.

5.5.2. Le bilan des CREF


Ltablissement a connu, depuis 2008, une succession ininterrompue de CREF, qui
nauront cependant pas permis de rtablir lquilibre financier bien que les objectifs fixs
paritairement avec lARS aient t le plus souvent atteints comme lindiquent les revues annuelles
de contrats (RAC).
La lutte contre labsentisme, lamlioration du codage et de lactivit, la rduction du
BFR pour rpondre aux besoins de trsorerie ou encore la stabilisation des charges de personnel,
constituant les priorits dfinies par lagence, sont autant dobjectifs qui nont pas t atteints
(chute de lactivit, dgradation du taux dabsentisme, croissance du BFR et dgradation de la
trsorerie, croissance rgulire des charges de personnel).

15

Devenue ARS compter de 2009.


Lexamen du document de synthse sur le contrat de retour lquilibre que vous nous avez fait parvenir permet
de dresser un bilan positif de la ralisation des mesures prvues en 2011 Celles-ci ont t ralises avec succs. Sur la
base de ce bilan positif, lanne 2012 doit sinscrire dans le prolongement des efforts mens et dans la continuit des
mesures prvues pour lanne 2012. Lanne 2012 sera galement loccasion de contractualiser le nouveau contrat sur
la priode 2012-2014. Celui-ci donnera lieu la signature dun avenant au CPOM. .
16

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Lchec de ces CREF successifs, concernant lquilibre financier, est d en grande partie
la non prise en compte dlments essentiels :
-

des comptes non fiables ;


une politique dinvestissement inadapte eu gard aux capacits financires de
ltablissement, politique qui a gnr un endettement trs consquent et qui pse sur les
besoins de trsorerie ;
lexistence de cots non apparents, linstar des heures supplmentaires et de sujtion,
non payes et non compenses, qui ont atteint ce jour prs de 42 000 heures,
reprsentant une lourde crance potentielle pour le CHL envers ses personnels, estime
1 M par la chambre, et non provisionne ;
de nombreuses lacunes en matire de facturation et dencaissement des recettes.

La chambre invite le CHL ngocier avec lARS un nouveau contrat de retour quilibre
plus raliste, fond sur les constats du prsent rapport, et en adaptant, sur ces nouvelles bases, les
capacits de ltablissement son activit, comme prconis dans le plan de redressement dfini le
18 dcembre 2014. En ltat, ce plan ne permettra pas le retour lquilibre financier.
6. Un contrle interne dfaillant
6.1.

Des oprations sur exercices antrieurs trop souvent errones

Un tableau en annexe prsente la situation des diffrents comptes concerns par les
oprations comptables lies aux exercices antrieurs (N-1), et leur impact sur le rsultat de
lanne N.
Lincidence de ces oprations se chiffre plusieurs centaines de milliers deuros chaque
anne, avoisinant le plus souvent le million deuros.
Ces oprations, par dfaut de contrle, pnalisent de manire sensible la fiabilit des
comptes de ltablissement, dans trois domaines :
1) le rattachement des charges et des produits ;
2) les charges et les produits constats mais non rattachs ;
3) les annulations de titres sur exercices antrieurs.
6.1.1. Les rattachements de charges et de produits
Les oprations de 2013 rattaches en 2014 reprsentent 2,34 % de la totalit des charges et
4,87 % de la totalit des produits. Pour ces derniers, il est constat une forte augmentation des
montants rattachs particulirement compter de 2011. Le taux de rattachement des charges, pour
sa part, est en nette progression entre 2010 et 2011, et stable depuis.
Ltablissement reconnat quun certain nombre de dpenses ne sont pas rattaches par
simple omission, linstar des mises disposition de personnel auprs dautres tablissements
publics de sant, et du dernier trimestre de temps additionnel ou dastreintes des praticiens.

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La chambre a ainsi pu constater que plusieurs praticiens taient rembourss de leurs


indemnits de dplacements lies aux astreintes mdicales plusieurs annes aprs les faits,
occasionnant parfois des rgularisations de plusieurs dizaines de milliers deuros. Il apparat
cependant que ces rgularisations ne sont pas toujours fondes du point de vue rglementaire, les
tats dclaratifs tardifs des praticiens concerns, la base de ces rgularisations, ntant pas
toujours recevables.
Ces dpenses sont payes au compte 672 charges sur exercices antrieurs et affectent
directement le rsultat dun exercice pourtant non concern par ces charges.
En 2011, les dpenses rattaches se sont leves 2 171 863 . Les mandats
correspondants, mis en 2012, se sont levs 2 090 780 . Lexercice 2011 a donc support une
charge inutile de 81 083 , soit 3,73 % du total des dpenses rattaches.
En 2012, ces dpenses ont reprsent 2 096 516 . Les mandats mis en 2013, se sont
levs 2 061 104 . Lexercice 2012 a donc support, pour sa part, une charge inutile de 35 414 ,
soit 1,68 % des dpenses rattaches.
Le contrle de la chambre a galement port sur les modalits techniques du rattachement
des charges et des produits; au vu des lments de rponse produits par ltablissement, il apparat
que celui-ci na pas tenu compte du fait que, depuis la modification de la rglementation intervenue
en 2007, limputation budgtaire automatique des mandatements relatifs aux charges sur exercices
antrieurs ntait pas correcte et devait tre rectifie par une intervention manuelle. Cette situation a
entran de nombreuses erreurs ( nombreux mandats mis tort sur le c/ 672 ) et oublis
( contrle paye non ralis en 2012 ). Si une volution des montants rattachs au cours des
exercices 2009 2013 est constate pour les produits, le CHL na pas pu prciser cependant si,
comme pour les dpenses, des sommes rsiduelles de recettes rattaches taient imputes au
compte 7728. La chambre recommande donc la mise jour du logiciel de mandatement afin de le
mettre en conformit avec la rglementation en vigueur.
6.1.2. Les charges et les produits sur exercices antrieurs connus mais non rattachs
6.1.2.1. Situation des charges
Le compte 672 est destin recevoir les charges exceptionnelles lies aux exercices
antrieurs dont lordonnateur navait pas connaissance. Cette situation doit cependant rester
exceptionnelle. Elle est cependant courante au CHL, ce compte supportant chaque anne des
dpenses de lordre de 700 000 , tous budgets confondus :
comptes
672

intitul
charges N-1

2009
720 826,13

2010
721 141,17

2011
635 425,81

2012
742 263,93

2013
702 373,00

Source : comptes financiers, tous budgets confondus

Suite aux explications donnes par ltablissement, ces charges exceptionnelles sont
rparties en trois catgories :
1) les charges issues de lerreur de comptabilisation des charges rattaches ;
2) les rmissions de mandats sur exercices antrieurs, mandats au pralable annuls par
un titre au compte 773 ;
3) les vritables charges issues des exercices prcdents et non rattaches parmi lesquels
les remboursements des budgets annexes au budget principal.

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La rpartition exacte entre ces trois catgories na pu tre produite cependant.


Sur le premier point, le CHL a pu identifier, pour 2012, une somme de 94 172 impute
tort sur le compte 672 puisque celle-ci concerne des dpenses de personnel rattaches. Les charges
lies cette mauvaise comptabilisation restent minoritaires dans lensemble des imputations
effectues au compte 672.
Sur le deuxime point, les mandats annuls par un titre au compte 773 concernent de
faibles montants ( peine 6 918 en 2013).
Sur le troisime point, ltablissement indique, pour 2012, une dpense exceptionnelle de
160 000 , relative lexercice 2011 et lie un contrle de la taxe sur les salaires. Pour la majorit
des autres dpenses, il sagit de charges non rattaches. Le contrle de la chambre a relev une
technique mise en place par ltablissement qui affecte la rgularit des comptes. Il sagit du report
sans rattachement de la charge de remboursement des budgets annexes au budget principal. Alors
que ce dernier supporte lmission de lensemble des titres de recettes et comptabilise les produits
dans lanne N, les budgets annexes comptabilisent la dpense en N+1. Le rsultat se trouve donc
major de ce produit fictif alors quil ne devrait sagir que dune criture dordre budgtaire.
Le CHL a reconnu que la procdure de rattachement na pas t mise en place pour
certaines catgories de dpenses. Lexamen des pices indique cependant que, pour la quasi-totalit
des dpenses imputes sur ce compte mais non rattaches, ltablissement avait les moyens de
procder une valuation en vue de leur rattachement.
6.1.2.2. Situation des produits
Le compte de produits exceptionnels 7728 est celui concern :
comptes

intitul

c/7728

produits de N-1

2009
77 809

2010
443 379

2011
1 996 016

2012

2013

352 827

113 318

Source : comptes financiers, tous budgets confondus

La somme importante enregistre en 2011 concerne notamment, selon les informations


produites par ltablissement, 1,3 M pour une erreur dimputation de recettes relevant du compte
7071 (produits dexploitation), 0,5 M de rtrocessions de mdicaments de 2010 non rattaches, et
85 000 de produits divers.
Pour lexercice 2012, les principaux titres retrouvs dans les pices concernent 195 000
pour un remboursement de la taxe sur les salaires de 2009 (suite une rgularisation), 39 000 un
remboursement de lURSSAF pour 2010 et 2011 (galement suite une rgularisation), 20 000
pour un remboursement de TVA concernant 2008, 32 000 pour divers titres relatifs des actes de
laboratoire effectus pour dautres centres hospitaliers depuis 2009 et non facturs, 13 000 pour
un dgrvement deau potable, et beaucoup dautres titres pour des sommes moindres.
La chambre constate que lexistence de nombreux produits exceptionnels fait ressortir
labsence de rigueur et de contrle lors du paiement des charges (rgularisations TVA, URSSAF,
eau potable sur des exercices parfois loigns).
Cette situation dmontre labsence de contrle sur lexhaustivit des produits lors de
lencaissement (ex : 32 000 de facturations non faites pour des prestations de laboratoire depuis
plusieurs annes).
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Enfin, le principe dindpendance de chaque exercice, nest pas respect et la fiabilit du


rsultat annuel nest pas assure.
La chambre rappelle ltablissement que le rattachement des charges et des produits
lexercice auquel ils se rapportent, prvu par linstruction budgtaire et comptable M21, est effectu
en application du principe dindpendance des exercices. Il vise faire apparatre dans le rsultat
dun exercice donn lensemble des charges et des produits qui sy rapportent. En ignorant ce
principe, notamment pour les charges, ltablissement a altr la fiabilit de ses rsultats.
6.1.3. Les annulations de titres sur exercices antrieurs
Un tableau en annexe rcapitule les montants annuls et rmis, tous budgets confondus.
Linstruction budgtaire et comptable M21 nindique que deux motifs justifiant les
annulations de recettes: la rectification des erreurs matrielles de liquidation et le constat de la
dcharge dobligation de payer prononce par dcision de justice (passe en force de chose juge).
Lapplication de ces rgles devrait amener ltablissement rmettre la quasi-totalit des
titres aprs avoir procd la rectification de lerreur matrielle.
Au CHL, les titres annuls sur exercices antrieurs (compte 673) sont en trs forte
augmentation entre 2009 et 2013. Le taux de rmission des titres suite ces annulations (compte
7721) varie de 35 75 %. En 2013, le nombre de titres annuls est un peu infrieur mais le taux de
rmission sest dgrad par rapport 2012 et tombe 59 %.
Ces titres annuls devraient pour la plupart tre rmis au compte 7721. Il apparat
pourtant quentre 2009 et 2013, les taux de rmission de titres annuls sur exercices antrieurs sont
plutt faibles.
Une des causes de non rmission, donne par ltablissement, est la reconnaissance du
sjour dans le cadre dune prise en charge affection de longue dure 100 % par la scurit
sociale. Les sommes factures aux mutuelles sont donc annules et les actes cods pour la
tarification lactivit. Ces montants restent de faible incidence dans les montants non rmis
(40 000 en 2012 environ). Il peut galement sagir de lexonration du ticket modrateur.
Les explications donnes par ltablissement restent trop partielles. Des recherches
alatoires dans le fichier de titres de recettes ont permis la chambre de constater que des titres
annuls sont indiqus rmettre mais la rmission napparat pas dans le fichier. Dautre part,
les annulations et rmissions sont parfois trs en dcalage dans le temps (ex. L. Jean-Louis :
cessions de mdicaments de 2009 pour 0,13 M, mais rgularisation en 2011 ; de mme pour le
patient F. Nicole, pour 69 518 ). Enfin, un certain nombre de prestations ne sont pas refactures
notamment les chambres particulires.
La chambre constate que le centre hospitalier na pas t en mesure de produire lensemble
des justificatifs dannulation pourtant demands, en labsence dun suivi prcis dans ce domaine.
La situation ainsi constate dans le cadre des oprations sur exercices antrieurs est
rvlatrice dun suivi dfaillant au sein des services financiers.

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6.2.

Des provisions inutilement conserves

Le montant du compte 654 Pertes sur crances irrcouvrables , tous budgets confondus
en 2012, est de lordre de 72 000 . Sur ce mme exercice, les provisions du compte 491 ont fait
lobjet dune reprise de 51 600 tandis quune nouvelle provision a t constitue hauteur de
40 000 . En 2013 aucune crance na t admise en non-valeur.
Le compte 142 prsente un solde de 187 536 depuis 2011, ne donnant lieu aucune
reprise. Le CHL a indiqu quil sagissait de provisions pour une hlistation dont la ralisation est
en attente.
Le compte 158 prsente galement un solde important qui correspond des oprations
termines pour lesquelles les provisions nont pas t reprises hauteur de 206 335 .
Ltablissement a apport les prcisions suivantes concernant les provisions :
40 000 pour le centre de soins daccompagnement et de prvention en addictologie : la
reprise est prvue en 2015 pour des formations ;
154 000 pour le centre daction mdico-sociale prcoce (CAMSP) : prvus pour des
travaux qui ne seront pas raliss. La provision sera intgre aux capitaux propres par un
report nouveau du budget P2 CAMPS ;
12 335 pour le service dducation et de soins domicile, budget P3 : la provision devenue
sans objet sera intgre aux capitaux propres par un report nouveau du budget.
La chambre constate que ces mesures ne reprsentent pas la totalit des provisions
constitues devenues sans objet (0,4 M) : elle invite ltablissement procder une reprise
exhaustive.

6.3.

Un tat de lactif non corrig

Une vrification de la concordance entre compte financier 2010 et ltat de lactif 2010 fait
apparatre une distorsion dans la situation du compte 21541 hauteur de 563 497 .
La chambre avait dj formul ce constat loccasion de son prcdent rapport en 2009.
Selon les explications fournies lpoque par ltablissement, il sagit dune erreur dans
linventaire, induite, depuis 2004, par le logiciel damortissements Magh2.
A chaque dition, lactif est corrig manuellement, ce qui est proscrire dun point de vue
rglementaire.
A lissue du contrle prcdent, le CHL stait engag effectuer la rgularisation. La
chambre constate, qu ce jour, celle-ci na toujours pas t effectue, sans quaucune explication
nait t apporte.
Dans le cadre de la fiabilisation des comptes, la chambre invite le CHL rgulariser ltat
de lactif de ltablissement afin de le mettre en conformit avec le compte financier, comme il sy
tait engag lors du prcdent contrle.

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6.4.

Une gestion peu rigoureuse des recettes

Une tude a t mene pour connatre la fiabilit des recettes directement lies
lhospitalisation, factures et encaisses par le CHL.
La mthode sest appuye sur les notes de procdures existantes, laudition des agents de la
direction des patients, un test de conformit sur les procdures denregistrement et de facturation et
sur ltat des recettes contentieuses.
Ltude a port sur la plupart des points dentre de recettes tant en terme de procdures
que de facturation. Ont t particulirement examins les circuits mis en place pour recueillir les
informations ncessaires la facturation puis le traitement de ces informations. Les points dentre
examins ont t les suivants : services dhospitalisation, consultations externes, services
dhbergement (EHPAD et USLD), recettes diverses.
6.4.1. Le schma organisationnel
Les services dhospitalisation, les consultations externes, et les services dhbergement
nappellent pas sur ce point dobservation particulire.
Il apparat que pour les services dhbergement, lallocation logement est aujourdhui
encaisse par le bnficiaire sauf pour les hbergs de laide sociale pour lesquels le CHL la peroit
directement. Les autres hbergs peroivent eux-mmes lallocation et la reversent
ltablissement.
La chambre a invit le centre hospitalier inciter les rsidents et/ou leur famille opter
pour le versement direct de lallocation logement ltablissement, linstar de ce qui existe dans
dautres tablissements hospitaliers. Ltablissement indique que cette mesure sera gnralise ds
2015.
6.4.2. La procdure de facturation
6.4.2.1.

Le suivi des droits

Grce linterface entre les logiciels MEDIS et CLINICOM, les gestionnaires de dossiers
identifient tous les jours les dossiers devenus facturables suite la sortie du patient et effectuent les
dmarches ncessaires pour les complter. Une des difficults signales par les agents concerne les
relations avec les mutuelles pour lesquelles ltablissement a pass une convention de dlgation de
paiement. Les gestionnaires regrettent de ne pas avoir dinterlocuteur privilgi, ce qui entraine des
difficults pour obtenir les renseignements ncessaires. Une autre difficult interne ltablissement
concerne le dlai trop long affrent au recueil de lintgralit des actes mdicaux pratiqus,
permettant de clturer le dossier en vue de la facturation.
Les gestionnaires traitent galement les rejets pour erreur administrative. Ils effectuent un
suivi des demandes de renseignements visant recueillir les informations du dossier. La facturation
des dossiers complets est effectue quotidiennement.

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Le dlai de facturation reste lev, avec 39 jours aprs la sortie du patient alors que le
processus prvoit un dlai technique de 15 20 jours. Ltablissement indique que ce dlai a t
diminu de 12 jours depuis laudit de lANAP (Agence Nationale dAppui la Performance) qui a
eu lieu en 2011 et que les efforts engags se poursuivent ; en dpit des efforts engags, la chambre
observe donc que ce dlai restait lev lors de son passage intervenu en 2014, soit trois ans plus
tard, bien que les montants en jeu soient levs (7 M pour les produits de lactivit hospitalire en
2013).
La situation des facturations au jour de la visite sur place (24 avril 2014) a t analyse.
Entre le 1er janvier et le 24 avril 2014, 5 060 patients taient sortis. Au 25 avril 2014, 30 % de ces
dossiers ntaient pas encore facturs. Parmi ceux-ci seulement 7 % taient justifis par le dlai
technique de 15 jours prvu par la procdure de ltablissement, 15 % taient bloqus en attente
dinformations administratives (dont les rponses des mutuelles), 8,5 % taient en attente
dinformations de la part des mdecins (relatives aux actes mdicaux pratiqus).
Les problmes affrents lidentit des patients sont, pour leur part, inexistants (0,04 %).
Ainsi, 23 % des dossiers enregistraient un retard de facturation sur le dlai minimum retenu de 15
jours. Un test identique a t ralis en 2011 par un cabinet daudit : le taux de dossiers en attente
de facturation tait alors de 27 %, comparable aux 23 % constats par la chambre au titre de 2014.
Mme si ce taux a tendance samliorer, le dlai de facturation et donc de recouvrement a un
impact direct sur la trsorerie de ltablissement.
Le mme test a t effectu pour les patients de consultations externes. Le taux de dossiers
en attente de facturation stablissait 3,02 % au 24 avril 2014 contre 1,40 % en 2011. 80 % des
dossiers taient en attente de lensemble des informations relatives aux actes mdicaux pratiqus.
Un indicateur na pu tre fourni par ltablissement : il sagit du taux derreur de
facturation, dont le suivi est pourtant essentiel pour favoriser le recouvrement et viter le
contentieux li lenvoi tardif de factures aux patients.
Cette lacune est galement constate pour le contrle des flux informatiques relatifs
lenvoi des avis de sommes payer. Des contrles ont cependant t mis en place par
ltablissement depuis le contrle de la chambre :
-

contrle systmatique de chaque liquidation par les gestionnaires patients (contrle par
sondage de la conformit du contenu des avis des sommes payer ;
vigilance du service informatique au moment de lenvoi des flux ;
retour root (il sagit dun rapport du traitement des fichiers Clinicom) de la part du
syndicat interhospitalier de Bretagne (SIB) prcisant les ventuelles erreurs de traitement de
fichier survenues.

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Alert par la chambre, au cours de linstruction, sur le nombre exceptionnellement


important de restes recouvrer, notamment auprs des mutuelles, ltablissement a procd, avec
laide du comptable, un contrle de la bonne rception par les organismes mutualistes des avis
des sommes payer. Il est apparu que la procdure denvois voulue par le flux informatique NOE,
relaye par le SIB, nest pas fiable, principalement destination des mutuelles, et que depuis
plusieurs annes, une importante quantit davis de sommes payer nest jamais arrive aux
destinataires. En labsence de pices originales, les organismes de mutuelles ne donnaient pas suite
aux relances du comptable sur ces mmes titres. Le SIB, de son ct, ne possde aucun accus
rception de ces flux chez le dbiteur. Un travail important de rgularisation a t effectu et a
permis de rcuprer auprs des mutuelles, prs de 1 M au mois de septembre 2014.
Ltablissement doit poursuivre ses efforts pour rgulariser cette situation et favoriser le
recouvrement des titres antrieurs restants dus (2006 2013) reprsentant 2 M.
Les recettes non recouvres relatives aux exercices 2006 2009 reprsentent 0,4 M.
Compte tenu de leur antriorit, le CHL envisage de les admettre en non-valeur, sans quil nait pu
provisionner cette charge supplmentaire.
La chambre constate en dfinitive que le suivi de la facturation nest pas satisfaisant. Elle
invite ltablissement poursuivre ses efforts en matire de recouvrement, mais aussi redfinir ses
procdures internes.
6.4.2.2.

Les modalits de recouvrement

6.4.2.2.1. La rgie des consultations externes


A la sortie des consultations externes, les patients sont invits se prsenter au guichet
prvu. Cependant, fin 2012, le CHL tait en attente de recouvrement de 138 000 de consultations
effectues jusquau 31 dcembre 2011, soit une antriorit dun an. Le montant cumul avec les
consultations effectues en 2012, slevait 0,9 M la mme date.
Un travail a t mis en uvre par ltablissement depuis le dbut de lanne 2014 pour
dvelopper le paiement direct en rgie lequel semble porter ses fruits17, mais le CH indique que
cette dynamique rencontre de nombreux obstacles telles les contraintes architecturales ne favorisant
pas lorganisation dun circuit performant ou encore laccueil dune proportion importante de
patients exonrs. Le CHL a mis en place des refus ponctuels de tiers payant en cas de dlais de
paiement longs de certaines mutuelles.
La chambre invite ltablissement poursuivre ces efforts et suggre de mettre en place
une procdure rendant obligatoire le passage la rgie des consultations externes (ex : conservation
de pices individuelles, linstar des centres hospitaliers privs) facilitant ainsi le rglement des
sommes dues. Il conviendrait galement de procder une sensibilisation des praticiens pour veiller
la mise jour en temps rel du logiciel MEDIS permettant de procder la facturation immdiate.

17

7 858 encaisss en 2013 contre 26 518 en 2014

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6.4.2.2.2. Les relations avec le comptable public


Une convention a t signe avec le comptable public en novembre 2010. Elle contient
plusieurs actions lies aux recettes :
Axe II Optimiser les chaines administratives de la dpense et du recouvrement
Action 5 Amliorer le recouvrement
Action 6 Promouvoir et optimiser le fonctionnement des rgies de recettes
Action 7 Faciliter le paiement par Talon Optique
Laction 5 visait principalement lamlioration de la facturation. Des indicateurs de suivi
comme le nombre de titres mis par nature de dbiteurs ou les taux de recouvrement devaient tre
instaurs. Cette action nest pas ralise ce jour.
Laction 7 visait la mise en place du talon optique de paiement. Ce sont en fait des talons
de ligne qui ont t mis en place.
Concernant les structures dhbergement, il nexistait pas de possibilit de rgler les loyers
par prlvement automatique. Selon la comptable, cette procdure est dsormais en cours.
En fin danne 2013, le CHL dcomptait, sur son budget ddi lEHPAD, 66 000 de
crances contentieuses antrieures. La chambre invite ltablissement faire le bilan de cette
convention afin damliorer sa situation en termes de recouvrement.
6.4.2.3.

La situation comptable des recouvrements

Lvolution des crances court terme au cours des exercices 2009 2013 indique 0,32 %, de manire globale. Le total de ces crances, en 2013, tait de 16,7 M.
Il apparat donc une volution minime sur lensemble de la priode, mais il faut noter que
laugmentation enregistre entre 2009 et 2010 (+ 2,7 M) a t compense par la diminution
apparue entre 2010 et 2012 (- 4,9 M) ; une nouvelle croissance observe entre 2012 et 2013 a
cependant ramen le total des crances court terme au niveau de 2009.
Ltat des restes recouvrer (RAR), produit par la comptable au 31 dcembre 2013,
stablit comme suit :
Etat des restes
recouvrer (RAR) des
principaux budgets
(en milliers d'euros)
Budget H
Budget B
Budget E
Budget P4
total
total < dc 2013
< dc 2013 / total RAR

2013
antrieurs 2013

titres de janvier
novembre

1 891
58
66
140
2 155

1 586
143
349
332
2 410

titres de
dcembre
9 364
18
648
196
10 226

TOTAL EN
RAR
12 841
219
1 063
668
14 791

4 565
30,86%

Source : Etats des restes recouvrer au 31 dcembre 2013

Cet tat, comme il lindique, ne concerne pas lensemble des budgets du CHL, mais
seulement ses principaux : H, B, E et P4.
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Dans le budget principal, 0,7 M concernent des titres antrieurs 2010 (budget H).
Pour le budget annexe P4, les titres en contentieux ont essentiellement comme dbiteurs
des caisses de scurit sociale.
Les titres mis depuis plus dun mois reprsentent 31 % du total des crances en attente de
recouvrement.
Enfin, les RAR des budgets dhbergement (B et E) reprsentent 8 % des RAR totaux.
Parmi le total des RAR antrieurs 2013, 1,5 M concernent des dbiteurs identifis
comme personne morale . Il sagit en majorit de caisses de scurit sociale, de mutuelles et
accessoirement de notaires, dorganismes de tutelle ou le dpartement des Cotes dArmor.
Une nouvelle situation fournie au 27 aot 2014 sur les titres antrieurs tablit les RAR
2,2 M au titre de cette mme anne.
Lintervention de la chambre a permis ltablissement de recouvrer prs de 1 M par
laction commune de lordonnateur et du comptable auprs des personnes morales susmentionnes.
Malgr ce recouvrement, il demeurait plus de 2 M de titres recouvrer antrieurs 2014.
La prsence dimportants restes recouvrer gnre un risque consquent de crances
irrcouvrables et donc une charge potentielle pour ltablissement, puisque ce denier envisage
dadmettre en non-valeur au moins 0,4 M de titres antrieurs 2009.
Fin 2013, le montant des RAR antrieurs dcembre 2013 (4,5 M) reprsentait
paradoxalement le montant de la ligne de trsorerie (4,2 M) que ltablissement a t dans
limpossibilit, au demeurant, de rembourser en fin danne.
La chambre invite le CHL acclrer les dlais et la fiabilit de ses facturations. Pour le
budget P4, relatif lunit des enfants polyhandicaps, le centre hospitalier est invit procder
un bilan des obstacles au recouvrement existants entre les caisses de scurit sociale (MSA et
CPAM principalement) et ses services afin damliorer sensiblement les dlais de recouvrement.
Le CHL indique que les actions correctives menes depuis le mois de juillet 2014 ont
permis de rcuprer 1,4 M de crances de 2009 2013 sur le budget gnral et 0,5 M sur le
budget de lEstran. La mise en place dun comit de pilotage spcifique a galement t dcide.
6.4.3. Les actions de contrle mener
6.4.3.1. Le circuit de facturation
Le contrle interne reste ponctuel et succinct, les efforts tant consacrs au traitement des
erreurs plus qu leur prvention. Il nest tir que trs peu profit de ces erreurs pour procder des
amliorations. Le CHL a indiqu stre inscrit dans cette logique danalyse des rejets dans la
dmarche de prparation de la facturation, au fil de leau, des actes et consultations externes.

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Le service gestion-patients fait partie de la Direction des patients, du service social, de


la qualit et gestion des risques. Son organisation regroupe ladmission et la facturation pour un
mme gestionnaire dossier-patient. Cette organisation a le mrite, dune part, de responsabiliser
lagent qui devra traiter les erreurs quil commet, et dautre part de tracer facilement toutes les
actions effectues sur un dossier. Elle devrait aussi se rvler plus efficiente puisque chaque tape,
lagent connait lhistorique du dossier.
Le circuit de facturation a fait lobjet dun audit externe en 2011. Un certain nombre
damliorations ont t apportes, notamment dans le circuit de la prise en charge et de la
facturation. Ainsi, trois agents gestionnaires de dossiers sont ddis pour une journe par semaine
au traitement des rejets dits B2 issus des caisses de scurit sociale. Le taux de rejet est pass de
29 % en 2011 7 % en 2013.
Chaque gestionnaire de dossiers doit diter chaque jour les dossiers complets en attente de
facturation, faisant ainsi ressortir dventuels oublis.
Mais la facturation nest pas contrle et donne lieu de trop nombreuses erreurs. Les
notes de procdures sont quasi-inexistantes. Le seul document constat est un droul par copie
dcran de la saisie informatique dune facturation.
Le CHL a list les procdures qui sont cependant en cours dlaboration :
- rgles de recueil des dbiteurs (assurance maladie obligatoire complmentaires) ;
- procdure de liquidation ;
- protocole de suivi des donnes caractre mdical influant le processus de facturation et
notamment les retours affection longue dure complter par le corps mdical.
Suite au contrle de la chambre, un projet a t labor visant rappeler les rgles et les
critures comptables prvues par linstruction M21 en matire de recettes. Ce document prvoit
galement une procdure dautorisation hirarchique pralable aux annulations et pose le principe
dun contrle interne des critures comptables.
Le document labor en guise de guide de procdures reste assez gnral mais il pourrait
tre le support utile llaboration dun futur manuel de procdures sur lequel pourraient se reposer
les gestionnaires de dossiers.
6.4.3.2.

Le pilotage

Une telle organisation doit imprativement tre accompagne dune procdure de pilotage
et de contrle permanent.
Llaboration dun document dcrivant de faon trs prcise toutes les procdures suivre
lors de la facturation, du suivi du contentieux et indiquant les moyens dautocontrle la
disposition de chaque gestionnaire apparait indispensable.
Ltablissement indique la mise en uvre dactions cibles sur plusieurs domaines : une
amlioration de lautocontrle, des gestionnaires patients forms, un processus daccueil des
nouveaux professionnels et une communication rgulire pour optimiser le processus de facturation.

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Des actions renforces peuvent tre galement menes auprs des services concerns
notamment en matire de formation professionnelle, de sensibilisation aux consquences dune
mauvaise facturation sur la trsorerie de ltablissement, dun encadrement des gestionnaires. Les
objectifs fixs aux agents pourraient inclure des rsultats de performance en matire de facturation
et de dlais mesurables chaque anne.
Enfin, la chambre prconise la tenue et lanalyse dindicateurs annuels permettant de
mesurer la performance de la facturation et du recouvrement. Un certain nombre dindicateurs
existent dj sur le site de lANAP et pourraient tre utilement utiliss par le CHL.

6.5.

Un rgime indemnitaire perfectible

6.5.1. Les astreintes mdicales


La permanence sur place ou en astreinte domicile18 a pour objet dassurer la scurit des
malades hospitaliss ou admis durgence et la continuit des soins excdant la comptence des
auxiliaires mdicaux ou des internes en dehors du service quotidien, pendant chaque nuit, samedi
aprs-midi, dimanche ou jour fri.
Larticle 19 de larrt du 30 avril 2003 prcise les modalits de suivi des dplacements sur
astreinte et numre prcisment les rubriques que doit comporter ltat dclaratif mensuel.
Lindemnisation des astreintes et des dplacements raliss au cours de celles-ci, est effectue
mensuellement au vu de cet tat justificatif.

De nombreuses irrgularits ont t releves sur les tats justificatifs des dplacements sur
appels lors des astreintes. Elles peuvent tre classes en quatre catgories :
1) des tats incomplets : quelques tats ont t relevs ne prsentant jamais les actes
effectus, ni parfois mme le nom du patient ;
2) des tats anonymes ne comportant ni le nom, ni la signature du mdecin ;
3) labsence mme dtat : les demandes dindemnisation sont faites par mail par le
mdecin auprs de lagent de la direction des affaires mdicales. Elles sont au demeurant
incompltes;
4) des tats faisant apparatre des actes ne ressortant pas de la permanence des soins :
o rdition des plans de soins suite panne informatique la pharmacie
o visites de service
o actes raliss le samedi matin
Le CHL indique avoir pris des mesures : il a ainsi demand aux praticiens dadresser les
tats dclaratifs sous forme numrise, le paiement ntant pas accept si cette forme nest pas
respecte.

18

Lastreinte domicile est une priode pendant laquelle le praticien doit rester joignable tout moment pour pouvoir
rpondre en cas dappel dans les plus brefs dlais. Lastreinte peut prendre la forme :
- dune astreinte oprationnelle dans les activits qui peuvent donner lieu rgulirement des appels,
- dune astreinte de scurit dans les activits qui ne donnent lieu qu des appels peu frquents.

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Des problmes lis aux rgularisations de frais de dplacements sur astreintes ont
galement t rvls. Le bulletin de paye du mois de janvier 2012 affrent un praticien comporte
ainsi des rappels sur rmunration trs importants, prsents ci-dessous (extrait du bulletin de paie),
et relatifs aux annes 2009 et 2011 :

Ces rgularisations sont justifies par la production dtats mensuels rcapitulatifs des
astreintes et des dplacements effectus par ce praticien pour les annes 2009 et 2011.
Ces tats sont tablis la date du 17 janvier 2012 et viennent se substituer ceux produits
initialement. En effet, les tats initiaux, joints aux payes de 2009 et 2011, ne comportent que le
versement de lindemnit forfaitaire de base19 pour chaque jour dastreinte inscrit au tableau des
gardes, mais curieusement aucune indemnisation de dplacement.
Les tats joints la paye de janvier 2012 comportent en revanche, pour les mmes dates
dastreintes, de nombreuses indemnisations pour dplacements ainsi que des indemnits
transformes en temps additionnel, prvues pour les cas dappels suprieurs trois heures.
La rgularisation effectue pour ce praticien se situe 35 470 .
Il est galement apparu que le bulletin de paye du mois de juillet 2011 de ce mme
praticien comportait des rappels sur rmunration, comme prsent ci-dessous (extrait du bulletin
de paie), relatifs lexercice 2010 :

La rgularisation porte dans ce dernier cas sur 14 218 .


Cette situation se retrouve chez plusieurs praticiens, une moindre chelle cependant.

19

41 42 selon les annes

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Ltablissement a transmis les tats dclaratifs sur le fondement desquels le mdecin


concern a t indemnis ( lappui des paiements constats sur janvier 2012 et juillet 2011). Ceuxci sont dment signs, mais ils font apparatre trs souvent des paiements indus, qui concernent
notamment des visites de service 20 (sans plus de prcision) lors de nombreux week-ends.
Les visites de services -dnues au demeurant de toute prcision-ne doivent pas tre
indemnises au titre des dplacements pour astreintes mdicales, dautant que les dplacements du
samedi matin ne sont pas indemnisables, selon les textes.
Sur la base dun tarif de 258,03 pratiqu par le CHL (en vigueur en 2011), ces dpenses
indues, pour la seule anne 2011, reprsentent 7 998 , soit prs du quart de la rgularisation verse
au praticien en janvier 2012. Par extrapolation, la chambre estime le poids de ces paiements indus
24 000 pour les annes 2009, 2010 et 2011.
La situation ainsi constate est dommageable pour la fiabilit des comptes (charges non
rattaches au bon exercice) et incongrue en soi. Le contexte financier de ltablissement appelle
plus de vigilance. La chambre invite le CHL mettre fin ces pratiques par le biais de relances
auprs des praticiens concerns, leur demandant de dclarer leurs dplacements dans des dlais plus
rapprochs.
Il a t constat que ce systme de rgularisation nexistait pratiquement plus, bien que de
faibles rgularisations soient encore apparentes en 2013 pour certains praticiens. Le CHL a
confirm que lensemble des praticiens transmet dornavant les justificatifs de dplacement au fil
de leau ; ainsi, sur lanne 2014, tous les dplacements ont t rmunrs sur ce mme exercice.
La chambre rappelle que larticle 19 de larrt du 30 avril 2003 fixe trs prcisment les
conditions ouvrant droit indemnisation ainsi que la liste des justificatifs produire par les
mdecins dastreinte, constituant les seules pices pouvant permettre lindemnisation.
6.5.2. Lactivit librale
6.5.2.1. Les tats dclaratifs
Chaque praticien transmet mensuellement la direction des affaires mdicales un tat
rcapitulatif de son activit librale. Cet tat est dtaill par catgorie dactes et indique en regard le
nombre global dactes effectus sur la priode, le tarif unitaire de lacte, le total des honoraires
perus et le taux de remboursement appliqu.
Cet tat dclaratif nest cependant ni dat, ni sign. Il noffre aucune garantie
dauthenticit dans la mesure o labsence de signature nengage pas la responsabilit du mdecin.
En outre, des lments permettant un contrle adquat sont manquants, tel les honoraires et
les jours et heures de ralisation de chaque acte et/ou consultation.
La chambre invite le CHL effectuer un contrle plus prcis par la mise en place dtats
dclaratifs dactivit faisant figurer, au regard de chaque acte ou consultation, les honoraires
correspondants et les jours et heures de ralisation, chaque tat devant en outre tre dat et sign par
le praticien concern.

20

Il est rappel en outre que ce type dindemnisation ne peut en aucun cas concerner les samedis matin (cf. arrt du
30 avril 2003 relatif aux permanences de soins).

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6.5.2.2. Le volume dactes privs


Le contrle de la chambre a permis de constater que deux mdecins, en 2013, effectuaient
plus dactes privs que dactes publics (pdiatrie et cardiologie).
Les procs-verbaux de la commission dactivit librale (CAL) font tat annuellement du
dpassement rcurrent de lactivit prive sur lactivit publique. Des rappels lordre ont t faits,
mais en vain. Le procs-verbal de la CAL de 2013 comporte la dcision de la commission
dinformer lARS21 et met en exergue le fait que le contrat dun praticien arrivait lchance de
son renouvellement en 2014 et qu cette date, une dcision simposait de procder ou non son
renouvellement.
Le mdecin concern ne respectant pas les termes de son contrat, la CAL a mis en uvre
les procdures amiables visant rgler le problme. Face au refus de sexcuter, lautorisation
dexercer lactivit librale au sein du CHL na pas t renouvele en 2014 pour ce praticien.
Pour ce qui concerne un autre praticien, ce dernier, aprs un rappel lordre en 2011, sest
engag diminuer son activit en 2012. Or, sil a bien effectu 68 actes privs de moins en 2012
quen 2011, il a galement effectu 81 actes publics de moins sur la mme priode. Ainsi, son
activit prive 2012 est reste suprieure son activit publique en nombre dactes. Pour 2013, il a
effectu 65 actes de plus dans son activit prive que dans son activit publique. Le CHL indique
qu compter de juin 2014, celui-ci a transmis au mdecin, de manire plus systmatique, les
informations relatives lactivit publique, ce qui a permis de mieux respecter les quilibres entre
activit publique et activit prive.
Bien que la rgle consiste effectuer un nombre dactes publics toujours suprieur celui
des actes privs, il est constat que deux autres praticiens effectuaient un nombre dactes
sensiblement quivalent entre le secteur priv et public.
La chambre constate que la CAL remplit son rle en matire de contrle, mais que des
difficults subsistent concernant le respect du nombre dactes privs par rapport lactivit
publique.
6.5.2.3. Le temps consacr lactivit librale
Il est rappel que seules deux journes sur les dix journes dactivit hebdomadaire
dun praticien hospitalier peuvent tre consacres lactivit librale.
Les tats dclaratifs produits par les mdecins ne mentionnent pas les jours dexercice de
leur activit prive.
En consquence, ltablissement ne peut ni procder la vrification du nombre de demijournes consacres lexercice de cette activit, ni sassurer que ces journes correspondent
celles fixes aux contrats individuels des mdecins concerns.

21

Le contrat dcrit les modalits d'exercice de l'activit librale ; il est conclu entre le praticien concern et
l'tablissement public de sant (EPS), sur la base du contrat type prvu par l'article R. 6154-4 - annexe 61-2 du CSP. Il
doit tre approuv par le directeur de l'agence rgionale de l'hospitalisation aprs avis du conseil d'administration et
de la commission mdicale d'tablissement (article R. 6154-5 du CSP), pour une dure de 5 ans renouvelable.
L'approbation vaut autorisation dexercice de lactivit librale. Cette autorisation peut tre suspendue ou retire par
le directeur de l'agence rgionale d'hospitalisation, aprs avis ou sur proposition de la commission d'activit librale,
lorsque le praticien mconnait ses obligations. (Extrait : sant.gouv.fr activit librale).

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Le CHL a indiqu que ce point tait vrifi directement sur les tableaux de service au fur et
mesure de la facturation de la redevance. Pour autant, aucune trace crite de ce contrle na t
retrouve.
La chambre constate que les documents produits par les mdecins pour justifier leur
activit librale ne comportent pas les lments permettant la CAL de vrifier la bonne excution
des contrats et le respect des dispositions du code de la sant publique.
Le CHL sest engag mettre en place des tats dclaratifs mensuels dats et signs
permettant la vrification de la bonne excution des contrats avec les jours de ralisation de
lactivit librale.
6.6.

Des conventions titre onreux revoir

6.6.1. La convention Association Bleu-Mer/Centre de Trestel


Ltablissement a recours aux services dune association pour la cration et la gestion dun
espace danimation au sein du centre de Trestel, gr par le CHL. Une convention a t tablie cet
effet entre les parties le 1er avril 2010, entre le directeur du centre et la prsidente de lassociation.
En change dune mise disposition gracieuse22 de locaux et dquipements, lassociation
assure une prestation danimation auprs des patients, en relation avec le service danimation du
centre, ainsi que la gestion de la boutique, et la mise disposition de tlviseurs, les frais dentretien
du rseau et la ligne WIFI tant pris en charge par ltablissement. Les produits de vente sont perus
directement par lassociation mme si la convention ne le prvoit pas explicitement. Le centre de
Trestel verse galement une participation annuelle de 4 573,47 , ventuellement rvisable.
Cette convention est tacitement reconductible chaque anne.
La chambre se doit dmettre des rserves, ayant trait tout dabord au principe de la
reconduction tacite : la prestation tant faite titre onreux (versement dune participation
financire rgulire une association), une mise en concurrence rgulire apparat ncessaire. En
application des dispositions de larticle L.2122-223 du code gnral de la proprit des personnes
publiques (CG3P), loccupation privative du domaine public ne peut tre que temporaire.
Le Titre 2 de la convention indique -sans le faire clairement apparatre- que lassociation
exerce une activit commerciale au sein du centre : boutique, bar, mise disposition de tlviseurs
auprs des patients. Larticle 10 indique quen contrepartie des moyens dvolus par le centre pour
ces activits, lassociation lui verse une participation financire : 15,24 /an pour la location des
locaux de la boutique et du bar, et 365,87 /an pour la mise disposition du rseau antenne, vido et
WIFI. Pour autant, les 4 573,47 verss chaque anne par le centre lassociation viennent annuler
lintrt de cette redevance, lassociation tant alors pleinement bnficiaire du dispositif. La
question de lquilibre du contrat24 se pose alors.

22

Une facturation est toutefois tablie.


Raffirm par le ministre de lintrieur, de loutre-mer et des collectivits territoriales lors des questions au snat
(JO Snat du 19 aot 2010-page 2154).
24
Une convention peut ne pas tre considre par le juge des comptes comme valant titre lgal dtenir ou manier des
fonds parce quelle nassure pas lquilibre financier entre la collectivit publique et son cocontractant (Cour des
comptes, 19 juin-2 octobre 1985, Cephyten, prc.n 53et 83)
23

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Par ailleurs, les produits de vente (boutique, location tlviseurs, activit aquatique) sont
perus directement par lassociation auprs des usagers bien que la convention ne le prvoit pas
explicitement.
Le centre dispose dun service animation, dont les personnels sont amens, dans les faits,
travailler, sans distinction des tches, avec les membres de lassociation ; cette situation sapparente
une mise disposition gracieuse des personnels du CHL, strictement prohibe par les textes en
vigueur rgissant la fonction publique.
Enfin, cette mme convention est signe non pas du directeur du CHL, mais du directeur
du centre de Trestel. Or, le CHL est lautorit administrative de cet tablissement, qui nest quune
extension du centre hospitalier. La signature du directeur du CHL, en sa qualit dordonnateur, tait
seule lgitime, en labsence de toute dlgation au moment des faits.
La chambre invite donc les parties rgulariser cette situation, par la passation dune
dlgation de service public25 en bonne et due forme, fonde sur la perception directe des tarifs
auprs des usagers, le versement dune redevance fonde sur le chiffre daffaires, et la prise en
charge du risque par le seul dlgataire, avec signature de lordonnateur du CHL ou dune personne
bnficiant dune dlgation de signature. En outre, une mise en concurrence pralable savrera
ncessaire.
Ltablissement a fait savoir quil prparait une dlgation de service public (contrat de
concession) qui devrait tre conclue la fin du premier semestre de 2015.
6.6.2. La convention doccupation temporaire pour la caftria
Une convention dautorisation doccupation temporaire (AOT) a t tablie le 24 juin 2004
entre un tiers et ltablissement hospitalier concernant le fonctionnement dune caftria et dune
boutique associe au rez-de-chausse du btiment principal.
La dure est de trois ans compter du 1er janvier 2004, avec un renouvellement tacite
chaque anne. Cette tacite reconduction a t raffirme dans lavenant n 2 de la convention, tabli
le 21 dcembre 2011.
Il apparat que la rmunration du CHL, qui met disposition son domaine public pour
permettre un tiers la ralisation dune activit commerciale, est fixe de manire forfaitaire, sans
tenir compte du chiffre daffaires de lexploitant.
Par ailleurs, il a t constat un accord entre lexploitant et le Crdit Agricole, permettant
tout client de venir se ravitailler en espces auprs du grant, directement la caisse. Cette
prestation dordre bancaire nest pas prvue dans la convention, bien que des risques existent en
matire de scurit pour les biens et les personnes (vols, agressions).
Enfin, la tacite reconduction -comme rappel prcdemment- nest pas prvue dans le
cadre des conventions titre onreux.

25

Selon la jurisprudence du Conseil dEtat (avis n90818, St Codiam), la fourniture de tlviseurs doit tre
considre comme un lment des conditions de sjour des personnes hospitalises ; lamnagement des conditions
matrielles fait partie du service public hospitalier. Ds lors, les contrats par lesquels un tablissement public de sant
confie un oprateur priv cette mission, qualifie de service public, peuvent tre qualifis de dlgation de service
public (CE 28 mai 2003, n 248429, APHP ; CE 6 octobre 2004, n 263083, St La communication).

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La chambre invite le CHL rgulariser la situation. Ltablissement pourrait rflchir


lopportunit dun loyer annuel complt par une redevance sur le chiffre daffaires de lexploitant.
Ltablissement, linstar de ce qui prcde indique prparer une dlgation de service
public sous la forme dun contrat de concession.

--------------

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ANNEXE

1)

Lactivit

Activit/parts de march (en %) de ltablissement sur la Rgion


Libell
2009
Mdecine
2,2
Chirurgie
1,3
Obsttrique
2,7
Chirurgie ambulatoire
0,6
Source : Hospidiag/septembre 2014

2010
2,3
1,3
2,5
0,6

2011
2,1
1,3
2,4
0,6

2012
2,1
1,3
2,4
0,6

2013
2
1,2
2,4
0,5

Activit/parts de march (en %) de ltablissement sur sa zone dattractivit


Libell
2009
2010
Mdecine
55,8
56,1
Chirurgie
35,3
34,3
Obsttrique
79,5
82,5
Chirurgie ambulatoire
16,8
17,4
Source : Hospidiag/septembre 2014

2011
54,3
33,9
77,1
16,1

2012
53
32,5
79,6
16

2013
51,4
31,6
79,7
16,7

Evolution de l'activit
Indicateur

2010

2011

2012

2013

2013/2010

Nombre de RSA de mdecine (hospitalisation complte : HC)

8350

8562

8461

8164

-2,2%

Nombre de RSA de chirurgie (HC)

2364

2555

2414

2138

-9,5%

Nombre de RSA d'obsttrique (HC)

1097

1068

1034

1012

-7,7%

Nombre de RSA de mdecine (ambulatoire)

2303

1785

1734

1490

-35%

Nombre de RSA de chirurgie (ambulatoire)

701

710

718

731

4.3%

Nombre de RSA d'obsttrique (ambulatoire)

404

325

346

355

-12%

1057

1029

1404

1421

34%

Nombre de sances de radiothrapie

Nombre de sances d'hmodialyse

Nombre de sances autres

784

666

959

1041

32%

Nombre d'accouchements

883

832

816

779

-12%

2621

2718

2637

2398

-8,5%

12182

13338

13372

14508

19%

1221

1152

1250

1288

5,5%

Nombre de sances de chimiothrapie

Nombre d'actes chirurgicaux


Nombre d'ATU (activit lie aux urgences)
Nombre d'actes d'endoscopies
Source : Hospidiag (Activit globale - Source PMSI )

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2)

Les effectifs

Evolution des effectifs mdicaux


Effectifs mdicaux (ETPR) hors interne
PH temps plein
PH temps partiel
Attachs renouvelables de droit
Praticiens contractuels sans renouvellement de droit
Attachs sans renouvellement de droit
Assistants
Total tous budgets
Source : CH Lannion rponse au ROP

2009
58,61
3
2,76
10,49
4,86
4,33
84,05

2010
58,84
2,8
2,89
12,61
4,80
2,75
84,69

2011
60,26
2,9
4,26
16,51
2,10
2,3
88,33

Evolution des effectifs non mdicaux


Effectifs non mdicaux (ETPR) tous budgets confondus :
2009
2010
2011
2012
1 158,75 1 179,9
1 214,94 1 246,28
Source : CH Lannion rponse au ROP

2013
1 234,47

2013
156,85
863,74
26,18
45,66
141,64

Personnels administratifs
Personnels soignants
Personnels ducatifs et sociaux
Personnels mdicotechniques
Personnels techniques et ouvriers
Source : compte financier

Evolution de labsentisme
Maladies ordinaires
CLM/CLD
AT et maladies
professionnelles
Maternit, adoption
Total

2009
13 225
5 595
4 396

2010
15 136
5 426
4 488

2011
14 806
7 894
4 924

2012
18 151
5 307
3 160

2013
17 432
4 066
3 110

Evolution
31,81%
-27,33%
-29,25%

6 345
29 560

6 066
31 115

6 651
34 275

8 841
35 459

9 430
34 038

48,62%
15,15%

ETPR
80,99
85,25
93,91
97,15
93,25
NB : CLM = cong longue maladie ; CLD = cong longue dure ; AT = accidents de travail
Source : CH Lannion rponse au ROP

39/67

2012
60,32
2,48
3,41
14,42
2,49
3,82
86,94

2013
56,41
2,4
2,73
10,13
5,33
4,33
81,33

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3)

Les finances

Evolution des dpenses et recettes par titre fonctionnel


BUDGET PRINCIPAL H
exercices
2009
2010
2011
2012
2013
2013/2009
DEPENSES
TITRE 1 charges relatives au personnel
31 975
33 082
35 140
36 414
36 142
13,03%
chapitres limitatifs
TITRE 1 charges relatives au personnel
17 527
17 615
18 863
19 685
19 865
13,34%
chapitres valuatifs
TITRE 1 charges relatives au personnel 49 501
50 698
54 003
56 099
56 008 13,14%
total TITRE 2 charges caractre mdical
12 011
12 452
12 946
12 896
13 543 12,76%
TITRE 3 charges caractre htelier et
6 784
7 181
7 314
7 364
7 406 9,18%
gnral
TITRE 4 amort. prov.charges
6 356
8 115
7 183
8 188
9 958 56,66%
financires except.
TOTAL DES DEPENSES TITRES 1 4
74 652
78 447
81 446
84 548
86 915 16,43%
RECETTES
TITRE 1 produits de l'assurance
57 148
62 199
maladie
TITRE 2 produits de l'activit
5 819
6 250
hospitalire
TITRE 3 autres produits (dont remb
10 134
10 372
par CRPA)
TOTAL DES RECETTES TITRES 1 3
73 101
78 821
RESULTAT COMPTABLE
-1 551
374
Source : compte financier des exercices 2009 2013 Budget H

ralis

ralis

61 513

62 269

60 426

5,74%

6 682

6 850

6 963

19,67%

12 473

14 532

17 077

68,51%

80 669
-778

83 651
-897

84 466
-2 449

15,55%

Dtail et volution du Titre I en recettes

exercices
c/ 73111 - GHS+
HAD + IVG
c/ 731181 - MIG
c/ 731182 - AC
c/ 73117 - DAF
TOTAL

2009

2010

2011

2012

2013

33 430 509

38 803 289

37 017 633

38 071 722

36 536 536

2013/2009
9,29%

2 205 276

2 559 245

2 847 067

2 066 321

1 523 809

-30,90%

2 561 356

1 199 120

787 370

792 154

453 107

-82,31%

11 959 282

12 477 241

12 789 777

13 304 207

13 590 719

13,64%

50 156 423

55 038 895

53 441 847

54 234 404

52 104 171

3,88%

Source : compte financier des exercices 2009 2013 Budget H

40/67

Rapport dobservations dfinitives de la chambre rgionale des comptes de Bretagne


Centre hospitalier de Lannion - Exercices 2009 et suivants

Les rsultats affichs par ltablissement


CH LANNION
(en k)

2009

Budget activit
principale
Budget B0
Unit de soins
de longue dure
Budget E0
EHPAD
Budget P1
CSAPA
Budget P2
CAMPS
Budget P3
SESAD
Budget P4
unit pour enfants
polyhandicaps
Budget C0
IFSI
Budgets confondus

produits nets
charges nettes
rsultats
produits nets
charges nettes
rsultats
produits nets
charges nettes
rsultats
produits nets
charges nettes
rsultats
produits nets
charges nettes
rsultats
produits nets
charges nettes
rsultats
produits nets
charges nettes
rsultats
produits nets
charges nettes
rsultats
produits nets
charges nettes
rsultats

73 101
74 652
-1 551
1 548
1 512
36
6 619
6 558
61
497
454
42
448
430
18
627
606
21
2 256
2 162
94
1 143
1 135
8
86 237
87 508
-1 271

2010

2011

78 821
78 447
374
1 589
1 742
-153
6 879
6 671
209
741
488
253
464
464
0
615
611
4
2 233
2 229
4
1 206
1 185
20
92 549
91 837
712

80 669
81 446
-778
1 600
1 634
-34
6 989
6 911
77
717
587
130
456
444
12
652
645
7
2 194
2 231
-37
1 256
1 246
9
94 533
95 146
-613

2012

2013

83 651
84 548
-897
1 597
1 581
16
7 087
6 873
214
860
775
85
464
444
19
648
567
81
2 236
2 203
34
1 320
1 311
9
97 863
98 302
-439

84 466
86 915
-2 449
1 586
1 565
22
7 178
7 094
84
888
845
43
467
459
8
655
635
20
2 212
2 268
-56
1 343
1 298
45
98 795
101 078
-2 283

taux global
d'volution
2013/2009
15,55 %
16,43 %
2,50 %
3,51 %
8,45 %
8,19 %
78,79 %
85,89 %
4,19 %
6,80 %
4,58 %
4,80 %
-1,96 %
4,90 %
17,51 %
14,34 %
14,56 %
15,51 %

Source : comptes financiers 2009 2013

Les rsultats retraits par la chambre


CH Lannion

En K

Rsultat comptable de l'exercice

2009

2010

2011

2012

2013

-1 271
721
721
25
3
443
78

712
635
721
3
2
665
443

-613
742
635
2
20
352
665

-439
702
742
20
7
199
352

-2 283
479
702
7
5
66
199

119

233

461

282

247

233

461

282
247
-1 042
791
-836
-530
Ecart en k
229
79
-223
-91
Ecart en %
-18,02
11,1
36,38
20,73
NB : pour 2011, le c/ 7728 a t rduit de 1 331 k afin de tenir compte d'une erreur d'imputation
sur le compte 7728 au lieu du c/ 707

72
-2 020
263
-11,52

- les reports de charges de N sur N+1 (c/672 de N+1)


+ les reports de charges de N-1 sur N (c/672 de N)
- les mandats annuls de N-1 sur N (c/ 773 de N)
+ les mandats annuls de N sur N+1 (c/773 de N+1)
+ reports de Produits de N sur N+1 (c/7728 de N+1)
- reports de Produits de N-1 sur N (c/7728)
+ titres annuls non rmis de N-1 (diffrence c/673 et
c/7721)
- titres annuls et non rmis de N (diffrence c/ 673 et
c/7721 en N+1)

Rsultat retrait

41/67

Rapport dobservations dfinitives de la chambre rgionale des comptes de Bretagne


Centre hospitalier de Lannion - Exercices 2009 et suivants

Soldes intermdiaires de gestion (tous budgets confondus)


Tous budgets confondus - tableau 1
2013

2010

2011

2012

4 385 319

7 991 176

3 406 096

5 226 848

5 253 972

8 879 722

4 383 735

reprises sur provisions (en +)

454 542

405 800

559 490

564 135

29 970

dotations aux amortissements et dotation aux


provisions et dprciations (en -)

4 838 965

5 624 750

4 798 261

5 019 165

5 276 855

869 549

3 660 772

144 964

1 742 620

243 763

produits financiers

10 651

10 914

13 753

6 107

2 335 197

charges financires

1 419 341

1 477 004

1 824 731

1 932 489

4 159 141

RESULTAT FINANCIER

-1 408 690

-1 466 089

-1 810 998

-1 926 381

-1 823 943

RESULTAT COURANT

-539 141

2 194 683

-1 666 034

dont produits sur exercices antrieurs

320 808

315 326

2 300 942

1 263 953

dont charges sur exercices antrieurs


RESULTAT EXCEPTIONNEL
RESULTAT DE L'EXERCICE
TAUX DE MARGE BRUTE

1 058 676
-732 088
-1 271 229
6,50%

1 081 285
-1 482 717
711 966
10,20%

1 399 856
1 053 445
-612 589
5,10%

1 915 128 1 306 677


-702 883
-255 312
-439 073 -2 283 064
6,15%
6,90%

2009

en euros
EXCEDENT BRUT D'EXPLOITATION
MARGE BRUTE

RESULTAT D'EXPLOITATION

4 597 800

6 197 650 5 490 647

-183 761 -1 580 181


564 338

Sources : comptes financiers et indicateurs financiers 2009 2013

Evolution de la capacit dautofinancement


en milliers d'euros
Total produits de
fonctionnement
Total charges de
fonctionnement
Rsultat net comptable
+ 675 et 68
- 775,777 et 78

CAF brute
Remboursement emprunts
(c/164 - c/ 481)

CAF nette

2009

2010

2011

2012

2013

volution
2013/2009

86 237

92 549

94 533

97 863

98 795

14,56 %

87 508

91 837

95 146

98 302

101 078

15,51 %

- 1 271
5 051
668
3 112

712
6 583
595
6 700

- 613
4 960
783
3 564

- 439
5 157
1 070
3 648

- 2 283
5 409
164
2 963

79,59 %

1 947

2 311

2 399

2 596

2 979

53,06 %

1 166

4 388

1 166

1 052

-16

Sources : comptes financiers

42/67

-4,80 %

Rapport dobservations dfinitives de la chambre rgionale des comptes de Bretagne


Centre hospitalier de Lannion - Exercices 2009 et suivants

Le plan global de financement pluriannuel


en milliers deuros
2013 (rel)
2 963
Calcul CAF :
Recettes
dinvestissement
6 247
sauf CAF
Crdit du compte 16
5 330
Dpenses
8 978
dinvestissement
Dbit du compte 16
2 979
CAF nette
-16
Variation fonds de
233
roulement
Fonds de roulement
7 288
au 31/12 N
Solde crditeur des
49 671
c/ 164+167
Dure apparente de
la dette
16,76
(en annes)
Trsorerie nette
-4 462
Source : comptes financiers

2014
3 304

2015
4 069

2016
3 936

2017
4 069

2018
3 765

3 290

2 210

1 999

2 091

2 507

2 500

2 210

1 708

2 091

2 507

6 208

6 280

5 935

6 160

6 272

3 230
75

3 338
731

2 885
1 051

3 012
1 057

3 145
620

386

7 675

7 675

7 675

7 675

7 675

48 941

47 813

46 635

45 714

45 088

14,81

11,75

11,85

11,23

11,98

-3 776

-3 276

-2 676

-2 076

-1 476

2 012
27 160 000
32 530 000
2 480 000
108 314

2 013
38 950 000
37 230 000
4 200 000
67 546

Mouvements sur lignes de trsorerie


Flux du c/ 519 et c/ 6615
CH LANNION
2 009
crdits de l'exercice
31 355 000
dbits de l'exercice
28 500 000
solde crditeur c/ 519 au 31/12/ N
5 325 000
dbits du c/ 6615 intrts
62 858
source : comptes financiers 2009-2013

2 010
26 115 000
25 440 000
6 000 000
80 981

43/67

2 011
30 180 000
28 330 000
7 850 000
61 671

Rapport dobservations dfinitives de la chambre rgionale des comptes de Bretagne


Centre hospitalier de Lannion - Exercices 2009 et suivants

Impact des oprations sur exercices antrieurs

comptes

intitul

tous budgets

2009

2010

2011

360 144,36

764 430,34

2012

2013

en euros
673

titres annuls de N-1

337 850,45

1 172 863,80

604 304,00

891 105,05
218 493,58 126 930,14
303 359,23
357 651,61
233 214,22
461 071,11
281 758,75
246 652,39
diffrence titres de N-1 non rmis 119 356,87
charges de N-1 dont
672
rmissions de 720 826,13
721 141,17
635 425,81
742 263,93
702 373,00
mandats annuls
total des charges titres non rmis +
840 183,00
954 355,39
1 096 496,92 1 024 022,68
949 025,39
lies N-1
Charges de N-1
773
mandats annuls de N-1 24 506,14
3 346,22
1 567,26
20 020,98
6 918,16
7721

titres de N-1 rmis

c/7728
produits de N-1
total des produits mandats annuls +
lis N-1
c/ 7728 produits N-1
incidence de N-1
charges lies N-1 sur rsultat N
produits N-1

77 808,63

443 379,04

1 996 015,84

352 826,84

113 318,00

102 314,77

446 725,26

1 997 583,10

372 847,82

120 236,16

737 868,23

507 630,13

-901 086,18

651 174,86

828 789,23

2009

2010

2011

2012

2013

337 850,45

360 144,36

764 430,34

1 172 863,80

604 304,00

218 493,58
119 356,87

126 930,14
233 214,22

303 359,23
461 071,11

891 105,05

64,67%

35,24%

39,68%

75,98%

Source : comptes financiers

Annulations de titres sur exercices antrieurs


comptes
tous budgets

intitul
en euros
673 titres annuls N-1
7721 titres N-1 rmis

diffrence titres non rmis

taux de rmission
Source : comptes financiers

44/67

281 758,75

357 651,61
246 652,39

59,18%

Rapport dobservations dfinitives de la chambre rgionale des comptes de Bretagne


Centre hospitalier de Lannion - Exercices 2009 et suivants

Evolution du bilan entre 2009 2013


Tableau en m illiers d'euros
BIENS

2009

2010

2011

2012

FINANCEMENT S

2013

BIENS STABLES
Immobilisations
incorporelles et
charges rpartir
immo en cours
Immobilisations
corporelles
Immobilisations
financires

903

970

1 086

76

527

128

94 524

Im m o bilis a tio ns
a ffe c t e s e t
pa rtic ipa tio ns

Crances caisse
pivot art 58

2009

2010

2011

2012

2013

FO NDS PRO PRES


1 090

1 279 Apports

842 rserves
Report nouveau
99 211
106 648 113 189 115 707 excdentaire
Report nouveau
dficitaire
73

1 125

1 125

1 125

1 125

8 Rsultat comptable
1 125

Subventions
investissement
Amortissements
provisions
rglementes
TO TAL I

10 913

10 913

10 908

10 908

11 729

8 527

8 827

9 401

9 803

10 095

430

216

221

230

358

-5 845

-7 204

-7 070

-8 093

-8 953

-1 271

712

-613

-439

-2 283

12

12

1 005

1 095

47 170

51 761

56 351

60 772

65 794

516

1 313

1 250

878

876

60 450

66 551

70 456

75 063

78 710

DETTES ET PRO VISIO NS


Provisions pour
risques et charges
Dettes
financires(sauf
ICNE)
TO TAL II
T OT AL III

2009

2010

2011

2012

FINANCEMENT S

2013

1 560

1 498

1 415

1 855

1 950 Ava nc e s re ue s

R e de va ble s

1 442

1 488

1 607

1 483

1 845 F o urnis s e urs

Autre s c r a nc e s

1 248

1 001

5 608

1 503

1 519 s o c ia le s

14 085

16 922

11 115

11 640

De tte s fis c a le s &

15 044 publique s o u

-9
10

12

17

144

136

128

120

18 489

21 058

19 890

16 600

62 Autre s de tte s
9

2 442 R e c e tte s c la s s e r
22 872

TOTAL V

47 320

49 658

42 543

44 697

44 007

47 597

49 968

2009

9 407
2010

5 468
2011

7 176

9 718

2012

2013

637

10

43

1 795

2 657

3 972

4 542

3 638

5 220

2 040

449

481

2 114

563

169

99

436

195

618

288

131

154

125

210

123

107

366

310

79

100

169

6 157

4 971

5 734

6 296

8 682

F IN A N C E M E N T S A C O UR T T E R M E

fo nds d po s s pa r
le s ho s pita lis s

17

14

16

237

306 Ligne de crdit

17

14

16

237

310

T OT AL VII

TRES ORERIE = TOTAL VIII - TOTAL VII


TOTA L D ES
B IE N S A
F IN A N C E R ( III+
VI + VIII)

43 235

12 333 16 086 14 156 10 304 14 189

ICNE
TOTAL VIII

43 518

P ro duits c o ns ta t s
d'a va nc e

LIQ UID IT E S & A S S IM ILE S

Dis po nibilit s

41 965

ra tta c h e s

BESO IN EN FO NDS DE RO ULEMENT = TO TAL VI - TO TAL V

c ha rge s de
c o nve rs io ns d'a c tif

310

De tte s e nve rs c o ll

c ha rge s c o ns ta t e s
d'a va nc e

TOTAL VI

277

F IN A N C E M E N T S D U C YC LE
D 'E XP LO IT A T IO N

S to c ks

d pe ns e s c la s s e r
o u r gula ris e r
C ha rge s r pa rtir
s ur plus ie urs
e xe rc ic e s

772

6 358

B IE N S C IR C ULA N T D U C YC LE
D 'E XP LO IT A T IO N

C r a nc e s e nve rs c o ll
publique s o u
ra tta c h e s (-a rt 58)

1 179

T OT AL IV (I + II)
96 635 101 841 108 995 115 484 118 961 Capitaux
102 994 111 248 114 463 122 660 128 678
permanents

FO NDS DE RO ULEMENT = TO TAL IV - TO TAL III


BIENS

579

225

269

235

273

269

5 325

6 000

7 850

2 480

4 200

441

424

620

611

312

5 992

6 694

8 704

3 365

4 781

-5 974

-6 679

-8 688

-3 128

-4 471

TOTA L D ES

115 142 122 912 128 901 132 321 142 142 F IN A N C E M E N T S
( IV + V +VII

Source : comptes financiers

45/67

115 142 122 912 128 901 132 321 142 142