Emergencias hipertensivas abarcan un espectro de presentaciones clnicas en las que la presin

arterial no controlada conducen a la disfuncin de rganos diana progresiva o inminente. En estas

condiciones, la presin debe bajar agresivamente sobre minutos a horas.
Dao de rgano neurolgico debido a la PA no controlada puede incluir la encefalopata
hipertensiva, accidente vascular cerebral / infarto cerebral, hemorragia subaracnoidea, y /
o hemorragia intracraneal, daos Cardiovascular de rganos diana puede incluir el infarto de
isquemia / infarto, disfuncin ventricular izquierda aguda, edema pulmonar agudo, y / o diseccin
artica. Otros sistemas de rganos tambin pueden verse afectados por hipertensin no controlada,
lo que puede conducir a insuficiencia renal aguda / insuficiencia, retinopata, eclampsia, o anemia
hemoltica microangioptica. [1]
Con la llegada de los antihipertensivos, la incidencia de las emergencias hipertensivas ha disminuido
de 7% a aproximadamente el 1% de los pacientes con hipertensin. [2] Adems, la tasa de
supervivencia a 1 ao asociado con esta condicin ha aumentado de slo el 20% (antes de 1950) a
una tasa de supervivencia de ms del 90% con el tratamiento mdico adecuado. [3]

Historia y examen fsico

La historia y el examen fsico determinan la naturaleza, la gravedad y la gestin del evento
hipertensiva. La historia debe centrarse en la presencia de disfuncin de rganos diana, las
circunstancias de la hipertensin, y cualquier etiologa identificable.
Las presentaciones clnicas ms comunes de las emergencias hipertensivas son el infarto cerebral
(24,5%), edema pulmonar (22,5%), la encefalopata hipertensiva(16,3%) y la insuficiencia cardiaca
congestiva (12%). Otras presentaciones clnicas asociadas con las emergencias hipertensivas
incluyen hemorragia intracraneal,diseccin artica, y la eclampsia, [4], as como infarto agudo
de miocardio.
En pacientes embarazadas, crisis hipertensiva aguda suele ser resultado de la preeclampsia severa
y puede llevar a un accidente cerebrovascular materna, descompensacin cardiopulmonar,
descompensacin fetal causado por la reduccin de la perfusin uterina, desprendimiento y muerte
fetal. [5]
La duracin y la gravedad de la hipertensin preexistente del paciente (incluyendo el grado de
control de la PA) deben ser evaluados, as como la historia de la medicacin del paciente. Detalles
de la terapia antihipertensiva de drogas y el cumplimiento, la ingesta de (OTC) las preparaciones
over-the-counter como agentes simpaticomimticos, y el uso de drogas ilcitas como la cocana son
elementos importantes de la historia de la medicacin. Adems, es importante para obtener
informacin sobre la presencia de disfuncin de rgano final anterior, particularmente la enfermedad
renal y cerebrovascular, y cualquier otro problema mdico (por ejemplo, enfermedad de la
tiroides, enfermedad de Cushing, lupussistmico). En las mujeres, determinar la fecha de su ltimo
perodo menstrual.
Los pacientes pueden quejarse de sntomas especficos que sugieran disfuncin de rganos diana
puede estar presente. Dolor en el pecho puede indicar isquemia miocrdica o infarto, dolor de
espalda puede denotar la diseccin artica; y disnea puede sugerir un edema pulmonar o
insuficiencia cardaca congestiva. La presencia de sntomas neurolgicos pueden incluir
convulsiones, alteraciones visuales y alteracin del nivel de conciencia y puede ser indicativo de la
encefalopata hipertensiva.
El examen fsico debe evaluar si la disfuncin de rganos diana est presente. BP no slo debe
medirse tanto en posicin supina y la posicin de pie (evaluar la deplecin de volumen), pero
tambin se debe medir en ambos brazos (una diferencia significativa puede sugerir la diseccin
artica).
La presencia de la nueva retina hemorragias, exudados, papiledema o sugiere una emergencia
hipertensiva. Evaluar la presencia de insuficiencia cardaca, que puede estar indicada la distensin
venosa yugular, crepitantes en la auscultacin y edema perifrico. Del sistema nervioso (CNS)
hallazgos centrales pueden incluir cambios en el nivel de conciencia y los campos visuales, y / o la
presencia de signos neurolgicos focales del paciente. Masas o soplos abdominales pueden tenerse
en cuenta.

Evaluacin de la hipertensin no controlada

Obtener los niveles de electrolitos, as como mediciones de nitrgeno de urea en sangre (BUN) y los
niveles de creatinina para evaluar la insuficiencia renal. Un anlisis de orina tira reactiva para
detectar hematuria o proteinuria y anlisis de orina al microscopio para detectar las clulas rojas de
la sangre (glbulos rojos) o moldes RBC tambin se debe realizar
Una clula sanguneo completo (CSC) y frotis de sangre perifrica se deben obtener para excluir
anemia microangioptica y un examen toxicolgico, prueba de embarazo, y la prueba endocrina se
pueden obtener, segn sea necesario.
Imaging debe ser dirigido por la presentacin clnica. Si hay evidencia clnica de edema pulmonar o
el paciente tiene dolor en el pecho, radiografa de trax y ECG se indican. Los pacientes con signos
neurolgicos deben ser evaluados con una TC de la cabeza al principio, con la proyeccin de
imagen ms avanzada determinado por la presentacin clnica.

La hipertensin maligna
La hipertensin maligna e hipertensin acelerada son ambas emergencias hipertensivas, con los
resultados y las terapias similares. La hipertensin maligna puede o no estar asociado con
condiciones clnicas presentes en urgencia hipertensiva. Un paciente con hipertensin maligna
siempre tiene la retinapapiledema (como se ve en la imagen de abajo ), [6], as como hemorragias y exudados
forma de llama.
Otras caractersticas clnicas de hipertensin maligna pueden incluir encefalopata,
confusin, insuficiencia ventricular izquierda, coagulacin intravascular, y la funcin renal, con
hematuria y prdida de peso.
La caracterstica patolgica de la hipertensin maligna es necrosis fibrinoide de las arteriolas, que se
produce de forma sistmica, pero especficamente en los riones. Estos pacientes desarrollan
complicaciones mortales si no se tratan, y ms del 90% no sobrevivir ms all de 1-2 aos.

Gestin de Emergencias hipertensivas

Aproximadamente el 3-45% de los pacientes adultos tienen al menos un incidente de aumento de la
presin arterial durante su estancia en el departamento de emergencia (ED). El principio
fundamental en la determinacin de la ED cuidado necesario del paciente hipertenso es la presencia
o ausencia de disfuncin de rganos diana. Muchos pacientes se presentan al servicio de urgencias
con BP elevados; sin embargo, slo una pequea proporcin de los pacientes requerirn tratamiento
de emergencia. Un punto importante a recordar en el manejo del paciente con algn grado de
elevacin de la PA es la de "tratar al paciente y no el nmero."
El objetivo primario del mdico de urgencias es determinar qu pacientes con hipertensin aguda
estn exhibiendo sntomas de dao de rganos diana y requieren intravenosa (IV) terapia parenteral
inmediata. Por el contrario, los pacientes que presentan de forma aguda elevados BP (presin
arterial sistlica [PAS]> 200 mm Hg o diastlica [PAD]> 120 mm Hg) sin sntomas y cuyos BP
permanece significativamente elevado para este nivel de aprobacin de la gestin debe tener la
iniciacin de la terapia mdica y seguimiento cercano en el mbito ambulatorio. [8]
Por lo tanto, un control ptimo de situaciones hipertensos equilibra los beneficios de disminuciones
inmediatas en BP contra el riesgo de una disminucin significativa en la perfusin de rganos
diana. El mdico de urgencias debe ser capaz de evaluar adecuadamente los pacientes con una
presin arterial elevada, clasificar correctamente el hipertensin, la determinacin de la agresividad
y el momento de las intervenciones teraputicas, y la toma de decisiones de disposicin.
Aguda reduccin de la PA en el ED para situaciones clnicas distintas de las enumeradas a
continuacin es controvertido y, en general debe evitarse.

Farmacoterapia

Farmacoterapia ptima depende del rgano especfico de riesgo (ver secciones individuales por
debajo). En pacientes con emergencias hipertensivas, la terapia de frmaco antihipertensivo ha
demostrado ser eficaz en la disminucin de la presin arterial de forma aguda. [9]
El nitroprusiato de sodio es un medicamento de uso comn. Es un agente de accin corta, y la
respuesta de BP puede ser titulada de minuto en minuto. Sin embargo, los pacientes deben tener un
monitoreo constante en la unidad de cuidados intensivos. Existe el potencial para tiocianato y la
toxicidad del cianurocon el uso prolongado o si el paciente tiene renal o insuficiencia heptica.
El labetalol, un alfa- y agente beta-bloqueante, ha demostrado ser muy beneficioso en el tratamiento
de pacientes con emergencias hipertensivas. El labetalol se prefiere particularmente en pacientes
con diseccin aguda y en pacientes con enfermedad renal en etapa terminal. Los bolos de 10-20 mg
se pueden administrar, o el frmaco se pueden infundir a 1 mg / min hasta que se obtiene la BP
deseada. Una vez que se obtiene un nivel de BP adecuada, terapia hipertensiva oral debe iniciarse,
y los pacientes son destetados gradualmente de agentes parenterales.
Fenoldopam, un agonista de dopamina-1-receptor perifrico se da como dosis inicial de 0,1 mg IV /
kg / min valora cada 15 minutos.
Clevidipine, un antagonista del calcio dihidropiridnicos, se administra por va intravenosa para la
reduccin rpida y precisa BP. [10] Se metaboliza rpidamente en la sangre y los tejidos y no se
acumula en el cuerpo. Iniciar infusin IV de clevidipina a 1-2 mg / h; valorar la dosis a intervalos
cortos (es decir, 90 s) inicialmente por duplicacin de la dosis.
A medida que la BP se acerca a su objetivo, aumentar la dosis clevidipina en menos del doble, y
alargar el tiempo entre los ajustes de dosis para cada 5-10 minutos. Un aproximadamente 1-2 mg / h
produce un aumento de 2-4 mm Hg disminucin adicional de la PAS. Tpicamente, la respuesta
teraputica se logra con 4-6 mg / h, aunque la hipertensin severa puede requerir dosis ms
altas. La mayora de los pacientes han recibido dosis mximas de 16 mg / ho menos; la experiencia
es limitada con la administracin a corto plazo de hasta 32 mg / h.Debido a las restricciones de
carga de lpidos, no exceda 1.000 ml o un promedio de 21 mg / h en un plazo de 24 horas; la
experiencia se limita al uso ms all de las 72 horas.

Emergencias neurolgicas
La rpida reduccin de BP se indica en emergencias neurolgicas, como la encefalopata
hipertensiva, accidente cerebrovascular isqumico agudo, hemorragia intracerebral aguda
y hemorragia subaracnoidea.
En la encefalopata hipertensiva, las pautas de tratamiento son reducir el MAP 25% ms de 8
horas. [11] El labetalol, nicardipina, esmolol son los medicamentos preferidos; nitroprusiato y
hidralazina deben ser evitados.
Por accidente cerebrovascular isqumico agudo, los medicamentos preferidos son labetalol y
nicardipina. Retener medicamentos antihipertensivos a menos que el PAS es> 220 mm Hg o la PAD
es> 120 mm Hg, salvo que el paciente est recibiendo IV o intraarterial (IA) fibrinlisis; entonces, el
objetivo de PA es una PAS de <185 mmHg y PAD <110 mm Hg. Despus del tratamiento con la
fibrinlisis, la SBP debe mantenerse <180 mm Hg y la DBP a <105 mm Hg durante 24 horas. [11]
Para hemorragia intracerebral aguda, los medicamentos preferidos son labetalol, nicardipina
y esmolol; evitar nitroprusiato y hidralazina. El tratamiento se basa en la evidencia radiogrfica /
clnica de aumento de la presin intracraneal (PIC). Si hay signos de aumento de la PIC, mantener
el MAPA justo por debajo de 130 mm Hg (o PAS <180 mm Hg) durante las primeras 24 horas

despus del inicio. En los pacientes sin aumento de la PIC, mantener el MAP <110 mm Hg (o PAS
<160 mm Hg) durante las primeras 24 horas despus del inicio de los sntomas. [11]
La evidencia reciente muestra que en los casos de hemorragia intracerebral aguda, principios de
control intensivo BP es bien tolerado y puede reducir el crecimiento de hematoma en pacientes
tratados dentro de las 6 horas despus del inicio de la hemorragia intracerebral. [12, 13] La presin
sistlica objetivo para estos estudios fue 140 Se utilizaron mm Hg y medicamentos de rutina IV. El
PAS objetivo se mantuvo durante 7 das. [12, 13]
En la hemorragia subaracnoidea, nicardipina, labetalol, esmolol y tambin son los agentes
preferidos; de nuevo, nitroprusiato y hidralazina deben ser evitados.Mantener la mmHg la PAS <160
hasta que el aneurisma se trata o vasoespasmo cerebral se produce. Aunque nimodipina oral se
utiliza para evitar los retrasos en los dficit neurolgicos isqumicos, NO se indica para el
tratamiento de la hipertensin aguda. [11]

Emergencias cardiovasculares
La rpida reduccin de BP tambin est indicado en emergencias cardiovasculares, como la
diseccin artica, el sndrome coronario agudo, y la insuficiencia cardaca aguda.
En la diseccin artica, los medicamentos preferidos son labetalol, nicardipina, nitroprusiato (con
beta-bloqueante), esmolol, y sulfato de morfina. Sin embargo, evite los betabloqueantes si hay
insuficiencia valvular artica o sospecha de taponamiento cardaco. Mantener la SBP a <110 mm
Hg, a menos signos de hipoperfusin de rganos diana estn presentes. El tratamiento preferido
incluye una combinacin de analgsicos narcticos (sulfato de morfina), bloqueadores beta
(labetalol, esmolol), y vasodilatadores (nicardipina, nitroprusiato). Los antagonistas del
calcio (verapamilo, diltiazem) son una alternativa a los betabloqueantes. [14]
Para el sndrome coronario agudo, los betabloqueantes y nitroglicerina son las drogas preferidas. El
tratamiento se indica si el SBP es> 160 mm Hg y / o la DBP es> 100 mm Hg. Reducir la presin
arterial en un 20-30% de la lnea de base.Tenga en cuenta que los trombolticos estn
contraindicados si el BP es> 185/100 mm Hg. [15]
En la insuficiencia cardiaca aguda, los medicamentos preferidos son nitroglicerina IV o nitroglicerina
sublingual y IV enalaprilato. Tratar con vasodilatadores (adems de diurticos) para un SBP = 140
mm Hg. [15]

La toxicidad de la cocana / feocromocitoma

Diazepam, fentolamina, y nitroglicerina / nitroprusiato son las drogas preferidas.Sin embargo, evite
los antagonistas beta-adrenrgicos antes de administrar fentolamina.
La hipertensin y la taquicardia de la toxicidad de la cocana rara vez requieren tratamiento
especfico. Antagonistas alfa-adrenrgicos (fentolamina) son los agentes preferidos para los
sndromes coronarios agudos cocana asociada. [16]directrices de tratamiento feocromocitoma son
similares a la de la toxicidad de la cocana. Slo despus del bloqueo alfa puede aadir
betabloqueantes para el control de la PA.

La preeclampsia / eclampsia
Los medicamentos preferidos son la hidralazina, labetalol y nifedipina. Evite - Nitroprusiato,
inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina, esmolol. En las mujeres con eclampsia o
preeclampsia, la SBP debe ser <160 mm Hg y la PAD deben ser <110 mm Hg en los perodos antes

del parto y durante el parto. Si el recuento de plaquetas es inferior a 100.000 clulas mm 3, el BP debe
mantenerse por debajo 150/100 mm Hg.
Los pacientes con eclampsia o preeclampsia tambin deben ser tratados con
IV sulfato de magnesio para evitar las convulsiones. [17]

Hipertensin perioperatoria
Se prefieren nitroprusiato, nitroglicerina, y esmolol. Objetivo para el perioperatorio BP a menos de
20% de la presin basal del paciente, excepto si existe el potencial de sangrado arterial
potencialmente mortal. Betabloqueantes perioperatorias son la primera eleccin en pacientes
sometidos a procedimientos vasculares o en pacientes con un riesgo intermedio o alto de
complicaciones cardiacas.
Tabla 1. Clasificacin de la hipertensin

Categora

Presin Arterial, mmHg

Normalidad

PAS 90-119 y 60-79

La prehipertensin

PAS 120-139 o PAD 80-89

Etapa 1 HTA

PAS 140-159 o PAD 90-99

Etapa 2 HTN

PAS 160 o PAD 100

DBP = presin diastlica; PAS = presin arterial sistlica