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Adnocarcinome de lestomac:

quel curage?
Runion DESC/ SCVO
Brest, Juin 2005
Thibault Desurmont

Position du problme
pronostic essentiellement li lenvahissement local et lymphatique
Envahissement ganglionnaire prsent dans 60 80% des cas au moment du
diagnostic*
Extension lymphatique de proche en proche:
gg prigastriques > gg second ordre > gg distaux (mtastases)
curage largi nest justifi que sil emporte les relais situs au-del du
dernier groupe envahi
Objectif chirurgical de la gastrectomie pour cancer:
- rsection R0
- staging tumoral optimal ( TNM )
* EMC, Mutter 2001

Exprience japonaise
Type de curage = sujet actuellement trs dbattu
1981: Japanese Research Society for Gastric Cancer (JRSGC)
F ralisation systmatique dune lymphadnectomie largie
Des rsultats remarquables*: - Survie 5 ans > 50 %
- mortalit < 2 %
- morbidit faible
Des rsultats bien suprieurs ceux observs en Occident

* Sierra, Ann Surg Onc 2003

Anatomie lymphatique
Anatomie topographique dtaill en 1932 par Rouvire
Japanese Research Society for Gastric Cancer (1962):
description chirurgicale du drainage lymphatique
= dfinie des groupes denvahissement ganglionnaire de gravit croissante
classification des relais ganglionnaires gastriques

Relais loco-rgionaux:
N1: relais prigastriques
N2: relais rgionaux

Relais distance:( mtastatiques )


N3
N4

Anatomie lymphatique: relais prigastriques


Groupe 1 = gg paracardiaux droits
longent la branche cardio-oesophagienne de lart. gastrique gauche
sont rsqus avec la pars condensa
Groupe 3 et 5 = relais de la petite courbure et du pylore
3 : longent la branche inf. de
lartre gastrique gauche
rsqus avec le petit
piploon
5: longent lartre gastrique droite
rsqus lors de la section
duodnale

Anatomie lymphatique: relais prigastriques


Groupe 4 = ganglions de la grande courbure gastrique
satellites des artres gastro-piploques
rsqus lors de lomentectomie

Selon la JRSGC:
- Gg droits: 4d
- Gg gauches: 4s
proximaux 4sa
distaux 4sb
- Gg 4a au contact des vaisseaux courts

Anatomie lymphatique: relais prigastriques


Groupe 6 : situs la partie infrieure du pylore
Satellites de lartre gastropiploque droite

6
Exrse des groupes 1 6 ( N1)
de la classification japonaise
= rgle classique occidentale de la gastrectomie

Exrse N1
+ curage du pdicule hpatique ( gpes 8 et 12)
+ curage splnique (gpe 10)
= gastrectomie totale largie

Anatomie lymphatique:
les seconds relais ganglionnaires prigastriques rgionaux (N2)
Groupe 2 : Gg la partie gauche du cardia

Groupes 7,8,9:
8
7: gg au contact de lartre gastrique
gauche
8: longe lartre hpatique commune
jusqu lorigine de lartre gastroduodnale
9: gg entourant le tronc coeliaque

Anatomie lymphatique: les seconds relais


ganglionnaires prigastriques rgionaux
Groupes 10 et 11:
10: gg du hile splnique au-del du pancras

Curage ralis avec splnectomie

11: gg satellites de lartre splnique


( depuis le tronc coeliaque jusqu
lextrmit de la queue du pancras )

Exrse implique une pancratectomie


caudale

Majore sensiblement la
morbidit opratoire
F Diffusion de techniques dexrse des groupes 10
et 11 conservant la queue du pancras
( selon Maruyama )

Relais ganglionnaires distance de


lestomac (N3 et N4)
Groupe 14:
Gg de la racine du msentre
le long de lAMS
Groupe 12:
Gg du ligament hpato-duodnal
Dissection = Squelettisation du
pdicule hpatique
+ cholcystectomie
Tous ces relais sont
considrs
comme des mtastases
par le JRSGC

Groupe 15:
Gg le long de lart. colique mdiane
Groupe16:
Gg satellites de laorte et de la VCI

Groupe 13:
Gg la face post.de la tte du pancras

Ralisation des curages:


gastrectomie totale
Curage D1:
Exrse des relais N1
( groupes 1,2,3,4,5,6)

Curage D2:
Curage D1 + exrses des relais N2
( groupes 7,8,9,10,11)

11

Curage D3:
Curage D2 + exrse
des Relais N3
(groupes 12,13,14)

10

Curage D4:
Curage D3 +
Exrse des relais N4
(groupes 15,16)

Ralisation des curages:


gastrectomie sub-totale
Curage D1:

Curage D2:

Exrse des relais N1

Curage D1+ exrse des relais N2

(gpes 3,4,5,6)

( gpes 7,8,9,1)

Nombre de ganglions ?
Classification TNM:
Le curage doit comporter au moins 15 ganglions rgionaux
- pN0: absence dadnopathie rgionales
- pN1: 1 6 adnopathies rgionales envahies
- pN2: 7 15 adnopathies rgionales envahies
- pN3: plus de 15 adnopathies rgionales envahies
Un curage D2 doit comporter > 25 ganglions
Intrt du rapport nb de ganglions envahis / nb de ganglions prlevs

facteur de bon pronostic si rapport < 20 %*


* Siewert, Br J Surg 1993

D4 ?
D3 ?
D2 ?
D1 ?

Quel type de curage raliser ?

Deux tudes randomises europennescomparant les


curages D1 et D2
9 Cuschieri A, et al. Patient survival after D1 and D2 resections for gastric cancer: long term results of
the MRC randomized surgical trial. Br J Cancer 1999;79:1522-30.
9 Bonenkamp JJ, Hermans J, Sasako M, Van de Velde CJH. Extended lymph-node dissection for gastric
cancer. N Engl J Med 1999; 340:908-914.

711 malades entre 1989 et 1993 (381 D1 et 331 D2)


Conclusion :
- Etude prospective bien conduite
- Supervise par un expert japonais
- Majoration de la morbi-mortalit
- Absence de bnfice du curage D2
pour la survie 5 ans

D1 (%)

D2 (%)

Morbidit
mortalit

25
4

43
10

p < 0,001
p = 0,004

Dure de
sjour

14

16

p < 0,001

Survie 5 ans

45

47

p > 0, 05

Oui mais plusieurs critiques:


- ensemble de nombreuses petites sries
( 80 quipes dexpriences diffrentes )
- nombreuses violations du protocole
- splno-pancratectomie systmatique lors du curage D2

Dautres sries aux rsultats contradictoires:


Degiuli M, et al. Morbidity and mortality after D1 and D2 gastrectomy for cancer: Interim analysis
of the italian Gastric Cancer Study Group (IGCSG) randomised surgical trial. EJSO 2004;30:303308.

162 patients randomiss de janvier 1999 dcembre 2002 ( 76 D1 et 86 D2)


petit nombre dquipes expertes ( plus de 25 dissections D2 chacune)
pas de splno-pancratectomie systmatique ( application du procd de maruyama)

morbidit: pas de diffrence significative entre D1 et D2


mortalit globale : 0,61%

tude ne permettant pas de conclure en terme de survie ( manque de recul) mais:


- rsultats comparables aux quipes japonaises
- pour des quipes entranes
- et pas de splno-pancratectomie systmatique
Sierra A et al. Role of the extended lymphadenectomy in Gastric Cancer Surgery: Experience in a
Single Institution. Annals of Surgical Oncology 2003;10:219-226.

morbi-mortalit similaire entre D1 et D2 mais survie 5 ans majore pour les


tumeurs stades II

Quelle est la place de la splnectomie dans le curage D2 ?


Csendes A, et al. A prospective randomized study comparing D2 total gastrectomy versus D2
total gastrectomy plus splenectomy in 187 patients with gastric carcinoma.
Surgery 2002;131:401-07.
187 patients randomiss et suivis plus de 5 ans ( cancer du tiers sup. )
Uniquement des curages D2 avec prservation pancratique
Tirage au sort per-opratoire: 97 avec et 90 sans splnectomie

Rsultats:
- complications post-opratoires majores aprs splnectomie ( p < 0,05)
- mortalit identique
- survie 5 ans identique

F Pas de justification raliser une splnectomie pour les besoins du curage D2


car elle namliore pas la survie mais augmente la morbidit

Curages D3 et D4 ?

9 Les adnopathies N3 et N4 sont considres comme des


mtastases
9 D3 versus D2*: - majoration de morbidit
- majoration de mortalit
- absence de gain de survie 5 ans
9 D4 versus D1: absence de gain de survie * *
*Bostanci, EJSO 2004

* * SOR 2003

Conclusion:
recommandations pour la pratique clinique 2003
( publis en janvier 2004)
Standard
un curage de type D1 doit tre ralis selon la topographie de la tumeur.

Option
Un curage de type D2 sans splnectomie ni pancratectomie peut-tre envisag.

Recommandations
Des essais randomiss valuant le curage D2 sans splnectomie sont recommands.
Une splnectomie est indique en cas dadnopathies de lartre splnique ou de
cancer de la grosse tubrosit atteignant la sreuse.