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Annales Franaises dAnesthsie et de Ranimation 26 (2007) 3952

http://france.elsevier.com/direct/ANNFAR/

Revue gnrale

Prise en charge anesthsique dun adulte atteint


dun syndrome dapnes obstructives du sommeil (SAOS)
Anaesthetic management of adult patients
with obstructive sleep apnea syndrome
M. Siyama, D. Benhamoub,*
b

a
Dpartement danesthsieranimation, hpital dArpajon
Dpartement danesthsieranimation, hpital de Bictre, 94275 Le Kremlin-Bictre cedex, France

Reu le 30 aot 2005 ; accept le 20 juin 2006


Disponible sur internet le 08 dcembre 2006

Rsum
Objectif. Cette revue gnrale est une mise jour de la prise en charge anesthsique dun patient porteur dun syndrome dapnes obstructives du sommeil (SAOS).
Acquisition des donnes. Revue de la littrature. Recueil des donnes partir de la base de donnes Medline concernant le SAS de 1963
mai 2006. Les rfrences incluent les articles originaux, les observations, les cas cliniques et les revues gnrales publis en anglais ou en
franais.
Synthse des donnes. La littrature anesthsique dans le domaine du SAOS est rare. La comprhension de lanatomie et de la physiopathologie chez les patients porteurs dun SAOS est importante pour la prise en charge anesthsique. Le diagnostic du SAOS est inconnu chez
environ 80 90 % de ces patients, et tous les jours des patients porteurs dun SAOS subissent une anesthsie gnrale ou locorgionale. Lidentification de ces patients dans la priode priopratoire (surtout en consultation danesthsie) est le premier pas vers une prise en charge
adapte et sans danger. Les patients porteurs dun SAOS sont trs sensibles aux sdatifs, aux hypnotiques, et aux morphiniques. Lutilisation de
ces mdicaments doit donc tre prcise et monitore. Lanticipation dune intubation difficile permet dviter des vnements indsirables lors de
linduction. Enfin, lutilisation dune CPAP nasale (nCPAP) en priode priopratoire diminue le risque anesthsique chez ces patients.
Conclusion. Les recherches doivent encore progresser dans ce domaine de lanesthsie. Le patient porteur dun SAOS est expos un risque
de dvelopper des complications lies aux difficults de contrle des voies ariennes suprieures lors de linduction anesthsique et aux complications cardiaques et respiratoires postopratoires. Lutilisation de la nCPAP dans la priode postopratoire semble tre un lment prventif
essentiel.
2006 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.
Abstract
Objective. The purpose of this review article is to update the anaesthetic management of adult patients with obstructive sleep apnoea
syndrome (OSAS).
Data sources. All references obtained from the medical database Medline related to OSAS and anaesthesia from 1963 until May 2006
were reviewed. References included original articles, observations, clinical cases, and reviews published in English or in French.
Data Synthesis. The anaesthetic literature related to OSAS and anaesthesia is poor. Understanding anatomy and pathophysiology is important for an optimal anaesthetic management. Since the diagnosis is unknown in almost 8090% of these patients, many undergo general or
regional anaesthesia every day without recognition of the main dangers associated with the condition. Recognition of these patients, especially
in the preanaesthetic assessment, is an essential step to prevent perioperative complications. Patients with OSAS are very sensitive to sedatives,

* Auteur

correspondant.
Adresse e-mail : dan.benhamou@bct.aphp.fr (D. Benhamou).

0750-7658/$ - see front matter 2006 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.
doi:10.1016/j.annfar.2006.06.022

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hypnotics and opioids. The use of these drugs must be controlled and monitored. Anticipation of difficult intubation avoids complications during
induction of general anaesthesia and the use of nasal CPAP decreases the incidence of respiratory complications in the perioperative period.
Conclusion. Further research is needed in this field of anesthesia. Intraoperative difficulties in the control of airway and postoperative
cardiac and respiratory complications may happen. The use of nasal CPAP in the perioperative period makes the anaesthetic management easier
and safer.
2006 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.
Mots cls : Obsit ; Ronflement ; Apnes du sommeil ; Intubation difficile ; Surveillance postopratoire
Keywords: Obesity; Snoring; Sleep apnoea syndrome; Difficult intubation; Postoperative monitoring

1. Introduction
Est-ce quil est toujours assoupi comme cela ?
Assoupi ! Il dort toujours. Il fait mes commissions en
dormant ; et quand il sert table, il ronfle.
Bien que cette description de syndrome dapnes du sommeil (SAS) dans le Journal de Monsieur Pickwick de Dickens
(Dickens C. The Pickwick Papers. Penguin Classics. Reprint of
1836-1837 edition London, UK: Penguin Books 1986) soit la
plus connue dans la littrature, elle nest pas la seule. On peut
trouver des descriptions semblables du ronflement chez W.
Shakespeare (King Henry IV Part I), Balzac (Eugnie Grandet), Zola (Germinal), et beaucoup dautres. On peut mme
trouver une description de Dionysios, tyran dHraclie au
temps dAlexandre le Grand, chez lequel le ronflement allait
de pair avec lobsit, la gne respiratoire nocturne et les crises
de somnolence diurne. Cette description prcde de plus de
2000 ans celle de Dickens (daprs le site mdical sur le SAS
du laboratoire de recherches ORL du CHU de Saint-Antoine
Paris,
http://perso.club-internet.fr/recorlsa/k1B3_litterature.
html).
La premire description scientifique du SAS date de 1965
[1]. Le retentissement clinique important du SAS dans la vie
quotidienne (accidents de la voie publique AVP , hypertension artrielle HTA , voir ci-dessous) a fait progresser les recherches sur cette maladie. Actuellement, de nombreuses informations sont disponibles sur lpidmiologie,
lanatomie, la physiopathologie, les facteurs de risque, le diagnostic, et le traitement du SAS.

Alors que le SAS peut aussi avoir un retentissement clinique


important sur la prise en charge anesthtique priopratoire
(complications cardiopulmonaires, respiratoires voir cidessous), les recherches dans le domaine de lanesthsie nont
commenc progresser que rcemment. La littrature anesthsique sur le SAS est peu importante [2], et inclut surtout des
petites sries [3], des avis dexperts [4,5] et un certain nombre
de cas cliniques [6,7].
Chez les enfants, le SAS a une tiologie diffrente (amygdales obstructives dans la plupart des cas) et le traitement est
souvent chirurgical [8]. Cet article sera donc consacr uniquement la prise en charge anesthsique chez les adultes.
On peut distinguer trois types de SAS : obstructif, central, et
mixte. Dans lapne obstructive, leffort inspiratoire existe
mais sans dbit dair. Lapne centrale survient sans effort inspiratoire visible. Dans la plupart des cas, le SAS est obstructif
(SAOS). Le type central est souvent accompagn dune insuffisance cardiaque gauche [9], et lamlioration de linsuffisance
ventriculaire gauche amliore et corrige les apnes [9]. Lapplication dune ventilation en pression positive continue (PPC),
mme si elle amliore la fonction ventriculaire gauche (cliniquement et sur les tests fonctionnels), ne corrige pas la mortalit leve chez ces patients [10]. Le type central du SAS ne se
prsente que chez 10 % des patients [9]. Cet article sera donc
consacr uniquement la prise en charge anesthsique chez les
patients porteurs dun SAOS. Le traitement et la prise en
charge anesthsique du SAS de type mixte sont identiques
ceux du SAS obstructif. Le SAOS fait partie de troubles du
sommeil intrinsques et entre dans la catgorie de dyssomnies
de la classification internationale de troubles du sommeil rvise [11] (Tableau 1).

Tableau 1
Classification internationale de troubles du sommeil [11]
Dysautonomies
Troubles du sommeil intrinsques (narcolepsie, SAOS, SACS, syndrome de hypoventilation centrale alvolaire)
Troubles du sommeil extrinsques (insomnie de l'altitude, insomnie lie l'allergie de nourriture)
Troubles du sommeil de rythme circadien (syndrome de dcalage horaire)
Parasomnies
Troubles du rveil (rveil confuse, marche pendant le sommeil, etc.)
Troubles de transition sommeilrveil (crampes des jambes nocturnes, parole pendant le sommeil, etc.)
Parasomnies associ du sommeil paradoxal (cauchemars, paralysies du sommeil, etc.)
Autres parasomnies (ronflement simple, dystonie paroxysmale nocturne, etc.)
Troubles du sommeil associs aux maladies mentales, neurologiques, ou autres maladies
Troubles du sommeil associs aux maladies mentales (psychose, angoisse)
Troubles du sommeil associs aux maladies neurologiques (dmentie, parkinson, etc.)
Troubles du sommeil associs aux autres maladies (ischmie cardiaque nocturne, troubles du sommeil de l'asthme, etc.)
Autres troubles du sommeil (sommeil de courte dure, sommeil de longue dure, etc.)
SAOS : syndrome dapnes obstructives du sommeil ; SACS : syndrome dapnes centrales du sommeil.

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Le but de cette revue gnrale sur le SAOS est de mettre


jour la prise en charge anesthsique dun patient porteur de
cette pathologie. Les articles publis entre janvier 1963 et mai
2006 et indexs dans la base de donnes Medline ont t revus.
La bibliographie de chaque article a t passe en revue la
recherche de donnes complmentaires. Cette revue gnrale
sera divise en deux parties. Dans la premire seront revus
les lments essentiels de lanatomie, de la physiopathologie,
des symptmes cliniques, et du traitement de ces patients. Dans
la seconde, seront dabord abords les effets des mdicaments
et plus spcifiquement des agents danesthsie dans cette
pathologie, puis nous dcrirons la prise en charge anesthsique
dun patient adulte porteur dun SAOS.
2. Gnralits
2.1. Dfinitions
Jusqu prsent, les dfinitions du SAS restent arbitraires,
souvent controverses et sans base scientifique. Le rapport du
groupe de travail de lAcadmie amricaine de mdecine du
sommeil, en association avec la Socit respiratoire europenne, lAssociation australienne du sommeil et la Socit
thoracique amricaine, a donn les dfinitions suivantes [12] :
apne : arrt de la ventilation pendant plus de dix secondes ;
hypopne : rduction transitoire de la respiration mais sans
arrt complet. Lamplitude du volume courant peut tre
rduite, soit de plus de 50 %, soit de moins de 50 % mais
associe, soit avec une dsaturation de plus de 3 %, soit
avec un microveil ;
veil associ un effort respiratoire (EAER) : effort respiratoire de plus de dix secondes conduisant un microveil
mais sans avoir les caractres de lapne ou de lhypopne ;
index de dysfonction respiratoire (IDR) : nombre dapnes,
dhypopnes et dEAERs par heure de sommeil ;
index apnehypopne (IAH) : nombre dapnes et dhypopnes par heure de sommeil ;
index LSAT (nadir de saturation) : SaO2 la plus basse au
cours du sommeil ;
syndrome dapnes du sommeil (SAS) : IAH suprieur 5
avec signes cliniques de SAS (somnolence diurne). Le
mme groupe de travail a classifi le SAS en SAS lger
(IAH entre 5 et 15), modr (IAH entre 15 et 30), et svre
(IAH > 30) ;
syndrome de Pickwick : SAS svre compliqu par une
insuffisance cardiaque droite chez un patient obse.
2.2. pidmiologie du SAS
Un SAS est retrouv chez 4 % des hommes et 2 % des femmes de race blanche dge moyen aux tats-Unis [13]. Les chiffres en France sont probablement comparables [14] malgr un
taux dobsit moins important. En 2003, 30 % des franais

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taient en surpoids (25 < index de masse corporelle


[IMC] < 30 kg/m2) et 11 % taient obses (IMC > 30 kg/m2)
[15]. Le diagnostic est ignor chez 94 % des femmes et 82 %
des hommes porteurs dun SAS modr svre, et chez 97 %
des femmes et 90 % des hommes porteurs dun SAS lger
svre [16]. En consquence, beaucoup de patients se prsentant
pour une chirurgie sous anesthsie gnrale (AG) ou sous anesthsie locorgionale (ALR) ont un SAS non diagnostiqu. Le
diagnostic de SAS est moins connu chez les femmes que chez
les hommes, peut-tre parce quelles dclarent moins leur ronflement, mais peut-tre aussi cause des diffrences hormonales
entre les deux sexes [17]. noter que cette maladie peut pratiquement tre considre comme une maladie professionnelle de
lanesthsiste [18]. Pendant son sommeil, la nuit suivant une
garde lourde (pendant laquelle il y a eu une absence totale de
sommeil), lanesthsiste surtout sil prsente des facteurs de
risque de SAS peut ronfler et faire des apnes. Lorsque la
garde permet des phases de sommeil, le sommeil pendant la nuit
suivante est fragment et on note une somnolence diurne et des
apnes.
2.3. Anatomie chez les patients porteurs dun SAOS
La filire nasale ne peut se collaber en raison de son architecture osseuse et cartilagineuse. Il en est de mme pour le
larynx et la trache grce leur architecture cartilagineuse. La
seule zone des voies ariennes suprieures (VAS) qui peut se
collaber est loropharynx [19]. La plupart des patients atteints
de SAOS ne semblent pas avoir danomalie anatomique identifiable, mais un diamtre rduit des VAS peut tre observ
[20]. Les caractristiques de la structure craniofaciale osseuse
comme un rtrcissement du nasopharynx et de loropharynx
avec paississement des tissus mous des VAS peuvent tre des
facteurs de risque importants pour le dveloppement du SAOS
chez des patients non obses. Quelques patients porteurs dun
SAOS peuvent avoir des anomalies videntes comme de grosses amygdales et/ou vgtations, une dviation de la cloison
nasale, une grosse langue, une grande luette, une rtrognathie
ou une micrognathie. Chez les patients obses, le dpt de tissu
adipeux au niveau des VAS peut aggraver la svrit du SAOS
[21].
2.4. Physiopathologie du SAOS et complications
Il est clair que locclusion des VAS pendant le sommeil
chez les patients porteurs dun SAOS est le rsultat dune interaction complexe entre plusieurs facteurs anatomiques et mcaniques : structure anormale du pharynx, collapsibilit augmente des VAS et anomalie des rflexes des VAS.
Les mcanismes qui permettent de garder les VAS ouvertes
sont, dune part, les muscles pharyngs dilatateurs (notamment
le muscle gnioglosse (GG), le gniohyode, et le tenseur palatini, dautre part, le volume pulmonaire qui exerce une traction
longitudinale [22] (Fig. 1). La relation entre locclusion des
VAS et la rduction de la capacit rsiduelle fonctionnelle
(CRF) est confirme par le fait que laugmentation de cette

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Tableau 2
Complications du SAOS

Fig. 1. Mcanismes douverture et de collapsus des voies ariennes suprieures


[22].
VAS : voies ariennes suprieures ; GG : gnioglosse.

dernire empche locclusion des VAS [23]. Les facteurs favorisant le collapsus des VAS sont la pression ngative pendant
linspiration et la pression positive extraluminale, qui est le
rsultat dun dpt de tissu adipeux et/ou dune micrognathie.
La balance entre les deux groupes de facteurs est maintenue
pendant lveil et les VAS sont ouvertes grce une augmentation du tonus des muscles pharyngs dilatateurs [24]. Pendant
le sommeil, la diminution du tonus des muscles pharyngs dilatateurs (notamment le GG) inverse la balance et conduit un
collapsus des VAS [25]. Lobstruction pharynge entrane une
hypercapnie, une hypoxmie, et une acidose respiratoire qui
peuvent conduire une bradycardie, des extrasystoles et un
dcs nocturne (non expliqu par lautopsie). Cette hypoxmie
avec hypercapnie et le collapsus des VAS augmentent leffort
respiratoire conduisant, soit un microveil, soit un rveil
complet. Dans les deux cas, lactivit des muscles pharyngs
augmente, permettant la rouverture des VAS.
La rptition des microveils est la cause de la fragmentation du sommeil et des squelles neurocognitives : sommeil
diurne excessif, dtrioration intellectuelle et changement de
personnalit avec troubles du comportement. Les microveils
et lhypoxmiehypercapnie associes provoquent aussi une
activation sympathique puis long terme des squelles cardiovasculaires : hypertension artrielle pulmonaire (HTAP), insuffisance cardiaque droite, hypertension artrielle systmique
(HTA), ischmie voire infarctus du myocarde (IDM). Les principales complications sont rsumes dans le Tableau 2 [2634].
Le SAS est surtout frquent (sa prvalence peut atteindre 89 %)
chez les patients qui ont une HTA rsistante (HTA difficile
contrler avec trois mdicaments ou plus) [35].
Dautres complications sont aussi dcrites comme la polycythmie [36], la gorge sche matinale, et la dysfonction
sexuelle surtout chez les patients porteurs dun SAS svre
[37]. Pour certains auteurs, les maux de tte matinaux sont frquents, de courte dure et sont parallles la svrit du SAS.
Ils diminuent avec le traitement par la CPAP nasale ou aprs
chirurgie [38]. Les facteurs de risque du SAS sont dcrits dans
le Tableau 3 [13,3947].

Complications du SAOS
Risque relatif Rfrence
Neurocognitives
Squelles prcoces
sommeil diurne excessif, dtrioration
NC
[2628]
intellectuelle changement de personnalit
et troubles du comportement
Squelles tardives
AVP
6,3
[29]
Accidents professionnels
2,2
[30]
Cardiovasculaires
Squelles prcoces
ESV
5
[31]
Squelles tardives
HTA
2,9
[32]
Maladie coronarienne
1,3 23
[33,34]
AVC
1,6
[33]
Insuffisance cardiaque
2,4
[33]
SAOS : syndrome dapnes obstructives du sommeil ; AVP : accident de la
voie publique ; HTA : hypertension artrielle ; ESV : extrasystoles ventriculaires ; AVC : accident vasculaire crbral ; NC : non chiffr.
Tableau 3
Facteurs de risque du SAOS
Facteur du risque
Sexe masculin
ge
Obsit
Mnopause
Race noire
Alcoolmie
Tabac
Circonfrence du cou (cm)b

Multiplication du risque
2
(4564 ans) 3,9/(2044 ans)
Gain du poids de 10 % 6a
2,53,5
NC
NC
4,4
48 si entre 43 et 48 cm
20 si > 48 cm
1,95
2,45

Rfrence
[13]
[39]
[40]
[41,42]
[43]
[44]
[45]
[46]

Score Mallampati lev


[47]
Score Mallampati
[47]
lev + obstruction nasale
NC : non chiffr.
a
un gain du poids de 10 % augmente de 32 % lindex dapnehypopne.
noter que 30 % des patients porteurs dun SAOS ne sont pas obses [22].
b
Cette valeur seuil est modifie en ajoutant 4 cm sil existe une HTA associe, 3 cm sil existe un ronflement et 3 cm si on retrouve une histoire de
rveil nocturne avec sensation de dyspne.

2.5. Maladies associes au SAOS


Locclusion des VAS pendant le sommeil suivie de
laugmentation de pression intrathoracique peut prdisposer
les patients porteurs dun SAOS au reflux gastro-sophagien
nocturne [48]. Le SAOS est associ une intolrance au glucose ( 2,2) et une rsistance linsuline ( 2 pour chaque
baisse de 4 % de SaO2) [46,49]. Lhypothyrodie a galement
t associe au SAOS en contribuant au rtrcissement des
VAS [50].
2.6. Diagnostic du SAS
Le diagnostic du SAS repose sur les symptmes et les
signes cliniques (notamment lHTA, lobsit). Il est
confirm par la polysomnographie (Fig. 2). Trois questions
sont essentielles : existence dun ronflement, dapnes pendant
le sommeil, dune somnolence diurne (Tableaux 4 et 5) [52,

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Fig. 2. Approche mdicale dun patient avec un SAS suspect [51].


Tableau 4
Questions essentielles au patient en cas de suspicion de syndrome dapnes du
sommeil
Le ronflement : occasionnel ou habituel, positionnel ou non
La somnolence diurne quantifie souvent dans la pratique et les recherches
cliniques par l'chelle d'Epworth [73], instrument simple utilisant huit
questions poses au patient (Tableau 5)
Les arrts respiratoires pendant le sommeil (question poser plutt au
conjoint) : dure, position dans laquelle ils surviennent, nombre

53]. Ces trois questions doivent tre poses systmatiquement


et ne doivent pas tre oublies chez les patients qui ont un ou
plusieurs facteurs de risque de SAOS. Elles permettent
daugmenter par un facteur 10 la capacit de dtection du
SAOS [52]. Lexamen clinique peut aider orienter le diagnostic. Cet examen inclut le poids, la taille, le calcul de lIMC, la
mesure de la circonfrence du cou, puis la recherche des signes

cliniques qui ont une association frquente avec le SAOS :


taille des amygdales, score de Mallampati ajust (sans extrioriser la langue) qui est alors utilis comme un signe prdictif de
SAOS et non comme un signe dune intubation difficile [54].
La polysomnographie reste lexamen de rfrence pour faire
le diagnostic de SAS. La polysomnographie comporte lenregistrement polygraphique continu par des lectrodes externes
pour llectroencphalographie, llectro-oculographie, llectromyographie, et llectrocardiographie, et des sondes pour le flux
dair nasal et oral. Les moniteurs portables peuvent fournir des
informations cliniquement utiles sur des variables telles que le
flux dair et la SaO2. Cela peut tre utile lorsque la disponibilit
de la polysomnographie est limite ou trop tardive [51]. La
variabilit de frquence cardiaque pendant le sommeil [55]
peut aider diffrencier les ronfleurs simples des patients porteurs dun SAS. Le temps de transit de pouls [56] peut aider
diffrencier lapne centrale de lapne obstructive.

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Tableau 5
Lchelle dEpworth [73]
Lchelle dEpworth calcule la probabilit dassoupir dans les situations
suivantes en donnant des scores selon ltat de somnolence : 0 : jamais, 1 :
minime, 2 : modre, 3 : importante
Situations
Score
En lisant
En regardant la tlvision
En tat assis dans un lieu public (runion, cinma)
En tant passager dans une voiture pendant plus d'1 h sans
interruption
En tant allong pour vous reposer dans la journe
En tant assis et en parlant quelqu'un
En restant calmement assis aprs un repas sans alcool
Dans une voiture arrte dans le trafic ou un feu rouge
Score total
Rsultats : infrieur 9 : somnolence normale ; de 10 15 : somnolence
excessive lgre ; de 16 20 : somnolence excessive modre ; de 21 24 :
somnolence excessive importante.

2.7. Le traitement du SAS [57] est multifactoriel (Fig. 2)


2.7.1. Traitement comportemental
Lviction du tabac, de lalcool et des sdatifs, qui diminuent la tonicit des muscles pharyngs, est systmatiquement
conseille, de mme que la perte de poids : la perte de poids de
10 % diminue en effet lIAH de 26 % [40]. Le choix dune
position latrale ou assise pendant le sommeil est conseill
[58]. La position dorsale peut tre vite en cousant une balle
de tennis dans le dos de pyjama du patient de telle sorte qu
chaque fois que celui-ci tente de se remettre sur le dos, la gne
lie la balle le contraint se tourner sur le ct. Cependant,
lemploi de la balle de tennis reste anecdotique et le traitement
positionnel est rarement suffisant.
2.7.2. Traitement mdical
La PPC, sous forme de Nasal Continuous Positive Airway
Pressure (nCPAP) dans la littrature anglo-saxonne, dcouverte par Sullivan, en 1981 [59], reste le traitement de rfrence du SAOS qui a remplac la trachotomie [51,22]. Sa
seule contre-indication formelle est la fistule crbrosinusienne
(recherche dantcdent de traumatisme crnien). La PPC ralise une attelle pneumatique au niveau des VAS qui vite leur
fermeture. La titration manuelle en laboratoire en cours de
polysomnographie est la mthode de rfrence, mais en pratique exceptionnellement possible rapidement : lauto-PPC est
de ce fait privilgie. Chaque fabricant propose des algorithmes de dtection et de rgulation de PPC diffrents. Lapplication de la pression implique le choix dun masque confortable,
adapt et nasal le plus souvent ou buccofacial avec fuite calibre. Le suivi de ladhsion du patient son traitement est
obligatoire et les machines disposent de possibilits denregistrement sur plusieurs semaines. La PPC est indique chez tous
les patients ayant un IAH ou un IDR suprieur ou gal 30 et
chez les patients ayant un IAH ou un IDR infrieur 30 mais
prsentant une somnolence diurne, des complications cardiovasculaires, des accidents vasculaires crbraux ou des troubles
cognitifs [60]. Des pressions de 5 10 cmH2O sont adquates
chez la plupart des patients. Parfois, des pressions entre 15 et

20 cmH2O peuvent tre ncessaires, surtout chez les obses


[61].
La ventilation nasale deux niveaux de pression (VNDP)
[Bilevel Positive airway pressure -BiPAP- dans la littrature
anglo-saxonne] est indique chez les patients porteurs dun
SAOS qui ne tolrent pas la PPC [62]. Elle permet dajuster
sparment les pressions inspiratoires et expiratoires. Cependant, mme les modles les plus rcents dapplication de la
VNDP ne garantissent pas de meilleurs rsultats que la PPC
traditionnelle [63]. La VNDP est surtout intressante en cas
dhypoventilation associe (lie ou non lobsit).
Les appareils oraux (prothses davance mandibulaire)
[64] : utiliss souvent en seconde intention, ils augmentent
les dimensions des VAS.
LO2 nocturne permet dobtenir une amlioration de
loxygnation plus efficace que celle produite par la PPC
mais reste sans effet sur la somnolence diurne ou le nombre
dapnes [65].
Chez les patients prsentant un SAS et qui ont des arythmies associes, la pose dun pace-maker peut traiter le SAS
dans le mme temps [66].
Dans tous les cas, le traitement pharmacologique du SAOS
nest quun appoint [20] : thophylline (stimulant respiratoire),
fluoxtine (Prozac) ou amitriptyline (Elavil). Les antidpresseurs tricycliques qui diminuent la dure de la phase de sommeil paradoxal ont des effets cliniques mais non polysomnographiques [67].
Le traitement dune cause mdicale associe (hypothyrodie
[68], insuffisance rnale par la dialyse nocturne [69] ou la
transplantation rnale [70], etc.) est bien videmment indiqu
et encourag.
2.7.3. Traitement chirurgical
La chirurgie ne se conoit quen cas dchec ou dintolrance la PPC. La procdure chirurgicale est choisie selon la
dformation anatomique, la svrit du SAOS et la rponse au
traitement mdical et comportemental de chaque patient. Il peut
inclure :
une procdure chirurgicale lie aux anomalies anatomiques
(rparation de dviation nasale, amygdalectomie, adnodectomie) ;
le by-pass des VAS (trachotomie) : traitement le plus efficace pour traiter le SAOS mais ses indications sont actuellement limites surtout aux cas trs svres avant ou sans
traitement chirurgical [71]. En chirurgie ORL carcinologique, lindication de trachostomie ou trachotomie est
pose, soit demble car elle est ncessaire dans la ralisation de lacte chirurgical, soit la suite dune analyse au
cours de laquelle la prsence du SAOS est considre
comme un facteur aggravant ;
luvolopalatopharyngoplastie (UPPP), qui assure une
reconstruction des VAS, tait le principal traitement chirurgical jusqu ces dernires annes. Il est en voie dtre abandonn au profit de nouvelles procdures chirurgicales

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comme lavancement maxillomandibulaire [72], la radiofrquence [73], lavancement gnioglosse [74], ou le laser
[75].
3. Prise en charge anesthsique de patient du SAOS
Les tudes randomises sur la prise en charge anesthsique
du SAOS sont rares. La prise en charge priopratoire des
patients porteurs de SAOS est drive de cas cliniques et
davis dexperts. En consquence, la comprhension de la physiopathologie du SAOS est indispensable pour une prise en
charge correcte de ces patients. En anesthsie, on peut rencontrer un patient porteur dun SAOS dans trois circonstances :
en consultation danesthsie o le diagnostic de SAOS est
dj connu : le patient arrive alors avec un diagnostic dj
fait par une polysomnographie et son traitement est ajust ;
en consultation danesthsie o le diagnostic est inconnu
auparavant : lanesthsiste joue ici le rle de mdecin gnraliste et va aider faire le diagnostic. Faire le diagnostic
avant lintervention est essentiel car les accidents graves
surviennent surtout chez les patients dont le SAOS na pas
t diagnostiqu auparavant [76]. Quand le SAOS est suspect, et surtout quand il est cliniquement svre, il faut
reporter la chirurgie si celle-ci nest pas urgente et commencer les investigations (prendre contact avec un spcialiste),
voire dbuter un traitement avant la chirurgie [77]. Quand la
chirurgie est urgente et/ou quand il est impossible de faire
des investigations avant la chirurgie, il faut considrer que
le patient a un SAOS et le traiter comme tel [4,78] ;
dans la priode priopratoire o la survenue de complications du SAOS va conduire au diagnostic. Le diagnostic de
SAOS sera voqu devant une intubation difficile imprvue
[79], une dsaturation inexplicable en salle de soins postinterventionnelle (SSPI) [80], un arrt respiratoire postopratoire dans le contexte dune analgsie morphinique, quel
que soit le mode dadministration : analgsie intraveineuse
contrle par le patient (PCA) [6], pridurale en injection
unique ou continue [3,81].
3.1. Effet des mdicaments anesthsiques sur le SAOS
Les mdicaments danesthsie diminuent la tonicit des
muscles pharyngs dilatateurs plus que celle du diaphragme,
de telle sorte que la balance qui tend normalement garder
les VAS ouvertes sinverse. Ce phnomne explique lapne
obstructive observe ds linduction chez les sujets normaux.
Chez les patients porteurs dun SAOS qui ont dj des VAS
troites et collapsibles, la tendance lobstruction est probablement majore [61]. La plupart des mdicaments utiliss en
anesthsie peuvent tre cause dun collapsus pharyng. Cest
le cas pour le propofol, le thiopental, les morphiniques, les
benzodiazpines, les curares mme en petite quantit, et le protoxyde dazote [82]. Ces effets dpresseurs ont pour lessentiel

45

t mis en vidence chez des sujets normaux mais semblent


extrapolables au patient porteur dun SAOS.
Lapplication de lanesthsie locale sur les VAS diminue
lactivit du muscle GG [83] : laugmentation rflexe de lactivit musculaire du GG aprs une pression ngative diminue
aprs une anesthsie locale des VAS. Lanesthsie affaiblit
aussi la rponse maximale (lectromyographique) du GG la
pression ngative. Les rsistances pharynge et supraglotique
(qui sont dj plus leves chez les patients porteurs dun
SAOS que chez les sujets normaux) augmentent aprs une
anesthsie locale des VAS chez les patients porteurs dun
SAOS.
3.2. Gestion propratoire dun patient porteur dun SAOS
Lvaluation propratoire doit inclure une valuation
dtaille du systme cardiovasculaire et pulmonaire. Lvaluation des VAS doit tre complte et inclure lvaluation de la
fonction de larticulation temporomandibulaire, linspection de
la cavit orale la recherche dune macroglossie, lvaluation
de la classification de Mallampati, la mobilit du cou, la
mesure de la distance thyromentonnire, la circonfrence du
cou, et la distance interincisives (ouverture de bouche). Si
une consultation rcente par un ORL a t ralise, il est utile
de revoir le compte-rendu [4]. La conscience est associe une
activit musculaire tonique. Pendant linduction dune anesthsie gnrale avec ou sans curare, le larynx est plus ouvert et est
dvi antrieurement. Une laryngoscopie facile quand le
patient est veill ne garantit pas une laryngoscopie facile pendant linduction [84].
LECG la recherche de signes dhypertrophie ventriculaire
gauche et/ou droite, la radio du thorax qui peut montrer une
cardiomgalie et/ou la dilatation des artres pulmonaires,
lchocardiographie, les preuves fonctionnelles respiratoires
et les gaz du sang ne doivent pas tre demands systmatiquement. Leurs indications dpendent de la symptomatologie du
patient et de la chirurgie.
Linformation du patient sur sa maladie, sur la procdure
chirurgicale, et sur les complications qui peuvent survenir pendant sa prise en charge anesthsique, est trs importante : difficult de pose de voie veineuse, de contrle des VAS, possibilit dune intubation sous fibroscopie vigile et risque de
trachotomie en urgence, risque dinhalation, possibilit dune
ventilation artificielle postopratoire [85]. Le patient doit aussi
tre inform de la ncessit dapporter son appareil de PPC
avec lui au bloc opratoire pour lutiliser tout de suite en
SSPI, ds le rveil. Lors de la visite pranesthsique, certes
obligatoire mais surtout trs utile pour diminuer linquitude
du patient, lquipe mdicale doit voir lappareil et si ncessaire demander au patient comment lutiliser.
La prmdication chez un patient porteur dun SAOS doit
inclure un antiacide, au mieux un anti-H2 effervescent [61]. La
prmdication par clonidine (2 g/kg la veille et le matin de
lintervention) peut aider contrler la pression artrielle priopratoire, diminuer les besoins morphiniques per- et postopratoires sans dtriorer la ventilation [86]. La prmdication

46

M. Siyam, D. Benhamou / Annales Franaises dAnesthsie et de Ranimation 26 (2007) 3952

par un anticholinergique est encourage par certains experts


[61]. La prescription de sdatifs ou de morphiniques, chez les
patients ayant une faible adhsion leur traitement par PPC,
est proscrire [20,58,77,82,85].
3.3. Gestion peropratoire dun patient porteur dun SAOS
Il est encourag dassocier au monitorage standard, un
monitorage de la jonction neuromusculaire et de la profondeur
danesthsie (comme le Bispectral Index [BIS]) afin dviter
des surdosages. Les indications de monitorage invasif de pression artrielle sont limites celles lies la pathologie du
patient et celles lies la procdure chirurgicale.
Tenant compte des effets dterminants de lAG sur les VAS
et le rle important de la conscience dans la physiopathologie
du SAOS (voir ci-dessus), tous les experts confirment lindication dune anesthsie locorgionale (ALR) chaque fois que
celle-ci est possible [61,85]. Lutilisation dun cathter pour
lALR permet de mieux contrler lanesthsie, de prolonger
lanesthsie en cas de chirurgie longue non prvue, et
damliorer lanalgsie postopratoire sans utiliser de morphiniques. Cela nest vrai que si lon sastreint une utilisation
minimale de sdatifs ou de morphiniques par voie intraveineuse. Un commentaire mrite dtre fait concernant le bloc
interscalnique. En effet, bien quil nexiste pas dtude ou de
cas clinique ayant dcrit lemploi de ce bloc dans ces circonstances, on peut penser quun tel bloc en injection unique
nexpose pas un risque respiratoire majeur sauf si la fonction
respiratoire est altre pralablement. En revanche, lemploi
dun cathter pendant plusieurs jours pour lanalgsie postopratoire pourrait augmenter le risque surtout chez un patient utilisant mal la PPC. Lemploi des morphiniques par voie pridurale doit aussi tre limit [81]. Lassociation dune ALR
neuraxiale ou priphrique et dune AG peut cependant tre
intressante notamment pour lanalgsie postopratoire, mais
permet aussi dallger lanesthsie gnrale et donc de favoriser une rcupration plus rapide du tonus des voies ariennes.
3.4. SAOS et intubation difficile
Mme si lvaluation des VAS ne prdit pas de difficults,
lobstruction des VAS peut survenir pendant linduction, et la
ventilation au masque peut tre difficile. En fait, les patients
atteints de SAOS sont souvent en surpoids (IMC > 26 kg/m2),
leur ge est souvent suprieur 55 ans et ils ronflent (par dfinition). Ces trois facteurs sont prdictifs dune ventilation difficile au masque : lassociation de deux facteurs a une sensibilit de 72 % et une spcificit de 73 % [87]. La ventilation en
pression positive continue (CPAP) va rsoudre le problme
dans la plupart des cas [85].
Pendant linduction dune anesthsie gnrale, les patients
porteurs dun SAOS ont un risque plus lev dintubation difficile que dans la population gnrale. Cela a t dmontr par
plusieurs tudes [79,8890] et cas cliniques [91]. Les patients
porteurs dun SAOS nont pas seulement un score de Mallam-

Fig. 3. Rpartition des classes du score de Mallampati chez les patients porteurs
dun syndrome dapnes du sommeil (SAS). La diffrence de distribution entre
les patients porteurs dun SAS et les patients du groupe tmoin est significative
[89].

pati plus lev que la population gnrale, mais aussi un score


de Cormack-Lehane plus lev (Figs. 3 et 4) [89]. Ce risque est
estim 20 % chez les patients porteurs dun SAOS [89] et
40 % chez les patients porteurs dun SAOS qui sont programms pour une chirurgie ORL [88]. Tenant compte du grand
nombre de patients dont le SAOS nest pas diagnostiqu et
qui subissent une anesthsie gnrale tous les jours, nous estimons que ces chiffres sont surestims.
Cette relation entre le SAOS et lintubation difficile est forte
au point que certains auteurs recommandent que chaque
patient, chez lequel on rencontre une intubation difficile, doit
tre considr comme un patient porteur dun SAOS jusqu
llimination du diagnostic par lhistoire et/ou la polysomnographie [79].
Thoriquement, les caractres morphologiques et neuromusculaires qui prdisposent ces patients au SAOS peuvent aussi
les prdisposer lintubation difficile. Cependant, toutes les
tudes cliniques ne sont pas parvenues trouver cette relation.
Lobsit et lIMC lev naugmentent pas le risque dintubation difficile [92]. Dans ltude de Siyam et Benhamou [89],
aucun facteur morphologique ou polysomnographique na t
associ avec une intubation difficile chez ces patients. Dans
une tude ancienne [93], un score LSAT infrieur 80 % et
un index IAH suprieur 70 ont chacun t associs un taux
de contrle difficile des VAS. Cependant, les faux positifs

Fig. 4. Rpartition des classes du score de Cormack et Lehane chez les patients
porteurs dun syndrome dapnes du sommeil (SAS). La diffrence de
distribution entre les patients porteurs dun SAS et les patients du groupe
tmoin est significative [89].

M. Siyam, D. Benhamou / Annales Franaises dAnesthsie et de Ranimation 26 (2007) 3952

taient frquents (3540 %) et les vrais positifs seulement


autour de 60 %. Dans une tude chez les patients obses, une
intubation difficile a t associe avec un score de Mallampati
lev et une grande circonfrence du cou (la probabilit dune
intubation difficile a t de 5 % 40 cm de circonfrence du
cou et de 35 % 60 cm de circonfrence) [94]. Cela a t
confirm dans une tude rcente dans laquelle, seules la circonfrence du cou et labondance de tissu mou prtrachal au
niveau des cordes vocales mesure par lchographie taient
prdictifs dune laryngoscopie difficile chez les patients porteurs dun SAOS [90].
Il faut donc prvoir cette intubation difficile et tre en
mesure de ragir si celle-ci survient. La description de la
prise en charge a t dtaille dans le texte de la confrence
dexperts de la Sfar [95]. En bref, la prparation du patient
doit comporter une proxygnation adquate, la prvision de
mdicaments dinduction adapts (cf. ci-dessous), le bon positionnement du patient. La sniffing position est indique en cas
dintubation sous AG [96] car elle augmente la surface maximale de loropharynx [97], et rend peut-tre la ventilation au
masque et/ou lintubation plus faciles [98] [MLI Fastrach]. Le
matriel durgence (fibroscopie, masques laryngs de tailles
diffrentes, masques laryngs dintubation [MLI] [Fastrach]
de tailles diffrentes, jet ventilation par cathter intercricothyrodien, etc.) doit tre prpar. La prsence dau moins deux
membres de lquipe de lanesthsie est indispensable pendant
linduction.
Les patients risque dintubation difficile sont aussi ceux
risque dinhalation en raison des stimulations multiples des
voies arodigestives pouvant survenir lors des tentatives dintubation [99].
Lintubation travers un masque laryng Fastrach peut
tre intressante chez les patients porteurs dun SAOS. La
compliance thoracique basse et la CRF diminue sont responsables dune tendance la dsaturation rapide et expliquent que
le masque laryng ne doit pas tre le premier choix pour
contrler les VAS chez ces patients [91]. En revanche, le
Fastrach peut tre intressant pour la ventilation en cas
durgence [100]. Lintubation par le Fastrach peut se faire
en dcubitus dorsal, mais aussi en position latrale chez les
sujets sains [101]. Malheureusement, il nexiste pas des donns
sur lutilisation du Fastrach chez les patients porteurs dun
SAOS. Dans le cas o le Fastrach nest pas disponible ou
utilisable, un masque laryng standard peut tre utilis pour
permettre le passage dune sonde trachale [102].
Lutilisation de succinylcholine est indique pour linduction en consquence rapide [103]. Sa dure daction courte permet de rcuprer une ventilation spontane en cas dchec de
lintubation. Les curares (quand ils sont indiqus notamment
pour des indications chirurgicales) de dure daction moyenne
tels que latracurium ou le vcuronium sont prfrables ceux
de dure longue (pancuronium). Dans tous les cas, le monitorage de la curarisation est trs encourag. la fin de lintervention, lantagonisation du bloc moteur est encourage par les
experts [61], et doit tre faite chaque fois quexiste un doute
sur une curarisation rsiduelle.

47

3.5. Entretien de lanesthsie


Ds 1989, Esclamado et al. [93] avaient not que la dose
peropratoire de morphinique utilise est corrle aux problmes dextubation (obstruction de VAS). Le morphinique choisi
doit alors tre de courte dure daction et administr en quantit
limite. Le rmifentanil, lalfentanil, le sufentanil sont des morphiniques intressants pour linduction et lentretien de lanesthsie gnrale dans ce contexte. Chez lobse, ladministration
de sufentanil selon le poids rel linduction et selon le poids
idal pour lentretien de lanesthsie est recommande [104].
Lutilisation de rmifentanil permet un rveil rapide la fin
de la chirurgie et semble vraiment intressant dans ce contexte
[105]. Lemploi de dexmdtomidine (alpha-2 agoniste daction
plus spcifique que la clonidine) a t rapport rcemment en
remplacement des morphiniques pour lanesthsie dun patient
obse morbide opr de chirurgie abdominale [106].
Lentretien de lanesthsie peut se faire par les halogns.
Lutilisation de desflurane en particulier semble intressante dans ce contexte. Elle permet, la fin de lAG, un rveil
plus rapide que le svoflurane surtout chez les obses [107].
Les rflexes des VAS reviennent plus prcocement la normale avec le desflurane quavec le svoflurane [108]. Chez
les sujets normaux, la rponse ventilatoire lhypercapnie et
lhypoxmie est affaiblie ds les concentrations trs faibles
dhalogn surtout avec lhalothane, lenflurane, et lisoflurane,
mais aussi avec le desflurane ou le svoflurane, mme si la
diminution est moins nette avec ces agents modernes [109
111]. En consquence, en fin danesthsie dun patient porteur
dun SAOS, la ventilation assiste doit tre poursuivie jusqu
llimination totale des halogns. Les halogns dlimination
rapide, tels que le desflurane et le svoflurane sont indiqus.
Les patients porteurs dun SAOS peuvent avoir rcupr la
capacit dexcution de tches compliques pendant le rveil
alors mme que persiste le risque dobstruction des VAS en
postextubation. Les tests standard prdictifs dune extubation
sans risque chez les patients normaux perdent leur fiabilit
chez les patients porteurs dun SAOS [112]. Il ny a malheureusement aucune manuvre qui permet de prdire une extubation
en toute scurit chez le patient porteur dun SAOS. Le cuff
leak test (ou test de fuite) [113] est recommand par quelques
experts [19,61] mais son utilit reste confirmer par des tudes
cliniques. Lincidence dobstruction des VAS a diminu avec
lutilisation des agents danesthsie de courte dure daction.
Il faut cependant tre mfiant et prendre les mmes prcautions
que lors de lintubation (matriel adapt, chirurgien ORL
proximit si possible). Au cas o une obstruction des VAS
survient, la ventilation par PPC (CPAP) peut rsoudre le problme dans la plupart des cas aprs avoir limin les causes
habituelles de dtresse respiratoire, telles que des secrtions
abondantes, un corps tranger, ou un spasme laryng.
3.6. Surveillance postopratoire
Tous les patients porteurs dun SAOS doivent tre maintenus en SSPI jusqu la normalisation de leur conscience et la

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M. Siyam, D. Benhamou / Annales Franaises dAnesthsie et de Ranimation 26 (2007) 3952

fin daction et/ou llimination totale des agents danesthsie.


Classiquement, la prise en charge de la douleur postopratoire
et la ncessit de traitement respiratoire par O2 et par PPC sont
des indications une surveillance postopratoire, surtout la
premire nuit, en SSPI. Les patients porteurs dun SAOS font
certes plus de complications postopratoires que la population
gnrale [76], mais faut-il vraiment surveiller tous ces patients
en SSPI pour la premire nuit ? Les esprits ont beaucoup volu au cours des dernires annes tel point quune tude
rcente propose mme daccepter une stratgie ambulatoire
pour les patients porteurs dun SAOS pour les interventions
non ORL (exemples : chirurgie des extrmits, coloscopie)
[114]. Plusieurs tudes ont pos la question de la ncessit
absolue de lindication dune surveillance postopratoire
immdiate en SSPI [89,115118] (Tableau 6). Bien que la relation entre la svrit du SAOS mesur par lIAH (surtout si
IAH > 70) et le LSAT (surtout si LSAT < 80 %) et les complications postopratoires ait t confirme chez les enfants
[119] et chez les adultes [93,120], ces deux indicateurs nont
pas permis de dtecter les patients qui ncessitent un monitorage rapproch en SSPI [117]. Il a t montr que lIAH, lIMC
et la dure de lanesthsie peuvent tre des facteurs prdictifs
du risque de dsaturation postopratoire [121]. La Fig. 5 dcrit
une proposition de prise en charge postopratoire selon
lemploi dune PPC et de morphinique.
En priode postopratoire, la position latrale est recommande pour diminuer la collapsibilit du pharynx rsultant
dune anesthsie rsiduelle [122]. Les tudes cliniques, mme
si elles sont observationnelles, recommandent dutiliser la
CPAP immdiatement en postopratoire chez les patients porteurs dun SAOS, mme si ceux-ci viennent dtre oprs pour
traiter le SAOS (UPPP par exemple) [4,76,123,124]. Limportance de lhypoxmie nocturne (mesure par le score LSAT et
lindex de dsaturation en oxygne : nombre de dsaturations
de plus de 4 % par rapport la saturation de base par heure de
sommeil) semble un excellent marqueur du risque de dsaturation postopratoire [125].
Ladministration postopratoire dO2 est controverse. La
relation entre hypoxmie et certaines complications postopratoires, telles que lischmie cardiaque [126,127] et le confusion
postopratoire [128], a t confirme chez les sujets normaux.
Le risque dacidose respiratoire avec hypercapnie la suite de
ladministration de lO2 (qui reste thorique et sans tude clinique le confirmant) est largument pour viter ladministration
dO2 dans la priode postopratoire chez les patients porteurs

dun SAOS. Leuenberger et al. [129] ont cependant montr que


le traitement avec FiO2 1 avant des pisodes dapne modre (moins de 20 secondes) permet dattnuer laugmentation
de lactivit sympathique chez les patients porteurs dun
SAOS. Dans une tude clinique rcente, ladministration postopratoire dO2 chez les patients porteurs dun SAOS na pas
eu de retentissement clinique ngatif [89]. De mme, des
auteurs valuant lvolution de la fonction respiratoire aprs
chirurgie nasale ncessitant un packing nasal postopratoire
ont montr que lemploi dune oxygnothrapie permet
dviter laugmentation de lindex de dsaturation en oxygne
chez les patients porteurs dun SAS [130].
En gnral, le sommeil postopratoire est perturb en corrlation avec limportance de la chirurgie. Immdiatement aprs
la chirurgie, on note une rduction de temps de sommeil surtout de sommeil paradoxal (REM) et les stades 3 et 4 du sommeil non paradoxal (NREM). Les besoins analgsiques sont
importants en postopratoire immdiat et le risque dapne est
augment. De plus, les morphiniques inhibent le REM. Pendant la premire semaine postopratoire (en gnral au-del
des deuxime et troisime nuits postopratoires), il existe un
rebond avec augmentation du temps total de sommeil. Survient
dabord une augmentation du temps du stade 2 du sommeil non
paradoxal, puis un rebond de sommeil paradoxal et un rebond
moins important des stades 3 et 4 du sommeil non paradoxal
[77]. En consquence, le risque dapne est thoriquement augment pendant toute la premire semaine postopratoire [131],
do limportance pratique de lemploi de la nCPAP ds la
premire nuit postopratoire et de son emploi poursuivi au
cours des nuits suivantes. En fait, leffet de cette perturbation
chez les patients porteurs dun SAOS na pas t bien tudi et
la seule tude disponible [132] na pas montr des variations
importantes dIAH entre le sommeil paradoxal et non paradoxal chez les patients porteurs dun SAOS pendant leur sommeil physiologique.
3.7. Analgsie postopratoire
Le SAOS nest pas une contre-indication absolue lemploi
des morphiniques. Les patients porteurs dun SAOS doivent
bnficier dune analgsie suffisante en postopratoire, mme
si celle-ci ncessite lutilisation de morphine. La faon dadministrer les morphiniques doit tre en revanche contrle et
monitore pour administrer la dose ncessaire et suffisante
un confort satisfaisant mais sans ncessairement rechercher

Tableau 6
Complications chez les patients atteints de SAOS
tude

Anne

Patients
(n)

Complications
Totales
Majeures
n (%)
n (%)
Mickelson et al. [115]
1998
347
14 (4)
5 (1,4)
Riley et al. [116]
1997
210
18 (8,5)
1 (0,4)
Terris et al. [117]
1998
125
29 (23,2)
1 (0,8)
Ulnick et al. [118]
2000
78
0
0
Siyam et al. [89]
2002
36
3 (8,3)
0
Total
796
64 (8)
7 (0,8)
I : immdiat ; SSPI : salle de soins postinterventionnelle ; S : salle dhospitalisation.

Mineures
n (%)
9 (2,5)
17 (8,1)
28 (22,4)
0
3 (8,3)
57 (7,2)

Complications
respiratoires

I/SSPI/S
(n)

Dcs
(n)

5 (1,4)
0
1 (0,8)
0
0
6 (0,7)

3/0/2
0/0/0
1/0/0
0/0/0
0/0/0
4/0/2

0
0
0
0
0
0

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Fig. 5. Proposition de prise en charge postopratoire chez les patients porteurs dun SAS.
Tableau 7
Analgsie postopratoire chez les patients porteurs dun SAOS [3]
Ne pas utiliser les morphiniques si possible
Utiliser les anesthsiques locaux et les techniques d'ALR si possible.
Penser l'utilisation et l'association aux antalgiques non morphiniques
(AINS, nfopam, ktamine, paractamol) dans le cadre d'une analgsie
multimodale.
Au cas o l'utilisation des morphiniques est invitable
Discuter le maintien du malade en SSPI
Commencer la titration avec des doses minimes
Utiliser la dose la plus faible pour obtenir une EVA 3
Rvaluer rgulirement la douleur afin d'arrter les antalgiques
morphiniques ds que possible
SAOS : syndrome dapnes obstructives du sommeil ; ALR : anesthsie locorgionale ; AINS : anti-inflammatoire non strodien ; SSPI : salle des soins
postinterventionnelle ; EVA : chelle visuelle analogique.

un score de douleur nul. Ladministration de morphinique par


voie intrathcale ou pridurale est associe un risque darrt
respiratoire et doit tre vite sauf dans des indications particulires et sous surveillance. Le Tableau 7 rsume la stratgie
propose pour lanalgsie postopratoire.

un grand risque de dvelopper des complications dans la


priode priopratoire. La surveillance postopratoire a pour
but dviter les complications cardiaques et respiratoires.
Lutilisation postopratoire (ds que possible en SSPI et maintenue ensuite) de PPC est une composante essentielle de cette
prise en charge.
Remerciements
Les auteurs remercient vivement le Pr Jean-Franois Payen
(Grenoble) pour son assistance et ses commentaires positifs
tout au long de la rdaction.
Rfrences
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4. Conclusion
La recherche doit encore progresser dans ce domaine de
lanesthsie. Lanesthsiste doit prvoir une prise en charge
adapte en tenant compte des risques frquemment rencontrs
chez ces patients tels que les problmes de contrle des voies
ariennes (intubation difficile). Le patient porteur dun SAOS a

50
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[9]

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