Trastorno Por Estrés Agudo

6
Trastorno por estrs

postraumtico
y trastorno por
estrs agudo
RANDALL D. MARSHALL, M.D.
BARBARA ROTHBAUM, PH.D.
FENOMENOLOGA
Aunque descrito durante siglos, la existencia de un sndrome postraumtico general no fue reconocida oficialmente por el DSM-III
hasta el ao 1980 (American Psychiatric Association, 1980), y mucho
se ha dicho sobre la conveniencia y el sesgo social de esta resistencia a
reconocer este sndrome tan discapacitante a nivel clnico (Herman,
1992). La descripcin del trastorno por estrs postraumtico (TEPT),
recogida en los manuales diagnsticos tanto de Estados Unidos como
internacionales, permiti en todo el mundo la posterior investigacin
de los sntomas, la epidemiologa, la discapacidad y el tratamiento de
los sujetos que padecen este trastorno.
Uno de los principales puntos de confusin en la literatura mdica, y
entre los profesionales de la salud, es la distincin entre trauma y estrs.
Ambos estn asociados a un amplio abanico de discapacidades psicol139
Grupo Ars XXI de Comunicacin, S.L. - American Psychiatric Publishing, Inc.
Sntomas
gicas y mdicas, y ambos pueden provocar ansiedad intensa. El DSMIV-TR (American Psychiatric Association, 2000) define el trauma (criterio A del TEPT) como un acontecimiento en el que la persona ha
experimentado, ha presenciado, o le han explicado uno o ms acontecimientos caracterizados por muertes o amenazas para su integridad fsica o la de los dems; (y) la persona ha respondido con un temor, una
desesperanza o un horror intensos. En los nios, estas respuestas pueden
expresarse a travs de comportamientos desestructurados o agitados. Es
muy importante que los clnicos que trabajan con nios tengan en cuenta que en los nios, entre los acontecimientos traumticos de carcter
sexual pueden incluirse las experiencias sexuales inapropiadas para la
edad, aun en ausencia de violencia o daos reales. Las consecuencias
de este tipo de experiencias son cualitativamente diferentes de las de
estresantes tales como la prdida de trabajo, el divorcio, la pobreza y el
aislamiento social (Kendler y cols., 1999), que en general estn ms asociados a depresin mayor, sin que sean una causa del TEPT.
Son muchas las experiencias bastante frecuentes que se ajustan a esta
definicin de trauma, como por ejemplo accidentes automovilsticos
graves, accidentes laborales, violencia domstica, robos, agresiones criminales, violaciones, desastres naturales y, por supuesto, experiencias
relacionadas con la guerra. Los estudios epidemiolgicos a gran escala
han revelado que ms del 60,7 % de los hombres y del 51,2 % de las
mujeres de Estados Unidos, y ms del 50 % de la poblacin adulta de
Australia, por ejemplo, ha sufrido al menos un trauma de este tipo
(Australian Bureau of Statistics, 1998; Kessler y cols., 1995). La mayora de los sujetos se recuperan de las experiencias traumticas sin llegar
a presentar un TEPT. Es necesario recordar que el TEPT no es la nica
consecuencia despus de haber sufrido acontecimientos traumticos; el
trastorno depresivo mayor, por ejemplo, tambin es habitual (Kendler
y cols., 1999; Shalev y cols., 1998).
Estudios de campo multicntricos a gran escala han identificado los
sntomas esenciales de las reacciones postraumticas. Estos sntomas
nucleares, tal y como se definen en el DSM-IV-TR, se recogen en los
criterios diagnsticos de la tabla 6-1. El clnico debe entenderlos como:
a) recuerdos intensos del acontecimiento en forma de pensamientos,
imgenes y sueos, con respuestas fisiolgicas a estmulos que simbolizan o recuerdan un aspecto del acontecimiento traumtico; b) evita140
Manual clnico de los trastornos de ansiedad
Trastorno por estrs postraumtico y trastorno por estrs agudo

Tabla 6-1. Criterios DSM-IV-TR para el diagnstico de trastorno por estrs postraumtico
Criterios para el diagnstico de F43.1 trastorno por estrs postraumtico [309.81]
A. La persona ha estado expuesta a un acontecimiento traumtico en el que
han existido (1) y (2):
(1) la persona ha experimentado, presenciado o le han explicado uno (o ms)
acontecimientos caracterizados por muertes o amenazas para su integridad fsica o la de los dems;
(2) la persona ha respondido con un temor, una desesperanza o un horror
intensos.
Nota: en los nios estas respuestas pueden expresarse en comportamientos desestructurados o agitados.
B. El acontecimiento traumtico es reexperimentado persistentemente a travs

de una (o ms) de las siguientes formas:
(1) recuerdos del acontecimiento recurrentes e intrusos que provocan malestar y en los que se incluyen imgenes, pensamientos o percepciones;
Nota: en los nios pequeos esto puede expresarse en juegos repetitivos donde aparecen temas o aspectos caractersticos del trauma.
(2) sueos de carcter recurrente sobre el acontecimiento, que producen

malestar;
Nota: en los nios puede haber sueos terrorficos de contenido irreconocible.
(3) el individuo acta o tiene la sensacin de que el acontecimiento traumtico est ocurriendo (se incluye la sensacin de estar reviviendo la experiencia, ilusiones, alucinaciones y episodios disociativos de flashback, incluso los que aparecen al despertarse o al intoxicarse);
(4) malestar psicolgico intenso al exponerse a estmulos internos o externos

que simbolizan o recuerdan un aspecto del acontecimiento traumtico;
(5) respuestas fisiolgicas al exponerse a estmulos internos o externos que
simbolizan o recuerdan un aspecto del acontecimiento traumtico.
C. Evitacin persistente de estmulos asociados al trauma y embotamiento de la
reactividad general del individuo (ausente antes del trauma), tal y como indican tres (o ms) de los siguientes sntomas:
(1) esfuerzos para evitar pensamientos, sentimientos o conversaciones sobre
el suceso traumtico;
(2) esfuerzos para evitar actividades, lugares o personas que motivan recuerdos del trauma;
(3) incapacidad para recordar un aspecto importante del trauma;
(4) reduccin acusada del inters o la participacin en actividades significativas;
(5) sensacin de desapego o enajenacin frente a los dems;
(6) restriccin de la vida afectiva (p. ej., incapacidad para tener sentimientos
de amor);
(7) sensacin de un futuro limitado (p. ej., no espera obtener un empleo, casarse, formar una familia o, en definitiva, tener la esperanza de una vida normal).
141
Nota: los nios pequeos pueden reescenificar el acontecimiento traumtico especfico.

Tabla 6-1. Cristerios DSM-IV-TR para el diagnstico de trastorno por estrs
postraumtico (cont.)
D. Sntomas persistentes de aumento de la activacin (arousal) (ausente antes
del trauma), tal y como indican dos (o ms) de los siguientes sntomas:
(1) dificultades para conciliar o mantener el sueo;
(2) irritabilidad o ataques de ira;
(3) dificultades para concentrarse;
(4) hipervigilancia;
(5) respuestas exageradas de sobresalto.
E. Estas alteraciones (sntomas de los criterios B, C y D) se prolongan ms
de 1 mes.
F. Estas alteraciones provocan malestar clnico significativo o deterioro social,
laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo.
Especificar si:
Agudo: si los sntomas duran menos de 3 meses.
Crnico: si los sntomas duran 3 meses o ms.
cin interna persistente (psicolgica) y/o externa (conductual) de los

estmulos que recuerdan el trauma; c) prdida de inters en actividades
y sensacin de enajenacin de los dems, una restriccin de la vida
afectiva (para las emociones negativas), y una sensacin de futuro limitado, y d) sntomas persistentes de aumento de la activacin vegetativa, entre los cuales manifestaciones cognoscitivas y fisiolgicas.
Los diagnsticos relacionados con el trauma siguen siendo objeto de
estudios cientficos, y contina sin estar claro si el modelo sindrmico,
dimensional o de espectro, se ajusta mejor a los datos clnicos y etiolgicos disponibles hasta la fecha. Se ha constatado que los sujetos con
sntomas subliminales (es decir, aquellos con algunos sntomas que
no cumplen todos los criterios) tambin presentan cierto grado de discapacidad y pueden beneficiarse del tratamiento (Marshall y cols.,
1999; Stein y cols., 1997). Es aconsejable por tanto que el clnico sea
capaz de detectar los sntomas principales del TEPT sin estar demasiado apegado a las definiciones vigentes del sndrome (tabla 6-1).
Los investigadores estn valorando tambin si el nuevo diagnstico
de trastorno por estrs agudo es vlido. No obstante, es importante defi142
Especificar si:
De inicio demorado: entre el acontecimiento traumtico y el inicio de los sntomas han pasado como mnimo 6 meses.
nir cualquier variante de un sndrome agudo de respuesta postraumtica a la vista de que determinados tipos de intervencin precoz pueden
prevenir la aparicin de un TEPT.
Caractersticas asociadas
Numerosos estudios han demostrado un alto grado de deterioro global y discapacidad en el TEPT, como por ejemplo deterioro laboral
(Blanchard y cols., 1998), sntomas fsicos (McFarlane y cols., 1994),
baja calidad de vida (Cordova y cols., 1995), suicidio (Davidson y cols.,
1991), enfermedad mdica (McFarlane y cols., 1994), imagen corporal
negativa (Wenninger y Heiman, 1998), deterioro de las relaciones de
intimidad (Riggs y cols., 1998), una mayor carga para el cnyuge
(Beckham y cols., 1996) y disfuncin social (Blanchard y cols., 1998).
Los adultos con TEPT debido a un trauma infantil tambin presentan con mayor frecuencia problemas interpersonales y dificultades de
regulacin afectiva, en comparacin con aquellos que sufren otros tipos
de trauma (Cloitre y cols., 1997).
En el DSM-III-R (American Psychiatric Association, 1987) no exista ningn diagnstico que diera cuenta de los sntomas similares al
TEPT durante los primeros 30 das despus de haber vivido un acontecimiento traumtico. A fin de evitar confundir las reacciones normales a los acontecimientos traumticos con las respuestas patolgicas
en esta primera fase, se decidi crear un diagnstico agudo con una
especificidad relativamente elevada, capaz de predecir un TEPT crnico. Por el momento, se ha identificado la disociacin que tiene lugar
inmediatamente despus del acontecimiento traumtico como un factor pronstico clnico precoz del trastorno crnico y, por ello, para realizar el diagnstico de trastorno por estrs agudo es necesaria la aparicin de tres grupos de sntomas esenciales ms tres de los cinco
sntomas disociativos (tabla 6-2).
Los posteriores trabajos empricos y tericos revelaron que el diagnstico tena problemas importantes (v. Harvey y Bryant, 2002; y
Marshall y cols., 1999 para una revisin). Ms importante si cabe es que
una proporcin significativa de personas que no cumpla los criterios de
trastorno por estrs agudo acababan presentando un TEPT crnico.
143
Trastorno por estrs agudo

Tabla 6-2. Criterios DSM-IV-TR para el diagnstico de trastorno por estrs agudo
Criterios para el diagnstico de F43.0 trastorno por estrs agudo [308.3]
A. La persona ha estado expuesta a un acontecimiento traumtico en el que han
existido (1) y (2):
(1)
la persona ha experimentado, presenciado o le han explicado uno (o ms)

acontecimientos caracterizados por muertes o amenazas para su integridad fsica o la de los dems;
(2) la persona ha respondido con un temor, una desesperanza o un horror

intensos.
B. Durante o despus del acontecimiento traumtico, el individuo presenta tres
(o ms) de los siguientes sntomas disociativos:
(1)
sensacin subjetiva de embotamiento, desapego o ausencia de reactividad emocional;
(2) reduccin del conocimiento de su entorno (p. ej., estar aturdido);

(3) desrealizacin;
(4) despersonalizacin;
(5) amnesia disociativa (p. ej., incapacidad para recordar un aspecto importante del trauma).
C. El acontecimiento traumtico es reexperimentado persistentemente en al
menos una de estas formas: imgenes, pensamientos, sueos, ilusiones, episodios de flashback recurrentes o sensacin de estar reviviendo la experiencia, y malestar al exponerse a objetos o situaciones que recuerdan el acontecimiento traumtico.
D. Evitacin acusada de estmulos que recuerdan el trauma (p. ej., pensamientos, sentimientos, conversaciones, actividades, lugares, personas).
F. Estas alteraciones provocan malestar clnicamente significativo o deterioro

social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo, o
interfieren de forma notable con su capacidad para llevar a cabo tareas indispensables, por ejemplo, obtener la ayuda o los recursos humanos necesarios
explicando el acontecimiento traumtico a los miembros de su familia.
G. Estas alteraciones duran un mnimo de 2 das y un mximo de 4 semanas,
y aparecen en el primer mes que sigue al acontecimiento traumtico.
H. Estas alteraciones no se deben a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p. ej., drogas, frmacos) o a una enfermedad mdica, no se explican
mejor por la presencia de un trastorno psictico breve y no constituyen una
mera exacerbacin de un trastorno preexistente de los Ejes I o II.
144
E. Sntomas acusados de ansiedad o aumento de la activacin (arousal) (p. ej.,

dificultades para dormir, irritabilidad, mala concentracin, hipervigilancia, respuestas exageradas de sobresalto, inquietud motora).
En otras palabras, el diagnstico tiene una sensibilidad excesivamente baja tanto como instrumento de investigacin como propiamente de diagnstico para el posible acceso a la asistencia sanitaria.
Epidemiologa
El TEPT es una enfermedad crnica grave, relativamente frecuente, cuyo estudio ha ido ganando importancia en el mbito de la salud
pblica. El National Comorbidity Survey (NCS) hall una prevalencia del TEPT a lo largo de la vida del 10,4 % en mujeres y del 5,0 % en
hombres en Estados Unidos (Kessler y cols., 1995). Existen pocos datos
sobre pases que estn en guerra y pases en vas de desarrollo, donde
estos valores posiblemente seran mucho ms elevados. Se han identificado numerosos factores de vulnerabilidad, entre ellos neuroticismo,
trastorno de la personalidad, antecedentes de enfermedad psiquitrica,
historia de acontecimientos traumticos o estrs, componente gentico y antecedentes familiares de trastorno psiquitrico (Yehuda, 2002).
Sin embargo, estos factores no son necesarios ni suficientes para explicar la aparicin de un TEPT; por tanto, para establecer el diagnstico
sigue siendo fundamental una evaluacin que determine el carcter de
la experiencia traumtica.
Los sntomas del TEPT raras veces son la nica fuente de problemas
en la vida del paciente, y es necesario llevar a cabo una historia psiquitrica completa, as como una entrevista, para evaluar tambin otros
tipos de psicopatologa (p. ej., depresin, crisis de angustia, trastorno
de la personalidad), la actividad social (p. ej., trabajo y amistades) y las
relaciones ntimas (p. ej., vida familiar).
Diagnstico diferencial
Aunque los sntomas del TEPT se solapan con un amplio abanico
de trastornos psiquitricos, su asociacin especfica con un acontecimiento traumtico previo es definitiva. Los estudios clnicos y epidemiolgicos han demostrado que los antecedentes de acontecimientos
traumticos y los sntomas del TEPT suelen obviarse, diagnosticarse
145
EVALUACIN
mal, o abordarse de forma inadecuada en el mbito psiquitrico y de

medicina general (Eilenberg y cols., 1996; Jacobson y cols., 1987).
Probablemente, esto ocurre por diversos factores, entre ellos que el
paciente no sea consciente de que sus sntomas y problemas estn relacionados con la experiencia traumtica, lo cual le impulsa a pedir ayuda
(en oposicin a tener que superarse con su esfuerzo personal), y en funcin de las habilidades diagnsticas del clnico. Por ejemplo, una vctima de violencia domstica puede quejarse constantemente de insomnio, dolores fsicos difusos y depresin sin mencionar siquiera su
historia de malos tratos al mdico.
Medidas de evaluacin
PATOGENIA
Se han identificado alteraciones en mltiples sistemas biolgicos,
tanto en adultos como en nios con TEPT. Esto no debe sorprender
puesto que, de todos los trastornos del Eje I, ste presenta el ndice ms
alto de comorbilidad y el mayor solapamiento con los trastornos afectivos, de ansiedad y de la personalidad. En estos momentos, muchos
hallazgos biolgicos siguen siendo controvertidos por los diversos resul146
Los estudios epidemiolgicos han demostrado que el TEPT se detecta muy pocas veces a menos que se pregunte directamente al individuo
por los acontecimientos traumticos del criterio A. Una manera eficiente de hacerlo es mediante un cuestionario autoinformado para evaluar los antecedentes vitales de acontecimientos traumticos. Quiz el
ms utilizado sea el Cuestionario de estresantes vitales-revisado (Life
Stressor Checklist-Revised; Wolfe y Kimerling, 1997). Una vez que se han
identificado antecedentes del trauma, la respuesta al acontecimiento
traumtico puede evaluarse clnicamente mediante numerosas escalas
de evaluacin diferentes. La escala de evaluacin que se utiliza con
mayor frecuencia en la mayora de ensayos con farmacoterapia para el
TEPT es la Escala para el TEPT administrada por el clnico (Clinician
Administered PTSD Scale, CAPS; Blake y cols., 1995), que tiene la ventaja de que sus preguntas son muy claras y consta de puntos clave para
ayudar en el diagnstico (puede conseguirse en: http://www.ncptsd.org).
tados obtenidos en diferentes centros de investigacin y poblaciones

de sujetos. Aunque existen numerosos modelos explicativos en desarrollo en los diferentes centros, todos estos intentos se encuentran an
en sus primeros estadios.
Uno de los resultados observados con mayor frecuencia es un nivel
previo de cortisol inferior al normal, si bien este patrn no es especfico del TEPT. (Puede consultarse una revisin en Heim y cols., 2000 y
Yehuda, 2002.) Quiz el resultado ms claro en el TEPT crnico ha
sido una mayor supresin del cortisol en respuesta a dosis bajas de dexametasona. Esta supresin sugiere una hipersensibilidad del eje hipotlamo-hipfiso-suprarrenal caracterizada por una mayor retroalimentacin negativa, quiz a nivel del receptor (Yehuda, 2002). Los ltimos
estudios (p. ej., Delahanty y cols., 2000) sugieren que las alteraciones
del eje hipotlamo-hipfiso-suprarrenal son una caracterstica previa
de los pacientes con TEPT y, por tanto, no se deben a la propia patologa. Este dato tiene un inters especial por dos motivos: porque se
opone a los modelos tradicionales sobre el funcionamiento del eje hipotlamo-hipfiso-suprarrenal en respuesta al estrs, y porque es virtualmente opuesto a la desregulacin caracterstica del funcionamiento de
este eje en la depresin mayor. En sta, al menos un subgrupo de
pacientes presenta niveles elevados de cortisol y una relativa falta de
supresin del cortisol en la prueba con dexametasona.
En cuanto al sistema de catecolaminas, los resultados han sido ms
difciles de interpretar. Se ha demostrado claramente que en los adultos con TEPT existe una elevacin de la frecuencia cardaca y de la
conduccin de la piel en respuesta a estmulos relacionados con el trauma. Sin embargo, los hallazgos del funcionamiento previo de catecolaminas han sido diversos, y los estudios han revelado niveles altos, normales o bajos de catecolaminas y de sus metabolitos.
Varios estudios han demostrado que existe una reduccin del volumen del hipocampo en pacientes con TEPT con respecto a los sujetos
control, pero no se sabe si ya era previo en estos pacientes (v. Hull,
2000 para una revisin). En un estudio de gemelos muy bien diseado,
Pitman y cols. (2002) confirmaron recientemente una reduccin del
volumen del hipocampo en sujetos con TEPT crnico, aunque tambin demostraron que probablemente esta reduccin ya era previa y no
una consecuencia de la psicopatologa. En parejas de gemelos monoci147
gticos en los que slo uno de los gemelos haba estado expuesto a un
acontecimiento traumtico intenso, la gravedad del TEPT en el gemelo expuesto correlacionaba negativamente con el tamao del hipocampo en el gemelo no expuesto.
Los estudios mediante neuroimagen se encuentran en sus primeros
estadios y la heterogeneidad del trastorno dificulta las comparaciones
entre estudios de pequeas dimensiones, de tal manera que la mxima
importancia se halla en la replicacin como medida de validez de cualquier resultado. Se est alcanzando un acuerdo general respecto a los
diversos resultados y cuestiones metodolgicas, entre ellas: a) la importancia de paradigmas de provocacin de sntomas en estudios mediante imagen funcional; b) el hallazgo de una disminucin del volumen
del hipocampo, y c) la activacin de la amgdala, que pone de manifiesto el papel que desempea la memoria emocional en el TEPT. Es
poco probable que alguno de estos hallazgos sea especfico del TEPT;
la identificacin de factores biolgicos entre los trastornos psiquitricos es una prioridad relativamente nueva en los estudios del sustrato
biolgico en las enfermedades del espectro afectivo y de ansiedad.
En el TEPT, es muy probable que los correlatos de circuitos neuronales impliquen mltiples sistemas corticales y subcorticales relacionados con la regulacin del estado de nimo, la memoria, la amenaza,
los ritmos circadianos y la funcin neuroendocrina. Dada la complejidad de los sntomas y el hecho de que las manifestaciones del TEPT
aparecen en mltiples mbitos, es poco probable que en un nico circuito o zona del cerebro se localice la principal alteracin de la funcin
cerebral. S que es probable que se trate de un sndrome heterogneo,
con mltiples circuitos y alteraciones implicadas, los cuales pueden
ponerse de manifiesto en alguna combinacin de sntomas propios del
TEPT.
Las tcnicas de neuroimagen cerebral estn prximas a investigar
estos patrones tan complejos, y cabe esperar que en un futuro inmediato se obtengan resultados relevantes para el TEPT y para otros
muchos trastornos (revisado en Grossman y cols., 2002). Un primer
ejemplo de resultados mediante imagen ilustra la complejidad de dichos
estudios. Rauch y cols. (1996) llevaron a cabo un estudio mediante
tomografa por emisin de positrones, con imgenes controladas
mediante transcripciones, en ocho pacientes con TEPT que se consi148
FARMACOTERAPIA
Trastorno por estrs agudo
No existen ensayos controlados con frmacos especficos para el trastorno por estrs agudo. Un ensayo no aleatorizado con propranolol en
personas que haban sufrido un acontecimiento traumtico agudo (slo
una minora cumpla criterios para el trastorno por estrs agudo) obtu149
deraba que respondan fisiolgicamente al paradigma de provocacin

de sntomas por imagen. La mayora (siete de ocho) haba sufrido un
acontecimiento traumtico no relacionado con combates ni guerra.
Durante la exposicin a la audicin de transcripciones de los acontecimientos traumticos, se observ un incremento del flujo sanguneo
en las regiones lmbica, paralmbica y visuales derechas, as como una
disminucin en la corteza frontal inferior izquierda (rea de Broca) y la
corteza temporal media. No se observ ningn cambio significativo en
el hipotlamo, y se produjeron incrementos en las estructuras lmbica
y paralmbica derechas, incluidas la zona orbitofrontal medial posterior, la nsula, la corteza temporal anterior, temporal medial y el cngulo anterior, as como en la amgdala. Los autores concluyeron que en
las emociones asociadas a los sntomas del TEPT puede intervenir el
sistema lmbico y paralmbico del hemisferio derecho. La activacin de
la corteza visual puede ser equivalente al componente visual del TEPT.
Los circuitos serotoninrgicos envan proyecciones por todo el
cerebro, y a muchas regiones que pueden guardar relacin con los sntomas del TEPT. Los somas de la serotonina se agrupan en la protuberancia y el tronco enceflico superior, y su inervacin de la amgdala, el hipocampo y el locus caeruleus puede guardar relacin con los
beneficios observados al administrar frmacos serotoninrgicos, datos
que se exponen en el siguiente apartado. El incremento de la actividad del locus caeruleus puede alterar con el tiempo las transmisiones
sinpticas y provocar un aumento constante de la respuesta simptica. Las vas que salen del locus caeruleus hacia el hipocampo y la amgdala pueden explicar fenmenos como las pesadillas, los flashbacks y
la percepcin de amenaza constante a partir de estmulos relativamente inocuos.
vo unos primeros resultados satisfactorios (Vaiva y cols., en prensa),

pero en el primer ensayo controlado con propranolol en adultos que
haban padecido un acontecimiento traumtico importante se observ
una escasa capacidad profilctica de este frmaco contra la aparicin
del TEPT (Pitman y cols., 2002). En teora, disminuyendo la activacin catecolaminrgica en caso de trastorno agudo podra reducirse el
riesgo de aparicin de un trastorno crnico, ya que se bloquea la consolidacin del recuerdo en los circuitos del miedo, y probablemente los
estudios futuros incidirn en esta hiptesis tan prometedora.
Trastorno por estrs postraumtico

Este captulo describe los resultados obtenidos en ensayos controlados en adultos con un TEPT crnico. Muchos estudios incluyeron a
pacientes que haban estado enfermos durante muchos aos, y los estudios realizados hasta la dcada de 1990 incluan deliberadamente a
pacientes con comorbilidad como, por ejemplo, depresin mayor, trastorno de angustia y fobia social. No obstante, muchos de los ensayos
no incluyeron a personas con problemas concomitantes de abuso de
sustancias, a pesar de que ste es muy frecuente en el TEPT. No se consideraba tico incluir a estos pacientes sin ofrecerles tratamiento para
el consumo de sustancias, si bien este tratamiento comprometa el diseo del estudio. La mejor forma de estudiar la comorbilidad consiste en
centrarse especficamente en esta poblacin, tal y como estn haciendo muchos centros en este momento.
Los ltimos ensayos multicntricos han demostrado que los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS) consiguen reducir los sntomas del TEPT tanto durante el tratamiento agudo (Brady
y cols., 2000; Davidson y cols., 2001b; Marshall y cols., 2001a) como
durante un perodo ms prolongado (Londburg y cols., 2001). Existen
ensayos multicntricos a gran escala para la sertralina y la paroxetina,
y ambas son sustancias autorizadas por la U.S. Food and Drug
Administration (FDA) como tratamiento para adultos con un TEPT.
Brady y cols. (2000) llevaron a cabo el primer ensayo multicntrico
aleatorizado de 12 semanas de duracin, con placebo y grupo control,
que contaba con un perodo previo de prueba con placebo de 1 sema150
Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina
na de duracin, durante el cual la mayora de los sujetos haba sufrido

acontecimientos traumticos no relacionados con la guerra. El ndice
de abandonos fue relativamente bajo, 54 de un total de 187 sujetos. En
el anlisis de intencin de tratamiento, la tasa de respuesta para la sertralina fue del 53 %, en comparacin con el 32 % para el placebo, lo
que defina el trmino respuesta como moderadamente mejor o
mucho mejor en la Escala de impresin clnica global (Clinical Global
Impression Scale, CGI) adems de una reduccin de como mnimo el
30 % en la gravedad de los sntomas segn la CAPS. Se observ una
mejora significativa en los grupos de sntomas de hiperactivacin y de
evitacin, pero no en el de reexperimentacin. Medidas secundarias
revelaron que haba mejorado la calidad de vida y la actividad social y
laboral. Al finalizar, el promedio de la dosis era de 151 mg/da.
Davidson y cols. (2001b) llevaron a cabo un segundo ensayo aleatorizado, multicntrico, con placebo y grupo control, de 12 semanas
de duracin, con sertralina a dosis variables (n = 100) frente a un placebo (n = 108) en adultos (la mayora mujeres) que presentaban una
combinacin de acontecimientos traumticos y TEPT de carcter crnico. En todos los sujetos los problemas perduraron como mnimo
durante 6 meses y las puntuaciones iniciales en la CAPS eran superiores a 50. Segn el anlisis de intencin de tratamiento, haba un
ndice de respuesta del 60 % en el grupo tratado con sertralina frente
al 38 % en el grupo placebo (P = 0,004). Los pacientes que recibieron
sertralina presentaron una reduccin de los sntomas del 44,6 %, en
comparacin con una reduccin del 35 % en los que recibieron placebo. Muchos de los individuos que respondieron cumplan ya los criterios de respuesta a la cuarta semana. Un 11 % de los sujetos interrumpieron el tratamiento con sertralina por la aparicin de efectos
secundarios, con respecto al 5 % en el caso del placebo. La sertralina
no funcion mejor que el placebo en medidas de depresin, ansiedad
general o problemas de sueo. En trminos de grupos individuales de
sntomas, la sertralina consigui reducir significativamente los sntomas de evitacin/embotamiento, pero no los de reexperimentacin ni
hiperactivacin evaluados mediante la CAPS (evaluado por el clnico). Sin embargo, utilizando el autoinforme de la Escala de trauma de
Davidson (Davidson Trauma Scale, DTS), se redujeron los tres grupos
de sntomas.
151
Segn un tercer ensayo que tambin reclutaba a individuos con un

TEPT no relacionado con la guerra, la sertralina no funciona mejor que
el placebo (Vademcum norteamericano, 2001). Los resultados de un
cuarto ensayo tambin fueron negativos, pero el estudio se llev a cabo
principalmente con veteranos de guerra norteamericanos (Vademcum
norteamericano, 2001).
En el estudio de Brady y cols. (2000), la sertralina funcion mejor
que el placebo, tal como revel el resultado evaluado mediante la CGI,
que obtuvo ndices de respuesta del 53 % (sertralina) frente al 32 %
(placebo). En trminos generales, las puntuaciones de la CAPS se redujeron de 76 a 43 en el caso de la sertralina y de 75 a 52 para el placebo. La sertralina fue significativamente superior al placebo a la hora de
reducir la hiperactivacin y la evitacin, pero no la reexperimentacin.
La puntuacin media despus del tratamiento con sertralina (incluyendo tanto a los sujetos que respondieron como a los que no) fue de
43, una puntuacin moderadamente sintomtica.
En un ensayo reciente con paroxetina a dosis fija (Marshall y cols.,
2001a) se asign aleatoriamente a los pacientes a tres grupos que reciban 20 mg/da de paroxetina, 40 mg/da de paroxetina (aumentando
la dosis gradualmente) o un placebo. Los ndices de respuesta (definidos con puntuaciones de 2 o 1 en la CGI), que fueron superiores al placebo para ambos grupos de tratamiento activo, fueron los siguientes:
63 % para el grupo que haba recibido 20 mg/da de paroxetina, 57 %
en el grupo de 40 mg/da de paroxetina y 37 % para el placebo. La
reduccin en las puntuaciones de la CAPS fueron las siguientes: 75,335,7 en el grupo que recibi 20 mg/da de paroxetina, 74,3-36,4 en el
grupo con 40 mg/da de paroxetina y 74,4-49,1 para el placebo. ste fue
el primer estudio con ISRS que demostr su eficacia en los tres grupos
de sntomas del TEPT. La paroxetina funcion mejor que el placebo
tanto en hombres como en mujeres, resultado que no se haba observado antes en ensayos con ISRS. Los efectos adversos coincidieron con
los listados actuales de la FDA. Los autores se sorprendieron de que no
hubiera diferencias entre las dosis de 20 y 40 mg/da, respectivamente.
Un segundo estudio multicntrico a gran escala con paroxetina (Tucker
y cols., 2001) hall una dosis media de 27 mg/da, pero tambin proporciones relativamente equivalentes de pacientes para cada una de las
dosis (10-50 mg/da). Este dato indicara que los ensayos con dosis fle152
xible incrementan la dosis con demasiada rapidez, pero tambin sugerira que la variabilidad individual en la respuesta a la dosis desaparece
en las comparaciones a gran escala. No se han comparado dosis para
otros ISRS.
Existen otros tres estudios publicados de ensayos con un ISRS, placebo y grupo control que han obetnido resultados positivos, todos con
fluoxetina (Connor y cols., 1999; Martenyi y cols., 2002; Van der Kolk
y cols., 1994). Un ensayo menor con placebo y grupo control llevado
a cabo con veteranos norteamericanos utilizando fluoxetina obtuvo
resultados negativos (Hertzberg y cols., 2000).
Van der Kolk y cols. (1994) llevaron a cabo un ensayo doble ciego,
con placebo y grupo control, de tratamiento con fluoxetina durante un
perodo de 5 semanas en 31 sujetos con TEPT relacionado con la guerra y en 33 pacientes con TEPT no relacionado con la guerra. En el
conjunto de la muestra, un 54,8 % de los individuos tambin cumpla
criterios de depresin mayor. Entre quienes completaron el protocolo
(el 73,4 % de la muestra), la fluoxetina (dosis media de 40 mg/da en
la quinta semana) funcion mejor que el placebo en la reduccin de
puntuaciones de la CAPS utilizando un anlisis de la covariancia. La
reduccin de la gravedad de los sntomas (puntuacin de la CAPS) fue
aproximadamente del 40 % para la fluoxetina frente al 15 % para el
placebo en vctimas de acontecimientos traumticos no relacionados
con la guerra. La fluoxetina no funcion mejor que el placebo en veteranos de guerra. Lamentablemente, este estudio no presentaba anlisis
de la intencin de tratamiento, ni ndices de respuesta global, ni puntuaciones de sntomas para la submuestra de civiles o evaluacin del
elevado estado final de funcionamiento. En el subgrupo de civiles, la
fluoxetina funcion mejor que el placebo a la hora de reducir los sntomas de embotamiento del criterio C, pero no los sntomas de evitacin, hiperactivacin o reexperimentacin.
Connor y cols. (1999) efectuaron un ensayo de 12 semanas de duracin, con placebo y grupo control, sobre la administracin de fluoxetina en civiles adultos con un TEPT crnico (N = 53; promedio de
6 aos con TEPT). Se utiliz un diseo de dosis flexible (10 mg diarios, que se aumentaron hasta un mximo de 60 mg; dosis media diaria
de 40 mg durante las 3 semanas finales), y dos terceras partes de los
sujetos completaron las 12 semanas (36 de 53). La fluoxetina funcio153
n mejor que el placebo, aunque en ambos grupos se obtuvo una tasa

elevada de respuesta (85 frente al 62 %). En cuanto a la mejora, en los
pacientes tratados con fluoxetina la probabilidad de recibir una valoracin de mucho mejor era significativamente superior (59 frente al
19 %). Al 41 % de los pacientes tratados con fluoxetina (11 de 27) se
les evalu como sujetos recuperados completamente, en comparacin
con el 4 % de los pacientes tratados con placebo (1 de 26), lo que sugiere que el 60 % de la muestra segua sintomtica a pesar del tratamiento con fluoxetina.
En resumen, los ISRS son efectivos como tratamiento del TEPT crnico, reducen los sntomas en un 50 % y los pacientes continan, de
media, con un nivel moderado de sntomas residuales del TEPT. Se
recomienda proseguir con el tratamiento con ISRS durante al menos
1 ao, ya que parece que el riesgo de recadas aumenta al retirar el tratamiento a los 6 meses (Davidson y cols., 2001a).
Davidson y cols. (1990) llevaron a cabo un ensayo doble ciego de

8 semanas de duracin con amitriptilina (dosis entre 150 y 300 mg/da)
en veteranos de guerra norteamericanos (N = 62, ndice de abandonos
del 26 %). En el anlisis realizado con los sujetos que acabaron el estudio, tan slo se detectaron diferencias moderadas entre el frmaco y el
placebo en medidas de ansiedad y depresin y en gravedad global, pero
no en sntomas de TEPT. En un segundo estudio con imipramina se
observaron resultados algo ms alentadores (se revisan en el siguiente
apartado; Kosten y cols., 1991), pero los resultados en general moderados obtenidos en estos estudios podran deberse en su totalidad a la
poblacin de pacientes estudiada (veteranos de guerra norteamericanos); los antidepresivos tricclicos no han sido estudiados en personas
con un TEPT causado por otro tipo de acontecimientos traumticos.
Inhibidores de la monoaminooxidasa
En el nico estudio que compara dos tratamientos activos, Kosten y

cols. (1991) demostraron que la imipramina y la fenelzina funcionaban
mejor que el placebo en un estudio controlado aleatorizado de 8 semanas de duracin realizado con 60 veteranos de guerra con TEPT. Se trataba de una muestra nada comn ya que ningn paciente cumpla cri154
Compuestos tricclicos
terios de depresin mayor, si bien el 47 % cumpla los criterios diagnsticos de investigacin (RDC) para depresin menor. En este estudio se controlaron los niveles de tricclicos en sangre y la inhibicin de
la monoaminooxidasa en plaquetas. La media de la dosis mxima de
imipramina fue de 225 mg/da, con un nivel medio de imipramina ms
desipramina en sangre de 184 80 ng/ml en la segunda y cuarta semanas. La media de la dosis mxima de fenelzina fue de 68 mg/da, con
una media de la actividad de la monoaminooxidasa plaquetaria del
94 7 %.
Durante las primeras 3 semanas, el 90 % de los sujetos segua en el
estudio, pero slo 31 de un total de 60 completaron las 8 semanas. El
porcentaje de pacientes que continuaba en tratamiento fue significativamente mejor para la fenelzina que para la imipramina o el placebo.
Segn un anlisis de intencin de tratamiento, la mejora global con
imipramina (65 %) y fenelzina (68 %) era comparable y superior a la
del placebo (28 %). Sin embargo, en una medida continua de los sntomas de TEPT (la Escala de impacto del acontecimiento [Impact of
Event Scale]), la fenelzina consegua una reduccin significativamente
mayor de las puntuaciones: el 45 %, en comparacin con una disminucin del 25 % con imipramina y del 5 % con el placebo.
Existen muchos estudios de caso y ensayos abiertos con un amplio

abanico de eutimizantes para el TEPT. Estos estabilizadores del estado
de nimo son el litio, la carbamazepina, el cido valproico y el topiramato. Normalmente se utilizan como coadyuvantes de otro frmaco
cuya eficacia slo ha sido parcial (p. ej., un ISRS). Lamentablemente,
existen pocos ensayos bien controlados, si bien hay una pequea escala que confirma que la lamotrigina es eficaz en el TEPT (Hertzberg y
cols., 1999). Algunos de los primeros estudios no controlados mostraban su eficacia en pacientes con TEPT e inestabilidad emocional marcada y/o en las explosiones de ira.
Compuestos antiadrenrgicos
Uno de los primeros estudios sobre medicacin describa el uso de

propranolol y clonidina para reducir los sntomas de hiperactivacin
en el TEPT (Kolb y cols., 1984). Tampoco existen estudios controla155
Eutimizantes
dos con estos compuestos, pero los ensayos abiertos y los estudios de
caso han descrito su posible utilizacin como tratamiento auxiliar
para reducir la hiperactivacin y, con la clonidina y guanfacina en particular, para tratar las pesadillas resistentes tanto en nios como en
adultos.
Benzodiazepinas
Segn un ensayo controlado de reducidas dimensiones, el alprazolam era muy poco eficaz en veteranos de guerra y tan slo tena efectos
antiansiedad inespecficos. Un ensayo abierto con clonazepam en un
grupo apareado de comparacin hall resultados ms preocupantes: era
ms probable que los individuos tratados con clonazepam acabaran presentando un TEPT crnico que aquellos a quienes no se administraban
benzodiazepinas. A la vista de estos resultados y del ndice elevado de
abuso de alcohol en el TEPT, ser necesario que los clnicos lleven a
cabo una evaluacin muy minuciosa antes de prescribir estos frmacos
para el insomnio. En el mejor de los casos, podran administrarse durante un breve perodo de tiempo para reducir la ansiedad mientras se
toman frmacos de accin ms lenta.
En ensayos abiertos y en estudios de caso se han observado resultados prometedores para el TEPT con numerosos compuestos que en un
primer momento demostraron su eficacia en la depresin, los trastornos comiciales o los trastornos psicticos, por ejemplo, la fluvoxamina, la trazodona, la nefazodona, la venlafaxina, la mirtazapina, la risperidona y la olanzapina. No est claro que estos frmacos sean mejores
que los ISRS, pero en casos aislados se ha descrito su eficacia para reducir los sntomas sin provocar efectos sexuales secundarios.
PSICOTERAPIA
Inicios de la terapia psicodinmica
Partiendo de la teora freudiana, Horowitz (1986) estableci que
una experiencia sobrecogedora puede dar lugar a psicopatologa y desarroll un modelo psicodinmico basado en errores de procesamien156
Frmacos ms recientes
to de la informacin. En el modelo de Horowitz, el individuo traumatizado est sobrecargado de informacin, y los recuerdos intrusivos o
el embotamiento y la negacin de los recuerdos son la consecuencia
del intento de procesar la informacin. Lindy y cols. (1988) refirieron
una serie de casos de 37 veteranos de la guerra de Vietnam con TEPT
que recibieron psicoterapia psicodinmica para procesar los recuerdos
traumticos de la guerra y los compararon con una muestra de voluntarios (n = 200) de veteranos de Vietnam reclutados de fuentes clnicas y no clnicas. Despus de llevar a cabo una media de 56 sesiones,
evaluadores independientes observaron cambios significativos en el
Listado de sntomas de Hopkins-90 (Hopkins Symptom Checklist-90),
la Escala de impacto de los acontecimientos (Impact of Events Scale) y
el Cuestionario Cincinnati de respuesta al estrs (Cincinnati Stress
Response Schedule). Los cambios ms claros se produjeron en los fenmenos intrusivos, las sensaciones de enajenacin y depresin, y la hostilidad asociada y el abuso de sustancias. De acuerdo con la mayora
de estos estudios, es fundamental enfrentarse a la intensa ira de la vctima y tratarla.
Un estudio comparativo con psicoterapia asign al azar a pacientes
con un TEPT (tal y como se describe en el DSM-III) de no ms de
5 aos de duracin (N = 112) a uno de los cuatro grupos siguientes:
terapia de desensibilizacin, hipnoterapia, terapia dinmica breve o
control en lista de espera (Brom y cols., 1989). Los anlisis generales
no observaron diferencias significativas entre las tres terapias, que se
mostraron superiores a la situacin control. El nmero de abandonos
fue mnimo (n = 12). La terapia de desensibilizacin redujo los sntomas en un 41,4 %, mientras que la hipnoterapia lo hizo en un 33,7 %
y la terapia dinmica en un 29,4 %. Es decir, la terapia de desensibilizacin consigui la reduccin ms intensa en los sntomas del TEPT,
aunque las diferencias no fueron estadsticamente significativas.
Terapia cognitivo-conductual para el trastorno

por estrs agudo
Un ensayo no aleatorizado de reducidas dimensiones en mujeres con
todos los sntomas del TEPT durante los 30 das posteriores al acontecimiento traumtico (N = 20) comparaba una terapia cognitivo-conductual (TCC) breve (de cuatro sesiones), basada en tratamientos
157
demostrados para el TEPT, con un grupo al que tan slo se someta a

evaluacin (Foa y cols., 1995). Dos meses despus de la agresin, el
grupo que haba seguido la TCC presentaba una mejora significativamente mayor, si bien esta diferencia desapareca a los 6 meses de haberse cometido la agresin.
En el caso del trastorno por estrs agudo, el primer ensayo aleatorizado comparaba una intervencin de TCC similar y breve (cinco sesiones) con el asesoramiento de apoyo (Bryant y cols., 1998). Al finalizar
la intervencin y en la reevaluacin de seguimiento a los 6 meses, el
grupo de TCC presentaba ndices ms bajos de TEPT, en comparacin
con el grupo que haba recibido asesoramiento. En un estudio posterior
(N = 45) que comparaba dos versiones de la TCC (terapia de exposicin ms terapia cognitiva o slo terapia de exposicin) con el asesoramiento de apoyo, los ndices de TEPT despus de transcurridos
6 meses fueron del 20 % aproximadamente en los dos grupos sometidos a TCC, en comparacin con el 67 % en la situacin de control
(Bryant y cols., 1999).
Aunque todos los ensayos aleatorizados hasta la fecha se han realizado con personas con trastorno por estrs agudo, es probable que esta
misma estrategia sea efectiva en sujetos con sntomas agudos de TEPT
pero sin sntomas disociativos prominentes.
Diversos programas de TCC breve han demostrado ser muy efectivos

para aliviar los sntomas del TEPT y la psicopatologa asociada.
Partiendo del mtodo experimental, las intervenciones cognitivo-conductuales se han sometido a pruebas rigurosas que habitualmente conllevan la evaluacin repetida de sntomas diana, grupos de comparacin y procedimientos bien delineados y reproducibles. Dada la
abundancia de literatura mdica en este mbito, aqu slo se revisarn
los estudios bien controlados con tcnicas de TCC para el TEPT.
Un conjunto de estrategias cognitivo-conductuales utilizadas en
pacientes con TEPT es el tratamiento de exposicin, en el que los
pacientes deben enfrentarse a las situaciones temidas. Esta estrategia
est pensada para activar los recuerdos del acontecimiento traumtico
y as modificar sus aspectos patolgicos (Foa y Rothbaum, 1998).
158
Terapia cognitivo-conductual para el trastorno

por estrs postraumtico
Obviamente, el uso de tcnicas de exposicin requiere que el paciente

recuerde como mnimo algunos detalles del acontecimiento traumtico. En otra estrategia, la de entrenamiento en el control de la ansiedad, el objetivo principal es tratar el miedo enseando a los pacientes
habilidades para controlar su ansiedad.
Los tratamientos de exposicin para el TEPT consisten en revivir

repetidas veces el acontecimiento traumtico con el objetivo de facilitar su procesamiento, que se supone deteriorado en supervivientes con
un TEPT crnico (Foa y cols., 1989). El tratamiento de exposicin, tal
y como lo administran Foa y Rothbaum (1998), incorpora la exposicin en imaginacin, de forma que el paciente revive el trauma en su
imaginacin y lo describe en voz alta y en presente durante la sesin
de terapia. Otras formas de exposicin son la exposicin in vivo, en la
que los pacientes deben enfrentarse varias veces a situaciones, lugares
u objetos reales y seguros que recuerdan el acontecimiento traumtico
hasta que stos dejan de provocarles esas emociones tan intensas.
Algunos terapeutas piden a los pacientes que escriban sobre el trauma
constantemente como forma de exposicin (p. ej., Resick y Schnicke,
1993). Los primeros estudios controlados acerca de la terapia de exposicin en el TEPT fueron realizados con varones veteranos de Vietnam.
La terapia de exposicin fue moderadamente eficaz, comparada con el
tratamiento habitual solo (en grupo con frecuencia semanal/terapia
individual) (Cooper y Clum, 1989), y comparada con la situacin de
no tratamiento (Keane y cols., 1989) y con la psicoterapia tradicional
(Boudewyns y cols., 1990).
El tratamiento de carcter psicosocial para el TEPT relacionado con
otros tipos de acontecimientos traumticos ha resultado mucho ms
prometedor. Se asign aleatoriamente a vctimas de violacin con un
TEPT crnico a nueve sesiones a lo largo de 5 semanas en las que se
llevaba a cabo exposicin prolongada, entrenamiento en inoculacin
de estrs, asesoramiento de apoyo o control en lista de espera (Foa y
cols., 1991). El tratamiento con asesoramiento de apoyo incida bsicamente en la resolucin de problemas aqu y ahora, sin entrar en los
detalles de la experiencia traumtica. Se realiz un anlisis de los sujetos que acabaron el tratamiento (N = 45), y se observ que el entre159
Exposicin prolongada
namiento en inoculacin de estrs fue superior en la medida de gravedad del TEPT al control en lista de espera y al asesoramiento de apoyo.
Despus del tratamiento, el 50 % de los pacientes sometidos a entrenamiento en inoculacin de estrs, el 40 % de los sometidos a exposicin prolongada, el 90 % de quienes haban recibido asesoramiento de
apoyo y el 100 % de los pacientes en lista de espera segua cumpliendo
criterios de TEPT. En el grupo que acab el tratamiento de exposicin
prolongada, los sntomas se redujeron un 59 %, en comparacin con
una reduccin del 46 % en el grupo de entrenamiento en inoculacin
de estrs y del 22 % en el grupo de asesoramiento de apoyo. Cabe sealar que en este ltimo grupo y en el de control en lista de espera los sntomas de activacin mejoraron, pero no los sntomas intrusivos ni de
evitacin, lo que sugiere que en la terapia es importante enfrentarse a
la experiencia traumtica para reducir especficamente los recuerdos
intrusivos y la evitacin.
Un segundo estudio aleatorizado comparaba la eficacia de nueve
sesiones que se llevaban a cabo dos veces por semana y que consistan
en terapia de exposicin prolongada, entrenamiento en inoculacin de
estrs, la combinacin de las anteriores y un grupo de comparacin en
control en lista de espera. El grupo constaba de 96 mujeres vctimas de
agresiones y con un TEPT (Foa y cols., 1999). Los autores haban postulado que el tratamiento combinado sera ms eficaz que cualquiera
de los tratamientos por separado. Sin embargo, al acabar el ensayo, no
se hallaron diferencias entre los tratamientos activos, y todos fueron
superiores al control en lista de espera. En la muestra de intencin de
tratamiento, se alcanz un elevado estado final de funcionamiento
(entendido como la necesidad de obtener las siguientes puntuaciones
en los tests: Escala de sntomas de estrs postraumtico-versin entrevista [Post-traumatic Stress Symptom Scale-Interview Version, PSS-I]
< 20; la parcela de estado en el inventario de ansiedad estado-rasgo
[State-Trait Anxiety Inventory, STAI-St] < 40; Inventario de depresin
de Beck [Beck Depression Inventory, BDI] < 10) en el 52 % de los individuos del grupo sometido a exposicin prolongada, el 31 % de los de
entrenamiento en inoculacin de estrs, el 27 % de los de terapia combinada y el 0 % de los del grupo de control en lista de espera. Estas diferencias llegaron a ser significativas entre la exposicin prolongada y la
terapia combinada al efectuar el anlisis 2 (P = 0,05). Los tamaos del
160
efecto (estadstico d de Cohen) en la muestra de intencin de tratamiento utilizando la PSS-I, la principal medida de sntomas de TEPT,
fueron los siguientes: exposicin prolongada, 1,46; entrenamiento en
inoculacin de estrs, 0,85; terapia combinada, 0,82. La reduccin de
sntomas despus del tratamiento fue del 60 % para la exposicin prolongada, del 56 % para el entrenamiento en inoculacin de estrs, del
55 % para la terapia combinada y 18 % para el control en lista de espera. En la evaluacin de seguimiento a 1 ao (N = 46), todos los tratamientos activos fueron igual de efectivos en el elevado estado final de
funcionamiento (52 %, exposicin prolongada; 42 %, entrenamiento
en inoculacin del estrs; 36 %, terapia combinada).
Otros estudios confirman la eficacia del tratamiento de exposicin
para el TEPT en muestras heterogneas en lo que se refiere a sus experiencias traumticas. Richards y cols. (1994) trataron a 14 participantes con TEPT llevando a cabo cuatro sesiones de exposicin con
imaginacin seguidas de cuatro sesiones de exposicin in vivo, o in vivo
seguidas de exposicin con imaginacin. En ambas situaciones de tratamiento los pacientes mejoraron considerablemente y ya no cumplan criterios de TEPT, tanto en la evaluacin posterior al tratamiento como en la de seguimiento al ao. En un estudio similar
realizado en el Reino Unido, Marks y cols. (1998) compararon la terapia de exposicin, la reestructuracin cognitiva la terapia de exposicin combinada con reestructuracin cognitiva y el entrenamiento
en relajacin en adultos que padecan un TEPT de como mnimo
6 meses de duracin en una muestra de pacientes con antecedentes
de acontecimientos traumticos mixtos. Se analizaron los datos de
los sujetos que completaron al menos 6 semanas de tratamiento
(N = 76). Inmediatamente despus del tratamiento, los resultados de
las cuatro primeras terapias eran superiores a los del entrenamiento
en relajacin. Al definir estrictamente el elevado estado de funcionamiento final como una reduccin del 50 % de los sntomas del
TEPT y puntuaciones BDI < 7 y STAI-St < 5, las tasas de respuesta
fueron del 53 % para la terapia de exposicin, del 32 % para la reestructuracin cognitiva, del 32 % para la terapia combinada y del
15 % para el entrenamiento en relajacin, sin diferencias significativas entre grupos. Este estudio emple las puntuaciones de la CAPS,
por lo que se simplificaban las comparaciones con nuestros datos pilo161
Desensibilizacin por movimiento ocular y reprocesamiento
La desensibilizacin por medio del movimiento ocular y el reprocesamiento (Eye Movement Desensitization and Reprocessing, EMDR;
Shapiro, 1995) consiste en que el paciente se imagine una escena traumtica y se centre en las respuestas cognitivas y fsicas que la acompaan, mientras con la vista sigue el movimiento de dos dedos del terapeuta que recorren el arco visual del sujeto. Estas secuencias se repiten
hasta que disminuye el malestar, momento en que se ensea al pacien162
to. Las puntuaciones del grupo de exposicin prolongada disminuyeron de 62 a 32, una reduccin del 48 %. La reduccin de los sntomas
en las otras celdas fue del 48 % (reestructuracin cognitiva), 51 %
(terapia de exposicin y reestructuracin) y 25 % (entrenamiento en
relajacin).
En otro estudio realizado en el Reino Unido se asign aleatoriamente a 72 pacientes a exposicin en imaginacin o a terapia cognitiva despus de un perodo de evaluacin y control de 4 semanas (Tarrier
y cols., 1999). Los acontecimientos traumticos eran crmenes (52 %),
accidentes (34 %) y otros (15 %). Ambos tratamientos produjeron una
mejora significativa en comparacin con los valores previos, pero no
se observaron diferencias entre los tratamientos. Las puntuaciones en
la CAPS pasaron de 71 a 48 en el grupo sometido a exposicin en imaginacin, una reduccin del 32 %, y de 77 a 50 en la terapia cognitiva,
una reduccin del 35 %. El porcentaje de pacientes que no presentaba
ningn sntoma o el porcentaje en que stos eran muy leves despus del
tratamiento no difera entre tratamientos: 41 % en la exposicin en
imaginacin frente a 33 % en la terapia cognitiva. Los autores concluyeron que no existan diferencias significativas en cuanto a la eficacia
de la primera frente a la segunda. Otro estudio en el que se someti a
los pacientes a ocho sesiones de frecuencia semanal a terapia de exposicin en imaginacin y de exposicin in vivo demostr su eficacia en
23 participantes con TEPT (Thompson y cols., 1995).
Los resultados de los estudios comentados arriba confirman la eficacia de la exposicin en imaginacin y de la exposicin in vivo como tratamiento para el TEPT resultante de diversos acontecimientos traumticos. En realidad, ninguna otra intervencin para el TEPT ha recibido
mayor apoyo que la terapia de exposicin (Rothbaum y cols., 2000).
te a generar un pensamiento ms adaptativo y a asociarlo con la escena mientras sigue moviendo los ojos. Una revisin crtica de la literatura mdica relativa a las pautas de tratamiento elaboradas por un
grupo de expertos para la International Society for Traumatic Stress
Studies considera que la EMDR es un tratamiento eficaz para el TEPT
(Chemtob y cols., 2000). Los resultados de siete estudios controlados
publicados observaron grandes magnitudes del efecto para la EMDR.
Algunos estudios han cuestionado la necesidad de los movimientos
oculares, pero es preciso realizar estudios mejor controlados para esclarecer el papel que stos desempean.
Se han realizado tres estudios controlados en los que se compara la
EMDR con otros tratamientos, como la exposicin. Un ensayo clnico
publicado compara ocho sesiones de EMDR con nueve sesiones de terapia basada en exposicin (Trauma Treatment Protocol, TTP) para individuos con un TEPT no relacionado con la guerra (N = 32) (Devilly y
Spence, 1999). Este estudio relativamente reducido tena muchas limitaciones importantes, entre ellas la falta de asignacin al azar y de entrevistas diagnsticas estructuradas, la no estandarizacin del tratamiento
concomitante (el 43 % tambin tomaba medicacin), el tamao reducido de la muestra y el hecho de analizar nicamente la muestra formada por los sujetos que completaban el tratamiento. El TTP tambin
inclua elementos de reestructuracin cognitiva durante e inmediatamente despus de la exposicin. Por tanto, los resultados deben considerarse preliminares y limitados a la hora de compararlos con la exposicin prolongada. Ambos tratamientos dieron lugar a una mejora
significativa con respecto a los niveles previos, y no se encontraron diferencias significativas entre tratamientos en anlisis mltiples. La reduccin de los sntomas evaluada mediante la Escala de reduccin de los
sntomas de la PSS (Foa y cols., 1993) fue del 60 % para el TTP y del
29,8 % para la EMDR. En la evaluacin de seguimiento a los 3 meses se
mantenan los beneficios del tratamiento en el grupo de TTP, mientras
que en el grupo sometido a EMDR se observ un incremento no significativo de los sntomas. Utilizando el modelo de Foa y cols. (1991) para
identificar a sujetos con sntomas mnimos al finalizar, los autores
encontraron que el TTP era significativamente superior a la EMDR en
cuatro parmetros de TEPT, tanto de forma inmediata como despus del
tratamiento y en la evaluacin de seguimiento a los 3 meses.
163
Un estudio con grupo control no publicado evaluaba la eficacia relativa de la exposicin prolongada y de la EMDR en comparacin con
una situacin control de lista de espera en el tratamiento del TEPT en
74 mujeres vctimas de violacin. Se observ que ambas terapias eran
igual de efectivas inmediatamente despus del tratamiento, pero en la
evaluacin de seguimiento a los 6 meses surgan diferencias a favor de
la exposicin prolongada (Rothbaum y cols., 2001). Otro estudio no
publicado (Taylor y cols., 2001) comparaba la EMDR con el entrenamiento en relajacin y la exposicin, siendo esta ltima superior en las
evaluaciones postratamiento y de seguimiento, mientras que no se
hallaron diferencias entre la EMDR y el entrenamiento en relajacin
en cuanto a la eficacia.
El entrenamiento en el control de la ansiedad, otra estrategia de la

TCC cuya utilidad se ha demostrado en el tratamiento del TEPT, consiste en ensear a los pacientes habilidades para controlar su ansiedad.
El programa que ha recibido la mxima atencin son las tcnicas de
inoculacin de estrs, desarrollado inicialmente para supervivientes
que seguan con un alto nivel de temores 3 meses despus de haber
sido violadas (Veronen y Kilpatrick, 1983). El entrenamiento en inoculacin de estrs consiste en educar y entrenar en habilidades de
afrontamiento, como el entrenamiento en relajacin muscular profunda, el control de la respiracin, el role-playing, el modelado encubierto, la parada de pensamiento y el autodilogo guiado. Las habilidades que se ensean en el entrenamiento en inoculacin de estrs
tienen por objetivo disminuir la ansiedad que experimentan las supervivientes de violaciones en muchas situaciones diferentes. Este entrenamiento formaba parte de los estudios realizados por Foa y cols.
(1991, 1999), descritos con anterioridad en el apartado Exposicin
prolongada. En general, esta tcnica consigui reducir los sntomas
del TEPT en las evaluaciones posteriores al tratamiento y en el seguimiento, y estas mejoras fueron significativamente superiores que las
observadas en las situaciones de control, aunque no significativamente mayores a las conseguidas con la exposicin controlada. Tambin
se ha observado la utilidad de este entrenamiento cuando se administra en grupo a vctimas de violacin (Resick y cols., 1988).
164
Entrenamiento en el control de la ansiedad
Otras tcnicas para controlar la ansiedad, como el entrenamiento

en relajacin y la terapia cognitiva, se han estudiado tambin para el
tratamiento del TEPT. Un estudio controlado en el que se comparaban tres formas diferentes de relajacin (relajacin, relajacin ms
respiracin profunda y relajacin ms relajacin profunda y biorretroalimentacin) en 90 veteranos de la guerra de Vietnam (Watson
y cols., 1997) demostr que todos los tratamientos eran igual de eficaces, aunque slo ligeramente, para producir mejoras. La terapia
cognitiva y la desensibilizacin sistemtica consiguieron mejoras significativas en vctimas de violacin (Frank y Stewart, 1984; Frank y
cols., 1988). La autoexposicin aadida a la reestructuracin cognitiva dio mejores resultados en la evaluacin postratamiento y en el
seguimiento que el entrenamiento en relajacin progresivo en 20
mujeres vctimas de agresiones sexuales (Echeburua y cols., 1997).
Hay otro tratamiento desarrollado para vctimas de violacin que
combina muchas tcnicas. La terapia de procesamiento cognitivo
(TPC) incluye educacin, exposicin a travs de la escritura sobre la
agresin y comparticin con el grupo, adems de componentes de
reestructuracin cognitiva. En un ensayo controlado con vctimas de
violacin que comparaba la TPC, la exposicin prolongada y los grupos control en lista de espera, ambos grupos de tratamiento presentaban una mejora significativamente mayor que el grupo control, y
ambas terapias eran igual de eficaces a la hora de reducir el TEPT
(Resick y cols., 2002).
En ensayos controlados se han desarrollado y validado diversas psicoterapias de tiempo limitado, de las cuales la mejor estudiada es la
terapia de exposicin prolongada. Estos tratamientos parten de una
dilatada tradicin de la psicoterapia centrada en traumas e incluyen
evaluaciones exhaustivas, psicoeducacin, tcnicas para establecer
alianza teraputica, reconstruccin sistemtica de la experiencia traumtica en forma narrativa y tareas que hay que realizar fuera de la
sesin diseadas para ayudar al paciente a superar patrones de evitacin a menudo debilitantes.
165
CONCLUSIN
Los ltimos ensayos multicntricos han demostrado que los ISRS

son efectivos para el TEPT crnico inducido por diversos acontecimientos traumticos. No obstante, los ensayos llevados a cabo en veteranos de guerra norteamericanos han resultado menos satisfactorios.
Probablemente, esto se debe a que se ha incluido en estos ensayos a
pacientes con un TEPT muy resistente al tratamiento, ya que en estudios aislados y en ensayos multinacionales recientes con veteranos de
otras guerras se han observado ndices de respuesta comparables a los
de los ensayos con civiles norteamericanos.
A falta de ms ensayos controlados, los resultados de un nico ensayo moderadamente positivo con veteranos de guerra norteamericanos
indican que tambin se les pueden administrar antidepresivos tricclicos. Un nico ensayo observ tambin buenos resultados con la fenelzina, un inhibidor de la monoaminooxidasa. Otros compuestos como
los eutimizantes, los antiadrenrgicos y los antipsicticos atpicos han
demostrado su utilidad en ensayos abiertos y en estudios de caso. Estos
frmacos se administran normalmente junto con frmacos validados
para tratar sntomas resistentes como el insomnio, las pesadillas y la
inestabilidad emocional.
Sorprendentemente, no existen ensayos que comparen psicoterapia
con medicacin en adultos con TEPT, y las diferencias metodolgicas
entre los estudios con terapia y los ensayos con medicacin impiden la
interpretacin de las comparaciones. Adems, no existen ensayos controlados que analicen la combinacin de tratamientos. Sin embargo,
en una serie de casos se encontr que la psicoterapia centrada en el
acontecimiento traumtico consegua hacer mejorar a un sujeto que no
haba respondido a la medicacin y a dos sujetos que haban respondido parcialmente a un ISRS, dato que coincide con la idea de que estos
tratamientos tienen mecanismos de accin complementarios, en lugar
de redundantes (Marshall y cols., 2003).
En la prctica, muchos clnicos combinan psicoterapia y medicacin,
sobre todo en los pacientes ms gravemente enfermos. En ocasiones, el
tratamiento con medicacin facilita la participacin en una psicoterapia centrada en la experiencia traumtica, lo cual requiere motivacin
para superar la evitacin y la voluntad de poner en prctica y dominar
tcnicas diseadas para reducir la ansiedad y promover un cambio hacia
un mayor dominio y control del recuerdo traumtico.
166
167
Bibliografa
168
169
170
171
172

Trastorno Por Estrés Agudo

Transféré par

Informations du document

Titre original

Copyright

Formats disponibles

Partager ce document

Partager ou intégrer le document

Options de partage

Avez-vous trouvé ce document utile ?

Ce contenu est-il inapproprié ?

Droits d'auteur :

Formats disponibles

Trastorno Por Estrés Agudo

Transféré par

Droits d'auteur :

Formats disponibles

6

Trastorno por estrs

Grupo Ars XXI de Comunicacin, S.L. - American Psychiatric Publishing, Inc.

Grupo Ars XXI de Comunicacin, S.L. - American Psychiatric Publishing, Inc.

Manual clnico de los trastornos de ansiedad

Trastorno por estrs postraumtico y trastorno por estrs agudo

B. El acontecimiento traumtico es reexperimentado persistentemente a travs

(2) sueos de carcter recurrente sobre el acontecimiento, que producen

(4) malestar psicolgico intenso al exponerse a estmulos internos o externos

Grupo Ars XXI de Comunicacin, S.L. - American Psychiatric Publishing, Inc.

Nota: los nios pequeos pueden reescenificar el acontecimiento traumtico especfico.

Manual clnico de los trastornos de ansiedad

cin interna persistente (psicolgica) y/o externa (conductual) de los

Grupo Ars XXI de Comunicacin, S.L. - American Psychiatric Publishing, Inc.

Trastorno por estrs postraumtico y trastorno por estrs agudo

Grupo Ars XXI de Comunicacin, S.L. - American Psychiatric Publishing, Inc.

Trastorno por estrs agudo

Manual clnico de los trastornos de ansiedad

la persona ha experimentado, presenciado o le han explicado uno (o ms)

(2) la persona ha respondido con un temor, una desesperanza o un horror

sensacin subjetiva de embotamiento, desapego o ausencia de reactividad emocional;

(2) reduccin del conocimiento de su entorno (p. ej., estar aturdido);

F. Estas alteraciones provocan malestar clnicamente significativo o deterioro

Grupo Ars XXI de Comunicacin, S.L. - American Psychiatric Publishing, Inc.

E. Sntomas acusados de ansiedad o aumento de la activacin (arousal) (p. ej.,

Trastorno por estrs postraumtico y trastorno por estrs agudo

Grupo Ars XXI de Comunicacin, S.L. - American Psychiatric Publishing, Inc.

Manual clnico de los trastornos de ansiedad

mal, o abordarse de forma inadecuada en el mbito psiquitrico y de

Grupo Ars XXI de Comunicacin, S.L. - American Psychiatric Publishing, Inc.

tados obtenidos en diferentes centros de investigacin y poblaciones

Grupo Ars XXI de Comunicacin, S.L. - American Psychiatric Publishing, Inc.

Trastorno por estrs postraumtico y trastorno por estrs agudo

Grupo Ars XXI de Comunicacin, S.L. - American Psychiatric Publishing, Inc.

Manual clnico de los trastornos de ansiedad

Trastorno por estrs postraumtico y trastorno por estrs agudo

Grupo Ars XXI de Comunicacin, S.L. - American Psychiatric Publishing, Inc.

deraba que respondan fisiolgicamente al paradigma de provocacin

Manual clnico de los trastornos de ansiedad

vo unos primeros resultados satisfactorios (Vaiva y cols., en prensa),

Trastorno por estrs postraumtico

Grupo Ars XXI de Comunicacin, S.L. - American Psychiatric Publishing, Inc.

Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina

na de duracin, durante el cual la mayora de los sujetos haba sufrido

Grupo Ars XXI de Comunicacin, S.L. - American Psychiatric Publishing, Inc.

Trastorno por estrs postraumtico y trastorno por estrs agudo

Segn un tercer ensayo que tambin reclutaba a individuos con un

Grupo Ars XXI de Comunicacin, S.L. - American Psychiatric Publishing, Inc.

Manual clnico de los trastornos de ansiedad

Grupo Ars XXI de Comunicacin, S.L. - American Psychiatric Publishing, Inc.

Trastorno por estrs postraumtico y trastorno por estrs agudo

Manual clnico de los trastornos de ansiedad

n mejor que el placebo, aunque en ambos grupos se obtuvo una tasa

Davidson y cols. (1990) llevaron a cabo un ensayo doble ciego de

En el nico estudio que compara dos tratamientos activos, Kosten y

Grupo Ars XXI de Comunicacin, S.L. - American Psychiatric Publishing, Inc.

Trastorno por estrs postraumtico y trastorno por estrs agudo

Existen muchos estudios de caso y ensayos abiertos con un amplio

Uno de los primeros estudios sobre medicacin describa el uso de

Grupo Ars XXI de Comunicacin, S.L. - American Psychiatric Publishing, Inc.

Manual clnico de los trastornos de ansiedad

Grupo Ars XXI de Comunicacin, S.L. - American Psychiatric Publishing, Inc.

Terapia cognitivo-conductual para el trastorno