DEPARTAMENTO DE CONSEJERIA ESTUDIANTIL

FICHA PSICOPEDAGOGICA
AO LECTIVO 2014-2015
1. DATOS DE IDENTIFICACION / INFORMACION
APELLIDOS Y NOMBRES DEL ESTUDIANTE:
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO:
NUMERO DE CEDULA:
DIRECCION DOMICILIO:
TELEFONOS:

FOTO
SECTOR:

2. DATOS FAMILIARES
Nombre de la Madre

Edad

Estado Civil

Instruccin

Profesin u
Ocupacin

Lugar de Trabajo

Telfonos de Contacto
Convencional: ___________________ Celular: _____________________ Trabajo: _________________
Mail: ___________________________________
Nombre del Padre

Edad

Estado Civil

Instruccin

Profesin u
Ocupacin

Lugar de Trabajo

Telfonos de Contacto
Convencional: ___________________ Celular: _____________________ Trabajo: _________________
Mail: ___________________________________
Especificar el Nombre del Representante Legal: __________________________________
Esta casilla se completa solamente si el estudiante se encuentra bajo el cuidado de otra persona que
no sean sus progenitores.
Nombre
Representante
Legal/Cuidador/Tutor

Parentesco

Edad

Profesin u
Ocupacin

Telfono de
Contacto

Lugar de Trabajo

3. REFERENCIAS FAMILIARES DEL ESTUDIANTE

Personas con quien vive el estudiante: (especificar todas las personas que conforman la estructura
familiar)
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Tipo de Familia:

Funcional

Disfuncional

Numero de Hermanos: ____ Numero de Hermanas: ____ Lugar que ocupa el estudiante: ______
Edad de Hermanos: _________________ Edad de Hermanas: _________________
Nmero de Hermanos/as que estudian en la Institucin: _______
Grado o Curso de Hermanos/as que estudian en la Institucin: ________________________________
Familiares con algn tipo de discapacidad: SI

NO

Parentesco: _________________________

Observaciones: ________________________________________________________________________

Velasco 24 - 38 yVeloz

Telef: (593-3) 2961 506 / 2961 507

Fax: (593-3) 2961506 ext111

Aptdo: 06-01-105

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4. DATOS DE SALUD.
El estudiante tiene algn tipo de Discapacidad: _________________
Determinar cul: ___________________________________________

SI

NO

El estudiante tiene alguna condicin mdica especfica: _________

Determinar cul: ___________________________________________

SI

NO

El estudiante padece de alergias: ____________________________

Determinar cul: ___________________________________________

SI

NO

Especificar medicamentos que utiliza: _____________________________________________________

El estudiante recibe atencin mdica en:
Subcentro de Salud
Hospital Pblico
Hospital Privado
Especificar alguna otra dificultad de salud (enfermedades, accidentes, cirugas)
______________________________________________________________________________________
5. DATOS ACADEMICOS / RENDIMIENTO ESCOLAR
Fecha de ingreso a la institucin:

DD

MM

AA

Institucin Educativa de la que procede: ___________________________________________________

Dificultades de Adaptacin Escolar:
Acadmicas
Conductuales
Sociales
Emocionales
Familiares
Aptitudes e intereses personales
Mayor
Desempeo
Lectura
Escritura
Matemticas
Ciencias Naturales
Ciencias Sociales
Dibujo
Msica
Deportes

Menor
Desempeo

Preferencia

No
Preferencia

Dignidades alcanzadas: _________________________________________________________________

Logros acadmicos: ____________________________________________________________________
Actividades Extracurriculares: ___________________________________________________________
6. HISTORIAL VITAL (Embarazo y Parto).
Edad de la Madre al momento del embarazo: ______________________
Dificultades en el Embarazo:
SI
NO
SI
NO
SI
Rubiola
Diabetes Gestacional
Drogadiccin
Varicela
Hipertensin
Traumatismos
Sfilis
Hemorragias
Embarazo alto riesgo
Anemia
Eclampsia
Amenaza de Aborto
VIH
Pre-eclampsia
Embarazo ectpico
Infecciones
Alcoholismo
Violencia intra-familiar
Otros: _______________________________________________________________________________
Medicamentos durante el Embarazo: _____________________________________________________
Caractersticas del Parto:
Al trmino
Prematuro
Cesrea
Parto normal
Otras dificultades en el parto: ____________________________________________________________
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Telef: (593-3) 2961 506 / 2961 507

Fax: (593-3) 2961506 ext111

Aptdo: 06-01-105

NO

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7. DATOS DE LA INFANCIA.
Peso al nacer: ___________________
Talla al nacer: ___________________
Gateo:
SI
NO
Edad en que empez a caminar: ________________
Edad a la que hablo por primera vez: ____________
Periodo de lactancia: _________________________
Edad hasta la cual utilizo bibern: ______________
Edad en la que aprendi a controlar esfnteres: ____________
Antecedentes patolgicos familiares
Patologa
Obesidad
Diabetes
Enfermedades Cardiacas
Hipertensin
Enfermedades Mentales
Problemas de Lenguaje
Epilepsia
Parlisis cerebral

Miembro Familiar

Patologa
Dificultades de Atencin
Drogadiccin
Alcoholismo
Problemas de Aprendizaje
Retraso escolar
Retraso mental
Sndrome de Down
Problemas motrices

Miembro Familiar

Otro tipo de antecedente de salud familiar: _________________________________________________

8. COMPORTAMIENTO
Impresin de los Padres de Familia o Representante Legal. Marque con una X lo que usted considere.
Comportamiento

Nunca

Algunas Veces

Muchas
Veces

Casi Siempre

Actividad
Tranquilo
Inquieto
Destructivo
Agresivo
Atencin
Constante
Corta
Nula
Variable
Crisis Colricas
Berrinches
Avienta cosas cuando se enoja
Arremete verbalmente
Irascible
Adaptacin
Se separa de los padres
Se adecua a la situacin
Reacciones catastrficas
Labilidad Emocional
Llora
Pasa del llanto a la risa
Se emociona

Velasco 24 - 38 yVeloz

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Relaciones Familiares
Dificultad en la relacin con Mam
Dificultad en la relacin con Pap
Dificultad con Hermanos/as
Sueo
Promedio de sueo en la noche
Sonambulismo
Duerme siesta
Pesadillas o terrores nocturnos
Dificultad para conciliar el sueo
Difcil despertar
Sueo continuo
Comportamiento a la hora de comer
Permanece sentado
Juega con los cubiertos
Derrama los alimentos
Come sin distraccin
Hbitos alimenticios
Cuantas comidas al da realiza (n.__)
Es selectivo en los alimentos
Tiempo Libre
TV
Juegos electrnicos
Computadora
Juegos al aire libre
Juegos de fantasa
Lectura
Juegos colectivos
Juegos de construccin
Socializacin
Retrado
Abierto
Aislado
Facilidad para hacer amigos
Sus amigos son
De su edad
Mayores a su edad
Menores a su edad
Otros

N. Horas: _____

Nombre de quien proporciona la informacin: _______________________________________

________________________________
Firma
Representante Legal

Velasco 24 - 38 yVeloz

Telef: (593-3) 2961 506 / 2961 507

_______________________________
Firma del Psiclogo
Departamento de Consejera Estudiantil

Fax: (593-3) 2961506 ext111

Aptdo: 06-01-105

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