Complicaciones intraoperatorias de la ciruga

urolgica en el anciano
E BEGARA MORILLAS; J. BLZQUEZ IZQUIERDO; A. GMEZ VEGAS;
A. SILMI MOYANO y L. RESEL ESTVEZ
Ctedra y Servicio de Urologa
Hospital Universitario San Carlos
Universidad Complutense. Madrid

COMPLICACIONES DE LA POSICION DEL PACIENTE PARA

LA CIRUGIA UROLOGICA
La posicin de LITOTOMIA, con el paciente en supino, los muslos fexionados sobre el tronco y las piernas flexionadas sobre los muslos, se emplea fundamentalmente en la ciruga transuretral (RTU)(1). Sobre el sistema respiratorio, esta posicin condiciona una limitacin de los

movimientos respiratorios pudiendo ocasionar hipoventilacin(I). Un paciente con capacidad vital reducida, como suele ser el anciano, colocado en
esta posicin, que disminuye el volumen respiratorio, y sometido generalmente a una anestesia epidural o raqudea, que tambin inciden negativamente en la ventilacin, ver limitada todava ms su capacidad vital. Cuanto ms tiempo transcurra y ms desfavorable sea la posicin se generar
ms fatiga de los msculos respiratorios. Esta fatiga tiende a desarrollarse

antes en los ancianos debido a la menor masa muscular y efectividad de la

mecnica respiratoria. Con el tiempo aparecen hipoxemia e hipercapnia,
factores que contribuyen a la morbi-mortalidad posoperatorias(1). En la
mayora de los pacientes estas limitaciones se superan con el empleo de una
anestesia general con ventilacin controlada(l). Sobre el sistema cardiovascular el descenso rpido de las piernas se puede acompaar de un desceso peligroso en la tensin arterial, que puede ser ms marcado en el anciano dada la tendencia a la hipotensin ortosttica. Las complicaciones
neurolgicas surgen de la lesin del plexo braquial(1). Tambin se puede
lesionar el nervio cubital si se deja que el brazo cuelgue sobre la mesa de
operaciones durante la ciruga. Otros nervios que pueden lesionarse son el

peroneo, safeno y citico(1).

Clnicas Urolgicas de la Complutense,

2, 337-352. Editorial

Complutense de Madrid, i993

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E. Begara, J. Blzquez. A. Gmez, A. Silmi y L Resel

En la posicin dc TRENDELENBURC el paciente se encuentra en supino, con la snfisis del pubis como punto ms alto del tronco, y formando
aleje mayor del tronco
sobre la horizontal(l). El efecto ms importante
de esta posicin es la interferencia mecnica con los movimientos torcicos y la limitacin de la expansin pulmonar(l), con reduccin del 15% dc
la capacidad vital. Esta posicin es mal tolerada por los pacientes con insuficiencia respiratoria crnica(2). En relacin al sistema cardiovascular se
puede producir un acmulo de sangre en la mitad superior del cuerpo. La
ingurgitacin de las venas en el torax y en el mediastino junto a la compresin de las vsceras contra el diafragma pueden reducir cl gasto cardiaco(l). El incremento de las presiones venosas y del lquido cefalorraquldeo en el interior del crneo pueden interferir con la circulacin cerebral,
reduciendo la entrada de sangre arterial y provocando anoxa. Parece ser
que la posicin de Trcndelenburg incrementa las demandas de oxgeno por
el miocardio y puede originar isquemia miocrdica en pacientes con enfermedad coronaria previa. En estos pacientes es posible que se produzca
un aumento del retorno venoso y del flujo sanguneo pulmonar suficientes
como para provocar un cuadro de insuficiencia cardiaca( 1)o de edema agudo de pulmn(2). Esta posicin puede enmascarar una prdida sangunea
importante durante la ciruga. Con el cambio de posicin puede suceder hipotensin severa. La neuropata que sucede con ms frecuencia en esta posicin es la lesin de nervios del plexo braquial(l). En los pacientes ancianos esta posicin se debe emplear slo cuando ofrezca el mejor campo,
consiga acortar el tiempo de la intervencin o para prevenir el sangrado.
La ciruga urolgica realizada con ms frecuencia en la posicin de
PRONO es la extraccin de clculos renales( 1). Las alteraciones en la ventilacin pulmonar se deben a la restriccin de la expansin torcica por el
peso del cuerpo. La capacidad vital se reduce entre un 10 y 15 por 100 por
interferencia con los movimientos en sentido anterior y hacia arriba de la
parte alta del trax, en combinacin con la restriccin de los movimientos
hacia abajo del diafragma por accin del contenido abdominal comprimido(l). Si se produce un exceso depresin dentro de la va puede suceder
un neumotrax, neumomediastino y enfisema subcutneo. Respecto al sistema cardiovascular, si cl descenso del diafragma se inhibe o si la presin
necesaria para una adecuada ventilacin se incramenta al retorno venoso
central se reduce y la presin sistmica cae. Un segundo mecanismo que
reduce el retorno venoso es la compresin de la vena cava inferior y de las
femorales, por efecto de la gravedad. Esta posicin seria perjudicial para
pacientes con antecedentes de insuficiencia cardiaca congestiva o con Inestabilidad cardiaca, ya quethneremento de lagresistencias vascuiareslun:
to al descenso del gasto cardiaco agravara la inestabilidad cardiaca( 1). Los
nervios que se ven afectados por esta posicin son los del plexo braquial.
cl facial, el cutneo femoral lateral, el femoral y los tibilales posteriores.
La posicin de DECUBITO LATERAL se emplea fundamentalmente
450

Complicaciones inraoperaorias de la ciruga urolgica

en el anciano

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para la ciruga renal y ureteralf 1). Esta postura es la que ms afecta la dinmica respiratoria. Se produce una limitacin de los movimientos de la caja torcica en todas las direcciones, salvo en la anteroposterior. Sucede una reduccin del 14% en la capacidad vital y las atelectasias son frecuentes debido
al descenso de la capacidad funcional residual. Si durante la ciruga se producen atelectasias y una hipoxmia significativas la situacin puede mejorarse
con el empleo depresin de expiracin positiva(1). Los neumotrax que se
pueden producir al resecar la IY costilla agravan la situacin. Los cambios
bruscos de posicin pueden ocasionar hipotensin, volumen de eyeccin disminuido y parada cardiaca. En esta posicin el retorno venoso se reduce por
compresin de la cava y en el decbito lateral derecho existe adems compresin heptica. Dado que la cresta iliaca es el punto ms alto del cuerpo se
produce un acmulo de sangre en los MII y un aumento de presin intracraneal. Las lesiones nerviosas ms frecuentes son las del plexo braquial(1).

COMPLICACIONES DE LA RESECCION TRANSURETRAL

DE PROSTATA (RTU)

En los ltimos aos se ha incrementado el nmero de procedimientos endoscpicos, sobre todo para el tratamiento del adenoma de prstata y de las
neoformaciones vesicales en especial en la poblacin de ms edad. Los procedimientos endoscpicos pueden provocar cambios significativos que difieren de los que suceden en la ciruga abierta(3). La RTU de prstata constituye una de las cirugas ms frecuentes en el anciano. La mortalidad por
RTU se ha reducido de 2.5 a 0.2% en las tres ltimas dcadas(4) y por lo tanto constituye una ciruga aplicable al anciano con una buena situacin basal.
En el estudio de Mebust y cols.(4) sobre 3885 pacientes sometidos a RTU
de prstata se encontraron 272 complicaciones intraoperatorias. Las ms frecuentes fueron: el sangrado que precis transfusin en el 2-5 por 100 de los
pacientes; sndrome RTU en el 2 por 100; arritmias cardiacas en el 1.1 por 100;
extravasacin de lquido en el 0.9 por lOO de los casos e infartos agudos de
miocardio en el 0.05 por 100. Con tiempos de reseccin superiores a 90 minutos se incrementaba el riesgo de hemorragia, de extravasacin del lquido
de irrigacin y del sndrome RTU. El sangrado intraoperatorio y el sndrome
RTU fue ms frecuente en glndulas con un peso superior a 45 gr.(4).
El sndrome RTU
Durante la mayora de las RTU de prstata se produce absorcin de lquido de irrigacin, pero slo ocasionalmente origina sntomas(S). La en-

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E. I3egara, J. Blzquez, A. Gmez, A. Si/mi y L. Resel

trada de grandes volmenes de lquido de irrigacin hacia el torrente circulatorio puede ocasionar este sndrome(6) caracterizado por(7): bradicardia,
hipotensin y estado confusional posoperatorio.
La proporcin de pacientes ancianos que desarrollan el sndrome RTU
es mayor que la que sucede en los pacientes ms jvenes, posiblemente por
la mayor cantidad de tejido resecado y el mayor tiempo invertido en la reseccin del mismo(8).
Los lquidos de irrigacin no tienen una composicin similar a los corporales, ya que carecen de electrolitos para no dispersar la corriente elctrica, con lo que su absorcin puede alterar el equilibrio de los compartimentos intra y extracelulares(9). La glicina, sorbitol, manitol y urea son
solutos que se han aadido al agua para incrementar su osmolaridad y acercarla a la del plasma(9). El primero que empleo la glicina para irrigacin
fue Nesbit en 1948(9). La solucin que se emplea con ms frecuencia es la
glicina al 2%. Como causa del sndrome se ha sealado la absorcin masiva de lquido de irrigacin hacia el torrente circulatorio, con la consiguiente
hemodilucin(7). El ndice de absorcin de liquido suele ser de 20 ml/minuto(9). Este ndice se afecta por la altura a la que se sita el lquido de
irrigacin(9): a una altura superior a los 60cm por encima del campo quirrgico la presin hidrosttica dcl lquido es suficiente como para provocar la absorcin del mismo. La absorcin de lquido de irrigacin se ve favorecida por la perforacin de la cpsula prosttica y entrada del lquido
en el espacio venoso periprosttico(7). Este lquido tambin puede ser absorbido hacia el peritoneo(10). Este sndrome se puede detectar incluso
unos minutos tras el inicio de la RTU, aunque el riesgo de absorcin parece incrementarse tras 30 minutos de reseccin(9). Con una absorcin dcliquido de irrigacin hacia el torrente circulatorio entre 0.5 y 2.8 litros, el nivel de protenas no suele descender por debajo del 70-80% dc los niveles
prequirrgicos(11). Esto sugiere que para una dilucin del 50% de los niveles prequirrgicos, que se ven en algunos pacientes sometidos a RTU de
prstata que desarrollan edema agudo de pulmn, se deben haber absorbido volmenes mucho mayores(l 1). A esta ltima situacin pueden contribuir un aporte excesivo de lquidos va intravenosa y alteraciones de la
funcin renal(11). Adems del descenso de la concentracin plasmtica de
sodio y protenas se presentar una reduccin de la hemoglobina(l0). Cuando el lquido de irrigacin contiene glicina los efectos txicos pueden surgir del metabolismo de los aminocidos por el acmulo de glicina (que en
situaciones normales presenta una concentracin plasmtica de 13-17 mg/l).
que se correspondera con una absorcin de 1-2 litros de lquido de irrigacin(12). En el hombre la toxicidad de la glicina se ha correlacionado con
el incremento de la concentracin sangunea de amonio, que se eleva dos
o ms horas tras la infusin intravenosa de una solucin con glicina. La hiperamonemia puede dar lugar a coma(9), y se ha asociado a la encefalopata tras RTU(13). Parece ser que las complicaciones neurolgicas son

Complicaciones intraoperatorias de la ciruga urolgica en el anciano

341

ms frecuentes cuando el lquido contiene glicina(9). La glicina es un neurotransmisor inhibitorio y los sntomas neurolgicos relacionados con su
empleo pueden ser consecuencia de un efecto neurotxico directo, como
la ceguera transitoria por accin a nivel de la retina(9).
Se admite que los hallazgos clnicos son el resultado de hipovolemia y de
la hiponatremia dilucional con el posterior desarrollo de edema y encefalopata(13). Las manifestaciones dependen de la velocidad de absorcin del lquido, de la tolerancia individual a la sobrehidratacin y del sangrado durante la ciruga(10). Las manifestaciones clnicas de este sndrome
incluyen(13): bradicardia, hipertensin seguida de hipotensin, nauseas, arcadas, vmitos, cefaleas, visin borrosa, agitacin, confusin y letargia. Si estos pacientes no son tratados pueden evolucionar hacia las convulsiones, coma, colapso cardiovascular e incluso pueden fallecer. La sintomatologa est
muy relacionada con la que surge de la hiponatremia(9). Una concentracin
srica de sodio menor o igual a 120 meq/l se asocia a los sntomas y signos
del sndrome RTU. A medida que el sodio desciende por debajo de 120 meq/l
se presenta la sintomatologa cardiaca, inicialmente con hipotensin; por debajo de 115 meq/l puede suceder bradicardia latidos ventriculares ectpicos, ensanchamiento del QRS, elevacin del ST e inversin de la onda 1. Por
debajo de 100 meq/l sucedera taquicardia ventricular, fibrilizacin ventricular y parada cardiaca con convulsiones y parada respiratoria.
Los procedimientos empleados para establecer el volumen de lquido
absorbido son(10): el mtodo del etanol en el aire espirado y en sangre; la
monitorizacin a intervalos regulares (RMI) y el empleo de radioistopos.
La sintomatologa moderada se puede tratar con restriccin lquida y
administracin de diurticos de asa, 20 mg de furosemida i.v.(9). La hiponatremia severa con niveles inferiores a 120 meq/l precisar el empleo de
suero salino hipertnico 3-5 por 100; con esta ltima medida existe el riesgo de mielinosis pontina si la infusin se realiza demasiado rpido, por lo
que se debe mantener el ritmo de infusin a menos de 100 ml/hora. Esta
medida se suspender al alcanzar una concentracin de sodio de 120
meq/L(9). Si surgen convulsiones se tratarn con frmacos anticonvulsivantes. Si sucede parada respiratoria se proceder a intubar al paciente y
a instaurar una ventilacin asistida. La funcin cardiaca se controlar con
monitorizacin y frmacos inotrpicos y antiarrtmicos(9).
,

La hemorragia
La prdida de sangre durante la RTU de prstata se considera que oscla entre 2.6 y 4.6 ml/minuto de reseccin(9). Esta prdida sangunea se ve incrementada en relacin al tamao de la prstata y al tiempo de reseccin y
parece ser que no se relaciona con la tensin arterial durante la ciruga. Cierto grado de hemorragia es frecuente durante la RTU de prstata debido a su

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F. Regare, 1. Blzquez, A. Gmez. A. Si/mi y L. Resel

gran vascularizacin. La hemorragia durante la RTU habitualmente resulta

de la incapacidad para localizar el punto sangrante y electroeoagularlo(14).
El aporte sanguneo fundamental a la glndula prosttica se localiza en la
unin de la base de la prstata con el cuello de la vejiga, aunque las arterias
capsulares se pueden encontrar a lo largo de toda la circunferencia de la glndula y provocar un sangrado importante en la reseccin(14). Existen estudios contradictorios sobre que tipo de anestesia se asocia a mayor prdida
sangunea: para Mcgowan y Smith no existiran diferencias, mientras que para Mackenzie y Abrams sera mayor en los pacientes sometidos a anestesia
general(9). Otro factor que parece influir en la hemorragia es la infeccin,
que estara en relacin con la presencia de catteres vesicales de larga evolucin, que ocasionaran congestin vascular e hiperemia con incremento del
sangrado durante la RTU(9). En el caso de prstatas muy congesttvas es conveniente realizar la hemostasia al tiempo que se progresa en la reseccin. Por
otro lado, la fibrinolisis sistntica se presenta en el 1% de las RTU(9). La
uroquinasa liberada desde la prstata activara el plasmingeno, poniendo
en marcha la llamada cascada de la coagulacin. El tratamiento de la fibrinolisis incluye el empleo de cido epsiln aminocaproico (EACA), cido tranexmico, estrgenos conjugado y vitamina C(9l. En el caso de que persistiese la hemorragia intensa se precisara una exploracin quirrgica de la
celda prosttica. Si con los puntos de sutura no se consigue la hemostasia se
debe proceder a un taponamiento entre la sonda de foley y la celda(14).

Prdida de calor
La temperatura corporal del paciente desciende de forma significativa
cuando se emplean los lquidos de irrigacin a temperatura ambiente(9).
Adems la anestesia general desciende la temperatura corporal. Una buena forma de prevenir esta prdida de calor seria con el empleo de lquidos
de irrigacin templados, sin que se haya demostrado que esta medida suponga una mayor prdida de sangre(9).
Los ancianos pueden presentar alteraciones de la termorregulacin y
sus complicaciones(15). La mayora de estas complicaciones, entre las que
se incluyen las arritmias, el aumento de la viscosidad sangunea, alteraciones de las plaquetas y de la coagulacin, se presentan con temperaturas inferiores a 360C y son reversibles tras calentar al paciente. Otras consecuencias de la hipotermia se manifiestan en la unidad de despertar: el
temblor puede incrementar el consumo de oxigeno en un 300-800% y
cuando el aporte de oxgeno es inadecuado se produce hipoxemia, acidosis e inestabilidad cardiovascular(15). Por otro lado, el incremento de
las contracciones musculares y el aumento del flujo sanguneo favorecen
la prdida de calor por convencin y radiacin. Los pacientes con una funcin cardiorrespiratoria lmite, como la que presentaban muchos ancia-

Complicaciones intraoperatorias de la ciruga uro/gica en el anciano

343

nos se beneficiaban de la ventilacin asistida y de la eliminacin del temblor Otro inconveniente de la hipotermia es la vasoconstriccin perifrica que puede ocasionar hipertensin y enmascarar una hipovolemia.
Bacteriemia
Durante la RTU de prstata las bacterias pueden acceder al torrente
circulatorio a travs de los senos venosos prostticos(9). Esta bactertemia
suele ser asintomtica y fcilmente tratada con antibiticos. Sin embargo,
en el 6% de los casos esta bacteriemia se complica con sepsis(9). Los grmenes que se encuentran con mayor frecuencia son(9): E. coli, Pseudomona, Prteus, Acrobacter, Klebsiella y Stafilococo.
Perforacin
El 1% de las RTU de prstata se complican con perforacin de la cpsula prosttica, la uretra (falsa va) o la vejiga(9). Una pequea perforacin de la cpsula prosttica es frecuente y no tiene implicaciones clnicas.
En ocasiones esta perforacin favorece el desarrollo del sndrome RTU.
La perforacin vesical habitualmente sucede cuando se manipula el asa del
resector o cuando el cirujano pierde la orientacin y puntos de referencia
anatmicos y reseca en las proximidades del tejido prosttico(14). Habitualmente la perforacin es extraperitoneal. Si el paciente est bajo anestesia raqudea puede mostrar intranquilidad o dolor sbito, nauseas y vmitos. Poco despus de la perforacin el abdomen puede aparecer tenso,
incluso en pacientes bajo anestesia general(14). Cuando se sospeche la perforacin es conveniente terminar lo antes posible la ciruga y dejar un cateter de drenaje vesical. Si la perforacin es intraperitoneal es necesaria
una exploracin quirrgica para reparar la perforacin, examinar el estado del contenido intraperitoneal y dejar un drenaje suprapbico(14).
Priapismo
Se trata de una complicacin relativamente rara que se puede presentar en el curso de la RTU y comprometer su realizacin(2).
COMPLICACIONES DE LA RTU DE UROTELIOMAS
La reseccin de tumores vesicales voluminosos puede originar un intenso sangrado. Al igual que en la RTU de prstata, en la introduccin a
ciegas del resector se puede crear una falsa va uretral. Este tipo de ciru-

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E. Begara, J. Blzquez, A. Gmez, A. Si/mi y L. Resel

ga presenta el riesgo de perforacin de la vejiga. En ocasiones la causa de

la perforacin es la existencia de una vejiga de lucha. En la situacin anterior al resecar una tumoracin localizada sobre una celda se puede producir la perforacin. Otras veces la perforacin es consecuencia de la estimulacin del nervio obturador al realizar cl corte con cl asa del resector,
que moviliza todo el espesor de la pared contra el asa. Otras veces se produce por la manipulacin inadvertida del asa del resector. Las perforaciones suelen ser extraperitoneales. Las perforaciones intraperitoneales
se presentarn con dolor abdominal por irritacin del diafragma, provocando dolor referido a los hombros. Tambin se pueden presentar con palidez, diaforesis, abdomen duro, nauseas, vmitos e hipotensin o hipertensin(9). Las perforaciones pequeas no precisan ms tratamiento que
la derivacin con un cateter vesical. Las perforaciones intraperitoneales
de gran tamao precisarn de una intervencin quirrgica para reparar cl
defecto. Estas perforaciones, si pasan desapercibidas pueden provocar la
aparicin del sndrome RTU si se continua con la reseccin.

COMPLICACIONES DE LAS ADENOMECTOMIAS

Durante la ciruga abierta de la enucleacin del adenoma de prstata se
puede presentar un sangrado intenso. Habitualmente el sangrado ms intenso se encuentra a nivel del cuello de la vejiga o justo en el interior de la celda
prosttica(14). Las principales arterias penetran en la prstata laterales a la lnea media tanto en el lado derecho como izquierdo y es en estos puntos, donde se deben emplazar las suturas, a pesar de que en ese momento no se detecte
sangrado activo por espasmo de los vasos. El emplazamiento de los puntos de
sutura debe ser cuidadoso ya que la proximidad del trgono hace que los orificios ureterales puedan ser lesionados. Durante la enucleacin puede ser difcil realizar la diseccin siguiendo el plano de separacin entre la cpsula prosttica y el adenoma, sobre todo si previamente haba existido enfermedad
inflamatoria de la glndula ose asocia un cncer de prstata. Si el cirujano emplea excesiva fuerza en esa diseccin o se pierde el plano, puede romper la cpsula prosttica y penetrar en el recto(14). Esta complicacin es extremadamente seria y puede llevar al desarrollo de una fstula recto-prosttica. si la
[esion no se mdentifca y repara convcnientemente(14). Si slo existe perforacin de la cpsula prosttica esta se puede intentar reparar con una sutura
reabsorbible. Si existe lesin del recto se precisar una colostoma de descarga.

COMPLICACIONES DE LA MIOCAPSULOTOMIA
Esta tcnica se incluye entre las denominadas de ciruga mnimamente
invasiva y ha experimentado en los ltimos tiempos un gran desarrollo dc-

Complicaciones intraoperatorias de la ciruga urolgica en el anciano

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bido a su sencillez, corta duracin, rpido aprendizaje, bajo indice de complicaciones intra y posoperatorias y buenos resultados. Se aplica para el
tratamiento de la obstruccin del tracto urinario inferior por adenomas de
prstata de peso no superior a 30 gr(16, 17). El riesgo de hemorragia y de
sndrome RTU es menor que en la RTU de prstata(16, 17). En nuestra serie dems de 150 pacientes, slamente ha sido necesaria la transfusin sangunea en un 3,9 por 100 de los casos, no habiendo desarrollado ninguno
de ellos sndrome RTU(17). Adems estara indicada en individuos jvenes y en pacientes debilitados con riesgo elevado de presentar complicaciones anestsicas, situacin sta ltima relativamente frecuente en el paciente geritrico.
COMPLICACIONES DE LA NEFRECTOMA
Las indicaciones ms frecuentes de esta intervencin en ancianos son
las infecciones renales persistentes y repetidas, habitualmente secundarias
a la existencia de litiasis, o los carcinomas de clulas renales y otros tumores. Para comprender las posibles complicaciones de las nefrectomas es
necesario conocer las relaciones de los riones con las estructuras adyacentes. Las relaciones posteriores de los dos riones son similares, salvo
en que el rin derecho, que est ms bajo, tiene menos relaciones con la
pleura( 18). La celda renal est limitada medialmente por el msculo psoas y el cuadrado lumbar, que es cruzado por los nervios subcostal, iliohipogstrico e ilioinguinal. Lateralmente se encuentra la aponeurosis del
transverso y por encima el diafragma, unido a la porcin interna de las
costillas U y 1Y y que separa a los riones de estas costillas y de la pleura. Anteriormente est ntimamente adherido el peritoneo. Sin embargo
a cada lado existen tres estructuras en relacin con los riones no separadas por peritoneo(l 8). En el lado derecho estas estructuras son la glndula adrenal, la porcin descendente del duodeno y el ngulo heptico
del colon; en el lado izquierdo se encuentra la glndula adrenal, la cola
del pncreas y el ngulo esplnico del colon. En el curso de la nefrectoma cualquiera de estas estructuras se pueden lesionar con una diseccin
poco cuidadosa. Las complicaciones ms frecuentes suelen ser la hemorragia, los neumotrax y la lesin de estructuras intraperitoneales. El sangrado durante esta intervencin suele proceder de la lesin inadvertida
de la glndula adrenal. Otras causas desangrado intenso serian la seccin
inadvertida de una rama polar inferior o superior que nace directamente
de la aorta, la lesin de la cava o de la aorta en la diseccin y ligadura de
las estructuras del pedculo renal(1S). El neumotrax se produce por apertura de la pleura al realizar el despegamiento o reseccin de una costilla;
el defecto se repara con sutura reabsorbible. Si la reexpansin no fuese
completa se precisa un sistema de drenaje intrapleural. La lesin del res-

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E. Begara, J. Blzquez, A. Gmez, A. Si/mi y L. Resel

to de estructuras con la que el rin guarda relacin pueden pasar desapercibidas y manifestarse en el posoperatorio como cuadros digestivos
(leo paraltico, peritonitis, etc.).
COMPLICACIONESDE LA CISTOLITECTOMIA
En el anciano la causa ms frecuente de litiasis vesical es la obstruccin
del flujo de salida vesical, por hipertrofia prosttica, por esclerosis del cuelo vesical, sobre todo si existe el antecedente de RTU de prstata o de adenomectoma suprapbica o por estenosis de uretra posterior Esta ciruga
se indica para litiasis de gran tamao y se suele acompaar de una reseecin del cuello vesical o una miocapsulotoma. Las posibles complicaciones de esta ciruga son: el sangrado intenso desde la pared vesical; el desgarro de la pared de la vejiga; la lesin de asas de intestino en el momento
dc realizar el cierre vesical, sobre todo si existen hernias asociadas, y las
derivadas de los procedimientos endoscpicos como la creacin de falsas
vas uretrales, el sangrado intenso, la perforacin de la vejiga o cpsula
prosttica y el sndrome RTU.

COMPLICACIONES DE LA CIRUGA DE LA INCONTINENCIA

URINARIA

La incidencia de la incontinencia urinaria se incrementa con la edad y

es ms frecuente en las mujeres de edad avanzada. La incontinencia urinana de stress en la mujer suele ser consecuencia de una alteracin del mecanismo de continencia vsicouretral y es subsidiaria de una correccin quirrgica con mltiples tenicas( uretrocervicopexia, colporrafa anterior,
etc). En el varn la causa de la incontinencia de stress suele ser una RTU
de prstata, una adenomectoma suprapbica o una prostatectoma radical, y la correccin quirrgica consistira en la implantacin de un esfnter
artificial. Las complicaciones en la ciruga de la incontinencia en la mujer
serian: hemorragia intensa por lesin de vasos del fondo vaginal, lesin de
la pared vesical o del periostio del pubis; lesin de asas intestinales, sobre
todo cuando coexisten hernias, y lesin ureteral por sutura inadvertida. El
sangrado intenso se puede controlar con sutura a nivel de los puntos sangrantes o con un taponamiento. Si existe lesin ureteral es necesaro asegurar un drenaje de la orina. Las lesiones intestinales precisarn una intervencin quirrgica. En el varn la implantacin de un esfnter artificial
las complicaciones pueden ser: hemorragia intensa: lesin del cuello vesical; perforacin de la cpsula prosttica; lesin uretral y lesin del recto.

Complicaciones intraoperaorias de la ciruga urolgica en el anciano

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Las lesiones del cuello y cpsula prosttica se solucionarn con un cateter

de drenaje vesical. La lesin del recto puede exigir una exploracin y correccin quirrgica.

COMPLICACIONES DE LA CISTECTOMIA
La indicacin para este tipo de ciruga en Geriatra incluye pacientes
portadores de un carcinoma infiltrante de vejiga con una buena calidad y
expectativa de vida, en asociacin o no con otras terapias; pacientes con
sangrado intenso anemizante secundario a cncer de vejiga sobrepasado,
no controlable con otras medidas. Esta ciruga generalmente conleva la
realizacin de una derivacin urinaria en el mismo tiempo quirrgico. Las
complicaciones que se pueden presentar son: hemorraga, lesin del meso
del intestino delgado o del intestino grueso, lesin de asas de intestino delgado y lesin del recto.
En un estudio realizado por Kursh y cols.(19) sobre 25 pacientes mayores de 70 aos sometidos a cistectoma y derivacin urinaria no hubo ntnguna muerte intraoperatoria. Las nicas complicaciones intraoperatorias
en ese estudio fueron una parada cardiaca y un shock hipovolmico temporal(19). Los pacientes ancianos no presentan un mayor ndice de complicaciones intraoperatorias en la ciruga radical de vejiga por cncer En
los pacientes sometidos a esta ciruga por un sangrado incontrolable el riesgo de una hipotensin es mayor y, tambin, peor tolerada debido a la anemia preexistente.

COMPLICACIONES DE LA NEFROLITOTOMIA PERCUTANEA

Esta tcnica se puede emplear sola o en asociacin a la litotricia extracorprea con ondas de choque (ESWL) para el tratamiento de las litiasis
renales de gran tamao. En los ancianos esta tcnica tendra indicacin en
pacientes con riones litisicos recuperables tras la ciruga y en los que la
unidad renal afectada contribuye a la funcin renal global de forma importante. Entre las complicaciones que se pueden presentar con esta tcnica destacan(20): la hemorragia, las lesiones del tracto urinario, las lesiones a rganos adyacentes y la bacteriemia y la sepsis.
Hemorragia
Todos los pacientes pierden sangre durante la puncin del rin y la dilatacin del tracto de nefrostoma. Segn Segura y cols.(20) el paciente pue-

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E. Begara, J. Blzquez, A. Gmez, A. Si/mi y E. Resel

de perder hasta una unidad de sangre entre el periodo intra y posoperato.

ro. La incidencia de sangrado se incrementa en los pacientes con clculos
complicados. En los pacientes con un importante sangrado venoso durante la nefrostoma o la retirada del canal de trabajo, el sangrado se puede
detener en 10-15 minutos rellenando y ejerciendo traccin sobre la sonda
baln de nefrostoma. Si persiste un sangrado importante durante ms de
48 horas se debe realizar una arteriografa para descartar la presencia de
un pseudoaneurisma o de una fstula arteriovenosa(20), quede confirmarse se trataran con embolizacin selectiva. Para evitar las lesiones vasculares se debe intentar un abordaje posterolateral, por debajo de las costilas, cercano a la lnea avascular de Brodel, evitando la lesin de las arterias
segmentarias posteriores; reducir al mnimo el nmero de punciones y utilizar una buena tcnica de fluoroscopia. Tambin es necesaro descartar
con anterioridad la existencia de cualquier defecto de la coagulacion.
Lesiones detracto urinario
La pelvis renal se puede lesionar durante la nefrostoma o extraccin
del clculo. El defecto de la pelvis desaparece con un drenaje adecuado como un tubo de nefrostoma. Las lesiones del ureter se pueden presentar por
una insuflacin inadvertida del cateter-baln de oclusin ureteral o por manpulacin de un cateter gua(20). La mayora de las lesiones ureterales se
curan sin estenosis con un drenaje adecuado (nefrostoma). Si el dao del
ureter es muy extenso pueden ser necesarias tcnicas ms complejas( seccin y reanastomosis, etc.).

Lesiones a organos adyacentes

Las lesiones importantes del hgado y bazo son rarasLa puncin del hgado no suele tener consecuencias importantes. Sin embargo. la puncin
del bazo puede precisar una reparacin e incluso la esplenectoma, aunque
a menudo no precisa tratamiento. La perforacin del colon se da en pacientes en los que el colon descendente se sita posterolateral al rin izquierdo en el trayecto habitual de la nefrostoma. Si la perforacin es intraperitoneal, habitualmente se precisa reparacin quirrgica. La
perforacin del colon es ms probable en pacientes delgados con rnones
mbiles y si la puncin se realiza demasiado lateral. Otra rara complicacin es la fstula nefroduodenal que puede suceder si se introduce la aguja
demasiado profunda en el rin derecho. Debido a que la reflexin pleural puede descender por debajo de la XII costilla existe el riesgo de lesin
de la pleura al puncionar entre las costillas XI y XII, con el establecimiento dc neumotrax o hemotrax(20). La incidencia de las dos complicacio-

Complicaciones intraoperatorias de la ciruga urolgica en el anciano

349

nes anteriores se estima en 0.1-0.3% de los pacientes sometidos a nefrolitotoma percutnea.

COMPLICACIONES DF LA URETEROSCOPIA
La ureteroscopia ha experimentado una gran evolucin en los ltimos
aos debido a la mejor instrumentacin y al aumento de la popularidad entre los urlogos(21). En general, las indicaciones de esta tcnica en el anciano serian la extraccin de clculos ureterales no subsidiarios de tratamiento mediante ESWL; la reseccin de tumores uroteliales y la resolucin
de estenosis ureterales de mltiples etiologas( radioterapia, bypass aortobifemoral, implantacin de prtesis artica, etc.). Las complicaciones las
podemos agrupar en complicaciones del acceso y perioperatorias mayores
y menores.

Complicaciones del acceso

Las complicaciones mayores del acceso son la imposibilidad de introducir el ureteroscopio a travs del orificio ureteral, la imposibilidad de superar el trayecto intramural y la dificultad para progresar a lo largo del ureter, lo que resulta en la imposibilidad de resolver el problema que plantea
la intervencin.
Imposibilidad de introduccin del ureteroscopio. La mayora de las dificultades se han presentado en varones con prstatas aumentadas de tamao, debido al a falta de alineamiento entre la uretra y el ureter. En la mujer
una anomala que tambin plantea problemas es la existencia de un cistocele. Otras anomalas anatmicas son la localizacin anonnal del orificio ureteral, un ureterocele o una duplicidad ureteral. La mobilidad limitada de la
cadera puede hacer imposible la realizacin de la ureteroscopia(21).
Las causas primarias de imposibilidad de sobrepasar el trayecto del urerter intramural son la presencia de un falso trayecto submucoso, sangrado o
edema. El empleo de balones de dilatacin, que evita la introduccin forzada de dilatadores en el interior del meato ureteral, previene la mayora de
esas complicaciones. La falta de progresin del instrumento hacia arriba puede ser cl resultado de una estenosis ureteral, de la presencia de un ureter tortuoso o de la fijacin del ureter por ciruga retroperitoneal previa.

Complicaciones perioperatorias mayores

Estas complicaciones son las que resultan de la lesin ureteral con extravasacin de orina o hemorragia(21). La mayora de las series sealan

350

E. Segura, J. Blzquez. A. Gmez, A .Silni yE. Resel

una incidencia del 2-5%. La perforacin sintomtica puede ser provocada

por el paso del ureteroscopio, por el empleo del sonotrone ola cesta de extraccin de clculos. El riesgo se incrementa si se est manipulando un clculo impactado o grande, si existe tortuosidad del ureter, si las maniobras
son bruscas y si existe fibrosis periureteral por ciruga retroperitoneal o
aplicacin de radioterapia. Habitualmente, estas perforaciones son bien
manejadas con el empleo de catteres de derivacin interna o con nefrostomas. Las avulsin ureteral es rara y se presenta en tan solo el (LS por 100
de los casos, y precisar de una correccin quirrgica.

Complicaciones perioperatorias menores

Son frecuentes y se presentan con una incidencia dell 5-20 por 100. Entre estas destacan la laceracin del ureter,que suele sanar en el plazo dc 4872 horas con el empleo de catteres del tipo doble jota, la migracin pro-

xmal del clculo, que en la era de la litotricia puede que no se considere

una complicacin y la imposibilidad para extraer el clculo.

COMPLICACIONES DE LA CIRUGA LAPAROSCOPICA

La indicacin de esta tcnica quirrgica en el anciano seria, fundamentalmente, el estadiaje de tumores de vejiga o prstata en pacientes candidatos a ciruga radical. Se pueden dividir en complicaciones mayores y
menores. Las complicaciones mayores se presentan con una frecuencia del
0.6-2.49 por 100 y son: la hemorragia. la embolia gaseosa, la parada cardiaca, el neumotrax, el neumomediastino, el neumopericrdio, perforacin de una vscera hueca (colon, vejiga, etc) y la peritonitis(22). Las complicaciones menores se presentan con una incidencia del 1.07-5.1 por lOO e
incluyen: prdida de lquido ascitico desde el lugar de implantacin del trocar, hematoma de la pared abdominal, celulitis, intenso dolor abdominal,
leo transitorio y enfisema subcutneo(22). La mortalidad por estas complicaciones oscila 0.03-0.49 por 100(22). La perforacin del colon seda con
una frecuencia dcl 0.06-3 por 100(22). La perforacin de la vejiga se puede presentar por instrumentacin inadvertida. Todas las perforaciones vesicales laparoscpicas se deben considerar intraperitoneales, debido a las
confluencia de las dos cavidades secundaria a la insercin de los trcarcs(22). La lesin de los vasos mayores es otra complicacin rara, pero
probable, que puede ser consecuencia de la insercin de la aguja de Veress o de trcares. Los vasos lesionados suelen estar en las proximidades
de la aorta abdominal o dc sus ramas mayores. Existe tambin la posibilidad de lesin de los vasos epigstricos. La embolia gaseosa por C02 acta como barrera mecnica al flujo de salida del ventrculo derecho. Tam-

Complicaciones intraoperatorias de la ciruga urolgica en el anciano

351

bin se pueden presentar signos neurolgicos como convulsiones y defectos sensoriales y motores. Las complicaciones mayores son relativamente raras, sobre todo cuando las intervenciones son realizadas por cirujanos expertos.
F.n conclusin, con el desarrollo de tcnicas de ciruga urolgica cada vez
menos agresivas y con el perfeccionamiento de las tcnicas anestsicas se observa una reduccin de las complicaciones intraoperatorias de la ciruga urolgica en la poblacin general y en el anciano. A la horade plantearse la realizacin de una ciruga urolgica en el anciano se debe tener en cuenta que
no es la edad la que determinar el riesgo de las complicaciones intraoperatonas, sino el estado actual y la patologa previa del paciente(22).

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