Anestesia para Cirurgia Laparoscpica

Introduo

Os procedimentos cirrgicos tm evoludo no sentido de reduzir o trauma para

o doente, a morbilidade, mortalidade e tempo de estadia no hospital, com a
consequente reduo dos custos com a sade. O aparecimento e aquisio de
novos equipamentos juntamente com o conhecimento e entendimento da
anatomia e patologia conduziram ao desenvolvimento da endoscopia, para
procedimentos cirrgicos, de diagnstico e tratamento. A laparoscopia teve
incio nos anos 70, onde vrias condies ginecolgicas foram diagnosticadas
e tratadas usando esta tcnica. A lapararoscopia estendeu-se, por volta dos
anos 80, colecistectomia e, desde o incio da primeira colecistectomia
laparoscpica, teve um incremento significativo na sua aplicao e abordagem.
Aparentemente a laparoscopia traz muitos benefcios para os doentes,quando
comparado com os procedimentos cirrgicos abertos, e estes benefcios
resultam essencialmente de uma melhor manuteno da homeostasia.

No entanto, o pneumoperitoneu e o posicionamento requeridos para os

procedimentos

laparoscpicos

induzem

alteraes

fisiopatolgicas

que

complicam o manuseamento anestsico. A durao de certas cirurgias

laparoscpicas, o risco de leso visceral oculta e a dificuldade em avaliar as
perdas sanguneas, so outros factores que tornam a anestesia para
laparoscopia, um procedimento potencialmente de alto risco.

O conhecimento das consequncias fisiopatolgicas do aumento da presso

intraabdominal importante para o anestesista, que idealmente deve prevenir,
responder adequadamente a estas alteraes e avaliar e preparar o doente
pr-operatoriamente. As alteraes fisiopatolgicas e as complicaes da
laparoscopia so revistas em primeiro lugar. O perodo ps-operatrio revisto
seguidamente,

com

anlise

dos

benefcios

problemas

especficos

relacionados com a laparoscopia (ex. nuseas, vmitos e dor).

1

Alteraes ventilatrias e respiratrias durante a anestesia:

O pneumoperitoneu diminui a compliance toracopulmonar (cerca de 30-50%).

Aps a instalao do pneumoperitoneu a uma presso constante (normalmente
entre 12 e 15 mmHg) a compliance no afectada por subsequente
posicionamento ou por alterao da ventilao minuto, que requerida para
evitar a hipercapnia intraoperatria.

O aumento da presso intraabdominal, posio de Trendelenburg e

relaxamento muscular da anestesia so factores que contribuem para a
diminuio da capacidade residual funcional, por elevao do diafragma. O
aumento da presso intrabdominal tambm conduz a aumento de presso das
vias areas e alteraes da relao ventilao-perfuso.

Ou seja, estas alteraes ventilatrias conjugam-se para resultar em alteraes

fisiopatolgicas como a hipercapnia e, por vezes, a hipoxemia, intra e psoperatria.

A presso arterial de CO2 (PaCO2) aumenta progressivamente durante a

insuflao de CO2 intrabdominal, at atingir um plateau 15 a 30 minutos aps
o incio da insuflao (independentemente do posicionamento requerido para o
procedimento). Qualquer aumento da PaCO2 aps este perodo implica a
procura de outro factor como causa de hipercapnia (ex: enfisema subcutneo).
A hipercapnia correlaciona-se directamente com a presso de insuflao
intrabdominal. O uso de tcnicas anestsicas com respirao espontnea fica
reservado para procedimentos de curta durao e com pequena presso de
insuflao intrabdominal.

Causas para o aumento da PaCO2 durante a laparoscopia:

-Absoro de CO2 da cavidade abdominal (principal causa).
2

-O posicionamento, distenso abdominal e a ventilao controlada

(aumento da relao ventilao-perfuso).
-Diminuio do dbito cardaco.
-Patologia associada (obesidade, doena cardiopulmonar prvia).

Complicaes respiratrias

A insuflao de dixido de carbono (CO2) sob presso numa cavidade fechada,

tcnica usada para criar o pneumoperitoneu para a laparoscopia, resulta em
alteraes ventilatrias e respiratrias que podem provocar 4 complicaes
principais: enfisema subcutneo, pneumotrax, intubao endobrnquica e
embolia gasosa.

Enfisema subcutneo - a complicao respiratria mais frequente da

laparoscopia e resulta da insuflao, acidental ou propositada, de CO2
extraperitoneal. Este efeito lateral, ou complicao, aumenta a PaCO2 e
limitado no tempo aps a cessao da insuflao. Pode ser necessrio, se
extenso, manter doente em ventilao controlada para tratar a hipercapnia
associada e evitar as alteraes fisiopatolgicas deste distrbio.

Pneumotrax, pneumomediastino e pneumopericrdio - O movimento de gs

atravs de orifcios no encerrados ou fraquezas do msculo diafragmtico
pode conduzir a uma destas 3 complicaes. Por outro lado, o aumento da
presso da via area, provocado pelo pneumoperitoneu, pode levar a
pneumotrax por rebentamento de bolhas gasosas em doentes com enfisema
pulmonar. Quando o pneumotrax (provocado pelo CO2 insuflado) se
desenvolve durante a laparoscopia deve suspender-se o Protxido de Azoto
(anestsico geral), ajustar os parmetros ventilatrios para corrigir a hipoxemia
e reduzir quanto possvel a presso de insuflao intraabdominal. Nesta
situao deve evitar-se a drenagem do pneumotrax porque ele resolve
normalmente aps a exsuflao. No caso de se instalar um pneumotrax por
ruptura de bolha de enfisema no usar PEEP e proceder a drenagem imediata.

Entubao endobrnquica -

A deslocao ceflica do diafragma durante o

pneumoperitoneu resulta em movimento ceflico da carina conduzindo

potencialmente a entubao endobrnquica. Esta complicao outra causa
possvel para o aumento da presso da via area e da hipoxemia associada
laparoscopia.

Embolia gasosa - Apesar de rara, esta complicao a mais temida e que pe

em risco de vida. Ocorre mais frequentemente quando se usa laparoscopia
associada a histeroscopia por injeco directa de ar num vaso. A eliminao
rpida do CO2 do sangue aumenta a margem de segurana nos casos de
injeco intravascular de CO2 e explica a reverso rpida dos sinais clnicos de
embolia com CO2. O tratamento consiste na cessao imediata da insuflao e
libertao do pneumoperitoneu. O doente posicionado em Trendelenburg e
decbito lateral esquerdo. Simultaneamente suspende-se o Protxido de Azoto
e administra-se O2 a 100%. Se persiste o desiquilibrio hemodinmico e as
alteraes respiratrias procede-se colocao de acesso venoso central e
aspirao subsequente das bolhas gasosas.

Risco de aspirao de contedo gstrico - Os doentes submetidos a

lararoscopia so considerados de risco acrescido de aspirao de cido
gstrico. Contudo o aumento da presso intrabdominal resulta em alteraes
no esfncter esofgico inferior para manter o gradiente de presso atravs dele
e assim prevenir a regurgitao.

Alteraes hemodinmicas durante a laparoscopia:

As

alteraes

laparoscopia

hemodinmicas
resultam

dos

observadas
efeitos

durante

combinados

a
do

anestesia

para

posicionamento,

pmeumoperitoneu, anestesia e hipercapnia. Podem ainda desenvolver-se

outras alteraes como o aumento do reflexo vagal e arritmias.

A insuflao peritoneal induz a alteraes da hemodinmica caracterizadas por

diminuio do dbito cardaco, diminuio do retorno venoso, aumento da
presso arterial e das resistncias vasculares arteriais e sistmicas. A
4

diminuio do dbito cardaco proporcional elevao da presso

intrabdominal e no est relacionada com o posicionamento. O dbito cardaco
diminui na fase inicial da insuflao e, por vezes, posteriormente aumenta por
stress cirrgico. O mecanismo para a diminuio do dbito cardaco
multifactorial. A diminuio do retorno venoso por aumento da presso
intrabdominal resulta da compresso da veia cava, desvio de sangue para os
membros inferiores e aumento da resistncia venosa. Portanto, quanto maior a
presso intraabdominal maiores as repercusses na hemodinmica, que
podem ser intolerveis em determinados doentes. O pneumoperitoneu
aumenta tambm o afterload, por aumento das resistncias vasculares
sistmicas, e contribui ainda mais para diminuio do dbito cardaco. O
aumento do afterload afectado pelo posicionamento do doente e enquanto o
Trendelenburg atenua este aumento, a elevao do tronco agrava-o. O
aumento das resistncias vasculares sistmicas podem ser corrigidas pela
administrao de anestsicos vasodilatadores, como o isoflurano, ou frmacos
vasodilatadores directos como a nitroglicerina .

As alteraes hemodinmicas acentuam-se mais nos doentes com alto risco

cardaco

tornando,

por

vezes,

impossvel

progredir

com

tcnica

laparoscpica. A compreenso das alteraes fisiolgicas do doente, com

patologia cardaca, e a sua repercusso a cada momento implica estreita
colaborao entre o anestesista e o cirurgio. A deciso de prosseguir ou de
parar com a tcnica depende da anlise feita pelos profissionais envolvidos e
do seu entendimento.

A avaliao pr-operatria do doente cardiorespiratrio fulcral para a

preveno das alteraes hemodinmicas, que pode incluir optimizao do
preload antes do pneumoperitoneu, uso de agentes vasoditatadores, Bbloqueantes e altas doses de opoides. Durante a prpria cirurgia podem
minimizar-se estes efeitos atravs do uso de presses de insuflao baixas
(menores que 10mmHg) e velocidades de insuflao reduzidas (1L/min),
aumentando o aporte de volume, antes da insuflao, e posio de
Trendlenburg. Pode acontecer que para esse doente estas presses de

insuflao no proporcionem boas condies cirrgicas. Mais uma vez, o

dilogo fundamental para o sucesso da cirurgia proposta.

Arritmias cardacas variadas so comuns laparoscopia. Estas podem resultar

do aumento do reflexo vagal ou podem reflectir intolerncia aos distrbios
hemodinmicos em doentes com doena cardaca conhecida ou latente. O
embolismo gasoso tambm pode ser responsvel por arritmias perioperatrias.
A bradicardia ou mesmo assistolia, resultante do estmulo vagal, pode ser
prevenida com o aumento da profundidade anestsica e tratada com
interrupo da insuflao e administrao de atropina.

Avaliao pr-operatria e medicao pr-anestsica

No tendo em considerao as contra-indicaes impostas pelo cirurgio, as

contraindicaes absolutas para a laparoscopia so raras. O pneumoperitoneu
no desejvel em doentes com aumento da presso intracranana,
hipovolemia, shunt ventrculo-peritoneal e peritoneu-jugular. Contudo o
pneumoperitoneu pode ser utilizado de forma segura nos doentes com shunts
se estes puderem ser previamente clampados.

Em doentes com doena cardaca, a funo cardaca deve ser avaliada tendo
em conta as alteraes provocadas pelo pneumoperitoneu e posicionamento,
particularmente quando h disfuno ventricular. Os doentes com insuficincia
cardaca congestiva e insuficincia valvular terminal so mais susceptveis de
complicaes cardiovasculares que os doentes com patologia cardaca
isqumica. Persiste a dvida se estes doentes tm maior risco se forem
submetidos a laparoscopia do que tcnica clssica. Para estes doentes, o
benefcio ps-operatrio da laparoscopia deve ser compensado pelo risco intraoperatrio, quando se faz a escolha de laparoscopia versus laparotomia.
Principalmente nestes doentes deve existir uma deciso conjunta, cirurgio e
anestesista, sobre qual a melhor opo e atitudes a seguir. A laparoscopia sem
insuflao de gs uma alternativa possvel para estes doentes.

Porque existem efeitos laterais com o aumento da presso intrabdominal na

presso de perfuso renal, devem ser evitados frmacos nefrotxicos e
optimizada a volmia perioperatria.

Em doentes com patologia respiratria, a laparoscopia parece ter vantagem

sobre a laparotomia porque diminui a disfuno respiratria. Este efeito positivo
contrabalana o risco de pneumotrax durante o pneumoperitoneu e de
inadequadas trocas gasosas no intra-operatrio.

A medicao pr-anestsica deve ser adaptada tendo em conta a durao da

cirurgia e a necessidade de um rpido recobro, no doente de ambulatrio. A
administrao de AINES pode ajudar a reduzir a dor ps-operatria e a
necessidade de opoides.

Posicionamento e monitorizao para laparoscopia

Os doentes devem ser posicionados de modo a proporcionar boas condies

operatrias, minimizado o risco de leso neurolgica. Proteger os locais de
compresso nervosa, colocar os membros de modo a evitar estiramentos e
tendo em conta que a elevao do tronco no deve ultrapassar os 20 graus. O
posicionamento, a elevao ou o abaixamento do tronco, deve ser efectuado
de forma gradual para diminuir as suas repercusses cardiorespiratrias.

Antes de se dar inicio insuflao deve ser introduzida uma sonda gstrica
para drenagem de ar ou contedo de modo a minimizar o risco de perfurao,
particularmente na laparoscopia supramesoclica. Pela mesma razo a bexiga
deve ser esvaziada na laparoscopia plvica ou em procedimentos prolongados.

Durante a laparoscopia, a presso arterial, frequncia cardaca, capnografia e

oximetria de pulso devem ser continuamente monitorizadas. Em doentes com
doena cardaca pode ser necessrio o recurso a monitorizao invasiva, como
a avaliao da presso venosa central e arterial contnua e colheitas de
gasimetrias seriadas.

O relaxamento muscular adequado, dos msculos abdominais, diminui a

presso intrabdominal gerada pelo pneumoperitoneu e facilita a tcnica
cirrgica. Para este fim necessrio adequar a dose de relaxante muscular
avaliando o bloqueio neuromuscular com monitorizao prpria, de modo a
proporcionar boas condies cirrgicas e evitar curarizao prolongada no psoperatrio.

Tcnicas anestsicas

A anestesia geral com intubao traqueal e ventilao controlada a tcnica

mais segura e portanto, a recomendada para os doentes operados em regime
de internamento hospitalar, longos procedimentos cirrgicos e cirurgia do andar
superior do abdmen. A mscara larngea tem sido usada como alternativa
intubao traqueal, mesmo no prevenindo a aspirao de contedo gstrico.
Permite ventilao controlada e monitorizao da presso expirada de CO2 e
deve ser utilizada com presses de via area inferiores a 20cmH2O, e por isso
usada com baixas presses de insuflao intraabdominal, laparoscopia do
andar inferior e em doentes saudveis.

A anestesia regional (epidural ou raquianestesia) pode ter algumas vantagens

em doentes com patologia pulmonar, para cirurgia ginecolgica. necessrio
um bloqueio sensitivo bastante alto (T4-L5) e isso pode conduzir a algum
desconforto para o doente. Tem como vantagens o recobro mais rpido, melhor
controlo da dor e menos nuseas e vmitos no ps-operatrio.

Recobro e monitorizao ps-operatria

A monitorizao hemodinmica intra-operatria deve ser continuada na

unidade de cuidados ps-anestsica (UCPA). O estado hiperdinmico que se
desenvolve com a laparoscopia permanece por algum tempo no recobro e
pode ter implicaes na morbilidade do doente com patologia cardaca. No
perodo ps-operatrio imediato o aumento da PaCO2 mantm-se e mais
elevado que no doente submetido a laparotomia. necessrio monitorizar a
respirao do doente, oxigenao e estado de conscincia. A dor pode
8

conduzir a necessidade de analgsicos opiides e consequente agravamento

da ventilao do doente. Por isso a permanncia numa UCPA, oxigenao e
monitorizao adequada fazem parte do estado da arte.
O trauma cirrgico como se sabe, contribui para a dor e disfuno pulmonar. A
laparoscopia leva a uma diminuio significativa da dor ps-operatria e do
consumo de analgsicos. Contudo, a intensidade da dor pode ser significativa.
A natureza da dor varia com a tcnica cirrgica; aps laparotomia o doente
queixa-se de dor parietal (parede abdominal), enquanto que aps laparoscopia
o doente reporta uma dor visceral (clica biliar, espasmo plvico) e dor no
ombro por irritao do diafragma. A dor na laproscopia multifactorial e
diferentes teraputicas podem ser usadas.

A infiltrao com anestsico local (intraperitoneal e infiltrao das portas de

entrada) para alvio da dor ps colecistetomia laparoscpica revela-se com
resultados bastante positivos. A presena de pneumoperitoneu contribui
tambm para a dor ps-operatria e a exsuflao do CO2 residual mostrou ser
bastante eficaz na diminuio da dor. A analgesia multimodal tambm muito
efectiva na reduo da dor ps-operatria.

Outros problemas encontrados no recobro so as nuseas e vmitos. As

nuseas e vmitos so umas das queixas mais frequentes aps a laparoscopia
(40%-75% dos doentes) e a causa de maior tempo de permanncia no
Hospital. A preveno e tratamento destas situaes revelam-se essenciais no
doente de ambulatrio e no doente que no deve ter o seu sistema adrenrgico
aumentado, pelo potencial de complicaes cardacas.

Concluso

A laparoscopia resulta em mltiplos benefcios no ps-operatrio conduzindo a

um rpido recobro e menor estadia hospitalar. Estas vantagens explicam o
incremento desta tcnica e a sua extenso maioria dos procedimentos.

Enquanto nenhuma tcnica anestsica se mostrou clinicamente superior a

outra, a anestesia geral com controlo da ventilao parece ser a tcnica mais
segura para a cirurgia laparoscpica.

O conhecimento das repercusses intra-operatrias da laparoscopia permite o

manuseamento seguro de mais doentes com patologia cardiorespiratria de
maior gravidade que podem beneficiar das mltiplas vantagens desta tcnica,
no ps-operatrio.

O uso alternativo de outros gases (Ar, He, N2O) no parece reduzir as

alteraes hemodinmicas do doente cardiorespiratrio. Talvez o recurso
laparoscopia sem insuflao de gs seja mais eficaz na preveno destas
complicaes mas, infelizmente, aumenta a dificuldade da tcnica cirrgica.

Por estes pontos mencionados torna-se bvio a necessidade de estreita

colaborao e dilogo entre o anestesista e o cirurgio para adequar a tcnica
cirrgica quer ao doente quer ao cirurgio. E porque no ao anestesista???

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