BIENVENIDO!

1 de 4
Campaa

DESEAS VINCULARTE CON:

BANCO CORPBANCA

HELM FIDUCIARIA S.A.

HELM COMISIONISTA DE BOLSA S.A.

SEGUNDO SOLICITANTE

Por favor diligenciar datos del Solicitante Principal

Nombres

Primer Apellido
Tipo de Identificacin

I. TUS DATOS PERSONALES

TI

CE

CC

Pasaporte

Segundo Apellido

Registro Civil

Carne Diplomatico

No.

Todos los campos deben estar diligenciados. Si no se cuenta con la informacin o no aplica se deben anular los campos.

Por favor diligenciar tal como aparece registrado en el documento de identificacin

Primer Apellido

Nombres
Sexo
M
F

Tipo de Identificacin
TI
Registro Civil
Carne Diplomatico
Pasaporte

CC
CE

Fecha de
Nacimiento Da

No.

Mes

Tiene usted otra Nacionalidad? SI

Cul?

NO

Nacionalidad

Segunda Nacionalidad

Telfono Celular

Ciudad de
Nacimiento

Ao

Pas de Nacimiento

Depto de Nacimiento

Tercera Nacionalidad
(Para envo de Extractos, Alertas e Informacin)

Correo Electrnico

Nivel de Estudios

Bachiller

Ocupacin
Inversionista

Empleado

Hogar

Separado

Unin Libre

Estado Soltero
Civil

Segundo Apellido

Universitario

Tecnlogo

Especializacin

Profesional
Independiente

Independiente

Actividad Econmica Cdigo CIIU

Estudiante

Pensionado

Personas
a cargo

Viudo

Casado

Ttulo Pregrado

Tipo de
Vivienda

Propia con
Hipoteca

Empleado y Pensionado 0010

Rentista de Capital 090

Hogar y Estudiantes

Independientes: Consultar RUT

Estrato

Familiar
Arrendada

Propia sin
Hipoteca

0082

Tiempo en Vivienda Actual

Aos

Meses

II. TU UBICACIN
Direccin Residencia

Barrio

Telfono
Residencia

Ciudad

Tiene usted una direccin en el Extranjero? SI

NO

Direccin

Es usted Residente Fiscal en Otro Pas?

NO

Cul?

SI

Depto

Pas
Telfono

Pas

Nmero de Identificacin Extranjera:

*Este nmero debe ser diligenciado en los casos en que alguna Nacionalidad, Pas de Residencia Fiscal, Pas de la Direccin,
Pas de Nacimiento sean Diferente a Colombia.

III. TUS DATOS LABORALES

Por favor diligenciar tal como aparece en la Certificacin Laboral

Cargo

Nombre de la Empresa
Contratante o Negocio
Antigedad en la empresa

Tipo de contrato

Mes

Ao

Termino fijo

Indefinido

Direccin

Auxiliar
Gerente

Prestacin de servicios

Analista
Directivo

Jefe
Otro

Ciudad
Fax

Telfono

Antigedad empresa anterior Ao

Cargo empresa anterior

Empresa anterior

IV. TU INFORMACIN FINANCIERA

Mes

Valor en Pesos Colombianos (No diligenciar con ceros los campos Total Ingresos, Total Egresos, Total Activos y Total Patrimonio)

INGRESOS MENSUALES

ACTIVOS (Lo que tienes)

EGRESOS MENSUALES

Ingresos fijos o salario $

Gastos personales $

Vivienda Propia

Otros Ingresos

Otros Egresos

Otros Inmuebles $

Total Ingresos

Total Egresos

Otros Activos

Total Activos

Detallar los ingresos originados en actividad diferente a la original

$
Total Pasivos
(Lo que debes)

Total Patrimonio $
(Lo que tienes - Lo que debes)

V.Banco
OPERACIONES INTERNACIONALES
Realizas operaciones
en moneda extranjera?

SI

Posees productos
en moneda extranjera?

SI

NO

NO

Monto $

En caso afirmativo
especfica:
En caso afirmativo
especfica:

Importaciones

Exportaciones

Inversiones

Crdito

Pagos de Servicios

Cal?
Nmero de Producto

Tipo de Producto

Moneda

Entidad
Pas

Ciudad

VI. TUS REFERENCIAS

PERSONALES
Nombres y Apellidos

Telfonos

Ciudad

Telfonos

Ciudad

FAMILIARES
Nombres y Apellidos
CC-062 PO/XI-2014

Otras

VII. QUE PRODUCTOS QUIERES SOLICITAR?

2 de 4

PRODUCTOS ACTIVOS
Credicash
Cupo Solicitado $

Prstamo Ordinario

Cupo Solicitado $

Plazo (Meses)

Libranza

Cupo Solicitado $

Plazo (Meses)

Credicash Educativo
Cupo Solicitado $

Avalado

Cupo Solicitado $

Plazo (Meses)

Valor Prima (IVA incluido)

Seguro Protegido
Valor Prima (IVA incluido)
Seguro Protegido

Destino del Prstamo

* 7/0

CUENTA CORRIENTE

Compra Cartera

*BANCO CORPBANCA estar libremente facultado a conceder o no sobregiros siempre que se disponga en
descubierto la cuenta corriente por cualquiera de los medios disponibles, exista o no una aprobacin del producto

cupo solicitado $

TARJETA DE CREDITO
Visa Cupo solicitado $

Grupo de Afinidad

Master Card Cupo solicitado $

Grupo de Afinidad

LEASING

Auto

Credvehiculo

Habitacional

Financiero

Valor Activo $

Plazo (meses)

Cupo solicitado $

Valor Prima
Seguro Protegido $

Opcin de Compra %

Prepago %

CREDITO HIPOTECARIO
Destino: Adquisicin

Compra Cartera

% a Financiar

Valor Inmueble $

Valor Solicitado $

Sistema de Amortizacin: Cuota Fija en Pesos

Ciudad

Plazo (meses)

Tipo: Casa

Apartamento

Depto

Estado:

Nuevo

Usado

Estrato

Pas

CUENTAS Y CDT
CUENTA AHORROS

CUENTA AHORROS NOMINA

CUENTA HELM AFC

CDTS

OTRO

CUENTA AHORROS INFANTIL

CUENTA AHORROS ISIC

CUENTA RENTA HELM

30 DIAS

CUENTA AHORRO PROGRAMADO

Valor total a ahorrar $

HELM FIDUCIARIA

Fecha Lmite de compromiso Da

Compromiso de ahorro mensual $

Credifondo

60 DIAS

90 DIAS

DESCRIPCIN

Credinvertir

Otro

Mes

Ao

COMPRA
VENTA
DIVISAS

Cupo solicitado $

Descripcin

VIII. SOLO PARA SOLICITUD DE FIDUCIAS ESPECIALES: GARANTA, ADMINISTRACIN, OTRAS

Clase del recurso e identificacin del bien que se entrega

IX. DECLARACIN ORIGEN DE FONDOS, AUTORIZACIONES Y SEGUROS

El presente contrato se suscribe entre: (i) LAS SOCIEDADES, es decir BANCO CORPBANCA
COLOMBIA S.A. y sus filiales, matriz, vinculadas y relacionadas, entre otras HELM CORREDOR DE
SEGUROS, HELM COMISIONISTA DE BOLSA S.A., CORPBANCA INVESTMENT VALORES COLOMBIA
S.A., COMISIONISTA DE BOLSA S.A., HELM FIDUCIARIA S.A., CORPBANCA INVESTMENT TRUST
COLOMBIA S.A., HELM BANK (PANAM) S.A., HELM CASA DE VALORES (PANAM) S.A., segn
corresponda y; (ii) EL CLIENTE, es decir, la persona o personas naturales que suscriben el presente
Contrato nico de Vinculacin.

que tenga con los destinatarios de la presente declaracin provienen de las siguientes fuentes:
(detalle de la ocupacin, oficio, profesin, actividad, negocio, etc.):

DECLARACION DE ADHESION A NORMAS

Las clusulas contenidas en el Contrato nico de Vinculacin para Personas Naturales (en adelante
CUV), sern aplicables a (i) los contratos que celebren LAS PARTES como consecuencia de la
contratacin por parte de EL CLIENTE de los servicios ofrecidos por LAS SOCIEDADES y aceptados
por EL CLIENTE y (ii) los servicios financieros que, discrecionalmente, presten LAS SOCIEDADES al
CLIENTE. El CUV podr ser consultado en www.grupohelm.com
Manifiesto que (i) he ledo y declaro conocer el CUV, (ii) las inquietudes que he tenido sobre el CUV,
LAS SOCIEDADES y sobre las normas de Atencin al Consumidor han sido resueltas por LAS
SOCIEDADES satisfactoriamente y (iii) entiendo y acepto que el CUV regula, en lo aplicable, todos
los productos y servicios ofrecidos por LAS SOCIEDADES y aceptados por EL CLIENTE.
EL CLIENTE se reserva el derecho de dar por terminado cualquiera de los Contratos cuando se
produzcan modificaciones al mismo por disposicin de la ley, los acuerdos interbancarios o por
decisin de LAS SOCIEDADES, dentro de los cuarenta y cinco (45) das calendario siguientes al
envo de la comunicacin mediante la cual, cualquiera de LAS SOCIEDADES, notifique la modificacin. Cualquiera de LAS SOCIEDADES informar a EL CLIENTE de cualquier modificacin a los
reglamentos de los contratos o servicios financieros, originada en leyes, reglamentos administrativos, acuerdos interbancarios o cambios realizados por ellas, mediante comunicacin escrita. Las
leyes de orden pblico econmico se entienden incorporadas a los Contratos a partir de su vigencia;
las restantes modificaciones se entendern integradas a los Contratos pasados los cuarenta y cinco
(45) das calendario siguientes al envo de la informacin de la modificacin por cualquiera de LAS
SOCIEDADES. La continuacin de la relacin comercial establecida por el presente contrato a partir
de los cuarenta y cinco (45) das calendario siguientes al envo de la comunicacin en que cualquiera de LAS SOCIEDADES da noticia de la modificacin del mismo, o la utilizacin por parte de EL
CLIENTE de cualquiera de los productos con posterioridad a dicho plazo, constituye manifestacin
de aceptacin a la modificacin por parte de EL CLIENTE.
DECLARACIN ORIGEN DE FONDOS
Quien suscribe la presente solicitud obrando en nombre propio y/o en representacin de la persona
jurdica que representa, de manera voluntaria y dando certeza de que todo lo aqu consignado es
cierto, realiza la siguiente declaracin de fuente de fondos a LAS SOCIEDADES, con el propsito de
que se pueda dar cumplimiento a lo sealado al respecto en la Circular Externa 007 de 1996
expedida por la Superintendencia Financiera, el Estatuto Orgnico del Sistema Financiero (Decreto
663 de 1993), la Ley 190 de 1995 Estatuto Anticorrupcin, la Circular Externa 026 del 2008
expedida por la Superintendencia Financiera y dems normas legales concordantes para la apertura
de cuentas corrientes, cuentas de ahorros, CDT, participacin, as como para el pago de cnones,
abonos extraordinarios y cancelacin de los crditos, la negociacin de productos del mercado de
capitales y dems operaciones que se me otorguen.
1. Los recursos que entrego o entregar en desarrollo de cualquiera de las relaciones contractuales

2. Declaro que los recursos entregados y los que maneje a travs de LAS SOCIEDADES, no
provienen de ninguna actividad ilcita de las contempladas en el Cdigo Penal Colombiano o en
cualquier norma que lo modifique o adicione.
3. No admitir que terceros efecten depsitos a mis cuentas o a cualquier ttulo entreguen fondos
a mi favor provenientes de las actividades ilcitas contempladas en el Cdigo Penal Colombiano
o en cualquier norma que lo modifique o adicione, ni efectuar transacciones destinadas a tales
actividades o a favor de personas relacionadas con las mismas.
4. Me obligo a actualizar mi informacin y documentacin respectiva mnimo una vez al ao.
ASALARIADO: 1.Carta laboral. 2. Certificado de ingresos y retenciones. 3. Declaracin de renta
(s aplica).
INDEPENDIENTES: Certificado de ingresos o balance comercial firmado por contador pblico o
declaracin de renta del ltimo perodo fiscal, segn corresponda.
5. Autorizo a cancelar las cuentas, depsitos y contratos que mantenga en LAS SOCIEDADES, en
el caso de infraccin o incumplimiento de cualquiera de los numerales contenidos en este
documento, eximiendo a LAS SOCIEDADES de toda responsabilidad que se derive por informacin errnea, falsa o inexacta que yo hubiere proporcionado o de la violacin de esta
declaracin.
DECLARACIN PARA OPERAR EN EL MERCADO DE VALORES
No estoy impedido para operar en el mercado pblico de valores, tengo conocimiento de las normas
y reglamentos que regulan el mercado pblico de valores. Autorizo expresamente a LAS SOCIEDADES, que bajo su objeto social estn habilitadas para ellos, para que sin previa notificacin judicial
o extrajudicial y de acuerdo con los procedimientos establecidos por la bolsa, venda a travs de la
misma los valores o ttulos adquiridos por mi y otros valores mobiliarios que mantenga en su poder
para aplicar el producto de la venta a las obligaciones a mi cargo no cubiertas. Autorizo igualmente
a LAS SOCIEDADES para grabar todas las operaciones e instrucciones que le sean dadas sobre
nuestras operaciones. Certifico que la informacin aqu suministrada corresponde a la realidad y
puede ser verificada por cualquier medio y autorizo igualmente la inclusin de la informacin en las
bases de datos que para el efecto se constituyan.
AUTORIZACIN GRABACIN DE LLAMADAS
Con la firma del presente documento, autorizo de manera expresa e irrevocable a LAS SOCIEDADES,
a grabar y conservar en cintas magnetofnicas, registros digitales o en cualquier otro medio que
consideren idneo para el almacenamiento de informacin, las conversaciones telefnicas de la
negociacin, acuerdo y ejecucin de operaciones, transacciones, solicitudes, quejas o cualquier

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otra informacin que resulte entre el suscrito y LAS SOCIEDADES. La informacin as obtenida y
recopilada estar sujeta a reserva en la forma prevista por la ley, sin perjuicio de que pueda
utilizarse por LAS SOCIEDADES as autorizadas con fines probatorios, de control, transparencia de
operaciones, administracin de informacin, calidad o cualquier otro propsito comercial.
AUTORIZACIN DESTRUCCIN DE DOCUMENTOS
LAS SOCIEDADES estarn libremente facultados a aceptar o negar la solicitud de vinculacin
contenida en el presente documento. En el caso que los productos solicitados correspondan
a cupos de crdito, acepto que sern revocables en cualquier momento. En caso que la
presente solicitud sea negada autorizo irrevocablemente a que todos los documentos que
entregue para estudio no me sean devueltos y sean destruidos despus de quince (15) das
de la decisin del rechazo.
AUTORIZACIN DBITO AUTOMTICO
Autorizo expresamente a LAS SOCIEDADES a que el saldo pendiente de cualquiera de las
obligaciones a mi cargo por concepto de los productos de los cuales sea titular, incluyendo
Tarjetas de Crdito, Credicash, cupo anexo a Cuenta Corriente, sobregiro, 7/0, Cartera
Ordinaria Leasing, sea cargado a los depsitos de mi titularidad en el Banco, incluyendo
cuentas corrientes, de ahorros o depsitos a trmino o cualquier otro producto que ofrezcan
o lleguen a ofrecer y del cual sea titular.
AUTORIZACIN PARA DESEMBOLSO
Autorizo a LAS SOCIEDADES como comercializador de servicios financieros a descontar los
valores correspondientes a comisiones, servicios bancarios, seguros e impuestos del valor
del desembolso y/o utilizaciones de cupos de crditos.
Para desembolsos efectuados a terceros diferentes al titular del crdito y/o cupo de crdito,
certifico que estos corresponden a mis comercializadores de bienes y servicios.
Si este desembolso y/o utilizacin de crdito es para el pago de cartera a LAS SOCIEDADES,
certifico que LAS SOCIEDADES son mis comercializadores de servicios financieros.
Si este desembolso y/o utilizacin de crdito es para la compra de divisas, autorizo a transferir
estos recursos a LAS SOCIEDADES quienes son mis comercializadores de servicios financieros.
Autorizo a LAS SOCIEDADES el desembolso por cualquier otra suma inferior al monto
solicitado que corresponda a la aprobacin de crdito que me sea concedida.
AUTORIZACIN ENVO DE INFORMACIN
Autorizo expresamente a LAS SOCIEDADES a enviarme mensajes sobre campaas comerciales, informacin financiera, movimientos de productos, extractos, cobranzas o cualquier otra
informacin a la direccin de correo electrnico, e-mail, telfonos, direccin fsica, canales
electrnicos o cualquier otro dato de contacto que haya suministrado en la solicitud de
vinculacin o en cualquier otro medio de informacin.
AUTORIZACIN ENTREGA DE PRODUCTOS
En caso de no recibir personalmente los productos del banco, autorizo expresamente a que
dichos elementos sean recibidos por ___________________________________________
CC No_______________________ Telfono Contacto __________________________
Direccin Envo ___________________________________________________________.
AUTORIZACIN DESEMBOLSO A TERCEROS
Autorizo irrevocablemente a LAS SOCIEDADES para realizar el desembolso del crdito que se
llegare a otorgar directo al aliado (Instituciones clnicas o mdico, Universidades y otros
aliados_________________________________________________________________ y
hasta por un valor $____________________________
Autorizo a LAS SOCIEDADES como comercializadores de servicios financieros a descontar los
valores correspondientes a comisiones, servicios bancarios, seguros e impuestos del valor
del desembolso y/o utilizaciones de cupos de crditos.
Para desembolsos efectuados a terceros diferentes al titular del crdito y/o cupo de crdito,
certifico que estos corresponden a mis comercializadores de bienes y servicios.
Si este desembolso y/o utilizacin de crdito es para el pago de cartera a BANCO CORPBANCA, certifico que LAS SOCIEDADES son mis comercializadores de servicios financieros.
Si este desembolso y/o utilizacin de crdito es para la compra de divisas, autorizo a transferir
estos recursos a LAS SOCIEDADES quienes son mis comercializadores de servicios financieros.
AUTORIZACIN EXENCIN DE GRAVMEN MOVIMIENTO FINANCIERO (G.M.F.)
Solicito a LAS SOCIEDADES el beneficio de exencin definido por el Inciso numeral 1 del
artculo 879 del Estatuto Tributario para la cuenta No._____________________________ de
la cual soy titular nico y declaro bajo juramento que conozco y acepto que esta exencin es
aplicable a una cuenta de ahorros por persona. Hago la solicitud en razn a que no he
solicitado ni solicitar el beneficio a ninguna otra cuenta de ahorros en la misma entidad o en
otro establecimiento de crdito y que en el evento en que el Banco sea obligado a pagar
cualquier suma de dinero, me obligo a responder con mi patrimonio por cualquier sancin
perjuicio requerimiento, etc., a que se viere expuesto el Banco, exonerndole de cualquier tipo
de responsabilidad derivada de la marcacin de la mencionada cuenta como exenta del G.M.F.
(4 x mil). Autorizo a LAS SOCIEDADES a realizar las consultas de verificacin necesarias y a
reportar a las autoridades competentes, mi identificacin y la cuenta de ahorros que he
elegido para la exencin G.M.F. (4 x mil) en esta solicitud.
SEGUROS
Yo el abajo firmante, declaro que mi Edad no es menor a dieciocho (18) aos, ni mayor a
setenta y nueve aos mas trescientos sesenta y cuatro das (79 aos+364 das para vida
deudor), ni mayor a setenta y cuatro aos mas trescientos sesenta y cuatro das (74 aos +
364dias, para prstamos protegidos). No he sido declinado por ninguna compaa de seguros
al presentar una solicitud de seguro de vida, salud o enfermedades graves. Las actividades a
las que me dedico son licitas y las ejerzo dentro de los marcos legales. Estoy desarrollando
en forma normal mis actividades y no he recibido amenazas contra mi vida e integridad. No
practico deportes que afecten mi integridad, como los considerados de alto riesgo en forma
profesional. No padezco o he padecido, alguna vez, de enfermedades mentales, psiquitricas,
cardiovasculares, cerebrovasculares, gastrointestinales, hipertensin arterial, angina de
pecho, insuficiencia renal, cncer, tumores, artritis, diabetes, parlisis, epilepsia y otras
enfermedades del sistema nervioso, asma, tos crnica, tuberculosis y otras enfermedades del
sistema respiratorio, anemia u otras enfermedades en la sangre y/o de los ganglios linfticos.
HIV SIDA, enfermedades inmunes, enfermedades congnitas o cualquier otra enfermedad
no anotada anteriormente. Si su estado de salud no corresponde a lo enunciado en el punto
anterior, por favor indique si ha padecido alguna vez o ms de las siguientes enfermedades:
infarto al miocardio, ciruga de bypass coronario, cncer, enfermedades cerebrovasculares,
insuficiencia renal crnica, esclerosis mltiple y transplante de rganos.
CC-062 PO/XI-2014

No *

Si

Cual?

Fecha de Diagnstico
Da

Requiere exmen mdico?

Mes

SI

Ao

Peso

No

Estatura

*Si mi respuesta es No, se entender que me encuentro en buen estado de salud

Opciones de Seguro
Para Productos Activos
Deudores

El campo de Beneficiaros solo aplica para el Seguro de vida Deudores.

Beneficiario
Beneficiario
Productos

Prstamos Protegidos (Enfermedades

Graves/Desempleo/Incapacidad Temporal)
Plan 1
Tarjeta de crdito

Credicash
Libranza
Plan 2

Prstamo

Crdito Hipotecario

Leasing Auto

Leasing Habitacional

Credivehculo

TC a la cual se le realizar el cobro de la prima

Visa
Master Card

Autorizo a LAS SOCIEDADES el desembolso por cualquier otra suma inferior al monto solicitado que
corresponda a la aprobacin de crdito que me sea concedida.
El valor del seguro quedar sujeto al valor y el plazo del desembolso aprobado.
Sin perjuicio de lo dispuesto en el artculo 34 de la ley 23 de 1981, autorizo expresamente a la Aseguradora, para verificar, pedir ante cualquier mdico o institucin hospitalaria la informacin que sea
necesaria incluyendo la historia clnica respectiva. Esta autorizacin comprende igualmente la facultad
para obtener copia certificada de mi historia clnica an despus de mi fallecimiento. Las declaraciones
contenidas en este documento son exactas, completas, verdicas y por lo tanto, cualquier reticencia,
error u omisin en la informacin suministrada tendr las consecuencias estipuladas en los artculos
1058,1158 y 1161 del Cdigo de Comercio. Tengo conocimiento de que la Aseguradora realizar una
revisin de la tasa (prima del seguro), de acuerdo con el comportamiento siniestral del contrato de
seguro celebrado entre LAS SOCIEDADES y la Aseguradora. Una vez declarado esto, autorizo la
actualizacin del cobro de dicha tasa de acuerdo con el resultado de la revisin efectuada por la
Compaa de Seguros (Aplica para Credicash y Tarjeta de Crdito). Autorizo a LAS SOCIEDADES a
efectuar el recaudo de la prima del seguro, la cual se encontrar incluida en la liquidacin del valor total
del crdito que me ha sido otorgado o en la liquidacin del valor de la cuota de la tarjeta de crdito o
credicash. As mismo y una vez efectuado el recaudo de la prima, autorizo a LAS SOCIEDADES para que
efecten directamente el pago de la misma a la Aseguradora. Autorizo a LAS SOCIEDADES en su calidad
de Beneficiario, para presentar ante la Aseguradora la reclamacin respectiva en caso de ocurrencia del
siniestro; lo anterior aplica nicamente para la lnea de crdito de libranza. Para el seguro relacionado a
la TARJETA DE CREDITO, en caso que no se logre realizar el cobro de la prima de seguro a la tarjeta de
crdito previamente especificada, autorizo a LAS SOCIEDADES a suministrar el nmero de otras tarjetas
de crdito que tenga activas con el Banco para efectuar el recaudo. En caso que exista cambio de nmero
del respectivo producto (plstico) sobre el cual se efecta el recaudo de la prima de seguro, autorizo a
LAS SOCIEDADES para que el nuevo nmero sea reportado a la Aseguradora para efectuar el recaudo.
Ser mi responsabilidad mantener cupo en la tarjeta de crdito designada, hasta el momento en que se
verifique el pago efectivo de la prima del seguro. CREDITO ORDINARIO Y LIBRANZA: La cobertura
entrar en vigencia en la fecha de desembolso del respectivo crdito y la suscripcin de esta solicitud de
seguro y se mantendr hasta el vencimiento de la ltima cuota del crdito originalmente pactado; o hasta
cuando el asegurado cumpla la edad mxima de permanencia. Por lo tanto, no se incluyen refinanciaciones o extensin o ampliaciones de plazo y monto del crdito original. Para CREDICASH Y TARJETA DE
CREDITO respecto de las cuales los clientes autoricen cargar al momento de la expedicin de la tarjeta
de crdito o de la apertura y creacin del cupo de crdito (Credicash); el monto correspondiente al
seguro contratado, la cobertura entrar en vigencia con la activacin de la tarjeta de crdito o la apertura
y creacin del cupo del crdito (credicash); sin perjuicio del periodo de carencia estipulado. Para
CREDICASH Y TARJETA DE CREDITO respecto de las cuales los clientes autoricen cargar con posterioridad a la expedicin de la tarjeta de crdito o de la apertura y creacin del cupo del crdito (Credicash);
el monto correspondiente al seguro contratado, la cobertura entrar en vigencia a partir de la fecha en la
cual el asegurado otorgue su consentimiento mediante la suscripcin de esta solicitud de seguro para su
adhesin al contrato de seguro celebrado entre el Tomador y la Aseguradora, sin perjuicio del periodo de
carencia estipulado. Esta vigencia ser mensual o anual, con renovacin automtica por un trmino igual
al inicialmente pactado, mientras se mantenga activa y vigente la tarjeta de crdito o el credicash o hasta
que el asegurado exprese su voluntad de no renovarlo, dndolo por terminado. DECLARACION Y
AUTORIZACION DE CONTRATACIN Y CARGO: Por medio del presente documento manifiesto
expresamente mi deseo de adherirme al Contrato de Seguro de Desempleo o Incapacidad Total Temporal
con anexo de Enfermedades Graves, celebrado entre la Aseguradora y LAS SOCIEDADES. La vigencia del
contrato, la suma asegurada, la prima, los riesgos que la Aseguradora toma a su cargo, y las exclusiones del
contrato de seguro, as como las condiciones particulares del mismo, constan en el certificado individual que me es
entregado o que puedo consultar en la pgina web: www.grupohelm.com/personal/seguros/segurodedesempleo.
Respecto de todo aquello que no se encuentre pactado en el presente documento, habrn de tenerse
como condiciones del contrato aquellas de la pliza, y los anexos depositados en la Superintendencia
Financiera de Colombia. Toda diferencia sobre cualquier aspecto del producto de seguro, se resolver
entre el Asegurado y la Aseguradora, sin responsabilidad alguna por parte de LAS SOCIEDADES El
asegurado acepta que LAS SOCIEDADES como beneficiario, recibir la indemnizacin y tendr la facultad
de aplicar dicha indemnizacin, mes a mes contra el saldo de las cuotas respectivas cuotas en su
vencimiento regular, tanto por capital como por intereses. La mora en el pago de la prima de la pliza o
de los certificados o anexos que se expidan con fundamento a ella, producir la terminacin automtica
del contrato de seguro y dar derecho a la Aseguradora para exigir el pago de la prima devengada y de
los gastos causados con ocasin de la expedicin del contrato de seguro. Declaro que he ledo, revisado,
entendido y recibido todas y cada una de las condiciones de la presente declaracin, que conozco su
contenido, cuales son mis deberes, obligaciones, derechos, los costos y gastos que le son inherentes y
sus consecuencias legales. Para Seguro de Vida la compaa aseguradora realizar el pago de la
indemnizacin al Banco sobre el saldo insoluto de la deuda y el remanente se gira a los beneficiarios
indicados en la declaracin de asegurabilidad o en su defecto a los de ley.
Para poder efectuar la reclamacin del siniestro, el producto debe estar al da con el pago de las cuotas.
Para conocer las condiciones generales y particulares de la pliza podr ingresar a:
https://www.grupohelm.com/personal/seguros/seguro-de-desempleo. LAS SOCIEDADES no actan
como intermediarias de seguros ni como compaas aseguradoras. El cumplimiento del contrato de
seguros es responsabilidad directa y exclusiva de la aseguradora competente.
AUTORIZACIN DE CONSULTA, ADMINISTRACIN Y REPORTE
Autorizo, conjunta o individualmente a LAS SOCIEDADES, o a quien en el futuro represente sus derechos
u ostente la calidad de acreedor, de manera irrevocable, para: (i) reportar, procesar, solicitar y divulgar a
las autoridades en ejercicio de sus funciones, a las Centrales de Informacin Financiera y crediticia, a
DATACREDITO, a la Bolsa de Valores de Colombia como administrador de bases de datos o a cualquier
otra entidad que maneje o administre bases de datos que tengan fines de informacin, financieros,

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mensajes sobre los reportes realizados o por realizar a centrales de informacin, movimientos de
productos, informacin de carcter comercial proveniente de LAS SOCIEDADES, as como de
aliados comerciales que pueda resultar de mi inters o que complemente el portafolio de productos
y servicios financieros y burstiles que tenga vigente con aquellas a la direccin electrnica, e-mail,
telfonos, direccin fsica o cualquier otro dato de contacto que haya suministrado a LAS SOCIEDADES en la solicitud de vinculacin o en cualquier otro medio de informacin. (iv) compilar, usar,
circular, notificar, intercambiar mi informacin que surja de la relacin con LAS SOCIEDADES datos
personales, comerciales, sensibles con terceros pases y sus autoridades (v) En el evento en que por
mi situacin aplique, igualmente autorizo a LAS SOCIEDADES para compilar, entregar, compartir,
notificar mi informacin financiera, datos personales, comerciales, tributarios, o de cualquier
naturaleza en cumplimiento de regulacin de autoridades nacionales o extranjeras.

crediticios, estadsticos, de control, supervisin, comerciales, y de consolidacin de informacin,

todos mis datos personales econmicos, incluyendo la informacin referente a mi comportamiento
comercial y crediticio, tales como el nacimiento, modificacin o extincin de obligaciones contradas
con anterioridad o que se llegaren a contraer fruto de contratos financieros o burstiles celebrados
con LAS SOCIEDADES. La autorizacin otorgada a LAS SOCIEDADES se extiende a la consulta y
reporte de toda la informacin referente a las operaciones que dichas sociedades comisionistas
realicen o registren en el sistema por cuenta del suscrito, incluso aquellas realizadas o registradas
antes de la presente autorizacin. Lo anterior implica que el cumplimiento o incumplimiento de mis
obligaciones en el mercado de valores se reflejar en las mencionadas bases de datos. El suscribiente declara que conoce y acepta que toda la informacin relacionada con el reporte de las transacciones realizadas o registradas por parte de LAS SOCIEDADES actuando por mi cuenta y toda aquella
relacionada con el nacimiento, modificacin o extincin de mis obligaciones surgidas en virtud de
dichas operaciones, incluido su manejo y cumplimiento, se someter a las condiciones de reporte
detalladas en el artculo 2.1.8 de la Circular nica de la Bolsa de Valores de Colombia (ii) registrar,
tratar, utilizar y compartir mis datos personales con sus aliados comerciales y/o proveedores, as
como para que LAS SOCIEDADES comerciales y/o sus proveedores utilicen mis datos personales
para contactarme y/o informarme de sus productos y servicios. (iii) para que me sean enviados

Declaro entender y aceptar que: a) Todo incumplimiento de obligaciones derivadas de los productos o
servicios adquiridos, eventos de mora o retardo en el cumplimiento de obligaciones, facultar a LAS
SOCIEDADES a efectuar los reportes negativos correspondientes y b) que si en el futuro deseo no recibir
informacin comercial de alguna de LAS SOCIEDADES o Aliados Comerciales puedo solicitar que cese
este envo a travs de los medios de contacto puestos a disposicin por LAS SOCIEDADES.

__________________________________________________________________________________

En constancia de haber ledo, entendido y aceptado lo anterior, firmo el documento a los _________________ das del mes de
del ao ________________ en la ciudad de ___________________________________________________________.

No. documento de identidad

Firma

Huella Dedo
Documento de Identidad

Nombres y Apellidos
PARA USO EXCLUSIVO DE BANCO CORPBANCA Y FILIALES
CANAL DE VINCULACIN
Oficina/ PAB
Fuerza de Ventas

Contact Center
Gerente de Segmento

Cdigo Oficina Radicacin

SUBSEGMENTO

Gerente de Producto Leasing Habitacional

Gerente de Producto Leasing Financiero

Gerente de Producto Leasing Auto

Gerente
340

320

330

310

312

305

Grupo Cargo
El cliente tiene convenio de nmina con el Banco?

SI

Informe de conocimiento del cliente realizado mediante:

NO

Nombre del Convenio:

VISITA

ENTREVISTA NO PRESENCIAL*

ENTREVISTA

*Adjuntar Formato HFS-647

Certifico (amos) que la anterior entrevista fue realizada en mi (nuestra) presencia en la siguiente fecha:

Da

Mes

Ao

Resultado de la Visita/Entrevista: Aprob?

SI

NO

COMENTARIOS:

SI
NO
El cliente es una persona expuesta pblicamente (PEP).
En caso afirmativo diligenciar el Formato Autorizacin para Vinculacin de PEPS DC-991
Maneja recursos pblicos, o provenientes de la contratacin de las entidades pblicas o aquellos destinados a la atencin de la emergencia invernal?
En caso afirmativo diligenciar el Formato Autorizacin para Vinculacin de Clientes que Manejan Recursos Pblicos DC-1649
Enviar Extracto por excepcin a:

Residencia

SI

NO

Oficina

Certifico que he revisado el correcto diligenciamiento del formulario, la completitud de los documentos y tomado firmas y huellas del cliente.
Comercial que realiza la venta

Nombre de quien realiza la verificacin de informacin y listas de control

Firma Comercial Autorizado __________________________________________________________________

Nombres y Apellidos ________________________________________________________________________

Nombres y Apellidos _______________________________________________________________________

No. de Identificacin ________________________________________________________________________

No. de Identificacin _______________________________________________________________________

Informacin Asegurabilidad
Tarjeta de Crdito
Prima Anual

PRSTAMO Y LIBRANZA - PRIMA UNICA

37-48
0-12
13-24
25-36
meses
meses meses meses

49-60
meses

61-72
meses

Prima antes de Iva

Prima por milln

(De capital inicial)

29.310

43.103

53.879

62.069

70.259

78.017

Prima IVA Incluido

IVA 16%

4.690

6.897

8.621

9.931

11.241

12.483

PLAZO EN MESES

Tasa Iva incluido

34.000

50.000

62.500

72.000

81.500

90.500

Plan 1

Plan 2

Credicash - Prima Mensual

210.962

361.552

Prima antes de Iva

33.754

57.848

244.716

419.400

IVA 16%

IVA 16%

2.931
469

Tasa Iva Incluido

3.400

LEASING AUTO Y CREDIVEHICULO - Prima Unica

Plazo en meses
Tasas de prima
(antes de IVA)
Leasing Habitacional
Tasa de prima
(despues de IVA)

0-12
meses

13-24
meses

27,875%

77,909%

145,981% 220,966% 306,143% 470,611%

12,465%

23,357%

4,460%
32,335%

25-36
meses

37-48
meses

35,355%

49-60
meses

48,983%

61-72
meses

75,297%

90,374% 169,338% 256,321% 355,126% 545,908%

LEASING HABITACIONAL/CRDITO HIPOTECARIO

Prima Mensual
Tasa de prima (Antes de IVA)

3,123%

(IVA 16%)

0,500%

Tasa de prima (despus de IVA)

3,623%