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ecologie Obst
etrique et Biologie de la Reproduction (2011) 40, 87102
MOTS CLS
Enqute
condentielle ;
Mortalit
maternelle ;
Rsum LEnqute nationale condentielle sur les morts maternelles (ENCMM) et son comit
(CNEMM) ont pour but dtudier tous les dcs maternels survenant en France et den expertiser
la prise en charge. Le prsent rapport concerne les dcs survenus depuis lanne 1996 mise
en place de lENCMM au niveau national jusqu 2006. Aprs signalement des dcs potentiellement maternels par le Centre dtude pidmiologique sur les causes mdicales de dcs
Auteur correspondant.
Adresse e-mail : mhbc.u149@chusa.jussieu.fr (M.-H. Bouvier-Colle).
1 Comit National dExperts sur la Mortalit Maternelle
Pr. Grard Lvy, prsident du comit, Aix-en-Provence.
Marie-Hlne Bouvier-Colle, responsable de lenqute, INSERM-u953, Paris.
Dr Albertine Aouba, Inserm CpiDc, Le Vsinet.
Dr Andr Benbassa, Clinique Belledonne, Grenoble.
Dr. Dominique Chassard, Hpital Mre-Enfant, Bron.
Dr. Henri Cohen, Institut Mutualiste Montsouris, Paris
Dr Serge Favrin, Clinique de lUnion, Toulouse
Dr Daniel Fillette, Clinique Ambroise-Par, Toulouse.
Mme. Marie-Jose Keller, prsidente du Conseil national de lordre des sages-femmes, Bennwihr Gare.
Dr. Corinne Le Goaster, InVS, Saint-Maurice.
Pr. Frdric Mercier, Hpital Antoine-Bclre et Universit Paris-Sud, Clamart.
Pr. Francis Puech, Hpital Jeanne-de-Flandres, Lille.
Dr. Stphane Saint-Lger, CHI Robert-Ballanger, Aulnay-sous-Bois.
0368-2315/$ see front matter 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.
doi:10.1016/j.jgyn.2010.12.007
88
Causes obsttricales
de dcs ;
Soins non optimaux
KEYWORDS
Condential
enquiries;
Maternal mortality;
Obstetrical causes of
death;
Substandard health
care
Introduction
Extrmement rare, la mort maternelle est un vnement
trs douloureux pour les proches de la femme mais aussi
pour lquipe qui lui a prodigu ses soins. Le signalement
dune mort maternelle nest pas chose facile. Il a fallu
dployer beaucoup de dtermination et obtenir de multiples
soutiens, dordre professionnel en premier lieu, mais galement politique et administratif, pour faire dmarrer ltude
des morts maternelles en France.
Le but de cette tude est de reconstituer le plus nement possible lhistoire de chaque femme et notamment
lintrication des diffrents lments de sa prise en charge
obsttricale et ranimatoire mis en uvre, en vain. Cela
pour tirer au niveau national les lec
ons gnrales qui conduiront laborer des recommandations propres amliorer les
pratiques et lorganisation des soins.
Depuis plus de dix ans maintenant, 19962010,
lEnqute nationale condentielle sur la mortalit maternelle (ENCMM) analyse en profondeur chaque dcs de
femme, en ge de procrer, dont la cause est directement ou indirectement associe ltat de grossesse,
taux bruts
taux comparatifs *
14
12
10
8
6
4
2
0
1980-84
1985-89
1990-94
1995-99
2000-2004
2005-06
periodes quinquennales
Matriel et mthodes
Principes de condentialit et expertise
Le systme mis au point en 1996 avait pour principe
fondamental dtre totalement condentiel. Tous les documents runis sur chaque dcs et remis au comit pour
lexpertise sont totalement anonymes, tant en ce qui
concerne la patiente que les quipes ayant dlivr les soins.
Pour atteindre ce but, une procdure assez complexe a
t conc
ue et agre par la CNIL (demande de conseil
No 900.045 en date du 3 mai 1990) (Fig. 2). La ralisation
concrte de ltude a t dcrite plusieurs fois [47], un
simple rappel gure ici.
La procdure dmarre par le reprage des dcs de
femme en ge de procrer et associs un tat gravidopuerpral, soit grossesse en cours (ds son dbut) ou
89
accouchement ou suites jusqu un an aprs la n de la grossesse, CpiDC de lInserm. partir des certicats mdicaux
de dcs (CMDC), le CPIDC crit au mdecin certicateur
du dcs pour linformer de lexistence de lenqute condentielle sur les morts maternelles et linviter y participer.
Si lui-mme nest pas en mesure de fournir les renseignements complmentaires ncessaires, il lui est demand
dindiquer le nom et les coordonnes du (ou des) mdecin(s)
contacter ventuellement.
Les coordonnes de ces mdecins sont transmises
lunit recherche pidmiologique en sant prinatale et
sant des femmes, de lInserm (U 149 et unit 953 depuis
janvier 2009), qui avise deux assesseurs, lun parmi les
gyncologues-obsttriciens, lautre parmi les anesthsistesranimateurs. Ceux-ci sont chargs de remplir le dossier
type, en se mettant en rapport avec la ou les quipes mdicales concernes par le dcs.
Les assesseurs sont choisis sur une liste qui a t dtermine par les instances professionnelles, le Collge national
des gyncologues et obsttriciens franc
ais (CNGOF), dune
part, et la Socit franc
aise danesthsie ranimation (Sfar),
dautre part. Les assesseurs nont pas connaissance de la
cause ayant t porte sur le certicat mdical de dcs.
Pour identier le dcs, ils connaissent la date de naissance
et la date de dcs de la patiente et ils disposent des coordonnes du ou des mdecins avec lesquels se mettre en
rapport.
Les assesseurs jouent un rle central, car ils ont
remplir un dossier standard le plus prcisment et le
plus compltement possible. Ce dossier a t labor par
le comit pour tre complt partir des informations
recueillies auprs des professionnels et partir des dossiers
mdicaux (feuilles de soins, daccouchement, rsultats des
examens de laboratoire, compte-rendu opratoire, rapport
dautopsie. . .). Toutes les pices complmentaires utiles
doivent tre jointes au dossier, aprs avoir t strictement
anonymises. Mais il ny a quun seul dossier par cas, rempli
en concertation par les deux assesseurs.
Laction des assesseurs est essentielle cette tape, pour
rassembler les lments indispensables au travail du Comit
national, car une fois le dossier rendu anonyme et retourn
lunit 149/953 de lInserm, il nest plus possible de revenir
la source pour demander des complments dinformation.
Prcisons que les assesseurs sont chargs de cas survenus
hors de leur propre secteur dexercice et quils ne sont pas
rmunrs pour cette tche ; ils sont indemniss de leurs
frais de dplacement.
Les dossiers parfaitement anonymes (on ne connat ni la
rgion dorigine, ni naturellement les noms des patientes,
des tablissements ou des mdecins concerns) sont ensuite
analyss au sein du Comit national dexperts qui se
runit en commission plnire. Tous les membres du comit
rec
oivent copie de tous les dossiers complets. Deux rapporteurs sont plus spcialement chargs de prsenter le cas
en sance an de procder son expertise. Lexpertise est
ralise collgialement. Elle a pour but :
premirement, de prciser la cause du dcs (choix dune
cause initiale ou principale) et donc de se prononcer sur
la nature obsttricale directe ou indirecte de la cause de
dcs ;
90
Figure 2 Schma de la procdure de lenqute nationale condentielle sur la mortalit maternelle, France 19962006.
Procedure pattern of the national condential enquiry into maternal mortality, France 19962006.
Donnes
Les donnes prsentes portent sur les annes 1996
2006 incluse et sont relatives la France mtropolitaine.
Analyse
Ltude est descriptive et comporte deux aspects : une
mise en perspective pidmiologique et des extraits choisis de lanalyse clinique conduite par le CNEMM sur
les grands groupes de causes obsttricales hmorragies,
embolies pulmonaires, complications de lHTA, accidents
danesthsie, infections et maladies prexistantes de
lappareil circulatoire .
Compte tenu de la raret de la mort maternelle, les
donnes annuelles par cause sont soumises des variations
alatoires. Elles seront donc groupes selon les besoins de
91
Tableau 1 Rpartition des dcs maternels selon les principales causes obsttricales (effectifs et pourcentages) France,
19962000 et 20012006.
Distribution of maternal deaths according to their obstetrical causes (numbers and percent) France, 19962000 and 20012006.
Classication internationale des maladies, 10e rvision
19962000
20012006
19962000
20012006
248
280
75,2
70,0
21,5
2,4
0,6
3,0
1,5
10,3
3,6
10,9
13,0
3,6
6,1
1,8
1,5
11,5
9,7
1,8
5,8
2,1
0,6
3,1
2,1
10,3
0,6
4,6
5,2
22,3
3,3
0,0
3,0
1,3
12,0
2,8
13,3
9,8
3,3
4,3
1,5
0,8
10,0
8,5
1,5
4,0
2,5
0,5
1,0
1,8
9,0
1,5
1,5
6,0
Hmorragies
Conscutive grossesse ectopique
Conscutive avortement
Placenta prvia, placenta accreta et per partum
Hmatome rtro placentaire
Hmorragie du postpartum immdiat
Rupture utrine
Embolies amniotiques
Complications de lhypertension artrielle
Prclampsie
clampsie
HELLP syndrome
Autres
Thromboembolies
Embolie pulmonaire
Thrombose veineuse crbrale
Infections
Septicmie
Conscutive avortement
Autres infections
Complications danesthsie
Autres directes
Myocardiopathie du pri-partum
Traumatisme obsttrical (Plaies chirurgicales et lsions)
Autres causes obsttricales directes
Causes obsttricales indirectes
Accident vasculaire crbral
Maladies cardiovasculaires
Maladies infectieuses
Maladies respiratoires
Autres
Toutes causes
71
8
2
10
5
34
12
36
43
12
20
6
5
38
32
6
19
7
2
10
7
34
2
15
17a
89
13
0
12
5
48
11
53
39
13
17
6
3
40
34
6
16
10
2
4
7
36
6
6
24b
81
16
24
4
5
32
120
41
35
7
8
29
24,6
4,9
7,3
1,2
1,5
9,7
30,0
10,2
8,8
1,8
2,0
7,3
329
400
100,0
100,0
Rsultats
Frquence de la mortalit maternelle et
rpartition des dcs selon les causes obsttricales
De 19962000 20012006, 729 dcs maternels ont t
rpertoris en France mtropole, en donnes corriges. Les
taux correspondants sont respectivement 8,9 (IC 7,99,9)
et 8,6 (IC 7,89,5) pour 100 000 naissances vivantes.
Les morts maternelles surviennent en grande majorit
dans les tablissements hospitaliers. Seulement 12,4 % se
produisent au domicile ou dans un lieu public autre quun
tablissement de soins. Toutefois, au sein des hpitaux, les
dcs ne se produisent pas dans les maternits mais 65 %
dans les units de ranimation ou de soins intensifs.
92
Tableau 2 Caractristiques des femmes dcdes de morts maternelles (expertises) France, 19962000 et 20012006.
Characteristics of women and deliveries among expertized maternal deaths France, 19962000 et 20012006.
Caractristiques
19962000 (n)
20012006(n)
(269)
32,3 5,8 ans
(284)
32,5 6,4 ans
8,2
25,5
30,6
35,7
13,0
17,0
29,5
40,2
Parit
0
13
4 et plus
(223)
22,0
66,4
11,7
(232)
22,4
62,5
15,1
Antcdents
Mdicaux : oui
(237)
63,3
(260)
52,3
Antcdents obsttricaux
De fausse couche : oui
DIVG ou IMG : oui
(169)
24,7
30,8
(220)
24,1
21,0
(213)
4,9
39,0
(232)
3,5
33,2
21,4
18,7
59,9
29,3
16,4
54,3
Modalits daccouchement
Dbut de travail provoqu : oui
(224)
68,8
(211)
62,1
Si travail provoqu
Ocytociques
Prostaglandine
Csarienne
(148)
31,3
12,2
53,4
(119)
19,6
10,3
70,1
76,6 (118/154)
42,1 (61/145)
Voie daccouchement
Voie basse
Voie basse instrumentale
Csarienne
(224)
25,0
13,8
61,2
(211)
26,5
11,8
61,6
93
Tableau 3 Caractristiques des dcs maternels expertiss, en pourcentages. France, 19962000 et 20012006.
Characteristics of the expertized maternal deaths, in percent, France 19962000 and 20012006.
Rsultats de lexpertise des morts maternelles
19962000
20012006
(262)
15,6
34,4
43,9
6,1
(283)
20,5
33,9
37,8
7,8
Autopsie : oui
26,7
32,5
(269)
23,4
60,6
16,0
(284)
25,0
47,2
27,8
(125)
33,6
32,0
16,0
12,8
5,6
(103)a
28,2
21,3
24,3
17,5
7,7
causes dtailles
10
20
30
40
50
60
70
80
effectifs
Figure 3
Rpartition des dcs maternels expertiss selon les causes obsttricales dtailles, France 19962006
Distribution of the expertized maternal deaths according to the detailed obstetrical causes, France 19962006.
94
3,50
3,00
2,50
HMORRAGIES
EMBOLIES AMNIOTIQUES
COMPLICATIONS DE L'HYPERTENSION
THROMBO-EMBOLIES
INFECTIONS
COMPLICATIONS D'ANESTHSIE
AUTRES C. OBSTTRICALES DIRECTES
CAUSES OBSTTRICALES INDIRECTES
2,00
1,50
1,00
0,50
0,00
1996-1998
Figure 4
2001-2003
2004-2006
Taux de mortalit maternelle par groupe de pathologies, France 19962000, 20012003 et 20042006.
Maternal mortality ratios by group of pathologies, France 19962000, 20012003 et 20042006.
ftaux retard de croissance, anomalies du rythme cardiaque ftal, post-maturit (31 % des dclenchements),
les complications de lhypertension (20 %), un utrus cicatriciel (4 %) ou un placenta praevia (4 %).
100%
80%
60%
40%
Patiente
Diagnostic pas fait
Faute professionnelle
Inadaptation de la thrapeutique
Retard la mise en oeuvre
20%
Figure 5
m
pl
Co
To
ut
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h
m
or
ra
gi
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(8
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ns
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)
(2
4/
78
)
0%
Rpartition des facteurs dvitabilit par groupe de pathologies, en pourcentage, France 19962006
Distribution of the reasons for avoidability by group of pathologies, in percentage France 19962006.
a Lorsquil y avait plusieurs facteurs dvitabilit mentionns, celui qui primait sur les autres pour cette classication tait le plus important, et dans lordre dcroissant, faute
professionnelle, puis diagnostic non fait, le retard la mise en uvre du traitement, linadaptation de la thrapeutique et enn linsouciance de la patiente.
2
3
2
2
0
0
4
1
15
14
4
3
4
0
0
4
3
35
Toutes hmorragies (86/120)
Complications de HTA (31/60)
Thrombo embolies (13/52)
Sepsis (21/28)
Accidents danesthsie (11/13)
Embolies amniotiques (3/71)
Affections cardio vasculaires (19/93)
Autres indirectes (nc cardio vascul) (24/78)
Toutes causes obsttricales (228/553)
71,7
51,7
19,2
75,0
84,6
4,2
20,4
30,8
41,2
42
9
0
6
0
2
3
5
70
12
13
6
4
5
0
6
13
63
16
2
2
5
6
1
2
2
45
Patiente
Retard la mise
en uvre
en %
Inadaptation de
la thrapeutique
Tableau 4 Facteursa de lvitabilit des dcs maternels selon les groupes pathologiques. France, 19962006.
Reasons for avoidability of the maternal deaths according to their pathological categories, France, 19962006.
Faute
professionnelle
Diagnostic
pas fait
95
Discussion
Notre srie de 729 dcs constitue une base importante de
donnes analyser mais elle reste imparfaite en raison de
la proportion leve de non-rponse (25 %). Cette lacune
est dautant plus dplorable que les 176 dcs, qui nont
pas donn lieu lENCMM et, par consquent, ne sont pas
expertiss, ont des causes obsttricales, daprs les donnes de la certication mdicale obligatoire. Ces dcs ne
diffrent pas selon lge maternel, la nationalit ou le fait
de rsider dans la rgion dIle-de-France, mais ils sont plus
souvent survenus domicile (31 versus 7 %) et sont dus
des causes obsttricales directes (83 % versus 59 %) plutt
quindirectes.
On a de bonnes raisons de penser que ces dcs eussent
t en grande partie vitables puisque 42 sur 176 sont
dclars de cause hmorragique et 31 dautres causes obsttricales directes. La mconnaissance de leur contexte
pnalise indirectement les efforts damlioration des soins
dploys par ailleurs.
Les dpartements doutre mer ne sont pas inclus dans
cette analyse, ce qui est regrettable car lon sait quil
existe un risque plus lev de mortalit maternelle, mais
certainement variable selon ces dpartements. Il serait particulirement important de pouvoir apporter des prcisions
sur les particularits propres ces zones gographiques. Une
prochaine tude sera consacre spciquement aux DOM,
lorsque le nombre des dcs ayant t expertiss sera sufsant.
En outre, et dune manire gnrale, les donnes de
surveillance prnatale sont insufsantes (absence de renseignements, imprcisions ou incompltudes) retant le
parcours non linaire de la patiente, la difcult des assesseurs davoir accs au dossier obsttrical et/ou la mauvaise
tenue des dossiers dobsttrique. En revanche, les informations danesthsie et de ranimation qui concernent la
presque-totalit des femmes sont compltes et dtailles.
Mais ltude repose sur une srie importante de dcs
maternels, au niveau national, ce qui permet de fonder les
analyses et donner davantage de poids aux rsultats. Les
taux de mortalit maternelle obtenus classent la France au
niveau des pays europens qui ont mis en place des systmes renforcs dtude de la mortalit maternelle comme
les Pays-Bas [8] et le Royaume-Uni [9] ou la Finlande et non
plus loin derrire eux comme cela a pu tre le cas dans
96
les annes 1990 [1012]. Toutefois, il faut se garder du
triomphalisme car on observe des oscillations et mme des
augmentations (rcemment aux Pays-Bas) [13], dont on ne
sait si elles rsultent de uctuations alatoires ou si elles
traduisent un dbut de hausse inme mais relle.
Malgr les difcults de comparaison entre pays, la
rpartition des causes se distingue en France de celle
observe aux Pays-Bas, o la cause la plus frquente est
lhypertension ou, au Royaume-Uni, les thromboembolies
[9,13]. Une fois cartes les habitudes de classement (choix
de la cause initiale en particulier [14]) les raisons de ces diffrences dagencement restent inexplores. Il serait utile
de dvelopper un projet commun, europen, portant une
attention spciale aux conditions de prvention et de prise
en charge de la morbidit maternelle svre (MMS) et aux
caractristiques des femmes en tat gravidopuerpral, pour
que progressent nos connaissances.
Les caractristiques des femmes dcdes ne sont
pas surprenantes, en termes dge, nettement plus
lev en moyenne que celui des naissances (32 ans
contre 29 30 ans), dantcdents mdicaux, de mode
daccouchements, mais aussi de soudainet de la complication et de la rapidit de son aggravation : elles rappellent
que toute grossesse est risque de complications svres,
mais davantage encore les grossesses de femmes de plus
de 35 ans et/ou porteuses de maladies de systme ou de
cardiopathies.
La frquence observe des soins non optimaux nest pas
un dfaut propre la France ; des proportions comparables
(1/2) sont dcrites dans les pays europens o se droulent
des enqutes condentielles et qui recherchent les dysfonctionnements du systme de soins [8,9].
Cest par la description de chaque dcs jug vitable,
et en nonc
ant les facteurs de cette vitabilit, que le
CNEMM a pu pointer les retards aux soins, les thrapeutiques
inadaptes et les aspects non optimaux de lorganisation qui
ont contribu au dcs. Diffrente de la notion de soins
non optimaux, la notion dvitabilit nest pas en usage
aux Pays-Bas ni au Royaume-Uni. En effet, certains dcs
sont invitables malgr des soins parfaitement optimaux,
se situant en dehors de toute ressource thrapeutique. Des
dcs peuvent mme tre vitables malgr des soins optimaux en raison dlments imprvisibles, indpendants des
soins.
Inversement, il est fort probable que tous les soins non
optimaux ne conduisent pas au dcs de femmes atteintes
de complications svres. Bien videmment, les cas les plus
frquents sont les dcs vitables, ayant rec
u des soins non
optimaux.
Suivant la mise en vidence dinsufsances des soins,
le CNEMM a nonc des recommandations parfois vite
Remerciements
Pour leur soutien nancier, :
la Direction gnrale de la Sant de 1996 2005 ;
lInstitut de veille sanitaire depuis 2006.
Grande reconnaissance tous les assesseurs qui par leur
collaboration active ont contribu la ralisation de cette
enqute, et en particulier pour la dernire priode, mesdames et messieurs :
Agher
Aireau
Aveline
Bachour
Barrier
Bayoumeu
Blum
Bolandard
Bonnet
Bouariche
Bousseroles
Bretelle
Broisin
Bruneau
Bruyere
Burlet
Cambon
Casali
Chapuis
Chirossel
Colau
Condominas
Dailland
Dauptain
Debaene
Dequidt
Desprats
Diallo
Diemunsch
Dognin
Douge
Doussin
Dro
Dubourdieu
Ducloy-Bouthors
Dumas
Dumeix
Galtier
Gillard
Goeusse
Goncalves
Grenouillet
Guillaume
Gurnkiel
Guyard Boileau
Guyon
Guyot
Halgrain
Harvey
Heitz
Jorrot
Koebeerle
Laverdisse
Lejeune
Leger
Lemine
Levardon
Lopard
Malassine
Mangin
Clinique Saint-Jean
Centre hospitalier de Cholet
Polyclinique Svign
CHU de Besanc
on
CHG de Villefranche/Sane
CHU Plegrin
Mulhouse
Polyclinique Htel-Dieu
Hpital Antoine-Bclre
CH Louis-Pasteur
CH mile-Roux
Hpital de la Conception
Hpital de la Croix-Rousse
Hpital Robert-Debr
Hpital Antoine-Bclre
Hpital Arnaud-de-Villeneuve
CH de Saintes
CH mile-Roux
CH du Hasenrein
CHU de Grenoble
Hpital Foch
CH de Bretagne-Sud
Hpital Necker
CH de Gonesse
Hpital Jean-Bernard
Metz
CHU de Toulouse
Institut Mutualiste Montsouris
Hpital de Hautepierre
CH Douai
CHG de Pontarlier
CH de Lyon-Sud
CH Mulhouse-Hassenrain
Hpital Arnaud-de-Villeneuve
CHRU Jeanne-de-Flandre
CH de Lyon-Sud
CH de Montceau-les-Mines
Polyclinique Le Languedoc
CHU Htel-Dieu
CH Gustave-Dron
Hpital Bichat
Hpital priv Ouest parisien
CH de Manosque
CH Louis-Pasteur
Hpital Paule-de-Viguier
Institut Bergoni
CH Saint-Germain-en-Laye
Polyclinique Saint-Claude
Hpital des Diaconesses
Hpital de Poissy
Hpital St-Vincent-de-Paul
CHU de Besanc
on
Clinique du Pont-de-Chaume
CHG Auch
Grenoble
CH F.-Robert
Hpital Beaujon
Hpital N-D-Bon-Secours
CH de Mulhouse
CHRU Bretonneau
97
Toulon
Cholet
Cesson-Svign
Besanc
on
Villefranche/Sane
Toulouse
Mulhouse
Clermont-Ferrand
Clamart
Cherbourg
Le Puy-en-Velay
Marseille
Lyon
Paris
Clamart
Montpellier
Saintes
Le Puy-en-Velay
Mulhouse
Grenoble
Suresnes
Lorient
Paris
Paris
Poitiers
Metz
Toulouse
Paris
Strasbourg
Doua
Pontarlier
Lyon
Mulhouse
Montpellier
Lille
Lyon
Montceau-les-Mines
Narbonne
Angers
Tourcoing
Paris
Trappes
Manosque
Le Coudray
Toulouse
Bordeaux
Saint-Germain-en-Laye
Saint-Quentin
Paris
Poissy
Paris
Besanc
on
Montauban
Auch
Grenoble
Ancenis
Clichy
Paris
Paris
Tours
98
Dr. Alfred
Dr. Martine
Dr. Sylvie
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Dr. Jean-Marc
Dr. Annick
Dr. Dominique
Dr. Christian
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Dr. Pierre
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Dr. Alain
Dr. Daniel
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Dr. Jean-Jacques
Dr. Gilles
Dr. Olivier
Dr. Richard
Dr. Marie-Franc
oise
Dr. Marc
Dr. Denis
Dr. Franc
ois
Dr. Jean-Marc
Dr. Patrick
Dr. Florence
Dr. Patrick
Dr. Anne
Dr. Robert
Dr. Gilles
Dr. Bernard
Dr. N.G.
Beauvais
Hpital Jean-Bernard
CHI de Crteil
Clinique Ambroise-Par
Clinique Belledonne
CHR de Caen
CHRU hpital Sud
CH de Sallanches
CHU dAngers
CHU Arnaud-de-Villeneuve
Nantes
CH Ren-Dubos
CH de Rambouillet
Hpital Nord
Hpital Maison-Blanche
Hpital de Versailles
Hpital Paule-de-Viguier
CH de Belley
CHU Pontchaillou
CH Jacques-Cur
Hpital priv dAntony
CH de Rouen
Hpital LArchet II
Hpital de Versailles
Hpital Robert-Ballanger
Centre Mdicochir. Parly II
Nice
Hpital Antoine-Bclre
Hpital Delafontaine
Clinique des Noriets
Hpital de la Conception
Maternit rgionale A.-Pinard
CHU Pellegrin-Tripode
Landser
Hpital Charles-Nicolle
Clinique Ambroise-Par
Hpital Louis-Pasteur
Maternit Htel-Dieu
CH de Belfort
CH dAvignon
Maternit A.-Pinard
CHU hpital Pellegrin
Hpital Saint-Vincent-de Paul
Hpital du Hasenrain
Hpital Pasteur
Bordeaux
Annecy
CHU dAmiens
Maternit rgionale A.-Pinard
CH de Saint-Cloud
CHU Dupuytren
Groupe hospitalier du Havre
CH de Roubaix
Hpital Gnral-Broussais
Hpital Delafontaine
Beauvais
Poitiers
Crteil
Toulouse
St-Martin-dHres
Caen
Rennes
Sallanches
Angers
Montpellier
Nantes
Pontoise
Rambouillet
Marseille
Reims
Le Chesnay
Toulouse
Belley
Rennes
Bourges
Antony
Rouen
Nice
Le Chesnay
Aulnay/s bois
Le Chesnay
Nice
Clamart
Saint-Denis
Vitry-sur-Seine
Marseille
Nancy
Bordeaux
Strasnbourg
Rouen
Toulouse
Chartres
Clermont-Ferrand
Belfort
Avignon
Nancy
Bordeaux
Paris
Mulhouse
Cherbourg
Bordeaux
Annecy
Amiens
Nancy
Saint-Cloud
Limoges
Le Havre
Roubaix
Saint-Malo
Saint-Denis
Annexe 1. Vignettes
Vignette A. Retard la mise en uvre
thrapeutique
Hmorragie par atonie compliquant un accouchement
par voie basse
Une femme ge de 36 ans, quatrime geste, troisime pare,
porteuse dune drpanocytose htrozygote, sans antcdent mdicochirurgical par ailleurs ni complications connues
aux accouchements prcdents, a t suivie correctement
pendant sa grossesse laquelle sest droule sans difcult.
40 semaines dge gestationnel, un dclenchement
articiel du travail est dcid, en raison de la constatation
dun liquide amniotique teint lamnioscopie, et ralis
par perfusion docytocine. Le col est long de 2 cm, rsistant,
permable deux doigts avec une prsentation cphalique
applique , 3 cm, une pridurale est pose. La dilatation
est complte en 4 h 10. Lexpulsion est spontane avec naissance dune lle bien portante de plus de 3 kg. La dlivrance
est naturelle et complte. Toutefois, en raison dun dbut
dhmorragie avec dbris et caillots aprs la dlivrance,
une rvision utrine (RU) est ralise rapidement.
Dans les 30 mn suivant la rvision, et en raison de saignements jugs importants , une injection de Syntocinon
en IVD (10 UI) et 20 UI supplmentaires en perfusion sont
associs un massage utrin .
Soixante-cinq minutes aprs le diagnostic dhmorragie,
le saignement tant toujours jug anormal, le mdecin est
appel. On fait 15 UI de Syntocinon en intramural .
Une heure 30 postdiagnostic, la patiente est mise sous O2 ,
une deuxime RU et un examen sous valves sont pratiqus
sans rsultats et lon dbute le remplissage par Voluven.
Une heure 40 aprs le diagnostic prescription de Nalador
la seringue lectrique (une ampoule en un heure) ; la pression artrielle est 90/70, on contrle lhmoglobine qui
est 6,6 g/100 ml.
Prs de deux heures postdiagnostic, les radiologues sont
contacts en vue de procder une embolisation qui ne peut
avoir lieu faute de disponibilit du service. Devant la tension devenue instable, et le pouls lant, dcision est prise de
transfrer laccouche au bloc opratoire pour laparotomie.
Quatre culots globulaires et quatre plasmas frais congels
(PFC) sont commands.
En cours de laparotomie, on ralise successivement une
ligature des hypogastriques, puis un capitonnage selon
B Lynch puis une hystrectomie sub-totale dhmostase.
Un arrt cardiaque non rcuprable survient en n
dintervention.
Commentaires
Les soins ont t jugs non optimaux et le dcs vitable .
Il ny a pas eu dadministration de dlivrance dirige,
contrairement aux recommandations ; linjection intramurale de syntocinon tait inutile, surtout quil stait pass
plus dune heure 30 entre le diagnostic ayant conduit une
RU rapide et la prise en charge adapte dune hmorragie
persistante (Nalador , contrle biologique, remplissage et
commande adapte des produits sanguins).
Cet exemple illustre parfaitement le trop peu et trop
tard .
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sion utrine pour rtention placentaire est dcide, sous
anesthsie gnrale, combinant propofol et succinylcholine.
Immdiatement aprs injection, tachycardie, on constatait
une chute de la pression artrielle et un rythme gnralis. Malgr une ranimation bien conduite, la patiente
est dcde dans les 12 heures aprs cet accident avec un
tableau de CIVD, dme pulmonaire et insufsance rnale.
La tryptase srique tait presque quatre fois la normale
(49 g/L) et le diagnostic retenu aprs concertation avec
les allergologues est celui de choc anaphylactique la succinylcholine.
Commentaires
Il sagit du premier cas de choc allergique la succinylcholine document en obsttrique depuis plusieurs annes.
Dans ce cas, la ranimation a t bien conduite mais la
patiente est malheureusement dcde. On peut se poser
la question de la ncessit dune rvision utrine sous
anesthsie gnrale avec intubation dans ce cas prcis
(induction en squence rapide). La patiente ntait pas
obse, lhmorragie ntait pas trs active et la patiente
ntait pas jeun (repas moins de trois heures). Une rachianesthsie tait sans doute une solution possible pour viter
labord trachal, difcile sur un estomac plein, et lusage
de produits danesthsie intraveineux fort potentiel allergisant. Une anesthsie gnrale en ventilation spontane,
donc sans curare ntait pas indique dans cette situation.
101
Conit dintrt
Aucun.
Rfrences
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la mortalit maternelle en France : frquence, facteurs et
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[7] Rapport du Comit National dExperts sur la Mortalit
Maternelle (CNEMM) 20012006. France 2010: http://www.
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