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Journal de Gyn

ecologie Obst
etrique et Biologie de la Reproduction (2011) 40, 87102

TATS DES CONNAISSANCES

Lenqute condentielle franc


aise sur les morts
maternelles, 19962006 : quelles consquences
pour les soins en obsttrique ?
The condential enquiries into maternal deaths, 19962006 in France:
What consequences for the obstetrical care?
M.-H. Bouvier-Colle , M. Saucedo , C. Deneux-Tharaux , pour le CNEMM1
Unit 953, recherche pidmiologique en sant prinatale et sant des femmes et des enfants, UMRS 953 UPMC, Institut national
de la sant et de la recherche mdicale (Inserm), universit Paris 06, hpital Tenon, btiment recherche, 4, rue de la Chine,
75020 Paris, France
Rec
u le 11 octobre 2010 ; avis du comit de lecture le 3 d
ecembre 2010 ; dnitivement accept le 23 d
ecembre 2010

MOTS CLS
Enqute
condentielle ;
Mortalit
maternelle ;

Rsum LEnqute nationale condentielle sur les morts maternelles (ENCMM) et son comit
(CNEMM) ont pour but dtudier tous les dcs maternels survenant en France et den expertiser
la prise en charge. Le prsent rapport concerne les dcs survenus depuis lanne 1996 mise
en place de lENCMM au niveau national jusqu 2006. Aprs signalement des dcs potentiellement maternels par le Centre dtude pidmiologique sur les causes mdicales de dcs

Auteur correspondant.
Adresse e-mail : mhbc.u149@chusa.jussieu.fr (M.-H. Bouvier-Colle).
1 Comit National dExperts sur la Mortalit Maternelle
Pr. Grard Lvy, prsident du comit, Aix-en-Provence.
Marie-Hlne Bouvier-Colle, responsable de lenqute, INSERM-u953, Paris.
Dr Albertine Aouba, Inserm CpiDc, Le Vsinet.
Dr Andr Benbassa, Clinique Belledonne, Grenoble.
Dr. Dominique Chassard, Hpital Mre-Enfant, Bron.
Dr. Henri Cohen, Institut Mutualiste Montsouris, Paris
Dr Serge Favrin, Clinique de lUnion, Toulouse
Dr Daniel Fillette, Clinique Ambroise-Par, Toulouse.
Mme. Marie-Jose Keller, prsidente du Conseil national de lordre des sages-femmes, Bennwihr Gare.
Dr. Corinne Le Goaster, InVS, Saint-Maurice.
Pr. Frdric Mercier, Hpital Antoine-Bclre et Universit Paris-Sud, Clamart.
Pr. Francis Puech, Hpital Jeanne-de-Flandres, Lille.
Dr. Stphane Saint-Lger, CHI Robert-Ballanger, Aulnay-sous-Bois.
0368-2315/$ see front matter 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.
doi:10.1016/j.jgyn.2010.12.007

88

M.-H. Bouvier-Colle et al.

Causes obsttricales
de dcs ;
Soins non optimaux

KEYWORDS
Condential
enquiries;
Maternal mortality;
Obstetrical causes of
death;
Substandard health
care

(CpiDC) et acceptation des mdecins concerns, deux assesseurs (un anesthsiste-ranimateur


et un gyncologue-obsttricien) collectent les informations mdicales et obsttricales auprs
de lquipe ayant trait la femme au moyen dun questionnaire standard dtaill. Les dossiers
compltement anonymes sont expertiss par le CNEMM. Des taux de mortalit maternelle ont
t calculs par priode ; la rpartition des causes obsttricales de dcs a t tudie, ainsi
que les caractristiques des femmes dcdes. Lvitabilit des dcs et ses principaux facteurs
ont t estims par groupe de pathologies. De 1996 2006, 729 dcs maternels ont t retenus
dont 553 ont t expertiss. La plupart des dcs maternels sont de cause obsttricale directe
(73 %), principalement hmorragies (22 %), embolie amniotique (12 %), complications de lHTA
et thromboembolies (environ 10 % chacune). Les dcs de causes obsttricales directes ont t
jugs vitables 50 %, et tout particulirement les dcs lis lhmorragie ou le sepsis. Les
facteurs dvitabilit sont principalement le retard lintervention thrapeutique (31 %), le
traitement inadapt (28 %), voire la faute professionnelle (20 %), labsence de diagnostic (15 %)
ou la patiente irresponsable (7 %). Sept dcs sont dcrits en dtail dans une section spciale
et discuts en incluant des recommandations sur comment amliorer les soins.
2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.
Summary The national condential enquiry into maternal deaths (ENCMM) and its committee
(CNEMM) have the target to study all maternal deaths occurring in France, in order to expertise
the care provided. The current report covers the 1996 year of the ENCMM establishment to
2006 years. After being informed of the potential maternal deaths by the Epidemiological center
on medical causes of deaths (CpiDC), and agreement from the medical doctors concerned, two
assessors (one anesthetist and one obstetrician) gather the medical or obstetrical information
near the team involved in the care of the women, by the mean of a detailed and specic questionnaire. The completely anonymous les are expertised by the CNEMM. Maternal mortality
rates have been calculated by periods, the distribution of the obstetrical causes and the characteristics of the dead women were calculated too. The substandard care and the avoidability
of deaths were estimated by subgroup. Since 1996 to 2006, 729 maternal deaths were included
of which 553 were expertised. The majority of maternal deaths were due to direct obstetrical causes (73%) mainly haemorrhages (22%), amniotic uid embolism (12%), complications of
hypertension (10 %), and venous thrombo-embolism (around 10 % each). Half of maternal deaths
were considered preventable by the CNEMM, particularly haemorrhage and sepsis. The factors
of avoidability are delay to treat (31%) inadapted therapeutics (28%), even professional default
(20%) no diagnosis (15%) or reluctant patient (7%). Seven deaths are discussed in a specic section including a detailed description of, and recommendations on how the quality of care may
be improved.
2010 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

Introduction
Extrmement rare, la mort maternelle est un vnement
trs douloureux pour les proches de la femme mais aussi
pour lquipe qui lui a prodigu ses soins. Le signalement
dune mort maternelle nest pas chose facile. Il a fallu
dployer beaucoup de dtermination et obtenir de multiples
soutiens, dordre professionnel en premier lieu, mais galement politique et administratif, pour faire dmarrer ltude
des morts maternelles en France.
Le but de cette tude est de reconstituer le plus nement possible lhistoire de chaque femme et notamment
lintrication des diffrents lments de sa prise en charge
obsttricale et ranimatoire mis en uvre, en vain. Cela
pour tirer au niveau national les lec
ons gnrales qui conduiront laborer des recommandations propres amliorer les
pratiques et lorganisation des soins.
Depuis plus de dix ans maintenant, 19962010,
lEnqute nationale condentielle sur la mortalit maternelle (ENCMM) analyse en profondeur chaque dcs de
femme, en ge de procrer, dont la cause est directement ou indirectement associe ltat de grossesse,

laccouchement ou ses suites dans un dlai de 42 jours aprs


laccouchement.
Aprs lenqute pilote, fortement inspire du modle
anglais, et ralise par lInserm, dans six rgions volontaires
[1,2], la surveillance de la mortalit maternelle fut instaure au niveau national par un arrt (1995) [3]. Un Comit
national dexperts sur la mortalit maternelle (CNEMM),
constitu de praticiens en exercice libral ou public,
gyncologues-obsttriciens, anesthsistes-ranimateurs et
sages-femmes et dpidmiologistes de lInserm, fut cr
cette occasion. La Direction gnrale de la sant de
lpoque prit une part active au dveloppement de cette
approche et la soutint nancirement.
Ces efforts ne semblent pas avoir t inutiles, puisquon
observe une baisse de la mortalit maternelle (test de
tendance signicatif) daprs la statistique des causes mdicales de dcs du Centre dpidmiologie des causes de
dcs (CpiDC ; Fig. 1), y compris aprs ajustement sur lge
maternel dont llvation continue tend limiter la dcroissance.
Lvolution des systmes de surveillance de la sant en
France puis la loi de Sant publique en 2004 ont modi-

Enqute condentielle franaise sur les morts maternelles (1996-2006)


16

taux bruts
taux comparatifs *

14
12
10
8
6
4
2
0

1980-84

1985-89

1990-94

1995-99

2000-2004

2005-06

periodes quinquennales

*Taux standardiss calculs avec la structure type,


naissances par groupe d'ge maternel en 1980

Figure 1 Tendances de la mortalit maternelle, France


mtropole de 19801984 20052006, taux bruts et taux comparatifs* pour 100 000 naissances vivantes.
Maternal mortality trends, France metropolis, 19801984 to
20052006, crude and adjusted ratios per 100 000 live births.
Source des donnes CpiDC.

le cadre rglementaire du dispositif sans lliminer


car, entre temps, la notion dvnement indsirable grave
avait fait son apparition comme lune des composantes de
lvaluation des pratiques hospitalires. La multiplication
des revues de morbimortalit prinatales, au niveau des
maternits ou des rseaux de sant prinatale, a galement
modi le contexte de la ralisation de lENCMM. Toutefois,
la dmarche au niveau national reste mal connue et certains praticiens de lobsttrique ne sont pas convaincus de
son utilit.
Lobjet de cet article est de faire le point des connaissances acquises durant la priode 19962006. La frquence
et les causes de mort maternelle, et les caractristiques
cliniques des femmes dcdes seront dcrites, an de
montrer lintrt quil y a les analyser pour toujours
mieux prendre en charge les femmes enceintes, tout au
long de leur grossesse et lors de laccouchement et ses
suites.

Matriel et mthodes
Principes de condentialit et expertise
Le systme mis au point en 1996 avait pour principe
fondamental dtre totalement condentiel. Tous les documents runis sur chaque dcs et remis au comit pour
lexpertise sont totalement anonymes, tant en ce qui
concerne la patiente que les quipes ayant dlivr les soins.
Pour atteindre ce but, une procdure assez complexe a
t conc
ue et agre par la CNIL (demande de conseil
No 900.045 en date du 3 mai 1990) (Fig. 2). La ralisation
concrte de ltude a t dcrite plusieurs fois [47], un
simple rappel gure ici.
La procdure dmarre par le reprage des dcs de
femme en ge de procrer et associs un tat gravidopuerpral, soit grossesse en cours (ds son dbut) ou

89

accouchement ou suites jusqu un an aprs la n de la grossesse, CpiDC de lInserm. partir des certicats mdicaux
de dcs (CMDC), le CPIDC crit au mdecin certicateur
du dcs pour linformer de lexistence de lenqute condentielle sur les morts maternelles et linviter y participer.
Si lui-mme nest pas en mesure de fournir les renseignements complmentaires ncessaires, il lui est demand
dindiquer le nom et les coordonnes du (ou des) mdecin(s)
contacter ventuellement.
Les coordonnes de ces mdecins sont transmises
lunit recherche pidmiologique en sant prinatale et
sant des femmes, de lInserm (U 149 et unit 953 depuis
janvier 2009), qui avise deux assesseurs, lun parmi les
gyncologues-obsttriciens, lautre parmi les anesthsistesranimateurs. Ceux-ci sont chargs de remplir le dossier
type, en se mettant en rapport avec la ou les quipes mdicales concernes par le dcs.
Les assesseurs sont choisis sur une liste qui a t dtermine par les instances professionnelles, le Collge national
des gyncologues et obsttriciens franc
ais (CNGOF), dune
part, et la Socit franc
aise danesthsie ranimation (Sfar),
dautre part. Les assesseurs nont pas connaissance de la
cause ayant t porte sur le certicat mdical de dcs.
Pour identier le dcs, ils connaissent la date de naissance
et la date de dcs de la patiente et ils disposent des coordonnes du ou des mdecins avec lesquels se mettre en
rapport.
Les assesseurs jouent un rle central, car ils ont
remplir un dossier standard le plus prcisment et le
plus compltement possible. Ce dossier a t labor par
le comit pour tre complt partir des informations
recueillies auprs des professionnels et partir des dossiers
mdicaux (feuilles de soins, daccouchement, rsultats des
examens de laboratoire, compte-rendu opratoire, rapport
dautopsie. . .). Toutes les pices complmentaires utiles
doivent tre jointes au dossier, aprs avoir t strictement
anonymises. Mais il ny a quun seul dossier par cas, rempli
en concertation par les deux assesseurs.
Laction des assesseurs est essentielle cette tape, pour
rassembler les lments indispensables au travail du Comit
national, car une fois le dossier rendu anonyme et retourn
lunit 149/953 de lInserm, il nest plus possible de revenir
la source pour demander des complments dinformation.
Prcisons que les assesseurs sont chargs de cas survenus
hors de leur propre secteur dexercice et quils ne sont pas
rmunrs pour cette tche ; ils sont indemniss de leurs
frais de dplacement.
Les dossiers parfaitement anonymes (on ne connat ni la
rgion dorigine, ni naturellement les noms des patientes,
des tablissements ou des mdecins concerns) sont ensuite
analyss au sein du Comit national dexperts qui se
runit en commission plnire. Tous les membres du comit
rec
oivent copie de tous les dossiers complets. Deux rapporteurs sont plus spcialement chargs de prsenter le cas
en sance an de procder son expertise. Lexpertise est
ralise collgialement. Elle a pour but :
premirement, de prciser la cause du dcs (choix dune
cause initiale ou principale) et donc de se prononcer sur
la nature obsttricale directe ou indirecte de la cause de
dcs ;

90

M.-H. Bouvier-Colle et al.

Figure 2 Schma de la procdure de lenqute nationale condentielle sur la mortalit maternelle, France 19962006.
Procedure pattern of the national condential enquiry into maternal mortality, France 19962006.

deuximement, de dire si les soins ont t optimaux ou


non ;
troisimement, dnoncer dans quelles conditions le
dcs aurait pu ventuellement tre vit, en ltat
actuel des connaissances.
Des soins peuvent avoir t optimaux et cependant
le dcs jug invitable la pathologie se situant audel des ressources thrapeutiques ou vitable pour
des raisons ne relevant pas directement du contenu des
soins prodigusvnements imprvus ou lments impondrables (panne de transport, problme dorganisation
gnrale, indiscipline de la femme. . .)
Les conclusions du Comit sont arrtes aprs discussion
et de manire consensuelle. Lanalyse des experts et leur
jugement reposent sur un examen sans a priori qui dpend
en grande partie de la prcision des observations rapportes
dans le dossier denqute rempli par les deux assesseurs ; un
nombre encore trop lev de dossiers denqute reste inexploitable par la pauvret des informations, voire labsence
totale de celles relatives la surveillance prnatale.
Le choix de la cause initiale, le jugement sur la qualit des soins et lventuelle vitabilit du dcs en cas
de mort de cause obsttricale sont retenus au niveau du
groupe, par consensus. Le comit sappuie sur les preuves
scientiques publies dans la littrature mdicale ou sur
lavis de praticiens comptents.

Donnes
Les donnes prsentes portent sur les annes 1996
2006 incluse et sont relatives la France mtropolitaine.

Sont pris en compte tous les dcs de femmes classs au


chapitre Grossesse, accouchement et puerpralit (codes
O comportant les causes obsttricales) de la Classication
internationale des maladies, dixime rvision (CIM-10). On
entend par mort maternelle tout dcs de cause obsttricale
daprs lenqute condentielle.
Il sagit de donnes corriges, calcules en sommant
les dcs de cause obsttricale retenus par le CNEMM
et les dcs classs maternels par le CpiDC, mais non
expertiss par le CNEMM pour une raison quelconque.
Ainsi, les rsultats du CNEMM diffrent des donnes
publies annuellement par le CpiDC et rappeles en
introduction.
De plus, les dcs des dpartements doutre mer (DOM)
ne sont pas inclus car ltude condentielle a pu y dmarrer
seulement en 2001, partir du moment o les certicats
mdicaux de dcs ont t traits par le CpiDc ; puis la
mise en place de lENCMM, dans ces dpartements, a pris
du retard.

Analyse
Ltude est descriptive et comporte deux aspects : une
mise en perspective pidmiologique et des extraits choisis de lanalyse clinique conduite par le CNEMM sur
les grands groupes de causes obsttricales hmorragies,
embolies pulmonaires, complications de lHTA, accidents
danesthsie, infections et maladies prexistantes de
lappareil circulatoire .
Compte tenu de la raret de la mort maternelle, les
donnes annuelles par cause sont soumises des variations
alatoires. Elles seront donc groupes selon les besoins de

Enqute condentielle franaise sur les morts maternelles (1996-2006)

91

Tableau 1 Rpartition des dcs maternels selon les principales causes obsttricales (effectifs et pourcentages) France,
19962000 et 20012006.
Distribution of maternal deaths according to their obstetrical causes (numbers and percent) France, 19962000 and 20012006.
Classication internationale des maladies, 10e rvision

19962000

20012006

19962000

20012006

Causes obsttricales directes

248

280

75,2

70,0

21,5
2,4
0,6
3,0
1,5
10,3
3,6
10,9
13,0
3,6
6,1
1,8
1,5
11,5
9,7
1,8
5,8
2,1
0,6
3,1
2,1
10,3
0,6
4,6
5,2

22,3
3,3
0,0
3,0
1,3
12,0
2,8
13,3
9,8
3,3
4,3
1,5
0,8
10,0
8,5
1,5
4,0
2,5
0,5
1,0
1,8
9,0
1,5
1,5
6,0

Hmorragies
Conscutive grossesse ectopique
Conscutive avortement
Placenta prvia, placenta accreta et per partum
Hmatome rtro placentaire
Hmorragie du postpartum immdiat
Rupture utrine
Embolies amniotiques
Complications de lhypertension artrielle
Prclampsie
clampsie
HELLP syndrome
Autres
Thromboembolies
Embolie pulmonaire
Thrombose veineuse crbrale
Infections
Septicmie
Conscutive avortement
Autres infections
Complications danesthsie
Autres directes
Myocardiopathie du pri-partum
Traumatisme obsttrical (Plaies chirurgicales et lsions)
Autres causes obsttricales directes
Causes obsttricales indirectes
Accident vasculaire crbral
Maladies cardiovasculaires
Maladies infectieuses
Maladies respiratoires
Autres
Toutes causes

71
8
2
10
5
34
12
36
43
12
20
6
5
38
32
6
19
7
2
10
7
34
2
15
17a

89
13
0
12
5
48
11
53
39
13
17
6
3
40
34
6
16
10
2
4
7
36
6
6
24b

81
16
24
4
5
32

120
41
35
7
8
29

24,6
4,9
7,3
1,2
1,5
9,7

30,0
10,2
8,8
1,8
2,0
7,3

329

400

100,0

100,0

Les rsultats en italique correspondent aux pourcentages.


a Dont 11 dcs de cause obsttricale non prcise.
b Dont 14 dcs de cause obsttricale non prcise, une statose hpatique gravidique et un diabte gestationnel.

lanalyse. Des taux de mortalit maternelle ont t calculs


en rapportant les dcs maternels aux naissances vivantes
correspondantes et exprims pour 100 000.
Les caractristiques des dcs ou des femmes dcdes
sont prsentes en proportion relative (pourcentages ;
Tableaux 1, 2 et 3 et Fig. 5).
Des taux de mortalit pour 100 000 naissances vivantes
ont t calculs selon les grands groupes de causes obsttricales (donnes corriges) par priode triennale de 1996
2006 (Fig. 4).
Les facteurs de lvitabilit par groupe pathologique sont
dcrits avec les effectifs observs (Tableau 4).
Pour illustrer les principaux aspects relatifs aux soins, des
vignettes rapportant des cas exemplaires ont t insres
Annexe 1.

Rsultats
Frquence de la mortalit maternelle et
rpartition des dcs selon les causes obsttricales
De 19962000 20012006, 729 dcs maternels ont t
rpertoris en France mtropole, en donnes corriges. Les
taux correspondants sont respectivement 8,9 (IC 7,99,9)
et 8,6 (IC 7,89,5) pour 100 000 naissances vivantes.
Les morts maternelles surviennent en grande majorit
dans les tablissements hospitaliers. Seulement 12,4 % se
produisent au domicile ou dans un lieu public autre quun
tablissement de soins. Toutefois, au sein des hpitaux, les
dcs ne se produisent pas dans les maternits mais 65 %
dans les units de ranimation ou de soins intensifs.

92

M.-H. Bouvier-Colle et al.

Tableau 2 Caractristiques des femmes dcdes de morts maternelles (expertises) France, 19962000 et 20012006.
Characteristics of women and deliveries among expertized maternal deaths France, 19962000 et 20012006.
Caractristiques

19962000 (n)

20012006(n)

Caractristiques dmographiques et mdicales des femmes


ge moyen
Rpartition par groupe dgesa
Moins de 25 ans
2529
3034
35 ans et plus

(269)
32,3 5,8 ans

(284)
32,5 6,4 ans

8,2
25,5
30,6
35,7

13,0
17,0
29,5
40,2

Parit
0
13
4 et plus

(223)
22,0
66,4
11,7

(232)
22,4
62,5
15,1

Antcdents
Mdicaux : oui

(237)
63,3

(260)
52,3

Antcdents obsttricaux
De fausse couche : oui
DIVG ou IMG : oui

(169)
24,7
30,8

(220)
24,1
21,0

Droulement de la grossesse considre


Grossesse multiple : oui
Hospitalisation au cours de la grossesse : oui
ge de la grossesse au moment du dcs en SA
32
3336
37

(213)
4,9
39,0

(232)
3,5
33,2

21,4
18,7
59,9

29,3
16,4
54,3

Modalits daccouchement
Dbut de travail provoqu : oui

(224)
68,8

(211)
62,1

Si travail provoqu
Ocytociques
Prostaglandine
Csarienne

(148)
31,3
12,2
53,4

(119)
19,6
10,3
70,1

Pathologie au cours du travail : oui

76,6 (118/154)

42,1 (61/145)

Voie daccouchement
Voie basse
Voie basse instrumentale
Csarienne

(224)
25,0
13,8
61,2

(211)
26,5
11,8
61,6

Les rsultats sont prsents en (n) effectifs et pourcentage.


a Diffrence de la distribution la limite de signicativit.

Les causes obsttricales directes reprsentent les trois


quarts des dcs (Tableau 1). Le plus grand nombre de
cas de notre srie porte sur la catgorie des hmorragies
obsttricales (160/729, 22 %) qui regroupe diverses tiologies, les hmorragies du postpartum immdiat, en gnral
dues latonie utrine en reprsentant la moiti. Les
embolies amniotiques, 89 dcs sur 729 (12 %), sont suivies
des complications de lhypertension (Hellp, clampsies et
prclampsies svres, 82/729 soit 11 %). Parmi les causes
indirectes, prdominent les pathologies cardiaques 59 dcs
(8,1 %) et les accidents vasculaires crbraux 57 dcs
(7,8 %).
La frquence des principales causes de mortalit maternelle volue peu dans le temps (Tableau 1 et Fig. 4).
Entre 19961998 et 20042006, le taux spcique de mor-

talit a diminu de 1,32 0,64 pour les complications de


lhypertension, tendait augmenter de 1,23 1,37 pour
lembolie amniotique et est pass de 2,27 1,84 pour les
hmorragies obsttricales.

Caractristiques des femmes dcdes de mort


maternelle
Cinq cent cinquante-trois dcs parmi les 729 (75,8 %) ont
t expertiss (Tableau 2 et Fig. 3). Un quart des morts
maternelles a donc chapp aux investigations. Cette proportion na pas vari au cours du temps.
Lge moyen des femmes dcdes est de 32 ans
(Tableau 2). Trente-cinq quarante pour cent des dcs sont

Enqute condentielle franaise sur les morts maternelles (1996-2006)

93

Tableau 3 Caractristiques des dcs maternels expertiss, en pourcentages. France, 19962000 et 20012006.
Characteristics of the expertized maternal deaths, in percent, France 19962000 and 20012006.
Rsultats de lexpertise des morts maternelles

19962000

20012006

Moment du dcs (n)


Avant laccouchement
Accouchement ou post partum immdiat
De 25 h du post partum 41 jours
42 jours ou plus post partum

(262)
15,6
34,4
43,9
6,1

(283)
20,5
33,9
37,8
7,8

Autopsie : oui

26,7

32,5

Qualit des soins (n)


Optimum
Non optimum
Non tablie

(269)
23,4
60,6
16,0

(284)
25,0
47,2
27,8

Raisons de lvitabilit (n)


Retard au traitement
Traitement inadapt
Faute professionnelle
Diagnostic non fait
Ngligence de la patiente

(125)
33,6
32,0
16,0
12,8
5,6

(103)a
28,2
21,3
24,3
17,5
7,7

Questionnaire denqute distinct en 20042006.

enregistrs dans la tranche des 35 ans et plus. Les femmes


sont majoritairement multipares. Les deux tiers avaient des
antcdents mdicaux dclars, dont les pathologies suivantes (classes lexclusion dune autre) : obsit (10 % des
femmes), asthme (9 %), hypertension artrielle soit essentielle soit gravidique (7 %), cardiopathies congnitales ou
autres (5,3 %), infections (tuberculose, VIH, hpatites, soit
5,3 % en tout), anmies falciformes (5 %), et autres hmoglobinopathies (2,5 %). Les antcdents obsttricaux sont mal
connus.

Plus du tiers des femmes a t hospitalis au cours de


la grossesse (Tableau 2). Toutefois, un pourcentage relativement important na pas eu de consultation dans la
maternit o a eu lieu laccouchement, signe vraisemblablement du caractre inopin, imprvu ou prmatur de
lultime complication. En effet, un certain nombre de dcs
maternels se produisent avant 22 semaines de gestation.
Plus de 60 % des femmes ont vu leur accouchement provoqu, dont une trs grande majorit par csarienne, avant
travail. Les raisons en sont principalement des problmes

Hmatome rtro placentaire


Maladies du sang
Maladies infectieuses et parasitaires
Maladies respiratoires

causes dtailles

Complication dun acte de chirurgie obsttricale


HELLP syndrome
Complications danesthsie
Placenta prvia, placenta accreta
Septicmie
Hmorragie conscutive grossesse ectopique
Pr clampsie
Rupture utrine
Eclampsie
Maladies cardiaques
Embolie pulmonaire
Accident vasculaire crbral
Hmorragie du postpartum
Embolies amniotiques
0

10

20

30

40

50

60

70

80

effectifs

Figure 3

Rpartition des dcs maternels expertiss selon les causes obsttricales dtailles, France 19962006

Distribution of the expertized maternal deaths according to the detailed obstetrical causes, France 19962006.

94

M.-H. Bouvier-Colle et al.

taux pour 100 000 naissances vivantes

3,50

3,00

2,50
HMORRAGIES
EMBOLIES AMNIOTIQUES
COMPLICATIONS DE L'HYPERTENSION
THROMBO-EMBOLIES
INFECTIONS
COMPLICATIONS D'ANESTHSIE
AUTRES C. OBSTTRICALES DIRECTES
CAUSES OBSTTRICALES INDIRECTES

2,00

1,50

1,00

0,50

0,00
1996-1998

Figure 4

2001-2003

2004-2006

Taux de mortalit maternelle par groupe de pathologies, France 19962000, 20012003 et 20042006.
Maternal mortality ratios by group of pathologies, France 19962000, 20012003 et 20042006.

ftaux retard de croissance, anomalies du rythme cardiaque ftal, post-maturit (31 % des dclenchements),
les complications de lhypertension (20 %), un utrus cicatriciel (4 %) ou un placenta praevia (4 %).

Caractristiques des dcs maternels


Un tiers des dcs maternels se produisent j0 (accouchement), contre moins de 20 % au cours des mois prcdents ;
environ 40 % se produisent entre 24 heures et 42 jours, et
seulement 7 % entre 42 jours et un an aprs laccouchement,
Tableau 3.

Assez peu de dcs maternels donnent lieu une autopsie


(30 %) bien que se produisant la plupart du temps en milieu
hospitalier.
Le plus frquemment les soins ont t non optimaux et
les dcs ont t estims vitables , car la prise en charge
na pas t la hauteur des capacits mdicales (diagnostic,
ralisation des actes obsttricaux) et du niveau daccs de la
population des soins de qualit, gnralement disponibles
en France.
La rpartition des facteurs de lvitabilit identis
par les experts reste sensiblement identique au cours de
la dcennie : le retard la mise en uvre dun traitement
est prdominant, suivi de linadquation de la thrapeutique ou carrment de faute professionnelle (plus de 20 %

100%
80%
60%
40%

Patiente
Diagnostic pas fait
Faute professionnelle
Inadaptation de la thrapeutique
Retard la mise en oeuvre

20%

Figure 5

m
pl

Co

To
ut
es

h
m
or
ra
gi
es
ic
at
(8
io
6/
ns
12
Th
de
0)
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H
m
TA
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1/
60
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)
lie
s
(1
Ac
3/
Se
ci
52
ps
de
)
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1/
d
an
28
Em
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)
th
bo
s
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Af
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s
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1/
Au
ni
ns
13
ot
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ca
)
iq
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rd
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s
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va
re
/7
ct
sc
1)
es
ul
ai
(n
re
c
s
ca
(1
rd
9/
io
93
va
)
sc
ul
)
(2
4/
78
)

0%

Rpartition des facteurs dvitabilit par groupe de pathologies, en pourcentage, France 19962006

Distribution of the reasons for avoidability by group of pathologies, in percentage France 19962006.

a Lorsquil y avait plusieurs facteurs dvitabilit mentionns, celui qui primait sur les autres pour cette classication tait le plus important, et dans lordre dcroissant, faute
professionnelle, puis diagnostic non fait, le retard la mise en uvre du traitement, linadaptation de la thrapeutique et enn linsouciance de la patiente.

2
3
2
2
0
0
4
1
15
14
4
3
4
0
0
4
3
35
Toutes hmorragies (86/120)
Complications de HTA (31/60)
Thrombo embolies (13/52)
Sepsis (21/28)
Accidents danesthsie (11/13)
Embolies amniotiques (3/71)
Affections cardio vasculaires (19/93)
Autres indirectes (nc cardio vascul) (24/78)
Toutes causes obsttricales (228/553)

71,7
51,7
19,2
75,0
84,6
4,2
20,4
30,8
41,2

42
9
0
6
0
2
3
5
70

12
13
6
4
5
0
6
13
63

16
2
2
5
6
1
2
2
45

Patiente
Retard la mise
en uvre
en %

Inadaptation de
la thrapeutique

Facteurs dvitabilit, effectifs


Proportion
dvitabilit
Groupes de causes (n dcs vitables/n
dcs dus la cause considre)

Tableau 4 Facteursa de lvitabilit des dcs maternels selon les groupes pathologiques. France, 19962006.
Reasons for avoidability of the maternal deaths according to their pathological categories, France, 19962006.

Faute
professionnelle

Diagnostic
pas fait

Enqute condentielle franaise sur les morts maternelles (1996-2006)

95

en moyenne sur lensemble de la priode). Il arrive que la


patiente elle-mme soit un facteur de lvitabilit .
Limportance des facteurs dvitabilit varie sensiblement en fonction des grands groupes pathologiques
(Tableau 4 et Fig. 5). Les facteurs dvitabilit des
dcs par hmorragie relvent principalement du retard
la mise en uvre thrapeutique (Annexe 1 : vignette
A). Dans les thromboembolies, il sagit davantage de
traitements inadapts (vignette B). Les complications anesthsiques seraient plus souvent la consquence de faute
professionnelle (vignette C). Dans les affections cardiovasculaires lvitabilit dpend de diffrents facteurs dont
linadaptation de la thrapeutique (vignette D). Labsence
de diagnostic en cas de sepsis est illustre par la vignette E
et linconsquence de la patiente (vignette F).

Discussion
Notre srie de 729 dcs constitue une base importante de
donnes analyser mais elle reste imparfaite en raison de
la proportion leve de non-rponse (25 %). Cette lacune
est dautant plus dplorable que les 176 dcs, qui nont
pas donn lieu lENCMM et, par consquent, ne sont pas
expertiss, ont des causes obsttricales, daprs les donnes de la certication mdicale obligatoire. Ces dcs ne
diffrent pas selon lge maternel, la nationalit ou le fait
de rsider dans la rgion dIle-de-France, mais ils sont plus
souvent survenus domicile (31 versus 7 %) et sont dus
des causes obsttricales directes (83 % versus 59 %) plutt
quindirectes.
On a de bonnes raisons de penser que ces dcs eussent
t en grande partie vitables puisque 42 sur 176 sont
dclars de cause hmorragique et 31 dautres causes obsttricales directes. La mconnaissance de leur contexte
pnalise indirectement les efforts damlioration des soins
dploys par ailleurs.
Les dpartements doutre mer ne sont pas inclus dans
cette analyse, ce qui est regrettable car lon sait quil
existe un risque plus lev de mortalit maternelle, mais
certainement variable selon ces dpartements. Il serait particulirement important de pouvoir apporter des prcisions
sur les particularits propres ces zones gographiques. Une
prochaine tude sera consacre spciquement aux DOM,
lorsque le nombre des dcs ayant t expertiss sera sufsant.
En outre, et dune manire gnrale, les donnes de
surveillance prnatale sont insufsantes (absence de renseignements, imprcisions ou incompltudes) retant le
parcours non linaire de la patiente, la difcult des assesseurs davoir accs au dossier obsttrical et/ou la mauvaise
tenue des dossiers dobsttrique. En revanche, les informations danesthsie et de ranimation qui concernent la
presque-totalit des femmes sont compltes et dtailles.
Mais ltude repose sur une srie importante de dcs
maternels, au niveau national, ce qui permet de fonder les
analyses et donner davantage de poids aux rsultats. Les
taux de mortalit maternelle obtenus classent la France au
niveau des pays europens qui ont mis en place des systmes renforcs dtude de la mortalit maternelle comme
les Pays-Bas [8] et le Royaume-Uni [9] ou la Finlande et non
plus loin derrire eux comme cela a pu tre le cas dans

96
les annes 1990 [1012]. Toutefois, il faut se garder du
triomphalisme car on observe des oscillations et mme des
augmentations (rcemment aux Pays-Bas) [13], dont on ne
sait si elles rsultent de uctuations alatoires ou si elles
traduisent un dbut de hausse inme mais relle.
Malgr les difcults de comparaison entre pays, la
rpartition des causes se distingue en France de celle
observe aux Pays-Bas, o la cause la plus frquente est
lhypertension ou, au Royaume-Uni, les thromboembolies
[9,13]. Une fois cartes les habitudes de classement (choix
de la cause initiale en particulier [14]) les raisons de ces diffrences dagencement restent inexplores. Il serait utile
de dvelopper un projet commun, europen, portant une
attention spciale aux conditions de prvention et de prise
en charge de la morbidit maternelle svre (MMS) et aux
caractristiques des femmes en tat gravidopuerpral, pour
que progressent nos connaissances.
Les caractristiques des femmes dcdes ne sont
pas surprenantes, en termes dge, nettement plus
lev en moyenne que celui des naissances (32 ans
contre 29 30 ans), dantcdents mdicaux, de mode
daccouchements, mais aussi de soudainet de la complication et de la rapidit de son aggravation : elles rappellent
que toute grossesse est risque de complications svres,
mais davantage encore les grossesses de femmes de plus
de 35 ans et/ou porteuses de maladies de systme ou de
cardiopathies.
La frquence observe des soins non optimaux nest pas
un dfaut propre la France ; des proportions comparables
(1/2) sont dcrites dans les pays europens o se droulent
des enqutes condentielles et qui recherchent les dysfonctionnements du systme de soins [8,9].
Cest par la description de chaque dcs jug vitable,
et en nonc
ant les facteurs de cette vitabilit, que le
CNEMM a pu pointer les retards aux soins, les thrapeutiques
inadaptes et les aspects non optimaux de lorganisation qui
ont contribu au dcs. Diffrente de la notion de soins
non optimaux, la notion dvitabilit nest pas en usage
aux Pays-Bas ni au Royaume-Uni. En effet, certains dcs
sont invitables malgr des soins parfaitement optimaux,
se situant en dehors de toute ressource thrapeutique. Des
dcs peuvent mme tre vitables malgr des soins optimaux en raison dlments imprvisibles, indpendants des
soins.
Inversement, il est fort probable que tous les soins non
optimaux ne conduisent pas au dcs de femmes atteintes
de complications svres. Bien videmment, les cas les plus
frquents sont les dcs vitables, ayant rec
u des soins non
optimaux.
Suivant la mise en vidence dinsufsances des soins,
le CNEMM a nonc des recommandations parfois vite

M.-H. Bouvier-Colle et al.


concrtises ; ainsi le constat de labsence de dpt de
sang dans les maternits prives a conduit, dans les annes
2000 en assouplir les conditions. Les recommandations
pour la pratique clinique des hmorragies du postpartum
ont t publies en 2004 [15].
Ces analyses incitent parfois considrer les innovations thrapeutiques avec circonspection avant den dcider
la gnralisation, notamment si les conditions de mise en
uvre ne sont pas absolument garanties dans le contexte
donn (exemple embolisation et perte de temps, au lieu
de recourir lhystrectomie dhmostase demble). Cest
pourquoi, le comit, dans son dernier rapport [7], a recommand plusieurs volutions ou mise jour dans les mthodes
de prise en charge. Mais des analyses plus dtailles sont
ncessaires et seront dveloppes partir de lexpertise des
dcs de 2007.
Au terme de 15 annes dexprience, le contexte de
lvaluation des pratiques hospitalires ayant considrablement volu, tandis que des rseaux de sant prinatale
se sont mis en place dans toutes les rgions, le CNEMM a
jug indispensable de faire voluer lenqute. Dsormais
les rseaux prinatals seront impliqus, notamment dans
le signalement spontan des dcs. Bien quil ny ait rien
dobligatoire, leur participation semble se renforcer actuellement. On peut escompter une augmentation du nombre
de rpondants lenqute et une amlioration de la qualit
des donnes. De plus, le dossier denqute a t entirement refondu an dtre plus prcis et mieux adapt aux
conditions actuelles dexercice.
Enn, les trs rares dcs maternels sont laboutissement
malheureux de complications graves beaucoup plus frquentes. Il faut dvelopper des tudes portant sur la MMS.
Comme lanalyse des dcs suggre que des lments de
prise en charge ne sont pas optimaux, il serait intressant
danalyser ceux-ci parmi les femmes prsentant une MMS
comparable mais ayant survcu. Le projet EPIMOMS que nous
lancerons en 2011 devrait nous permettre de rpondre prochainement plusieurs de ces questions.

Remerciements
Pour leur soutien nancier, :
la Direction gnrale de la Sant de 1996 2005 ;
lInstitut de veille sanitaire depuis 2006.
Grande reconnaissance tous les assesseurs qui par leur
collaboration active ont contribu la ralisation de cette
enqute, et en particulier pour la dernire priode, mesdames et messieurs :

Enqute condentielle franaise sur les morts maternelles (1996-2006)


Dr. Jean-Pascal
Dr. Xavier
Dr. Christophe
Dr. Khaldoun
Dr. Pierre-Yves
Dr. Franc
oise
Dr. G. Fabrice.
Dr. Frank
Dr. Marie-Pierre
Dr. Ali
Dr. Anne Marie
Dr. Florence
Dr. Franc
oise
Dr. Batrice
Dr. Marie
Dr. Gilles
Dr. Dominique
Dr. Patrick
Dr. Robert
Dr. Christine
Pr. JC
Dr. Philippe
Dr. Philippe
Dr. Gilles
Dr. Bertrand
Dr. Nelly
Dr. Roland
Dr. Patricia
Dr. Pierre
Dr. Christian
Dr. Ccile
Dr. Jean-Franc
ois
Dr. Pierre
Dr. Jacques
Dr. Anne-Sophie
Dr. Anne-Marie
Dr. Jean-Marie
Dr. Jean-Louis
Dr. Philippe
Dr. Patrice
Dr. Orlando
Dr. Marie-Christine
Dr. Hlne
Dr. Michel
Dr. Batrice
Dr. Frdric
Dr. Bernard
Dr. Jean-Pierre
Dr. Thierry
Dr. Denis
Dr. Jean-Claude
Dr. Philippe
Dr. Daniel
Dr. Vronique
Dr. Philippe
Dr. Michel
Pr. Michel
Dr. Eric
Dr. Patrick
Dr. Jean-Christophe

Agher
Aireau
Aveline
Bachour
Barrier
Bayoumeu
Blum
Bolandard
Bonnet
Bouariche
Bousseroles
Bretelle
Broisin
Bruneau
Bruyere
Burlet
Cambon
Casali
Chapuis
Chirossel
Colau
Condominas
Dailland
Dauptain
Debaene
Dequidt
Desprats
Diallo
Diemunsch
Dognin
Douge
Doussin
Dro
Dubourdieu
Ducloy-Bouthors
Dumas
Dumeix
Galtier
Gillard
Goeusse
Goncalves
Grenouillet
Guillaume
Gurnkiel
Guyard Boileau
Guyon
Guyot
Halgrain
Harvey
Heitz
Jorrot
Koebeerle
Laverdisse
Lejeune
Leger
Lemine
Levardon
Lopard
Malassine
Mangin

Clinique Saint-Jean
Centre hospitalier de Cholet
Polyclinique Svign
CHU de Besanc
on
CHG de Villefranche/Sane
CHU Plegrin
Mulhouse
Polyclinique Htel-Dieu
Hpital Antoine-Bclre
CH Louis-Pasteur
CH mile-Roux
Hpital de la Conception
Hpital de la Croix-Rousse
Hpital Robert-Debr
Hpital Antoine-Bclre
Hpital Arnaud-de-Villeneuve
CH de Saintes
CH mile-Roux
CH du Hasenrein
CHU de Grenoble
Hpital Foch
CH de Bretagne-Sud
Hpital Necker
CH de Gonesse
Hpital Jean-Bernard
Metz
CHU de Toulouse
Institut Mutualiste Montsouris
Hpital de Hautepierre
CH Douai
CHG de Pontarlier
CH de Lyon-Sud
CH Mulhouse-Hassenrain
Hpital Arnaud-de-Villeneuve
CHRU Jeanne-de-Flandre
CH de Lyon-Sud
CH de Montceau-les-Mines
Polyclinique Le Languedoc
CHU Htel-Dieu
CH Gustave-Dron
Hpital Bichat
Hpital priv Ouest parisien
CH de Manosque
CH Louis-Pasteur
Hpital Paule-de-Viguier
Institut Bergoni
CH Saint-Germain-en-Laye
Polyclinique Saint-Claude
Hpital des Diaconesses
Hpital de Poissy
Hpital St-Vincent-de-Paul
CHU de Besanc
on
Clinique du Pont-de-Chaume
CHG Auch
Grenoble
CH F.-Robert
Hpital Beaujon
Hpital N-D-Bon-Secours
CH de Mulhouse
CHRU Bretonneau

97
Toulon
Cholet
Cesson-Svign
Besanc
on
Villefranche/Sane
Toulouse
Mulhouse
Clermont-Ferrand
Clamart
Cherbourg
Le Puy-en-Velay
Marseille
Lyon
Paris
Clamart
Montpellier
Saintes
Le Puy-en-Velay
Mulhouse
Grenoble
Suresnes
Lorient
Paris
Paris
Poitiers
Metz
Toulouse
Paris
Strasbourg
Doua
Pontarlier
Lyon
Mulhouse
Montpellier
Lille
Lyon
Montceau-les-Mines
Narbonne
Angers
Tourcoing
Paris
Trappes
Manosque
Le Coudray
Toulouse
Bordeaux
Saint-Germain-en-Laye
Saint-Quentin
Paris
Poissy
Paris
Besanc
on
Montauban
Auch
Grenoble
Ancenis
Clichy
Paris
Paris
Tours

98
Dr. Alfred
Dr. Martine
Dr. Sylvie
Dr. Franck
Dr. Jean-Marc
Dr. Annick
Dr. Dominique
Dr. Christian
Dr. Christine
Dr. Estelle
Dr. Jean
Dr. Jean-Michel
Dr. Max
Dr. Denis
Dr. Maryse
Dr. Pierre
Dr. Olivier
Dr. Gilles
Dr. Patrice
Dr. Bernard
Dr. Alain
Dr. Brigitte
Dr. Marc
Dr. Pierre
Dr. Kamel
Dr. Bruno
Dr. Georges
Dr. Sandrine
Dr. Daniel
Dr. Yahn
Dr. Didier
Dr. Eric
Dr. Vronique
Dr. Jean-Claude
Dr. Fabrice
Dr. Alain
Dr. Daniel
Dr. Brigitte
Dr. Jean-Jacques
Dr. Gilles
Dr. Olivier
Dr. Richard
Dr. Marie-Franc
oise
Dr. Marc
Dr. Denis
Dr. Franc
ois
Dr. Jean-Marc
Dr. Patrick
Dr. Florence
Dr. Patrick
Dr. Anne
Dr. Robert
Dr. Gilles
Dr. Bernard
Dr. N.G.

M.-H. Bouvier-Colle et al.


Manela
Marechaud
Martel-Jacob
Martin
Mascaro
Mayaud
Milon
Minguet
Monrigal
Morau
Moutet
Muray
Neveu
Ortega
Palot
Panel
Parant
Pennehouat
Poulain
Portal
Proust
Rachet
Raucoules
Raynal
Rezig
Robine
Robinet
Roger-Christoph
Rotten
Rouquet
Samson
Savoye
Schaeffer
Schumacher
Sergent
Simon
Simonin
Storme
Terzibachian
Theeten
Thiebaugeorges
Torrielli
Toubas
Tschiember
Ulmann
Vandenbosshe
Ventre
Verhoest
Vial
Vige
Vincelot
Walch
Wattrisse
Weyl
Wingtin

Beauvais
Hpital Jean-Bernard
CHI de Crteil
Clinique Ambroise-Par
Clinique Belledonne
CHR de Caen
CHRU hpital Sud
CH de Sallanches
CHU dAngers
CHU Arnaud-de-Villeneuve
Nantes
CH Ren-Dubos
CH de Rambouillet
Hpital Nord
Hpital Maison-Blanche
Hpital de Versailles
Hpital Paule-de-Viguier
CH de Belley
CHU Pontchaillou
CH Jacques-Cur
Hpital priv dAntony
CH de Rouen
Hpital LArchet II
Hpital de Versailles
Hpital Robert-Ballanger
Centre Mdicochir. Parly II
Nice
Hpital Antoine-Bclre
Hpital Delafontaine
Clinique des Noriets
Hpital de la Conception
Maternit rgionale A.-Pinard
CHU Pellegrin-Tripode
Landser
Hpital Charles-Nicolle
Clinique Ambroise-Par
Hpital Louis-Pasteur
Maternit Htel-Dieu
CH de Belfort
CH dAvignon
Maternit A.-Pinard
CHU hpital Pellegrin
Hpital Saint-Vincent-de Paul
Hpital du Hasenrain
Hpital Pasteur
Bordeaux
Annecy
CHU dAmiens
Maternit rgionale A.-Pinard
CH de Saint-Cloud
CHU Dupuytren
Groupe hospitalier du Havre
CH de Roubaix
Hpital Gnral-Broussais
Hpital Delafontaine

Beauvais
Poitiers
Crteil
Toulouse
St-Martin-dHres
Caen
Rennes
Sallanches
Angers
Montpellier
Nantes
Pontoise
Rambouillet
Marseille
Reims
Le Chesnay
Toulouse
Belley
Rennes
Bourges
Antony
Rouen
Nice
Le Chesnay
Aulnay/s bois
Le Chesnay
Nice
Clamart
Saint-Denis
Vitry-sur-Seine
Marseille
Nancy
Bordeaux
Strasnbourg
Rouen
Toulouse
Chartres
Clermont-Ferrand
Belfort
Avignon
Nancy
Bordeaux
Paris
Mulhouse
Cherbourg
Bordeaux
Annecy
Amiens
Nancy
Saint-Cloud
Limoges
Le Havre
Roubaix
Saint-Malo
Saint-Denis

Enqute condentielle franaise sur les morts maternelles (1996-2006)

Annexe 1. Vignettes
Vignette A. Retard la mise en uvre
thrapeutique
Hmorragie par atonie compliquant un accouchement
par voie basse
Une femme ge de 36 ans, quatrime geste, troisime pare,
porteuse dune drpanocytose htrozygote, sans antcdent mdicochirurgical par ailleurs ni complications connues
aux accouchements prcdents, a t suivie correctement
pendant sa grossesse laquelle sest droule sans difcult.
40 semaines dge gestationnel, un dclenchement
articiel du travail est dcid, en raison de la constatation
dun liquide amniotique teint lamnioscopie, et ralis
par perfusion docytocine. Le col est long de 2 cm, rsistant,
permable deux doigts avec une prsentation cphalique
applique , 3 cm, une pridurale est pose. La dilatation
est complte en 4 h 10. Lexpulsion est spontane avec naissance dune lle bien portante de plus de 3 kg. La dlivrance
est naturelle et complte. Toutefois, en raison dun dbut
dhmorragie avec dbris et caillots aprs la dlivrance,
une rvision utrine (RU) est ralise rapidement.
Dans les 30 mn suivant la rvision, et en raison de saignements jugs importants , une injection de Syntocinon
en IVD (10 UI) et 20 UI supplmentaires en perfusion sont
associs un massage utrin .
Soixante-cinq minutes aprs le diagnostic dhmorragie,
le saignement tant toujours jug anormal, le mdecin est
appel. On fait 15 UI de Syntocinon en intramural .
Une heure 30 postdiagnostic, la patiente est mise sous O2 ,
une deuxime RU et un examen sous valves sont pratiqus
sans rsultats et lon dbute le remplissage par Voluven.
Une heure 40 aprs le diagnostic prescription de Nalador
la seringue lectrique (une ampoule en un heure) ; la pression artrielle est 90/70, on contrle lhmoglobine qui
est 6,6 g/100 ml.
Prs de deux heures postdiagnostic, les radiologues sont
contacts en vue de procder une embolisation qui ne peut
avoir lieu faute de disponibilit du service. Devant la tension devenue instable, et le pouls lant, dcision est prise de
transfrer laccouche au bloc opratoire pour laparotomie.
Quatre culots globulaires et quatre plasmas frais congels
(PFC) sont commands.
En cours de laparotomie, on ralise successivement une
ligature des hypogastriques, puis un capitonnage selon
B Lynch puis une hystrectomie sub-totale dhmostase.
Un arrt cardiaque non rcuprable survient en n
dintervention.
Commentaires
Les soins ont t jugs non optimaux et le dcs vitable .
Il ny a pas eu dadministration de dlivrance dirige,
contrairement aux recommandations ; linjection intramurale de syntocinon tait inutile, surtout quil stait pass
plus dune heure 30 entre le diagnostic ayant conduit une
RU rapide et la prise en charge adapte dune hmorragie
persistante (Nalador , contrle biologique, remplissage et
commande adapte des produits sanguins).
Cet exemple illustre parfaitement le trop peu et trop
tard .

99

Dans ces situations compliquant les accouchements par


voie basse, on rappelle que la prise en charge codie depuis
la publication en 2004 des recommandations de lHAS et du
CNGOF, prvoit :
Sur le plan obsttrical, trois tapes se suivant de 20
30 minutes dintervalle, marqus par RU ou dlivrance articielle le cas chant, examen sous valves et administration
de syntocinon ; prescription de Nalador ; gestes invasifs
adapts la patiente et la gravit de la situation.
Et en parallle, surveillance horodate de la patiente et
de ses constantes ; contrle biologique rapide de lHb et
du Bilan dhmostase ; prise en charge adapte en termes
de remplissage et de transfusions sanguines et de moyens
lourds de ranimation (gros abord veineux central si besoin,
monitorage invasif de la pression artrielle et dispositif
acclrateur et rchauffeur de transfusion).

Vignette B. Diagnostic non fait et thrapeutique


inadapte
Embolie pulmonaire en postpartum tardif
Une femme de 35 ans prsente une mort ftale in utero
37,5 SA. Elle est cinquime geste, quatrime pare
(quatre accouchements voie basse), modrment obse
(IMC = 30), en cours de sevrage tabagique et a dvelopp
un diabte gestationnel dont le traitement par insuline
est mal observ. Le travail est dclench sous analgsie
pridurale et une rvision utrine systmatique est ralise
aprs lexpulsion. Son traitement de sortie comprend du
Parlodel , du paractamol et de libuprofne. j19, la
patiente est amene par les pompiers aux urgences pour
douleurs thoraciques, agitation, dyspne et hmoptysie. On
lui conseille de voir un psychiatre car elle est trs angoisse et elle rentre chez elle avec comme seuls traitements du
Diantalvic et du Lexomil . j36, elle est amene par son
mari pour malaise et spasmophilie . La pression artrielle
est 98/72 mmHg, la femme est confuse et prsente une
pleur intense. Rapidement, survient un arrt cardiorespiratoire qui est rcupr aprs intubation-ventilation, massage
cardiaque externe (20 minutes) et adrnaline. Lchographie
cardiaque montre une distension du ventricule droit qui
conduit effectuer une thrombolyse de sauvetage. Nanmoins, ltat cardiorespiratoire de la patiente reste prcaire
et elle dcde quatre heures plus tard en ranimation.
Commentaires
Bien quil ny ait pas eu dautopsie, le dcs est trs probablement d une embolie pulmonaire massive, jug vitable
et rattach des soins non optimaux. En effet, lorsque la
patiente a consult aux urgences j19, il existait dj des
signes trs vocateurs qui nont pas t pris en compte et
qui nont pas donn lieu une investigation adapte.

Vignette C. Erreur thrapeutique


Choix discutable de lanesthsie
la 37e semaine de grossesse, une femme de 34 ans, troisime geste, deuxime pare avec antcdent dasthme, se
prsente 10 cm de dilatation la maternit et accouche
rapidement et spontanment dun enfant vivant. Une rvi-

100
sion utrine pour rtention placentaire est dcide, sous
anesthsie gnrale, combinant propofol et succinylcholine.
Immdiatement aprs injection, tachycardie, on constatait
une chute de la pression artrielle et un rythme gnralis. Malgr une ranimation bien conduite, la patiente
est dcde dans les 12 heures aprs cet accident avec un
tableau de CIVD, dme pulmonaire et insufsance rnale.
La tryptase srique tait presque quatre fois la normale
(49 g/L) et le diagnostic retenu aprs concertation avec
les allergologues est celui de choc anaphylactique la succinylcholine.
Commentaires
Il sagit du premier cas de choc allergique la succinylcholine document en obsttrique depuis plusieurs annes.
Dans ce cas, la ranimation a t bien conduite mais la
patiente est malheureusement dcde. On peut se poser
la question de la ncessit dune rvision utrine sous
anesthsie gnrale avec intubation dans ce cas prcis
(induction en squence rapide). La patiente ntait pas
obse, lhmorragie ntait pas trs active et la patiente
ntait pas jeun (repas moins de trois heures). Une rachianesthsie tait sans doute une solution possible pour viter
labord trachal, difcile sur un estomac plein, et lusage
de produits danesthsie intraveineux fort potentiel allergisant. Une anesthsie gnrale en ventilation spontane,
donc sans curare ntait pas indique dans cette situation.

Vignette D. Thrapeutique inadapte


Femme porteuse dune ectasie aortique
Il sagissait dune patiente ge de 40 ans primipare
sa deuxime grossesse, porteuse dune ectasie aortique
connue et suivie depuis trois ans. Au cours de la grossesse, la
surveillance cardiologique est effectue sans mise en uvre
dun traitement de fond. 26 SA, la femme est transfre du
CHG vers le CHU pour rupture prmature des membranes ;
elle est mise sous salbutamol pendant un mois. 29 SA, la
patiente prsente une douleur thoracique et une dyspne
qui disparaissent spontanment, on observe une augmentation de la taille de laorte lchographie cardiaque
(63 mm). La csarienne programme sous rachianesthsie
permet la naissance dune lle de 1900 g en bonne sant.
Les suites opratoires immdiates sont simples. Mais j1, la
patiente prouve une douleur pigastrique, spasmodique,
avec angoisse. Un scanner thoraco-abdominal montre une
dissection de laorte dans son ensemble. La patiente est
transfre pour la mise en place dune prothse aortique.
Elle dcdera en post opratoire.
Commentaires
Ce dcs a t considr comme vitable pour plusieurs raisons : la patiente ntait pas suivie dans un tablissement
adapt, elle na pas bnci dun traitement de fond par
des -bloquants, et les -mimtiques (salbutamol) ont pu
avoir un rle aggravant, et il ny a pas eu de surveillance
chographique adapte.
Laugmentation du dbit cardiaque et la fragilisation du
tissu vasculaire induit par la progestrone augmentent le
risque de dissection vasculaire au cours de la grossesse.
Cinquante pour cent des dissections vasculaires chez les

M.-H. Bouvier-Colle et al.


femmes de moins de 40 ans apparatraient durant la grossesse ou dans le dcours du postpartum.
Ce cas est lillustration de ce que les grossesses tardives
semblent tre plus exposes ce type de complications,
puisque dans notre srie six cas de dissection aortique furent
observs, dont lge moyen des femmes tait 38 ans.

Vignette E. Absence de diagnostic


Sepsis post-csarienne
Une femme de 33 ans, troisime geste, deuxime pare, sans
risque identi a une csarienne 39 SA en raison dune prsentation transversale associe une antibioprophylaxie.
Les suites sont marques dans la nuit par un syndrome
trs algique, une hyperthermie 38 , une dyspne, des
frissons. Ds le lendemain elle prsente un tat de choc
mal expliqu et un transfert est immdiatement organis vers un service de ranimation. Le choc septique est
patent avec une tachycardie 160 b/m, une acidose lactique
(pH : 6,90), une CIVD. Une antibiothrapie Augmentin et
Gentalline est mise en place, puis est ralise une laparotomie exploratrice qui constate une ncrose complte
abdominale (grle, clon, utrus et retro-pritoine). Le
dcs survient six heures aprs. Lhmoculture reviendra
positive pour le Streptocoque du groupe A.
Commentaires
Lattitude fondamentale avoir dans ces situations est la
prise de conscience des premiers signes de la septicmie et
leur reconnaissance par lobservation clinique.
La plupart de ces cas dmontrent que le dbut peut
tre insidieux ou trompeur avec une dtrioration clinique
extrmement rapide et que ce transfert en ranimation, si
essentiel, est souvent trop tardif.
Il faut rappeler que les signes les plus importants
sont : la tachycardie maternelle, des douleurs abdominales
constantes. Ils doivent ds le dbut de la septicmie tre
considrs comme une urgence mdicale.
Des vomissements, une diarrhe associs des douleurs
abdominales, sont tous des symptmes dinfection gnitale mais souvent attribus une gastroentrite (pathologie
digestive). Un rash cutan peut tre observ. La dcoloration ou les marbrures de la peau peuvent indiquer une
cellulite. Une vre devrait toujours tre investigue puis
traite mais elle nest pas toujours prsente. Une augmentation de la C Reactive Protein, des globules blancs ou
une neutropnie sont des signes importants et doivent tre
explors plus avant.
Les signes vitaux doivent tre surveills et les
entres/sorties reportes. Les gaz du sang doivent tre
effectus trs tt pour dtecter une acidose mtabolique.
Une tachycardie persistante, une chute de la tension,
une oligurie, une acidose mtabolique, une augmentation
de la frquence respiratoire, une diminution de la saturation en oxygne indiquent une situation critique ncessitant
une prise en charge urgente.
Les cas de septicmie puerprale classique due un
streptocoque du groupe A dmontrent quau moment o la
septicmie est cliniquement manifeste, linfection est dj
bien tablie et que la dtrioration gnralise, associant
lacidose mtabolique, un Syndrome de dtresse respira-

Enqute condentielle franaise sur les morts maternelles (1996-2006)


toire aigu (SDRA) et une dfaillance multiviscrale, est ds
lors souvent irrversible.
Une quipe pluridisciplinaire, associant des hmatologues, des microbiologistes, des anesthsistes et des
spcialistes des soins intensifs, doit tre mobilisable trs
rapidement.
Rappel
Les infections invasives streptocoque du groupe A (SGA)
sont des infections nosocomiales rares mais svres. Elles
rentrent dans le cadre du signalement obligatoire des infections nosocomiales, au Centre interrgional de coordination
de la lutte contre les infections nosocomiales (CClin) et la
Direction dpartementale des affaires sanitaires et sociales
(Ddass), qui les transmet lInstitut de veille sanitaire
(InVS), en raison du caractre rare et particulier du germe
en cause et ventuellement en cas de dcs de la personne
(dcret no 2001-671 du 26/07/2001).
Le rservoir du germe est humain et la transmission
peut se faire partir dune personne infecte ou porteuse
asymptomatique. Le portage peut tre pharyng, cutan,
anal ou vaginal ; la transmission se fait par arosols de
gouttelettes ou contact direct partir dune personne infecte ou porteuse, plus rarement par des contacts indirects
par des objets. La prvention des infections nosocomiales
invasives SGA passe par le respect des recommandations
dhygine de base lors des soins : prcautions standard,
lavage et antisepsie des mains, compltes de mesures spciques en salle daccouchement et au bloc opratoire (port
du masque). Les hyginistes contacts mentionnaient des
difcults les faire appliquer. Des dfaillances dans les
pratiques dhygine taient mises en vidence dans la plupart de ces pisodes, en particulier en termes de port du
masque en salle daccouchement.

Vignette F. Patiente inconsquente et retard la


prise en charge
Prclampsie
Une femme de 32 ans, troisime geste, primipare, sans
antcdent particulier, est suivie rgulirement dans un tablissement priv (dix consultations au total). Au deuxime
et dbut du troisime trimestre, elle est traite pour
col un peu raccourci par loxen et salbumol. Les chiffres
tensionnels lors des consultations sont normaux : 120/80,
110/65, 110/70 mm Hg. 33 SA, la femme ressent une
crampe pigastrique irradiation dorsale, associe des
vomissements, qui est diagnostique comme un reux
gastro-sophagien (PA : 105/60).
34 SA et deux jours, loccasion dune consultation
pour suspicion de retard de croissance intra-utrin dpist
lchographie deux semaines auparavant, la pression artrielle est 180/84, et 204/125 aprs dix minutes de
dcubitus. La patiente refuse une hospitalisation le jour
mme pour des raisons personnelles. Lhospitalisation na
lieu que le lendemain aprs-midi, la patiente prsente des
cphales, sa PA est 170/100, une perfusion de Loxen
4 mg/h est dbute. Deux jours aprs, devant laggravation
des signes cliniques (douleurs abdominales, cphales, oligurie), la dcision de transfrer la patiente dans une
maternit de type 3 est prise ; trois hpitaux sont contacts

101

en vain ; le quatrime qui peut rpondre positivement la


demande doit retarder ladmission pour manque de place.
larrive, la patiente prsente une barre pigastrique, des
cphales, un dme du visage. Sous perfusion de Loxen ,
la PA est 160/110. Rapidement, une csarienne est ralise
sous rachianesthsie, permettant la naissance dune lle de
1700 g.
La patiente est ramene dans sa chambre. Elle se
plaint dune douleur importante de lpaule ; une heure
plus tard, elle rec
oit du Profnid ; une heure 30 aprs la
plainte, apparition dune dyspne, associe une oppression thoracique ; deux heures aprs, a lieu la prescription
doxygnothrapie. 2 h 30 : appel de la patiente pour dyspne et scapulalgie, sans suite. Quatre heures aprs la
premire plainte, la patiente est retrouve en arrt cardiorespiratoire.
Lautopsie ralise conclut une prclampsie avec
hmatome sous-capsulaire du foie.
Commentaires
Le dcs est donc une cause obsttricale directe, vitable.
La gravit de la situation na pas t value srieusement. Le refus dhospitalisation de la patiente alors que
les chiffres tensionnels taient dj trs levs aurait pu
conduire trs vite une situation dramatique. La dcision
de transfert aurait pu tre prise plus rapidement, avant que
les conditions cliniques ne se dgradent. La surveillance
postopratoire aurait pu avoir lieu en unit de soins
intensifs.

Conit dintrt
Aucun.

Rfrences
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