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Marcos Cueto: El regreso de las

epidemias. Salud y sociedad en el


Per del siglo XX, Lima, Instituto de
Estudios Peruanos, 1997, 256 pgs.
ISBN 9972-51-011-5

Segn el Weekly Epidemiological


Record de 17 de septiembre de 1999,
la revista de la Organizacin Mundial
de la Salud (www.who.int/wer), en esa
semana se comunicaron ms de
seiscientos casos de clera en frica,
tres de esa misma enfermedad en
Rusia, uno en Filipinas, adems de
dos casos de peste en Estados
Unidos. Un rpido anlisis del ltimo
ao de esta publicacin, sin duda un
referente fundamental para los
estudiosos de las enfermedades
epidmicas, nos presenta un
panorama parecido y, por lo tanto,
poco alentador, sobre el estado de
salud de la poblacin mundial.
Adems, los datos puntuales de
algunas de esas plagas no son
meramente coyunturales; por el
contrario, se han afianzado de
manera bien dramtica en la ltima
dcada.
Desgraciadamente, lo que ya desde
hace algunos aos se fue anunciando
como el retorno de las plagas parece
que se ha convertido en realidad. En
algunos pases han aparecido brotes
de peste bubnica, clera, malaria y
difteria, entre otras enfermedades.
Por ejemplo, el clera se ha vuelto
una pesadilla al provocar miles de
muertos en el sudeste asitico y en la
regin amaznica. El paludismo, que
en los aos sesenta se crea que se
poda erradicar, ha vuelto con fuerza;
entre 300 y 500 millones de personas
pueden haberlo contrado,
especialmente en Africa, sudeste
asitico y Amazonas. Nuevas
epidemias, alguna de gran impacto
meditico como el sida, han venido a
oscurecer todava ms el panorama
sanitario mundial.
Por lo que se refiere a la situacin de
los riesgos epidmicos en
Iberoamrica, existen datos positivos
sobre los indicadores de salud de su
poblacin. As, en el informe de 1998
la OMS indica que en el continente
americano, a pesar de los marcados
contrastes entre sus estados y en el
interior de cada pas, se han
experimentado significativos avances
en la salud, manifestados en el
incremento de la esperanzada vida,
pasando de 67 aos en 1975 a 73 en
1997, en importantes reducciones de
la mortalidad infantil y de las tasas de
mortalidad general en numerosas
enfermedades, y tambin en mejoras
en el control de buena parte de las
enfermedades epidmicas. La regin
permanece libre de poliomielitis y se
han realizado enormes progresos en
la lucha por la eliminacin de la lepra,
del ttanos neonatal y del sarampin.
A pesar de estos avances, tanto en
los ambientes ms especializados

como en los medios de comunicacin,


se habla del regreso de las
epidemias. En concreto, la OMS
seala para el continente americano
que la epidemia del sida contina,
mientras que la malaria ha extendido
sus fronteras aumentando la
poblacin con alto riesgo de
contraerla, incrementndose adems
de manera regular su morbilidad
desde hace algo ms de dos dcadas.
Algo similar se observa con el
dengue, que sigue siendo una grave
amenaza, la fiebre amarilla, la
enfermedad de Chagas o el clera,
enfermedad que se ha hecho
endmica en varios pases del
continente. Otras plagas como la
peste o la encefalitis equina son hoy,
asimismo, de gran trascendencia
para la salud de las personas.
Para entender esa situacin,
aparentemente contradictoria, de la
salud pblica en Iberoamrica, nada
mejor que el trabajo de uno de los
ms importantes expertos en el
tema. Nos referimos a Marcos Cueto,
investigador del Instituto de Estudios
Peruanos y autor de contrastadas
obras sobre historia de la medicina.
Cueto ha publicado recientemente
una destacada obra, titulada
significativamente El regreso de las
epidemias. Salud y sociedad en el
Per del siglo XX, obra que rene una
serie de investigaciones sobre
distintas epidemias ocurridas en ese
pas. De cada una de las plagas, el
autor analiza tres aspectos de gran
inters: el impacto de la enfermedad
con una breve explicacin de los
factores biolgicos y ecolgicos que
la producen, las tcnicas y polticas
implementadas para combatirla y las
reacciones sociales que suscitan cada
una de ellas. La obra es un anlisis
histrico pero tiene un fuerte
componente de prospectiva, es decir
de reflexin sobre el futuro desde el
punto de vista epidemiolgico.
El primer captulo de El regreso de las
epidemias presenta la epidemia de
peste bubnica que afect a las
principales ciudades de la costa
peruana entre 1903 y 1930. Esta
epidemia revel las precarias
condiciones de vida urbana,
denunciadas por los mdicos, la
duplicacin de trabajo por parte de
organizaciones dedicadas a la
sanidad y la tendencia de culpar a los
grupos sociales ms pobres, en este
caso a los chinos y a los serranos, de
ser responsables del origen de la
enfermedad. Segn Cueto, frente a la
peste existieron mdicos que
atendieron esforzadamente a los
enfermos en condiciones de
adversidad y se plantearon uno de los
dilemas que acompaara a los
sanitarios por mucho tiempo:
dedicarse a la curacin o promover
medidas de ms largo plazo como el
saneamiento ambiental y la
organizacin de instituciones
sanitarias estables.

La creacin de la Direccin de
Salubridad Pblica en 1903, la
primera agencia nacional de salud,
indica que los sanitarios de
comienzos de siglo pudieron de
alguna manera aprovechar
positivamente la campaa contra la
peste. Otros indicadores de la
intervencin del Estado fueron la
formacin de lazaretos en las
principales ciudades, de estaciones
sanitarias en los puertos, la
generalizacin de las desinfecciones
y diversas disposiciones sanitarias,
entre ellas un reglamento sanitario de
ferrocarriles de 1904. Todo ello no
impidi, sin embargo, numerosas
resistencias a la intervencin mdica,
como por ejemplo la negacin de la
existencia de la enfermedad, el
ocultamiento de los casos, la huida
de los lugares afectados, la fuga de
los lazaretos y, ocasionalmente,
pequeas revueltas.
Esa resistencia de la poblacin y la
debilidad de los recursos mdicos
para combatir la epidemia reforzaron
el autoritarismo oficial. Tampoco se
pudieron impedir los 20.269 casos de
peste, ms de 42.000
extraoficialmente, entre 1903 y 1930,
pero el verdadero legado de la peste,
segn Marcos Cueto, fue que
modific las actitudes del Estado, los
mdicos y parte de la poblacin hacia
la salud pblica. A partir de la peste
de esos aos los mdicos
incrementaron su hasta entonces
pequea participacin en los asuntos
pblicos. La epidemia fue una
oportunidad para convencer a los
poderes pblicos y a parte de la
poblacin de la importancia que
tenan los mtodos y los profesionales
de la higiene. Lo que hasta entonces
era un acto caritativo de las
sociedades de beneficencia o un
asunto rutinario de las
municipalidades empez a ser un
asunto del Estado.
En el segundo captulo, el autor
analiza la epidemia de fiebre amarilla
de 1919-1922 que atac localidades
de importancia portuaria y azucarera
de la costa norte y que fue controlada
gracias a la intervencin de la
Fundacin Rockefeller. En esta
campaa, liderada por Henry Hanson,
miembro del servicio de salud del
Canal de Panam, las polticas
sanitarias fueron aplicadas de un
modo autoritario, con una gran
confianza en la capacidad intrnseca
de los recursos tecnolgicos y con
poco nfasis en los programas
comunitarios de educacin.
Pocos aos despus, escribe Marcos
Cueto, los lmites de este tipo de
campaa empezaron a ser evidentes.
La era romntica de los mdicos
extranjeros, que slo con mtodos
radicales barran con epidemias y
rehacan la salud pblica en los
pases tropicales, pareci cosa del
pasado. Sin embargo, despus de la
intervencin de Hanson la influencia
norteamericana as como la

intervencin del Estado empezaron a


ser evidentes cuando se tuvo que
hacer frente a las plagas. Esta
intervencin se caracteriz por
proponer soluciones tcnicamente
contenidas que prestaban poca
atencin a los factores ambientales,
culturales y comunitarios de la
enfermedad.
El tercer captulo trata del esfuerzo
por combatir el tifus y la viruela en
los Andes y por combinar la sanidad
con el indigenismo, sin duda un
cambio de paradigma en la lucha
contra las epidemias en ese pas. Los
protagonistas de esta historia fueron
el mdico Manuel Nez Butrn y
unas brigadas sanitarias que
trabajaron en Puno durante los aos
treinta. Este caso ilustra, segn
Cueto, un esfuerzo exitoso de
autoayuda, de colaboracin con
lderes naturales de las comunidades,
y enfatiza la capacidad de la
poblacin de generar respuestas
creativas y eficaces ante la
adversidad.
El departamento de Puno fue el
escenario de esa experiencia de
articulacin entre las concepciones
de la medicina indgena y los
mtodos de salud pblica occidental.
Esta especial combinacin fue
favorecida por la emergencia de una
corriente cultural conocida como
indigenismo, que alent una
revalorizacin positiva de las
creencias indgenas y facilit la
introduccin de nuevas prcticas en
la salud individual. El trabajo de
Nez Butrn respet los valores
culturales comunitarios y al mismo
tiempo utiliz a pobladores nativos
para extender la vacunacin
antivarilica y promover una
campaa contra el tifus
exantemtico.
El cuarto captulo estudia las
campaas de control y erradicacin
de la malaria durante el siglo XX, una
enfermedad endmica en la costa y
en la selva peruana. Especial
atencin recibe la epidemia que
ocurri en 1932 en Quillabamba,
ubicada en la selva del Cuzco. Esta
violenta epidemia mostr la
vulnerabilidad de la poblacin
migrante, la precariedad de la
colonizacin de la regin de selva y la
resistencia de los hacendados en
construir una infraestructura
sanitaria. Este apartado subraya la
importancia de patrones
diferenciados de enfermedad segn
las tradicionales regiones geogrficas
peruanas de costa, sierra y selva.
La lucha del Estado peruano contra la
malaria se divide en dos perodos. El
primero se inici a comienzos del
siglo XX y dur hasta los aos
cuarenta. El segundo comprende
desde esa ltima fecha hasta el
fracaso de la erradicacin de los aos
setenta. En el primer periodo, los
objetivos fueron el control de las
larvas y la atencin a los enfermos. El
control se realizaba con obras

hidrulicas costosas, como el drenaje


de reservorios de agua o su
rociamiento con sustancias qumicas
que impedan a las larvas respirar en
la superficie. Medidas
complementarias fueron la
fumigacin y la proteccin de las
viviendas con mosquiteros y telas
metlicas. En el segundo periodo el
Estado centraliz sus actividades
para controlar la malaria en el pas.
En 1937 se constituy el
Departamento Tcnico de Malaria,
dentro del Ministerio de Salud
Pblica, y se emprendieron campaas
en varias regiones peruanas, se
construyeron hospitales malricos, se
contrat a personal especializado y la
Sociedad Nacional Agraria vendi a
precio de coste la quinina.
Finalmente, en 1941 se form el
Servicio Nacional Antimalrico y de
Sanidad Rural como un servicio de
asistencia, prevencin y estadstica
en el Ministerio.
La lucha contra la malaria recibi un
nuevo impulso en Per a finales de
los aos cincuenta cuando se
organiz la campaa ms importante
en cuanto a dimensin, recursos y
resultados. sta se inici en 1957
gracias al apoyo de la Organizacin
Panamericana de la Salud y de la
UNICEF. El principal resultado de la
campaa fue que se logr interrumpir
la transmisin de la malaria en varios
departamentos al tiempo que se
acentu el descenso de la tasa de
morbilidad de la enfermedad. Sin
embargo, los xitos fueron efmeros.
Hacia 1970 el proceso de contraccin
del rea malrica empez a revertir,
el nmero de casos creci y los
recursos para combatir la malaria
disminuyeron. Durante los aos
ochenta no existi un programa
estructurado de control de la
epidemia y en los inicios de los
noventa la malaria se haba
diseminado otra vez por todo el pas.
Tal como afirma Marcos Cueto, se ha
regresado a una situacin parecida,
aunque todava menos grave, a la
que exista a comienzos de siglo.
En el quinto y ltimo captulo, Cueto
examina la epidemia de clera que
empez en 1991 en su pas y que en
los aos posteriores se extendi a
casi toda Iberoamrica. En aquel ao,
el clera infect en Per a ms de
322.000 personas, de las cuales
fallecieron 2.909. En diciembre la
enfermedad se haba extendido a
catorce pases de Amrica Latina y
del Caribe. La cifra de contagiados
presagiaba, a tenor de experiencias
sobre la misma enfermedad en otros
pases, una letalidad mucho mayor,
cercana al cincuenta por ciento. La
epidemia, no obstante, tuvo una tasa
de mortalidad sorprendentemente
baja, menor al uno por ciento en las
zonas urbanas y sobre el diez por
ciento en las rurales.
Las causas de la plaga fueron
atribuidas sobre todo a la
marginalidad de las ciudades de la
costa peruana en un contexto de

acelerado crecimiento demogrfico,


aunque quizs la reflexin ms
interesante a hacer de aquel episodio
sea el cmo se consigui superar una
plaga que amenazaba gravemente la
salud de millones de personas. As,
respecto a los mtodos de lucha
contra la enfermedad, se opt por las
terapias de rehidratacin, en el
origen, segn los mdicos peruanos,
de la baja letalidad del clera.
Asimismo, desde el Ministerio de
Salud peruano se hicieron las
pertinentes recomendaciones para
evitar la difusin de la enfermedad
por el agua o los alimentos
contaminados. Por parte de algunas
autoridades municipales se tomaron
algunas medidas radicales como
prohibir la venta ambulante de
alimentos, el uso de playas o bien
decomisar e incinerar pescado
aparentemente no apto para el
consumo humano.
Si estas tareas deben ser catalogadas
como positivas, otro tema, el de la
percepcin de la plaga del clera
entre la poblacin, merece la pena
ser analizado desde un punto de vista
ciertamente crtico. Segn Marcos
Cueto, el gobierno, los medios de
comunicacin, las clases sociales con
mayores recursos e inclusive las de
menores recursos insistieron durante
la epidemia en que la principal causa
de contagio del clera era la falta de
higiene personal. sta era
considerada como producto de la
irresponsabilidad, la ignorancia, la
desidia, la indolencia y en alguna
medida de la pobreza. De esta
manera se difundieron frases como
que el clera era la enfermedad de la
mugre, los sucios y los puercos. Para
confirmar esto se resaltaban sntomas
de la enfermedad como la diarrea, los
vmitos y el sudor. La asociacin
peyorativa entre suciedad y
enfermedad cal en especial en los
barrios marginales donde mucha
gente neg el clera cuando enferm.
La suciedad individual, culpar a las
vctimas como explicacin de la
epidemia, fue utilizada de este modo
por el gobierno como una manera de
restar importancia a las carencias de
la infraestructura sanitaria y atribuir
la culpa del clera a los individuos.
A modo de conclusiones generales, y
a pesar de valorar la accin
progresiva del Estado peruano en la
lucha contra las epidemias en
algunos tramos del siglo XX, Marcos
Cueto se muestra crtico con los
indicadores bsicos de salud para el
Per actual. Sus tasas de mortalidad
infantil, de mortalidad materna o bien
el gasto total en salud respeto al PIB,
colocan al pas entre los ms
atrasados de Amrica Latina. Y
aunque algunas enfermedades
epidmicas como el clera han
disminuido, otras como la peste
bubnica, la malaria y otras
enfermedades infecciosas siguen
provocando graves problemas
sanitarios. En los ltimos aos han
recrudecido la peste en el norte y la
malaria en la costa y en la selva.

Por ltimo, hay que sealar que la


obra acaba con una impresionante
bibliografa, dividida en fuentes
primarias escritas, especialmente
peruanas pero tambin espaolas y
estadounidenses, una serie de
entrevistas con algunos protagonistas
de la lucha contra las plagas en Per,
y unas extensas fuentes secundarias.

Toda la bibliografa configura un


corpus documental de primera mano
para el estudioso de lo que ya se
conoce como el retorno de las plagas.
Una bibliografa que en el corto
tiempo transcurrido desde la
publicacin de El regreso de las
epidemias, tan apenas dos aos, se
ha incrementado de manera notable,

prueba sin duda del creciente inters


por el tema y sobre todo de la
gravedad del problema, sin ningn
gnero de dudas uno de los grandes
retos para la humanidad de los
prximos aos.