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REVISTA TOXICODEPENDNCIAS | EDIO IDT | VOLUME 14 | NMERO 3 | 2008 | pp. 25-34

A propsito da avaliao clnica numa consulta de

toxicodependncias
Nuno Flix da Costa, Samuel Pombo, Filipe Barbosa

RESUMO
Os resultados da investigao clnica criam a oportunidade de
reflectir sobre as caractersticas dos programas de interveno,
adapt-los e corrigir o desempenho dos terapeutas. Nesta anlise
do desempenho dos programas de substituio opicea da Consulta
de Toxicodependncias do Servio de Psiquiatria do Hospital de
Santa Maria (HSM), centrmo-nos sobre algumas caractersticas
dos utentes que prognosticassem uma boa resposta teraputica em
123 dependentes de herona admitidos sequencialmente no controlo
analtico de metabolitos.
Variveis como o rendimento mensal auferido, tempo de frequncia
em consulta, a infeco pelo vrus do VIH e a existncia de consumos
de lcool ou cannabis foram indicadores de desempenho do tratamento da heroinodependncia. No plano da interveno teraputica
tambm as duas subamostras em substituio com buprenorfina e
com metadona tiveram comportamentos diferentes.
O estudo sugere uma concluso paradoxal: a subpopulao em
substituio com buprenorfina, com melhor prognstico partida,
apresenta mais recadas, mas num quadro de melhor funcionamento
psicossocial. Por outro lado, este resultado encontrado no se afigura relacionado tanto com a substncia usada na substituio, mas
mais com a m utilizao da maior autonomia que ela permite aos
doentes que a utilizam.
Palavras-chave: Heroinodependncia; Avaliao; programas de subs
tituio.
RSUM
Linvestigation clinique permet loportunit dune reflexion au sujet
des characteristiques des programmes dintervention, de les adapter,
de corriger la perfomance des psychotherapeutes. Dans cette
analyze des resultats des programmes de substituition opeace de la
Consultation de Toxicophilies du Hopital de Sainte Marie Lisbonne,
nous avons centr notre inter sur les characteristiques des malades
qui puissant prognostiquer une bonne rponse therapeutique en 123
heroinomanes sucessivemente admis au control urinaire de detection
metabolites de drogues ilicites.
Des variables comme le le salaire, la duration de la intervention, la
infection par le virus du VIH et lexistence de consomatios de alchool
ou cannabis, ont et associs aux resultats dans notres programmes
de substituition. Au niveau therapeutique aussi les resultats des
populations en substituition avec buprenorphine et avec methadone
ont differs.
Ltude point une conclusion paradoxal: la population en substituition
avec buprenorphine, qui avaient des characteristiques plus favorables
et un meilleur prognostique initiel, presentent plus de rechutes, mais
mantienent un meilleur functionnement psychosocial. Ce resultat ne
semble pas se relationner avec la substance utilis pour la substituition,
mais plutot avec une mauvaise utilization de la plus grande autonomie
que la buprenorphine permet aux utilisateurs.
Mots-cl: Heroin depndance; valuation; programmes de substi
tuition.

ABSTRACT
The results of clinical research creates the chance to reflect from
intervention programs characteristics and correct therapists performances. In this analysis of heroin addiction treatment effectiveness in the addiction unit of the Psychiatric Service of Santa Maria
Universitary Hospital, we focus in some effectiveness predictors of
123 heroin dependents, sequentially admitted to urine screening analysis of drug metabolites. Variables as type of maintenance program,
gained monthly income, retention time in the addiction unit, history
of HIV infection and alcohol and cannabis consumption, were outcome indicators of heroin dependence treatment. In the therapeutic
intervention field, both methadone and buprenorphine maintenance
treatments had different behaviours.
The study suggests a paradox conclusion: the population with better
prognostic features at onset, present more relapses with a favor
psychosocial background. In truth, the results not figured in such a
way related with the substance use, but more with the bad use of the
patients allowed autonomy.
Key Words: Heroin addiction; Assessment; Maintenance treatments.

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A propsito da avaliao clnica numa consulta de toxicodependncias

1 INTRODUO
A investigao em clnica mdica recomendvel
em todas as reas, no que respeita interveno
com dependncias, uma rea to sujeita a factores
socioculturais em interaco complexa, frequentemente,
os seus resultados surpreendem ao contrariarem
intuies e preconceitos criando a oportunidade de cor
rigir o desempenho dos terapeutas. A teraputica de
substituio afecta a relao terapeuta-doente: o tera
peuta ao regular o acesso ao produto de substituio
adquire um poder que no pode deixar de afectar as
transaces nessa relao com o risco de a desviar
para uma espcie de gato e rato ou polcia e ladro
que desvirtua o propsito da interveno. O risco
deste desvio perverso tanto mais acentuado quanto
o terapeuta adoptar uma posio punitiva ou deixar os
seus preconceitos contaminarem a interveno. Como
em qualquer interveno, o objectivo ltimo a ajuda
no plano da sade definida de uma forma to ampla
quanto possvel, isto , nunca centrada, meramente,
na abstinncia e na normalizao do comportamento
as peculiaridades do estilo de vida dos doentes so
respeitveis e devem ser distinguidas do estilo de vida
toxicodependente: a rebeldia, o inconformismo, alguma
marginalidade, so atitudes frequentes associadas
longa estadia nas drogas e podem representar o nico
meio de a pessoa conceber a sua insero social ou o
nico meio onde capaz de funcionar. Por outro lado,
se a absteno dos consumos ilcitos obrigatria num
programa de alto limiar como condio de abandono do
estilo de vida toxicodependente, um nfase excessivo
neste ponto pode fazer o terapeuta desvalorizar outros
resultados benficos que o doente retire da relao
ainda que mantenha consumos ilcitos espordicos.
A Consulta de Toxicodependncias do Hospital de
Santa Maria, pela sua insero num hospital geral
e articulao com a psiquiatria de ligao, adquiriu
algumas caractersticas prprias acentuadas depois
do aparecimento do SIDA a meio dos anos oitenta,
intervindo sobre doentes: 1) com um mau estado de
sade, 2) com escassa motivao para a absteno
de opiceos, 3) em situao de crise associada ao
diagnstico da infeco pelo VIH, 4) com escassos

recursos psicolgicos e scio-econmicos para aban

donar um meio muito contaminado pelo mercado
negro das drogas, 5) frequentemente, com uma longa
estadia nas drogas, 6) com um funcionamento muito
marginal e 7) alienado das mensagens de sade. A
premncia de resultados e a penria de meios tcni
cos de interveno levou-nos a iniciar, em 1990, dois
programas grupoteraputicos associados substi
tuio com metadona, separadamente para utentes
seropositivos e seronegativos para o VIH. Manteve-se o
seguimento individual em casos 1) com duplo diagnstico
de psicose esquizofrnica ou de grave perturbao da
personalidade que teriam uma m insero no grupo,
2) situaes clnicas ligeiras que seriam prejudicadas
com o contacto com problemticas mais graves e
processos de cura mais arrastados, 3) situaes em
que problemticas concomitantes carecessem, pela
sua especificidade, de uma abordagem prpria. Tal
como na maioria das Consultas similares no pas, a
grande maioria dos casos em seguimento continuam
a ser de dependncia de herona ou em que esta
a droga principal, apesar de um incremento nos
ltimos anos de dependncia de cocana. substituio
com metadona veio juntar-se a substituio com
buprenorfina, um agonista parcial do receptor opiceo,
com menor risco de causar depresso respiratria, um
efeito mais prolongado e com um sndrome de privao
mais atenuado aps descontinuao da teraputica
de substituio (West et al., 2000), todavia, o grau de
eficcia teraputica dos dois programas parece no
diferir substancialmente. Soyka et al. (2008), num
estudo randomizado durante o perodo de 6 meses
com doses flexveis de metadona e buprenorfina
em 140 dependentes de opiceos, concluram pela
eficcia de ambos os programas. Este facto tem sido
corroborado por vrios estudos de uma meta-anlise,
que demonstram uma relativa equidade de eficcia da
metadona e da buprenorfina (West et al., 2000).
A distribuio dos doentes pelos produtos de substituio
tende a levar em conta 1) a preferncia do doente, 2)
a necessidade de autonomia, que a buprenorfina
favorece, ou o benefcio com uma ligao institucional
regular associada substituio com metadona, 3) a

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disponibilidade financeira, j que a metadona tem uma

distribuio gratuita enquanto a maioria dos doentes
tem que pagar a aquisio da buprenorfina, 4) a
existncia de duplo diagnstico em geral associada
administrao peridica de antipsicticos injectveis
recomenda a utilizao de metadona. Assim, de uma
forma implcita, da aplicao conjunta destes critrios
resulta que os casos melhores tendem a estar em
substituio com buprenorfina.
O programa de tratamento da Consulta de Toxicode
pendncias do Servio de Psiquiatria do HSM adopta
uma perspectiva sobre as dependncias de cariz
cognitivista e uma perspectiva de interveno prxima
da psicologia da sade, no sentido que foca, no
principalmente sobre os sintomas da perturbao, mas
sobre as dimenses cognitivas e comportamentais
associadas ao uso de drogas numa ptica em que
os valores da reduo de riscos so levados em
conta. Estes so alguns dos objectivos da interveno
teraputica: 1) integrao do doente no sistema de
sade, 2) diminuio dos comportamentos de risco
associados disseminao do HIV, 3) melhoria da
adeso s teraputicas mdicas, 4) melhoria da quali
dade geral do funcionamento psicossocial, 5) melhoria
da auto-satisfao e da qualidade de vida, 6) absteno
do consumo de opiceos e de cocana, 7) controlo
do consumo de lcool e de THC, 8) diminuio da
delinquncia, 9) preveno de outros contgios e
reinfeces e 10) preveno das recadas (Costa e
Rocha, 2000). A Consulta funciona semanalmente na
tarde de segunda-feira nas instalaes da Consulta
Externa de Psiquiatria e com os recursos instalados,
isto , sem pessoal prprio. No plano da interveno, a
equipa integrada por um psiquiatra, dois psiclogos
clnicos do quadro e um voluntrio e por uma enfermeira
que faz, designadamente a distribuio de metadona e
as anlises de rastreio.
A atitude em relao ao rastreio dos casos em recada
desde sempre se centrou no diagnstico da eficcia do
prprio programa o que nos levou a produzir cortes ao
longo do ano em que, tendencialmente, toda a populao
, indiscriminadamente, sujeita a anlises de urina
para deteco de THC, cocana, herona e da prpria

substncia usada na teraputica de substituio. Vrios

estudos tm examinado os preditores de eficcia do
tratamento de toxicodependentes em programa de
substituio opicea, identificando variveis como os
resultados das anlises de toxicologia, a situao labo
ral, os consumos associado do lcool e cannabis, as
doses do medicamento de substituio, a durao do
uso contnuo de opiides ou a idade de incio do seu
uso (Joe et al., 1994, Stein et al. 2005, Corsi et al.,
2007, Soyka et al., 2008). Tendo em conta os crit
rios do Observatrio Europeu da Droga e da Toxico
dependncia (OEDT) foram considerados os seguintes
indicadores de evoluo: rendimento mensal auferido
(expresso em euros); tempo de frequncia em consulta
(expresso em meses); antecedentes de recada nos
consumos de herona e/ou cocana ao longo da carreira
de toxicodependncia, historial de consumos de lcool,
cannabis, cocana, herona e outras substncias psico
activas, nomeadamente, sintticas, nos ltimos 6
meses e no ltimo ms; histria de virologia (HIV e
hepatite C) e grau de satisfao geral com a vida e com
o estado fsico geral. Este estudo tem como objectivo
avaliar alguns preditores dos resultados analticos
toxicolgicos de duas subamostras em substituio
com metadona e com buprenorfina.
2 METODOLOGIA E INSTRUMENTOS
A amostra compreende 123 dependentes de herona,
de acordo com os critrios diagnsticos da DSM-IVTR, utentes da Consulta de Toxicodependncias do
Servio de Psiquiatria do Hospital de Santa Maria
(HSM). Os indivduos foram admitidos sequencialmente
no controlo analtico de metabolitos na urina efectuado
pela equipa de enfermagem, que decorreu entre o ms
de Dezembro de 2007 e Janeiro de 2008.
A informao relativa avaliao dos indicadores de
evoluo, foi recolhida atravs de uma entrevista semiestruturada elaborada para o efeito, compreendendo
os seguintes contedos: breve informao sciodemogrfica e avaliao das variveis seleccionadas
como indicadores de evoluo na consulta. O grau de
satisfao geral com a vida e com o estado fsico geral
foi avaliado com o auxlio de uma escala analgica

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A propsito da avaliao clnica numa consulta de toxicodependncias

visual, pedindo ao toxicodependente para quantificar

o grau de satisfao numa escala de 0 Insatisfao
Completa a 10 Satisfao Plena.
O rastreio do consumo de drogas foi efectuado atravs
do controlo analtico de metabolitos na urina, sob
observao directa pela equipa de enfermagem de
forma a garantir a mxima fiabilidade dos resultados.
O kit utilizado tinha como objectivo a deteco dos
metabolitos de canabinides (haxixe, marijuana), cocana
e opiceos (herona) na urina. Considerou-se a existncia
de consumos sempre que se observasse uma anlise
positiva para opiceos, cocana, ou canabinides. Esta
metodologia tem a limitao de no permitir quantificar
a concentrao do metabolito, dando-nos apenas uma
informao qualitativa (positivo/negativo). O perodo de
detectabilidade das substncias psicoactivas varia de
acordo com a qualidade e quantidade da sua utilizao
e com os aspectos farmacocintios relacionados. Em
consumidores excessivos/crnicos a deteco de meta
bolitos de opiceos pode ir at 4 ou 5 dias, de cocana
at 3 dias e para os derivados da cannabis o tempo de
deteco pode ser superior a um ms (NIDA, 1986).
3 Anlise Estatstica
O teste Kolmogorov-Smirnov (p>0.05) considerou a
distribuio normal dos dados contnuos. Para a com
parao dos grupos foi utilizado o teste t de Student e
Qui-Quadrado. A relao entre varveis foi observada
atravs da anlise correlacional no-paramtrica
Spearman. Adoptou-se o intervalo de confiana de
95% (<0.05), como estatisticamente significativo. Para
o tratamento estatstico dos dados, foi utilizado o pro
grama Statistical Package for Social Sciences (SPSS
verso 10.0).

123 toxicodependentes, 81,3% so do sexo masculino

(N=100) e 18,7% so do sexo feminino (N=23), sendo
que 56,3% (N= frequentam o programa de substituio
opicea com metadona e 43,8% (N= o programa de
substituio com buprenorfina. A mdia de idades de
38,3 anos (DP=6,7). Relativamente a actividade laboral,
26,7% encontram-se no desemprego e 73,3% esto a
trabalhar.
4.2 Caracterizao dos indicadores de evoluo
O rendimento mensal mdio auferido pela populao
toxicodependente includa amostra foi de 425,1 euros
mensais (DP=319,4). O tempo mdio de permanncia na
consulta foi de 42,7 meses (DP=43,5). Relativamente
histria de virologia, 32,6% referem que so portadores
do vrus HIV e 55,4% referem que so portadores do
vrus da hepatite C. O resultado mdio do grau de
satisfao geral com a vida foi de 5,9 (DP=2,9), numa
escala de 1 a 10, e com o estado fsico geral foi de
6,6 (DP=2,8) numa escala semelhante. Relativamente
s recadas recentes nos consumos de herona e/ou
cocana, 58,7 % refere recadas com herona e 41,8%
com cocana. A tabela I sintetiza o uso declarado de
lcool, cannabis, cocana, herona e outras substncias
psicoactivas (p.e., sintticas) nos ltimos 6 meses e no
ltimo ms.
TABELA 1 Percentagem de indivduos que reportam consumos de substncias psicoactivas nos ltimos 6 meses e no ltimo ms.

Substncia

6 meses (%)

ltimo ms (%)

lcool

58,2

57,5

Cannabis

60,4

52,3

Cocana

34,5

31,6

Herona

40,5

35,4

4 Resultados

Outras

8,0

4,3

4.1 Caracterizao da amostra

Os casos includos na amostra correspondem a cerca
de metade dos casos em seguimento. Devido a
dificuldades operacionais, particularmente acentuadas
nos casos de buprenorfina, alguns doentes no
puderam ser includos na amostra ou por no terem
sido testados ou por no terem feito o inqurito. Dos

4.3 Anlise comparativa das subamostras em subs

tituio com metadona e com buprenorfina
A anlise comparativa entre grupos em tratamento
(metadona e buprenorfina) registou significativamente
(p<.05) que os indivduos no grupo de substituio em
metadona apresentam maiores taxas de infeco pelo

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vrus de HIV e hepatite C quando comparado com os

indivduos que frequentam o programa de substituio
com buprenorfina. Verifica-se que o rendimento mensal
foi significativamente superior no grupo de substituio
em buprenorfina e que apresentam significativamente
menor tempo de frequncia em consulta que o grupo
de substituio com metadona. A tabela II sintetiza as
caractersticas da populao toxicodependente que
integra o programa de substituio com metadona e
com buprenorfina.
TABELA 2 Caractersticas da populao toxicodependente que integra o
programa de substituio em metadona e buprenorfina

Sexo
Feminino
Masculino

Metadona Buprenorfina Est.

(%)
(%)
24.3
75.7

11.5
88.5

Situao Profissional
Desempregado
Empregado

23.2
76.8

31.1
68.9

Consumos (6 meses)
lcool
Cannabis
Cocana
Outras

49.0
62.0
24.8
9.8

70.0
58.5
34.2
5.9

Consumos (ltimo ms)

lcool
Cannabis
Cocana
Outras
HIV +
Hepatite C +

52.1
54.3
34.9
2.8
43.1
70.0

64.1
50.0
27.8
6.1
19.5
38.1

24.5

23.8

43.7

34.9

Perodos interrompeu
Frequncia na consulta
Ant. recadas em herona
Ant. recadas em cocana

TABELA 3 Prevalncias dos metabolitos na populao toxicodependente

.05
.05

(M)

(M)

325.7

586.0

.01

Tempo freq. na consulta (meses) 50.5

32.8

.05

Grau de satisfao
geral com a vida

6.5

5.3

Grau de satisfao
estado fsico geral

6.7

6.5

Rendimento mensal (Euros)

4.4 Resultados do rastreio de metabolitos urinrios

de opiceos, cocana e haxixe e substncias de
substituio
A anlise da presena de substncias psicoactivas
na urina da populao toxicodependente verificou um
resultado positivo para os metabolitos de opiceos
em 26.6% da populao, 25.9% para a presena de
metabolitos da cocana e 43.0% para os metabolitos
do haxixe. Quando avaliados comparativamente os dois
programas de substituio, o grupo em substituio
com metadona apresenta significativamente menos
anlises positivas para os metabolitos opiceos
quando comparado com o grupo em substituio com
buprenorfina. A tabela III sintetiza as prevalncias dos
metabolitos urinrios na populao em estudo.

(%)

Total

Metadona

Opiceos

29.6

19.4

Buprenorfina Est.
42.6

Cocana

25.9

27.3

24.2

Haxixe

43.0

40.3

47.8

.05

4.5 Anlise dos indicadores de evoluo no pro

grama de substituio opicea e a presena de
metabolitos na urina na populao total
Considerando a populao total em estudo obtiveramse os seguintes resultados: a anlise correlacional
entre a presena de metabolitos opiceos na urina e as
variveis propostas como indicadores de desempenho
do tratamento evidenciou uma relao significativa com
o rendimento mensal auferido (r= .31; p<.05); tempo
de frequncia em consulta (r= -.23; p<.05) e com
os antecedentes de infeco pelo vrus HIV (r= -.22;
p<.05). Relativamente presena de metabolitos de
cocana na urina, verificou-se uma relao significativa
com as varivel idade (r= -.21; p<.05). A presena
de metabolitos de derivados da cannabis na urina
correlacionou-se com a idade (r= -.23; p<.05) e com
o consumo de lcool nos ltimos 6 meses (r= .21;
p<.05).

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A propsito da avaliao clnica numa consulta de toxicodependncias

4.6 Anlise dos indicadores de evoluo nos

programas de substituio com metadona e com
buprenorfina e a presena de metabolitos na urina
No sentido de controlar a influncia das caractersticas
de cada programa de substituio na relao entre a
presena de metabolitos na urina (opiceos, cocana
e haxixe) e os indicadores de evoluo no programa
de tratamento, procedeu-se anlise correlacional
das variveis em estudo separadamente por grupo de
substituio (metadona ou buprenorfina). Assim, na
populao que integra o programa de substituio em
metadona (N=67), verificou-se uma relao significativa
entre a presena de metabolitos opiceos na urina e
a existncia de consumos de cocana nos ltimos 6
meses (r= .35, p<.05) e no ltimo ms (r= .47; p<.05).
No que se refere presena de metabolitos de cocana
na urina, registou-se uma correlao com os consumos
de herona nos ltimos 6 meses (r= .40; p<01) e no
ltimo ms (r= .42; p<.01). A presena de metabolitos de
derivados da cannabis na urina correlacionou-se, neste
grupo, com a existncia de antecedentes de recadas
no consumo de herona (r= .43; p<.05) e cocana (r= .57;
p<.05) e com os antecedentes de infeco pelo vrus
HIV (r= .32; p<.05).
Quando avaliada a populao que integra o programa de
substituio em buprenorfina (N=47), verificou-se uma
relao significativa entre a presena de metabolitos
opiceos na urina e a varivel tempo de frequncia na
consulta (r= -.32; p<.05). No que se refere presena
de metabolitos de cocana na urina, registou-se uma
correlao com os antecedentes de infeco pelo vrus
do HIV (r= .58; p<.05) e da hepatite C (r= .37 p<.05).
A presena de metabolitos de haxixe na urina neste
grupo no registou qualquer relao significativa com
as variveis em estudo.
5 Discusso
saliente a manuteno da herona como a principal
droga problemtica na procura de ajuda para tratamento.
No entanto, com base na avaliao de uma dcada (19972007) de admisses na consulta de toxicodependncias
do Servio de Psiquiatria do Hospital de Santa Maria
observou-se uma diminuio dos comportamentos de

risco em relao aos consumos de drogas por injeco

endovenosa e partilha de seringas a partir de 2001 e
menores taxas de infeco pelo vrus do HIV e hepatite
C entre o ano de 2004 e 2007 (Costa & Freire, 1998,
Barbosa et al., 2007). Estes resultados sugerem uma
modificao tardia no padro de utilizao de drogas
com risco associado partilha do algodo, do caldo
e da reutilizao de seringas e a adeso adequada
a campanhas e programas de troca de seringas
implementados (Costa e Oliveira, 1997) por comparao
com a restante populao toxicodependente nacional
e provavelmente associada sua marginalidade.
Assiste-se a um envelhecimento da populao clnica
toxicodependente, com um recurso mais tardio
procura de ajuda e uma ntida alterao dos padres
de administrao de drogas, com a substituio da
via endovenosa pela fumada. A melhoria, em alguns
parmetros de gravidade, a partir do ano 2001 pode
traduzir um aumento da eficcia das estratgias
(mdicas e sociais) de combate toxicodependncia
(Costa e Oliveira, 1997; Barbosa et al., 2007). Realcese, contudo, uma parte significativa dos utentes desta
consulta serem referenciados por outros servios
do hospital em relao com complicaes mdicas,
mormente infeco pelo VIH, o que constitui um
factor de distoro dos resultados j que so um
indicador de gravidade ou de progresso no percurso
da toxicodependncia.
Os estudos que examinam preditores de eficcia do
tratamento de toxicodependentes em programa de
substituio opicea tm evidenciado vrias variveis
associadas histria de toxicodependncia. De acordo
com Joe et al. (1994), os resultados obtidos pelo
cliente, as caractersticas do programa de tratamento
e as variveis relacionados com o perfil do utente
aquando da admisso so elementos preponderantes
no processo de avaliao da evoluo em programas
de substituio opicea. Stein et al. (2005) avaliaram
as taxas e os preditores de reteno durante 6 meses,
num programa de substituio em buprenorfina de
cuidados primrios, concluindo que cerca de metade
dos dropouts ocorreram durante os primeiros 30 dias de
tratamento e que os doentes com resultados positivos

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de toxicologia para opiceos na primeira semana do

programa tem maior probabilidade de abandonar o
tratamento. O emprego associou-se a maiores taxas
de reteno. Numa avaliao da admisso de 491
usurios de drogas injectveis verificou-se que, o facto
de no ser sem abrigo, ter poucos problemas com o
lcool (mais problemas com drogas) e estar numa fase
motivacional de contemplao ou determinao eram
factores preditores da evoluo do tratamento (Corsi
et al., 2007). Noutro estudo verificou-se que as taxas
de recada estavam relacionadas com as dosagens de
substituio, com a monitorizao dos doentes atravs
do controlo de metabolitos na urina e pelos privilgios
associados s tomas de metadona em casa (Joe et al.,
1994). Num estudo randomizado, com doses flexveis de
metadona e buprenorfina, verificou-se que a durao do
uso contnuo de opiceos e a idade de incio do seu uso
foram preditores de resultados negativos no programa.
A gravidade do sndrome de privao revelou uma
elevada correlao com o abandono do tratamento
(Soyka et al., 2008). Marsch et al. (2005) ao examinarem
os preditores da eficcia do tratamento em programa
de substituio com LAAM, metadona e buprenorfina,
concluiram que existe bastante similaridade entre
os preditores dos resultados nos trs programas de
tratamento. Neste estudo, variveis como o tipo de
programa de substituio, rendimento mensal auferido,
tempo de frequncia em consulta, antecedentes de
infeco pelo vrus HIV e a existncia de consumos de
lcool ou cannabis foram indicadores de desempenho
do tratamento da heroinodependncia.
Na ponderao destes resultados, que so significati
vamente piores do que os obtidos noutras avaliaes,
devem ser tomados em conta mais dois factores
agravantes: o perodo do Natal e do fim do ano acentua
muito a vulnerabilidade para as recadas, quer pelas
memrias associadas s festividades e s perdas que
o uso de drogas provocou, quer por o uso de drogas
se ter tornado o nico modo de festejar e um modo
de coping preferencial nestes doentes. Um segundo
factor foi o perodo superior a um ano em que, por
no fornecimento de meios, no foram feitas anlises
sistemticas logo aliviando os doentes de uma presso

para a reabilitao. Na verdade, uma explicao possvel

para os piores resultados no grupo em buprenorfina
relaciona-se com o menor controlo institucional no
sentido da substituio no passar pela enfermagem.
Em pessoas cujo controlo interno sobre o impulso
para consumir deficiente, a existncia de um controlo
externo sistemtico e interventivo revela-se um factor
de boa evoluo clnica.
A anlise dos indicadores de evoluo no programa
de substituio opicea registou algumas associaes
significativas com a presena de metabolitos na
urina na populao total, embora com coeficientes de
correlao moderados. A presena de metabolitos de
cocana na urina relacionou-se negativamente com a
idade. Quando pesquisados os derivados da cannabis na
urina, verifica-se igualmente uma relao negativa com
a idade e positiva com o consumo de lcool nos ltimos
6 meses, o que mostra um maior consumo de cannabis
e lcool nos indivduos mais jovens da populao
em estudo. No raras vezes o consumo agudo de
bebidas alcolicas favorece o uso de substncias
psicoactivas, especialmente na populao adolescente
(Kaufman, 1982) e outros comportamentos de risco.
A utilizao concomitante de vrias substncias
psicoactivas (policonsumos) associada aos comporta
mentos alcolicos em indivduos mais jovens define
um fentipo clnico bastante similar ao perfil do
toxicodependente (Windle and Scheidt, 2004; Cardoso
et al., 2006; Pombo et al., 2007a; 2007b; Pombo e
Lesch, 2008). Os toxicodependentes de opiceos em
tratamento de substituio abusam, frequentemente,
do lcool. Numa pesquisa anterior efectuada pelos
autores em que foi aplicado o questionrio de rastreio
CAGE a 68 toxicodependentes integrados na consulta
de toxicodependncias do HSM, verificou-se que 31%
da populao obteve um resultado positivo para o
possvel diagnstico de problemas ligados ao lcool
(dados no publicados). Esta associao com o abuso
do lcool tem levado alguns autores a pensar que
estes doentes podem requerer dosagens mais elevadas
de substncias opiceas o que no foi objectivado
neste estudo. Contudo, contrariamente ao esperado,
Ottomanelli (1999), verificou que os pacientes em

32

A propsito da avaliao clnica numa consulta de toxicodependncias

tratamento com metadona que no reportam abuso do

lcool necessitavam doses superiores de metadona.
A observao de um resultado positivo no rastreio no
permite elucidar acerca da natureza dos consumos,
designadamente, se estamos perante um consumo
espordico ou de um uso regular, abusivo ou dependente.
Neste estudo, paradoxalmente, a populao em recada
apresenta menores taxas de infeco pelo HIV, menor
tempo de permanncia em consulta e maior rendimento
mensal. A associao com o tempo de permanncia
em consulta mostra as flutuaes motivacionais ao
longo do processo de reabilitao. Por um lado, seria
de esperar uma motivao inicial acrescida, aliada a
um desejo de mudar de estilo de vida, e de ter uma
melhor qualidade de vida, mas a aliana com o plano
teraputico vai-se construindo e fortalecendo ao longo
do tempo e a ruptura com o meio da droga, muitas
vezes, no abrupta, mas d-se progressivamente e,
assim, numa fase inicial observam-se recadas mais
frequentes.
No estudo verificou-se uma associao entre as
recadas em cocana e herona e o rendimento mensal
auferido o que sugere, por um lado, a importncia do
controlo externo: a penria de meios previne as recadas,
mas sugere, tambm, num estilo de vida intimamente
associado ao consumo de drogas, a integrao das
substncias de substituio com a funo de limitar
os danos causados por curtos perodos de aco e
pelos custos elevados das drogas ilcitas, mas sem
que se conforme um autntico desejo de suspenso
dos consumos. A situao destes doentes com adeso
parcial aos objectivos teraputicos levanta a questo da
razoabilidade da sua manuteno em consulta e/ou num
programa de substituio. Se os efeitos depressores
do SNC da acumulao dos opiceos ilcitos aos opi
ceos de substituio pode ter consequncias que vo
at morte por sobredosagem, em muitos casos,
apesar da no absteno de drogas ilcitas regista-se
uma ntida melhoria do funcionamento psicossocial o
que constitui, por si, um objectivo teraputico meritrio
em doentes ou muito degradados ou muito avessos a
outras mensagens de sade.
Esta associao entre um bom nvel salarial e as recadas

foi significativamente mais ntida nos indivduos em

substituio com buprenorfina. Podemos admitir ser
insuficiente a dosagem mdia de buprenorfina (8 mg).
Outros estudos (Ling et al., 1998; Leonardi et al., 2008)
tm descrito uma dosagem de 16 mg, como a mais
adequada, pelo menos numa fase inicial do tratamento,
podendo progressivamente ser reduzida. Contudo,
uma explicao mais provvel prende-se com o que
antes foi dito sobre a utilizao da buprenorfina num
contexto de conciliao, designadamente, de consumos
de fim-de-semana numa populao com melhores
vencimentos, menos degradada, com menor controlo
institucional na administrao de opiceos e menor
motivao para a mudana.
A infeco pelo vrus VIH associou-se a menores
taxas de recada o que sugere o diagnstico de
uma doena to ameaadora mobilizar recursos de
mudana latentes apesar das circunstncias adversas
em que a pessoa se encontra. Como se o estilo de
vida toxicodependente significasse uma moratria que
a doena subitamente interrompeu, o diagnstico da
infeco pelo VIH desperta a pessoa para a realizao
dos objectivos da sua vida. Constata, ento, quanto
est irremediavelmente perdido, mas tambm, no
grupo teraputico essa a mensagem, quanto pode
ser ainda vivido e ganho fora do estilo de vida toxico
dependente. claro, tambm, a prpria presso das
circunstncias adversas em que estas pessoas se
encontram ter um pesado efeito mobilizador reforado
pelos efeitos benficos obtidos com a clere instituio
da teraputica de substituio.
O tempo de frequncia em consulta associou-se a
menores taxas de recada o que atesta a sua enor
me utilidade para uma populao toxicodependente
cujo longo percurso implicou graves perdas e uma
significativa marginalidade. O espao do grupo constitui
uma rara ocasio de estabelecer balanos e organizar
zonas susceptveis de melhor funcionamento e mais
gratificante. So os sucessos a este nvel o melhor
antdoto das recadas, a melhor estratgia para a sua
preveno.

33

REVISTA TOXICODEPENDNCIAS | EDIO IDT | VOLUME 14 | NMERO 3 | 2008 | pp. 25-34

6 Concluses
Consideramos de grande utilidade clnica o programa de
substituio opicea que mantemos h mais de quinze
anos na Consulta de Toxicodependncias do HSM. A
melhoria da qualidade de vida dos doentes, a melhoria
da adeso s mensagens de sade e preventivas e
aos cuidados de sade nos doentes seropositivos
para o VIH e para os vrus das hepatites traduz-se
na longa sobrevida destes doentes e numa efectiva
reabilitao. Este estudo mostra taxas de recada
quase duplas das habituais em rastreios anteriores, em
parte explicvel por razes circunstanciais, contudo, os
achados qualitativos parecem relevantes. Num estudo
ulterior tentaremos controlar as dificuldades logsticas
encontradas, designadamente, aumentar a dimenso
da amostra.
Uma concluso relevante prende-se com a forma como
a administrao do produto de substituio condi
ciona os resultados. Tentaremos aumentar o controlo
externo e a frequncia de consultas dos doentes em
substituio com buprenorfina de modo a evitar o
resultado paradoxal que este estudo preliminar sugere:
uma populao com melhor prognstico partida
apresentar mais recadas num quadro de melhor
funcionamento psicossocial. Na verdade, o resultado
encontrado no se afigura relacionado tanto com a
substncia, mas mais com a m utilizao da maior
autonomia que ela permite aos doentes que a utilizam.
Contactos:
NUNO FLIX DA COSTA

Professor Doutor; Mdico Psiquiatra; Faculdade Medicina de

Lisboa, Servio de Psiquiatria do Hospital de Santa Maria
SAMUEL POMBO

Doutorando; Psiclogo Clnico; Servio de Psiquiatria do

Hospital de Santa Maria; Faculdade Medicina de Lisboa
FILIPE BARBOSA

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