Disser T Poli 757

Universidade Federal do Rio de Janeiro
Escola Politcnica & Escola de Qumica

Programa de Engenharia Ambiental
Henri Franois Von Buren
ANLISE DE ACIDENTES COM GUINDASTES MVEIS UTILIZANDO O MTODO

FRAM (FUNCTIONAL RESONANCE ANALYSIS METHOD)
Rio de Janeiro
2013
UFRJ

Dissertao de Mestrado apresentada ao Programa de

Engenharia Ambiental, Escola Politcnica & Escola de
Qumica, da Universidade Federal do Rio de Janeiro,
como parte dos requisitos necessrios obteno do
ttulo de Mestre em Engenharia Ambiental.
Orientador: Paulo Victor Rodrigues de Carvalho, Prof. D.Sc.
Rio de Janeiro
2013
i
von Buren, Henri Franois.

Anlise de acidentes com guindastes mveis utilizando o
mtodo FRAM (Functional Resonance Analysis Method)
/ Henri Franois Von Buren. 2013.
372 f.: il.
Dissertao (Mestrado em Engenharia Ambiental)
Universidade Federal do Rio de Janeiro, Escola Politcnica e
Escola de Qumica, Programa de Engenharia Ambiental, Rio de
Janeiro, 2013.
Orientador: Paulo Victor Rodrigues de Carvalho
1. Modelos de Investigao de Acidentes. 2. Engenharia de
Resilincia. 3. Acidentes em Sistemas Sociotcnicos Complexos.
4. Mtodo de Anlise de Ressonncia Funcional. I. Carvalho,
Paulo Victor (Orient.). II. Universidade Federal do Rio de Janeiro.
Escola Politcnica e Escola de Qumica. III. Mestrado.
ii
UFRJ

Dissertao de Mestrado apresentada ao Programa de
Engenharia Ambiental, Escola Politcnica & Escola de
Qumica, da Universidade Federal do Rio de Janeiro,
como parte dos requisitos necessrios obteno do
ttulo de Mestre em Engenharia Ambiental.
Orientador: Paulo Victor R. de Carvalho, Prof. D.Sc.
Aprovada pela Banca:
_______________________________________________
Presidente, Prof. Paulo Victor Rodrigues de Carvalho, D.Sc, UFRJ
_______________________________________________
Prof. Isaac Jos Antonio Luquetti dos Santos, D.Sc, UFRJ
_______________________________________________
Prof. Assed Naked Haddad, D.Sc, UFRJ
_______________________________________________
Prof. Cludio Mrcio Abreu Pereira, D.Sc, UFRJ
Rio de Janeiro
2013
iii
Dedico essa dissertao aos meus filhos Michel

Claude, Patrick Albert e Michael Philippe como fonte
de inspirao para os seus estudos nesta rdua e
longa jornada em busca do conhecimento. O ttulo
de Mestre em Engenharia Naval de vosso bisav,
Carlos
Alberto
Leito
Fontes
Ferreira,
pelo
Massachussetts Institute of Technology - MIT em

1945, cujo diploma orgulhosamente exposto com o
merecido destaque acima do diploma de Engenheiro
Civil
pela
cole
Polytechnique
Fdrale
de
Lausanne EPFL, obtido por vosso pai em 1993, foi

o precursor desta verve acadmica em nossa
famlia.
iv
AGRADECIMENTOS
Muitas pessoas contriburam direta e indiretamente para a idealizao e realizao
de mais uma etapa da minha vida. Algumas delas.....
...ao Prof. Paulo Victor Rodrigues de Carvalho: no somente pela orientao valiosa,
mas pela pacincia e palavras de incentivo;
... ao pessoal do PEA, instituio que aprendi a admirar, especialmente a Prof.
Claudia Vaz Morgado e o Prof. Assed Naked Haddad;
... a todos os meus colegas do PEA, em especial ao Gustavo, Thomas e Diogo;
... ao CEO da SKANSKA Sebastian Martin, por apoiar e investir na materializao do
meu sonho;
... ao Diretor de Operaes da SKANSKA Valdir Varella, por estar sempre ao meu
lado desde o dia em que nos conhecemos;
... aos irmos Jorge Santana e Abel Arantes Martins, por me incentivarem a leitura;
... ao amigo de sempre DSc. Carlos de Souza Almeida, minha referncia acadmica;
... ao meu tutor na rea de Segurana do Trabalho, Jos Klber Belo Arago, sem o
qual nada disso teria acontecido;
... a minha me Luiza Victoria Fontes Ferreira (falecida), de quem eu sinto uma falta
que s Deus sabe;
... ao meu pai Michel Claude Von Buren (falecido), que sempre insistiu na minha
formao, desenvolvendo desta forma os alicerces da minha carreira profissional;
... ao pessoal do QSMA da SKANSKA, que tornam o dia a dia mais alegre, em
particular o Marcus Lzaro, meu anjo guardio;
... a Viviane, minha esposa maravilhosa, pelo amor e apoio incondicional;
e por ltimo na lista, mas em primeiro lugar em tudo, sempre,
... a Deus que me abriu todas as portas.
Read not to contradict and confute; nor to

believe and take for granted; nor to find talk and
discourse; but to weigh and consider.
Francis Bacon
(Essays) 1625
It is the dilemma of safety management and

risk assessment that we inadvertently create
the problems of the future by trying to solve the
challenges of the present with the mindset
(models, theories and methods) of the past.
Erik Hollnagel
vi
RESUMO
VON BUREN, Henri Franois. Anlise de acidentes com guindastes mveis
utilizando o mtodo FRAM (Functional Resonance Analysis Method). Rio de
Janeiro, 2013. Dissertao (Mestrado) Programa de Engenharia Ambiental, Escola
Politcnica e Escola de Qumica, Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de
Janeiro, 2013.
As estatsticas de acidentes de atividades de movimentao de cargas com
guindastes mveis tm mostrado que os acidentes graves ocorrem constantemente
na indstria da construo pesada. Em particular tombamento do guindaste est
diretamente relacionado conseqncias, como mortes, ferimentos e perdas
financeiras. Esta pesquisa prope o uso de novos mtodos de anlise de acidentes
na investigao de acidente com guindastes mveis. O objetivo mostrar como usar
modelos sistmicos desenvolvidos para sistemas sociotcnicos complexos, de
acordo com os princpios Engenharia de Resilincia, em vez dos tradicionais
modelos lineares de acidentes que normalmente so utilizados. A metodologia foi
baseada na comparao da anlise de um acidente envolvendo o tombamento de
guindaste de 50 toneladas utilizando um mtodo linear tradicional com o Mtodo de
Anlise de Ressonncia Funcional - FRAM. No FRAM o foco da modelagem sobre
a natureza das atividades dirias, em vez de sobre a natureza das falhas. Seu
objetivo construir um modelo de como as coisas acontecem por meio de funes
que descrevem um sistema, em vez de investigar o que acontece quando um
acidente ocorre em termos de um modelo pr-definido. O mtodo tradicional
concluiu que a falta de experincia do operador e as violaes de procedimentos
causaram o tombamento do guindaste. A anlise FRAM descobriu que diversas
funes estavam por trs da instabilidade de todo o sistema. O modelo sistmico
forneceu novas recomendaes de segurana partir dos acoplamentos e
dependncias observadas entre as funes, indo alm na anlise de segurana,
proporcionando novas oportunidades para o aprendizado organizacional.
Palavras-chave: 1. Modelos de Investigao de Acidentes. 2. Engenharia de
Resilincia. 3. Acidentes em Sistemas Sociotcnicos Complexos. 4. Mtodo de
Anlise de Ressonncia Funcional.
vii
ABSTRACT
VON BUREN, Henri Franois. Anlise de acidentes com guindastes mveis
utilizando o mtodo FRAM (Functional Resonance Analysis Method). Rio de
Janeiro, 2013. Dissertao (Mestrado) Programa de Engenharia Ambiental, Escola
Politcnica e Escola de Qumica, Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de
Janeiro, 2013.
Accident statistics in lifting loads activities with the use of mobile cranes have shown
that major accidents are constantly occurring in the heavy building industry. The tip
over of cranes is directly related to consequences such as fatalities, serious injuries
and financial losses. This research proposes the use of new accident analysis
methods to be applied in the mobile crane accident investigation. The objective is to
show how to use systemic models developed for complex sociotechnical systems in
accordance with the Resilience Engineering principles instead of the traditional linear
accident models which are normally used worldwide, indicating how different are the
conclusions and recommendations of their investigation reports. The methodology
adopted in this research was based on the comparison of analysis of one major
crane accident using a traditional linear method against a systemic method, namely
the Functional Resonance Analysis Method - FRAM. In the FRAM the focus is on the
nature of everyday activities rather than on the nature of failures. Its purpose is to
build a model of how things happen using functions to describe a system instead of
interpret what happens when an accident occur in terms of a predefined model. The
linear analysis method concluded that the operators lack of experience and the
procedures violations caused crane tip over; the FRAM analysis found that many
functions were involved in the event, some in foreground others in background, and
the variability of performance of some of those was behind the instability of the whole
system, not just a human error. The systemic model can provide complementary
observations to improve the systems safety looking at couplings and dependencies
between the functions and to go further in the safety analysis without decomposing
systems and being dependent of the notion of causality, providing more opportunities
to the organizational learning
Keyword: 1 Accident Investigation Models. 2. Resilience Engineering. 3. Accidents in
Complex Sociotechnical Systems. 4. Functional Resonance Analysis Method
viii
LISTA DE ILUSTRAES
Figura 1.3-1: Competitividade e Segurana (ILO, 2003) .............................................4
Figura 1.3-2: Ranking de desempenho global nos ltimos cinco anos (IMD, 2012b) ..5
Figura 2.2-1: Controle feedback em circuito fechado. Adaptado de Hollnagel (2008b)
.................................................................................................................................. 24
Figura 2.2-2: Controle feedforward. Adaptado de Hollnagel (2008b) ........................ 25
Figura 2.2-3: Gerenciamento de segurana como um controle feedforward. Adaptado
de Hollnagel, (2008b) ................................................................................................ 26
Figura 2.3-1: As quatro pedras angulares da resilincia. Adaptado de Hollnagel
(2009b) ...................................................................................................................... 30
Figura 2.4-1: Mtodos de anlises organizacionais mais conhecidos e sua evoluo
ao longo do tempo. Adaptado de Hollnagel (2010c) ................................................. 37
Figura 2.4-2: FRAM como um modelo de acidente sistmico. Adaptado de Hollnagel
(2004) ........................................................................................................................ 40
Figura 2.5-1: A figura bsica TRIPOD. Adaptado de Hudson et al. (1991) ............... 42
Figura 2.5-2: A sequncia de causas de acidentes. Adaptado de Hudson et al.
(1991) ........................................................................................................................ 43
Figura 2.5-3: o modelo causal de acidentes TRIPOD. Adaptado de Wagenaar e van
der Schrier (1997) ..................................................................................................... 44
Figura 2.6-1: Modelo de gerenciamento de risco de Rasmussen e mtodo AcciMap.
Adaptado de Salmon, Cornelissen e Trotter (2012) .................................................. 46
Figura 2.7-1: Forma geral de um modelo de controle sociotcnico. Fonte: Leveson
(2011) ........................................................................................................................ 48
ix
Figura 2.8-1: Hexgono de representao de uma funo. Adaptado de Hollnagel

(2004) ........................................................................................................................ 49
Figura 3.3-1: Modelagem FRAM das tarefas crticas partir da anlise da profisso
de operador de operador de guindaste realizada em Qubec .................................. 74
Figura 4.2-1: Guindaste caminho XCMG QY50K (XCMG, 2012b) .......................... 76
Figura 4.2-2: Guindaste caminho XCMG QY50K tombado (arquivo pessoal) ......... 76
Figura 4.2-3: Patolas esquerdas retradas do guindaste caminho XCMG QY50K
(arquivo pessoal) ....................................................................................................... 81
Figura 4.2-4: Representao grfica dos momentos atuando sobre XCMG QY50k . 82
Figura 4.2-5: Interface grfica do display do LMI - Hirschmann HC 4900 e detalhe da
informao sobre a configurao de abertura dos estabilizadores (arquivo pessoal)
.................................................................................................................................. 85
Figura 4.2-6: Painel de controle do guindaste XCMG QY50K e detalhe do interruptor
de controle da patola (arquivo pessoal) .................................................................... 85
Figura 4.2-7: rvore dos porqus do evento do tombamento do guindaste .............. 86
Figura 4.3-1: Fluxograma de uma movimentao de carga tpica com guindaste
mvel ......................................................................................................................... 89
Figura 4.3-2: Hexgonos das funes macro de uma movimentao de carga com
guindaste ................................................................................................................... 91
Figura 4.3-3: Modelizao FRAM da parte inicial de uma movimentao de carga .. 95
Figura 4.3-4: Modelizao FRAM da parte intermediria de uma movimentao de
carga ......................................................................................................................... 96
Figura 4.3-5: Modelizao FRAM da parte final de uma movimentao de carga .... 97
Figura 4.3-6: Primeira instanciao do modelo com funes foreground................ 107
x
Figura 4.3-7: Segunda instanciao do modelo com funes foreground e algumas

background.............................................................................................................. 109
Figura 4.4-1: Dispositivo com visor para controle dos estabilizadores .................... 116
Figura 8.1-1: Ressonncia clssica. Adaptado de Hollnagel (2004) ....................... 141
Figura 8.1-2: Ressonncia estocstica. Adaptado de Hollnagel (2004) .................. 141
Figura 8.1-3: Ressonncia funcional. Adaptado de Hollnagel (2004)...................... 142
Figura 8.8-1: Dados tcnicos principais para operaes de iamento .................... 335
Figura 8.8-2: Tabela de capacidade de carga do guindaste (para abertura total das
patolas) ................................................................................................................... 336
Figura 8.8-3: Tabela de capacidade de carga do guindaste (para abertura parcial das
patolas) ................................................................................................................... 336
Figura 8.8-4: Tabela de capacidade de carga do guindaste (para lana com jibe e
patolas abertas)....................................................................................................... 337
Figura 8.8-5: Grfico operacional para anlise da capacidade do guindaste com
relao a seu campo de atuao ............................................................................ 338
Figura 8.8-6: Detalhes do display do dispositivo indicador de momento (LMI)
Hirschmann HC4900 ............................................................................................... 339
Figura 8.8-7: Joystick direito e teclas associadas ................................................... 340
Figura 8.8-8: Joystick esquerdo e teclas associadas .............................................. 341
xi
LISTA DE TABELAS E QUADROS

Tabela 1.3-1: Acidentes do trabalho tpicos com CAT segundo Classificao
Nacional de Atividade Econmica CNAE 2.0. Fonte: AEAT infologo (INSS, 2012b)6
Tabela 1.3-2: Classificao Nacional de Atividade Econmica CNAE e grau de
risco de acidente de trabalho associado. Fonte Ministrio da Previdncia e
Assistncia Social (INSS, 2012a) ................................................................................7
Tabela 1.7-1: Peridicos e respectivos fatores de impacto ....................................... 14
Tabela 3.1-1: Circunstncias provocando a ultrapassagem da capacidade de carga
de inclinao do guindaste. Adaptado de MacCollum (2007) ................................... 61
Tabela 3.1-2: Tipos de guindastes envolvidos em N=158 acidentes. Adaptado de
Yow (2000) ................................................................................................................ 61
Tabela 3.1-3: Causas mais frequentes: todos os tipos de guindastes (N=158) e
guindastes mveis (N=115). Adaptado de Yow (2000) ............................................. 62
Tabela 3.1-4: Leses ocupacionais fatais por caracterstica selecionada fontes
primrias e secundarias. Adaptado de BLS (2008b) ................................................. 64
Tabela 3.1-5: Leses ocupacionais fatais por caracterstica selecionada fontes
primrias e secundarias. Adaptado de BLS (2011) ................................................... 64
Tabela 3.1-6: Eventos com leses resultando em mortes relacionadas a guindastes
mveis: EUA, 1992-2002. Adaptado de NIOSH (2006)............................................. 65
Tabela 3.1-7: Leso ocupacional levando a bito relacionado a ser atingido por
guindaste mvel ........................................................................................................ 65
Tabela 3.3-1: Identificao das funes da profisso operador de equipamento de
guindar. Adaptado de Gouvernement de Qubec (2001a) ........................................ 70
xii
Tabela 3.3-2: Inventrio das funes e tarefas da profisso operador de

equipamento de guindar. Adaptado de Gouvernement de Qubec (2001a) ............. 71
Tabela 3.3-3: Equivalncia entre estudos de anlise da profisso de operador de
equipamentos de guindar (2001a) e do operador de grua autopropelida (2009) ...... 73
Tabela 4.2-1: Resultado do teste de carga do guindaste XCMG QY50K .................. 78
Tabela 4.2-2: Capacidade de carga segundo sees utilizadas XCMG QY50K.
Adaptado de (XCMG, 2007 ....................................................................................... 79
Tabela 4.2-3: Desempenho operacional XCMG QY50K. Adaptado de (XCMG,
2007) ......................................................................................................................... 80
Tabela 8.4-1: Variabilidade do Output da funo <Emitindo documentos com
detalhamento de Engenharia aprovados para montagem> em termos de Tempo e
Preciso .................................................................................................................. 172
Tabela 8.4-2: Variabilidade do Output da funo <Emitindo o cronograma segundo a
EAP prevista em contrato> em termos de Tempo e Preciso ................................. 173
Tabela 8.4-3: Variabilidade do Output da funo <Posicionamento da carga sobre a
base ou suporte> em termos de Tempo e Preciso ................................................ 174
Tabela 8.4-4: Variabilidade do Output da funo <Travamento da carga> em termos
de Tempo e Preciso .............................................................................................. 175
Tabela 8.4-5: Variabilidade do Output da funo <Nivelamento, aprumamento ou
alinhamento da carga sobre base ou suporte> em termos de Tempo e Preciso .. 176
Tabela 8.4-6: Variabilidade do Output da funo <Soltando a carga> em termos de
Tempo e Preciso ................................................................................................... 177
Tabela 8.4-7: Variabilidade do Output da funo <Liberando o guindaste> em termos
de Tempo e Preciso .............................................................................................. 178
xiii
Tabela 8.4-8: Variabilidade do Output da funo <Desmobilizando o guindaste> em

termos de Tempo e Preciso .................................................................................. 179
Tabela 8.4-9: Variabilidade do Output da funo <Elaborando o plano de rigging> em
Tabela 8.4-10: Variabilidade do Output da funo <Elaborando a anlise preliminar
de riscos APR> em termos de Tempo e Preciso ................................................ 181
Tabela 8.4-11: Variabilidade do Output da funo <Aplicando procedimentos de
segurana> em termos de Tempo e Preciso......................................................... 182
Tabela 8.4-12: Variabilidade do Output da funo <Disponibilizando a carga> em
Tabela 8.4-13: Variabilidade do Output da funo <Preparando o iamento> em
Tabela 8.4-14: Variabilidade do Output da funo <Verificando guindaste e
acessrios> em termos de Tempo e Preciso ........................................................ 185
Tabela 8.4-15: Variabilidade do Output da funo <Dando a partida> em termos de
Tempo e Preciso ................................................................................................... 186
Tabela 8.4-16: Variabilidade do Output da funo <Operaes especficas para
configurao do guindaste conforme manual do dispositivo limitador de momento LMI (load moment indicator)> em termos de Tempo e Preciso ............................. 187
Tabela 8.4-17: Variabilidade do Output da funo <Operaes elementares> em
Tabela 8.4-18: Variabilidade do Output da funo <Girando a mesa> em termos de
Tempo e Preciso ................................................................................................... 189
xiv
Tabela 8.4-19 Variabilidade do Output da funo <Guinchando> em termos de

Tempo e Preciso ................................................................................................... 190
Tabela 8.4-20: Variabilidade do Output da funo <Levantando ou abaixando a
lana> em termos de Tempo e Preciso ................................................................. 191
Tabela 8.4-21: Variabilidade do Output da funo <Abrindo ou fechando a lana> em
Tabela 8.4-22: Variabilidade do Output da funo <Patolamento> em termos de
Tempo e Preciso ................................................................................................... 193
Tabela 8.4-23: Variabilidade do Output da funo <Movimentando a carga> em
Tabela 8.4-24: Variabilidade do Output da funo <Supervisionando> em termos de
Tempo e Preciso ................................................................................................... 195
Tabela 8.4-25: Variabilidade do Output da funo <Sinalizando> em termos de
Tempo e Preciso ................................................................................................... 196
de riscos APR> em termos de Tempo/Durao; Fora/Distncia/Direo; Objeto
Errado; Sequncia................................................................................................... 197
segurana> em termos de Tempo/Durao; Fora/Distncia/Direo; Objeto Errado;
Sequncia ............................................................................................................... 198
Tabela 8.4-28: Variabilidade do Output da funo <Verificando o guindaste e seus
acessrios> em termos de Tempo/Durao; Fora/Distncia/Direo; Objeto Errado;
Sequncia ............................................................................................................... 199
xv
Tabela 8.4-29: Variabilidade do Output da funo <Dando a partida> em termos de

Tempo/Durao; Fora/Distncia/Direo; Objeto Errado; Sequncia ................... 200
configurao do guindaste conforme manual do dispositivo limitador de momento LMI
(load
moment
indicator)>
em
termos
de
Tempo/Durao;
Fora/Distncia/Direo; Objeto Errado; Sequncia ............................................... 201

Tabela 8.4-31: Variabilidade do Output da funo <Operaes elementares> em
termos de Tempo/Durao; Fora/Distncia/Direo; Objeto Errado; Sequncia... 202
Tabela 8.4-32: Variabilidade do Output da funo <Patolamento> em termos de
Tabela 8.4-33: Variabilidade do Output da funo <Supervisionando> em termos de
Tabela 8.4-34: Variabilidade do Output da funo <Sinalizando> em termos de
Tabela 8.5-1: Variabilidade do Output da funo <Emitindo documentos de
engenharia aprovados para montagem> montante para Precondies, Recursos,
Controle, Tempo e Input e efeitos sobre funes jusante para o modelo ............ 206
Tabela 8.5-2: Variabilidade do Output da funo <Emitindo o cronograma segundo a
EAP prevista em contrato> montante para Precondies, Recursos, Controle,
Tempo e Input e efeitos sobre funes jusante para o modelo ............................ 207
Tabela 8.5-3: Variabilidade do Output da funo <Posicionamento da carga sobre
base ou suporte> montante para Precondies, Recursos, Controle, Tempo e
Input e efeitos sobre funes jusante para o modelo ........................................... 208
xvi
Tabela 8.5-4: Variabilidade do Output da funo <Travamento da carga> montante

para Precondies, Recursos, Controle, Tempo e Input e efeitos sobre funes
jusante para o modelo ............................................................................................. 209
Tabela 8.5-5: Variabilidade do Output da funo <Nivelamento, aprumamento ou
alinhamento da carga sobre base ou suporte> montante para Precondies,
Recursos, Controle, Tempo e Input e efeitos sobre funes jusante para o modelo
................................................................................................................................ 210
Tabela 8.5-6: Variabilidade do Output da funo <Soltando a carga> montante
Tabela 8.5-7: Variabilidade do Output da funo <Liberando o guindaste>
montante para Precondies, Recursos, Controle, Tempo e Input e efeitos sobre
funes jusante para o modelo ............................................................................ 212
Tabela 8.5-8: Variabilidade do Output da funo <Desmobilizando o guindaste>
Tabela 8.5-9: Variabilidade do Output da funo <Elaborando o plano de rigging>
de riscos - APR> montante para Precondies, Recursos, Controle, Tempo e Input
e efeitos sobre funes jusante para o modelo .................................................... 215
xvii

segurana> montante para Precondies, Recursos, Controle, Tempo e Input e
efeitos sobre funes jusante para o modelo ....................................................... 216
Tabela 8.5-12: Variabilidade do Output da funo <Disponibilizando a carga>
Tabela 8.5-13: Variabilidade do Output da funo <Preparando o iamento>
acessrios> montante para Precondies, Recursos, Controle, Tempo e Input e
efeitos sobre funes jusante para o modelo ....................................................... 219
Tabela 8.5-15: Variabilidade do Output da funo <Dando a partida> montante
Tabela 8.5-16: Variabilidade do Output da funo <Operaes especficas para a
configurao do guindaste conforme manual do dispositivo limitador de momento LMI (load moment indicator)> montante para Precondies, Recursos, Controle,
Tempo e Input e efeitos sobre funes jusante para o modelo ............................ 221
Tabela 8.5-17: Variabilidade do Output da funo <Operaes elementares>
xviii
Tabela 8.5-18: Variabilidade do Output da funo <Girando a mesa> montante

Tabela 8.5-19: Variabilidade do Output da funo <Guinchando> montante para
Precondies, Recursos, Controle, Tempo e Input e efeitos sobre funes jusante
para o modelo ......................................................................................................... 224
Tabela 8.5-20: Variabilidade do Output da funo <Levantando ou abaixando a
lana> montante para Precondies, Recursos, Controle, Tempo e Input e efeitos
sobre funes jusante para o modelo .................................................................. 225
Tabela 8.5-21: Variabilidade do Output da funo <Abrindo ou fechando a lana>
Tabela 8.5-22: Variabilidade do Output da funo <Patolamento> montante para
para o modelo ......................................................................................................... 227
Tabela 8.5-23: Variabilidade do Output da funo <Movimentando a carga>
Tabela 8.5-24: Variabilidade do Output da funo <Supervisionando> montante
Tabela 8.5-25: Variabilidade do Output da funo <Sinalizando> montante para
para o modelo ......................................................................................................... 230
xix
Tabela 8.6-1: Variabilidade do Output da funo <Elaborando plano de rigging>

funes jusante para a INSTANCIAO do modelo............................................ 231
Tabela 8.6-2: Variabilidade do Output da funo <Elaborando anlise preliminar de
riscos> montante para Precondies, Recursos, Controle, Tempo e Input e efeitos
sobre funes jusante para a INSTANCIAO do modelo .................................. 232
Tabela 8.6-3: Variabilidade do Output da funo <Aplicando procedimento de
segurana> montante para Precondies, Recursos, Controle, Tempo e Input e
efeitos sobre funes jusante para a INSTANCIAO do modelo ...................... 233
Tabela 8.6-4: Variabilidade do Output da funo <Disponibilizando a carga>
Tabela 8.6-5: Variabilidade do Output da funo <Preparando o iamento>
acessrios> montante para Precondies, Recursos, Controle, Tempo e Input e
efeitos sobre funes jusante para a INSTANCIAO do modelo ...................... 236
Tabela 8.6-7: Variabilidade do Output da funo <Dando a partida> montante para
para a INSTANCIAO do modelo......................................................................... 237
configurao do guindaste conforme manual do dispositivo limitador de momento -
xx
LMI> montante para Precondies, Recursos, Controle, Tempo e Input e efeitos

sobre funes jusante para a INSTANCIAO do modelo .................................. 238
Tabela 8.6-9: Variabilidade do Output da funo <Operaes elementares>
Tabela 8.6-10: Variabilidade do Output da funo <Patolamento> montante para
Tabela 8.6-11: Variabilidade do Output da funo <Supervisionando> montante
jusante para a INSTANCIAO do modelo ............................................................ 241
Tabela 8.6-12: Variabilidade do Output da funo <Sinalizando> montante para
Tabela 8.7-1: Interconexes possveis para o Output da funo <Emitindo
documentos com detalhamento de engenharia aprovados para montagem> ......... 243
Tabela 8.7-2: Interconexes possveis para o Output da funo <Emitindo o
Cronograma segundo a EAP prevista em contrato> ............................................... 246
Tabela 8.7-3: Interconexes possveis para o Output da funo <Posicionamento da
carga sobre a base ou suporte>.............................................................................. 255
Tabela 8.7-4: Interconexes possveis para o Output da funo <Travamento da
carga> ..................................................................................................................... 257
Tabela 8.7-5: Interconexes possveis para o Output da funo <Nivelamento,
aprumamento ou alinhamento da carga sobre base ou suporte> ........................... 258
xxi
Tabela 8.7-6: Interconexes possveis para o Output da funo <Soltando a carga>

................................................................................................................................ 259
Tabela 8.7-7: Interconexes possveis para o Output da funo <Liberando o
guindaste>............................................................................................................... 260
Tabela 8.7-8: Interconexes possveis para o Output da funo <Desmobilizando o
guindaste>............................................................................................................... 261
Tabela 8.7-9: Interconexes possveis para o Output da funo <Elaborando o plano
de rigging> .............................................................................................................. 262
Tabela 8.7-10: Interconexes possveis para o Output da funo <Elaborando a
Anlise Preliminar de Riscos - APR> ...................................................................... 268
Tabela 8.7-11: Interconexes possveis para o Output da funo < Aplicando
procedimentos de segurana> ................................................................................ 273
Tabela 8.7-12: Interconexes possveis para o Output da funo <Disponibilizando a
carga> ..................................................................................................................... 277
Tabela 8.7-13: Interconexes possveis para o Output da funo <Preparando o
iamento>................................................................................................................ 279
Tabela 8.7-14: Interconexes possveis para o Output da funo <Verificando o
guindaste e acessrios>.......................................................................................... 285
Tabela 8.7-15: Interconexes possveis para o Output da funo <Dando a partida>
................................................................................................................................ 291
Tabela 8.7-16: Interconexes possveis para o Output da funo <Operaes
especficas conforme manual do LMI> .................................................................... 300
Tabela 8.7-17: Interconexes possveis para o Output da funo < Operaes
elementares> .......................................................................................................... 305
xxii
Tabela 8.7-18: Interconexes possveis para o Output da funo <Girando a mesa>

................................................................................................................................ 307
Tabela 8.7-19:Interconexes possveis para o Output da funo <Guinchando> ... 308
Tabela 8.7-20: Interconexes possveis para o Output da funo <Levantando ou
abaixando a lana> ................................................................................................. 309
Tabela 8.7-21: Interconexes possveis para o Output da funo <Abrindo ou
fechando a lana> ................................................................................................... 310
Tabela 8.7-22: Interconexes possveis para o Output da funo <Patolamento> . 311
Tabela 8.7-23: Interconexes possveis para o Output da funo <Movimentando a
carga> ..................................................................................................................... 318
Tabela 8.7-24: Interconexes possveis para o Output da funo <Supervisionando>
................................................................................................................................ 321
Tabela 8.7-25: Interconexes possveis para o Output da funo <Sinalizando> ... 328
xxiii
Quadro 2.4-1: Os principais tipos de modelos de acidentes. Adaptado de Hollnagel

(2004) ........................................................................................................................ 39
Quadro 2.4-2: Premissas para uma anlise FRAM. Adaptado de Hollnagel (2004).. 41
Quadro 2.8-1: Parmetros das funes. Adaptado de Hollnagel (2004) ................... 50
Quadro 3.3-1: Descries da funo de operador de guindaste mvel segundo a
CBO. Fonte: MTE (2013) .......................................................................................... 70
Quadro 3.3-2: Avaliao e classificao das tarefas segundo seu grau de
importncia, de dificuldade e de frequncia. Adaptado de Gouvernement de Qubec
(2001a) ...................................................................................................................... 72
Quadro 4.2-1: Itens relacionados a Segurana no manual de operao - XCMG
QY50K. Fonte XCMG (2007)..................................................................................... 83
Quadro 4.3-1: Representao FRAM da funo <Travamento da carga> ................ 92
Quadro 4.3-2: Representao FRAM da funo <Soltando a carga> ....................... 92
Quadro 4.3-3: Representao FRAM da funo <Movimentando a carga> .............. 92
Quadro 4.3-4: Representao FRAM da funo <Nivelamento, aprumamento ou
alinhamento da carga sobre base ou suporte> ......................................................... 93
Quadro 4.3-5: : Representao FRAM da funo <Posicionamento da carga sobre a
base ou suporte> ...................................................................................................... 94
Quadro 4.3-6: : Possvel variabilidade de Output com relao a Tempo. Adaptado de
Hollnagel (2012a) .................................................................................................... 100
Quadro 4.3-7: Possvel variabilidade de Output com relao Preciso. Adaptado de
Hollnagel (2012a) .................................................................................................... 101
Quadro 4.3-8: Variabilidade potencial da funo <Elaborando a anlise preliminar de
riscos APR> ......................................................................................................... 101
xxiv
Quadro 4.3-9: Soluo elaborada para a variabilidade do Output. Adaptado de

Hollnagel (2012a) .................................................................................................... 102
Quadro 4.3-10: Variabilidade atual da funo <Verificando o guindaste e acessrios>
- soluo elaborada ................................................................................................. 103
Quadro 4.3-11: Variabilidade do Output montante da funo <Preparando o
iamento> em termos de Precondies, Recursos, Controle, Tempo e Input e
possveis efeitos sobre funes jusante ............................................................... 104
Quadro 4.3-12: Variabilidade do Output montante da funo <Patolamento> em
termos de Precondies e possveis efeitos sobre funes jusante em uma
instanciao do modelo ........................................................................................... 105
Quadro 4.3-13: : Interconexo entre o Output montante da funo <Patolamento>
sobre Precondio jusante da funo <Movimentando a carga> ......................... 106
Quadro 8.2-1: Emitindo documentos com detalhamento de engenharia aprovados
para montagem ....................................................................................................... 143
Quadro 8.2-2: Emitindo o cronograma segundo a EAP prevista em projeto ........... 143
Quadro 8.2-3: Posicionamento da carga sobre a base ou suporte ......................... 144
Quadro 8.2-4: Travamento da carga ....................................................................... 144
Quadro 8.2-5: Nivelamento, aprumamento ou alinhamento da carga sobre base ou
suporte .................................................................................................................... 145
Quadro 8.2-6: Soltando a carga .............................................................................. 145
Quadro 8.2-7: Liberando o guindaste ...................................................................... 146
Quadro 8.2-8: Desmobilizando o guindaste ............................................................ 146
Quadro 8.2-9: Elaborando o plano de rigging ......................................................... 147
Quadro 8.2-10: Elaborando a anlise preliminar de riscos ...................................... 147
xxv
Quadro 8.2-11 Aplicando procedimentos de segurana ......................................... 148

Quadro 8.2-12: Disponibilizando a carga ................................................................ 148
Quadro 8.2-13: Preparando o iamento .................................................................. 149
Quadro 8.2-14: Verificando guindaste e acessrios ................................................ 150
Quadro 8.2-15: Dando a partida .............................................................................. 152
Quadro 8.2-16: Operaes especficas para a configurao do guindaste conforme
manual do dispositivo limitador de momento - LMI (load moment indicator) ........... 153
Quadro 8.2-17: Operaes elementares ................................................................. 156
Quadro 8.2-18: Girando a mesa .............................................................................. 157
Quadro 8.2-19: Guinchando .................................................................................... 158
Quadro 8.2-20: Levantando ou abaixando a lana.................................................. 159
Quadro 8.2-21: Abrindo ou fechando a lana .......................................................... 160
Quadro 8.2-22: Patolamento ................................................................................... 161
Quadro 8.2-23: Movimentando a carga ................................................................... 162
Quadro 8.2-24: Supervisionando............................................................................. 163
Quadro 8.2-25: Sinalizando ..................................................................................... 164
xxvi
SUMRIO
LISTA DE ILUSTRAES ......................................................................................... ix
LISTA DE TABELAS E QUADROS ........................................................................... xii
1 INTRODUO ........................................................................................................ 1
1.1 Apresentao do Tema ....................................................................................... 1
1.2 Objetivo ............................................................................................................... 2
1.2.1 Objetivo geral ................................................................................................ 2
1.2.2 Objetivos especficos ................................................................................... 2
1.3 Apresentao do Problema ................................................................................ 3
1.3.1 Estatsticas Oficiais do Ministrio da Previdncia Social ......................... 4
1.3.2 O custo dos acidentes no Brasil ................................................................. 6
1.3.3 Grau de risco associado Classificao Nacional de Atividade
Econmica ............................................................................................................. 7
1.3.4 Estatsticas de acidentes e incidentes com danos materiais ................... 7
1.4 Cenrio no qual se insere o estudo de caso abordado ....................................... 8
1.5 Segurana na utilizao de guindastes .............................................................. 9
1.6 Justificativa do Tema ........................................................................................ 12
1.7 Metodologia ...................................................................................................... 13
1.7.1 Sistemtica empregada.............................................................................. 14
1.7.2 Estudo de caso ........................................................................................... 15
1.8 Limitaes do Trabalho ..................................................................................... 16
2 REFERENCIAL TERICO .................................................................................... 18
2.1 Contexto da indstria da construo................................................................. 18
2.2 Sistemas ........................................................................................................... 22
2.2.1 Diferena entre controle feedback e controle feedforward .................... 24
2.2.2 Gesto de segurana como um controle feedforward ............................ 25
2.3 Engenharia de resilincia .................................................................................. 26
2.4 Os modelos de acidentes ................................................................................. 34
2.4.1 Os trs estgios .......................................................................................... 35
2.5 O mtodo Tripod ............................................................................................... 41
2.6 O mtodo AcciMap ........................................................................................... 45
2.7 O MODELO STAMP ......................................................................................... 47
2.8 O mtodo FRAM ............................................................................................... 49
2.8.1 Nuncias entre os aspectos Input e Precondio ................................... 50
xxvii
2.8.2 Etapas do mtodo FRAM ........................................................................... 51

2.8.3 Princpios bsicos do mtodo FRAM ....................................................... 53
2.9 CONSIDERAES DE ESPECIALISTAS SOBRE OS MTODOS Tripod,
STAMP, AcciMap E FRAM...................................................................................... 55
2.9.1 Validao dos modelos .............................................................................. 57
3 ACIDENTES COM GUINDASTES ........................................................................ 59
3.1 Estatsticas de acidentes com guindastes - reviso da literatura ...................... 59
3.1.1 Relatrio CalOSHA - acidentes com guindastes entre 1997 e 1999 ....... 61
3.1.1.1 Leses de operadores de guindastes e terceiros .................................... 61
3.1.1.2 Causas dos acidentes.............................................................................. 62
3.1.2 Relatrio CPWR - Mortes relacionadas a guindastes em construo e
recomendaes para sua preveno ................................................................ 63
3.1.2.1 Causas das mortes .................................................................................. 63
3.1.2.2 Leses e fatalidades em guindastes de construo em 2008 ................. 63
3.1.3 Compilao de dados do BLS de acidentes fatais entre 1992 e 2010.... 64
3.1.4 Alerta NIOSH - Preveno de leses e fatalidades de trabalhadores
provocadas por tombamento, colapso de lana, e descontrole de cargas
iadas de guindastes mveis............................................................................. 65
3.1.4.1 Dados Sobre Leses ............................................................................... 65
3.2 Acidentes com guindastes mveis em obras de construo ............................ 66
3.3 Avaliao da funo de operador de guindaste mvel ..................................... 68
3.3.1 Campo de competncia de operador de guindaste mvel ..................... 68
3.3.2 Tarefas caractersticas de operador de guindaste .................................. 70
3.3.2.1 Importncia relativa das tarefas e tarefas caractersticas ........................ 71
4 APLICAO DO MODELO FRAM........................................................................ 75
4.1 Descrio do incidente do tombamento envolvendo guindaste mvel.............. 75
4.2 A Investigao realizada ................................................................................... 75
4.2.1 Guindaste caminho XCMG QY 50k.......................................................... 75
4.2.2 Registro fotogrfico do tombamento........................................................ 76
4.2.3 Reconstituio baseada em depoimentos ............................................... 77
4.2.3.1 O que ocorreu? ........................................................................................ 77
4.2.4 Plano de manuteno do guindaste XCMG QY50K ................................. 78
4.2.4.1 Plano de manuteno preventiva primria............................................... 78
4.2.4.2 Anomalias apontadas no servio de manuteno ................................... 78
4.2.5 Capacidade de carga do guindaste XCMG QY50K .................................. 79
xxviii
4.2.5.1 Tabelas da carga nominais do guindaste ................................................ 79

4.2.6 Desempenho operacional do guindaste ................................................... 80
4.2.7 Investigao realizada pelo Servio Especializado em Segurana e
Medicina do Trabalho - SESMT .......................................................................... 80
4.2.8 Clculo dos momentos de tombamento................................................... 81
4.2.9 Requisitos tcnicos .................................................................................... 83
4.2.10
Procedimentos de movimentao de carga com guindaste ............ 86
4.2.11
rvore dos porqus............................................................................. 86
4.2.12
Causas bsicas e imediatas ............................................................... 87
4.2.13
Plano de ao....................................................................................... 87
4.2.13.1 Plano de ao imediato ........................................................................ 87

4.2.13.2 Plano de Ao corretivo/preventivo ...................................................... 87
4.3 FRAM aplicado ao incidente envolvendo guindaste mvel ............................... 88
4.3.1 Identificao das funes - Etapa 1 FRAM .............................................. 88
4.3.2 A identificao da variabilidade Etapa 2 FRAM ................................... 98
4.3.2.1 Variabilidade interna ................................................................................ 98
4.3.2.2 Variabilidade Externa ............................................................................... 98
4.3.3 A agregao da variabilidade Etapa 3 FRAM ..................................... 103
4.3.4 Medidas para gerenciar as possveis condies de ressonncia
funcional Etapa 4 FRAM ................................................................................ 110
4.4 Princpio ETTO compromisso eficincia preciso aplicado ao incidente
envolvendo guindaste mvel ................................................................................. 112
5 CONCLUSO ..................................................................................................... 117
6 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS .................................................................... 121
7 GLOSSRIO ....................................................................................................... 134
8 ANEXOS ............................................................................................................. 140
8.1 Anexo A O princpio da ressonncia funcional............................................. 140
8.1.1 O princpio da ressonncia funcional ..................................................... 140
8.1.2 Ressonncia estocstica como modelo para acidentes ....................... 140
8.2 Anexo B Quadros de funes ...................................................................... 143
8.3 Anexo C Funes de primeiro plano (foreground) e funes de segundo
plano (background) ............................................................................................... 165
8.3.1 Funes de primeiro plano (foreground) ............................................... 165
8.3.1.1 Conduzir o guindaste ............................................................................. 165
8.3.1.2 Montagem do guindaste ........................................................................ 165
xxix
8.3.1.3 Realizar inspeo de pr-uso ................................................................ 165

8.3.1.4 Planejamento da tarefa .......................................................................... 166
8.3.1.5 Operao do Guindaste ......................................................................... 167
8.3.1.6 Segurana da tarefa .............................................................................. 169
8.3.2 Funes secundrias (background) ....................................................... 169
8.3.2.1 Realizar inspeo de pr-uso ................................................................ 169
8.3.2.2 Planejamento da tarefa .......................................................................... 170
8.3.2.3 Segurana na operao do guindaste ................................................... 171
8.4 Anexo D Variabilidade potencial e atual - solues simples e elaborada .... 172
8.4.1 SOLUES SIMPLES ............................................................................... 172
8.4.2 SOLUES ELABORADAS ..................................................................... 197
8.5 Anexo E Variabilidade do Output montante e efeitos sobre funes
jusante para o modelo ........................................................................................... 206
8.6 Anexo F Variabilidade do Output montante e efeitos sobre funes
jusante para a instanciao do modelo ................................................................. 231
8.7 Anexo G Interconexes entre funes ......................................................... 243
8.8 Anexo H Dados tcnicos do guindaste XCMG QY50K ................................ 335
xxx
1 INTRODUO
1.1 APRESENTAO DO TEMA

A implantao de uma planta industrial geralmente dividida nas seguintes
etapas: projeto bsico de engenharia, planejamento, projeto de detalhamento de
engenharia, suprimentos, construo e montagem, pr-operao, testes e operao.
A montagem industrial, ou montagem eletromecnica, corresponde etapa final
de qualquer programa de implantao, ampliao ou reforma de uma instalao
industrial e executada habitualmente, aps a concluso das obras de construo
civil. Suas atividades bsicas so compostas por:
Recebimento e armazenagem dos equipamentos e materiais a instalar;
transporte destes equipamentos e materiais para os locais de montagem;
montagem de estruturas metlicas; assentamento de equipamentos
mecnicos e eltricos sobre suas bases; interligao mecnica, hidrulica,
eltrica e de instrumentao, entre estes equipamentos; execuo de testes
individuais e de conjunto de equipamentos e linhas instalados.
(FERNANDES, 2009)
A relevncia deste segmento da construo na economia brasileira, onde o

surgimento de novos projetos no setor de leo e gs notvel, refora a
necessidade da criao e desenvolvimento de novas prticas de gesto de
segurana no trabalho objetivando minimizar os riscos relacionados segurana e a
sade do trabalhador.
Em particular, no caso dos acidentes do trabalho em instalaes industriais,
desde meados dos anos 80 foram desenvolvidas novas abordagens e tcnicas mais
modernas voltadas para sistemas complexos que, todavia ainda no so
empregadas pela indstria. Mtodos estes, que permitem apontar diversos
mecanismos subjacentes por trs da ocorrncia de acidentes em sistemas
sociotcnicos complexos tais como refinarias, plantas qumicas, dentre outros. A
Engenharia de Resilincia (HOLLNAGEL; WOODS; LEVENSON, 2006) como
abordagem e o Mtodo de Anlise de Ressonncia Funcional - FRAM
(HOLLNAGEL, 2004, 2012a) sero objetos de estudo desta dissertao para
verificao de sua aplicabilidade construo e montagem eletromecnica dentro
de instalaes industriais.
1.2 OBJETIVO
1.2.1 Objetivo geral
Contribuir para melhoria do aprendizado organizacional por meio da atualizao
dos processos de anlise de acidentes e verificar a aplicao dos conceitos da
Engenharia de Resilincia e as vantagens dos modelos sistmicos para anlise de
acidentes no mbito da construo e montagem industrial, do qual o mtodo FRAM
(HOLLNAGEL, 2004, 2012a) representante. A Engenharia de Resilincia, parte do
princpio que a variabilidade no desempenho , no contexto dos sistemas
sociotcnicos complexos, um recurso inevitvel para garantir o funcionamento de
uma organizao, e que pode, ao mesmo tempo em que garante este
funcionamento, ser prejudicial para a segurana dos sistemas, quando combinada
de maneira indesejvel e inesperada (MACCHI, 2010).
1.2.2 Objetivos especficos
a) Identificar os conceitos da Engenharia de Resilincia e as premissas
do mtodo FRAM, desenvolvido para a modelagem de sistemas
sociotcnicos complexos, e que leva em conta a variabilidade de
desempenho na anlise de acidentes no mbito da construo e
montagem industrial;
b) Ressaltar as diferenas entre as recomendaes geradas pelos
mtodos de anlise de acidentes lineares e sistmicos;
c) Explorar as limitaes dos mtodos lineares tradicionalmente
empregados pelas empresas de construo e montagem industrial a
fim de realizar as investigaes e anlises de seus acidentes;
d) Aplicar o mtodo FRAM, por meio de sua utilizao prtica em um
estudo de caso, na anlise de acidentes da indstria da construo.
e) Considerando o cenrio de um tombamento de um guindaste mvel
em rea industrial, um comparativo entre uma anlise de acidentes
usando mtodos tradicionais da engenharia de segurana baseados
na busca de erros, falhas e atos inseguros, e do mtodo FRAM
oriundo da engenharia de resilincia ser estudado.
1.3 APRESENTAO DO PROBLEMA

O perfil das empresas do setor de engenharia industrial (ABEMI, 2011) revela
que o nmero consolidado de empregados no segmento da montagem totalizou 114
mil, um incremento de 11% em relao ao ano anterior e o consolidado da Receita
Operacional Bruta do mesmo segmento foi de US$ 9,5 bilhes em 2010.
Atrelado a este crescimento vigoroso da indstria, a ocorrncia cada vez mais
frequente de acidentes de trabalho que causam um grande impacto no mbito social
e repercutem de forma contundente e negativa no lado econmico de nossa
sociedade, fazem com que se comece a questionar o preo a ser pago em prol do
desenvolvimento.
Segundo estimativas da Organizao Internacional do Trabalho (OIT) International Labour Organization (ILO, 2010a), anualmente, mais de 2,3 milhes de
pessoas morrem como resultado de acidentes de trabalho ou doenas relacionadas
ao trabalho. Alm disso, cerca de 317 milhes de acidentes de trabalho ocorrem a
cada ano, resultando em ausncia prolongada do trabalho. A OIT estima que o custo
econmico de dias de trabalho perdidos, tratamento mdico e prestaes
pecunirias pagas estimado em 4% do PIB global a cada ano, nmero que excede
o valor total do pacote de estmulo introduzido em face da crise econmica de 20082009 (ILO, 2010b).
No existe evidncia estatstica que economias com baixos padres de
segurana e sade ocupacionais sejam mais competitivas. Pelo contrrio,
pesquisas da OIT sugerem que, em geral, os pases de trabalho mais
seguro tambm so os melhores avaliados em competitividade. (OIT, 2003).
Um dos mais conceituados rankings de pases por competitividade publicado

anualmente pelo Instituto Internacional para o Desenvolvimento da Gesto (IMD) de
Lausanne na Sua; este realiza anualmente o benchmarking do desempenho de 59
economias com base em 331 critrios que mensuram diferentes facetas da
competitividade (IMD, 2012a).
A OIT selecionou classificaes de competitividade do IMD no ano de 2002 e as
comparou contra suas prprias avaliaes de segurana e sade ocupacional no
mesmo perodo produzindo um grfico combinado dos resultados, conforme a fig.
1.3-1, que sugere uma forte ligao entre a elevada segurana e alta
competitividade; podendo-se perceber a posio desfavorvel do Brasil frente a
outros pases de melhores indicadores (ILO, 2003).
Figura 1.3-1: Competitividade e Segurana (ILO, 2003)
Os dados mais recentes disponveis fornecidos pela OIT remontam ao ano de

2010, mas podemos correlacion-los novamente com dados disponveis do IMD
(2012b) para o perodo entre 2008 e 2012 para inferirmos que, se ambas as escalas
esto de fato fortemente relacionadas como sugeriu a OIT em 2003 em sua
comparao original, o Brasil aparenta ter evoludo pouco nesse quesito, cf. fig. 1.32. Ao longo dos ltimos cinco anos sua posio no ranking de competitividade pouco
se alterou, aparecendo constantemente em torno do 40o lugar; sua melhor posio
no ranking do IMD foi obtida em 2010 com vis de baixa desde ento.
1.3.1 Estatsticas Oficiais do Ministrio da Previdncia Social
O ndice de acidentes do trabalho e doenas profissionais no Brasil tambm
continua elevado (INSS, 2012a) em relao aos ndices encontrados em outros
pases como por exemplo, os Estados Unidos (CPWR, 2008), o que causa inmeros
problemas sociais e econmicos. Segundo informaes da Previdncia Social
(INSS, 2012a), no ano de 2011 foram registrados no Brasil 711.164 acidentes do
trabalho entre os trabalhadores assegurados da Previdncia Social. Do total de
acidentes registrados com CAT, os acidentes tpicos representaram 78,6%; os de
trajeto 18,6% e as doenas do trabalho 2,8%.
Figura 1.3-2: Ranking de desempenho global nos ltimos cinco anos (IMD, 2012b)
Na distribuio por setor de atividade econmica, o setor Indstria participou

com 47,1% do total de acidentes registrados com CAT. Tomando-se os cinco ltimos
anos correspondentes Classificao Nacional de Atividades Econmicas - CNAE
para a rubrica Montagem de Instalaes Industriais (classe 42.92) computaram-se
mais de 9,4 mil acidentes do trabalho tpicos, compilados na tabela 1.3-1. Estes
eventos provocam enorme impacto social, econmico e sobre a sade pblica no
Brasil.
Os nmeros da Previdncia Social obtidos da srie histrica dos dados indicam o

percentual que cabe a indstria da construo pesada nessa estatstica, e indicam a
mesma tendncia de alta observada em outros segmentos.
Tabela 1.3-1: Acidentes do trabalho tpicos com CAT segundo Classificao Nacional de Atividade
Econmica CNAE 2.0. Fonte: AEAT infologo (INSS, 2012b)
Acidentes do trabalho por UF e CNAE
Quantidade de acidentes do trabalho, por motivo, segundo a UF e Classificao Nacional de
Atividades Econmicas (CNAE)
Contedo: Quantidade Total
Contedo: Quantidade de
de Acidentes
Acidentes Tpicos com CAT
Ano
Total
2007
2.228
1.645
2008
2.968
2.246
2009
2.459
1.544
2010
2.514
1.767
2011
3.175
2.202
Total
13.344
9.404
Consulta executada em 23/12/2012 s 19:00h

Selees vigentes
Varivel
Critrio
Valor
Ano
2011
Classe do CNAE 2.0 igual a
4292: Montagem de Instalaes Industriais
1.3.2 O custo dos acidentes no Brasil

Segundo o INSS (INSS, 2012c) considerando exclusivamente o pagamento dos
benefcios (acidentes e doenas do trabalho; aposentadorias especiais) em 2009,
obtm-se um valor da ordem de R$ 14 bilhes/ano. Se for levado em conta
despesas como o custo operacional do rgo e despesas na rea da sade e afins o
custo - Brasil chega a R$ 57 bilhes.
[...] em relao aos problemas econmicos causados pelos acidentes do
trabalho, pode-se destacar os altos custos diretos (indenizao ao
acidentado nos primeiros 15 dias, perdas de equipamentos e de materiais,
etc.) e indiretos (diminuio da produtividade global, adaptao de outro
funcionrio na mesma funo, etc.) dos acidentes, causados pela falta de
segurana em geral. (COSTELLA; CREMONINI; GUIMARES, 1998)
A discusso, contudo, no deve ficar centrada somente nos aspectos econmicos,

pois o nmero de acidentes tem tomado forma de uma epidemia.
1.3.3 Grau de risco associado Classificao Nacional de Atividade
Econmica
O Quadro IV.2 do Anurio Estatstico da Previdncia Social (INSS, 2012a)
apresenta os cdigos da Classificao Nacional de Atividades Econmicas - CNAE,
sua descrio e o grau de risco de acidente do trabalho associado. O grau de risco
determina a alquota de contribuio de cada empresa para o financiamento dos
gastos com benefcios decorrentes de acidentes do trabalho.
Tabela 1.3-2: Classificao Nacional de Atividade Econmica CNAE e grau de risco de acidente de
trabalho associado. Fonte Ministrio da Previdncia e Assistncia Social (INSS, 2012a)
Cdigo CNAE 2.0

Seo Diviso Grupo
F
42
42.9
Denominao
Classe
42.92-8
CONSTRUO
OBRAS DE INFRAESTRUTURA
Construo de outras obras de infraestrutura
Montagem de instalaes industriais e de
estruturas metlicas
Grau de
Risco (%)
Cabe observar que no caso da construo e montagem (42-92.8) a alquota de

contribuio mxima (3%) cf. tabela 1.3-2.
1%, 2% ou 3% (dois ou trs por cento) incidentes sobre o total das
remuneraes pagas, [...] para o financiamento dos benefcios concedidos
em razo do grau de incidncia de incapacidade laborativa decorrente dos
riscos ambientais do trabalho. Tal variao decorre de enquadramento da
empresa em cuja atividade preponderante o risco de acidente do trabalho
seja considerado, respectivamente, leve, mdio ou grave. (INSS, 2012a)
1.3.4 Estatsticas de acidentes e incidentes com danos materiais

Os dados obtidos junto ao Ministrio da Previdncia e Assistncia Social
MPAS (INSS, 2012a) no permitem, contudo evidenciar toda uma gama de eventos,
sejam estes acidentes ou incidentes, provocados pelo colapso de equipamentos
pesados de movimentao de carga nos canteiros de obras espalhados pelo pas. A
abordagem estatstica oficial do MPAS no esclarece a fonte das leses e/ou
fatalidades e, portanto no se dispe no Brasil de dados representativos que

contemplem este cenrio acidentrio.
1.4 CENRIO NO QUAL SE INSERE O ESTUDO DE CASO ABORDADO
Na maior parte dos canteiros de obras encontramos uma enorme variedade de
atividades envolvendo a utilizao de diversos tipos de equipamentos e ferramentas.
As atividades de levantamento de cargas pesadas esto sempre presentes nestas
atividades e os equipamentos e acessrios necessrios so escolhidos em funo
de diversos fatores, tais como peso, volume, centro de gravidade da carga,
condies do terreno e condies climticas.
Os guindastes so equipamentos de elevao de cargas, fundamentais
para a maioria dos servios de montagem, cujas caractersticas principais
so sua grande mobilidade, podendo ser deslocados e posicionados de
acordo com as necessidades das frentes de trabalho, e a lana de que so
dotados, para execuo dos levantamentos. (FERNANDES, 2009)
A coordenao de todas as atividades de construo visando otimizao de

custos extremamente importante, especialmente nas operaes envolvendo
guindastes que so um dos equipamentos com maior peso financeiro nos
empreendimentos, tanto pelo seu valor de aquisio quanto pelo valor de sua
locao por perodo fixado. Durante as ltimas dcadas os guindastes passaram por
grandes avanos tecnolgicos, devido em parte a novos projetos da engenharia e s
exigncias de trabalhos particulares dos canteiros de obra. Desta feita o emprego
desses equipamentos tornou-se cada vez mais dispendioso para as empresas do
setor de montagem industrial.
[...] existe uma forte tendncia atual, devido ao crescimento da
industrializao da construo, voltada para a pr-fabricao externa de
elementos estruturais e de acabamento que so posteriormente instalados
ou montados em vez de produzidos no canteiro. (SHAPIRA; LUCKO;
SCHEXNAYDER, 2007)
Consequentemente, os guindastes mveis devido a sua mobilidade e

versatilidade so cada vez mais utilizados. Em resposta a necessidades especficas
da indstria e aos avanos em tecnologia, os fabricantes adquiriram guindastes mais
robustos, porm mais leves. Velocidade, sofisticao, capacidade de carga e
alcance foram melhorados ao ponto em que o guindaste hoje em dia
indispensvel atividade de construo.
[...] muitos equipamentos encontrados nos sites do Reino Unido eram

extremamente adaptveis, e apesar de frequentemente serem concebidos
para um propsito (levantamento), estes podiam frequentemente ser usados
para outros tantos (por ex. cravao de estacas). (SERTYESILISIK;
TUNSTALL; MCLOUGLIN, 2010)
Os guindastes mais comuns nos servios de montagens industriais so

separados de acordo com Quaresma (2007) em duas grandes categorias principais,
guindastes mveis e guindastes estticos:
1. Guindastes mveis
a) guindaste sobre pneus com lana treliada;
b) guindaste sobre esteiras com lana treliada;
c) guindaste com lana telescpica sobre pneus;
d) guindaste com lana telescpica sobre veculo para qualquer terreno;
e) guindaste para carga pesada, sobre esteiras, com mastro e
contrapeso giratrio;
f)
guindaste para carga pesada, com anel suporte (ringer).
2. Guindastes estticos
a) guindaste para carga pesada com mastro giratrio ou Guy derrick;
b) guindaste com mastro giratrio e estais rgidos ou Stiff leg derrick;
c) guindaste com mastro no giratrio (A-frame).
1.5 SEGURANA NA UTILIZAO DE GUINDASTES
O planejamento detalhado da tarefa antes do incio das atividades e o
monitoramento contnuo das operaes at a concluso do projeto so passos
crticos em todos os programas de segurana envolvendo guindastes, pois estes
esto envolvidos, mais do que qualquer outro equipamento na indstria da
construo pesada, em acidentes de grandes propores. Contudo, nos canteiros de
construo frequentemente se desconhecem os requisitos especficos necessrios
antes do seu deslocamento e operao.
O guindaste capaz de desempenhar suas funes com segurana e de
maneira
econmica
quando
operado
dentro
dos
limites
dos
parmetros
estabelecidos pelos fabricantes. Uma programao de atividades adequada assim

como uma boa coordenao entre as diversas especialidades no somente melhora
10
a segurana das operaes como tambm pode reduzir os custos de operao dos
guindastes.
Os guindastes de construo diferem dos guindastes industriais, visto que
cada elevao tipicamente envolve uma carga com propriedades e
caractersticas nicas e como resultado, cada iamento possui o potencial
para modificar a dirigibilidade, estabilidade e capacidade de carga do
guindaste. Estas alteraes no desempenho requerem que os operadores
estejam sempre conscientes das propriedades de manuseio das cargas e
das limitaes dos guindastes. (NEITZEL; SEIXAS; REN, 2011)
Consequentemente, tambm um fator crtico que o guindaste escolhido seja

apropriado para a tarefa e adequado s condies esperadas no canteiro de obras,
pois configuraes inadequadas do guindaste so responsveis por grande parte
dos acidentes envolvendo guindastes na indstria da construo.
Muitos acidentes ocorrem tambm quando, devido a condies ou eventos
imprevistos, a mo de obra dos canteiros descumpre as instrues contidas nos
procedimentos operacionais ou os negligencia. O ponto chave para uma
movimentao de carga bem sucedida reside no entendimento que os operadores
possuem das tabelas de carga dos equipamentos, as quais fornecem diretrizes
sobre o que estes podem ou no fazer. Contudo, os manuais de instruo e as
tabelas de carga associadas so elaborados pelos fabricantes especificamente
segundo cada modelo de guindaste e contm informaes sobre equipamentos, os
quais foram testados sob condies ideais de operao, a saber: ausncia de vento,
piso nivelado sobre solo rgido, iamento esttico, sem balano ou alterao no
ngulo da lana e, em todos os casos, o fabricante est utilizando todos os
equipamentos necessrios. Porm, os canteiros de construo raramente fornecem
todas estas condies ideais para a operao de guindastes.
Nem as tabelas de carga nem tampouco os manuais de instrues identificam
alguma restrio ou reduzem a capacidade de carga quando da operao em
situaes inferiores s ideais. A sua redao geralmente declara que os operadores
tm a responsabilidade de julgar as condies existentes e reduzir as cargas iadas
e velocidades de operao de acordo.
De acordo com Lees (2003), os guindastes mveis apresentam diversos tipos
diferentes de risco, dentre os quais relevante o tombamento do guindaste em
plantas de processo.
Segundo Shepherd, Kahler e Cross (2000), as grandes quantidades de energia
envolvidas e as interaes requeridas no entorno do conjunto homem-guindaste
11
resultam na presena de um potencial elevado para a ocorrncia de danos a

pessoas e equipamento.
De acordo com Shapiro e Shapiro (2011), a estabilidade contra o tombamento
o fator mais importante controlando a classificao de cargas para os guindastes
mveis e alguns outros tipos de equipamentos.
Um guindaste pode tombar devido a uma sobrecarga e qualquer guindaste
sem indicador de momento de carga LMI apresenta um perigo latente que
pode tornar-se armado, a qualquer momento quando o peso da carga de
um guindaste excede a sua capacidade nominal e causa sua
desestabilizao. A anlise mostra que mais da metade dos incidentes
envolvendo este perigo ocorre seja quando o operador de guindaste gira
bruscamente a cabine do guindaste, ou estende/abaixa a lana com os
estabilizadores retrados. Ambas as aes podem ativar o risco de
tombamento atravs do aumento do raio de iamento. Nesse ponto o
tombamento ocorre rapidamente. (MACCOLLUM, 2007)
Um dos fatores que dificultam ainda mais essa atividade a tecnologia

incorporada nestes equipamentos que contm dispositivos eletrnicos que atuam,
mediante sensores instalados nos guindastes, na segurana das manobras,
prevenindo anomalias devido ao excesso de tenses sobre o guindaste.
Em um estudo voltado a construo com guindastes, Swuste (2008) forneceu
informaes a cerca de dados de atividades de iamento, parte de um amplo projeto
sobre causas de 12.655 acidentes, em eventos centrais compilados pelo escritrio
de registro de acidentes da Holanda. Em contraponto com o citado por diversos
autores, neste estudo, foi evidenciada a posio dominante da instabilidade de
cargas (72%) em face da instabilidade de guindastes (7%) para uma amostragem de
174 eventos centrais de atividades de iamento. Os dados demonstram, segundo o
autor, que a instabilidade de guindastes ocorre com menos frequncia devido
tecnologia empregada com mltiplos sensores para detectar esse tipo de evento.
Uma reviso da bibliografia sobre o assunto acidentes com guindaste tende a
divergir do teor desta afirmao, visto que o mais simples sistema cognitivo conjunto
(Joint Cognitive System - JCS), consiste segundo Hollnagel e Woods (2005), em [...]
um sistema cognitivo e um artefato, tal como algum empregando uma ferramenta.
No caso onde o operador e o guindaste se encontram inseridos em limites definidos
em relao ao entorno (contexto), emergem questes que vo alm da simples
automao (detectando instabilidades) como soluo para todas as disfunes. Em
tese o sistema emite um alarme e eventualmente poderia at mesmo bloquear o
equipamento, de forma a prevenir acidentes, no caso dos dados coletados estarem
12
fora do padro de segurana admissvel. Todavia a quantidade de eventos

relacionados ao tombamento de guindastes ao redor do globo parece se contrapor a
essa certeza.
Segundo Hakkinen (1993), para estudar a segurana de guindastes de modo a
tornar as operaes mais seguras no suficiente olhar somente para os
guindastes, necessita-se ter um entendimento mais amplo sobre os sistemas de
trabalho nos quais os guindastes so utilizados.
De acordo com MacCollum (2007), estabilizadores retrados e o uso imprprio
da lana, tal como estender a lana enquanto levanta uma carga, frequentemente
resulta em tombamento. Ainda segundo o mesmo autor, a capacidade nominal
para a maioria dos guindastes calculada em 85% do peso que far com que o
guindaste tombe devido sobrecarga. Isto deixa um fator de segurana de 15%, que
uma margem muito pequena em termos de sobrecarga.
1.6 JUSTIFICATIVA DO TEMA
Como evidenciado no caso particular dos guindastes, devido a uma escassez de
dados estatsticos vlidos provenientes dos rgos governamentais, assim como de
estudos acadmicos nacionais, no existem no Brasil, em relao a linha de
pesquisa de Segurana Industrial, informaes disponveis com relao a acidentes
envolvendo guindastes mveis. Porm sua frequente repetio remete a seguinte
pergunta: Como diminuir a ocorrncia cada vez mais comum de acidentes
industriais envolvendo guindastes mveis em canteiros de construo que provocam
leses com afastamento, fatalidades, alm de gastos elevados para as empresas e
previdncia?
Estes argumentos justificam os esforos para buscar, dentre os novos
mtodos para a anlise e investigao de acidentes (por ex. FRAM, STAMP,
AcciMap), aqueles que favoream uma reflexo mais ampla sobre os mtodos de
trabalho hoje empregados nacional e internacionalmente, para assim, propor
mudanas e ajustes locais necessrios aos processos de movimentao de carga
com guindastes mveis para o setor de construo industrial. Os mtodos lineares
atualmente utilizados sugerem recomendaes que no produzem reflexes e,
consequentemente, transformaes efetivas do trabalho. Para o escopo de nossa
pesquisa a pergunta decorrente dessa indagao inicial : Porque no so
13
empregados atualmente mtodos para se investigar acidentes que favoream a

reflexo e o aprendizado organizacional?
O que existe de novo na literatura ou nos trabalhos de pesquisadores da rea
voltado a entender e evitar a repetio destes fenmenos que facilitam acidentes em
sistemas sociotcnicos complexos?
1.7 METODOLOGIA
Segundo Gil (2009), os estudos de caso [...] so teis para proporcionar uma
viso mais clara acerca de fenmenos pouco conhecidos. O procedimento
metodolgico utilizado nesse trabalho foi uma pesquisa do tipo exploratrio que
compreendeu a pesquisa bibliogrfica e documental da literatura relativa
Engenharia de Segurana com enfoque em Montagem Industrial, e em particular a
Engenharia de Resilincia e Guindastes. Elaborada a partir de material j editado,
principalmente livros, teses, artigos publicados em peridicos, informaes
disponveis na Internet, e em particular atravs do Portal de Peridicos da Capes,
leis nacionais e internacionais, esta etapa foi prosseguida com um estudo de um
caso relevante em acidentes industriais, o de um tombamento de guindaste.
A metodologia de pesquisa para investigar o funcionamento e a segurana de
uma movimentao de carga empregando um guindaste mvel baseia-se na anlise
de um nico estudo de caso o do tombamento de um guindaste XCMG de 50
toneladas em rea industrial (VON BUREN; CARVALHO, 2012) pode ser
justificado pela fundamentao de Yin (2009) j empregada anteriormente por
Carvalho (2010). Segundo Yin (2009), [...] perguntas do tipo como? e porque?
so mais explanatrias e adequadas para levar ao uso de estudos de casos, [...]
como mtodos de pesquisa preferenciais.
Ainda de acordo com Yin (2009,), O caso desejado deve ser algum fenmeno
da vida real, no uma abstrao tal qual um tpico, um argumento, ou at mesmo
uma hiptese. A compreenso de como um guindaste pode tombar realizando
uma manobra trivial verifica o critrio de Yin. A combinao de fatores cognitivos e
organizacionais que permitiram a emergncia deste evento diretamente
relacionado com a segurana industrial satisfaz o critrio porque de Yin.
De acordo com Gil (2009), estudos de casos tambm podem ser utilizados para
fornecer explicaes acerca de fatos e fenmenos sob o enfoque sistmico. ,
14
portanto um delineamento de pesquisa que convm ao emprego dos mtodos

sistmicos de anlise de acidentes e da Engenharia de Resilincia.
1.7.1 Sistemtica empregada
A pesquisa para a dissertao foi realizada no perodo compreendido entre os
meses de janeiro de 2011 a dezembro de 2012, empregando principalmente a base
de dados cientfica Science Direct. Outras bases de dados cientficas tambm foram
utilizadas no presente trabalho, tais como a JSTOR, Emerald, Scirrus com intuito de
obter a abrangncia requerida para a pesquisa. Foram tambm consultadas as
bases de dissertaes NDLTD e o portal SIBI, respectivamente para as teses e
dissertaes estrangeiras e nacionais.
Em relao base de dados Science Direct, a metodologia utilizada para esta
base foi a seguinte:
1. As buscas foram direcionadas para a rea de engenharia ambiental
especificamente para a linha de pesquisa segurana industrial;
2. Fez-se um filtro dentro do perodo desejado (2005-2011);
3. Utilizaram-se
as
seguintes
palavraschave:
Accident
Models,
Accident Investigation, Crane Accidents e Resilience Engineering;

4. Procurou-se verificar o fator de impacto do peridico consultado para
avaliar a representatividade do mesmo e a relevncia do assunto
pesquisado, cf. tabela 1.7-1.
Tabela 1.7-1: Peridicos e respectivos fatores de impacto
Peridico consultado
Fator de impacto
Fator de impacto
5 anos
Reliability Engineering and System Safety
1,908
2,305
Safety Science
1,220
1,426
International Journal of Industrial Ergonomics
0,956
1,260
Journal of Safety Research
1,340
1,617
Accident Analysis & Prevention
1,647
2,167
Applied Ergonomics
1,105
1,497
Ergonomics
1,416
Cognition, Technology and Work
0,980
1,020
Journal of Loss Prevention in Process Industries
0,810
1,014
15
Para os demais bancos de dados a busca seguiu etapas similares. Em relao

s palavras-chave procurou-se observar a tendncia de alta no nmero de
publicaes envolvendo os descritores nos ltimos anos para justificar a relevncia
do tema da pesquisa.
1.7.2 Estudo de caso
Segundo Yin (2009), uma [...] base lgica para um caso singular quando o
caso representa um caso extremo ou um caso nico. O tombamento de um
equipamento de grande porte dentro de um canteiro de obras pode ser considerado
como um evento extremo.
A segunda etapa da metodologia foi a realizao de um estudo de caso de um
tombamento de guindaste mvel, no qual se fez um estudo comparativo entre uma
anlise de acidentes usando mtodos tradicionais da engenharia de segurana,
baseada na busca de erros, falhas e atos inseguros, e mtodos mais recentes
oriundos da engenharia de resilincia, tal como o mtodo de anlise de ressonncia
funcional - FRAM. Este estudo comparativo procurou ressaltar as diferenas entre as
recomendaes geradas pelos diferentes mtodos de anlise.
O estudo conduzido nesse projeto caracterizou-se, quanto estratgia de
pesquisa, por ser um estudo de caso exploratrio. Esta uma tcnica na qual o
pesquisador pode passar do contexto meramente descritivo para o contexto
interpretativo. Creswell (2010) salienta que, [...] estudos de caso so uma estratgia
de investigao na qual o pesquisador explora profundamente um programa, um
evento, uma atividade, um processo ou um ou mais indivduos.
Desta forma, o estudo de caso comparativo utilizando um acidente industrial real
foi considerado uma opo adequada para a verificao da situao atual, na qual
os acidentes ocorrem com regularidade nas empresas de construo e montagem
eletromecnica e se repetem devido falta de adequao e profundidade das
anlises de acidentes ali efetuadas. Principalmente em relao questo do
aprendizado organizacional, que limitado nas abordagens tradicionais que visam
principalmente busca de culpados. A pesquisa buscou explorar as limitaes dos
mtodos lineares, tradicionalmente empregados pelas empresas deste segmento
para realizar as avaliaes de seus acidentes, ao compar-los com os mtodos
sistmicos mais recentes. O trabalho props a adoo de um mtodo desenvolvido
16
para a anlise de acidentes em sistemas sociotcnicos complexos: o mtodo FRAM,

inteiramente alinhado com a Engenharia de Resilincia.
1.8 LIMITAES DO TRABALHO
Este trabalho no aborda todos os modelos de acidentes, mas somente os
identificados por Hollnagel (2004) e empregados implicitamente por grandes
empresas do segmento industrial quando da escolha dos mtodos para anlise e
investigao de acidentes. Da mesma forma, essa dissertao no entra no
detalhamento de todas as tcnicas empregadas para a anlise de acidentes.
No objetivo deste trabalho verificar a aplicao do mtodo de anlise de
ressonncia funcional - FRAM a todo e qualquer tipo de evento, to somente
verificar-se- sua aplicabilidade movimentao de carga com guindaste e, ao
sistema cognitivo conjunto composto pelo operador/equipe de movimentao de
carga e seu guindaste.
O mtodo FRAM pode ser utilizado tanto retrospectivamente, como no caso de
uma anlise de acidentes, ou prospectivamente, como ferramenta de anlise de
riscos; entretanto sua aplicao foi direcionada para o cenrio de um acidente em
instalao industrial envolvendo o tombamento de um guindaste mvel, e desta
forma, sua adequao como ferramenta de anlise de risco carece de avaliao
nesse trabalho.
No captulo 2 descreveremos o referencial terico sobre o qual repousa esse
trabalho, a saber, a engenharia de resilincia e a viso sistmica como abordagem
na anlise e investigao de acidentes assim como os modelos de acidentes
lineares, lineares complexos e sistmicos. Introduziremos trs tcnicas de
investigao de acidentes dentre as mais utilizadas.
No captulo 3 descreveremos o resultado da pesquisa bibliogrfica sobre o tema
acidentes com guindastes buscando evidenciar sua recorrncia, e em especial nos
concentraremos sobre um tipo especfico de acidentes, a saber, o tombamento de
guindaste mvel.
O captulo 4 consistir na aplicao do mtodo FRAM ao estudo de caso de um
tombamento de guindaste em rea industrial e sua comparao com uma anlise
tradicional empregando uma rvore de eventos.
17
O captulo 5 buscar responder s indagaes feitas na introduo quanto

aplicabilidade do mtodo FRAM e a Engenharia de Resilincia na anlise e
investigao de acidentes envolvendo guindastes mveis durante a montagem
eletromecnica.
Neste captulo apresentamos o tema dos acidentes de trabalho no segmento da
construo e montagem industrial e em particular procedemos delimitao do tema
voltado para a melhoria do aprendizado organizacional a partir da atualizao dos
processos de anlise de acidentes.
Definiu-se como objetivo a verificao da aplicabilidade dos conceitos da
Engenharia de Resilincia e do mtodo FRAM.
Posteriormente apresentamos o problema dos acidentes no setor de montagem
industrial por meio de estatsticas setoriais e contextualizamos o trabalho em funo
dos acidentes com guindastes em canteiros de obras.
Finalmente, justificamos o tema em funo da precariedade de dados sobre o
assunto no Brasil e apresentamos o estudo de caso do tombamento de um
guindaste como metodologia empregada.
18
2 REFERENCIAL TERICO
2.1 CONTEXTO DA INDSTRIA DA CONSTRUO
A busca pelo zero acidente tornou-se quase uma obsesso nas grandes
empresas do segmento industrial. Os especialistas em segurana que militam em
favor da teoria do domin (HEINRICH, 1959), na qual a queda de um primeiro
domin integrante de um alinhamento de uma fileira de domins provoca a queda da
fileira inteira, como analogia para a sequncia acidental composta por cinco fatores,
ancestralidade e meio ambiente social, falha humana, ato inseguro e/ou risco
mecnico ou fsico, e acidente e leso entendem que sempre que ocorre uma leso,
um grande nmero de diferentes atores poderia ter intervindo a fim de evit-la.
Os responsveis por grandes empreendimentos, por sua vez, procuram
restringir a contratao de empresas somente quelas com bons indicadores de
segurana, pois entendem que estas ltimas possuiro os melhores desempenhos
em segurana e, para tal, buscam reforar seu comprometimento com a excelncia
incluindo de maneira consistente temas relacionados segurana durante a
construo na elaborao dos contratos de execuo de servios com seus
subcontratados.
Porm, desempenhos de segurana que so avaliados com base em taxas de
acidentes e medidas similares so, segundo Hinze (2005), pouco representativos
visto que tais mensuraes e indicadores so coletados aps o fato ter ocorrido e
no fornecem insights sobre como melhorar as condies de segurana antes que
uma leso ocorra.
Segundo Dekker (2006), [...] celebrar uma grande contagem de negativos
(situaes de problemas de sistemas, erros e falhas) falha na compreenso do que
importante, visto que o propsito real de reportar incidentes no a coleta de
dados, mas a anlise, antecipao e reduo dos riscos.
Por outro lado, existe uma tendncia entre as grandes empresas de construo
e montagem voltada para a adoo da combinao entre indicadores reativos (taxas
de frequncia de acidentes com leso com e sem afastamento) e indicadores
proativos (horas de treinamento, quantidade de inspees programadas aos
19
canteiros por parte da alta liderana) para medir o seu desempenho na gesto da
segurana.
No entanto a indstria da construo em geral ainda se encontra entre as
primeiras no ranking de acidentes de trabalho graves e fatais, em parte devido
complexidade, nem sempre reconhecida, e a consequente natureza imprevisvel das
tarefas. Canteiros de obras de construo so complexos em funo de inmeras
possibilidades de bifurcaes (variabilidades) devido a processos de trabalho
colaborativos, aos diferentes nveis de tecnologia empregados, a interao entre os
trabalhadores e equipamentos, a variao dos graus de sensibilizao para a
segurana e treinamento dos trabalhadores, alm de diversos outros fatores ligados
s presses que as organizaes sofrem para atingir seus objetivos.
Segundo Saurin, Formoso e Cambraia (2008), empresas lderes em gesto de
segurana conseguiram reduzir consistentemente suas taxas de acidentes ao longo
dos anos e atingiram um plat.
A situao atual reflete um problema fundamental das abordagens de
melhoria de segurana vigentes, que falha em reconhecer que a segurana
de qualquer operao determinada muito antes que as pessoas,
procedimentos e equipamentos se renam no local de trabalho.
(BHATTACHARJEE; GHOSH; YOUNG-CORBETT, 2011)
De acordo com Behm (2005), levando-se a segurana em conta durante o

processo de concepo, riscos sero eliminados ou reduzidos durante a construo
[...]. A capacidade de influenciar a segurana, no entanto, diminui medida que o
projeto avana no tempo, desde a sua concepo inicial, passando pela fase de
construo at a entrega final. Ainda nos encontramos na grande maioria dos
canteiros de obras industriais na situao delicada de somente comear a se
preocupar com os assuntos de segurana aps o incio da fase de construo, o que
reduz drasticamente as possibilidades de efetivamente atuar na eliminao e
reduo dos riscos na fase de projeto. Diversos autores aportaram sugestes de
projeto voltadas para a segurana do trabalhador da construo (GAMBATESE;
HINZE;
HAAS,
1997;
GAMBATESE;
BEHM;
HINZE,
2005;
WEINSTEIN;
GAMBATESE; HECKER, 2005).

Todavia na indstria da construo os mesmos tipos de acidentes continuam a
se repetir. Programas de segurana parecem obter melhores resultados nas
indstrias de processo diferentemente das indstrias de manufatura. A explicao
20
para essas diferenas pode estar ligada natureza mais dinmica do processo de
construo em termos da natureza temporria inerente aos projetos, do
planejamento, da populao exposta, da intensidade de trabalho e, da singularidade
e diversidade dos produtos finais.
A indstria da construo civil uma indstria perigosa na qual acidentes de
trabalho fatais e no fatais ocorrem com muita frequncia (SAURIN; RIBEIRO,
2000). Ela se caracteriza por um cenrio de constantes mudanas, pelo uso de
inmeros recursos diferentes e exige a coordenao de diferentes operaes e
empreiteiros interdependentes que podem resultar em aumento do risco de leses.
Alm disso, h muito sabido que o foco em segurana diminui na medida em
que existe concorrncia com outros objetivos da empresa, tais como a necessidade
de completar os projetos dentro dos prazos planejados.
Pinto, Nunes e Ribeiro (2011) compilaram uma srie de causas relevantes que
influenciam o desempenho da segurana na indstria da construo, dentre as quais
ressaltamos a formao inadequada e fadiga dos profissionais; particularmente
sria no caso dos operadores de mquinas pesadas, porque podem afetar pedestres
e terceiros (por ex., operadores de guindastes).
Os trabalhadores da construo realizam tarefas dirias em ambientes
muitas vezes densamente povoados e s vezes perigosos a fim de alcanar
os objetivos de seu trabalho. Estes perigos incluem, mas no esto
limitados a quedas, eletrocusses, o contato com ferramentas eltricas
danificadas ou inadequadamente operadas, e trabalhando em estreita
proximidade a equipamentos de grandes dimenses, tais como caminhes
e guindastes. (HINZE; TEIZER, 2011)
Os elementos essenciais da maioria dos programas de segurana, ou seja, a

formao, o atendimento legislao, a motivao, o planejamento, e a investigao
e anlise de incidentes repousam implicitamente em uma teoria causal centrada
sobre o trabalhador.
Ericson (2005) argumenta que existem duas categorias de anlises de risco:
tipos e tcnicas. Tipo de anlise de risco define uma categoria de anlise [...] e
tcnica define uma metodologia de anlise nica. Segundo o autor, a segurana de
sistemas se baseia sobre sete tipos bsicos enquanto existem bem mais de 100
diferentes tcnicas disponveis.
21
Apesar de sua importncia para orientar os planos de preveno de acidentes e

da quantidade de tcnicas disponveis, a investigao de acidentes da construo
segundo o modelo vigente parece se concluir em um nvel prematuro, isto , ainda
faltam passos importantes que vo alm da mera identificao das causas bsicas
dos acidentes.
[...] a anlise de causa raiz, frequentemente determina que um incidente
resultou de um erro. O conceito de um erro como um desvio da prtica
normal faz sentido em sistemas bem estruturados, onde uma sequencia
correta pode ser identificada. Mas tais sistemas bem estruturados no so
comuns na construo e enquanto procedimentos corretos podem ser
desenvolvidos para a utilizao de ferramentas, estes so muito difceis de
prescrever para trabalhos de construo, que ocorrem frequentemente em
condies dinmicas complexas. Nestas circunstncias, a sequncia
especfica de etapas raramente pode ser prevista e controlada com
preciso. No possvel estabelecer regras de como se comportar em cada
condio possvel em situaes menos estruturadas. Portanto rastrear os
incidentes at uma causa raiz de falha seguindo a prtica padro muitas
vezes impraticvel. (HOWELL et al., 2000)
Os programas de segurana vigentes aparentemente repousam sobre as

seguintes crenas: regras e procedimentos podem ser desenvolvidos e se seguidos
iro manter as pessoas seguras; incidentes acontecem por causa de erro do
trabalhador, ou seja, falha em seguir as regras; e a reduo de incidentes decorrer
do aumento da motivao e treinamento, ou seja, levar as pessoas a seguir as
regras. Em decorrncia dessa abordagem, a formao de trabalhadores e a
motivao so assumidas como sendo a chave para a preveno de acidentes.
No entanto, de acordo com Howell et al. (2000), erros so inerentes ao
processo cognitivo de modo que preciso pensar em sistemas de segurana que
lidem com estes erros humanos como um processo natural e permitam que eles
sejam corrigidos antes de acontecerem acidentes.
Assim devemos buscar modelos que proporcionem a alavancagem necessria
para uma melhoria da segurana ou para uma real aprendizagem organizacional,
algo que dificilmente conseguiremos se insistirmos unicamente em aplicar os
modelos de causa e efeito centrados no trabalhador, que juntamente com a violao
dos procedimentos, supostamente fornecem explicaes para incidentes ou
acidentes.
A
seguir
apresentaremos
teorias
abordagens
mais
efetivamente permitam a melhoria da segurana da construo.
poderosas
que
22
2.2 SISTEMAS
Apesar das contribuies dos modelos de causalidade tanto para a
compreenso de acidentes quanto para os programas de segurana em vigor,
nenhum modelo sequencial, simples ou complexo, fornece uma adequada
compreenso dos mecanismos subjacentes de acidentes na construo que permita
um efetivo aprendizado organizacional buscando evitar sua repetio.
De acordo com Checkland (1999), o conceito central de sistema incorpora a
ideia de um conjunto de elementos interconectados que forma um todo, revelando
propriedades que so propriedades do todo, em vez de propriedades de suas partes
constituintes.
Segundo Perrow (1999), referindo-se a sua anlise de teoria de sistemas, []
esta se concentra nas propriedades dos prprios sistemas, em vez de nos erros que
os proprietrios, projetistas e operadores cometem ao faz-las funcionar. Em
sistemas complexos, os desempenhos variam em funo da variabilidade de
subsistemas, de componentes e da complexidade de suas interaes.
De acordo com Hollnagel (2006), a essncia da viso sistmica pode ser
expressa por quatro pontos:
a) O desempenho normal tanto como as falhas so fenmenos
emergentes;
b) O resultado das aes pode de vez em quando diferir do que foi
intencionado, esperado ou requerido;
c) A adaptabilidade/flexibilidade do trabalho humano a razo para sua
eficincia;
d) A adaptabilidade/flexibilidade do trabalho humano contudo tambm
a razo das falhas que ocorrem, apesar de raramente ser a causa de
tais falhas.
O modelo sistmico de acidentes se esfora para descrever o desempenho
caracterstico no nvel do sistema como um todo em vez de no nvel dos
mecanismos de causa e efeito especficos ou de fatores epidemiolgicos.
Em vez de utilizar uma decomposio estrutural do sistema, a viso
sistmica considera os acidentes como sendo um fenmeno emergente e,
portanto sendo uma parte normal do sistema (no sentido de ser algo que
deve ser esperado) que ocorre como resultado de um conhecimento
imperfeito e devido a restries de recursos. (HOLLNAGEL, 2004)
23
Modelos sistmicos enfatizam a necessidade de basear a anlise de acidentes

na compreenso das caractersticas funcionais do sistema, em vez de em
pressupostos ou hipteses sobre mecanismos internos ou encadeamentos de causa
e efeito e tentam deliberadamente evitar uma descrio de um acidente como sendo
uma relao sequencial ou ordenada entre eventos individuais, ou at mesmo como
uma concatenao de condies latentes e so, portanto, mais difceis de serem
representados graficamente.
[] A essncia de um modelo sistmico no pode ser capturada por
nenhuma das representaes baseadas em rvores ou por grficos simples.
A razo que todas essas representaes incorporam a noo de um
desenvolvimento sequencial que inadequada para mostrar as
dependncias funcionais que so to importantes para a viso sistmica.
(HOLLNAGEL, 2004)
Como consequncia da viso sistmica, de acordo com Hollnagel (2006), o

potencial para acidentes (complexos) no pode ser descrito por uma estrutura rgida
tal como uma rvore, grfico ou rede, mas deve invocar alguma forma de
representar acoplamentos ou ligaes dinmicos.
Um modelo sistmico adota um ponto de vista funcional no qual a resilincia
a capacidade de uma organizao em se ajustar eficientemente a
influncias prejudiciais em vez de evitar ou resistir a estas. Um estado
inseguro pode emergir porque os ajustes do sistema so insuficientes ou
inapropriados em vez de porque algo falha. (HOLLNAGEL, 2006)
Por outro lado, a experincia decorrente de vrios diferentes domnios ,

contudo,
que
os
mtodos
de
investigao
de
acidentes
correntes
so
frequentemente incapazes de lidar com as dinmicas complexas e as dependncias

que caracterizam os sistemas sociotcnicos atuais. Em grande proporo, os
mtodos de investigao determinam como os acidentes sero investigados, como
as causas sero encontradas, e como recomendaes sero feitas. (LUNDBERG;
ROLLENHAGEN; HOLLNAGEL, 2009)
Seguindo essa mesma linha, Dekker (2011) afirma que, o aumento da
complexidade na sociedade ultrapassou nosso entendimento de como os sistemas
complexos funcionam e falham: [] ns no possumos teorias bem desenvolvidas
para compreender como a complexidade se desenvolve.
No caso de componentes tecnolgicos, de acordo com Hollnagel (2012a), a
variabilidade de desempenho devida parcialmente a imperfeies de fabricao e
24
operao e, em parte, a limitaes de concepo no sentido de que existem

condies de trabalho e combinaes de inputs que no foram antecipadas.
Ainda de acordo com Hollnagel (2012a), no caso de seres humanos e sistemas
sociais, existem muitas razes diferentes para a variabilidade de desempenho, a
principal delas sendo a capacidade humana em ajustar o seu desempenho s
condies atuais e falta de constncia de funes cognitivas e de percepo, isto
, realizar atividades com poucas informaes e o mnimo esforo fsico e cognitivo.
2.2.1 Diferena entre controle feedback e controle feedforward
Segundo Hollnagel (2008b), um controle feedback tenta reduzir diferenas
entre um estado atual e um estado planejado ou desejado. Os princpios bsicos so
primeiramente que um desvio detectado e, em seguida, uma ao corretiva
tomada.
Figura 2.2-1: Controle feedback em circuito fechado. Adaptado de Hollnagel (2008b)
O controle pode ser exclusivamente baseado em dados e lida com desvios de

um comportamento desejado do sistema e, requer que o controlador mea a varivel
(output), identifique a discrepncia, e reaja a perturbaes. O controle feedback
rememora porque necessita esperar at que uma perturbao tenha acontecido e
tenha tido um efeito, cf. figura 2.2-1.
Ainda de acordo com o mesmo autor, um controle feedforward tenta trazer o
sistema de um estado atual para um estado (futuro) desejado. A diferena crucial
que o input para o processo (sinal de controle) tambm pode se basear em
diferenas esperadas em vez de reais, cf. figura 2.2-2.
25
Figura 2.2-2: Controle feedforward. Adaptado de Hollnagel (2008b)
O controle deve ser conduzido por um modelo que descreva o processo assim
como as possveis perturbaes do entorno. O controle feedforward pode ser mais
rpido e eficiente porque olha para frente, isto , responde a perturbaes e desvios
antecipados em vez de vigentes.
2.2.2 Gesto de segurana como um controle feedforward
O gerenciamento da segurana no pode ser efetivo se baseado somente em
feedback. Como a gesto de segurana fundamentalmente o controle de um
processo dinmico parece razovel [...] descrever o que a segurana deveria fazer,
em vez de o que ela normalmente faz. (HOLLNAGEL, 2008b) Uma forma de
conseguir isso modificando a descrio do controle feedforward cf. figura 2.2-2,
para que se aplique ao gerenciamento da segurana, cf. figura 2.2-3.
A vantagem benfica de aplicar essa viso mais sistemtica que o modelo de
controle identifica claramente um conjunto de cinco problemas fundamentais: o
objetivo, as opes de controle, o modelo de processo, a natureza das ameaas, e
as medies, cf. figura 2.2-3. Estas cinco dimenses da segurana tornam mais fcil
compreender quais so os requisitos para um sistema de gesto de segurana
efetivo e tambm o que necessita ser feito em termos de desenvolvimento conceitual
e metodolgico.
26
Figura 2.2-3: Gerenciamento de segurana como um controle feedforward. Adaptado de Hollnagel,

(2008b)
Alguns dos mtodos mais recentes existentes para anlise de acidentes foram
concebidos para tratar os sistemas complexos e suas interaes, como por exemplo,
os mtodos STAMP (LEVESON, 2004, 2011), AcciMap (RASMUSSEN, 1997;
RASMUSSEN; SVEDUNG, 2000) e FRAM (HOLLNAGEL, 2004, 2012a).
Segundo Almeida (2008), uma das alternativas sugeridas ao emprego de
abordagens sequenciais o emprego da anlise funcional estruturada, adotando
como princpio bsico a caracterizao da funo desenvolvida no sistema.
O mtodo de anlise de ressonncia funcional FRAM (HOLLNAGEL, 2004,
2012a) foi desenvolvido segundo o arcabouo da Engenharia de Resilincia para
fornecer uma abordagem prtica a fim de descrever e analisar falhas emergentes de
sistemas sociotcnicos complexos de grande escala.
2.3 ENGENHARIA DE RESILINCIA
Quando se acessa o portal da Science Direct pesquisando por Resilience
Engineering, observa-se que o tema relevante, pois o resultado ultrapassa os
27
9.000 artigos, com um vis de alta desde o ano de 1998, sendo que outro indicador
de sua relevncia reside no fato de j existirem 83 artigos reportados para o ano de
2012.
A gesto da Segurana se baseia sobre um ciclo de melhoria contnua de
dispositivos tcnicos, humanos e organizacionais de preveno e de proteo contra
ameaas que podem afetar uma organizao. A eficcia deste sistema, segundo
Rigaud (2010) repousa sobre trs hipteses:
a) o sistema possui a faculdade de identificar e formalizar o conjunto das
ameaas podendo afet-lo com um grau de preciso que permite a
especificao dos dispositivos de preveno e de proteo;
b) o sistema possui os meios para conceber, realizar, empregar e
manter o conjunto dos dispositivos de preveno e de proteo para o
conjunto das ameaas identificadas;
c) os dispositivos de preveno e de proteo cumprem com o seu
papel qualquer que seja a situao.
As mudanas da sociedade industrial em direo a um aumento da

complexidade e a uma interdependncia crescente dos sistemas uns com os outros
resultaram na impossibilidade de satisfazer ao conjunto destas hipteses.
Os sistemas sociotcnicos so formados por sistemas tcnicos
interdependentes geridos por conjuntos de coletivos de agentes humanos
que interagem entre si e com os sistemas tcnicos. Deste modo, a
segurana operacional de um sistema sociotcnico no pode levar em
considerao apenas os fatores relativos segurana do sistema tcnico e
do sistema social (caracterizado por coletivos de agentes humanos). Alm
disso, necessrio considerar as interaes entre eles. (VIDAL et al., 2006)
No entanto, os esforos de segurana atualmente empregados pelas empresas

do segmento da construo e montagem industrial ainda so basicamente medidos
somente pela reduo da magnitude ou da quantidade de resultados indesejados
(quantidades de acidentes com leso com afastamento e sem afastamento e de
incidentes) que so a consequncia de eventos adversos.
Em contraponto, segundo Woods e Hollnagel (2006), existe uma alternativa
possvel, a saber, a Engenharia de Resilincia que prope uma nova abordagem ao
pensar sobre a segurana de sistemas, [...] em um mundo de recursos finitos, de
28
incerteza irreduzvel, e de mltiplos objetivos conflitantes, a segurana criada por

meio de processos resilientes proativos em vez de barreiras e defesas reativas.
A Engenharia de Resilincia se baseia nas seguintes premissas (HOLLNAGEL,
2010):
a) condies
de
desempenho
so
sempre
generalizadas
(sub-
especificadas). Indivduos e organizaes devem, portanto ajustar

sistematicamente o seu comportamento para corresponder s
situaes em vigor e aos recursos disponveis. Como recursos e
tempo so finitos, tais ajustes sero inevitavelmente aproximados;
b) alguns eventos adversos podem ser atribudos a uma falha ou uma
disfuno de componentes e funes normais do sistema, mas outros
no podem. Estes ltimos podem ser estudados como sendo o
resultado
de
combinaes
inesperadas
de
variabilidade
de
desempenho dos sistemas;

c) o gerenciamento de segurana no pode se basear exclusivamente
em eventos ocorridos no passado, nem tampouco em tabulaes de
erro e no clculo das probabilidades do surgimento de falhas. O
gerenciamento de segurana deve ser proativo tanto quanto reativo;
d) a segurana no pode ser abordada isoladamente das outras funes
da gesto das organizaes, do processo essencial do negcio; nem
vice-versa. A segurana pr-requisito para a produtividade, e a
produtividade pr-requisito para a segurana. A segurana deve,
portanto ser conseguida por melhorias em vez de restries.
Segundo Hollnagel (2006), a Engenharia de Resilincia pode ser definida como
a capacidade de um sistema ou uma organizao em reagir a e recuperar-se de
perturbaes em um estgio inicial, com efeitos mnimos sobre a estabilidade
dinmica.
De acordo com Woods (2006), resilincia se refere capacidade mais
abrangente de quo bem pode um sistema lidar com rupturas e variaes que caem
fora dos mecanismos/modelos de base para ser adaptativos, como definido naquele
sistema.
29
Por outro lado Leveson et al. (2006) entendem que a, [...] resilincia a
capacidade de sistemas em prevenir ou se adaptar s mudanas nas condies de
maneira a manter (o controle sobre) uma propriedade do sistema.
Finalmente, Nemeth et al. (2008) entendem que resilincia a capacidade de
sistemas de montar uma resposta robusta a demandas imprevistas, imprevisveis, e
inesperadas e de retornar ou at mesmo continuar operaes normais.
A resilincia um conceito que tem sua origem na tecnologia dos materiais do
sculo XIX, e tem sido aplicado ao longo dos ltimos 40 anos por inmeras
disciplinas tais como sistemas ecolgicos, sociais, tcnicos, e socioecolgicos.
Tem se tornado um conceito central unificador no gerenciamento de desastres e
na cincia da sustentabilidade. O aspecto positivo que a resilincia se tornou uma
ponte interdisciplinar promissora; o aspecto negativo sendo a dificuldade de
controlar um termo semanticamente sobrecarregado. As diferentes definies de
resilincia so frequentemente relacionadas a conceitos adicionais que por sua vez
possuem significados variados dependendo do contexto.
Estas variadas definies acerca do conceito de resilincia elaboradas pelos
mais renomados especialistas em Engenharia de Resilincia geraram diversos
estudos que propuseram caractersticas e princpios de delineamento de sistemas
resilientes (NEMETH et al., 2009; COSTELLA; SAURIN; GUIMARES, 2009).
Este trabalho adotou a seguinte redao como definio para resilincia:
Um sistema resiliente capaz de ajustar efetivamente seu funcionamento
antes de, durante, ou aps mudanas e perturbaes, de forma a poder
continuar a desempenhar como requerido depois de uma ruptura ou falha
maior, e na presena de tenses contnuas. (HOLLNAGEL, 2009b)
Esta ltima definio de resilincia implica, segundo Hollnagel (2009b, 2011),

em quatro princpios, cf. figura 2.3-1, cada qual representando uma capacidade
essencial necessria para que um sistema possa ser resiliente:
a) saber o que fazer ou a capacidade de responder a eventos. Como
responder a rupturas e perturbaes regulares e irregulares por meio
do ajuste do funcionamento normal. Isso a capacidade de lidar com
o atual;
b) saber o que procurar ou a capacidade de monitorar desenvolvimentos
correntes. Como monitorar o que ou pode se tornar uma ameaa de
30
curto prazo. O monitoramento deve cobrir a ambos, o que acontece

no entorno e, o que acontece no prprio sistema, isto , seu prprio
desempenho. Isso a capacidade de lidar com o crtico;
c) saber o que esperar ou a capacidade de antecipar futuras ameaas e
oportunidades. Como antecipar desdobramentos e ameaas mais
adiante no futuro, tais como rupturas potenciais presses e suas
consequncias. Essa a capacidade de lidar com o potencial;
d) saber o que aconteceu ou a capacidade de aprender igualmente com
as falhas e sucessos passados. Como aprender da experincia, em
particular como aprender as lies corretas da adequada experincia.
Essa a capacidade de lidar com o fatual.
Figura 2.3-1: As quatro pedras angulares da resilincia. Adaptado de Hollnagel (2009b)
Essa abordagem entra em confronto direto com a viso estabelecida de que os

resultados indesejados so causados pelos chamados defeitos e falhas. De acordo
com Hollnagel (2008a), a Engenharia de Resilincia deixa claro que falhas e
sucessos so fenmenos intimamente relacionados e no opostos incompatveis.
Segundo Hollnagel (2011), a Engenharia de Resilincia, contudo, define
segurana como a capacidade de ter sucesso em condies variveis. [...]
igualmente importante estudar as coisas que do certo assim como coisas que do
errado.
Na Engenharia de Resilincia, falhas no implicam em uma ruptura ou
disfuno de um sistema normal. Em vez disto, elas representam uma
incapacidade do sistema em adequadamente se adaptar a perturbaes e
mudanas no mundo real dados recursos e tempo limitados. Desta forma, o
sucesso definido pela capacidade do sistema em monitorar a mudana do
31
perfil de risco e tomar aes a tempo para prevenir a possibilidade de dano.

A falha, nesse contexto, simplesmente a ausncia desta capacidade,
quando necessria. (MADNI; JACKSON, 2009)
A viso alternativa proposta pela Engenharia de Resilincia que ambos os

sucessos e fracassos so resultados da variabilidade do desempenho normal.
(HOLLNAGEL; WOODS; LEVENSON, 2006)
Segundo o conceito de resilincia, compensa investir (tempo, recursos e
trabalho) em gesto de variabilidade de desempenho, em vez de investir na sua
eliminao ou restrio, pois isso permite melhor monitorar e atenuar a variabilidade
que pode levar a resultados indesejados isto , aquela que se deseja evitar.
Consequentemente, permite antecipar, monitorar e reforar a variabilidade que pode
levar a resultados positivos ou sucessos; aquela que se deseja incentivar
(HOLLNAGEL, 2008a).
Tais consideraes correspondem viso do modelo sistmico de acidentes,
segundo a qual os acidentes geralmente so devidos a coincidncias ou a
combinao de condies e ocorrncias, cada uma das quais necessrias, mas
nenhuma delas suficientes para levar ao acidente. Isto refora a viso funcional,
visto que concorrncias ocorrem entre eventos e funes em vez de entre
componentes.
Em vez de procurar causas devemos procurar por concorrncias, e em vez
de enxergar concorrncias como excees devemos v-las como normais
e, portanto tambm como sendo inevitveis. [...] a concorrncia de um
nmero de eventos, bem no limite do ordinrio, que constitui uma
explicao para o acidente ou evento. (HOLLNAGEL, 2006)
Segundo Hollnagel (2010b), para sistemas intratveis, os riscos emergem em

vez de resultarem de algo, e tipicamente representam combinaes de variabilidade
de desempenho de sistemas sociotcnicos em vez de consequncias de falhas e
defeitos.
Segundo Rasmussen (1997), o gerenciamento de risco deve ser modelado por
meio de estudos interdisciplinares, considerando o gerenciamento de risco como
sendo um problema de controle e servindo para representar a estrutura de controle
envolvendo todos os nveis da sociedade para cada categoria de risco particular.
Isto, ele argumenta, requer uma abordagem orientada para sistema baseada em
uma abstrao funcional em vez de uma decomposio estrutural.
32
Portanto, uma anlise de tarefas focada em sequencias de aes e desvios

ocasionais em termos de erros humanos, deve ser substituda por um modelo de
mecanismos moldando o comportamento em termos de restries ao sistema de
trabalho, limites de desempenho aceitvel e critrio subjetivo guiando a adaptao
mudana.
[...] Uma vez que um nmero crescente de sistemas sociotcnicos
intratvel, na prtica, impossvel alcanar um nvel aceitvel de segurana
atravs de medidas de precauo por si s, isto , pela eliminao de
riscos, evitando um evento inesperado, ou pela proteo contra resultados
indesejados. (HOLLNAGEL, 2008d)
A maneira apropriada de abord-los , portanto, identificar as situaes ou

condies em que estas podem ocorrer, por meio de tcnicas alternativas, tais como
gerenciamento de variabilidade de desempenho ou por meio da Engenharia de
Resilincia.
A opo entender como a variabilidade das aes humanas pode ser um
recurso em vez de uma ameaa e definir a segurana como resilincia de um
sistema. Para isso, necessrio descrever o sistema em detalhes permitindo que os
eventos possam se desenvolver de uma maneira mais previsvel.
No que diz respeito s investigaes de acidentes, isto significa que o objetivo
entender como os eventos adversos podem ser o resultado de combinaes
inesperadas de variaes no desempenho normal, evitando assim a necessidade de
olhar para um dado erro humano, falha tecnolgica, ou para uma causa raiz.
Partindo da premissa de que os riscos e os acidentes ocorrem a partir de
combinaes inesperadas de variabilidade de desempenho normal, ento a hiptese
de causalidade deve ser parcialmente abandonada. Se em sistemas complexos os
efeitos (os riscos e os acidentes) nem sempre podem ser linearmente conectados a
causas (falhas e defeitos de componentes), ento os mtodos para anlise de
acidentes em sistema complexos como a construo no podem se restringir a
explicaes causais.
De maneira a levar em conta esses fenmenos mais complexos, a Engenharia
de Resilincia utiliza o princpio da ressonncia para representar como a
variabilidade de desempenho normal pode combinar dinamicamente em modos que
podem levar a efeitos (no lineares) desproporcionais (HOLLNAGEL, WOODS e
LEVENSON, 2006). O princpio da ressonncia funcional est descrito em detalhe
no anexo A.
33
A alternativa desenvolver mtodos para a investigao de acidentes e de

avaliao de risco que descrevam as funes do sistema, em vez de
componentes ou estruturas, e que possam explicar a propagao no linear
de eventos. Isto pode, por exemplo, ser conseguido atravs da ressonncia
funcional em vez da causalidade e, empregando a variabilidade de
desempenho normal em vez de mau funcionamento. (HOLLNAGEL, 2008c)
A adoo desta nova viso criou a necessidade de uma abordagem que

pudesse representar a variabilidade do desempenho normal do sistema, e de
mtodos que pudessem us-la para fornecer explicaes mais abrangentes sobre
acidentes assim como a identificao de riscos potenciais.
A Engenharia de Resilincia prov, portanto, a base conceitual para uma nova
perspectiva sobre segurana cujo prottipo condutor atualmente o mtodo de
anlise de ressonncia funcional - FRAM. De acordo com Hollnagel (2008b),
seguindo os preceitos da Engenharia de Segurana, segurana algo que uma
organizao faz, em vez de algo que uma organizao possui. Em outros termos,
um processo em vez de um produto.
De acordo com Hollnagel (2011), para a Engenharia de Resilincia a
compreenso do funcionamento normal de um sistema sociotcnico a base
suficiente e necessria para a compreenso de como este falha.
Contudo, a Engenharia de Resilincia no descarta inteiramente os mtodos e
tcnicas que foram desenvolvidos pelas indstrias nas ltimas dcadas; to somente
difere na perspectiva que adota sobre a segurana.
A maioria dos sistemas de gesto empregados pelas grandes construtoras
que voltam seus esforos para melhorar a segurana seguindo o padro
usual iro inevitavelmente se concentrar em como reduzir os defeitos e
falhas. Isso pode reduzir o risco, mas ter pouco efeito sobre a capacidade
geral em ter sucesso, em produzir, e em ser seguro. (HOLLNAGEL, 2008b)
A Engenharia de Resilincia concentra-se em flexibilidade e nas capacidades

adaptativas de uma organizao ou de um sistema. Contudo, o campo da
Engenharia de Resilincia ainda no atingiu a maturidade de seus predecessores no
que diz respeito aos mtodos disponveis para serem aplicados no campo.
A proposta apresentada indica caminhos que ampliam o permetro de
anlises de acidentes e rompe com prticas tradicionais. a) na
apresentao da noo de gesto da variabilidade de desempenho com
nfase no monitoramento de condies que influenciam essa variabilidade
e, b) na busca de estratgias capazes de identificar e reduzir aspectos
capazes de afetar desempenhos, provocar variabilidade e participar nas
origens de acidentes. (ALMEIDA 2008)
34
Aos novos mtodos alternativos de investigao de acidentes relacionados

resilincia como FRAM (HOLLNAGEL, 2004, 2012a) somam-se a outras iniciativas
em curso, como, por ex. o modelo STAMP (LEVESON 2004, 2011) que por sua vez
tambm j foi objeto de estudos acadmicos (HARDY, 2010).
Madni e Jackson (2009) afirmam que modelos sistmicos de acidentes tais
como [...] FRAM e STAMP j comearam a mostrar o que se deve monitorar (a
possibilidade de ressonncia indesejada, o afrouxamento das restries do sistema,
ou a eroso do controle entre camadas hierrquicas organizacionais). Todavia,
estes tambm compartilham duas desvantagens prticas, a saber: ambos
demandam um conhecimento aprofundado do assunto e de sua teoria e,
comparativamente requerem mais tempo para sua utilizao em relao aos
mtodos usados na indstria.
A
compreenso
de
acidentes
deve
sempre
permanecer
aberta
reinterpretaes, seja em razo da ocorrncia de novos fatos, seja pela melhoria de

nossos conhecimentos. Prova disso o conhecido modelo do Queijo Suo
(REASON, 1990, 1994) que foi revisitado pelo autor e especialistas a fim de atualizar
as mudanas em relao ao modelo original e responder s crticas ao modelo
emitidas por especialistas (REASON; HOLLNAGEL; PARIS, 2006).
O prprio mtodo FRAM (Hollnagel, 2004), cujo acrnimo inicialmente
significava modelo de acidentes de ressonncia funcional, tem sido continuamente
aprimorado por meio de simpsios anuais e em sua configurao mais recente
(Hollnagel, 2012a) tem como propsito construir um modelo de como as coisas
funcionam (method-sine-model) em vez de interpretar o que acontece em termos de
um modelo (model-cum-method).
2.4 OS MODELOS DE ACIDENTES
Na literatura de acidentes, vez por outra, ganha evidncia o tema de como
os modelos ou as concepes de acidentes adotados pelas equipes de
anlises direcionam a busca de fatores e a construo de explicaes sobre
como aconteceu o evento em questo. Em outras palavras, sobre como os
pressupostos implcitos ou explcitos nos conceitos e tcnicas usados pelas
equipes de segurana influenciam nos resultados das prticas de anlise de
acidentes. (ALMEIDA, 2008)
35
2.4.1 Os trs estgios

Segundo Nemeth et al. (2008), nos anos 60 a atribuio citada com mais
frequncia como causa de eventos adversos foi a tecnologia e os equipamentos.
Atribuies relativas ao desempenho humano tiveram um pico ao longo dos ltimos
40 anos, enquanto atribuies relativas organizao s recentemente tiveram um
aumento.
O objetivo de uma investigao de um acidente era, portanto, frequentemente
encontrar o "erro humano" que tanto era a causa primria (ou mesmo raiz) ou o
evento inicial. Inicialmente, os modelos foram baseados em propagaes de causa e
efeito relativamente simples (HEINRICH, 1959). Essa maneira de ver as coisas foi
amplamente adotada e de certa forma ainda permanece como o padro de
referncia na indstria da construo pesada, apesar de suas notrias limitaes
(MANUELE, 2002, 2011).
Pelo final da dcada de 70, essa viso foi desafiada por uma quantidade
expressiva de acidentes industriais ampliados que no puderam ser explicados em
termos de simples causas e efeitos. Isso gerou a necessidade de buscar melhorar
as explicaes sobre as falhas de desempenho humanas para alm do conceito de
erro humano e de se levar em conta a complexidade, que infelizmente se tornou
marca registrada, dos sistemas industriais de grande porte. Explicaes se voltaram
para procurar fatores modeladores de desempenho ou condies de desempenho
que poderiam "forar" as pessoas a falhar. Isso no removeu o conceito de um "erro
humano", mas passou de um "mecanismo de erro humano inerente para ser um
produto das condies de trabalho e presses de trabalho. (HOLLNAGEL, 2012c)
Embora essa mudana por um tempo tenha permitido s pessoas entender os
acidentes de natureza mais complexa, ainda ficou aqum em uma srie de
situaes. Isso levou ao reconhecimento, fortemente apoiado pela engenharia de
resilincia, que os fracassos e os sucessos tm a mesma fonte, e que
metaforicamente falando so dois lados da mesma moeda. (HOLLNAGEL, 2012c)
relevante notar que mtodos relacionados a fatores humanos entraram em
cena aps o acidente Three Miles Island em 1979, e que mtodos organizacionais
foram desenvolvidos em seguida aos acidentes de Chernobyl e da nave espacial
Challenger em 1986.
36
Foram desenvolvidas ento novas abordagens (LEVESON, 2004; HOLLNAGEL,

2004, 2012a), porque os mtodos da poca possuam noes limitadas de
causalidade; geralmente relaes de causalidade lineares eram enfatizadas, e era
difcil a incorporao de relaes no lineares, como, por ex., a gesto de
compromisso com a segurana e a cultura de segurana na organizao, que so
fatores essenciais para assegurar um clima de segurana adequado em locais de
construo.
Quando se procede anlise de acidentes no se dispe de todas as
informaes. frequente tambm que o investigador tome como fatos meras
observaes fruto de sua experincia em situaes anteriores ou ainda que se
estabeleam concluses precipitadas sobre a relao causa e efeito entre dois
eventos separados no tempo.
Cabe destacar que os fatos observados no so independentes do modelo de
acidente adotado pelo responsvel pela investigao. O mtodo direcionar a
investigao para observar certas coisas em detrimento de outras (LUNDBERG;
ROLLENHAGEN; HOLLNAGEL, 2009). Segundo Hollnagel (2004), a causa, em
outras palavras, construda em vez de encontrada [].
No existem regras de parada objetivas para rastrear as causas montante
para eventos jusante. Em vez disso, a anlise para uma vez que uma
explicao faz sentido para o analista de acordo com a sua perspectiva, ou
porque a trilha de informaes se perde. A perspectiva incidindo do analista
limita o leque de potenciais "causas". (RASMUSSEN; PERJTERSEN;
GOODSTEIN, 1994)
As anlises de acidentes e os mtodos de avaliaes de riscos foram

desenvolvidos em resposta a problemas advindos de grandes desenvolvimentos
tecnolgicos ou a fim de lidar com novos tipos de acidentes.
A Figura 2.4-1 mostra a distribuio no tempo de alguns dos mtodos de anlise
organizacionais mais conhecidos e utilizados para lidar respectivamente com
problemas tcnicos, de fatores humanos e organizacionais.
Mtodos devem claramente ser poderosos o suficiente para lidar com
problemas encontrados em aplicaes da vida real. Maneiras estabelecidas
de pensar sobre acidentes, tal qual a analogia das brechas nas barreiras de
segurana que se alinham, conhecido como Modelo do Queijo Suo de
Reason sero, portanto em algum momento incapazes de prevenir, predizer
e explicar novos tipos de acidentes. (HOLLNAGEL, 2004)
37
Figura 2.4-1: Mtodos de anlises organizacionais mais conhecidos e sua evoluo ao longo do
tempo. Adaptado de Hollnagel (2010c)
O modelo de acidentes selecionado baseando-se em como se imaginam que

os acidentes tenham ocorrido. Segundo Hollnagel (2004), os modelos de acidentes
podem ser descritos como tendo passado por trs estgios principais, chamados de
modelos sequenciais, epidemiolgicos e sistmicos.
As ideias de Newton e Descartes praticamente definiram o modo pelo qual,
ns no Ocidente, pensamos a respeito de cincia, sobre verdades, sobre
causas e efeitos. E como ns pensamos sobre acidentes, suas causas, e o
que devemos fazer para preveni-los. Talvez no seja facilmente percebido,
mas nosso modo de ver o mundo no mudou muito nos ltimos 300 anos.
Todavia, a compreenso dos mecanismos, pelos quais se produzem os
acidentes, mudou dramaticamente nos ltimos vinte e cinco anos, pelo
menos entre os especialistas de renome mundial. (DEKKER, 2011).
Modelos de eventos sequenciais de acordo com Hollnagel (2004) representam o

acidente como sendo o produto de uma cadeia de eventos, onde um evento causa o
seguinte, e assim por diante, at que uma falha ocorra. Modelos sequenciais no
esto limitados a uma nica sequncia de eventos, mas podem ser representados
na forma de hierarquias, tais como na tradicional rvore de eventos. Tais modelos
foram adequados para sistemas industriais at a metade do sculo XX, porm so
insuficientes para explicar acidentes em sistema mais complexos que hoje em dia
so comuns.
Modelos epidemiolgicos segundo Hollnagel (2004) adotam a viso de que
existem fatores que acionam falhas desconhecidas em decises gerenciais,
procedimentos, equipamentos, etc. Descrevem, portanto acidentes em analogia com
38
a disseminao de uma doena, isto , como o resultado de uma combinao de

fatores manifestos e latentes que coexistem no tempo e no espao. De acordo com
essa abordagem um acidente resulta de uma combinao de agentes e fatores
ambientais que juntos criam um cenrio infeliz. Contudo, modelos epidemiolgicos
so somente to fortes quanto analogia por detrs deles e no conseguem lidar
facilmente com acidentes, com a gama de detalhes existentes, para que se
desenvolvam contramedidas especficas.
O modelo sistmico de acidentes de acordo com Hollnagel (2004) se esfora
para descrever o desempenho caracterstico no nvel do sistema como um todo em
vez de no nvel dos mecanismos de causa e efeito especficos ou de fatores
epidemiolgicos. Em vez de utilizar uma decomposio estrutural do sistema, a
viso sistmica considera acidentes como sendo um fenmeno emergente e,
portanto uma parte normal do sistema (no sentido de ser algo que deve ser
esperado) que ocorre como resultado de um conhecimento imperfeito e devido a
restries de recursos.
A viso sistmica enfatiza como funes so dependentes entre si e como
acoplamentos inesperados podem aparecer repentinamente. Como a representao
se encontra no nvel de funes individuais, no existe descrio explcita da
estrutura geral do sistema. Em vez disso, pode ser derivada de como conexes
entre funes so especificadas. Essa estrutura, contudo, representa a organizao
formal das funes, quando tudo ocorre de acordo com os planos. Visto que irreal
supor que isso sempre seja o caso, prefervel empregar uma representao que
torne possvel levar em conta como os eventos podem se desenvolver na realidade.
Os trs tipos de modelos de acidentes esto condensados no quadro 2.4-1.
Cada tipo carrega consigo uma gama de premissas fundamentais sobre como uma
anlise de acidentes deve ocorrer e qual resposta deve ser aplicada.
Enquanto diversos mtodos de anlise de acidentes combinam os nveis
tcnicos, humanos ou organizacionais, a ressonncia, contudo, deve ser tratada ao
nvel do sistema.
[...] a vantagem destes modelos (de acidentes sistmicos) sua nfase que a
anlise de acidentes deve ser baseada em um entendimento das
caractersticas funcionais do sistema, em vez de em premissas ou hipteses
sobre mecanismos internos como fornecidas por representaes padro de,
por ex., processamento de informao ou caminhos de falhas. (HOLLNAGEL,
2004).
39
Quadro 2.4-1: Os principais tipos de modelos de acidentes. Adaptado de Hollnagel (2004)
Tipo de modelo
Modelos
Modelos
Modelos
Sequenciais
Epidemiolgicos
Sistmicos
Portador, barreira e
Fortes acoplamentos e
condies latentes
interaes complexas
Causas
Princpio de busca
especficas e links
bem definidos
Objetivo da anlise
Exemplos
Eliminar ou conter
Fortalecer as
as causas
defesas e barreiras
Encadeamento
linear de eventos
(domins)
rvores / Redes
Condies latentes
Portador/barreiras
Sistemas
patolgicos
Monitorar e controlar a
variabilidade de
desempenho
Modelos da Teoria de
controle/Teoria do caos
Ressonncia estocstica
Segundo Hollnagel (2004), o modelo de acidentes sistmico composto pelos

seguintes componentes principais:
a) variabilidade de desempenho humana. Compreende ambas as
variabilidades de desempenho, individual e dos sistemas sociais
(organizaes);
b) disfunes tecnolgicas (defeitos) ou falhas totais sejam como mau
funcionamento ou como degradao gradual de desempenho devido
ao desgaste;
c) condies latentes em geral, que podem surgir de um nmero de
condies;
d) barreiras ausentes ou degradadas.
A figura 2.4-2 abaixo tenta mostrar que as quatro foras principais no se
combinam simplesmente linearmente e desta forma levando a um acidente ou
incidente. Em vez disso o modelo sugere que sua influncia mediada ou
sustentada pela ressonncia funcional. Quando consideradas separadamente cada
fonte de variabilidade (humano, tecnologia, condies latentes, barreiras) constitui
um sinal fraco e as outras fontes so o rudo aleatrio. Embora o modelo seja
40
representado com estas quatro foras, ele pode ser ampliado sempre que
necessrio.
O princpio da ressonncia funcional nos diz que em algum momento e local

eles iro combinar-se de modo tal que o sinal fraco (variabilidade humana,
falha tcnica, condies latentes ou barreira enfraquecida) ir aumentar e
levar a um resultado detectvel e no pretendido. (HOLLNAGEL, 2004)
Figura 2.4-2: FRAM como um modelo de acidente sistmico. Adaptado de Hollnagel (2004)
O mtodo FRAM, cujas premissas de anlise encontram-se no quadro 2.4-2, j

foi objeto de diversas publicaes acadmicas (MACCHI, 2010; WOLTJER, 2008,
2009; CARVALHO, 2011) voltadas para o setor da aviao assim como foi aplicado
em vrios estudos cientficos (BELMONTE, 2011), voltado para o setor ferrovirio e
(HERRERA; WOLTJER, 2010) comparando-o com outro modelo multilinear.
Tambm foi apresentado e discutido em diversos congressos, simpsios e
seminrios internacionais (HOLLNAGEL; GOTEMAN, 2004; HOLLNAGEL et al.,
2008;
MACCHI;
HOLLNAGEL;
LEONHARD,
2009;
NOUVEL;
TRAVADEL;
HOLLNAGEL, 2007; TETSUO; YUKIO, 2006; WOLTJER, 2008; WOLTJER;

HOLLNAGEL, 2007, 2008).
Constitui, portanto objeto de estudo relevante para os profissionais de rea de
gerenciamento de riscos e de segurana do trabalho.
41
Quadro 2.4-2: Premissas para uma anlise FRAM. Adaptado de Hollnagel (2004)
Modelo
Modelo
Modelo
Sequencial
Epidemiolgico
Sistmico
Estrutura do
Decomposto
Decomposto
Decomposto
modelo
estruturalmente
estruturalmente
funcionalmente
Dinmicas do
Independncia
Dependncia
Dependncias
modelo
linear
linear
no lineares
Tipo de Modelo
Mdulos
rvore de
Representao
Barreiras (Queijo
eventos, rvore
tpica
funcionais
Suo)
de falhas
(ressonncia)
Mtodo de
THERP, HAZOP,
Queijo Suo,
FMEA
TRIPOD
avaliao de
FRAM
riscos
2.5 O MTODO TRIPOD

A abordagem TRIPOD para a anlise de acidentes (WAGENAAR et al, 1994;
GROENEWEG, 2002) se concentra sobre a integrao de erro humano na
compreenso do processo de acidente, de forma sistemtica, de modo a ser capaz
de tomar medidas corretivas eficazes. Central para a ideia de como acontecem os
acidentes o conceito de falhas subjacentes, fraquezas de uma organizao;
existem causas que esto por detrs das falhas imediatas. Estas causas
subjacentes so falhas latentes que tm estado presentes por um longo tempo. A
noo de falhas subjacentes ou latentes condensada no que so chamados os
tipos gerais de falhas que so abstraes que podem ser distinguidas das falhas
especficas, sejam tcnicas ou organizacionais, ou os atos inseguros de indivduos.
Tipos gerais de falhas so maneiras nas quais a falha pode ocorrer.
As figuras 2.5-1 e 2.5-2 mostram como acidentes representam um conjunto de
atos inseguros e eventos desencadeadores que superam as defesas disponveis.
42
Figura 2.5-1: A figura bsica TRIPOD. Adaptado de Hudson et al. (1991)
A teoria TRIPOD enfatiza que as causas imediatas (atos inseguros, erros das
pessoas), no ocorrem isoladamente, mas so influenciadas por fatores externos
precondies organizacionais ou ambientais. Muitos destes fatores se originam a
partir de decises ou aes tomadas por planejadores ou gestores que esto
distantes do local do acidente. As consequncias destas aes so descritas no
mtodo TRIPOD como falhas latentes. Visto que pode se esperar que as falhas
latentes, de acordo com sua natureza, tenham um impacto em um vasto front,
identific-las e trat-las trar amplos benefcios em vez de simplesmente identificar
as causas imediatas do acidente.
Uma anlise de acidentes pelo mtodo TRIPOD foca inicialmente no
mecanismo de acidentes (os fatos relacionados aos eventos e suas consequncias
incluindo as potenciais consequncias) e utiliza-o como uma estrutura para
identificar medidas de gerenciamento de segurana (os controles e as defesas) que
deveriam estar no lugar.
De acordo com a teoria TRIPOD, incidentes acontecem porque medidas de
gerenciamento de riscos ou falharam ou estavam ausentes. A investigao e anlise
examinam, portanto, as falhas imediatas ou latentes por detrs de cada medida de
gesto de riscos falha ou ausente, e prope itens de ao pra lidar com estas. A
ideia bsica a de que todos os acidentes seguem um cenrio de base com os
seguintes estgios ordenados em relao ao tempo. A histria do acidente
geralmente contm os ltimos quatro estgios: o que as pessoas fizeram, como isso
causou uma perturbao, como as barreiras cederam, e como tudo isso terminou em
um acidente, cf. figura 2.5-3.
43
Figura 2.5-2: A sequncia de causas de acidentes. Adaptado de Hudson et al. (1991)
O que normalmente deixado de lado a relao legal entre o

comportamento abaixo do padro e as condies operacionais existentes, e como,
por que e por quem essas condies foram criadas. Como consequncia, o
comportamento abaixo do padro descrito mais como um evento de aberrao do
que como uma reao lgica ou pelo menos racional para a situao.
Deficincias nas situaes de trabalho so chamadas de tipos gerais de
falhas (GFTs), TRIPOD define 11 deles:
a) Concepo/Projeto - Design (DE);
b) Hardware (HW);
c) Procedimentos (PR);
d) Condies de Erros Forados (CE);
e) Arrumao - housekeeping (HK);
f)
Treinamento (TR);
g) Objetivos incompatveis incompatible goals (IG);

h) Comunicao (CO);
i)
Organizao (OR);
j)
Gesto de Manuteno (MM);
k) Defesas (DF).
44
O objetivo da anlise TRIPOD produzir um perfil da medida em que os 11 GFTs

esto presentes na organizao.
Figura 2.5-3: o modelo causal de acidentes TRIPOD. Adaptado de Wagenaar e van der Schrier
(1997)
A principal filosofia por trs do TRIPOD que o erro humano pode ser mais
eficaz se controlado atravs do controle das condies de trabalho. TRIPOD
concentra-se sobre fatores sistmicos e a maneira pela qual as decises de gesto
podem propagar-se em condies precrias no local de trabalho. Ele tenta ajudar a
organizao a controlar as deficincias do processo de negcio e no focar no
trabalhador individual ou
nas
consequncias
negativas
como
vazamentos
ambientais, problemas de sade, perdas financeiras, acidentes e incidentes.

Segundo Miranda, Cabral e Haddad (2002), esta tcnica consiste em
identificar as fragilidades que contribuem para que um acidente ocorra e expor
mecanismos de falhas latentes que propiciariam o acontecimento do mesmo.
TRIPOD uma ferramenta destinada a controlar os aspectos controlveis de
erro humano: o ambiente de trabalho. Isto contrasta com a expectativa convencional
de que a ateno deve ser dirigida ao trabalhador que realiza atos inseguros, suas
atitudes, motivaes e percepes de risco (WAGENAAR; GROENEWEG, 1987).
TRIPOD claramente contm um modelo sequencial que descreve como
diversas consequncias paralelas eventualmente podem se fundir para
produzir um resultado final. tambm um modelo causal, no sentido que as
linhas entre as caixas representam alguma forma de causalidade.
(HOLLNAGEL, 2012a)
45
2.6 O MTODO ACCIMAP

Segundo Qureshi (2007), AcciMap uma tcnica de anlise de acidentes
baseada no arcabouo de gerenciamento de risco de Rasmussen (1997).
Inicialmente, um nmero de cenrios de acidentes selecionado e as cadeias
causais de eventos so analisadas usando um grfico de causa-consequncia. Um
grfico de causa-conseqncia representa uma generalizao que agrega um
conjunto de cursos de eventos acidentais.
Rasmussen (1997) e Rasmussen e Svedung (2000, 2002) consideram os
acidentes em sistemas sociotcnicos complexos como o resultado de uma perda de
controle sobre os processos de trabalho potencialmente perigosos, e enxerga a
Segurana exigindo controle de processos de trabalho, de modo a evitar que efeitos
colaterais acidentais causem danos a pessoas, ao meio ambiente, ou aos
investimentos. O sistema controlando esses processos consiste de vrios nveis
(RASMUSSEN, 1997):
a) O nvel de um governo, no qual regras e legislao so desenvolvidas
para formalizar o controle sobre os processos perigosos;
b) Um nvel de reguladores e associaes, onde esta legislao
convertida em regras e regulamentos do setor;
c) O nvel de uma empresa, onde os regulamentos so integrados em
normas e polticas da empresa;
d) Um nvel de gesto, onde as atividades de pessoal so dirigidas e
supervisionadas com referncia a estas regras e polticas, e
e) Os nveis de pessoal e de trabalho, onde as atividades imediatamente
relacionadas com o controle dos processos perigosos ocorrem.
Estes nveis so conectados por um fluxo de decises e de informao, com
decises que se propagam para baixo na forma de leis, regulamentos e polticas, e
com informaes ascendentes sobre o estado atual do sistema de propagao, cf.
figura 2.6-1.
O mtodo faz referncia noo de anatomia de um acidente, que um
tipo simplificado de rvore de falhas que vai atravs de cinco etapas desde
a causa raiz at o alvo ou vtima. A similaridade com o modelo Domin
bvia, apesar dos 70 anos de intervalo. A principal diferena entre eles
que AcciMap se refere ao sistema sociotcnico ampliado descrito como
hierarquia de nveis. (HOLLNAGEL, 2012a)
46
Segundo Hollnagel (2012a), o propsito de AcciMap desenvolver um

entendimento do contexto situacional mais amplo no qual a sequncia de eventos
ocorreu, perguntando repetidamente Por que para cada fator casual descoberto. O
autor ressalta que, procedendo desta forma, o mtodo similar a tantos outros, tal
como o mtodo por que-porque, ou at mesmo a Anlise de Causa Raiz.
AcciMap foi utilizado por Hopkins (2000) na anlise da exploso de uma planta
de gs em Longford na provncia de Victoria na Austrlia e por Branford (2011) no
acidente areo de berlingen, Alemanha, entre um Tupolev e um Boeing 757-200.
A crtica de Hollnagel (2012a) sobre a prescrio dos seis nveis que esta
facilita a anlise e a retratao grfica dos resultados por um lado, mas tambm
limita fortemente a anlise restringindo-a somente a estes nveis por outro lado. A
terminologia empregada, segundo o autor, restringe a descrio de influncias
causais que no correspondem ordenao dos nveis. Em concluso, os seis
nveis podem ser uma maneira plausvel de descrever alguns sistemas industriais,
porm no se pode presumir sua aplicao em geral.
Figura 2.6-1: Modelo de gerenciamento de risco de Rasmussen e mtodo AcciMap. Adaptado de

Salmon, Cornelissen e Trotter (2012)
47
2.7 O MODELO STAMP

O modelo STAMP Systems-Theoretic Accident Modeling and Process
(LEVESON, 2004, 2011; LEVESON et al., 2006) de causa de acidentes construdo
sobre trs conceitos bsicos restries de segurana, uma estrutura de controle de
segurana hierrquica, e modelos de processo juntamente com conceitos bsicos
de teoria dos sistemas.
Segundo Leveson (2011), no modelo STAMP sistemas so vistos como
componentes inter-relacionados mantidos em um estado de equilbrio dinmico por
loops de controle feedback.
Hollnagel (2012a) afirma que STAMP explica os acidentes como sendo o
resultado de controles inadequados ou regulao inadequada de limitaes
relacionadas segurana em vez de o resultado de falhas de componentes e
disfunes.
Leveson (2011) afirma que no modelo STAMP, sistemas no so tratados como
processos estticos, mas sim dinmicos, que esto continuamente se adaptando
para alcanar seus objetivos e reagir a mudanas neles prprios e em seu entorno.
(STAMP) claramente diferente de AcciMap e de TRIPOD. STAMP v a
segurana como um problema de controle: acidentes ocorrem se eventos e
perturbaes internos ou externos no so tratados ou controlados
adequadamente. Isto pode mover o sistema alm dos estados seguros
implicados ou definidos pelas restries de segurana, que especificam as
relaes entre as variveis do sistema ou componentes, que constituem os
estados seguros ou no arriscados do sistema. (HOLLNAGEL, 2012a)
Leveson (2011) afirma que, a Segurana uma propriedade emergente do

sistema que obtida quando restries apropriadas sobre o comportamento do
sistema e de seus componentes so satisfeitas.
O processo levando a um acidente descrito no modelo STAMP em termos
de uma funo de feedback adaptativa que falha em manter a segurana
quando o desempenho do sistema se altera ao longo do tempo para atender
a um conjunto complexo de metas e valores. (LEVESON, 2011)
Acidentes podem ser compreendidos utilizando STAMP, de acordo com Leveson

(2011), por meio da identificao das restries de segurana que foram violadas e
determinando porque os controles foram inadequados para fazer com que fossem
cumpridos.
De acordo com Hollnagel (2012a), o modelo representa como componentes so
organizados (hierarquicamente) como base para o entendimento ou descobrimento
48
de interaes imprevistas entre componentes. As propriedades que emergem de

um conjunto de componentes em um determinado nvel da hierarquia so
controlados pela restrio dos graus de liberdade destes componentes, portanto
limitando o comportamento do sistema s mudanas seguras e adaptaes
impostas pelas restries cf. figura 2.7-1.
Segundo Hollnagel (2012a), STAMP , contudo basicamente um mtodo de
anlise causal linear baseado no modelo da teoria dos sistemas que contm um
nmero de hipteses sobre como os sistemas esto geralmente estruturados.
Figura 2.7-1: Forma geral de um modelo de controle sociotcnico. Fonte: Leveson (2011)
49
2.8 O MTODO FRAM

Normalmente sero de pouca utilidade as tentativas de identificar as causas
especficas de um acidente. Para cada acidente que tiver ocorrido sempre haver
uma constelao de fatores e condies que levaram ao acidente e, portanto, em
certo sentido, foram a causa. Essa constelao resultado de processo no linear e,
por isso, tentar basear a preveno nisto, isto , em elementos isolados, escolhidos
como causas, improvvel que produza um aprendizado na organizao que
minimize a possibilidade de novos eventos. Em casos de acidentes graves,
praticamente assegurado que a mesma constelao de fatores e condies no se
apresente mais novamente, e consequentemente, que o mesmo acidente no ocorra
novamente. Embora isso no exclua a possibilidade de que outro evento leve s
mesmas consequncias. Por isso, Hollnagel (2004), entende que para um efetivo
aprendizado devamos [] nos esforar para buscar o que tpico em um acidente
em vez de aquilo que nico.
O propsito de uma anlise FRAM identificar como o sistema deveria ter
funcionado para que tudo tivesse sucesso (isto , o desempenho "dirio"), e para
compreender a variabilidade das funes que, individualmente ou em combinao
impediram que isso acontecesse. Isto tipicamente a variabilidade que existia na
situao a ser analisada, mas tambm poderia ser a variabilidade que possivelmente
poderia existir sob outras condies.
Um modelo FRAM descreve as funes de um sistema e os acoplamentos
potenciais entre funes, cf. figura 2.8-1 O modelo no descreve ou representa uma
sequencia real de eventos, ou seja, um cenrio de acidente. Um cenrio de acidente
pode ser descrito por uma instanciao do modelo. A instanciao um "mapa" de
como as funes so acopladas em dadas condies - favorveis ou desfavorveis.
Figura 2.8-1: Hexgono de representao de uma funo. Adaptado de Hollnagel (2004)
50
As caractersticas funcionais so descritas no quadro 2.8-1 abaixo em termos

das seguintes relaes segundo Hollnagel (2004):
Quadro 2.8-1: Parmetros das funes. Adaptado de Hollnagel (2004)
Parmetro
Caracterizao
Input (I)
Condies necessrias para desempenhar a funo. Constituem o link

para as funes prvias. Pode tanto ser transformado ou ser usado
durante o desempenho da funo de modo a produzir as sadas
Outputs (O)
Mostram o resultado produzido pela funo. Constituem o(s) link(s)

para funes subsequentes. A sada pode se dar em forma de
informao, energia ou matria.
Recursos (R)
Representam itens que so necessrios ou consumidos pela funo

para realizar a funo (em termos de hardware, procedimentos,
software, energia, mo de obra).
Precondies (P)
Condies do sistema que devem ser satisfeitas antes que uma funo
possa ser executada. Precondies frequentemente so restries
introduzidas para aumentar a segurana (listas de verificao,
disponibilidade de recursos, planos, backups), mas podem tambm ser
um conjunto de condies gerais de ativao.
Tempo (T)
Restries temporais afetando a funo. Pode ser considerado um tipo

especial de recurso (no possvel fornecer mais tempo do mesmo
modo que se fornece mais dinheiro ou energia). Pode tambm ser uma
restrio se o tempo disponvel for limitado (janela de tempo para uma
atividade). A limitao pode ser configurada por outras funes ou por
fontes externas.
Controle (C)
Descreve itens (leis fsicas, trabalho organizacional, sistemas de

proteo e controle) que existem para supervisionar ou restringir uma
funo a fim de monitor-la e ajust-la quando esta se desvia. Pode se
dar na forma de funes ativas ou planos, procedimentos e diretrizes
somente.
2.8.1 Nuncias entre os aspectos Input e Precondio

No mtodo FRAM Input pode ser uma autorizao ou uma instruo para iniciar
algo, que deve ser detectada e reconhecida pela funo. Segundo Hollnagel
(2012a), tecnicamente falando Input representa uma mudana no estado do
entorno, como se o Input fosse matria ou energia. Se, por exemplo, o Input uma
51
autorizao ou ordem de servio, ento o estado antes do Input chegar [Presena

de autorizao: Falso] enquanto o estado aps a chegada do Input [Presena de
autorizao: Verdadeiro]. precisamente quando o estado muda de [Falso] para
[Verdadeiro], que a funo pode se iniciar. O papel do Input como um sinal que
marca o comeo de uma funo sugere como a variabilidade das funes pode
surgir. O nvel de deteco pode ser muito alto, ou muito baixo, o Input pode ser mal
interpretado ou mal compreendido.
Em muitos casos uma funo no pode comear antes que uma ou mais
Precondies
tenham
sido
estabelecidas.
Estas
Precondies
podem
ser
compreendidas como estados do sistema que devem ser [Verdadeiros], ou

condies que devem ser verificadas antes que uma funo seja realizada. Uma
situao que surge com o emprego do mtodo FRAM a diferena entre Input e
Precondio. Precondio um estado que deve ser verdadeiro antes que uma
funo seja realizad, mas a Precondio no constitui por si prpria um sinal que
inicia uma funo. Um Input, por outro lado, pode ativar uma funo.
Entretanto segundo Hollnagel (2012a), no crtico para uma anlise FRAM se
algo rotulado como Input ou Precondio, contanto que esteja includo no modelo
de uma forma ou de outra.
2.8.2 Etapas do mtodo FRAM
O mtodo FRAM (HOLLNAGEL, 2004, 2012a) fornece uma maneira de
descrever resultados usando a ideia de ressonncia emergindo da variabilidade do
desempenho dirio. Para chegar a uma descrio da variabilidade funcional e da
ressonncia, e para levar a recomendaes de atenuao de variabilidade
indesejada, uma anlise FRAM consiste em cinco etapas:
a) Reconhecer o propsito de uma anlise FRAM. Esclarecer o objetivo
de modelar e descrever a situao sendo analisada. Para uma anlise
retrospectiva, a finalidade caracterizar a variabilidade que, em dada
situao conduziu aos resultados observados (indesejveis), isto ,
para construir uma explicao para o evento. Como parte do que
necessrio, deve-se desenvolver uma compreenso geral dos
52
acoplamentos e dependncias entre as funes do sistema (em

primeiro plano e de fundo).
b) Identificar as funes essenciais que so necessrias (e suficientes)
para o desempenho almejado (correto) a ser produzido (quando as
coisas vo bem). As funes podem ser atribudas a qualquer
conjunto de funes de primeiro plano ou ao conjunto de funes de
fundo. Caracterizar usando os seis aspectos bsicos (Input, Output,
Precondies, Recursos, Tempo e Controle). Tomadas em conjunto,
as funes so suficientes para descrever o que deveria ter
acontecido (ou seja, o desempenho dirio ou o sucesso de uma tarefa
ou de uma atividade).
c) Caracterizar a variabilidade potencial das funes que constituem o
modelo FRAM e a variabilidade real esperada, que se refere a uma
instanciao do modelo. Caracterizar no evento real a variabilidade do
conjunto de funes de 'primeiro plano' e do conjunto de funes de
'fundo' (contexto). Considerar se a variabilidade real era o que se
poderia esperar ("normal") ou se era atipicamente grande ("anormal").
d) Definir como a ressonncia funcional pode acontecer, isto , como as
variabilidades podem combinar-se e desse modo produzir resultados
que sejam imprevistos ou fora de escala, ou ambos. Identificar os
acoplamentos
dinmicos
(ressonncia
funcional)
que
desempenharam um papel durante o evento. Isto compreende uma

instanciao do modelo que pode explicar por que o evento se
desenvolveu do jeito que ocorreu. Em relao anlise tradicional de
acidentes, esta instanciao fornece uma explicao sobre o que
aconteceu, embora no necessariamente identifique causas nicas ou
especficas. A explicao pode, por exemplo, ser encontrada nos
acoplamentos da variabilidade de desempenho diria.
e) Propor formas de gerenciar as possveis ocorrncias de variabilidade
de
desempenho
descontroladas
ou
possveis
condies
de
ressonncia funcional, quer para amortecer a variabilidade que pode

levar a resultados indesejados ou para incrementar a variabilidade
que pode levar a resultados desejados. Propor formas de monitorar e
amortecer a variabilidade de desempenho (indicadores, barreiras,
53
projeto/ modificao, etc.) No caso de resultado positivo inesperado, a

busca por maneiras para amplificar, de uma maneira controlada, a
variabilidade em vez de meios para amortec-la.
2.8.3 Princpios bsicos do mtodo FRAM
De acordo com Hollnagel (2004, 2012a, 2012b) FRAM est baseado em quarto
princpios bsicos descritos a seguir:
a) O princpio de equivalncia de sucessos e falhas
Falhas so normalmente explicadas como sendo rupturas ou
disfunes de um sistema e/ou de seus componentes. Essa viso
assume que sucessos e falhas so de natureza fundamentalmente
diferente. FRAM e a Engenharia de Resilincia, em contraponto,
reconhecem que as coisas do certo e do errado basicamente da
mesma maneira. O fato dos resultados serem diferentes, no significa
que os processos subjacentes devam ser diferentes.
b) O princpio dos ajustes aproximados
Muitos sistemas sociotcnicos so intratveis. As condies de
trabalho consequentemente nunca correspondem completamente
com o que foi especificado ou prescrito. Indivduos, grupos e
organizaes normalmente ajustam seu desempenho para se
adequar
condies
existentes
oportunidades, conflitos, interrupes).
(recursos,
demandas,
Como os recursos (tempo,
mo de obra, informao, materiais) sempre so finitos, tais ajustes

sero invariavelmente aproximados em vez de exatos. A variabilidade
de desempenho resultante a razo pela qual as coisas do certo,
mas tambm a razo pela qual as coisas do errado; humanos so
extremamente competentes em encontrar meios eficazes para
superar problemas no trabalho, e essa habilidade crucial para
ambas segurana e produtividade;
c) O princpio da emergncia (aparecimento)
A variabilidade do desempenho normal raramente grande o
suficiente para ser a causa de um acidente em si mesmo ou at
54
mesmo para constituir um mau funcionamento. Mas a variabilidade

advinda de mltiplas funes pode combinar de formas inesperadas,
levando a consequncias que so desproporcionalmente grandes
(ressonncia), consequentemente produzindo um efeito no linear.
Ambos, falhas e desempenho normal, so fenmenos emergentes em
vez de resultantes, porque nem podem ser atribudos a ou explicados
apenas por referncia aos (mau) funcionamentos de componentes ou
partes especficas.
d) O princpio da ressonncia
As interconexes ou dependncias entre funes de um sistema
devem ser consideradas como se desenvolvem em uma situao
especfica. Uma implicao decorrente que as interconexes no
podem
ser
antecipadamente
especificados
com
preciso,
consequentemente no podem representados por estrutas de rvores

ou redes Uma segunda implicao as dependncias podem ir alm
de simples relaes de causa e efeito. A ressonncia funcional
utilizada para explicar o que acontece em sistemas sociotcnicos
complexos.
Assumindo que os acidentes so devidos agregao de variabilidade imprevisvel,
sua preveno pode ser de dois tipos: barreiras e gesto da variabilidade de
desempenho. Infelizmente, barreiras so elas prprias sujeitas ressonncia,
consequentemente podem falhar em momentos imprevisveis.
[] ao introduzir as noes de variabilidade de desempenhos, de princpio
da negociao ou de otimizao local, ele dialoga diretamente com
conceitos da Engenharia de Produo e da Ergonomia, colocando em
evidncia a importncia do estudo do trabalho normal para a melhoria da
segurana e da confiabilidade de sistemas. (ALMEIDA, 2008).
Essa nova abordagem contradiz a prtica atual com sua nfase na eliminao
de riscos e no cumprimento das regras para ficar bem afastado do limite. Regras
no podem ser estruturadas para todas as contingncias. Alm disso, as presses
reais de trabalho no devem ser ignoradas.
Mesmo que a ressonncia funcional no fornea a explicao final de
porque os acidentes ocorrem, esta pode servir como uma til analogia para
pensar sobre acidentes e compreender como efeitos de grande magnitude
podem advir e, portanto basicamente tambm como preveni-los. (ALMEIDA,
2008)
55
A nova estratgia oferecida aqui reconhece que as presses organizacionais e

individuais empurram as pessoas a trabalhar "perto do limite". Padronizar
procedimentos e aplicar regras de trabalho em situaes de trabalho dinmicas
impossvel em face destas presses.
2.9 CONSIDERAES DE ESPECIALISTAS SOBRE OS MTODOS TRIPOD,
STAMP, ACCIMAP E FRAM
Segundo Steele e Paris (2007), o uso explcito de modelos parte integrante
da investigao de acidentes e do trabalho de gesto da segurana. Como
representaes simplificadas do fenmeno em foco, so um meio mais manejvel de
visualizar e compreender o mundo.
Tais modelos so menos intuitivos para compreenso [...] e mais
complicados e enredados para adaptar ao uso da indstria. Embora muitos
na indstria reconheam as limitaes das abordagens atuais e estejam
ansiosos por algo novo, a diferena em filosofias fundamentais torna os
novos modelos incompatveis com a viso anterior de mundo, aumentando
ainda mais o desafio associado. (STEELE; PARIS, 2007)
De acordo com Sklet (2004), AcciMap se baseia na combinao de um modelo

de sequncia causal, um modelo de processo, um modelo de rvore lgica, e um
modelo de gesto de SMS.
O mtodo AcciMap no uma ferramenta de investigao de acidentes
pura, mas a descrio de alguns de seus aspectos fornece algumas
perspectivas interessantes e teis sobre gerenciamento de riscos e
investigao de acidentes que no esto aparentes em outros mtodos.
(SKLET, 2004)
De acordo com Stoop e Dekker (2010), a modelagem de acidentes cada vez

mais complexa, tal como em AcciMap ou STAMP, no realiza a transio desde o
evento at as caractersticas do sistema.
Dien, Dchy e Guillaume (2012), comparando os mtodos TRIPOD, AcciMap e
STAMP, afirmam que todos levam em conta fatores humanos e organizacionais e
alguns lidam com falhas de sistemas. Segundo os autores, embora cada mtodo
permita descobrir as causas razes do evento estes aparentam mostrar certos limites
quando comparados com as investigaes de acidentes mais aprofundadas e
exemplares. Alm do mais, estes mtodos no questionam contextos de uso
organizacionais solicitados, papis e caractersticas de seus usurios.
Estes mtodos mal levam em conta o aspecto tempo, i.e. Histria no
explicitamente uma dimenso da investigao. Eles no remontam muito
longe na corrente da histria; eles comeam a fazer o questionamento
56
(quase) no instante da falha ativa, i.e. eles retrocedem algumas etapas

antes da falha ativa definir a sequncia de eventos levando ao acidente e/ou
da deteco de algumas falhas latentes. (DIEN; DCHY; GUILLAUME,
2012)
Finalmente, tais mtodos segundo os mesmos autores, no so concebidos

para apontar algum fenmeno sociolgico e cultural relacionado com a segurana
[...] como a normalizao do desvio e os sinais fracos apud (VAUGHAN, 1996),
[...], efeitos da complexidade organizacional sobre imperfeio nas comunicaes,
equilbrio entre presses da produo e segurana.
Segundo Salmon, Cornelissen e Trotter (2012), embora AcciMap e STAMP
sejam susceptveis de serem os mais abrangentes em termos de cobertura do
sistema sociotcnico global, para uma anlise em profundidade de acidentes
complexos, nicos, de grande escala, a anlise sugere que o mtodo AcciMap seja
o mais adequado. Os autores entendem que todo o sistema pode ser considerado,
de modo que o analista no restringido por taxonomias de modos de falha,
tornando a abordagem a mais abrangente e fcil de usar dos trs mtodos
comparados. Alm disso, os autores afirmam que a capacidade de considerar as
falhas, decises e aes em geral, so provavelmente mais simples para os
especialistas em Segurana/investigadores de acidentes no familiarizados com a
teoria de controle e dinmica de sistemas.
Uma pesquisa de literatura (UNDERWOOD; WATERSON, 2012) identificou um
total de 13 modelos sistmicos dentre 449 artigos selecionados versando sobre o
tema modelos de acidentes. Os trs modelos mais citados, STAMP, FRAM e
AcciMap, responderam respectivamente por 52.0%, 19.9% e 17.9% das 302
referncias identificadas.
Ainda segundo Underwood e Waterson (2012), pouco trabalho tem sido feito
para validar formalmente o modelo STAMP e uma avaliao ainda deve ser
considerada assim como a necessidade de um maior desenvolvimento; no entanto
no existe consenso na literatura sobre os requisitos necessrios de formao e
competncia e a usabilidade do mtodo STAMP.
O mesmo tipo de situao envolve o mtodo FRAM, afirmam Underwood e
Waterson (2012), pois no foi realizada uma avaliao formal de usabilidade do
modelo, no entanto, vrios pesquisadores tm destacado os benefcios e as
desvantagens de us-lo.
57
A natureza prototpica do modelo FRAM foi destacada em um artigo de Herrera

e Woltjer (2010) que observaram que o usurio guiado em direo
explicitamente identificar os fatores sistmicos associados com o acidente e por que
estes ocorreram. A necessidade de uma abordagem mais estruturada foi por eles
identificada.
A aplicao de FRAM estruturalmente simples, mas devido sua base terica,
requer um perodo inicial de aprendizagem associada com um domnio extenso e
conhecimento de fatores humanos (HOLLNAGEL; SPEZALI, 2008).
Por outro lado, o uso de AcciMap tambm requer treinamento e educao
formais, e existe uma carncia atual de orientao quanto ao seu uso, o que afeta a
acessibilidade do modelo e consistncia entre os estudos (SALMON et al. 2010;
SKLET, 2004).
Argumenta-se, no entanto, que ele fornea um resumo claro e conciso do
acidente e a propagao de eventos em toda a estrutura do sistema completo pode
ser visualizada, o que facilita a criao de intervenes de alto nvel de segurana.
(BRANFORD, 2011)
2.9.1 Validao dos modelos
Segundo Underwood e Waterson (2012), uma falta de validao pareceria
mais provavelmente, em um primeiro momento, ser o aspecto do desenvolvimento
de um modelo sistmico que afeta sua seleo pelos usurios. Os criadores dos
modelos conseguiram explicar os objetivos e as abordagens de anlises
empregadas pelas tcnicas, forneceram meios para modelagem de qualquer
sistema e tiveram suas ferramentas aplicadas atravs de mltiplos domnios.
Novamente de acordo com Underwood e Waterson (2012), apesar de que
todos os trs modelos incorporam explicitamente vrios conceitos sistmicos e,
portanto, proveem um grau de validade de face, contedo e construto essas formas
da validade no podem ser provadas.
Porm, a comunidade de pesquisa envolvida com o tema da anlise e
investigao de acidentes ainda advoga o uso de modelos sistmicos, baseados na
premissa que estes so conceitualmente vlidos.
58
Em contraponto, Reason (2008) comenta que no existe uma nica viso

correta sobre acidentes e encontrar a verdade menos importante do que uma
utilidade prtica.
Enquanto a validao emprica de ferramentas sistmicas ocorreu dentro da
pesquisa, atravs de um nmero de estudos de casos de anlise de acidentes
(SALMON et al, 2012), esta ainda est longe de ser extensa e nesse contexto, podese questionar que validade emprica seja a influncia dominante para a seleo do
modelo do usurio. Como a maioria dos especialistas em Segurana tendem a
preferir mtodos e conceitos bem estabelecidos, pouco provvel que estes
empreguem uma tcnica sistmica ainda relativamente no comprovada.
Finalmente, Underwood e Waterson (2012), entendem que a validao de
modelos, usabilidade, vis do analista e as implicaes de no atribuir culpa por um
acidente foram identificados como sendo os principais problemas que podem
influenciar o uso da abordagem de sistemas dentro da indstria. Em concluso,
provvel que todos estes fatores, em maior ou menor grau, possam se combinar
para inibir o uso de tcnicas de anlises sistmicas.
Neste captulo introduzimos o referencial terico sobre o qual se pautou este
trabalho. Por um lado as empresas buscam o zero acidente empregando mtodos e
tcnicas derivadas que so datadas dos anos 30 e por outro lado existem mtodos
mais modernos que foram desenvolvidos especificamente para atender s situaes
mais complexas dos sistemas sociotcnicos.
Introduziu-se a noo de sistema preparando o terreno para a discusso sobre
as premissas da Engenharia de Resilincia, teoria totalmente consoante com o
emprego dos mtodos sistmicos mais recentes. Por fim, elencamos trs mtodos
mais modernos de anlise e investigao de acidentes, atualmente empregados por
grandes empresas, procurando ressaltar as diferenas conceituais entre os mesmos.
Esse captulo serve como introduo ao mtodo FRAM que ser objeto de estudo no
captulo 4, quando de sua aplicao ao evento do tombamento de um guindaste em
rea industrial.
59
3 ACIDENTES COM GUINDASTES

3.1 ESTATSTICAS DE ACIDENTES COM GUINDASTES - REVISO DA
LITERATURA
Na literatura disponvel no Brasil sobre acidentes envolvendo guindastes no se
encontram pesquisas, nem tampouco estatsticas oficiais sobre o assunto como
citado anteriormente. Atravs dos mecanismos de busca e de pesquisa usuais, e
empregando como palavras-chave crane accidents buscou-se ter acesso a vrios
estudos e diversos artigos importantes que cobrissem um perodo de tempo
representativo no qual acidentes pudessem ser classificados. Devido a grande
diversidade de tipos de guindastes optamos pelos guindastes mveis para objeto de
estudo, porque Shapira e Glascock (1996) comentam a cerca de sua grande
representatividade e adoo cultural pelas empresas de construo pesada em seus
canteiros de obra, assim como em todo o continente americano no qual ainda so
predominantes se comparado s gruas.
Um estudo finlands reportou que em 2000 acidentes que ocorriam anualmente
durante trabalhos com guindastes, 12% destes resultaram em mortes ou leses
incapacitantes permanentes. (HAKKINEN, 1978)
Na Holanda de acordo com Aneziris (2008), atividades com guindastes so
responsveis por 4% do total de acidentes reportados.
Beavers et al. (2006) reportam que os bitos associados ao emprego de
guindastes so substanciais, e correspondem segundo o rgo de Segurana e
Sade do departamento do trabalho norte americano OHSA - Occupational Health
and Safety Administration a mais de 8% de todas as fatalidades investigadas e so
em sua maioria, se no totalmente, evitveis.
O nmero de leses associadas a guindastes so difceis de quantificar
segundo o tipo, pois os relatrios estatsticos que versam sobre o assunto
de leses relacionadas ao trabalho geralmente agrupam os guindastes em
amplas categorias tais como equipamentos e veculos industriais ou
equipamentos e mquinas. (SURUDA; EGGER; LIU, 1997)
De acordo com Suruda, Egger e Liu (1997) segundo o Escritrio de Estatsticas

do Trabalho dos EUA - Bureau of Labor Statistics (BLS), [...] em 1993 a categoria
veculos industriais e equipamentos respondeu por 17% das leses fatais na
indstria da construo dos EUA. Contudo como bem notaram os autores, deve-se
60
ter cuidado na interpretao dos dados estatsticos, pois diferentes classificaes,

tais como: eletrocusso, quedas, e atingido por objetos todas podem incluir
guindastes e so fontes significativas de leses fatais na construo so
categorias separadas no includas em veculos industriais e equipamentos. Em
sua avaliao de riscos na indstria da construo dos EUA, e em particular no caso
da segurana de guindastes, Os autores observaram ainda que nas circunstncias
de leses e fatalidades relacionadas a guindastes, totalizando 502 ocorrncias no
perodo de 1984 a 1994, e para os casos nos quais as sobrecargas do guindaste
no foram mencionadas, as 37 fatalidades (7% do total) devido ao tombamento de
guindaste foram devidas a uma variedade de causas. Alguns dos incidentes foram o
resultado de falhas em seguir procedimentos de trabalho geralmente aceitos, tais
como estender os estabilizadores, que foram identificados em sete (19% do total)
dos casos de tombamento.
Os acidentes envolvendo guindastes contribuem com um percentual importante
das fatalidades na indstria da construo e por centenas de milhares de dlares em
danos materiais nos projetos. O rgo de Segurana e Sade do departamento do
trabalho da Carolina do Norte - NCDOL (2004) estimou que, ocorra um tombamento
de guindaste a cada 10.000 horas de uso guindaste nos EUA. Segundo este
relatrio praticamente 80% destes tombamentos poderia ser atribudo a erros
humanos previsveis; quando o operador inadvertidamente excede a capacidade de
carga do guindaste. Um dos dados mais importantes registrado foi que
aproximadamente 54% destes incidentes so o resultado de aes de girar a lana
ou fazer um iamento sem ter os estabilizadores totalmente estendidos.
De acordo com MacCollum (2007), guindastes telescpicos hidrulicos podem
facilmente tomar com ou sem carga na lana, ameaando a vida do operador e de
pessoas ao redor. O autor revisou mais de mil casos de tombamento de guindastes
que ocorreram ao longo de 25 anos, e foi calculado que um tombamento ocorria em
aproximadamente a cada 10 mil horas de uso do guindaste. Praticamente 75%
destes tombamentos foi o resultado de circunstncias provocando o erro que
causaram o operador a exceder inadvertidamente a capacidade de carga de
inclinao do guindaste, cf. tabela 3.1-1.
61
Tabela 3.1-1: Circunstncias provocando a ultrapassagem da capacidade de carga de inclinao do

guindaste. Adaptado de MacCollum (2007)
%
CIRCUNSTNCIA
15%
Trafegando com uma carga suspensa
39%
Efetuar um giro com os estabilizadores retrados
15%
Buscar uma carga com os estabilizadores retrados
14%
Buscar ou efetuar um balano de uma sobrecarga com estabilizadores abertos
6%
Buscar ou efetuar um balano (uso de estabilizadores desconhecido)
7%
Falha nos estabilizadores
4%
Carga no suspensa livremente ou foi arrastada lateralmente
100%
Total
A situao atual que ocorrncias similares srias com guindastes

continuam a repetidamente serem recorrentes, apesar de separadas em
termos de espao e tempo. Como resultado, as fatalidades relacionadas a
guindastes podem ser consideradas no mnimo como endmicas.
(SHEPHERD; KAHLER; CROSS, 2000)
3.1.1 Relatrio CalOSHA - acidentes com guindastes entre 1997 e 1999

Um relatrio de Yow (2000), contemplando um intervalo de trs anos, entre 1997
e 1999, coletou informaes do OHSA e reportou um total de 158 acidentes
envolvendo guindastes, como pode ser observado na tabela 3.1-2. Ao logo desses
trs anos, pelo menos um acidente envolvendo guindastes ocorreu mensalmente.
Tabela 3.1-2: Tipos de guindastes envolvidos em N=158 acidentes. Adaptado de Yow (2000)
3.1.1.1 Leses de operadores de guindastes e terceiros
Do total de leses, graves e fatais, por tipo de trabalhador, registrou-se uma

leso levando a bito e 23 leses no fatais entre os operadores de guindastes; a
nica fatalidade sendo a de um operador de guindaste mvel.
62
Dentre os terceiros, 12 leses levaram a bito e 79 leses foram no fatais,

porm o dado mais relevante foi que 91 terceiros sofreram leses em acidentes com
guindastes e destes, 72 acidentes envolveram guindastes mveis. Nesta categoria,
oito acidentes fatais envolveram terceiros que se encontravam trabalhando
proximidade dos guindastes mveis.
Do total geral de 13 fatalidades entre operadores de guindaste e terceiros,
quatro (31%) foram o resultado de quedas de cargas; todas as fatalidades
relacionadas a quedas de cargas envolveram guindastes mveis.
Ocorreram trs fatalidades decorrentes de 14 acidentes por contato com partes
energizadas, das quais duas fatalidades decorrentes de contatos eltricos
envolveram guindastes mveis.
Apesar de terem ocorrido 35 acidentes de tombamentos de guindastes mveis,
somente um destes resultou em uma fatalidade.
3.1.1.2 Causas dos acidentes
Dentre as causas mais frequentes apontadas nos relatrios de investigao de
acidentes; para todos os tipos de guindastes (N-158) e para os guindastes mveis
(N-115) podem-se classificar os eventos conforme a tabela 3.1-3:
Tabela 3.1-3: Causas mais frequentes: todos os tipos de guindastes (N=158) e guindastes mveis
(N=115). Adaptado de Yow (2000)
Acidentes de guindastes mveis causados por instabilidade geralmente

resultaram no tombamento do guindaste, ou na queda da carga que se desprendeu
do gancho ou se soltou das cintas. Em setenta e cinco por cento dos acidentes
causados por falta de comunicao e contato eltrico, os guindastes mveis
estavam envolvidos em ambos.
63
3.1.2 Relatrio CPWR - Mortes relacionadas a guindastes em construo e

recomendaes para sua preveno
Em outro estudo, o centro de pesquisa e treinamento para a construo The
Center for Construction Research and Training - CPWR analisou em 2009 dados
oriundos de informaes do censo de leses ocupacionais fatais - Census of Fatal
Occupational Injury (CFOI), um sistema de mltiplas fontes de dados mantido pelo
BLS para identificar mortes relacionadas com o trabalho nos Estados Unidos
(CPWR, 2009). Os dados do CFOI foram relatos de fatalidades com cdigo de
indexao primrio guindastes. Os dados nesse relatrio contemplaram somente
guindastes operando em canteiros de construo e identificaram as principais
causas das mortes e os tipos de guindastes envolvidos nesses acidentes fatais,
dentre outras informaes. O estudo identificou um total de 632 fatalidades de
trabalhadores da construo envolvidos em 611 incidentes com guindastes no
perodo entre 1992 e 2006. Destes 611 incidentes somente 375 foram identificados
por tipo de guindaste nos registros do CFOI e destes, 292 (78%) envolveram
guindastes mveis ou caminhes munck.
3.1.2.1 Causas das mortes
O colapso de guindastes ceifou a vida de 89 trabalhadores e foi a quarta causa
principal de mortes (14% do total). Dos 81 colapsos de guindastes, 34 envolveram
guindastes mveis (42%). Todavia, em 56% dos casos reportados, no foi fornecida
informao suficiente na narrativa do CFOI para se chegar s causas do colapso.
Um tero das narrativas falhou em identificar o tipo de guindaste envolvido na
fatalidade e dada a quantidade de guindastes mveis operando nos canteiros de
obra este nmero poderia ser facilmente maior.
3.1.2.2 Leses e fatalidades em guindastes de construo em 2008
De acordo com este adendo ao relatrio inicial, o CPWR coletou dados atravs
de mecanismos de buscas na Internet no ano de 2008, pois os dados dos rgos
BLS/CFOI ainda no se encontravam disponveis naquele momento.
64
Foi apontado um total de 97 incidentes de guindastes de construo envolvendo

leses e bitos para um total de 55 mortes e 99 leses de trabalhadores da
construo em 88 incidentes, e quatro fatalidades e 26 leses entre terceiros em 15
dos 97 incidentes com guindastes. Esses incidentes envolveram 88 guindastes
mveis.
Dentre as causas dos 88 incidentes resultando em leses e fatalidades entre os
trabalhadores da construo foram reportados 34 colapsos de guindastes (39%),
envolvendo 26 fatalidades e 58 leses.
Dentre as causas dos 15 incidentes que resultaram em mortes e leses de
terceiros foram reportados quarto colapsos de guindastes (27%), envolvendo trs
mortes e 14 leses.
3.1.3 Compilao de dados do BLS de acidentes fatais entre 1992 e 2010
Efetuando uma compilao dos dados do BLS, descritos abaixo nas tabelas 3.14 e 3.1-5, pode-se encontrar 410 fatalidades relacionadas a guindastes entre 1992 e
2010 nas quais um guindaste mvel foi a fonte primria ou secundria a uma leso
fatal (BLS, 2008b, 2011). Da pgina do BLS na internet retiramos as seguintes
tabelas com o nmero de fatalidades para os perodos de 1992-2002 e 2003-2010.
Tabela 3.1-4: Leses ocupacionais fatais por caracterstica selecionada fontes primrias e
secundarias. Adaptado de BLS (2008b)
Tabela 3.1-5: Leses ocupacionais fatais por caracterstica selecionada fontes primrias e
secundarias. Adaptado de BLS (2011)
65
3.1.4 Alerta NIOSH - Preveno de leses e fatalidades de trabalhadores

provocadas por tombamento, colapso de lana, e descontrole de cargas
iadas de guindastes mveis
3.1.4.1 Dados Sobre Leses
Neste alerta do Instituto de Segurana e Sade Ocupacional dos EUA National
Institute
of
Occupational
Health
NIOSH
(NIOSH,
2006)
abordaram-se
principalmente leses e fatalidades nas quais a vtima foi atingida por um objeto, tais
como um descontrole de carga sendo iada ou partes de um guindaste mvel, e que
foram responsveis por 290 (40,3%) destas mortes, conforme Tabela 3.1-6.
Tabela 3.1-6: Eventos com leses resultando em mortes relacionadas a guindastes mveis: EUA,
1992-2002. Adaptado de NIOSH (2006)
Segundo dados do CFOI, 153 (52.8 %) das 290 fatalidades relacionadas a

guindastes mveis nas quais a vtima foi atingida por um objeto ocorreram na
indstria de construo, conforme Tabela 3.1-7.
Tabela 3.1-7: Leso ocupacional levando a bito relacionado a ser atingido por guindaste mvel
por indstria, EUA 1992-2002. Adaptado de NIOSH (2006)
66
3.2 ACIDENTES COM GUINDASTES MVEIS EM OBRAS DE CONSTRUO

Todos os estudos previamente apresentados justificam ser relevante se abordar
o assunto dos guindastes mveis em canteiros de construo, e em particular o seu
tombamento como precursor de acidentes fatais ou de grande gravidade, mesmo
que no Brasil no se possuam estatsticas similares, visto que o tipo de obra e
equipamento utilizados so semelhantes.
Existem diversos controles de engenharia para a preveno de acidentes com
guindastes que podem eliminar ou reduzir certos modos de falha como por exemplo:
dispositivos anti-duplo bloqueio, sistemas de sensores de extenso das patolas,
sensores de sobrecarga, e interruptores de limitao. Dispositivos de alarme e
interruptores de limitao aumentam a segurana fornecendo mais informaes para
o operador e reduzindo a necessidade de conjecturas. Contudo, improvvel que
tais controles de engenharia tornem a operao de guindastes um assunto trivial.
Em um primeiro momento pode parecer contra intuitivo pensar que a queda de
tais equipamentos possa ocorrer com tanta frequncia, e ser muito mais comum do
que de fato se pensava.
Um Cisne Negro segundo Taleb (2008) um evento com trs atributos: [...]
raridade, impacto extremo e previsibilidade retrospectiva (mas no prospectiva), e
primeira vista poder-se-ia imaginar que a queda de um equipamento de grande porte
tal como um guindaste em um canteiro de obra fosse algo de fato extremamente
raro, de grande impacto e inconcebvel antes de sua ocorrncia.
Ocorre que, assim como os estudos e levantamentos anteriores demonstraram,
tais ocorrncias constituem eventos mais normais, empregando-se a o sentido
proposto por Perrow (1999), do que situaes inusitadas que possam ser
caracterizadas como Cisnes Negros. De fato o autor cunhou o estranho termo
Acidente Normal para ressaltar que dadas s caractersticas de um sistema,
mltiplas e inesperadas interaes de falhas so inevitveis.
Ocasionalmente, contudo, duas ou mais falhas, nenhuma delas por si
prprias devastadoras se tomadas isoladamente, se combinam de maneiras
inesperadas e derrotam os dispositivos de segurana. Se o sistema
tambm fortemente acoplado, essas falhas podem produzir um efeito em
cascata mais rpido do que qualquer dispositivo de segurana ou operador
possa lidar, ou at mesmo podem ser incompreensveis aos responsveis
por ter de lidar com o fato. Se o acidente derrubar uma parte significativa do
sistema, e o sistema possuir um potencial catastrfico, ter-se- uma
catstrofe. Isto , resumidamente, a Teoria dos Acidentes Normais.
(PERROW, 1999)
67
Os sistemas sociotcnicos so compostos em sua configurao mais elementar

por um ser humano e uma mquina e diversas publicaes Hollnagel (2004, 2012a);
Hollnagel, Woods e Leveson (2006); Manuele (2011) e Hollnagel et al. (2011)
sugerem que a anlise de acidentes segundo o modelo linear de investigao, de
acordo com os axiomas da Segurana Industrial definidos por Heinrich (1959), se
presta mal ao estudo de acidentes em sistemas sociotcnicos, que por sua natureza
so complexos e intratveis.
Em princpio a construo e montagem eletromecnica no de fato to
intratvel nem to fortemente acoplada quanto outras indstrias, tais como a nuclear
e a aeroespacial (PERROW, 1999), mas existem situaes pontuais nas quais a
construo deixa de ser to previsvel e facilmente controlada por normas e
procedimentos e pode, em uma combinao momentnea de fatores, produzir uma
ressonncia que acaba por desestabilizar o sistema. Nesses casos uma anlise
linear de causa e efeito pode no revelar o que se encontra oculto por trs das interrelaes entre sistemas e suas funes.
H que se ter um completo entendimento da forma pela qual os acidentes
acontecem, o que dificilmente pode ser obtido por meio dos modelos simplificados
utilizados atualmente, criados para sistemas lineares de causa e efeito, que eram
regra nos anos 60, e que so utilizados at hoje nas anlises de investigao de
acidentes realizadas nas empresas do setor de construo e montagem industrial,
que por sua natureza intrnseca muito mais complexo.
De fato a prpria norma NBR 14280 - Guia para a anlise e investigao de
acidentes, da Associao Brasileira de Normas Tcnicas (ABNT, 2001), recomenda
o emprego de um mtodo nico, independente do tipo de acidente ou do contexto no
qual as organizaes atuam: portanto, imprescindvel a visualizao do processo
em cadeia sequencial (grifo nosso), ou seja, a identificao de fatores pessoais e
causas que se apresentaram como bsicas ocorrncia das causas anteriormente
citadas (imediatas).
A segurana reativa, que habitualmente empregada na maioria das grandes
empresas de construo concentra-se na eliminao de riscos e na preveno de
acidentes, ou seja, nas ameaas regulares. Essa viso confirmada por Hollnagel
(2010a): Investigao de acidentes e avaliao de riscos assumem tacitamente que
as falhas e sucessos tm origens diferentes e que se deve, portanto, estudar os
primeiros e no os ltimos.
68
Ocorre que as ameaas assimtricas e eventos sem precedentes so raros

e incomuns, e no podem ser tratados de maneira convencional. Eles no
podem ser facilmente descritos pelos tipos de modelos lineares de
acidentes que so usuais na gesto da segurana. (HOLLNAGEL, 2010a)
Quando Perrow (1999) definiu as interaes existentes em sistemas

tecnolgicos complexos como sendo lineares ou complexas, o autor reforou as
definies esclarecendo que quando se l: complexo deve-se ler interaes em
uma sequncia inesperada; e quando se l linear deve se ler interaes em uma
sequncia esperada.
Decorre da a necessidade premente de aprofundar a pesquisa no sentido de
revelar os mecanismos subjacentes a ocorrncia de acidentes nas reas industriais
durante a montagem eletromecnica, inerentemente complexa, e em particular
quando da utilizao de guindastes mveis, que curiosamente so explicados
empregando-se mtodos de anlise lineares.
3.3 AVALIAO DA FUNO DE OPERADOR DE GUINDASTE MVEL
3.3.1 Campo de competncia de operador de guindaste mvel
Os operadores de guindastes mveis utilizam estes equipamentos com as mais
diversas capacidades para levantar, deslocar, posicionar e colocar no lugar materiais
e equipamentos. Conforme observam Shapiro e Shapiro (2011), o sistema oficial
utilizado pelos fabricantes para guindastes mveis de classificao baseado em
uma noo um tanto fantasiosa de capacidade de iamento.
Na avaliao nominal, quando se fala que um guindaste especial seja uma
mquina de 250 ton. isto reflete a maior carga terica de que o guindaste
pode escolher em qualquer configurao. Isto corresponderia normalmente
menor lana no menor raio. Mas uma carga macia to restrita pode estar
to perto de tocar a lana e a cabine do operador que no existe nenhuma
aplicao prtica para esse levantamento. A potncia nominal , portanto,
nada mais do que um ndice aproximado para a classificao de um
guindaste; uma avaliao significativa da capacidade de transporte requer
um estudo das tabelas de carga. (SHAPIRO; SHAPIRO, 2011)
Dentre suas atividades os operadores efetuam inspees preparatrias,

calculam a capacidade de carga do guindaste e determinam seu peso, efetuam a
montagem e desmontagem do equipamento e o posicionam e estabilizam antes do
levantamento. Como observado por Shapiro e Shapiro (2011) gruas mveis so
69
sensveis estabilidade, e a maioria das classificaes de cargas so regidas pelo

tombamento.
Para um guindaste sobre caminho, o fator de estabilidade - a relao entre
a carga de basculamento e a carga nominal pode ser to pequena quanto
1,18; o que menor do que os fatores de projeto dos componentes
estruturais do guindaste. O descompasso destes fatores indica que um
guindaste mvel sobrecarregado poderia tombar mesmo que a tabela de
cargas indique que sua capacidade de elevao determinada pela
resistncia dos materiais. (SHAPIRO; SHAPIRO, 2011)
Na mesma linha de entendimento MacCollum (2007) refora ser muito perigoso

assumir que um guindaste est sobrecarregado quando este comea a ficar leve e
levanta seus estabilizadores, [...] j que alguns novos guindastes possuem
contrapesos extrapesados que aumentam a resistncia ao tombamento muito alm
da fora estrutural projetada da lana.
Os operadores realizam tambm os cuidados dirios e as tarefas de
manuteno do equipamento tais como a lubrificao e a limpeza e podem
igualmente participar nas operaes de amarrao.
Encontram-se
guindastes
mveis
em
diversos
setores
industriais
frequentemente no setor de edificaes e na montagem de grandes equipamentos.

Em certos casos, um operador pode trabalhar durante vrios anos seguidos em um
mesmo canteiro de obras em um guindaste de tamanho e tipo determinado, mas
ocasionalmente os operadores contratados por empresas especializadas em
movimentao de carga ou de locao de equipamentos pesados podem ser
solicitados a efetuar, de forma regular, diversas tarefas com guindastes de tamanhos
e tipos diferentes. A maioria das tarefas associadas a essa ocupao so
executadas em reas externas.
Um guindaste mvel trabalhando a plena carga pode ter uma pequena
margem contra o tombamento, e um guindaste que frequentemente deva
ser reconfigurado, por diversas vezes, e at mesmo diariamente, se expe a
repetidas oportunidades para erros crticos. (SHAPIRO, SHAPIRO 2011)
Ainda de acordo com Shapiro e Shapiro (2011), estabilizadores devem ser

totalmente estendidos, conforme estipulado pelas tabelas de carga; caso contrrio,
as leituras (das tabelas) no so aplicveis.
Esses nmeros esclarecem a razo de instrues para guindastes
especificarem que o guindaste deva ser operado apenas com os
estabilizadores na extenso especificada. Eles tambm ilustram
dramaticamente a importncia da localizao do eixo real na definio dos
valores de estabilidade calculados. Os comprimentos variveis de lana
incluem componentes mveis escondidos. Pesos e centros de gravidades
70
no podem ser determinados, a menos que o engenheiro tenha dados do

fabricante o que improvvel - ou que a lana seja desmontada, medida,
e pesada o que to improvvel quanto. (SHAPIRO, SHAPIRO 2011)
3.3.2 Tarefas caractersticas de operador de guindaste

Segundo a classificao brasileira de ocupaes CBO (MTE, 2013), o cdigo
9-73.30 corresponde descrio da funo de operador de guindaste mvel que
descrita no Quadro 3.3-1.
Quadro 3.3-1: Descries da funo de operador de guindaste mvel segundo a CBO. Fonte: MTE
(2013)
N da CBO: 9-73.30
Ttulo: Operador de guindaste (mvel)
Descrio resumida: Opera um guindaste, montado sobre rodas ou esteiras e que pode
deslocar-se por sua prpria fora motriz, acionando-o e dirigindo-o para os locais
desejados e manipulando os mecanismos de elevao, a fim de transportar cargas,
materiais, matrias-primas:
Descrio detalhada: aciona o guindaste, ligando o motor, para possibilitar seu
deslocamento e o de suas partes mveis; conduz o guindaste, acionando os dispositivos
de marcha, para conduzi-lo aos locais de trabalho e permitir o transporte de materiais e
matrias- primas; movimenta a lana do guindaste, operando o comando de elevao,
para levantar e depositar a carga. Pode conduzir um guindaste que leva uma p dupla,
fixada ao dispositivo elevador, para recolher e transportar materiais e matrias-primas de
um local a outro.
As tarefas caractersticas da profisso de operador de equipamentos de guindar

foram verificadas em diversos estudos canadenses (GOUVERNEMENT DE
QUBEC, 2001a, 2009). Seguindo critrios ligados importncia e a dificuldade da
rotina de trabalho de um operador de equipamentos de guindar, tais estudos
destacaram novos elementos para a identificao das tarefas caractersticas desta
profisso.
Os resultados de uma destas anlises (GOUVERNEMENT DE QUBEC, 2001a)
permitiu identificar 14 tarefas prprias ao trabalho de operador de equipamentos de
movimentao de carga, as quais esto agrupadas em quatro funes principais.
Tabela 3.3-1: Identificao das funes da profisso operador de equipamento de guindar.
Adaptado de Gouvernement de Qubec (2001a)
71
As tabelas 3.3-1 e 3.3-2 descrevem as funes principais e as tarefas

levantadas ao final da referida anlise.
Tabela 3.3-2: Inventrio das funes e tarefas da profisso operador de equipamento de guindar.
Adaptado de Gouvernement de Qubec (2001a)
3.3.2.1 Importncia relativa das tarefas e tarefas caractersticas

As tarefas caractersticas da profisso de operador de equipamentos de guindar,
segundo a anlise canadense (GOUVERNEMENT DE QUBEC, 2001a,) foram
identificadas como sendo as tarefas mais significativas e as mais representativas de
uma profisso. Estas foram estabelecidas a partir de indicadores de dificuldade e de
importncia de cada uma das tarefas da profisso e segundo informaes colhidas
junto a especialistas da profisso. Os especialistas da profisso avaliaram em uma
escala indo de 1 a 10, o grau de importncia e o nvel de dificuldade na execuo
das tarefas. O nvel 1 indicando um grau fraco de importncia ou de dificuldade,
enquanto o nvel 10 significando um grau muito elevado de importncia ou de
dificuldade.
O Quadro 3.3-2 apresenta os resultados da avaliao das tarefas segundo seu
grau de importncia, de dificuldade e de frequncia. Esta operao permite em
seguida a identificao as tarefas ditas caractersticas da profisso de operador de
equipamentos de guindar (em negrito no Quadro 3.3-2). Por fim, cabe ressaltar que
certas tarefas foram identificadas pelos especialistas consultados como sendo
tarefas caractersticas e isto apesar de sua classificao.
72
Quadro 3.3-2: Avaliao e classificao das tarefas segundo seu grau de importncia, de dificuldade
e de frequncia. Adaptado de Gouvernement de Qubec (2001a)
Frequncia
D*I*F
Peso relativo
FUNES E TAREFAS
Importncia
F&T
N
Dificuldade
Mdias - Operador guindastes e de pontes rolantes
3,7
118,4
4,6
Medianamente fcil e importante
3,4
7,7
104,7
4,1
Muito fcil e importante
2,8
5,9
3,8
62,8
2,4
Muito fcil e pouco importante
7,6
2,4
54,7
2,1
Muito fcil, mas importante
CLASSIFICAO
F1 CONTROLE PREVENTIVO
T1
Verificar o equipamento de guindar

Verificar os acessrios do equipamento de
guindar
Efetuar os ensaios de funcionamento do
equipamento
Assegurar-se da segurana e sade no
trabalho
T2
T3
T4
F2 PREPARAO DAS MANOBRAS DE IAMENTO

T5
Tomar conhecimento do trabalho a realizar
2,8
7,7
150,9
5,9
T6
Selecionar os acessrios de iamento
3,6
8,4
211,7
8,2
T7
Amarrar a carga
3,7
9,1
10,4
350,2
13,6
F3 EXECUO DAS MANOBRAS DE IAMENTO

T8
Levantar a carga
3,3
8,1
12
320,8
12,5
T9
Deslocar a carga
3,8
8,8
20,2
675,5
26,2
T10
Colocar a carga
3,8
6,5
13,6
335,9
13,0
T11
Soltar a carga
1,7
4,3
6,1
44,6
1,7
T12
Estacionar o equipamento de guindar
1,8
3,1
3,6
20,1
0,8
T13
Identificar as anomalias sobre o

equipamento e seus acessrios
3,3
8,1
12
320,8
12,5
T14
Verificar os reparos e manuteno efetuados
3,8
8,8
20,2
675,5
26,2
F4 MANUTENO DO EQUIPAMENTO DE GUINDAR E DE SEUS ACESSRIOS
Os resultados da avaliao das tarefas segundo seus graus de importncia, de

dificuldade e de frequncia permitiu em seguida identificar as sete tarefas ditas
caractersticas da profisso de operador de equipamentos de guindar (em negrito no
Quadro 3.3-2).
As tarefas 1, 6, 7, 9, 10, 13 e 14 so consideradas como medianamente fceis,
mas importantes. O grau de importncia relativamente elevado destas tarefas
indica que estas requerem uma formao estruturada.
As tarefas 2, 4, 5 e 8 so consideradas como muito fceis, mas importantes.
O grau de dificuldade pouco elevado destas tarefas indica que estas no requerem
uma formao muito longa nem muito desenvolvida. Todavia, os especialistas da
profisso consideram que as tarefas 5 e 8 so tarefas caractersticas da profisso.
Desta forma, devido a razes evidentes de segurana, a formao relativa
estas ltimas deveria ocorrer em um contexto simulado de trabalho onde as
consequncias de uma execuo inadequada so menos elevadas.
73
As tarefas 3, 11 e 12 so consideradas como muito fceis e pouco

importantes. O grau pouco elevado de dificuldade e de importncia destas tarefas
no justifica o desenvolvimento de uma formao muito avanada.
A partir de uma segunda anlise de operador de grua autopropelida, tambm
realizada na provncia de Qubec (GOUVERNEMENT DE QUBEC, 2009), pde-se
obter na relao final de 24 tarefas apontadas neste ltimo relatrio, que 20 destas
tarefas eram diretamente aplicveis para o escopo do estudo de guindastes mveis
sobre pneus e lana telescpica.
Cruzando esses dados com os resultados da anlise da profisso realizada em
Qubec (2001a) apresentada anteriormente, na qual foram apontadas sete tarefas
caractersticas, o total das 20 tarefas elencadas deste novo estudo Qubec (2009),
aplicveis para guindastes mveis, pde ser reduzido para seis tarefas crticas (6, 7,
8, 9, 11 e 19), anlogas entre os dois estudos, que podem ser objeto de uma
modelagem FRAM (cf. Figura 3.3-1) e que so apresentadas na tabela 3.3-3.
Tabela 3.3-3: Equivalncia entre estudos de anlise da profisso de operador de equipamentos de
guindar (2001a) e do operador de grua autopropelida (2009)
Neste captulo compilamos as diversas estatsticas encontradas durante a

pesquisa bibliogrfica para o trabalho versando sobre o assunto acidentes com
guindastes. Evidenciamos que o tombamento de guindastes mveis devido ao
posicionamento inadequado dos estabilizadores um dos principais responsveis
pelo colapso de guindastes nos canteiros de obra ao redor do mundo causando
leses, fatalidades e danos materiais e econmicos. Aproveitamos para introduzir o
conceito de funes realizadas pelo operador de guindaste mvel que servir de
base para a modelagem FRAM do sistema cognitivo conjunto composto pelas
74
funes realizadas pelo operador e demais partes interessadas durante a manobra

de movimentao de carga.
Figura 3.3-1: Modelagem FRAM das tarefas crticas partir da anlise da profisso de operador de
operador de guindaste realizada em Qubec
75
4 APLICAO DO MODELO FRAM

Neste captulo primeiramente se descrever o acidente do tombamento de um
guindaste mvel ocorrido em uma instalao industrial. Em seguida apresentaremos
a investigao realizada empregando-se a tcnica tradicional de rvore de eventos.
E por fim, realizaremos a investigao do mesmo acidente empregando-se o mtodo
FRAM visando comparao entre as sugestes derivadas das concluses dos
relatrios de investigao.
4.1 DESCRIO DO INCIDENTE DO TOMBAMENTO ENVOLVENDO GUINDASTE
MVEL
Ao chegar frente de servio para dar incio ao turno noturno, o operador de
guindaste X foi solicitado por um colaborador a auxiliar no iamento de
equipamentos eltricos para o alto de uma estrutura metlica. O operador acionou o
guindaste mvel QY50K, e por volta das 21 horas iniciou o levantamento da lana,
girou a mesma para a lateral do guindaste comeando a sua abertura a fim de
posicion-la para buscar o material solicitado. O guindaste tornou-se instvel e antes
do tombamento do equipamento o operador conseguiu sair da cabine e descer do
guindaste, no sofrendo qualquer leso. O guindaste foi inteiramente danificado e
em sua queda colidiu contra outro guindaste vindo a repousar sua extremidade (jib)
sobre uma plataforma elevatria que se encontrava desligada nas proximidades.
4.2 A INVESTIGAO REALIZADA
4.2.1 Guindaste caminho XCMG QY 50K
Segundo o fabricante Xuzhou Construction Machinery Group - XCMG (XCMG,
2012a), trata-se de um guindaste sobre pneus de capacidade de carga de 50
toneladas com chassis de quatro eixos, lana telescpica de seo oval com cinco
estgios, dois segmentos treliados de jib, extensores duplo H e uma quinta patola
dianteira conforme pode ser visto na fig. 4.2-1. O comando do tipo hidrulico
proporcional acionado por "joystick" na cabine que controla uma bomba hidrulica de
operao com "load sensing", avanadas vlvulas pilotadas e motores hidrulicos de
76
pistes e vazo varivel, cujo objetivo tornar as operaes de levantamento de

carga precisas e confiveis.
Figura 4.2-1: Guindaste caminho XCMG QY50K (XCMG, 2012b)
4.2.2 Registro fotogrfico do tombamento
Figura 4.2-2: Guindaste caminho XCMG QY50K tombado (arquivo pessoal)
77
4.2.3 Reconstituio baseada em depoimentos

4.2.3.1 O que ocorreu
Ao final do expediente diurno, um guindaste de 250 toneladas que era conduzido
por uma rua lateral unidade principal se deparou com uma interferncia em seu
trajeto; a rua encontrava-se obstruda pelo guindaste XCMG QY50K que ali se
encontrava patolado para auxiliar na montagem de vigas pr-moldadas na rea
central da planta. O operador W recolheu as patolas do lado esquerdo para permitir
a passagem do referido guindaste e como o turno de trabalho se aproximava do fim,
ele desligou o equipamento e foi se trocar no vestirio.
Por volta das 20h30min o operador X chegou ao local de trabalho para dar incio
ao turno noturno de servio, quando foi solicitado por um colaborador a ajudar no
iamento de um painel eltrico e de alguns cabos eltricos.
O operador X conta que ao chegar ao local de trabalho para preparar o
equipamento notou que a patola dianteira encontrava-se suspensa (sem contato
com o piso). Ele ligou ento o guindaste esperando o balo de ar se encher para
ligar a bomba hidrulica. Segundo relata, desceu do equipamento e foi estabilizar a
patola dianteira do equipamento que no estava em contato com o piso. Aps a
verificao do nivelamento do equipamento, o operador notou um pequeno desvio
que foi imediatamente corrigido levantando a parte traseira direita do guindaste.
Retornou a cabine e deu incio ao processo de configurao do equipamento,
levantando a lana num ngulo de 70 em relao ao solo, girou perpendicularmente
ao alinhamento do eixo longitudinal do guindaste e comeou a abertura da lana.
Durante a abertura da lana, ao atingir aproximadamente 38m, o operador percebeu
uma pequena instabilidade, porm continuou com o processo de abertura da lana,
pois no viu neste fato motivo suficiente para parada da manobra. Ao atingir 40m de
abertura de lana, a instabilidade tornou-se evidente e, o operador percebendo que
o guindaste comeava a adernar e no respondia mais aos comandos abandonou o
equipamento antes de seu tombamento completo, o que ocorreu logo em seguida,
conforme evidenciado na fig. 4.2-2.
O sinaleiro Z que normalmente lhe auxiliava estava ausente do local, pois
buscava seu colete de identificao guardado no seu armrio pessoal no vestirio,
tendo comunicado ao operador X que se ausentaria por alguns instantes por este
78
motivo. O supervisor U responsvel pela movimentao de carga no site no se

encontrava no local durante o evento.
4.2.4 Plano de manuteno do guindaste XCMG QY50K
Seguindo as etapas previstas no procedimento de teste de carga, o teste foi
realizado em 18/07/2008 apresentando um resultado normal, vide tabela 4.2-1.
Tabela 4.2-1: Resultado do teste de carga do guindaste XCMG QY50K
Comprimento da lana
18,05 m
ngulo da lana
56
Raio de trabalho
7,0 m
Carga mxima de trabalho
18.900 kg
Carga do teste
10.556 kg
Durao
30 min
4.2.4.1 Plano de manuteno preventiva primria

O plano de manuteno preventiva primria composto por itens que devem ser
verificados tanto no guindaste quanto no cavalo conforme uma frequncia prestabelecida.
A manuteno preventiva foi realizada em 02/11/2008 com resultado normal. O
registro da manuteno de operao foi efetuado em 11/1/2009. A inspeo diria
de guindaste foi realizada para os dias do ms de fevereiro/2009. A planilha de
inspees de controle de equipamentos Grupo C Equipamentos Pesados foi
preenchida por meio de inspees efetuadas em 08/12/2008 e 09/02/2009.
4.2.4.2 Anomalias apontadas no servio de manuteno
Durante o servio de manuteno algumas anomalias foram identificadas:
a) Em 14/01/09, o computador de bordo no estava funcionando
corretamente; os sensores de limites de cabo deixaram de funcionar;
b) Os cabos estavam interrompidos na caixa PAT; estes foram revisados
e o terminal de ngulo de lana foi regulado;
c) Foi solicitada a verificao do sistema eltrico, pois nenhum sistema
estava funcionando no computador do guindaste;
79
d) O sensor dentro da caixa PAT foi religado e regulado.

4.2.5 Capacidade de carga do guindaste XCMG QY50K
Um resumo dos dados referentes capacidade de carga do guindaste em
funo das sees utilizadas apresentado na tabela 4.2-2. Observar que quanto
maior for a abertura da lana menor ser a capacidade de carga do guindaste.
Tabela 4.2-2: Capacidade de carga segundo sees utilizadas XCMG QY50k. Adaptado de (XCMG,
2007
Capacidade (t)
Seo
Altura (m)
50 ton. de (3,0m de raio)
seo base
31 ton.
1 seo estendida
18,05m
20 ton.
1 e 2 sees estendidas
25,40m
13,6 ton.
1, 2 e 3 sees estendidas
32,75m
8,2 ton.
lana totalmente estendida
40,10m
4,0 ton.
1 seo do jib (8,5m)
2,0 ton.
2 seo do jib (15,0m)
Nota: Momento mximo de levantamento com lana padro 1764 KN.m
4.2.5.1 Tabelas da carga nominais do guindaste

A leitura das tabelas de carga do equipamento requer que operador possua
conhecimento sobre as algumas premissas essenciais. Os dados constantes das
tabelas so capacidades mximas para a configurao de um guindaste estabilizado
sobre solo firme e para um guindaste com estabilizadores totalmente estendidos e
estabilizador dianteiro acionado.
As cargas so estabelecidas para um guindaste operando a 75% do limite de
tombamento e as cargas mximas indicadas incluem o peso do bloco de gancho e
cintas de amarrao.
Todavia as informaes que constam das tabelas do Manual do guindaste
XCMG QY50K so de difcil interpretao para um operador, pois se encontram
disponveis nos idiomas chins e ingls. Os dados tcnicos do equipamento foram
agrupados no anexo H.
80
4.2.6 Desempenho operacional do guindaste

A
tabela
4.2-3
apresenta
um
resumo
dos
principais
quantitativos
correspondentes ao desempenho operacional do guindaste XCMG QY50K.

Tabela 4.2-3: Desempenho operacional XCMG QY50k. Adaptado de (XCMG, 2007)
Descrio do item
Unidade associada
Capacidade mxima de levantamento
50 ton.
Raio mnimo de operao
3m
Momentos mximos de levantamento com lana totalmente 1764 kN.m

recolhida
Momentos mximos de levantamento com lana totalmente 823 kN.m
estendida
Distncia de abertura entre estabilizadores laterais
6,6 m
Tempo de elevao da lana
88 s
Tempo total de abertura da lana
180 s
4.2.7 Investigao realizada pelo Servio Especializado em Segurana e

Medicina do Trabalho - SESMT
O Servio Especializado em Segurana e Medicina do Trabalho - SESMT o
rgo da empresa responsvel, entre outras atribuies, por conduzir as
investigaes de acidentes do trabalho no mbito da empresa.
Segundo a documentao mdica apresentada o operador encontrava- se em
estado normal de sade fsica e mental, estando com seus exames mdicos em dia
e no se queixando de nenhum sintoma.
O operador afirma ter verificado que as patolas estavam totalmente abertas e
apoiadas nos dormentes. Fato este que no pode ser comprovado pelas fotografias
tomadas logo aps o tombamento do equipamento, conforme se observa na figura
4.2-3. As patolas direitas esto estendidas e as patolas esquerdas recolhidas, pois
no houve rompimento do sistema hidrulico.
O operador no possua experincia necessria (de cinco anos, segundo
exigncia contratual) para operao de guindastes em reas industriais e
encontrava-se no perodo de treinamento, pois vinha operando uma mquina de
menor porte antes de comear a utilizar o guindaste XCMG QY50K.
81
A anlise preliminar de risco utilizada foi elaborada de forma genrica para

movimentaes de carga e no contemplava este cenrio especfico.
Figura 4.2-3: Patolas esquerdas retradas do guindaste caminho XCMG QY50K (arquivo pessoal)
4.2.8 Clculo dos momentos de tombamento

As tabelas de carga do guindaste somente fornecem dados para a lana
lateralmente disposta com patolas parcialmente estendidas ou totalmente estendidas
(respectivamente 5m e 6,6m), cf. anexo H.
Um clculo esttico dos momentos envolvidos demonstra a instabilidade
provocada pela mudana nos apoios.
A fora F a somatria (peso da carga + peso da lana com acessrios) e
est aplicada a uma distncia Bp do ponto de apoio que o ponto da patola onde o
guindaste poderia iniciar um tombamento.
A resistncia a este tombamento o peso do guindaste R que a somatria
(contrapeso + motor + estrutura) concentrada no CG do guindaste.O guindaste
perder seu equilbrio, quando o produto da fora F pela distncia Bp for maior que o
produto do peso R, aplicado no centro de gravidade CG da mquina, pela distncia
Br.
82
F x Bp = R x Br
No caso dos guindastes sobre pneus, a posio do centro de gravidade muda
bastante quando a carga iada pela frente, por trs ou pelas laterais. Com a carga
na lateral, a distncia do CG se aproxima do ponto de tombamento; a carga segura
devendo ser bem menor para manter a estabilidade. O ponto de tombamento, em
qualquer posio, ficar sempre nas patolas, considerando que as patolas devam
sempre estar na posio de mxima abertura.
Dados:
peso da lana = 6 t;
peso do contrapeso = 8,6 t e;
peso componentes = 0,62 t
(1)
(2)
Figura 4.2-4: Representao grfica dos momentos atuando sobre XCMG QY50k
Operao equilibrada (1)

Para equilbrio: M2 > M1
M1: 7,8+19,2 = 27,0 t.m
M2: 54,2 t.m
OK
Operao desequilibrada (2)

- Para equilbrio: M2 > M1
M1: 9,2+31,8 = 41,0 t.m
M2: 35,1 t.m NO OK
Obs.: Tabela de carga com jib, 0 offset, lana full, cf. anexo H.
O guindaste na condio do evento se encontrava com suas patolas esquerdas
totalmente retradas, desta feita o peso prprio da lana e acessrios provocou um
momento que o contrapeso e o peso da estrutura do equipamento no puderam
83
contrabalanar, conforme demonstrado pelo clculo correspondente aos cenrios da

figura 4.2-4.
4.2.9 Requisitos tcnicos
O manual de operao do guindaste QY50K truck crane operation manual
que se encontrava dentro do equipamento estava em chins. O documento foi
posteriormente apresentado em ingls, porm nenhum operador l ou fala ingls. O
manual do equipamento indicador do momento de carga - LMI - crane safety load
moment indicator HIRSCHMANN HC4900, cf. figuras 4.2-5 e 4.2-6, tambm se
encontrava em ingls e no estava disposio no canteiro, tendo sido trazido aps
o incidente.
Disponveis no equipamento, no local de trabalho, somente se encontravam as
tabelas de carga, contudo o manual do equipamento possui diversas informaes
que so fundamentais para o correto desempenho do conjunto homem-mquina,
dentre as quais elencamos algumas no Quadro 4.2-1.
Quadro 4.2-1: Itens relacionados a Segurana no manual de operao - XCMG QY50K. Fonte XCMG
(2007)
Item
do
Tema
Explicao
Checklist do operador
Inspecionar cuidadosamente os componentes de
pg.5, 3)
iamento tais como cabos, lana, patolas, ganchos...
Precaues
Nunca
operacionais, pg. 6,
completamente o pisto hidrulico e as vigas de
11)
patolamento.
Operao das patolas,
Nunca opere o guindaste antes de posicionar as
pg. 27, 7)
estendidas patolas.
Display do LMI, pg.
Lmpada indicadora de vigas de patolamento semi-
52, 7)
estendidas.
Controlador esquerdo,
S20: tecla para desligamento da sobrecarga
pg. 54, S20
Quando uma operao alm do limite permitido
manual
1.3.7
1.3.8
4.3
6.2
6.4
opere
guindaste
antes
de
estender
detectada pelo LMI, o movimento de iar, abaixar e

estender da lana ser parado imediatamente.
Apertando a tecla libera o controle de limite
84
6.6
Notas
quanto
Uma tecla de liberao de sobrecarga (S20)
operao, pg. 55, b)
prevista
no
sistema.
Utilize
essa
tecla
cuidadosamente quando o guindaste estiver em

sobrecarga.
Em geral, no utilize essa tecla. (Perigo!)
8
Dispositivos
de Quando uma sobrecarga ocorrer, o limitador de
Segurana pg.62, 2)
momento automaticamente impedir os movimentos

que aumentariam os momentos de carregamento
(extenso da lana, abaixamento da lana e elevao
da carga) e somente libera as operaes que visem a
diminuir os momentos de carregamento (retrao da
lana, elevao da lana e abaixamento da carga).
Nota:
a) Ler o manual do LMI e,
b) O computador LMI um dispositivo muito
importante de segurana, portanto nunca leve
adiante operaes no permitidas com sua tecla
desligada (tais como estender a lana com uma
carga sendo iada).
8.4
Vlvula de segurana utilizada para prevenir a sobrecarga. Ela pode

hidrulica pg. 63
parar operaes que aumentariam os momentos de

carregamento (extenso da lana, abaixamento da
lana e elevao da carga) e somente libera as
operaes que visem a diminuir os momentos de
carregamento (retrao da lana, elevao da lana
e abaixamento da carga).
85
Figura 4.2-5: Interface grfica do display do LMI - Hirschmann HC 4900 e detalhe da informao
sobre a configurao de abertura dos estabilizadores (arquivo pessoal)
Figura 4.2-6: Painel de controle do guindaste XCMG QY50K e detalhe do interruptor de controle da
patola (arquivo pessoal)
86
4.2.10 Procedimentos de movimentao de carga com guindaste

O procedimento de segurana para guindastes e iamentos da empresa
contratante (SKANSKA, 2007) indicava que se deve estender totalmente os
elementos de apoio ou sapatas (quando no for possvel utilizar a tabela de carga
indicada para a configurao a ser usada) e tambm requer o preenchimento de um
formulrio de autorizao para iamentos normais.
O procedimento de movimentao de carga com guindaste da empresa
subcontratada (TRANSPORTE, 2007) indicava que [...] as patolas do equipamento
de movimentao devem estar estendidas e apoiadas.
4.2.11 rvore dos porqus
O procedimento de investigao adotado pela empresa prev a necessidade de
elaborao de uma rvore dos porqus nos casos de acidentes de grande porte. A
figura 4.2-7 retrata as hipteses retidas e as descartadas, assim como deixa em
aberto situaes pra as quais no h certeza aparente.
Tombamento do guindaste
Instabilidade do
guindaste
Resistncia Estrutural
Insuficiente
Capacidade de carga
do solo excedida
Reaterro
inadequado
Capacidade de
carga da operao
execida
Caracterstica particular da
operao (Distncia do CG se
aproxi ma do ponto de
tomba me nto)
Patolamento
incorreto
Solo lavado por

chuvas
Fle xo da Lana
Telescpica
ngu lo pequeno
com a horizontal
Dispositivo de seg.
LMI no a larmou
Pode ser by-passado
ou funciona sob certas
condi es
O rie ntao do
manual de operao
do guindaste no
seguida
Manual em Ingls e
Chins (n o est
disponvel em
portugus)
Falt a de
comuni cao na
passagem de turno
Ausncia de
sistemtica de
Gesto de
mudanas
Patola
esquerda
re colhida
Falta de
Treinamento
sobre contedo
do ma nual
Abertura total
da lana
telescpica
Rotao lateral
da lana em 90
Altura que o
material deveria
ser elevado
Posio em que a
pea deveria ser
instal ada
Operador no
percebeu a patola
recolhida
Operador no fez
inspeo visual
No tinha
conhecimento do
procedimento
APR no
contemplava a
atividade
Operador no fez a
inspeo diria
Descumprimento
do procedime nto
Falta de apoi o para

manobra
Falta de tre inamento

no procedimento
Existe procedimento,
porm check list
impreciso
Pouca
experincia na
funo
No havia rigger
no local
No havia TST no
local
No havia
superviso no local
F oi buscar cinto de
segurana
No havia T ST do
TOM no turno
da noite
N o havia
Supe rvisor da
TOM noi te
Figura 4.2-7: rvore dos porqus do evento do tombamento do guindaste
87
4.2.12 Causas bsicas e imediatas

A partir das concluses aportadas pela rvore de eventos acima, a equipe do
SESMT chegou s seguintes causas:
Causa imediata: Instabilidade gerada pelo peso prprio da lana associado com a
ausncia de patolamento (patola esquerda encontrava-se fechada).
Causa bsica: Descumprimento dos procedimentos guindaste e iamento e
movimentao de carga com guindaste.
Fatores contribuintes: Falha na aplicao do Sistema de Gesto de SMS; em
particular apontando para uma gesto de mudanas deficiente e falta de DDS
noite e inspeo.
4.2.13 Plano de ao
Em decorrncia das causas assinaladas acima, elaborado um plano de ao
corretivo e um plano de ao preventivo para tratar os desvios apontados pela
investigao.
4.2.13.1
Plano de ao imediato
a) Isolamento da rea afetada;

b) Instalao de extintores de incndio e barreiras de conteno como
forma de preveno;
c) Instalao e nomeao da comisso de investigao;
d) Retirada do guindaste tombado seguindo APR criada para esse fim.
4.2.13.2
Plano de Ao corretivo/preventivo
a) dilogo dirio de segurana, meio ambiente e sade - DDSMS com

todos os operadores de guindastes
b) reviso da anlise preliminar de riscos genrica utilizada APR para
servios de iamento;
c) reciclagem dos operadores de guindaste no procedimento guindaste e
iamento e no manual de operaes dos equipamentos
88
d) implantao de uma sistemtica de comunicao efetiva entre os

turnos para a equipe de movimentao de carga e realizao de DDS
e inspees;
e) o SESMT dever verificar a experincia em carteira dos operadores.
As propostas feitas pela empresa para atacar o problema do tombamento do
guindaste grosso modo se resumiram a atribuir a responsabilidade pelo ocorrido ao
operador, tendo em vista as medidas propostas oriundas das concluses apontadas
por meio da aplicao da rvore de eventos.
A observao relativa a pouca experincia na funo do operador e o
descumprimento do procedimento so consideradas provas necessrias e
suficientes para estas concluses.
4.3 FRAM APLICADO AO INCIDENTE ENVOLVENDO GUINDASTE MVEL
4.3.1 Identificao das funes - Etapa 1 FRAM
Um modelo FRAM descreve as funes de um sistema e os potenciais
acoplamentos entre funes. O modelo no descreve ou representa uma sequncia
real de eventos, ou seja, um cenrio de acidente. O desenvolvimento do modelo
termina pela descrio da variabilidade potencial.
Seguindo os princpios do mtodo FRAM de acordo com Hollnagel (2012a,
2012d), o primeiro passo identificar, para o caso em questo, as funes que so
requeridas para o trabalho no dia a dia ter xito, isto , as funes sem as quais o
sistema no consegue atingir seus objetivos.
Se o objetivo ou propsito de uma atividade proceder movimentao de uma
carga especificada em um plano de rigging atravs da utilizao de um guindaste
mvel, podemos representar o processo de levantamento de carga por meio de um
fluxograma, cf. figura 4.3-1.
Primeiramente verifica-se a necessidade de se movimentar uma carga e se o
guindaste constitui a melhor opo. Em seguida determinam-se os acessrios
requeridos em funo das caractersticas da carga a ser movimentada. Existe um
passo inicial antes de determinar o tipo de iamento que a verificao da
89
experincia e competncia do operador. Determina-se se iamento normal ou

crtico e procede-se escolha do guindaste mvel aps inspees pr-utilizao.
Figura 4.3-1: Fluxograma de uma movimentao de carga tpica com guindaste mvel
Anteriormente
foram
elencadas
seis
funes
necessrias
pelo
estudo
canadense cf. Tabela 3.3-3 e a modelagem grfica do sistema foi inicialmente

apresentada cf. Figura 3.3-1. No entanto, para a anlise da movimentao de carga
correspondente ao estudo de caso em questo a funo manuteno (preventiva e
corretiva) no preponderante. Assim redefinimos o modelo bsico introduzindo em
seu lugar a funo geral <finalizando a manobra>.
90
a) preparar a manobra da carga, i.e., o planejamento (configurao do

guindaste, amarrao da carga e preparao do entorno);
b) verificar e os equipamentos do guindaste e seus acessrios
(verificaes prvias dos itens mecnicos, dispositivos eletrnicos,
hidrulicos e eltricos);
c) movimentar a carga (manobras elementares tais como: suspender,
girar, transladar e abaixar a carga) e,
d) finalizar a manobra de movimentao da carga (depositar, travar,
alinhar / aprumar / nivelar e soltar a carga);
e) o monitoramento contnuo do equipamento por meio dos dispositivos
eletrnicos e;
f)
complementarmente temos e as aes de Segurana e Sade, Meio

Ambiente e Qualidade associadas manobra de movimentao de
carga.
As aes de preparar, verificar e movimentar a carga, por sua vez tornam-se

objetivos ou metas que podem ser realizados por outras funes.
Essa identificao recursiva de metas e funes permitir, depois de certo
tempo, identificar todas as funes que so necessrias para se atingir um
propsito especfico e, portanto todas as funes que devem ser
consideradas na preveno de acidentes. (HOLLNAGEL, 2004)
A anlise FRAM comea caracterizando essas funes e como elas so

mutuamente dependentes.
O trabalho se concentrar por motivos prticos nas
funes que deveriam estar presentes para que a concluso da manobra de

movimentao de carga tivesse sido realizada com sucesso. Isto faz sentido, visto
que foi nesta etapa que o desempenho teve uma grande variao, que levou a um
desfecho indesejado.
Assim esse evento pode ser descrito em termos de seis funes macro da
manobra de movimentao de carga, mostrados na figura 4.3-2, que tambm
representam a sequncia de atividades necessrias ao guindaste durante a sua
utilizao. Para a anlise do evento, as macro funes descritas acima sero
desdobradas em funes menores definidas a partir do contexto no qual o evento
ocorreu.
91
A partir do relatrio existente de investigao do incidente do tombamento

guindaste pudemos evidenciar algumas particularidades relacionadas ao evento em
questo:
a) incio do turno da noite sem o procedimento passagem de turno;
b) a superviso da equipe de movimentao de carga estava ausente do
canteiro assim como os auxiliares de movimentao de carga;
c)
o operador foi atender a uma solicitao informal para iamento de

alguns cabos de energia por sobre uma elevada estrutura existente,
sem a emisso de plano de rigging correspondente.
Figura 4.3-2: Hexgonos das funes macro de uma movimentao de carga com guindaste
A partir destas condies iniciais possvel identificar e descrever as funes de

interesse para anlise do evento objeto do estudo. Para facilitar a compreenso,
inicialmente descreveremos os aspectos das funes diretamente ligadas ao evento,
e posteriormente estas descries sero aprofundadas e complementadas com
descries de outros aspectos relevantes, cf. anexo B.
O ponto de partida pode ser a funo chamada de <travamento da carga>
exibida no quadro 4.3-1.
92
Quadro 4.3-1: Representao FRAM da funo <Travamento da carga>

Nome da FUNO
Travamento da carga
Descrio
Parte da finalizao da manobra de movimentao de carga. A

ser realizado pela equipe de montagem eletromecnica.
Aspecto
Input:
Descrio do aspecto
A movimentao de carga foi concluda
Output:
A carga foi travada (aparafusada, soldada ou cunhada)
Precondio:
A carga est posicionada sobre a base ou suporte.

A carga est nivelada, aprumada ou alinhada
Recurso:
Inicialmente no descrito
Controle
Tempo
A descrio dos aspectos desta funo <travamento da carga> aponta para

quatro outras funes, uma para o Input, outra para o Output e duas para
Precondies.
O Output <A carga foi travada (aparafusada, soldada ou cunhada)> o Input de
uma nova funo que pode ser chamada de <Soltando a carga>, cf. quadro 4.3-2.
Quadro 4.3-2: Representao FRAM da funo <Soltando a carga>
Nome da FUNO
Soltando a carga
Descrio
A ser realizado pela equipe de montagem eletromecnica aps

o travamento ser concludo.
Aspecto
Input:
Descrio do aspecto
Output:
A carga foi solta
Precondio:
Recurso:
Controle
Tempo
A segunda a funo montante que tem como Output <A movimentao da

carga foi concluda>, cf. quadro 4.3-3.
Quadro 4.3-3: Representao FRAM da funo <Movimentando a carga>
Nome da FUNO
Movimentando a carga
Descrio
Processo de mudana de posio da carga de seu ponto inicial at o

seu destino. A ser realizado pelo operador.
Aspecto
Input:
Descrio do aspecto
A partida foi dada
Output:
A movimentao da carga foi concluda
Precondio:
Verificaes prvias a operao do guindaste e acessrios efetuadas

(itens mecnicos, dispositivos eletrnicos, hidrulicos e eltricos)
93
O plano de rigging emitido

Patolamento do guindaste efetuado
Preparao da manobra de movimentao de carga finalizada
(amarrao da carga e verificao do entorno)
Operaes especficas de configurao conforme manual de
instrues do fabricante do equipamento LMI foram efetuadas.
A movimentao da carga foi supervisionada
A movimentao foi sinalizada
Operaes elementares realizadas
Recurso:
Guindaste mvel 50 ton

Operador de guindaste mvel
Rigger/Auxiliar de movimentao de carga
Manter a comunicao visual com o sinaleiro ouvia rdio com pessoa
designada pelo supervisor da operao.
Controle
Procedimento de movimentao de carga com guindaste

Procedimento de segurana na movimentao de carga com
guindastes
APR para a manobra de movimentao de carga
Tempo
E a terceira e quarta so as duas funes a montante que tm como Output as

duas precondies descritas para <travamento da carga> a saber, <A carga foi
nivelada, aprumada ou alinhada> cf. quadro 4.3-4 e <A carga foi posicionada sobre
a base ou suporte> cf. quadro 4.3-5.
Quadro 4.3-4: Representao FRAM da funo <Nivelamento, aprumamento ou alinhamento da
carga sobre base ou suporte>
Nome da FUNO
Nivelamento, aprumamento ou alinhamento da carga sobre base ou

suporte
Descrio
Parte da finalizao da manobra de movimentao de carga. A ser

realizado pela equipe de topografia e montagem eletromecnica
Aspecto
Descrio do aspecto
Input:
A movimentao de carga est concluda
Output:
A carga foi nivelada, aprumada ou alinhada
Precondio:
Recurso:
Equipe de montadores mecnicos e inspetores dimensionais
Controle
Os documentos com detalhamento de engenharia aprovados para

montagem esto emitidos
Tempo
Incio mais cedo/mais tarde e Fim mais cedo/mais cedo da atividade de

movimentao de carga de acordo com o cronograma de mobilizao
dos recursos; ocorre aps a movimentao de carga e seu
posicionamento.
94
Quadro 4.3-5: : Representao FRAM da funo <Posicionamento da carga sobre a base ou

suporte>
Nome da FUNO
Posicionamento da carga sobre a base ou suporte
Descrio
Objetivo final da manobra de movimentao de carga. A ser realizado

pela equipe de logstica.
Aspecto
Descrio do aspecto
Input:
Output:
A carga foi posicionada sobre a base ou suporte.
Precondio:

Operador de guindaste com experincia de 5 anos em plantas
industriais
Guindaste com menos de 10 anos de fabricao
Recurso:
Guindaste mvel de 70 ton e seus acessrios
Controle
Plano de rigging emitido

Anlise Preliminar de Riscos - APR elaborada
Superviso de movimentao de carga no local
Tempo

dos recursos; ocorre aps a movimentao de carga.
Na anlise FRAM, a funo <Desmobilizando o guindaste> considerada na

primeira iterao como uma funo de segundo plano (background). A funo
necessria como um destino para o Output guindaste foi liberado para
desmobilizao. Visto que <Desmobilizando o guindaste> neste caso serve
simplesmente como um dissipador para o Output de uma funo montante, esta
no necessita ter um Output para si mesmo. Como nenhum aspecto descrito,
<Desmobilizando o guindaste> no aponta para nenhuma outra funo adicional.
Constitui, portanto um ponto final natural da anlise e pela mesma razo, define
tambm o limite do sistema sendo analisado. Como esta considerada como uma
funo background somente o seu Output definido.
Uma representao grfica completa da modelagem da operao de um
guindaste pode ficar saturada, por esta razo optamos por dividir a manobra de
movimentao de carga com guindaste em trs etapas: a mobilizao, a manobra
propriamente dita e a desmobilizao, distribuindo desta forma as funes ao longo
da operao de movimentao de carga com guindaste mvel. A modelagem da
evoluo no tempo destas trs etapas de uma movimentao de carga padro,
exibindo a variabilidade potencial de cada funo, pode ser pode ser retratada
respectivamente nas figuras 4.3-3, 4.3-4 e 4.3-5.
95
A fig. 4.3-3 descreve a concepo inicial de uma movimentao de carga

partindo das entregas da estrutura analtica do projeto (EAP), do cronograma de
atividades associado e dos desenhos de Engenharia que servem de base para o
planejamento dos temas relacionados Segurana (procedimentos, APR e plano de
rigging) e operao do equipamento propriamente dita (verificaes, disponibilizao
e preparao).
Figura 4.3-3: Modelizao FRAM da parte inicial de uma movimentao de carga
A fig. 4.3-4 retrata o cerne da operao de movimentao de carga. Somadas s

funes anteriormente exibidas temos agora a partida do equipamento, as
operaes elementares (girar a mesa, levantar/abaixar a lana, abrir/recolher a
lana), as operaes de insero de dados no dispositivo indicador de momento de
carga (LMI), o patolamento e a movimentao propriamente dita. Algumas funes
de suporte aparecem na periferia da atividade chave (Superviso, Sinalizao).
96
Figura 4.3-4: Modelizao FRAM da parte intermediria de uma movimentao de carga
A fig. 4.3-5 se concentra na fase final da movimentao de carga, quando o

objetivo da manobra de iamento alcanado, isto , a carga posicionada,
travada, nivelada e posteriormente solta. O guindaste pode ento ser liberado para a
prxima frente de servio ou at mesmo ser desmobilizado.
Como pode ser observado nesta primeira modelagem do sistema, o Output das
funes se relacionam no tempo ao longo do evento basicamente com Inputs e
Precondies, visto que os atributos de Tempo, Controle e Recursos inicialmente
ainda no foram todos descritos.
Em uma posterior modelagem do sistema, certas funes que anteriormente
foram consideradas como de segundo plano (background) podem eventualmente ser
aladas a funes de primeiro plano (foreground) em razo de acoplamentos que
emergem da modelagem da operao de movimentao de carga com guindaste.
97
Tempo T
Controle
Tempo T
Final
Input
Tempo T
Cronograma
Input
R Recurso
C Controle
Preparao
Input
Controle
Nivelando
PTempo T
Engenharia
Output Precondio
Tempo T
Travando
Plano de
rigging
Output
Recurso
Controle
Tempo T
Posicionando
Output
Input
Movimentando
Recurso
Precondio
Controle
Soltando
Output
Input
Desmobilizando
Recurso
Precondio
Controle
Superviso
Output
Output
Precondio
Recurso
Precondio
Precondio
Output
Input
Liberando
Recurso
Controle
Tempo T
Tempo T
Input
Output
Recurso
Tempo T
Controle
Controle
Output
Precondio
Precondio
Input
Recurso
Controle
Input
Input
Recurso
C Controle
Recurso
Tempo T
Tempo T
Output
Recurso
Precondio
Precondio
Output
Input
Input
Sinalizao
Output
Precondio
Precondio
Tempo T
Controle
Output
Input
Precondio
Tempo T
Controle
Recurso
Recurso
Figura 4.3-5: Modelizao FRAM da parte final de uma movimentao de carga
Todas as funes de primeiro plano (foreground) e de segundo plano

(background) que foram identificadas nesse trabalho encontram-se no anexo C e os
quadros correspondentes encontram-se no anexo B
Uma segunda passagem do modelo poder eventualmente apontar eventuais
funes de Controle a partir de uma descrio mais elaborada das funes.
Pode-se conceber de imediato, conhecendo a priori os dados constantes do
relatrio de investigao do incidente do tombamento de guindaste, a importncia da
funo
<Patolamento>.
Esta
uma
precondio
imediata
da
funo
<Movimentando>, cerne do objetivo principal de movimentar uma carga, mas que

tambm est envolvida, por meio de seu Output, em relaes de dependncia a
outras funes importantes do sistema.
As funes <Superviso> e <Sinalizando> so fundamentais em uma
movimentao de uma carga com guindaste de grande porte, e consequentemente
uma funo <Comunicao> aparece desde j como crucial, sendo desta forma
promovida, devido a sua importncia, de uma funo inicialmente elencada como
background para uma funo foreground.
Tampouco podemos deixar de representar em uma posterior modelagem do
sistema toda a tecnologia embarcada hoje em dia nos guindastes por meio de
alarmes, limitadores de carga e dispositivos limitadores de momento de carga. Estes
contribuem diretamente no apoio manobra do operador, porm sua interface em
um idioma estranho aos operadores assim como a possibilidade de by-pass ,
98
permitida pelo fabricante do equipamento, por meio de teclas especficas acessveis

no painel de controle e no joystick que comanda a manobra, devem ser levados em
considerao durante a modelagem do sistema.
4.3.2 A identificao da variabilidade Etapa 2 FRAM
Certo nmero de iteraes pode ser necessrio para desenvolver um
modelo FRAM aceitvel de uma atividade. Mas, no final o modelo que ter
sido produzido explicar o funcionamento dirio ou o desempenho que a
base necessria para entender um desenvolvimento especfico.
(HOLLNAGEL, 2012a)
A anlise deste desenvolvimento constitui a segunda parte do mtodo. Esta

anlise pode olhar para algo que aconteceu, ou para uma situao futura hipottica.
Em qualquer caso, a anlise feita utilizando uma ou mais instanciaes do modelo.
Visto que essencialmente todas as funes includas no modelo FRAM so
realizadas e controladas por humanos, todas as funes so potencialmente sujeitas
variabilidade. A variabilidade de desempenho pode ser encontrada por meio da
utilizao de descries de diversas fontes de variabilidade.
4.3.2.1 Variabilidade interna
Este foi um evento de curta durao, de modo que a movimentao no foi
longa o suficiente para gerar fadiga no operador durante o levantamento de carga.
Podem ter ocorrido efeitos decorrentes do ciclo circadiano, pois este operador j
estava trabalhando no turno noturno h algum tempo, mas na ausncia de dados
especficos a esse respeito assumiu-se que a variabilidade interna no foi
significativa.
Do ponto de vista do funcionamento do guindaste, no existia nada nos
relatrios do acidente que sugerisse alguma anomalia tecnolgica.
4.3.2.2 Variabilidade Externa
Uma fonte de variabilidade decorre da no utilizao do procedimento
operacional: o operador aparentemente sups que o guindaste estava com as
patolas totalmente estendidas, apesar de ter verificado (somente) a patola dianteira,
segundo transcrio de seu relato.
99
Outra fonte potencial de variabilidade no processo decorre da falta de

comunicao visual, aquela envolvendo o rigger e seus auxiliares que estavam
todos ausentes no incio da manobra. Esta falta de Controle pode ter contribudo
para uma situao de sobrecarga no detectada pelo operador.
A qualificao dos operadores outra fonte de variabilidade. O operador do
guindaste era um operador jnior recentemente admitido para trabalhar um uma
mquina de 20 ton. e totalmente novo na operao da mquina de 50 ton. que
tombou; e isto, somente poderia ser permitido sob constante superviso dos
encarregados/supervisores da disciplina de movimentao de carga durante todo o
seu perodo de adaptao.
A Superviso tambm produziu fontes de variabilidade. Ela carregava a
responsabilidade de verificar o preenchimento correto dos formulrios de inspeo
do guindaste e autorizar a sua movimentao com a equipe completa alocada ao
equipamento; sua ausncia tambm introduziu variabilidade no Controle de
diversas funes.
Estas fontes de variabilidade minaram os Controles de diversas funes
fazendo o sistema operar praticamente em malha aberta, sujeito, portanto, a perda
completa do controle. Durante o evento, o sistema ficou a merc das decises de
uma nica pessoa o operador do guindaste que teve de lidar com a conjugao
de diversas variabilidades.
Esta situao foi exacerbada pela falta/dificuldade de comunicao entre a linha
de mando da superviso e o operacional criando outra fonte externa de variabilidade
e dificuldade de controle. No foi a funo tecnolgica de comunicao que tal como
ela que variou (i.e., a qualidade da comunicao), mas em vez disto foi a
comunicao propriamente dita que no estava disponvel.
Para as funes organizacionais, pode-se assumir que no houve variabilidade
durante o evento. De fato, todo o evento demorou cerca de dez minutos.
Para as funes tecnolgicas, no h indicao disponvel que estas no
tenham desempenhado como requerido.
Segundo Hollnagel (2012a), na soluo curta do mtodo FRAM, que a mais
prtica para um primeiro momento, a variabilidade potencial do Output de uma
funo pode variar em termos de Tempo ou Preciso, cf. quadros 4.3-6 e 4.3-7, seja
esta:
100
a) uma funo tecnolgica, que so realizadas por diversos tipos de

maquinrios. Incluem alguma forma de equipamento computacional
ou tecnologia da informao que lhe permite coletar, armazenar,
processar, analisar e transmitir dados (em laranja);
b) uma funo humana executada por indivduos ou pequenos grupos
(em amarelo) ou;
c) uma funo organizacional, realizada por um grupo ou grupos de
pessoas, nos quais atividades so explicitamente organizadas (em
verde).
Quadro 4.3-6: : Possvel variabilidade de Output com relao a Tempo. Adaptado de Hollnagel
(2012a)
Possvel variabilidade do Output com relao ao Tempo
Intervalo temporal de variabilidade de um Output
Muito cedo
No prazo
Muito tarde
Funo
tecnolgica
Improvvel
Normal,
esperada
Funo humana
Possvel (snap
answer),
respostas
prematuras
(reflexo),
serendipidade
Possvel,
deveria ser
tpico
Improvvel,
mas possvel
se software ou
parte do
equipamento/
acessrios
estiver
envolvido
Possvel, mais
provvel do
que muito
cedo
Funo
organizacional
Improvvel
Provvel
Possvel,
atrasos so
comuns
No realizado
Muito
improvvel
somente em
caso de
ruptura
completa)
Possvel, em
um menor
grau
Possvel
Assim pode-se elaborar as tabelas para cada funo foreground identificada a

fim de verificar as possveis variabilidades potenciais de seus Outputs quanto a
tempo e preciso sobre as funes jusante, como por exemplo a funo
<Elaborando a APR> do quadro 4.3-8.
O objetivo desta modelagem tentar responder para cada funo qual a sua
variabilidade, quais so as razes (motivaes, premissas) e quais foram os meios
(ajustes ou atalhos) empregados.
101
Quadro 4.3-7: Possvel variabilidade de Output com relao Preciso. Adaptado de Hollnagel
(2012a)
Possvel variabilidade do Output com relao a Preciso
Intervalo de preciso de variabilidade de um Output
Preciso
Normal, esperado
Aceitvel
Improvvel
Impreciso
Improvvel
Funo humana
Possvel, mas
improvvel
Tpico
Possvel, provvel
Funo organizacional
Improvvel
Possvel
Provvel, referindose a condies

gerais
Funo tecnolgica
Todas as tabelas com as variabilidades potenciais e atuais de cada funo

foreground, identificadas em termos de tempo e preciso, de acordo com a soluo
simples proposta por Hollnagel (2012a) se encontram agrupadas no anexo D.
Quadro 4.3-8: Variabilidade potencial da funo <Elaborando a anlise preliminar de riscos APR>
Nome da
Elaborando a Anlise Preliminar de Riscos - APR
FUNO
VARIABILIDADE POTENCIAL REFERENTE AO MODELO
Funo
Elaborando
a Anlise
Preliminar
de Riscos APR
Output
A APR para
a manobra
de
movimenta
o de carga
foi elaborada
Variabilidade do Output
No prazo: Possvel, deveria ser tpico. Antes da realizao de
qualquer movimentao de carga constitui um pr-requisito a
emisso do documento de avaliao preliminar de riscos _APR. O
documento precisa estar de posse do operador no incio da
manobra.
Aceitvel: Tpico. A anlise de riscos em geral desenvolvida para
uma gama de operaes de movimentao de carga, e portanto
contempla as situaes comuns do dia dia, mas pode sob certas
condies necessitar ser feita especificamente para alguma
manobra.
A prxima etapa de mtodo FRAM consiste na identificao das funes cuja

variabilidade real impactou sobre as funes jusante; isto se d numa instanciao
(o acidente com o tombamento do guindaste) do modelo obtido anteriormente.
Graas ao relatrio de investigao elaborado sabe-se, em retrospectiva, que
a operao de movimentao de carga, objetivo da manobra do guindaste, de fato
jamais foi concretizada.
Ento para a prxima etapa do mtodo FRAM podemos nos concentrar em
detalhar somente as funes que, nesta instanciao, efetivamente tiveram alguma
variabilidade atual; e as funes efetivamente realizadas foram todas executadas
102
antes da funo <Movimentando a carga>, as demais podendo ser excludas do

estudo sem prejuzo a modelagem do sistema.
Nesse momento empregamos a soluo elaborada, proposta por Hollnagel
(2012a) cf. quadro 4.3-9, na qual uma funo pode variar em funo dos seguintes
parmetros:
a) tempo/durao;
b) fora/distncia/direo;
c) objeto errado e sequncia.
O quadro 4.3-10 exemplifica a aplicao da soluo elaborada para a funo
<Verificando o guindaste e acessrios>.
Quadro 4.3-9: Soluo elaborada para a variabilidade do Output. Adaptado de Hollnagel (2012a)
Variabilidade Descrio/exemplo
Tempo /
Muito cedo: uma funo completada muito cedo, executada mais rpido que o necessrio
durao
ou parada antes do que deveria (output prematuro). Muito curta (interrompida antes de
estar finalizada). Durao pode ser consequncia de fazer algo na velocidade errada: muito
rpido.
Muito tarde: uma funo completada muito tarde, executada com velocidade insuficiente
ou continuada alm do ponto no qual deveria ter parado (output retardado). Muito longa
(continuada mesmo que devesse ter sido parada). Durao pode ser consequncia de fazer
algo na velocidade errada: muito lento.
Fora /
Distncia /
Direo
Objeto
errado
Sequncia
Omisso: a funo no se completa (dentro do intervalo permitido).

Muito fraco ou insuficiente para realizar o efeito desejado (muito pouco).
Muito forte ou excessiva para o efeito desejado. (demais).
Um movimento muito curto ou no alcana longe o suficiente ou na direo errada.
Um movimento muito longo ou vai longe demais ou do tipo errado
O output objeto errado (uma ferramenta) ou aponta para objeto errado. O objeto pode
ser um objeto prximo (proximidade), um objeto similar ou um objeto sem relao.
Outputs que incluem uma sequncia de objetos, de movimento, ou de mudanas (de
estado), podem variar nas seguintes maneiras:
Omisso: uma parte da sequncia est faltando
Salto: uma parte da sequncia pulada (em qualquer direo).
Repetio: uma parte da sequncia repetida quando no deveria ter sido.
Inverso: duas partes adjacentes de uma sequncia trocam de posio.
Parte errada: uma parte alheia ou irrelevante ocorre na sequncia.
A interpretao do quadro 4.3-10 revela que a funo <Verificando o

guindaste e acessrios> variou em tempo (muito cedo), tendo sido parada antes do
que deveria e variou em preciso (omisso), a verificao para confirmar o
funcionamento das patolas no tendo sido efetuada.
103
Quadro 4.3-10: Variabilidade atual da funo <Verificando o guindaste e acessrios> - soluo

elaborada
Nome da FUNO
Verificando o guindaste e seus acessrios
Variabilidade da funo
<Verificando o guindaste e
acessrios> em termos de:
Tempo / durao
Descrio/exemplo
Fora / Distncia / Direo

Objeto errado
N/A
N/A
Sequncia
Outputs que incluem uma sequncia de objetos, de movimento, ou de mudanas (de estado), podem variar
nas seguintes maneiras:
M uito cedo: uma funo completada muito cedo, executada mais rpido que o necessrio ou parada
antes do que deveria (output prematuro). Na instanciao correspondente ao tombamento, a verificao
da abertura das patolas no foi efetuada, mas era parte integrante da verificao do guindaste e acessrios.
Omisso: uma parte da sequncia est faltando. Na instanciao correspondente ao tombamento, a

verificao para confirmar o funcionamento da patola no foi realizada apesar de ser parte integrante da
verificao do guindaste e acessrios.
Da mesma forma, as tabelas com a variabilidade das funes foreground

atuais segundo a soluo elaborada encontram-se ao final do trabalho no anexo D.
4.3.3 A agregao da variabilidade Etapa 3 FRAM
A prxima etapa consiste na verificao das interconexes potenciais entre as
funes montante e jusante, compiladas no anexo E. A variabilidade do Output
de uma funo, por exemplo <Preparando o iamento> cf. quadro 4.3-11, pode
variar segundo esta se combina com uma funo jusante, atenuando-a ou
amplificando-a, sob a forma de um dos cinco outros aspectos, Precondio,
Recurso, Controle, Tempo ou Input.
O mtodo prossegue ento com a identificao das variabilidades do Output
montante, segundo os cinco descritores, e os possveis efeitos jusante no caso de
uma instanciao do modelo.
Para
a funo
<Patolamento>,
na
instanciao
do modelo,
temos
variabilidades em Tempo e Preciso face ao seu Output sobre as funes jusante

ser conectado por ex. como uma Precondio. (cf. quadro 4.3-12). Percebe-se que a
funo <Patolamento> varia em termos de tempo, a omisso de sua ocorrncia gera
possivelmente uma perda de tempo e, em termos de preciso, imprecisa levando a
um possvel mal entendido. De fato, o operador assumiu que as patolas se
encontravam abertas quando iniciou a manobra. Ambas as variabilidades [V] em
termos de tempo e preciso do Output da funo <Patolamento> tendem a
incrementar esses efeitos indesejados sobre as funes jusante.
104
Quadro 4.3-11: Variabilidade do Output montante da funo <Preparando o iamento> em termos

de Precondies, Recursos, Controle, Tempo e Input e possveis efeitos sobre funes jusante
Nome da FUNO
Preparando o iamento
Variabilidade do Output montante para P

Temporizao
Muito cedo
No prazo
M uito tarde
Omisso
Preciso
Impreciso
Aceitvel
Preciso
Possveis efeitos sobre funes jusante

Partida em falso; pr-condio pode no ter sido identificada
Possvel amortecimento
Possvel perda de tempo
Improvisao aumentada; possvel perda de tempo
Possvel perda de tempo (desambigizao); possvel mal-entendido
Nenhuma mudana
Variabilidade do Output montante para R

Temporizao
Muito cedo
No prazo
M uito tarde
Omisso
Preciso
Impreciso
Aceitvel
Preciso

Sem efeito
Substituio por abordagens alternativas, se possvel; improvisao
Funcionamento inadequado ou reduzido
Sem efeito
Variabilidade do Output montante para C

Temporizao
Muito cedo
No prazo
M uito tarde
Omisso
Preciso
Impreciso
Aceitvel
Preciso

Input de controle pode estar ausente
Sem efeito, possvel amortecimento
Controle padro ou ad hoc pode ser utilizado em vez disso
"Controle" substituto pode ser encontrado
Atrasos, compromissos (trade-offs) em preciso e exatido
Sem efeito
Variabilidade do Output montante para T

Temporizao
Muito cedo
No prazo
M uito tarde
Omisso
Preciso
Impreciso
Aceitvel
Preciso

Incio antecipado, temporizao incorreta
Atividade atrasada; conflitos de agenda; perda de sincronizao
Funo de incio ou parada imprecisa ou incorreta
Aumento da variabilidade
Sem efeito
Variabilidade do Output montante para I

Temporizao
Muito cedo
No prazo
M uito tarde
Omisso
Preciso
Impreciso
Aceitvel
Preciso

Incio prematuro; input possivelmente perdido
Funo adiada, levando a atalhos
Funo no realizada ou severamente atrasada
Perda de tempo, perda de preciso, mal-entendidos
Sem efeito
Os quadros com as variabilidades de cada funo e seus possveis efeitos

sobre as funes jusante na instanciao do modelo encontram-se no anexo F.
A etapa pode ento ser concluda com a elaborao de uma ltima tabela na
qual se especifica diretamente com qual funo (por ex. <Movimentando a carga>) o
Output da funo montante (por ex. <Patolamento>) se conecta, e de que forma, e
ainda qual a sua variabilidade em termos de Tempo e Preciso (cf. quadro 4.3-13).
105
Quadro 4.3-12: Variabilidade do Output montante da funo <Patolamento> em termos de

Precondies e possveis efeitos sobre funes jusante em uma instanciao do modelo
Nome da FUNO
Patolamento
Variabilidade do Output montante para P-I NST

Temporizao Muito cedo
No prazo
Muito tarde
Omisso
Preciso
I mpreciso
Aceitvel
Preciso

I mprovisao aumentada; possvel perda de tempo
Nenhuma mudana
[V]
A interpretao do quadro 4.3-13 revela que a funo <Patolamento> pode

sob certas condies ser interconectada como Input a funo <Movimentando a
carga> e variar em termos de tempo, a funo no tendo sido realizada (omisso) ou
severamente atrasada (somente o quinto estabilizador dianteiro estava ativado) e
em termos de preciso, ocorrendo um mal entendido de imaginar que as patolas
estavam todas abertas quando somente um dos lados estava estabilizado.
Nesta momento a modelagem do sistema cognitivo conjunto operando um
guindaste foi concluda e o evento que resultou em seu tombamento pode ser
compreendido por meio das interconexes fortes entre a funo <Patolamento> e a
funo <Movimentando a carga>, entre as funes <Supervisionando> e
<Sinalizando> com a funo <Movimentando a carga> e finalmente entre a funo
<Operaes do LMI> e a funo <Movimentando a carga>. As interconexes entre
as funes montante e as funes jusante evidenciadas pela instanciao do
modelo esto detalhadas no anexo G.
O mtodo FRAM permite compreender como as consequncias da
variabilidade podem repercutir atravs do sistema, e em particular como podem
afetar as funes jusante.
No evento do tombamento presumiu-se que as funes tecnolgicas estavam
atuando de acordo com o esperado, tendo em vista que os planos de manuteno
preventiva e corretiva estavam em dia, assim como as inspees de equipamentos
rotineiras, que ocorriam conforme planejado.
As funes humanas podem de fato ter sofrido alguma variabilidade em
funo do trabalho ser executado em turnos e tambm em razo do tempo de
permanncia do operador de guindaste na atividade que, se prolongado em excesso
poderia afetar o seu ciclo circadiano. Uma eventual situao de presso da
produo quanto a um ritmo de execuo mais acelerado das manobras poderia ser
106
tpica neste caso, mas foi descartada neste episdio por no corresponder ao relato
do acidente.
Quadro 4.3-13: : Interconexo entre o Output montante da funo <Patolamento> sobre
Precondio jusante da funo <Movimentando a carga>
Nome da FUNO Patolamento
O output (O) da funo:
Patolamento
pode sob certas condies ser interconectado a funo

Nome: M ovimentando a carga
como qualquer um dos seguintes (explicar quando e como):
Input (I)
Temporizao: Omisso. Funo no realizada ou severamente
atrasada. A funo patolamento deve necessariamente ocorrer antes
da movimentao da carga; um caso de omisso, pois pode-se
entender que esta no foi realizada ou est severamente atrasada tendo
em vista que uma das laterais se encontrava com as patolas abertas.
Preciso: I mpreciso. Perda de tempo, perda de preciso, malentendidos. O mal entendido nesse caso foi pensar que o guindaste
estava de fato patolado, quando somente um dos lados possua os
estabilizadores abertos.
Tempo (T)
Controle ( C )
Precondio (P)
Recurso ( R )
As funes organizacionais, estas com grande probabilidade influenciaram

em muito no desenlace da situao.
Um operador jnior ou at mesmo um operador mais experiente no tem
tempo durante sua operao para percorrer e compreender o contedo de um
manual de operaes, no mximo ele efetua o preenchimento de uma lista de
verificao. Quando muito este operador foi treinado no mesmo equipamento; o que
ocorre de fato que o operador tem que perceber as sutilezas da situao. E isto
ocorre diariamente, o operador se adaptando s condies que encontra durante as
manobras rotineiras do dia a dia.
O termo ETTO (Hollnagel, 2009) foi cunhado para explicar como se realizam
esses compromissos em eficincia e preciso. As heursticas empregadas pelo
operador o impedem de conscientemente ir buscar as informaes dentro de
manual, adaptao variabilidade do dia a dia de forma continuada.
A anlise da funo chave <Patolamento> demonstra de maneira inequvoca
que o sistema necessita de um meio para impedir o operador de movimentar a lana
do guindaste, seja girando-a, levantando-a ou abrindo-a; tal responsabilidade no
pode recair unicamente sobre o operador. O sistema tal como foi concebido
intolerante a falhas e a instanciao do modelo mostrou que este operou em malha
107
aberta, nenhuma funo de Controle conseguindo intervir sobre a realizao da

atividade. Um grande nmero de variabilidades na funo <Patolamento> ocorriam
em paralelo e impediram o operador de perceber que necessitava de ajuda.
Em um primeiro momento, durante a primeira instanciao do modelo exibida
na fig. 4.3-6, destacamos em azul escuro parte das funes foreground diretamente
envolvidas no momento do acidente com o tombamento do guindaste e em azul
claro, as funes foreground perifricas ao evento.
Figura 4.3-6: Primeira instanciao do modelo com funes foreground
As
linhas
variabilidade
pontilhadas
devido
evidenciam
funo
interconexes
<Patolamento>
no
que
ter
tiveram
sido
uma
concluda
adequadamente. As linhas cheias cortadas por dois traos paralelos evidenciam

funes que de fato no ocorreram. As funes com o desenho de uma senoidal
indicam funes para as quais estamos considerando uma variabilidade de seu
Output. Assim as funes <Elaborando a APR> e <Aplicando procedimentos de
SMS> no tiveram a atribuio de controle efetiva sobre a funo <Patolamento>,
i.e. estas funes no detectaram a ausncia de patolamento em um dos lados do
guindaste. As <Operaes elementares> do guindaste (i.e. girar, levantar/abaixar,
108
abrir/recolher) e a insero de dados no LMI no puderam contar com a funo

<Patolamento> que era precondio. A variabilidade resultante do Output da funo
<Operaes do LMI> impactou diretamente sobre as <Operaes elementares> e
por conseguinte no desfecho mal sucedido da movimentao de carga.
Toda a parte da comunicao visual/sonora, tanto do operador com a equipe
de apoio quanto com a superviso fizeram falta no momento da manobra; funes
estas de Controle que no apareceram na investigao de rvore de eventos
anteriormente citada tomando-se como base o modelo linear de causa e efeito.
Neste caso podemos, em uma segunda instanciao do modelo, modelar a funo
<Comunicao>
como
recebendo
Inputs
das
funes
<Superviso>
<Sinalizando>.
Como estas funes no ocorreram houve variabilidade no Output da funo
<Comunicao> que no atuou como Controle de forma a bloquear a funo
<Operaes elementares>. Da mesma forma no ocorrendo de fato a funo
<Patolamento> adequada, a funo <Operaes do LMI> que poderia auxiliar o
operador nas <Operaes elementares> foi imprecisa, cf. figura 4.3-7.
Na interface do sistema lgico LMI instalado no guindaste, a abertura das
patolas no possui uma posio de destaque; e se de fato a abertura dos
estabilizadores mandatria, o projeto tem neste ponto um erro de concepo.
Complementarmente no painel de controle existe uma tecla luminosa para o
acionamento ou retrao das patolas que se encontra perdida no meio do conjunto
de teclas existentes para acionamento de outras funes (cf. fig. 4.2-5 e fig. 4.2-6).
O tipo de alerta que o sistema fornece perante situaes de momento mximo
ultrapassado e outras situaes crticas so limitadas a alarmes sonoros que mais
confundem do que informam; e a possibilidade do operador pular (by-passar) esta
configurao de segurana provavelmente ocorre com frequncia em decorrncia de
alarmes falsos que no produzem efetivamente consequncias indesejadas.
A informao crucial de estabilizadores abertos ou retrados no deveria estar
limitada somente a uma automao descrita nos manuais do dispositivo LMI, cf.
anexo H e do equipamento XCMG QY 50K. Como saber qual a percepo do
operador em face da posio de abertura ou no das patolas quando do incio de
uma operao de movimentao de carga? O operador no ir ler um procedimento
nesse momento, ele tem que perceber a situao das patolas; caso isto no
109
acontea o delineamento do sistema precisaria impedir que o operador procedesse

ao incio da manobra.
Figura 4.3-7: Segunda instanciao do modelo com funes foreground e algumas background
Vrias ressonncias puderam ento ser observadas partir da instanciao

do modelo:
a) um controle da funo <Dando a partida> que consiste em certificar-se
quanto ao adequadao nivelamento do guindaste no foi atendido;
b) um controle que variou na funo <Verificando o guindaste e seus
acessrios> , pois se solicitava assegurar o funcionamento da patola e
este foi impreciso, visto que uma parte fundamental da sequncia foi
pulada;
c) uma precondio da funo <Operaes especficas para configurao
do guindaste conforme manual do dispositivo limitador de momento
LMI>
patolamento
adequadamente;
do
guindaste,
este
no
ocorreu
110
d) uma precondio para a funo <operaes elementares> o

patolamento do guindaste, e e este no ocorreu adequadamente;
e) um controle impreciso da funo <Patolamento> determina que um
guindaste no pode em hiptese alguma ser operado sem a abertura
das patolas;
f) a funo <Movimentando a carga> requer como precondio que o
guindaste seja patolado.
Alm do simples cruzamento entre aspectos das funes listadas do anexo B a
construo do modelo FRAM propicia uma reflexo profunda da dinmica do
processo de movimentao de carga, levando percepo de detalhes importantes
tais como funes inicialmente consideradas como background que passam a ser
consideradas foreground, e interconexes e acoplamentos menos triviais de se
perceber por meio dos modelos estticos mais simples e que so enxergados por
meio das demais tabelas integrantes dos anexos F e G. Foi este conjunto de
funes em ressonncia que levou ao tombamento do gundaste mvel e no
somente um errohumano cometido inadvertidamente por um operador ao no abrir
os estabilizadores.
Ao mesmo tempo, FRAM torna a anlise extremamente ligada adequao do
modelo realidade (ajuste fino), a participao de todos os envolvidos no sistema
cognitivo conjunto permite a verificao da adequao da modelagem; a questo da
validao do modelo permanecendo em aberto at o presente momento.
4.3.4 Medidas para gerenciar as possveis condies de ressonncia
funcional Etapa 4 FRAM
A ltima etapa do mtodo FRAM diz respeito colocar em prtica medidas para
eliminar os riscos, trabalhar na preveno ou incorporar barreiras, assim como
tambm recomendam os modelos de acidentes lineares / lineares complexos ou
ainda propor meios para monitorar e gerenciar a variabilidade e atenu-la sem tornar
o sistema disfuncional como sugerem os mtodos no lineares como o FRAM.
Face ao exposto anteriormente e segundo Hollnagel (2004), que props uma
classificao de diferentes sistemas de barreiras, a saber, fsicas ou materiais,
funcionais (ativas ou dinmicas), simblicas e imateriais podemos propor maneiras
111
de gerenciar possveis ocorrncias de variabilidade de desempenho descontroladas

ou possveis condies de ressonncia funcional que foram encontradas nas
etapas anteriores.
Segundo Hollnagel (2012a), algumas solues tradicionalmente empregadas por
outros mtodos, tais como [...] a eliminao dos riscos, a introduo de barreiras ou
defesas como preveno, a facilitao por meio do redesenho do sistema visando
torn-lo menos complexo e mais difcil de ser utilizado indevidamente e a proteo
concentrada nas consequncias de um acidente, podem ser utilizadas para tratar
das fraquezas apontadas pelo mtodo FRAM. Contudo, FRAM prope duas
solues adicionais: o monitoramento e a atenuao da variabilidade que desejamos
evitar.
De acordo com Hollnagel (2012a), o modelo FRAM do sistema estudado
descreve as funes e como estas esto mutuamente acopladas. Um modelo FRAM
pode ser utilizado em particular para identificar as condies onde desdobramentos
podem potencialmente levar a um aumento da variabilidade, como por ex. pela
identificao das interconexes que podem levar a um aumento na variabilidade do
desempenho. Um modelo FRAM, desta feita, pode ser utilizado como base para a
proposta de indicadores, e consequentemente como base para monitoramento.
No caso em questo podemos conceber indicadores que monitorem, por
exemplo, o grau de formao e qualificao dos operadores assim como sua
adaptao progressiva a novos equipamentos, ou ainda indicadores que meam a
participao efetiva da Superviso nas atividades de campo durante as manobras de
movimentao de carga.
Segundo Hollnagel (2012a), a variabilidade deve ser gerenciada, esta deve
especificamente ser atenuada quando aparentar que sair do controle e levar a
resultados adversos. Como visto anteriormente, a variabilidade pode ser devida a
caractersticas internas, condies externas e a acoplamentos montante-jusante.
Segundo o autor, esta ltima a mais voltil por estar sujeita s condies vigentes,
que constantemente se alteram e variabilidade a ela associada e pode ser
atenuada por meio da reduo da variabilidade do Output das funes montante.
No caso em questo, a ausncia da funo <Patolamento> pode ser atenuada
empregando-se desde um recurso mais simples como por exemplo uma informao
escrita no painel de operao do equipamento, passando pela guarda da chave do
equipamento com a Superviso de movimentao de carga, at em ltima instncia,
112
a modificao do projeto do equipamento para que este seja mais tolerante a erros,
isto , ou no permita o prosseguimento da manobra sem a extenso dos
estabilizadores ou fornea pistas sobre o que est inadequado na manobra.
4.4 PRINCPIO ETTO COMPROMISSO EFICINCIA PRECISO APLICADO AO
INCIDENTE ENVOLVENDO GUINDASTE MVEL
As pessoas negligenciam de verificar algo, presumidamente porque acreditam
que no seja necessrio. De fato segundo Hollnagel (2009), porque quase sempre
existe pouco tempo disponvel e muita informao relacionada ao que necessita ser
feito, inevitvel que o que se realizar ser um compromisso entre o que se deva
fazer de modo a no ser deixado para trs, e o que se deveria fazer de modo a
evitar riscos desnecessrios; isto foi descrito como o princpio ETTO compromisso
eficincia versus preciso.
[...] em suas atividades dirias, no trabalho ou no lazer, as pessoas
costumeiramente fazem uma escolha entre ser eficiente e ser
minucioso, visto que raramente possvel ser ambos ao mesmo
tempo. Se as exigncias de produtividade ou desempenho forem
altas, o rigor reduzido at que os objetivos de produtividade sejam
atendidos. Se as exigncias de segurana so elevadas, a eficincia
reduzida at que os objetivos de segurana sejam cumpridos.
(HOLLNAGEL, 2009)
O desempenho humano deve sempre satisfazer critrios mltiplos, variveis,

e muitas vezes conflitantes. Os humanos geralmente so capazes de lidar com essa
complexidade imposta porque eles podem ajustar o que eles fazem e como eles o
fazem para combinar com as condies em vigor. (HOLLNAGEL, 2002, 2004)
Segundo Hollnagel (2004), os benefcios de fazer atalhos so bvios: eles
poupam tempo e esforo. Em vez de verificar todas as condies possveis ou prrequisitos de uma ao, os esforos podem ser poupados para verificar as
condies que so conhecidas por variar entre situaes ou condies que so
vistas como sendo mais importantes. Isto pode ser interpretado como uma nfase
em ser eficiente em seu prprio trabalho sem estar necessariamente preocupado
com o que for insignificante e esteja acontecendo ao redor.
Segundo Hollnagel (2009), o princpio ETTO caracterstico de pessoas,
porque estas so seres flexveis e inteligentes e, portanto tambm so
caractersticas de organizaes e sistemas sociotcnicos. Como consequncia a
113
operao do sistema cognitivo conjunto operador-guindaste ou do sistema

sociotcnico complexo da movimentao de carga com guindaste tem que levar em
conta o princpio ETTO e no se concentrar somente na busca de falhas humanas.
De acordo com Hollnagel (2004), [...] desempenho normal no aquele que
prescrito por regras e legislaes, mas aquele que ocorre como resultado dos
ajustes. Isto significa que a razo pela qual um operador por vezes pode falhar se
deve mais a variabilidade do contexto e das condies do entorno do que devido
variabilidade de suas aes, pois esta a razo da ocorrncia tanto de sucessos
tanto quanto de falhas, embora jamais seja a causa de falhas.
Na relao das regras tpicas ETTO descritas por Hollnagel (2004, 2009),
podem-se elencar algumas que combinam como a abordagem do operador quando
do incio da manobra de movimentao do guindaste:
a) "Parece bom" - por isso no h necessidade de fazer qualquer coisa,
o que significa que uma ao ou um esforo pode seguramente ser
ignorado. Pode-se supor que o operador possa ter pensado desta
forma;
b) "Normalmente est OK, no h necessidade de verificar" - pode
parecer suspeito, mas no se preocupe, sempre funciona fora no
final. Uma variao deste Eu / Ns j fizemos isso milhes de
vezes antes - assim confie em mim / ns para fazer a coisa certa. Da
mesma forma pode-se supor que essa conjectura tenha ocorrido,
mesmo que inconscientemente;
c) "Ser verificado mais tarde por outra pessoa - para que possa pular
este teste agora e poupar algum tempo. Essa pode ter sido a postura
do operador no final do turno anterior;
d) "Isso j foi verificado anteriormente por outra pessoa - para que
possa saltar este teste agora e poupar algum tempo. A combinao
desta regra e a anterior so claramente prejudiciais, uma vez que
abrem um caminho para o fracasso. Isso acontece de vez em quando,
geralmente,
porque
pessoas
diferentes
esto
envolvidas
em
diferentes momentos. No caso do evento do tombamento do

guindaste este par de heursticas combina perfeitamente com essas
regras ETTO;
114
e)
"Isto normalmente funciona" (ou j funcionou antes) - por isso,

provavelmente, tambm funcionar agora. Isso elimina o esforo
necessrio para considerar a situao em detalhes, a fim de descobrir
o que fazer. Uma situao aparentemente rotineira e trivial pode levar
um operador a se basear em um cenrio realizado repetidamente com
sucesso.
Observado por este ngulo, o acidente com o guindaste pode ser interpretado
como um conjunto de compromissos (trade-offs) que criaram as condies para o
resultado indesejado. Em um modelo sistmico de acidentes, isto pode ser descrito
como sendo a confluncia de um conjunto de funes onde as condies normais
foram violadas, no sentido que as pr-condies e controles para as aes foram
ignorados. Isto criou conexes que no haviam sido previstas quando os
procedimentos para a operao de guindastes foram escritos.
Olhando com mais detalhe a funo <Patolamento> evidenciamos partir dos
dados da soluo elaborada (cf. tabela 8.4-32) que houve variabilidade em termos
de sequncia, caracterizada por uma omisso onde parte de uma sequncia est
faltando. O Operador assumiu que as patolas estavam abertas, talvez em virtude do
ngulo de viso ou at mesmo em funo da ausncia de iluminao natural no
local. Contudo, a tabela 8.6-10 correspondendo a instanciao do modelo deixa
claro que a variabilidade do Output da funo <Patolamento> montante em termos
de Tempo (Omisso) e Preciso (Impreciso) tinham como efeito sobre as funes
jusante um aumento da variabilidade caracterizada por atrasos, execues
incorretas, improvisaes e perda de tempo e funcionamento inadequado, trade-offs
em preciso e exatido e perda de preciso.
Como visto na tabela 8.7-22, o Output da funo <Patolamento> podia sob certas
condies ser interconectado com diversas outras funes: com a funo
<Movimentando a carga> como um Input omitido e impreciso; com <Levantando e
abaixando a lana>, <Abrindo ou fechando a lana> e <Girando a mesa> como uma
Precondio omissa e imprecisa em termos operacionais e com as funes
<Superviso> e <Sinalizando> em termos de Controle no realizados que geraram
mal entendidos. O princpio ETTO recorrente nesta anlise ao longo do escrutnio
das diferentes tabelas que compoem a instanciao do modelo no tombamento do
guindaste. Como argumenta Dekker (2006), somente encontrar e ressaltar os erros
115
das pessoas nada explica. Dizer o que as pessoas no fizeram, ou o que elas
deveriam ter feito no explica porque elas fizeram o que fizeram. Devemos, ainda
de acordo com Dekker (2006), tentar compreender por que o que as pessoas
fizeram fazia sentido para elas naquele momento.
Segundo Moray (1981), falhas em detectar ou diagnosticar uma situao
anormal em um sistema humano-mquina multivariado e altamente conectado
podem ocorrer por vrios motivos. Pode ser que a varivel relevante no esteja
exibida. Pode ser que relao sinal/rudo de um sinal crucial seja muito baixa para
permitir que o sinal seja adequadamente percebido. Pode ser que a expectativa de
um operador humano leve a uma m interpretao da informao. Pode ser que o
humano ignore informao que est disponvel e demonstre uma viso cognitiva em
tnel, concentrando-se em algumas variveis em detrimento de outras. Ou pode ser
que o operador humano seja assoberbado por muita informao. A varivel
patolamento estava exibida no display do LMI, porm se o sinal confirmando a
extenso das patolas era crucial como a investigao revelou, a relao sinal/rudo
no poderia ser to baixa que impedisse a sua deteco. O operador pode de fato
ter ignorado a varivel do patolamento em funo de outras, demonstrando uma
viso cognitiva em tnel, processo explicado detalhadamente por Dekker (2006),
mas o que fica como concluso que o sistema era um ambiente de trabalho
inclemente segundo termo cunhado por Rasmussen (1982) e Leplat e Rasmussen
(1982), um ambiente de trabalho ento definido pelo fato que no possvel para
um humano observar e reverter os efeitos de variaes inapropriadas de
desempenho antes que estas levem a consequncias inaceitveis.
Segundo Hollnagel (1988), uma das caractersticas de um sistema inteligente de
suporte a deciso Intelligent Decision Support System (IDSS) sua capacidade de
se comunicar. Contudo, para poder se comunicar o sistema deve ser capaz de se
referir e fazer uso de uma representao do outro sistema (o receptor). Isto
necessrio de forma a compreender e resolver inputs ambguos, para selecionar e
gerar informao que seja apropriada a situao corrente e de modo a apresent-la
de uma maneira que seja de fcil entendimento. Em particular, o sistema deve saber
que objetivos o operador est perseguindo atualmente e que estratgias esto
sendo aplicadas.
116
Pois de acordo com Rasmussen (1981), j foi h muito reconhecido que a

identificao incorreta dos operadores dos estados anormais do sistema tem um
papel significativo nas rupturas maiores de sistemas.
Existe a necessidade de projetar interfaces humanos-sistemas e computadorcontrole que sejam efetivas para os operadores no suporte identificao dos
estados atuais operativos do sistema. A adequao das interfaces grficas dos
computadores de bordo dos equipamento fabricados por grandes empresas s
necessidades reais dos operadores de fundamental importncia a luz dos
desdobramentos observados no sistema de movimentao de carga devido leitura
ambgua dos indicadores crticos disponveis no display dos dispositivos eletrnicos.
Existem no mercado dispositivos eletrnicos que podem ser instalados em
guindastes para auxiliar melhor o operador na observao da configurao dos
estabilizadores e na tomada de deciso mais adequada cf. figura 4.4-1.
Figura 4.4-1: Dispositivo com visor para controle dos estabilizadores
FRAM contudo, ainda encontra ressalvas entre um dos maiores especialistas em

anlise de acidentes, desenvolvedor da analogia do queijo Suo (REASON, 1990,
1997, 2008) afirma que Hollnagel, [] oferece a ressonncia estocstica como um
modelo sistmico para acidentes e um guia para a sua preveno. Eu no posso
fazer justia a ele aqui em grande parte porque eu no entendi completamente
isso, mas a culpa minha. Os especialistas parecem se contentar com as
respostas obtidas pelos mtodos tradicionais; a adoo de FRAM ainda sendo difcil.
117
5 CONCLUSO
Este trabalho apresentou cinco objetivos no primeiro captulo, um geral e quatro
especficos, voltados para verificar a aplicabilidade ao segmento construo e
montagem eletromecnica da Engenharia de Resilincia como abordagem e o
mtodo de anlise de ressonncia funcional - FRAM no intuito de contribuir para
melhoria do aprendizado organizacional por meio da atualizao dos processos de
anlise de acidentes.
Ao longo do trabalho buscou-se atender ao objetivo geral de demonstrar a
possibilidade de aplicao dos conceitos da Engenharia de Resilincia e as
vantagens de modelos sistmicos do qual o mtodo da Anlise da Ressonncia
Funcional FRAM representante na anlise de acidentes no mbito da montagem
industrial.
Sem descartar os modelos tradicionais, que procuram identificar a causa raiz de
um evento indesejado e em sua grande maioria ainda podem ser utilizados de
maneira satisfatria na anlise e investigao da maior parte dos acidentes que
ocorrem neste segmento, procurou-se propor uma nova abordagem que busca
evidenciar a variabilidade do desempenho e as interconexes entre funes de um
modelo que de tempos em tempos podem se combinar de maneira descontrolada e
levar a consequncias indesejveis.
Tendo em vista o que foi apresentado ao longo deste trabalho conclumos que
conceitos da Engenharia de Resilincia e as vantagens do mtodo sistmico FRAM
podem de fato ser aplicados na modelagem de sistemas sociotcnicos complexos
como a construo e montagem eletromecnica assim como na anlise e
investigao de acidentes.
Quanto aos objetivos especficos identificamos os conceitos da Engenharia de
Resilincia assim como as premissas do mtodo FRAM, desenvolvido para a
modelagem de sistemas sociotcnicos complexos, e que leva em conta a
variabilidade de desempenho na anlise de acidentes no mbito da construo e
montagem industrial. Pudemos apontar diferenas entre as recomendaes geradas
pelos mtodos de anlise de acidentes lineares e os mtodos sistmicos (dinmicos)
por meio do estudo de caso do tombamento de um guindaste mvel em um canteiro
de obras. As limitaes dos mtodos lineares, tradicionalmente empregados pelas
empresas de construo e montagem industrial a fim de realizar as suas
118
investigaes e anlises de acidentes, buscam quase que exclusivamente o erro

humano como resposta aos desvios ocorridos e se contentam com uma causa raiz
encontrada como explicao satisfatria para a ocorrncia de um acidente. O
mtodo FRAM quanto a ele se prope a evidenciar a variabilidade de desempenho
do Output de funes essenciais do sistema e suas interconexes com funes
dependentes jusante sob a forma de uma ressonncia funcional. Aplicamos o
mtodo FRAM na anlise do acidente de um tombamento de guindaste mvel,
recorrente na indstria da construo.
Uma vez que o modelo FRAM uma representao das funes que so
necessrias para que tudo - ou o desempenho "cotidiano" - suceda, essencial que
a equipe de anlise saiba - ou possa descobrir - como o sistema funciona
normalmente. Uma das dificuldades na utilizao deste novo mtodo reside no fato
que temos que ter acesso a especialistas do assunto, de preferncia pessoas com
uma experincia de trabalho significativa para poder contribuir com a modelagem do
sistema. Se possvel, estes especialistas devem fazer parte da equipe de anlise ou
pelo menos ter livre acesso a eles.
Outra limitao ao emprego de FRAM que para avaliar a variabilidade potencial
e atual das funes, importante possuir conhecimentos sobre fatores humanos em
geral, e em particular de mtodos de segunda gerao que procuram identificar os
fatores organizacionais, humanos e tcnicos que afetam o desempenho humano
considerando aspectos de tomada de deciso / cognio humana (por exemplo
Atheana, Mermos/EDF, CAHR, Slim-Maud) e que levam em conta o contexto do
local de trabalho sem a necessidade de se encontrar uma causa raiz.
Adicionalmente so fundamentais conhecimentos sobre sistemas sociotcnicos,
quanto as tecnologias especficas que esto envolvidas assim como avaliao de
risco em geral.
Para uma anlise retrospectiva obviamente tambm importante ter o mximo
de informao disponvel sobre o que aconteceu, preferencialmente partir de
dados brutos ao invs de originados de um relatrio de investigao de acidentes,
uma vez que um relatrio de investigao representa necessariamente um filtro
especfico ou uma perspectiva do investigador.
Como diminuir a ocorrncia cada vez mais comum de acidentes industriais
envolvendo guindastes mveis em canteiros de construo que provocam leses
com afastamento, fatalidades, alm de gastos elevados para as empresas e
119
previdncia? Esta indagao pde ser aprofundada por meio da pesquisa

bibliogrfica e do levantamento das estatsticas dos tipos de acidentes que
ocorreram pelo mundo envolvendo guindastes mveis. A partir deste ponto, com o
auxlio da modelagem do sistema por funes, pudemos entender os mecanismos
de interao subjacentes a uma movimentao de carga, identificando as
variabilidades potenciais existentes, mesmo quando no ocorre nenhum acidente.
O esforo foi dedicado verificao da adequao do mtodo FRAM na anlise
e investigao de acidentes envolvendo guindastes mveis nos canteiros de obra
visando favorecer uma reflexo mais ampla sobre a limitao dos mtodos
empregados
atualmente
tanto
nacional
quanto
internacionalmente.
Complementarmente o intuito foi propor mudanas e ajustes locais necessrios aos

processos de movimentao de carga, sugerindo recomendaes que produzissem
reflexes e, consequentemente, transformaes efetivas do trabalho alm das
tradicionais medidas de bloqueio.
Porque no so empregados atualmente mtodos para se investigar acidentes
que favoream a reflexo e o aprendizado organizacional? Um novo mtodo requer
tempo e aprimoramentos contnuos fruto das observaes de usurios e das
dificuldades encontradas quando de sua aplicao.
O que existe de novo na literatura ou nos trabalhos de pesquisadores da rea
voltado a entender e evitar a repetio destes fenmenos que facilitam acidentes em
sistemas sociotcnicos complexos? Assim como o mtodo STAMP, igualmente
concebido para sistemas sociotcnicos complexos, o mtodo FRAM inovador no
sentido que foge ao senso comum da busca de culpados e explicaes fabricadas.
Descobriu-se durante a anlise FRAM deste trabalho que algumas funes
inicialmente elencadas como sendo de segundo plano eram na verdade funes de
primeiro plano (Supervisionando e Sinalizando) com variabilidade de outputs que se
propagavam atravs de todo o sistema. A modelagem permitiu evidenciar que a
variabilidade de certas funes em termos de tempo e preciso podia mais jusante
desencadear efeitos indesejados, em particular a funo Patolamento que possua
interconexes que inicialmente no podiam ser evidenciadas pelos mtodos de
anlise convencionais.
Uma futura linha de pesquisa pode estar direcionada verificao e validao do
modelo de sistema de movimentao de carga proposto neste trabalho. Para tal
120
poderia-se desenvolver um sistema computacional para auxiliar no estudo e na

otimizao do modelo.
Outra possibilidade refere-se ao emprego de FRAM como mtodo voltado para a
anlise de risco, prospectiva; tendo em vista que a grande maioria dos trabalhos
disponveis atualmente sobre FRAM versa sobre anlises retrospectivas aps
incidentes.
Nosso entendimento decorrente do trabalho aqui apresentado que podemos
empregar tanto os modelos lineares, para acidentes simples, quanto os modelos
mais recentes desenvolvidos para sistemas complexos, para o caso da anlise de
certo tipo de acidentes, que encontram obstculos e limitaes que somente podem
ser contornadas mediante o uso de sistemas no lineares. Essa co-existncia
salutar tendo em vista a complementaridade das observaes decorrentes dos
diferentes mtodos de anlise.
O tempo se encarregar de dizer se esta aposta de emprego do mtodo FRAM
que hoje parece promissora, tendo em vista os trabalhos existentes voltados para
reas da aviao, ferrovias e nuclear, prosperar no setor de montagem industrial.
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134
7 GLOSSRIO
Acessrios de movimentao
Qualquer dispositivo utilizado na movimentao de carga, situado entre a carga e o
cabo de elevao, tais como: moites, estropos, manilhas, balanas, grampos,
destorcedores, olhais de suspenso, cintas e ganchos.
Ajustes aproximados
Quando condies de trabalho so subespecificadas ou quando o tempo ou os
recursos so limitados, necessrio ajustar o desempenho para adequar s
condies.
Aspecto (de uma funo FRAM)
Cada funo FRAM descrita pelos seis aspectos, respectivamente: Input, Output,
Precondio, Recurso, Controle, e Tempo.
Capacidade da mquina (Rated load)
Capacidade bruta ou capacidade de trabalho indicada na tabela de carga do
fabricante para uma determinada configurao, isto , comprimento de lana e raio
de carga definidos.
Capacidade nominal da mquina
Capacidade mxima indicada pelo fabricante para uma determinada configurao,
isto , comprimento de lana e raio de carga definidos ou exigidos pela norma de
fabricao da mquina. Depende de condies especiais na operao, tais como:
menor comprimento de lana; menor raio de operao; operao no melhor
quadrante conforme indicaoo do fabricante; utilizao de acessrios especiais
para grandes capacidades; maior nmero de passadas de cabos.
Controle (aspecto)
Controle o que supervisiona ou regula uma funo demodo que esta resulte no
Output desejado. Controle pode ser um plano, uma programao, um procedimento,
um conjunto de diretrizes ou instrues, um programa (um algoritmo), uma
funcionalidade medir e corrigir, etc.
135
Funo
No mtodo FRAM, uma funo representa os meios que so necessrios para
atingir uma meta; refere-se s atividades ou conjunto de atividades que so
requeridas para produzir um determinado resultado.
Funes background
Foreground e background referem-se importncia relativa de uma funo no
modelo. As funes background denotam o que afeta as funes foreground sendo
estudadas; constituem o contexto ou meio ambiente de trabalho.
Funes foreground
Foreground e background referem-se importncia relativa de uma funo no
modelo. As funes foreground denotam o que est sendo analisado ou avaliado,
i.e., o foco da investigao. Uma funo designada como foreground pode tornar-se
uma funo background se o foco da anlise mudar.
Funo jusante
Funo que, durante uma instanciao do modelo, ocorre depois de outras funes
e que, portanto pode ser afetadas por estas ltimas. A noo de funes jusante
relativa em vez de absoluta.
Funo montante
Funo que, durante uma instanciao do modelo, ocorre antes de outras funes, e
que, portanto pode afet-las. A noo de funes jusante relativa em vez de
absoluta.
Input (aspecto)
O Input de uma funo definido como o que ativa ou inicia uma funo;
tecnicamente representa uma mudana de estado do meio ambiente (entorno). A
descrio de um Input deve ser um substantive, se for uma palavra nica, ou
comear com um substantivo se for uma frase curta.
136
Instanciao
Uma instanciao de um modelo FRAM um 'mapa' de como um subconjunto de
funes
esto
mutualmente
interconectados
sob
determinadas
condies
(favorveis ou desfavorveis) ou segundo um determinado lapso de tempo. As

interconexes que so representadas por uma instanciao especfica no variam,
mas so fixas ou congeladas para as condies adotadas.
Interconexo
Descreve o grau no qual subsistemas, funes, e componentes so conectados ou
dependem entre si; o grau de interconexo pode variar desde fraco at forte.
Jibe (Jib)
Extenso fixada ponta da lana com a finalidade de aumentar o raio de carga
mxima.
Modelo
Um modelo FRAM descreve as funes do sistema (a unio dos conjuntos de
funes foreground e funes background). As interconexes potenciais entre
funes so definidas por meio de como os aspectos das funes so descritos.
Uma representao grfica de um modelo FRAM sera um conjunto de hexgonos,
onde cada hexgono representa uma function, mas sem nenhuma linha ou
conectores entre as funes.
Output (aspecto)
o resultado do que uma funo faz, por exemplo, por meio do processamento do
Input. Pode ser visto como representando uma mudana de estado do sistema ou
de um ou mais parmetros de output. Pode tambm representar o sinal que ativa
uma funo jusante. A descrio de um Output deve ser um substantivo, se for
uma palavra individual, ou comear por um substantivo se for uma frase curta.
Patola (Outrigger)
137
Braos extensveis ou fixos montados na mquina para aumentar a sua estabilidade

e capacidade.
Plano de Movimentao de carga (Plano de Rigging)
Um dos documentos integrante do procedimento de movimentao de carga da
executante, constitudo de desenho(s), em escala, com vistas de planta e elevao.
Precondio (aspecto)
Uma funo pode em muitos casos no ser iniciada antes que uma ou mais
Precondies tenham sido estabelecidas. Podem ser compreendidas como estados
do sistema que devem ser verdadeiros, ou como condies que devem ser
verificadas antes que uma funo seja realizada. Embora uma Precondio seja um
estado que deve ser satisfeito antes que uma funo seja realizada, no constitui
por si mesma um sinal que inicia uma funo. Um Input por outro lado, pode ativar
uma funo. Essa regra simples pode ser empregada para determiner se algo deve
ser descrito como sendo um Input ou como uma Precondio. A descrio de uma
Precondio deve ser um substantivo, se for uma palavra individual, ou comear por
um substantivo se for uma frase curta.
Procedimento de movimentao de carga da executante
Documento emitido pela firma executante que define os parmetros e as condies
de execuoo dos servios de movimentao de carga.
Quadrantes
Regies definidas pelas retas que passam pelo centro de giro e da mquina pelos
centros de apoio das sapatas das patolas estendidas
Raio de carga
Distncia entre o centro de giro da mquina e a vertical que passa pela ponta da
lana e o centro de massa da carga suspensa.
Recurso (aspecto)
Algo que necessrio ou consumido enquanto uma funo realizada. Visto que
alguns Recursos so consumidos enquanto a funo realizada e outros no o so,
138
til distinguir entre Recursos por um lado e Condies de Execues por outro. A
diferena que enquanto um Recurso consumido por uma funo, de modo que
existir menos dele medida que o tempo passa, uma Condio de Execuo no
consumida, mas somente necessita estar disponvel ou existir enquanto uma funo
est ativa. A diferena entre uma Precondio e uma Condio de Execuo que a
primeira somente requerida nates que a funo inicie, mas no quando esta
realizada.
Ressonncia
Em sistemas fsicos, a ressonncia clssica (ou mecnica) refere-se ao fenmeno
no qual um sistema pode oscilar com maior amplitude em algumas frequncias do
que em outras. Estas so conhecidas como frequncias ressonantes do sistema (ou
resonncia). Nestas frequncias at mesmo pequenas foras externas que so
aplicadas repetidamente podem produzir oscilaes de grande amplitude, que
podem danificar seriamente ou at mesmo destruir o sistema.
Ressonncia estocstica
Pode ser definida como a sensibilidade ampliada de um dispositivo a um sinal fraco
que ocorre quando rudo aleatrio adicionado mistura. O resultado da
ressonncia estocstica no liear, que significa simplesmente que o output no
diretamente proporcional ao input. O resultado pode tambm ocorrer ou emergir
instantneamente, ao contrrio da ressonncia clssica que deve ser construda ao
longo do tempo.
Ressonncia funcional
Definida como o sinal detectvel que emerge das interaes no planejadas, no
intencionais da variabilidade do dia a dia de mltiplos sinais.
Rigging
O termo Rigging se refere a preparao, a amarrao da carga; derivado deste
termo temos o Plano de Riggingque o plano segundo o qual ser amarrada a
carga e o que ser utilizado nesta amarraoo, ou seja, quais cabos, manilhas,
balancim, onde ser amarrada a carga.
139
Rigger
O Rigger o responsvel por definir e executar a preparao da amarraoo da
carga, e o emprego correto dos acessrios, cabos e pontos de amarraoo.
Tambm o responsvel pelo monitoramento da operao de iamento assim como
auxiliar o operador do guindaste.
Sistema
Define-se um sistema em termos de como este funciona em vez de em termos de
quais so seus componentes e como estes so associados. A partir desta
perspectiva, um sistema um conjunto de funes interconectadas ou mutuamente
dependentes. Isto significa que o desempenho caracterstico do sistema do
conjunto de funes no pode ser compreendido a no ser que inclua uma
descrio de todas as funes, i.e., o conjunto como um todo. A delimitao do
sistema no , portanto baseada em sua estrutura ou em relaes entre
componentes (a arquitetura do sistema).
Tempo (aspecto)
O aspecto Tempo de uma funo representa as vrias maneiras nas quais Tempo
pode afetar como uma funo realizada. Em vez de ter Tempo como parte dos
outros quarto aspectos de uma funo, parece ser razovel reconhecer seu status
especial considerando-o como um aspecto em si prrio.
Variabilidade de desempenho
A variabilidade de desempenho de funes montante pode afetar a variabilidade
de desempenho de funes jusante, e desse modo levar a efeitos no lineares
(ressonncia funcional).
140
8 ANEXOS
8.1 Anexo A O princpio da ressonncia funcional
8.1.1 O princpio da ressonncia funcional
A variabilidade de um nmero de funes pode, de tempos em tempos, entrar
em ressonncia, isto , reforar uma s outras e, por conseguinte levar a
variabilidade de uma funo a ser atipicamente elevada. As consequncias podem
se propagar atravs de acoplamentos fortes em vez de por meio de ligaes de
causa-efeito identificveis e enumerveis.
Isto pode ser descrito como a ressonncia da variabilidade normal das funes,
consequentemente como ressonncia funcional. A analogia de ressonncia acentua
que se trata de um fenmeno dinmico e, portanto no imputvel a uma simples
combinao de relaes causais. A ressonncia funcional o sinal detectvel que
emerge de interaes involuntrias das variabilidades normais de muitos sinais.
8.1.2 Ressonncia estocstica como modelo para acidentes
Hollnagel (2004) aponta limites aos modelos que representam acidentes como
sequencias de eventos. Para construir o modelo sistmico de acidente, ele utiliza o
princpio da ressonncia estocstica.
Ressonncia definida como resposta seletiva de um objeto ou sistema que
vibra pela aplicao de uma fora externa ou oscilao. tambm descrita em fsica
como sendo o aumento na amplitude da oscilao de um sistema eletromagntico
ou mecnico exposto outra fora peridica, cuja frequncia igual ou muito
prxima a de uma das frequncias naturais do sistema. O resultado obtido apresenta
a mesma frequncia com aumento da amplitude das ondas.
Segundo Hollnagel (2004), a ressonncia requer trs condies:
a) um objeto ou sistema que pulsa com sua frequncia prpria, dita natural;
b) uma fora que aplicada na mesma frequncia da frequncia natural do
objeto e que cria uma ressonncia;
c) inexistncia de perda ou diminuio de energia: se h perda de energia,
especialmente maior do que a aplicada no sistema mais difcil que o
sistema entre em ressonncia.
141
Oscilao
natural
+ funo
de fora
Ressonncia,
mesma frequncia, mas
amplitude aumentada
Tempo
Oscilao
natural
Funo
de fora
Frequncia natural,
amplitude fixada
Funo de fora com

a mesma frequncia
como oscilao natural
Figura 8.1-1: Ressonncia clssica. Adaptado de Hollnagel (2004)
Nos casos em que o aumento da amplitude no pretendido, existe um efeito

colateral que a perda de controle do sistema. Na sociedade moderna, os melhores
exemplos de situaes em que a ressonncia fenmeno fsico levou a acidentes
esto em desabamentos e alteraes estruturais de pontes, como a de Tacoma
Narrow, em novembro de 1940, e a de London Millennium, em Junho de 2000.
No caso da ressonncia estocstica, as relaes entre as foras so um pouco
mais enganosas, embora o princpio seja o mesmo. A ressonncia estocstica um
fenmeno em que um input no linear (rudo) sobreposto a um sinal peridico
modulado to fraco que, em condies normais, no seria detectado, mas se torna
detectvel devido ressonncia entre o sinal determinstico fraco e este rudo.
Figura 8.1-2: Ressonncia estocstica. Adaptado de Hollnagel (2004)
A ressonncia estocstica pode ser usada para descrever como se restabelece

a ordem em um sistema desordenado, sendo que acidentes representam o oposto
142
disso. A noo de variabilidade do desempenho serve para indicar a presena dos

sinais fracos capazes de interagir com o rudo emergente e levar ao acidente.
Na ressonncia estocstica, o rudo um input aleatrio que se sobrepe ao
sinal. Nesse sentido, o sinal uma propriedade do sistema enquanto o rudo uma
propriedade do ambiente. O rudo tambm , em larga medida, determinado pela
variabilidade das funes do sistema, e no totalmente aleatrio.
Uma vez que a ressonncia resultante no depende de uma origem
desconhecida, mas consequncia de interaes funcionais no sistema, mais
correto cham-la de ressonncia funcional do que de ressonncia estocstica.
Figura 8.1-3: Ressonncia funcional. Adaptado de Hollnagel (2004)
Segundo Hollnagel (2004), um sistema complexo possui tipicamente um

grande nmero de subsistemas e componentes e a variabilidade de desempenho de
cada um deles pode ser vista como o sinal peridico fraco. Fraco no sentido de ser
pequeno demais para constituir um perigo ou ter efeitos detectveis, principalmente
se o restante do sistema os interceptar, antes que estes tenham tempo de se
combinar gerando algo maior.
A mesma perspectiva pode ser aplicada a qualquer subsistema ou componente
e relativo a isso a variabilidade de desempenho no mbito do sistema como um todo
pode ser vista como rudo estocstico. Isso significa que a definio do que seja o
sinal e do que seja o rudo relativa ao foco de anlise. O sinal fraco pode ser a
variabilidade de qualquer parte ou componente do sistema e o rudo estocstico a
variabilidade agregada do restante do sistema.
143
8.2 Anexo B Quadros de funes

Quadro 8.2-1: Emitindo documentos com detalhamento de engenharia aprovados para montagem
Nome da FUNO
Descrio
Aspecto
Input:
Emitindo documentos com detalhamento de engenharia aprovados para

montagem
Realizado pela equipe de engenharia para definio do tipo de equipamento e sua
locao no projeto.
Descrio do aspecto
Estrutura Analtica do Projeto - EAP prevista em contrato
Output:
Os documentos com detalhamento de engenharia aprovados para montagem

foram emitidos
Precondio:
Recurso:
Controle
Redao do contrato definindo o escopo dos servios

Projeto bsico de engenharia
Atendimento s normas e legislaes aplicveis ao projeto
Tempo

movimentao de carga de acordo com o cronograma de mobilizao dos
recursos; no ocorre montagem sem a emisso de documentos com o carimbo de
liberao para montagem
Quadro 8.2-2: Emitindo o cronograma segundo a EAP prevista em projeto
Nome da FUNO
Emitindo o cronograma segundo a EAP prevista em contrato
Descrio
Definio das atividades, seu sequenciamento, a estimativa de recursos e durao

das atividades realizado pela equipe de planejamento para o desenvolvimento do
cronograma das atividades associadas a utilizao das tarefas.
Aspecto
Input:
Descrio do aspecto
A estrutura analtica do projeto - EAP e o seu dicionrio foram elaboradas
O plano de gerenciamento do projeto foi emitido
Ativos de processos organizacionais: Lista de atividades usadas por projetos
anteriores consideradas na definio das atividades do cronograma do projeto.
Output:
O cronograma associado a EAP prevista em contrato foi emitido.
Precondio:
Declarao do escopo do projeto contendo entregas, restries e premissas foi

elaborada.
Fatores ambientais da empresa: disponibilizao de softwares de planejamento
(MS Project / Primavera)
Contrato especificando o escopo dos servios
Guia de todo o projeto que vem em seguida determinando o prazo mximo para
realizao dos servios especificados no contrato
Recurso:
Controle
Tempo
144
Quadro 8.2-3: Posicionamento da carga sobre a base ou suporte
Nome da FUNO Posicionamento da carga sobre a base ou suporte

Objetivo final da manobra de movimentao de carga. A ser realizado
Descrio
pela equipe de logstica.
Aspecto
Descrio do aspecto
Input:
A carga foi posicionada sobre a base ou suporte.
Output:
Precondio:
Operador de guindaste com experincia de 5 anos em plantas industriais
Recurso:
Controle
Tempo

Anlise Preliminar de Riscos - APR elaborada
dos recursos; ocorre aps a movimentao de carga.
Quadro 8.2-4: Travamento da carga
Nome da FUNO Travamento da carga

Descrio
realizado pela equipe de montagem eletromecnica.
Aspecto
Descrio do aspecto
Input:
Output:
Precondio:
A carga est nivelada, aprumada ou alinhada
Equipe de montadores mecnicos
Recurso:
Controle
Tempo
dos recursos; ocorre aps a movimentao de carga e seu nivelamento.
145
Quadro 8.2-5: Nivelamento, aprumamento ou alinhamento da carga sobre base ou suporte
Nome da FUNO Nivelamento, aprumamento ou alinhamento da carga sobre base

ou suporte
Descrio
realizado pela equipe de topografia e montagem eletromecnica
Aspecto
Input:
Descrio do aspecto
Output:
Precondio:
A carga foi nivelada, aprumada ou alinhada

Recurso:
Equipe de montadores mecnicos e inspetores dimensionais
Controle

dos recursos; ocorre aps a movimentao de carga e seu
posicionamento.
Tempo
Quadro 8.2-6: Soltando a carga
Nome da FUNO
Descrio
Aspecto
Input:
Output:
Precondio:
Recurso:
Controle
Tempo
Soltando a carga
A ser realizado pela equipe de montagem eletromecnica aps o
travamento ser concludo.
Descrio do aspecto
A carga est travada (aparafusada, soldada ou cunhada)
A carga foi solta
Equipe de montadores mecnicos
dos recursos; ocorre aps o final da movimentao de carga, seu
posicionamento, nivelamento e travamento.
146
Quadro 8.2-7: Liberando o guindaste
Nome da
FUNO
Descrio
Liberando o guindaste
Aspecto
Input:
Output:
Precondio:
Recurso:
Descrio do aspecto
A carga est solta
O guindaste foi liberado para desmobilizao
industriais
Controle

Auxiliar de movimentao de carga no local para manobra de
retorno a configurao de base.
Tempo
Incio mais cedo/mais tarde e Fim mais cedo/mais cedo da

atividade de movimentao de carga de acordo com o
cronograma de mobilizao dos recursos; ocorre aps soltar a
carga
Realizado pelo operador do guindaste, auxiliado pelo rigger,

depois que a manobra de movimentao de carga foi concluda.
Quadro 8.2-8: Desmobilizando o guindaste
Nome da FUNO Desmobilizando o guindaste

Realizado pelo operador do guindaste depois que a manobra de
Descrio
movimentao de carga foi concluda.
Aspecto
Input:
Output:
Precondio:
Descrio do aspecto
O guindaste est liberado para desmobilizao
O guindaste foi desmobilizado
Operador de guindaste mvel com 5 anos de experincia em
plantas industriais
Recurso:
Controle
O cronograma associado a EAP prevista em contrato foi

emitido.
cronograma de mobilizao dos recursos; acontece aps a
liberao do guindaste.
Tempo
147
Quadro 8.2-9: Elaborando o plano de rigging
Nome da FUNO
Descrio
Elaborando o plano de rigging

Processo de clculo de capacidade de carga, acessrios e croquis da
manobra (raio, interferncia, planta e elevao) para a movimentao da
carga. A ser realizado por rigger.
Aspecto
Input:
Descrio do aspecto
Output:
O plano de rigging foi emitido
Precondio:
Recurso:
Rigger (engenheiro ou tcnico com CREA) com experincia na

elaborao de planos de rigging
Manual do fabricante do guindaste e tabelas de carga
montagem foram emitidos
Elaborado antes da movimentao de carga
Controle
Tempo
Quadro 8.2-10: Elaborando a anlise preliminar de riscos
Nome da FUNO Elaborando a Anlise Preliminar de Riscos - APR

Processo bsico de segurana do trabalho para liberao da movimentao de
Descrio
carga. A ser realizado pela equipe de produo com orientao do setor de
Segurana, Meio Ambiente e Sade - SMS.
Aspecto
Input:
Output:
Descrio do aspecto
A APR para a manobra de movimentao de carga foi elaborada
Precondio:
Os documentos com detalhamento de engenharia aprovados para montagem

esto emitidos
Recurso:
Equipe de SMS e Superviso da Produo

Planilha de identificao, avaliao e controle de riscos.
Controle
Tempo
Manual do fabricante do guindaste

Procedimento de movimentao de cargas utilizando guindastes
Procedimento de identificao, avaliao e controle de perigos e riscos e
aspectos e impactos.
Ocorre antes do incio da movimentao de carga
148
Quadro 8.2-11 Aplicando procedimentos de segurana
Nome da FUNO Aplicando procedimentos de segurana

Descrio
Processo de gesto de segurana do trabalho que fornece diretrizes da

movimentao de carga. A ser realizado pela equipe de SMS.
Aspecto
Input:
Descrio do aspecto
Cronograma associado a EAP emitido.
Os documentos com detalhamento de engenharia aprovados para montagem esto
emitidos
A preparao da manobra de movimentao de carga foi finalizada (amarrao da
carga e adequao do entorno)
Output:
A carga foi disponibilizada para a manobra

O procedimento de segurana na movimentao de carga com guindastes foi
aplicado
Precondio:
Procedimento de identificao, avaliao e controle de perigos e riscos e aspectos e

impactos.
Recurso:
Equipe de SMS, composta por especialistas e tcnicos de Segurana, profissionais e

tcnicos de Meio Ambiente e profissionais da Sade. Equipe de movimentao de
carga e superviso da Produo
Controle
Procedimento de segurana na movimentao na movimentao de carga com

guindastes
Procedimento de inspees de segurana - anexo guindastes
APR para a manobra de movimentao de carga foi elaborada
Verificaes do guindaste e acessrios efetuadas (itens mecnicos, dispositivos
eletrnicos, hidrulicos e eltricos)
Tempo
Ocorre durante toda a atividade de movimentao de carga
Quadro 8.2-12: Disponibilizando a carga
Nome da FUNO
Descrio
Disponibilizando a carga
Processo de entrega da carga para a movimentao de carga. A ser
realizado pelas equipes de almoxarifado/materiais e logstica.
Aspecto
Input:
Descrio do aspecto
Output:
A carga foi disponibilizada para a manobra
Precondio:
O local de descarga est preparado
Recurso:
Equipe de logstica/materiais e equipamentos compatveis
Controle

dos recursos; acontece antes da solicitao do guindaste.
Tempo
149
Quadro 8.2-13: Preparando o iamento
Nome da FUNO
Descrio
Aspecto
Input:
Processo de amarrao da carga para a movimentao de carga
(acessrios e CG). A ser realizado pelas equipes de movimentao de
carga (supervisor e auxiliares).
Descrio do aspecto
A carga est disponibilizada para a manobra
Verificaes do guindaste e acessrios efetuadas (itens mecnicos,
dispositivos eletrnicos, hidrulicos e eltricos)
Output:
A preparao da manobra de movimentao de carga foi finalizada

(amarrao da carga e adequao do entorno)
Precondio:
O plano de rigging est emitido

Recurso:
Equipe de movimentao de carga (superviso e auxiliares)

Controle:
Verificar se a carga est devidamente equipada conforme seu peso

(amarrao e centro de gravidade) e o local onde esta ser colocada
Determinar o nmero de passadas de cabo necessrias para o iamento
e sua adequao (Apesar de especificado no plano de rigging)
Conferir a tabela de carga e tabela de acessrios para assegurar que o
guindaste tem capacidade suficiente para o iamento com segurana e
com a devida folga de segurana
Selecionar a melhor lana e configurao do guindaste para a operao
e condies de iamento, assumindo responsabilidade pela montagem e
ajustes do guindaste de forma correta
Tempo
Seguir as recomendaes do fabricante para cargas mximas permitidas

e comprimentos mximos de lana permitidos (Lembrar que o peso do
gancho, moito, pndulos estropos e outros dispositivos de manuseio de
carga so considerados parte da carga)
dos recursos; acontece antes do iamento da carga pelo guindaste.
150
Quadro 8.2-14: Verificando guindaste e acessrios
Nome da FUNO
Descrio
Aspecto
Input:
Output:
Precondio:

Processo inicial de asseguramento das condies de operao
do equipamento de movimentao de carga e da integridade
de seus acessrios. A ser realizado pelo operador do
guindaste.
Descrio do aspecto
O cronograma associado a EAP prevista em contrato foi
emitido.
A preparao da manobra de movimentao de carga foi
finalizada (amarrao da carga e adequao do entorno)
Verificaes prvias a operao do guindaste e acessrios
efetuadas (itens mecnicos, dispositivos eletrnicos,
hidrulicos e eltricos)
A partida foi dada
Entender idioma ingls ou chins
Recurso:

industriais
Controle
Dar a partida no guindaste: com o freio de mo puxado e a

alavanca de transmisso em neutro, inserir a chave no
interruptor de partida e vir-la no sentido horrio at a posio
I para ligar a fonte de energia. Apertar o pedal do acelerador
at de seu curso e girar a chave para a posio II e a o
motor dar partida. O pr-aquecimento do motor deve ser
executado aps a partida e em marcha lenta. Somente ao
atingir 60 C o motor pode rodar. Usar o motor aps a partida
sem pr-aquecimento resultar em srio desgaste e reduzir a
vida
til
do
motor
Acionamento da PTO: com as alavancas de controle da
superestrutura e chassis em neutro, apertar a embreagem at o
final com uma presso acima de 0,45Mpa e puxar o
interruptor PTO. Aps, soltar o pedal lentamente
Verificar o funcionamento de todo mecanismo operacional
(polias, carretis de enrolamento, freios, mecanismos de
travamento, gancho, suporte de giro do gancho, chaves
limites, dispositivos de segurana, cilindros hidrulicos,
vlvulas de reteno, instrumentos e luzes)
Verificao para confirmar o funcionamento da patola
Inspeo e teste do sistema de freios e embreagem para
correo de ajuste e operao
151
Estender e retrair os cilindros suavemente e manter a presso

Verificar se o contrapeso est devidamente seguro para a
operao
Verificar se o gancho gira livremente e se a trava do cabo
funciona livremente
Testar todos os controles para assegurar que as funes a que
eles se destinam esto corretas
Opere os freios contra fora de funcionamento do motor para
se certificar que o sistema funciona adequadamente
Testar o controle de velocidade do motor
Verificar se a embreagem est destravada (posio neutra da
caixa de mudanas de marcha) ou se a fora de arranque possa
ser controlada
Ter certeza de que os fechos e travas de segurana dos
ganchos do guindaste esto em boas condies e esto sendo
usados corretamente
Verificar o funcionamento do carretel de enrolamento de
cabos (de acordo com as recomendaes do fabricante)
Certificar-se que o volante da direo est funcionando (
direita e esquerda) e que no haja nenhuma vibrao ou
rudo anormal que possam indicar desgaste e mau
funcionamento)
Verificar a presso de ar comprimido contra a presena de
vazamentos do sistema
No mover abruptamente a alavanca de controle do guincho.
Antes de operar confirmar que o freio do guincho est
funcionando
Destravar o dispositivo de travamento da mesa giratria antes
de iniciar o giro
Ligar o LMI e seguir fluxograma de operaes/ verificaes
do dispositivo : Self test; OM; Reev; Comprimento; Raio;
ngulos limites mx e min.
Tempo
Para prevenir o carregamento lateral quando estiver operando

o guincho apertar a tecla S17 para ativar a funo de
escorregamento livre (sliding). Aps a carga sair do cho
desaperte o boto S17.
cronograma de mobilizao dos recursos; acontece aps a
partida e antes do iamento da carga pelo guindaste.
152
Quadro 8.2-15: Dando a partida
Nome da FUNO Dando a partida

Processo de posta em marcha do guindaste. A ser realizado pelo
Descrio
operador.
Aspecto
Descrio do aspecto
Input:
A carga est disponibilizada para a manobra
Output:
A partida foi dada
Precondio:

Recurso:
Controle:
Tempo:

Verificao da leitura de todos os medidores logo aps o
funcionamento do motor do equipamento.
Certificar-se que o guindaste esteja nivelado, pois cargas laterais so
transmitidas para a lana.
Dar a partida no guindaste: com o freio de mo puxado e a alavanca de
transmisso em neutro, inserir a chave no interruptor de partida e vir-la
no sentido horrio at a posio I para ligar a fonte de energia. Apertar
o pedal do acelerador at de seu curso e girar a chave para a
posio II e a o motor dar partida. O pr-aquecimento do motor
deve ser executado aps a partida e em marcha lenta. Somente ao
atingir 60 C o motor pode rodar. Usar o motor aps a partida sem praquecimento resultar em srio desgaste e reduzir a vida til do motor
Acionamento da PTO: com as alavancas de controle da superestrutura
e chassis em neutro, apertar a embreagem at o final com uma presso
acima de 0,45Mpa e puxar o interruptor PTO. Aps, soltar o pedal
lentamente
dos recursos; ocorre antes da movimentao de carga.
153
Quadro 8.2-16: Operaes especficas para a configurao do guindaste conforme manual do

dispositivo limitador de momento - LMI (load moment indicator)
Nome
da Operaes especficas para configurao do guindaste conforme
FUNO
manual do dispositivo limitador de momento - LMI (load moment
indicator)
Descrio
Aspecto
Input:
Processo de adequao a sequncia de tarefas conforme procedimento

do fabricante do equipamento. A ser realizado pelo operador do
guindaste.
Descrio do aspecto
A partida foi dada.
Output:
Operaes especficas de configurao do guindaste conforme manual

de instrues do fabricante do equipamento LMI foram efetuadas.
Precondio: Entender idioma ingls ou chins

O guindaste foi patolado
Manual do fabricante de LMI
Recurso:
Ligar o LMI e seguir fluxograma de operaes/ verificaes do
Controle
dispositivo: Self test; OM; Reev; Comprimento da lana; Raio;
ngulos limites mx e min.
Self test - Ocorre automaticamente assim que o guindaste posto em
marcha
OM - a sua configurao utilizada para ajustar o parmetro do LMI
conforme
as
condies
presentes
do
guindaste.
Quando operar o guindaste ter certeza que o modo de operao
indicado no display o mesmo que o modo de operao presente.
Antes de operar o guindaste verificar o cdigo OM correspondente ao
tipo de guindaste e modo presente e ento ajustar o parmetro OM para
ser igual ao OM presente.
Pressionar a tecla numrica "1" que corresponde configurao OM na
interface de configurao de funo para acessar na interface de modo
de operao. Pressionando as teclas de nmero e funo a OM
mostrada no display pode ser a mesma da OM presente (ver tabela
OM). Apertar a tecla funo para mover o cursor (*) para a primeira
posio de dgito e inserir o nmero correspondente; empregar o
mesmo mtodo para inserir os demais numeros. Utilizar a tecla de
funo OK para confirmar a operao.
154
Reev - utilizada para configurar o nmero de passadas de cabos

(enfilamento) no sistema LMI.
Antes de operar o guindaste, ajustar a informao do nmero de
passadas cabos no display para ser a mesma da configurao presente.
Pressionar a tecla numrica "2" que corresponde configurao Reev
na interface de configurao de funo para acessar a interface de
enfilamento.
O mtodo operacional para configurar o enfilamento nessa interface o
mesmo utilizado na configurao OM.
Configurao dos limites inferiores e superiores - a funo do sistema
LMI para limitao ngulo da lana avisa ao operador para ter extrema
cautela sob condies perigosas: edificaes, pontes, linhas de altatenso. Esta funo de limitao somente de avido de uso, mas sem
funo de controle.
ngulo limite superior: erguer a lana at a posio de segurana
mxima e apertar o boto correspondente na interface principal para
configurar o ngulo da lana presente na rea indicando H mostrada no
display da interface principal como o ngulo limite superior.
Quando este valor for excedido, a luz indicadora de PARE se acender
e enviar um sinal sonoro audvel para avisar ao operador de ter
extremo cuidado na operao.
ngulo limite inferior abaixar a lana at a posio de segurana
mnima e apertar o boto correspondente na interface principal para
configurar o ngulo da lana presente na rea indicando I do display da
interface principal como o ngulo limite inferior.
Quando o ngulo for menor do que este limite a luz indicadora de
PARE se acender e enviar um sinal sonoro audvel para avisar ao
operador de ter extremo cuidado na operao.
Luzes indicadoras A2B - uma luz vermelha de aviso acender assim
que se abrir o contato do interruptor de limitao anti-duplo-bloqueio
(A2B), indicando que uma condio de duplo bloqueio est se
aproximando. No mesmo instante um alarme sonoro tocar. Os
seguintes movimentos do guindaste sero subsequentemente
paralisados: erguer o moito, abrir a lana, abaixar a lana.
De modo a evitar qualquer leso a pessoas ou dano ao guindaste, o
sistema A2B deve ser verificado antes da operao do guindaste,
seguindo o procedimento abaixo:
a) levantar manualmente o peso preso aos interruptores anti duplo
bloqueio, o alrme sonoro tocar e aluz de alarme de anti duplo bloqueio
se acender;
b) Levantar lentamente o gancho ou abaixar a lana ou estender a lana
para criar uma condio potencial de duplo bloqueio, quando o gancho
levantar o peso, o alarme sonoro tocar, a luz de alarme anti duplo
bloqueio se acender e os movimentos do guindaste tais como iar,
abaixar a lana, extenso sero interrompidos;
c) Se a luz e o alarme sonoro no funcionarem como descrito e os
movimentos do guindaste no fores interrompidos, o sistema no est
funcionando adequadamente.
155
Luzes indicadoras Pr-aviso - a luz de pr-aviso amarela do momento

de carga se acender quando a carga do guindaste atingir a zona de praviso definida (90% - 100% da capacidade nominal, indicando que
uma condio de sobrecarga est se aproximando. Isto significa que o
operador dever continuar a operao do guindaste com extrema
cautela.
Luzes indicadoras alarme de sobrecarga - a luz vermelha de aviso se
acender quando a carga do guindaste atingir a capacidade de
sobrecarga definida de 100% da capacidade nominal e a buzina enviar
um som audvel. A luz se acender quando o sistema tiver uma
situao de erro e a operao de iar o gancho, extenso da lana e
abaixamento da lana ser interrompida. Esse status ser cancelado
juntamente com o depsito do peso ou erguimento da lana
Tempo
Funo by-pass - O sistema LMI possui uma funo de desligamento

(by-pass), contudo a operao em direo a uma direo perigosa no
permitida quando da sobrecarga, limite anti-duplo bloqueio ou erro de
sistema aparecer (alarmando ao mesmo tempo). Devido a esse
dispositivo de desligamento ser um sistema interativo, no caso de
algum erro este pode causar um grande perigo. O sistema LMI no
pode julgar se uma operao ou no segura por si s. As funes
operao em direo perigosa no permitida, somente operao em
direo segura permitida so realizadas com a cooperao do
sistema eletrnico do guindaste.
Dispositivo de liberao de sobrecarga: a tecla S20 do joystick
esquerdo, um interruptor de liberao de sobrecarga (S20) instalado
no sistema. Utilizar esse interruptor cuidadosamente quando o
guindaste estiver sobrecarregado. A CPU do LMI um dispositivo
importante de segurana, portanto jamais prosseguir com operaes
no permitidas com este dispositivo desligado (tal como estender a
lana com uma carga levantada).
dos recursos; acontece aps a partida e antes do iamento da carga pelo
guindaste.
156
Quadro 8.2-17: Operaes elementares
Nome da FUNO Operaes elementares

Processo de aderncia sequncia de atividades conforme manual de operao
Descrio
do fabricante do guindaste. A ser realizado pelo operador.
Aspecto
Input:
Descrio do aspecto
A partida foi dada
A preparao da manobra de movimentao de carga foi finalizada (amarrao
da carga e adequao do entorno)
Output:
Precondio:
Operaes elementares realizadas:

A lana telescpica foi aberta/retrada;
A mesa do guindaste girou para esquerda/direita;
A lana do guindaste se elevou/abaixou;
As patolas foram abertas/fechadas;
O guincho foi avanado/rebobinado
Verificaes prvias do guindaste e acessrios efetuadas (itens mecnicos,
Operaes especficas de configurao conforme manual de instrues do
fabricante do equipamento LMI foram efetuadas.
Recurso:
Controle

Procedimento de segurana na movimentao na movimentao de carga com
guindastes
Tempo
157
Quadro 8.2-18: Girando a mesa
Nome da FUNO Girando a mesa

Processo de movimento radial da mesa do guindaste. A ser realizado pelo
Descrio
operador.
Aspecto
Descrio do aspecto
Input:
A partida foi dada
Output:
Precondio:
A mesa do guindaste girou

Destravar o dispositivo de travamento da mesa giratria antes de iniciar o giro
Operao de controle do giro (mo esquerda): antes da operao de giro,
primeiramente destravar a trava mecnica da mesa de giro e acionar o interruptor
de liberao do freio de giro.
Recurso:

Controle:
Manter a comunicao visual com o sinaleiro ou via rdio com pessoa designada
pelo supervisor da operao.
Operao de controle do giro (mo esquerda): Mover a manete de controle para
a direita, a mesa girar para a direita; movendo-a para a esquerda a mesa girar
para a esquerda.
A todo instante conhecer o raio de ao da carga
Tempo
Ocorre durante a atividade de movimentao de carga para realizar os

movimentos de rotao da carga em direo a seu destino final.
158
Quadro 8.2-19: Guinchando
Nome da FUNO Guinchando

Processo de acionamento do guincho para elevao ou abaixamento do
moito. A ser realizado pelo operador.
Descrio
Descrio do aspecto
Aspecto
A partida foi dada
Input:
Output:
Precondio:
O guincho foi acionado (avanado/rebobinado)

Verificaes prvias do guindaste e acessrios efetuadas (itens
mecnicos, dispositivos eletrnicos, hidrulicos e eltricos)
Operaes especficas de configurao conforme manual de instrues
do fabricante do equipamento LMI foram efetuadas.
Recurso:

Controle:
Operar o joystick (manete) do controle principal do guincho (mo

direita): empurrar para frente o controle direito, o bloco do gancho se
abaixar, puxe para trs, o bloco do gancho se elevar. A velocidade
de elevao e de descida do guincho so controladas pelo joystick da
mo esquerda e pelo acelerador.
Tempo:

movimentos de elevao vertical da carga partir do solo.
159
Quadro 8.2-20: Levantando ou abaixando a lana
Nome da FUNO Levantando ou abaixando a lana

Processo de movimentao vertical da lana do guindaste. A ser realizado pelo
Descrio
operador.
Aspecto
Input:
Descrio do aspecto
A partida foi dada
Output:
Precondio:
A lana do guindaste foi levantada/abaixada

Operao da manete de controle de elevao da lana: antes de comear a
operao de iamento, posicionar o boto seletor de telescopagem/ elevao
para Elevao.
Recurso:

Controle
Operao da manete de controle de elevao da lana: Mover a manete de

controle de elevao para a direita, a lana abaixar; mov-la para a esquerda, a
lana levantar. A velocidade de elevao controlada pela manete de controle e
pelo acelerador.
Certificar-se que o cabo de iamento de carga esteja sempre vertical; Manter a
carga diretamente abaixo do corpo do guindaste o tempo todo
Manter a comunicao visual com o sinaleiro ouvia rdio com pessoa designada
Tempo

movimentos de elevao vertical da carga partir do solo.
160
Quadro 8.2-21: Abrindo ou fechando a lana
Nome da FUNO
Descrio
Abrindo ou fechando a lana

Processo de telescopagem da lana em extenso ou em retrao. A ser realizado
pelo operador do guindaste.
Aspecto
Input:
Descrio do aspecto
A partida foi dada
Output:
Precondio:

A lana telescpica foi aberta/fechada
Recurso:

Controle:
Operao do controle de abertura (joystick direito): com o boto de seleo de

abertura/elevao no painel de controle ou no joystick apertado, mover a manete
de controle para a esquerda, a lana se abrir; mova-a para a direita a lana se
retrair. A velocidade controlada pela manete de controle e pelo acelerador.
Isolar o raio de movimentao do contrapeso
Manter a comunicao visual com o sinaleiro ouvia rdio com pessoa designada
Tempo:

movimentos de translao da carga partir do solo.
161
Quadro 8.2-22: Patolamento

Processo de assentamento do guindaste para a estabilizao de mesmo. A ser realizado pelo
Descrio
operador e auxiliar de movimentao de carga.
Aspecto
Input:
Descrio do aspecto
A partida foi dada
A preparao da manobra de movimentao de carga foi finalizada (amarrao da carga e
adequao do entorno)
Output:
Precondio:

Proceder a configurao do guindaste sobre solo nivelado e compactado.
Operao dos estabilizadores: sacar os pinos de travamento das vigas dos estabilizadores
antes de estend-los; Antes de comear a operao do guindaste, certificar-se que as
alavancas esto na posio neutro.
Operaes especficas de configurao conforme manual de instrues do fabricante do
equipamento LMI foram efetuadas.
Verificaes prvias do guindaste e acessrios efetuadas (itens mecnicos, dispositivos
Recurso:
Dormentes de madeira
Controle:
Operao dos estabilizadores: nivelar o guindaste utilizando dormentes de madeira adaptados

s condies do solo; manter os pneus elevados em relao ao solo; Certificar-se que as
sapatas esto em completo contato com o solo e que no h risco de afundamento. Existem
duas configuraes possveis de abertura das sapatas (meia e completa), proceder
operao observando a tabela de carga com a classificao correspondente; travar os
estabilizadores com os pinos de travamento das vigas; jamais estender a patola dianteira
antes de estender as vigas e patolas laterais.
O circuito
de extenso ou circuito das patolas so selecionados atravs das alavancas. Retornar as
alavancas para a posio neutro imediatamente aps terminada a operao. As vigas dos
estabilizadores ou as patolas sero estendidas quando a alavanca de controle de extenso e
patola nmero 1 for movida.
Posicionar as alavancas 3, 4, 5 e 6 para a posio Extenso, a empurre a alavanca de
seleo # 1 para a posio neutro, as 4 vigas de extenso se estendero em sincronia.
Posicionar as alavancas 3, 4, 5 e 6 para a posio Patola, a empurre a alavanca de seleo
# 1 para a posio neutro, as 4 patolas da extenso se estendero em sincronia.
Depois de tirar os pneu do solo, retornar todas as alavancas para a posio neutro
Quando utilizar a patola dianteira, posicionar a alavanca 2 para Patola e empurre a alavanca
de controle nmero 1 para Extenso, a patola dianteira se estender, e aps deve-se retornar
todas as alavancas para a posio neutro.
Jamais operar o guindaste antes de ter estendido no local os estabilizadores
Manter a comunicao visual com o sinaleiro ouvia rdio com pessoa designada pelo
supervisor da operao.
Procedimento de segurana na movimentao na movimentao de carga com guindastes
Tempo:
Ocorre antes da atividade de movimentao de carga para realizar as operaes elementares.
162
Quadro 8.2-23: Movimentando a carga
Nome da FUNO
Descrio
Aspecto
Input:
Output:
Precondio:
Movimentando a carga
Processo de mudana de posio da carga de seu ponto inicial at o
seu destino. A ser realizado pelo operador.
Descrio do aspecto
A partida foi dada
A movimentao da carga foi concluda
Operaes especficas de configurao conforme manual de instrues
do fabricante do equipamento LMI foram efetuadas.
Recurso:
Controle

Procedimento de movimentao de carga com guindaste
Procedimento de segurana na movimentao de carga com guindastes
Tempo
163
Quadro 8.2-24: Supervisionando
Nome da FUNO
Descrio
Supervisionando
Processo ttico de controle da liderana local sobre a execuo da
manobra de movimentao de carga conforme o planejamento.
Realizado pelo supervisor de movimentao de carga.
Aspecto
Input:
Output:
Precondio:
Descrio do aspecto
O cronograma associado a EAP emitido.
montagem emitidos
Recurso:

Rdio transmissor para coordenao da tarefa
Controle:

A APR para a manobra de movimentao de carga elaborada
Procedimento de segurana na movimentao na movimentao de
carga com guindastes
A preparao da manobra de movimentao de carga finalizada
Tempo:

164
Quadro 8.2-25: Sinalizando
Nome da FUNO Sinalizando

Descrio
Processo operacional de auxlio ao direcionamento da carga desde
o ponto inicial at o seu destino por meio de sinais (comunicao
visual) ou por meio de rdio transmissores (comunicao sonora).
Realizado pelo rigger ou sinaleiro.
Descrio do aspecto
Aspecto
A
preparao da manobra de movimentao de carga foi finalizada
Input:
Output:
Precondio:
Recurso:
A partida foi dada

A preparao da manobra de movimentao de carga finalizada
Verificaes prvias a operao do guindaste e acessrios
efetuadas (itens mecnicos, dispositivos eletrnicos, hidrulicos e
eltricos)
Procedimento de segurana na movimentao na movimentao de
carga com guindastes
Controle:

A APR para a manobra de movimentao de carga elaborada
Tempo:
165
8.3 Anexo C Funes de primeiro plano (foreground) e funes de segundo plano

(background)
8.3.1 Funes de primeiro plano (foreground)
8.3.1.1 Conduzir o guindaste
8.3.1.2 Montagem do guindaste
8.3.1.3 Realizar inspeo de pr-uso
1. Inspeo diria de componentes (que possurem relao direta com a
segurana do guindaste) que em situao normal podem alterar-se com o uso
no dia a dia.
2. Se possvel verificar o freio para a carga, levantando a carga do solo por
alguns centmetros para ter certeza que a mquina apropriada para o
manejo do peso.
3. Verificar o funcionamento de todo mecanismo operacional (polias, carretis
de enrolamento, freios, mecanismos de travamento, gancho, suporte de giro
do gancho, chaves limites, dispositivos de segurana, cilindros hidrulicos,
vlvulas de reteno, instrumentos e luzes).
4. Verificao para confirmar o funcionamento da patola.
5. Inspeo e teste do sistema de freios e embreagem para correo de ajuste e
operao.
6. Estender e retrair os cilindros suavemente e manter a presso.
7. Verificar se o contrapeso est devidamente seguro para a operao.
8. Verificar se o gancho gira livremente e se a trava do cabo funciona
livremente.
9. Testar todos os controles para assegurar que as funes a que eles se
destinam esto corretas.
10. Opere os freios contra fora de funcionamento do motor para se certificar que
o sistema funciona adequadamente.
11. Testar o controle de velocidade do motor.
12. Verificar se a embreagem est destravada (posio neutra da caixa de
mudanas de marcha) ou se a fora de arranque possa ser controlada.
13. Ter certeza de que os fechos e travas de segurana dos ganchos do
guindaste esto em boas condies e esto sendo usados corretamente.
166
14. Verificar o funcionamento do carretel de enrolamento de cabos (de acordo

com as recomendaes do fabricante).
15. Certificar-se que o volante da direo est funcionando ( direita e
esquerda) e que no haja nenhuma vibrao ou rudo anormal que possam
indicar desgaste e mau funcionamento).
16. Verificar a presso de ar comprimido contra a presena de vazamentos do
sistema.
17. No mover abruptamente a alavanca de controle do guincho. Antes de operar
confirmar que o freio do guincho est funcionando.
18. Destravar o dispositivo de travamento da mesa giratria antes de iniciar o
giro.
19. Ligar o LMI e seguir fluxograma de operaes/ verificaes do dispositivo :
Self test; OM; Reev; Comprimento; Raio; ngulos limites mx e min; operar o
guindaste.
20. Para prevenir o carregamento lateral quando estiver operando o guincho
apertar a tecla S17 para ativar a funo de escorregamento livre (sliding).
Aps a carga sair do cho desaperte o boto S17.
8.3.1.4 Planejamento da tarefa
21. Verificar se a carga est devidamente equipada conforme seu peso
(amarrao e centro de gravidade) e o local onde esta ser colocada.
22. Determinar o nmero de passadas de cabo necessrias para o iamento e
sua adequao (Apesar de especificado no plano de rigging).
23. Conferir a tabela de carga e tabela de acessrios para assegurar que o
guindaste tem capacidade suficiente para o iamento com segurana e com a
devida folga de segurana.
24. Selecionar a melhor lana e configurao do guindaste para a operao e
condies de iamento, assumindo responsabilidade pela montagem e
ajustes do guindaste de forma correta.
25. Seguir as recomendaes do fabricante para cargas mximas permitidas e
comprimentos mximos de lana permitidos (Lembrar que o peso do gancho,
moito, pndulos estropos e outros dispositivos de manuseio de carga so
considerados parte da carga).
167
8.3.1.5 Operao do Guindaste

26. Certificar-se que o guindaste esteja nivelado, pois cargas laterais so
transmitidas para a lana.
27. Dar a partida no guindaste: com o freio de mo puxado e a alavanca de
transmisso em neutro, inserir a chave no interruptor de partida e vir-la no
sentido horrio at a posio I para ligar a fonte de energia. Apertar o pedal
do acelerador at de seu curso e girar a chave para a posio II e em
seguida o motor dar partida.
28. Verificao da leitura de todos os medidores logo aps o funcionamento do
motor do equipamento.
29. O pr-aquecimento do motor deve ser executado aps a partida e em marcha
lenta. Somente ao atingir 60 C o motor pode rodar. Usar o motor aps a
partida sem pr-aquecimento resultar em srio desgaste e reduzir a vida
til do motor.
30. Acionamento da PTO: com as alavancas de controle da superestrutura e
chassis em neutro, apertar a embreagem at o final com uma presso acima
de 0,45Mpa e puxar o interruptor PTO. Aps, soltar o pedal lentamente.
31. Operao dos estabilizadores (outriggers): sacar os pinos de travamento das
vigas dos estabilizadores antes de estender os estabilizadores; nivelar o
guindaste utilizando dormentes de madeira adaptados s condies do solo;
manter os pneus elevados em relao ao solo; proceder a configurao do
guindaste sobre solo nivelado e compactado. Certificar-se que as sapatas
esto em completo contato com o solo e que no h risco de afundamento.
Existem duas configuraes possveis de abertura das sapatas (meia e
completa), proceder operao observando a tabela de carga com a
classificao correspondente; jamais operar o guindaste antes de ter
estendido no local os estabilizadores; travar os estabilizadores com os pinos
de travamento das vigas; jamais estender a patola dianteira antes de estender
as vigas e patolas laterais.
32. O circuito de extenso ou circuito das patolas so selecionados atravs das
alavancas. Retornar as alavancas para a posio neutro imediatamente aps
terminada a operao. Antes de comear a operao do guindaste, certificarse que as alavancas esto na posio neutro. As vigas dos estabilizadores ou
168
as patolas sero estendidas quando a alavanca de controle de extenso e

patola nmero 1 for movida.
33. Posicionar as alavancas 3, 4, 5 e 6 para a posio Extenso, a empurre a
alavanca de seleo # 1 para a posio neutro, as 4 vigas de extenso se
estendero em sincronia.
34. Posicionar as alavancas 3, 4, 5 e 6 para a posio Patola, a empurre a
alavanca de seleo # 1 para a posio neutro, as 4 patolas da extenso se
estendero em sincronia.
35. Depois de tirar os pneus do solo, retornar todas as alavancas para a posio
neutro.
36. Quando utilizar a patola dianteira, posicionar a alavanca 2 para Patola e
empurre a alavanca de controle nmero 1 para Extenso, a patola dianteira
se estender, e aps deve-se retornar todas as alavancas para a posio
neutro.
37. Operar o joystick (manete) do controle principal do guincho (mo direita):
empurrar para frente o controle direito, o bloco do gancho se abaixar, puxe
para trs, o bloco do gancho se elevar. A velocidade de elevao e de
descida do guincho controlada pelo joystick da mo esquerda e pelo
acelerador.
38. Operao do controle de abertura (joystick direito): com o boto de seleo
de abertura/elevao no painel de controle ou no joystick apertado, mover a
manete de controle para a esquerda, a lana se abrir; mova-a para a direita
a lana se retrair. A velocidade controlada pela manete de controle e pelo
acelerador.
39. Operao da manete de controle de elevao da lana: antes de comear a
operao de iamento, posicionar o boto seletor de telescopagem/ elevao
para Elevao. Mover a manete de controle de elevao para a direita, a
lana abaixar; mov-la para a esquerda, a lana levantar. A velocidade de
elevao controlada pela manete de controle e pelo acelerador.
40. Operao de controle do giro (mo esquerda): antes da operao de giro,
primeiramente destravar a trava mecnica da mesa de giro e acionar o
interruptor de liberao do freio de giro. Mover a manete de controle para a
direita, a mesa girar para a direita; movendo-a para a esquerda a mesa
girar para a esquerda.
169
41. A todo instante conhecer o raio de ao da carga

8.3.1.6 Segurana da tarefa
42. Isolar o raio de movimentao do contrapeso.
43. Certificar-se que o cabo de iamento de carga esteja sempre vertical.
44. Manter a carga diretamente abaixo do corpo do guindaste o tempo todo.
45. Manter a comunicao visual com o sinaleiro ouvia rdio com pessoa
46. Manter contato contnuo visual ou vocal com um sinalizador qualificado.
47. Elevar a carga somente na direo vertical. Evitar o carregamento lateral ou
arraste de cargas no solo.
8.3.2 Funes secundrias (background)
8.3.2.1 Realizar inspeo de pr-uso
1. Inspeo contnua dos controles e dispositivos de segurana do guindaste
(diria).
2. Inspeo visual prvia do local de trabalho.
3. Inspeo inicial de entrega.
4. Inspeo visual de todo componente do equipamento que mais exigido
diretamente no levantamento, balano e abaixamento da carga.
5. Assegurar que a mquina est adequadamente lubrificada.
6. Inspeo mensal e arquivo do seu registro.
7. Inspeo dos componentes usados para levantar e baixar a lana.
8. Assegurar que o reservatrio de combustvel, o lquido arrefecedor, o leo
lubrificante, o leo hidrulico esto nos nveis adequados.
9. Assegurar que a mquina est limpa e as superfcies e locais de trnsito
esto isentas de leos e graxas.
10. Drenar a gua do reservatrio de ar comprimido.
11. Inspeo visual todo cabo, polia, carretis de enrolamento, cabo de
sustentao, acessrios (manilha, estropo, etc.)
12. Inspecionar se o gancho possui deformaes e trincas.
13. Inspeo visual da lana ou jib para verificar se existe algum empenamento
ou toro ou evidncia de danos fsicos.
14. Verificar se a pintura possui fissuras e escamamento.
170
15. Verificar se os sistemas hidrulicos e de ar comprimido esto em perfeito

estado de conservao (se no esto se deteriorando).
16. Verificao visual de todas as mangueiras do sistema hidrulico
(principalmente as que sofrem flexo durante a operao).
17. Apertar todos os plugues e tampas de abastecimento de todos os sistemas.
18. Inspeo das condies dos pneus de rodagem (presso de ar, cortes,
rachaduras, fissuras, trincas, boleamento).
19. Verificar que a trava da roda est apertada.
20. Verificar se existe mau contato nos componentes eltricos e se estes
possuem sinais visveis de excessiva deteriorao, sujeira, umidade.
8.3.2.2 Planejamento da tarefa
21. Verificar se o local de operao est corretamente preparado e seguro para a
operao do guindaste.
22. Verificar condies meteorolgicas e trfego.
23. Usar codificao de carga para controlar cargas o tempo todo.
24. Avaliar as condies do solo e do subsolo (underground) para verificao da
estabilidade do guindaste e da possibilidade de danificar instalaes
subterrneas.
25. Operar o guindaste conforme instrues do manual do fabricante do
equipamento.
26. Ler e entender as instrues do fabricante do equipamento contidas no
manual de instrues.
27. Considerar todos os fatores que podem reduzir a capacidade de carga do
guindaste e ajustar o peso da carga adequadamente.
28. Conhecer o local de armazenamento dos planos de rigging.
29. A documentao enviada pelo projetista (rigger) constando de:
a. determinao e clculo do peso real da carga lquida;
b. determinao ou clculo da posio do centro de gravidade da carga;
c. projeto, dimensionamento e apresentao de desenhos com detalhes
das amarraes, com lista de acessrios e eslingas;
d. seleo do guindaste mais apropriado ao servio;
e. planejamento da configurao do guindaste: lana, raio, contrapeso,
sapatas, moito, passadas de cabo e definio da estratgia de
171
levantamento e movimentao de carga, do incio at a montagem final

e apresentar a operao das etapas em desenhos tcnicos.
8.3.2.3 Segurana na operao do guindaste
30. Armazenar ferramentas, latas de leo em uma caixa de ferramentas. No
deixar nada solto na cabine.
31. Manter a trajetria livre por meio de isolamentos/ barreiras.
32. Seguir as instrues do fabricante para entrar e sair da cabine. A nica
alternativa aceitvel usar uma escada fixa reta fixada ao guindaste.
33. Uma corda longa atada na carga recomendada para control-la.
34. Informar por escrito, atravs de relatrio de inspeo, sobre qualquer
problema com a mquina, e isto deve ficar registrado no livro de manuteno
do equipamento
8.4 Anexo D Variabilidade potencial e atual - solues simples e elaborada

8.4.1 SOLUES SIMPLES
Tabela 8.4-1: Variabilidade do Output da funo <Emitindo documentos com detalhamento de Engenharia aprovados para montagem> em termos de Tempo
e Preciso
Nome da FUNO Emitindo documentos com detalhamento de engenharia aprovados para montagem
VARI ABI LI DADE POTENCI AL REFERENTE AO M ODELO
Funo
Output
Emitindo documentos Os documentos com M uito tarde: Possvel, atrasos so comuns. o caso das revises de projeto.
com detalhamento de detalhamento de
I mpreciso: Provvel, referindo-se a condies gerais. Os projetos de engenharia so revisados em funo de
engenharia aprovados engenharia
interferncias
observadas nas maquetes eletrnicas ou alteraes de locao de equipamentos ou bases assim
para montagem
aprovados para
como podem existir alteraes na posio de linhas de tubulao e estruturas metlicas por mudana nas
montagem foram
premissas de clculo ou hipteses construtivas.
emitidos
VARI ABI LI DADE ATUAL ESPERADA REFERENTE A UM A I NSTANCI AO DO M ODELO
Funo
Output
Emitindo documentos Os documentos com No prazo: Provvel. Na instanciao do modelo em questo no houve atraso na emisso dos projetos de
com detalhamento de detalhamento de
engenharia.
engenharia aprovados engenharia
Aceitvel: Possvel. Na instanciao do modelo em questo os projetos de engenharia encontravam-se na
para montagem
aprovados para
reviso
mais atual.
montagem foram
emitidos
172
Nome da FUNO Emitindo o cronograma segundo a EAP prevista em contrato

Funo
Output
Emitindo o
O cronograma
No prazo: Provvel. A EAP o documento que define os deliverables do projeto. O cronograma do
Cronograma segundo associado a EAP foi projeto baseia-se na EAP. Eventualmente podem ocorrer alteraes na EAP em funo de atrasos de
a EAP - Estrutura
emitido.
entregas por parte do Suprimento ou condies ambientais da regio ou ainda devido a movimentos
Analtica do Projeto
sociais que impliquem na reviso do cronograma.
Aceitvel: Possvel. Existem revises, mas essas so em menor quantidade e consoantes com o
andamento do projeto. A curva de avano fsico (curva S) alterada de acordo com essa nova
realidade.
Funo
Output
Emitindo o
O cronograma
No prazo: Provvel. Na instanciao do modelo em questo no houve atraso entregas por parte do
Cronograma segundo associado a EAP foi Suprimento ou condies ambientais da regio ou ainda devido a movimentos sociais que
a EAP - Estrutura
emitido.
implicassem na reviso do cronograma.
Analtica do Projeto
Aceitvel: Possvel. Na instanciao do modelo em questo o cronograma encontrava-se atualizado.
Tabela 8.4-2: Variabilidade do Output da funo <Emitindo o cronograma segundo a EAP prevista em contrato> em termos de Tempo e Preciso
173

Funo
Output
Posicionamento da A carga foi posicionada
No prazo: Possvel, deveria ser tpico. Trata-se da parte final e normal da manobra de
carga sobre a base ou sobre a base ou suporte. iamento que, quando os demais pr requisitos so satisfeitos ocorre naturalmente.
suporte
Aceitvel: Tpico. No recebimento da carga sobre uma base ou um suporte encontram-se as
equipes das disciplinas de montagem que procedem aos ajustes finos.
Output
Funo
Posicionamento da A carga foi posicionada
No realizado: Possvel em um menor grau. Na instanciao correspondente ao tombamento
carga sobre a base ou sobre a base ou suporte. a carga no chegou a ser conectada ao guindaste, o tombamento tendo ocorrido antes.
suporte
I mpreciso: Possvel, provvel. Na instanciao correspondente ao tombamento, a carga no
chegou a ser conectada ao guindaste e portanto, o objetivo no foi atingido.
Tabela 8.4-3: Variabilidade do Output da funo <Posicionamento da carga sobre a base ou suporte> em termos de Tempo e Preciso
174

Funo
Output
Travamento da carga A carga foi travada
No prazo: Possvel, deveria ser tpico. Trata-se da parte final e normal da manobra de
(aparafusada, soldada ou iamento que, quando os demais pr requisitos so satisfeitos ocorre naturalmente.
cunhada)
Aceitvel: Tpico. Aps o recebimento da carga sobre uma base ou um suporte encontram-se
as equipes das disciplinas de montagem que procedem aos ajustes finos.
Funo
Output
Travamento da carga A carga foi travada
No realizado: Possvel em um menor grau. Na instanciao correspondente ao
(aparafusada, soldada ou tombamento, a carga no chegou a ser conectada ao guindaste, o tombamento ocorreu antes.
cunhada)
Tabela 8.4-4: Variabilidade do Output da funo <Travamento da carga> em termos de Tempo e Preciso
175
Nome da FUNO Nivelamento, aprumamento ou alinhamento da carga sobre base ou suporte

Funo
Output
Nivelamento,
A carga foi nivelada,
M uito tarde: Possvel, mais provvel do que muito cedo. Trata-se da parte
aprumamento ou
aprumada ou alinhada
final e normal da manobra de iamento, no incomum um atraso decorrente da
alinhamento da
necessidade de realizar o nivelamento com esmero.
carga sobre base ou
Aceitvel: Tpico. Aps o recebimento da carga sobre uma base ou um suporte
suporte
encontram-se as equipes das disciplinas de montagem, topografia e de qualidade
que procedem aos ajustes finos.
Funo
Output
Nivelamento,
A carga foi nivelada,
No realizado: Possvel em um menor grau. Na instanciao correspondente
aprumamento ou
aprumada ou alinhada
ao tombamento, a carga no chegou a ser conectada ao guindaste, o tombamento
alinhamento da
ocorreu antes.
carga sobre base ou
I mpreciso: Possvel, provvel. Na instanciao correspondente ao tombamento,
suporte
a carga no chegou a ser conectada ao guindaste e portanto, o objetivo no foi
atingido.
Tabela 8.4-5: Variabilidade do Output da funo <Nivelamento, aprumamento ou alinhamento da carga sobre base ou suporte> em termos de Tempo e
Preciso
176
Nome da FUNO Soltando a carga

Funo
Output
Soltando a carga
A carga foi solta
No prazo: Possvel, deveria ser tpico. Trata-se do final normal da manobra de iamento que,
quando os demais pr requisitos so satisfeitos ocorre naturalmente.
Aceitvel: Tpico. Finalizada a manobra de colocao e ajuste da carga sobre uma base ou um
suporte a equipe de movimentao de carga procede a sua desconexo.
Funo
Output
Soltando a carga
A carga foi solta
No realizado: Possvel em um menor grau. Na instanciao correspondente ao tombamento, a
carga no chegou a ser conectada ao guindaste, o tombamento ocorreu antes.
Tabela 8.4-6: Variabilidade do Output da funo <Soltando a carga> em termos de Tempo e Preciso
177
Nome da FUNO Liberando o guindaste

Funo
Output
Liberando o
O guindaste foi liberado No prazo: Possvel, deveria ser tpico. Trata-se do final normal da manobra de
guindaste
para desmobilizao
iamento que, quando os demais pr requisitos so satisfeitos ocorre naturalmente.
Aceitvel: Tpico. Finalizada a manobra de separao entre o gancho e a carga a equipe
de movimentao de carga procede ao seu retorno s configuraes iniciais.
Funo
Output
Liberando o
O guindaste foi liberado No realizado: Possvel em um menor grau. Na instanciao correspondente ao
guindaste
para desmobilizao
tombamento, a carga no chegou a ser conectada ao guindaste, o tombamento ocorreu
antes.
I mpreciso: Possvel, provvel. Na instanciao correspondente ao tombamento, a carga
no chegou a ser conectada ao guindaste e portanto, o objetivo no foi atingido.
Tabela 8.4-7: Variabilidade do Output da funo <Liberando o guindaste> em termos de Tempo e Preciso
178

Funo
Output
Desmobilizando o
O guindaste foi
No prazo: Possvel, deveria ser tpico. Trata-se da retirada do guindaste do local e de
guindaste
desmobilizado
sua eventual disponibilizao para outra frente de servio ou encerramento de sua locao
quando a manobra transcorre como inicialmente previsto.
Aceitvel: Tpico. Finalizada a manobra de retorno s condies iniciais o operador
procede a retirada do equipamento da frente de servio.
Funo
Output
Desmobilizando o
O guindaste foi
No realizado: Possvel em um menor grau. Na instanciao correspondente ao
guindaste
desmobilizado
tombamento, a carga no chegou a ser conectada ao guindaste, o tombamento ocorreu
antes.
I mpreciso: Possvel, provvel. Na instanciao correspondente ao tombamento, a carga
no chegou a ser conectada ao guindaste e portanto, o objetivo no foi atingido.
Tabela 8.4-8: Variabilidade do Output da funo <Desmobilizando o guindaste> em termos de Tempo e Preciso
179
Nome da FUNO

Funo
Output
Elaborando o plano de O plano de rigging foi
M uito tarde: Possvel, mais provvel do que muito cedo. Embora em algumas ocasies o
rigging
emitido
plano de rigging possa estar pronto antes do incio da manobra (e isso at desejvel), o mais
comum ser confeccionado em paralelo com a necessidade da manobra devido limitada
disponibilidade dos participantes; o que gera atrasos
Aceitvel: Possvel. Em princpio o plano de rigging atende s configuraes especficas da
movimentao, mas um documento que pode ser modificado face uma eventual alterao
de ltima hora. No caso de profundas alteraes o plano geralmente refeito.
Funo
Output
Elaborando o plano de O plano de rigging foi
No realizado: Possvel. Na instanciao correspondente ao tombamento no foi verificado
rigging
emitido
a existncia do plano de rigging correspondente a manobra.
I mpreciso: Provvel, referindo-se a condies gerais. Existe uma prtica usual no meio da
construo, baseada em observaes meramente empricas, de que um iamento menor do
que 5 ton no requer a elaborao de um plano de rigging. Obviamente no somente deveriase considerar o peso, mas tambm o entorno, o tipo de iamento (se crtico ou normal) e os
demais preparitivos necessrios. As razes devem-se s presses da produo por reduo de
prazos e eficincia em detrimento da preciso.Para tais manobras operadores fazem uso de
heursticas simples (estimativa de peso de carga como nico critrio) como forma de se
adaptar s condies de trabalho
Tabela 8.4-9: Variabilidade do Output da funo <Elaborando o plano de rigging> em termos de Tempo e Preciso
180

Funo
Output
Elaborando a
A APR para a
No prazo: Possvel, deveria ser tpico. Antes da realizao de qualquer movimentao de carga
Anlise Preliminar manobra de
constitui um pr-requisito a emisso do documento de avaliao preliminar de riscos _APR. O
de Riscos - APR
movimentao de documento precisa estar de posse do operador no incio da manobra.
carga foi elaborada
Aceitvel: Tpico. A anlise de riscos em geral desenvolvida para uma gama de operaes de
movimentao de carga, e portanto contempla as situaes comuns do dia dia, mas pode sob certas
condies necessitar ser feita especificamente para alguma manobra.
Funo
Output
Elaborando a
A APR para a
No realizado : Possvel, em um menor grau. Na instanciao correspondente ao tombamento,
Anlise Preliminar manobra de
como no se tratava de alguma manobra excepcional, exsitia uma APR que contemplava
de Riscos - APR
movimentao de movimentaes de carga bsicas correspondente um iamento normal disposio do operador.
carga foi elaborada Porm apesar do peso da carga ser desproporcionalmente pequeno face a capacidade de carga do
guindaste, o tipo de configurao do guindaste necessrio para a realizao da manobra por sobre
uma estrura metlica caracterizava um iamento crtico. Contudo, apesar de no ter sido feita uma
APR especfica, nesse tipo de documento genrico consta a necessidade de estender totalmente as
patolas.
I mpreciso: Possvel, provvel. Na instanciao correspondente ao tombamento, a situao apesar
de aparentemente trivial devido ao peso a ser iado constitua um iamento crtico em funo da
configurao necessria do equipamento para alcanar o alto da estrutura metlica. A heurstica do
operador no contribuiu para uma adequada avaliao por parte do operador. Uma APR especfica
era mandatria para a realizao da manobra segundo os procedimentos da empresa.
Tabela 8.4-10: Variabilidade do Output da funo <Elaborando a anlise preliminar de riscos APR> em termos de Tempo e Preciso
181

Funo
Output
Aplicando
O procedimento de
No prazo: Provvel. As rotinas de segurana impoem a aplicao do procedimento de segurana
procedimentos de
segurana na
e seus respectivos anexos para toda e qualquer manobra de movimentao de carga, e isto antes
segurana
movimentao de carga de seu incio
com guindastes foi
Aceitvel: Possvel. Trata-se de uma tarefa rotineira; a sequncia de aplicao do procedimento
aplicado
de segurana no difere do usual e geralmente efetuada dentro do esperado.
Funo
Output
Aplicando
O procedimento de
No realizado: Possvel em um menor grau. Na instanciao correspondente ao tombamento,
procedimentos de
segurana na
no foi seguido o procedimento de segurana, pois os envolvidos no seguiram as etapas dentro
segurana
movimentao de carga do prazo estipulado.
com guindastes foi
I mpreciso: Possvel, provvel. Na instanciao correspondente ao tombament, o procedimento
aplicado
de segurana foi ignorado pelos envolvidos na manobra, pois estes no viam necessidade de sua
aplicao; face a sua interpretao do peso desproporcionalmente pequeno face a capacidade de
carga do equipamento.
Tabela 8.4-11: Variabilidade do Output da funo <Aplicando procedimentos de segurana> em termos de Tempo e Preciso
182
Nome da FUNO

Funo
Output
Disponibilizando a
A carga foi
M uito tarde: Possvel, mais provvel do que muito cedo. Em princpio quando a solicitao
carga
disponibilizada para a
feita ao operador para movimentar uma carga, esta j foi devidamente preparada pela equipe
manobra
de almoxarifado/logstica. Porm muitas vezes o processo concludo somente um pouco
antes do incio da manobra.
Aceitvel: Possvel. Habitualmente a carga est adequada para a manobra de iamento, porm
o operador tem a faculdade de solicitar uma nova amarrao que ele entenda ser mais
adequada.
Funo
Output
Disponibilizando a
A carga foi
M uito cedo: I mprovvel. Na instanciao correspondente ao tombamento, a carga se
carga
disponibilizada para a
encontrava segregada desde o final do turno diurno, aguardando um intervalo entre as
manobra
operaes para ser guindada.
Aceitvel: Possvel. Na instanciao correspondente ao tombamento, a carga disponibilizada
era constituda por um rolo de cabos eltricos pesando aproximadamente 60 kg, contudo a sua
trajetria, por sobre uma estrutura metlica existente no foi estudado. Trata-se de uma prtica
comum em canteiros de obra de aproveitar um momento livre de um equipamento de grande
porte para auxiliar na movimentao de uma carga menor.
Tabela 8.4-12: Variabilidade do Output da funo <Disponibilizando a carga> em termos de Tempo e Preciso
183
Nome da FUNO

Funo
Output
Preparando o iamento A preparao da manobra M uito tarde: Possvel, atrasos so comuns. At o ltimo momento as condies do entorno
de movimentao de
podem variar devido a interferncias ou mudanas nas condies climticas que venham a afetar a
carga foi finalizada
preparao do solo. A amarrao da carga pode ser objeto de uma alterao mediante solicitao
(amarrao da carga e
do operador do guindaste.
adequao do entorno)
Aceitvel: Possvel. Em condies normais trata-se de um evento rotineiro, parte integrante de
uma manobra do dia dia, pois existem diversas equipes que trabalham em funo da preparao
das condies adequadas para a manobra.
Output
Funo
Preparando o iamento A preparao da manobra M uito cedo: I mprovvel. Na instanciao correspondente ao tombamento, a carga consistia de
de movimentao de
alguns cabos eltricos em forma de rolos que no foram especialmente preparados para uma
carga foi finalizada
manobra de iamento, mas que j se encontravam no local aguardando uma janela para seu
(amarrao da carga e
iamento.
adequao do entorno)
Aceitvel: Possvel. Na instanciao correspondente ao tombamento, no havia nada de anormal
em sua configurao prvia. A carga estava devidamente preparada pela parte interessada para o
iamento.
Tabela 8.4-13: Variabilidade do Output da funo <Preparando o iamento> em termos de Tempo e Preciso
184
Nome da FUNO

Funo
Output
Verificando o
Verificaes prvias a
No prazo: Possvel, deveria ser tpico. um pr-requisito normal operao do
guindaste e acessrios operao do guindaste e guindaste estabelecer a rotina de verificaes (checklist) logo antes do incio da manobra.
acessrios efetuadas
Aceitvel: Tpico. Constitui o modus operandi do operador de qualquer equipamento de
(itens mecnicos,
grande porte, trata-se de uma manobra repetida vrias vezes durante cada mobilizao de
dispositivos eletrnicos,
equipamento ao longo do dia.
Output
Funo
Verificando o
Verificaes prvias a
No realizado: Possvel, em um menor grau. Na instanciao correspondente ao
guindaste e acessrios operao do guindaste e tombamento, o operador no realizou todas as verificaes usuais como de praxe no
acessrios efetuadas
momento anterior a iniciar a movimentao.
(itens mecnicos,
I mpreciso: Possvel, provvel. Ocorre que durante a rotina de verificaes dos
dispositivos eletrnicos,
componentes do guindaste necessrios a sua adequada operao existe uma necessidade de
se estender hiraulicamente as patolas, inclusive para dar estabilidade ao equipamento
durante os testes. E isto no foi feito na instanciao correspondente ao tombamento.
Tabela 8.4-14: Variabilidade do Output da funo <Verificando guindaste e acessrios> em termos de Tempo e Preciso
185

Funo
Output
Dando a partida
A partida foi dada
No prazo: Normal, esperado. Normalmente constitui o incio da sequncia de movimentao.
Sem esta etapa o equipamento permanece desligado.
Preciso: Normal, esperado. A sequncia de partida segue o disposto no manual do fabricante do
equipamento com a sequncia pr-estabelecida.
Output
Funo
Dando a partida
A partida foi dada
No prazo: Normal, esperado. Na instanciao correspondente ao tombamento, a sequncia de
partida deu-se no tempo adequado quando foi solicitada a manobra.
Preciso: Normal, esperado. Na instanciao correspondente ao tombamento, os passos foram
compatveis com as etapas de posta em marcha indicadas no manual do fabricante do
equipamento.
Tabela 8.4-15: Variabilidade do Output da funo <Dando a partida> em termos de Tempo e Preciso
186
Nome da FUNO Operaes especficas para configurao do guindaste conforme manual do dispositivo limitador de momento LM I (load moment indicator)
Funo
Output
Operaes
Operaes especficas No prazo: Possvel, deveria ser tpico. O lanamento de dados no LMI a operao standard
especficas
de configurao
inicial que permite a configurao da sequncia da manobra.
conforme manual
conforme manual de
Aceitvel: Tpico. Constitui requisito fundamental para a configurao do guindaste inserir os
do LMI
instrues do
dados no dispositivo LMI em funo da configurao proposta para a manobra. Qualquer
fabricante do
lanamento incorreto pode ser facilmente corrigido atravs da interface grfica.
equipamento LMI
foram efetuadas.
Funo
Output
Operaes
Operaes especficas M uito tarde: Possvel, mais provvel do que muito cedo. Na instanciao correspondente ao
especficas
de configurao
tombamento, o lanamento de dados no LMI no ocorreu conforme o disposto no maual do
conforme manual
conforme manual de
fabricante, pois se foi feito pulou a etapa de configurao segundo a abertura de patola existente.
do LMI
instrues do
I mpreciso: Possvel, provvel. No painel do LMI aparecem duas configuraes possveis de
fabricante do
abertura das patolas, semi-aberta e totalmente estendidas; pois em funo destas configuraes de
equipamento LMI
apoio o plano de rigging define os parmetros para o iamento. Como no havia nenhum dado
foram efetuadas.
para lanar no LMI face a no haver plano de rigging emitido para a manobra, os valores podem
ter sido inseridos com base na experincia pessoal e heursticas do operador. O detalhe da posio
das patolas foi desconsiderado na configurao do LMI na instanciao correspondente ao
tombamento. O LMI prev um recurso de by-pass que recorrentemente utilizado pelos
operadores quando estes no compreendem os significados dos alarmes.
Tabela 8.4-16: Variabilidade do Output da funo <Operaes especficas para configurao do guindaste conforme manual do dispositivo limitador de
momento - LMI (load moment indicator)> em termos de Tempo e Preciso
187

Funo
Output
Operaes
Operaes elementares
No prazo: Possvel, deveria ser tpico. As operaes bsicas so inerentes a sequncia de
elementares
realizadas:
manobra pretendida.
A lana telescpica foi
aberta/retrada;
Aceitvel: Tpico. Com o lanamento de dados no LMI, parte das movimentaes iniciais
automatizada. A parte que depende do operador segue a sequncia de manobras necessrias para a
para esquerda/direita;
movimentao de carga segundo combinao de movimentos sequncias e paralelos.
A lana do guindaste se
elevou/abaixou;
As patolas foram
abertas/fechadas;
O guincho foi
avanado/rebobinado
Funo
Output
Operaes
Operaes elementares
No realizado: Possvel em um menor grau. Na instanciao correspondente ao tombamento, as
elementares
realizadas:
operaes elementares transcorreram no prazo esperado, salvo a operao de abertura das patolas
que no chegou a ser efetuada. Como observao complementar, no houve passagem de turno, e
aberta/retrada;
o guindaste que ali se encontrava patolado teve que recolher os estabilizadores anteriormente para
permitir a passagem pelo local de outro equipamento no final do turno diurno.
para esquerda/direita;
A lana do guindaste se
I mpreciso: Possvel, provvel. Dentre a sequncia prevista de operaes elementares, o
elevou/abaixou;
patolamento parte integrante. O operador, na instanciao correspondente ao tombamento,
As patolas foram
assumiu implicitamente que o equipamento que ali estava localizado se encontrava com as patolas
abertas/fechadas;
devidamente
abertas. O relato do operador aponta que o mesmo verificou a patola dianteira e deu
O guincho foi
incio normalmente a manobra de posicionamento da lana do equipamento sobre a carga.
avanado/rebobinado
Tabela 8.4-17: Variabilidade do Output da funo <Operaes elementares> em termos de Tempo e Preciso
188

Funo
Output
Girando a mesa
A mesa do guindaste
No prazo: Possvel, deveria ser tpico. Trata-se de um dos componentes do guindaste que
girou
permite as manobras de rotao do equipamento para auxiliar no posicionamento ideal para a
manobra. Executada pontualmente quando necessrio.
Aceitvel: Tpico. A manobra de utilizao da mesa e a sequncia de comandos associada est
explicitada no manual de operao do equipamento
Funo
Output
Girando a mesa
A mesa do guindaste
No prazo: Possvel, deveria ser tpico. A operao de giro da mesa seguiu conforme sequncia
girou
prevista na instanciao correspondente ao tombamento.
Aceitvel: Tpico. Os comandos necessrios para o giro da mesa foram realizados conforme o
disposto no manual de operao do equipamento na instanciao correspondente ao tombamento.
Tabela 8.4-18: Variabilidade do Output da funo <Girando a mesa> em termos de Tempo e Preciso
189

Funo
Output
Guinchando
O guincho foi acionado
No prazo: Possvel, deveria ser tpico. Trata-se de um dos componentes do guindaste que permite
as manobras verticais do iamento para auxiliar no posicionamento ideal para a manobra.
Executada pontualmente quando necessrio.
Aceitvel: Tpico. A manobra de utilizao do guincho e sua sequncia de comandos est
explicitada no manual de operao do equipamento
Output
Funo
Guinchando
O guincho foi acionado
No prazo: Possvel, deveria ser tpico. A operao de acionamento do guincho seguiu conforme
sequncia prevista na instanciao correspondente ao tombamento.
Aceitvel: Tpico. Os comandos necessrios para o acionamento do guincho foram conforme o
disposto no manual de operao do equipamento na instanciao correspondente ao tombamento.
Tabela 8.4-19 Variabilidade do Output da funo <Guinchando> em termos de Tempo e Preciso
190

Funo
Output
Levantando ou
A lana do guindaste No prazo: Possvel, deveria ser tpico. Trata-se de um dos componentes do guindaste que permite as
abaixando a lana
foi levantada/abaixada manobras verticais do iamento para auxiliar no posicionamento ideal para a manobra. Executada
pontualmente quando necessrio.
Aceitvel: Tpico. A manobra de elevao/abaixamento da lana e sua sequncia de comandos est
explicitada no manual de operao do equipamento.
Funo
Output
Levantando ou
A lana do guindaste No prazo: Possvel, deveria ser tpico. A operao de elevao da lana seguiu conforme sequncia
abaixando a lana
foi levantada/abaixada prevista na instanciao correspondente ao tombamento.
Aceitvel: Tpico. Os comandos necessrios para a elevao da lana foram realizados conforme o disposto
no manual de operao do equipamento na instanciao correspondente ao tombamento.
Tabela 8.4-20: Variabilidade do Output da funo <Levantando ou abaixando a lana> em termos de Tempo e Preciso
191
Nome da FUNO Abrindo ou fechando a lana

Funo
Output
Abrindo ou
No prazo: Possvel, deveria ser tpico. Trata-se de um dos componentes do guindaste que
fechando a lana
aberta/fechada
permite as manobras de translao da lana do equipamento para auxiliar no posicionamento ideal
para a manobra. Executada pontualmente quando necessrio.
Aceitvel: Tpico. A manobra de abertura/fechamento da lana e sua sequncia de comandos est
explicitada no manual de operao do equipamento.
Funo
Output
Abrindo ou
No prazo: Possvel, deveria ser tpico. A operao de abertura da lana seguiu conforme
fechando a lana
aberta/fechada
sequncia prevista na instanciao correspondente ao tombamento.
Aceitvel: Tpico. Os comandos necessrios para a abertura da lana foram realizados conforme
o disposto no manual de operao do equipamento na instanciao correspondente ao
tombamento.
Tabela 8.4-21: Variabilidade do Output da funo <Abrindo ou fechando a lana> em termos de Tempo e Preciso
192

Funo
Output
Patolamento
O guindaste foi patolado No prazo: Possvel, deveria ser tpico. Trata-se de um dos componentes do guindaste que
permite a estabilizao do equipamento para auxiliar no equilbrio ideal para a manobra.
Executada impreterivelmente logo no incio de uma operao de movimentao de carga e
permanece nesta configurao ativa at o final da manobra.
Aceitvel: Tpico. A abertura das patolas ditada pelas necessidades estabelecidas no plano de
rigging e procedimento de movimentao de carga assim como pelas caractersticas do modelo do
equipamento segundo o seu fabricante.
Funo
Output
Patolamento
O guindaste foi patolado No realizado: Possvel em um menor grau. As patolas longitudinais esquerdas estavam
recolhidas, no chegaram a ser acionadas na instanciao correspondente ao tombamento.
I mpreciso: Possvel, provvel. Somente um par de estabilizadores laterais estava totalmente
estendido na instanciao correspondente ao tombamento. Complementarmente operador
informou ter verificado a patola dianteira (quinto estabilizador).
Tabela 8.4-22: Variabilidade do Output da funo <Patolamento> em termos de Tempo e Preciso
193
Nome da FUNO
M ovimentando a carga

Funo
Output
Movimentando a carga A movimentao da carga No prazo: Possvel, deveria ser tpico. Salvo alguma interferncia ou imprevisto relacionado s
foi concluda
condies climatolgicas ocorre dentro do tempo previsto.
Aceitvel: Tpico. Trata-se do objetivo buscado pela manobra de iamento, atravs das operaes
elementares mover uma carga de um ponto para outro. Em princpio ocorre como planejado.
Funo
Output
Movimentando a carga A movimentao da carga No realizado: Possvel em um menor grau. Na instanciao correspondente ao tombamento, a
foi concluda
carga no chegou a ser conectada ao guindaste, o tombamento tendo ocorrido antes.
chegou a ser conectada ao guindaste e portanto, o objetivo final no foi portanto atingido.
Tabela 8.4-23: Variabilidade do Output da funo <Movimentando a carga> em termos de Tempo e Preciso
194
Nome da FUNO
Supervisionando

Funo
Output
Supervisionando
A movimentao da carga No prazo: Possvel, deveria ser tpico. Todas manobras de movimentao de carga
foi supervisionada
requerem in loco a presena de um Supervisor responsvel por uma equipe de
Aceitvel: Tpico. O resultado esperado a conduo de uma manobra de
movimentao de carga padro, contando com a experincia e conhecimento da
superviso.
Funo
Output
Supervisionando
A movimentao da carga No realizado: Possvel em um menor grau. Na instanciao correspondente ao
foi supervisionada
tombamento, no momento da operao de movimentao de carga, a superviso no se
encontrava no local.
I mpreciso: Possvel, provvel. Na instanciao correspondente ao tombamento, a
movimentao no ocorreu segundo o prescrito pelos procedimentos, APR e manuais
de operao do guindaste.
Tabela 8.4-24: Variabilidade do Output da funo <Supervisionando> em termos de Tempo e Preciso
195

Funo
Output
Sinalizando
A movimentao foi
No prazo: Possvel, deveria ser tpico. Todas manobras de movimentao de carga requerem in
sinalizada
loco a presena de um auxiliar de movimentao de carga (sinaleiro/rigger) responsvel por
orientar por sinais manuais ou atravs de rdio o ajuste fino da manobra.
Aceitvel: Tpico. O resultado esperado o auxlio a conduo de uma manobra de
movimentao de carga padro.
Output
Funo
Sinalizando
A movimentao foi
No realizado: Possvel em um menor grau. Na instanciao correspondente ao tombamento, no
sinalizada
momento da operao de movimentao de carga, o apoio dado pelo auxiliar de movimentao de
carga no se fez presente.
I mpreciso: Possvel, provvel. Na instanciao correspondente ao tombamento, a movimentao
no ocorreu segundo o prescrito pelos procedimentos de segurana e de iamento e pela APR .
Tabela 8.4-25: Variabilidade do Output da funo <Sinalizando> em termos de Tempo e Preciso
196
8.4.2 SOLUES ELABORADAS

Nome da FUNO
Variabilidade da funo <Elaborando a

Anlise Preliminar de Riscos - APR> em
termos de:
Tempo / durao
Descrio/exemplo

Objeto errado
Sequncia
N/A
N/A
Omisso: a funo no se completa (dentro do intervalo permitido). Na instanciao correspondente ao

tombamento, no foi elaborada APR especfica para essa manobra que apesar de trivial continha elementos
que segundo o procedimento da empresa vigente requeriam sua confeco.
Omisso: uma parte da sequncia est faltando. Para a confeco de uma APR, as partes interessadas
devem contribuir com suas apreciaes. A deciso de realizar a operaao recaiu unicamente no operador.
Tabela 8.4-26: Variabilidade do Output da funo <Elaborando a anlise preliminar de riscos APR> em termos de Tempo/Durao;
Fora/Distncia/Direo; Objeto Errado; Sequncia
197
Nome da FUNO
Aplicando procedimentos de segurana
Variabilidade da funo <Aplicando

procedimentos de segurana> em
termos de:
Tempo / durao
Descrio/exemplo

Objeto errado
Sequncia
N/A
N/A
Outputs que incluem uma sequncia de objetos, de movimento, ou de mudanas (de estado), podem variar nas
seguintes maneiras:

tombamento, o procedimento de Segurana no foi seguido.
Omisso: uma parte da sequncia est faltando. Na instanciao correspondente ao tombamento, no

procedimento se faz referncia explcita a abertuta total das patolas.
Tabela 8.4-27: Variabilidade do Output da funo <Aplicando procedimentos de segurana> em termos de Tempo/Durao; Fora/Distncia/Direo; Objeto
Errado; Sequncia
198
Nome da FUNO
<Verificando o guindaste e
acessrios> em termos de:
Tempo / durao
Descrio/exemplo
antes do que deveria (output prematuro). Na instanciao correspondente ao tombamento, a verificao
da abertura das patolas no foi efetuada, mas era parte integrante da verificao do guindaste e acessrios.

Objeto errado
N/A
N/A
Sequncia
verificao para confirmar o funcionamento da patola no foi realizada apesar de ser parte integrante da
verificao do guindaste e acessrios.
Tabela 8.4-28: Variabilidade do Output da funo <Verificando o guindaste e seus acessrios> em termos de Tempo/Durao; Fora/Distncia/Direo;
Objeto Errado; Sequncia
199
Nome da FUNO
Dando a partida
Variabilidade da funo Descrio/exemplo

<Dando a partida> em
termos de:
Tempo / durao
antes do que deveria (output prematuro). Durante a partida no se certificou que o guindaste estivesse
nivelado para compensar a existncia de cargas laterais que so transmitidas para a lana na instanciao
correspondente ao tombamento.
Fora / Distncia /
Objeto errado
Sequncia
N/A
N/A
Omisso: uma parte da sequncia est faltando. Na instanciao correspondente ao tombamento, quando
o operador verifica que o guindaste est nivelado ele utiliza um nvel de bolha que diretamente relacionado
a utilizao das patolas e dos dormentes de apoio.
Tabela 8.4-29: Variabilidade do Output da funo <Dando a partida> em termos de Tempo/Durao; Fora/Distncia/Direo; Objeto Errado; Sequncia
200
Nome da FUNO
Operaes especficas para configurao do guindaste conforme manual do dispositivo

limitador de momento - LM I (load moment indicator)
Variabilidade da funo <Operaes

Descrio/exemplo
especficas conforme manual do LM I > em
termos de:
Tempo / durao
M uito cedo: uma funo completada muito cedo, executada mais rpido que o necessrio ou
parada antes do que deveria (output prematuro). Na instanciao correspondente ao
tombamento, ao inserir os dados de configuraodo equipamento no LMI, o operador no observou
no display o cone correspondente a situao dos estabilizadores para a operao (meia aberta,
totalmente estendida).
N/A
Objeto errado
O output um objeto errado, ou aponta para um objeto errado. O objeto aponta para um
objeto vizinho (proximidade), um objeto similar ou um objeto no relacionado. Na instanciao
correspondente ao tombamento, o operador em seu relato relata de ter verificado a patola dianteira,
mas no verificou as patolas transversais.
Sequncia
Outputs que incluem uma sequncia de objetos, de movimento, ou de mudanas (de estado), podem
variar nas seguintes maneiras:
Salto: uma parte da sequncia pulada (em qualquer direo). O LMI possui um dispositivo de
by-pass que os operadores usualmente acionam quando no interpretam o significado dos diversos
tipos de alarmes do equipamento.
Tabela 8.4-30: Variabilidade do Output da funo <Operaes especficas para configurao do guindaste conforme manual do dispositivo limitador de
momento - LMI (load moment indicator)> em termos de Tempo/Durao; Fora/Distncia/Direo; Objeto Errado; Sequncia
201
Nome da FUNO
Operaes elementares
<Operaes elementares> em
termos de:
Tempo / durao
Descrio/exemplo

Objeto errado
N/A
O output um objeto errado, ou aponta para um objeto errado. O objeto aponta para um objeto vizinho
(proximidade), um objeto similar ou um objeto no relacionado. Na instanciao correspondente ao
tombamento, o operador em seu relato relata de ter verificado a patola dianteira, mas no verificou as patolas
transversais.
Sequncia
Outputs que incluem uma sequncia de objetos, de movimento, ou de mudanas (de estado), podem variar nas
seguintes maneiras:

tombamento, as operaes bsicas no puderam ser concludas porque o guindaste tombou.
Omisso: uma parte da sequncia est faltando. Na instanciao correspondente ao tombamento, a parte do
patolamento no foi concluda e comprometeu a realizao da manobra.
Tabela 8.4-31: Variabilidade do Output da funo <Operaes elementares> em termos de Tempo/Durao; Fora/Distncia/Direo; Objeto Errado;
Sequncia
202
Nome da FUNO
Patolamento
Variabilidade da funo <Patolamento> em

termos de:
Tempo / durao
Descrio/exemplo

Objeto errado
N/A
O output um objeto errado, ou aponta para um objeto errado. O objeto aponta para
um objeto vizinho (proximidade), um objeto similar ou um objeto no relacionado. Na
instanciao correspondente ao tombamento, o operador em seu relato relata de ter
verificado a patola dianteira, mas no verificou as patolas transversais.
Sequncia
Outputs que incluem uma sequncia de objetos, de movimento, ou de mudanas (de

estado), podem variar nas seguintes maneiras:
Omisso: a funo no se completa (dentro do intervalo permitido). Na instanciao

correspondente ao tombamento, as patolas tranversais no foram acionadas.
Omisso: uma parte da sequncia est faltando. Na instanciao correspondente ao

tombamento, a maioria das etapas necessrias abertura das diferentes patolas no foram
seguidas. O operador pode ter acreditado que as patolas estavam abertas, visto que os
estabilizadores estavam totalmente estendidos em um dos lados. Se tal foi o caso,
dependendendo do ngulo no qual ele entrou no guindaste seu campo visual pode no ter
sido suficientemente amplo para perceber que nem todos os estabilizadores estavam
estendidos.O que leva a crer que o operador de fato assumiu sua configurao como
existente.
Tabela 8.4-32: Variabilidade do Output da funo <Patolamento> em termos de Tempo/Durao; Fora/Distncia/Direo; Objeto Errado; Sequncia
203
Nome da FUNO
Supervisionando
<Supervisionando> em termos de:
Tempo / durao
Descrio/exemplo

Objeto errado
Sequncia
N/A
N/A
Superviso estava ausente do local e no acompanhou a movimentao.

tombamento, a movimentao se iniciou sem a presena da superviso.
Tabela 8.4-33: Variabilidade do Output da funo <Supervisionando> em termos de Tempo/Durao; Fora/Distncia/Direo; Objeto Errado; Sequncia
204
Nome da FUNO
Sinalizando
Descrio/exemplo
<Sinalizando> em termos
de:
Tempo / durao
Omisso: a funo no se completa (dentro do intervalo permitido). Na instanciao correspondente ao tombamento,
a movimentao se iniciou sem a presena do auxiliar de movimentao de carga (sinaleiro/rigger), pois este havia ido ao
vestirio buscar seus equipamentos de proteo.
Fora / Distncia / Direo N/A
Objeto errado
N/A
Sequncia
Outputs que incluem uma sequncia de objetos, de movimento, ou de mudanas (de estado), podem variar nas seguintes
maneiras:
Omisso: uma parte da sequncia est faltando. Na instanciao correspondente ao tombamento, o Sinaleiro/Rigger
no acompanhava a manobra no local; a manobra e o controle do entorno recaram portanto unicamente sob o operador.
Tabela 8.4-34: Variabilidade do Output da funo <Sinalizando> em termos de Tempo/Durao; Fora/Distncia/Direo; Objeto Errado; Sequncia
205
206
8.5 Anexo E Variabilidade do Output montante e efeitos sobre funes jusante

para o modelo
Temporizao
Muito cedo
No prazo
Muito tarde
Omisso
Preciso
Impreciso
Aceitvel
Preciso

Nenhuma mudana

Temporizao
Muito cedo
No prazo
Muito tarde
Omisso
Preciso
Impreciso
Aceitvel
Preciso

Sem efeito
Sem efeito

Temporizao
Muito cedo
No prazo
Muito tarde
Omisso
Preciso
Impreciso
Aceitvel
Preciso

Sem efeito

Temporizao
Muito cedo
No prazo
Muito tarde
Omisso
Preciso
Impreciso
Aceitvel
Preciso

Sem efeito

Temporizao
Muito cedo
No prazo
Muito tarde
Omisso
Preciso
Impreciso
Aceitvel
Preciso

Sem efeito
Tabela 8.5-1: Variabilidade do Output da funo <Emitindo documentos de engenharia aprovados

para montagem> montante para Precondies, Recursos, Controle, Tempo e Input e efeitos sobre
funes jusante para o modelo
207

Temporizao
Muito cedo
No prazo
Muito tarde
Omisso
Preciso
Impreciso
Aceitvel
Preciso

Nenhuma mudana

Temporizao
Muito cedo
No prazo
Muito tarde
Omisso
Preciso
Impreciso
Aceitvel
Preciso

Sem efeito
Sem efeito

Temporizao
Muito cedo
No prazo
Muito tarde
Omisso
Preciso
Impreciso
Aceitvel
Preciso

Sem efeito

Temporizao
Muito cedo
No prazo
Muito tarde
Omisso
Preciso
Impreciso
Aceitvel
Preciso

Sem efeito

Temporizao
Muito cedo
No prazo
Muito tarde
Omisso
Preciso
Impreciso
Aceitvel
Preciso

Sem efeito
Tabela 8.5-2: Variabilidade do Output da funo <Emitindo o cronograma segundo a EAP prevista em
contrato> montante para Precondies, Recursos, Controle, Tempo e Input e efeitos sobre funes
jusante para o modelo
208

Temporizao
Muito cedo
No prazo
Muito tarde
Omisso
Preciso
Impreciso
Aceitvel
Preciso

Nenhuma mudana

Temporizao
Muito cedo
No prazo
Muito tarde
Omisso
Preciso
Impreciso
Aceitvel
Preciso

Sem efeito
Sem efeito

Temporizao
Muito cedo
No prazo
Muito tarde
Omisso
Preciso
Impreciso
Aceitvel
Preciso

Sem efeito

Temporizao
Muito cedo
No prazo
Muito tarde
Omisso
Preciso
Impreciso
Aceitvel
Preciso

Sem efeito

Temporizao
Muito cedo
No prazo
Muito tarde
Omisso
Preciso
Impreciso
Aceitvel
Preciso

Sem efeito
Tabela 8.5-3: Variabilidade do Output da funo <Posicionamento da carga sobre base ou suporte>
montante para Precondies, Recursos, Controle, Tempo e Input e efeitos sobre funes jusante
para o modelo
209

Temporizao
Muito cedo
No prazo
Muito tarde
Omisso
Preciso
Impreciso
Aceitvel
Preciso

Nenhuma mudana

Temporizao
Muito cedo
No prazo
Muito tarde
Omisso
Preciso
Impreciso
Aceitvel
Preciso

Sem efeito
Sem efeito

Temporizao
Muito cedo
No prazo
Muito tarde
Omisso
Preciso
Impreciso
Aceitvel
Preciso

Sem efeito

Temporizao
Muito cedo
No prazo
Muito tarde
Omisso
Preciso
Impreciso
Aceitvel
Preciso

Sem efeito

Temporizao
Muito cedo
No prazo
Muito tarde
Omisso
Preciso
Impreciso
Aceitvel
Preciso

Sem efeito
Tabela 8.5-4: Variabilidade do Output da funo <Travamento da carga> montante para

Precondies, Recursos, Controle, Tempo e Input e efeitos sobre funes jusante para o modelo
210

Temporizao
Muito cedo
No prazo
M uito tarde
Omisso
Preciso
Impreciso
Aceitvel
Preciso

Nenhuma mudana

Temporizao
Muito cedo
No prazo
M uito tarde
Omisso
Preciso
Impreciso
Aceitvel
Preciso

Sem efeito
Sem efeito

Temporizao
Muito cedo
No prazo
M uito tarde
Omisso
Preciso
Impreciso
Aceitvel
Preciso

Sem efeito

Temporizao
Muito cedo
No prazo
M uito tarde
Omisso
Preciso
Impreciso
Aceitvel
Preciso

Sem efeito

Temporizao
Muito cedo
No prazo
M uito tarde
Omisso
Preciso
Impreciso
Aceitvel
Preciso

Sem efeito
Tabela 8.5-5: Variabilidade do Output da funo <Nivelamento, aprumamento ou alinhamento da

carga sobre base ou suporte> montante para Precondies, Recursos, Controle, Tempo e Input e
efeitos sobre funes jusante para o modelo
211
Nome da FUNO Soltando a carga

Temporizao
Muito cedo
No prazo
Muito tarde
Omisso
Preciso
Impreciso
Aceitvel
Preciso

Nenhuma mudana

Temporizao
Muito cedo
No prazo
Muito tarde
Omisso
Preciso
Impreciso
Aceitvel
Preciso

Sem efeito
Sem efeito

Temporizao
Muito cedo
No prazo
Muito tarde
Omisso
Preciso
Impreciso
Aceitvel
Preciso

Sem efeito

Temporizao
Muito cedo
No prazo
Muito tarde
Omisso
Preciso
Impreciso
Aceitvel
Preciso

Sem efeito

Temporizao
Muito cedo
No prazo
Muito tarde
Omisso
Preciso
Impreciso
Aceitvel
Preciso

Sem efeito
Tabela 8.5-6: Variabilidade do Output da funo <Soltando a carga> montante para Precondies,
212

Temporizao
Muito cedo
No prazo
Muito tarde
Omisso
Preciso
Impreciso
Aceitvel
Preciso

Nenhuma mudana

Temporizao
Muito cedo
No prazo
Muito tarde
Omisso
Preciso
Impreciso
Aceitvel
Preciso

Sem efeito
Sem efeito

Temporizao
Muito cedo
No prazo
Muito tarde
Omisso
Preciso
Impreciso
Aceitvel
Preciso

Sem efeito

Temporizao
Muito cedo
No prazo
Muito tarde
Omisso
Preciso
Impreciso
Aceitvel
Preciso

Sem efeito

Temporizao
Muito cedo
No prazo
Muito tarde
Omisso
Preciso
Impreciso
Aceitvel
Preciso

Sem efeito
Tabela 8.5-7: Variabilidade do Output da funo <Liberando o guindaste> montante para

213

Temporizao
Muito cedo
No prazo
Muito tarde
Omisso
Preciso
Impreciso
Aceitvel
Preciso

Nenhuma mudana

Temporizao
Muito cedo
No prazo
Muito tarde
Omisso
Preciso
Impreciso
Aceitvel
Preciso

Sem efeito
Sem efeito

Temporizao
Muito cedo
No prazo
Muito tarde
Omisso
Preciso
Impreciso
Aceitvel
Preciso

Sem efeito

Temporizao
Muito cedo
No prazo
Muito tarde
Omisso
Preciso
Impreciso
Aceitvel
Preciso

Sem efeito

Temporizao
Muito cedo
No prazo
Muito tarde
Omisso
Preciso
Impreciso
Aceitvel
Preciso

Sem efeito
Tabela 8.5-8: Variabilidade do Output da funo <Desmobilizando o guindaste> montante para

214
Nome da FUNO

Temporizao
Muito cedo
No prazo
M uito tarde
Omisso
Preciso
Impreciso
Aceitvel
Preciso

Nenhuma mudana

Temporizao
Muito cedo
No prazo
M uito tarde
Omisso
Preciso
Impreciso
Aceitvel
Preciso

Sem efeito
Sem efeito

Temporizao
Muito cedo
No prazo
M uito tarde
Omisso
Preciso
Impreciso
Aceitvel
Preciso

Sem efeito

Temporizao
Muito cedo
No prazo
M uito tarde
Omisso
Preciso
Impreciso
Aceitvel
Preciso

Sem efeito

Temporizao
Muito cedo
No prazo
M uito tarde
Omisso
Preciso
Impreciso
Aceitvel
Preciso

Sem efeito
Tabela 8.5-9: Variabilidade do Output da funo <Elaborando o plano de rigging> montante para
215

Temporizao
Muito cedo
No prazo
Muito tarde
Omisso
Preciso
Impreciso
Aceitvel
Preciso

Nenhuma mudana

Temporizao
Muito cedo
No prazo
Muito tarde
Omisso
Preciso
Impreciso
Aceitvel
Preciso

Sem efeito
Sem efeito

Temporizao
Muito cedo
No prazo
Muito tarde
Omisso
Preciso
Impreciso
Aceitvel
Preciso

Sem efeito

Temporizao
Muito cedo
No prazo
Muito tarde
Omisso
Preciso
Impreciso
Aceitvel
Preciso

Sem efeito

Temporizao
Muito cedo
No prazo
Muito tarde
Omisso
Preciso
Impreciso
Aceitvel
Preciso

Sem efeito
Tabela 8.5-10: Variabilidade do Output da funo <Elaborando a anlise preliminar de riscos - APR>
para o modelo
216

Temporizao
Muito cedo
No prazo
Muito tarde
Omisso
Preciso
Impreciso
Aceitvel
Preciso

Nenhuma mudana

Temporizao
Muito cedo
No prazo
Muito tarde
Omisso
Preciso
Impreciso
Aceitvel
Preciso

Sem efeito
Sem efeito

Temporizao
Muito cedo
No prazo
Muito tarde
Omisso
Preciso
Impreciso
Aceitvel
Preciso

Sem efeito

Temporizao
Muito cedo
No prazo
Muito tarde
Omisso
Preciso
Impreciso
Aceitvel
Preciso

Sem efeito

Temporizao
Muito cedo
No prazo
Muito tarde
Omisso
Preciso
Impreciso
Aceitvel
Preciso

Sem efeito
Tabela 8.5-11: Variabilidade do Output da funo <Aplicando procedimentos de segurana>

para o modelo
217
Nome da FUNO

Temporizao
Muito cedo
No prazo
M uito tarde
Omisso
Preciso
Impreciso
Aceitvel
Preciso

Nenhuma mudana

Temporizao
Muito cedo
No prazo
M uito tarde
Omisso
Preciso
Impreciso
Aceitvel
Preciso

Sem efeito
Sem efeito

Temporizao
Muito cedo
No prazo
M uito tarde
Omisso
Preciso
Impreciso
Aceitvel
Preciso

Sem efeito

Temporizao
Muito cedo
No prazo
M uito tarde
Omisso
Preciso
Impreciso
Aceitvel
Preciso

Sem efeito

Temporizao
Muito cedo
No prazo
M uito tarde
Omisso
Preciso
Impreciso
Aceitvel
Preciso

Sem efeito
Tabela 8.5-12: Variabilidade do Output da funo <Disponibilizando a carga> montante para

218
Nome da FUNO

Temporizao
Muito cedo
No prazo
M uito tarde
Omisso
Preciso
Impreciso
Aceitvel
Preciso

Nenhuma mudana

Temporizao
Muito cedo
No prazo
M uito tarde
Omisso
Preciso
Impreciso
Aceitvel
Preciso

Sem efeito
Sem efeito

Temporizao
Muito cedo
No prazo
M uito tarde
Omisso
Preciso
Impreciso
Aceitvel
Preciso

Sem efeito

Temporizao
Muito cedo
No prazo
M uito tarde
Omisso
Preciso
Impreciso
Aceitvel
Preciso

Sem efeito

Temporizao
Muito cedo
No prazo
M uito tarde
Omisso
Preciso
Impreciso
Aceitvel
Preciso

Sem efeito
Tabela 8.5-13: Variabilidade do Output da funo <Preparando o iamento> montante para

219
Nome da FUNO

Temporizao
Muito cedo
No prazo
Muito tarde
Omisso
Preciso
Impreciso
Aceitvel
Preciso

Nenhuma mudana

Temporizao
Muito cedo
No prazo
Muito tarde
Omisso
Preciso
Impreciso
Aceitvel
Preciso

Sem efeito
Sem efeito

Temporizao
Muito cedo
No prazo
Muito tarde
Omisso
Preciso
Impreciso
Aceitvel
Preciso

Sem efeito

Temporizao
Muito cedo
No prazo
Muito tarde
Omisso
Preciso
Impreciso
Aceitvel
Preciso

Sem efeito

Temporizao
Muito cedo
No prazo
Muito tarde
Omisso
Preciso
Impreciso
Aceitvel
Preciso

Sem efeito
Tabela 8.5-14: Variabilidade do Output da funo <Verificando guindaste e acessrios> montante

para Precondies, Recursos, Controle, Tempo e Input e efeitos sobre funes jusante para o
modelo
220

Temporizao
Muito cedo
No prazo
Muito tarde
Omisso
Preciso
Impreciso
Aceitvel
Preciso

Nenhuma mudana

Temporizao
Muito cedo
No prazo
Muito tarde
Omisso
Preciso
Impreciso
Aceitvel
Preciso

Sem efeito
Sem efeito

Temporizao
Muito cedo
No prazo
Muito tarde
Omisso
Preciso
Impreciso
Aceitvel
Preciso

Sem efeito

Temporizao
Muito cedo
No prazo
Muito tarde
Omisso
Preciso
Impreciso
Aceitvel
Preciso

Sem efeito

Temporizao
Muito cedo
No prazo
Muito tarde
Omisso
Preciso
Impreciso
Aceitvel
Preciso

Sem efeito
Tabela 8.5-15: Variabilidade do Output da funo <Dando a partida> montante para Precondies,
221
Nome da FUNO Operaes especficas para configurao do guindaste conforme manual do dispositivo limitador de
momento - LM I (load moment indicator)
Temporizao
Muito cedo
No prazo
Muito tarde
Omisso
Preciso
Impreciso
Aceitvel
Preciso

Nenhuma mudana

Temporizao
Muito cedo
No prazo
Muito tarde
Omisso
Preciso
Impreciso
Aceitvel
Preciso

Sem efeito
Sem efeito

Temporizao
Muito cedo
No prazo
Muito tarde
Omisso
Preciso
Impreciso
Aceitvel
Preciso

Sem efeito

Temporizao
Muito cedo
No prazo
Muito tarde
Omisso
Preciso
Impreciso
Aceitvel
Preciso

Sem efeito

Temporizao
Muito cedo
No prazo
Muito tarde
Omisso
Preciso
Impreciso
Aceitvel
Preciso

Sem efeito
Tabela 8.5-16: Variabilidade do Output da funo <Operaes especficas para a configurao do

guindaste conforme manual do dispositivo limitador de momento - LMI (load moment indicator)>
para o modelo
222

Temporizao
Muito cedo
No prazo
Muito tarde
Omisso
Preciso
Impreciso
Aceitvel
Preciso

Nenhuma mudana

Temporizao
Muito cedo
No prazo
Muito tarde
Omisso
Preciso
Impreciso
Aceitvel
Preciso

Sem efeito
Sem efeito

Temporizao
Muito cedo
No prazo
Muito tarde
Omisso
Preciso
Impreciso
Aceitvel
Preciso

Sem efeito

Temporizao
Muito cedo
No prazo
Muito tarde
Omisso
Preciso
Impreciso
Aceitvel
Preciso

Sem efeito

Temporizao
Muito cedo
No prazo
Muito tarde
Omisso
Preciso
Impreciso
Aceitvel
Preciso

Sem efeito
Tabela 8.5-17: Variabilidade do Output da funo <Operaes elementares> montante para

223

Temporizao
Muito cedo
No prazo
Muito tarde
Omisso
Preciso
Impreciso
Aceitvel
Preciso

Nenhuma mudana

Temporizao
Muito cedo
No prazo
Muito tarde
Omisso
Preciso
Impreciso
Aceitvel
Preciso

Sem efeito
Sem efeito

Temporizao
Muito cedo
No prazo
Muito tarde
Omisso
Preciso
Impreciso
Aceitvel
Preciso

Sem efeito

Temporizao
Muito cedo
No prazo
Muito tarde
Omisso
Preciso
Impreciso
Aceitvel
Preciso

Sem efeito

Temporizao
Muito cedo
No prazo
Muito tarde
Omisso
Preciso
Impreciso
Aceitvel
Preciso

Sem efeito
Tabela 8.5-18: Variabilidade do Output da funo <Girando a mesa> montante para Precondies,
224

Temporizao
Muito cedo
No prazo
Muito tarde
Omisso
Preciso
Impreciso
Aceitvel
Preciso

Nenhuma mudana

Temporizao
Muito cedo
No prazo
Muito tarde
Omisso
Preciso
Impreciso
Aceitvel
Preciso

Sem efeito
Sem efeito

Temporizao
Muito cedo
No prazo
Muito tarde
Omisso
Preciso
Impreciso
Aceitvel
Preciso

Sem efeito

Temporizao
Muito cedo
No prazo
Muito tarde
Omisso
Preciso
Impreciso
Aceitvel
Preciso

Sem efeito

Temporizao
Muito cedo
No prazo
Muito tarde
Omisso
Preciso
Impreciso
Aceitvel
Preciso

Sem efeito
Tabela 8.5-19: Variabilidade do Output da funo <Guinchando> montante para Precondies,

225

Temporizao
Muito cedo
No prazo
Muito tarde
Omisso
Preciso
Impreciso
Aceitvel
Preciso

Nenhuma mudana

Temporizao
Muito cedo
No prazo
Muito tarde
Omisso
Preciso
Impreciso
Aceitvel
Preciso

Sem efeito
Sem efeito

Temporizao
Muito cedo
No prazo
Muito tarde
Omisso
Preciso
Impreciso
Aceitvel
Preciso

Sem efeito

Temporizao
Muito cedo
No prazo
Muito tarde
Omisso
Preciso
Impreciso
Aceitvel
Preciso

Sem efeito

Temporizao
Muito cedo
No prazo
Muito tarde
Omisso
Preciso
Impreciso
Aceitvel
Preciso

Sem efeito
Tabela 8.5-20: Variabilidade do Output da funo <Levantando ou abaixando a lana> montante

para Precondies, Recursos, Controle, Tempo e Input e efeitos sobre funes jusante para o
modelo
226
Nome da FUNO

Temporizao
Muito cedo
No prazo
Muito tarde
Omisso
Preciso
Impreciso
Aceitvel
Preciso

Nenhuma mudana

Temporizao
Muito cedo
No prazo
Muito tarde
Omisso
Preciso
Impreciso
Aceitvel
Preciso

Sem efeito
Sem efeito

Temporizao
Muito cedo
No prazo
Muito tarde
Omisso
Preciso
Impreciso
Aceitvel
Preciso

Sem efeito

Temporizao
Muito cedo
No prazo
Muito tarde
Omisso
Preciso
Impreciso
Aceitvel
Preciso

Sem efeito

Temporizao
Muito cedo
No prazo
Muito tarde
Omisso
Preciso
Impreciso
Aceitvel
Preciso

Sem efeito
Tabela 8.5-21: Variabilidade do Output da funo <Abrindo ou fechando a lana> montante para
227

Temporizao
Muito cedo
No prazo
Muito tarde
Omisso
Preciso
Impreciso
Aceitvel
Preciso

Nenhuma mudana

Temporizao
Muito cedo
No prazo
Muito tarde
Omisso
Preciso
Impreciso
Aceitvel
Preciso

Sem efeito
Sem efeito

Temporizao
Muito cedo
No prazo
Muito tarde
Omisso
Preciso
Impreciso
Aceitvel
Preciso

Sem efeito

Temporizao
Muito cedo
No prazo
Muito tarde
Omisso
Preciso
Impreciso
Aceitvel
Preciso

Sem efeito

Temporizao
Muito cedo
No prazo
Muito tarde
Omisso
Preciso
Impreciso
Aceitvel
Preciso

Sem efeito
Tabela 8.5-22: Variabilidade do Output da funo <Patolamento> montante para Precondies,

228
Nome da FUNO

Temporizao
Muito cedo
No prazo
Muito tarde
Omisso
Preciso
Impreciso
Aceitvel
Preciso

Nenhuma mudana

Temporizao
Muito cedo
No prazo
Muito tarde
Omisso
Preciso
Impreciso
Aceitvel
Preciso

Sem efeito
Sem efeito

Temporizao
Muito cedo
No prazo
Muito tarde
Omisso
Preciso
Impreciso
Aceitvel
Preciso

Sem efeito

Temporizao
Muito cedo
No prazo
Muito tarde
Omisso
Preciso
Impreciso
Aceitvel
Preciso

Sem efeito

Temporizao
Muito cedo
No prazo
Muito tarde
Omisso
Preciso
Impreciso
Aceitvel
Preciso

Sem efeito
Tabela 8.5-23: Variabilidade do Output da funo <Movimentando a carga> montante para

229
Nome da FUNO
Supervisionando

Temporizao
Muito cedo
No prazo
Muito tarde
Omisso
Preciso
Impreciso
Aceitvel
Preciso

Nenhuma mudana

Temporizao
Muito cedo
No prazo
Muito tarde
Omisso
Preciso
Impreciso
Aceitvel
Preciso

Sem efeito
Sem efeito

Temporizao
Muito cedo
No prazo
Muito tarde
Omisso
Preciso
Impreciso
Aceitvel
Preciso

Sem efeito

Temporizao
Muito cedo
No prazo
Muito tarde
Omisso
Preciso
Impreciso
Aceitvel
Preciso

Sem efeito

Temporizao
Muito cedo
No prazo
Muito tarde
Omisso
Preciso
Impreciso
Aceitvel
Preciso

Sem efeito
Tabela 8.5-24: Variabilidade do Output da funo <Supervisionando> montante para Precondies,

230
Nome da FUNO
Sinalizando

Temporizao
Muito cedo
No prazo
Muito tarde
Omisso
Preciso
Impreciso
Aceitvel
Preciso

Nenhuma mudana

Temporizao
Muito cedo
No prazo
Muito tarde
Omisso
Preciso
Impreciso
Aceitvel
Preciso

Sem efeito
Sem efeito

Temporizao
Muito cedo
No prazo
Muito tarde
Omisso
Preciso
Impreciso
Aceitvel
Preciso

Sem efeito

Temporizao
Muito cedo
No prazo
Muito tarde
Omisso
Preciso
Impreciso
Aceitvel
Preciso

Sem efeito

Temporizao
Muito cedo
No prazo
Muito tarde
Omisso
Preciso
Impreciso
Aceitvel
Preciso

Sem efeito
Tabela 8.5-25: Variabilidade do Output da funo <Sinalizando> montante para Precondies,

231
8.6 Anexo F Variabilidade do Output montante e efeitos sobre funes jusante

para a instanciao do modelo
Nome da FUNO
Variabilidade do Output montante para P -I NST

No prazo
Muito tarde
Omisso
Preciso
I mpreciso
Aceitvel
Preciso

Nenhuma mudana
Variabilidade do Output montante para R-I NST

No prazo
Muito tarde
Omisso
Preciso
I mpreciso
Aceitvel
Preciso

Sem efeito
Sem efeito
Variabilidade do Output montante para C-I NST

No prazo
Muito tarde
Omisso
Preciso
I mpreciso
Aceitvel
Preciso

Sem efeito
Variabilidade do Output montante para T-I NST

No prazo
Muito tarde
Omisso
Preciso
I mpreciso
Aceitvel
Preciso

Sem efeito
Variabilidade do Output montante para I -I NST

No prazo
Muito tarde
Omisso
Preciso
I mpreciso
Aceitvel
Preciso

Sem efeito
Tabela 8.6-1: Variabilidade do Output da funo <Elaborando plano de rigging> montante para
Precondies, Recursos, Controle, Tempo e Input e efeitos sobre funes jusante para a
INSTANCIAO do modelo
232
Nome da FUNO

No prazo
Muito tarde
Omisso
Preciso
I mpreciso
Aceitvel
Preciso

Nenhuma mudana

No prazo
Muito tarde
Omisso
Preciso
I mpreciso
Aceitvel
Preciso

Sem efeito
Sem efeito

No prazo
Muito tarde
Omisso
Preciso
I mpreciso
Aceitvel
Preciso

Sem efeito

No prazo
Muito tarde
Omisso
Preciso
I mpreciso
Aceitvel
Preciso

Sem efeito

No prazo
Muito tarde
Omisso
Preciso
I mpreciso
Aceitvel
Preciso

Sem efeito
Tabela 8.6-2: Variabilidade do Output da funo <Elaborando anlise preliminar de riscos>

para a INSTANCIAO do modelo
233
Nome da FUNO
Aplicando procedimentos de segurana

No prazo
Muito tarde
Omisso
Preciso
I mpreciso
Aceitvel
Preciso

Nenhuma mudana

No prazo
Muito tarde
Omisso
Preciso
I mpreciso
Aceitvel
Preciso

Sem efeito
Sem efeito

No prazo
Muito tarde
Omisso
Preciso
I mpreciso
Aceitvel
Preciso

Sem efeito

No prazo
Muito tarde
Omisso
Preciso
I mpreciso
Aceitvel
Preciso

Sem efeito

No prazo
Muito tarde
Omisso
Preciso
I mpreciso
Aceitvel
Preciso

Sem efeito
Tabela 8.6-3: Variabilidade do Output da funo <Aplicando procedimento de segurana> montante

para Precondies, Recursos, Controle, Tempo e Input e efeitos sobre funes jusante para a
234
Nome da FUNO

Temporizao M uito cedo
No prazo
Muito tarde
Omisso
Preciso
Impreciso
Aceitvel
Preciso

Nenhuma mudana

No prazo
Muito tarde
Omisso
Preciso
Impreciso
Aceitvel
Preciso

Sem efeito
Sem efeito

No prazo
Muito tarde
Omisso
Preciso
Impreciso
Aceitvel
Preciso

I nput de controle pode estar ausente
Sem efeito

No prazo
Muito tarde
Omisso
Preciso
Impreciso
Aceitvel
Preciso

I ncio antecipado, temporizao incorreta
Sem efeito

No prazo
Muito tarde
Omisso
Preciso
Impreciso
Aceitvel
Preciso

I ncio prematuro; input possivelmente perdido
Sem efeito
Tabela 8.6-4: Variabilidade do Output da funo <Disponibilizando a carga> montante para

235
Nome da FUNO

No prazo
Muito tarde
Omisso
Preciso
I mpreciso
Aceitvel
Preciso

Nenhuma mudana

No prazo
Muito tarde
Omisso
Preciso
I mpreciso
Aceitvel
Preciso

Sem efeito
Sem efeito

No prazo
Muito tarde
Omisso
Preciso
I mpreciso
Aceitvel
Preciso

I nput de controle pode estar ausente
Sem efeito

No prazo
Muito tarde
Omisso
Preciso
I mpreciso
Aceitvel
Preciso

I ncio antecipado, temporizao incorreta
Sem efeito

No prazo
Muito tarde
Omisso
Preciso
I mpreciso
Aceitvel
Preciso

I ncio prematuro; input possivelmente perdido
Sem efeito
Tabela 8.6-5: Variabilidade do Output da funo <Preparando o iamento> montante para

236
Nome da FUNO

TemporizaoMuito cedo
No prazo
Muito tarde
Omisso
Preciso
I mpreciso
Aceitvel
Preciso

Nenhuma mudana

No prazo
Muito tarde
Omisso
Preciso
I mpreciso
Aceitvel
Preciso

Sem efeito
Sem efeito

No prazo
Muito tarde
Omisso
Preciso
I mpreciso
Aceitvel
Preciso

Sem efeito

No prazo
Muito tarde
Omisso
Preciso
I mpreciso
Aceitvel
Preciso

Sem efeito

No prazo
Muito tarde
Omisso
Preciso
I mpreciso
Aceitvel
Preciso

Sem efeito
Tabela 8.6-6: Variabilidade do Output da funo <Verificando guindaste e acessrios> montante

para Precondies, Recursos, Controle, Tempo e Input e efeitos sobre funes jusante para a
237
Nome da FUNO
Dando a partida

No prazo
Muito tarde
Omisso
Preciso
I mpreciso
Aceitvel
Preciso

Nenhuma mudana

No prazo
Muito tarde
Omisso
Preciso
I mpreciso
Aceitvel
Preciso

Sem efeito
Sem efeito

No prazo
Muito tarde
Omisso
Preciso
I mpreciso
Aceitvel
Preciso

Sem efeito

No prazo
Muito tarde
Omisso
Preciso
I mpreciso
Aceitvel
Preciso

Sem efeito

No prazo
Muito tarde
Omisso
Preciso
I mpreciso
Aceitvel
Preciso

Sem efeito
Tabela 8.6-7: Variabilidade do Output da funo <Dando a partida> montante para Precondies,
Recursos, Controle, Tempo e Input e efeitos sobre funes jusante para a INSTANCIAO do
modelo
238
Nome da FUNO
Operaes especficas para configurao do guindaste conforme manual do dispositivo limitador de momento LM I (load moment indicator)

No prazo
M uito tarde
Omisso
Preciso
I mpreciso
Aceitvel
Preciso

Nenhuma mudana

No prazo
M uito tarde
Omisso
Preciso
I mpreciso
Aceitvel
Preciso

Sem efeito
Sem efeito

No prazo
M uito tarde
Omisso
Preciso
I mpreciso
Aceitvel
Preciso

Sem efeito

No prazo
M uito tarde
Omisso
Preciso
I mpreciso
Aceitvel
Preciso

Sem efeito

No prazo
M uito tarde
Omisso
Preciso
I mpreciso
Aceitvel
Preciso

Sem efeito
Tabela 8.6-8: Variabilidade do Output da funo <Operaes especficas para configurao do

guindaste conforme manual do dispositivo limitador de momento - LMI> montante para
239
Nome da FUNO
Operaes elementares

No prazo
Muito tarde
Omisso
Preciso
I mpreciso
Aceitvel
Preciso

Nenhuma mudana

No prazo
Muito tarde
Omisso
Preciso
I mpreciso
Aceitvel
Preciso

Sem efeito
Sem efeito

No prazo
Muito tarde
Omisso
Preciso
I mpreciso
Aceitvel
Preciso

Sem efeito

No prazo
Muito tarde
Omisso
Preciso
I mpreciso
Aceitvel
Preciso

Sem efeito

No prazo
Muito tarde
Omisso
Preciso
I mpreciso
Aceitvel
Preciso

Sem efeito
Tabela 8.6-9: Variabilidade do Output da funo <Operaes elementares> montante para

240
Nome da FUNO
Patolamento

No prazo
Muito tarde
Omisso
Preciso
I mpreciso
Aceitvel
Preciso

Nenhuma mudana
[V]

No prazo
Muito tarde
Omisso
Preciso
I mpreciso
Aceitvel
Preciso

Sem efeito
Sem efeito
[V]

No prazo
Muito tarde
Omisso
Preciso
I mpreciso
Aceitvel
Preciso

Sem efeito
[V]

No prazo
Muito tarde
Omisso
Preciso
I mpreciso
Aceitvel
Preciso

Sem efeito
[V]

No prazo
Muito tarde
Omisso
Preciso
I mpreciso
Aceitvel
Preciso

Sem efeito
[V]
Tabela 8.6-10: Variabilidade do Output da funo <Patolamento> montante para Precondies,

modelo
241
Nome da FUNO
Supervisionando

No prazo
Muito tarde
Omisso
Preciso
I mpreciso
Aceitvel
Preciso

Nenhuma mudana

No prazo
Muito tarde
Omisso
Preciso
I mpreciso
Aceitvel
Preciso

Sem efeito
Sem efeito

No prazo
Muito tarde
Omisso
Preciso
I mpreciso
Aceitvel
Preciso

Sem efeito

No prazo
Muito tarde
Omisso
Preciso
I mpreciso
Aceitvel
Preciso

Sem efeito

No prazo
Muito tarde
Omisso
Preciso
I mpreciso
Aceitvel
Preciso

Sem efeito
Tabela 8.6-11: Variabilidade do Output da funo <Supervisionando> montante para Precondies,

modelo
242
Nome da FUNO
Sinalizando

No prazo
Muito tarde
Omisso
Preciso
I mpreciso
Aceitvel
Preciso

Nenhuma mudana

No prazo
Muito tarde
Omisso
Preciso
I mpreciso
Aceitvel
Preciso

Sem efeito
Sem efeito

No prazo
Muito tarde
Omisso
Preciso
I mpreciso
Aceitvel
Preciso

Sem efeito

No prazo
Muito tarde
Omisso
Preciso
I mpreciso
Aceitvel
Preciso

Sem efeito

No prazo
Muito tarde
Omisso
Preciso
I mpreciso
Aceitvel
Preciso

Sem efeito
Tabela 8.6-12: Variabilidade do Output da funo <Sinalizando> montante para Precondies,

modelo
8.7
Anexo G Interconexes entre funes
Tabela 8.7-1: Interconexes possveis para o Output da funo <Emitindo documentos com detalhamento de engenharia aprovados para montagem>
Nome: Emitindo documentos
com detalhamento de
engenharia aprovados para
montagem

Nome: Posicionamento da carga sobre a base ou suporte
Input (I)
Tempo (T)
Controle ( C )
Precondio (P) Temporizao: M uito tarde. Possvel perda de tempo. Se a documentao no chegar como
previsto a manobra pode atrasar.
Preciso: I mpreciso. Possvel perda de tempo (desambigizao); possvel mal-entendido.
Os documentos podem ter que ser interpretados para dirrimir dvidas
Recurso ( R )
Tabela 8.7.1-1: I nterconexo <Emitindo documentos com detalhamento de engenharia aprovados para montagem> com <Posicionamento da carga
sobre a base ou suporte>
243
com detalhamento de
montagem

Nome: Elaborando o plano de rigging
Input (I)
Temporizao: M uito tarde; Funo adiada, levando a atalhos. O atraso na emisso dos
documentos de engenharia leva a uma incompletude nos dados necessrios elaborao do
plano de rigging.
Preciso: impreciso. Perda de tempo, perda de preciso, mal-entendidos. A elaborao do
plano de rigging perde seu referencial se a ltima reviso dos documentos de engenharia no
estiver disponvel. So feitas hipteses que podem no se confirmar mais adiante (pesos,
locaes, interferncias).
Tempo (T)
Controle ( C )
Precondio (P)
Recurso ( R )
Tabela 8.7.1-2: I nterconexo <Emitindo documentos com detalhamento de engenharia aprovados para montagem> com <Elaborando o plano de
rigging>
244
com detalhamento de
montagem

Nome: Disponibilizando a carga
Input (I)
Tempo (T)
Controle ( C )
Temporizao: M uito tarde. Controle padro ou ad hoc pode ser utilizado em vez disso.
Pode acontecer a mobilizao de recursos (equipamentos e mo de obra) que normalmente so
empregados em situaes similares uma vez que os dados necessrios no se encontram
disponveis.
Preciso: I mpreciso. Atrasos, compromissos (trade-offs) em preciso e exatido. A
ausncia da documentao mais recente gera atrasos na confeco do plano de rigging e
presses da Produo podem levar a uma elaborao genrica que mais adiante se revelar
inadequada.
Precondio (P)
Recurso ( R )
Tabela 8.7.1-3: I nterconexo <Emitindo documentos com detalhamento de engenharia aprovados para montagem> com <Disponibilizando a carga>
245
246
247
com detalhamento de
montagem

Nome: Aplicando procedimentos de segurana
Input (I)
Temporizao: M uito tarde; Funo adiada, levando a atalhos. A falta de atualizao na
documentao de Engenharia impede a aplicao adequada dos procedimentos de segurana
associados a manobra de movimentao de carga.
Preciso: impreciso. Perda de tempo, perda de preciso, mal-entendidos. Novamente, sem
informaes confiveis no h preciso, h sempre a probabilidade de retrabalhos devidos a
divergnciana interpretao das informaes.
Tempo (T)
Controle ( C )
Precondio (P)
Recurso ( R )
Tabela 8.7.1-6: I nterconexo <Emitindo documentos com detalhamento de engenharia aprovados para montagem> com <Aplicando procedimentos de
segurana>
248
com detalhamento de
montagem

Nome: Supervisionando
Input (I)
Tempo (T)
Controle ( C )
Precondio (P) Temporizao: M uito tarde. Possvel perda de tempo. Se a documentao no chegar como
previsto a manobra pode atrasar.
Os documentos podem ter que ser interpretados para dirrimir dvidas
Recurso ( R )
Tabela 8.7.1-7: I nterconexo <Emitindo documentos com detalhamento de engenharia aprovados para montagem> com <Supervisionando>
249
Tabela 8.7-2: Interconexes possveis para o Output da funo <Emitindo o Cronograma segundo a EAP prevista em contrato>

Emitindo o Cronograma segundo a Nome: Elaborando o plano de rigging
EAP prevista em contrato
Input (I)
Tempo (T)
Controle ( C )
Precondio (P) Temporizao: No prazo. Possvel amortecimento. Quando todas as
atividades do cronograma planejadas para serem realizadas no projeto
esto disponveis o plano de rigging pode estar pronto quando a
necessidade de seu uso for mandatria.
Preciso: Aceitvel. Nenhuma mudana. Quando todas as atividades do
cronograma planejadas para serem realizadas no projeto esto disponveis
o plano de rigging pode ser elaborado com detalhamento e profundidade
requeridos.
Recurso ( R )
Tabela 8.7.2-1: I nterconexo <Emitindo o Cronograma segundo a EAP prevista em contrato> com <Elaborando o plano de rigging>
250

Emitindo o Cronograma segundo a Nome: Disponibilizando a carga
Input (I)
Temporizao: No prazo. Sem efeito, possvel amortecimento. Quando
todas as atividades do cronograma planejadas para serem realizadas no
projeto esto disponveis a equipe de almoxarifado/logstica pode ter um
planejamento mais controlado visando a disponibilizao da carga.
Preciso: Aceitvel. Sem efeito. Quando todas as atividades do
no h variabilidade na entrega do que foi solicitado para a movimentao
de carga.
Tempo (T)
Controle ( C )
Precondio (P)
Recurso ( R )
Tabela 8.7.2-2: I nterconexo <Emitindo o Cronograma segundo a EAP prevista em contrato> com <Disponibilizando a carga>
251

Emitindo o Cronograma segundo a Nome: Verificando o guindaste e acessrios
Input (I)
projeto esto disponveis a equipe de movimentao de carga pode ter um
planejamento mais controlado visando a verificao do guindaste e de
seus acessrios.
a verificao do guindaste e de seus acessrios segue o padro de
inspeo das listas de verificao para a movimentao de carga.
Tempo (T)
Controle ( C )
Precondio (P)
Recurso ( R )
Tabela 8.7.2-3: I nterconexo <Emitindo o Cronograma segundo a EAP prevista em contrato> com <Verificando o guindaste e
acessrios>
252

Emitindo o Cronograma segundo a Nome: Aplicando procedimentos de segurana
Input (I)
projeto esto disponveis a equipe de SMS tem o tempo necessrio para
cumprir com o disposto no procedimento de segurana na movimentao
de carga visando a verificao dos assuntos relacionados ao guindaste e
seus acessrios. A inspeo pode at mesmo ser antecipada.
a verificao da manobra de iamento de carga segue o prescrito no
procedimento para a movimentao de carga e do anexo de inspeo de
guindastes e acessrios.
Tempo (T)
Controle ( C )
Precondio (P)
Recurso ( R )
Tabela 8.7.2-4: I nterconexo <Emitindo o Cronograma segundo a EAP prevista em contrato> com <Aplicando procedimentos de
segurana>
253

Emitindo o Cronograma segundo a Nome: Supervisionando
Input (I)
projeto esto disponveis a Superviso pode ter um planejamento mais
controlado visando a acompanhar a manobra de iamento da carga.
e so de conhecimento da Superviso a movimentao de carga pode ser
bem concebida.
Tempo (T)
Controle ( C )
Precondio (P)
Recurso ( R )
Tabela 8.7.2-5: I nterconexo <Emitindo o Cronograma segundo a EAP prevista em contrato> com <Supervisionando>
254
Tabela 8.7-3: Interconexes possveis para o Output da funo <Posicionamento da carga sobre a base ou suporte>
Nome da FUNOPosicionamento da carga sobre a base ou suporte

Posicionamento da carga sobre Nome: Travamento da carga
a base ou suporte
Input (I)
Tempo (T)
Controle ( C )
Precondio (P) Temporizao: No prazo. Possvel amortecimento.
Preciso: Aceitvel. Nenhuma mudana.
Recurso ( R )
Tabela 8.7.3-1: I nterconexo <Posicionamento da carga sobre a base ou suporte> com <Travamento da carga>
255

Posicionamento da carga sobre Nome: Nivelamento, aprumamento ou alinhamento da carga sobre base ou suporte
a base ou suporte
Input (I)
Tempo (T)
Controle ( C )
Recurso ( R )
Tabela 8.7.3-2: I nterconexo <Posicionamento da carga sobre a base ou suporte> com <Nivelamento, aprumamento ou
alinhamento da carga sobre base ou suporte>
COM O O GUI NDASTE TOM BOU ANTES DESSA FASE A I NTERCONEXO ENTRE FUNES NO
ESTUDADA M AI S EM DETALHE NA I NSTANCI AO DO TOM BAM ENTO
256
Tabela 8.7-4: Interconexes possveis para o Output da funo <Travamento da carga>

Travamento da carga

Nome: Soltando a carga
Input (I)
Temporizao: No prazo. Sem efeito, possvel amortecimento.
Preciso: Aceitvel. Sem efeito.
Tempo (T)
Controle ( C )
Precondio (P)
Recurso ( R )
Tabela 8.7.4-1: I nterconexo <Travamento da carga> com <Soltando a carga>
257
Tabela 8.7-5: Interconexes possveis para o Output da funo <Nivelamento, aprumamento ou alinhamento da carga sobre base ou suporte>

Nivelamento, aprumamento ou
alinhamento da carga sobre base
ou suporte

Nome: Travamento da carga
Input (I)
Tempo (T)
Controle ( C )
Precondio (P) Temporizao: M uito tarde. Possvel perda de tempo.
Recurso ( R )
Tabela 8.7.5-1: I nterconexo <Nivelamento, aprumamento ou alinhamento da carga sobre base ou suporte> com
<Travamento da carga>
258
Tabela 8.7-6: Interconexes possveis para o Output da funo <Soltando a carga>
Nome da FUNO
Soltando a carga

Soltando a carga

Nome: Liberando o guindaste
Input (I)
Tempo (T)
Controle ( C )
Precondio (P)
Recurso ( R )
Tabela 8.7.6-1: I nterconexo <Soltando a carga> com <Liberando o guindaste>
259
Tabela 8.7-7: Interconexes possveis para o Output da funo <Liberando o guindaste>

Liberando o guindaste

Nome: Desmobilizando o guindaste
Input (I)
Tempo (T)
Controle ( C )
Precondio (P)
Recurso ( R )
Tabela 8.7.7-1: I nterconexo <Liberando o guindaste> com <Desmobilizando o guindaste>
260
Tabela 8.7-8: Interconexes possveis para o Output da funo <Desmobilizando o guindaste>

Desmobilizando o guindaste

Nome:
Input (I)
Tempo (T)
Controle ( C )
Precondio (P)
Recurso ( R )
Tabela 8.7.8-1: I nterconexo <Desmobilizando o guindaste>
A funo <desmobilizando o guindaste> constitui um ponto natural de trmino da anlise e define o limite do
sistema sendo analisado.
261
Tabela 8.7-9: Interconexes possveis para o Output da funo <Elaborando o plano de rigging>
Nome da FUNO


Nome: Preparando o iamento
Input (I)
Tempo (T)
Controle ( C )
Precondio (P) Temporizao: Omisso. I mprovisao aumentada; possvel perda de tempo. A
ausncia do plano de rigging durante a preparao para o iamento impede a separao
adequada dos acessrios de movimentao de carga. Ou a manobra atrasar ou ele ser
feita no improviso.
Preciso: I mpreciso. Possvel perda de tempo (desambigizao); possvel malentendido. O plano de rigging possui todas as informaes cerca do equipamento de
guindar a ser utilizado e seus acessrios otimizados para a manobra em questo. Sua
falta gera um mal-entendido de crer que iamento inferiores a 5 toneladas no requerem
tal plano.
Recurso ( R )
Tabela 8.7.9-1: I nterconexo <Elaborando o plano de rigging> com <Preparando o iamento>
262
Nome da FUNO


Nome: Verificando o guindaste e acessrios
Input (I)
Temporizao: Omisso. Funo no realizada ou severamente atrasada. No
possuir o plano de rigging pode inviabilizar as manobras, que podem no ser realizadas
ou ter que esperar a presena de especialistas para ocorrer.
Preciso: I mpreciso. Perda de tempo, perda de preciso, mal-entendidos. Sem
plano de rigging as premissas ficam nebulosas e os valores quantitativos passam a ser
grosseiramente estimados; a probabilidade de retrabalho devido a alguma inconsistncia
aumenta.
Tempo (T)
Controle ( C )
Precondio (P)
Recurso ( R )
Tabela 8.7.9-2: I nterconexo <Elaborando o plano de rigging> com <Verificando o guindaste e acessrios>
263
Nome da FUNO


Nome: Elaborando a Anlise Preliminar de Riscos - APR
Input (I)
Temporizao: Omisso. Funo no realizada ou severamente atrasada. A
ausncia do plano de rigging durante a elaborao da APR limita o alcance das medidas
de controle dos riscos, pois no se tem dados para sua redao. Sem APR e sem plano de
rigging a manobra atrasar com certeza; tentar fazer sem esses dois instrumentos pode
ser considerado uma improvisao temerria.
Preciso: I mpreciso. Perda de tempo, perda de preciso, mal-entendidos. O plano
de rigging possui todas as informaes cerca do equipamento de guindar a ser
utilizado e seus acessrios otimizados para a manobra em questo. Sua ausncia cria um
mal-entendido de pensar que iamentos inferiores a 5 toneladas no requerem tal plano.
Existem APR genricas para movimentao de carga em geral, mas para iamentos
crticos a perda de tempo e os mal entendidos so perigosos.
Tempo (T)
Controle ( C )
Precondio (P)
Recurso ( R )
Tabela 8.7.9-3: I nterconexo <Elaborando o plano de rigging> com <Elaborando a Anlise Preliminar de Riscos - APR>
264
Nome da FUNO


Input (I)
Tempo (T)
Controle ( C )
Temporizao: Omisso. " Controle" substituto pode ser encontrado. A ausncia do
plano de rigging d margem a criao de heursticas por parte dos operadores e
supervisores da Produo; em particular a mxima que para cargas de peso inferior a 5
ton o plano de rigging no necessrio.
Preciso: I mpreciso. Atrasos, compromissos (trade-offs) em preciso e exatido.
Sem plano de rigging no h como ser preciso, e por conseguinte um compromisso
eficincia-preciso se instala (ETTO).
Precondio (P)
Recurso ( R )
Tabela 8.7.9-4: I nterconexo <Elaborando o plano de rigging> com <Aplicando procedimentos de segurana>
265
Nome da FUNO


Input (I)
Temporizao: Omisso. Funo no realizada ou severamente atrasada. No
possuir o plano de rigging pode inviabilizar as manobras, que podem no ser realizadas
ou ter que esperar a presena de especialistas para ocorrer.
Preciso: I mpreciso. Perda de tempo, perda de preciso, mal-entendidos. Sem
plano de rigging as premissas ficam nebulosas e os valores quantitativos passam a ser
grosseiramente estimados; a movimentao no est amparada por dados concretos e
ocorre por estimativas. A incerteza nas escolha de cintas, cabos e equipamentos muito
grande se no quantificada adequadamente.
Tempo (T)
Controle ( C )
Precondio (P)
Recurso ( R )
Tabela 8.7.9-5: I nterconexo <Elaborando o plano de rigging> com <M ovimentando a carga>
266
Nome da FUNO


Input (I)
Tempo (T)
Controle ( C )
Temporizao: Omisso. " Controle" substituto pode ser encontrado. A ausncia do
plano de rigging d margem a criao de heursticas por parte dos operadores e
supervisores da Produo; em particular a mxima que para cargas de peso inferior a 5
ton o plano de rigging no necessrio.
Preciso: I mpreciso. Atrasos, compromissos (trade-offs) em preciso e exatido.
Sem plano de rigging no h como ser preciso, e por conseguinte um compromisso
eficincia-preciso se instala (ETTO).
Precondio (P)
Recurso ( R )
Tabela 8.7.9-6: I nterconexo <Elaborando o plano de rigging> com <Supervisionando>
267
Tabela 8.7-10: Interconexes possveis para o Output da funo <Elaborando a Anlise Preliminar de Riscos - APR>

Elaborando a Anlise
Preliminar de Riscos - APR

Input (I)
Tempo (T)
Controle ( C ) Temporizao: Omisso. " Controle" substituto pode ser encontrado. A
ausncia de uma APR elaborada por grupo interdisciplinar cria espao para
heursticas por parte dos operadores que pulam etapas por entenderem que nada
pode mudar com relao ao que est escrito no procedimento de movimentao
de carga ou se reportam a casos similares realizados anteriormente.
Preciso: I mpreciso. Atrasos, compromissos (trade-offs) em preciso e
exatido. A falta de uma APR que identifica preliminarmente os riscos
associados a manobra de movimentao de carga provoca atrasos devido ao
mtodo tentativa e erro. Os operadores e Superviso empregam heursticas
particulares para lidar com a situao, e desta forma simplificam em demasia o
problema e interpretam superficialmente os critrio de segurana.
Precondio (P)
Recurso ( R )
Tabela 8.7.10-1: I nterconexo <Elaborando a Anlise Preliminar de Riscos - APR> com <Aplicando procedimentos de segurana>
268

Elaborando a Anlise

Nome: Operaes elementares
Input (I)
Tempo (T)
pode mudar com relao ao que usualmente praticado nas operaes
elementares, ou se reportam a casos similares realizados anteriormente.
problema e interpretam superficialmente pontos importantes contidos nas listas
de verificao.
Precondio (P)
Recurso ( R )
Tabela 8.7.10-2: I nterconexo <Elaborando a Anlise Preliminar de Riscos - APR> com <Operaes elementares>
269

Elaborando a Anlise

Input (I)
Tempo (T)
pode mudar com relao ao que normalmente praticado nas movimentaes do
dia dia, ou se reportam a casos similares realizados anteriormente.
problema e interpretam superficialmente pontos intermedirios importantes nas
movimentaes de carga.
Precondio (P)
Recurso ( R )
Tabela 8.7.10-3: I nterconexo <Elaborando a Anlise Preliminar de Riscos - APR> com <M ovimentando a carga>
270

Elaborando a Anlise

Input (I)
Tempo (T)
heursticas por parte da Superviso que ignora etapas por entender que nada
mtodo tentativa e erro. A Superviso emprega heursticas particulares para lidar
com a situao, e desta forma simplifica em demasia o problema e interpreta
superficialmente pontos chave intermedirios importantes nas manobras de
Precondio (P)
Recurso ( R )
Tabela 8.7.10-4: I nterconexo <Elaborando a Anlise Preliminar de Riscos - APR> com <Supervisionando>
271

Elaborando a Anlise

Nome: Sinalizando
Input (I)
Tempo (T)
heursticas por parte dos Riggers que ignoram etapas por entender que nada
mtodo tentativa e erro. Os riggers confiam em sua experincia e empregam
heursticas particulares para lidar com a situao, e desta forma simplificam em
demasia o problema e interpretam superficialmente pontos chave intermedirios
importantes nas manobras de movimentao de carga.
Precondio (P)
Recurso ( R )
Tabela 8.7.10-5: I nterconexo <Elaborando a Anlise Preliminar de Riscos - APR> com <Sinalizando>
272
Tabela 8.7-11: Interconexes possveis para o Output da funo < Aplicando procedimentos de segurana>

Aplicando procedimentos de Nome: Operaes elementares
segurana
Input (I)
Tempo (T)
Temporizao: Omisso. " Controle" substituto pode ser
Controle ( C )
encontrado. O fato de no aplicar-se o procedimento de
segurana deixa espao para heursticas peculiares, tal qual
aquela que considera que qualquer iamento de carga com peso
inferior a 5 ton no requer maiores cuidados.
Preciso: I mpreciso. Atrasos, compromissos (trade-offs) em
preciso e exatido. Ao no aplicar os procedimentos de
segurana nas operaes elementares envolvendo guindastes faz
com que ocorram atrasos, e o princpio ETTO tem a
oportunidade de se reforar se existirem presses da Produo.
Em algumas oportunidades pode-se tirar alguma vantagem sendo
mais eficiente do que preciso, mas em outras oportunidades
desastres podem ocorrer.
Precondio (P)
Recurso ( R )
Tabela 8.7.11-1: I nterconexo <Aplicando procedimentos de segurana> com <Operaes elementares>
273

Aplicando procedimentos de Nome: Patolamento
segurana
Input (I)
Tempo (T)
Controle ( C )
segurana deixa espao para heursticas peculiares, tal como
aquela que descarta uma verificao adicional da situao dos
estabilizadores porque outrm j deve t-la feito.
segurana no patolamento do guindastes, atrasos podem ocorrer,
porque dependendo da posio do equipamento o simples peso
prprio da lana pode desestabilizar o conjunto.
Precondio (P)
Recurso ( R )
Tabela 8.7.11-2: I nterconexo <Aplicando procedimentos de segurana> com <Patolamento>
274

Aplicando procedimentos de Nome: M ovimentando a carga
segurana
Input (I)
Tempo (T)
Controle ( C )
segurana deixa espao para heursticas peculiares, tal como
aquela que descarta uma verificao adicional da situao dos
estabilizadores porque outrm j deve t-la feito e desta forma
precipita uma manobra de movimentao de carga sem o
requerido respaldo.
segurana na movimentao de carga, atrasos podem ocorrer,
porque o operador no ter como se recordar de todos os passos
necessrios em todas as situaes.
Precondio (P)
Recurso ( R )
Tabela 8.7.11-3: I nterconexo <Aplicando procedimentos de segurana> com <M ovimentando a carga>
275

Aplicando procedimentos de Nome: Supervisionando
segurana
Input (I)
Tempo (T)
Controle ( C )
Precondio (P)
Recurso ( R )
Temporizao: Omisso. Substituio por abordagens
alternativas, se possvel; improvisao. A no utilizao de
procedimentos de segurana na movimentao de carga por parte
da Superviso baseia-se na experincia acumulada por longos
perodos a qual lideranas parecem se referir; o que d margem a
atividades fora do padro.
Preciso: I mpreciso. Funcionamento inadequado ou
reduzido. As heursticas empregadas pela Superviso quando
esta abre mo de seguir os procedimentos de segurana na
movimentao de guindastes provocam simplificaes do
quadro real e eventualmente limitam o espectro de atuao do
sistema cognitivo conjunto.
Tabela 8.7.11-4: I nterconexo <Aplicando procedimentos de segurana> com <Supervisionando>
276
Tabela 8.7-12: Interconexes possveis para o Output da funo <Disponibilizando a carga>
Nome da FUNO


Nome: Preparando o iamento
Input (I)
Temporizao: M uito cedo. I ncio prematuro; input possivelmente perdido.
Existem situaes nas quais uma carga pode estar disponibilizada antes do
normal e para a preparao de um iamento sito pode gerar uma anaomalia
devido a falta de compartilhamento de objetivos e informaes.
Preciso: Aceitvel. Sem efeito. O fato de uma carga ser disponibilizada antes
da hora no implica em constrangimentos na preparao para um iamento.
Tempo (T)
Controle ( C )
Precondio (P)
Recurso ( R )
Tabela 8.7.12-1: I nterconexo <Disponibilizando a carga> com <Preparando o iamento>
277
Nome da FUNO


Nome: Dando a partida
Input (I)
Existem situaes nas quais uma carga pode estar disponibilizada antes do usual
e para a partida de um guindaste isto pode gerar uma perda de informaes
devido a falta de compartilhamento de objetivos e intenes.
Preciso: Aceitvel. Sem efeito. O fato de uma carga ser disponibilizada antes
da hora no trs complicaes na partida de um guindaste.
Tempo (T)
Controle ( C )
Precondio (P)
Recurso ( R )
Tabela 8.7.12-2: I nterconexo <Disponibilizando a carga> com <Dando a partida>
278
Tabela 8.7-13: Interconexes possveis para o Output da funo <Preparando o iamento>
Nome da FUNO


Nome: Verificaes do guindaste e acessrios efetuadas (itens mecnicos, dispositivos
Input (I)
Na preparao da carga a ser iada a presena do operador somada equipe de
movimentao de carga e Superviso muito importante, pois ele quem vai
realizar a manobra e tem por obrigao verificar todos os componentes do
guindaste e acessrios assim como conferir se a carga est preparada
adequadamente. Essas informaes foram perdidas, pois a carga j se encontrava
separada aguardando a movimentao.
Preciso: I mpreciso. Perda de tempo, perda de preciso, mal-entendidos.
Uma das atividades da funo <preparando o iamento> conferir a tabela de
carga para assegurar que o guindaste possui capacidade suficiente para realizar a
manobra com segurana. E o valor indicado pela tabela de carga diferente
segundo os estabilizadores se encontram totalmente ou parcialmente estendidos.
Como nem o supervisor, nem o auxiliar de movimentao de carga estavam
presentes houve perda de preciso, e um possvel mal entendido, pois no se
verificou a patola.
Tempo (T)
Controle ( C )
Precondio (P)
Recurso ( R )
Tabela 8.7.13-1: I nterconexo <Preparando o iamento> com <Verificaes do guindaste e acessrios efetuadas (itens mecnicos,
dispositivos eletrnicos, hidrulicos e eltricos)>
279
Nome da FUNO


Nome: Dando a partida
Input (I)
Na preparao da carga a ser iada a presena do operador muito importante,
pois ele quem vai realizar a manobra e tem por obrigao conferir se a carga
est preparada adequadamente. O incio da atividade de partida foi prematuro,
no tendo sido dado ateno carga que iria ser movimentada, nem
configurao adequada do guindaste para oiamento.
Para a partida um dos controles certificar-se que o guindaste esteja nivelado,
pois cargas laterais so transmitidas para a lana. Como nem o supervisor, nem o
auxiliar de movimentao de carga estavam presentes houve perda de preciso, e
um possvel mal entendido, pois no se verificou a patola que auxilia diretamente
no nivelamento do guindaste.
Tempo (T)
Controle ( C )
Precondio (P)
Recurso ( R )
Tabela 8.7.13-2: I nterconexo <Preparando o iamento> com <Dando a partida>
280
Nome da FUNO


Nome: Patolamento
Input (I)
pois ele quem vai realizar a manobra e tem por obrigao verificar todos os
componentes do guindaste e acessrios assim como conferir se a carga est
preparada adequadamente. Essas informaes foram perdidas, pois a carga j se
encontrava separada aguardando a movimentao. Pode-se afirmar que o incio
foi prematuro, visto que o operador procedeu a inicializao do guindaste sem
atentar para a situao dos estabilizadores.
Para o patolamento jamais deve-se operar o guindaste antes de ter estendido no
local os estabilizadores. A operao dos estabilizadores consiste em nivelar o
guindaste utilizando dormentes de madeira adaptados s condies do solo;
manter os pneus elevados em relao ao solo. E certificar-se que as sapatas esto
em completo contato com o solo e que no h risco de afundamento. Existem
duas configuraes possveis de abertura das sapatas (meia e completa), e
procede-se operao observando a tabela de carga com a classificao
correspondente. Travando os estabilizadores com os pinos de travamento das
vigas. Com um detalhe, jamais estender a patola dianteira antes de estender as
vigas e patolas laterais. O circuito de extenso ou circuito das patolas so
selecionados atravs das alavancas. No caso do tombamento do guindaste houve
um mal-entendido de pensar que as patolas estavam abertas e toda a sequncia na
qual houve perda de preciso dependeu deste fato.
Tempo (T)
Controle ( C )
Precondio (P)
Recurso ( R )
Tabela 8.7.13-3: I nterconexo <Preparando o iamento> com <Patolamento>

281
Nome da FUNO


Input (I)
pois ele quem vai realizar a manobra de movimentao de carga e tem por
obrigao verificar todos os componentes do guindaste e acessrios assim como
conferir se a carga est preparada adequadamente. Essas informaes foram
perdidas, pois a carga j se encontrava separada aguardando a movimentao.
Pode-se afirmar que o incio foi prematuro, visto que o operador procedeu ao
incio da movimentao do guindaste sem finalizar as verificaes necessrias.
Preciso: I mpreciso. Perda de tempo, perda de preciso, mal-entendidos. A
movimentao de carga pressupe que o patolamento do guindaste tenha sido
efetuado. Na preparao para o iamento perdeu-se uma oportunidade de
verificar sua abertura. O mal-entendido que se seguiu foi imaginar a abertura das
patolas como existente e proceder movimentao de acordo.
Tempo (T)
Controle ( C )
Precondio (P)
Recurso ( R )
Tabela 8.7.13-4: I nterconexo <Preparando o iamento> com <M ovimentando a carga>
282
Nome da FUNO


Input (I)
Tempo (T)
Controle ( C ) Temporizao: M uito cedo. I nput de controle pode estar ausente. O operador
procedeu ao incio da manobra sem esperar a presena da superviso de
movimentao de carga e uma das atribuies da Superviso justamente um
input de controle sobre o processo de preparao do iamento.
exatido. Um caso clssico do princpio ETTO em ao. Fez-se uma opo por
ser eficaz quando em retrospectiva era mais indicado ser preciso. A ausncia da
Superviso no local para o incio da movimentao foi em parte substituda pelo
automatismo do operador que imaginou ser uma manobra trivial.
Precondio (P)
Recurso ( R )
Tabela 8.7.13-5: I nterconexo <Preparando o iamento> com <Supervisionando>
283


Nome: Sinalizando
Input (I)
Tempo (T)
Controle ( C )
Precondio (P) Temporizao: M uito cedo. Partida em falso; pr-condio pode no ter sido
identificada. A partida foi precipitada, o operador iniciou a manobra sem
esperar o retorno do auxiliar de movimentao de carga. A falta de abertura das
patolas era uma pr-condio que poderia ter sido mais facilmente evidenciada
se o auxiliar estivesse presente no local.
Preciso: I mpreciso: Possvel perda de tempo (desambigizao); possvel
mal-entendido. A ausncia de apoio de sinalizao para a manobra contribuiu
para o mal entendido de achar que os estabilizadores encontravam-se abertos
quando na realidade somente um dos lados estava estendido.
Recurso ( R )
Tabela 8.7.13-6: I nterconexo <Preparando o iamento> com <Sinalizando>
284
Tabela 8.7-14: Interconexes possveis para o Output da funo <Verificando o guindaste e acessrios>
Nome da FUNO

Verificando o guindaste e
acessrios

Input (I)
Tempo (T)
Controle ( C ) Temporizao: Omisso. " Controle" substituto pode ser encontrado. Na instanciao do tombamento
do guindaste houve omisso na aplicao dos procedimentos de segurana que no chegaram a ser seguidos
no que tange verificao das patolas. Essa omisso na verificao de um componente do binmio
guindaste e acessrios poderia ter sido evidenciada se a aplicao do procedimento de segurana tivesse
ocorrido.
Preciso: I mpreciso. Atrasos, compromissos (trade-offs) em preciso e exatido. O compromisso foi
uma heurstica do operador em assumir que no era necessrio seguir o procedimento em funo do
tamanho da carga ser insignificante perto da capacidade de carga do guindaste. Nesse caso esta inferncia
no era sustentada pela redao do procedimento; na instanciao do tombamento do guindaste a
configurao correspondia a um caso de iamento crtico previsto no procedimento de segurana.
Precondio (P)
Recurso ( R )
Tabela 8.7.14-1: I nterconexo <Verificando o guindaste e acessrios> com <Aplicando procedimentos de segurana>
285
Nome da FUNO

acessrios

Nome: Operaes especficas conforme manual do LM I
Input (I)
Temporizao: Omisso. Funo no realizada ou severamente atrasada. O display do equipamento
LMI revela uma dupla possibilidade para as patolas: abertas totalmente ou parcialmente. Houve omisso da
verificao deste componente no checklist do guindaste e acessrios.
Preciso: I mpreciso. Perda de tempo, perda de preciso, mal-entendidos. O lanamento dos dados no
equipamento LMI pressupes que as patolas estejam ou totalmente abertas ou pela metade. Houve um malentendido que resultou no lanamento de dsdos incompatvel com a realidade da situao.
Tempo (T)
Controle ( C )
Precondio (P)
Recurso ( R )
Tabela 8.7.14-2: I nterconexo <Verificando o guindaste e acessrios> com <Operaes especficas conforme manual do LM I >
286
Nome da FUNO

acessrios

Input (I)
Tempo (T)
Controle ( C )
Precondio (P) Temporizao: Omisso. I mprovisao aumentada; possvel perda de tempo. Para a realizao das
operaes elementares a omisso da verificao do componente patola do guindaste levou a uma deciso
equivocada e consequente perda de tempo, pois na instanciao o guindaste tombou.
Preciso: I mpreciso. Possvel perda de tempo (desambigizao); possvel mal-entendido. Para a
realizao das operaes elementares partiu-se da premissa que as patolas encontravam-se abertas, esse malentendido foi determinante para o colapso do guindaste.
Recurso ( R )
Tabela 8.7.14-3: I nterconexo <Verificando o guindaste e acessrios> com <Operaes elementares>
287
Nome da FUNO

acessrios

Input (I)
Tempo (T)
Controle ( C )
Precondio (P) Temporizao: Omisso. I mprovisao aumentada; possvel perda de tempo. Para a realizao da
movimentao a omisso da verificao do componente patola do guindaste levou a uma deciso equivocada
e consequente perda de tempo, pois na instanciao o guindaste tombou.
Preciso: I mpreciso. Possvel perda de tempo (desambigizao); possvel mal-entendido. Para a
realizao da movimentao da carga parte-se da premissa que as patolas encontram-se abertas, esse malentendido foi determinante para o colapso do guindaste.
Recurso ( R )
Tabela 8.7.14-4: I nterconexo <Verificando o guindaste e acessrios> com <M ovimentando a carga>
288
Nome da FUNO

acessrios

Input (I)
Tempo (T)
Controle ( C ) Temporizao: Omisso. " Controle" substituto pode ser encontrado. Na instanciao do tombamento
do guindaste houve omisso da presena da Superviso para o acompanhamento das atividades. Essa
ausncia impossibilitou a participao de membros experientes da equipe na verificao de um componente
do binmio guindaste e acessrios.
Preciso: I mpreciso. Atrasos, compromissos (trade-offs) em preciso e exatido. O compromisso foi
uma heurstica do operador em assumir que no era necessrio seguir o procedimento em funo do
tamanho da carga ser insignificante perto da capacidade de carga do guindaste. Nesse caso esta inferncia
no era corroborada pela expertise da Superviso; na instanciao do tombamento do guindaste a
configurao correspondia a um caso de iamento crtico previsto no procedimento de segurana e que
requeria a liberao por parte da Superviso.
Precondio (P)
Recurso ( R )
Tabela 8.7.14-5: I nterconexo <Verificando o guindaste e acessrios> com <Supervisionando>
289
Nome da FUNO

acessrios

Nome: Sinalizando
Input (I)
Tempo (T)
Controle ( C )
Precondio (P) Temporizao: Omisso. I mprovisao aumentada; possvel perda de tempo. Na sinalizao da
movimentao a omisso da verificao do componente patola do guindaste que levou a uma deciso
equivocada e consequente a uma perda de tempo, pois na instanciao o guindaste tombou, poderia ter sido
percebida.
Preciso: I mpreciso. Possvel perda de tempo (desambigizao); possvel mal-entendido. Para uma
manobra de movimentao da carga parte-se da premissa que as patolas encontram-se abertas, esse malentendido no captado pelos auxiliares de movimentao de carga foi determinante para o colapso do
guindaste.
Recurso ( R )
Tabela 8.7.14-6: I nterconexo <Verificando o guindaste e acessrios> com <Sinalizando>
290
Tabela 8.7-15: Interconexes possveis para o Output da funo <Dando a partida>

O output (O) da funo:pode sob certas condies ser interconectado a funo
Dando a partida
Nome: Operaes especficas conforme manual do LM I
Input (I)
Temporizao: No prazo. Sem efeito, possvel amortecimento. A sequncia de partida

ocorreu conforme apregoado pelo procedimento do equipamento LMI
As operaes de insero de dados no LMI pressupem uma dada configurao das patolas, pois
o guindaste deve estar nivelado durante a partida; o que de fato no ocorreu na instanciao do
tombamento do guindaste.
Tempo (T)
Controle ( C )
Precondio (P)
Recurso ( R )
Tabela 8.7.15-1: I nterconexo <Dando a partida> com <Operaes especficas conforme manual do LM I >
291

Dando a partida
I nput (I )
ocorreu antes das operaes elementares.
As operaes elementares pressupem uma dada configurao das patolas, pois o guindaste deve
estar nivelado durante a partida; o que de fato no ocorreu na instanciao do tombamento do
guindaste.
Tempo (T)
Controle ( C )
Precondio (P)
Recurso ( R )
Tabela 8.7.15-2: I nterconexo <Dando a partida> com <Operaes elementares>
292

Dando a partida
Nome: Girando a mesa
Input (I)
ocorreu antes do giro da mesa do guindaste.
O giro da mesa do guindaste pressupe uma dada configurao das patolas, pois o guindaste
deve estar nivelado durante a partida; o que de fato no ocorreu na instanciao do tombamento
do guindaste.
Tempo (T)
Controle ( C )
Precondio (P)
Recurso ( R )
Tabela 8.7.15-3: I nterconexo <Dando a partida> com <Girando a mesa>
293

Dando a partida
Nome: Guinchando
Input (I)
ocorreu antes do acionamento do guincho.
O acionamento do guincho do guindaste pressupe uma dada configurao das patolas, pois o
guindaste deve estar nivelado durante a partida; o que de fato no ocorreu na instanciao do
Tempo (T)
Controle ( C )
Precondio (P)
Recurso ( R )
Tabela 8.7.15-4: I nterconexo <Dando a partida> com <Guinchando>
294

Dando a partida
Nome: Levantando ou abaixando a lana
Input (I)
ocorreu antes da movimentao vertical da lana.
A movimentao vertical da lana do guindaste pressupe uma dada configurao das patolas,
pois o guindaste deve estar nivelado durante a partida; o que de fato no ocorreu na instanciao
do tombamento do guindaste.
Tempo (T)
Controle ( C )
Precondio (P)
Recurso ( R )
Tabela 8.7.15-5: I nterconexo <Dando a partida> com <Levantando ou abaixando a lana>
295

Dando a partida
Nome: Abrindo ou fechando a lana
Input (I)
ocorreu antes da abertura/retrao da lana.
A telescopagem da lana do guindaste pressupe uma dada configurao das patolas, pois o
guindaste deve estar nivelado durante a partida; o que de fato no ocorreu na instanciao do
Tempo (T)
Controle ( C )
Precondio (P)
Recurso ( R )
Tabela 8.7.15-6: I nterconexo <Dando a partida> com <Abrindo ou fechando a lana>
296

Dando a partida
Nome: Patolamento
Input (I)
ocorreu antes da abertura/retrao dos estabilizadores.
O patolamento do guindaste pressupe que exista uma determinada configurao para as patolas
em funo do iamento, pois o guindaste deve estar nivelado durante a partida; o que de fato no
ocorreu na instanciao do tombamento do guindaste.
Tempo (T)
Controle ( C )
Precondio (P)
Recurso ( R )
Tabela 8.7.15-7: I nterconexo <Dando a partida> com <Patolamento>
297

Dando a partida
Input (I)
ocorreu antes da movimentao da carga.
A movimentao da carga pressupe uma dada configurao das patolas, pois o guindaste deve
estar nivelado durante a partida; o que de fato no ocorreu na instanciao do tombamento do
guindaste.
Tempo (T)
Controle ( C )
Precondio (P)
Recurso ( R )
Tabela 8.7.15-8: I nterconexo <Dando a partida> com <M ovimentando a carga>
298

Dando a partida
Nome: Sinalizando
Input (I)
ocorreu antes do incio da sinalizao da carga.
A sinalizao da manobra de movimentao de carga pressupe uma dada configurao das
patolas, pois o guindaste deve estar nivelado durante a partida; o que de fato no ocorreu na
instanciao do tombamento do guindaste.
Tempo (T)
Controle ( C )
Precondio (P)
Recurso ( R )
Tabela 8.7.15-9: I nterconexo <Dando a partida> com <Sinalizando>
299
Tabela 8.7-16: Interconexes possveis para o Output da funo <Operaes especficas conforme manual do LMI>
Nome da FUNO Operaes especficas para configurao do guindaste conforme manual do dispositivo limitador
de momento - LM I (load moment indicator)
Operaes especficas
conforme manual do LM I

Input (I)
Tempo (T)
Controle ( C )
Precondio (P) Temporizao: M uito tarde. Possvel perda de tempo. A realizao das
operaes elementares est condicionada a insero dos dados no
equipamento LMI. Como no houve abertura de patolas na configurao
reconhecida pelo LMI pode-se dizer que a insero dos dados ocorreu
muito tarde.
Preciso: I mpreciso. Possvel perda de tempo (desambigizao);
possvel mal-entendido. Houve uma inferncia quando se sups que as
patolas estivessem abertas.O equipamento permite um by-pass dos
alarmes, o operador pode ter acionado esse recurso ao se deparar com um
alarme que ele no assimilava o motivo.
Recurso ( R )
Tabela 8.7.16-1: I nterconexo <Operaes especficas conforme manual do LM I > com <Operaes elementares>
300
Operaes especficas

Input (I)
Tempo (T)
Controle ( C )
Precondio (P) Temporizao: M uito tarde. Possvel perda de tempo. A operao da
lana est condicionada a insero dos dados no equipamento LMI. Como
no houve abertura de patolas em uma configurao reconhecida pelo LMI
pode-se dizer que a insero dos dados ocorreu muito tarde.
patolas estivessem abertas. O equipamento LMI permite um by-pass dos
Recurso ( R )
Tabela 8.7.16-2: I nterconexo <Operaes especficas conforme manual do LM I > com <Levantando ou abaixando a lana>
301
Operaes especficas

Input (I)
Tempo (T)
Controle ( C )
Precondio (P) Temporizao: M uito tarde. Possvel perda de tempo. A operao de
abertura/fechamento lana est condicionada a insero dos dados no
equipamento LMI. Como no houve abertura de patolas em uma
configurao reconhecida pelo LMI pode-se dizer que a insero dos dados
ocorreu muito tarde.
Recurso ( R )
Tabela 8.7.16-3: I nterconexo <Operaes especficas conforme manual do LM I > com <Abrindo ou fechando a lana>
302
Operaes especficas

Nome: Guinchando
Input (I)
Tempo (T)
Controle ( C )
acionamento do guincho est condicionada a insero dos dados no
equipamento LMI. Como no houve abertura de patolas em uma
Recurso ( R )
Tabela 8.7.16-4: I nterconexo <Operaes especficas conforme manual do LM I > com <Guinchando>
303
Operaes especficas

Nome: Patolamento
Input (I)
Tempo (T)
Controle ( C )
acionamento dos estabilizadores est relacionada com a insero dos dados
no equipamento LMI. Como no houve abertura de patolas em uma
Recurso ( R )
Tabela 8.7.16-5: I nterconexo <Operaes especficas conforme manual do LM I > com <Patolamento>
304
Tabela 8.7-17: Interconexes possveis para o Output da funo < Operaes elementares>

Operaes elementares

Input (I)
Tempo (T)
Controle ( C ) Temporizao: Omisso." Controle" substituto pode ser
encontrado. A Superviso est intimamente ligada s operaes
elementares. Quando esta no est presente um outro tipo de
controle se instaura; o peso recai somente sobre o operador.
preciso e exatido. O clssico princpio ETTO em ao, onde
na falta de um especialista com mais experincia o operador
estabelece um compromisso em preciso e eficcia.
Precondio (P)
Recurso ( R )
Tabela 8.7.17-1: I nterconexo <Operaes elementares> com <Supervisionando>
305

Operaes elementares

Nome: Sinalizando
Input (I)
Tempo (T)
Controle ( C ) Temporizao: Omisso." Controle" substituto pode ser
encontrado. A Sinalizao est intimamente ligada s operaes
elementares. Quando esta no est presente um outro tipo de
controle se instaura; o peso recai somente sobre o operador.
preciso e exatido. O clssico princpio ETTO em ao, onde
na falta de suporte para dividir a responsabilidade de tudo
perceber o operador estabelece um compromisso em preciso e
eficcia.
Precondio (P)
Recurso ( R )
Tabela 8.7.17-2: I nterconexo <Operaes elementares> com <Sinalizando>
306
Tabela 8.7-18: Interconexes possveis para o Output da funo <Girando a mesa>

Girando a mesa

Input (I)
Temporizao: No prazo. Sem efeito, possvel
amortecimento.
Tempo (T)
Controle ( C )
Precondio (P)
Recurso ( R )
Tabela 8.7.18-1: I nterconexo <Girando a mesa> com <M ovimentando a carga>
307
Tabela 8.7-19:Interconexes possveis para o Output da funo <Guinchando>

Guinchando

Input (I)
Tempo (T)
Controle ( C )
Precondio (P)
Recurso ( R )
Tabela 8.7.19-1: I nterconexo <Guinchando> com <M ovimentando a carga>
308
Tabela 8.7-20: Interconexes possveis para o Output da funo <Levantando ou abaixando a lana>

Levantando ou abaixando a
lana

Input (I)
Tempo (T)
Controle ( C )
Precondio (P)
Recurso ( R )
Tabela 8.7.20-1: I nterconexo <Levantando ou abaixando a lana> com <M ovimentando a carga>
309
Tabela 8.7-21: Interconexes possveis para o Output da funo <Abrindo ou fechando a lana>
Nome da FUNO Abrindo ou fechando a lana


Input (I)
Tempo (T)
Controle ( C )
Precondio (P)
Recurso ( R )
Tabela 8.7.21-1: I nterconexo <Abrindo ou fechando a lana> com <M ovimentando a carga>
310
Tabela 8.7-22: Interconexes possveis para o Output da funo <Patolamento>

Patolamento

Input (I)
Temporizao: Omisso. Funo no realizada ou severamente
atrasada. A funo patolamento deve necessariamente ocorrer antes
da movimentao da carga; um caso de omisso, pois pode-se
entender que esta no foi realizada ou est severamente atrasada tendo
em vista que uma das laterais se encontrava com as patolas abertas.
Preciso: I mpreciso. Perda de tempo, perda de preciso, malentendidos. O mal entendido nesse caso foi pensar que o guindaste
estava de fato patolado, quando somente um dos lados possua os
estabilizadores abertos.
Tempo (T)
Controle ( C )
Precondio (P)
Recurso ( R )
Tabela 8.7.22-1: I nterconexo <Patolamento> com <M ovimentando a carga>
311

Patolamento

Nome: Superviso
Input (I)
Tempo (T)
Controle ( C )
encontrado. Uma das atribuies da Superviso a verificao da
estabilidade do guindaste para a realizao da manobra. Como esta no
estava presente, um "Controle"substituto pde ser encontrado, saber
uma heurstica particular do operador que entendeu que as condies
eram suficientes para a manobra.
preciso e exatido. Aplicao prtica do princpio ETTO; o operador
imaginou implicitamente que outra pessoa deveria j ter verificado as
condies bsicas de funcionamento do guindaste anteriormente.
Houve um trade-off em preciso e exatido.
Precondio (P)
Recurso ( R )
Tabela 8.7.22-2: I nterconexo <Patolamento> com <Superviso>
312

Patolamento

Nome: Sinalizando
Input (I)
Tempo (T)
Controle ( C )
encontrado. Uma das atribuies da equipe de auxiliares de
movimentao de carga responsvel pel sinalizao a verificao da
estabilidade do guindaste para a realizao da manobra. Como esta no
estava presente, um "Controle"substituto pde ser encontrado, saber
uma heurstica particular do operador que entendeu que as condies
eram suficientes para a manobra.
preciso e exatido. Aplicao prtica do princpio ETTO; o operador
imaginou implicitamente que outra pessoa, por exemplo algum da
equipe de auxiliares de movimentao de carga pudesse j ter
verificado as condies bsicas de funcionamento do guindaste
anteriormente. Houve um trade-off em preciso e exatido.
Precondio (P)
Recurso ( R )
Tabela 8.7.22-3: I nterconexo <Patolamento> com <Sinalizando>

313

Patolamento

Input (I)
Tempo (T)
Controle ( C )
Precondio (P) Temporizao: Omisso. I mprovisao aumentada; possvel
perda de tempo. A funo patolamento um pr- requisito operao
de levantamento/abaixamento da lana; sua omisso resultou em um
aumento do improviso e gerou uma perda de tempo.
possvel mal-entendido. Houve um mal-entendido de pensar que o
patolamento estava feito, quando na verdade somente um dos lados do
guindaste se encontrava estabilizado. Gerou-se uma perda de tempo,
pois o guindaste tombou devido ao peso prprio da lana.
Recurso ( R )
Tabela 8.7.22-4: I nterconexo <Patolamento> com < Levantando ou abaixando a lana>
314

Patolamento

Input (I)
Tempo (T)
Controle ( C )
de abertura/retrao da lana; sua omisso resultou em um aumento do
improviso e gerou uma perda de tempo.
Recurso ( R )
Tabela 8.7.22-5: I nterconexo <Patolamento> com < Abrindo ou fechando a lana>
315

Patolamento

Nome: Guinchando
Input (I)
Tempo (T)
Controle ( C )
de acionamento/rebobinamento do guincho; sua omisso resultou em
um aumento do improviso e gerou uma perda de tempo.
Recurso ( R )
Tabela 8.7.22-6: I nterconexo <Patolamento> com < Guinchando>
316

Patolamento

Input (I)
Tempo (T)
Controle ( C )
de giro da mesa; sua omisso resultou em um aumento do improviso e
gerou uma perda de tempo.
Recurso ( R )
Tabela 8.7.22-7: I nterconexo <Patolamento> com < Girando a mesa>
317
Tabela 8.7-23: Interconexes possveis para o Output da funo <Movimentando a carga>
Nome da FUNO


Nome: Posicionamento da carga sobre a base ou suporte
Input (I)
Tempo (T)
Controle ( C )
Precondio (P)
Recurso ( R )
Tabela 8.7.23-1: I nterconexo <M ovimentando a carga> com <Posicionamento da carga sobre a base ou suporte>
COM O O GUI NDASTE TOM BOU ANTES DESSA FASE A I NTERCONEXO ENTRE FUNES NO ESTUDADA
M AI S EM DETALHE NA I NSTANCI AO DO TOM BAM ENTO
318
Nome da FUNO


Nome: Travamento da carga
Input (I)
Tempo (T)
Controle ( C )
Precondio (P)
Recurso ( R )
Tabela 8.7.23-2: I nterconexo <M ovimentando a carga> com <Travamento da carga>
Nome da FUNO


Nome: Nivelamento, aprumamento ou alinhamento da carga sobre base ou suporte
Input (I)
Tempo (T)
Controle ( C )
Precondio (P)
Recurso ( R )
Tabela 8.7.23-3: I nterconexo <M ovimentando a carga> com <Nivelamento, aprumamento ou alinhamento da carga sobre base ou
suporte>
319
Nome da FUNO


Nome: Soltando a carga
Input (I)
Tempo (T)
Controle ( C )
Recurso ( R )
Tabela 8.7.23-4: I nterconexo <M ovimentando a carga> com <Soltando a carga>
Nome da FUNO


Nome: Liberando o guindaste
Input (I)
Tempo (T)
Controle ( C )
Recurso ( R )
Tabela 8.7.23-5: I nterconexo <M ovimentando a carga> com <Liberando o guindaste>
320
Tabela 8.7-24: Interconexes possveis para o Output da funo <Supervisionando>
Nome da FUNO
Supervisionando

Supervisionando

Input (I)
Tempo (T)
Controle ( C )
Temporizao: Omisso. " Controle" substituto pode ser encontrado. Para
que uma movimentao de carga ocorra sem percalos fundamental a presena
da Superviso no local; sua omisso leva a existncia de um
"Controle"substituto, saber uma heurstica prpria do operador que entendeu
que o guindaste estava atendendo as condies mnimas para o iamento.
exatido. A falta de Superviso em uma movimentao de carga provoca atrasos
desnecessrios ou como no caso da instanciao do tombamento do guindaste
um compromisso em preciso e exatido.
Precondio (P)
Recurso ( R )
Tabela 8.7.24-1: I nterconexo <Supervisionando> com <M ovimentando a carga>
321
Nome da FUNO
Supervisionando

Supervisionando

Nome: Patolamento
Input (I)
Tempo (T)
Controle ( C )
Temporizao: Omisso. " Controle" substituto pode ser encontrado. A
presena da Superviso no local tambm fundamental na verificao do
entorno e das condies mnimas de estabilidade do guindaste para a manobra de
iamento; sua omisso leva a existncia de um "Controle"substituto, saber uma
heurstica prpria do operador que entendeu que o guindaste estava atendendo as
condies mnimas para o iamento, patolamento inclusive.
exatido. A falta de Superviso para verificar o patolamento provoca atrasos
Precondio (P)
Recurso ( R )
Tabela 8.7.24-2: I nterconexo <Supervisionando> com <Patolamento>
322
Nome da FUNO
Supervisionando

Supervisionando

Input (I)
Tempo (T)
Controle ( C )
que as operaes elementares ocorram sem percalos fundamental a presena
exatido. A falta de Superviso durante a execuo das operaes elementares
provoca atrasos desnecessrios ou como no caso da instanciao do tombamento
do guindaste um compromisso em preciso e exatido.
Precondio (P)
Recurso ( R )
Tabela 8.7.24-3: I nterconexo <Supervisionando> com <Operaes elementares>
323
Nome da FUNO
Supervisionando

Supervisionando

Input (I)
Tempo (T)
Controle ( C )
que o giro da mesa do guindaste ocorra sem percalos fundamental a presena
exatido. A falta de Superviso durante o giro da mesa do guindaste provoca
atrasos desnecessrios ou como no caso da instanciao do tombamento do
guindaste um compromisso em preciso e exatido.
Precondio (P)
Recurso ( R )
Tabela 8.7.24-4: I nterconexo <Supervisionando> com <Girando a mesa>
324
Nome da FUNO
Supervisionando

Supervisionando

Nome: Guinchando
Input (I)
Tempo (T)
Controle ( C )
que uo acionamento do guincho ocorra sem percalos fundamental a presena
exatido. A falta de Superviso durante o acionamento do guincho provoca
Precondio (P)
Recurso ( R )
Tabela 8.7.24-5: I nterconexo <Supervisionando> com <Guinchando>
325
326
Nome da FUNO
Supervisionando

Supervisionando

Input (I)
Tempo (T)
Controle ( C )
que uma operao de abertura/recolhimento de lana telescpica ocorra sem
percalos fundamental a presena da Superviso no local; sua omisso leva a
existncia de um "Controle"substituto, saber uma heurstica prpria do
operador que entendeu que o guindaste estava atendendo as condies mnimas
para o iamento.
exatido. A falta de Superviso durante a abertura/recolhimento da lana
telescpica provoca atrasos desnecessrios ou como no caso da instanciao do
tombamento do guindaste um compromisso em preciso e exatido.
Precondio (P)
Recurso ( R )
Tabela 8.7.24-7: I nterconexo <Supervisionando> com <Abrindo ou fechando a lana>
327
Tabela 8.7-25: Interconexes possveis para o Output da funo <Sinalizando>

Sinalizando

Input (I)
Tempo (T)
Controle ( C ) Temporizao: Omisso. " Controle" substituto pode ser encontrado. Para
que uma movimentao de carga ocorra sem percalos fundamental a presena
da equipe de auxiliares de movimentao de carga apoiando na sinalizao da
manobra no local; sua omisso leva a existncia de um "Controle"substituto,
saber uma heurstica prpria do operador que entendeu que o guindaste estava
atendendo as condies mnimas para o iamento.
exatido. A falta de Sinalizao em uma movimentao de carga provoca
Precondio (P)
Recurso ( R )
Tabela 8.7.25-1: I nterconexo <Sinalizando> com <M ovimentando a carga>
328

Sinalizando

Nome: Patolamento
Input (I)
Tempo (T)
presena da equipe de auxiliares de movimentao de carga apoiando na
sinalizao da manobra no local tambm fundamental na verificao do
entorno e das condies mnimas de estabilidade do guindaste para a manobra de
iamento; sua omisso leva a existncia de um "Controle"substituto, saber uma
heurstica prpria do operador que entendeu que o guindaste estava atendendo as
condies mnimas para o iamento, patolamento inclusive.
exatido. A falta de Sinalizao para verificar o patolamento provoca atrasos
Precondio (P)
Recurso ( R )
Tabela 8.7.25-2: I nterconexo <Sinalizando> com <Patolamento>
329

Sinalizando

Input (I)
Tempo (T)
que as operaes elementares ocorram sem percalos fundamental a presena
exatido. A falta de Sinalizao durante a execuo das operaes elementares
Precondio (P)
Recurso ( R )
Tabela 8.7.25-3: I nterconexo <Sinalizando> com <Operaes elementares>
330

Sinalizando

Input (I)
Tempo (T)
que o giro da mesa do guindaste ocorra sem percalos fundamental a presena
exatido. A falta de Sinalizao durante o giro da mesa do guindaste provoca
Precondio (P)
Recurso ( R )
Tabela 8.7.25-4: I nterconexo <Sinalizando> com <Girando a mesa>
331

Sinalizando

Nome: Guinchando
Input (I)
Tempo (T)
que uo acionamento do guincho ocorra sem percalos fundamental a presena
exatido. A falta de Sinalizao durante o acionamento do guincho provoca
Precondio (P)
Recurso ( R )
Tabela 8.7.25-5: I nterconexo <Sinalizando> com <Guinchando>
332

Sinalizando

Input (I)
Tempo (T)
que uma operao de levantamento/abaixamento de lana ocorra sem percalos
fundamental a presena da equipe de auxiliares de movimentao de carga
apoiando na sinalizao da manobra no local; sua omisso leva a existncia de
um "Controle"substituto, saber uma heurstica prpria do operador que
entendeu que o guindaste estava atendendo as condies mnimas para o
iamento.
exatido. A falta de Sinalizao durante o levantamento/abaixamento da lana
Precondio (P)
Recurso ( R )
Tabela 8.7.25-6: I nterconexo <Sinalizando> com <Levantando ou abaixando a lana>
333

Sinalizando

Input (I)
Tempo (T)
que uma operao de abertura/recolhimento de lana telescpica ocorra sem
percalos fundamental a presena da equipe de auxiliares de movimentao de
carga apoiando na sinalizao da manobra no local; sua omisso leva a existncia
de um "Controle"substituto, saber uma heurstica prpria do operador que
entendeu que o guindaste estava atendendo as condies mnimas para o
iamento.
exatido. A falta de Sinalizao durante a abertura/recolhimento da lana
telescpica provoca atrasos desnecessrios ou como no caso da instanciao do
tombamento do guindaste um compromisso em preciso e exatido.
Precondio (P)
Recurso ( R )
Tabela 8.7.25-7: I nterconexo <Sinalizando> com <Abrindo ou fechando a lana>
334
335
8.8 Anexo H Dados tcnicos do guindaste XCMG QY50K
Figura 8.8-1: Dados tcnicos principais para operaes de iamento
336
Figura 8.8-2: Tabela de capacidade de carga do guindaste (para abertura total das patolas)
Figura 8.8-3: Tabela de capacidade de carga do guindaste (para abertura parcial das patolas)
337
Figura 8.8-4: Tabela de capacidade de carga do guindaste (para lana com jibe e patolas abertas)
338
Figura 8.8-5: Grfico operacional para anlise da capacidade do guindaste com relao a seu campo
de atuao
339
Indicador
de
patola
parcialmente
estendida
Figura 8.8-6: Detalhes do display do dispositivo indicador de momento (LMI) Hirschmann HC4900
340
Figura 8.8-7: Joystick direito e teclas associadas
341
Figura 8.8-8: Joystick esquerdo e teclas associadas

Disser T Poli 757

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Universidade Federal do Rio de Janeiro

Escola Politcnica & Escola de Qumica

Henri Franois Von Buren

ANLISE DE ACIDENTES COM GUINDASTES MVEIS UTILIZANDO O MTODO

ANLISE DE ACIDENTES COM GUINDASTES MVEIS UTILIZANDO O MTODO

Dissertao de Mestrado apresentada ao Programa de

Orientador: Paulo Victor Rodrigues de Carvalho, Prof. D.Sc.

von Buren, Henri Franois.

Henri Franois Von Buren

Dedico essa dissertao aos meus filhos Michel

Massachussetts Institute of Technology - MIT em

Lausanne EPFL, obtido por vosso pai em 1993, foi

Read not to contradict and confute; nor to

It is the dilemma of safety management and

Figura 2.8-1: Hexgono de representao de uma funo. Adaptado de Hollnagel

Figura 4.3-7: Segunda instanciao do modelo com funes foreground e algumas

LISTA DE TABELAS E QUADROS

Tabela 3.3-2: Inventrio das funes e tarefas da profisso operador de

Tabela 8.4-8: Variabilidade do Output da funo <Desmobilizando o guindaste> em

Tabela 8.4-19 Variabilidade do Output da funo <Guinchando> em termos de

Tabela 8.4-29: Variabilidade do Output da funo <Dando a partida> em termos de

Fora/Distncia/Direo; Objeto Errado; Sequncia ............................................... 201

Tabela 8.5-4: Variabilidade do Output da funo <Travamento da carga> montante

Tabela 8.5-11: Variabilidade do Output da funo <Aplicando procedimentos de

Tabela 8.5-18: Variabilidade do Output da funo <Girando a mesa> montante

Tabela 8.6-1: Variabilidade do Output da funo <Elaborando plano de rigging>

LMI> montante para Precondies, Recursos, Controle, Tempo e Input e efeitos

Tabela 8.7-6: Interconexes possveis para o Output da funo <Soltando a carga>

Tabela 8.7-18: Interconexes possveis para o Output da funo <Girando a mesa>

Quadro 2.4-1: Os principais tipos de modelos de acidentes. Adaptado de Hollnagel

Quadro 4.3-9: Soluo elaborada para a variabilidade do Output. Adaptado de

Quadro 8.2-11 Aplicando procedimentos de segurana ......................................... 148

2.8.2 Etapas do mtodo FRAM ........................................................................... 51

4.2.5.1 Tabelas da carga nominais do guindaste ................................................ 79

Procedimentos de movimentao de carga com guindaste ............ 86

rvore dos porqus............................................................................. 86

Causas bsicas e imediatas ............................................................... 87

4.2.13.1 Plano de ao imediato ........................................................................ 87

8.3.1.3 Realizar inspeo de pr-uso ................................................................ 165

1.1 APRESENTAO DO TEMA

A relevncia deste segmento da construo na economia brasileira, onde o

1.3 APRESENTAO DO PROBLEMA

Um dos mais conceituados rankings de pases por competitividade publicado

Figura 1.3-1: Competitividade e Segurana (ILO, 2003)

Os dados mais recentes disponveis fornecidos pela OIT remontam ao ano de

Na distribuio por setor de atividade econmica, o setor Indstria participou

Os nmeros da Previdncia Social obtidos da srie histrica dos dados indicam o

Acidentes Tpicos com CAT

Consulta executada em 23/12/2012 s 19:00h

Classe do CNAE 2.0 igual a

4292: Montagem de Instalaes Industriais

1.3.2 O custo dos acidentes no Brasil

A discusso, contudo, no deve ficar centrada somente nos aspectos econmicos,

Cdigo CNAE 2.0

Cabe observar que no caso da construo e montagem (42-92.8) a alquota de

1.3.4 Estatsticas de acidentes e incidentes com danos materiais

fatalidades e, portanto no se dispe no Brasil de dados representativos que

A coordenao de todas as atividades de construo visando otimizao de

Consequentemente, os guindastes mveis devido a sua mobilidade e

[...] muitos equipamentos encontrados nos sites do Reino Unido eram

Os guindastes mais comuns nos servios de montagens industriais so

guindaste para carga pesada, com anel suporte (ringer).