INFORME PSICOLOGICO DE CASO

I.

DATOS DE FILIACIN:

APELLIDOS Y NOMBRES
EDAD
SEXO
FECHA DE NACIMIENTO
LUGAR DE NACIMIENTO
GRADO DE INSTRUCCIN
OCUPACION
ESTADO CIVIL
LUGAR DE PROCEDENCIA
TIEMPO DE PROCEDENCIA
DIRECCIN ACTUAL
RELIGIN
N ENTRE HERMANOS

: E. R.Q.
: 29 aos de edad
: Masculino
: 30 de mayo de 1984
: Chepn
: Segundo ao de secundaria
: Ayudante de construccin
: soltero
: Chepn
: 6 meses
: calle Guadalupe 331
: catlico
: 6/5

LUGAR DE ENTREVISTA

: Las Lomas.

FECHA DE ENTREVISTA

:
13-02-2014
14-02_2014
15_02_2014

EXAMINADOR

II.

NEZ CUBAS, Luis Daniel.

MOTIVO DE CONSULTA
El evaluado refiere siento ansiedad y a la vez me siento angustiado
debido a la necesidad tan grande que tengo por volver a consumir,
as mismo siento una opresin en el pecho, sudoracin en las manos
y temblor en las piernas que siento que en ese momento no puedo
controlarlo.

III.

ANTECEDENTES RELEVANTES
La madre del evaluado al tener 8 meses de embarazo se
enter que su esposo le era infiel.
El evaluado refiere que robaba para poder obtener droga.

 El evaluado perteneci y lidero a bandas delincuenciales.

El evaluado comenta que l vea como su madre era vctima de
maltrato por parte del padre del evaluado.
IV.

PROBLEMA ACTUAL
DESCRIPCION: El evaluado presenta dificultades para entablar
relaciones sociales, as mismo, falta de motivacin para plantearse
metas y realizar actividades, por otro lado le es dificultoso expresar
sus sentimientos ya sea con sus amigos o familiares.
INICIO: Los sntomas del evaluado se iniciaron en el mes de
noviembre del ao 2014 cuando tena 29 aos. En un inicio, mostraba
ansiedad, angustia, sudoracin, tensin muscular, temblor en las
piernas y brazos, se presentaron en forma aislada y ocasional. Puesto
que el evaluado estaba en proceso de abstinencia senta los cambios
mencionados anteriormente, ms aun cuando se encontraba solo en
su habitacin y fluan pensamientos negativos como salir del centro
de rehabilitacin y acudir a comprar drogas, as mismo tena sueos
consecutivos de acciones que realizaba anteriormente, segn hace
referencia el evaluado.
DURACIN: De dos das a la semana y en algunas ocasiones hasta
tres das a la semana.

V.

DIAGNOSTICO PRESUNTIVO CIE-10

Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de
cocana. ( F19)

VI.

DIAGNOSTICO FUNCIONAL
El examinado caracterizado por presentar sntomas de ansiedad,
tales como tembladeras en las piernas, sudoracin de las manos,
hormigueos y dolores de cabeza; el cual viene iniciando desde hace
tres meses debido a su abstinencia que viene presentando hace seis
meses en el centro de rehabilitacin debido al consumo de drogas, lo
cual comenz por la mala imagen paterna ,puesto que vio a su padre
consumir marihuana y a su vez vivi un ambiente familiar inestable,
ya que observaba como su padre maltrato a su madre percibiendo un
comportamiento agresivo lo cual desencadeno negativas relaciones

interpersonales,

puesto

que

lo

llevo

pertenecer

bandas

delincuenciales y a cometer actos delictivos, mostrndose lder en

sus ideales llevndolo en ocasiones a sentirse superior que los dems
mostrando ser un lder
agresivo

con

las

autocrtico, en circunstancias sola ser

dems

personas

para

lograr

sus

objetivos

delincuenciales y por lo cual lucrara con ello, por ende le conllevara

a una vida desordenada con gastos ilimitados en su consumo de
drogas y con ello una vida sexual activa con distintas mujeres lo cual
contraera

dificultades

sexuales,

actualmente

muestra

una

mentalidad positiva y aceptacin de su adiccin por las drogas, pero

con ello su inseguridad puesto que est atravesando el proceso de
abstinencia.

VII.

PLAN DE INTERVENCION

A. Determinacin de Objetivos:
Lograr que el sujeto deje disminuya el sntoma de ansiedad en el
tiempo de abstinencia.

S
E
SI
O
N
E
S
1

TAREAS
PARA
CASA

Hoja de
autoregis
tro

ACTIVIDADES

Inicio.Socializacin teraputica
Rapport
Establecer Agenda
Evaluacin del estado del paciente
Desarrollo.Atender el riesgo adictivo
Explicar la socializacin teraputica

Terminacin.Programar tareas para la casa

Resumen de la sesin
Feedback
Inicio.Rapport
Establecer Agenda
Evaluacin del estado del paciente
Desarrollo.Conceptualizacin Del problema
Conceptualizar el problema en 3 niveles de
abstraccin.
Terminacin. Programar tareas para la casa
Resumen de la sesin
Feedback
Inicio.Rapport.
Discutir la agenda del da.
Evaluacin de la Evolucin del estado del sujeto.

4
-

HDA

Desarrollo.-

Aplicar tcnicas de relajacin.

Hojas de
Autoregis
tro.

Hojas de
Autoregis
tro.

Terminacin.-

Evaluar la situacin del paciente.

Resumen
Retroalimentacin
Tareas para la casa.
Inicio.Rapport.
Discutir la agenda del da.
Evolucin del estado del sujeto.

Desarrollo.-

Contrato conductual

Terminacin.-

Evaluar la situacin del paciente.

Resumen
Retroalimentacin

Tareas para la casa.

Inicio.- Rapport.
- Discutir la agenda del da.
- Evolucin del estado del sujeto.
Desarrollo.- Desarrollar herramientas de afrontamiento:
- Tcnicas de autocontrol,
- Reevaluacin positiva

Hojas de
Autoregis
tro.

Hojas de
Autoregis
tro.

Terminacin.-

Evaluar la situacin del paciente.

Resumen
Retroalimentacin
Tareas para la casa.

Inicio.Rapport
Establecer Agenda
Evaluacin del estado del paciente
Desarrollo.Desarrollar la Tcnica de Inoculacin al Estrs
Terminacin.Programar tareas para la casa
Resumen de la sesin
Feedback

Inicio.Rapport
Establecer Agenda
Evaluacin del estado del paciente
Desarrollo.Regular los hbitos del sueo mediante
tcnicas de relajacin y control de estmulos.
Desarrollar la Tcnicas del Dominio y Agrado
Terminacin.Programar tareas para la casa
Resumen de la sesin
Feedback

Inicio.Rapport
Establecer Agenda
Evaluacin del estado del paciente
Desarrollo.Desarrollar herramientas de afrontamiento:
Tcnicas de autocontrol,
Reevaluacin positiva
Terminacin.Programar tareas para la casa
Resumen de la sesin
Feedback

Inicio.Rapport
Establecer Agenda
Evaluacin del estado del paciente
Desarrollo.Reducir el sentimiento de tristeza, mediante
la utilizacin prudente del humor as como
limitando la disforia.
Auto-aceptacin de la tristeza
Terminacin.Programar tareas para la casa
Resumen de la sesin
Feedback

Hojas de
Autoregis
tro.

Hojas de
Autoregis
tro.

Hojas de
Autoregis
tro.

1
0

Inicio.Rapport.
Discutir la agenda del da.
Evolucin del estado del sujeto.

1
1

Desarrollo.-

Trabajar con los supuestos personales. (No

puedo hacer las cosas bien).

Inicio
Rapport
Establecer Agenda
Evaluacin del estado del paciente
Desarrollo
Reducir la desvalorizacin usando la tcnica
del rol-play.
Terminacin
Programar tareas para la casa
Resumen de la sesin
Feedback

Terminacin.-

Evaluar la situacin del paciente.

Resumen
Retroalimentacin
Tareas para la casa.

Hojas de
Autoregis
tro.

Hojas de
Autoregis
tro
poniendo
en
prctica
la
pregunta
Cunto
duraran
los
efectos,
sera tan
grave?

VIII.

RECOMENDACIONES

La terapia grupal puede ser clave para hacer entender a la persona que
puede interactuar con los dems sin necesidad de violencia o desprecio.
La terapia de comportamiento cognitivo y la terapia de modificacin
pueden contribuir a alterar los patrones problemticos de pensamiento
que el tratado posee y a estimular los comportamientos positivos en
sociedad. La terapia cognitiva intenta cambiar la manera socioptica de
pensar. La terapia de conducta usa recompensas y castigos para
promover el buen comportamiento.
y de relacin nuevas, y reforzar el apoyo social de una persona.
La psicoterapia tambin puede ayudar a una persona con este trastorno
a aprender a ser ms sensible a los sentimientos de los otros y alentar
modos nuevos, socialmente aceptables y productivos, de pensar acerca
de los objetivos y logros de uno.
Tratar de simplificar la vida cotidiana. Suprimir algunas actividades o
tareas

que

se

programaron

para

el

da.

Practicar

tcnicas

de

relajamiento, como control de la respiracin, relajacin muscular y

concentracin mental.
Usar el sentido del humor, aprendiendo a satirizar la angustia.
Practicar hbitos saludables, como los ejercicios de relajacin. Acostarse
ms temprano, porque tener ms horas de sueo da ms capacidad de
lidiar con las responsabilidades del da a da.