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LISTA DE PROBLEMAS
N
FECHA
PROBLEMA CRNICOS
PROBLEMAS AGUDOS
FECHA
FECHA
INACTIVO
OBSERVACIN
FECHA
OBSERVACIN
EVALUACION GENERAL,
CRECIMIENTO Y DESARROLLO
INMUNIZACIONES
EVALUACIN BUCAL
INTERVENCIONES PREVENTIVAS
ADMINISTRACION DE
MICRONUTRIENTES
CONSEJERIA INTEGRAL
VISITA DOMICILIARIA
TEMAS EDUCATIVOS
ATENCION DE PRIORIDADES
SANITARIAS
APELLIDOS Y NOMBRE:
FECHA
FECHA
FECHA
LUGAR
mes
ao
FECHA
DATOS GENERALES
Apellidos
Nombres
Lugar de Nacimiento:
Procedencia:
Centro Educativo
G de Instruccin
Sexo:
Estado civil
Acompaante
Direccin
ANTECEDENTE PERSONALES
ANTECEDENTE FAMILIARES
Si
normales
no se
No
Si
TBC
TBC
PERINATALES
SOBA/ASMA
OBESIDAD
CRECIMIENTO
TRANSF. SANGUINEAS
VIH / SIDA
DESARROLLO
USO DE MEDICINAS
HIPERTENSION ARTERIAL
CONSUMO DE DROGAS
DIABETES
INTERVEN. QUIRURGICAS
HIPERLIPIDEMIA
ALERGIAS
INFARTO
ACCIDENTES
TRASTORNO PSICOLOGICO
TRASTORNOS PSICOLOGICOS
DROGAS
HOSPITALIZACIONES
VIOLENCIA INTRAFAMILIAR
Si
VACUNAS
no se
no se
No
No
DOSIS / FECHA
1
DT
SR
HB
Especificar
FA
:
MADRE ADOLESCENTE
MALTRATO
OTROS
ANTECEDENTE PSICOSOCIALES
EDUCATIVOS
Si
No
LABORALES
ESTUDIA?
VIDA SOCIAL
Si
No
Si
TRABAJAS?
ERES ACEPTADO
REMUNERADO
ERES IGNORADO
DE ACUERDO A LA EDAD?
NIVEL
NO ESCOLARIZADO
PRIMARIA
ESTABLE
ERES RECHAZADO
SECUNDARIA
SUPERIOR
TIEMPO COMPLETO
TIENES AMIGOS
TIENES PAREJA
TIPO DE TRABAJO
PRACTICAS DEPORTES
Si
No
BAJO RENDIMIENTO
DESERCION
No
ORGANIZAC. JUVENILES
REPITENCIA
SALUD B
Labios
Aos
MENARQUIA / ESPERMARQUIA
Carrillos
ABUSO SEXUAL
Si No
EMBARAZOS
Si No
Enca
HIJOS
Si No
ABORTOS
Si No
Estado clnico de
dental
Paladar
Lengua
Caries Dental
Urgencia de trata
OBSERVACIONES
APELLIDOS Y NOMBRE:
DEL ADOLESCENTE
Sexo:
Edad:
F Nac:
Rh
Grupo
sanguneo
Ocupacin
Si
No
1 MADRE
###
PADRE
HERMANOS
HIJOS
PAREJAS
OTROS
REFERENTE ADULTO
INSTRUCCIN:
ANALFABETO
PRIMARIA
SECUNDARIA
SUPERIOR
HABITOS
Si
EJERCICIOS
TABACO
ALCOHOL
DROGAS
CONDUCE VEHIC.
TELEVISION (Horas/dia)
No
SALUD BUCAL
os
Sano
Enfermo
llos
Sano
Enfermo
dar
Sano
Enfermo
Sano
Enfermo
gua
Sano
do clnico de higiene
al
es Dental
ncia de tratamiento
Buena
Enfermo
Regular
Mala
SI
NO
SI
NO
3
HISTORIA CLINICA DE ATENCIN INTEGRAL DEL ADOLESCENTE
CUIDADOS PREVENTIVOS - SEGUIMIENTO DE RIESGO - ADOLESCENTES
CADA CONSULTA
FECHA
COMENTARIO
ASPECTOS DE
SEXUALIDAD
ASPECTOS PSICOSOCIALES
ASPECTOS FISICOS Y
NUTRICIONALES
PERIODICAMENTE
FECHA
COMENTARIO
APELLIDOS Y NOMBRE:
4
HISTORIA CLINICA DE ATENCIN INTEGRAL DEL ADOLESCENTE
CONSULTA
FECHA:
HORA:
Motivo de consulta:
Apetito:
Orina:
Ex. Fsico
Sed:
T:
DIAGNSTICO
Valoracin Nutricional
Edad:
Tiempo de Enfermedad:
Sueo:
Deposiciones:
PA:
FC:
Estado de nimo:
FR:Peso: Talla:
IMC:
TRATAMIENTO:
Exmenes auxiliares:
Referencia (lugar y motivo):
Prxima Cita:
Atendido por:
Observacin:
Firma y Sello:
( Colegio prof. )
CONSULTA
FECHA:
HORA:
Motivo de consulta:
Apetito:
Orina:
Ex. Fsico
Sed:
T:
DIAGNSTICO
Valoracin Nutricional
Edad:
Tiempo de Enfermedad:
Sueo:
Deposiciones:
PA:
FC:
Estado de nimo:
FR:Peso: Talla:
TRATAMIENTO:
Exmenes auxiliares:
Referencia (lugar y motivo):
Prxima Cita:
Atendido por:
Observacin:
APELLIDOS Y NOMBRE:
Firma y Sello:
( Colegio prof. )
IMC:
COMPONENTE DE SALU
APELLIDO
MATERNO
FECHA DE NACIMIENTO
NOMBRE (S)
EDAD
GRADO /
SECCION
CENTRO EDUCATIVO
DOMICILIO
EXAMEN N 1
EXAMEN N 2
18
17
16
15
14
13
12
11
### 22
23
24
55
54
53
52
51
### 62
63
64
85
84
83
82
81
### 72
73
74
46
45
44
43
42
41
### 32
33
34
16
15
14
13
12
11
### 22
23
24
55
54
53
52
51
61
62
63
64
85
84
83
82
81
71
72
73
74
FECHA
Enca
Sano
Enf.
Sano
Enf.
Labios
Sano
Enf.
Sano
Enf.
Carrillos
Sano
Enf.
Sano
Enf.
Paladar
Sano
Enf.
Sano
Enf.
Lengua
Sano
Enf.
Sano
Enf.
ATM
Normal
Alterada
Normal
Alterada
Oclusin
Normal
Alterada
Normal
Alterada
Cariadas
48
47
EXAMEN N 2
18
17
Perdidas
Extrac. Indic.
Obturadas
Indice de
Caries
ceo-d
CPO-D
ceo-d
CPO-D
Hab.
Ocas.
Nunca
Hab.
Ocas.
Nunca
DI-S
Piezas
CI-S
DI-S
Piezas
CI-S
Deteccin
de Placa
blanda
y
calcificada
48
47
46
45
43
42
41
31 32
33
DIAGNOSTICO (S)
17-16
17-16
11-21
11-21
26-27
26-27
36-37
36-37
31-41
31-41
46-47
46-47
OBSERVACIONES:
ANTECEDENTES :
Alergias:
Indices DI y CI - S
Anestesia:
NO
SI
SI
Hemorragias:
Indice de HO - S
Estado de Higie
44
Buena
Regular
Mala
Buena
Regular
Mala
SI
NO
34
28
75
35
36
37
38
25
26
27
28
65
75
rojo = Caries por tratar
27
.
.
26
25
H.C.
65
35
NO
36
37
SI
X azul = Pieza extraida
38
Penicilinas:
NO