nosologa psiquitrica: evolucin histrica y estado actual

evolucin histrica

Estudiar la evolucin histrica de la nosologa psiquitrica es estudiar la

historia de la psiquiatra. Nos basaremos en dos obras, tal vez imprescindibles:
Ensayo sobre los paradigmas de la psiquiatra moderna, de Lantri-Laura y Los
fundamentos de la clnica, de Paul Bercherie.

1. Para Lantri-Laura, desde el final del siglo XVIII hasta la mitad del XIX,
las tradiciones psiquitricas francesas y germnicas, as como las italianas o
inglesas, a pesar de sus muy numerosas divergencias, reciben
principio y sin lugar a dudas

desde el

el postulado segn el cual el campo propio de la

psiquiatra entraa una afeccin nica, una enfermedad

por supuesto

diferente de todas las dems enfermedades y que, entre otros muchos autores,
Pinel propuso denominar alienacin mental.
Este paradigma es la principal caracterstica de este primer periodo de
historia de la psiquiatra, y la unidad de la afeccin es lo que constituye su rasgo
esencial. Como seala Lantri-Laura, atribuir una fecha a su comienzo y a su
final, resultara arbitrario: propone unos lmites temporales a condicin de no
concederles ms valor que desde el punto de vista prctico y convencional. El
periodo en que domina el paradigma de la alienacin mental puede tomar como
fecha de inicio el otoo de 1793,
para el Hospicio de Bictre

cuando la Comuna de Pars designa a Pinel

. Esta precisin cronolgica muestra que las ideas y

los personajes en cuestin pertenecen, en su comienzo, al siglo XVIII, y que va a

prolongarse hasta el XIX, de forma que la psiquiatra pasar directamente de la
Enciclopedia al positivismo, con muy pocos lazos de unin con el romanticismo,

salvo en algunos aspectos de la psiquiatra alemana.

Como terminacin, Lantri-Laura fija el ao 1854, cuando J.-P. Falret,
adversario indiscutible de la unidad de la patologa mental, publica el artculo de
ruptura, titulado De la non-existence de la monomanie.
Este paradigma va a legar a la psiquiatra de los siglos XIX y XX la cuestin,
siempre actual, de la unidad de la locura.
El segundo paradigma es el de las enfermedades mentales: designan dos
modificaciones radicales en relacin con lo que significaba la alienacin mental:
debe aplicarse para distinguir cierto nmero de afecciones, irreductibles entre
s, cuyo conjunto emprico escapa a la unidad y a la unificacin; por otro lado,
renuncia a constituir una extraterritorialidad respecto a la medicina y quiere
formar parte de ella, en contra de lo que exiga el paradigma anterior.
Como fecha de finalizacin se puede fijar el ao 1926, en el que se
celebra en Ginebra y Lausana el congreso en el que Bleuler expone su concepcin
sobre el grupo de las esquizofrenias, de las que tan pronto habla en plural como
en singular, y que slo puede abordarse a la luz del concepto de estructura
psicopatolgica.
A partir de este momento, bajo las influencias cruzadas, a menudo
convergentes y a veces antagonistas, de la Gestalttheorie de Koehler y de
Koffka; de la neurologa globalista de Goldstein, as como tambin de Head; de la
filosofa fenomenolgica y del psicoanlisis de entreguerras, el nuevo paradigma
se impone de una manera bastante concreta como el que va a conciliar,
eficazmente pero a su manera, un cierto retorno a una unidad, con el
mantenimiento de cierto nmero de subdivisiones inevitables.
Esto es lo que logra en gran medida el paradigma de las grandes
estructuras psicopatolgicas. Se ha mantenido durante mucho tiempo, y como
posible fecha de finalizacin se le podra poner el otoo de 1977, momento en
que la psiquiatra mundial perda a Henri Ey.
Henri Ey y, tal vez ms, Minkowski, supieron introducir en psiquiatra, de
una manera crtica aunque fecunda, este concepto de estructura que, con una

acepcin por otro lado diferente, iba a ocupar un lugar decisivo en la lingstica
y la antropologa social.
Pasemos ahora a glosar algunas reflexiones de Bercherie en Los
fundamentos de la clnica. Al hablar sobre la situacin de la clnica clsica en lo
que suele considerarse aproximadamente su momento de terminacin, sobre los
aos 20 del siglo pasado, seala que existen tres grupos de fenmenos
patolgicos que han sido progresivamente individualizados: los sndromes
orgnicos, la patologa constitucional-reaccional y, finalmente, el grupo de
psicosis al cual los alemanes llaman psicosis endgenas, bajo la influencia de los
psicoanalistas.
Este grupo de las psicosis endgenas, para la escuela alemana mantiene
una divisin en dos clases, a las cuales, el criterio evolutivo confiere lo que
Bercherie considera una falsa unidad: esquizofrenias
manaco-depresivas

fases agudas

procesos crnicos

. Las excepciones evolutivas son la regla.

Por otra parte, la escuela francesa, siempre ms ligada a la morfologa

clnica, opondr una divisin tripartita a esos enfoques: demencia precoz,
delirios crnicos y psicosis manaco-depresiva; una cuarta clase no deja de
molestar debido a su eterna recurrencia: las psicosis delirantes agudas.
Cualquiera que fuese la divisin adoptada, se choca continuamente con el
problema de los casos mixtos, atpicos, inclasificables.
Por otra parte, entre la patologa constitucional y las psicosis endgenas,
siempre se tienden puentes que llegan a confundir las fronteras. En esta lnea
estn los trabajos de Kretschmer en Alemania, y las dificultades para delimitar
los delirios psicgenos de los delirios procesuales, que llevaron a la declinacin
de la nocin de paranoia.
En Francia, el problema es el mismo entre ciclotimia y manaco-depresivo,
delirio paranoico con base constitucional y delirios crnicos, esquizomana y
demencia precoz, psicosis histricas y bouffes delirantes: la frontera es muy
frgil y siempre diferente segn los autores.

Otro de los problemas que seala Bercherie a la hora de la ordenacin

nosolgica es que numerosas psicosis orgnicas no cesan de simular los otros dos
grupos de perturbaciones.
Los hechos imponen una erosin continua a las clasificaciones mejor
fundadas y ms pacientemente establecidas.
En este momento de los aos 20 del siglo pasado, el anlisis clnico haba
alcanzado una tal perfeccin que ya no exista la esperanza de que el futuro
resolviera las cuestiones pendientes por un acrecentamiento de la agudeza de la
observacin.
Pinel haba fundado la clnica sobre la certidumbre de que los fenmenos
aparentes correspondan a las inalcanzables realidades subyacentes. Como se
pregunta Bercherie, acaso el crculo no se ha cerrado y la clnica no ha
terminado por volver a sus premisas inventadas?
Diversas actitudes aparecern como reaccin a este golpe de la realidad.
Por una parte, la reaccin dogmtica, que consiste en defender, contra toda
evidencia, la divisin tripartita. Se ha llegado a rechazar, por ejemplo, toda
relacin entre los temperamentos basales descritos por Kretschmer y las psicosis
correspondientes

Schneider

sndromes esquizofreniformes

o a oponer esquizofrenias verdaderas y

Langfeldt

, esperando que las palabras

impedirn a las cosas confundirse.

Por otro lado, la reaccin eclctica, que tiene el mrito de tomar en
cuenta las objeciones fcticas, pero cree encontrar una solucin en el
borramiento de todas las distinciones tan penosamente adquiridas. Supone
olvidar que en la mayora de los casos, el edificio nosolgico est confirmado por
la observacin. Un ejemplo de esta reaccin sera el Jacksonismo de Ey; otra
posible reaccin sera ms emprica, consistiendo en decidirse a hablar de
sndromes en lugar de entidades y dar a stos una etiologa y una evolucin
variable.

estado actual

Siguiendo el trabajo de lvarez, Esteban y Sauvagnat, Fundamentos de

psicopatologa psicoanaltica, dedicaremos unas lneas a describir, desde el punto
de vista de estos autores, el estado de la nosologa actual marcado por los
manuales DSM-IV-TR de la APA y CIE-10 de la OMS.
Las ltimas versiones de los DSM
trastornos mentales

Manual diagnstico y estadstico de los

de la Asociacin Psiquitrica Americana, tratan de

presentarnos, sobre un fondo supuestamente aterico, el conjunto de la

patologa mental ordenado en categoras nosogrficas a partir de las
manifestaciones que ellas presuntamente revelan.
Se pone de manifiesto una ingenuidad epistemolgica tanto ms llamativa
cuanto que se confa ciegamente en que los hechos concretos sean captados por
cualquier observador de una manera directa e imparcial; se cree, adems, que
las nicas discrepancias posibles, respecto a la objetividad de los fenmenos,
provienen del desvo que introducen las interpretaciones.
Esta forma de empirismo banal, asentada en el principio baconiano segn
el cual la naturaleza se muestra a s misma mediante hechos y fenmenos
objetivos y directamente observables, culmina a la postre por ofrecernos una
especie de mercado de la patologa mental, donde la nosologa es degradada a
mera semiologa.
Las muchas categoras propuestas adolecen de principios organizadores,
pues esos sndromes clnicos son aprehendidos en sus aspectos ms superficiales,
a despecho de cualquier consideracin estructural, es decir, orillando los
elementos invariantes y las configuraciones que cristalizan merced a las
posiciones y relaciones que ocupan en determinada estructura.
Adems, la semiologa que les sirve de gua es bastante ruda, apenas logra
trascender los fenmenos ms conspicuos; bien distinto es el caso de las
semiologas clsicas desarrolladas por Sglas, Chaslin o Clrambault, aqu
totalmente ausentes.
En 1952 apareci el DSM-I, que propona una taxonoma basada
esencialmente en el funcionalismo de Adolf Meyer. Para nada aterico, el DSM-I

articul la tradicin psiquitrica y el psicoanlisis mediante el concepto de

reaccin, promoviendo una concepcin de las patologas mentales como formas
de reaccin de la personalidad ante factores distintos (psicolgicos, sociales,
orgnicos, genticos...). Influido tambin por Menninger, prest especial
atencin a las neurosis y a los mecanismos de defensa.
El trmino reaccin fue eliminado en el DSM-II, editado en 1968, siguiendo
los principios de su antecesor, pero siendo menos explcito en cuanto a su
orientacin terica. Ya el DSM-III, de 1980, define su orientacin como aterica,
desapareciendo el concepto de neurosis y limitndose el valor heurstico del
concepto de psicosis, as tendiendo a considerar las ciento cincuenta categoras
propuestas como vlidas y fiables, culminando en una taxonoma descriptiva que
pone en entredicho cualquier tipo de psicognesis, es decir, de implicacin
subjetiva en el trastorno.
El DSM-III impuso el modelo mdico en psicopatologa, articulado con el
behaviorismo por medio del empirismo, tan querido por uno y otro. A pesar del
ideal de crear un lenguaje comn que contentara a especialistas de diferentes
orientaciones, las notables inconsistencias, confusiones y discordancias de
algunos de los criterios diagnsticos propuestos y de las categoras resultantes,
promovieron su pronta revisin. As surgieron el DSM-III-R, en 1987, y el DSM-IV,
en 1994.
Como sealan lvarez, Esteban y Sauvagnat, los dos ltimos manuales de
esta saga
DSM-IV

el DSM-IV-TR apenas tiene diferencias reseables con respecto al

pretenden cada vez ms construir una clasificacin basada en

evidencias empricas. sta es, quiz, la razn por la cual no se habla de sujetos,
ni siquiera de individuos o personas, sino exclusivamente de enfermedades. Por
otra parte, a pesar de ser un catlogo tan exuberante de trastornos mentales, de
incluir un sistema diagnstico multiaxial y de pretenderse basado en evidencias
experimentales, el DSM-IV no asume que cada categora de trastorno mental
sea una entidad separada, con lmites que la diferencian de otros trastornos
mentales o no mentales. Esta taxativa afirmacin de sus autores contrasta

sobremanera con la apariencia que se transmite en la descripcin de cada una de

las categoras, pues pareciera que se trata de entidades discretas y
perfectamente delimitadas segn el modelo de la patologa mdica, es decir,
asentadas en el inequvoco isomorfismo entre los sntomas y las categoras
descritas. Tal ha sido la interpretacin que habitualmente se ha hecho de ello, ya
que han sido muchos los autores que han intentado establecer una
correspondencia directa entre un diagnstico DSM y un tratamiento especfico.
Otro de los aspectos centrales de los ltimos DSM es el empleo del trmino
trastorno mental. Quiz los autores han tratado de evitar previsibles polmicas
de haber empleado enfermedad mental, mas no por ello disfrazan su visin
mdica de la psicologa patolgica. El DSM-IV da una definicin sindrmica del
trastorno, empendose en orillar cualquier referencia a la subjetividad, aunque
no lo consigue del todo en algunas de las categoras descritas, como es el caso
del trastorno facticio.
Los partidarios del DSM-IV alaban su fcil manejo y el hecho de disponer
de respuestas diagnsticas para casi todo cuanto se encuentran en su quehacer

profesional. Sin embargo, sera errneo considerar esta taxonoma descriptiva

como sealan lvarez, Esteban y Sauvagnat

, como una nosografa basada en

una psicopatologa.
Evidencia un buen nmero de fisuras que es preciso mostrar: pretende
anegar la psicopatologa clsica y el psicoanlisis; resultan impactantes los
criterios

extraclnicos

que

se

conjugan

en

ese

manual,

revelndose

decididamente al servicio de los intereses econmicos de la industria

farmacutica y de las compaas de seguros mdicos, tal como puede apreciarse
en la progresiva inflacin de trastornos de ansiedad, afectivos y psicticos, es
decir, los que corresponden a los tres grandes grupos de psicofrmacos.
Por otra parte, resulta conmovedor que una nosotaxia tan prolija no
termine por demarcar trastornos discretos y precisos en sus lmites diferenciales,
llegando a abogar por un continuum entre la patologa y la normalidad, as como
entre los distintos trastornos entre s.

No menos preocupante resulta el hecho de que esta clasificacin se haya

pretendido convertir en un manual de psicopatologa, a la que termina por
degradar en todos sus valores.
Asimismo, este catlogo de trastornos, puesto que flaquea a la hora de
establecer cualquier principio organizador, presenta un mbito de aplicacin tan
lato como confuso: no slo presta sus servicios a los profesionales de la salud
mental, sino a jueces, educadores, agentes de seguros y personal de la
administracin.
Finalmente, antes que limitar sus pretensiones a un cierto consenso
terminolgico entre profesionales de muchas orientaciones y culturas, el empleo
que se ha hecho de los ltimos DSM desde los estamentos mdicos y psicolgicos,
sanitarios y acadmicos, ha tendido a asentar la vieja nocin de entidad
nosolgica natural, aquella que pretenda describir un proceso morboso o
enfermedad segn el modelo de la medicina interna: etiologa, patogenia,
anatoma patolgica, sintomatologa, curso y evolucin.
La enseanza de la psiquiatra clsica se ha transformado as,
lamentablemente, en una mera tcnica y una huidiza prctica clnica de la
atencin de las enfermedades mentales, a las que se ha terminado por sustraer
toda brizna de subjetividad.
Hasta aqu, el resumen del trabajo de lvarez, Esteban y Sauvagnat.
Tenemos a punto de salir el DSM-V. Mltiples voces se han alzado contra l desde
los borradores preliminares hasta el texto definitivo, que parece conservar ese
ansia por diagnosticar a todo el mundo de algo
prodigios de la comorbilidad

o de varias cosas a la vez,

. Con la excusa de lo malo que sera para una

persona no ser diagnosticada de un trastorno que efectivamente padeciese:

parece no haber problema en diagnosticar a personas, hasta ahora sanas, como
enfermas. Allen Frances, uno de los autores del tambin ms que criticable DSM-

IV, ha escrito en contra de la nueva versin y deja una resea sobre la

lamentable concordancia entre observadores de los diagnsticos del nuevo
manual.
Y es que, al final, ni siquiera el argumento de que los DSM y CIE
proporcionan un lenguaje comn a los clnicos se va a sostener, dada la escasa
fiabilidad de dichos diagnsticos entre diferentes clnicos. De validez, ni
hablemos.
Como tantas cosas que dbamos por inamovibles, el poder absoluto de los
DSM parece sufrir ciertas grietas, a juzgar por las crticas que recibe, que no
recordamos tan abundantes para las anteriores ediciones.