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Hypoglycmie

item 238

Hypoglycmie chez le diabtique

P. CORBONNOIS p.corbonnois@chu-nancy.fr
Diabtologie, Maladies Mtaboliques et de la Nutrition,
CHU de Nancy

Hypoglycmie chez une patiente diabtique


Une femme de 75 ans est traite pour un diabte connu depuis 10 ans par
Metformine (biguanides) et Daonil (Gliclazide)
Un matin, 10 h, elle fait un malaise en faisant ses courses : elle est
adresse en urgence l'hpital.
A l'arrive aux urgence, la patiente est trs confuse, elle rpond de faon
inintelligible aux questions. La rponse motrice ne se fait qu la douleur et
non sur ordre
Vous ralisez rapidement une glycmie capillaire que vous retrouvez
0,32 g/l !...

Hypoglycmie chez une patiente diabtique

Q1) Quelle thrapeutique mettez vous en place


immdiatement ?

Hypoglycmie chez une patiente diabtique


Q1) Quelle thrapeutique mettez vous en place
immdiatement ?

Rponse : Perfusion immdiate de Glucos 30%

Traitement du coma hypoglycmique


Hospitalisation : risque dhypoglycmie rcurrente
Le coma hypoglycmique provoqu par les sulfamides hypoglycmiants doit tre
trait par injections intra-veineuses de 2 3 ampoules de Glucos hypertonique
30%
Pose d'une perfusion de Glucos 5% ou 10 % prolonge pendant au moins
24 heures, au dbit adapt en fonction des contrles de la glycmie capillaire
(environ litre / 12 heures)
Objectif glycmique = 1.50 g/l
Le recours au Glucagon est dconseill en raison de son effet insulino-scrteur
risquant d'aggraver l'hypoglycmie dj provoque par l'hyperscrtion d'insuline
Arrter le sulfamide en cause, en cas d'association l'acarbose retardant la
digestion et l'absorption des disaccharides, il est recommand d'administrer en
cas d'hypoglycmie svre, du glucose et non du saccharose

Hypoglycmie chez une patiente diabtique

Cette patiente est diabtique de type 2 depuis une dizaine dannes.


Ses autres antcdents sont une HTA et une obsit
Elle ne contrlait pas ses glycmies car navait pas de lecteur
Est ralis aux urgences un bilan biologique qui retrouve :
-
-
-
-

une cratinine 17 mg/l soit une clairance 32 ml/min


une HbA1c 6,2 % (VN : 4 5,6 %)
K+ = 4,5 mmol/l, Na+ = 136 mmol/l, Cl- = 101 mmol/l
NFS : anmie 9,5 g/dl,normocytaire

Hypoglycmie chez une patiente diabtique

Lexamen clinique est sans particularit, le poids est de 86 kgs pour 1,63 m
Elle vit seule depuis le dcs de sont mari il y a un an, elle sort peu, semble
quelque peu dprime
Son traitement habituel comporte :
- un rgime hypocalorique, hypoglucidique mal suivi,
- PROPRANOLOL (Avlocardyl) 40 mg : 4 comprims/jour en 2 prises,
- GLIBENCLAMIDE (Daonil) 5 mg : 1 comprim le matin, midi et soir
- METFORMINE (Glucophage) 1000 : 1 comprim le matin, midi et soir
- LOPRIL (Captripril) 25 mg : 1 cp matin et soir

Hypoglycmie chez une patiente diabtique

Q2) Selon vous, est-ce que cette patiente devrait avoir un lecteur de glycmie ?
- NON, elle na pas de traitement par insuline
- NON, les lecteurs sont pris en charge uniquement chez les diabtiques de type
1 et non chez les diabtiques de type 2 quelques soit leur traitement
- OUI, tous les diabtiques, type 1 comme type 2, devraient avoir un lecteur pour
leur permettre de surveiller leur glycmie
- OUI, les diabtiques de type 2 sous sulfamides hypoglycmiants et / ou insuline
devraient avoir un lecteur car ils sont risque dhypoglycmie potentielle
- Aucune de ces propositions nest juste

Hypoglycmie chez une patiente diabtique

Q2) Selon vous, est-ce que cette patiente devrait avoir un lecteur de glycmie ?
- NON, elle na pas de traitement par insuline
- NON, les lecteurs sont pris en charge uniquement chez les diabtiques de type
1 et non chez les diabtiques de type 2 quelques soit leur traitement
- OUI, tous les diabtiques, type 1 comme type 2, devraient avoir un lecteur pour
leur permettre de surveiller leur glycmie
- OUI, les diabtiques de type 2 sous sulfamides hypoglycmiants et / ou insuline
devraient avoir un lecteur car ils sont risque dhypoglycmie potentielle
- Aucune de ces propositions nest juste

Hypoglycmie chez une patiente diabtique

Q3) Quels sont les facteurs qui pourraient expliquer la survenue de ces
hypoglycmies chez cette patiente?
- Lactivit physique
- Linsuffisance rnale
- Des erreurs dittiques
- Lassociation mdicamenteuse avec lAvlocardyl
- Lassociation mdicamenteuse avec le Lopril
- La dnutrition

Hypoglycmie chez une patiente diabtique

Q3) Quels sont les facteurs qui pourraient expliquer la survenue de ces
hypoglycmies chez cette patiente?
- Lactivit physique
- Linsuffisance rnale
- Des erreurs dittiques
- Lassociation mdicamenteuse avec lAvlocardyl
- Lassociation mdicamenteuse avec le Lopril
- La dnutrition

Hypoglycmie chez une patiente diabtique


Q4) Vous reme,ez donc en ques2on le traitement an2-diab2que oral actuel de la
pa2ente

- Seuls les sulfamides hypoglycmiants sont responsable de lhypoglycmie de ce,e
pa2ente, on peut donc garder les biguanides

- Seuls les biguanides sont responsables de lhypoglycmie de ce,e pa2ente, on peut


donc garder les sulfamides hypoglycmiants

- Sulfamides et biguanides sont responsable de ce,e hypoglycmie : les 2 classes


thrapeu2ques sont interrompre

- Devant un HbA1c basse (6,2%) , on peut garder ces 2 classes thrapeu2ques mais il faut
en diminuer la posologie (en passant un seul diamicron et en diminuant la
MeOormine 500 mg x 2 / j)

- Aucune des ces proposi2ons nest correcte

Hypoglycmie chez une patiente diabtique


Q4) Vous reme,ez donc en ques2on le traitement an2-diab2que oral actuel de la
pa2ente

- Seuls les sulfamides hypoglycmiants sont responsable de lhypoglycmie
e ce,e
Vrai endlabsence
pa2ente, on peut donc garder les biguanides
dinsuffisance rnale

- Seuls les biguanides sont responsables de lhypoglycmie de ce,e pa2ente, on peut
donc garder les sulfamides hypoglycmiants
FAUX

- Sulfamides et biguanides sont responsable de ce,e hypoglycmie : les 2 classes


thrapeu2ques sont interrompre

- Devant un HbA1c basse (6,2%) , on peut garder ces 2 cFAUX


lasses thrapeu2ques mais il faut
en diminuer la posologie (en passant un seul diamicron et en diminuant la
MeOormine 500 mg x 2 / j)

- Aucune des ces proposi2ons nest correcte

FAUX : insuffisance
rnale

Les causes fondamentales du DT2


Dficit de scrtion dinsuline

Insuline
Pancras

captation et
utilisation [G]

I
I

G
G
G

o
Gluc

Glucose

)
se (G I

Tissu
adipeux

Glucose
Foie

libration
acides gras

production
hpatique de [G]

stockage
acides gras

Muscle

captation et
utilisation [G]

Dfaut daction de linsuline


insulinorsistance

Les mdicaments du diabte de type 2


scrtion dinsuline

Insuline

Glinides

Pancras
Glucose
GLP-1
Inh. DPP-IV
scrtion dinsuline
scrtion glucagon

(G) I
e
s
o
luc

I
G
G
G

Absorption glucides

Inh. glucosidases

Sulfamides

Insuline

Tissu
adipeux

Glucose

Muscle
Foie
Biguanides
production hpatique de [G]

Glitazones
de linsulinorsistance
priphrique

Hypoglycmie du diabtique de type 2 trait


par hypoglycmiants oraux (1)
Frquence et gravit
Incidence annuelle : value 2 / 10.000
Hypoglycmies graves sont rares
Mais si coma : (ACCORD, ADVANCE)
5% de dcs, 5% de squelles crbrales
Terrain dlection
Sujet g de plus de 65 ans (VADT)
Insuffisant rnal et patient dnutri
Prolongation de lhypoglycmie
En raison de la dure daction des sulfamides
Dure daction > demi-vie plasmatique
Nadir glycmique :
18h et 1h du matin
Dfauts de perception des symptmes neuro-vgtatifs dalerte

Hypoglycmie du diabtique de type 2 trait


par hypoglycmiants oraux (2)
Insuffisance rnale svre
Renoncer aux sulfamides demi-vie longue
Intrt des glinides : Si clairance de la cratinine > 15 ml/min
Contre-indication aux biguanides
< 60 ml/min. : demie-dose ; < 30 ml/min. : arrt total
Pas de recommandation spcifique sur lge chronologique
Personnes trs ges
Association de mdicaments dangereux
Privilgier linsulinothrapie (+/- infirmire domicile)
Intoxication alcoolique
Aigu, mais aussi chronique (insuffisance hpato-cellulaire)

Hypoglycmie du diabtique de type 2 trait


par hypoglycmiants oraux (3)
Bta-bloquants et hypoglycmie
- non cardio-slectifs glycognolyse et noglucogense
Ne suppriment que les palpitations
Association mdicamenteuse potentialisatrice
Daktarin, Bactrim, fibrates, dextropropoxyphne
Modalits de prescription
Dbuter la posologie la plus faible : paliers toutes les 4 semaines
Information auprs du patient et de son entourage

Hypoglycmie chez une patiente diabtique


Q5) la pa2ente est donc hospitalise dans le service de diabtologie pour poursuite de la
prise en charge de son hypoglycmie et modica2on thrapeu2que.
Elle arrive dans le service vers 23h. La dernire prise de DAONIL remonte au ma2n et elle a
qui, les urgence 21h30 avec une glycmie aprs ressucrage 2,02 g/L

- Quasi nulle : la dernire prise de DAONIL remonte bientt 12h
- Faible : la dernire prise de DAONIL remonte bientt 12h et la pa2ente a une
glycmie 2,01 g/l
- Importante : il faudra surveiller ses glycmies nocturnes toutes les 2 heures environ
- Trs importante : une perfusion de G5% est pose en plus dune surveillance
glycmique nocturne toutes les 2 heures environ

Hypoglycmie chez une patiente diabtique


Q5) la pa2ente est donc hospitalise dans le service de diabtologie pour poursuite de la
prise en charge de son hypoglycmie et modica2on thrapeu2que.
Elle arrive dans le service vers 23h. La dernire prise de DAONIL remonte au ma2n et elle a
qui, les urgence 21h30 avec une glycmie aprs ressucrage 2,02 g/L

- Quasi nulle : la dernire prise de DAONIL remonte bientt 12h
- Faible : la dernire prise de DAONIL remonte bientt 12h et la pa2ente a une
glycmie 2,01 g/l
- Importante : il faudra surveiller ses glycmies nocturnes toutes les 2 heures environ
- Trs importante : une perfusion de G5% est pose en plus dune surveillance
glycmique nocturne toutes les 2 heures environ

Hypoglycmie chez une patiente diabtique


Q6) en reprenant linterrogatoire, le lendemain, vous dcouvrez que votre patiente
a pris depuis plusieurs jours des anti-inflammatoires non strodiens pour des
lombalgies.
En quoi cette prise mdicamenteuse peut-elle avoir jouer un rle sur lapparition de
lhypoglycmie?
-Les AINS induisent des insuffisances rnales aigus fonctionnelles, qui peuvent
diminuer llimination des sulfamides
-Les AINS induisent une comptition au niveau de la liaison de lalbumine et
augmentent la fraction libre des sulfamides dans le sang
-Les AINS induisent une insuffisance hpatocellulaire modre qui peut altrer le
mtabolisme des sulfamides
-Les AINS ont un effet hypoglycmiant propre en stimulant la libration de linsuline
-Toutes les propositions sont justes

Hypoglycmie chez une patiente diabtique


Q6) en reprenant linterrogatoire, le lendemain, vous dcouvrez que votre patiente
a pris depuis plusieurs jours des anti-inflammatoires non strodiens pour des
lombalgies.
En quoi cette prise mdicamenteuse peut-elle avoir jouer un rle sur lapparition de
lhypoglycmie?
-Les AINS induisent des insuffisances rnales aigus fonctionnelles, qui peuvent
diminuer llimination des sulfamides
-Les AINS induisent une comptition au niveau de la liaison de lalbumine et
augmentent la fraction libre des sulfamides dans le sang
-Les AINS induisent une insuffisance hpatocellulaire modre qui peut altrer le
mtabolisme des sulfamides
-Les AINS ont un effet hypoglycmiant propre en stimulant la libration de linsuline
-Toutes les propositions sont justes

Hypoglycmie chez une patiente diabtique


Q7) LHbA1c tait 6,2%. Quels sont selon vous les facteurs pouvant influencer le
dosage de lHbA1c chez cette patiente ?
-Linsuffisance rnale chronique
-Les hypoglycmies rptes
-Lanmie
-Lge
-Linteraction mdicamenteuse induite par le btabloquant
-Linteraction mdicamenteuse induite par lIEC

Hypoglycmie chez une patiente diabtique


Q7) LHbA1c tait 6,2%. Quels sont selon vous les facteurs pouvant influencer le
dosage de lHbA1c chez cette patiente ?
-Linsuffisance rnale chronique
-Les hypoglycmies rptes
-Lanmie
-Lge
-Linteraction mdicamenteuse induite par le btabloquant
-Linteraction mdicamenteuse induite par lIEC

Hypoglycmie chez une patiente diabtique

Au cours de lhospitalisa2on, vous modiez le


traitement hypoglycmiant de votre pa2ente : les an2-
diab2ques oraux actuels sont interrompus et vous
dcidez dintroduite un traitement associant :
- rpaglinide (NOVONORM) 1mg chaque repas
- une injec2on dinsuline glargine (LANTUS) en
commanant 10 units le soir
Vous me,ez en place une IDE domicile qui ralisera
linjec2on dinsuline et adaptera la posologie la
glycmie jeun
Un lecteur de glycmie est galement prescrit

Hypoglycmie chez une patiente diabtique

Q8) Quels conseils donnez vous la pa2ente pour prvenir les hypoglycmies
lorsquelle retournera domicile ?

- Il est ncessaire davoir toujours sur soi de quoi se ressucrer
- La LANTUS ne doit pas tre injecte en cas de jene ou maladie
intercurrente (type gastro entrite aigu) empchant la pa2ente de manger
- Le NOVONORM ne doit pas tre pris en cas de jene ou maladie
intercurrente (type gastro entrite aigu) empchant la pa2ente de manger
- Le NOVONORM ne doit tre pris que si le repas con2ent des glucides
- Toutes les proposi2ons sont justes

Hypoglycmie chez une patiente diabtique

Q8) Quels conseils donnez vous la pa2ente pour prvenir les hypoglycmies
lorsquelle retournera domicile ?

- Il est ncessaire davoir toujours sur soi de quoi se ressucrer
- La LANTUS ne doit pas tre injecte en cas de jene ou maladie
intercurrente (type gastro entrite aigu) empchant la pa2ente de manger
- Le NOVONORM ne doit pas tre pris en cas de jene ou maladie
intercurrente (type gastro entrite aigu) empchant la pa2ente de manger
- Le NOVONORM ne doit tre pris que si le repas con2ent des glucides
- Toutes les proposi2ons sont justes

Hypoglycmie du diabtique insulino-trait (1)


Equilibre glycmique et risque hypoglycmique
Corrlation avec lhmoglobine glyque
jusqu 5 pisodes / semaine pour HbA1c < 7%
Frquence leve 4 pisodes / semaine
Risque de squelles
limit si hypoG < 0,20 g/l ne dpasse pas 2 heures
plus marqu chez la personne ge ou complique (ischmie)
Mortalit
trs faible, < 1% sur une priode de 40 ans de traitement
Altrations des fonctions cognitives
risque cumulatif long terme : spculatif (encphalopathie)
Risque traumatique (++)

Inadquation entre doses dinsuline,


apports glucidiques et activit physique

Doses dinsuline

Dittique
Aliments

Activit
physique

Hypoglycmie du diabtique insulino-trait (2)


Autres facteurs de risque hypoglycmique
Hypoglycmie et instabilit glycmique
Pancratite chronique calcifiante
Associe dficit insulino-scrtoire et dfaut de scrtion de
glucagon
Patients avec neuropathie vgtative digestive (gastroparsie : hypoG
postprandiales)
Dficit de la contre-rgulation
Absence de rponse du glucagon
Insuffisance hypophysaire, surrnalienne : PEA de type 2
Dfaut de perception
Principal facteur dhypoglycmie grave
Concerne environ 20% des patients
Favoris par la frquence des hypoglycmies
Lipodystrophies
Rsorption de linsuline plus rapide possible

Lipodystrophies

Indications
Hypoglycmie
dhospitalisation
chez une patiente
dune hypoglycmie
diabtique
Q9) Quels sont les critres dhospitalisation suite une
hypoglycmie ?
- En cas dhypoglycmie persistant au-del de 2 heures malgr un
re-sucrage correct
- En cas de vomissements empchant lalimentation
- En cas de troubles neurologiques associs (convulsions)
- En cas de TS linsuline ou aux ADO
- Sujet g (+/- vivant seul)

Indications
Hypoglycmie
dhospitalisation
chez une patiente
dune hypoglycmie
diabtique
Q9) Quels sont les critres dhospitalisation suite une
hypoglycmie ?
- En cas dhypoglycmie persistant au-del de 2 heures malgr un
re-sucrage correct
- En cas de vomissements empchant lalimentation
- En cas de troubles neurologiques associs (convulsions)
- En cas de TS linsuline ou aux ADO (prise en charge
psychiatrique)
- Sujet g (+/- vivant seul)

= Critres de gravit
dune hypoglycmie

Le traitement et la prvention de lhypoglycmie


pour les diabtiques (1)
Daprs les recommandations de lALFEDIAM
Si la glycmie se situe entre 0,80 et 0,50 g/l prendre des aliments effet
hyperglycmiant moyen (pour 15 20 gr de glucides) :
-

1 banane de taille moyenne


1 fruit (pomme, poire, orange)
2 rems
3 gteaux secs type petits beurre
1 gros bretzel
1 briochette individuelle type pitch ou petit pain au lait
1 gteau individuel de 30 g type mini savane , captainchoc
30 g de pain avec une portion de beurre ou fromage ou jambon
2 biscottes avec une portion de beurre ou fromage
1 paquet individuel de chips (30 g)
2 madeleines

Ces aliments sont classs des moins caloriques aux plus caloriques. En cas de
prise de poids ou dexcs de poids, choisir les moins caloriques

Le traitement et la prvention de lhypoglycmie


pour les diabtiques (2)
Daprs les recommandations de lALFEDIAM
Si la glycmie est infrieure 0,50 g/l et que la personne est capable davaler sans
fausse route
Si impossibilit de mesurer la glycmie et que la personne est capable davaler sans
fausse route : prendre des aliments effet hyperglycmiant rapide puis lent (pour 15
20 gr de glucides)
Aliments effet hyperglycmiant fort
3 morceaux de sucre
1 cuiller soupe de confiture
1 brique de 20 cl de jus de pomme ou dorange (viter le raisin)
1 verre moutarde de soda (limonade, coca, orangina ...) en excluant les boissons
"light" et les boissons au fructose
1 barre individuelle de pte de fruit

PUIS
Prendre des aliments effet hyperglycmiant moyen (pour 15 20 gr de glucides) :
Voir liste colonne prcdente

Le traitement et la prvention de lhypoglycmie


pour les diabtiques (3)
Daprs les recommandations de lALFEDIAM
Si la personne est incapable davaler ou si elle a perdu connaissance, recourir
linjection de Glucagen en sous cutane ou intramusculaire. Le Glucagen peut tre
ralis par une personne de lentourage du diabtique.
Arrt ou retrait de la pompe
ATTENTION, le Glucagen :
a un effet limit chez la personne prsentant une insuffisance hpatique
ne suffit pas SEUL en cas d'absorption dalcool
appeler le mdecin en urgence.
Lorsque la personne a retrouv sa conscience et est capable davaler, donner des
sucres complexes.
1 grosse banane
ou 6 petits gteaux secs,
60 g de pain ou 4 biscottes et 1 portion de fromage
ou 3 rogerons REM
2 briochettes de type pitch ou pain au lait

Le traitement et la prvention de lhypoglycmie


pour les diabtiques (4)
Daprs les recommandations de lALFEDIAM
Recommandations :

Ne pas forcer boire ou manger une personne incapable davaler


ou ayant perdu connaissance

Le resucrage est adapter en fonction des objectifs glycmiques


individualiss

Pour la personne ge, le resucrage est systmatique en cas de


symptmes hypoglycmiques

Sassurer que le patient a sur lui en permanence :

* Sa carte de diabtique prcisant son traitement


* A porte de main (poche) 3 morceaux de sucre (15 g de glucides)

Mesures dittiques en cas deffort ou de sport


CONSOMMER AVANT LEFFORT
12 heure 1 heure avant un effort physique,
1 collation de 20 g de glucides

2 madeleines
40 g pain + 30 g fromage
1 pain au lait type pitch
5 TUC
40 g de pain + 40 g jambon
20 g crales + verre lait 12 crm
1 gros Bretzel (25 g)
30 g Petits Beurres (4)
1 fruit (pomme-poire)

GL

Cal

3
10
4
2
10
6
3
3
1

14
8
5.5
6
2
2
2
2
--

25
20
23
20
20
23
20
20
20

240
190
160
140
140
135
110
110
85

CONSOMMER PENDANT LEFFORT


20 g de sucres toutes les 30 mn en cas deffort soutenu
1 verre de 15 cl de Coca
1 brique de 20 cl de jus dorange
30 g fruits sec (dattes, raisin)
Pte de fruits 1 barre
1 barre Grany banane
Fruitolu 1 sachet de 2 barres
Barre crales Gerbl 1 barre 30 g
1 barre de leffort Ovomaltine de 20 g
Danko fraise 1 barre
Pte damande (Gaylord Hauser) 1 barre de 25 g
Iso Star 1 barre de 20 g
1 barre Pepito
Balisto 2 barres de 20 g
Mars 12 grosse barre de 60 g
Raider 12 grosse barre de 60 g
Grany Heudebert 1 gteau de 35 g
Chocolat 30 g

GL

Cal

----2
2
2
3
3
4
3.5
6
6
6
7
5
9

18
20
20
22
15
22
22
15
15
16
13
15
22
20
20
20
18

70
80
85
90
80
105
105
90
90
100
95
115
140
130
140
135
155

CONSOMMER APRES LEFFORT

Une collation de 20 g de glucides


Contrler la glycmie 1 heure et 2 heures aprs leffort
ajouter une collation si la glycmie reste < 0,65 g/l
Doubler la ration de glucides fculents au repas qui suit un effort
violent ou prolong
apport rgulier de glucides
Diminuer la dose dinsuline intermdiaire ou lente (le soir)
Eviter lhypoglycmie nocturne